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Lappendicite aigu aujourdhui

Nouveaux aspects dune maladie connue de longue date
Ida Montali, Markus von Fle
Chirurgische Abteilung, St. Claraspital, Basel

Quintessence
b Lapprciation clinique par un chirurgien expriment reste lapproche diagnostique la plus importante. b Limagerie par chographie ou tomographie computrise peut contribuer de manire significative au diagnostic dans certaines situations peu claires. b Mme avec laide dune imagerie complmentaire, 5% des appendicectomies sont effectues sans signe dinflammation lexamen histopathologique. b Aucun avantage vident de la laparoscopie na pu tre dfinitivement dmontr dans le traitement de lappendicite.

exclusion histologique dune appendicite), 16% associes des perforations et quune approche chirurgicale par laparoscopie fut utilise dans 35% des cas [1]. Nous souhaitons proposer un clairage moderne de cette trs vieille maladie avec quelques recommandations pratiques dun point de vue chirurgical pour nos collgues praticiens.

Etiologie et pathogense
La stnose ou locclusion de la lumire appendiculaire sont suspectes dtre les facteurs tiopathogniques potentiels. Elles rsultent de concrtions fcales, de tumeurs, de stnoses cicatricielles ou de corps trangers. Une compression de lextrieur peut galement tre la cause dune occlusion luminale. Ceci peut provoquer une rtention muqueuse et un envahissement bactrien. Les pathognes sont gnralement des bactries Gram ngatif ou anarobes, qui franchissent les rosions muqueuses et provoquent une infection de paroi. Avec la progression de la symptomatologie, il se produit dabord une inflammation et une tumfaction, puis des dpts fibrinopurulents dans la sreuse et enfin des ulcrations de la muqueuse (appendicite dite ulcrophlgmoneuse). En labsence de traitement, il se forme des foyers purulents dans la paroi appendiculaire pouvant voluer vers la ncrose (appendicite gangrneuse) (fig. 1 x), une ventuelle perforation et abcs prityphliques. Une perforation ouverte peut donner une pritonite purulente ou fcale. Le pic de cette maladie se situe un ge des patients entre 10 et 20 ans.

Summary

Acute appendicitis today. New viewpoints on an old-established disease

b Thorough clinical examination by an experienced surgeon remains the most important diagnostic tool. b Ultrasonography and computed tomography may be of help in cases with an equivocal presentation. b Even with the aid of current technological diagnostics the negative appendicectomy rate remains around 5%. b No significant advantage has been shown for laparoscopic appendicectomy compared with an open procedure.

Lappendicite aigu: entit clinique similaire au diagnostic pos il y a un sicle?

Aussi bien le diagnostic que le traitement de cette maladie frquente ont vcu ces dernires annes dimportants dveloppements. Ont t dterminants lintroduction du diagnostic radiologique par chographie et tomographie computrise (TC) de mme que des techniques opratoires par laparoscopie. Le concept de traitement en urgence a galement t remis en question par de nouvelles tudes. Lopration dune appendicite non perfore peutelle se faire avec un certain dlai, ou mme tre traite conservativement par antibiotiques? Un travail canadien a analys la prise en charge actuelle de lappendicite aigu et a dvoil que 5,4% des appendicectomies taient ngatives (c.--d.

Diagnostic
Anamnse: les patients se plaignent de douleurs pigastriques ou abdominales diffuses, qui se focalisent dans la fosse iliaque droite et saccompagnent de nause et parfois de constipation. Examen clinique: douleur la pression de la fosse iliaque droite, typiquement au point de McBurney (fig. 2 x). Mais le point le plus douloureux

Vous trouverez les questions choix multiple concernant cet article la page 445 ou sur internet sous www.smf-cme.ch.

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Figure 1 Appendicite gangrneuse ncrosante (che).

Figure 2 Point de McBurney est dni au tiers externe de la ligne entre pine iliaque antrieure et ombilic. Clich tir de P . Reuter, Springer Lexikon, Diagnose und Therapie, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006, avec laimable autorisation de Springer Science et Business Media.

Figure 3 Variation de position de lappendice (en rouge), qui peut se localiser dans toutes les positions indiques. Clich tir de J. Satubesand, Sobotta Anatomie Atlas, 19e dition, Urban & Schwarzenberg, Munich Vienne Baltimore, 1988.

dpend de la localisation de lappendice, qui peut tre trs variable (fig. 3 x) et doit donc ne pas tre nglig en particulier chez la femme enceinte. Dautres signes cliniques dappendicite aigu comprennent le pritonisme local (dfense, douleur la percussion, dtente) et un signe du psoas positif (typique avec un appendice rtroccal). Il y a parfois un gradient thermique axillorectal, avec une temprature rectale de 0,5 1 C plus leve. Les examens de laboratoire pour inflammation (leucocytes et CRP) sont en gnral augments, mais pas obligatoirement. La dcision thrapeutique ne doit pas se prendre sur la base dune leucocytose isole. Sil y a suspicion clinique dappendicite aigu, il est possible de demander en complment une imagerie par chographie abdominale, qui peut dvoiler la prsence dune cocarde typique (fig. 4 x), une non-compressibilit, une lumire peu chogne ou un diamtre de plus de 8 mm. Ces signes ultrasonographiques sont vocateurs dappendicite. La sensibilit et la spcificit de cet examen sont respectivement de 85 et 92% entre des mains exprimentes [2]. Ses avantages sont son caractre non invasif, labsence dirradiation, sa rapidit et ses cots relativement modestes. Ses inconvnients sont le nombre dappendices normaux non visualisables et sa faible valeur prdictive chez les obses. La tomographie computrise (TC) a une sensibilit et une spcificit de 98% pour le diagnostic dappendicite et est une approche diagnostique possible dans les cas douteux [3]. Cest gnralement par coupes fines et aprs administration i.v. et orale de produits de contraste que la TC du bas abdomen est effectue (fig. 5 x). Les inconvnients bien connus de cet examen sont lirradiation non ngligeable, ses cots, le risque de raction allergique au produit de contraste i.v. et sa dure. Une TC ne doit donc tre effectue que de manire cible et pas de routine en cas de suspicion dappendicite. Rao et al. ont dcrit 7% dappendicectomies ngatives la TC chez 59% de leurs patients [3], et de manire similaire, Antevil et al. 16% dappendicectomies ngatives avec ou sans TC [4]. Mais dans une autre tude, ils sont parvenus abaisser ce chiffre 4% avec une TC cible aprs valuation chirurgicale [5]. Dans les situations peu claires, il est possible de suivre lvolution. En cas de suspicion dappendicite aigu, les patients sont hospitaliss et suivis de prs, cliniquement et par des examens paracliniques. Les symptmes et plaintes disparaissent chez environ un tiers des patients ayant une clinique douteuse, ce qui permet dabaisser 6% les appendicectomies ngatives [6]. La laparoscopie peut tre une mthode diagnostique, non seulement dans un objectif thrapeutique. Elle joue un rle important notamment chez les femmes en ge de procrer, chez lesquelles les diagnostics diffrentiels sont plus nombreux. En labsence de toute amlioration sous observation

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Malignit
Les noplasies appendiculaires sont la plupart du temps diagnostiques lors dune appendicectomie, en peropratoire ou lhistologie. Les plus frquentes sont les carcinodes ou adnocarcinomes, plus rarement des lymphomes ou tumeurs du stroma gastro-intestinal (GIST). Les carcinodes sont dcouverts dans 0,30,9% des examens histopathologiques dappendicectomie. Les petits carcinodes (<2 cm) font rarement des mtastases et lappendicectomie est curative. Les plus grandes tumeurs doivent par contre tre traites par hmicolectomie droite [7]. Les adnocarcinomes sont souvent diagnostiqus un stade avanc, dj avec envahissement pritonal. Le traitement de ces tumeurs est complexe et interdisciplinaire, et ce sujet nest pas inclus dans lobjectif de cet article.

Figure 4 Cocarde typique lchographie (pointe de la che).

Traitement
Le traitement de lappendicite aigu est toujours chirurgical savoir une appendicectomie. Seule la question de lurgence se pose. Un travail pdiatrique a montr que pour une appendicite aigu non perfore diagnostique en soire, lopration peut attendre le lendemain sans augmentation de lincidence des perforations [8]. Dautres tudes ont t publies sur ce sujet avec des observations parfois divergentes. Elles concluent gnralement que lopration peut attendre 24 36 heures sans augmentation du risque de perforation. Lanalyse de Ditillo et al. chez plus de 1000 patients prsentant un diagnostic dappendicite aigu a dautres conclusions [9]. Elle montre une relation claire entre la gravit histopathologique de lappendicite et lintervalle entre lapparition des symptmes et le traitement chirurgical. Laugmentation des complications priopratoires et la dure de lhospitalisation sont galement en corrlation avec lintensit de linflammation. Ces auteurs concluent que lexpectative chirurgicale prsente un risque et quelle doit donc tre vite. Cest la dure des symptmes et non le moment de lhospitalisation qui dtermine le moment de lopration. Ce point anamnestique est critique lors de ltablissement du diagnostic et de lindication opratoire. Il va de soi quun retard de diagnostic et de traitement laisse voluer le status inflammatoire, avec les risques de complications qui en rsultent. La question de savoir si lappendicite aigu peut tre traite conservativement par antibiotiques a t aborde scientifiquement. Une tude sudoise a randomis 250 hommes ayant une suspicion dappendicite aigu [10]. Un groupe a reu une antibiothrapie (Cfotaxime et Tinidazole pendant deux jours) dabord i.v., puis per os (Ofloxacine et Tinidazole) pendant dix jours en tout. Les patients du second groupe ont subi une appen-

Figure 5 Appendicolithe (che ne) et appendicite (pointes des ches) lors dun examen par CT scan.

clinique, il faut pratiquer une laparoscopie diagnostique. Il est important de prvenir les patients quil sagit dune intervention chirurgicale non dnue de tout risque (morbidit 5%).

Diagnostics diffrentiels
Les diagnostics diffrentiels des douleurs de la fosse iliaque droite sont nombreux: maladies frquentes telles quannexite, torsion kystique ou grossesse extra-utrine chez la jeune femme, ilite terminale sur maladie de Crohn ou infection (campylobacter, yersinies, etc.), sans oublier diverticulite droite. Les tiologies plus rares sont la diverticulite de Meckel, une appendicite du moignon aprs ancienne appendicectomie, une diverticulite dun mgasigmode ou une appendicite piploque.

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dicectomie. Dans le groupe antibiothrapie, 12% des patients ont d tre oprs dans les 24 heures et 15% dans les mois suivants. Plus du quart des patients sous traitement conservateur ont donc d tre oprs par la suite. Ce traitement na donc aucune valeur dans la pratique clinique. Une importante innovation dans le traitement de lappendicite est lapproche chirurgicale par laparoscopie, dcrite pour la premire fois par Semm en 1983. Contrairement la cholcystectomie par laparoscopie, qui sest impose en quelques annes, la technique laparoscopique na que difficilement pu stablir pour lappendicectomie. Une analyse du traitement de lappendicite aigu au Canada a montr que la rsection ne peut se faire par laparoscopie que dans 35% des cas [1]. Les avantages potentiels de la laparoscopie dans le traitement de lappendicite sont loption diagnostique, les douleurs postopratoires moins intenses, le meilleur rsultat esthtique, et la dure dhospitalisation rduite. Les infections de plaies ont t moins nombreuses quaprs appendicectomie ciel ouvert, mais les abcs intra-abdominaux ont par contre t plus frquents aprs intervention sous vidoscopie [11]. Plusieurs tudes randomises et mta-analyses comparant les deux techniques ont t publies, sans que lune ait clairement pu tre favorise. Katkouda et al. ont publi en 2005 une tude randomise et en double aveugle [12]. Elle a montr quil ny a aucune diffrence significative entre les deux mthodes pour ce qui est des complications gnrales et infectieuses postopratoires. Les douleurs postopratoires et la dure dhospitalisation ont t pratiquement identiques. Les avantages de la laparoscopie se montrent en partie deux semaines aprs lopration, sur la qualit de vie. La littrature ne permet de favoriser aucune des techniques, laparoscopique ou ciel ouvert. Le choix de la technique opratoire dpend de lexprience du chirurgien. Si la clinique nest pas certaine, la laparoscopie est probablement un avantage puisquelle permet deffectuer un geste but diagnostique. La question reste ouverte de savoir si pour une suspicion dappendicite aigu, il faut enlever un appendice normal au cours dune laparoscopie diagnostique. Il existe une controverse sur ce sujet. Dans 53% des cas, lhistologie dvoile une appendicopathie neurogne, et les symptmes samendent [13]. Par contre, lappendicectomie augmente les risques postopratoires et les cots, mme si ce nest que trs modrment.

Un groupe de travail hollandais a suivi pendant quatre ans des patients dont lappendice fut juge macroscopiquement sans particularit et laiss in situ. 1% seulement a prsent une appendicite sur la priode observe, ce qui correspond une incidence comparable une population non opre. Plus de 90% nont prsent aucun symptme. Les auteurs dconseillent donc lappendicectomie dun appendice jug normal lors dune intervention [14]. Comme dautres auteurs, nous prconisons de laisser en place un appendice normal si nous trouvons une autre tiologie aux symptmes, et de ne pratiquer une appendicectomie en passant que si la laparoscopie na pas permis dtablir un diagnostic aux douleurs.

Conclusion
Lanamnse et lexamen clinique restent aujourdhui encore les instruments les plus importants du diagnostic dune appendicite aigu. Sur le plan paraclinique, il est possible davoir recours au laboratoire qui peut dvoiler des paramtres inflammatoires et lchographie. Lindication dautres examens radiologiques doit tre pose de manire critique, car en cas de doute il vaut mieux suivre attentivement lvolution clinique. Une fois le diagnostic dappendicite pos, le choix du moment optimal de lopration doit tre immdiatement tabli. Cest le temps coul depuis le dbut des symptmes qui est particulirement important pour dcider de lventuelle urgence de lintervention chirurgicale. Lopration peut en gnral attendre quelques heures sans que cela augmente lincidence des perforations. Les techniques ciel ouvert et laparoscopique donnent des rsultats comparables et le succs dpend surtout de lexprience du chirurgien. Mais dans les situations o le diagnostic nest pas clair cliniquement, la laparoscopie offre des possibilits diagnostiques supplmentaires.

Remerciements
Nous remercions le Dr Stefan Sonnet, Radiologie, Claraspital, pour les clichs radiologiques. Nous remercions galement le Dr K. Rohner, Mdecine gnrale FMH Ble, pour avoir lu le manuscrit dans loptique des collgues installs.

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Rfrences
1 Gagn JP, Billard M, Gagnon R, Laurion M, Jacques A. Province-wide population survey of acute appendicitis in Canada. New twists to an old disease, Surg Endosc. 2007; 21:13837. 2 Orr RK, Porter D, Hartmann D. Ultarsonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on metaanalysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med. 1995;2:64450. 3 Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LG, Novelline RA. Introduction of appendiceal CT. Ann Surg. 1999;229:3449. 4 Antevil JL, Rivera L, Langenberg BJ, Brown CV. The influence of age and gender on the utility of computed tomography to diagnose acute appendicitis. Am Surg. 2004;70:8503. 5 Antevil JL, Rivera L, Langenberg BJ, Hahm G, Favata MA, Brown CV. Computed tomography-based clinical diagnostic pathway for acute appendicitis: prospective validation. J Am Coll Surg. 2006;203:84956. 6 Jones PF. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg. 2001;88:15707. 7 Murphy EMA, Farquharson SM, Moran BJ. Management of an unexpected appendiceal neoplasm. Br J Surg. 2006;93: 78392. 8 Yardeni D, Hirschl RB, Drongowski RA, Teitelbaum DH, Geiger JD, Coran AG. Delayed versus immediate surgery in acute appendicitis: do we need to operate during night? J Pediatr Surg. 2004;39:4649. 9 Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg. 2006; 244:65660. 10 Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg. 2006;30:10337. 11 Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2004. 12 Katkhouda N, Rodney JM, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R, Laparoscopic versus open appendectomy. Ann Surg. 2005; 242:43950. 13 Gller U, Oertli D, Terracciano L, Harder F. Neurogene Appendicopathie: ein hufiges fast unbekanntes Krankheitsbild. Chirurg. 2001;72:6849. 14 Van den Broek WT, Bijen AB, de Ruiter P, Gouma DJ. A normal appendix found during laparoscopy should not be removed. Br J Surg. 2001;88:2514. Vous trouverez la bibliographie complte sous www.medical forum.ch.

Correspondance: Dr Ida Montali Oberrztin Chirurgie St. Claraspital Kleinriehenstr. 30 CH-4016 Basel ida.montali@claraspital.ch

Die akute Appendizitis heute

Neue Aspekte einer altbekannten Krankheit Ida Montali, Markus von Fle
Chirurgische Abteilung, St. Claraspital, Basel Literatur
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 Gagn JP, Billard M, Gagnon R, Laurion M, Jacques A. Province-wide population survey of acute appendicitis in Canada. New twists to an old disease, Surg Endosc. 2007;21:13837. Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Suspected appendicitis. N Engl J Med. 2003;348:23642. Manner M, Stickel W. Diagnostik bei Verdacht auf Appendicitis-lsst sich eine akute Appendicitis sonographisch ausschliessen? Chirurg. 2001;72:103642. Orr RK, Porter D, Hartmann D. Ultarsonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med. 1995;2:64450. Pinto Leite N, Pereira JM, Cunha R, Pinto P, Sirlin C. CT Evaluation of appendicitis and ist complications: imaging techniques and key diagnostic findings. Am J Radiology. 2005;185:40617. Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LG, Novelline RA. Introduction of appendiceal CT. Ann Surg. 1999;229:3449. Antevil JL, Rivera L, Langenberg BJ, Brown CV. The influence of age and gender on the utility of computed tomography to diagnose acute appendicitis. Am Surg. 2004;70:8503. Antevil JL, Rivera L, Langenberg BJ, Hahm G, Favata MA, Brown CV. Computed tomography-based clinical diagnostic pathway for acute appendicitis: prospective validation. J Am Coll Surg. 2006;203:84956. Jones PF. Suspected acute appendicitis: trends in management over 30 years. Br J Surg. 2001;88:15707. Moberg AC, Ahlberg G, Leijonmarck CE, Montgomery A, Reiertsen O, Rosseland AR, et al. Diagnostic laparoscopy in 1043 patients with suspected acute appendicitis. Eur J Surg. 1998;164:83341. Murphy EMA, Farquharson SM, Moran BJ. Management of an unexpected appendiceal neoplasm. Br J Surg. 2006;93:78392. Yardeni D, Hirschl RB, Drongowski RA, Teitelbaum DH, Geiger JD, Coran AG. Delayed versus immediate surgery in acute appendicitis: do we need to operate during night? J Pediatr Surg. 2004;39:4649. Abou-Nukta F, Bakhos C, Arroyo K, Koo Y, Martin J, Reinhold R, et al. Effects of delaying appendectomy for acute appendicitis for 1224 hours. Arch Surg. 2006;141:5047. Bickell NA, Aufses AH Jr, Rojas M, Bodian C. How time affects the risk of rupture in appendicitis. J Am Coll Surg. 2006;202:4016. Ditillo MF, Dziura JD, Rabinovici R. Is it safe to delay appendectomy in adults with acute appendicitis? Ann Surg. 2006;244:65660. Styrud J, Eriksson S, Nilsson I, Ahlberg G, Haapaniemi S, Neovius G, et al. Appendectomy versus antibiotic treatment in acute appendicitis. A prospective multicenter randomized controlled trial. World J Surg. 2006;30:10337. Semm K. Endoscopic Appendectomy. Endoscopy. 1983;15:5964. Sauerland S, Lefering R, Neugebauer EAM. Laparoscopic versus open surgery for suspected appendicitis (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2004. Katkhouda N, Rodney JM, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R, Laparoscopic versus open appendectomy. Ann Surg. 2005;242:439 50. Gller U, Oertli D, Terracciano L, Harder F. Neurogene Appendicopathie: ein hufiges fast unbekanntes Krankheitsbild. Chirurg. 2001;72:6849. Deutsch AA, Shani N, Reiss R. Are some appendectomies unnecesary? J R Coll Surg Edinb. 1983;28:3540. Van den Broek WT, Bijen AB, de Ruiter P, Gouma DJ. A normal appendix found during laparoscopy should not be removed. Br J Surg. 2001;88:2514. Delanay CP, OConnell PR. Towards consensus on the fate of the normal appendix at laparoscopy for suspected appendicitis. Ir J Med Sci. 1999;168:10910. Abb. 2 aus P. Reuter, Springer Lexikon, Diagnose und Therapie, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2006. With kind permission of Springer Science and Business Media. Abb. 3 aus J. Satubesand, Sobotta Anatomie Atlas, 19. Ausgabe, Urban & Schwarzenberg, Mnchen Wien Baltimore, 1988.

Abbildung 2 Der McBurney Punkt [24].

Abbildung 3 Lagevariation des Wurmfortsatzes [25].