Pathologie de l’appareil locomoteur
A 82
Lombalgies
Orientation diagnostique
Michel REVEL, Serge POIRAUDEAU
Hôpital Cochin, Université René-Descartes, Service de rééducation et de réadaptation de l’appareil locomoteur et des pathologies du rachis,
27, rue du Faubourg-Saint-Jacques, 75014 Paris.
Points Forts à comprendre
• Une douleur lombaire peut être l’expression
clinique d’une maladie viscérale, tumorale,
infectieuse et inflammatoire ou d’une lésion
anatomique traumatique.
• Dans la majorité des cas, elle ne traduit
cependant qu’un trouble régional bénin dont la
cause ne peut être affirmée que dans 10 à 40 % des
cas et dont l’évolution naturelle est l’amélioration ;
c’est la lombalgie commune qui doit être
considérée plus comme un symptôme que comme
une maladie.
Lombalgie symptôme d’une maladie
C’est la première et principale préoccupation dans la
démarche diagnostique mais elle ne justifie pas une « stra-
tégie de la couverture » par des examens complémentaires
dits systématiques. L’essentiel de l’orientation est obtenu
par la clinique et surtout par l’interrogatoire.
Infection vertébrale
Bien que seulement environ 1 lombalgie sur 1 000 révèle
une infection vertébrale, l’urgence du traitement justifie de
rechercher en priorité une spondylodiscite, une spondylite
ou un abcès épidural. La notion de possible contamination
locale ou à distance (opérés du rachis et du bassin, accou-
chées récentes, foyers infectieux, drogués…), d’un terrain
favorisant (immunodéprimés, mauvaises conditions sani-
taires…), l’existence d’une fièvre, d’une raideur rachidienne
multidirectionnelle, imposent alors la demande d’examens
complémentaires avec au minimum une numération formule
sanguine, une vitesse de sédimentation et des radiographies
standard. Si ces examens sont anormaux, ou dans tous les
cas, devant une lombalgie fébrile avec raideur rachidienne
massive et notion de possible contamination, l’imagerie par
résonance magnétique (IRM) est actuellement l’examen le
plus performant pour rechercher un hypersignal des plateaux
vertébraux et du disque en T2 avec hyposignal en T1 et
rehaussement après injection de gadolinium ; des abcès
s’étendant en avant et en arrière du disque.
L’isolement du germe par ponction directe du disque est la
dernière étape du diagnostic. Ce geste aura été précédé
d’hémocultures qui sont répétées dans l’heure suivant le
prélèvement à l’aiguille en raison des fréquentes bactérié-
mies qui lui font suite.
Affection maligne
Près de 1 % des lombalgies révèlent une néoplasie primitive
ou métastatique. L’ensemble de paramètres cliniques offrant
la meilleure valeur prédictive pour orienter vers un diagnostic
de néoplasie sont l’existence d’un antécédent de cancer, une
altération de l’état général en particulier une perte de poids
inexpliquée, la persistance des douleurs au-delà de 1 mois,
l’âge supérieur à 50 ans et l’absence d’amélioration par le
repos avec surtout une recrudescence nocturne.
Un tel tableau impose un minimum d’examens complé-
mentaires comportant une vitesse de sédimentation, une
électrophorèse des protides sériques, des radiographies
standard du rachis lombaire complétées au moindre doute
par une scintigraphie osseuse. Des métastases osseuses ou
un myélome sont les deux diagnostics les plus probables.
1. Myélome multiple
À ce stade de la stratégie diagnostique 80 % des myélomes
sont diagnostiqués, le reste du bilan, dont l’histologie
médullaire confirme le diagnostic, évalue le pronostic et
oriente la stratégie du traitement. Les plasmocytomes soli-
taires et les myélomes non sécrétants sont plus difficiles à
diagnostiquer les premiers nécessitent une excellente ana-
lyse des radiographies et, le plus souvent, la pratique d’une
imagerie par résonance magnétique d’autant que la scinti-
graphie osseuse peut ne pas montrer d’hyperfixation ; les
seconds ne sont reconnus que devant la prolifération plas-
mocytaire sur biopsie médullaire.
2. Métastases osseuses
Le problème du diagnostic des métastases osseuses est celui
du choix et de l’interprétation des examens d’imagerie. La
constatation d’un tassement vertébral en galette, d’une lyse
pédiculaire ou au contraire d’un pédicule condensé suffit
souvent au diagnostic et à la mise en route de la recherche
du cancer primitif, la tomodensitométrie et l’imagerie par
résonance magnétique ne sont alors utiles que pour un bilan
local d’extension. Quand les lésions ne sont pas évidentes
sur les radiographies standard, une hyperfixation intense
et localisée sur la scintigraphie osseuse permet de guider
la tomodensitométrie. La principale erreur par excès est
de confondre un tassement ostéoporotique associé à
une nécrose centro-somatique, avec un tassement verté-
bral métastatique. Une étude anatomopathologique
est indispensable avant de mettre en route des traite-
ments locaux lourds comme une radiothérapie (voir : pour
approfondir / 1).
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 689
 LOMBALGIES
Tumeurs bénignes
Les tumeurs bénignes vertébrales entraînent aussi des dou-
leurs durables, non calmées par le repos, avec recrudes-
cence nocturne et souvent une raideur rachidienne mais il
s’agit de patients jeunes, la douleur est très bien calmée par
les anti-inflammatoires non stéroïdiens et l’aspirine en par-
ticulier dans l’ostéome ostéoïde et l’ostéoblastome. Il n’y
a pas d’anomalie biologique orientant vers ce diagnostic,
il est très difficile de voir la tumeur sur les radiographies
standard qui peuvent cependant montrer une scoliose réac-
tionnelle à court rayon. C’est donc essentiellement sur le
tableau clinique qu’il faut penser à ces diagnostics et
demander une scintigraphie osseuse qui montrera une fixa-
tion très localisée du traceur permettant de guider la tomo-
densitométrie ou l’imagerie par résonance magnétique.
Spondylarthropathie
On s’oriente vers le diagnostic de spondylarthropathie chez
un patient jeune dont les lombalgies se manifestent surtout
dans la seconde moitié de la nuit, s’accompagnent d’un long
dérouillage matinal, sont souvent associées à des douleurs
fessières et sont particulièrement sensibles aux anti-inflam-
matoires non stéroïdiens. L’existence d’antécédents fami-
liaux de spondylarthropathie ou de pathologie associée tel
le psoriasis, d’enthésopathie inflammatoire périphérique en
particulier de talalgies, d’arthrite périphérique, conforte l’hy-
pothèse. L’élévation de la vitesse de sédimentation, la pré-
sence de l’antigène HLA B27, la recherche d’une sacro-iliite
ou d’autres lésions vertébrales radiologiques caractéristiques
deviennent alors presque secondaires.
Autres diagnostics
D’autres diagnostics s’exprimant plus rarement par une
lombalgie relèvent soit de l’analyse des radiographies (c’est
le cas de la vertèbre pagétique et de l’angiome vertébral),
soit du contexte clinique avec ici encore l’exacerbation noc-
turne des douleurs et la raideur lombaire pour la plupart
des tumeurs intrarachidiennes (neurinome, chordome,
méningiome).
Affections viscérales
La douleur provoquée par certaines pathologies viscérales
est le plus souvent différente des lombalgies vertébrales.
On reconnaît facilement les douleurs d’une colique néphré-
tique, le caractère de pesanteur et l’association à des dou-
leurs hypogastriques dans les tumeurs pelviennes, mais
c’est surtout l’absence de signes rachidiens et d’influence
des mouvements lombaires sur la douleur qui doivent faire
suspecter une douleur non vertébrale. On peut retenir la
recherche d’une prise médicamenteuse pouvant par
exemple induire une fibrose rétropéritonéale, l’ausculta-
tion et la palpation des axes artériels pour reconnaître rapi-
dement une fissuration d’anévrisme de l’aorte ou une dis-
section aortique, la recherche d’une symptomatologie
digestive, gynécologique, d’un œdème des membres infé-
rieurs pour orienter la recherche vers une tumeur abdo-
mino-pelvienne. La hiérarchie des examens complémen-
taires dépendra de cette enquête précise.
690 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Lombalgie, symptôme d’une lésion
traumatique
Il existe une confusion autour du rôle des traumatismes dans
la lombalgie et même dans la pathogénie de la détérioration
disco-vertébrale. Cette confusion est à la base de la chroni-
cité des douleurs, souvent dans les accidents du travail, et
plus généralement chaque fois qu’il y a une procédure d’in-
demnisation. Il ne faut retenir cette étiologie que quand le
traumatisme est suffisamment important pour entraîner une
lésion anatomique et que la chronologie d’apparition des
symptômes est évidente. L’imputabilité est alors simple mais
les décisions thérapeutiques à court terme et l’acceptabilité
d’éventuelles séquelles nécessitent de préciser autant que
possible la localisation et la nature de la lésion.
Fracture
Les radiographies standard du rachis lombaire de face et de
profil avec éventuellement incidences de trois quarts dans
ce contexte traumatique suffisent habituellement à locali-
ser une fracture. La principale difficulté est de ne pas
confondre un tassement avec une vertèbre cunéiformisée
par une ancienne dystrophie de croissance lombaire. Les
fractures des apophyses transverses et des massifs articu-
laires ne sont pas toujours facilement vues, elles nécessi-
tent d’excellents clichés et une analyse systématique de tous
les contours osseux. Les luxations et les fractures luxations
rejoignent le problème de la traumatologie et des urgences
orthopédiques mais il semble curieusement que ces lésions
succédant à des traumatismes violents entraînent moins de
douleurs chroniques que les lésions minimes. Excepté
quelques situations qui doivent être analysées cas par cas,
il faut retenir qu’au-delà des délais de cicatrisation osseuse
et ligamentaire, toute activité physique doit être possible et
que les douleurs persistantes sont généralement sans gra-
vité à condition d’avoir initialement parfaitement fait l’in-
ventaire des lésions et établi la stratégie thérapeutique.
La discordance entre un traumatisme mineur et des tasse-
ments vertébraux multiples ou importants doit faire recher-
cher une fragilité pathologique osseuse telle une ostéopo-
rose de l’homme jeune.
Lésion disco-ligamentaire
L’absence d’anomalie ostéoarticulaire sur les radiographies
standard ne signifie pas que le traumatisme n’a pas créé de
lésion lombaire. Le recueil précis des circonstances du trau-
matisme, la position du rachis au moment d’un effort vio-
lent, la perception d’un craquement, l’apparition immé-
diate ou retardée d’une irradiation douloureuse le long d’un
membre inférieur, d’un hématome ou d’une ecchymose
lombaire… sont autant d’éléments cliniques devant figu-
rer dans le dossier pour servir éventuellement à des fins
médico-légales mais aussi dans l’immédiat pour orienter
vers une lésion discale, ligamentaire ou musculo-aponé-
vrotique, décider de l’opportunité et du choix d’une ima-
gerie des parties molles selon la structure anatomique sus-
pectée, et la décision thérapeutique qui en découlera dans
l’immédiat. Une déchirure musculo-aponévrotique lom-
baire sera par exemple probable si les muscles spinaux
étaient en course externe lors d’un effort intense de trac-

tion, que la douleur a été syncopale et surtout qu’un héma-
tome est apparu dans la région lombaire.
Toute lombalgie déclenchée par un traumatisme important
ou un effort violent est vraisemblablement due à une lésion
anatomique mais deux notions doivent être retenues : une
hernie discale résulte rarement du traumatisme seul et ne
justifie de toute façon pas de geste discal si elle n’entraîne
pas de lomboradiculalgies par une compression évidente ;
la plupart des lésions, qu’elles soient disco-ligamentaires
ou musculo-aponévrotiques, cicatrisent dans des délais
communs à toute autre localisation de l’appareil locomo-
teur. Au-delà d’un délai de 6 à 8 semaines, l’immobilisa-
tion lombaire par corset devient illogique et la chronicité
de la lombalgie est exceptionnellement attribuable aux
conséquences seules du traumatisme.
Lombalgies communes
Elles expriment de façon aiguë ou chronique un trouble
fonctionnel ou anatomique régional. La lombalgie aiguë
est actuellement définie comme une douleur lombaire pré-
sente depuis moins de 3 mois. Seulement 10 % des patients
continuent de souffrir au-delà de 2 mois et 7 % au-delà de
6 mois. Le délai de 3 mois au-delà duquel on parle de lom-
balgies chroniques est donc bien adapté pour des enquêtes
épidémiologiques et des études socio-économiques. Cette
définition est par contre insuffisante pour l’évaluation de
mesures thérapeutiques comme le repos ou l’exercice phy-
sique. La cause d’une lombalgie aiguë n’est facilement éta-
blie que dans 10 à 20 % des cas et celle des lombalgies
chroniques dans 10 à 45 % des cas. Il faut cependant ten-
ter d’affiner cette classification à partir des caractéristiques
de la douleur, des circonstances de survenue, du mode évo-
lutif et des anomalies structurales associées pour amélio-
rer la prise en charge thérapeutique et le pronostic.
Lombalgies aiguës
Une bonne analyse sémiologique et une utilisation ration-
nelle des examens d’imagerie permettent de distinguer plu-
sieurs situations.
1. Lumbago
Il se caractérise par une douleur intense, déclenchée par un
banal effort de soulèvement, un geste anodin de la vie quo-
tidienne tel que se pencher au-dessus d’un lavabo, exacer-
bée par le moindre effort, impulsive à la toux, calmée par
l’immobilité totale. La colonne lombaire est raide avec
appréhension à toute manœuvre d’examen. Il existe le plus
souvent une déviation latérale dite attitude antalgique. Ce
blocage douloureux aigu cède spontanément en quelques
jours mais il peut laisser place à un fond douloureux chro-
nique ou se répéter au rythme de 1 à 3 par an pendant
quelques années.
Les radiographies sont inutiles sauf si ce tableau aigu per-
siste au-delà de 10 à 12 jours pouvant révéler un tassement
vertébral sur os pathologique, le plus souvent un tassement
ostéoporotique chez la femme ménopausée.
2. À-coups bloquants douloureux lombaires
Il s’agit d’épisodes répétés de douleurs aiguës, durant de
quelques secondes à quelques heures, déclenchés par cer-
Pathologie de l’appareil locomoteur
taines activités telles que la descente d’un trottoir, le pas-
sage de la position assise à la position debout. La douleur
fulgurante cloue le patient sur place pendant quelques
secondes. Ils doivent être distingués du lumbago discal car
ils se répètent généralement pendant plus longtemps. Ils
surviennent toujours sur des disques très détériorés et
témoignent soit d’une instabilité rachidienne, soit du coin-
cement de petits fragments discaux.
3. Lombalgies post-traumatiques
Le traumatisme est toujours violent contrairement aux cir-
constances qui déclenchent le lumbago. L’évolution est plus
longue et suit sensiblement celle des délais de réparation tis-
sulaire. L’immobilisation par corset est justifiée ici.
4. Fractures sur insuffisance osseuse
Ce diagnostic doit être évoqué systématiquement devant
une lombalgie aiguë déclenchée par un traumatisme mineur
chez une personne âgée, complètement soulagée par le
décubitus et exacerbée dès la mise en charge.
• Les tassements vertébraux ostéoporotiques siègent pré-
férentiellement à la jonction dorso-lombaire. Ils s’accom-
pagnent toujours d’une perte de taille récente. Des radio-
graphies permettent de localiser le tassement, de vérifier
l’aspect bénin et serviront de comparaison lors de lombal-
gies aiguës ultérieures. L’évolution se fait vers une dispa-
rition progressive des douleurs après 3 à 6 semaines de
repos. Des douleurs résiduelles chroniques liées à la défor-
mation peuvent persister.
• Les fractures du sacrum se manifestent souvent par des
douleurs lombosacrées. Elles ne sont pas nécessairement
déclenchées par une chute. Il faut donc penser systémati-
quement à palper et percuter le sacrum chez une femme
âgée parfaitement soulagée par le décubitus si a fortiori il
existe des fessalgies associées. Il est difficile de voir le trait
de fracture sur les radiographies standard. La scintigraphie
osseuse est l’examen le plus rentable. Elle montre typi-
quement une hyperfixation en H qui témoigne d’une frac-
ture selon les lignes de force de cet os. Le trait de fracture
peut cependant suivre un trajet moins typique. Le même
examen permettra de diagnostiquer une fracture parfois
associée des branches ilio- ou ischio-pubiennes.
Lombalgies chroniques
Toutes les structures anatomiques, excepté la région cen-
trale du disque intervertébral et le cartilage hyalin des pla-
teaux vertébraux et des facettes articulaires postérieures
sont innervées et donc susceptibles d’être à l’origine d’une
lombalgie. La complexité fonctionnelle de la colonne lom-
baire impliquant simultanément disques, articulaires pos-
térieures, muscles et ligaments, compromet la valeur loca-
lisatrice des différentes manœuvres d’examen clinique. De
plus, il existe de nombreuses anomalies radiologiques qui
ne sont pas corrélées à la douleur. Le diagnostic lésionnel
d’une lombalgie chronique souhaité par le médecin et le
patient est donc difficile et de toute façon n’a d’intérêt que
s’il conduit à un traitement adapté avec un rapport béné-
fices/risques favorable. Mieux vaut souvent traiter le symp-
tôme que de se lancer dans des traitements locaux à haut
risque d’iatrogénicité à partir d’une pathogénie hasardeuse.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 691
 LOMBALGIES
Repos et rééducation
au cours des lombalgies communes4
• Dans la lombalgie chronique, le repos lombaire est source de
déconditionnement à l’activité physique et ne règle pas dura-
blement le problème de la douleur. La rééducation doit avoir pour
principaux objectifs l’augmentation de la force et de l’endurance
des muscles paravertébraux et de ceux de la paroi abdominale,
l’assouplissement des muscles polyarticulaires sous-pelviens,
l’amélioration de la maîtrise du positionnement et de la mobilité
lombopelvienne pour mieux gérer la lombalgie dans la vie
quotidienne.
• Dans les lombalgies aiguës, le repos complet n’est utile que quand
la position debout et assise est intolérable, les orthèses d’immobili-
sation lombaire ne sont justifiées que dans les lombalgies post-trau-
matiques et pour une durée qui ne doit pas excéder 6 à 8 semaines.
1. Arthrose lombaire3
La constatation d’une arthrose lombaire est banale au-delà
de 40 ans et sa fréquence approche 90 % au-delà de 60 ans.
Globalement, il n’y a pas de corrélation à un moment donné
entre la découverte de signes radiologiques d’arthrose et la
présence d’une lombalgie. Le diagnostic radiologique d’ar-
throse lombaire n’est donc pas une étape décisive dans la
démarche diagnostique d’une lombalgie chronique. Cepen-
dant, comme pour toute autre localisation dans l’appareil
locomoteur, l’arthrose est susceptible d’entraîner des dou-
leurs en particulier au cours des poussées congestives où
les traitements anti-inflammatoires et les injections locales
de corticoïdes semblent les plus efficaces. Les éléments
d’orientation d’une poussée congestive sont plus difficiles
à définir pour le rachis lombaire que pour une articulation
des membres comme les genoux. On peut cependant rete-
nir l’intensification de la lombalgie qui devient quotidienne,
moins bien calmée par le repos qu’habituellement, accom-
pagnée d’une raideur lombaire avec un dérouillage mati-
nal pouvant durer près d’une heure.
• La poussée congestive articulaire postérieure est évo-
quée devant l’âge avancé du patient, généralement au-des-
sus de 60 ans, l’absence de franche exacerbation en se pen-
chant en avant et en se portant en extension lombaire, la
bonne amélioration par le repos. La valeur prédictive de
ces signes est cependant encore discutable. Certaines études
ont défini l’origine articulaire postérieure d’une lombalgie
par un test d’anesthésie intra-articulaire en double aveugle
ou plus récemment par la recherche d’une hyperfixation
articulaire postérieure en tomoscintigraphie. En pratique,
on se contente d’une probabilité à partir des critères cli-
niques et de la présence d’une arthrose évidente sur les
radiographies standard pour mettre en route le traitement
médical, voire en cas d’incapacité importante des injec-
tions locales de corticoïdes (voir : pour approfondir / 4).
• La poussée congestive discovertébrale est une notion
récente définie à partir des connaissances sur l’arthrose des
articulations des membres et sur des données d’imagerie
par résonance magnétique de plus en plus nombreuses. Les
lombalgies qui résultent de ces poussées semblent parti-
culièrement invalidante, la douleur est intense, durable pen-
dant plusieurs mois, mal calmée par le repos et parfois
même présente la nuit avec une raideur matinale rarement
inférieure à 1 h. Comme pour les articulations périphé-
692 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
riques, ces poussées semblent traduire une phase de des-
truction cartilagineuse entraînant un pincement rapide de
l’interligne. Les formes les plus actives conduisent à une
discopathie destructrice rapide avec un affaissement de l’in-
terligne intervertébral de plus de 50 % en moins de 2 ans.
Il est probable que c’est à partir de ces discopathies des-
tructrices rapides que l’on peut aboutir en quelques années
au tableau classique de discopathie pseudo-pottique. Une
imagerie par résonance magnétique pratiquée au début de
cette poussée et pendant toute l’évolution de la destruction
discale semble montrer quasi constamment un signal œdé-
mateux des plateaux vertébraux adjacents.
En pratique, après avoir écarté le diagnostic de spondylo-
discite infectieuse, la suspicion d’une discopathie conges-
tive doit seulement faire rechercher une destruction rapide
par un cliché lombaire de profil tous les 6 mois avec une
mesure comparative de l’espace « plateau à plateau » (voir :
pour approfondir / 3).
• Les lombalgies invalidantes après chimionucléolyse ou
discectomie chirurgicale ont plusieurs mécanismes cau-
sals possibles parmi lesquels la déstabilisation mécanique
entraînée par l’affaissement discal, son retentissement sur
les articulaires postérieures, les lésions musculaires et liga-
mentaires ainsi que le tissu cicatriciel secondaire à l’acte
chirurgical, mais il est probable que dans une proportion
de cas qui reste à définir, il s’agit aussi d’une réaction
congestive déclenchée ou aggravée par le traitement local.
2. Néoarthrose interépineuse (syndrome de
Baastrup)
Le contact permanent et les microtraumatismes répétés entre
2 épineuses consécutifs à l’hyperlordose ou à des méga-épi-
neuses entraînent une néoarthrose avec condensation osseuse
et surtout une bursite interépineuse qui semble responsable
de la douleur et qui justifie une infiltration locale.
3. Lombalgies basses d’origine dorso-lombaire
Il s’agit de douleurs perçues dans la région lombosacrée mais
provoquées par l’irritation des racines postérieures des nerfs
vertébraux à l’étage dorso-lombaire (D12-L1). La palpation
cutanée en regard de la crête iliaque permet de retrouver une
peau infiltrée et douloureuse. Cette étiologie est rare.
4. Lombalgies associées à une anomalie de la
statique et de la stabilité
• Le spondylolisthésis est caractérisé par un glissement
antérieur plus ou moins important d’une vertèbre sur
l’autre. Le défaut de solidarité peut être dû à une lyse isth-
mique réalisant le spondylolisthésis sur lyse isthmique ou
par une arthrose articulaire postérieure évoluée réalisant
un pseudo-spondylolisthésis dégénératif.
Les spondylolisthésis sur lyse isthmique sont souvent
asymptomatiques. Quand il existe des manifestations cli-
niques, la principale d’entre elles est une lomboradiculal-
gie généralement due à l’incarcération d’une racine contre
le nodule fibreux formé autour de la lyse.
La radiographie de profil permet de quantifier l’importance
du glissement, elle permet généralement aussi de voir la
lyse mais l’analyse de la lésion est meilleure sur les clichés
de trois quarts.

Le rôle de la lyse isthmique dans la lombalgie est difficile
à affirmer. On admet que la douleur peut témoigner soit de
l’instabilité locale, soit d’un processus inflammatoire pro-
voqué par un traumatisme. Dans le premier cas le princi-
pal argument indirect est la sédation des douleurs par
immobilisation stricte dans un lombostat lombo-pelvi-
fémoral, dans le second cas une hyperfixation en tomos-
cintigraphie semble avoir une bonne valeur prédictive.
Il ne faut donc retenir la responsabilité d’une lyse isthmique
et d’un spondylolisthésis qu’avec beaucoup de prudence en
particulier avant de décider une intervention chirurgicale.
Les spondylolisthésis arthrosiques sont probablement plus
souvent symptomatiques car à l’instabilité locale s’associe
la participation possible des réactions congestives arthro-
siques.
• La lombalgie avec instabilité lombaire est définie par un
excès de mobilité de 1 ou 2 joints intervertébraux avec un
déplacement de plus de 4 mm d’un mur postérieur vertébral
par rapport à l’autre entre la flexion et l’extension et être la
cause de lombalgies chroniques avec blocages fugaces. Il
est difficile cependant d’établir formellement une relation
de cause à effet car on peut observer une telle mobilité chez
près de 20 % de sujets laxes asymptomatiques. Il faut donc
particulièrement bien évaluer la balance bénéfices/risques
avant d’indiquer une chirurgie dite de stabilisation .
• La lombalgie avec déformations rachidiennes, en pre-
mier lieu, les scolioses lombaires sévères et évolutives peu-
vent s’accompagner de lombalgies chroniques principale-
ment quand les détériorations arthrosiques ont conduit à
un glissement latéral des vertèbres charnières appelé dis-
location rotatoire. Dans la majorité des cas cependant, les
lombalgies ne sont pas plus fréquentes que dans la popu-
lation générale.
L’hyperlordose ne constitue pas un facteur de risque de
lombalgies. Il semble au contraire qu’une inversion de
courbure, généralement secondaire à des séquelles de dys-
trophie de croissance lombaire, soit plus fréquemment asso-
ciée aux lombalgies.
5. Lombalgies « fonctionnelles »
Ce diagnostic masque généralement la difficulté de recon-
naître le mécanisme de la lombalgie. En revanche, une
dépression nerveuse associée est toujours un facteur de
chronicité, de majoration de l’incapacité fonctionnelle, et
de difficulté du vécu de la douleur. Même si elle est réac-
tionnelle à la lombalgie, il faut inclure son traitement dans
la stratégie thérapeutique globale. ■ 2 ans. Cette discolyse se caractérise par une exacerbation des douleurs
Points Forts à retenir
• La démarche diagnostique repose principalement
sur des données d’interrogatoire et doit permettre
de classer une lombalgie dans un des 3 cadres
nosologiques définis par ordre de priorité pour les
conduites thérapeutiques qui en découlent.
• Les 2 premiers cadres concernent d’une part,
la lombalgie « symptôme d’une maladie», plus ou
moins grave mais justifiant en tout cas un
Pathologie de l’appareil locomoteur
traitement spécifique et, d’autre part, la lombalgie
« symptôme d’une lésion traumatique» pouvant
nécessiter des mesures thérapeutiques urgentes
mais surtout source de probables procédures
médico-légales qui s’appuieront sur le diagnostic
initial.
• Le 3e cadre enfin, est celui de la lombalgie
« commune » où la principale difficulté est de
trouver la cause de la douleur et de définir la
validité et la hiérarchie des traitements en se
référant à la balance bénéfices-risques.
POUR APPROFONDIR
1 / Lombalgies d’origine tumorale :
sensibilité et spécificité des signes
d’interrogatoire
- 0,1 à 1 % des lombalgies révèlent une néoplasie primitive ou secondaire.
- Les signes les plus spécifiques sont un antécédent de cancer (spécificité
0,98), une perte de poids inexpliquée (spécificité 0,94), l’absence d’amé-
lioration après un mois de traitement (spécificité 0,90), l’existence de dou-
leurs depuis plus d’un mois (spécificité 0,81).
- Les signes les plus sensibles sont l’âge supérieur à 50 ans (sensibilité
0,77), l’absence d’amélioration par le décubitus (sensibilité 0,90).
- L’association âge inférieur à 50 ans, poids stable, absence d’antécédent
de cancer, amélioration par le traitement médical, permet d’éliminer une
étiologie maligne avec une sensibilité égale à 1.
2 / Comment reconnaître des douleurs
d’origine articulaire postérieure ?
Il n’existe pas à proprement parler de syndrome clinique des articulaires
postérieures. La présence de 5 des 7 critères suivants (âge supérieur à
65 ans, amélioration par le décubitus, absence d’impulsivité, absence
d’exacerbation des douleurs en antéflexion, en extension, en extension-
rotation et lors du passage de l’antéflexion à la position neutre) permet
de prédire un effet positif d’un bloc anesthésique articulaire postérieur
avec une sensibilité et une spécificité proches de 0,8. L’imputabilité des
articulaires postérieures peut être retenue si 2 blocs anesthésiques suc-
cessifs sont positifs (nombre important de faux positifs après un seul bloc).
Enfin, l’existence d’une hyperfixation d’une articulaire postérieure en
tomoscintigraphie permettrait de prédire un effet bénéfique de l’injection
d’un corticostéroïde. Cet examen n’est toutefois pas utilisé en pratique
quotidienne.
3 / Discopathie destructrice rapide
(DDR)
Par analogie avec les arthroses des articulations périphériques, la DDR
est définie comme un affaissement discal supérieur à 50 % en moins de
qui deviennent permanentes, souvent présentes la nuit, s’accompagnent
d’une raideur matinale supérieure à 30 minutes et d’une limitation de la
souplesse lombaire. L’individualisation de cette forme d’arthrose peut
conduire à l’évaluation de futures thérapeutiques intradiscales.
POUR EN SAVOIR PLUS
Deyo RA, Diehl AK. Cancer as a cause of back pain : fréquency,
clinical presentation and diagnostics strategies. J Gen Intern Med
1988 ; 3 : 230-8.
Poiraudeau S, Revel M. Lombalgies. EMC 1994 ; 15-840-C-10 :
8 pages.
Revel M. Arthroses lombaires. Rev Prat (Paris) 1996 ; 46 : 2212-7.
Revel M, Nys A. Massokinésithérapie dans les lombalgies com-
munes. Ann Readap Med Phys 1997 ; 40 : 1-19.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 693