Procedimiento para la vericacin del punto de corte de los exmenes cualitativos en el laboratorio clnico

Procedimiento para la verificacin del punto de corte de los exmenes cualitativos en el laboratorio clnico
Documento Tcnico (2011)
Sociedad Espaola de Bioqumica Clnica y Patologa Molecular Comit Cientfico Comisin de Metrologa

B. Boned Juliani, S. Izquierdo lvarez, N. Alonso Nieva, F. Canalas Reverter, F.J. Gella Toms, R. Lpez Martnez, N. Serrat Ors.
jgella@biosystems.es

1. INTRODUCCIN
De acuerdo con la Directiva 98/79 de la Comisin Europea (1), los productos para diagnstico in vitro que se fabrican y suministran con la marca CE deben presentar las prestaciones declaradas por el fabricante. En el caso de los exmenes cualitativos, en particular, debe informarse sobre la selectividad analtica y la sensibilidad y especificidad diagnstica para el punto de corte especificado. La norma de acreditacin UNE EN ISO 15189 (2) establece que los laboratorios clnicos deben validar sus procedimientos analticos antes de ser utilizados con objeto de confirmar que son adecuados para las finalidades previstas. En el caso de los exmenes cualitativos, la validacin por parte del laboratorio debe consistir en comprobar que las especificaciones suministradas por el fabricante satisfacen los requisitos establecidos y en la verificacin experimental del punto de corte y su correspondiente intervalo no fiable o zona gris.

3. DEFINICIONES
Condicin de inters: enfermedad particular, estadio de una enfermedad, estado de salud, o cualquier otra condicin o caracterstica de inters identificable en un individuo, tal como una enfermedad presente o una condicin de salud que puede promover una accin clnica tal como el inicio, modificacin o finalizacin de un tratamiento [CLSI:2008]. Escala de valores ordinal: escala de valores para las magnitudes ordinales [VIM 2008, apartado 1.28]. NOTA 1: Una escala ordinal puede establecerse mediante medidas de acuerdo a un procedimiento de medida. NOTA 2: Estas escalas se dividen en escalas binarias compuestas de dos valores (ejemplo 0, 1; negativo/positivo) y escalas de tres o ms valores (0, 1, 2, 3) (ausente, poco, moderado, mucho). Especificidad diagnstica: porcentaje de individuos sin la condicin de inters (determinada por un criterio diagnstico preciso) con resultado de la prueba negativo [CLSI:2008]. NOTA 1: La condicin de inters debe ser definida por un criterio independiente de la prueba a considerar. NOTA 2: La especificidad se calcula como: 100 x VN / (FP + VN). Falso negativo (FN): resultado negativo de una prueba en un individuo que presenta la condicin de inters (determinada por un criterio diagnstico preciso) [CLSI:2008]. Falso positivo (FP): resultado positivo de una prueba en un individuo que no presenta la condicin de inters (determinada por un criterio diagnstico preciso) [CLSI:2008]. Intervalo no fiable: zona alrededor del punto de corte que corresponde a un intervalo de valores donde pueden encontrarse falsos positivos y falsos negativos. NOTA 1: Tambin suele denominarse zona gris. Punto de corte (de un procedimiento cualitativo): umbral por encima del cual el resultado es informado como positivo y por debajo del cual es informado como negativo [CLSI:2008]. NOTA 1: Tambin suele denominarse valor discriminante.

2. OBJETO Y CAMPO DE APLICACIN

El objeto de este documento es establecer un procedimiento para verificar el punto de corte de los exmenes cualitativos cuya respuesta es binaria. En los exmenes cualitativos en los que la respuesta puede pertenecer a una escala de ms de dos valores tambin se puede utilizar este protocolo, seleccionando un punto de corte concreto. Determinados exmenes cualitativos se basan en la transformacin de una respuesta cuantitativa en otra binaria. Este tipo de exmenes tambin pueden validarse utilizando los valores numricos en lugar de su transformacin binaria y aplicando entonces las recomendaciones establecidas por esta Comisin para los procedimientos de medida. Este procedimiento solo es aplicable a exmenes cualitativos en los que el punto de corte se expresa mediante un valor de la magnitud, por lo que no aplica a la mayor parte de los exmenes relativos a anticuerpos. El procedimiento recomendado se basa parcialmente en el documento descrito por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) (3). Los trminos y conceptos utilizados han sido tomados de dicho documento (3) y del International Vocabulary of Metrology (4).

Documentos de la SEQC - diciembre 2011 21

Selectividad de un examen cualitativo: capacidad de un examen cualitativo de distinguir la seal correspondiente a la propiedad en estudio de otras propiedades potencialmente interferentes. Sensibilidad diagnstica : porcentaje de individuos con la condicin de inters (determinada por un criterio diagnstico preciso) con resultado de la prueba positivo [CLSI:2008] N OTA 1: La condicin de inters debe ser definida por un criterio independiente de la prueba a considerar. NOTA 2: La sensibilidad se calcula como: 100 x VP / (FN + VP). Validacin : verificacin en la que los requisitos especificados son adecuados para un uso determinado [VIM:2008, apartado 2.45]. Verdadero negativo (VN): resultado negativo de una prueba en un individuo el cual no presenta la condicin de inters (determinada por un criterio diagnstico preciso) [CLSI:2008]. Verdadero positivo (VP): resultado positivo de una prueba en un individuo el cual presenta la condicin de inters (determinada por un criterio diagnstico preciso) [CLSI:2008]. Verificacin: provisin de pruebas objetivas de que una entidad dada satisface unos requisitos determinados [VIM:2008, apartado 2.44].

Las zonas de concentracin donde se consigue el 100% de fiabilidad (VN y VP) estn por debajo (<C0) y por encima (>C1) de la zona de no fiabilidad (5).

5.1. Diseo experimental

Se recomienda el siguiente protocolo para realizar una estimacin del intervalo no fiable y verificar que el punto de corte queda incluido en el mismo.

5.1.1. Muestras para el estudio

Para realizar el estudio es necesario una muestra con valor de concentracin conocido y elevado y un diluyente. - Muestra elevada (E): Muestra con un valor de concentracin del analito conocido y superior al punto de corte informado. Idealmente debe ser una muestra procedente de un paciente o una mezcla de muestras con valor elevado. En caso de que exista, tambin puede emplearse un material de referencia. - Diluyente (D): Muestra sin analito. Idealmente debe ser una muestra procedente de un paciente o una mezcla de muestras. Si esto no es posible, tambin puede emplearse una solucin salina o similar que imite la matriz de las muestras (por ejemplo: solucin salina con albmina de suero bovino 30 g/L). En caso de que exista, tambin puede emplearse un diluyente de muestras recomendado por el fabricante.

4. EXMENES CUALITATIVOS
Los exmenes cualitativos mediante los cuales se asignan valores a propiedades en escalas nominales u ordinales son frecuentes en los laboratorios clnicos. Se utilizan como mtodos de respuesta rpida con diferente finalidad clnica (cribado, diagnstico, confirmacin o monitorizacin de una enfermedad) (3 ). La respuesta cualitativa ordinal suele ser binaria, del tipo SI/NO, POSITIVO/NEGATIVO, {0; 1;} o pertenecer a una escala compuesta por 3 o ms valores {0; 1; 2; 3;} {0, +, ++, +++}. Los exmenes cualitativos pueden utilizarse para la identificacin de un determinado analito o para la clasificacin de muestras en base a criterios previamente establecidos (por ejemplo un punto de corte) (5). Segn el sistema analtico utilizado para la obtencin de la respuesta (deteccin) pueden distinguirse dos grupos de exmenes cualitativos (6): examen cualitativo clsico: la identificacin se realiza por comparacin visual utilizando una escala de referencia (por ejemplo, tiras reactivas). examen cualitativo instrumental: una propiedad fisicoqumica del analito se convierte en una seal que puede ser medida por un instrumento. Esta seal es transformada en una respuesta binaria.

5.1.2. Preparacin de diluciones

Las pipetas empleadas para preparar las diluciones deben estar debidamente calibradas. Se recomienda preparar diez diluciones con concentraciones decrecientes del analito a estudio (de C10 a C1). Mezclar adecuadamente cada dilucin y proteger las muestras de la evaporacin y del deterioro.

5.1.3. Anlisis de muestras y examen de resultados

Analizar diez veces cada una de las diluciones (diez replicados) y examinar los resultados positivos y negativos. La zona gris se inicia en la concentracin ms elevada para la que se obtienen todos los replicados negativos y termina en la concentracin ms baja en la que todos los replicados son positivos.
Concentracin de analito C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 N replicados 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 Resultados positivos/ negativos 0/10 0/10 0/10 1/9 2/8 4/6 5/5 10/0 10/0 10/0 Intervalo no fiable (zona gris)

X X X X

5. PROCEDIMIENTO
Mediante el procedimiento descrito a continuacin, se verifica la concentracin que corresponde al punto de corte y se estima el intervalo no fiable de concentracin.

En el ejemplo de la tabla el intervalo no fiable est comprendido entre los niveles de concentracin C3 a C8. El punto de corte declarado por el fabricante debe estar incluido en este intervalo.

6. LIMITACIONES
El principal problema del estudio descrito en este documento se encuentra en la preparacin de las diluciones y es debido al efecto

22 Documentos de la SEQC - diciembre 2011

Procedimiento para la vericacin del punto de corte de los exmenes cualitativos en el laboratorio clnico

matriz. Por este motivo es conveniente que el diluyente empleado sea parecido a las muestras a examinar. Otra limitacin es que el intervalo no fiable puede ser excesivamente amplio segn las diluciones efectuadas. En este caso puede ser necesario repetir el estudio utilizando un intervalo de diluciones ms estrecho.

2. 3. 4.

7. BIBLIOGRAFA
1. Parlamento Europeo, Consejo de la Unin Europea. Directiva 98/79/CE de 27 de Octubre de 1998 sobre productos sanitarios para diagnstico in Vitro. Diario Oficial de las Comunidades Europeas 1998-12-07; (L331): 1-37.

5. 6.

Asociacin Espaola de Normalizacin. Laboratorios Clnicos. Requisitos particulares relativos a la calidad y la competencia. UNE-EN-ISO 15189. Madrid: AENOR; 2007. Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI). User protocol for evaluation of qualitative test performance. EP12-A2 2008; 28:3. International Vocabulary of Metrology. Basic and general concepts and associated terms (VIM). ISO/IEC Guide 99-12:2007. Comit conjunto para las guas de metrologa (JCGM);2008 (www.bipm.org). Rios A, Barcel B, Buydens L et al. Quality assurance of qualitative analysis in the framework of the European project MEQUALAN. Accred Qual Assur 2003; 8:68-77. Pulido A, Ruisnchez I, Boqu R y Rius FX. Validacin de mtodos analticos cualitativos. Analtica. Chim. Acta 2002; 455: 267-75.

ANEXO 1: Ejemplos
Ejemplo 1: deteccin de drogas de abuso (benzodiacepinas) en una muestra de orina
El punto de corte de un determinado mtodo para benzodiacepinas en orina es de 0,20 mg/L y el intervalo no fiable zona gris de 0,15 a 0,25 mg/L (valores informados por el fabricante). Para la verificacin del punto de corte y la estimacin del intervalo no fiable utilizamos un material de referencia (MR) con una concentracin de 0,40 mg/L y obtenemos, tras las diluciones correspondientes, 10 muestras de concentracin decreciente (de C10 a C1). Analizamos diez veces cada una de las muestras.
Muestra C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 Diluyente 1 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0 MR 0 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 1 Concentracin (mg/L) 0 0,04 0,08 0,12 0,16 0,20 0,24 0,28 0,32 0,40 Resultados positivos/negativos 0/10 0/10 0/10 0/10 1/9 8/2 9/1 10/0 10/0 10/0 Zona gris

X X X

El intervalo no fiable o zona gris es la zona de concentracin comprendida entre C4 y C8 (0,12 mg/L -0,28 mg/L) y es similar al informado por el fabricante. El punto de corte especificado por el fabricante (0,20 mg/L) est incluido en el intervalo.

Ejemplo 2: deteccin de sangre oculta en heces

El punto de corte informado es de 10 mg/L. Utilizamos un material de referencia con una concentracin de 30 mg/L. Se preparan las siguientes diluciones, cada una de las cuales se analiza diez veces:
Muestra C1 C2 C3 C4 C5 C6 C7 C8 C9 C10 Vol. Diluyente 0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 Vol. MR 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 0,9 1 Concentracin terica (mg/L) 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 Resultados positivos/negativos 0/10 0/10 2/8 10/0 10/0 10/0 10/0 10/0 10/0 10/0 zona gris

El intervalo no fiable o zona gris es la zona de concentracin comprendida entre C2 y C4 (6 mg/L -12 mg/L) y el punto de corte (10 mg/L) est incluido en el mismo.

Documentos de la SEQC - diciembre 2011 23