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INTRODUCCIN
Seccin II
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La inclusin de distintos trastornos como la gastroparesia, las nuseas, los vmitos, el hipo y los bezoares en este Captulo es debida a que todos estos trastornos tienen en comn una alteracin de la motilidad gastroduodenal. Dado que la fisiopatologa y el tratamiento de cada uno de estos trastornos es diferente, se comentarn por separado.
GASTROPARESIA Definicin
La gastroparesia es un sndrome definido por un retraso en el vaciamiento gstrico esencialmente de slidos, sin evidencia de obstruccin mecnica. Este trmino debe limitarse a aquellos pacientes con sntomas indicativos y con alteraciones del vaciamiento o de la motilidad gastrointestinal demostrables mediante exploraciones complementarias. La clnica de la gastroparesia puede variar desde formas leves, en las que el paciente refiere sntomas disppticos, como saciedad precoz, plenitud posprandial o nuseas, hasta formas graves con retencin gstrica que se manifiesta como vmitos de repeticin, incluso con importante compromiso nutricional.
Etiologa
La etiologa de la gastroparesia es muy variada, tal como queda reflejado en la tabla 8-1, y en muchos casos no se puede demostrar ninguna causa, etiquetndose de idioptica. La frecuencia relativa de las etiologas ms frecuentes est reflejada como porcentaje en la tabla 8-1.
Diagnstico
El diagnstico del sndrome de gastroparesia se establecer al demostrar una alteracin en la funcin motora gastroduodenal que condicione un vaciamiento gstrico enlentecido, en ausencia de una obstruccin mecnica al paso del contenido gstrico. As, en aquellos pacientes con sntomas graves e incapacitantes, o que no respondan al tratamiento mdico inicial, estar indicado el estudio diagnstico. La funcin motora gastroduodenal se puede
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evaluar midiendo directamente su capacidad contrctil mediante manometra gastrointestinal, o cuantificando su resultado, es decir, el vaciamiento gstrico mediante radioistopos, marcadores radiopacos, ultrasonografa, resonancia magntica, mediante test del aliento o, ms recientemente, mediante telemetra por cpsula ingerida. Una alteracin significativa en alguna de estas exploraciones puede permitir, en pacientes con clnica indicativa, el diagnstico de gastroparesia.
Manometra gastrointestinal
La manometra gastrointestinal permite medir los cambios presivos de la luz intestinal mediante catteres perfundidos o sensores intraluminales. Se obtiene as una valoracin cualitativa que permite discernir entre alteraciones de tipo mioptico (se observarn ondas de menor amplitud de la normal, aunque con una correcta coordinacin entre ellas), y alteraciones de tipo neuroptico (las ondas pueden tener amplitud normal, aunque no se observa una coordinacin motora entre las distintas reas).
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Tratamiento
El tratamiento de la gastroparesia depender de su gravedad. As, en pacientes graves, con un cuadro agudo, con distensin gstrica, ser importante aliviar esta situacin mediante la colocacin de una sonda nasogstrica con aspiracin que descomprima el estmago. Tambin es fundamental corregir los posibles desarreglos del equilibrio cidobase y de los electrolitos. Una vez superada la fase aguda es preciso instaurar una serie de medidas teraputicas, que se comentan a continuacin.
Modificaciones en la dieta
Las medidas dietticas pueden ser de ayuda en algunos pacientes con gastroparesia sintomtica. Es recomendable que la ingesta sea frecuente y en pequeas cantidades, con bajo contenido en grasas y sin fibras no digeribles. Si estas medidas no son suficientes, est indicado aadir comidas homogeneizadas o lquidas suplementadas con vitaminas, as como la utilizacin de frmacos procinticos. nicamente es preciso utilizar la nutricin enteral a travs de sonda yeyunal permanente en algunos pacientes con afectacin grave. En casos excepcionales, cuando el estmago y el intestino delgado se hallan afectados por una dismotilidad grave, es necesaria la nutricin parenteral.
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Frmacos procinticos
En muchos de los pacientes con gastroparesia, los procinticos aceleran el vaciamiento gstrico y mejoran las nuseas, los vmitos y la sensacin de replecin posprandial. Metoclopramida fue el primer frmaco desarrollado como procintico y antiemtico. Tiene una accin antidopaminrgica D2 y es tambin agonista de los receptores de la serotonina 5-HT4. La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h p.o., unos 20 min antes de las comidas. Se ha observado que en tratamientos realizados a largo plazo el efecto de este frmaco tiende a disminuir. Los efectos adversos ms importantes son las reacciones de tipo distnico. Domperidona tiene tambin una accin antidopaminrgica, aunque con la ventaja de que no atraviesa bien la barrera hematoenceflica, por lo que tiene muchos menos efectos indeseables a nivel central. Tras la administracin crnica de domperidona se ha conseguido una mejora de la disritmia gstrica que se correlaciona con una mejora clnica, aunque sin acompaarse de cambios significativos en el vaciamiento gstrico, lo que sugiere la existencia de una disociacin electromecnica. La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h p.o., unos 20 min antes de las comidas. Cisaprida es un frmaco agonista de los receptores de la serotonina 5-HT 4, y en menor medida, antagonista de los receptores de la serotonina 5-HT3. Su administracin, tanto oral como intravenosa, mejora el vaciamiento gstrico de slidos digeribles y no digeribles. La dosis recomendada es de 10-20 mg/8 h p.o., unos 20 min antes de las comidas. En la actualidad cisaprida se encuentra en programas de venta restringida en numerosos pases, entre ellos el nuestro, por las alteraciones que produce en algunos pacientes en el ritmo cardaco. Eritromicina, un antibitico de la familia de los macrlidos, se comporta como un potente agente gastrocintico, actuando como un agonista de los receptores de la motilina en la musculatura lisa intestinal. La administracin intravenosa de eritromicina se sigue de una normalizacin en el vaciamiento gstrico tanto de slidos como de lquidos, y cuando los pacientes son tratados con eritromicina oral el efecto beneficioso persiste, pero es mucho menor que tras la administracin parenteral. La efectividad de la eritromicina en el
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0 Eritromicina Domperidona Cisaprida Metoclopramida
Tiempo de vaciamiento gstrico Puntuacin sintomtica Figura 8-1. Comparacin de la eficacia de los distintos procinticos, en cuanto a mejora del vaciamiento gstrico, y mejora de la sintomatologa. Los resultados estn expresados en media desviacin estndar.
tratamiento prolongado de la gastroparesia es discutida, ya que parece acompaarse de una prdida de eficacia progresiva, probablemente por un efecto de taquifilaxia. Por otra parte, eritromicina no est desprovista de efectos secundarios, tales como ototoxicidad en pacientes con insuficiencia renal o colitis seudomembranosa, que en ocasiones obligan a interrumpir su administracin. Otro hecho a considerar es que la utilizacin de este antibitico como procintico comporta el riesgo de inducir resistencias bacterianas. La dosis recomendada intravenosa en los cuadros agudos es de 3 mg/kg cada 8 h. La dosis oral es de 250-500 mg cada 8 h, unos 20 min antes de cada comida. En un estudio metanaltico que compar la eficacia relativa de los distintos procinticos, se recopilaron 36 ensayos teraputicos publicados, con un total de 514 pacientes con gastroparesia. Los resultados obtenidos evidenciaron que eritromicina es el procintico ms efectivo, tanto en mejorar el vaciamiento gstrico como en mejorar la sintomatologa (fig. 8-1). En este estudio se observ tambin la falta de relacin entre los cambios en el tiempo de vaciamiento gstrico y la mejora de los sntomas con cualquiera de los frmacos estudiados.
Otros tratamientos
Levosulpirida es otro agente procintico que puede ser til en el control de los sntomas y que puede acelerar el vaciamiento gstrico en pacientes con gastroparesia diabtica, aunque su uso comercial est enfocado primordialmente al tratamiento de los trastornos funcionales digestivos, especialmente la dispepsia funcional. Otros frmacos que han demostrado cierta eficacia y estn en fase de investigacin para esta indicacin son los frmacos agonistas de los receptores de la motilina (azitromicina,
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mitemcinal, atilmotina, ghrelina) o los frmacos antagonistas dopaminrgicos y agonistas serotoninrgicos (itoprida, mosaprida, renzaprida). Recientemente se haba propuesto para casos refractarios al tratamiento habitual la inyeccin endoscpica de toxina botulnica en el esfnter pilrico. La toxina botulnica reduce la liberacin de acetilcolina de los nervios colinrgicos, produciendo una disminucin de la resistencia al paso a travs del ploro. Sin embargo, en una reciente revisin sistemtica se concluye que no hay evidencia suficiente para recomendar el uso de la toxina botulnica en el tratamiento de la gastroparesia. La estimulacin elctrica gstrica es otra nueva alternativa teraputica para casos refractarios. Con la colocacin de un marcapasos elctrico gstrico se consigue acelerar tanto el vaciamiento gstrico como la sintomatologa de pacientes con gastroparesia grave. En la actualidad se estn realizando estudios con esta metodologa que tratan de evaluar qu tipo de estimulacin elctrica es mejor y cul es el lugar correcto de colocacin del marcapasos. Es posible que, en un futuro no muy lejano, esta tcnica tenga aplicabilidad en la prctica clnica, aunque por el momento es conveniente esperar los resultados de los estudios en marcha. El tratamiento quirrgico debe reservarse para aquellos casos con afectacin muy grave que no responden a ninguna otra medida teraputica, dado que los resultados de la ciruga son a menudo insatisfactorios. Antes de la decisin quirrgica es absolutamente necesario realizar una adecuada valoracin de la motilidad gstrica e intestinal.
Etiologa
Las causas de la nusea y los vmitos agudos son muy variadas y quedan reflejadas de forma esquemtica en la tabla 8-2. La presencia o no de dolor abdominal permite perfilar mejor su etiologa (tabla 8-3). En caso de ser crnicos el diagnstico diferencial se establece mejor en relacin con el momento de presentacin diaria (tabla 8-4).
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Tabla 8-3 Se perfila el diagnstico diferencial de los vmitos agudos si se pregunta por la presencia de dolor abdominal
Causas digestivas: Enfermedad ulcerosa Pilorospasmo diabtico Estenosis pilrica (benigna o maligna) Gastroenteritis infecciosa o eosinoflica Alergias e intolerancias alimentarias Apendicitis aguda Oclusin intestinal, benigna o maligna Peritonitis bacteriana espontnea y otras peritonitis infecciosas Colelitiasis; coledocolitiasis Pancreatitis aguda; adenocarcinoma pancretico Causas no digestivas: Embarazo ectpico; embarazo extrauterino Torsin de quiste ovrico; adenocarcinoma de ovario Torsin testicular Cistitis, pielonefritis aguda
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Tabla 8-4 Diagnstico de los vmitos crnicos en relacin con el momento de presentacin
Matinales: Embarazo Alcoholismo crnico Uremia Enfermedad de Addison Tras gastrectoma Durante o inmediatamente despus de las comidas: lcera pilrica o pospilrica Estenosis yuxtapilrica maligna Alergia alimentaria Psicgenos: trastornos de la conducta alimentaria Tardos, tras las comidas: Estenosis pilrica benigna (fibrosa) o maligna Tras vagotoma Sndrome del asa aferente Gastroparesia esencial o diabtica Sndrome de seudobstruccin intestinal crnica de tipo mioptico Nocturnos: Uremia, cetoacidosis diabtica Enteropata diabtica compleja (neuroptica, sobrecrecimiento bacteriano) Enteritis postirradiacin abdominal Sndrome de Menire Lesin ocupante de espacio intracraneal, benigna (absceso) o maligna (tumor, primitivo o metastsico)
Diagnstico
El diagnstico de los pacientes con nuseas y vmitos se basa en una correcta anamnesis y una completa exploracin fsica. La historia clnica permitir recoger datos claves, como la existencia de procesos patolgicos subyacentes, alteraciones psiquitricas o la ingesta de frmacos. La presencia de estasis gstrica (vmitos de alimentos ingeridos ms de 12 h antes) o de vmitos abundantes (ms de 1.500 ml/24 h) y el bazuqueo gstrico, nos orientarn hacia un trastorno orgnico ms que funcional. El examen radiolgico simple y baritado y la endoscopia pueden ser de ayuda cuando los vmitos son debidos a alteraciones estructurales gastrointestinales. Otras pruebas como la ecocardiografa, la tomografa computarizada craneal o abdominal y los tests de funcin laberntica, de funcin autnoma, etc., dependern de la sospecha diagnstica inicial; tambin en algn caso ser necesaria la valoracin psiquitrica. Si llegados a este punto no logramos el diagnstico, se realizar el estudio de la funcin motora gastrointestinal. Finalmente, en casos graves o prolongados, puede ser necesaria la enteroscopia o la laparotoma exploradora. Las indicaciones de la laparotoma sern: a) cuando no se pueda excluir la obstruccin mecnica distal del intestino delgado por las pruebas realizadas, y b) cuando despus de realizar todas las exploraciones, no se identifique la causa del vmito persistente habiendo compromiso del estado nutricional, y se sospeche afectacin intestinal neuromioptica.
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Tratamiento
El tratamiento de las nuseas y los vmitos depender inicialmente de la etiologa de stos. Si la va oral es relativamente bien tolerada se mantendr una dieta baja en grasa, lquida o semilquida, escogiendo alimentos de consistencia blanda sin aroma y con sabor poco pronunciado. Se prepararn de forma sencilla (asados, plancha o cocidos), evitando las especias, el ajo y la cebolla, y se tomarn en pequeas cantidades en nmero de 6-8 veces al da; se procurar no tomar agua o lquidos durante la comida, y despus de haber cenado esperar 2-3 h a acostarse. No se deben cepillar los dientes antes de 1 h, al menos, de haber comido. En los casos graves habr que restablecer adems el equilibrio hidroelectroltico por va intravenosa. En los pacientes en los que habiendo o no una causa clara de los vmitos, no podamos evitarla, o los vmitos sean mantenidos, se pueden utilizar distintos agentes farmacolgicos.
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mioterapia o posradioterapia, en el postoperatorio o relacionado con sida. Su empleo est indicado en casos agudos, no crnicos. Los efectos secundarios son: sedacin, cefalea, vrtigo y estreimiento; raramente fiebre y artromialgias.
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Tratamientos especiales
1. Antihistamnicos H1 como difenhidramina (25-50 mg/6 h p.o. o i.v.), para el vrtigo posicional y la laberintitis. Puede inducir sedacin, xerostoma, diplopa y retencin urinaria en hombres, si hay prostatismo. 2. D erivados canabinoides como dronabinol (5-10 mg/m 2 /3-4 h p.o.) o nabilona (2 mg/6-12 h p.o.), en el control del vmito posquimioterapia. Pueden causar ataxia, sedacin, confusin, alucinaciones, hipotensin y taquicardia. 3. Benzodiacepinas como lorazepam (0,025 mg/kg/4-8 h i.v.; o 1-2 mg p.o. cada 8-12 h). Se emplea antes de la quimioterapia antioncolgica para disminuir las nuseas y los vmitos. Puede inducir somnolencia, ataxia, debilidad muscular; contraindicada en miastenia y glaucoma, pero puede emplearse en hepatpatas crnicos. 4. Agonistas de receptores 5HT1 como sumatriptn en los vmitos cclicos y los asociados con migraa (6 mg s.c. y repetir dosis en 12-24 h si no remite; p.o. 50-100 mg y repetir en 12-24 h). Pueden dar somnolencia, mareos, xerostoma, artromialgias y debilidad muscular. Contraindicada en embarazo. 5. Corticoides: metilprednisolona (250-500 mg/da i.v.) o dexametasona (10-20 mg/da i.v. o 4 mg/6-12 h p.o.). Se emplean para el control del vmito posquimioterapia, y en los inducidos por lesin ocupante de espacio intracerebral. Puede causar hipertensin, hipopotasemia, hiperglucemia, glaucoma y psicosis.
HIPO Definicin
El hipo es la contraccin involuntaria y espasmdica de la musculatura diafragmtica, seguida del cierre brusco de la glotis, lo que ocasiona un peculiar sonido, reflejo de la vibracin de las cuerdas vocales cerradas. Se considera un equivalente parcial del vmito. Afecta a todas las edades. La mayora de las veces el hipo es agudo, un fenmeno transitorio, desencadenado normalmente por distensin gstrica (comidas copiosas, ingesta muy rpida, abuso de lquidos, sobre todo bebidas carbnicas), ingesta de comidas muy picantes, muy calientes o muy fras, abuso de alcohol, y ciertos frmacos (vase ms adelante), entre otros; en estos casos no suele requerir atencin medica. Este hipo agudo suele ceder con mltiples y, en ocasiones, curiosos remedios. El hipo crnico se define como aquel que dura ms de 48 h, o cursa con crisis recidivantes de hipo. Sus causas pueden ser muy variadas, y ser labor del mdico intentar deducir cul es la enfermedad subyacente causante del hipo. Entre las causas digestivas hay que destacar el reflujo gastroesofgico como uno de los trastornos ms comnmente asociados, como revelan los estudios con impedanciometra. En estos casos suele asociarse a eructos de tipo esofgico (repetitivos y poco voluminosos). Otras causas son: hernia hiatal gigante o paraesofgica, neoplasia esofgica o gstrica, circunstancias que causan dilatacin gstrica, ascitis masiva y postoperatorio gastrointestinal, absceso heptico, as como neoplasias colnicas o pancreticas y carcinomatosis peritoneal. Pero hay tambin causas no digestivas: a) irritacin frnica (neumona medial, tumores mediastnicos, neumomediastino, sndrome de Boerhaave e infarto agudo de miocardio de cara inferior); b) compresin diafragmtica (derrame pleural, neumona basal, absceso subfrnico); c) enfermedades metablicas (uremia, hipoglucemia, hiponatremia, cetoacidosis diabtica) y alcoholismo crnico; d) hipertensin intracraneal, benigna (infeccin del sistema nervioso central [SNC] por VIH, herpes zster o coccidioidomicosis, meningitis, encefalitis, accidente cerebrovascular, hemorragia cerebral, hidrocefalia), o maligna (tumor cerebral, primitivo o metastsico), y e) ciertos frmacos: barbitricos, diacepam, antidepresivos, digital, alfametildopa, antibiticos (amoxicilina, trimetoprima/sulfametoxazol, azitromicina), corticosteroides, AINE, cisplatino y ciclofosfamida. El diagnstico diferencial del hipo persistente se basa en una sencilla pregunta: sucede slo en vigilia? o se produce tanto de da como de noche? En el primer caso el hipo es probablemente funcional y tiene que ver con aerofagia o con enfermedad por reflujo gastroesofgico. En el segundo caso se debe a causas toxicometablicas, alcoholismo crnico, tumores esofagogstricos, afectacin pleural, mediastnica o diafragmtica, o lesiones intracraneales. Si se trata de un nio y se descarta todo lo anterior, debe sospecharse la existencia de un cuerpo extrao en el odo.
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Tratamiento
El tratamiento farmacolgico del hipo crnico no siempre es eficaz, por lo que se han probado numerosos agentes teraputicos y combinaciones entre ellos, a los que se suele aadir algn antisecretor para controlar el posible efecto causal del reflujo gastroesofgico asociado. Los frmacos que han demostrado mayor eficacia son: 1. Clorpromazina: en caso de necesidad puede administrarse por va intravenosa (25- 50 mg) inicialmente y despus por va oral (50-60 mg cada 6 h). Es el nico frmaco aprobado por la FDA para el tratamiento del hipo crnico.
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2. Haloperidol: otro neurolptico que logra tambin el control del hipo en muchas ocasiones, se utiliza a dosis de 2 mg i.m. y posteriormente 5-10 mg cada 6 h p.o. 3. Procinticos: como metoclopramida o domperidona, a las dosis ya comentadas con anterioridad. 4. Baclofeno: anlogo del cido gammaminobutrico del que recientemente se han publicado numerosos ensayos teraputicos (a dosis de 10-50 mg cada 6 h p.o.), en los que su eficacia ha quedado demostrada, de tal forma que, para algunos autores, ste sera actualmente el tratamiento de eleccin. 5. Gabapentina: a dosis de 900-1.200 mg/da p.o., cuando fracasan las otras medidas teraputicas. El listado de otros frmacos empleados en el control del hipo es extenso, aunque el poco nmero de pacientes tratados hace que no se pueda generalizar ni recomendar su uso.
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BEZOAR Definicin
Los bezoares son concreciones gstricas formadas por diversas sustancias, de forma que dependiendo de su composicin se pueden denominar: fitobezoar (fibras vegetales), tricobezoar (pelos) o farmacobezoar (medicamentos). Las manifestaciones clnicas comunes a los bezoares son de dolor epigstrico, plenitud posprandial, nuseas y vmitos, en algunos casos asociados a prdida importante de peso. Pueden manifestarse por alguna de sus complicaciones, tales como formacin de lceras gstricas prepilricas por decbito, hemorragia digestiva, obstruccin intestinal, y, en algunos casos, perforacin gstrica.
Fitobezoar
El fitobezoar es una concrecin de fibras vegetales. Su aspecto y dureza dependern de la composicin de ste y del tiempo de evolucin que lleve. El factor predisponente principal para la formacin del fitobezoar es la existencia de gastroparesia, que generalmente suele ser posquirrgica, aunque tambin puede darse en pacientes con gastroparesia diabtica, secundaria a hipotiroidismo, o incluso en pacientes consumidores de frmacos que inhiban la motilidad gastrointestinal, como los opiceos. El tratamiento de los fitobezoares puede ser mdico, endoscpico y, en algunos casos, quirrgico. El tratamiento mdico se puede realizar con enzimas como la papana o la celulasa, con las que se obtienen unos buenos resultados en ms del 85% de los casos. Entre estos dos agentes farmacolgicos, la celulasa logra mejores resultados teraputicos, sin efectos adversos, mientras que con la papana se han descrito lcera gstrica, perforacin esofgica e hipernatremia. Un tratamiento que ha demostrado ser eficaz es el uso de refrescos de cola, tanto en forma de lavados con sonda nasogstrica como por ingesta de abundante cantidad de ellos. Incluso ha demostrado que se favorece la disolucin de grandes fitobezoares mediante inyeccin de la cola en la masa del bezoar. El tratamiento mdico puede ser insuficiente si el fitobezoar tiene un gran tamao, por lo que se han ideado mltiples tcnicas endoscpicas para fragmentar y extraer los bezoares, llegando a utilizarse lazos, pinzas, o agua a presin, para lograr este objetivo. Una vez fragmentado, es importante extraer los fragmentos mayores de 1 cm de dimetro, para evitar que puedan ocasionar con posterioridad una oclusin intestinal.
Finalmente, en algunos casos de fitobezoares muy grandes o duros, no queda ms remedio que recurrir a la ciruga, extrayndose el bezoar por gastrotoma. No hay que olvidar que una vez extrado el fitobezoar, el paciente debe recibir tratamiento procintico e intentar evitar comidas con mucha fibra no digerible, con el fin de evitar la formacin de un nuevo fitobezoar.
Tricobezoar
El tricobezoar es una concrecin gstrica formada por pelos, que se observa en pacientes con alteraciones psiquitricas (tricofagia). En estos casos no tiene por qu haber gastroparesia asociada. En algunas ocasiones el tricobezoar es de tal tamao que ocupa todo el estmago y llega a prolongarse por el intestino delgado, llegando incluso al colon, y ocasiona cuadros de oclusin intestinal (sndrome de Rapunzel). El tratamiento del tricobezoar es bsicamente endoscpico y, en la mayora de casos, quirrgico, extrayndose mediante gastrotoma una masa oscura y ftida.
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Farmacobezoar
Recientemente se han publicado casos de bezoares formados por medicamentos como sucralfato, preparaciones a base de psilio, geles de hidrxido de aluminio, goma guar, entre otros. En este caso tambin suele existir previamente gastroparesia, o la concurrencia de otros factores, como la deshidratacin, o el uso de frmacos anticolinrgicos u opiceos. El tratamiento ser nuevamente la extraccin endoscpica, que en la mayora de casos ser suficiente. Al igual que con el fitobezoar, es aconsejable corregir la gastroparesia con procinticos.
Resumen de las recomendaciones teraputicas con nivel de evidencia cientfica (EC) y grado de recomendacin (GR) Recomendaciones teraputicas
Los procinticos, como metoclopramida, domperidona o eritromicina son eficaces en el tratamiento a corto plazo de la gastroparesia Los procinticos, como metoclopramida, domperidona o eritromicina son eficaces en el tratamiento sintomtico de las nuseas y vmitos Los antagonistas selectivos de los receptores 5-HT3 como ondansetrn, dolasetrn, granisetrn o tropisetrn, son efectivos en el tratamiento de los vmitos inducidos por la quimioterapia, la radioterapia o los vmitos postoperatorios Los corticosteroides son tiles como tratamiento coadyuvante en los vmitos por citostticos y en la prevencin de la nusea y el vmito postoperatorios Los frmacos derivados de la marihuana son eficaces en el control de los vmitos inducidos por quimioterapia
EC
1a 1a 1a
GR
A A A
1b 1b
A A
II. Estmago
Baclofeno es eficaz en el control del hipo crnico La celulasa es eficaz en la disolucin de los fitobezoares Las bebidas de cola son eficaces en la disolucin de los fitobezoares
1b 4 4
A C C
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA
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PUNTOS DE INCERTIDUMBRE En el tratamiento a largo plazo de la gastroparesia todava seguimos dependiendo de frmacos como cisaprida, que, pese a su gran eficacia en estos casos, no podemos emplear por sus efectos cardiovasculares. Los nuevos frmacos todava han de demostrar eficacia y seguridad. Faltan estudios prospectivos acerca de las causas del hipo crnico y su tratamiento. La mayora de los trabajos publicados hacen referencia a casos anecdticos o son retrospectivos. El nico frmaco aprobado actualmente por la FDA para el tratamiento del hipo crnico es clorpromazina. Faltan ensayos clnicos aleatorizados de la eficacia de baclofeno o gabapentina en estas circunstancias. Aunque no hay estudios bien controlados, tanto la celulasa como las bebidas de cola parecen ser muy eficaces en la disolucin de los fitobezoares. Su uso, pese la falta de evidencia cientfica, parece altamente recomendable dados sus prcticamente nulos efectos secundarios.
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