Hématologie

B 316

Transfusion de sang
et de produits dérivés du sang
Bases immunologiques et indications
Dr Bernard LAMY, Dr Pascal MOREL, Pr Patrick HERVÉ
Établissement de transfusion sanguine de Franche-Comté, 1, boulevard A.-Fleming, BP 1937, 25020 Besançon cedex

Points Forts à comprendre
• La transfusion sanguine est une thérapeutique
sélective que l’on doit adapter à la pathologie
du patient. Les dérivés cellulaires (globules rouges,
leucocytes, plaquettes) portent des antigènes
responsables d’immunisation.
• Les anticorps observés peuvent être à l’origine
de réactions transfusionnelles imposant une
sélection immunologique des produits sanguins.
Les concentrés globulaires issus du fractionnement
du sang total sont utilisés dans le traitement
des anémies constitutionnelles ou acquises.
Les plaquettes sanguines, préparées à partir
du sang total ou par cytaphérèse, sont utilisées
dans le traitement des syndromes hémorragiques
des thrombopénies. Les leucocytes obtenus par
cytaphérèse ont des indications précises
et très limitées dans les neutropénies graves
avec syndrome infectieux. Le plasma
thérapeutique n’est utilisé que dans le traitement
des déficits en facteurs de coagulation.
• Les difficultés transfusionnelles liées
à l’allo-immunisation sont gérées soit
par un traitement préalable des produits
(ex. : élimination des leucocytes par filtration)
soit par leur sélection immunologique.
La transfusion sanguine est une thérapeutique que l’on doit
adapter à la situation clinique et biologique de chaque
patient. L’indication du sang total est exceptionnelle (exan-
guino-transfusion). Le sang total est fractionné en dérivés
sanguins au sein desquels on distingue :
– les dérivés sanguins labiles avec les concentrés de glo-
bules rouges, les concentrés de plaquettes, les concentrés
de leucocytes et le plasma. Ces dérivés issus du fraction-
nement du sang total peuvent aussi être obtenus à partir de
prélèvements par plasmaphérèse ou par cytaphérèse utili-
sant des séparateurs de cellules à flux discontinu ou
continu.
– les médicaments dérivés du sang, issus du fractionnement
industriel du plasma. Ils sont considérés comme des médi-
caments et leur mise à disposition est assurée par les phar-
macies. Le traitement subi par ces produits au cours de leur
préparation en fait des produits sécurisés vis-à-vis des risques
de transmission des maladies virales. Ils sont utilisés en par-
ticulier pour la correction des troubles de la coagulation liés
à des déficits de certains facteurs de la coagulation (hémo-
philie…) ou pour le traitement préventif ou curatif de cer-
tains états infectieux (déficit en immunoglobulines).
Bases immunologiques
Globules rouges
Ils présentent à leur surface des structures antigéniques à
l’origine des groupes sanguins. Plus de 650 antigènes dif-
férents ont été décrits. Ils sont responsables du polymor-
phisme humain. L’introduction de globules rouges, chez
un receveur, représente un risque d’allo-immunisation dont
il faudra tenir compte lors de la sélection ultérieure des
dérivés sanguins.
1. Système de groupe sanguin ABO
Ce système est caractérisé par la présence de deux anti-
gènes, les antigènes A et B. Leur présence ou leur absence
sur le globule rouge est à l’origine des 4 groupes sanguins
A
O AB
B
Règle de compatibilité pour la transfusion de globules rouges
A
O AB
B
Règle de compatibilité pour la transfusion du plasma

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 549

 TRANSFUSION DE SANG ET DE PRODUITS DÉRIVÉS DU SANG
A, B, AB et O. L'absence d’antigène A et (ou) B sur le glo-
bule rouge entraîne la production d’anticorps spécifiques
dans le sérum. Ces anticorps sont dits « naturels » car ils
apparaissent en dehors de toute transfusion ou de gesta-
tion. Ils sont développés au plus tard à l’âge de 1 an et leur
présence systématique est à l’origine des règles de com-
patibilité obligatoires dans le système ABO. Il existe une
règle de compatibilité transfusionnelle qui s’impose lors
de la transfusion de concentrés globulaires ou de tout pro-
duit sanguin contenant des globules rouges (encadré).
Lorsque l’on transfuse du plasma la règle de compatibilité
est inverse de la précédente (encadré).
2. Les autres systèmes de groupe sanguin
Rhésus, Kell, Duffy, Kidd… Ils n’ont pas tous la même
importance et ils se distinguent par leur antigénicité. Il
s’agit de leur capacité à induire la formation d’un allo-anti-
corps lorsqu’ils sont transfusés. Le système Rhésus est un
système de groupe sanguin complexe (plusieurs dizaines
d’antigènes) dans lequel l’un des antigènes est recherché
systématiquement lors de la détermination du groupage
sanguin. Il s’agit de l’antigène D. Lorsqu’il est présent, le
sang testé est dit Rhésus positif. Lorsque cet antigène est
absent, le sang est dit Rhésus négatif. La compatibilité Rhé-
sus est respectée (sauf circonstances exceptionnelles) au
même titre que la compatibilité ABO car le risque d’im-
munisation varie de 50 à 75 % si du sang Rhésus positif
est transfusé à un receveur Rhésus négatif. À côté de cet
antigène D, il faut souligner l’importance (en transfusion
et en obstétrique) des antigènes C, c, E, e qui figurent parmi
les antigènes les plus immunisants. Il peut s’avérer indis-
pensable de prévenir une immunisation vis-à-vis de ces
antigènes dans certaines circonstances cliniques. Le sys-
tème Kell est lui aussi un système de groupe sanguin impor-
tant car l’antigène Kell (K) est l’antigène le plus immuni-
sant après l’antigène D (risque d’immunisation = 35 %).
L’immunisation vis-à-vis de cet antigène sera prévenue
comme pour les antigènes D, C, c, E et e par l’utilisation
de sang phénotypé. Malgré l’extrême diversité des anti-
gènes présents sur un globule rouge, le respect des seuls
phénotypes Rhésus et Kell prévient 95 % des allo-immu-
nisations érythrocytaires. Les autres antigènes (Duffy,
Kidd, MNSs) sont moins fréquemment impliqués dans des
allo-immunisations. La compatibilité vis-à-vis de ces anti-
gènes sera respectée dans des circonstances cliniques plus
restreintes ou lorsque les anticorps correspondants seront
présents chez le receveur. Certains de ces antigènes sont
appelés publics. Ils sont observés chez tous les individus
sauf quelques rares personnes qui en sont dépourvues (phé-
notype « public négatif »). Le risque d’immunisation est
alors permanent. Le risque de réaction transfusionnelle est
prévenu par la transfusion autologue (prélèvement et
conservation à long terme par congélation des globules
rouges de la personne concernée) ou par l’intermédiaire
d’une banque de sang rare (banque centralisant les prélè-
vements des personnes présentant un phénotype dépourvu
d’un antigène public).
La recherche d’agglutinines irrégulières (RAI), obligatoire
avant toute transfusion (elle doit dater de moins de 72 h)
550 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
permet d’éviter les réactions transfusionnelles dues à un
anticorps d’allo-immunisation ou d’origine naturelle. Lors-
qu’il existe des antécédents de transfusion ou de gestation,
l’utilisation de sang comptabilisé (cross match) permet
d’accroître la sécurité transfusionnelle des patients concer-
nés.
Leucocytes
Ils portent des antigènes sur leur membrane. Il existe des
antigènes communs aux différents types cellulaires. Il s’agit
des antigènes du système d’histocompatibilité, le système
HLA. Le polymorphisme antigénique dans ce système est
très important et l’antigénicité des systèmes HLA A et HLA
B est élevée. Les immunisations anti-HLA sont fréquentes.
Les grossesses répétées sont à l’origine d’immunisations
anti-HLA. Les leucocytes présents dans les dérivés san-
guins cellulaires jouent le même rôle. Les polynucléaires
possèdent aussi des antigènes membranaires qui leur sont
propres (systèmes NA, NB…). ces antigènes sont suscep-
tibles d’induire des allo-immunisations responsables d’in-
cidents ou d’accidents transfusionnels dont l’intensité cli-
nique varie de la simple inefficacité transfusionnelle
jusqu’à l’œdème pulmonaire lésionnel. Chez un patient
immunodéficient (origine acquise ou constitutionnelle), les
lymphocytes du donneur peuvent induire une réaction diri-
gée contre les antigènes du receveur. C’est le phénomène
de la réaction du greffon contre l’hôte (graft-versus-host
disease). Les leucocytes seraient aussi à l’origine d’une
immunomodulation qui, dans un contexte pathologique
tumoral ou chirurgical (chirurgie intestinale par exemple)
est susceptible de majorer les infections postopératoires ou
les récidives tumorales. Les données cliniques demeurent
contradictoires.
Plaquettes
Ces cellules portent les antigènes du système HLA. La pré-
sence d’anticorps anti-HLA est responsable d’incidents cli-
niques (frissons, hyperthermie…) lors de la transfusion de
concentrés de plaquettes non HLA compatibles. Ces anti-
corps sont aussi responsables d’états réfractaires se tra-
duisant par une inefficacité transfusionnelle. Les états
réfractaires représentent une difficulté majeure en transfu-
sion. Les plaquettes portent aussi des antigènes spécifiques
regroupés dans le système HPA (human platelet antigen)
au sein duquel on observe aussi un polymorphisme. Les
immunisations anti-plaquettes spécifiques sont respon-
sables d'incidents transfusionnels comparables à ceux
observés avec les anticorps anti-HLA. Ils sont aussi res-
ponsables d’incompatibilités fœto-maternelles avec throm-
bopénie néonatale.
Plasma
Certaines protéines plasmatiques sont susceptibles d’in-
duire la formation d’anticorps chez les patients présentant
un déficit sélectif d’une protéine. Il faut retenir la possibi-
lité d’une immunisation vis-à-vis du facteur VIII chez les
hémophiles. Il existe aussi des immunisations vis-à-vis de
certaines classes d’immunoglobulines (IgA) chez les
patients déficitaires en IgA. Elles sont à l’origine de réac-
tions transfusionnelles graves.

Indications des dérivés sanguins
Dérivés sanguins érythrocytaires :
les concentrés globulaires
Ces produits sanguins sont indiqués dans la correction des
états anémiques.
1. Concentré globulaire standard
La durée de conservation de ce produit sanguin est de
42 jours. Les recherches en cours laissent espérer une pro-
longation de ce délai à 49 jours. Ce concentré de globules
rouges est obtenu par transfert vers une seconde poche du
plasma surnageant après centrifugation du sang total. Le
produit standard doit contenir au minimum 45 g d’hémo-
globine par unité. La posologie, en mL, est donnée par la
formule suivante :
Volume à transfuser = [(Hb souhaitée - Hb du patient) T
poids en kg] T 2
Ce dérivé sanguin contient une grande quantité des leuco-
cytes et des plaquettes du donneur.
2. Concentré globulaire déleucocyté
Dans ce concentré globulaire, les leucocytes sont éliminés
en grande partie par la filtration. Seuls les concentrés glo-
bulaires dont le nombre de leucocytes résiduels est infé-
rieur à 1 x 106 peuvent être qualifiés de concentrés globu-
laires déleucocytés. Lorsque la quantité de leucocytes
résiduels est supérieure à cette valeur le produit sanguin
est dit appauvri en leucocytes. Les indications de ces deux
produits sont distinctes.
La qualification déleucocytée
Leucocytes résiduels : < 1.106
Concerne :
– les concentrés globulaires ;
– les concentrés de plaquettes (standard et d’aphérèse).
Permet :
– d’éviter les réactions transfusionnelles (frisson-hyperthermie) chez
les patients immunisés (anticorps anti-HLA) ;
– de limiter les risques d’immunisation HLA chez les patients poly-
transfusés ou en attente de transplantation.
Le concentré globulaire appauvri en leucocytes permet
d’éviter les réactions transfusionnelles chez les patients
présentant une immunisation anti-leucocytes modérée.
Lorsque l’immunisation anti-leucocytes est intense ou
polyspécifique, l’utilisation de sang déleucocyté est ren-
due obligatoire. La quantité de leucocytes résiduels pré-
sents dans un concentré de globules rouges déleucocyté
réduit de façon significative le risque d’immunisation pri-
maire anti-HLA.
3. Concentré globulaire déplasmatisé
Les globules rouges sont déplasmatisés par lavage. Le taux
de protéines extracellulaires doit être inférieur ou égal à
0,5 g. Ce produit est indiqué lorsque l'immunisation vis-à-
Hématologie
vis de certaines protéines plasmatiques est responsable
d’accidents transfusionnels. Il s’agit en général de chocs
anaphylactiques induits par des immunisations spécifiques
anti-IgA.
4. Concentré globulaire phénotypé
Il ne s’agit pas d’un conditionnement spécifique des héma-
ties prélevées mais d’une sélection immunologique. La
qualification immunohématologique de ces produits san-
guins ne se limite plus à la simple détermination du groupe
sanguin ABO et Rhésus. Tous ces produits sont phénoty-
pés au minimum dans le système Rhésus (antigènes C, c,
D, E, e) et dans le système Kell (antigènes K et k). La sélec-
tion des concentrés globulaires est faite de façon à éviter
l’introduction de l’un ou des antigènes Rhésus et (ou) Kell
absents du phénotype érythrocytaire du patient. Le sang
phénotypé est utilisé dans deux situations :
La qualification phénotypée
Concerne : les globules rouges, les leucocytes et les plaquettes :
– pour les concentrés de globules rouges le phénotype standard
concerne le système Rhésus (Ag C, c, D, E) et le système Kell (Ag K
et k) ;
– pour les concentrés de plaquettes le phénotype concerne les anti-
gènes HLA A et B ou les antigènes plaquettaires spécifiques (HPA)
selon l’origine des immunisations ;
– pour les concentrés de leucocytes le phénotype concerne les anti-
gènes HLA A et B.
Permet :
– d’éviter les immunisations chez les patients à risque ;
– d’éviter les réactions transfusionnelles chez les patients immuni-
sés.
– prévention de l’immunisation ; il s’agit en priorité des
receveurs de sexe féminin encore en âge de procréer. Cette
prévention concerne un éventuel risque transfusionnel ulté-
rieur. Elle concerne aussi le risque fœto-maternelle. Une
immunisation d’origine transfusionnelle peut être à l’ori-
gine d’une incompatibilité fœto-maternelle. Les concen-
trés globulaires phénotypés sont aussi indiqués chez les
polytransfusés. La répétition des actes transfusionnels
accroît la fréquence des immunisations. Dans certaines
pathologies (hémoglobinopathies par exemple) la compa-
tibilité des phénotypes pourra concerner d’autres antigènes
comme les antigènes Duffy, Kidd et Ss ;
– chez les patients déjà immunisés, l’introduction d’un anti-
gène vis-à-vis duquel le patient est immunisé entraîne une
réaction transfusionnelle hémolytique. Le sang phénotypé
respectera la compatibilité Rhésus et Kell ainsi que les anti-
gènes concernés par le ou les autres anticorps du patient
(mis en évidence par une recherche d’agglutinines irrégu-
lières).
5. Concentré globulaire compatibilisé
Cette qualification peut s’appliquer aux différentes catégo-
ries de concentrés globulaires déjà cités. Il s’agit d’une sélec-
tion immunologique des produits sanguins mais elle est per-
sonnalisée. Les concentrés globulaires sont testés vis-à-vis
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 551
 TRANSFUSION DE SANG ET DE PRODUITS DÉRIVÉS DU SANG
du sérum du patient. Lorsque le test est négatif, les concen-
trés globulaires sont présumés compatibles. La validité de
ce test est limitée à 72 h. Au-delà de ce délai des anticorps
ont pu réapparaître dans le sérum du receveur.
6. Concentré globulaire conservé
par congélation
Les indications de ce dérivé sanguin sont très limitées. Il
s’agit le plus souvent de globules rouges autologues corres-
pondant à des phénotypes rares (phénotypes « public néga-
tif » habituellement stockés dans la banque nationale de sang
rare du Centre national de référence sur les groupes sanguins
– CNRGS) ou prélevés chez des patients présentant une poly-
immunisation complexe. Ce produit sanguin est toujours
phénotypé. La décongélation entraîne une déleucocytation
correspondant aux critères du sang déleucocyté.
7. Concentré globulaire irradié
Il s’agit d’un traitement physique du dérivé sanguin. L’ir-
radiation (comprise entre 25 et 45 G) rend les lymphocytes
du donneur incapables de développer une réaction du gref-
fon contre l’hôte. Cette qualification s’impose chez les
patients immunodéprimés (ex.: après greffe de cellules
souches hématopoïétiques ou en période néonatale).
Dérivés plaquettaires :
les concentrés de plaquettes
Ce produit sanguin est indiqué dans le traitement des throm-
bopénies. Les indications concernent les troubles hémor-
ragiques associés à une thrombopénie (80 % des indica-
tions sont en hématologie). L’indication peut aussi être
préventive dans un contexte aggravant (thrombopénie
majeure accompagnée d’une fièvre, d’une splénomégalie
ou dans un contexte chirurgical). Le délai de conservation
de ce produit sanguin est actuellement de 5 jours.
1. Concentré standard de plaquettes
Ce produit est obtenu par fractionnement du sang total. Le
traitement d’une thrombopénie nécessite l’utilisation de
plusieurs concentrés standard. Ils sont obtenus par le
mélange de 6 à 8 unités. La posologie est déterminée en
fonction de la thrombopénie et du contexte clinique du
patient. Ce concentré standard de plaquettes est « conta-
miné » par un nombre élevé de leucocytes qui peuvent être
responsables de réactions transfusionnelles chez les
patients immunisés. La présence d’antigènes HLA de
classe I sur les plaquettes peut être aussi responsable d’une
inefficacité transfusionnelle chez un patient immunisé.
2. Concentré de plaquettes d’aphérèse
Il est obtenu à partir du prélèvement d’un seul donneur, à
l’aide d’un séparateur de cellules. Le risque d’allo-immu-
nisation HLA et le risque viral sont réduits. Ce produit san-
guin est indiqué chaque fois que l’on veut limiter chez un
patient ce risque d’allo-immunisation. Il est indiqué aussi
chez les patients présentant une réaction clinique lors de la
transfusion de concentrés standard de plaquettes ou en pré-
sence d’une inefficacité transfusionnelle avec des concen-
trés standard.
552 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
3. Concentré de plaquettes déleucocyté
La déleucocytation peut être réalisée aussi bien sur les
concentrés de plaquettes standard que sur les concentrés de
plaquettes d’aphérèse. Le nombre absolu de leucocytes rési-
duels doit être inférieur à 1 x 106. Ce produit permet d’évi-
ter les réactions transfusionnelles d’origine immunologique
(immunisation HLA). Il permet aussi d’éviter l’allo-immu-
nisation vis-à-vis de ces antigènes. Cependant, dans 25 %
des cas, on observe encore des réactions transfusionnelles
liées vraisemblablement à la libération de médiateurs par
certaines cellules leucocytaires (rôle de la filtration ?).
4. Concentré de plaquettes phénotypé
Cette qualification concerne les concentrés d’aphérèse. Les
antigènes concernés sont habituellement les antigènes HLA
A et HLA B. Ils sont alors identiques à ceux du receveur
ou présentent des réactions dites croisées avec ces anti-
gènes. La sélection immunologique peut aussi se faire sur
les antigènes spécifiques plaquettaires (HPA). Il s’agit d'in-
dication dans le cadre d’une incompatibilité fœto-mater-
nelle avec thrombopénie néonatale due à une immunisa-
tion anti-HPA 1. La transfusion doit apporter des plaquettes
dépourvues de l’antigène-HLA 1. Une compatibilité (cross
match) peut être réalisée comme dans les concentrés glo-
bulaires. Le test est alors réalisé entre le sérum du receveur
et les leucocytes ou les plaquettes du donneur selon l’ori-
gine des immunisations.
5. Concentré de plaquette déplasmatisé
C’est un produit qui doit contenir moins de 0,5 g de pro-
téines. Les indications sont identiques à celles des concen-
trés globulaires déplasmatisés telles les réactions transfu-
sionnelles graves dues à des immunisations sélectives
vis-à-vis de protéines plasmatiques (anti-IgA).
Les concentrés de plaquettes (standard ou d’aphérèse) peu-
vent être irradiés pour des indications identiques à celles
de l’irradiation des concentrés globulaires.
Dérivés leucocytaires :
les concentrés de granulocytes
Ces dérivés sanguins ont des indications très limitées. Elles
sont précises : syndrome infectieux avec hyperthermie > à
38 °C depuis 48 h, neutropénie grave (< 100 PN par mm3)
et inefficacité des traitements antibiotiques à large spectre
depuis 48 h. Ce sont, dans la majorité des cas, des malades
en aplasie sévère.
1. Concentré de granulocytes
Il est toujours obtenu par aphérèse. L’administration conco-
mitante de fungizone et (ou) de plasma provenant de don-
neurs de sexe féminin est formellement interdite.
2. Concentré de granulocytes phénotypé HLA
Le donneur peut être sélectionné en fonction des antigènes
HLA et (ou) des anticorps anti-HLA présents chez le rece-
veur.
Les concentrés de granulocytes sont systématiquement irra-
diés compte tenu du contexte clinique dans lequel ils sont
prescrits. ■
 Hématologie

Points Forts à retenir POUR EN SAVOIR PLUS

Coffe C, Couteret Y, Hervé P et al. Pratique transfusionnelle.
Besançon : ETS FC, 1995.
• Le souci d’économie des produits sanguins (dont
la disponibilité est parfois difficile) et la nécessité Genetet B, Fauchet R. La transfusion sanguine. Paris : Flamma-
rion, 1989 : 200 pp.
d’une efficacité thérapeutique imposent
l’utilisation des dérivés sanguins adaptés Habibi B. Transfusion clinique. Règles, surveillance, procédures.
Paris : Frison Roche, 1990 : 191 pp.
au contexte clinique et biologique des patients.
En particulier, l’anémie est corrigée Muller JY, Avenard G, Martini E. Les dérivés sanguins. Paris :
Frison Roche, 1992 : 130 pp.
par la transfusion de culots globulaires. Il n’existe
Petz LD, Swisher SN, Kleinman S, Saence RK, Strauss RG. Clini-
pas d’indication chez l’adulte justifiant cal practice of transfusion medicine. New York : Churchill Living-
l’utilisation d’un seul culot globulaire (c’est dans ston, 1996.
tous les cas, une transfusion inutile). Salmon Ch, Cartron JP, Rouger Ph. Transfusion. Les groupes san-
• Les incidents transfusionnels d’origine guins chez l’homme. Paris : Masson, 1991.
immunologique doivent être prévenus par
une sélection immunologique des dérivés
sanguins :
– soit par élimination des cellules incriminées :
méthode de déleucocytation ;
– soit par sélection de cellules dépourvues
des antigènes impliqués dans la réaction
immunologique.

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