Filtracin Glomerular (Dr. Snchez).

Pginas 767-781 Boron (azul)

Objetivo Terminal: Explicar los determinantes de la filtracin glomerular y la regulacin de estos por factores neuroendocrinos y locales. Integrar estos conocimientos al analizar el volumen y composicin del filtrado glomerular. En el sistema renal varios procesos llevan a la formacin de orina, se tiene por un lado la filtracin de la sangre, que corresponde al primer paso en la formacin de la orina y se da por el paso de lquido entre el capilar glomerular y la cpsula de bowman (a travs de la membrana de filtracin). Luego de atravesar la membrana este lquido se llama ultrafiltrado. Ac tambin las arterias renales participan como determinantes de la fuerza de filtracin. Una vez que el ultrafiltrado sale de la cpsula de bowman y entra a los tbulos renales se pasa a llamar lquido tubular, se produce la secrecin y reabsorcin tubular (modifican contenido luminal), que llevarn al final a la excrecin urinaria. La Tasa de filtracin Glomerular (TFG) corresponde al volumen de filtrado que se produce en determinado tiempo. Es de aproximadamente 125ml/min en hombres, aunque esto vara con el sexo y la edad. El ultrafiltrado posee caractersticas similares a las del plasma, slo que casi no tiene protenas ni elementos que viajen unidos a stas. Entonces la fraccin filtrable de iones como por ejemplo el Ca+2 (que viaja principalmente unido a protenas) es la que se encuentra disuelta en el plasma. La composicin inica puede ser un poco diferente, las protenas de la membrana basal estn cargadas negativamente, por lo que evitan el paso de algunas molculas negativas. La arteriola aferente est formada por msculo liso, su dimetro es entonces regulable a travs de contraccin o relajacin, y esto va a producir modificacin en la TFG. Luego se originan una serie de capilares, que forman parte de la membrana de filtracin junto con los podocitos. Posteriormente los capilares confluyen sobre una arteriola eferente que tambin es de msculo liso y de

dimetro regulable. Como el sistema de capilares confluye en arteriolas eferentes, ste tiene una presin mayor que la originada en circulacin sistmica (donde luego del capilar hay vnulas). Esto es una de las razones por las que slo se promueve la filtracin (sitio de alta presin. Luego de las arteriolas eferentes se originan capilares peritubulares o vasos rectos (en nefronas yuxtamedulares), que corresponde a un sitio de menor presin con respecto al anterior (aunque mayor que la sistmica). Fuerzas de Starling Existen tres fuerzas o presiones involucradas en la filtracin glomerular: 1. Presin Hidrosttica Glomerular (PHG): presin sangunea de los capilares glomerulares (presin del contenido sobre el continente). Favorece la filtracin. 2. Presin Onctica Capilar (POC): fuerza que tiende a impedir la filtracin. 3. Presin Hidrosttica Capsular (PHC): presin que ejerce el ultrafiltrado en la cpsula de Bowman, tiende a impedir la filtracin. El intersticio en el caso especfico de los capilares glomerulares correspondera al interior de la cpsula de Bowman, y como cantidad de protenas filtradas es mnima, la presin onctica de la cpsula puede despreciarse, con lo que tenemos la frmula:

Las fuerzas de Starling van a determinar la Presin Neta de Filtracin (PNF) o Presin Efectiva de Ultrafiltrado (PUF), restando en la frmula a la diferencia de presiones hidrostticas la diferencia de presin onctica del capilar (POC). En este sistema glomerular slo se produce filtracin, ni por causas patolgicas hay reabsorcin en los capilares glomerulares. Las presiones anteriormente mencionadas son distintas al inicio y al final del capilar glomerular. La presin Hidrosttica glomerular pasa de 60 a 58mmHg (por filtracin de agua, pierdo volumen de lquido y la presin cambia). La presin Hidrosttica capsular se mantiene igual, mientras que la presin onctica del

capilar glomerular pasa de 25 a 35mmHg (por concentracin de protenas, que no se filtran). La presin neta de filtracin al inicio es 15mmHg, y al final 3mmHg (en todo el capilar hay filtracin, tanto al inicio como al final la presin hidrosttica glomerular supera a la suma de la PHC y la POC). Variaciones en la PUF pueden originar cambios en la tasa de filtracin glomerular (TFG), la TFG es proporcional a la PUF. Determinantes de la Presin Neta de Filtracin. a) Flujo sanguneo renal. Sistema entre dos arteriolas permite tener una presin hidrosttica glomerular alta. La presin de la cpsula de Bowman (lnea blanca) tambin se mantiene constante (en 20 aproximadamente). En condiciones de bajo flujo plasmtico renal, la presin neta de filtracin cae hasta 0 (en 0 no hay filtracin), la presin onctica capilar (lnea roja) es la que ms se modifica (a menor flujo, se concentran ms las protenas, ejercen efecto negativo sobre la filtracin, por lo que cae la PUF). Si el flujo es bajo, la sangre pasa ms lentamente por el glomrulo, puede pasar ms agua a travs de la membrana de filtracin. Como las protenas no se filtran, aumenta la presin onctica capilar. Slo hay filtracin en una parte del glomrulo, y en todo el resto del glomrulo hay una PNF 0, por lo que en toda esta parte del glomrulo no hay filtracin, disminuyendo la TFG (hasta 0). Si por el contrario la sangre pasa ms rpido, si el flujo plasmtico es alto tambin se pierde filtracin en parte del glomrulo, pero en menor proporcin que si el flujo es bajo. La presin onctica es menor que la que habra si el flujo plasmtico renal fuese normal. En todo el momento en el capilar glomerular la PNF est alta, lo que incrementa la TFG. b) Constante de Filtracin (Kf). Si la relacin de proporcionalidad entre PNF-TFG se transforma en igualdad, tenemos que: TFG= Kf x PNF (el doctor menciona que slo vamos a analizar cmo se vara la Kf). La constante de filtracin representa el producto

del rea disponible para la filtracin (S) multiplicada por un coeficiente de permeabilidad efectiva de la pared capilar (k): Kf = k x S En la Kf se incluyen factores de la membrana de filtracin, y no tanto caractersticas de la molcula que se filtra (como carga o peso molecular). Los valores de k y S son ms altos que los correspondientes a capilares sistmicos y pueden modificarse: Las clulas mesangiales (clulas irregulares ubicadas entre las asas de capilares con filamentos contrctiles) van a modificar el rea disponible para la filtracin por constriccin o relajacin. Factores como el NO, PAN, PGI2, etc, producen relajacin, mientras que ADH, NE o AII producen contraccin de las clulas mesangiales. Sin embargo cambios en esta constante de filtracin pueden ser no tan efectivos para modificar la TFG como s lo es la variacin en la PNF, es decir la PNF es el principal factor que va a modificar la TFG (ms importantes y van a predominar). Cuando tengo un factor x que aumenta la Kf pero disminuye la PNF, el efecto en la TFG ser disminucin. c) Dimetro de las arteriolas. Cambios en el dimetro de las arteriolas pueden llevar a cambios en la TFG, modificando las variables que determinan la PNF (la presin hidrosttica y la presin onctica). Si disminuyo el dimetro (vasoconstriccin) de la arteriola Eferente (AE) o el dimetro de la arteriola aferente (AA), el flujo plasmtico renal disminuye (porque aumenta la resistencia en ambos casos, el FPR est determinado x el P y la resistencia). Ahora si disminuye el dimetro de la AE, aumenta la PHG (disminuye el FPR neto, pero del sitio de la constriccin hacia

atrs aumenta la presin del contenido, por lo que incrementa la presin hidrosttica), en cambio si disminuye el dimetro de la AA, disminuye tambin la PHG (flujo sanguneo est disminuyendo, y la presin aumenta del sitio de la constriccin (AA) hacia atrs, para adelante ms bien disminuye). Si hay vasoconstriccin ms bien de la AE la PNF aumenta (x el aumento de la presin hidrosttica). Si disminuyo el dimetro de la AA, la PNF disminuye (x la disminucin en la presin hidrosttica). En el grfico, cada uno de los 3 puntos corresponde a los valores normales, tanto para PHG (60mmHg) FPR (687ml/min) y TFG (125ml/min) y la resistencia relativa normal corresponde a 1. Si hay vasoconstriccin de la AA, aumenta la resistencia, disminuyen el FPR y la presin hidrosttica glomerular, (la TFG disminuye por las dos cosas). Si hay vasoconstriccin ms bien de la AE el flujo plasmtico renal disminuye y la presin hidrosttica aumenta (pero el aumento no es en forma lineal, al final tiende a ser constante). Entonces la TFG primero va a aumentar, el incremento de la PHG le gana a la disminucin del FPR. Pero despus, el FPR sigue disminuyendo (porque la resistencia s puede seguir aumentando, hasta el punto en el que ya no pase sangre por ah) y la PHG no sigue aumentando en la misma proporcin (tiende ms a ser constante cuando es casi de 90mmHg, misma que presin que hay en la aorta, ya no hay gradiente de presiones) por lo que cae la TFG. Cuando la resistencia relativa aumenta hasta 2 empieza a caer la TFG.

Fraccin de Filtracin (FF). Corresponde a la fraccin del flujo plasmtico que es filtrable. Cociente entre: FF = TFG/FPR

0,18 es su valor normal. En caso de vasoconstriccin de la AA, la FF se mantiene constante, pero no un 100% constante, tiende a ser un poco menor (tanto la TFG como la FPR disminuyen). Si la vasoconstriccin se produce ms bien en la AE la FF aumenta (por una mayor TFG y disminucin del FPR). Estos son otros determinantes del dimetro de las arteriolas, ah las revisan dijo el Dr.

d) Tamao y Carga. Dextrano es un polisacrido que puede fabricarse de cualquier dimetro y que adems se puede cargar. Si las sustancias tienen un radio efectivo inferior a 1,4nm (como el agua, el sodio, el cloruro, el potasio, la inulina, la creatinina, la urea, la glucosa, el bicarbonato y los aminocidos) se filtran libremente y no influye la carga, las tres lneas en el grfico seran iguales (al menos as lo dijo el Dr, aunque ms abajo se explica que por Gibbs Donan se filtran menos los cationes). Por arriba de 1,4nm el tamao y la carga van a interferir. En caso de una molcula neutra, conforme aumenta el radio, disminuye la filtracin (aclaramiento). El hecho de que la membrana est cargada negativa, hace que el aclaramiento (filtracin) de una molcula catinica sea mucho mayor que una neutra y que una aninica

(aclaramiento ms bajo) cuando posean un mismo peso molecular (y este sea mayor de 1.4nm). Nefritis: inflamacin del glomrulo. Se pierde la barrera de filtracin, Se pierden las cargas negativas. La diferencia en el grfico se da por la libre filtracin de aniones y de protenas.

La concentracin relativa corresponde al cociente de la concentracin en el ultrafiltrado entre la concentracin de la sustancia en plasma. Si es 1 significa que se filtra libremente, si es menor quiere decir que se filtra menos. Las molculas con menos de 1.4nm de radio efectivo poseen concentracin relativa de 1. La inulina tiene mayor dimetro de 1.4nm (concentracin relativa= 0,98). En cationes y aniones filtrados libremente por efecto de Gibbs Donnan hay de 3-5% ms aniones en el filtrado (protenas del plasma impiden filtracin de cationes ms que de aniones). Aunque todos se filtran libremente, por efecto de Gibbs Donnan se filtran menos los cationes.

Medicin y Clculo de la TFG La TFG es dependiente del sexo y edad. En hombres (Bily) corresponde a 124 +25,8ml/min. En mujeres es de 109 ml/min (85%). Despus de los 40 aos, la TFG va a disminuir 10ml/min cada 10 aos. En nios es diferente tambin. Adultos mayores son ms susceptibles a frmacos, a deshidratacin y a alteracin de pruebas de funcin renal. Un paciente con pruebas de funcin renal normales no quiere decir que tenga una TFG normal. Balance de masas: lo que entra a algn sistema tiene que salir.

Masa Filtrada (MF)= masa de una sustancia filtrada en los riones por minuto. Determinado como: TFG x Px (concentracin de la sustancia en plasma). Quiero saber cuntas molculas se filtran por unidad de tiempo, si yo s cuntas molculas hay por ml de plasma, y s que la TFG es cuntos ml de plasma pasan por unidad de tiempo, yo s cuntas molculas pasan por unidad de tiempo multiplicando ambos. Las unidades que se van a manejar son mg/min.

Masa Excretada (ME)= flujo urinario (ml/min) x concentracin urinaria (mg).

Clculo de la TFG. Se puede medir el Flujo urinario, la concentracin urinaria y la concentracin plasmtica directamente, pero la TFG no. Con el balance de masas: MF = ME. Siempre y cuando la sustancia: 1. Se filtre libremente (sino la concentracin plasmtica no ser la misma a la de la cpsula de Bowman, entonces no puedo multiplicar Px x TFG para averiguar la MF).

2. Que no sufra manejo tubular (si la sustancia se secreta o se reabsorbe no podra igualar MF=ME). 3. No metabolizada por el rin (variara composicin plasmtica del rin, entonces lo que se filtra podra no ser lo mismo que el producto de TFG x Px). 4. No producida por el rin. 5. No se almacena en el rin. 6. Inerte (No txica). 7. No excretada por peces aglomerulares (que slo se excrete por glomrulos). 8. Depuracin plasmtica constante. Hay dos molculas que masomenos cumplen los requisitos, la inulina que es un polisacrido polmero de fructosa (no se produce en el cuerpo) y la creatinina (producida endgenamente). El ms utilizado es creatinina. Aclaramiento: corresponde al volumen virtual del plasma que est siendo limpiado de una molcula al pasar por el rin. La creatinina est disuelta en el plasma. Si el FPR es 687, se filtran 125ml/min. La concentracin de creatinina en el filtrado es igual a la del plasma (se filtra libremente). Si filtr 125ml/min, quedan 552ml/min que llevan creatinina. Como la creatinina no se absorbe ni se secreta, Se elimina en orina, pero el agua si se reabsorbe (y est sin creatinina). Entonces limpi 125 ml/min de creatinina. Es un volumen virtual porque los 125ml que limpi se mezclan con los 552ml no filtrados. Aclaramiento = (Vo x Ux)/ Px = TFG Si yo tengo una sustancia que se filtre libremente y no sufre manejo tubular, el aclaramiento de esa sustancia indica la TFG. En una molcula como la glucosa, el aclaramiento es 0 (yo no limpio absolutamente nada de glucosa, se reabsorbe). Si tengo una molcula que se secreta toda en el tbulo y en la vena renal aparece 0, la molcula nos indicara el flujo sanguneo renal. La concentracin plasmtica de creatinina normal en un hombre es de 0,8-1,3mg/dl, mientras que en mujeres 0,6-1,0mg/dl. En mujeres embarazadas hasta 0,8mg/dl. Si la TFG disminuye de 125 a 100 o a 75ml/min, aumenta la concentracin plasmtica de creatinina (baja el aclaramiento con produccin constante) pero el aumento es relativamente poco.

Para tener una concentracin de creatinina elevada en plasma debo tener una disminucin de la TFG muy grande. Es decir, una disminucin pequea en la concentracin de creatinina (0,1) indica una disminucin de la TFG importante (a TFG normales). Si la TFG es normal, un aumento pequeo es muy importante, con TFG bajas un aumento pequeo no indica nada (pero ya ni hay rin seguro). Como la produccin es constante, al disminuir la TFG (100 a 50 en el dibujo), hay una disminucin en la excrecin de creatinina, aumenta la concentracin plasmtica de creatinina, esto hace que se excrete ms creatinina hasta que la excrecin se iguale con la produccin, pero la concentracin plasmtica de creatinina est alta (indicador de falla renal). Clculo de la TFG.

Resultado es en ml/min.

NO MAS WII, A ESTUDIAR RENAL!!!

DIEGUITO!!