Gynécologie - Obstétrique
B 153
Cancers du sein
Epidémiologie, anatomie pathologique, dépistage, diagnostic,
évolution, principes du traitement
Pr Serge UZAN, Dr Rodolphe GAUDET
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, département des tumeurs du sein (Pr S. Uzan),
hôpital Tenon, 75020 Paris
Points Forts à comprendre
• Cancer fréquent, avec une incidence annuelle
de 25 à 30 000 nouveaux cas, le cancer du sein est
la première cause de décès féminin par cancer
(23 %).
• L’âge moyen du diagnostic est de 55 ans et, quel
que soit le mode de découverte, seule l’histologie
apporte la certitude diagnostique.
• La prise en charge thérapeutique doit être
multidisciplinaire, et l’amélioration du pronostic
passe par un dépistage le plus précoce possible,
avant la dissémination métastatique.
Épidémiologie
Fréquence
Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins
avec de 25 à 30 000 nouveaux cas par an en France, 23 %
des cancers de la femme sont des cancers du sein. Statis-
tiquement, on estime qu’une femme sur 11 développera un
cancer du sein au cours de sa vie. L’incidence annuelle,
régulièrement croissante (1,5 % par an), est estimée à envi-
ron 80 pour 100 000 femmes.
L’âge moyen du diagnostic est de 55 ans, et 60 % des
patientes ont entre 45 et 75 ans. Il est rare avant 40 ans
(10 %).
C’est une maladie grave, responsable d’environ 10 000
décès par an. Le cancer du sein représente la première cause
de mortalité chez les femmes de 35 à 55 ans. Il occupe le
premier rang de mortalité par cancer chez la femme. L’in-
cidence annuelle de décès par cancer du sein est de 20 à 25
pour 100 000 femmes.
La survie globale, tous stades confondus (avec des écarts
importants selon les stades) est d’environ 65 % à 5 ans.
Ainsi le cancer du sein constitue un problème majeur de
santé publique, justifiant la mise en place et la poursuite
des actions de prévention, de dépistage et de recherche thé-
rapeutique.
Facteur de risque (voir : pour approfondir / 1)
1. Risque familial
Il est un des plus importants. Une histoire familiale de can-
cer du sein est un facteur de risque dont l’importance est
variable :
– risque relatif (RR) > 4 en cas d’existence chez une femme
de la famille d’un cancer du sein bilatéral ;
– risque relatif de 2 à 3 en cas d’existence d’un cancer chez
une parente au premier degré (mère, sœur, fille) ;
– risque relatif de 1,5 en cas de lien de parenté au second
degré (cousine, grand-mère, tante).
Le risque familial est d’autant plus élevé que la maladie
s’est déclarée de façon plus précoce chez la parente. Si la
femme est porteuse d’un ou plusieurs gènes de prédispo-
sition familiale au cancer du sein (type BRCA 1 ; Breast
Cancer gene 1), le risque relatif est de 10.
2. Risque histologique
Il concerne :
– antécédents personnels de cancer du sein (risque relatif
> 4) ;
– hyperplasie atypique, canalaire ou lobulaire (risque rela-
tif de 4 à 5, en l’absence d’antécédent familial).
– hyperplasie sans atypie, adénoses (risque relatif < 2) ;
– pas de risque pour la mastose sclérokystique et les adé-
nofibromes.
3. Risque hormonal
• Facteurs endogènes (risque relatif de 2).
Ce sont : puberté précoce ; cycles anovulatoires ; nulli-
gestité ; première grossesse tardive ; absence d’allaite-
ment ; ménopause tardive.
• Facteurs exogènes
L’absence d’impact des traitements hormonaux substitu-
tifs ou de la contraception orale est remise en cause actuel-
lement, en particulier en fonction de la durée d’exposition.
4. Risque environnementaux
Ils sont représentés par des conditions socio-économiques
élevées, et des facteurs alimentaires (obésité, régime riche
en graisses animales, alcool).
5. Risque radique
Il est classique, et constitue une situation à risque relatif
de 3.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 787
 CANCERS DU SEIN
Anatomie pathologique
Carcinomes primitifs du sein
Ce sont des adénocarcinomes (tumeurs épithéliales
malignes à différenciation glandulaire).
1. Carcinomes in situ
Il sont soit canalaires (galactophore) soit lobulaires (unité
terminale ducto-lobulaire) et présentent tous les critères
cytologiques de la malignité, sans dépasser la membrane
basale ni infiltrer le tissu conjonctif sous-jacent. Ils n’ont
pas de risque métastatique.
2. Carcinomes infiltrants
On distingue :
– carcinome canalaire infiltrant de forme commune (forme
la plus fréquente (81 %)) ;
– carcinome canalaire infiltrant avec composante intraca-
nalaire prédominante (4 %) ;
– carcinome lobulaire infiltrant (10 %), volontiers bilaté-
ral ;
– formes particulières : carcinome mucineux ou colloïde
(1 %), de la femme âgée, de bon pronostic ; carcinome
médullaire, de bon pronostic ; carcinome tubuleux, de bon
pronostic ; carcinome adénoïde hystique ou cylindrome,
de bon pronostic ; carcinome papillaire (très rare).
3. Cancers inflammatoires
Ils sont liés à des emboles lymphatiques disséminés avec
invasions multiples atteignant le derme profond. Ils pré-
sentent un haut risque métastatique.
4. Maladie de Paget du mamelon (2 %)
Cette lésion correspond à une extériorisation au niveau du
mamelon d’un carcinome mammaire sous-jacent, de nature
canalaire, in situ et parfois infiltrant.
Elle se manifeste par une érosion ou une lésion eczémati-
forme du mamelon et correspond à une infiltration des
couches épidermiques par les cellules carcinomateuses.
Autres tumeurs malignes du sein
1. Sarcomes primitifs du sein
Ils se subdivisent en 2 catégories :
– sarcomes phyllodes et sarcomes stromaux : rares (< 1 %),
ils peuvent survenir à tout âge et il n’existe pas de terrain
prédisposant tant sur le plan des lésions mammaires pré-
existantes que des facteurs hormonaux ; l’évolution est don-
née par l’extension locale ; l’extension ganglionnaire est
exceptionnelle ;
– angiosarcomes : de pronostic défavorable.
2. Lymphomes malins non hodgkiniens du sein
3. Métastases mammaires
Elles sont rares et peuvent témoigner d’un cancer primitif
de nature variable : mélanome, ou cancers pulmonaire,
digestif, uro-génital.
788 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Dépistage
But
D’intérêt majeur, son objectif est de dépister le cancer à un
stade précoce, au mieux infra-clinique et surtout avant l’at-
teinte ganglionnaire afin d’améliorer le taux de survie et
de permettre une chirurgie conservatrice (voir : pour appro-
fondir / 2).
Deux types de dépistage peuvent être envisagés : le dépis-
tage de masse, visant 65 à 70 % d’une tranche d’âge de la
population totale ; et le dépistage individuel orienté par
l’âge et les facteurs de risque.
Technique
L’autopalpation et l’examen clinique sont certes utiles, mais
ne sont plus recommandés comme des techniques de dépis-
tage, même si l’examen clinique des seins reste un élément
essentiel de l’examen systématique.
Le dépistage de masse comporte un à deux clichés par sein
avec double ou triple lecture. Les campagnes les plus effi-
caces concernent la tranche d’âge 50-65 ans avec une mam-
mographie tous les 2 ans.
Le dépistage individuel commence plus tôt (5 ans avec le
premier cas de cancer familial) et sa fréquence dépend de
l’« intensité » du risque.
Diagnostic
Circonstances de découverte
Elles sont variées :
– tuméfaction découverte par la patiente ou lors d’un exa-
men systématique ;
– mammographie systématique ou de dépistage ;
– écoulement mamelonnaire séreux ou sanglant ;
– anomalie du mamelon : maladie de Paget (ulcération, pru-
rit, lésion eczématiforme) ; rétraction du mamelon ;
– déformation du sein par une masse tumorale ou par le
« capiton » d’une attraction cutanée ; voire une tumeur
infiltrant ou ulcérant la peau ;
– sein inflammatoire ;
– rarement une adénopathie ou une métastase, et beaucoup
plus rarement une gêne fonctionnelle (mastodynie).
Examen clinique
Il comporte trois étapes.
1. Interrogatoire
Il précise : l’âge, la profession, le statut familial ; les anté-
cédents médico-chirurgicaux et gynéco-obstétricaux (fac-
teurs de risque, ménopause, traitement hormonal, antécé-
dent d’irradiation…) ; les antécédents familiaux du cancer
du sein (intérêt de réaliser un arbre généalogique s’il existe
plus d’un cas) ; le délai passé depuis le premier symptôme ;
le mode évolutif ; le caractère douloureux ou non ; s’il existe
d’anciens clichés de mammographie ou des échographies.
2. Examens cliniques (voir : pour approfondir / 3)
• À l’inspection, il recherche : une asymétrie, une défor-
mation du contour mammaire, une modification du galbe
(fossette, tuméfaction) ; une anomalie de surface : ride cuta-
 Gynécologie - Obstétrique

née, peau d’orange, signes inflammatoires ; un nodule
cutané ou une ulcération dans les cas avancés ; une ano-
malie du mamelon : rétraction, déviation de son axe, sur-
élévation, érosion.
• À la palpation, on retrouve le plus souvent une tumeur
unique, unilatérale et indolore.
Les arguments en faveur de la malignité sont : le caractère
mal limité ; la dureté ; l’adhérence à la peau soit sponta-
née réalisant une fossette, soit lors du pincement avec signe
du capiton ; une peau d’orange ; l’adhérence au plan pro-
fond (muscle grand pectoral) qui se recherche par la
manœuvre d’adduction contrariée de Tillaux : la mobilité
du nodule en l’absence de contraction musculaire et sa
fixité lors de la contraction signent l’adhérence au grand
pectoral ; l’existence d’adénopathies dures voire fixées.
L’examen de l’autre sein doit être systématique car 10 %
des cancers sont bilatéraux d’emblée.
3. Examen gynécologique (frottis cervico-
vaginaux) et général complet
Examens complémentaires
1. Mammographie (fig. 1 à 4)
(voir : pour approfondir / 4)
Examen essentiel, réalisé dans les 10 premiers jours du
cycle, elle est bilatérale et comparative avec des clichés de
face, de profil et des prolongements axillaires. Son inter-
prétation est parfois difficile chez les femmes jeunes (seins
denses) et pour les tumeurs très postérieures ou du pro-
longement axillaire.
Elle est très évocatrice de la malignité si elle retrouve les
anomalies suivantes.
• Opacité stellaire : c’est la traduction mammographique la
plus classique du cancer du sein. Elle est constituée d’un
centre dense associé à une collerette de spicules plus ou
moins longues. Il peut s’y associer des microcalcifications,
un halo clair périlésionnel, un épaississement et (ou) une
rétraction cutanée en regard de la lésion, une désorganisa-
tion architecturale, des adénopathies axillaires à centre dense.
• Opacité nodulaire arrondie ou ovalaire, à contours régu-
liers ou non. Elle peut parfois simuler une lésion bénigne
(carcinome médullaire). Elle peut aussi présenter un bord
en queue de comète, correspondant à des spicules locali-
sés. Une opacité à limites apparemment nettes doit faire
rechercher des signes évocateurs de malignité : densité éle-
vée, perte partielle du contour, microcalcifications dans ou
au voisinage de l’opacité.
• Une désorganisation architecturale : aspects de désaxa-
tion et de convergences des travées fibreuses.
• Microcalcifications : elles peuvent être associées à une
opacité tumorale ou, à l’inverse, être isolées. Elles sont
alors le seul marqueur radiologique d’un cancer infracli-
nique. Les aspects possibles des microcalcifications sont

1 3
Opacité stellaire typique en mammo- Microcalcification type V, suspecte de
graphie avec très fines microcalcifications malignité (comédocarcinome) : cliché
(et une calcification vasculaire). 2 agrandi.
Opacité nodulaire maligne en mam-
mographie.

4 5
Microcalcification type V avec guide en place Échographie mammaire avec image typique-
pour microbiopsie sous stéréotaxie. ment suspecte : grand axe vertical, image irrégu-
lière, atténuation postérieure avec cône d’ombre.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 789

 CANCERS DU SEIN
très polymorphes. Il faut rechercher des critères de mali-
gnité parmi les suivants : forme vermiculaire, irrégulière,
polymorphisme, taille et densité différentes, nombre impor-
tant, regroupement en foyer, foyer de forme triangulaire à
sommet mamelonnaire.
Elle peut parfois retrouver : une image d’aspect bénin,
homogène et bien limitée ; un kyste à paroi épaisse ; une
lésion multifocale ; une lésion controlatérale ; l’absence
d’anomalie radiologique, dans 3 % des cas.
2. Échographie
Examen de complément indispensable de la mammogra-
phie dès lors qu’il existe une anomalie clinique, radiolo-
gique ou une suspicion de cancer, elle permet une meilleure
définition chez la femme jeune aux seins denses.
L’image échographique maligne typique est celle d’une
masse hypoéchogène, hétérogène, solide, à cône d’ombre
postérieur, non compressible, à contours irréguliers et pré-
sentant des dimensions antéro-postérieures supérieures à
ses dimensions transversales (à grand axe vertical) (fig. 5).
Il existe parfois des végétations à l’intérieur d’une tumeur
nécrosée d’aspect kystique.
3. Cytologie
Intéressante en cas de tumeur palpable, de nodule mam-
mographique et surtout échographique, elle est réalisée par
ponction à l’aiguille fine de la masse. Sa fiabilité repré-
sente une spécificité supérieure à 95 % et une valeur pré-
dictive positive de cancer de 99 %. Néanmoins sa négati-
vité n’élimine pas le diagnostic (5 à 10 % de faux négatif).
Sa performance est améliorée lorsqu’elle est pratiquée sous
contrôle échographique. Elle est toutefois non significative
dans 5 à 10 % des cas.
4. Anatomopathologie
Seule l’étude anatomopathologique affirme avec certitude
le caractère néoplasique de la lésion. Elle est le préalable
indispensable à toute attitude thérapeutique, ainsi qu’au
bilan d’extension. elle permet, en outre, de préciser les
caractéristiques histologiques de la tumeur, de réaliser la
gradation histopronostique de Scarff, Bloom et Richard-
son (SBR) (voir : pour approfondir / 5) et, enfin, d’effec-
tuer une évaluation des récepteurs hormonaux aux œstro-
gènes et à la progestérone par dosage biochimique et (ou)
par immunohistochimie.
Plusieurs méthodes peuvent être employées :
– le forage biopsique (tru-cut, forage biopsique), sur une
tumeur palpable ;
– la microbiopsie sous repérage en cas de lésion infracli-
nique (on utilise la stéréotaxie en cas de lésion radiolo-
gique, et le repérage échographique en cas de lésion visible
en échographie) ;
– la biopsie/exérèse chirurgicale avec examen histologique
extemporané.
5. Radiographie numérisée
Sa résolution spatiale est très inférieure à celle obtenue en
mammographie traditionnelle. Elle peut cependant se révé-
ler utile dans la recherche de microcalcifications ou d’al-
térations structurales dans les seins très denses. Elle per-
met d’améliorer la surveillance des seins opérés et en
790 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
particulier des seins porteurs de prothèses (aide au dia-
gnostic de rupture prothétique et aide à la détection de petits
cancers juxtaprothétiques).
6. Galactographie
Elle est systématiquement pratiquée devant un écoulement
mamelonnaire à la recherche d’un refoulement, d’une
lacune irrégulière ou d’une amputation d’un galactophore.
7. Écho-doppler couleur
L’étude par écho-doppler couleur de la vascularisation ne
permet pas de prédire de façon fiable la malignité d’un
nodule.
8. Imagerie par résonance magnétique
Encore réservée à certains centres, elle semble prometteuse,
en particulier dans les cas de diagnostic difficile, notam-
ment lorsque le couple mammographie-échographie est le
moins performant : récidive après traitement conservateur,
récidive sur reconstruction, apparition de zones carcino-
mateuses au sein d’une mastopathie à risque.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) présente aussi
un intérêt diagnostique dans la recherche de la multifoca-
lité d’une lésion maligne déjà décelée.
Enfin, certains l’utilisent pour étudier la réponse à la chi-
miothérapie.
Sa valeur prédictive négative est excellente : l’absence de
rehaussement du signal une minute après injection de gado-
linium élimine quasi totalement le diagnostic de malignité
(moins de 3 % de faux négatifs).
9. Triplet diagnostique
En cas de triplet concordant (tumeur cliniquement maligne
+ mammographie typique + cytologie positive), le dia-
gnostic de cancer est fiable dans 99 % des cas. Si le triplet
est discordant, la vérification histologique s’impose.
Formes cliniques
1. Cancers infracliniques
Leur nombre augmente du fait du dépistage. Il peut s’agir :
soit de cancers in situ, découverts à l’occasion de micro-
calcification, qui peuvent être multifocaux et/ou bilatéraux
(en particulier pour les lobulaires in situ) ; soit de petits
cancers invasifs ou micro-invasifs.
2. Cancers avec écoulement mamelonnaire
L’écoulement suspect est typiquement uni-orificiel, san-
glant et unilatéral. Mais il peut être pluriorificiel ou sim-
plement sale. L’examen cytologique avec frottis de l’écou-
lement peut orienter le diagnostic en montrant des cellules
néoplasiques. La mammographie, l’échographie et la galac-
tograophie doivent être systématiques, permettant de visua-
liser une petite lésion. Mais seule l’exérèse chirurgicale du
galactophore pathologique avec examen histologique
affirme le diagnostic de cancer.
3. Formes topographiques
On distingue les formes suivantes :
– cancer des glandes mammaires accessoires (du prolon-
gement axillaire au sillon sous-mammaire) ;

– cancer du prolongement axillaire : caractérisé par sa loca-
lisation le long du bord inférieur du grand pectoral et par
leur adhérence précoce à la peau, il faut le différencier
d’une adénopathie axillaire ; le pronostic et le traitement
sont identiques à ceux d’une tumeur des quadrants externes
du sein ;
– cancer du sillon sous-mammaire : de diagnostic parfois
difficile chez la femme obèse aux seins lourds, il répond
souvent à une tumeur de petite taille adhérent à la peau et
(ou) au plan profond ;
– cancer des quadrants externes : diffusant vers les gan-
glions axillaires ;
– cancer des quadrants internes ou central : diffusant vers
les chaînes axillaires et mammaires internes ;
– cancers bilatéraux ;
– cancers multifocaux.
4. Formes selon le terrain
• Chez l’homme : il est 100 fois plus rare que chez la
femme, mais grave avec extension lymphatique précoce.
• Chez la femme enceinte : sa fréquence est de l’ordre de
1 à 3 cancers pour 10 000 grossesses (2 % de l’ensemble
des cancers du sein).
La grossesse ne semble pas en soi aggraver le pronostic de
ces cancers, mais il faut préciser que les cancers survenant
en cours de grossesse sont déjà diagnostiqués à un stade
avancé, que l’âge médian de survenue est de 35 ans, que
l’atteinte ganglionnaire est plus fréquente et qu’il s’agit
souvent de formes peu différenciées (SBR 3, récepteurs
hormonaux négatifs). Ces éléments sont des facteurs pro-
nostiques péjoratifs indipendants de la grossesse.
Étant donné qu’il existe souvent un important retard au dia-
gnostic du fait d’une grossesse et des difficultés cliniques
d’examen liées aux modifications gravidiques mammaires,
il importe de ne pas différer les explorations, et ce quel que
soit le stade de la grossesse. Rappelons que la palpation
des seins doit systématiquement être effectuée dès le pre-
mier examen de grossesse.
Sur le plan thérapeutique, la chirurgie est toujours possible.
La radiothérapie est déconseillée et sera effectuée en post-
partum. La chimiothérapie, sauf nécessité vitale (cancer
inflammatoire en poussée évolutive, forme métastatique),
ne sera administrée qu’à partir du 2e trimestre (risque téra-
togène au 1er trimestre).
L’interruption thérapeutique de grossesse est à réserver aux
formes graves nécessitant une prise en charge thérapeu-
tique urgente. Si le cancer survient dans la seconde moitié
du 2e trimestre, ou au 3e trimestre de la grossesse et que la
femme souhaite mener celle-ci à terme, il importe de trai-
ter la patiente sans retard et d’effectuer l’accouchement une
fois la viabilité fœtale établie.
5. Formes anatomiques
On distingue :
– maladie de Paget du mamelon ;
– squirrhe atrophique de la femme âgée : d’évolution lente,
avec adénopathies tardives, cette forme est caractérisée par
l’importance de la réaction fibreuse entraînant une rétrac-
tion progressive avec disparition de la glande mammaire,
puis une ulcération plaquée sur le gril costal ;
Gynécologie - Obstétrique
– cancers en poussée évolutive : ils correspondent à une
entité clinique regroupant les carcinomes présentant des
signes cliniques d’inflammation au niveau de la peau sus-
jacente (rougeur, chaleur, douleur, œdème) (voir : pour
approfondir / 6). Ils représentent 5 à 10 % des cancers quel
que soit l’âge et contre-indiquent une prise en charge chi-
rurgicale première.
Diagnostic différentiel
1. Devant un nodule du sein
• L’adénofibrome, tumeur bénigne de la femme jeune,
ferme, mobile et indolore, répond à la mammographie à
une image régulière avec parfois des macrocalcifications,
et dont la taille clinique est identique à la taille radiolo-
gique.
• Le kyste, tumeur rénitente, douloureuse, est variable sui-
vant le cycle, anéchogène à l’échographie ; la ponction
ramène un liquide citrin de cytologie négative, et affaisse
le kyste.
• L’hématome et la cytostéatonécrose post-traumatique
sont envisagés selon le contexte ; la mammographie peut
révéler des calcifications, mais celles-ci sont souvent arci-
formes et situées en périphérie de la lésion traumatique.
• L’abcès du sein peut poser des problèmes diagnostiques
avec les formes inflammatoires de cancer.
Néanmoins, le cancer du sein peut simuler toutes ces
formes ou y être associé. Ainsi, tout nodule du sein doit
faire l’objet d’une exploration minutieuse et complète pour
écarter une suspicion de malignité.
2. Devant un écoulement mamelonnaire
L’ectasie galactophorique et le papillome sont de diagnos-
tic histologique sur pièce d’exérèse chirurgicale.
3. Devant des microcalcifications
Il importe de définir le type, le nombre, l’aspect et la dis-
position des microcalcifications : la classification de Legal
est la plus couramment employée. Néanmoins seule l’ana-
lyse histologique permet d’affirmer un diagnostic de béni-
gnité ou de malignité.
Évolution
Bilan d’extension
1. Extension locorégionale
Elle est jugée sur l’examen clinique et les explorations
radiologiques, permettant de classer la tumeur selon sa
taille et l’existence ou non d’adénopathies satellites. Elle
est complétée par l’exploration chirurgicale. L’apprécia-
tion clinique de l’évolutivité locale permet la codification
PeV (poussée évolutive) de valeur pronostique.
2. Extension générale
La réalisation d’un examen clinique complet et de divers
examens paracliniques permet d’orienter la recherche de
métastases :
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 791
 CANCERS DU SEIN
– hépatiques (bilan biologique avec dosage de la gamma
GT et des phosphatases alcalines, transaminases, bilirubine
et échographie hépatique) ;
– osseuses (scintigraphie osseuse corps entier, radiogra-
phies osseuses orientées par des signes fonctionnels) ;
– pulmonaires et pleurales (radiographie pulmonaire de
face et de profil, scanner thoracique si anomalies) ;
– cutanées (examen clinique) ;
– cérébrales (examen neurologique complet et scanner sur
signe d’appel) ;
– ovaires (échographie pelvienne pour le cancer lobulaire).
Le dosage initial des marqueurs tumoraux (CA 15-3) a sur-
tout un intérêt lors de la surveillance ultérieure.
3. Évolution du terrain
Elle permet de préciser l’état général de la patiente, et
recherche une éventuelle contre-indication à un traitement.
Pronostic
1. Facteurs pronostiques
L’analyse des facteurs pronostiques permet d’identifier les
patientes à haut risque métastatique et (ou) de récidive
locale. Ils sont subdivisés en trois classes.
• Éléments cliniques et morphologiques de mauvais pro-
nostic :
– taille anatomique de la tumeur (> 3 cm) ;
– caractère multifocal ou bilatéral ;
– envahissement histologique des ganglions axillaires (sur-
tout si leur nombre est supérieur à trois et s’il existe une
rupture capsulaire) ;
– âge (< 40 ans) ;
– grade histopronostique (SBR) coté à III ;
– type histologique de la tumeur ;
– présence d’emboles lymphatiques ou vasculaires ;
– envahissement cutané ou pariétal profond ;
– dissémination au mamelon si mastectomie.
• Éléments évaluant l’activité proliférative tumorale : le
taux des récepteurs hormonaux systématiquement utilisés,
est corrélé au degré de différenciation de la tumeur ; ils
définissent des indices de bon pronostic et une hormono-
sensibilité de la tumeur.
L’étude du cycle cellulaire par cytométrie de flux permet
de déterminer deux critères : l’index d’ADN et le pour-
centage de cellules en phase S de synthèse d’ADN sont de
plus en plus utilisés.
Les oncogènes et anti-oncogènes : C-erb b2, c-myc.
• Éléments évaluant le potentiel invasif tumoral
On peut évaluer :
– protéases : cathepsine D (sélectionne en cas de taux élevé
les patientes à haut risque métastatique, notamment chez
les N-) ; inhibiteurs et activateurs du plasminogène ;
– collagénases.
2. Survie
La survie globale est de 65 % à 5 ans, et de 50 % à 10 ans
(tous stades confondus).
Elle dépend de nombreux facteurs pronostiques et théra-
peutiques et l’on peut schématiquement individualiser trois
grands groupes :
792 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
– un groupe de très mauvais pronostic dont la survie sans
récidive à 5 ans est inférieure à 30 % (cancers inflamma-
toires et cancers à forte invasion axillaire avec plus de
8 ganglions histologiquement envahis) ;
– un groupe de très bon pronostic dont la survie sans réci-
dive à 5 ans est proche de 95 % (cancers de moins de 1 cm,
de grade SBR I, sans invasion axillaire, et a fortiori can-
cers in situ) ;
– un groupe de pronostic intermédiaire, représentant la
majorité des cancers du sein, et dans lequel la survie est
corrélée au T, au N, au SBR et aux paramètres biopatho-
logiques (récepteurs hormonaux, ploïdie, phase S…).
Principes du traitement
Méthodes
Le cancer du sein est à considérer comme une maladie hété-
rogène à la fois locale et générale. Schématiquement, le
traitement devra avoir pour but le contrôle locorégional
(rôle de la chirurgie et de la radiothérapie) et la prévention
ou le traitement des métastases (rôle de la chimiothérapie
et de l’hormonothérapie).
La prise en charge thérapeutique ne se conçoit qu’en équipe
pluridisciplinaire.
1. Traitement locorégional
• Chirurgie : le traitement chirurgical aura trois objectifs :
– la confirmation du diagnostic : examen histologique
extemporané de la pièce de tumorectomie ;
– le recueil des principaux éléments du pronostic ;
– le traitement locorégional proprement dit : la mammec-
tomie radicale modifiée selon Patey, retire la totalité de la
glande mammaire, la plaque aréolo-mamelonnaire et
conservant les muscles pectoraux ; on y associe un curage
axillaire homolatéral. Dans certains cas, la mammectomie
est complétée par une radiothérapie ; la chirurgie limitée
(tumorectomie, quadrantectomie) associée à un curage axil-
laire homolatéral (étages inférieur et moyen du creux axil-
laire) est de plus en plus fréquente. Elle est toujours suivie
d’une irradiation complémentaire. Elle est pratiquée chez
une femme prévenue du risque de mammectomie.
• Radiothérapie : l’irridiation externe utilise des photons
de haute énergie : Cobalt 60 (puissance énergétique de
1,25 MeV) ou accélérateurs de particules (6 MeV). Cette
irradiation doit inclure la totalité de la glande mammaire
(traitement conservateur) et (ou) de paroi thoracique (mam-
mectomie), ainsi que les aires ganglionnaires (axillaires,
sus- et sous-claviculaires et la chaîne mammaire interne).
L’irridiation de base délivre de 45 à 50 Gray en 5 à
6 semaines. En cas de traitement conservateur, le lit tumo-
ral est susceptible de recevoir un complément soit par une
radiothérapie externe localisée, soit par une irradiation
interstitielle (curiethérapie par des fils d’iridium 192
implantés localement).
2. Traitement général
Il comporte deux volets volontiers associés : la chimiothé-
rapie et l’hormonothérapie. Le rôle du traitement général
 Gynécologie - Obstétrique

est d’éradiquer la maladie micro-métastatique infraclinique

potentiellement présente au moment du diagnostic. Sché- Stratégie thérapeutique :
matiquement, 40 % des cancers du sein sont virtuellement forme typique - tumeur < 3 cm
guéris après un traitement locorégional exclusif. Les trai-
tements systémiques sont donc administrés à des patientes
sélectionnées comme étant à haut risque métastatique (fac- Tumorectomie
+ examen histologique extemporané
teurs pronostiques).
• Chimiothérapie : les protocoles, à type de polychimio-
Négatif :
thérapie, varient selon les équipes mais les agents les STOP Positif
plus utilisés sont : le 5FU, le cyclophosphamide, le
méthotrexate, les anthracyclines et les taxoïdes. Curage axillaire
Les indications sont les suivantes :
– formes métastatiques, permettant d’améliorer la survie
Histologie complète
(médiane légèrement inférieure à 2 ans) ;
– chimiothérapie néoadjuvante : avant tout traitement loco-
régional dans les formes évoluées (en particulier si un trai- N+ N– Mastectomie
ou facteurs bon pronostic
tement conservateur est recherché), ou en poussée inflam- de mauvais Si taille > ou si composante
matoire ; pronostic intracanalaire étendue (> 2,5 cm)
– chimiothérapie adjuvante afin de diminuer la fréquence
des métastases, son efficacité n’a été démontrée que chez Chimiothérapie
les femmes ayant des facteurs de pronostic défavorable.
Auparavant réservée aux patientes préménopausées, elle
Radiothérapie
est aujourd’hui également utilisée en postménopause.
• Hormonothérapie : elle est employée pour les tumeurs
présentant des récepteurs aux œstrogènes. On utilise des Ménopausée Non ménopausée
anti-œstrogènes (tamoxifène) de façon isolée chez les
Si facteurs pronostiques Rien
patientes ménopausées ou associés chez les femmes non Hormonothérapie très défavorables
ménopausées à une castration chimique (analogues de la
LH-RH luteiniging hormone - releasing hormone), chirur- d'autant que récepteurs +
/ tamoxifène / 5 ans Castration
gicale (ovariectomie bilatérale) ou radiothérapique (irri-
diation ovarienne bilatérale). Ces molécules en se fixant
sur le récepteur des œstrogènes (avec une grande affinité) Hormonothérapie
provoquent une inhibition compétitive, bloquant l’action
des œstrogènes sur le sein et l’os, d’où la nécessité d’une
castration (spontanée ou provoquée). Il faut noter l’action
agoniste de ce traitement sur la muqueuse endométriale. irradiation), puis chimiothérapie adjuvante (+ ou - hormo-
L’hormonothérapie est aussi utile en cas d’échappement nothérapie).
thérapeutique.
3. En cas de métastases
Indications thérapeutiques On associe au traitement locorégional, une chimiothérapie
(voir : pour approfondir / 7, 8) néoadjuvante puis adjuvante et une hormonothérapie. Le
1. Tumeurs limitées traitement local des métastases sera fonction de leur siège
(radiothérapie, chirurgie de stabilisation d’une fracture…).
• Les tumeurs de petit volume : T1, T2 < 3 cm, N0, N1,
M0, peuvent bénéficier d’un traitement conservateur asso- 4. Formes particulières
ciant tumorectomie, curage axillaire et irradiation post-
• Carcinome canalaire in situ : le traitement se limite en
opératoire.
principe au traitement locorégional. La fréquente multifo-
• Les tumeurs T2 > 3 cm sont traitées par mammectomie,
calité des lésions invite à un geste chirurgical très large
curage axillaire et irradiation postopératoire. Cette attitude
(mammectomie), d’autant préférable qu’il s’agit d’une
est discutée, certaines équipes proposant une chimiothéra-
lésion de haut grade et de taille supérieure à 2 cm. En cas
pie néoadjuvante pour réduire le volume tumoral afin de
de cancer in situ très localisé et peu agressif, on peut pro-
réaliser un traitement conservateur.
poser un traitement conservateur radiochirurgical.
• S’il existe un envahissement axillaire histologique ou
des facteurs de mauvais pronostic, on associe une chi- • Carcinome lobulaire in situ : l’absence de transforma-
miothérapie adjuvante et (ou) une hormonothérapie (avec tion infiltrante de cette forme histologique conduit à une
castration en préménopause). attitude thérapeutique très peu agressive. L’exérèse de la
lésion suivie d’une surveillance attentive est désormais
2. Tumeurs évoluées : T3, T4, N2, N3, PeV2, PeV3, M0 reconnue par la plupart des auteurs. Cependant, certains
Elles bénéficient d’une chimiothérapie néoadjuvante, sui- complètent par une radiothérapie.
vie du traitement locorégional (mammectomie + curage + • Tumeur phyllode : l’évolution des tumeurs phyllodes est

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 793

 CANCERS DU SEIN

pronostic et le délai écoulé depuis le traitement) 1.

Stratégie thérapeutique : Par ailleurs, la prescription de tamoxifène doit faire prati-
forme avec lésion > 3 cm quer une surveillance spécifique, en particulier gynécolo-
gique annuelle avec échographie pelvienne endovaginale
(vérification de l’endomètre) et hystéroscopie en cas d’ano-
Pev –
malie, notamment des métrorragies 2.
Pev + Au point de vue thérapeutique, les traitements hormonaux
Histologie / TC* œstroprogestatifs restent classiquement contre-indiqués.
Traitement conservateur
privilégié dans la stratégie Il n’existe pas d’attitude consensuelle sur le délai entre trai-
Chimiothérapie
histologie / TC* tement d’un cancer du sein et survenue d’une grossesse,
on admet que la grossesse n’aggrave pas le risque de
Chimiothérapie rechute locale ou métastatique. Il paraît raisonnable d’at-
tendre que la probabilité de ce risque devienne plus faible,
Régression taille Taille reste > 3 cm c’est-à-dire en moyenne 3 à 5 ans (et ce pour des formes
II I
de bon pronostic).
Quadrantectomie Le dépistage chez les descendantes et les collatérales est
+ curage utile avec conseil génétique, en cas de suspicion de forme
Mastectomie
+ curage familiale. ■
± Complément
chimiothérapie
Chimiothérapie 1. Pour de nombreux auteurs ce bilan est également biologique : NFS,
VS, transaminases, phosphatases.
Radiothérapie soit adjuvante (I) 2. Surveillance également des traitements utilisés en particulier chi-
soit 2e ligne si échec miothérapie
néoadjuvante (II)
Hormonothérapie
(castration si non ménopausée) Points Forts à retenir
tamoxifène
* Histologie / TC : histolgoie par tru cut
• Malgré l’amélioration de la prise en charge
diagnostique et thérapeutique, le cancer du sein
ambigüe, parfois toujours bénigne, parfois récidivante sur reste une maladie grave dont le pronostic a peu
le plan local, exceptionnellement métastatique. La récidive évolué en 30 ans : 65 % de survie à 5 ans et 50 % à
locale est le plus souvent la règle, essentiellement fonction 10 ans.
de l’étendue de l’exérèse chirurgicale initiale, mais aussi • Un dépistage systématique des lésions au stade
du grade histologique de la tumeur. Le traitement est chi- infraclinique est souhaitable afin de traiter les
rurgical, soit tumorectomie large, soit mammectomie dans patientes avant la dissémination métastatique.
les tumeurs de très grande taille. • Une vérification histologique de tout nodule
clinique et (ou) d’anomalie radiologique est
Surveillance indispensable.
L’examen clinique rigoureux, la mammographie et le • La forme histologique la plus fréquente est
dosage du CA 15-3 constituent les trois éléments de base l’adénocarcinome canalaire infiltrant.
de la surveillance du cancer du sein traité. Pour de nom- • Le cancer du sein est hormonodépendant (intérêt
breuses équipes les autres examens ne sont prescrits qu’en dans la recherche des facteurs de risque et du
présence de signes d’appels cliniques ou biologiques. Il traitement).
faut aussi nuancer cette surveillance en fonction de la sévé- • Le traitement en équipe pluridisciplinaire associe
rité du pronostic. Enfin, pour certains, radiographie pul- un traitement locorégional (chirurgie et
monaire, échographie abdominale et scintigraphie osseuse radiothérapie) et un traitement général
sont pratiquées systématiquement. [chimiothérapie et (ou) hormonothérapie] visant à
Quelle que soit la prise en charge thérapeutique, la sur- éviter ou à retarder l’apparition des métastases.
veillance doit être poursuivie à vie.
Le rythme de la surveillance est adapté en fonction des élé-
ments pronostiques initiaux :
– en cas de pronostic péjoratif, on pratique un examen cli- POUR APPROFONDIR
nique tous les 4 mois pendant 2 ans, tous les 6 mois pen-
dant 3 ans, puis 1 fois par an ; 1 / Cancer du sein et groupes à risque
– dans les autres cas, la surveillance clinique a lieu tous les Groupe à haut risque (RR > 4)
6 mois pendant 2 ans, puis 1 fois par an ; • Antécédent personnel de cancer du sein
– dans tous les cas, une mammographie est pratiquée tous • Antécédent personnel d’hyperplasie atypique
les ans ; quant au CA 15-3, il n’existe pas de consensus sur • Syndrome de prédisposition familiale au cancer du sein
la périodicité de sa surveillance (1 à 3 fois par an selon le • Antécédent familial de cancer du sein bilatéral et (ou) préménopausique

794 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48


Groupe à risque modéré (RR 2 à 4)
• Antécédent familial de cancer du sein unilatéral postménopausique
• Première grossesse tardive ou nulliparité
• Obésité postménopausique
• Antécédent personnel de cancer de l’ovaire ou de l’endomètre
• Mastopathie proliférative bénigne
• Antécédent d’irradition
Groupe à risque faible (RR 1 à 2)
• Consommation d’alcool
• Premières règles avant 12 ans
• Traitement hormonal substitutif après un certain délai d’utilisation ?
• Contraceptifs oraux ?
• Niveau socio-économique élevé
• Facteurs alimentaires
2 / Histoire naturelle du cancer
• Maladie locale
Il y a passage du stade d’hyperplasie simple à celui d’hyperplasie aty-
pique, puis carcinome in situ et enfin carcinome invasif par rupture de la
membrane basale et invasion du tissu conjonctif sous-jacent. Cette
« séquence » n’est pas toujours retrouvée et ne semple pas obligatoire.
Le temps de doublement de la tumeur est d’environ 3 mois, et il faut entre
6 et 12 ans pour qu’une tumeur atteigne un volume décelable.
La bilatéralisation (10 %) est soit présente d’emblée (délai d’apparition
entre les deux tumeurs inférieur à 24 mois), soit successivement.
• Maladie régionale
L’envahissement ganglionnaire est un reflet du potentiel métastatique de
la tumeur, ce qui lui confère un important caractère pronostique. Il est
fonction du siège de la tumeur : axillaire pour les tumeurs externes, de
bas en haut avec atteinte successive des trois étages puis vers le creux sus-
claviculaire ; mammaire interne et axillaire pour les tumeurs centrales ou
internes .
• Maladie générale
La précocité des métastases, souvent à un stade infraclinique, témoigne
du caractère généralisé du cancer du sein (emboles lymphatiques et vas-
culaires), et du peu d’influence du traitement locorégional sur le taux de
survie de certaines formes. Ces éléments rendent compte de l’intérêt de
la chimiothérapie associée au traitement locorégional en cas de facteurs
de mauvais pronostic.
Les sites métastatiques les plus fréquents et par ordre décroissant sont :
le foie, l’os, les poumons et la plèvre, les glandes surrénales, la peau et
le cerveau.
3 / Examen clinique
Il doit être minutieux, bilatéral et comparatif, femme nue jusqu’à la cein-
ture, les bras levés puis le long du corps, patiente assise puis couchée, à
jour frisant. Il est ensuite consigné sur un schéma daté précisant le siège
et les mensurations de la tumeur (avec éventuellement des photographies).
• L’inspection est réalisée avec un bon éclairage, en modifiant les angles
de vue.
• La palpation est effectuée main à plat, plaquant le sein contre le gril
costal et à bout de doigts à deux mains. L’exploration se fait quadrant par
quadrant, sans oublier le prolongement axillaire. La recherche d’un écou-
lement mamelonnaire est systématique. Enfin, la palpation des aires gan-
glionnaires de façon bilatérale doit être un reflexe lors de tout examen
des seins : chaîne axillaire (doigts en crochet dans le creux axillaire et le
long de la paroi thoracique) et chaîne sus-claviculaire.
La négativité de la recherche clinique d’envahissement ganglionnaire
n’élimine pas le diagnostic de cancer ou d’envahissement histologique.
4 / Références médicales opposables
(RMO) en imagerie mammaire
La RMO : thème n° XXII concerne l’imagerie mammaire.
L’intitulé de ce thème est le suivant :
Mammographies dans le dépistage individuel du cancer du sein
1. Il n’y a pas lieu, lors du dépistage individuel concernant les femmes
asymptomatiques dont l’examen clinique est normal, sans pathologie
Gynécologie - Obstétrique
bénigne du sein connue et suivie, en l’absence d’orientation fournie par
la mammographie, d’associer à celle-ci une échographie systématique.
2. Il n’y a pas lieu, chez une patiente asymptomatique, même si elle pré-
sente des facteurs de risque de cancer de sein, de répéter une mammo-
graphie qui s’est révélée normale, plus d’une fois l’an.
Il faut signaler à l’aide de la lettre R les actes et prescriptions pour toute
situation où un médecin demande ou pratique une mammographie et (ou)
une échographie mammaire. Le médecin prescripteur et le radiologue
sont tous deux responsable de la RMO et doivent tous deux la signaler.
Si le contexte clinique le justifie, on peut toutefois pratiquer une mam-
mographie, même en présence d’un bilan d’imagerie considéré comme
normal et datant de moins d’un an.
La réalisation d’un bilan radiologique de contrôle 4 à 6 mois après la
découverte d’une image douteuse, afin de vérifier sa stabilité n’entre pas
dans le cadre de la RMO. De même si le radiologue; au vu de la mam-
mographie, juge qu’une échographie est nécessaire à l’établissement d’un
diagnostic, il ne doit pas hésiter à la réaliser.
5 / Classification histopronostique
de Scarff Bloom et Richardson (SBR)
Elle est fondée sur le degré de différenciation de la tumeur, l’anisonu-
cléose et l’activité mitotique, chacun coté de 1 à 3 ; l’addition de ces cotes
aboutit à un total de 3 à 9 permettant de classer la tumeur dans trois grades,
I (total de 3, 4, 5), II (total de 6 ou 7), et III (total de 8 ou 9) de pronos-
tic de plus en plus défavorable.
6 / Classification clinique des signes
évolutifs locaux
PeV0 : absence de signe inflammatoire
PeV1 : doublement du volume tumoral en moins de 6 mois
PeV2 : signes inflammatoires en regard de la tumeur et affectant moins
du tiers de la peau du sein
PeV3 : signes inflammatoires étendus à tout le sein (mastite carcinoma-
teuse).
7 / Classification TNM-UICC
(Union Internationale Contre le Cancer)
Elle recueille cliniquement les informations concernant la taille de la
tumeur, les adénopathies satellites, l’existence de métastases.
• Tumeur : T
Tx : détermination de la tumeur primitive impossible
T0 : tumeur cliniquement imperceptible
Tis : présence de carcinome in situ ou de maladie de Paget sans tumeur
décelable
T1 : tumeur inférieure à 20 mm
T1a : moins de 5 mm
T1b : de 5 à 10 mm
T1c : de 11 à 20 mm
T2 : tumeur de 20 à 50 mm
T3 : tumeur supérieure à 50 mm
T4 : tumeur mammaire quelle qu’en soit la taille avec :
T4a : extension à la paroi thoracique
T4b : extension à la peau
T4c : extension à la paroi et à la peau
T4d : tumeur inflammatoire
• Atteinte ganglionnaire : N
Nx : appréciation ganglionnaire impossible
N0 : pas d’adénopathie perceptible cliniquement
N1 : présence d’une ou plusieurs adénopathies axillaires homolatérales
mobiles
N1a : présumées non atteintes
N1b : présumées atteintes
N2 : adénopathies axillaires homolatérales fixées entre elles ou à d’autres
structures
N3 : atteinte mammaire interne homolatérale
• Atteinte métastatique : M
Mx : détermination impossible de l’extension métastatique
M0 : absence de métastase
M1 : présence d’une métastase ou d’une adénopathie sus-claviculaire
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 795
 CANCERS DU SEIN

8 / Classification en stades POUR EN SAVOIR PLUS

Elle regroupe les patientes en fonction du TNM. Contesso G, Bertin F, Mathieu MC, Terrier P. Anatomie patho-
logique des cancers mammaires - Éditions techniques - Encycl
Stade 0 Tis N0 M0 Med Chir (Paris-France), Gynécologie, 865 B10, 1991, 17 p.
Stade 1 T1 N0 M0 Espie M, Gorins A. Le sein. Paris : Eska, 1995.
Stade IIA T0 N1 M0
Merviel P, Antoine M, Seror JY, Richaud S, Uzan S. Stratégie dia-
T1 N1 M0 gnostique et thérapeutique à l’égard des microcalcifications mam-
T2 N0 M0 maires - Encycl Med Chir (Paris-France), Gynécologie, 810 G35,
1995, 4 p.
Stade IIB T2 N1 M0
Rouesse J, Martin PM, Contesso G. Le praticien face au cancer
T3 N0 M0 du sein. Paris : Arnette, 1997.
Stade IIIA T0 N2 M0 Saglier J, Antoine EC. Cancer du sein : questions et réponses au
T1 N2 M0 quotidien. Paris : Abrégés Masson, 1996.
T2 N2 M0 Uzan S, Merviel P, Seror JY et al. Place des microbiopsies dans la
stratégie diagnostique et thérapeutique à l’égard des microcalci-
T3 N1, N2 M0 fications mammaires - In XI° JTA, Fort-de-France, 11-18 janvier
Stade IIIB T4 tous N M0 1996. Paris : AGPA, 1996 : 283-90.
tous T N3 M0 Cancer du sein (Monographie) Rev Prat (Paris) 1998 ; 48 : 19-78.
Stade IV tous T tous N

796 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48