Psychiatrie
B 242
Syndrome névrotique :
névrose phobique
Diagnostic, traitement
Pr Andrée DEGIOVANNI
Clinique psychiatrique universitaire, 37541 Saint-Cyr-sur-Loire cedex
Points Forts à comprendre
• Les phobies sont des manifestations anxieuses
apparaissant devant des objets ou situations
n’ayant eux-mêmes aucun caractère angoissant.
Elles s’accompagnent d’un comportement
caractéristique : l’évitement de la situation
ou de l’objet phobogène et parfois de la possibilité
d’affronter cette situation en présence d’un tiers
(conduite de réassurance). Une anxiété
anticipatoire complète le tableau clinique.
– Sur le plan évolutif, elles peuvent se compliquer
de syndromes dépressifs, d’alcoolisme,
de toxicomanie.
– Sur le plan clinique, on différencie selon l’objet
ou la situation, les phobies spécifiques,
l’agoraphobie, les phobies sociales. Ces formes
cliniques se différencient aussi par leur âge
de survenue et leur évolution.
– Sur le plan thérapeutique.
• Les psychothérapies comportementales sont
indiquées ; les psychothérapies cognitives,
les techniques d’affirmation, sont utiles dans
les phobies sociales.
• Les traitements médicamenteux, essentiellement
antidépresseurs tricycliques, IRS ou IMAO sont
indiqués dans les agoraphobies et les phobies
sociales. Certaines phobies sociales partielles
répondent aux β-bloquants. Les benzodiazépines
ne doivent être utilisées qu’avec prudence
et de manière ponctuelle chez ces patients du fait
des risques de consommations toxicomaniaques.
Diagnostic
Sémiologie
1. Phobies
Ce sont des peurs irrationnelles concernant un objet ou une
situation spécifique en présence desquelles le sujet présente
une anxiété intense : malaise psychologique avec manifes-
tations neurovégétatives (nausées, tachycardie, sueurs)
pouvant aller jusqu’à la crise de panique. Le malade a
conscience du caractère absurde de ces craintes, mais ne
peut pas les contrôler. Il existe souvent une anticipation
anxieuse de la situation phobogène.
L’objet ou la situation phobogène permet de distinguer 3
formes cliniques : les phobies simples ; les phobies
sociales ; l’agoraphobie
sur lesquelles nous reviendrons et qui se distinguent sur le
plan épidémiologique, évolutif et thérapeutique.
2. Conduites contre-phobiques
• L’évitement de l’objet ou de la situation phobogène est
une stratégie comportementale utilisée par le malade pour
ne pas être confronté à sa phobie. L’intensité de ces
conduites d’évitement conditionne en grande partie le
retentissement social du trouble phobique.
• Les conduites de réassurance représentent une autre stra-
tégie comportementale que certains malades utilisent pour
affronter la situation phobogène grâce à la compagnie d’un
tiers dont la présence est rassurante. L’intensité de ces com-
portements conditionne le retentissement familial et rela-
tionnel.
Ces stratégies permettent au sujet phobique de lutter plus
ou moins efficacement contre l’anxiété anticipatoire. Elles
sont globales ou partielles mais tendent à s’aggraver pro-
gressivement entraînant une gêne à la vie sociale du patient.
Formes cliniques
1. Phobies simples ou spécifiques
Elles sont caractérisées par la peur d’un objet ou d’une
situation n’ayant aucun caractère menaçant.
Il peut s’agir de : phobie d’animal ; phobie concernant les
phénomènes naturels (orage, eau…) ; phobies situation-
nelles (transport public, avion, ascenseur) ; phobie du sang.
D’apparition précoce, dès l’enfance, ces phobies sont sou-
vent découvertes tardivement. Elles peuvent être associées
à des troubles paniques.
Les phobies du sang s’accompagnent de troubles vagaux
(pâleur, bradycardie) pouvant aller jusqu’à la syncope
lorsque le sujet est confronté à la situation phobique. Elles
ont souvent un caractère familial.
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 NÉVROSE PHOBIQUE
Nosologie
Le terme de nécrose phobique, qui renvoie à une conception psycha-
nalytique de la genèse des troubles tend actuellement à être remplacé
dans les classifications modernes par le terme de troubles phobiques,
plus athéorique. Les troubles phobiques sont rattachés aux troubles
anxieux.
Généralement, les comportements d’évitement et de réas-
surance permettent au sujet de ne pas être trop gêné dans
sa vie quotidienne pendant longtemps.
2. Agoraphobie
Elle est plus fréquente chez la femme, et débute entre 18
et 35 ans. L’anxiété se manifeste lorsque le malade se
retrouve dans des endroits où il pourrait être difficile de
s’échapper (foule, lieux publics, autobus, pont…), toute
situation où l’on se retrouve seul hors de son domicile.
L’anxiété anticipatoire est toujours marquée. Les conduites
d’évitement amènent une réduction progressive des sorties
et la nécessité d’être toujours accompagné(e) par un tiers.
Dans les formes les plus graves, elles peuvent aboutir à un
confinement à domicile. L’association à des crises de
panique survenant sans raison doit toujours être recherchée
car elle a des implications thérapeutiques.
L’évolution se fait vers l’aggravation progressive des
conduites d’évitement. Elle est souvent émaillée de syn-
drome dépressif. Près de 50 % des sujets agoraphobes ont
en effet un syndrome dépressif caractérisé.
L’alcoolisme, les conduites d’alcoolisation, les toxicoma-
nies médicamenteuses, sont aussi des complications fré-
quentes.
3. Phobies sociales
Elles ont un début plus précoce que l’agoraphobie. Elles
apparaissent en effet à l’adolescence ou chez le jeune adulte
(15 à 20 ans). Le trouble prédomine chez l’homme. Sur le
plan clinique, les phobies sociales peuvent être partielles,
liées à des situations particulières : peur de prendre la parole
en public ; peur de manger en public ; peur d’écrire en
public ; ou être généralisées : peur du regard des autres.
Une anxiété anticipatoire complète le tableau clinique.
Les conduites d’évitement des situations phobogènes
entraînent une restriction progressive de la vie sociale, et
dans les formes graves peuvent aboutir à un retrait massif
avec isolement social.
Ces phobies sociales s’accompagnent de dystorsions cogni-
tives caractéristiques : perte de l’estime de soi, crainte d’être
critiqué, jugé.
Diagnostic différentiel
1. Phobies simples
Elles doivent être distinguées des peurs face à des objets
ou situations potentiellement dangereux qui ne s’accom-
pagnent pas d’anxiété anticipatoire.
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Certains symptômes obsessionnels comme les phobies
d’impulsion se rapprochent des symptômes phobiques mais
elles se différencient par leur circonstance d’apparition
(elles ne sont pas liées à la présence de l’objet phobogène),
et leur caractère souvent ritualisé.
2. Agoraphobie
Elle est parfois difficile à distinguer des crises de panique et
ce d’autant plus que les deux tableaux sont souvent associés.
L’anxiété généralisée est un autre diagnostic différentiel
souvent difficile ; elle n’est pas liée à des situations pré-
cises, elle est diffuse. La présence d’un tiers, le fait de ne
pas avoir à sortir de chez eux, ne rassurent aucunement les
patients atteints d’anxiété généralisée contrairement aux
agoraphobes.
Devant la restriction des activités, les conduites de retrait,
le diagnostic de dépression peut être discuté, d’autant plus
que l’association des deux tableaux cliniques est fréquente.
En faveur d’une dépression, on doit rechercher : des
troubles du sommeil ; des troubles de l’appétit ; des insom-
nies avec réveil précoce ; la perte des intérêts, le désinves-
tissement affectif.
3. Phobies sociales
Elles doivent être distinguées des syndromes dépressifs
souvent surajoutés. Les signes somatiques de dépression,
la perte des intérêts, sont là encore les éléments cliniques
du diagnostic différentiel. Un diagnostic différentiel diffi-
cile est représenté par les personnalités évitantes d’autant
plus que les sujets phobiques sociaux ont souvent des traits
de personnalité de ce type. L’anxiété de performance doit
enfin être différenciée des phobies sociales. Contrairement
à celles-ci, l’anxiété de performance a tendance à s’atté-
nuer et disparaître lors de la confrontation à la situation.
Plus rarement, on peut être amené à discuter devant l’in-
tensité des conduites de retrait, un refus de contact d’un
syndrome autistique.
Traitements
1. Cadre thérapeutique
Le traitement des troubles phobiques se fait le plus sou-
vent en ambulatoire, par un spécialiste en psychiatrie.
L’hospitalisation est rarement indiquée, à l’occasion d’un
épisode dépressif, ou pour débuter le traitement dans cer-
taines formes sévères d’agoraphobie ou de phobie sociale.
2. Principes du traitement
Le traitement des troubles phobiques associe d’une part,
des traitements médicamenteux, d’autre part, une psycho-
thérapie : de type cognitivo-comportementale le plus sou-
vent, et (ou) d’inspiration analytique.
3. Thérapeutiques médicamenteuses
• Les benzodiazépines : malgré leur efficacité anxiolytique,
elles ne sont pas souvent indiquées dans les troubles pho-
biques en raison des risques de consommation toxicoma-

Psychopathologie et étiopathogénie
La théorie analytique conçoit la phobie comme un déplacement d’une
angoisse infantile (angoisse de castration) d’origine inconsciente.
Les théories de l’apprentissage en font une réponse apprise à certains
stimulus désagréables. Sur le plan biologique sont invoqués les neu-
rones noradrénergiques et le locus cœruleus.
niaque dans cette population. Leur indication reste donc
limitée à l’existence de troubles associés : panique ou
anxiété généralisée, pour des durées les plus courtes pos-
sibles, à dose minimale. L’alprozolam (Xanax) est la molé-
cule dont l’efficacité est démontrée en cas de panique asso-
ciée.
• Antidépresseurs :
– les antidépresseurs tricycliques : imipramine (Tofranil),
clomipramine (Anafranil) sont efficaces dans l’agorapho-
bie surtout avec crises de panique, et dans les phobies
sociales ;
– les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine ont fait la
preuve de leur efficacité dans ces mêmes indications. Les
phobies sociales enfin semblent répondre particulièrement
aux IMAO – A et B. La moclamine est la molécule la plus
utilisée.
• Les β-bloquants semblent surtout efficaces dans les pho-
bies sociales partielles alors qu’ils n’ont aucun effet sur les
phobies sociales généralisées.
4. Psychothérapies
Les psychothérapies cognitivo-comportementales sont par-
ticulièrement efficaces dans les troubles phobiques.
Les techniques d’exposition progressive à la situation pho-
bogène sont les méthodes de choix dans les phobies simples
et les agoraphobies.
Elles peuvent être associées à des restructurations cogni-
tives qui ont pour but de corriger les systèmes de pensées
erronées qui sous-tendent les phobies.
Les techniques d’affirmation de soi et d’amélioration des
compétences sociales sont indiquées dans les phobies
sociales où elles peuvent être associées à une thérapie
cognitive centrée sur les dystorsions cognitives qui font
partie du tableau clinique.
Les psychothérapies d’inspiration analytique sont réser-
vées aux patients ayant une bonne compréhension de leur
état de santé. ■ – les traitements médicamenteux sont indiqués dans les formes
Points Forts à retenir
• Le diagnostic de névrose phobique repose
sur l’existence :
– de phobies : peurs irrationnelles et incoercibles
devant des objets ou situations n’ayant aucun
caractère angoissant par eux-mêmes, reconnues
comme absurdes par le patient ;
Psychiatrie
– de conduites contre-phobiques : évitement,
conduite de réassurance.
• Trois formes cliniques sont individualisées :
– les phobies spécifiques d’apparition précoce,
les plus bénignes ;
– l’agoraphobie, plus fréquente chez les femmes,
qui peut être associée à des troubles paniques ;
– les phobies sociales apparaissant chez le jeune
adulte ou l’adolescent, associées à une perte
de l’estime de soi et la crainte du jugement
d’autrui.
• Sur le plan évolutif et pronostique l’intensité
des troubles et des conduites d’évitement peu
perturber gravement le fonctionnement social.
Des complications à type de syndromes dépressifs,
alcoolisme, consommations médicamenteuses,
toxicomaniaques, sont fréquentes.
• Sur le plan thérapeutique : les psychothérapies
sont les plus indiquées. Les antidépresseurs
tricycliques, IRS, les IMAO, sont indiqués dans
les agoraphobies avec crise de panique, les phobies
sociales.
Les benzodiazépines, malgré leur efficacité
anxiolytique, ne doivent être utilisées qu’avec
circonspection en raison du risque
de consommation toxicomaniaque.
SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES
Un premier temps d’évaluation est nécessaire et doit comporter :
– un inventaire hiérarchisé des troubles phobiques ;
– une évaluation de l’anxiété anticipatoire ;
– la recherche d’une comorbidité et (ou) d’une complication :
. crise de panique,
. état dépressif,
. alcoolisme,
. tendance toxicomaniaque ;
– l’évaluation du retentissement social et familial du trouble.
• Dans les phobies simples ou spécifiques, les traitements médica-
menteux n’ont pas fait la preuve de leur efficacité.
L’indication de choix est la psychothérapie comportementale par
exposition progressive à l’objet ou à la situation phobogène.
• Dans l’agoraphobie :
sévères ou compliquées, les formes associées à des crises de panique ;
– les antidépresseurs imipraminiques ou inhibiteurs de la sérotonine
sont efficaces.
Le traitement est instauré de façon progressive jusqu’à la dose effi-
cace en général inférieure aux doses utilisées dans les traitements
antidépresseurs.
Par exemple : 50 à 75 mg d’Anafranil.
Les psychothérapies comportementales à type d’immersion pro-
gressive dans la situation phobogène sont associées.
• Les phobies sociales ; dans les formes généralisées, on prescrira :
– des antidépresseurs IMAO (moclamine) ;
– ou des inhibiteurs de la sérotonine (Prozac, Deroxat).
Les formes partielles peuvent bénéficier d’un traitement β-bloquant
(Avlocardyl) et une psychothérapie comportant : affirmation de soi,
amélioration des compétences sociales et une thérapie cognitive.
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