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Module Intgr 2 Nphrologie, Endocrinologie TUMEURS DE LA SURRENALE

TUMEURS DE LA SURRENALE

Plan de cours

I - ORGANISATION GENERALE DE LA GLANDE

II - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DU CORTEX SURRENALIEN

A Les circonstances de dcouverte a1 formes scrtantes : S. de Cushing, S. de Conn, S. Adrno -gnital : virilisation a2 formes non scrtantes : imagerie B - Les lsions bnignes : Adnomes et hyperplasies b1 - Macroscopie : b2 - Microscopie : b3 - Evolution C - Corticosurrnalomes malins ou carcinome cortico-surrnalien c1 - Macroscopie : tumeurs volumineuses c2 - Microscopie : architecture, cytologie c3 - Evolution : loco-rgionale : surrnale oppose, foie, rein

III - FORMES ANATOMO-CLINIQUES DES TUMEURS DE LA MEDULLO SURRENALE

A Le systme paraganglionnaire normal B - Phochromocytomes b1 - Circonstances de dcouverte : b2 - Macroscopie : b3 - Microscopie : b4 - Formes particulires : C Les paragangliomes D - Tumeurs du systme sympathique ou neuroblastomes d1 - Circonstances de dcouverte : d2 - Macroscopie : d3 - Microscopie : d4 - Evolution : d5 Formes topographiques particulires :

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I Organisation gnrale de la glande

Les surrnales sont des glandes endocrines couples, associant un cortex et une mdullaire, qui diffrent par leur dveloppement, leur structure et leur fonction. La surrnale normale pse de 4 6 g. - Le cortex comprend, de la superficie vers la profondeur, la zone glomrule, o est synthtise laldostrone, la zone fascicule, la plus paisse, et la zone rticule. Les glucocorticodes sont labors dans la fascicule et plus faiblement dans la rticule. Les strodes sexuels proviennent essentiellement de la rticule. - La mdullosurrnale est organise autour de la veine centro-surrnalienne. Elle synthtise les catcholamines.

II Formes anatomo-cliniques des tumeurs du cortex surrnalien

A - Les circonstances de dcouverte a1- Formes scrtantes Les tumeurs surrnaliennes bnignes ou malignes, peuvent se rvler par trois grands syndromes endocriniens : - Syndrome de Cushing. Les tumeurs surrnaliennes sont responsables de 15 30 % des formes endognes, les autres relevant dadnomes hypophysaires scrtant de lACTH ou de syndromes para-noplasiques. - Hyperaldostronisme primaire ou syndrome de Conn, qui se traduit par une hypertension artrielle, avec hypokalimie. Ce syndrome est toujours li une tumeur bnigne. - Syndrome adrno gnital avec virilisation. Dans ce groupe, on rencontrera une forte proportion de tumeurs malignes. a2- Formes non scrtantes Avec le dveloppement de limagerie, le nombre des tumeurs inactives, dcouvertes lexamen systmatique, est en augmentation. Dans la majorit des cas, il sagit de lsions bnignes, mais parfois aussi de cortico-surrnalomes malins. Le diagnostic diffrentiel peut se poser avec une mtastase. B - Les lsions bnignes b1- Macroscopie Ladnome : Dans sa forme typique, ladnome est une lsion unique, de quelques millimtres quelques centimtres. Il est bien encapsul et enchss dans le cortex. Sa coloration varie du jaune vif au brun. Ladnome du syndrome de Conn a une coloration orange caractristique. Dans les formes scrtantes, la surrnale rsiduelle et controlatrale sont atrophiques. Lhyperplasie diffuse : Elle se caractrise par une augmentation globale, harmonieuse et souvent bilatrale. Toutes les formes de transition existent avec ladnome isol et devant une glande hypertrophique, renfermant de multiples micro-nodules, il convient de parler dhyperplasie pluri nodulaire. b2- Microscopie Les cellules corticales normales, impliques dans le mtabolisme des strodes, sont riches en lipides, do laspect classique micro-vacuolaire ou spongiocytaire. Ces cellules sont retrouves dans la plupart des tumeurs bnignes. Elles sassocient des cellules des stades fonctionnels diffrents ; cellules claires ou cellules compactes. Ces lments sorganisent en cordons, dans un rseau capillaire trs riche. Comme dans toutes les tumeurs endocriniennes, les atypies nuclaires sont frquentes et de nature dystrophique. La diffrentiation tumorale, la bonne limitation, labsence de ncrose, sont en faveur de la bnignit. C - Les cortico-surrnalomes malins c1- Macroscopie

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Le cortico-surrnalome malin ou carcinome cortico-surrnalien, est habituellement une tumeur volumineuse, pouvant atteindre plus de 20 cm de diamtre. Syndrome de Cushing ou syndrome de virilisation en sont les manifestations endocriniennes les plus frquentes. Il na jamais t dcrit dhyperaldostronisme. Les formes non scrtantes sont rvles par un syndrome tumoral ou des mtastases. Le CS est htrogne, avec des zones friables, hmorragiques. Il est souvent mal encapsul, avec des nodules satellites. Macroscopiquement, un diagnostic diffrentiel peut se poser avec les mtastases surrnaliennes, des tumeurs neuro-endocrines, en particulier dorigine pulmonaire. Ainsi, le carcinome petites cellules labore des substances ACTH-like , responsables dun syndrome de Cushing paranoplasique. c2- Microscopie Lanaplasie tumorale est souvent franche, avec des cellules trs atypiques, monstrueuses. Ces tumeurs sont toujours hypervascularises et ncrotiques, avec des cellules tumorales libres, dans les lacunes sanguines. La capsule tumorale est dpasse. c3- Evolution Les CS sont des tumeurs de haute malignit. Localement, ils envahissent la veine surrnalienne, la veine cave et la surrnale oppose. Les mtastases ganglionnaires rgionales sont habituelles. Les mtastases viscrales, en particulier pulmonaires, apparaissent rapidement. Les mtastases osseuses sont rares.

III Formes anatomo-cliniques des tumeurs de la mdullosurrnale

A - Le systme paraganglionnaire normal La mdullosurrnale est un para-ganglion, cest dire une structure neuro-endocrine, faite de cellules chromaffines ou phochromocytes, qui laborent lpinphrine ou adrnaline et la Norpinphrine ou Nor-adrnaline. Chaque cellule comporte sur sa membrane des terminaisons nerveuses, de nature variable (cf infra), dont lactivation dtermine la libration des catcholamines. La nor-pinphrine agit surtout localement, comme neurotransmetteur, alors que lpinphrine est libre dans le courant circulatoire. La mdullosurrnale joue un rle majeur dans la rgulation du flux circulatoire et du tonus cardio-vasculaire. Les phochromocytes drivent de neuroblastes primitifs, provenant de la crte neurale qui colonisent lbauche cortico-surrnalienne, vers la 4me semaine de la vie embryonnaire. La mdullosurrnale pourra donc dvelopper des tumeurs endocriniennes pures ou phochromocytomes, surtout rencontres chez ladulte, et des tumeurs nerveuses pures, ou neuroblastomes, surtout rencontres chez lenfant. La mdullosurrnale sintgre dans un systme plus vaste de paraganglions. En effet, on retrouve des cellules identiques aux phochromocytes, organises en petits amas microscopiques ou de quelques millimtres largement dissmines dans lorganisme, correspondant aux para-ganglions extra-surrnaliens. Ces paraganglions se rpartissent en deux systmes : - Le systme mtamrique est annex au sympathique thoraco-abdominal. A un moment donn de lembryogense, chaque ganglion sympathique (un par mtamre) renferme des cellules neuroendocrines. Seule la mdullosurrnale et lorgane pr-aortique de Zuckerkandl persistent chez ladulte. Les tumeurs dveloppes partir de ce groupe sont appeles phochromocytomes extrasurrnaliens. - Le systme branchiomrique se dveloppe avec les arcs branchiaux primitifs. Ces paraganglions sont annexs la composante parasympathique des nerfs crniens V, VII, VIII, IX, X et XI. Les corpuscules carotidiens, aortique, laryng, appartiennent ce groupe. Des paraganglions sont associs aux branches de division sous diaphragmatiques du pneumogastrique. Ils sont localiss dans les viscres, comme la vessie ou le rein. Les tumeurs dveloppes partir de ce groupe sont appeles paragangliomes.

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B - Les phochromocytomes b1- Circonstances de dcouverte : Cette tumeur est observe tout ge, mais avec une prdominance chez ladulte de sexe fminin, entre 20 et 50 ans. Les formes scrtantes sexpriment par une hypertension artrielle paroxystique, lie lhyper scrtion de catcholamines. Ces tumeurs peuvent galement laborer de la srotonine ou du VIP. De plus en plus de petites tumeurs inactives sont dcouvertes limagerie b2- Macroscopie : Les variations de taille et de poids sont considrables. Les petites lsions de quelques grammes ont une activit scrtoire intense, les tumeurs de plusieurs kilos, sont fonctionnellement inactives. Les phochromocytomes sont volontiers hmorragiques et kystiques. b3- Microscopie Le phochromocyte tumoral est polymorphe avec de nombreuses atypies nuclaires qui nont aucune signification de malignit comme dans toutes les tumeurs endocrines. La prsence de catcholamines est visualise par la coloration des cytoplasmes en brun, par le bichromate de potassium (raction chromaffine). La prolifration sorganise en nodules, dans un riche rseau de capillaires. Le diagnostic de malignit est des plus difficile (10 % des cas). Il est exclusivement bas sur la prsence de mtastases. b4- Formes particulires Topographiques : - Les phochromocytomes multiples et/ou bilatraux sont observs dans 10 15 % des formes sporadiques et plus de 70 % des formes familiales. - Les tumeurs extra surrnaliennes sigent le long du sympathique para-vertbral, (thorax, abdomen, cou...). La malignit est ici plus franche que dans les formes surrnaliennes (20 40 % des cas). Les formes familiales et associes : Environ 90 % des phochromocytomes sont sporadiques et 10 % familiaux, associs des maladies gntiques. Beaucoup de ces cas sont dcouverts dans lenfance, avec une prdominance masculine. Les associations rechercher sont les angiomatoses de Sturge-Weber et Von Hippel Lindau, la Neurofibromatose de type I, et surtout les syndromes de Noplasies Endocrines Multiples (NEM). Le syndrome NEM II a, associe phochromocytome, carcinome thyrodien cellules C et hyperplasie parathyrodienne. Le syndrome NEM II b ou III, associe phochromocytome, carcinome thyrodien cellules C, nvromes muqueux multiples, chez des patients daspect marfanode. Le phochromocytome est la tumeur 10 % : 10 % chez lenfant, 10 % bilatral, 10 % familial, 10 % malin. C - Les paragangliomes Ces tumeurs, anciennement appeles chmodectomes, sont dix fois moins frquentes que les phochromocytomes, mais volontiers multicentriques. Elles surviennent entre 10 et 20 ans, sans prdominance de sexe. Les localisations cervicales ; tumeurs de corpuscule carotidien, jugulo-tympanique, etc., sont les plus classiques. La morphologie est superposable celle des phochromocytomes surrnaliens. Entre 10 et 40 % de ces tumeurs ont une volution maligne. D - Les tumeurs du systme sympathique ou neuroblastomes d1- Circonstances de dcouverte Cette tumeur de haute malignit, se caractrise par une prolifration de neuroblastes immatures. Il sagit dune des tumeurs solides de lenfant les plus frquentes, en particulier avant lge de un an,

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responsable elle seule de 15 % des dcs en cancrologie pdiatrique. Plus de 80 % des cas se rvlent avant 5 ans, 35 % avant 2 ans. Les formes non scrtantes se rvlent par un syndrome tumoral abdominal, rapidement volutif. Les formes scrtantes peuvent saccompagner dune hypertension artrielle lie une scrtion de catcholamines. La majorit de ces tumeurs est sporadique. Les formes familiales sont rares. d2- Macroscopie Dans 50 80 % des cas, la tumeur nat dans la mdullosurrnale. Elle est souvent volumineuse, mal limite, envahissant les organes de voisinage. Le tissu tumoral a une consistance encphalode. Les remaniements ncrotico hmorragiques et les calcifications sont habituels. d3- Microscopie Dans sa forme pure, le neuroblastome renferme uniquement des neuroblastes indiffrencis, petites cellules rondes, cytoplasmes peu visibles. Cette tumeur possde la proprit remarquable de reproduire la diffrenciation normale des neuroblastes en cellules neuronales ganglionnaires sympathiques matures. Une tumeur renfermant la fois des neuroblastes et des cellules ganglionnaires sera qualifie de ganglioneuroblastome. Lorsque la diffrenciation est totale et que la tumeur ne renferme plus que des cellules ganglionnaires matures, elle est appele ganglioneurome. Lagressivit de ces tumeurs tant lie la composante neuroblastique, le ganglioneurome est considr comme un cancer guri par diffrenciation des cellules tumorales. d4- Evolution Le neuroblastome pur est une tumeur de haute malignit, dveloppant rapidement des mtastases osseuses, hpatiques ou orbitaires. Toutefois, le pronostic global doit tre modul en fonction de plusieurs facteurs : Lge et le stade : Avant lge de un an, le pronostic est en rgle excellent, quel que soit le stade. Aprs un an, la survie 5 ans ne dpasse pas 10 %, pour les tumeurs volumineuses ou mtastases, quel que soit le traitement. Les anomalies gntiques : Une dltion du bras court du chromosome 1, prsente dans 70 80 % des cas, traduit un comportement agressif. Une amplification de loncogne N-myc est mise en vidence dans 25 % des neuroblastomes qui peuvent renfermer plus de 300 copies. Plus le nombre de copies est lev et plus la tumeur est agressive. Enfin, le potentiel de diffrenciation tumorale est influenc par le Facteur de Croissance Nerveuse et son rcepteur de haute affinit Trk A. De hauts niveaux dexpression de TrkA sont lis un pronostic favorable. d5 - Formes topographiques particulires Les formes bilatrales, souvent familiales, sont rares. Les formes extra-surrnaliennes peuvent se dvelopper tout au long de la chane sympathique para-vertbrale, avec comme deuxime localisation en frquence, le mdiastin postrieur.

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