ENFOQUE ANALTICO ANTERIORMENTE LLAMADO PSICODINMICO Recopilacin realizada por: T.O.

Mara Luca Santacruz

DEFINICIN Y CARACTERIZACIN Terapia Ocupacional es una disciplina que consta de unas teoras y unas tcnicas cuyo valor en la salud mental es el de posibilitar la adquisicin de nuevos recursos y habilidades al paciente que se encuentra en estado crtico, sufriendo, y cuyo sntoma o enfermedad se le presenta a si mismo como ajeno y extrao a su historia vital, limitando sus habilidades y posibilidades de relacin (Movellan Guaza, 98). El enfoque psicodinmico al que llamaremos a lo largo de este trabajo ENFOQUE ANALTICO, parte de teoras que trabajan el origen de la personalidad del individuo y sus motivaciones e incluye mtodos que ayudan al individuo a ganar autoconocimiento y crecimiento personal trata con las motivaciones inconscientes para la accin, las interacciones y creencias y el contenido simblico de las imgenes y percepciones. Este enfoque establece elementos que influyen en el desempeo cotidiano del individuo, tales como los simbolismos, la expresin de sentimientos, las emociones, actitudes y relaciones objtales, que posibilitan su expresin y canalizacin a travs de los medios teraputicos utilizados por el Terapeuta Ocupacional y que son bsicos para establecer el concepto y la propuesta ocupacional, los delineamientos para el manejo de los medios de intervencin y de manera importante la relacin teraputica. Para una mayor comprensin de este enfoque se debe partir del marco de referencia psicodinmico el cual esta basado en las teoras apoyadas en los trabajos de Freud (1900-1949) creador del psicoanlisis: y la terapia psicoanaltica, El Psicoanlisis, es la ciencia del inconsciente que tiene sus propias leyes de funcionamiento: la condensacin y el desplazamiento, vas por las que se produce la cadena asociativa que posibilita conocer al sujeto y orientar su recuperacin. Estas fuerzas inconscientes son las que determinan el comportamiento.

El Enfoque Analtico es importante para Terapia Ocupacional ya que con base en este identificar o detectar si un individuo tiene fijaciones en alguna de las etapas del desarrollo psicosexual que le estn alterando su conducta; adems podemos observar a travs del comportamiento de la persona la expresin de contenidos inconscientes lo que ayuda a explorar el conflicto primario del individuo. Tambin es fundamental para detectar y trabajar la utilizacin de los diferentes mecanismos de defensa y por medio de la relacin teraputica contribuir para que la persona pueda darse cuenta de sus propias conductas a travs de los sealamientos, contribuyendo as en el autoconocimiento y crecimiento yoico. El Analtico es un Enfoque terico-prctico, el cual ve a las personas, los medios y las actividades como objetes investidos con energa psquica. Dentro de este se toman los principios de la relacin objetal que retoma la interaccin con los objetos, y la que es necesaria para satisfacer las necesidades personales, promover el desarrollo psicosocial y alcanzar la autorealizacin. Las actividades son exploradas a travs de los procesos de comunicacin que estas facilitan y se manejan tanto para la evaluacin como para tratamiento, ya que posibilitan entender el comportamiento sus problemas origen, mediante stas se busca incrementar el autoconocimiento y el autoentendimiento. Dentro de este enfoque el paciente es motivado a realizar acciones y estructurar sus pensamientos a partir de las respuestas y el significado personal que le da a las actividades teraputicas. El Terapeuta Ocupacional utiliza tcnicas expresivoproyectivas para posibilitar la expresin de contenidos internos con el fin de disminuir la ansiedad, lograr conocimiento de s mismo, aumentar autoestima, ofrecer elementos defensivos al yo, mejorar las relaciones objtales y que el usuario adquiera mayores habilidades adaptativas a nivel emocional y por ende social. Se busca que el usuario comprenda sus smbolos y logre un entendimiento dinmico de su comportamiento y sus dificultades, durante la relacin teraputica y la realizacin de la actividad el terapeuta ocupacional

facilita que el paciente identifique el significado de su comportamiento. La base fundamental de la intervencin es el logro de cambio llevando el contenido inconsciente productor del sntoma a la conciencia. El objetivo es resolver el conflicto para permitir la satisfaccin de necesidades de manera aceptable para el ambiente social y para ayudar a la persona a aprender nuevos comportamientos, ms satisfactorios con proyeccin consciente.

PRINCIPIOS DEL ENFOQUE 1. El comportamiento es gobernado por procesos inconscientes irracionales que estn ligados a la gratificacin de impulsos bsicos. 2. Acorde con las teoras de Freud, el desarrollo del individuo durante la infancia sigue una serie de fases y estados a travs de sus relaciones con personas y objetos (relacin objetal), y la regresin o fijacin de una de ellas limita el desarrollo de una personalidad integrada. 3. Los conflictos, la ansiedad, la culpa, la depresin o los problemas para establecer relaciones y mostrar una competencia psicosocial en la edad adulta, son sntomas de conflictos inconscientes irresueltos que tiene su origen en represiones infantiles. 4. El material inconsciente puede aparecer en forma de sueos, smbolos o los sntomas de la enfermedad que afectan la percepcin, evaluacin y manejo de la realidad. 5. Es posible a travs de largos procesos de anlisis, llegar a descubrir el origen del sntoma trayendo material del inconsciente, ganando insigth y as llegar a resolver los conflictos, las ansiedades y las relaciones inadecuadas. Los principios del Enfoque Analtico expuestos hasta aqu, han sido estructurados con base en las premisas tericas del marco de referencia psicodinmico, que sern mencionadas a continuacin:

1. La forma en que el individuo piensa, siente y se comporta va relacionada con sus dificultades. 2. La persona no logra verbalizar o expresar sus sentimientos y experiencias ya que se conforman de contenidos que pueden ser displacenteros o que le producen ansiedad. 3. La exploracin mental moviliza elementos internos que inicialmente se sentirn como anormales, displacenteros, censurables y caticos en la medida que el usuario adquiera confianza en la relacin podr expresar estos y as llegar a conocerse y aceptarse todo esto bajo un marco de seguridad y confianza. 4. La transferencia dentro de la relacin teraputica comprende la vivencia de relaciones tempranas con las cuales el terapeuta debe trabajar. 5. La contratrasferencia dentro de la relacin teraputica implica que el terapeuta este alerta sobre sus propios sentimientos haca el paciente y se conozca con el fin de manejar las proyecciones del paciente. 6. El terapeuta puede sentir un enlace emocional con el paciente, pero guardando un grado de afecto dentro de los niveles apropiados de ayuda. 7. La asociacin libre posibilita la conexin del inconsciente con el consciente a travs de signos verbales y no verbales observables en sentimientos, palabras, imgenes, acciones o sueos, de manera que se llegue a conocer los deseos, necesidades, temores y conflictos del paciente que le pueden estar generando ansiedad, y que al ser expresados se tornan menos amenazantes. 8. Los procesos dinmicos se refieren a una constante actividad interna que es regulada por medio de los mecanismos de defensa, que son los procedimientos inconscientes de los cuales el yo se vale para mitigar las tendencias contradictorias, manejar la ansiedad resultante de los conflictos, disminuir frustraciones, preservar la autoestima y adaptarse a la realidad, lo que conforma la base de la personalidad y el comportamiento.

9. El mecanismo de sublimacin se refiere a una serie de maniobras inconscientes, adaptativas y creativas mediante las cuales la persona canaliza y refina la energa de sus impulsos prohibidos para el sper yo, hacia fines sociales y personalmente aceptables considerada como la base de la salud mental de la persona. 10. La capacidad para simbolizar es un mecanismo inconsciente mediante el cual el yo representa personas, imgenes de personas o situaciones a travs de otras personas, imgenes o situaciones con fines defensivos, adaptativos y creativos que llegan a enriquecer la personalidad, pero tambin se encuentra en las disfunciones cuando los contenidos internos se representan por medio de los sntomas de la enfermedad. AUTORES Sigmund Freud Carl Gustav Jung Melanie Klein Donald W. Winicot Margareth Mahler Fidler and Fidler Ann Mosey Sigmund Freud: Origin la forma clsica del psicoanlisis haca fines del siglo XIX y comienzos del XX. El cre los trminos con los cuales se pronunci dentro del lenguaje del anlisis como: El consciente, el inconsciente y el preconsciente; el yo, ello, sper yo y la libido, y propuso que la gratificacin de impulsos especialmente sexuales crean las bases del comportamiento humano, esto relacionado con el desarrollo del individuo a partir de una serie de estadios (oral, anal, flico, latencia y genital), donde la fijacin o la regresin a uno de estos estadios tempranos determinan la disfuncin o bien la limitacin de la integracin de la personalidad que va a llevar a dificultades en los roles productivos y sociales del adulto. En relacin con lo anterior tenemos que Freud estableci dos aspectos principales de su teora: 1. Los impulsos instintivos.

2. Los conceptos del desarrollo del yo como un aparato mental para enfrentarse con esos impulsos. Afirm que existen dos impulsos instintivos bsicos que demandan gratificacin: a) Sexual: se refiere a las necesidades de gratificacin en el ser humano dentro de sus relaciones humanas y no humanas y que producen sensaciones placenteras. b) Agresivo: Se refiere a la necesidad adaptacin y dominio del medio externo. de

Freud, adems desarrollo las diferentes teoras que explican el funcionamiento del aparato mental en la expresin y gratificacin de los impulsos instintivos y adems el comportamiento humano entre las cuales tenemos: 1. Teora econmica: Relacionada con el incremento de la tensin ante las demandas de los impulsos instintivos, deseos, fantasas y necesidades que llegan a perturbar el equilibrio emocional de la persona, aspecto que se torna displacenteros y lleva a su vez a que el individuo utilice diferentes mecanismos para disminuir la tensin y obtener gratificacin, todo esto manifestado por medio de ciertos comportamientos. 2. Estructural: estructuras: Define la mente compuesta por tres

Ello: funciona sobre el principio de placer, representa el centro de los impulsos instintivos y el inconsciente, es la fuente de las fantasas, deseos, necesidades que estn cargados del afecto que se deriva de esas necesidades. El ello no tiene en cuenta la realidad externa para la satisfaccin de las necesidades e implica la gratificacin inmediata. Yo: funciona sobre el Principio de realidad, se desarrolla de la necesidad de discriminar entre los impulsos internos ( ello) y las coacciones de la realidad

externa, funciona como mediador entre la realidad externa y las demandas y necesidades del ello. El yo debe controlar los impulsos, retrasndolos, inhibindolos o restringindolos con el inters de lograr propsitos de manera realista. Entre sus funciones tenemos: a) Prueba de realidad. b) Juicio. c) Sentido de realidad y de si mismo. d) Regulacin y control de los impulsos, afectos e instintos. e) Relaciones objtales. f) Procesos de pensamiento. g) Regresin adaptativa al servicio del yo (RASY). h) Funcin defensiva. i) Barrera a los estmulos. j) Funcin autnoma. k) Funcin sinttica e integrativa del yo. l) Funcin de dominio y competencia. - Sper yo: Representa la incorporacin en el interior de la personalidad de los juicios, las restricciones, reglas, valores morales, tica y normas del mundo externo, corresponde al consciente y sirve para controlar los impulsos sexuales y agresivos. 3. Teora topogrfica: Considera tres espacios virtuales: a) El consciente: Es el conocimiento simple y espontneo de la realidad en el estado de vigilia. b) Preconsciente: Son los contenidos difciles pero no imposibles de captar, all es donde se crean los smbolos y las palabras con las cuales se liga la energa proveniente de lo inconsciente con lo consciente. c) Inconsciente: Corresponde a la parte ms profunda del aparato psquico, sus contenidos no llegan directamente a la conciencia y se conoce su existencia a travs de sus actos fallidos, lapsus verbales, chistes, mitos, sueos,

creacin artstica, o bien en los sntomas de la enfermedad mental. 4. Teora psicosexual del desarrollo: Freud postul que el mpetu para el desarrollo por diferentes etapas de la vida, esta centrado en obtener sensaciones agradables en las zonas ergenas y en cada etapa prevalece la atencin en una zona determinada aspecto que condiciona el tipo de desarrollo de la relacin objetal y relacin con el ambiente. En este se explica el desarrollo global y de la estructura de la personalidad del nio que est dividida por etapas: - Etapa oral: La relacin bsica de esta etapa es la lactancia donde el mundo del nio gira entorno a la relacin con el pecho, sin ser este limitado al pecho anatmico sino que se refiere al conjunto de funciones de acunamiento, abrigo, tranquilizacin, alimentacin. La zona ergena se establece en la mucosa de los labios y el paladar; as el nio relaciona lazos de amor con sus padres a travs de asociaciones con la gratificacin oral. Su objetivo es establecer una dependencia segura respecto a los objetos que proporcionan alimento y apoyo, establecer expresiones agradables y gratificar las necesidades de la libido oral, sin excesivo conflicto o ambivalencia respecto a los deseos orales sdicos. Etapa anal: Est determinada por la maduracin y la mielinizacin, cuya complementaron alrededor de los dos aos y medio conlleva a que el nio pueda regular sus esfnteres a nivel cortical. La zona ergena es bsicamente la mucosa del ano y el placer instintivo central esta dado primeramente por la expulsin del bolo fecal a travs del esfnter anal y posteriormente por su retencin; as establece sus relaciones objtales a partir del control de dar y retener afecto. Este periodo es una lucha por la independencia y separacin de los padres que lo controlan y de los que depende. Los intentos del nio por alcanzar la autonoma e independencia sin excesiva vergenza o duda sobre su capacidad se manifiestan en los objetivos de control anal sin exceso (retencin fecal) o de falta del mismo (suciedad). - Etapa flica o edpica: comienza durante el tercer ao de vida hasta aproximadamente el quinto ao. Simultneamente con los

fenmenos de ubicacin y centralizacin de la libido y de la agresividad, en continua interaccin, se estudia el desarrollo yoico y la evolucin del amor objetal la zona de sensacin son los genitales externos. La zona ergena central es el pene en el nio y el cltoris en la nia, estos son los representantes narcisistas de la personalidad. En el nio el amor edipico precede a la angustia de castracin, en la nia la secuencia se presenta en forma inversa, esa sensacin de castracin es la que hace poner en marcha el complejo de edipo, esto hace referencia a que tanto el nio o la nia empiezan a sentir una atraccin por el padre o la madre del sexo opuesto, solucionando el conflicto edipico a travs de la sublimacin de este afecto y la identificacin con el padre del mismo sexo. El propsito de esta etapa es enfocar el inters ertico en la zona genital, esta localizacin sienta los cimientos de la identidad sexual y de gnero y sirve para integrar los residuos de las etapas previas dentro de una orientacin genito-sexual predominante. - Etapa de latencia: Etapa que corresponde a los aos escolares y sus oscilaciones cronolgicas pueden ser muy variadas, aqu la sexualidad pasa a un segundo plano, donde hay un dominio de la socializacin, tanto la bsqueda de lo concreto como el comienzo de la abstraccin; se subliman los impulsos sexuales haca actividades productivas tpicas de este periodo, todo lo anterior se haya muy bien representado por los cuentos infantiles. Se busca la completa integracin de las identificaciones edipicas y la consolidacin del rol sexual, se desarrollan los instrumentos del ego y las habilidades de control. - Etapa Genital: La fase genital o adolescente se extiende desde la aparicin de la pubertad hasta que el individuo alcanza el estado del adulto joven, se da la madurez fisiolgica de los sistemas de funcionamiento genital y los sistemas hormonales que producen !a intensificacin de los impulsos sobre todo los libidinosos. Se produce una regresin en la organizacin de la personalidad, ya que se reabren conflictos propios de etapas previas y existe la posibilidad de una segunda resolucin de

conflictos adulta.

para

alcanzar

la

madurez

sexual

la

identidad

Se busca en esta etapa eliminar la dependencia y el vnculo con los padres y por otro lado, establecer las relaciones de objeto maduras y no incestuosas. Se adquiere un sentido de identidad y la aceptacin e integracin de un conjunto de roles y funciones adultas, que permitirn nuevas integraciones adaptativas con las expectativas sociales y los valores culturales. Carl Gustav Jung (1.875 -1.961): Psiquiatra suizo que fund una escuela psicoanaltica conocida como psicologa analtica, que recoge ideas freudianas bsicas, pero va ms all en alcance. Fue discpulo de Freud, aunque ms adelante se distanci de su maestro, debido al nfasis que ste haca sobra la sexualidad infantil, amplio el concepto Freudiano del inconsciente acuando el trmino del inconsciente colectivo, que recoge el pasado simblico y mitolgico compartido por toda la humanidad. Al inconsciente colectivo pertenecen los arquetipos, que son imgenes representativas y configuraciones con un significado simblico universal. Existen figuras arquetpicas de la madre, el padre, el nio y el hroe entre otros. Distingui dos tipos de organizacin de la personalidad: La introversin y la extroversin, afirma que cada individuo tiene una mezcla de los dos componentes. El objetivo del tratamiento Jungiano, es lograr una adaptacin adecuada a la realidad, lo cual implica la satisfaccin completa de las potencialidades creativas de cada individuo. El objetivo final es alcanzar la individualizacin, un proceso que dura toda la vida mediante el cual cada individuo desarrolla un sentido nico de su propia identidad. Este proceso de desarrollo puede provocar que el individuo adopte nuevos caminos, diferentes de los que haba iniciado en etapas anteriores de la vida. Melania klein (1882-1960): Naci en Viena, trabaj con Abraham y Ferencsi. Desarroll una teora segn la cual las relaciones objtales internas estn ntimamente ligadas a los impulsos. Su original perspectiva se deriva en gran medida de su trabajo psicoanaltico con nios, en el cual la sorprendi el papel de la fantasa intrapsquica del inconsciente. Consider que el yo

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se somete a un proceso de escisin con el fin de enfrentarse al terror de la aniquilacin. Pens tambin que el concepto Freudiano del instinto de muerte era esencial para comprender la agresividad, el odio, el sadismo y otras formas de la maldad, y las consider como derivadas del instinto de muerte. Para Klein, la introyeccin y la proyeccin eran las dos operaciones defensivas primarias en los primeros meses de la vida, El beb proyecta los derivados del instinto de muerte sobre la madre, y despus teme que la madre mala lo ataque, un fenmeno que Klein llam ansiedad persecutoria. Esta ansiedad se asocia ntimamente a la posicin esquizoparanoide, el modo de organizacin de la experiencia de los nios, segn el cual todos los aspectos del nio y de la madre se dividen en elementos buenos y malos. Cuando estas disposiciones dispares se integran, el nio empieza a preocuparse por haber daado o destruido a la madre por medio de las fantasas sdicas y hostiles dirigidas contra ella. En ese momento del desarrollo, los nios alcanzan la posicin depresiva, en la que la madre se ve de modo ambivalente, con aspectos positivos y negativos y con el objetivo de sentimientos encontrados de amor y odio. Klein, tambin aport elementos instrumentales al desarroll del anlisis en el nio, partiendo de la tcnica analtica de juego en la que le nio utiliza juguetes y juega de una manera simblica que permite al analista interpretar su juego. Donald W. Winnicott (1897- 1971): Fue una de las figuras centrales de la escuela britnica de la teora de las relaciones objtales. Su teora de las organizaciones mltiples del self, engloba el concepto del self verdadero, que se desarrolla en un contexto protector que proporciona una madre suficientemente buena. Sin embargo, cuando un nio experimenta una interrupcin traumtica en el desarrollo de su sentido de identidad, surge un falso yo que controla y adapta las necesidades maternas conscientes o inconscientes, proporcionando un entorno protegido tras el cual el self verdadero consigue la privacidad necesaria para conseguir mantener su integridad.

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Desarroll la teora de la nocin y funcin del objeto transicional en el desarrollo de la conducta ldica y social simblica, Se trata normalmente de un chupete, una manta o un peluche, y es el objeto que funciona como sustituto de la madre cuando el nio hace sus primeros intentos de separarse y hacerse independiente. Proporciona un sentimiento delicado de proteccin en ausencia de la madre. Para Winnicott, la fuente de la que emana al arte, la creatividad, la religin es ese espacio en el que funciona el objeto transicional. Margaret Mahler (1897-1985): Propuso una teora para describir el proceso mediante el cual los nios pequeos adquieren un sentido de identidad propio distinto del de su madre. Es la teora de la separacin-individualizacin basada en la observacin de las interacciones madre-nio. Etapas: Autismo normal (de los O a 2 meses), el nio pasa ms tiempo dormido que despierto, en un estado reminiscente de la vida uterina. Simbiosis (2 a 5 meses), las capacidades perceptivas se desarrollan gradualmente, permitiendo al nio distinguir entre el mundo interno y el externo, la entidad madre-hijo se percibe como nica. Diferenciacin (5 a 10 meses), el desarrollo neurolgico progresivo y la mayor viveza del nio, dirigen su atencin fuera de s mismo; hacia el mundo exterior. Se aprecia gradualmente la diferenciacin fsica, y psicolgica de la madre. Prctica (10 a 18 meses), la capacidad para moverse con autonoma potencia la exploracin del mundo exterior por el nio. Reencuentro (18 a 24 meses), al comprender gradualmente su desamparo y dependencia, se produce una alternancia entre la necesidad de independencia y la necesidad de ser

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protegido. El nio se separa de la madre y vuelve a ella buscando reafirmarse. Constancia (2 a 5 aos), el nio va comprendiendo gradualmente y se reafirma por la permanencia de la madre y otras personas, importantes incluso cuando no estn presentes.

Otto Kernberg (Nacido en 1.928), Es quizs el terico ms grande de tas relaciones objtales, ms influyente en los estados Unidos. Influido por Melanie Klein y Edith Jacobson, la mayor parte de su teora deriva de su trabajo clnico con pacientes con trastorno de personalidad lmite. Kemberg, concedi gran importancia a la escisin del yo y a la elaboracin de buenas o malas configuraciones del Sef y de los objetos. Aunque ha seguido utilizando el modela estructural, concibe el ello como un compuesto de imgenes del self, de imgenes objtales y de los afectos asociados, Los impulsos parecen manifestarse slo en el contexto de la experiencia interpersonal internalizada. Las representaciones del self, buenas y malas y las relaciones objtales se asocian respectivamente con la libido y la agresividad. Las relaciones objtales no slo son los elementos configurados bsicos de la estructura, sino tambin la base constructiva de los impulsos. La bondad o la maldad de las experiencias relacinales precede a la catexis de los impulsos, dicho de otro modo, los instintos duales de la libido y la agresividad surgen a partir de los estados afectivos de amor y de odio dirigidos al objeto. Kemberg, propuso el trmino organizacin de la personalidad lmite, para referirse a un amplio espectro de pacientes que se caracterizan por la falta de un sentido de identidad integrado, debilidad del yo, ausencia de integracin del supery, uso de mecanismos de defensa primitivos como la dispersin o la identificacin proyectiva, y una tendencia a caer en procesos de pensamiento primarios. Sugiri un tipo de psicoterapia psicoanaltica para este tipo de pacientes en la que aspectos relacionados con la transferencia se interpretan al comienzo del proceso. Heinz Kohut (1.913-1.981): Es conocido fundamentalmente por sus trabajos sobre el narcisismo y el desarrollo de la psicologa

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del self. Desde su punto de vista el desarrollo y mantenimiento de la autoestima y de la coherencia personal, es ms importante que la sexualidad y la agresividad. Critic el concepto de narcisismo Freudiano porque parta de un prejuicio: se supona que la direccin a la que se orienta el desarrollo es el de las relaciones de objeto, al tiempo que se va distanciando del narcisismo, Kohut, por su parte, propone dos lneas distintas del desarrollo: una que se dirige hacia las relaciones de objeto y otra dirigida a mayor crecimiento del self. Afirma que durante los primeros aos de vida, el nio teme perder si paraso madre-hijo y la proteccin que le da y elige uno de estos tres caminos como alternativa para recuperar lo perdido: el self grandioso, el alter ego o gemelo y la imagen parental idealizada. Estos tres polos de su identidad se manifiestan durante el tratamiento en forma de transferencias caractersticas, denominadas transferencias self-objeto. El self grandioso conduce a la transferencia en espejo, en la cual el paciente intenta lucirse ante los ojos del analista mediante la exhibicin de su self. El alter ego produce la transferencia gemela, en la que el analizado percibe al analista como a su gemelo. La imagen parental idealizada produce la transferencia idealizadora, que permite que aumente la autoestima del paciente por estar en presencia de la figura exaltada del analista. Fidler and Fidler: Cre su teora a partir de su trabajo en el rea psiquitrica y de la influencia de las teoras psicodinmicas de Freud, Jung, Sullivan, Kleins Arieti, Erikson y otros psiclogos del ego y de las relaciones objtales. Aport de manera importante a la Terapia ocupacional su teora que se basa en la importancia de las actividades con propsito refiriendo que la actividad es un proceso de comunicacin y expresin verbal y no verbal de sentimientos y pensamientos, por lo tanto Terapia Ocupacional es un proceso de comunicacin que tiene que ver con la accin, el significado de la accin, las relaciones con los objetos y personas y el significado del proceso y los resultados en trminos simblicos. Basa los procesos de intervencin en las teoras psicoanalticas mediante tcnicas no verbales, manejo de objetos, simbolismos, relaciones interpersonales y propiedades expresivas y proyectivas de las actividades. Dentro de sus fundamentaciones tenemos el que las actividades son las intermediarias entre el

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mundo interno y externo del individuo y lo ayudan a adquirir un sentido de s mismo. Su teora tambin hace referencia a cinco reas bsicas en terapia ocupacional que se exploran y trabajan en el individuo desde el punto de vista dinmico: Concepto del yo: En esta se explora cmo se percibe a si mismo, como funciona dentro de este concepto su imagen corporal, su autoestima e identificacin. El concepto de otros: Se explora como percibe a los dems y que expectativas tiene con respecto a sus relaciones, cmo perciba la autoridad y los pares similares a l, que dificultades interpersonales existen y cmo se comporta en relacin a esto. Organizacin yoica: Explora la evaluacin de la realidad la validez de sus percepciones, naturaleza y grado de capacidad para organizar y controlar, predecir, reconocer lo irreal de lo real, el yo-no yo, y la calidad de sus defensas. Conflictos inconscientes: Se explora la frustracin de sus necesidades e impulsos bsicos, conflictos y necesidades y las reas de funcionamiento que generan ansiedad. Comunicacin: Explora cmo comunica sus sentimientos, pensamientos, necesidades e ideas, tipo de comunicacin verbal y no verbal uso de smbolos y comunicacin afectiva.

Ann Mosey: Present tres marcos de referencia de visin profesional y estructuracin del pensamiento en Terapia Ocupacional a partir de su trabajo en el rea de salud mental, Mosey, afirma que el hombre es un ser que busca equilibrio fsico, psicolgico y el satisfacer las demandas ambientales. Postul que las Terapeutas deben partir de marcos de referencia para la prctica psicosocial: Postulo el de desarrollo, el analtico y el adquisitivo. El de desarrollo o evolutivo se basa en teoras de la recapitulacin de la ontognesis donde se considera que las

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habilidades son interdependientes adquieren en etapas consecutivas. -

cualitativas

se

El analtico, estudia lo relacionado con la satisfaccin de necesidades, expresin y canalizacin de impulsos y su control, crecimiento yoico y transferenciacontratransferencia. El adquisitivo se refiere a cmo el individuo adquiere diferentes habilidades que se requieren para un funcionamiento adaptativo y para la satisfaccin de necesidades y cuyo aprendizaje se adquiere a travs de experiencias y manejo de objetos.

Trabajo los conceptos relacionados con la actividad y el anlisis y sntesis de la misma, toda su carga simblica y su manejo en Terapia Ocupacional, desarroll los principios teraputicos de los medios de intervencin y ofrece aportes importantes en las teoras grupales, dinmicas y su .aplicacin en Terapia Ocupacional, todo dentro del marco psicosocial de la profesin. PRINCIPIOS DEL CONTINUO O FUNCIN - DISFUNCIN Hace referencia a los estados afectivos subjetivos de la persona. Las reas que reflejan disfuncin se superponen an cuando se derivan de conflictos relacionados con la expresin de impulsos instintivos. El concepto de continuom no es til para determinar estados relativos de salud dentro del marco de referencia psicodinmico, porque ningn orden o lgica puede sobreponerse a los mecanismos del inconsciente. Los comportamientos indicadores de funcin-disfuncin no pueden definirse especficamente porque cualquier conflicto inconsciente puede generar innumerables variaciones en los comportamientos. Disfuncin: manifestacin de un resultado desfavorable del conflicto intrapsquico, es decir la persona no es capaz de encontrar medios para expresar y gratificar impulsos instintivos de manera que sean satisfactorios para si mismo

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y aceptables para las demandas del ambiente social, se puede definir como la presencia de ansiedad, seal de conflictos inconscientes sin resolver y que llegan a alterar el funcionamiento mental, social y ocupacional. Funcin: Es definida cuando la persona ha aprendido a equilibrar la expresin de impulsos de manera que sean autogratificantes y aceptables dentro de su ambiente social.

ELEMENTOS DEL ENFOQUE Los elementos bsicos que se van a trabajar en este enfoque son: 1. CRECIMIENTO
yoica)

YOICO

(Diferenciacin,

Integracin

Identificacin

Es la funcin que nos permite ir integrando la personalidad, la cual hace que el yo funcione desde del principio de realidad, integre lo fsico y lo psquico y adquiera una identidad propia para poder adecuar su funcionamiento al medio ambiente, mantener la armona y el equilibrio. El yo es la parte de s mismo que evala la realidad y establece las relaciones con el mundo mediante sus funciones las cuales posibilitan al ser la integracin de la personalidad y la funcionalidad. El Yo funciona con el principio de realidad, este hace que la persona adecu su funcionamiento al medio ambiente y as poder mantener la armona y el equilibrio. Al perderse la armona se determinan procesos de desintegracin en el yo, esta desintegracin se puede dar en diferentes fases dependiendo de la regresin a la que llegue el individuo, a mayor regresin mayor desintegracin de su yo. El proceso incluye tres etapas: Diferenciacin, Integracin e Identificacin DIFERENCIACIN: Esta sucede a partir de la relacin con el mundo externo, al nacer la persona no tiene la capacidad de diferenciar su yo del mundo externo, ni entiende de donde provienen las sensaciones, por esto mismo no maneja los

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diferentes niveles de tensin y consecuentemente unir displacer con un estmulo especfico. La tensin posibilita elementos de integracin, cuando sucede importante y adecuada, por el contrario si apoya desintegracin es nociva.

el si es la

El manejo en Terapia Ocupacional de esta fase tiene como finalidad el mostrarle a la persona hasta donde llega su yo o determinar los lmites de su yo. La actividad debe ser corta de un solo paso para gratificacin inmediata, por su disociacin necesita de lmites y concretud, debe ser material rgido, tcnica simple, no hacer exigencias de calidad, se maneja la realidad concreta sobre la actividad, debe disminuir ansiedad, ser desarrollada en poco espacio fsico. En esta fase se busca que el paciente adquiera la diferenciacin yo-mundo y acepte los lmites espaciales y de la relacin, disminuyendo estados de ansiedad, de identificacin proyectiva y para que se establezca la relacin teraputica. Se debe trabajar esquema corporal mediante estmulos de tipo sensorial, corporal y de movimiento, promoviendo respuestas corporales y sensoriales para trabajar contacto con realidad, estado de alerta, orientacin autopsquica y hatopsquca y control de impulsos, mediante actividades psicomotoras y de estimulacin sensorial, dichas actividades deben ofrecer lmites, deben ser cortas, sencillas, concretas estructuradas, con modelo. Tambin se pueden utilizar actividades expresivas con una estructura externa. La relacin trabajar la funcin de contenido-contiene (didica), donde se acepta tal como es, no ser amable, se acepta dependencia absoluta, se da ambiente de confianza para permitir volcamientos masivos, relacin gratificante para que introyecte objetos buenos, ser objeto permanente y estable, se deben evitar los metamensajes, dentro de la relacin se debe centrar y orientar en el aqu y ahora, relacionarle el afuera con lo que sucede adentro, en conclusin el terapeuta es el yo auxiliar del paciente.

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INTEGRACIN YOICA: Cuando en la etapa oral dos ya se diferencia ms la persona o YO del mundo externo, se unifica la relacin yo fsico y yo psquico, aunque el segundo nunca se acaba de integrar. El Yo fsico, descubrimiento de esto se le adiciona medio y la piel, la lmites concretos a los 7 u 8 aos. se reconoce a partir del sus potencialidades de movimiento, a las sensaciones tctiles que recibe del cual separa al ser de su medio y le da las persona, se termina de integrar a

El Yo psquico, aunque no se integra totalmente, provee elementos necesarios para la adaptacin en cada una de las fases que se viven, al integrarse la persona se da cuenta de que existen cosas buenas y cosas malas al mismo tiempo, esto implica poder sentir culpa y reparar al hacer algn dao a una persona u objeto. En esta fase se busca que el usuario integre su yo fsico con su yo psquico, de manera que responda a la lgica del pensamiento con sentido de realidad y de s mismo como un objeto separador de los dems (relacionar esquema-imagenconcepto). Se trabaja el yo real, el yo actuante el yo percibido y el yo ideal. Se trabajan actividades concretas trabajando paralelamente otras reas de desempeo ocupacional, se debe trabajar que establezca sus propios limites para esto se le dan lmites externos claros y se deben mantener de manera que se integre su interior, se trabaja el componente de imagen corporal, se debe gratificar sobre logros reales promoviendo la evaluacin de la realidad, se trabaja el cumplimiento de rutinas mediante actividades estructuradas y constructivas, aqu las actividades cortas en pasos y tiempo, sern simples con repeticin de unidades, tipo proyectivas (no trabajar cermica), que generen descarga progresiva de agresividad, que enfaticen en la figura humana o similares, que ofrezcan gratificacin inmediata. Tambin se trabajan actividades psicomotoras y de autocuidado.

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Se mantiene una relacin de funcin contenido-continente tratando de integrarle aspectos visuales, gestuales y verbales, se pasa a un nivel de dependencia relativa donde haya mayor tolerancia a la separacin, ya se manejan lmites claros dentro de la relacin y estables para integrar y organizar lo interno, se inicia la tolerancia a otros dentro del mismo espacio y mediante sealamientos en el aqu y ahora se promueve la evaluacin de la realidad. - IDENTIFICACIN YOICA: Dentro de esta etapa se busca que el usuario adquiera un autoconocimiento bsico, que logre percibir sus habilidades y limitaciones y responda al contacto con otros. Se trabaja la toma de decisiones sentido de pertenencia, de posesin, de rol grupal, se fomenta el arreglo personal para individualizarlo, se trabaja imagen corporal, identificacin de habilidades y limitaciones, autoconocimiento, autoconcepto, comunicacin verbal y gestual, expresin de necesidades, ideas y sentimientos, integracin social, introyeccin de cosas buenas mediante gratificacin por el logro en la actividad, se individualiza mediante actividades grupales, se trabajan actividades expresivo-proyectivas, de compartir, productivas y de trabajo. Debe realizar objetos para l y tener un sitio propio. La relacin se maneja llevando a la independencia progresiva, manteniendo el apoyo, la confrontacin y la afirmacin. 2. TOLERANCIA A LA FRUSTRACIN: Es lo que nos permite observar que lo que se piensa no corresponde a la realidad externa, sino a los objetos externos y est directamente relacionada con la cantidad de autoestima del individuo; la tolerancia nos permite seguir actuando, buscar otros medios para lograr el objetivo. Adems se considera como un elemento de madurez y fortalecimiento yoico ya que el individuo tiene la capacidad de posponer la gratificacin. Esta relacionada con la integracin y la liberacin de culpa. Se trabaja mediante la progresiva dificultad de las actividades, el individuo se puede frustrar en cualquier paso de la actividad, en la planeacin, elaboracin o finalizacin, mediante lmites externos dados por la actividad, los procesos y los materiales y los establecidos

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de manera gradual desde actividades que no ofrezcan frustracin y se va incrementando se deben manejar materiales reparables, desde tcnica conocida a una desconocida, desde tcnica sencilla y simple hacia una ms compleja y compuesta, dentro de la relacin teraputica se van incrementando los lmites, como la tolerancia a la separacin, el esperar y el postergar controlados mediante el concepto de tiempo, se deben verbalizar sus acciones e ir sealando capacidades y potencialidades. 3. NECESIDAD DE GRATIFICACIN: Es organizada a partir del sentimiento de gratitud, y parte de la relacin madre hijo a travs de la capacidad de amar y ser amado, que a su vez le permite la integracin del yo y la integracin con los objetos. La gratificacin nos permite ser generosos y determinar una riqueza interna de los objetos. En relacin con los otros la gratificacin nos permite dar y recibir, aceptar, criticar, asimilar y preservar el objeto. Mediante una relacin teraputica estable, segura, flexible que posibilite volcamientos masivos, identificacin con objetos buenos, control de ansiedad, satisfacer necesidades de afecto, estima y pertenencia y que ofrezca retroalimentacin constante. Mediante actividades que posibiliten el control, el logro, que satisfagan intereses, posibiliten procesos de identificacin y proyeccin y que tengan un significado y propsito para el usuario. 4. NECESIDAD DE SOBRESALIR: Esta muy relacionada con el narcisismo, necesidad de gratificacin, y necesidad de reparacin. Es un elemento que se da a nivel de dependencia negada por el individuo como consecuencia de la falta de afecto en determinada etapa de la vida, es una necesidad negativa basada en la falta de autoestima, sentimientos de minusvala e inferioridad, se presenta en individuos dependientes y que buscan ganancia secundaria, adems esta necesidad se considera como la negacin del sentimiento de minusvala y culpa, se presenta en dos tipos de personas los que sobresalen por exceso como los manacos y histricos y los que no desean sobresalir. Se trabaja el fortalecimiento yoico, la capacidad de dar y recibir, percibir y respetar a los dems, se parte de actividades de gratificacin inmediata, actividades de

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recibir y gratificar sobre resultados concretos. Se grada de la dependencia absoluta a la Independencia, promoviendo el que perciba logros dentro de situaciones grupales. Unificando la relacin interpersonal para que la persona reconozca sus habilidades y la aceptacin de las conductas para lograr la aprobacin de los dems y de s mismo. La actividad debe ser similar al tratamiento para la liberacin de culpa para generar autoaprecio. 5. NIVELES DE AUTOESTIMA: Es un elemento que da seguridad, confianza y autocrtica, se presenta cuando hay imposibilidad de nivelar el objeto bueno sobre el malo y no se puede hacer autocrtica de los objetos parciales. Se trabaja mediante el logro en las actividades, el reconocimiento de habilidades y limitaciones, la gratificacin dada por la relacin, la satisfaccin de necesidades de afecto, estima, pertenencia y seguridad. 6. DESCARGA DE AGRESIVIDAD: Agresin-accin hostilidadsentimiento la agresin hace parte de! potencial instintivo y esta posibilita elementos de supervivencia. Es normal cuando est dirigida haca un objetivo determinado, hay razn para esa agresin, se maneja el potencial agresivo y es patolgica cuando la agresin no es focalizada. Existen cuatro niveles de agresin en la escuela del yo: (Lowestein, Hartman, Cris) 1) Desplazamiento de la agresin a otros objetos. 2) Sublimacin de la energa agresiva e implicacin de esta energa con la libido. 3) Agresin activa. 4) Agresin control. pasiva, no se siente es una forma de

Lo anterior nos determina que la agresin siempre se origina en elementos de displacer y consecuentemente de frustraciones, por lo tanto tiene elementos narcisisticos.

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Canalizar agresividad: Se trabaja la expresin y canalizacin de la agresin o sentimientos de hostilidad abierta o franca, mediante actividades de tipo constructivo que impliquen movimientos rtmicos, materiales que ofrezcan resistencia (cermica, madera) y que promuevan el lenguaje verbal. Movimientos amplios, herramientas de brazo de palanca largos, uso de la fuerza fsica, descarga de energa psicomotora, lmites amplios de la actividad, tiempo amplio. Si se daa el proyecto el T.O. debe actuar como yo auxiliar y se busca la reparacin en trminos de relacin, equipo, material. En nios se descarga por medio de la relacin objetal e interpersonal, mediante el juego. A medida que los elementos de agresividad van disminuyendo se debe trabajar la atencin, la concentracin, tolerancia al tiempo y al espacio pero sin exigir, se van integrando ms partes en la actividad, ms personas, ms tcnica y calidad siempre y cuando la autocrtica se vaya dando. Generar agresin: la agresividad pasiva o reprimida debe manejarse utilizando smbolos agresivos indirectos, se estimula la comunicacin gestual y se utilizan actividades creativas y expresivas, para que la acte y as se pueda sealar. Las actividades deben ir aumentando los lmites gradualmente, movimientos segmentados de corta a mediana amplitud, manejo fcil de la tcnica, simples, exigencia de atencin, concentracin y tolerancia, tcnica conocida, lmites pequeos del proyecto segn el espacio del individuo, abolicin de detalles, herramientas livianas inicialmente y gratificacin inmediata inicialmente. 7. RELACIN DEPENDENCIA INDEPENDENCIA: se da en tres fases: Dependencia absoluta: Dada en el beb en el sentido de te dependencia que tiene de los cuidados maternos (satisfaccin de necesidades). La dependencia es la

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necesidad de apoyo o de gua que requiere una persona para llegar a un fin, a mayor regresin mayor dependencia. Relativa: Fase de adaptacin. Se da en la medida que la madre aporta al beb un desapego gradual que va directamente relacionado con el desarrollo fsico y psicolgico del nio. Independencia: El beb se siente capaz de enfrentarse al mundo y de tomar decisiones. Al ampliar sus relaciones van ampliando su capacidad de independencia; es decir puede ampliar y mantener una relacin. Para lograrla es necesaria la autoestima y la seguridad bsica.

Se trabaja a partir de la relacin teraputica y la actividad, trabajando ya sea por medio de la tcnica o por la relacin en la transferencia-contratransferencia, se grada desde una dependencia absoluta (contactos permanentes y largos), a la dependencia relativa (contactos cortos y permanentes), a independencia (contactos cortos y peridicos). Se inicia con actividades con gua y direccin, pasos precisos, estructuradas, que no exijan toma de decisiones y no sean competitivas. Se grada la toma de decisiones de menor a mayor. El proceso debe ir de lo simple a lo complejo, de lo concreto a lo abstracto, de lo dado a lo decidido y de corta hacia larga. 8. RELACIONES OBJETALES: Se refiere a los tipos de interaccin que ocurren entre un individuo y el mundo externo. Los objetos son humanos y no humanos. Tambin se refiere a la interaccin con objetos que es necesaria para satisfacer las necesidades personales y promover el crecimiento psicosocial y fundamentalmente llevar a la autorealizacin. Las primeras relaciones objetales son con el precursor indiferenciado del odio y el amor. Las relacionas objtales maduras no son solamente amor y odio; sino adems relaciones de menos intensidad como la simpata y antipata bsicas para los llamados sentimientos sociales, favoreciendo la formacin de grupos. Le da la misma relacin teraputica con sus caractersticas de estabilidad, seguridad, confianza, permisividad e

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Identificacin proyectiva, partiendo de situaciones didicas a grupales promoviendo el compromiso con la actividad partiendo de acciones de su inters, Estimulando la calidad y atencin a detalles y facilitando la exploracin, manipulacin y construccin de objetos significativos para el usuario y que satisfagan sus necesidades. 9. NECESIDADES REGRESIVAS: Estas necesidades parten de la relacin con el objeto y busca que se implemente una relacin con objetos, alfa segn Bion, los cuales son buenos, positivos y gratificantes. Si se aumentan los componentes narcisistas al aumentar la catexis de estos elementos, se controla por medio de reacciones defensivas y elementos de despersonalizacin, focalizndose en relaciones parciales, al aumentar la catexis se puede dar la ruptura del yo, en lo regresivo se ve el temor y el deseo de las partes narcisisticas, se esta pseudodeprirnido, aptico, inseguro y temeroso. Al realizar un proyecto la persona coloca cargas afectivas en el, por lo cual, cualquier ayuda que la terapeuta realice contamina el objeto, el material debe permanecer sin transformarse, que no desaparezca (trabajo en cuero, telar, carpintera), se debe evitar que se dae en el intermedio entre las sesiones de tratamiento. Dentro de la relacin se debe tener en cuenta que estos individuos son dependientes, ansiosos, no tienen manejo adecuado de los objetos, ellos necesitan incorporar o establecer relaciones para nivelar, se manejan los ncleos regresivos a lo largo del proceso del individuo, a mayor regresin ms primitiva es la persona y acta ms por mecanismos primarios, ms extraverbalmente y por instinto, se debe ser un objeto constante, mantener el principio de realidad. Se trabaja lo simblico mediante actividades expresivo proyectivas. 10. LIBERACIN DE CULPA: La ansiedad se transforma paulatinamente en sentimiento de culpa ya que al perder un objeto lo que se pierde es el representante interno del mismo y esto determina un riesgo para al mundo interno. El sentimiento de prdida le representa una angustia del yo

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ante el superyo y consecuentemente la materializacin de una amenaza, le dan sentimientos de aniquilacin que es la prdida de los elementos narcisisticos. Dentro de la relacin se trabaja con contactos cortos y frecuentes para disminuir la ansiedad de destruccin y destruir la omnipotencia. La actividad debe tener materiales reparables, estructurada, repetitiva, pequea, de tcnica conocida, corta, esttica, dar modelo o molde, rpida y simple. Herramientas no agresivas. No usar cermica. 11. NECESIDADES OBSESIVAS: En la etapa anal se da una relacin entre el impulso y el control del mismo lo que lleva a intentar constante y continuamente controlar lo externo tanto en tiempo como espacio. En espacio hay control del mismo limitado logrando as una supuesta adaptacin y la posibilidad de integrarse, al control es obligatorio por el sper yo sdico que presenta. Aparentemente el estar tranquilo disminuye la ansiedad, los elementos de inseguridad, duda, el uso de las reglas rgidamente sin tomar de decisiones hace que la persona sea rgida y dependiente. Actividad limpia, inicialmente tcnica conocida, de dependencia inicial, herramientas de fcil manejo, en lo posible destructivas, graduada de peso de medio a mayor, al principio para canalizar los ncleos obsesivos se ofrecen elementos de seguridad y autoestima, la terapeuta da la actividad para evitar la angustia ante la toma de decisiones, usar modelo para reforzar la estructura, la dependencia, disminuir la duda y el temor a tomar decisiones y para mantener los lmites espaciales. Tcnica rgida, limites pequeos para control de espacio, disminuye el temor a actuar y ayuda a controlar la agresin. 12. MECANISMOS DE DEFENSA: Se definen como procedimientos inconscientes de los se vale el yo para mitigar las tendencias contradictorias; manejar la angustia resultante da los conflictos; disminuir frustraciones; preservar la autoestima y adaptarse a la realidad e incluso modificada y hacerla mas tolerable. Se trata de procedimientos

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inconscientes destinados a resolver un conflicto emocional entre los mecanismos de defensa tenemos: Regresin - Proyeccin - Racionalizacin - Compensacin Formacin reactiva Sublimacin Desplazamiento Conversin - Disociacin - Simbolizacin Negacin Identificacin - Idealizacin - Fijacin - Regresin Fantasa - Transferencia. -

Trabajando los sealamientos, posibilitando experiencias nuevas donde debe utilizar nuevas estrategias de accin, mediante actividades expresivo proyectivas, imitacin, modelamiento, juego de roles, retroalimentacin de otros y a otros. Vaillant clasifica los mecanismos de defensa en 4 tipos: Defensas narcisistas: - Negacin - Distorsin - Proyeccin - Identificacin - Idealizacin Defensas inmaduras: - Actuacin acting-out - Bloqueo - Hipocondra - Introyeccin - Conduca pasiva agresiva - Somatizacin - Regresin - Fantasa esquizoide Defensas neurticas: - Control - Desplazamiento - Externalizacin - Inhibicin - Intelectualizacin - Aislamiento - Racionalizacin

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Disociacin Formacin reactiva Represin Sexualizacin

Defensas maduras: - Altruismo - Anticipacin - Ascetismo - Humor - Sublimacin - Supresin Simbolizacin TCNICAS EXPRESIVO-PROYECTIVAS La creatividad en terapia ocupacional se contempla desde la vida cotidiana, como las estrategias para resolver lo bsico; pero tambin desde la perspectiva psicodinmica se considera lo creativo como una necesidad interna de expresin del hombre, como un canalizador de sus contenidos internos, tales como sus conflictos, deseos y necesidades. Su potencial, curativo y teraputico ha sido potencializado desde los comienzos de la terapia ocupacional, especficamente en el rea de la salud mental, partiendo siempre desde la premisa que el arte en si mismo acta como un catalizador de los sntomas que estn presentes en el paciente, por medio de la expresin y liberacin del ego en el objeto o situacin creada. El arte, es un descubrimiento de la realidad el cual se comunica en forma simblica y produce efectos teraputicos ya que la expresin plstica, corporal, musical permite actuar al ser interior que es sensible en oposicin al exterior muchas veces inhibido y bloqueado. Favorece la autenticidad como la toma de coincidencia de la propia personalidad, como la aceptacin de s mismo y refuerza el inters por relacionarse con ese s mismo. Durante el siglo XX se ha vivido una interaccin reciproca entre tos estudios acerca de la creatividad y el arte por un lado y los desarrollados por los tericos clnicos en los campos del

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anlisis y la psicoterapia. Los pioneros como Freud y Jung, fueron los primeros en llamar la atencin sobre ciertas races inconscientes en el arte y ayudaron a descifrar algunos de los cdigos simblicos all incluidos; estudios realizados a partir del anlisis de los sueos y su significacin simblica. Segn Nise de Silveira, la creatividad de los enfermos mentales expresa no slo sus vivencias angustiantes, delirios, alucinaciones y transformaciones del mundo, sino tambin sus esfuerzos instintivos de defensa y su lucha por la reconquista de la libertad y estructuracin de una realidad. En Terapia Ocupacional se han estructurado las diferentes manifestaciones artsticas y creativas del hombre dentro de las llamadas tcnicas expresivo proyectivas, y as mismo en actividades creativas y expresivas que ofrecen herramientas tanto para evaluacin como para el tratamiento, cuyo fin es conocer o trabajar la dinmica intrapsquica del ser, especficamente los componentes de las funciones yoicas ( Creek, 1.990). Estas pueden ser aplicadas a nivel individual y grupal, las ms conocidas son el juego libre, la dactilopintura, el dibujo o expresin grfica, el modelado de arcilla y plastilina, el collage, la poesa, la pintura, la escritura creativa, la imaginacin y la fantasa guiada, la expresin corporal, la musicoterapia, el sociodrama, el psicodrama y la danzoterapia entre otros medios expresivos y creativos. Como medios de evaluacin se utilizan los test proyectivos y dentro de los criterios generales de evaluacin se trata de determinar el nivel y calidad de las funciones del yo del usuario, como su estado afectivo, manejo de realidad, identificacin de s mismo, imagen corporal, grado de maduracin emocional, relaciones objetales, modo primario de comunicacin, necesidades infantiles, reconocimiento de sus necesidades y sentimientos as como hacerlo en los dems, funciones psquicas, sentimientos de ira y frustracin, autoestima, conflictos bsicos, mecanismos de defensa y en general la percepcin de s mismo, los dems y el ambiente. Las tcnicas proyectivas han sido desarrolladas como mtodo para medir y trabajar emociones, motivaciones y valores. Consideran

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la dinmica de la personalidad como un proceso de organizacin de la experiencia y de estructuracin del espacio vital como un campo, la forma como el individuo organiza la experiencia le permite aumentar insight y acceder al mundo de los sentidos, significaciones, valores y sentimientos. Se utilizan objetos, materiales y experiencias con mnima estructura para que el paciente proyecte su personalidad, su forma de ver la vida, su propio sentido, significaciones, estructuraciones y sentimientos; ya que debe organizar el campo, interpretarlo y reaccionar afectivamente ante l. Las tcnicas proyectivas son instrumentos del mtodo proyectivo y se utilizan para facilitar la proyeccin y manifestacin de la personalidad. ARNOLD EYSENCK, Define las tcnicas proyectivas corno el grupo de tcnicas y procedimientos psicolgicos que pretenden descubrir la estructura fundamental de la personalidad y los motivos inconscientes del paciente. Se le presenta al individuo un material ambiguo y a partir de este el paciente, organiza libremente su respuesta, esto depender en mayor medida de las condiciones internas del sujeto y en parte de las caractersticas intrnsecas del estmulo. FRANK en 1939, las clasifico segn el tipo de accin:

Constitutivas: Donde el sujeto impone la estructura, forma o configuracin sobre una sustancia amorfa como la arcilla, o sobre un campo parcialmente estructurado como lminas. Interpretativas: Lo que el sujeto dice o expresa sobre el significado de un estmulo o situacin para l (pintura, grabado).

Segn el significado de la accin: Catrticas: Cuando el sujeto descarga afectos o sentimientos sobre la situacin estmulo, como el juego o manipulacin libre de materiales.

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Constructivas: Cuando a travs de las construcciones realizadas con el material ofrecido, revela alguna de las construcciones organizadoras de su vida (bloques).

BELL (1960) da cuatro categoras: Asociacin de palabras y tcnicas afines. Estimulacin visual. Movimiento expresivo Juego y dramatizados

AGUIRRE GLORIA (1989) los clasifica en tres grandes grupos: Evocacin mediante asociacin perceptiva respuesta es evocada mediante asociacin partir del aislamiento visual o auditivo. : Donde la perceptiva a

Evocacin y reproduccin mediante expresin grfica : El paciente debe condensar las caractersticas definitorias desde el punto de vista guestltico o de contenido de un objeto o situacin, evocado en funcin de la consigna y representarlo grficamente mediante el dibujo libre o por consigna. Elaboracin de una situacin percibida: A partir de una situacin presente o sugerida en el estimulo, una lmina. El sujeto debe construir un relato que implica la movilidad del pensamiento.

Segn BECK (1.990), en Terapia Ocupacional estas tcnicas son usadas como medio de evaluacin y tratamiento por que envuelven el hacer y la comunicacin. Estas implican una fase de creacin que puede ser o no estructurada y una fase de comunicacin sobre el objeto creado la ubre asociacin sobre este. La terapeuta ocupacional ayuda al paciente a aceptar el material proyectado como propio y que adquiera insight sobre cmo se percibe. Bsicamente se utilizan usarse en tres tipos: las artes y las actividades pueden

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Las que utilizan significantes verbales Incluyendo un medio adicional como la poesa, cuento, msica (musicoterapia) y escritura creativa. Las que utilizan la prctica y el diseo d objetos y elementos como la pintura, escultura, collage, construccin y juego. Las que incluyen un elemento de movimiento como: expresin corporal, psicodrama, danzoterapia, sociodrama, juego.

Segn FIDLER (1963), Las tcnicas proyectivas buscan el desarrollo de las relaciones objtales, de las funciones del yo y de sus defensas e incrementan el conocimiento consciente de la dinmica de los sntomas. De acuerdo con BRUCE y BORGH, 1.987, la funcin de !as actividades que se utilizan dentro de las tcnicas expresivoproyectivas son : 1. Ofrecer o facilitar que el individuo aprenda ms sobre si mismo y se vivencia de manera ms amplia. Es ms importante el proceso de creacin que el producto final. 2. Posibilitan la adecuada expresin de sentimientos, aspecto que segn Mosey (1.970), el Terapeuta Se dice al paciente que el propsito de usar un medio expresivo o artstico es ayudarlo a descubrirse a si mismo y aspectos desconocidos de s mismo y no convertido en artista. 3. La actividad funciona como un catalizador y facilita la interaccin entre terapeuta y paciente o entre pacientes. Puede utilizarse para ayudar al paciente a relacionar experiencias presentes, pasadas o situaciones futuras. 4. El beneficio de las actividades expresivas es que estimulan la fantasa porque movilizan contenidos inconscientes. 5. Posibilitan adquirir un sentido de control, donde el terapeuta se interesa por las funciones del ego reflejadas en la capacidad del individuo para solucionar problemas, para tolerar la frustracin, terminar tareas, confiar en sus capacidades y para integrar nuevo autoconocimiento y convertirlo en accin.

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6. Para mejorar las funciones del YO, aqu se incluyen actividades ms estructuradas, con pasos determinados y pueden incluir un modelo, la gratificacin puede ser dada al completar cada paso. El terapeuta lleva a que el usuario compare e identifique sus propios errores ofreciendo una atmsfera de tolerancia y aceptacin, esto lleva a que el individuo reconozca sus logros y limitaciones mejorando as el manejo de la realidad, el autoconocimiento y la autoconfianza. 7. Posibilitan el verse a s mismo de una nueva forma, la actividad acta como medio para explorar habilidades ocultas en el individuo o verse a s mismo en nuevos roles. 8. Posibilitan aprender ms de s mismo y de sus relaciones con los otros. Segn C. Guaza Movelln, 98, Las funciones del Terapeuta ocupacional desde el enfoque analtico (psicodinmico) son: 1. A partir del nivel de desarrollo psicosexual en que se encuentra el usuario, la calidad de sus funciones yoicas y con base en las necesidades y dificultades detectadas en la evaluacin se establecern los objetivos y al proceso a seguir donde las actividades deben responder a los intereses, habilidades, motivaciones y necesidades internas de! usuario. 2. Una relacin teraputica que parta de la empata y se maneje dentro de los procesos de transferencia y contratransferencia. Donde, aunque no se est funcionando como un analista el terapeuta debe conocer e identificar sus propios mecanismos de defensa y necesidades internas para lograr insight, detectar y manejar los cambios en las relaciones y comportamiento del usuario. 3. Es mediante el dilogo y la relacin teraputica que se aborda lo que insiste y hace obstculo al tratamiento, la comunicacin verbal es la manera de abordar la resistencia, motivando a que el paciente hable sobre lo que le ocurre, lo que desea, lo que le falta y as el terapeuta seala lo que le ocurre al paciente, por ejemplo el ponerse agresivo, repetir una y otra vez la misma actividad, no acudir a terapia, hechos que tienen un sentido y que se deben relacionar.

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4. El terapeuta debe escuchar, esto implica: Escuchar al paciente, sin prejuicios ni preconcepciones. Tratar de sealarte sobre la relacin de su conducta y sus verbalizaciones. Situarse en el lugar de la pregunta, interrogando al paciente sobre aquello que presenta como evidente en su discurso, la pregunta tiene como fin abrir nuevos sentidos en el discurso del paciente. La escucha comporta preguntas no respuestas.

5. Promover y facilitar las relaciones objtales a travs de actividades ldicas, artsticas y creativas, de acuerdo con un programa y objetivos determinados, trabajando dentro del marco de los ideales cientficos de las actividades. Ofrecer materiales con una extensa posibilidad de uso y sin objetivos determinados, que serian estmulos ambiguos mediante los que el usuario nos va a informar sobre la dinmica de su personalidad convirtiendo las actividades como significativas. Ya que la interaccin con objetos es necesaria para satisfacer las necesidades personales y promover el crecimiento psicosocial y la autoactualizacin.

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ENFOQUE BIOMECNICO DEFINICIN Este enfoque parte de principios filosficos reduccionistas y mecanicistas y de teoras fisiolgicas, combina principios neuromsculares, fisiolgicos, msculo-esquelticos, anatmicos y biomecnicos. Referentes a la potencialidad para el movimiento, la fuerza o la habilidad del msculo para producir tensin, mantener un control postural y mover el cuerpo; la resistencia la cual es la habilidad para mantener un esfuerzo durante un tiempo determinado de acuerdo a una actividad, esto lleva a que tenga implcitos los principios mecnicos de kintica las fuerzas que producen, modifican o detienen el movimiento de los cuerpos y la kinemtica como el estudio del movimiento en sus condiciones de espacio y tiempo. Se basa en creencias que la musculatura voluntaria y su control dan como resultado la fuerza y la funcin, la integridad y amplitud de las articulaciones y la resistencia o tolerancia fsica; por tanto la disfuncin del sistema esqueltico neuromscular puede ser corregida o restaurada a travs del fortalecimiento muscular, el aumento de la amplitud articular, el mejoramiento de la coordinacin y el incremento de la resistencia. Dentro de esto se estudia la anatoma en relacin con el sistema msculo-esqueltico y la fisiologa en relacin con el hueso, el msculo y el tejido conectivo, lo que se aplica a la salud del tejido, su elasticidad, la fuerza muscular y la resistencia, elementos que ofrecen la energa para realizar actividades, donde tambin interviene el sistema cardiopulmonar el cual apoya el funcionamiento del sistema msculo esqueltico y se relaciona con la resistencia. De esta manera las capacidades msculo esquelticas son la base del movimiento funcional diario dentro de la ejecucin ocupacional, ya que el cuerpo esta diseado para lograr movimientos, para manipular objetos, para la comunicacin gestual, la orientacin corporal y todo comportamiento con propsito en las ocupaciones diarias. En el Terapia Ocupacional ste enfoque est basado en presupuesto de que el movimiento voluntario y su,

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control son el resultado de la fuerza y funcin muscular, articulacin, rango de movimiento, tolerancia o duracin; y el conocimiento acerca de la funcin de los msculos durante la ejecucin de la actividad, el tipo de contraccin muscular, la influencia de la gravedad y la resistencia al movimiento posibilitan la comprensin y el manejo de una disfuncin que altere la funcin msculo-esqueltica. De ah que la disfuncin del sistema esqueltico y neuromscular pueda ser corregida o restaurada a travs del fortalecimiento del msculo, el incremento del rango de movimiento, de la coordinacin y la tolerancia. Estos aspectos corresponden a la aplicacin de los principios biomecnicos en el anlisis del movimiento humano, en el diseo de frulas, de equipo especial y de adaptaciones que faciliten al individuo la ejecucin de las actividades de la vida diaria y de autocuidado incluyendo, desplazamientos. El Terapeuta Ocupacional usa la ocupacin para influenciar cambios en la amplitud articular, la fuerza y la resistencia, mejorando as la calidad del movimiento y de esta manera incrementa la funcionalidad del individuo y su independencia en las actividades de la vida diaria. Ha sido utilizada de manera desde los inicios de la terapia ocupacional en el tratamiento o intervencin de personas con disfuncin fsica. (Spackman Terapia Ocupacional 1.968) la suposicin bsica que los movimientos humanos y las actividades fsicas permiten la funcin ocupacional. (Kielfofner, 1992). Este enfoque es aplicado a daos del sistema msculo esqueltico, cardiopulmonar tegumentario y sistema nervioso excepto el cerebro; en niveles de discapacidad de la funcin fsica, ya que trata el incremento de la fuerza, resistencia y rango de movimiento en personas que tienen una disfuncin del SNP o del sistema msculo esqueltico, tegumentario o cardiopulmonar. Tambin se aplica en personas que sufren golpes o un mayor dficit de movimientos voluntarios y debilidad (Bourbonnais y noven, 1989), donde los objetivos estn dirigidos a: reduccin del edema, rango de movimiento articular, resistencia y fortalecimiento. Es importante conocer que ste enfoque se aplica siempre con pacientes que tengan problemas por alteraciones en el sistema osteomscular por ejemplo, algunas patologas ms frecuentes:

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Sndromes de sobre uso Artritis reumatoidea Osteoartritis Fracturas Fibromialgia Plexo braquial Lesiones por arma de fuego a nivel de mano, antebrazo, brazo ocasionando lesiones de nervios perifrico (Radial, Mediano, Cubital).

Tambin se aplica a personas que tienen alguna limitacin en sus movimientos, en su fuerza, o resistencia bien sea por problemas en el sistema msculo-esqueltico, en el SNP, en el sistema cardiopulmonar o en e! tejido integrativo, lesiones de mano, fracturas, lesiones de nervios perifricos, amputaciones y patologas cardiacas. PRINCIPIOS DEL ORDEN O FUNCIN Parten de la concepcin que el movimiento es la base para la realizacin de tareas y consta de tres componentes: Amplitud articular o rango de movimiento: capacidad para mover un segmento o articulacin determinada, tiene unos lmites que dependen de los tejidos adyacentes piel y tendones. El potencial para mover las articulaciones depende de la estructura e integridad del tejido ya que en el movimiento participan el tejido, el msculo, la elasticidad de la piel. La capacidad de movimiento dinmico depende de la anatoma de las articulaciones y del tejido blando que las recubre. Fuerza: es la habilidad de los msculos para producir tensin, para el mantenimiento de postura, control postural y el movimiento de las diferentes partes del cuerpo; es una funcin del nmero y tamao de las fibras musculares, a mayor cantidad, mayor fuerza y a su vez mayor resistencia. Dentro de este tenemos la estabilidad y el movimiento que son resultado de la accin del sistema msculo esqueltico sobre las articulaciones ya que la tensin producida en el msculo puede estabilizar o mover las articulaciones y esto seria la base para la realizacin de las actividades.

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Resistencia: habilidad que tiene el sistema msculo esqueltico para mantener una actividad muscular dependiendo de la disponibilidad energtica y de su oxigeno. Comprende la habilidad para tolerar y resistir una actividad lo que depende de la funcin de la fisiologa muscular donde tambin interviene la energa y el oxigeno provenientes: del sistema cardiopulmonar.

PRINCIPIOS DE LA

DISFUNCION

Parten de la base que si se altera la amplitud articular, la fuerza y la resistencia, se altera el movimiento y por ende el funcionamiento ocupacional diario. Estas alteraciones que pueden ocurrir por un dao en la articulacin, edema en los tejidos que cubren la articulacin, dolor, retraccin de la piel, retraccin o acortamiento de los tendones por prdida de la fuerza en una lesin de la neurona motora de la mdula espinal, de los nervios perifricos o por patologa vascular o respiratoria. La disfuncin del sistema esqueltico y neuromscular puede ser corregida o restaurada a travs del fortalecimiento del msculo, el incremento del rango de movimiento, de la coordinacin y tolerancia. Existen seis continuidades de funcin disfuncin que se deben manejar en el enfoque biomecnico: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Estabilidad. Bajo nivel de resistencia. Control de edema. Arco de movimiento pasivo. Fuerza. Resistencia.

AUTORES: 1. Pedretty 2. Trombly 3. Baldwin 4. Licth 5. Kapundi

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Baldwin: analiz la utilizacin de los msculos y articulaciones durante la actividad con sentido, tambin desarrolle mtodos: para evaluar si las actividades lograban el objetivo de incrementar el arco y la fuerza. Fue director de educacin en una de las escuelas de Terapia Ocupacional establecidas por el gobierno Americano en la primera guerra mundial. De inmediato, l organiza los departamentos de Terapia Ocupacional y los talleres curativos. Se interes en desarrollar una prescripcin individual para los problemas de cada usuario y registrar los progresos que estos realizaban en el uso de los brazos y piernas con mediciones sistemticas del incremento de un arco de movimiento y en su fuerza muscular. Los esfuerzos que el registr se publicaron en Terapia Ocupacional aplicada en la recuperacin de la funcin en las discapacidades articulares de 1919 y aunque sus mtodos no resultaron muy complicados e imprecisos a la luz de las normas actuales, su objetivo de registrar regularmente los progresos de cada paciente no pueden ser dejados a un lado. Licth: agreg el inters por la tolerancia al trabajo lo que se conoce corno resistencia. Duntton: se basa en cuatro suposiciones: 1. Cree que la actividad con objetivo puede utilizarse para tratar de movimiento, fuerza y resistencia. 2. Admitir que luego de la recuperacin, de la fuerza y la resistencia el paciente automticamente recupera la funcin. 3. El principio de reposo y estrs, dice que primero e! cuerpo descansa para recuperarse, luego las estructuras perifricas deben estar en estrs para recuperar el arco de movimiento, la fuerza y resistencia. 4. Cree que pacientes el enfoque biomecnico beneficia con alteracin del SNP (Pedretty). a aquellos

PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIN TERAPUTICA Dentro del proceso de evaluacin se tiene en cuenta:

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1. Rango de movimientos gonimetro, observacin de movimientos activos y realizacin de movimientos pasivos por el T.O. 2. Fuerza mediante el examen muscular y evaluando la capacidad para producirresistencia y realizar movimientos sostenidos contra gravedad. 3. Resistencia se evala determinando la duracin por nmero de repeticiones antes de que la fatiga ocurra. La meta de tratamiento se orienta a preservar o cambiar capacidad para el movimiento y se centra en tres reas: la

1. Prevenir la deformidad y mantener la capacidad de movimiento existente. Trabajando contracciones musculares y los movimientos articulares, la deformidad se trabaja mediante el adecuado posicionamiento de segmentos corporales y articulaciones. 2. Restaurar o mejorar la capacidad de movimiento. Se trabaja el aumento del movimiento disponible llevando al movimiento normal, la fuerza, la resistencia. Se disean programas en los cuales los movimientos articulares y la tensin muscular producida son gradualmente incrementadas llegando hasta cierto nivel de funcionamiento. 3. Compensacin del movimiento limitado, cuando hay lesin permanente. Involucra el uso de frulas, adaptaciones y equipo especial, adaptados al cuerpo, objetos que se necesitan manipular y modificaciones al entorno fsico, o bien cambiar los procesos de las tareas. En Terapia Ocupacional se cree que el participar en ocupaciones con propsito aumenta el grado de esfuerzo, disminuye la fatiga y aleja la atencin del dolor o el miedo al movimiento. Se disean actividades para producir movimientos especficos y donde los elementos de la ejecucin deben ser controlados y graduados de manera cuidadosa, tambin se disean ayudas para la vida diaria o adaptaciones teraputicas.

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La ocupacin ofrece una forma de condicionamiento cercano a lo real en las demandas de movimiento diario. Se parte de que la aplicacin de un programa secuenciado de ejercicios basado sobre principios kinesiolgicos puede llegar a restaurar la funcin normal o aproximarse a ella, ya que el participar en tareas graduadas en movimientos requeridos y nivel resistencia aumenta el rango de movimiento, la fuerza y la resistencia. Los principios biomecnicos pueden ser usados para disear ayudas, rtesis o equipo adaptativo para lograr ir ms all de la discapacidad residual. La actividad seleccionada debe ser interesante para el paciente y debe en s misma demandar el movimiento correcto. Para esto se debe identificar los grupos musculares que participan en los movimientos involucrados durante la actividad. TCNICAS 1. CONSUMO DE ENERGA El consumo de energa es cuando el individuo gasta energa a distintos niveles al desarrollar determinadas actividades. Dicha actividad llamada trabajo ocasiona prdidas o consumo de caloras, adems de la fatiga, y el cansancio la energa que consume al realizar cualquier esfuerzo fsico se mide en kilo caloras (K/CAL) dentro de este tenemos: Consumo basal: es la energa usada organismo al estar en reposo absoluto. por nuestro

Caloras gastadas en el tiempo libre: es aquella que vara desde el tiempo que invertimos, desde actividades de autocuidado como higiene diaria hasta la prctica de un deporte. Caloras tiles de trabajo: estas son relativas al desempeo de la actividad laboral.

2. CONDICIONAMIENTO FSICO

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Es la determinacin de las caractersticas del individuo de acuerdo a: la edad, estatura, contextura y sexo. Se incluyen en este tems los aspectos relacionados con la presencia de contracciones prolongadas de grupos musculares, trabajo esttico (durante la jornada laboral); tales como: la postura de pie, la ejecucin de movimientos con los MMSS (miembros superiores), el sostenimiento de peso y sin tener apoyo, las posturas incmodas como agachado, acurrucado. Se tiene en cuenta el levantamiento y transporte de peso en forma inadecuada.

3. CONDICIONAMIENTO OCUPACIONAL Es la produccin selectiva de los diferentes tipos de actividades segn hbitos y rutinas de la persona, graduando frecuencia, tiempo, velocidad en cada una de estas actividades: Actividades de autocuidado (ABC) a) Higiene mayor y menor b) Alimentacin c) Vestido d) Control de esfnteres Actividades instrumentales de la vida diaria (AVD) a) Manipulaciones varas b) Actividades del hogar c) Traslados d) Actividades que implican comunicacin Actividades productivas a) Juego b) estudio c) trabajo Actividades de tiempo libre a) Deportivas b) Religiosas c) Artsticas d) culturales e) Hogar

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f) Actividades de sueo y descanso 4. CONSERVACIN DE ENERGA Es el mtodo por el cual la persona puede conservar su energa personal durante algunas tareas para usarlas en algunas actividades, para esto se determina los niveles de METS (unidad calrica). La clasificacin de actividades por METS ayuda a hacer una eleccin apropiada de la actividad y al diseo diario de las tareas productivas segn el nivel de gasto energtico del paciente. Las tcnicas de conservacin de energa, se utilizan para disminuir el impacto de las actividades a nivel del centro de la lesin. Estas tcnicas incluyen la planeacin de las actividades, el control postural en todo momento, la organizacin del medio ambiente graduando planos de trabajo, ejecucin de actividades involucrando grupos musculares grandes, equilibrar la actividad y el reposo; todo esto bajo una evaluacin ocupacional de base. El nivel de MENS ante alguna actividad nunca debe exceder al 90% de capacidad mxima; para esto el paciente deber trabajar a un nivel promedio del 70%. El promedio que algunas actividades requieren menos del 50% y algunas ms. Se le debe ensear al paciente a tomar las cosas con calma incluyendo periodos de descaso los cuales pueden ir entre 10 y 15 minutos al principio. El hacer las cosas con calma ayuda a ampliar la funcin incluso del paciente con limitacin graveal tener periodos de trabajo dentro de los lmites aceptables. Para graduar una actividad no solo por la intensidad de (METS) sino por la duracin a la frecuencia todas estas variables se encuentran interrelacionadas y cada una puede graduarse dentro de la siguiente clasificacin:.
ACTIVIDAD NIVEL 1 - Armando cinturones de cuero NIVEL 2 - Escribir POSICIN Sentado la mesa Sentado MTS en 1.25

2.00

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NIVEL 3 De pie - Preparar alimento NIVEL 4 sentado - Defecacin en el inodoro (excusado) NIVEL 5 De pie - Bajar escaleras NIVEL 6 - Levantar pesos (de 4.4 a 9.8 Kg.) Arrodillado levantados a 90 cm. durante 15 minutos. NIVEL 7 De pie - Comer NIVEL 9 De pie - Subir escaleras

3.00 4.70 5.20

6.50 7.40 9.00 |

5. ESTIRAMIENTO Teniendo en cuenta la gama de movimientos de un segmento, es importante que ante el estiramiento este se efectu hasta el punto mximo siendo definido el estiramiento como el movimiento que debe ir unos cuantos grados ms all del punto de incomodidad y sostenindose durante unos cuantos segundos, este puede ser de dos tipos: Estiramiento activo: El paciente controla la cantidad de estiramiento y la fuerza en el estiramiento mientras que las disposiciones para la actividad o el equipo para el ejercicio solamente controlan la direccin de la fuerza. Estiramiento pasivo: Este estiramiento no dispone de un sistema interno de retroalimentacin, de modo que la fuerza aplicada externamente no puede ser ajustada inmediatamente por el paciente o la terapeuta para adecuarla a las pequeas seales de dolor experimentadas por el paciente.

6. MANIPULACIONES: Se define como un movimiento sbito un empujn de pequea amplitud, pero con velocidad demasiado rpida para evitar que el paciente lo impida, o bien un estiramiento constante y controlado para romper adherencias.

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En el campo ergonmico la manipulacin es tomada como carga de manipulacin lo cual es evaluada con dos indicadores: a) Esfuerzo de manipulacin: Son los esfuerzos ejercidos para la alimentacin y evacuacin de las piezas desde el lugar del tope de produccin hasta el plano de trabajo. Se debe considerar el peso de la pieza en kilogramos la distancia del desplazamiento y la frecuencia de manipulacin, los cuales determinan el componente de la carga de manipulacin. b) Carga postural de manipulacin: Para determinarla se tienen en cuenta dos indicadores: La postura de coger y dejar y la frecuencia de repeticin. Determinando as, la carga postural especfica. Tambin la manipulacin se refiere al movimiento de un objeto dentro de la mano de una persona corno sacar monedas de un monedero, moverlas desde los dedos hasta la palma y de la palma a los dedos para insertarlos en la hendidura de una mquina de una en una. 7. EJERCICIO: Es aquel movimiento que permite incrementa la fuerza muscular, puede llevarse a cabo por medio de la contraccin isotnica e isomtrica. a) Contraccin isotnica: Es aquella en la cual el cambia de longitud, mientras mantiene aproximadamente la misma tensin. b) Contraccin isomtrica: Es aquella en la cual el msculo mantiene aproximadamente la misma longitud pero cambia su tensin. Ejercicios para rango de movimiento: Se aplican en pacientes, en los cuales la terapia busca completar u obtener rango de movimiento en una parte del cuerpo. Estos ejercicios son utilizados para mantener la movilidad de la articulacin y prevenir las limitaciones. Hay cinco consideraciones ejercicios para ROM: necesarias cuando se perciben

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a) Efectos de la enfermedad sobre la articulacin. b) Tipos de ejercicios usados. c) Nmero mnimo de repeticiones necesarias para mantener o incrementar la movilidad. d) Tiempo durante el da de ejercicios completos. e) Garantizar continuidad intentando la cooperacin de un paciente. 8. SIMPLIFICACIN DEL TRABAJO: E s una tcnica que elimina los pasos de un trabajo o trabajos los cuales no son esenciales para la forma de vida. El paciente debe determinar por si mismo que es lo necesario, si el trabajo vale la cantidad de energa que se; requiere gastar y que sucedera si el trabajo dejara de hacerse. Existen seis tipos de simplificacin de energa: Planear por adelantado: Donde se debe planear y distribuir las actividades de la semana en diferentes das. Organizar el almacenamiento: los suministros y el equipo deben almacenarse segn se les vaya a usar primero y conde sean de fcil acceso. Sentarse a trabajar: Se deben arreglar las reas de trabajo de modo que los implementos estn, al alcance de la mano en la postura normalmente asumida para cada tarea. Utilizar el equipo correcto: Se simplifica trabajo si las herramientas se ajustan a la tarea y se encuentran en buenas condiciones. Usar mtodos eficientes: Usar los dos brazos siempre que sea posible, en movimientos simtricos y suaves. Reposo: En este se deben tener en cuenta la incorporacin de perodos regulares de reposo dentro del plan de trabajo diario.

9. PROTECCIN ARTICULAR: Es una tcnica para reducir el estrs externo aplicado en las articulaciones que presentan alguna alteracin (deformidades, nodulos) durante las actividades de la vida diana. Principios:

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Evitar posiciones que generen deformidad: Utilizacin de pinzas, utilizacin de agarres, evitar ejercicios o constante presin sobre las articulaciones, posiciones estticas prolongadas. Uso apropiado de la mecnica del cuerpo. Uso de articulaciones grandes y estables para realizar tareas. Organizacin y reduccin en el esfuerzo del trabajo. Respetar el dolor y reconocer la fatiga. Priorizar actividades. Plan frecuente de periodos de descanso y eliminacin de actividades que no pueda suspender si tiene fatiga en las articulaciones. Seguir un programa de proteccin con inmovilizacin s es recomendada por el doctor.

CARACTERIZACIN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIN ACTIVIDAD En el anlisis de actividad aspectos; partiendo de:

se tendr en cuenta los siguientes

1. Determinar primero, que tipo de limitacin perifrica presenta el paciente y sus implicaciones. A dems que tan funcional es y disfuncional. 2. Determinar que segmentos corporales estn comprometidos y cuales no para enfocar el tipo de actividad a seguir. 3. Determinar que segmentos corporales requieren la aplicacin de la actividad. 4. Determinar que grupos musculares se van a trabajar como estabilizadores, cuales como agonistas y cuales corno antagonistas dentro de la actividad.

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ENFOQUE SISTEMICO Realizado por la terapeuta Ocupacional Maria Luca Santacruz 2002. DEFINICIN El modelo familiar sistmico se concentra en la influencia de la familia sobre la conducta individual, sostiene que todos los miembros de una familia estn fusionados en una red de papeles, posiciones, valores y normas interdependientes, lo que hace que un individuo afecte de manera directa al sistema familiar entero y de manera correspondiente, las personas se comportan tpicamente de manera que reflejan las influencias familiares.

Se identifican tres caractersticas (Foley, 1989, Robinson, 1975):

del

enfoque

sistmico.

1. El desarrollo de la personalidad est regido en gran parte por los atributos de la familia, sobre todo la manera en que los padres se comportan hacia los nios y entorno a ellos. 2. La conducta anormal en el individuo por lo general es un reflejo o sntoma de una dinmica familiar enferma y de manera especfica, de una comunicacin deficiente entre los miembros de la familia. 3. El terapeuta debe enfocarse en el sistema familiar, no slo en el individuo enfermo, y luchar para involucrar a toda la familia en la terapia. La terapia familiar es una forma de terapia de grupo que comenz a utilizarse en los aos 50 al mismo tiempo que surgen otros acontecimientos en las ciencias sociales, comienzan a plantearse los problemas sobre la base de sistemas complejos, los hospitales mentales se estudian como instituciones totales, la ecologa se desarrolla como un campo especial y los terapeutas se orientaron hasta la observacin directa de la familia y su abordaje dentro de la problemtica de un individuo enfermo. Este tipo de aproximacin teraputica en lugar de centrarse en las dificultades individuales de los miembros de una familia se trabaja en grupo para mejorar las interacciones grupales y as

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contribuir al mejor funcionamiento de sus miembros; puede definirse como una terapia de grupo que busca modificar las relaciones dentro de una la familia para lograr la armona. Segn la teora familiar sistmica, todo ser humano nace, crece, se desarrolla y vive sumergido en un mundo de relaciones, lo cual hace de especial importancia el entendimiento y la comprensin del mundo relacional de las personas y la unidad familiar, la que acta en funcin de una homeostasis de interaccin propia que se mantiene a cualquier precio. Su objetivo es esclarecer los patrones, a menudo ocultos, que mantienen el equilibrio grupal y ayudan a la comprensin grupal de los propsitos de dicho patrn y a conocer las pautas que conectan, el vnculo o la conexin entre los individuos. En general los terapeutas sistmicos piensan que se etiqueta y se identifica como paciente a un miembro de la familia que sta identificada como el que tiene el problema, el culpable, el que necesita ayuda, el objetivo del terapeuta es ayudar a los miembros a que entiendan que los sntomas del paciente, de hecho, estn naciendo la funcin crucial de mantener la homeostasis familiar, dentro de esto, el proceso teraputico ayuda a revelar unos patrones repetitivos y, en ltimo trmino, predecibles de comunicacin que sostienen y reflejan la conducta del paciente identificado. Se tiene entonces que la terapia de familia, parte de la concepcin de que los sntomas patolgicos que afectan an paciente estn en relacin con su contexto vital. Los sntomas mentales aparecen en el paciente, pero su origen, desarrollo y evolucin estn ligados a su crculo de relaciones, de modo que el paciente es el portador del sntoma y con ello esta manifestando la disfuncionalidad del contexto de relaciones donde vive. Se tiene entonces que la terapia familiar sistmica postula que se relaciona como una unidad que posee su propia homeostasis que se mantiene aun cuando el funcionamiento; es maladaptativo; Adems plantea que los problemas familiares se deben a reglas veladas de conducta, a desacuerdos sobre quien las define y a distorsiones en la comunicacin, se busca reconocer el patrn, a menudo encubierto, que mantiene el balance, ayudar a la familia a comprender el significado de estos patrones y estimular el cambio que d lugar a un funcionamiento ms adaptativo.

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Watson and Skinner, 1975, presentaron tres tipos de patrn de comunicacin disfuncional dentro de la familia: 1. Bloque: Se observan periodos de silencio, aislamiento y separacin o medios de comunicacin bizarros a travs de mensajes escritos. Se observa cuando existen secretos entre los miembros. 2. Desorden: Puede ocurrir cuando aparecen los sntomas, los que adquieren una alta significacin de la calidad en la comunicacin dentro de la familia y se abordan ms corno mensajes de esencia interpersonal. Aqu prevalece la comunicacin no verbal y gestual. 3. Deteriorados o lesionados: Se da cuando existen procesos de comunicacin de doble vnculo, no hay correlacin entre el mensaje verbal y el no verbal, lo que produce inmovilidad, confusin e insatisfaccin entre los miembros. El concepto de doble vnculo se refiere a una norma de pares o juegos de mensajes de diferentes niveles, los cuales estn ntimamente relacionados pero son ligeramente incongruentes, que por ocultamiento o negacin, entorpecen seriamente la visin clara de esta incongruencia y su manejo efectivo. CONCEPTOS FUNDAMENTALES 1. Una familia es un sistema, es decir, una unidad de un todo constituido por partes que se relacionan entre si, dispone de cualidades propias que no pueden reducirse a sus partes. Posee una estructura y organizacin que emergen de la relacin de sus elementos y depende de ellos. Es una unidad individual pero no indivisible, es decir, se puede descomponer en elementos separados, pero esto afecta su existencia, se descompone y desaparece como tal. 2. En este abordaje el concepto de homeostasis se adscribe al de autoorganizacin, que se relaciona con la capacidad que tienen los sistemas de modificar sus estructuras cuando se producen cambios en su medio, ya que por lo habitual alcanzan una mayor complejidad y con ello potencian las probabilidades de supervivencia. Los cambios estructurales

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que suceden mantienen la estabilidad del sistema, y al mismo tiempo, generan la posibilidad de desarrollar modos de organizacin ms complejos. 3. Los sistemas son capaces de cambiar de dos formas: los aspectos individuales de las partes se modifican de manera constante, pero la estructura del sistema no se altera. Por otro lado, el sistema se modifica de forma cualitativa y discontinua, lo que se llama cambio de segundo orden, en al que existen cambios en el conjunto de las reglas y parmetros. TENDENCIAS TERAPUTICAS Y AUTORES MODELOS PSICODINAMICOS-EXPERIENGIALES: Se centran en la maduracin individual en el contexto del sistema familiar y no estn sujetos a los patrones inconscientes de ansiedad y la proyeccin originados en el pasado. El terapeuta trata de establecer un vnculo ntimo con cada miembro de la familia y las sesiones alternan intercambios del terapeuta con los miembros e intercambios entre los miembros. Recibe prioridad la comunicacin clara y los sentimientos honestamente admitidos, al final se animan a los miembros a cambiarse de silla, a tocarse y mantener contacto visual, se utiliza la metfora el lenguaje corporal y la parfrasis para revelar el patrn inconsciente de las relaciones. En momentos adecuados el terapeuta expone respuesta a la familia para formar otro lazo de retroalimentacin de autoobservacin y cambio. ENFOQUE ESTRUCTURAL NATHAN ACKERMAN Quien se considera el pionero de la terapia de familia, surgi de la escuela psicodinmica y poco a poco fue creando el modelo estructural de la terapia de familia, potencializado por su alumno Salvador Minuchin. Este modelo es un enfoque directivo que se fundamenta en el concepto normativo de familia sana. Se basa en el estudio de los lmites y las jerarquas dentro del sistema familiar, es decir, es necesario que existan limites entre los diferentes subsistemas, como entre el parental y el filial y hace patente que en todo grupo familiar debe establecerse y mantenerse una jerarqua clara basada en la

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competencia parental para decidir los asuntos relacionados con la familia y de las relaciones de poder en el contexto familiar. El trastorno es visto como resultado de un sistema de relaciones que necesita ser cambiado o reestructurado, donde la mayor parte de los problemas familiares surge debido a que los miembros estn demasiado involucrados o muy poco involucrados entre s. CARL WHITAKER Su estilo se ha llamado la terapia del absurdo o modelo experiencial-simblico. Refiere mi tctica es una especie de broma, de farsa, un caos inducido, llamado hoy una retroalimentacin positiva, es decir, se aumenta la patologa hasta que los sntomas se destruyan por s solos. Se trata de un estilo teraputico orientado al crecimiento, que utiliza mtodos directivos, con fuerte influencia psicodinmica. Se basa en el anlisis infantil y en la terapia de juego, sus metas son crear un sentimiento de unin entre los miembros de la familia, establecer un sentido de libertad personal, promover la creatividad individual y colectiva y lograr la aceptacin de la idea de que la locura personal puede ser vista como un recurso positivo. MURRAY BOWEN Llamo su modelo sistemas de familia, aporta al concepto de la masa indiferenciada del ego familiar, lo describe como una unidad emocional conglomerada que existe en todos los grados de intensidad de la vida familiar. De modo que cada individuo de la familia funciona en cierto mbito con autonoma, pero en uno de mayor profundidad el grupo familiar es como una unidad indisoluble, adsorbente que impide la adecuada diferenciacin del individuo. La expresin proceso emocional hace referencia a la capacidad de respuesta emocional de un miembro de la familia ante el estado emocional de otro miembro familiar y la terapia por su parte se orienta a facilitar los procesos de diferenciacin, la capacidad de ser ellos mismos a pesar de las presiones de la familia u otras presiones que amenazan con la prdida del amor o de la posicin social. Dentro de los problemas se analizan los tringulos emocionales que se forman, el rol del terapeuta consiste en estabilizar o desplazar el tringulo conflictivo (el que provoca sntomas observables), y luego trabajar con el miembro de la familia ms accesible psicolgicamente, de manera individual, para conseguir una

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diferenciacin personal suficiente como para que no se repita el tringulo conflictivo. ESCUELA DE PALO ALTO Esta escuela desarrollo lo que se conoce como la terapia de la comunicacin. Sus fundadores son G. Bateson y M. Erickson, parten de una idea central: la sintomatologa o locura de un paciente no depende slo de las caractersticas de su personalidad, sino que est influida y determinada por las estructuras de comunicacin existentes en su familia y otros contextos sociales en donde se desenvuelve. De esta escuela han surgido: la hipnoterapia, la programacin neurolinguistica, la terapia estratgica y la terapia sistmica. LA TERAPIA ESTRATEGICA Desarrollada por Haley, es una tendencia en la que los problemas familiares son vistos como la consecuencia de patrones de organizacin disfuncionales de la familia y perturbaciones de adaptacin en el contexto, el terapeuta negocia las metas con la familia y luego desarrolla estrategias para lograrla. Dentro de esto la terapia es concebida como una lucha de poder entre cliente y terapeuta, la cuestin crucial es el control; aqu el paciente est en control, haciendo que los otros miembros se sientan desamparados. El papel del terapeuta es reestablecer los lmites y reestructurar el sistema familiar. Para cambiar el equilibrio del poder el terapeuta debe disear estrategias para efectuar el cambio: se define el problema familiar, determinar lo que la familia ha hecho al respecto, establecer objetivos familiares y construir intervenciones estratgicas que rompan los problemas que mantienen el problema. LA TERAPIA SISTEMICA Desarrollada por el grupo de Miln a partir de las ideas de Bateson, en este modelo la familia se ve como un sistema ciberntico, autoorganizativo, de modo que todos los componentes se relacionan entre s y los problemas cumplen una funcin especfica para el sistema familiar. La atencin se centra en la captacin y modificacin de los mecanismos de retroalimentacin que mantienen la disfuncionalidad y perpetan los sntomas, para desbloquear a la familia y permitir una organizacin que se definiera independientemente del sistema en s.

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TERAPIA NARRATIVA Se sustenta en el constructivismo, de Heinz Von Foester postula la idea de que los sntomas, problemas y disfuncionalidades de una familia son producto de las narrativas construidas en las relaciones, la familia y el contexto social y cultural. La terapia familiar o sistmica vista desde la perspectiva de la terapia ocupacional adquiere importancia para este profesional en la medida que el manejo de un usuario con discapacidad fsica, sensorial, mental o cognitiva ocasiona repercusiones en la estructura y organizacin interna del ncleo familiar y reclama en esta medida un cambio y reorganizacin de los patrones de convivencia como respuesta adaptativa a lo que dicha situacin genera dentro del contexto. Es as como estudioso del ser humano desde una visin holstica, el terapeuta ocupacional orienta su abordaje desde una concepcin eclctica y proyecta su intervencin al entorno del usuario y a su mundo de relaciones, es decir a su familia; comprendiendo su dinmica y los conflictos que estn determinando la calidad de sus interacciones y comunicaciones y desde all junto con la familia determinar objetives inmediatos y ofrecer estrategias de solucin a problemas de orden habituacional, de desempeo de roles y funcionamiento independiente del usuario de manera que posibilite una mejor calidad vida de la familia. En relacin con lo anterior el Terapeuta Ocupacional que trabaje con usuarios con discapacidad fsica, sensorial o mental, como parte del equipo interdisciplinario est en capacidad de abordar la dinmica familiar, a partir de: 1. Trabaja los aspectos psicosociales que dicha situacin desencadena en el mbito familiar referente a elementos de rechazo, negligencia, sentimientos de vergenza, frustracin, culpa e impotencia, conductas de abandono, maltrato o bien el posible rompimiento de la estructura familiar. 2. Promover en la familia el proceso de duelo, de comprensin, aceptacin y toma de conciencia de la problemtica de su miembro y de la situacin familiar que ello haya generado.

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3. Prepararlos para asumir los cambios necesarios a nivel del ambiente fsico relacionados con las adaptaciones ambientales que las caractersticas de la discapacidad exijan y recomendar las adaptaciones y compensaciones convenientes. 4. Asesorar y contener a la familia para asumir los cambios en la estructura organizacional interna de sus patrones de convivencia en relacin con la redistribucin de roles entre los miembros sanos como medida de apoyo a las necesidades del Usuario. 5. Reforzar los procesos de comunicacin, entre ellos cuidando de no obviar la participacin del enfermo o bien aprender nuevos esquemas de comunicacin que ayuden a superar el estrs generado por la situacin. 6. Disear estrategias en relacin con el manejo de rutinas de la familia que minimicen las sobrecarga en los miembros de manera que no se convierta en fuente de conflictos relacinales. 7. Educar a la familia en estrategias, para la motivacin del usuario hacia su independencia funcional y su aprendizaje de tcnicas para lograrlo. 8. En usuarios con limitaciones cognoscitivas el Terapeuta adems de trabajar los aspectos psicosociales que dicha situacin desencadena en el contexto relacional, capacita a la familia sobre estrategias y mtodos de estimulacin en el usuario de habilidades en atencin, concentracin y solucin de problemas bsicos que minimicen la dependencia funcional de ste y logre asumir rutinas diarias.

9. En usuarios con enfermedad mental se trabaja dentro del ncleo familiar la reorganizacin de roles y rutinas del usuario, el conocimiento de la enfermedad y sus repercusiones en el desempeo ocupacional del enfermo, toma conciencia de la importancia de la medicacin, beneficios de un proceso teraputico para la prevencin de crisis, manejo del tiempo libre y productivo en el usuario como

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parte de su recuperacin y mantenimiento y de manera importante la aceptacin de la condicin del usuario. Dentro del abordaje del Terapeuta ocupacional en el campo de la terapia de familia se encuentran aproximaciones que responden a lo que plantean las corrientes de manejo estratgicas, donde a partir de la percepcin e identificacin del problema se plantean soluciones, es as como el terapeuta debe mostrarse como quien tiene las habilidades para la solucin de problemas, y de manera gradual incrementar la participacin de la familia en relacin con el planteamiento de posibles soluciones a los conflictos actuales que, acompaados por el terapeuta han llegado a identificar; de esta forma la terapeuta y el cliente (usuario y familia), entran en un contexto de exploracin, creatividad y descubrimiento donde el terapeuta se convierte en el facilitador de procesos de cambio y educador. Feaver, 1995, conceptualiza para Terapia Ocupacional el contexto familiar dentro de lo que propone el modelo de la ocupacin Humana, donde describe a la familia como un sistema dinmico que cambia constantemente influenciada y que a su vez afecta al ambiente, la familia es el todo y sus miembros los componentes que lo conforman. El carcter de la familia es el resultado de las caractersticas de sus miembros y cmo interactan y reaccionan con otros. TCNICAS ENTREVISTA EVALUATIVA Y DE SEGUIMIENTO Se utiliza para la evaluacin de la dinmica familiar, sobre cmo est influyendo en ella la situacin actual, cmo la perciben, cmo manejan y afrontan el estrs resultante de la situacin y la visin que tienen del enfermo con el fin de responder los siguientes cuestionamientos: 1. Conciencia del problema o requieren comprometerse?

2. Cunto tiempo tiene el estrs que la situacin actual ha generado? 3. Qu cambios dinmica familiar? significativos han sucedido dentro de la

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4. Qu tan manifiesto y abierto est el problema dentro de sus miembros y extraos? 5. Que tan usual ve dicha problemtica la familia?

6. Sistema de creencias, valores, intereses y motivaciones de la familia 7. Sistema de rutinas y hbitos

8. Roles de sus miembros y de la familia dentro de la comunidad. 9. Habilidades de competencia de sus miembros en diaria y en cuanto al afrontamiento del problema. 10. Recursos y redes de apoyo con que cuenta la familia 11. Calidad de las relaciones entre los miembros, de la pareja y de cada miembro con el usuario. 12. Expectativas, inters y compromiso que tienen con el tratamiento. su vida

PSICOEDUCACION EN SESIONES DE TRABAJO CON FAMILIA Comprende la terapia familiar educativa cuyo objetivo son mejorar la habilidad de la familia para conocer y manejar la enfermedad del paciente lo que parece evitar a largo plazo un mayor nmero de recadas. Las sesiones educacionales pueden realizarse con familias o grupos de familias. En ellas se hace una- detallada exposicin sobre los sntomas o problemticas, diagnstico, los problemas de! paciente y los ambientales y lo relacionado con el tratamiento. Por otra parte se analizan las concepciones sobre la enfermedad, se intenta aliviar las tensiones familiares, enseando !a adecuada expresin de sentimientos positivos o negativos y estrategias para resolver problemas o conflictos y finalmente se dan tareas para realizar en el hogar. Dentro de esto la terapeuta asume el rol de facilitador para la comprensin de la problemtica y de las reacciones de los

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miembros ante esta. Llevando a la aceptacin de sentimientos, afirmacin de las fortalezas de sus miembros y promoviendo procesos de comunicacin abierta con el fin de lograr la cohesin y el apoyo necesario entre sus miembros para superar la crisis. Se trabaja el ordenar los problemas por prioridades y de manera gradual se van asignando tareas. Se utilizan las siguientes estrategias: 1. Se establece una lista de las actividades diarias y que cada cual va determinando cules puede asumir. 2. Para minimizar los conflictos que la divisin de labores y roles pueda ocasionar, se pueden realizar rotaciones o dividirlas de manera equitativa, mientras el terapeuta va trabajando sentimientos de cooperacin y enseando estrategias para el manejo del hogar. 3. Se debe entrenar en habilidades de comunicacin, promover la intimidad y asumir compromisos para cambios de comportamiento. 4. Se trabaja la negociacin de poder dentro de la familia para la toma de decisiones. PLANES CASEROS Aunque no es una estrategia exclusiva de la terapia familiar, si se contempla en Terapia Ocupacional dentro de esta aproximacin ya que involucra la participacin de los miembros de la familia como apoyo que motiva al usuario para realizar la tarea que el terapeuta le ha dejado y se convierte en la proyeccin y fortalecimiento de su tratamiento o bien, implica tareas que debe realizar la familia como parte del proceso de recuperacin y superacin de la crisis. El plan casero se define como el instrumento teraputico diseado de manera clara y detallada por el terapeuta ocupacional sobre aspectos ocupacionales para la independencia funcional, personal y social del usuario; plan que consta de tareas especficas establecidas a partir de la identificacin de prioridades en conjunto con el usuario o su familia y establece objetivos acordados con los mismos que son acompaados de estrategias y actividades que puede realizar el cliente dentro de su entorno, sobre las que es entrenado

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previamente y sobre las que ser retroalimentado en la sesin de tratamiento posterior ( Santacruz,2002). ADAPTACIONES AMBIENTALES El objetivo fundamental da esta tcnica es ayudar al usuario a vivir lo ms independientemente posible, mejorando as la calidad de vida de ly su familia y de manera directa favoreciendo las relaciones y minimizando los posibles conflictos de convivencia. Abarca los cambios en el espacio fsico o ambiente que facilitan el acceso y la movilidad a los que tienen una discapacidad fsica. Ya sea que la discapacidad. Ya sea que la discapacidad abarque necesidades de movilidad, que exija el uso de una silla de ruedas, o bien un dficit del sistema sensorial, como en el caso de una persona anciana o de deterioro visual o auditivo. Cuando se evala el ambiente para efectuar adaptaciones potenciales el terapeuta ocupacional debe considerar a condicin psicosocial del cliente y su familia para dichos cambios y las modificaciones que son factibles dentro del entorno fsico y relacional. Dichos cambios deben ser discutidos en primera instancia con el usuario lo que favorecer su sentimiento de control y por ende su motivacin, en caso de que el paciente tenga limitaciones cognitivas se debe trabajar con su familia o cuidador, explicando el porqu se realizan y para qu son necesarias, teniendo en cuenta la participacin activa del cliente y su familia dentro de estas decisiones y por ende dentro del proceso de entrenamiento en el manejo de las adaptaciones. VISITA DOMICILIARIA Y ASISTENCIA DOMICILIARIA Se trata de una herramienta definida como una entrevista efectuada en el domicilio del usuario para profundizar la comprensin del diagnstico y su situacin actual y como estudio y observacin del ambiente familiar, con el fin de determinar la importancia del contexto para la comprensin de los procesos comunicativos y su influencia en la conduca. Posibilita tambin poner en evidencia aspectos de adaptacin e inadaptacin entre el individuo y el ambiente donde vive, su organizacin habituacional, espacio fsico y el sistema de relaciones. El propsito de una visita domiciliaria es evaluar el nivel de independencia funcional o de autonoma personal social del

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paciente, la seguridad, contencin y el sentido de pertenencia que le ofrece su ambiente y sus miembros y proporcionar al usuario y su familia recomendaciones-sobre accesibilidad, seguridad y modificaciones, en el hogar o bien en casos de patologa mental se asesora acerca de asignacin de roles y manejo de os sntomas y comportamientos resultantes del desorden. Es importante explicar el propsito de la visita al paciente y a la familia, discutir con ellos los resultados y educar sobre estrategias de manejo y calidad de vida, es importante que las recomendaciones queden por escrito, en especial cuando el caso es de ndole fsica o sensorial.

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ENFOQUE PSICOSOCIAL Recopilacin realizada por la Terapeuta Ocupacional Mara Luca Santacruz. Este enfoque surge de las teoras y marco de referencia Psicodinmico. Se considera Holstico, en la medida que se interesa por las percepciones de la realidad del individuo y sus reacciones a ella, as como de la capacidad de comunicarse con otros y toma al individuo como un ser biopsicosocial que interacta dentro de un medio, el cual a su vez esta conformado por grupos como la familia, lo laboral y lo social, dentro de los cuales el individuo desempea diferentes roles que le permiten aprehender los valores, creencias y normas adquiriendo una posicin dentro de sus grupos y su cultura. Este enfoque da prioridad a la respuesta adaptativa del EGO, en el desarrollo del individuo y es importante para Terapia Ocupacional ya que siempre que se vaya a elegir una actividad para cierto usuario se debe tener en cuenta a que cultura pertenece, sus creencias, valores, roles y expectativas para de esta manera lograr una adecuada adaptacin del individuo al medio. Tambin es importante conocer cuales son las caractersticas de la personalidad en cada etapa de la vida para legrar establecer una mejor relacin con el usuario y encontrar el rea de desempeo ms adecuada para la persona. Toma dos aspectos: 1. La habilidad del individuo para establecer y mantener relaciones interpersonales y para funcionar como miembro de un grupo. 2. El conocimiento que tenga el individuo de si mismo que le posibilite proyectarse, actuar, crear, pertenecer a un ambiente dado y adaptarse a las circunstancias cambiantes de este. Se aplica cuando el individuo no logra asumir e identificarse con los roles propios de su edad o bien estos estn alterados como consecuencias de un proceso de enfermedad, encontrndose un ego dbil y con escalas herramientas y mecanismos para adaptarse, funcionar y producir, cuando el individuo no muestra la capacidad para expresar sus necesidades y deseos para

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establecer relaciones y comunicarse con otros y reconocer en estos sus necesidades y deseos. Adems toma elementos tericos de los planteamientos dados por los tratamientos de rehabilitacin psicosocial, la cual naci a finales de los aos cuarenta, cuando los ex-pacientes empezaron a reunirse en clubes sociales para satisfacer sus necesidades de aceptacin y de apoyo emocional, aparecieron entonces a lo largo de Estados Unidos grupos dedicados al trabajo en autoayuda, interdependencia mutua y confianza en los recursos. En lugar de verse como pacientes, se han convertido en miembros y han formado grupos y equipos que desarrollan tareas, planean actividades y resuelven problemas y mediante esto se mejora su calidad de vida. Este tipo de recursos teraputicos implican la utilizacin de varios mtodos que permiten a las personas que tienen una enfermedad mental desarrollar habilidades sociales y laborales para llevar a cabo una vida independiente y poder convivir en su comunidad y pertenecer a grupos o clubes de autoayuda disminuyendo as la frecuencia de las crisis. Se parte de las Teoras de ERIK HOMBURGER ERIKSON (psicoanalista neofreudiano), nacido en Alemania en 1.902, emigro a estados Unidos en 1.933 y desarrollo investigaciones sobre la influencia de la cultura en el desarrollo infantil, en su libro Infancia y Sociedad (1.950), expone la teora psicosocial del desarrollo que describe las etapas cruciales de la relacin entre el individuo y el mundo social, que se basa en la interaccin de la biologa y la sociedad. Se concentr en el desarrollo del yo durante todo el! ciclo vital y las demandas de la sociedad sobre el nio, estableciendo los ESTADIOS PSICOSOCIALES DEL DESARROLLO, el afirma que el transcurrir humano tiene momentos crticos en los cuales se plasman las metas, los logros y las dificultades de una etapa de la vida y que suceden desde el nacimiento hasta la muerte. Erikson, admiti gran parte de las teoras Freudianas sobre la sexualidad infantil centrndose en el desarrollo posterior a la pubertad. Concluy que la personalidad humana no slo est determinada por las experiencias de la infancia sino tambin por las que se experimentan en la vida adulta.

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Las formulaciones de Erikson estn basadas en el concepto de la Epignesis, trmino tomado de la embriologa, este principio mantiene que el desarrollo se produce a travs de etapas secuenciadas donde cada etapa es precursora necesaria de la etapa posterior, en cada una surgen conflictos psicolgicos especficos de la edad y alcanzan prioridad de acuerdo a la madurez fisiolgica y la conciencia psicolgica normales. No siempre el conflicto propio de la etapa se resuelve, la resolucin se va dando en un proceso continuo que lleva diferentes ritmos en cada persona en respuesta a circunstancias ambientales cambiantes. No obstante, los conflictos propios de cada etapa deben ser solucionados en cierto grado para que se posibilite la madurez psicolgica, ya que se van integrando dentro de la personalidad, si una etapa no se resuelve de manera satisfactoria, todas las etapas sucesivas reflejarn ese fracaso, en forma de un desajuste fsico, cognoscitivo, social o emocional. Si las tareas del desarrollo psicolgico de Erikson, se dan satisfactoriamente, se produce la madurez emocional, integracin y satisfaccin; la madurez se refleja en una persona autnoma que puede valorarse mientras logra relacin y proximidad con los otros, que puede mirar de forma realista los xitos y los fracasos, que siente que su vida ha sido til y que va logrando un sentido de paz con la perspectiva de la muerte. Erikson describe en su libro ocho etapas que denomina las ocho edades del hombre", estudiadas como una lista de cualidades yoicas, que emergen de los periodos crticos del desarrollo, criterios mediante los cuales el individuo demuestra que su yo, en una etapa dada, es lo suficientemente fuerte como para integrar su desarrollo con la estructura de las instituciones sociales, en cada etapa se presenta una crisis personal - social que da fuerza al crecimiento del ego (ver anexo). HARRY STACK SULLIVAN (1.892 - 1.949): Sullivan Termin sus estudios de psiquiatra durante las dcadas de los veinte y los treinta, cuando haba gran influencia de Freud sobre la psiquiatra americana, pero Sullivan decidi estudiar y definir sus propios conceptos a partir de datos observables.

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Describi tres modos de experimentar y pensar sobre el mundo: 1. El Modo prototxico, tipo de pensamiento indiferenciado incapaz de separar un conjunto en sus partes o de utilizar smbolos, suele producirse durante los primeros aos de la infancia y tambin aparece en pacientes esquizofrnicos. 2. El modo paratxico, permite establecer relaciones causales entre los acontecimientos, a partir de conexiones temporales o seriadas, sin embargo todava no se perciben las relaciones lgicas. 3. El modo sintctico, es el tipo de pensamiento cognoscitivo lgico, racional y ms maduro del que un individuo es capaz. Estos tres modos de pensamiento y de experimentacin se producen simultneamente en todos los individuos, es raro que una persona funcione exclusivamente en el modo sintctico. La configuracin global de los rasgos de personalidad es lo que se conoce como el sistema propio (Self - sistem), que se desarrolla atravesando diversas etapas y es el resultado de las experiencias interpersonales, ms que de un despliegue de fuerzas intrapsiqucas. Durante los primeros aos de vida, la ansiedad se produce por primera vez cuando alguna necesidad primaria del nio no se satisface. Entre los dos y cinco aos, la tarea bsica del nio es educarse de acuerdo con los requerimientos culturales y aprender a manejarse con los adultos. Entre los cinco y ocho aos, el nio necesita tener amigos y debe aprender a desenvolverse con ellos. En la preadolescencia, entre los ocho y doce aos, se produce el desarrollo de la capacidad de amar y de colaborar con otras personas de su mismo sexo. Esta etapa es el prototipo del sentimiento de intimidad, durante la adolescencia la tarea fundamental es la separacin de los padres, de la familia, el desarrollo de los valores y las reglas y la transicin hacia la heterosexualidad.

PRINCIPIOS TERICOS

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1. La habilidad para interactuar con otros se adquiere por la experiencia y el juego de roles. La limitacin y el modelamiento propicia el desarrollo de habilidades sociales. 2. La habilidad para establecer y mantener relaciones interpersonales y sexuales y pertenecer a determinados grupos est relacionada con la resolucin de los conflictos propios de cada etapa del desarrollo. 3. La interaccin con otros en grupos teraputicos ofrece sentido de logro personal, crecimiento personal autoconocimiento y desarrollo de habilidades sociales. 4. El participar dentro de una relacin teraputica y en actividades teraputicas, le posibilita al individuo el conocimiento de sus conflictos y la resolucin de estos, en la medida que los procesos teraputicos le ofrecen retroalimentacin permanente de sus interacciones ambientales, de manera que alcance niveles mayores de desarrollo emocional y por lo tanto de adaptacin.

5. El crecimiento personal pede ser un proceso doloroso por tanto se requiere de un ambiente grupal, seguro, de libertad, flexible, de confianza, estable y de apoyo. 6. Los procesos grupales son en si mismos un medio teraputico dinmico y potente. 7. Los trabajos grupales pueden facilitar la comunicacin y cohesin entre los miembros del grupo y ofrece un significado trabajo de los conflictos. Partiendo de las teoras de Erikson y Mosey y los conceptos tericos de este enfoque, el Terapeuta Ocupacional evala: 1. El nivel de funcionamiento emocional y social del individuo, para determinar en que etapa de desarrollo psicosocial se encuentra y que predomina y est influenciado su desempeo ocupacional. 2. Capacidad de comunicacin verbal y no verbal. 3. Apariencia personal, si esta acorde con edad, ambiente y situacin.

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4. 5. 6. 7.

Valores culturales, familiares y personales. Intereses, metas y expectativas. Roles. Funcionamiento grupal de acuerdo a la clasificacin dada por Mosey. 8. Historia personal Dentro de los procesos; de tratamiento el Terapeuta debe tener en cuenta el disear y manejar los medios de intervencin partiendo del nivel en que se encuentra el usuario, mediante experiencias que satisfagan necesidades bsicas de acuerdo al conflicto presente y que a su vez promuevan elementos de maduracin, como el facilitar conductas de la etapa posterior, de manera que el paciente vivencie acciones nuevas sin temor a los cambios y demandas ambientales. Como meta el Terapeuta Ocupacional puede establecer el mejorar el autoconocirniento del individuo, la percepcin que tiene de los dems para incrementar sus posibilidades de comunicacin e interaccin con estos, identificando y asumiendo los roles propios de su edad de manera que logre apropiarse de su medio. Partiendo del promover el autocrecimiento, la habilidad del paciente para iniciar y mantener una apropiada interaccin con otros, reconocer y expresar sus deseos y sentimientos, y as mismo tener en cuenta los de los dems, mejorar sus habilidades sociales y su funcionamiento grupal. Para el logro de estas metas en Terapia Ocupacional, se enfatiza dentro del enfoque psicosocial el abordaje de las problemticas y objetivos teraputicos a travs del manejo de las diversa tcnicas que se encuentran a nivel del concepto de grupos teraputicos, los cuales se utilizan cuando existe una disfuncin psicosocial debido en parte a un desorden en el funcionamiento interpersonal o reaccin adaptativa ante un cambio situacional importante en el individuo que ha afectado su capacidad de convivencia. El Terapeuta Ocupacional se basa en los siguientes principios propuestos por Ann Mosey para sustentar su manejo de tcnicas grupales:

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1. El grupo ofrece todos los elementos necesarios para el cambio, lo promueve para reducir ansiedad, para evaluar realidad, para dar retroalimentacin beneficiando el comportamiento y ofrece nuevas experiencias para adquirir competencias sociales. 2. Cada individuo trae su propia idiosincrasia, necesidades, caractersticas y su sentido de realidad, entonces se debe promover la aceptacin de las diferencias individuales y el aprendizaje que da la interaccin con otros. 3. Todo grupo se mueve en tres planos, contenido manifiesto de lo que sucede, las diversas formas de expresar los sentimientos y el aprendizaje a travs de las relaciones. 4. Facilitan que el individuo perciba su situacin. 5. Los individuos tienen una capacidad innata para tratar con sus propios problemas al ofrecrseles un espacio seguro para examinar su situacin. 6. Mientras un individuo se sienta seguro puede ver su problema dentro de una perspectiva ms amplia y solucionar su problema satisfaciendo sus necesidades a travs de otros. 7. Un cambio en un rea del individuo afecta las otras reas de su existencia. 8. La meta del miembros. grupo es el desarrollo personal de sus

Dentro de las tcnicas utilizadas tenemos: Para la aplicacin de las diferentes tcnicas que ofrece este enfoque, se debe partir de que el terapeuta ocupacional debe conocer y manejar los principios de la psicoterapia de grupo: 1. Tcnicas de grupo creativo de grupos de trabajo 2. Dinmicas grupales de conocimiento, interaccin, integracin, comunicacin, trabajo grupal, autoconocimiento y crecimiento personal. 3. Juego de roles

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4. Tcnicas recreativas 5. Entrenamiento en habilidades sociales y asertividad. PSICOTERAPIA DE GRUPO El terapeuta Ocupacional debe conocer y manejar los conceptos y procedimientos relacionados con la psicoterapia de grupo ya que por medio de este recurso se trabajan los componentes dinmicos y sociales del individuo que estn interfiriendo en su desempeo familiar, social y comunitario, elementos bsicos en el desempeo ocupacional del sujeto. De ah que los procesos de intervencin grupal partan de este tipo de acercamientos, espacios teraputicos diseados desde los principios de interaccin y de los componentes sociales de la ocupacin. Teniendo en cuenta que la actividad sera el medio que posibilita el inter-juego del mundo interno del sujeto con las demandas provenientes del mundo de los otros y de su realidad ocupacional. La psicoterapia de grupo se define como el tratamiento en el que personas emocionalmente enfermas o con alguna dificultad de adaptacin se renen en un grupo dirigido por un terapeuta y se ayudan unas a otras a llevar a cabo cambios de personalidad o minimizacin de las dificultades presentes. Mediante la utilizacin de una variedad de maniobras tcnicas y constructor tericos, el lder dirige las interacciones de los miembros del grupo para que logren sus cambios. La psicoterapia de grupo abarca el amplio espectro terico de las terapias de apoyo psiquitricas: de apoyo, estructuradas, de marco limitado a una patologa, cognitivo-comportamentales, interpersonales, familiares y de orientacin analtica. Las ventajas de este tipo de terapias reside bsicamente en la oportunidad de retroalimentacin inmediata de los pacientes participantes y tanto para el paciente como para el terapeuta de observar las respuestas psicolgicas, emocionales y conductuales de una variedad de personas que evocan una transferencia diversa. Los objetivos van encaminados a:

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1. Incrementar la conciencia de si mismo a travs interacciones. 2. Mejorar habilidades interpersonales y sociales 3. Mejorar habilidades de comunicacin 4. Promover la identificacin de la problemtica 5. Disminuir la ansiedad 6. Disminuir el aislamiento 7. Promover el compromiso con el tratamiento. Clasificacin de las psicoterapias grupales:

de

las

DE APOYO: Se trabajan contenidos sobre factores ambientales, se fomenta la transferencia positiva y negativa que promueva mejora en el funcionamiento, se fomenta la dependencia del lder, el terapeuta refuerza defensas, debe ser activo y orientar al sujeto y se busca la mejora en la adaptacin y funcionamiento en el ambiente. DE ORIENTACIN ANALTICA: se trabajan contenidos sobre situaciones pasadas y presentes y las relaciones intra y extragrupales, se fomenta la evocacin y el anlisis de las transferencias positivas y negativas, se fomenta la dependencia entre el grupo y hacia el lder es variable, si la terapeuta cuestiona las defensas y orienta hacia respuestas personales se busca la reconstruccin de la dinmica de la personalidad. TRANSACCIONAL: se trabaja sobre relaciones dentro del grupo haciendo nfasis en el aqu-ahora, se fomenta las relaciones positivas y anlisis de los sentimientos negativos, se fomenta la dependencia dentro del grupo y no hacia el lder, el terapeuta cuestiona las defensas, es pasivo, da respuestas personales ms que orientacin y se busca el cambio del comportamiento a travs del mecanismo del control consciente. CONDUCTUAL: Se trabaja sobre sntomas especficos sin tomar en cuenta la causalidad, fomenta las relaciones positivas y no se evala la transferencia, no se fomenta la dependencia dentro del grupo y si una elevada confianza en el lder, el terapeuta es activo, directivo y crea nuevas defensas y se busca el alivio de los sntomas especficos. ROL DEL TERAPEUTA : Aunque existen diversas opiniones sobre lo activo o pasivo del terapeuta, bsicamente es facilitador,

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teniendo en cuenta que los miembros del grupo son los agentes del cambio y curacin, dentro de esto el clima producido por la personalidad del terapeuta es un potente de cambio, ejerce una influencia personal que promueve la empata, la cordialidad y el respeto. Dentro de los criterios de inclusin tenemos que el sujeto muestre capacidad para desempear tareas en el grupo, que exista un rea problemtica compatible y que el paciente muestre una motivacin para el cambio. Dentro de los criterios de exclusin tenemos que debe presentarse una alta incompatibilidad con las normas de comportamiento dentro del grupo, que se observe en el paciente la incapacidad para tolerar el marco grupal y tendencia a asumir un rol desviado. 1. TECNICAS DE GRUPO CREATIVO Y GRUPOS DE TRABAJO

Constituyen procedimientos o medios sistematizados de organizar y desarrollar la actividad del grupo, en este sentido involucra procedimientos fundamentados cientficamente con base en diversas experiencias. Se basan en un trabajo voluntario y su finalidad es: 1. Desarrollar un sentido de pertenencia al grupo 2. Desarrollar la capacidad responsabilidad y autonoma 3. Desarrollar inhibiciones. sentimientos de de cooperacin, intercambio,

seguridad,

superar

temores

Para lograr una seleccin de la tcnica ms conveniente, se deben tener en cuenta los objetivos planteados, enfoque desde el que se esta trabajando, nivel de funcionamiento del grupo y caractersticas de sus miembros, tamao del grupo y ambiente. Secuencia: 1. Presentacin miembros

para

facilitar

el

conocimiento

entre

les

2. Comunicacin - fomentar las interacciones y el dilogo 3. Integracin - mantener la unin y cohesin del grupo

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4. Manejo de contenidos discutir temas.

presentar

informacin,

analizar

5. Creatividad - promover la iniciativa 6. Evaluacin - Dar retroalimentacin al proceso grupal 7. Solucin de problemas encontrar soluciones. aplicar mtodos diferentes para

2. DINMICAS GRUPALES Fundadas por Kurt Lewin (psiclogo social, 1.936), Cre la teora del campo, donde el campo es el conjunto de partes coexistentes y mutuamente interdependientes. La conducta se convierte en una funcin de la persona y su entorno, lo que constituye el espacio vital, este es un campo en flujo constante en el que existen valencias o necesidades que necesitan ser satisfechas. Lewin aplic la teora de campo a los grupos, la dinmica de grupo se refiere a la interaccin que se produce entre los miembros de un grupo, en el cual cada uno de ellos depende de los dems. El grupo puede ejercer una presin sobre el individuo que provoque un cambio en su conducta, pero a la vez influye en el grupo con su cambio de conducta. Se bas en la teora de la Gestalt (percepcin social de las personas) donde se da mayor importancia al fenmeno total del grupo y se refiere a las fuerzas que actan en cada grupo a lo largo de su existencia y que lo hacen comportarse de cierta forma. Las fuerzas constituyen lo dinmico del grupo como el movimiento, la accin, la reaccin y la interaccin. Como disciplina estudia las fuerzas que efectan la conducta del grupo teniendo en cuenta que el grupo es una estructura que emerge de la interaccin de los individuos y que induce cambios en ellos. Se utilizan las dinmicas para entrenar a la gente en el funcionamiento grupal, para facilitar la comunicacin interpersonal y el desempeo de los distintos roles y liderazgos. Se utilizan para exponer temas, para discutirlos,

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para profundizar en el contenido de los mismos, para percibir la realidad, para analizarla y para planear. Un buen uso de las dinmicas de concientizacin llevan a os participantes a profundizar, a pensar a reflexionar sobre hechos y realidades, a analizar sus causas y las consecuencias de stos. Para Ann Mosey las dinmicas grupales son eventos que ocurren en los pequeos grupos y se dividen en tres partes: ESTRUCTURA, PROCESO Y CONTENIDO. La estructura son los modelos que permanecen como las metas, normas y roles. El proceso son los intercambios entre diferentes partes del sistema social, se relaciona con los cambios internos que ocurren en un grupo y el amplo sistema social al que pertenece. El contenido es la esencia del grupo y lo que lo caracteriza. En un contexto grupal de trabajo todos los miembros deben interactuar, se involucran en un proceso continuo de accin, reaccin y adaptacin con los otros. Como consecuencia su comportamiento interpersonal se moldea, se desarrollan roles diferenciales, se dividen cargas y responsabilidades, se sistematizan las normas y los valores y emerge la jerarqua de metas. La metodologa de las dinmicas es aprender haciendo, cada una empieza con un objetivo y termina con una retroalimentacin o evaluacin, cada dinmica se divide en tres partes: - Objetivo: Es lo que se pretende lograr. - Desarrollo de la dinmica: Se refiere a los pasos, pautas y posibilidades y dependen de la creatividad del orientador. Hay tres tipos de pasos - el personal cuando la tarea la realizan individualmente, grupal si la realiza el grupo pequeo en conjunto y el plenario si la realizan todos los grupos juntos, reunidos en asamblea. - La retroalimentacin o evaluacin: pretende revisar lo realizado por los grupos, viendo preferentemente tres cosas: el

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logro del objetivo, su utilidad en sta y otras oportunidades y que se aprendi. Las dinmicas se clasifican responden a cinco temticas: en cinco grandes grupos que

De presentacin, pretenden que los miembros se conozcan. De formacin de grupos, conformar grupos de trabajo. De integracin, pretenden el incremento en las interacciones de los miembros de manera que se unifiquen hacia una misma accin y propsito. De conocimiento de s mismo, pretenden ayudar a los participantes a conocerse ms a s mismos y el mismo grupo debe ayudar. De estudio y trabajo, tales como elaborar un documento, un trabajo, planear proyectos y acciones o la elaboracin de cronogramas.

Los talleres para el crecimiento en grupo segn Oscar Surez: son aquellos que propician la reflexin y la introspeccin, cuya intencin va ms all de lo anecdtico o ldico, busca generar cambio y propiciar el crecimiento, orientado por un facilitador que, con el deseo de construir tambin se auto-construya en la interaccin con el grupo. No se trata de simples dinmicas o juegos, se debe crear un ambiente adecuado de seguridad, confianza y respeto al iniciar los trabajos colectivos. El lder debe inducir a la reflexin y a la discusin, ya que carece de un fondo fijo desde el cual se defina el anlisis, se puede utilizar elementos jocosos y material de lectura. 3. JUEGO DE ROLES Uno de los elementos de planificacin en el grupo es asignar a algunos de sus integrantes roles o funciones, que deben cumplir para el desarrollo de los procesos. Existen otras clasificaciones en relacin a juego de roles adems de la presentada aqu. o El coordinador general - su misin es hacer y dar para hacer acompaa al grupo orientando hacia el cumplimiento del propsito, hace trabajar indicando los mtodos. Explica el objetivo, los pasos y orienta la retroalimentacin.

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Los asesores - acompaan en los trabajos, ayudan a reflexionar a responder, consultar visitando los grupos. El coordinador del pequeo grupo - distribuye la tarea, motiva a la participacin de todos, regula participaciones y promueve el desarrollo de la tarea. El secretario - realiza el acta mediante la sntesis de lo hablado y trabajado en el grupo y presenta conclusiones al grupo. El cronometrista - controla el tiempo asignado para la tarea y los pasos de la misma.

4. TCNICAS RECREATIVAS Aqu se incluyen toda la serie de actividades que involucran el placer y la gratificacin dentro de un contexto grupal ldico, guiadas por un coordinador que debe caracterizarse por alto nivel de energa de manera que sea un motivador y cohesionador del grupo en forma permanente. El objetivo teraputico de este tipo de actividades se centra en el trabajo de habilidades de interaccin grupal, como la capacidad para compartir, cooperar y competir, posibilitar la deshinibicin psquica y fsica de sus participantes, el autoconocimiento, la tolerancia hacia otros, el desarrollo de intereses y estrategias para l manejo de su tiempo libre de manera que el individuo adquiera las competencias para vivir en comunidad (Santacruz, 00).

5. ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES SOCIALES Las habilidades sociales son las conductas interpersonales necesarias para sobrevivir en la comunidad, para la independencia, el establecimiento y mantenimiento de relaciones de apoyo y sociales gratificantes. Se utiliza el juego de roles para evaluar la competencia social del paciente previa al tratamiento y entrenar los excesos o dficit conductuales identificados durante el mismo. Los espacios de entrenamiento son seleccionados en funcin de las dificultades del individuo mediante la modalidad grupal posibilitando el aprender a travs de la observacin y el refuerzo.

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Se debe partir de la influencia que la cultura ofrece sobre los parmetros de normalidad en relacin a las habilidades sociales, de ah que la definicin se tome ms en la medida de las consecuencias del comportamiento de la persona. Las habilidades comportamientos: - Complejos que fisiolgicos. sociales se caracterizan por ser

incluyen

componentes

motores,

cognitivos

- Manifiestos ya que son las respuestas a situaciones interaccin social y sujetos a procesos de aprendizaje.

de

- Heterogneos por las diversas dimensiones que implica un mismo comportamiento. - Orientados a objetivos. - Especficos ya que se dan en relacin al contexto como el ambiente, la cultura y las normas. - Integrados por una secuencia de conductas a saber: objetivo que es la motivacin social, percepcin, traduccin, respuesta y retroalimentacin y la correccin de la respuesta. Desde el punto de vista de Terapia Ocupacional, se consideran las habilidades sociales como aquel conjunto de comportamientos, tanto verbales como no verbales, que posibilitan al individuo, en un contexto interpersonal determinado, una adecuada interaccin social que resulte adaptativa y funcional para la adquisicin y ejecucin de sus roles ocupacionales ( personales, familiares y laborales ), ( P. Moruno Millares, 98). Por lo tanto el entrenamiento en habilidades sociales desde el punto de vista de Terapia Ocupacional, es la tcnica de aprendizaje sistemtico de aquellas habilidades relacinales implicadas en el desempeo funcional y satisfactorio de los comportamientos ligados a la adquisicin y mantenimiento de un puesto de trabajo u ocupacin remunerada, de una autonoma personal adecuada a la edad y posicin social de un individuo y a la satisfaccin y disfrute del tiempo libre y de ocio (P. Moruno Millares/ 98).

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PROCEDIMIENTO: Evaluacin de la competencia social - se realiza por medio de la observacin de comportamientos y entrevistas y debe registrarse una descripcin detallada de las conductas problema, la descripcin del contexto donde se presente la conducta y describir el proceso de ejecucin de las conductas y las dificultades ligadas a ste. Determinar la estrategia y el proceso a seguir en el entrenamiento:

- Entrenamiento conductual: Es el aprendizaje de conducas especficas e integracin de stas en el repertorio conductual del sujeto. - Reduccin de niveles de ansiedad: Si la interfiriendo en la ejecucin adecuada del incluye entrenamiento en relajacin. ansiedad est comportamiento

- Reestructuracin cognitiva: Modificacin de las cogniciones que dificultan la ejecucin del comportamiento del sujeto. Entrenamiento situacional: Trabajo especfico para la resolucin de situaciones sociales concretas en el puesto de trabajo, en las relaciones familiares, de pareja, amistosas y en las actividades de la vida diaria. Incluye el trabajar el modelamiento, el entrenamiento en la mirada, la expresin, la postura, la orientacin y el contacto fsico, la conducta verbal. - Tareas para la casa.

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ENFOQUE REHABILITATIVO Realizado por la terapeuta Ocupacional Mara Luca Santacruz - 2002.

OBJETIVO DE LA REHABILITACIN: - Es el entorno al seno de la familia, al trabajo y a la comunidad. - La independencia en el desempeo de tareas ocupacionales. DEFINICIN Es un enfoque compensador apropiado para necesitan vivir con una incapacidad en permanente.

los pacientes que forma temporal o

La teora de este enfoque se centra en el uso de habilidades remanentes de una persona para lograr el nivel ms alto de independencia posible en el desempeo de sus tareas ocupacionales. EVALUACIN EN EL DESEMPEO DE TAREAS a. EN QUE CONSISTE LA EVALUACIN: En una evaluacin sistemtica y/o la entrevista para determinar que tareas no pueden ser efectuadas y cules son los factores limitantes. Con excepcin en el caso de la autoatencin, no existen evaluaciones estandarizadas para el desempeo de las tareas ocupacionales. Las evaluaciones de autoatencin se utilizan tambin en investigacin y/o para medir el resultado del programa de rehabilitacin en trminos de nivel de independencia lograda durante la hospitalizacin. La observacin se prefiere para mayor precisin, deteccin de mtodos defectuosos. La entrevista se utiliza cuando el paciente no permite la observacin. b. QUE PARAMETROS SE EVALUAN:

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Movilidad y locomocin Voltearse en la cama, sentarse en la cama Tomar objetos de la mesita junto a la cama Pasar de la cama al cuarto de bao Pasar del cuarto de bao al inodoro Sentarse y pararse de la silla Entrar y salir del automvil Hacer avanzar la silla de ruedas 10 m, 30 m. Sentarse y levantarse del suelo. Levantar un objeto del suelo Dar pasos de 17.5 cm. con pasamanos Cruzar la calle con semforo Caminar hacia atrs, hacia los lados Caminar cargando algn objeto. Comidas Comer con los dedos Comer con tenedor Comer con cuchara Cortar con el cuchillo Beber de un vaso Beber de una taza Higiene Utiliza el pauelo Lavarse las manos Lavarse la cara Cepillarse los dientes Peinarse, cortarse la uas Rasurarse o maquillarse Utilizar el papel higinico Baarse Lavarse el pelo Atender su periodo menstrual Vestido Ponerse o quitarse la chaqueta Ponerse o quitarse una sudadera

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Ponerse o quitarse los pantalones Ponerse o quitarse los calcetines Ponerse o quitarse los zapatos Ponerse o quitarse la ropa interior Ponerse o quitarse frulas de las manos Atar o desatar correas servicios Operar interruptores electrnicos Abrir y cerrar llaves del agua Operar cerradura Enchufar Abrir y cerrar cajones Abrir y cerrar ventanas Usar tijeras Comunicacin Escribir nombre Atender la correspondencia Manejar dinero Usar telfono

ESCALA DE EVALUACIN Grado de independencia 4. Ejecucin normal 3. Ejecucin adecuada, pero dependiente de aparato especial o condiciones ambientales Grado de dependencia 2. Supervisin necesaria completa 1. Ayuda necesaria completa 0. Actividad imposible. Independiente, dependiente, necesitado de ayuda, necesitado de supervisin. LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA:

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Son aquellas tareas ocupacionales que una persona lleva acabo diariamente para prepararse, o como un auxiliar en las tareas propias de su papel. El trmino se refiere tambin a la habilidad para vestirse, alimentarse, atender sus funciones de excrecin, bao y arreglo personal por s mismo. Tambin comprenden la movilidad. PAPEL DEL T.O EN LAS A.V.D.: Es la especialista de rehabilitacin responsable de incrementar la independencia en las A.V.D. La terapia ocupacional ensea a las personas nuevos mtodos para llevar a cabo dichas tareas o introduce o disea equipo adaptado que le permita a la persona ser independiente de otras para efectuarlas. TRANSFERENCIA DE UNA PERSONA DEPENDIENTE Si la persona se encuentra tan dbil que es incapaz de rodar y poder llegar a una posicin sentada en la cama, tendr que ser transferida cargndola. Se utiliza la transportacin entre 3 personas, stas se colocan del mismo lado del paciente, doblan sus rodillas y mantienen sus espaldas rectas. La persona cerca de la cabeza pone su mano bajo el cuello del paciente y la otra mano debajo de las escpulas. La persona en la parte media coloca una mano bajo las escpulas y la otra debajo de las caderas. La tercera persona coloca una mano bajo las caderas y la otra bajo las rodillas. A una seal de la primera persona las tres jalan y voltean al paciente hacia s mismas para sostenerlo contra su pecho mientras se enderezan para colocarse en posicin de pie.

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Para trasladar una persona que puede ser colocada en posicin sedente reutiliza transportacin entre 2 personas. Una de ellas se coloca a la cabeza del paciente, despus de jalar a ste hacia el borde de la cama y colocarlo en posicin semisentada, la persona que lo est levantando flexiona los codos del paciente de modo que los antebrazos de ste se apoyen a travs de su cuerpo. Despus la persona que esta efectuando el levantamiento empuja sus manos bajo las axilas del paciente, de atrs hacia delante, para agarrarle ambos antebrazos inmediatamente por debajo de los codos La otra persona ayuda moviendo las caderas del paciente sobre el borde de la cama sostenindolo firmemente bajo las rodillas. A una seal de la primera persona, ambos sacan al paciente de la cama. Transferencia mediante rodamiento: La efecta una sola persona, la silla de ruedas se coloca frenada, en posicin, viendo hacia los pies de la cama, con el asiento cerca de las caderas, habindose quitado el brazo removible, y colocado una almohada sobre la rueda. Se voltea el paciente de lado con su espalda hacia la silla y sus caderas al borde de la cama, y con los brazos y piernas flexionadas. Las caderas se desplazan dentro del asiento de la silla de ruedas mientras la parte superior del tronco y las piernas permanecen sobre la cama. Despus la parte alta del tronco se pone en posicin vertical en la silla y, finalmente, los pies se sacan de la cama y se les coloca sobre los soportes de la silla de ruedas. Transferencia mecnico. con ayuda mecnica: Se utiliza un levantador

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ENFOQUE DE LA LOGOTERAPIA DIMENSIN ESPIRITUAL DESDE TERAPIA OCUPACIONAL Realizado por la Terapeuta Ocupacional Marta luca Santacruz. 2001-2002

La LOGOPEDIA es una psicoterapia centrada en el sentido, terapia que va desde lo espiritual (logos) hacia lo espiritual (persona existencial). Su principio impulsor dice que el hombre es un ser que se encuentra en constante bsqueda del sentido. Pero esta bsqueda del sentido aparece en las circunstancias actuales de la sociedad como un empeo vano, frustracin que se debe en buena parte a la trada que se compone sufrimientos, culpa y muerte. Toda la realidad humana se caracteriza por su autotrascendencia, esto es, por su orientacin hacia algo que no es el hombre mismo, hacia algo o hacia alguien, ms no hacia s mismo, en primera instancia. Si el hombre es un ser en busca de sentido, si la busca tiene efecto, se siente feliz; el sentido, tal como se le manifiesta, es lo que le da motivo de ser feliz, esta persecucin de sentido no slo lo hace feliz sino lo prepara para el sufrimiento. Aunque el sentimiento de la falta de sentido va en aumento y muchas personas lo buscan en vano, en los test logoteraputicos se evidencia el incremento del sentimiento de absurdo de la vida en todo el mundo y ocurre as que el ndice de frustracin existencial o frustracin de lo que se llama en las corrientes de la logoterapia anhelo de sentido es muy alto entre los jvenes. Diversos estudios demuestran que el hombre puede encontrar el sentido independientemente de su sexo, edad, cociente de inteligencia, grado de formacin, estructura caracterolgica y medio ambiente, de que sea o no religioso y en su caso de la confesin religiosa a la que pertenezca.

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Frankl, afirma que la gente vive hoy un vaci existencial y que este se manifiesta sobre todo en el aburrimiento, son numerosos los pacientes que acuden a la consulta con una sensacin de vaco interior o vaco existencial" con la sensacin de un absurdo radical de su existencia, la perdida del sentido de vida. En cuanto a sus causas se enumeran dos: la prdida del instinto y la prdida de la tradicin, en el primer caso aparece el primer caso aparece el conformismo y en el segundo con el totalitarismo. Existe una sentido: posible va por la que se puede en centrar el

1. Realizando una accin o creando una obra. 2. Contactando con algo, con la naturaleza o el arte. 3. Tomar contacto con alguien hasta el fondo de su ser nico y singular y significa amarle. No solo se encuentra el sentido en el amor y en el trabajo, sino tambin cuando somos vctimas impotentes de una situacin desesperada, una situacin que no podemos cambiar, en la que slo podemos modificar nuestra propia actitud, cambindonos a nosotros mismos, madurando, creciendo, trascendindonos y dando as testimonio de la facultad ms humanadle hombre: la de transmutar una estrategia personal en triunfo. Es as como la logoterapia busca la potenciacin del sentido de vida, lo que se cree podra ayudar al enfermo y al hombre de hoy, a superar el vaco existencial. La logoterapia, teraputica del logos, es decir, partiendo del sentido, del sentido personal y concreto de la vida, cuyo cumplimiento se reclama a cada uno. Significa tambin la dimensin espiritual, que aborda al hombre como un ser corporal, anmico y el ser espiritual, ser espiritual que no est sujeto a la categora del espacio, no est en el cuerpo, sino en todas partes y en ninguna, fuera del cuerpo est del mismo modo que dentro, esta presente en el mundo exterior en las cosas, el ser espiritual est en los otros seres, en sentido ontolgico ambos estn siempre implicados afuera y adentro, es

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conciencia, se hace presente a s mismo al estar presente en otros, al hacerse consciente de otros. Por otra parte trabaja la tendencia del hombre a la autorrealizacin, que se da en la medida que el hombre cumple el sentido y realiza valores, y que se produce entonces espontneamente, como un efecto de la realizacin de valores y del cumplimiento del sentido, y fracasa cuando se convierte en el fin. Partiendo de lo anterior y de los principios conceptuales y filosficos de la Terapia ocupacional se estructura este enfoque con base en temticas sobre la espiritualidad en la revistas canadiense de Terapia Ocupacional, desde comienzos de los aos noventa, donde la dimensin espiritual del hombre y la ocupacin, es incluida dentro de los cuatro componentes del desempeo ocupacional concepto trabajado desde la Asociacin canadiense de Terapia Ocupacional (CAOT,91), que ha tratado de definirlo y estructurarlo dentro de un modelo del desempeo ocupacional, con referentes tericos que parten de las teoras humanistas y del modelo de la terapia centrada en el cliente, o la persona, (Rogers, 1.951), el cual se puede decir es hijo de las corrientes humanistas y existencialista, tendencias acordes con los principios filosficos de la profesin que la determinan visin holstica del hombre, quien se considera tiene motivacin intrnseca par la accin y derecho a una existencia con propsito y significativa. El concepto de la espiritualidad ha tomado un importante lugar en el modelo de prctica desarrollado por la Canadian Association of Occupational therapys, (CAOT, 1991); en 1.992, Towsend, Krefting & Burwash presentaron una definicin de la espiritualidad perteneciente al desempeo ocupacional y la practica del terapeuta ocupacional, all sugieren que la espiritualidad de la persona es su verdadera esencia y que esta se conecta con todas las cosas y experiencias de su vida. Afirman que para mantener el bienestar el individuo debe permanecer en conexin con el s mismo, con los otros y con el resto de la creacin, como tambin permitirse expresar su verdadera naturaleza. La espiritualidad es vista como uno de los cuatros componentes de ejecucin dentro del modelo del desempeo ocupacional (CAOT,

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91), y ha sido definido como una visin del yo futuro, entendido el individuo como un todo, un ser holstico compuesto por la interaccin compleja de factores que incluyen componentes fsicos, mentales, socioculturales y espirituales; para determinar la existencia de este componente dentro de la persona, se requiere explorar el significado que le da a las experiencias diarias y las actividades que le ofrecen significado a su s mismo y a su vida, aspectos que vistos desde la perspectiva de Terapia Ocupacional son centrales en los procesos de recuperacin, siendo la espiritualidad la representacin de la persona como un todo dentro de su contexto.

El concepto de la espiritualidad tambin se ha trabajado detro del modelo prctico de la atencin centrada en el cliente, (CAOT, 91), donde se ve espiritualidad como un componente esencial del individuo quien est en una interaccin dinmica entre mente y cuerpo, es la visin del propsito de vida en cada persona y se considera que dicha expresin se va configurando a travs de los procesos de socializacin de los sistemas de creencias y valores. En el modelo de la practica centrada en el cliente, la inclusin de lo espiritual admite la visin positivista del hombre, dndole importancia al sentido del yo de la persona, sus creencias sobre su poder y control y el significado que le da a la vida, componentes que se adquieren por la interaccin con el ambiente y se estructuran internamente. Esta dimensin espiritual del componente de su ser, sino que persona es un ser y es espritu universo y existe y permanece enfermedad o lesin. individuo no es simplemente un implica al s! mismo, pues cada ,que lo hace parte integral del como un todo a pesar de una

Se cree que cada individuo tiene un mundo intrnseco que lo motiva a la accin, que lo expresa a travs de su participacin en actividades diarias, aspectos que desde la perspectiva de terapia ocupacional se agrupan en las reas de esparcimiento, autocuidado y trabajo. En 1.995 la AOTA, presento una definicin sobre la dimensin espiritual de la ocupacin, la defini como los aspectos no fsicos y no materiales de la existencia, que contribuye con el

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conocimiento profundo de la naturaleza y significado de la vida de la persona. Dimensin espiritual que se puede integrar tanto en estados de salud como de enfermedad, tambin ante una crisis _ espiritual donde la persona entra en el cuestionamiento de sus creencias, valores y propsitos, crisis que se puede ligar a los cambios implcitos en los procesos de rehabilitacin. Tenemos entonces que la espiritualidad es un fenmeno metafsico, de difcil definicin, donde su naturaleza se escoge a la quinta esencia o el quinto elemento ms all del agua, del fuego, la tierra y el aire, inmersos en los pensamientos y en las cosas. Egan A de Laat en 1.994, present la espiritualidad humana como la esencia de una persona expresada en sus acciones diarias influidas por su valores, su sistema de creencias y su contexto sociocultural. Todos somos espirituales, esto no est confinado a la religin o la teologa, el espritu ha sido llamado aliento de vida, aliento de inspiracin y puede ser el impulso o bien la motivacin para descubrir el significado y propsito de la vida. En Hebreo, Latn y otros lenguajes asiticos la palabra espiritual significa literalmente a liento o aire en movimiento, Perry (1.986), menciona que en la antigedad se consideraba al espiritu como impulsador de la vida, como la fuerza de motivacin humana. Por otra parte la filosofa griega, la hind y la tradicin budista ven la espiritualidad como la esencia del individuo el cual reside en el cuerpo, Pagels, (1.979). Jung en el 57, defini como principal gua dentro de la vida psquica que regula los pensamientos, llevando a una autoconciencia significativa y aun sentido de bienestar. Bellingham, Cohen, Jones, and Leroy en 1.989, definen la espiritualidad como la habilidad par vivir de manera integra, propsito que se requiere de la conexin de tres esferas: 1. La primera es la conexin con el s mismo, que se logre por la permanente conciencia de nuestros propios sentimientos, cuando esto se pierde resulta la prdida de la autodireccin.

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2. La segunda esfera se refiere a nuestras relaciones con los otros, la falta en esto resulta en sociedad y aislamiento. 3. La tercera se conecta con el resto de la creacin, incluyendo el creador, en esta esfera se encuentra el significado y propsito de vida de cada persona, la falla en esta resulta en la alineacin de los principios que guiso la existencia y se genera un profundo sentimiento de aburrimiento, vaco y temor. Por su parte en 1.991 Muldo y King ampliaron el concepto de espiritualidad a la expresin del ser propio, refiriendo que la espiritualidad de la persona es la forma como maneja su vida; en este sentido cada ser humano es espiritual, en la direccin que le da a la vida, en la historia de vida de cada uno relata se encuentran las races y envuelve la forma de ver la vida. Esta visin se apoya en actividades individuales o grupales o bien prcticas organizadas sustentadas y expresadas, como con las diversas formas de reflexin, oracin, conversacin, de participacin en rituales sociales y la asimilacin de actitudes dadas por comunidad.

Hasta el momento se ha dificultado la aplicacin de la dimensin espiritual a la prctica diaria del terapeuta ocupacional, decidido en parte por las limitaciones para definirlas ya que es un concepto abstracto y resulta difcil operacionalizarla dentro del desempeo del terapeuta, ya que no es un comportamiento observable que se pueda medir, adems existe la tendencia a confundir el trmino con elementos religiosos que no deben ser incluidos dentro de la relacin teraputica (esta diferencia ya se explico anteriormente), tambin est el desconocimiento en general sobre lo que este concepto trabaja y sobre como puede ser involucrado en el proceso de intervencin a travs de nuevas estrategias que las actuales corrientes teraputicas que se sustentan en principios espirituales aportan y que a mi manera de ver abordan aspectos internos del sujeto que determinan su comportamiento con el tratamiento y la superacin de la crisis de vida que la discapacidad por si misma genera. En relacin con lo anterior retorno a Peloquin (94), en sus planteamientos acerca de lo que es ser terapeuta ocupacional, donde la considera como la artista en la personas, que al

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ofrecer la experiencia a travs de la ocupacin potencializa en el sujeto su capacidad para descubrir el significado y el propsito de su vida. Afirma que la prctica se convierte arte cuando la capacidad emptica del terapeuta logra transformar la experiencia del cliente desde una alienacin hacia el autoentendimiento, la autorenovacin y la trascendencia. En este sentido es a travs de actividades estructuradas externamente que el terapeuta ocupacional crea, mantiene, altera y modifica el contexto del tratamiento para transformar la parte interna del cliente y sus experiencias de desorden y disfuncin dentro de un orden significativo y con propsito. Es as como a travs del arte de la prctica se potencializa en el individuo relaciones significativas con el s mismo y el mundo, lo que acta como medio transformador mediante lo que reconoce y aprende a aceptar sus propias fuerzas, sus limitaciones, a apreciarse como ser humano con identidad y descubrir el significado de su existencia (Mosey 86).

Dentro del modelo de desempeo ocupacional (CAOT.91), La espiritualidad ha estado ligada al significado de vida y a varios aspectos de la misma, lo que implica la reflexin filosfica de cmo la persona alcanza un conocimiento consciente del significado de su vida a travs de su participacin en actividades diarias, de como la significacin que le de a los eventos diarios va a determinar en ella una existencia con propsito y trascendencia y sobre como es el hacer y la experiencia los participantes directos de est dimensin. Es hacernos conscientes de que somos profesionales quienes desde una formacin humanista abordamos al usuario corno un todo inmerso en un contexto que le demanda participacin y pertenencia a travs del desempeo de ocupaciones, que al tornarse en experiencias convierten el componente espiritual en un fenmeno que se da en el aqu y ahora. Adems, si la meta del Terapeuta Ocupacional se dirige bsicamente al bienestar de la persona y a una mejor calidad de vida, el ir ms all de un logro funcional est dado por la dimensin espiritual implcita en los niveles de logro y

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satisfaccin personal, que a su vez deben desencadenar nuevas bsquedas, es as como el mismo hacer es el generador de la dinmica ocupacin-propsito-bienestar, inmersos en una existencia significativa bien sea en estados de funcin o disfuncin. El significado se va creando da a da y aqu el rol del Terapeuta Ocupacional est en ayudar al cliente a crear y afirmar su existencia (Peloquin, 95). Las actividades que se sustentan en principios relacionados con la dimensin espiritual de la ocupacin, deben crear la oportunidad para construir significados, lo que es necesario para establecer una identidad, ganar sentido de control y conectarse con la historial personal, favoreciendo el logro de competencias para mejorar el estrs y las adversidades de la vida diaria de manera que se obtenga bienestar (Peloquin, 95). Brenda Howar y Jay R, Howard en el 96, sustentan la Ocupacin como una actividad espiritual, afirmando que la ocupacin es ea basa del bienestar, que ofrece significado a la vida y que a su vez la espiritualidad permea todas las reas de la ocupacin, de ah la cadena entre estas. Refieren que los procesos teraputicos pueden ser vistos corno " jornadas de reconciliacin y transformacin espiritual "r ya que el significante asociado a la ocupacin ofrece una dimensin espiritual. Belligham Et. Col en 1.989, describieron una manera para establecer y mantener la dimensin espiritual, trabajando la conexin de las tres esferas espirituales, descritas anteriormente, y a partir de las cuales se pretende ligar estrategias desde la perspectiva de terapia ocupacional de manera que se logren aspectos de autonoma personal social en el cliente: 1. Primera esfera, para conectarse con s mismo, se requiere de momentos de quietud y soledad, el individuo es guiado a explorar sus sentimientos, reconociendo y aceptado sus emociones y examinando como estas influyen sus acciones, se lo lleva a que explore sus valores y creencias y que se conecte consigo mismo actuando en congruencia con estos. Aqu el terapeuta ofrece experiencias de accin que posibiliten en el individuo cambiar

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sus pensamientos de incapacidad a capacidad a travs del logro y el xito en la actividad, de manera que se influya en sus sistemas de valores y creencias al encontrarse consigo mismo en acciones con propsito y creativas.

Mediante ejercicios que lo lleven a tomar autoconciencia y adquirir herramientas para manejar el estrs y sntomas de su enfermedad que alteren su desempeo ocupacional, educndolo sobre tcnicas de relajacin, meditacin, visualizacin, imaginacin, fantasa guiada y autodireccin. Mediante experiencias artsticas y creativas el terapeuta acompaa al usuario al encuentro con el s mismo, al descubrimiento de nuevos valores y de nuevas relaciones con el mundo de los objetos, encontrando as nuevos smbolos y significados de su existencia. Crear actividades de carcter espiritual que ofrezcan oportunidades para crear significado, ganar un sentido de control y nutrir el alma como leer, el arte, la msica, las caminatas, el encuentro con la naturaleza y escribir cartas. 2. Dentro de la segunda esfera, para trabajar la conexin con los otros se lleva a que la persona evale sus relaciones fsicas, emocionales e intelectuales con los otros, participando con su propio yo en el establecimiento de conexiones compartiendo espacio, tiempo y sentimientos con otros. Lo anterior se dimensiona dentro de experiencias grupales donde se promueva el encuentro con el s mismo a travs del encuentro con el otro, donde el dar y recibir est implcito en la estructura y organizacin de la actividad bien sea a nivel corporal, mental o emocional. Deben ser espacios de comunicacin y expresin a travs del silencio y la palabra manejados desde la capacidad emptica del terapeuta. Son importantes los grupos de apoyo y la participacin de la familia dentro de los procesos de rehabilitacin y de reconstruccin de la realidad del sujeto. 3. La tercera esfera se construye llevando al sujeto a que encuentre o bien reencuentre un significado a su existencia y un propsito a su vida, que sea congruente con sus sentimientos, valores y creencias, descubriendo la importancia de una vida creativa.

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Fox en 1.990, habl de ser cocreadores con el creador de nuestra propia existencia y del universo a travs de la poesa, la prosa, la msica, el arte, el deporte, en el mismo acto de cocinar, en las rutinas diarias y en la forma de gratificarse con la accin. El Terapeuta Ocupacional debe disear experiencias de accin que partan de los intereses, necesidades y del sistema de creencias y valores del cliente, teniendo presente que a pesar de la discapacidad existente la persona es consciente de su deber y derecho a tener una vida con propsito y significado, o bien de resignificar su dimensin espiritual. De todo lo anterior surge la siguiente pregunta, cmo convertir la actividad teraputica en una experiencia de crecimiento espiritual? aspecto dado en parte por la misma calidad de vida y significaciones internas que posea el terapeuta, por un componente espiritual que adems de existir dentro de s sea congruente con su mismo, por acciones que involucren al otro o bien al propio usuario como ser en transformacin y por su capacidad de llevar una existencia creativa, de lo contrario actuar como terapeuta desligada de su condicin humana, negndose posibilidades de aprendizaje y crecimiento. El Terapeuta Ocupacional debe entender la espiritualidad del cliente (Urbanowski, Vargo, 94), para obtener logros en la intervencin, entrar en su realidad, siendo esto el fundamento para establecer una relacin de ayuda construida sobre la confianza, la apertura y la empata, esto significa entender a la persona desde su perspectiva (Purtilo, 90)

Por su parte Millar en 1.990, describe la experiencia de transformacin de individuos con enfermedades psiquitricas crnicas, lo que refiri como crisis espiritual y la describi tomando a Oates, 78. As: estado en el que la persona esta agudamente enferma y con gran significacin e interpretacin de caos a su existencia. Estos individuos se trabajan tratando de que resuelvan tales problemas liberando viejos patrones de vida y descubriendo nuevos patrones de existencia, sugiere la forma de llevar al individuo a travs de estos procesos dentro de su rehabilitacin:

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Normalizar la crisis Afirmar las fortalezas individuales Reconocimiento subjetivas. por parte del individuo de experiencias

Balance de esas experiencias con su realidad externa. Comunicacin de esperanza y aceptacin por medio de: Una relacin de confianza y honestidad mutua. Describirle y que identifique experiencias transpersonales Recomendarle material de lectura Facilitarle la autoconciencia a travs de la afirmacin, el contacto visual, la identificacin de sus bondades y apoyando su expresin creativa.

Es importante que el terapeuta entienda la espiritualidad de la persona y qu y quienes de su ambiente le son importantes, establecer la forma como vive el sujeto su discapacidad, lesin o crisis y para esto debe: 1. Identificar el significado de futuro para el cliente a la luz de su experiencia diaria, elaborando preguntas como: cmo podra ser diferente su vida?, cmo se ve a s mismo para cuando vuelva a su casa?, si pudiera cambiar algo sobre si mismo, excepto; su actual condicin que cambio hara? 2. Identificar el significado que le da a actividades futuras que pueda realizar con otras personas con base en experiencias corrientes, preguntndole por ejemplo quin es la persona ms importante en su vida? cmo podr variar su vida mediante diferentes actividades?

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3.

Identificar la importancia que le da a participar en actividades diarias, preguntndole sobre Cules son las tres cosas ms importantes que es capaz de realizar en su casa?, cuales cosas quisiera volver a hacer en la forma como las haca?.

Para un proceso de rehabilitacin con logros es importante que el usuario est en posibilidad de establecer metas de acuerdo s su escala de valores y que le ofrezcan significados de establecer metas de acuerdo a su escala de valores y que le ofrezcan significados reales desde su propia perspectiva, as su espiritualidad est siendo considerada en el servicio que se le ofrece. Esto implica la habilidad del terapeuta para interpretar la importancia de las actividades en concordancia con la realidad del cliente y consistentes con sus metas personales. Para Reed Y Sanderson, 1992, la meta del terapeuta debe centrarse en la salud y el bienestar de la persona dentro de su ambiente, esto incluye su espiritualidad y las metas para cada cliente, as, la terapeuta se convierte en parte integral del mundo del individuo y lo acompaan en la reconstruccin de su propia realidad, pero; tambin es importante que al disear el proceso de rehabilitacin no lo haga desde sus propios valores y necesidades, sino desde una clara compresin del mundo interno del cliente. Este enfoque y sus aproximaciones teraputicas cobran mayor relevancia gracias a las enfermedades terminales crnicas, donde segn De lats, 94, la expresin espiritual se bloquea debido a la crisis existenciales que ocasiona, donde la persona es forzada a observar los aspectos significativos de su vida. Dentro del campo de las enfermedades terminales la espiritualidad comprende los factores fsicos, emocionales y sociales que de manera importante ayudan a las persona a morir dignidad y tranquilidad (Grey, 94). Por otra parte Reed 86, establece que el enfermo terminal tiene una gran perspectiva en su espiritualidad y su salud, donde la Terapeuta Ocupacional debe motivar en el individuo para que se involucre en actividades y ocupaciones significativas conectndolo con su pasado, presente y futuro (Egan De Last) y mediante la relacin teraputica tomarlo como un individuo nico, valioso, que da placer, que tiene ansiedad, tomar el suficiente tiempo para escucharlo, ofrecerle seguridad, un ambiente clido y permisivo de manera que logre sentirse emocionalmente seguro. Dicha

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atencin lleva al individuo a reflexionar sobre su vida y desarrollar un sentido de su historia y su narracin personal (stanworth, 97) mediante la autobiografa y la aproximacin individual descubre el ltimo significado a su vida y los eventos, llevndolo a que encuentre el propsito de ser en el mundo y la importancia de las relaciones diarias, de lo sucesos y las metas (Moyers, 97), con el fin de que el enfermo viva intensamente la vida antes de la muerte (Grey, 94). Es as como el terapeuta en los procesos terminales debe conocer y acompaar al enfermo dentro de las fases que se presentan al darse una enfermedad terminal como son: fase de negacin, fase de ira, fase de negociacin, fase de depresin y fase de aceptacin, trabajando desde las caractersticas de la relacin teraputica mencionadas anteriormente, y utilizando un amplio rango de actividades y tcnicas como: Aproximacin a la naturaleza y su contemplacin La meditacin y la oracin Tcnicas transpersonales: la fantasa guiada, imaginacin activa, la visualizacin y los sueos. La msica Las artes visuales El trabajo creativo La actividad fsica tcnica bioenergticas La relajacin Los masajes (Shiatsu) La acupresin La prctica del yoga La autobiografa la autonarracin El prospecto de muerte y su proceso de duelo La crisis en las relaciones personales Trabajo con familia

la

El proceso que se da dentro del ambiente teraputico ser: 1. LA INTENCIN: la motivacin y el deseo que planea cliente. Influencias de actividades de trabajo y ocio. el

2. LA EXPRESIN: la exploracin y la causacin actividades nuevas que hace el cliente y como lo hace influencias sociales y religiosas.

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ENFOQUE COGNITIVO-CONDUCTUAL Realizado por la terapeuta Ocupacional Mara Luca Santacruz 2002.

LA

TERAPIA COGNOSCITIVA CONDUCTUAL Y APLICACIONES EN TERAPIA OCUPACIONAL

SUS

La neuropsicologa cognitiva atribuye los problemas de tipo comportamental al componente biolgico, a dficit cognitivos y a evaluacin es y creencias del individuo la neurociencia moderna empez con la investigacin y las teoras de Franz Jhoseph (1.753-1828), guen concluyo que las diferentes funciones psicolgicas estn localizadas en rganos distintos del cerebro de acuerdo al tipo de experiencia particular de cada uno; y por su parte Jean Marie Flourens (1.794-1867), principal fisilogo de la poca, sostena que la destruccin de partes del cerebro tena como consecuencia la prdida no de funciones especficas sino de una capacidad general del comportamiento adaptativo; por su parte la terapia cognoscitiva cree que el contenido de las ideas es el ejecutor de comportamientos. De manera directa la terapia cognoscitiva surge de la psicologa cognitiva la que afirma que el sujeto es participante activo en la conformacin de los actos de conducta y de la construccin de la realidad, resaltando su papel autnomo en la creacin de su mundo inmediato; para esta los seres humanos tienen una capacidad autoprogramadora y anticipatoria en el procesamiento de la informacin la que a su vez asta determinada por la esfera

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social, donde no solo procesamos parte de ella como constructores.

informacin

sino

formarnos

Existen tres metapropuestas bsicas necesarias para entender el enfoque cognitivo de la psicologa a saber: el mentalismo, el funcionalismo, y el computacionismo o analoga del ordenador. El mentalismo consiste en el supuesto de que el comportamiento humano no puede ser explicado cientficamente sin referencia a fenmenos mentales, internos al organismo, es decir implica adscribir a los fenmenos mentales un papel causal en la generacin de la conducta propone que lo que constituye la mente no es una sustancia distinta de lo fsico, sino un tipo de organizacin peculiar de la materia, que confiere a sta determinadas propiedades funcionales. No hay un nico nivel verdadero de descripcin sino que cada uno va a permitir explicar distintos tipos de regularidades, y la eleccin de uno u otro depende de cules d estas nos interesen. El presupuesto ocupacional implica que una forma vlida de describir fenmenos mrcales con fines explicativos consiste en concebirles como procesos de computo, en el sentido mas general del trmino. El tipo de funciones que debe cumplir una mente se caracteriza como funciones de procesamiento de informacin, es decir lo que la mente debe hacer es tornar informacin del medio, manipularla combinndola con informacin ya poseda, y utilizar la informacin resultante de estos procesos para generar un comportamiento adaptativo. Se tienen entonces, que la terapia cognitiva esta basada en un modelo cognitivo cuya hiptesis sostiene que las emociones y las conductas de las personas estn influenciadas por su percepcin de los eventos. De tal manera, el pensamiento disfuncional o distorsionado influye al estado de nimo y la conducta, lo que es comn en todas las perturbaciones psicolgicas. Plantea que no es la situacin en si misma la que determina lo que las personas sienten, sino la manera en que construyen esa situacin. Surgi en los aos 70 cuando los creadores de la teora de la terapia racional emotiva, los cognoscitivistas y algunos comportamentalistas se unieron para formar la teora COGNOSCITIVO-COMPORTAMENTAL, entre estos Ellis, Beck, Bandura,

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Davidson, Kanfer Phillips, Lang, Lazarus, Mischel, Peterson, Mahoney y Wilson entre otros. Conformaron la teora sobre el rol de los procesos cognitivos para la comprensin del comportamiento, el desarrollo del autocontrol y estrategias para la evaluacin y tratamiento, dentro de lo que fortalecieron las estrategias de! tratamiento comportamental. Dentro de la literatura los trminos de terapia cognoscitiva y cognoscitivocomportamental se utiliza indiferenciadamente, Mahoney y Arnkoff (78), identificaron tres formas de terapia cognitiva Psicoterapia racional, Terapia de desarrollo de habilidades competitivas y terapia para la solucin de problemas. Otra clasificacin es la siguiente: TERAPIA RACIONAL EMOTIVA (TRE) DE ELLIS, LA TERAPIA COGNITIVA DE BECK Y EL ENTRENAMIENTO DE AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM, las tres parten de la premisa de que los humanos desarrollan conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a partir de procesos cognitivos. Consecuentemente la tarea del terapeuta es identificar los procesos cognitivos maladaptativas para utilizar posteriormente procedimientos que modifiquen las cogniciones, patrones afectivos y conductas relacionadas con ambos. La terapia Cognoscitivista (T.C.), es por lo tanto un tratamiento psicolgico que busca cambiar patrones maladaptativas de pensamiento que se consideran caractersticos del trastorno. Sus pioneros han sido Aaron Beck y Mechenbaum. Por otra parte la Terapia del comportamiento o conductual se refiere a un grupo de tcnicas psicolgicas basadas en la psicologa experimental con el objetivo de cambiar ciertos comportamientos y sntomas. Sus pioneros han sido Pavlov, Watson, Skinner y Wolpe. Se afirma que todos los trastornos psiquitricos tienen componentes cognoscitivos y conductuales y ambos deben cambiar para la recuperacin del paciente. La combinacin de estas dos es lo que se denomina TERAPIA COGNOSCITIVO CONDUCTUAL (T.C.C.), la cual tiene como objetivo identificar y modificar las distorsiones cognoscitivas que mantienen los sntomas de tratamientos incluye tcnicas verbales y comportamentales dirigidas a cambiar los pensamientos del paciente y as mejorar su funcionamiento. Su creador AARON BECK, basa esta terapia en un razonamiento terico subyacente de que el afecta y la conducta del individuo

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estn ampliamente determinados por la manera en que estructura al mundo. Dicha estructura se basa en cogniciones (ideas verbales o grficas accesibles a la conciencia), fundadas en premisas (esquemas desarrollados a partir de experienciasprevias). Segn Beck: Si una persona interpreta todas sus experiencias en funcin de si es competente y adecuado, su pensamiento estar dominado por el esquema a menos que lo haga todo perfectamente soy un fracasado, En consecuencia reacciona a las situaciones en adecuacin incluso cuando no tienen que ver conque sea o no personalmente competente. De este modo Aaron Beck en la Universidad de Pensilvania a principios de los aos setenta desarrollo la terapia cognitiva como una psicoterapia para la depresin, caracterizada por su estructura, breve y orientada hacia el presente del paciente y a la modificacin de conductas y pensamientos disfuncionales. Ha mostrado su eficacia en los trastornos depresivos, de ansiedad, de pnico, fobia social, abuso de sustancia y problemas de pareja. Actualmente est siendo aplicada como tratamiento nico y paralelo para el trastorno obsesivo compulsivo, de estrs postraumtico, de personalidad, de depresin recurrente, dolor crnico, hipocondriasis, trastornos adaptativos producto de violaciones, trastornos adaptativos por abuso sexual a menores y videncia familiar y trastornos de la alimentacin. Beck, dice que en los trastornos emocionales existe un sesgo sistemtico en el procesamiento de informacin, representado por esquemas cognitivos maladaptativos que, cuando se activa, favorecen el procesamiento de la informacin coherente con el esquema cognitivo activado. Basa esta terapia en un razonamiento terico subyacente de que el afecto y la conducta del individuo estn ampliamente determinados por la manera en que estructura el mundo. Dicha estructura se basa en cogniciones (ideas verbales o grficas accesibles a la conciencia), fundadas en premisas (esquemas desarrollados a partir de experiencias previas). Si una persona interpreta todas sus experiencias en funcin de si es competente y adecuado, su pensamiento estar dominado por el esquema a menos que lo haga todo perfectamente,

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soy un fracasado; en consecuencia reacciona a las situaciones en trminos de adecuacin, incluso cuando no tienen que ver conque sea o no personalmente competente. Segn Beck: Existen tres niveles de organizacin del sistema cognitivo: Los pensamientos automticos, las creencias intermedias (actitudes, reglas y suposiciones) y las creencias centrales. Los pensamientos automticos son pensamientos evaluativos rpidos, que no son resultado de la deliberacin o el razonamiento. Parecen surgir como producto de las creencias, en forma espontnea, de manera rpida y breve. Por lo tanto el individuo no es consciente de esto, pero si de la emocin que le sigue. De este modo lo acepta acrticamente como si fueran ciertos; Las creencias intermedias corresponden a actitudes, reglas y suposiciones que la persona ha ido construyendo a lo largo de su vida. Pueden ser positivas o negativas y aparecen enunciados en forma condicional (si yo trabajo duro, al final lo lograr). Las creencias centrales son las ideas mas centrales del YO, correspondiendo a su contenido especfico. Las negativas caen en dos categoras las asociadas con la indefensin (competencia) y con la inamovilidad (vinculacin afectiva). Con la terapia cognitiva se le ensea a la persona a identificar en principio los pensamientos automticos, mediante la observacin de los cambios en el afecto y el autocuestionamiento sobre el contenido del pensamiento y su validez de tal forma que pueda autodetectar si su interpretacin es errnea y as decida corregirla, o que genera un mejoramiento perceptible en su estado de nimo, de igual forma se precede con las creencias intermedias y centrales. De esta manera se le enseria a identificar sus pensamientos irracionales, observando cambies en al afecto a evaluar su validez. Si la persona neta que su interpretacin es errnea y la corrige probablemente descubrir que su nimo mejora. Se basa en una recra unificada de la personalidad respaldada por el sentido de competencia y la vinculacin afectiva, propias del ser humano, por la psicopatologa y la evidencia emprica

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solida que representa de forma reorganizada un amplio conjunto de aplicaciones. Conductas desadaptadas y patrones afectivos negativos a partir de procesos cognitivos consecuentemente la tarea del terapeuta es identificar los procesos cognitivos maladaptativos para utilizar posteriormente procedimientos que modifiquen las cogniciones, patrones afectivos y conductas relacionadas con ambos.

PRINCIPIOS TERICOS 1. Las emociones y comportamiento funcin cognitiva. del usuario reflejan su

2. El tratamiento no elimina los desrdenes, ofrece experiencias de aprendizaje a nivel cognitivo, afectivo y comportamental que le posibiliten la adquisicin de habilidades, estrategias y. mtodos de competencia al usuario. 3. El desarrollo de a persona es e! resultado de interacciones de los sistemas cognitivos, comportamientos aprendidos y el ambiente fsico y social. 4. El tratamiento es ms efectivo cuando se aprenden tcnicas y habilidades especficas (tareas y experiencias psicoeducacionales), que cuando se utilizan mtodos puramente verbales. 5. El usuario se beneficia mediante tos programas psicoeducacionales que integran procesos educacionales y tcnicas psicolgicas. 6. El paciente aprende habilidades y estrategias que puede usar independientemente para afrontar los problemas y encontrar soluciones. 7. Un recurso para poder solucionar problemas, conocimiento de s mismo y de los objetos. es al

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8. Cuando un paciente aprende nuevas estrategias cognitivas para el presente, se est preparando para afrontar y solucionar futuros problemas. 9. Cuando el usuario cambia su pensamiento y nivel de habilidades la anterior percepcin de si mismo tambin cambia. 10. Los principios de cambio pueden ser entendidos por el usuario como resultados de experiencias cognitivas y dados por la retroalimentacin del T.O. 11. Las actividades ayudan al usuario para actuar sobre su ambiente como tambin para monitorear sus pensamientos, sentimientos y comportamientos. 12. Los procesos de durante al tratamiento. automonitoreo los puede aprender

13. Durante las actividades al usuario puede llegar a modificar sus pensamientos y sentimientos negativos naca una autoimagen positiva. 14. El modificar el ambiente de aprendizaje influencia la funcin cognitiva facilitando el desarrollo cognitiva y la capacidad para solucionar problemas. 15. El usuario se puede beneficiar de un sitio de tratamiento estructurado que controle las distracciones y ofrezca oportunidades repetitivas que le favorezcan en el aprendizaje de habilidades. 16. Las actividades pueden complejidad de manera que aprendizajes. ser modificadas en favorezcan el logro su de

17. Las tareas utilizadas durante las experiencias educacionales deben ser diseadas segn nivel cognitivo del usuario, sus conocimientos e intereses. 18. Las tareas que presenten la probabilidad del logro facilitan al desarrollo cognitivo. 19. Se debe buscar que la persona experimente y mantenga un balance dentro de las actividades en relacin con su

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actual conocimiento, funcin cognitiva, nuevos aprendizajes y las modificaciones deben facilitar su crecimiento, funcin ptima y calidad de vida. 20. La terapia promueve un mayor grado de equilibrio, ms no aumenta el nivel cognitivo. 21. La persona adquiere autocontrol cuando logra monitorear los datos relevantes de si mismo y del ambiente y utiliza datos para elegir o implementar un nuevo comportamiento y practicado hasta automatizarlo.

Este enfoque se basa en la premisa que la funcin cognitiva y el pensamiento influencian los afectos y el comportamiento, se cree que los cambios de pensamiento son el resultado o la causa de comportamientos especficos, como desarrollar un autoconocimiento bsico para la solucin de problemas y los procesos cognoscitivos y el autocontrol como la capacidad de influenciar el propio crecimiento y desarrollo y no atribuirlo a causas externas. Es as como ofrece una gua para orientar la evaluacin sobre su funcin cognitiva, estado afectivo y comportamientos generales que nos informan sobre cmo el individuo participa a interacta en el ambiente.

PARA TERAPIA OCUPACIONAL LOS PRINCIPALES APORTES SE TOMAN DE AUTORES 1. TEORA DEL APRENDIZAJE SOCIAL DE BANDURA Esta teora tiene mltiples aplicaciones en la prctica de T."O., como el reforzamiento interno y extern del rol de la cognicin como mediador de las interacciones personaambiente. El rol de la cognicin en el aprendizaje por modelamiento u observacin, el rol del auto-control y autorregulacin en las respuestas del aprendizaje social y principios del aprendizaje correctivo y de tratamiento. El paradigma del aprendizaje social: paradigma interdependiente e interactivo, Es que ve un el

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aprendizaje como el resultado de la interaccin persona, ambiente y comportamiento, afirma que el comportamiento no necesariamente es visto como la respuesta de la interaccin de la persona y su ambiente, sino de como reacciona la persona y su propia percepcin de la accin en el ambiente que se cree de si mismo. Definitivamente en esta etapa el tratamiento esta influenciado por lo que los dems piensan de l, las metas y expectativas que tienen sobre l, la ayuda que le ofrecen y sus reacciones ante los juicios que establecen a partir de comportamientos previos. As, tanto el ambiente como las personas deben regular el comportamiento e influenciar al resultado de las interacciones, esta correlacin de eventos es la que determina el comportamiento. LA IMPORTANCIA DE LA COGNICIN EN EL MODELAMIENTO: Los comportamentalistas reconocen que el aprendizaje ocurre cuando el individuo modela su accin luego de haber observado algunos de elfos. Afirman que la cognicin tiene una importante intervencin en el modelamiento de roles. No se imitan todos los comportamientos observados, se elige cuales se van a reproducir, pensando que tendr consecuencias positivas luego de haberlas observado en otro. Es probable que una persona imite a quien considera que es similar a l. LA COGNICIN EN EL REFORZAMIENTO: Existen fuentes internas y externas de reforzamiento, ambos estimulan y mantienen los comportamientos y pensamientos. El valor del refuerzo depende de la interpretacin individual y esta a su vez depende de sus habilidades cognitivas. El nivel de ejecucin lograda durante las tareas lleva a un sentido de eficacia y competencia, esta significa que el usuario ha internalizado comportamientos que se mantendrn aunque se retire el estmulo externo. Estos logros le dan al individuo un sentido de autocontrol, que indica que el usuario puede juzgar su propio comportamiento a partir de parmetros normales, comparar su ejecucin con otras anteriores y mantener ganancias internas. Las consecuencias de la autoproduccin se relacionan con el sentido de autorrealizacin, de autocontrol y de competencia a partir del xito. LA JERARQUA DEL REFORZAMIENTO: Esta jerarqua se basa sobre la premisa que el reforzamiento adquiere significado y cambia como

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resultado de las experiencias del desarrollo. Los primeros reforzadores son dados a nivel externo, como la sonrisa o la aprobacin, la atencin de personas significativas y comida. Dentro del desarrollo de la cognicin, los reforzadores simblicos juegan un papel importante en influenciar el comportamiento, como la memoria, la verbalizacin y las imgenes internalizadas. Por ejemplo se aprende la conducta social partiendo de los castigos y regaos paternos, de las leyes de Dios, de la naturaleza y la sociedad, aprendiendo a partir de estas las consecuencias de sus actos. La prxima jerarqua es el contrato social, es el sistema que identifica los pagos, privilegios, la censura y castigos que acompaa a comportamientos especficos. La satisfaccin personal es el ltimo reforzador de la escala, es intrnseco y la ganancia es autoproducida y se considera como el mejor reforzador del comportamiento, depende menos de los cambios y circunstancias externas, por lo tanto es difcil de extinguir La autosatisfaccin es consecuencia de la autoevaluacin y autoproduccin. Por lo tanto la cognicin influencia la motivacin, el establecer metas y logros, el logro de nsght y la adquisicin, retardo y expresin de comportamientos. Cuando la persona logra representar eventos de manera simblica es capaz de identificar experiencias similares de s mismo y de otros, recordar resultados anteriores y evaluar dichos eventos para poder anticipar posibles consecuencias de su comportamiento. El puede imaginar lo que podr suceder no tiene necesidad de aprender a partir del ensayo y error porque puede solucionar problemas a partir de normas simblicas logrando as la toma de decisiones (estos comportamientos, que se dan desde normas generales de conducta que regulan el comportamiento y modifican el Sef como gua para la autorregulacin del mismo, estas metas sirven para evaluar la ejecucin y logros de la persona. La cognicin promueve en la persona la exacta interpretacin de la realidad y desarrollo de nsight, esto le posibilita reconocer las blasfemias entre las contingencias, los avnelos y reforzamientos, se cree que este conocimiento aumenta el aprendizaje a incrementa la capacidad de nsight dndole as mayores estrategias para el aprendizaje social y el autocontrol.

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2. TERAPIA RACIONAL EMOTIVA DE ELLIS Originada en 1.955 y en desarrollo durante los aos sesenta va consiguiente con las terapias cognitivas, en desacuerdo con los principios freudianos es la pionera en afirmar que los instintos determinan el comportamiento y la visin existencial donde la autenticidad y aceptacin de la terapeuta podra cambiar los hbitos y creencias del usuario. En su teora Ellis asume que los pensamientos, sentimientos y comportamientos interactan, causan y afectan las relaciones. Este tipo de psicoterapia representa una aproximacin a los problemas y al crecimiento personal en que se subraya la importancia de la accin y la experimentacin. Estimula el descubrimiento y la expresin de los sentimientos y acenta la interrelacin de pensamientos, las emociones y la conducta. Se aplica a usuarios con algn tipo de neurosis, con fobias sociales, tartamudez, falta de asercin y sujetos obsesivocompulsivos, tambin en disfunciones sexuales, de pareja, terapia de familia, control de ira, agorafobia, obsesiones, ansiedad y depresin. Se afirma que responden mejor sujetos con un buen nivel de inteligencia y cognitivamente complejos 3. TERAPIA COGNITIVA DE BECK Fue formulada y desarrollada desde los aos sesenta hasta principios de los ochenta. Parti de sus estudios psicoanalticos sobre la depresin, estudiando las discrepancias entre lo que los pacientes esquizofrnico que se describan as mismos y sus experiencias, dndose cuenta de su tendencia hacia la visin negativista, debido a su interpretacin distorsionada de la realidad. Aparece la triada cognitiva de la depresin: visin negativa de uno mismo, del mundo y del futuro. La define como la aproximacin activa, directiva, estructurada, con lmites de tiempo, utilizada para tratar una variedad de desrdenes psiquitricos, como depresin, ansiedad, fobias, dolor y problemas somticos. Basada en la comprensin racional de que el afecto y comportamiento del individuo son ampliamente determinados por la forma como este estructura el mundo.

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Actualmente las ms utilizadas son para trastornos de ansiedad, se est probando en sntomas psicticos, se evalan las dimensiones del delirio conviccin, estrs y preocupacin, no confrontarlo con sus creencias. Tambin se ha utilizado en problemas alimenticios, adicciones, trastornos adaptativos producto de violaciones y abusos sexuales a menores o por violencia familiar, en trastornos de personalidad se han obtenido algunos logros pero todava, est en estudio. Beck: Afirma que la cognicin del individuo influencia la forma como percibe y experimenta los eventos diarios, est basada sobre los estmulos internos y externos propios en el ambiente cimentados en experiencias pasadas y presentes, por consiguiente la cognicin influencia los sentimientos y los comportamientos. 4. ENTRENAMIENTO EN AUTOINSTRUCCIONES DE MEICHENBAUM Alcanza relevancia y reconocimiento dentro de la modificacin de conducta cognitiva a comienzos de los aos sesenta, cuando se comienzan a elaborar teoras explicativas y estudios sistemticos sobre la influencia de las autoverbalizaciones en el control de la conducta. Mechenbaum, asume que las cogniciones humanas son eslabones de cadenas de respuesta, tanto adaptativas como inadaptativas, y que para modificar la conducta hay que analizar las secuencias y, pensamientos automticos que la conforman, para sustituirlos por otros ms adecuados, consiste en automatizar la conducta del individuo, utilizando mediadores verbales, auto-instrucciones que van a interrumpir la cadena de respuestas maladaptativas y facilitar la emisin de la conducta meta. Se aplica en problemas infantiles principalmente con nios hiperactivos e impulsivos y en personas con deficiencia mental para aumentar sus habilidades de autocontrol, su rendimiento en tareas motrices, su grado de concentracin y para atenuar problemas acadmicos y dificultades de aprendizaje, tambin se ha utilizado en esquizofrnicos, en ansiedad, dolor, autocontrol y estrs, dando origen a una tcnica llamada Inoculacin del estrs y de Entrenamiento en autoinstrucciones de mechenbaum. 5. ANLISIS TRANSACCIONAL

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Creado por Eric Berne (1.910-1.970), quien refera que una transaccin es un estmulo que partiendo de un individuo, produce una respuesta en otro. Defini los juegos psicolgicos como las transacciones, estreo ocupacionales y previsibles que los individuos aprenden durante la infancia y siguen utilizando a lo largo de su vida. Las recompensas como el amor y el reconocimiento son los impulsadores de la conducta humana. Afirma que cada individuo contiene tres estados del YO que coexisten en l: el nio que representa los elementos primitivos que se regan en la primera infancia, el adulto que forma parte de la personalidad capaz de aprehender la realidad, con objetividad y el Padre que es la introyeccin de los valores paternales. El proceso pretende ayudar al paciente a dilucidar si estn funcionando el Yo del padre de acuerdo al de los dems. Cuando el paciente aprende a identificar los juegos caractersticos que ha jugado una y otra vez a lo largo de su vida, conseguir al final funcionar de acuerdo al modo adulto en la mayor parte de las ocasiones posibles en sus relaciones interpersonales. PRINCIPIOS DEL PROCESO TERAPUTICO 1. La terapia paciente y sus constantemente. del paciente en cognitiva esta basada en la formulacin del problemas en trminos cognitivos que evolucionan El terapeuta busca conceptuar las dificultades tres etapas: pensamiento actual y las

Desde el principio identifica el conductas problemticas del cadente.

En un segundo momento identifica los factores precipitantes que influencian el inicio del trastorno En un tercer momento el terapeuta hipottiza sobre eventos del desarrollo y patrones estables de interpretacin de estos eventos factores predisponentes. 2. La terapia cognitiva requiere una alianza teraputica slida; ello demanda del Terapeuta cualidades como calidez, responsabilidad, preocupacin, consideracin genuina y

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competencia. Sabiendo escuchar para resumir de manera ordenada los pensamientos y sentimientos. Siendo optimista pero realista con la situacin del usuario y realizando una retroalimentacin al final de cada sesin de trabajo. 3. La terapia cognitiva, enfatiza en la anticipacin del terapeuta en la colaboracin. Se anima al usuario para que tome la terapia como un trabajo en equipo, en la cual juntos vara en decidir cosas como qu trabajar en cada sesin, la frecuencia de las sesiones y las tareas entre hasta. 4. Esta orientada a un objetivo y localizada en un problema. Entre terapeuta y usuario se establecen los objetivos conductuales y se le ayuda a que evale e identifique los pensamientos que Interfieren en el logro de los objetivos. 5. Enfatiza inicialmente en el presente, se da una fuerte focalizacin a los problemas actuales y a las situaciones especficas que estn angustiando al paciente. Se examinan los problemas en el aqu ahora. 3. Esta terapia es educativa, pretende ensear al usuario a ser su propio terapeuta y enfatiza en la prevencin de recadas, se lo educa acerca de la naturaleza y el curso de sus trastornos y el proceso teraputico. El usuario aprende a establecer metas, avaluar e identificar pensamientos y creencias y a planear el cambio cognitivo. 7. Tiene un lmite temporal, puede ir entre las 4 a las 14 semanas en casos de depresin y ansiedad, aunque en casos ms crnicos o severos puede tardarse dos aos aproximadamente. Generalmente se trabaja en sesiones semanales y de la misma manera en casos severos se aumenta a dos sesiones semanales. 8. Comprende sesiones de terapia estructuradas, el terapeuta intenta adherirse a una estructura establecida en cada sesin. Seguir un formato establecido hace que al proceso teraputico sea ms comprensible para ambas partes y aumenta la posibilidad de que el usuario logre ser su propio terapeuta. 9. La terapia cognitiva ayuda al usuario a identificar, evaluar y responder a sus pensamientos y creencias disfuncionales. Todo

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esto se hace a travs del cuestionamiento socrtico, empirismo colaborativo y del descubrimiento guiado.

del

10. La terapia cognitiva emplea a una variedad de tcnicas para producir cambios en el pensamiento, el estado de nimo y la conducta. El terapeuta selecciona las tcnicas con base en la formulacin de su caso y con los objetivos en sesiones especficas. TERAPIA OCUPACIONAL LA TERAPIA COGNITIVO COMPORTAMENTAL Tradicionalmente los terapeutas ocupacionales han venido trabajando con usuarios con problemas comportamentales, su desempeo ocupacional es debido a la alteracin de los componentes de ejecucin moneados en la posibilidad de comportamientos adaptativos y a la norma personal social dentro del entorno y para esto se ha venido manejando diferentes teoras, enfoques y tcnicas de abordaje de la disfuncin psicosocial aplicados desde la perspectiva de terapia ocupacional, con el fin de que el usuario adquiera las competencias ocupacionales necesarias para un desempeo independiente que le produzca bienestar y una mejor capacidad de vida tanto para l como para su familia. Dentro de las diferentes aproximaciones teraputicas a la enfermedad mental se encuentran en este documento y sobre lo que se intenta plantear en el rol del terapeuta ya que es un profesional y debe garantizar la utilizacin de mecanismos de intervencin y de utilizacin del enfoque; partiendo de que en Terapia Ocupacional se estudia al hombre como un ser cognitivo psicosocial quien desarrolla conocimiento y cambia a travs de la vida: donde el conocimiento es estructurado en esquemas los cuales se almacenan, evocan y reorganizan para producir un autoconcepto, una visin de los dems, adquirir las normas para las interacciones dentro del ambiente y las habilidades y comportamientos que se utilizan para responder y controlar el ambiente. Este enfoque cognitivo comportamental toma como referente de que el pensamiento es la base de la enfermedad mental; donde el desorden ocurre a causa de una distorsin, insuficiencia, rigidez del conocimiento; donde la disfuncin cognitiva es

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identificada por comportamientos que reflejan una actitud rgida, exploracin limitada del ambiente, fracaso en el establecimiento de una identidad autnoma, mala interpretacin de la realidad y limitadas habilidades para la resolucin de problemas. Se parte de la premisa que una persona explora y aprende de su ambiente cuando se siente seguro dentro de el a partir de la exploracin y de la estimulacin apropiada del ambiente-persona adquiere el conocimiento bsico para formarse una visin de la realidad, para la adquisicin de futuros aprendizajes y la habilidad para la solucin de problemas, gana adems un autoconocimiento que influencia su desarrollo emocional visto como: el logro de independencia, inters en otros, percepcin de la realidad, capacidad de empata, una identidad e individualidad y a habilidad para expresar y controlar sentimientos, lo que lleva a la adquisicin de un sentimiento de competencia. Es as como un usuario con distorsin en el autoconocimiento usar procesos de razonamiento que tienden a ser dogmticos o no reales, no ser lgicos, puede personalizar la Informacin, ver y evaluar los eventos hacia les extremos, distorsiona su visin de los hechos ya que es selectivo en la abstraccin de la informacin, sus pensamientos son unidimensionales y no los variara o cambiara, corno ocurre en la agorafobia, depresin, desrdenes alimenticios y trastorno obsesivo compulsivo. El Terapeuta Ocupacional que trabaja con procesos ocupacionales disfuncionales se enfrenta a individuos que por su misma discapacidad han perdido o tienen alterado su sentido de eficacia y competencia personal, presentando comportamientos desadaptativos que estn determinados por la generacin de pensamientos disfuncionales sobre incapacidad, minusvala y desesperanza: situacin que se observa no solo en la enfermedad mental sino en estados donde prevalece la alteracin fsica o neurolgica, aspecto que lleva a que este tipo de abordaje teraputico sea aplicable en diferentes situaciones de discapacidad, donde lo que le importa al profesional d la Ocupacin Humana es cmo la situacin actual est ocasionando la prdida o alteracin de los procesos ocupacionales del sujeto que a su vez la llevarn a la prdida de identidad, competencia,

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vnculos afectivos, sentido de vida y de la prospeccin de su hacer. Lo anterior cobra importancia si se tiene en cuenta que este profesional trabaja con los conceptos de volicin, eficacia, competencia y logro experimentados en el aqu y el ahora a travs de su particin dnde en diferentes actividades con propsito que le dan significado a su existencia y sobre lo que siempre est explorando y vivenciando interacciones ms complejas dirigidas a modificar el entorno, brindarse bienestar y alcanzar la autorealizacin. Es as como el Desempeo Ocupacional esta estrechamente ligado a los pensamientos y creencias que el individuo tiene de si mismo, sobre la que dibuja su percepcin de los dems y de las situaciones a partir de que estructura la calidad de sus ejecuciones y la prospeccin de su nacer ocupacional. Por este se considera como determinante la participacin de la dinmica del pensamiento comportamental en los procesos de funcindisfuncin ocupacional en la rehabilitacin del sujeto.

ROL DEL TERAPEUTA DENTRO DE ESTE ENFOQUE El terapeuta debe ser capaz de mostrar cordialidad, comprender la experiencia vital de cada paciente y ser franco y honesto consigo mismo y con el paciente. Tener la capacidad para relacionarse hbil e interactivamente con el paciente establece el esquema al principio de cada sesin, se asignan tareas para casa entre las sesiones y se ensean nuevas habilidades. Terapeuta y paciente colaboran activamente. Se debe orientar y explicar al paciente la relacin entre comportamiento, afecto y pensamiento. El Terapeuta Ocupacional puede asumir al rol de profesor pero dirigido hacia el ser facilitador y observador participante que disea e implementa experiencias correctivas de aprendizaje, que ayuda al paciente a comprobar la validez de sus pensamientos automatices con el fin de que estos pensamientos errneos se eliminen, por ejemplo el juego de roles. EDUCADOR-FACILITADOR: Ofrece la estructura tratamiento al usuario, es activo, ayuda educacional en el a identificar sus

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necesidades de aprendizaje y participa determinando el curso de accin. El T.O. disea las experiencias de aprendizaje dentro de un ambiente grupal psicoeducativo para el desarrollo de habilidades. Durante el desarrollo de las experiencias al terapeuta educador explica las bases y los objetivos y frecuentemente da retroalimentacin acarea los comportamientos y pensamientos del paciente y sus logros en relacin a las metas a largo y corto plazo que se establecieron. Facilita los procesos de aprendizaje que ayuden al usuario a adquirir nueva informacin, habilidades y conocimiento que incremente su autoentendimiento, aumente sus recursos para la resolucin de problemas y su habilidad para controlarse a s mismo y al ambiente (charlas psicoeducativas sobre su problemtica actual). OBSERVADOR PARTICIPANTE: El terapeuta se preocupa por ser flexible y ofrecer experiencias de aprendizaje individualizadas adaptando su aproximacin al usuario para encontrar un estilo apto a las necesidades de este. Da apoyo y ofrece retroalimentacin al usuario en respuesta a sus pensamientos, sentimientos y comportamiento, confrontndolo con experiencias actuales y pasadas y promueve que saque conclusiones sobre si mismo y los dems. FUNCIN DE LAS ACTIVIDADES Son utilizadas para evaluacin y tratamiento. Las utiliza el terapeuta ocupacional como medio de intervencin, para determinar la funcin cognitiva del usuario y como este influencia, su sentimiento de competencia y logro, facilitar el desarrollo cognitivo, incrementar su autoconocimiento, el de los dems y del ambiente; probar y confrontar las apreciaciones que tiene el usuario sobra s mismo, los otros, su vida y su ambiente y cambiar sus pensamientos de ineficacia a eficacia. Actividades de conocimiento y nivel de habilidades: A travs de las actividades se encamina la evaluacin y la calidad de la funcin cognitiva del usuario, ya que la actividad le ayuda al usuario ha expresar pensamientos, sentimientos y comportamientos, se utilizan actividades que le exijan demostrar sus bases generales de conocimiento

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dejando ver as sus comportamientos frente actividades expuestas por el Terapeuta Ocupacional. -

las

Incrementar el autoconocimiento y la competencia: Donde el desarrollo cognitivo se facilita a travs de la participacin en actividades que ofrezcan la oportunidad para desarrollar conocimiento sensorial, perceptual, motor, psicolgico, social y acadmico, facilitar el pensamiento lgico y el aprendizaje de habilidades y estrategias para la solucin de problemas aplicado en diversos contextos. Las experiencias que requiere el usuario son utilizadas para desarrollar amplio conocimiento bsico, para ofrecer oportunidades de autoevaluacin, posibilitar resultados ptimos para construir autoconfianza y desarrollar un sentido de autocontrol. Mdulos educacionales: Son actividades que se presentan dentro de un contexto y formato educacional que promuevan la adquisicin de habilidades propias para vivir en comunidad, habilidades bsicas cotidianas, para la solucin de problemas de la vida diaria y para desarrollo y crecimiento personal. Utilizacin de tareas o planes caseros: Actividades que cumplen funcin de tareas dadas por escrito y que el usuario debe completar dentro de un tiempo determinado, en su casa o en conjunto con la terapeuta. Se deben especificar los objetivos, las instrucciones, metodologa u otros datos que ayuden al usuario a comprometerse y responsabilizarse de la misma como medio importante dentro de su tratamiento y recuperacin. Se disean a partir de las necesidades del usuario teniendo en cuenta sus intereses y el criterio del terapeuta. Al comienzo de cada sesin de tratamiento la T.O. verifica si realiz la tarea e indaga sobre cmo se sinti el usuario y qu piensa de los objetivos de la misma, el grado de dificultad y en caso de no terminarla se explora los motivos que lo llevaron a no realizarla.

EVALUACIN El enfoque cognoscitivo-conductual sugiere que la interpretacin y propuesta de cambio, se centra en la exploracin de 4 factores:

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-Pensamientos automticos, creencias Intermedias y centrales que determinan su emocin y comportamiento.

creencias

1. En Qu situaciones ambientales se siente el usuario ms competente? 2. Qu pensamientos o actitudes necesita valorar de nuevo? 3. Sobre qu necesita mayor conocimiento? 4. Que habilidades necesita aprender? El Terapeuta Ocupacional utiliza la observacin, listados, test y la entrevista. Mediante la observacin se determina: 1. Habilidad atencin. del usuario a nivel de mamona, percepcin y

2. La habilidad del usuario para observar e interpretar su comportamiento, incluyendo su capacidad para identificar datos histricos relevantes relacionados con problemas y logros, la habilidad para identificar los estmulos que determinaran sus comportamientos ante sus problemas. 3. Actividades vocacionales y uso conocimiento de los recursos de estrategias de aprendizaje. de tiempo su comunidad libre, y sus

4. Las estrategias que utiliza para solucionar problemas de manera afectiva. 5. La existencia y efectividad de sus habilidades necesarias para la vida diaria. - El terapeuta adems escucha al usuario sobre lo relacionado a cmo maneja y percibe su vida y la forma en que esto influencia sus habilidades de competencia. Se explora sobre cmo evala su condicin actual y el control interno y externo de las situaciones estableciendo el nivel de independencia y autonoma del usuario.

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- Se evala la correspondencia persona - ambiente: a. Su autoimagen, intereses, metas, nivel de autoaceptacin, autocontrol, conocimiento de habilidades y limitaciones, cmo lo perciben los dems a l y l a los dems, expectativas propias, si es flexible o rgido. b. La visin del usuario sobre el ambiente, inters sobre ste, si ve las demandas ambientales como hostiles, las ignora, acepta o rechaza, a qu aspectos del ambiente les da mayor atencin, qu espera de los dems, nivel de tolerancia y si analiza el ambiente de manera real. c. El estilo de aprendizaje del usuario, si inicia tareas, si observa, si revisa, a quienes admira, con quien se identifica, si puede posponer la gratificacin, cmo refuerza su comportamiento, que refuerzos utiliza para construir nuevos aprendizajes, mediante que estrategias aprende si son verbales, visuales etc., de que forma aprende mas fcilmente si es individual o grupal y su capacidad para generalizar aprendizajes. d. Cmo responde a las demandas ambientales, qu estmulos, modelos y refuerzos tiene disponibles, si el grado de reglas en su vida aumentan o disminuyen sus logros. Que demandas son tolerables para el paciente y su autocontrol.

Con esta informacin terapeuta-paciente analizan los resultados y determinan sobre que rea es prioritario iniciar a trabajar (pensamientos, actitudes, habilidades, conocimiento, situaciones) a identificar las estrategias de aprendizaje cognitivo que correspondan ms a sus necesidades. TCNICAS La meta del TRATAMIENTO va dirigida a facilitar cambios progresivos en el comportamiento del usuario mediante la modificacin de sus pensamientos disfuncionales a funcionales a travs de experiencias de logro que le permitan el desarrollo de autoconocimiento, habilidades y destrezas de competencia ganando autocontrol y control sobre el ambiente. Cuando el individuo se percibe a s mismo: como capaz de manejar las situaciones diarias se experimenta como competente se

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promueve dentro de esto la funcin cognitiva hacia al restablecimiento del sistema cognitivo como medio de autorregulacin y autocontrol. Para lograr la autorregulacin la persona necesita conocer que habilidades se requieren para manejar de forma competitiva su ambiente y solucionar problemas futuros. Para la modificacin de comportamientos y pensamientos se parte de que la persona necesita un conocimiento sobre s mismo bsico, habilidades para funcionar competentemente en su ambiente y para solucionar problemas, por lo tanto se busca modificar la forma como el usuario piensa sobre s mismo, sobre sus habilidades interpersonales, sobre el manejo de situaciones sociales y saber cmo y cuando utilizar las habilidades aprendidas. Esto se puede trabajar mediante actividades grupales donde todos los miembros establecen las metas a lograr a travs de actividades psicoeducacionales y las seleccionan con base en sus necesidades e intereses. En Terapia Ocupacional se utilizan actividades facilitando cambios progresivos y experiencias para el desarrollo de habilidades cognitivas, que le den conocimiento y estrategias para usar sobre su accin, interaccin y as ganar control sobre su ambiente, incrementando su autoconocimiento, solucin de problemas y competencias para afrontar las exigencias diarias. Las metas deben ser lo bastante especficas de manera que permitan la identificacin de logro, como establecer las condiciones del comportamiento y el tipo y cantidad del mismo requerido, dichas metas deben ser de moderada dificultad para mantener la motivacin e inters del individuo, el logro de metas facilita el que lleve a cabo otras. Las metas a largo plazo se identifican a partir de la satisfaccin de submetas, estas son fines inmediatos que movilizan esfuerzos e indican lo que est haciendo el usuario el aqu y ahora para una sesin de trabajo), la realizacin de estas llevan al incremento de la imagen del YO como ser capaz y refuerzan los esfuerzos necesarios para lograr metas a largo plazo. Estas identifican comportamientos deseados o requeridos para el futuro que produzcan autosatisfaccin y control. No son incentivos para el presente porque no se pueden mover del aqu ahora y demanda competencia para la atencin de la persona.

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A nivel de tratamiento se hace seguimiento del comportamiento confrontando la conducta del usuario con sus metas y comparando su comportamiento actual con otros anteriores, no hacerlo comparndolo con el de otras personas. TCNICAS TERAPUTICAS COGNITIVO-CONDUCTUAL Las diferentes tcnicas que ofrece al enfoque CognitivoConductual parten de las corrientes teraputicas expuestas anteriormente, como la Terapia racional emotiva, la terapia cognitiva y la autoinstruccional, las cuales son seleccionadas y aplicadas con base en patologa, recursos del paciente y objetivos teraputicos.

1. Tcnicas verbales. Los estudios de Bandura tratamiento:

ofrecen

un

modelo

interactivo

de

1. Cambiar los pensamientos del usuario de incapacidad capacidad, mediante su participacin en una actividad.

2. Utilizar actividades en las que el pueda experimentarse como capaz, secuenciadas a partir de una gua fsica o usar un modelo que lleve a la gradual destreza que asegure el xito mientras de manera simultnea se incrementa el sentimiento de logro en al usuario. 3. Las tcnicas verbales ayudan al usuario a Identificar sus propios ogros, generalizar sus aprendizajes e incrementar su sentido de autocontrol e independencia. Los logros se enmarcan en el sentimiento de satisfaccin, competencia y control lo que a su vez ayuda al usuario a cumplir con las demandas impuestas da por da. Segn Ellis, el terapeuta interviene apoyando al usuario en la identificacin de sus fortalezas y debilidades, para utilizar la cognicin en la solucin de problemas de manera que sienta que posee la responsabilidad y el control de sus propias acciones promoviendo as su capacidad para anticipar y brindarse gratificacin.

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Ayudar al usuario a desarrollar una base racional para vivir a travs de la oposicin a visiones irracionales que producen neurosis, problemas con la vida y autoderrota. Esto lo resume Ellis Musturbatory thinking: en tres declaraciones llamadas

1. Debo hacer bien las cosas para recibir la aprobacin de los dems, sino lo hago, es horrible, no me puedo mostrar y soy sucio. 2. Debo tratarme razonablemente, cuando no lo hago, es horrible y no lo puedo aguantar. 3. Las condiciones deben ser de la forma como yo quiero que sean, es terrible cuando no lo son y siento que no puedo vivir en un mundo tan horrible. Para contrarrestar promueve: estos pensamientos morbosos el terapeuta

1. Conseguir que el usuario reconozca su pensamiento irracional que esta motivando su comportamiento disruptivo y distrae a que valide sus ideas. 2. Utilizar un anlisis lgico que demuestre la naturaleza ilgica de sus pensamientos y minimizar sus creencias. 3. Mostrar como sus desordenes emocionales defensivas las cuales pueden conllevar problemas comportamentales. son reas a futuros

4. Usar el humor y lo absurdo del pensamiento del usuario como una forma de confrontarlo con su irracionalidad. 5. Explicarle cmo esas ideas pueden ser reemplazadas con ideas ms racionales. Propone cuatro pasos: - Hacer consciente al paciente de que los eventos externos ayudan en parte, pero no son la causa central de su problema y no causan los sentimientos, para que aumente el control de sus emociones.

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Se exploran los debera y tengo afirmaciones no empricas o irreales.

del

paciente,

- Mtodo lgico emprico de cuestionar o poner en tela de juicio las creencias del paciente, se debate mediante preguntas retricas propuestas para deshacer las creencias falsas, distinguiendo las diferencias entre lo que quieres, deseas y las demandas y las ideas racionales e irracionales y estableciendo definiciones. - Una filosofa que posibilite al paciente pensar de forma ms sensata sobre el mundo. Aportes teraputicos de BECK: a. Un cambio de actitud ante el paciente, que se conoce como empirismo en colaboracin, el terapeuta se mantiene activo provocando interacciones para producir un cambio, as como fomentando la colaboracin y participacin del paciente. b. Un cambio en el contenido de la terapia que se centra en el aqu y ahora. La terapia cognitiva presupone que las disfunciones tienen una naturaleza multidimensional en la que hay una interdependencia entre cognicin, afecto y conducta; se encamina a que el usuario identifique y evale la realidad para as corregir sus desordenes de pensamiento y conceptos para manejar problemas y situaciones. Los acercamientos cientficos ayudan al usuario a monitorear sus pensamientos, reconocer las relaciones entre pensamientos, sentimientos y comportamiento. Algunas de las tcnicas cognitivas que facilitan, una ejecucin efectiva incluye tareas graduadas, modelamiento, entrenamiento, rehabilitacin, trabajo, manejo de estrs, modelamiento cognitivo y escritura. Se busca que el usuario identifique los pensamientos irracionales, imaginacin emotiva y entrenamiento en discriminacin. Las tcnicas desarrollan creencias asertivas, identificacin de los derechos personales, juego de roles, roles inversos, silencio y modelamiento simblico incorporando mtodos educacionales.

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Como propuesta de manejo del modelo de la terapia cognitiva desde la perspectiva de Terapia Ocupacional se plantea mantener la estructura de las sesiones que se manejan dentro de asta comnmente la teraputica, se logra de manera que el usuario la internalice como una rutina para que tenga la posibilidad de manejar su enfermedad una vez sea dado de alta. Por lo tanto se manejar una vez a la semana, teniendo en cuanta que concentrada con otra serie de actividades teraputicas a que tenga acceso el usuario, en este caso la sesin cognitiva actuar de acuerdo al control de logros y procesos automonitoreados por el usuario y apoyados por el terapeuta, esto mediante planes caseros que contienen el manejo de listados o cuestionarios adaptados del Modelo de la Ocupacin Humana, como el cuestionario Volitivo, la Autoevaluacin Ocupacional el cuestionario para, la identificacin de problemas y establecimiento de metas y el cuestionario del Rol del Trabajador, los que se graduarn segn prioridades a trabajar encentradas en la evaluacin, de manera que acten como medidores de logros dentro del proceso de tratamiento. As, las sesiones de tratamiento se trabajarn cumpliendo la siguiente estructura: 1. Se iniciar con una exploracin de las condiciones socioemocionales del usuario, identificando y trabajando sobre los pensamientos automticos, las creencias intermedias y las creencias centrales alrededor de sus ejecuciones ocupacionales durante la semana y trabajando sobre su modificacin. 2. La correspondiente revisin y retroalimentacin cuestionario trabajado por el usuario. 3. Establecimiento de objetivos para continuar trabajando. 4. Educacin del usuario sobre objetivos da la actividad. e! modelo teraputico y del

5. Realizacin de la actividad con propsito, durante la cual se van trabajando pensamientos, sentimientos y comportamientos sobre elementos de competencia y logro.

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6. Retroalimentacin 7. Plan casero el que es acordado con el- usuario, centro de lo que se incluye el cuestionario que debe ser contestado para la prxima sesin. 2. Tcnicas psicoeducacionales: Consisten en establecer o reforzar un conocimiento bsico y un cambio en el pensamiento del usuario sobre s mismo, de manera que avance de un estado de incapacidad a ser capaz y competente y as poder responder a los cambios de la vida. Estas contemplan la enseanza de estrategias para el manejo de la enfermedad, las consecuencias de la misma y su desempeo ocupacional independiente. La construccin de competencia se puede trabajar ensendole al usuario el manejo del dinero, manejo de su cuerpo, manejo de estrs, tcnicas de conservacin de energa, manejo del hogar, enseanza de estrategias para la comunicacin efectiva, entendimiento de la sexualidad, manejo de la ansiedad, la rabia y otros comportamientos disfuncionales y de manera implante al manejo del tiempo libre. Experiencias educacionales son situaciones comportamentales donde a travs de la competencia se puede trabajar ensendole al usuario el manejo del dinero, manejo de su cuerpo, manejo de stress, tcnicas de conservacin da energa y manejo del hogar. Muchas veces se incluye al entrenamiento de memoria, de comunicacin efectiva, entendimiento de la sexualidad, manejo ce comportamientos disruptivos como la ansiedad, radia, manejo del tiempo libre, intereses vocacionales desarrollndolo durante la semana, la Terapeuta ayuda al usuario ha analizar sus comportamientos para que este obtenga un buen manejo de la ansiedad, para enfrentamiento de situaciones temidas, en trastornos sexuales. Esta tcnica consiste en ensearle al paciente la forma de producirse imaginaciones intensas y utilizar la fantasa o imaginacin sin vergenza, culpa o ansiedad. Fue iniciada por Maultsby (1975) y consta de varios pasos: 1. Entrenar en relajacin y respiracin lenta y profunda

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2. Retenerla expiracin durante 10 seg. (Contando mentalmente). 3. Cuando el sujeto se siente relajado, imaginar lo ms vivamente posible la situacin temida que le produce malestar, tal y como ocurri, pero imaginndose a s mismo pensando de una manera ms racional e intentara sentirse de acuerdo con esos pensamientos. - Tcnica para modificar imgenes: algunas personas asocian imgenes visuales a sensaciones de malestar, esta tcnica esta encaminada a detectaras y cambiarlas. Mtodos:

1. visualizar la imagen 2. Repeticin continuada, donde se impide la resistencia rememorando y repitiendo las imgenes voluntariamente 3. Proyeccin temporal, donde se pide al paciente que situ las imgenes da alto contenido emocional en un tiempo distinto al momento 4. Imaginar metforas, ensear al paciente a crear imgenes alternativas asociadas con otros pensamientos sobre la situacin 5. Imagen decatastroficadora, donde se incluyen en las imgenes datos positivos, agradables o neutros que tambin han ocurrido 6. Imaginacin inducida, mediante la cual se pretende transformar la imagen negativa en positiva o neutra 7. Repeticin de metas, mediante la cual se le pide al paciente que imagine las conductas que desea y automanifestaciones positivas sobre esas conductas. 8. Imaginacin de estrategias de afrontamiento, en que el paciente se imagina as mismo, enfrentndose a las situaciones problemticas, visualizando cmo lo haran otras personas. 7. Entrenamiento en autoinstrucciones de Mechenbaum

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El objetivo de esta tcnica es lograr el comportamiento de situaciones generadoras de ansiedad mediante la modificacin del lenguaje interno que la persona mantiene consigo misma buscando el diseo de estrategias cognitivas o pensamientos positivos facilitadoras de la actuacin, tiene las siguientes fases: 1. Anticipatoria o de preparacin: Plan de accin, concientizan al paciente motivndolo al anticipar un xito donde se logra a travs de la concentracin en la repeticin del Sef positivo donde se logra a travs de la facilitacin llevado a cabo por medio de la suposicin a travs del intento por o por la cercana aceptacin de tareas que le produzcan malestar donde el usuario tendr que poner en practica las estrategias y ah se debe respirar profundamente con el fin de darle un nuevo aire a la terapia. 2. De mximo malestar, dirigiendo el discurso interior a prestar atencin a la situacin real, afrontando la sensacin de prdida de control. 3. De evaluacin y auto-refuerzo, felicitndose por el intento, analizando aquellos elementos que le han servido de ayuda y detectando formas de mejorar la ejecucin para lograr el mantenimiento de la nueva conducta. 8. Tcnica de reeducacin emocional de Maultsby Tambin se conoce como autoanlisis racional, ha sido uno de los mayores aportes de la Terapia Racional Emotiva, su objetivo es que l individuo aprenda las percepciones objetivas y los pensamientos racionales que le llevan a los sentimientos que desea. Consta de 5 planes: 1. 2. 3. 4. Seccin de hechos o acontecimientos Seccin de auto-conversacin Seccin del sentimiento habitual Cmara de comprobacin pensando de forma racional de hechos y situaciones 5. Debate racional de pensamientos dados en la autoconversacin.

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6. Forma en que quiero sentirme y actuar. Se induce al paciente a determinar si esa forma de pensar es objetiva, si protege mis intereses, si le ayudar a alcanzar sus objetivos, si mejorar sus relaciones y a sentir las emociones que deseo. Para mejores beneficios el paciente debe comprobar las situaciones, utilizar la auto-conversacin y determinar la forma en que quiere sentirse y actuar. Realizarla todos los das. 9. Tcnicas de humor Son un tipo de tcnicas que Ellis introduce en la prctica clnica, con el fin de reducir la excesiva seriedad de las personas y que acepten la vida de manera ms flexible y afable. Se pueden utilizar los chistes, llevar las cosas al extremo, reducir las ideas al absurdo, hacer comparaciones paradjicas, hacer juegos de palabras e ingeniosidades, emplear la irona, las extravagancias., el lenguaje evocativo, la jerga o lenguaje coloquial. 10- Tcnicas para el manejo del estrs Se parte de la educacin del individuo sobre los conceptos, fisiologa y consecuencias del estrs y del disestrs, se busca que el sujeto aprenda diversas estrategias para su manejo desde una regulacin de la alimentacin, equilibrio del tiempo, importancia del tiempo libre, manejo del cuerpo a rutinas de ejercicios corporales que incluyan estiramientos, control de la respiracin en situaciones de relajacin y en la vida cotidiana y tcnicas relacionadas con la relajacin y la meditacin que se explican adelante. Inoculacin de estrs: Parte del planteamiento de que la relacin existente entre las situaciones generadoras de estrs y la respuesta emocional del individuo es escasa, busca la reduccin de la activacin fisiolgica, la sustitucin de los pensamientos habituales por otros que favorezcan el afrontamiento y la modificacin esto se realiza a travs de la adquisicin y mantenimiento de la ansiedad y sobre la diferenciacin de diferentes niveles de respuesta fisiolgica, cognitiva y motora; promoviendo la autoobservacin y conciencia del problema, se debe recalcar la aparicin los sntomas de ansiedad para poner en prctica las estrategias.

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8. Fase de adquisicin de habilidades: Necesarias para adquirir una conducta de afrontamiento efectiva, se aplica la relajacin para disminuir respuestas fisiolgicas, la reestructuracin cognitiva favorece la sustitucin de pensamientos automticos y la reduccin de las distorsiones. Las autoinstrucciones son la base para el diseo de estrategias cognitivas. 9. Ensayo de conducta o base de aplicacin: se lleva a cabo prcticas en la imaginacin del plan concreto de actuacin, ejercicios de simulacin, juego ce roles. 11. Tcnicas de relajacin: Se basa en una bsqueda de la economa de las fuerzas psquicas y nerviosas, es una tcnica que pone en juego el conjunto de la actividad psicocorporal del individuo, la base de esta prctica es la unidad cuerpo, mente o soma que asocia en un mismo movimiento la experiencia motriz con la ceme de conciencia del cuerpo. Es una movilizacin de los diferentes rganos y de los msculos, un anlisis de las tensiones, los dolores, las emociones, los movimientos y las sensaciones. Su objetivo es relacionar los estados mentales con los corporales, y establecer entre si una vinculacin y una integracin indispensables para el equilibrio biolgico y psquico del individuo. - Relajacin progresiva de Jacobson: Se apoya en teora neurofisiolgica, consiste en una rema de conciencia de la alternancia, contraccin y distensin, asociada a un aprendizaje de control tnico. Se busca disminuir cualquier tensin. - Relajacin autgena de Schultz: Procede de la tradicin de la hipnosis medica Francesa y alemana, el perfeccionamiento autgeno de Schultz se apoya en nociones de tensin y distensin neuromusculares, su objetivo es un determinado grado de relajacin que corresponde a un estado de reposo y bienestar, mediante la concentracin mental y de distensin mediante una accin sugestiva y abandono del control donde intervienen la percepcin interior del cuerpo, imgenes mentales, sensaciones y emociones. Abrezd y Dumont la perfeccionaron induciendo al sujeto a la percepcin de gravedad y de calor, a la toma de conciencia del corazn y de la respiracin, relajacin del oxgeno solar y ejercicios de distensin mental.

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- La respiracin: Ocupa un lugar importante en todas las tcnicas de relajacin, una adecuada respiracin es fuerte de bienestar y distensin y est ligada a nociones de calor y seguridad. Mtodo bsico: con las palmas de las manos en el suelo, y los brazos pegados a lo largo del cuerpo, inspire por la nariz de modo lento y profundo como pueda, hinchando al abdomen, siga inspirando e hinchando esta vez el trax. A continuacin retenga el aire/arto, al almacenndolo en los pulmones durante cinco o seis segundos. Vaya espirando luego lentamente por la nariz, expulsarlo el de los pulmones la mayor cantidad de aire que pueda, repita el ejercicio 5 veces seguidas sin interrupcin.

- YOGA (unin)- es una filosofa- de vida que tuvo su origen en a India, hoy se practica en todo el mundo y es uno de los sistemas ms antiguos e Integrales para mejorar el estado fsico y mental, su objetivo es unir la salud fsica, mental y espiritual, proporciona conciencia de lo espiritual, relajacin profunda, tranquilidad mental, concentracin y claridad. Las posturas conocidas como Asanas pueden adaptarse para alguna disfuncin fsica, se practican lentamente sin necesidad de forzar al cuerpo, se basa en estiramientos corporales y a su vez acta como masaje para tos rganos y glndulas internas, las zonas ms beneficiadas son la espalda, el estmago, el trax y los pulmones. - La meditacin - Es una tcnica que vaca la mente de todo pensamiento consciente, permite alejar los pensamientos de uno mismo y de los problemas, del trabajo, a familia, el entorno y las relaciones. Con la meditacin se empieza gradualmente a trascender el nivel de conciencia cotidiano, el estrs de la vida diaria y se abren nuevos canales para llegar a las partes del cerebro que se ocupan de la experiencia y el pensamiento inconsciente. La respiracin se va haciendo cada vez ms lenta y menos profunda, se siente pesadez y !a mente se separa del cuerpo y del entorno. El objetivo de la meditacin es armonizar la mente y al cuerpo, se debe adoptar la posicin correcta y relajarse. Se inicia con el control de la respiracin, se deben excluir todos los pensamientos para poder meditar contemplando un objeto.

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- Masaje y acupresin: Existe desde hace ms de 5.000 aos, sirve como tcnica de relajacin, curacin y revivificacin, se aplican aceites y ungentos aromticos con fines teraputicos y la prctica de frotar y presionar ciertas partes del cuerpo para aliviar el dolor, inhibir a enfermedad, tonificar distensionar, reducir la fatiga y reforzar la energa perdida o desequilibrada. Las tcnicas de acupresin Orientales siguen los mismos principios de la acupuntura y se centran en lograr el equilibrio del flujo de energa a travs de la presin ejercida por diferentes puntos corporales utilizando el pulgar y los dems dedos, se acaricia, frota, amasa, estira o golpetea los msculos tensos. til en dolores menstruales, e espalda, calambres, Insomnio, fatiga, depresin, tensin y se puede autoaplicar en migraas, sinusitis y otros malestares producidos por el estrs. 12. Dinmicas de autoconocimiento, crecimiento y cambio 13. Tcnicas para el Entrenamiento de habilidades sociales 14. Tcnicas para el manejo y control de la ansiedad

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ENFOQUE DE REHABILITACIN COGNITIVA Realizado por la terapeuta Ocupacional Mara Luca Santacruz 2002.

Los estudios cognoscitivistas han influenciado la psicologa, dentro de los ms importantes investigadores se encuentran Bartlett, Piaget, Jung, Kofka, Kholer, Wertheimer, Lewin, Luria, Binet, tolman y Rotter quienes en su medida colaboraron en el desarrollo de la psicologa Cognoscitivista desde los aos sesenta influenciando de manera directa la aplicacin de la psicologa y as mismo las teoras neurolgicas y cognoscitivistas han influenciado la prctica de la Terapia Ocupacional. En relacin con lo anterior, se tiene que la cognicin participa dentro de todos los aspectos de la vida humana, incluye que son los procesos mentales, el procesamiento de la informacin y perspectivas estructurales-orgnicas (Piaget). Tradicionalmente se ha establecido la cognicin dentro los procesos mentales superiores que incluyen el conocimiento, la conciencia, la inteligencia, el pensamiento, la imaginacin, la creacin, la generacin de estrategias y planes, razonamiento, la solucin de problemas, la conceptualizacin, la clasificacin, integracin conceptual, generalizacin de aprendizajes; la simbolizacin y la intuicin. La cognicin sera entonces la facultad de recibir los estmulos sensoriales, transformarlos y organizados en diferentes formas, almacenndolos en la memoria y evocndolos cuando se necesiten utilizar como conocimiento, percepcin o conceptualizacin. Esto capacita al individuo para orientarse, dominar su ambiente y su posicin en el tiempo (Mosey 1.986). Al ser los procesos mentales una parte de todos los aspectos de la vida humana, la cognicin es una de las habilidades requeridas para la ejecucin de los roles ocupacionales. Adems muchos de los procesos de las actividades con propsito requieren una o ms habilidades cognoscitivas y a mayor competencia cognitiva es mayor la adaptacin al ambiente.

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De manera importante, la cognicin es concebida como una caracterstica humana universal y bsica que sustenta las ocupaciones humanas y por lo tanto cruza las reas de especialidad de la terapia ocupacional, para Clark et al., 1.991, el procesamiento de la informacin se concibe dentro de la ciencia de la ocupacin como un subsistema, el cual trata sobre las operaciones cognitivas que son utilizadas por el ser humano para organizar su comportamiento. Como seres humanos tenemos el ms alto desarrollo de la especie, lo que significa que tenemos las capacidades para adquirir, procesar y aplicar la informacin en el funcionamiento diario y adaptarlo a las demandas ambientales (Diller, 1.993 Lidz 1.987), de ah que las habilidades cognitivas capacitan el hacer del ser humano y definen su nivel y limitaciones de la ejecucin ocupacional del individuo. Por otra parte, las habilidades metacognitivas (conocimiento y control) incluyen la atencin de habilidades y dishabilidades y las funciones ejecutivas como la iniciacin, planeamiento, solucin, de problemas, autoregulacin y autocrtica; y las habilidades cognitivas comprenden las reas de atencin, orientacin, percepcin, praxis, organizacin viso-motora, memoria y operaciones de pensamiento. Los conceptos de percepcin y cognicin estn interrelacionados y se conciben como un continuo de habilidades, as dentro del mapa conceptual la accin y el conocimiento son ms importantes que las experiencias preceptales ya que al tener una lesin cerebral o del sistema nervioso el individuo presenta una menor capacidad para procesar la informacin. Por ejemplo: Una persona con negligencia unilateral tiene dificultades para vestirse ya que no reconoce su miembro afectado. Ms explcitamente el cerebro es menos capaz para procesar la informacin sensorial y en consecuencia no podr interpretar y trasladar dicha informacin dentro de un plan organizado de accin y por lo tanto la ejecucin ocupacional del individuo se altera. ELEMENTOS DEL ENFOQUE Clasificacin de las habilidades cognitivo - preceptales. 1. Esquema corporal 2. Discriminacin derecha - izquierda 3. Identificacin de las partes del cuerpo

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4. Gnosia digital - Capacidad de reconocer qu dedos son tocados 5. Reconocimiento de los dos lados del cuerpo 6. Reconocer las limitaciones propias 7. Reconocimiento de la posicin de las partes del cuerpo 8. Reconocimiento de la posicin del cuerpo en relacin con los objetos 9. Conocimiento de las relaciones espaciales 10. Orientacin topogrfica 11. Figura fondo 12. Praxis 13. Praxis para el vestido 14. Praxis construccional 15. Atencin - concentracin 16. Orientacin en lugar, tiempo y persona 17. Memoria 18. Solucin de problemas 19. Capacidad de simbolizacin y abstraccin 20. Esorognosia Todas estas habilidades o componentes cognitivo-preceptales son esenciales para el desempeo ocupacional del individuo y se van adquiriendo durante el desarrollo a partir de las acciones con propsito que el nio va ejecutando. PREMISAS TERICAS: 1. La percepcin y la cognicin son requisitos esenciales para la ejecucin funcional. 2. Si la recepcin o el reconocimiento de la informacin es defectuoso, o la respuesta apropiada no est organizada, el individuo ser incapaz de ejecutar actividades funcionales. 3. Si se produce alguna lesin en el cerebro, puede, verse afectada la capacidad para interpretar cualquier informacin. Esto puede traducirse en dificultades en la ejecucin esperada, debido a incorrectas interpretaciones del entorno y/o a un control motor defectuoso. 4. El conocimiento del entorno y el conocimiento de los dems patrones de movimiento que facilitan las respuestas apropiadas cuando se recibe la informacin se almacena.

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5. El dficit perceptivo y/o el cognitivos pueden mejorar mediante la prctica intensiva y el reentrenamiento. 6. En el caso de trastornos no susceptibles de mejora o curacin es posible ensear a una persona a compensar su dficit perceptivo y su cognitivos. Las aproximaciones y planteamientos sobre la rehabilitacin cognitiva dada por los profesores en Neuropsicologa, los doctores Jorge Lorenzo Otero, y Luis Montan Scheiter, en el 2001, argumentan: La rehabilitacin cognitiva es el conjunto de procedimientos y tcnicas que tienen por objetivo alcanzar los mximos rendimientos intelectuales, la mejor adaptacin familiar, laboral y social en personas que sufre aun deterioro cognitivo, bien por un traumatismo crneo-enceflico, una enfermedad cerebro vascular, demencia o esquizofrenia. Se basa en los principios de la plasticidad cerebral sinptica. Fenmeno conocido a travs de la experimentacin animal, en cultivos celulares y en el ser humano. Utiliza bsicamente estrategias de restauracin, compensacin, y sustitucin de las funciones cognitivas, a partir de modificaciones ambientales, entrenamiento de habilidades compensatorias o reentrenamiento de las reas comprometidas. El paso inicial consiste en una evaluacin del funcionamiento cognitivo para elaborar el perfil cognitivo del usuario detectar reas comprometidas del nivel de funcionamiento cognitivo se parte para el proceso de rehabilitacin y debe responder a las necesidades del usuario teniendo en cuenta las reas afectadas, de ah que cada individuo requiera de un programa individualizado. Afirman que el problema central de la rehabilitacin es la generalizacin, o sea trasladar los eventuales logros en las sesiones de rehabilitacin a las actividades de la vida diaria. El objetivo de la Rehabilitacin cognitiva es mejorar el desempeo adaptativo de las personas con bajo nivel de funcionamiento cognitivo debido a una lesin cerebral o por procesos -de deterioro cognitivo dado por una enfermedad, mental crnica; se busca un mejor desempeo del usuario dentro de su

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ambiente familiar o laboral, donde la gran meta de este tipo de abordaje consiste en que el usuario logre generalizar sus aprendizajes a la vida cotidiana. Los dficit atencionales y de la memoria, las dificultades para nuevos aprendizajes, y las alteraciones de las funciones de fijacin de metas, planificacin y supervisin de resultados, se encuentran entre las problemticas ms frecuentes. El uso de estrategias en adultos con lesin cerebral se documenta tanto desde la remediacin cognitiva como desde la perspectiva de la Rehabilitacin cognitiva (Diller and Gordn 1.981 debe tenerse en cuenta que estos no son sinnimos, la rehabilitacin cognitiva incluye remediacin y entrenamiento y va ms all de las estrategias usadas para los dficit cognitivos; pero ambas usan principios del aprendizaje. La remediacin y entrenamiento cognitivo utilizan actividades tipo ambientes constantes y actividades similares para la evaluacin y tratamiento. Por su parte la rehabilitacin cognitiva utiliza tareas en diferentes ambientes, posiciones corporales cambiantes y patrones de movimientos activo; informacin a aspectos de la vida diaria ; de acuerdo con esto, la rehabilitacin cognitiva se encarga de integrar aspectos bsicos como la funcin y la cognicin en el desempeo de las actividades dianas, mediante mtodos que a partir de una evaluacin cognitivo-perceptual y de la capacidad para la solucin de problemas en el usuario se disee y aplique un programa de remediacin, entrenamiento, sustitucin o compensacin de estos componentes de ejecucin ocupacional. Lo anterior soportado bajo Terapia Ocupacional como: principios fundamentales de la

1. El terapeuta debe tener una visin centrada en la funcin Ocupacional. 2. La evaluacin no solo se puede dirigir a la valoracin de las funciones cognitivas, debe ser orientada a determinar de qu manera dichas habilidades cognitivas o bien los dficit existentes, intervienen en la calidad del funcionamiento Ocupacional. 3. La intervencin de Terapia Ocupacional va ms all del entrenamiento de habilidades cognitivas, debe proyectarse a

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la capacidad funcional es decir sobre cmo puede el usuario utilizar sus capacidades actuales para lograr responder a las demandas ambientales de la vida diaria. De ah que el rol del Terapeuta Ocupacional (Radomski, 1.994 y Rooyen 1.993) se debe centrar en la integracin de la ejecucin ocupacional y la calidad de* las respuestas funcionales. Nelson en 1.988, establece que la ocupacin es el medio a travs del cual este profesional trabaja la rehabilitacin cognitiva. Es por esto que el Terapeuta Ocupacional debe abordar perspectivas macro y micro, donde estas hacen referencia a habilidades del desempeo como: atencin, memoria, categorizacin y solucin, de problemas, mientras que el nivel macro hace referencia a la funcin de la cognicin dentro del contexto personal-social; pero ambos se deben integrar dentro del proceso de tratamiento y en el entorno del usuario. Desde 1.987, Abreu Beatriz y Toglia Joan, Terapeutas Ocupacionales, presentaron en The American Journal Of Occupational Therapy su articulo Cognitive Rehabilitation: A model for Occupational Therapy, donde planteaban la necesidad de un modelo terico que diera fundamentos para la comprensin de la funcin y disfuncin en las habilidades cognitivas y preceptales, bsicas para el desarrollo de herramientas propias de un proceso de intervencin en adultos con lesin cerebral; de esta manera dichas estas autoras trabajaron este modelo adaptado a Terapia Ocupacional desde el campo de la Neuropsicologa y la Psicologa cognitiva. Lorenze y Cancro, 1962 y Warren, 1981, afirman que la alteracin de las habilidades cognitivo preceptales ocurren frecuentemente en las lesiones cerebrales y que a su vez causan un detrimento en la independencia funcional de la persona, siendo importante no separar estos dos grupos de habilidades tanto para la evaluacin como para el tratamiento. Abreu, define la percepcin como el proceso personal, subjetivo y de integracin por el cual la persona de manera activa investiga y juzga el ambiente externo; por su parte para Klatzy, 1.980, el proceso perceptual incluye la alerta sensorial, el anlisis sensorial, la formacin de hiptesis y la respuesta. La percepcin visual y la cognicin son subcomponentes d la percepcin. La percepcin visual esta definida como la habilidad para procesar e interpretar la

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informacin visual y la cognicin se define como el mtodo utilizado por el sistema nervioso central para procesar la informacin, organizar y asimilar la informacin, lo que no se limita a la corteza ya que hay algunos procesos que tienen localizacin subcortical. Este modelo propona para la intervencin el uso de herramientas de enseanza -aprendizaje basadas en la teora del procesamiento de la informacin. El nfasis estaba dado en la habilidad de la persona para manipular la informacin incorporando estrategias mentales eficientes y repertorios comportamentales efectivos. (Adamovich, Henderson y Averbach, 1985; Nanjeson, Rahmani, Elazar y Averbach, 1.984; Rhamani, 1982), pues las personas, con lesin cerebral pierden la capacidad o bien se les disminuye para procesar la informacin con dficit globales o especficos dependiendo de la naturaleza de la lesin. El dficit global no estn relacionados con alguna lesin particular o modalidad sensorial, pero generalmente se dan en trauma craneal. Por otra parte los dficit especficos a nivel del rea motora, sensorial, de lenguaje o visual es ms frecuente en enfermedad cerebro vascular; aunque d manera frecuente ambos tipos de dficit se pueden presentar juntos. Lo importante es que las personas con lesin cerebral tienen dificultades para estructurar y organizar la informacin, no logran atender a los hechos relevantes de las tareas, clasificar, elaborar un plan y realizar secuenciamientos; por lo tanto las estrategias de enseanza pretenden que estas personas logren asimilar la informacin. REHABILITACIN COGNITIVA A TRAVS DE LA OCUPACIN La rehabilitacin cognitiva es significativa en el campo de la rehabilitacin, tanto para la atencin a las capacidades funcionales como para la adaptacin a la comunidad, se parte del principio de que las interacciones entre e! cerebro, el comportamiento y el ambiente son dinmicas y estn representadas en un sistema abierto, basado en los trabajos de Luria, Vygotsky and Feuersten. Se fundamenta en las investigaciones de Luria (1.970), quien dio la clasificacin funcional del cerebro, y Abreu y Toglia quienes presentan el modelo de las tres fases en que el sistema nervioso central procesa la informacin: el S.NC registra, los estmulos, el nivel de anlisis donde el sistema interpreta y organiza la informacin sensorial y el nivel de

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formulacin de hiptesis donde el sistema compara los estmulos con la experiencia previa (memoria), y relaciona estos estmulos hacia un propsito y meta (respuesta), la falla de procesamiento puede ocurrir en alguno de estos niveles. Se debe tener en cuenta que el tipo de respuesta dada, si es interpretacin de datos o una respuesta conceptual, depende del ambiente en que se de la estimulacin, de las experiencias previas, situacin, personalidad y la formacin en que se den los estmulos. Diller, 1993, en su libro introduccin a la rehabilitacin cognitiva, citado por Katz, dice que la meta de estos programas es reducir el desorden y sus consecuencias en el funcionamiento diario incrementando as la calidad de vida tanto de las personas con un dficit cognitivo como de sus cuidadores. Este enfoque tambin toma elementos del modelo de la discapacidad cognitiva de Claudia Allen, cuya premisa bsica es que los problemas neurolgicos producen limitaciones de las capacidades cognitivas lo que a su vez restringe el desempeo del individuo este marco describe ciertas limitaciones en terapia ocupacional mediante su intervencin facilita la utilizacin de unas capacidades del paciente mientras lo ayuda a hacerle frente a las limitaciones impuestas por el proceso de enfermedad, con el fin de disminuir la probabilidad de funcionamiento desadaptado, esto se logra encajando las capacidades del paciente con los componentes requeridos para la ejecucin de actividades. El terapeuta identifica, analiza y disea actividades totalmente dentro de los lmites de las capacidades actuales del paciente relacionndolas con las capacidades que las actividades requieren; es decir, que el terapeuta ocupacional establece actividades y ambientes dentro de los cuales, las limitaciones del paciente se mimetizan y sus capacidades se maximizan, es responsabilidad del terapeuta adaptar la actividad, el ambiente, el proceso de aprendizaje y la relacin teraputica de manera que se posibilite el logro en las actividades. De otro lado, NOOMI KATZ, PhD, OTR, Terapeuta Ocupacional profesor asociado Hebrew University Jerusalem, israel: refieren que en el pasado existan dos enfoques en rehabilitacin cognitiva que se oponan entre s, el trabajo remedial vrs la adaptacin funcional, (Katz, 1.994, Neistad, 1.990, Toglia, 1992). Contino que se extendi desde una visin remedial en 5

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estados del usuario enfermo a un enfoque ms compensatorio y adaptativo el cual en un largo tiempo estabilizaba el estado residual del cliente, aproximacin que tomaba de manera importante la severidad de la disfuncin, -sus causas, la edad y el contexto ambiental. Inicialmente se trabajo el enfoque para usuarios con lesiones cerebrales o traumatismos craneoenceflicos, Toglia, 1.992, desarrollo el modelo dinmico interaccional en rehabilitacin cognitiva, donde la cognicin es vista como una dinmica entre el individuo, la tarea y el ambiente. Por su parte Abreu en el 1990, presenta una visinholstica de la rehabilitacin que integra una perspectiva macro de la ejecucin ocupacional y micro de los componentes; creando a su vez la aproximacin teraputica denominada Modelo cuadrafnico. La modalidad de una aproximacin dinmica para la modificabilidad cognitiva y su aplicacin en Terapia ocupacional, es un enfoque desarrollado por Reuven Feuerstein y colegas entre 1950-1960 y es usado tanto para evaluacin como para tratamiento en personas con dficit cognitivo. Su trabajo, entre 1979-1980, se baso en su experiencia en Israel con adolescentes con retardo mental y bajo desempeo intelectual, dado en parte por los diversos orgenes culturales, sus vidas desorganizadas y las limitadas oportunidades para aprender. Estableci el fundamento para una teora general de la capacidad cognoscitiva junto con la tecnologa para evaluar el potencial de aprendizaje el dispositivo de valoracin del potencial de aprendizaje, LAPD; adems propuso como mejorar el dficit funcional en el proceso cognitivo a travs de la experiencia indirecto ELM y enriquecimiento intelectual IE. Aproximacin relacionada directamente con la habilidad para aprender y resolver problemas; as como para determinar como para determinar cmo las influencias ambientales influencian el hecho de no desarrollar estas habilidades durante la infancia y en tercera instancia se enfoca en la mediacin de un aprendizaje metdico en la atencin del adulto y trata de establecer como a lo largo del tiempo el dficit cognitivo puede ser remediado a travs de un programa instruccional formal y estructurado. Este mtodo de intervencin se inicio a mediados de 1950 en adolescentes con problemas de conductas y madres de Caucazo que inmigraron a Israel eran Terapias industriales por Avanjini en 1.990. Durante los 15 aos posteriores fue utilizado por

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terapeutas ocupacionales de Israel en pacientes con lesiones cerebrales, psiquiatritas, geritricas con problemas de conducta y con madres del Caucazo que inmigraron. Su filosofa se centra en el concepto de que el enriquecimiento instrumental y la evaluacin del potencial de aprendizaje, LPAD, representan un enfoque de modificacin activa opuesto a la aceptacin pasiva de las problemticas de desempeo observadas en los usuarios con dficit cognitivo, Feuerstein, 1980. Su meta se orienta al cambio del individuo cuando se le ofrecen recursos y experiencias de xito para lograr la adaptacin a su ambiente, en relacin con esto se deben realizar adaptaciones al ambiente teniendo en cuenta el nivel de desempeo del individuo, aproximacin que parte de la premisa que ve al hombre como un sistema abierto, de ah que la modificabilidad sea considerada como parte del ser humano. Bajo este principio la inteligencia es considerada como un proceso de autoregulacin dinmica que responde a las influencias del ambiente externo y as mismo la capacidad de aprendizaje puede ser modificada. El propsito de la evaluacin es revelar el potencial del individuo e identificar los procesos deficientes que pueden estar impidiendo el desarrollo; y el tratamiento se dirige a corregir las deficiencias de manera que el individuo pueda cambiar el curso de su propio desarrollo, de ah que este tipo de programa busque modificar la cognicin del usuario cambiando su estructura interna en lugar de centrarse en los cambios ambientales. El programa de modificabilidad cognitiva se centra en experiencias y aprendizajes como significativos para la adaptacin ambiental. Se puede afirmar que los principios sobre los que se sustenta este enfoque son similares a los propuestos por la teora de integracin sensorial, la cual refiere que los cambios que se dan a nivel del sistema nervioso central llevan a que se de una respuesta adaptativa al ambiente. En contraste la teora de Dficit cognitivo de Allen, 1.985, se centra en la graduacin de la actividad y la adaptacin ambiental de acuerdo al nivel de desempeo de! usuario, orientacin que responde a lo que plantea la rehabilitacin, segn Cohn, Anthony y Farkas en 1.990. EVALUACIN

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Esta se realiza para determinar si existen dficit cognitivos o preceptales tratando de delimitar el problema bsico, el terapeuta utiliza diferentes test para evaluar dichos componentes, pero la observacin de la ejecucin ocupacional del individuo es bsica para registrar como los dficit cognitivopreceptales afectan su realizacin de y tareas. Tambin se utilizan situaciones reales, utilizando actividades funcionales apropiadas a la edad y circunstancias del individuo, la valoracin entonces se realiza mediante la observacin e interpretacin de la conducta del individuo, para establecer diagnostico sobre sus trastornos perceptivos y cognitivos habilidades residuales, as corno su influencia en la ejecucin ocupacional funcional y la interaccin adaptativa con el entorno y el comportamiento ocupacional. Donde el nfasis de la evaluacin depende de factores como la funcionalidad premrbida, las demandas ambientales, la disfuncin perceptual, la localizacin y naturaleza de la lesin cerebral. Tener en cuenta: 1. Valorar la capacidad de adaptacin del usuario cuando es enfrentado a situaciones nuevas que le demandan un cambio. 2. Valorar el lmite de adaptacin en trminos de niveles funcionales accesibles al individuo a travs de procesos de modificacin y el significado de los niveles alcanzados en la jerarqua de las operaciones cognoscitivas. 3. Determinar la cantidad de intervencin lograr una cantidad de modificacin. necesaria para

4. Determinar que tan significante es la cantidad de modificacin lograda en un rea para las dems reas de funcionamiento. 5. Examinar las modalidades preferidas por el individuo que representen fortalezas y debilidades, en trminos de su inventario de respuestas existentes y las estrategias preferidas para lograr la modificacin deseada de la manera ms eficiente y econmica. Tradicionalmente se ha evaluado la percepcin visual como Figura-fondo, posicin en el espacio, relaciones espaciales, esquema corporal y la praxis construccional. Pero el rol del

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Terapeuta es evaluar la funcin-disfuncin y la influencia se dichas alteraciones en este continuo, sobre como la persona soluciona problemas y se aproxima a la tarea, si utiliza estrategias para el desarrollo de las actividades y cmo es su seguimiento de instrucciones. Para evaluar la capacidad para procesar informacin se utilizan una serie de tareas que se gradan de acuerdo con las demandas del procesamiento de informacin, graduar las siguientes caractersticas: a. Incrementar, disminuir o mantener la velocidad de los tems presentados para la respuesta del usuario. b. Cantidad y nmero de tems presentados. c. La duracin y el tiempo de duracin durante el cual una actitud debe existir, como los periodos de atencin y concentracin. d. la Modalidad sensorial utilizada y las demandas de estas. TRATAMIENTO El tratamiento de una disfuncin cognitivo-perceptual debido a lesin cerebral se basa sobre la premisa de que el sistema nervioso tiene plasticidad. El tratamiento se dirige bsicamente a remediar los problemas cognitivo-preceptales facilitando la auto-reparacin y reorganizacin cerebral, lo que implica el involucrar dentro de la ejecucin ocupacional y el proceso de rehabilitacin el mantener y en lo posible aumentar la capacidad del cerebro para procesar informacin. La implementacin del tratamiento se fundamenta en los hallazgos de la valoracin y en el estudio de los potenciales y debilidades del usuario, para utilizar un abordaje reparador en el caso de que la habilidad pueda mejorar o un abordaje compensatorio mediante la repeticin y la practica. El reentrenamiento o entrenamiento remedial o funcional promueve la recuperacin u organizacin de las funciones del sistema nervioso central que se daaron o alteraron. Se basa sobre la premisa que el entrenamiento en tareas produce no slo el aprendizaje de tareas especficas, sino tambin el incremento de las habilidades cognitivo-preceptales que se requieren para dichas tareas.

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Principios teraputicos: 1. El examen comprensivo del perfil cognitivo del paciente es el primer paso. 2. Adems se debe tener un perfil conductual y emocional, para determinar el impacto del mundo real sobre sus dficit cognitivos. 3. Establecer compromisos especficos y mutuos sobre los objetivos de la rehabilitacin, teniendo en cuenta las necesidades actuales y futuras del paciente, esto aumenta su motivacin y garantiza la participacin del usuario en el tratamiento. 4. Estimular al usuario para la eleccin de actividades. 5. Trabajar en conjunto con la familia, creando un soporte ambiental, reforzando al paciente en sus esfuerzos y logros. 6. Los planes de trabajo deber ser permanentemente evaluados en relacin con los fines del tratamiento y con el plan para su generalizacin. 7. Se debe comenzar con tareas que exijan del sujeto demandas atencionales mnimas de tal modo que sea necesario escaso esfuerzo para realizarlas, asegurando un resultado exitoso, e ir progresando en dificultad poco a poco segn se vaya alcanzando la finalidad buscada. 8. En un grado mayor de dificultad debe incluirse material con carga emotiva, que este representa un nivel de mayor profundidad en el sistema de procesamiento de informacin del paciente. 9. Es necesario ajustar y graduar el nivel de dificultad. El usuario nunca debe terminar una sesin en la que tenga ms errores que logros. 10. Debe incluirse un componente educacional, ya que esto favorece la motivacin y la auto-observacin. 11. .Se debe realizar un entrenamiento metacognitivo, esto implica explicar, por ejemplo, qu es la atencin y dotar de estrategias para dirigir la atencin de forma adecuada. 12. Es necesario emplear material que motive al usuario. 13. Se debe recompensar los logros obtenidos como los esfuerzos. Brown Et Al, 93, Thomas, Hicks, Jonhson 94, disearon 5 pasos jerrquicos integrando tcnicas de estimulacin y comportamentales: 1. Diferenciacin cognitiva. 2. Percepcin social.

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3. Comunicacin verbal. 4. Habilidades sociales. 5. Habilidad para la solucin de problemas. TCNICAS Se plantean estrategias o tcnicas bsicas: 1. REAPRENDIZAJE DE HABILIDADES COGNITIVO-PERCEPTUALES Dentro de esta tcnica se trabaja el retomar y repetir fases de desarrollo ontogentico, esto quiere decir que la persona podr reaprender las habilidades prdidas o alteradas si se sigue una secuencia de desarrollo, aunque algunos autores afirman que el aprendizaje de habilidades cognitivo-preceptales luego de una lesin cerebral se recuperan en una forma muy diferente a las condiciones de un proceso de aprendizaje inicial; no se lograr necesariamente un cambio en el dao de las capacidades cognitivo-cerebrales, sino que capacita al individuo para una buena ejecucin a pesar d dichas limitaciones. Se trabaja sobre las actividades de la vida diaria y sus comportamientos implicados buscando que las personas encuentren significado e independencia en la realizacin de las tareas y rutinas necesarias a pesar de su dficit cognitivo-preceptales. 2. COMPENSACIN- SUSTITUCIN Y TRANSFERENCIA Se asume que la funcin alterada no puede ser restaurada; por ello se intenta potenciar el empleo de diferentes mecanismos alternativos o habilidades preservadas. Se parte del principio compensatorio de la adaptacin funcional haciendo relocalizacin de las funciones cerebrales estableciendo una serie de alternativas del cerebro para sobrellevar funciones que pertenecan a la zona lesionada, realizndose adaptaciones personales y ambientales para facilitar la funcin. En la sustitucin el aspecto central de la intervencin se basa en ensear al paciente diferentes estrategias que le ayuden a minimizar los problemas resultantes de las disfunciones cognitivas. Implica ensear al individuo a contrarrestar su dficit mediante el uso de capacidades perceptivas residuales o proporcionndole adaptaciones, seales y avisos adicionales en el entorno que promuevan la percepcin., la adaptacin se relaciona con el

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cambiar y modificar el ambiente para lograr actuar ms all de las limitaciones. Esto implica establecer circunstancias en las cuales la persona ejecute tareas y rutinas, mediante tcnicas como: 1. Compensacin visual o auditiva para las prdidas tctiles. 2. Vigilar los movimientos y la posicin de los miembros. 3. Prestar atencin constante para anticiparse a los peligros potenciales. 4. Posicionamiento de los objetos. 5. Descomposicin de las actividades en pasos simples. 6. Presentacin de la informacin en pequeas cantidades. 7. Uso de formas verbales simples y rdenes adecuadas. 8. Codificacin de colores. 9. Asociacin de formas y smbolos para ayudarle a. identificar objetos u otros. 3. INTERVENCIN COMPORTAMENTAL Se basa para la remediacin cognitiva mediante reforzamientos externos cuando hay prdidas de motivacin intrnseca llegando a la regulacin del comportamiento de reformaciones a travs de acciones observables, graduadas con el fin de incrementar el nivel de estimulacin y mantenimiento del grupo de comportamientos deseables (economa de fichas). 4. INTERVENCIN SISTMICA Se incluye la familia para educarla sobre las estrategias anteriores, sobre como estimular al usuario, sobre tcnicas de adaptacin funcional y estrategias para la generalizacin de aprendizajes. 5. MODIFICACIONES AMBIENTALES Las modificaciones ambientales comprenden cambios en los factores externos sin expectativas o con expectativas mnimas de mejoras subyacentes de las capacidades intelectuales globales. Se incluyen la simplificacin de tareas o supresin de la necesidad de hacer ciertas tareas o permitir ms tiempo para completarlas. Otras manipulaciones consistentes con sta aproximacin incluyen la utilizacin de soportes externos en forma de sistemas de claves, orales o escritas, que disminuyan

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las exigencias amnsicas. Es til la modificacin de parmetros ambientales para reducir distracciones.

6. TCNICAS DE PERCEPCIN VISUAL Marianne Frostig, ofrece un test que se emplea para la evaluacin y el desarrollo de la percepcin visual y va dirigido a nios con dificultades de aprendizaje, nios que se encuentran en periodo preescolar y comienzo escolar e igualmente en algunos nios con deficiencias donde haya fallas a nivel motriz o perceptual. Durante el transcurso de la vida el proceso de la percepcin tiene lugar; por lo comn en forma simultanea con el de las sensaciones, el lenguaje, los pensamientos y los recuerdos, por lo tanto la enseanza de la percepcin solo ser efectiva si esta incluida en un plan integral que tome en consideracin el desarrollo total del nio. Percepcin visual: Es la facultad de reconocer y discriminar los estmulos visuales y de interpretarlos asocindolos con experiencias anteriores, la percepcin visual interviene en casi todas las acciones que ejecutarnos: su eficiencia ayuda al nio a aprender a leer, escribir, usar ortografa, realizar operaciones aritmticas y a desarrollar las dems habilidades necesarias para el xito en el rea escolar. Esta prueba se puede dar en forma individual o grupal y esta dada para nios entre 3 y 9 aos de edad pero es aconsejable aplicarlo en nios desde los 5 aos de edad debido a que para nios mas pequeos es mas difcil su apreciacin, el tiempo de duracin de la prueba ser de 30 a 45 minutos a nivel individual y de 40 a 60 minutos a nivel grupal. Comprende cinco subpruebas de percepcin visual que son importantes para el aprendizaje del nio: Coordinacin visomotriz, figura-fondo, constancia de forma, posicin en el espacio y relaciones espaciales. Prueba N 1: Coordinacin visomotriz: Coordinacin visomotriz: Es la capacidad de coordinar la visin con los movimientos del cuerpo o de sus partes, en esta prueba se realiza trazados de lnea recta. Prueba N 2: Discriminacin figura-fondo: Es la capacidad que tiene el cerebro humano para seleccionar entre un conjunto de estmulos que llegan en un nmero mientras que la accin

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cognitiva y el conocimiento son ms abstractos y el pensamiento involucra la formulacin de intenciones y el planteamiento de acciones. Las alteraciones en alguna de esas habilidades puede causar la discapacidad para el desempeo funcional diario, esto puede estar determinado por problemas, en el desarrollo, daos y lesiones en el sistema nervioso central, como el tipo y frecuencia de las demandas del contexto diario en las tareas. Los conceptos tericos del enfoque de la Rehabilitacin cognitiva se relacionan con CMO SE ALTERA LA HABILIDAD DEL CEREBRO PARA EL PROCESAMIENTO DE LA INFORMACIN ANTE UN DAO CEREBRAL y parten de los fundamentos y aproximaciones teraputicas de la orientacin ;Cognitivo-perceptual y el modelo cognitivo de Claudia Allen, se basa en los principios de la neurociencia y la neuropsicologa y en la premisa que las personas con un dao en el sistema nervioso central pueden experimentar una variedad de dficit cognitivos y preceptales, de ah que haya sido desarrollado para tratar los problemas funcionales derivados de los trastornos perceptivos y/o cognitivos causados por un dao cerebral, un trastorno o retraso en el desarrollo, estados demenciales y crnicos de la enfermedad mental. Dentro de este enfoque, Abreu y Troglia estudian la percepcin y la cognicin como el procesamiento de la informacin y explican este proceso cognitivo-perceptual de la siguiente forma, el sistema nervioso procesa la informacin en tres fases: a. El Sistema nervioso registra los estmulos. b. Ocurre un nivel de anlisis donde el sistema interpreta, y organiza la informacin sensorial. c. El sistema compara los estmulos con las experiencias anteriores y relaciona estos estmulos con propsitos y metas generales. En relacin con lo anterior el concepto de FUNCIN parte de que el desempeo ocupacional se basa en la habilidad de la persona para percibir y evaluar la informacin sensorial y la habilidad para planear y ejecutar una accin con propsito,

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estas habilidades son la base para la interaccin con el ambiente en el juego, trabajo y actividades de la vida diaria. Por su parte el concepto de DISFUNCIN resulta de un dao o desorganizacin del cerebro, de ah que se aplique en el tratamiento de trastornos .asociados con accidentes cerebro vascular, traumatismos craneoenceflicos, pacientes comatosos, enfermedad de Alzheimer, parlisis cerebral, desrdenes relacionados con problemas del desarrollo y dificultades de aprendizaje y en enfermedades mentales. En dificultades como alteracin del esquema corporal, fallas en discriminacin derecha-izquierda, dificultad para identificar las partes del cuerpo, negligencia unilateral, apraxia, agnosia, dficit de atencin, desorientacin., fallas de memoria y en todos aquellos procesos mentales ocultos que facilitan a la persona saber dnde est, reconocer objetos o personas, moverse en un espacio definido, llevar a cabo movimientos intencionados, aprender, recortar, utilizar la lgica, resolver problemas y utilizar el lenguaje concreto y abstracto entre otras. Constituyen un fondo cuya percepcin es confusa. Prueba N 3 constancias de forma: Esta prueba implica el reconocimiento de figuras geomtricas presentadas en variedad de tamaos, matices y posiciones. Prueba N 4 Posicin en el espacio: Consiste en hacer rotaciones o giros a las figuras que se presentan en una serie y van en orden de complejidad de menor a mayor. Prueba N 5 Relaciones espaciales: Implica el anlisis de patrones y formas sencillas que consisten en lneas de diversos ngulos y tamaos que el nio deber copiar usando puntos como gua. 7. TCNICA CUADRAFNICA ABREU Y TOGLIA: PhD. OTR, Directora del departamento de terapia ocupacional en la universidad del sur de California-hospital universitario, con 25 aos de experiencia en la practica de educacin en terapia ocupacional y experta en temas de rehabilitacin cognitiva, la percepcin y el planeamiento motor, realiz investigaciones sobre los erectos previsibles de la actividad sobre el control postural en cuanto a la salud de

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individuos y en pacientes hemipljicos despus de la lesin. Seala que el enfoque cuadrafnico es un sistema de mtodos interactivos para la evaluacin y tratamiento de las habilidades cognitivo preceptales y del control postural; el cual provee criterios que son usados corno gua para la interaccin .terapeuta - paciente y para el anlisis de la actividad. Sugiri que la interaccin esta diseada para ayudar a la comprensin del paciente a adquirir nuevas o ms habilidades adaptativas, conocimientos y actitudes. Este enfatiza en la independencia y el cuidado de si mismo y en la realizacin de actividades de trabajo y tiempo libre. Los tipos de interaccin y anlisis estn sujetos y basados en cuatro teoras: neurodesarrollo, procesamiento de la informacin, enseanzaaprendizaje y la mecnica kinesiolgica. Ha sido diseado especialmente para tratar las lesiones cerebrales en el adulto tales como: trauma craneoenceflico y accidente cerebro vascular entre otros. La primera lnea de tratamiento es entrenamiento y ejercicio, usando actividades repetitivas, instrucciones claras y aplicacin de tcnicas las cuales van en beneficio de las respuestas del paciente y a mejorar sus habilidades. La segunda lnea es la metacognicin, como la capacitacin por medio de tutoras y modificaciones para mejorar la solucin de problemas dentro de las habilidades del paciente. La tercera lnea es el entrenamiento postural cortical y subcortical por medio de actividades y ejercicios dirigidos a incrementar la estabilidad y la movilidad, pueden ser empleados con base en el movimiento. La cuarta lnea es el ambiente empleado tcnicas apropiadas y realizando adaptaciones al ambiente, para el procesamiento de la informacin y as mejorar las habilidades del paciente. Habilidades cognitivo-preceptales alteradas, a travs de un programa de reentrenamiento o de entrenamiento funcional o remedial; como un abordaje rehabilitador mediante la prctica intensiva.

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Las tcnicas anteriores se recomienda que sean manejadas dentro de actividades con propsito, las que deben ser cuidadosamente graduadas con base en los NIVELES COGNITIVOS, de Claudia Allen: Estos niveles descritos son tomados por Claudia Allen de los principios de PIAGET, sobre la adquisicin normal del conocimiento durante el periodo sensorio-motor, dichos principios se aplican en adultos cuya habilidad para aprender y la adquisicin normal de conocimiento, ha sido alterada por un proceso de enfermedad Neurolgica o mental como la esquizofrenia. Para cada nivel existe una serie de actividades que el Terapeuta debe conocer para una aplicacin exitosa del tratamiento y luego de una evaluacin detallada que posibilite determinar en que nivel de aprendizaje se encuentra el paciente.

NIVEL 1- BOMBARDEO POR ESTMULOS Se encuentra en este nivel, individuos que tienen dificultad masiva para organizar cualquier estimulo, son pacientes que se encuentran impregnados por droga, que permanecen en cama y requieren cuidados permanentes ya que no presentan inters en sus actividades bsicas, se observa que no responden a ningn estmulo, con indiferencia al ambiente. En este nivel la estimulacin del terapeuta no tiene garanta la actividad no tiene estructura bsica, el aporte del terapeuta est en una buena actitud y relacin brindando apoyo y aceptacin como proteccin emocional. NIVEL 2 MOVIMIENTO Se inicia el periodo de transicin, en el cual se observa al paciente saliendo de su periodo de impregnacin, existe aislamiento, siendo capaz de repetir modelos de comportamiento sencillos y conocidos. Se observa un severo desorden del pensamiento, si estn activos sus movimientos son bizarros o inapropiados, no presentan atencin a actividades cortas ni cotidianas. Requieren, de la imitacin para poder realizar movimientos apropiados lo que constituye el primer contacto consigo mismo y con el ambiente.

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En este nivel las actividades incluyen patrones de movimiento que estn de acuerdo a las posibilidades del paciente, acciones amplias, como caminar, levantar brazos, saltar, trotar y lanzar, motivando al paciente a que realice movimientos de su cuerpo por imitacin, donde el terapeuta se coloca frente al paciente, con direccin constante y se asiste al paciente si es necesario, se dan instrucciones claras y sencillas utilizando un lenguaje familiar al paciente, tambin se puede variar donde el terapeuta imita movimientos del paciente. En este nivel las actividades incluyen patrones de movimiento que estn de acuerdo a las posibilidades del paciente, acciones amplias como: caminar, levantar brazos, saltar, trotar y lanzar, motivando al paciente a que realice movimientos de su cuerpo por imitacin, donde el terapeuta se coloca frente al paciente, con direccin constante y se asiste al paciente si es necesario, se dan instrucciones claras y sencillas utilizando un lenguaje familiar, tambin se puede variar donde el terapeuta imita. NIVEL 3 - ACCIONES REPETIDAS Se inicia el inters del paciente por el medio ambiente y en nuevos acontecimientos. Todava existe desorden del pensamiento, en la conciencia de sus propias acciones, y no consideran causas externas, puede haber pensamientos mgicos, es capaz de focalizar su atencin en actividades simples y por cortos periodos de tiempo, sin inters por los resultados final, requiere de atencin y direccin constante y la actividad debe tener un esquema que se repita por ejemplo tender camas. De acuerdo con lo anterior las actividades deben ser sencillas, que tengan pasos repetidos y donde puedan introducirse nueves pasos, si el paciente esta en capacidad de realizarlas, las instrucciones se deben dar con demostracin, claras y utilizando verbos y acciones que indiquen accin inmediata. NIVEL 4 - OBJETIVO DIRECTO O META DIRIGIDA Se observa desorden mental moderado, el concepto de objeto del paciente es limitado a aquellos objetos que el paciente puede ver, cuando el objeto esta fuera de su vista es como si no existiera, sus conceptos de tiempo se limitan a la

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interpretacin de signos y eventos que no corresponden al reloj ni al calendario. Su comportamiento esta dirigido a una meta, pero a corto plazo de manera que le garantice una gratificacin inmediata, ya que tiene bajo nivel de frustracin, aprende nuevos comportamientos por medio de la imitacin directa , sus hbitos de higiene son aceptables, inicia el establecimiento de relaciones interpersonales, se utilizan actividades cortas y rpidas, de manera que le ofrezca al paciente un resultado rpido y concreto, con modelo, que sean familiares y lo motiva a que busque los materiales necesarios pero deben estar visibles para l, las instrucciones se dan con modelo y demostrativas. Se deben dar direcciones para cada paso, esperar a que se concluya ese pas antes de dar la siguiente instruccin.

NIVEL 5 - SOLUCIN DE PROBLEMAS El paciente es capaz de imitar directamente comportamientos nuevos, hay capacidad para asimilar nuevos esquemas si estos son sencillos adaptndose a las demandas de estos, lo que significa que puede retener varias instrucciones, puede dar solucin de problemas por medio de ensayo y error tratando varios esquemas familiares para lograrlo y puede dar soluciones. Ya muestran intereses hacia actividades fsicas y manuales y repetir objetos, la actividad seleccionada debe mostrar claramente causa, y ejercicio de manera que el paciente pueda reconocer los resultados de su accin, pueden asumir actividades nuevas pero se debe tener en cuenta que existan esquemas familiares, las herramientas deben ser simples y las puede buscar en el armario clasificndolas de acuerdo a los dibujos de fondo, el producto final llega a ser similar al modelo, los mtodos y procedimientos son dados por el terapeuta pero se debe permitir la auto-correccin de errores. NIVEL 6 - APRENDER HACIENDO Es la cima del periodo sensorio-motor, puede planear y censar actividades nuevas, y lo puede hacer a travs del uso de imgenes, puede solucionar problemas en su menee, retiene

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instrucciones, por medio de ensayo y error puede evidenciar sus errores, se incluyen conceptos numricos, clasificaciones, razonamiento, juicio y relaciones y puede anticipar el efecto de su actividad. La actividad seleccionada debe permitir la seleccin y planeacin, estructurada. Puede haber variedad de materiales y herramientas y los encuentra mediante indicacin verbal, puede aprender el manejo de mquinas nuevas. Se le pueden presentar varios diseos para que haya libre expresin y decisin, tambin est en capacidad de aprender por medio de la imitacin retardada o con direccin demostrada lo cual permite la retencin por un tiempo, a travs del uso de imgenes, escritos o diagramas, se fomenta el uso de imgenes y las rdenes se pueden dar ms estructuradas y dar dos o ms al tiempo.

ENFOQUE DE NEURODESARROLLO Realizado por la terapeuta Ocupacional Mara Luca Santacruz 2002.

DEFINICIN El trmino de Neurodesarrollo engloba un rango teoras relacionadas con la forma en que el movimiento humano y su control se desarrollan con el tiempo; el enfoque de neurodesarrollo se utiliz inicialmente en poblacin infantil y de manera gradual a llegado hacer importante en el tratamiento en adultos victimas de un traumatismo craneoenceflico y enfermedad cerebro vascular. Dicho enfoque, parte del marco de referencia y las teoras fisiolgicas, neurofisiolgicas y de la neurociencias; concepto que segn Farber 1989 sustentan que la exploracin de las funciones del sistema nervioso son un factor esencial para el entendimiento y la interpretacin de la conducta humana normal y patolgica y su influencia en el desempeo ocupacional del individuo. Los estudios de las neurociencias y la Terapia Ocupacional estn dirigidos a la comprensin del organismo nico que instrumenta todos los aspectos de nuestras vidas. Los lderes en el campo de las neurociencias se han centrado en

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algunas reas importantes como: Los mecanismos homeostticos del cerebro, el almacenamiento y la utilizacin de la informacin, la expresin de impulsos, ritmos y emociones y las alteraciones que ocurren durante los trastornos neurolgicos y mentales. Los Terapeutas Ocupacionales parten de la neurociencias para comprender cmo el cerebro instrumenta todas las actividades que realiza en el individuo y como intervenir para mejorar el desempeo ocupacional en casos en que ocurra una alteracin en el sistema nervioso. La Relacin entre los conceptos actuales sobre sistema nervioso y aplicacin a la Terapia Ocupacional, basan en seis componentes bsicos y son los siguientes: el se

1. An cuando todo cerebro tiene estructuras similares la forma en que cada cerebro funciona es totalmente nica (Masuire, 1990). La forma en que la persona, percibe una situacin, resuelve un problema o planifica una accin refleja la gentica y las experiencias vitales de la misma, de ah que los protocolos de atencin se deben disear segn caractersticas individuales. 2. Existe una conexin recproca entre la mente y el cuerpo, se ha aceptado en todas las disciplinas que para cada estado mental existe una reaccin del cuerpo y as mismo la alteracin en una de ellas afecta a la otra y por lo tanto la intervencin en una de ellas beneficia a las otras. 3. El sistema nervioso humano tiene la capacidad para reorganizarse despus de la lesin y esa capacidad persiste durante periodos prolongados: Esta reorganizacin se llama plasticidad, esta es ms potente durante los primeros aos, pero existe durante toda la vida. De ah que una intervencin temprana beneficia el pronstico y recuperacin de la funcionalidad. Hay varios factores que influyen en la plasticidad cerebral o reorganizacin del cerebro, como la edad del paciente, el grado de lesin, el porcentaje de la lesin, las destrezas del equipo teraputico, el medio ambiente, caractersticas del paciente y la familia. Wolpaw y Cols 1991 se refieren aun concepto denominado plasticidad impulsada por la actividad, donde el aprendizaje o

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reaprendizaje deriva de los cambios producidos en las conexiones sinpticas, aspectos que debe conocer y manipular el terapeuta para lograr cambios en las capacidades adaptativas del paciente, para que a travs de actividades con propsito logre el objetivo de reorganizacin neuronal que posibilite el cambio de conducta yel logro de aprendizajes para un desempeo .adaptativo. 4. El cerebro es el principal rgano de adaptacin: del sistema nervioso necesita la estabilidad interna y trabaja para preservar dicha estabilidad mientras mantiene respuestas flexibles. Los cambios sutiles en el comportamiento o en el medio ambiente pueden constituir el mejor mtodo para producir un desempeo ocupacional positivo y prevenir deterioros en la calidad de vida. 5. El desarrollo y la activacin de los sistemas sensoriales pueden producir consecuencias conductuales cuando la progresin del desarrollo es anmala: Varios estudies demuestran la formacin, mielinizacin e interaccin entre los diferentes sistemas sensoriales. Los sistemas tctil y vestibular se desarrollan ms temprano que el sistema visual, por lo tanto el desempeo ocupacional mejorar en la medida que se trabajen los sistemas sensoriales tempranos (Ayres, 1972). 6. Los primeros movimientos postnatales, se basan en jerarquas ce reflejos mientras que el movimiento especializado refiere una jerarqua distribuida. Los recientes avances e investigaciones en a neurociencias para entender la fisiologa y la neuroquirnica de! cerebro, del sistema nervioso y de les complejos mecanismos que interpretan la sensacin y producen el movimiento, han llevado a cambios en los procesos de rehabilitacin neurolgica desde hace 10 O 15 aos. La visin de causa y efecto en las operaciones cerebrales se ve actualmente de manera sobre simplificada, donde se piensa que el control y el aprendizaje se originan en diferentes niveles, donde el control motor se ve ahora como un complejo sistema de mente-cuerpo en interaccin y en dilogo, es as corno el desarrollo de habilidades no slo depende de dicha interaccin sino tambin de formas precisas de retroalimentacin dadas por el ambiente y por factores ce motivacin interna.

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PRINCIPIOS DEL ENFOQUE 1. El desarrollo del control motor es un prerequisito para el desarrollo de habilidades del movimiento. 2. El desarrollo depende de la integridad del sistema nervioso y el sistema neuromusculo-esqueltico y las habilidades de estos dos sistemas para trabajar juntos y producir una respuesta intencional y coordinada. 3. Dicha interaccin es fuertemente modificada a travs de la retroalimentacin del ambiente y las oportunidades que ste ofrezca o bien que tan facilitadores es. 4. El desarrollo del centro motor y la adquisicin de habilidades bsicas cumple una secuencia ontogentica 5. Los componentes de las habilidades son refinadas mediante la prctica e integradas en patrones de habilidades de ejecucin. 6. Un individuo se desempea segn su nivel de desarrollo, esto no se legra si el desarrollo no ha sido cumplido o se ha distorsionado. PRINCIPIOS DE MADURACIN: Concepto bsico para entender los proceses ontogenticos en el desarrollo del control motor y para la aplicacin de los procedimientos teraputicos. Vestibular: cambio de posicin de la cabeza en el espacio con respecto a su cuerpo. Adems se tiene en cuenta los impulsos internos que tiene la persona para buscar actividades sensoriales relacionadas con el juego y la relacin que existe entre mente y cuerpo as como tambin la importancia de la retroalimentacin. Cuando hay alteraciones se encuentra: 1. A travs del sistema vestibular y propioceptivo: encontrarnos alteraciones en tono, ajustes posturales, esquema corporal y conciencia corporal. 2. Trastornos sometosensoriales: se presenta pobre discriminacin tctil, dificultades de la posicin del cuerpo en el espacio, dificultades en el reconocimiento de objetes sin ayuda de la vista.

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3. Trastornos de modulacin sensorial: dificultad para discriminar los estmulos y autoregular la respuesta, la persona percibe un estimulo bajo o alto si este es normal. 4. Dispraxia: es la dificultad para planear acciones motoras. 5. Trastornos de integracin bilateral y de secuencia: incluye baja coordinacin de ambos lados del cuerpo confunde derecha- izquierda, negacin o evitacin del cuerpo o dificultades en cruce de lnea media o bien la presencia de asimetras. 6. Somatodispraxia: es la forma ms severa de dispraxia y tiene que ver con el sistema vestibular y propioceptivo. 7. Trastornos en el seguimiento de rdenes verbales y estmulos visuales: dificultades en coordinacin visomotora, percepcin viso-espacial para la copia de modelos, en percepcin de forma y dificultad para seguir instrucciones. TERAPIA DE CONTROL MOTOR PREMISAS Si se organiza el manejo de la informacin sensorial se producir un cambio en la actividad motora. La repeticin de la secuencia: sensorial-motora-sensorial, incorpora la actividad motora mejorada, al repertorio del movimiento voluntario de la persona. Puesto que la recuperacin del control motor es un aprendizaje se debe prestar atencin y se debe practicar el movimiento teraputico que se aprender y no limitarse a obtenerlo o provocarle pasivamente sobre una base refleja.

Tener en cuenta dar: Estimulacin sensorial controlada: para provocar movimientos o para reforzar una contraccin muscular en curso, donde el movimiento se provoca como respuesta refleja a estmulos sensoriales.

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Movimientos deseados: es aquel en el cual la persona fija su atencin, hace un esfuerzo por localizarlo y que satisface un objetivo. Secuencia de desarrollo: cada nueva habilidad se aprende con base en las anteriores. Prctica (repeticin): esta es necesaria para el aprendizaje; se cree que el uso repetitivo de los mismos caminos sinpticos refuerza la probabilidad de activacin de ese camino cuando se encuentra el estmulo apropiado. Estimulo sensorial controlado Movimiento deseado Secuencia de desarrollo Practicas.

TCNICAS 1. Tcnica de Bobath: neurolgico con inhibicin y

Tratamiento de desarrollo facilitacin de los reflejos:

Karl Bobath un neuropsiquiatra y Berta Bobath una fisioterapeuta, basan la evaluacin y tratamiento en la premisa de que la principal dificultad que se presenta en la parlisis cerebral es la falta de inhibicin de los modelos de reflejo de postura y de movimiento. Proponen utilizar, el posionamiento, la nivelacin de peso, la inhibicin refleja y la facilitacin sensorial. Los Bobath asocian les movimientos anormales con el tono anormal, debido a la sobreactividad de los reflejos tnicos, como por ejemplo el reflejo tnico laberntico, les reflejos tnico cervicales simtricos y los reflejos tnico cervicales asimtricos, deben inhibirse, igualmente debe hacerse

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lo mismo, con algunos reflejos primitivos. Una vez que se inhibieron los modelos de reflejos y tono anormales, deberan facilitarse los reflejos posturales ms maduros. Todo esto se lleva a cabo en el contexto de desarrollo y las caractersticas principales del trabajo de los Bobath son: Los modelos inhibitorios reflejos: Seleccionados especficamente para inhibir el tono anormal asociado con los modelos de movimientos anormales y la postura anormal. La experiencia sensoriomotora: Se cree que esta experiencia sensorial retroalimentan y gua al movimiento mas normal. Tambin se utilizan estmulos sensoriales para la inhibicin y facilitacin del movimiento voluntario. Tcnicas maduros. de facilitacin: Para los reflejos postlales

Puntos clave de control: Los utiliza el terapeuta para la inhibicin o la facilitacin.

- Utiliza las tcnicas de preferencia en los nios con parlisis cerebral y en pacientes hemipljicos, basada en la inhibicin del tono anormal, con base en reflejos conocidos y la facilitacin de reacciones automticas necesarias. Les Bobath aportaron ideas bsicas como: Lo que se aprende son las .sensaciones del movimiento, no los movimientos. Los patrones bsicos de posturas y movimiento se aprenden y con posterioridad se elaboran para transformarse en habilidades funcionales. Cada actividad especializada toma su lugar contra un fondo de patrones bsicos, de control postural, enderezamiento equilibrio y otras reacciones protectoras.

Los patrones anormales se desarrollan por que la sensacin se desva haca ellos, estas se deben frenar, no tanto modificando la estimulacin sensorial, sino devolviendo al paciente el

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control perdido o no desarrollado sobre su actividad en secuencia del desarrollo.

una

Segn Bobath, tanto los patrones bsicos de postura y movimiento como las respuestas de enderezamiento y de equilibrio se provocan mediante estmulos adecuados, mientras que los patrones anormales se inhiben y as se le da al paciente la oportunidad de experimentar el movimiento normal. La tcnica de Bobath se concentra en manejar al paciente de tal manera que se inhiba la distribucin anormal del tono y las posturas anormales en tanto que se fomenta o se estimula el siguiente nivel de control motor. Las posturas y el tono anormales se controlan en puntos clave como: partes proximales del cuerpo, corno cabeza, cuello, tronco y a veces partes dstales como: el dedo pulgar, y los dems dedos, empleando movimientos inhibidores de los reflejos o patrones llamados PIR (patrn inhibitorio de reflejo). Si el paciente carece de tono se le aplica estimulacin sensorial o golpeteo, mientras se aplican los PIR, de tal modo que la influencia sensorial no se desve hacia patrones anormales. 2. Tcnica de "estimulacin sensorial para la activacin y a inhibicin": Margaret Rood, Fisioterapeuta y Terapeuta Ocupacional, fundamenta sus mtodos en muchas teoras y experimentos neurofisiolgicos, los rasgos principales de su enfoque son: Estmulos aferentes: Los diversos nervios y receptores sensoriales son descritos y clasificados en tipos, lugar, efecto, respuesta, distribucin e indicacin. Se utilizan tcnicas de estimulacin, como por ejemplo: acariciar o cepillar (tctiles), enfriar o calentar (temperatura), presin, golpes en los huesos estirar los msculos lenta y rpidamente, retraccin y aproximacin de las articulaciones, contracciones musculares (propiocepcin) para activar, facilitar o inhibir la respuesta motora. Los msculos: Se clasifican de acuerdo con los diversos datos fisiolgicos, incluyendo si son para accin muscular de trabajo liviano o para accin muscular de trabajo pesado. Se sugieren los estmulos adecuados para sus acciones.

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Reflejos: Distintos de los que se utilizan en la terapia, ejemplo tnico labernticos, tnico cervicales y los modelos de rechazo. Se describe la serie del desarrollo ontogentico y se sigue estrictamente en la aplicacin de estmulos: a. El modelo de flexin total o de rechazo (en la espina dorsal) b. Rodar (flexin rotacin) de brazo y pierna del mismo lado y

c. Decbito ventral en pivote (decbito ventral hiperextensin de la cabeza, tronco y piernas)

con

d. Cuello en co-contraccin (decbito ventral con cabeza sobre el borde para la co-contraccin de los msculos vertebrales) e. Sobre los codos(decbito ventral empujando haca atrs) f. Sobre los brazos y piernas( esttico, cambio de peso y gateo) g. De pie, erecto (esttico, cambio de peso) h. Caminando (en posicin, caminar, levantar, golpear les talones). - Funciones vitales: Se sigue la serie del desarrollo de la respiracin succin, deglucin, fonacin, masticacin y habla. Se hace uso de las tcnicas de cepillado, utilizacin de hielo y presin. - La tcnica de Rood: Es aplicada para pacientes con parlisis cerebral fundamentado en la integracin sensorial, estimulacin para disminuir el tono o iniciar movimientos, siguiendo la secuencia del desarrollo sensoriomotor, dar propsito a todo movimiento y aprender repitiendo. Esta tcnica esta centrada en el acondicionamiento apropiado de las entradas sensoriales para provocar una respuesta muscular. El estmulo sensorial

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(aplicacin de fri, cepilleo, golpeteo sobre el rea muscular) y estmulo propioceptivo (compresin intensa de las articulaciones, presin sobre prominencias seas, estiramiento ligero y rpido de un msculo, golpeteo sobre el tendn, toques ligero y rpido, presin aplicada por el terapeuta tal como resistencia al movimiento). Segn Rood, se utilizan estmulos sobre los sentidos en especial para facilitar o inhibir la musculatura esqueltica en forma general, o la que se relaciona especficamente con las funciones vitales. Los estmulos olfatorios y gustativos son facilitadores o inhibidores a travs de su influencia sobre el sistema nervioso autnomo. Estos estmulos producirn una respuesta tanto emocional como fsica en el cuerpo. Los estmulos auditivos y visuales se pueden emplear para facilitar o inhibir en forma general el SNC del paciente. Rood se basa en cuatro premisas bsicas: Normalizacin del tono y evocacin de respuestas musculares deseadas: Conseguidas a travs de estmulos sensoriales adecuados; que considera como el paso primordial para recobrar el control motor. Control sensoriomotor: paciente. Basado en el desarrollo del

Movimiento deliberado: Este se emplea a travs de la actividad para mandar una respuesta deliberada del paciente con el fin de provocar subcorticalmente el patrn de movimiento deseado, programando en forma refleja las respuestas de los agonistas, antagonistas y sinergistas. Repeticin de las respuestas sensoriomotrices: Son necesarias para el aprendizaje, las actividades se emplean para suministrar propsito y aprendizaje por repeticin.

3. Tcnica de "Estimulacin multisensorial":

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La terapia ocupacional utiliza esta tcnica en la intervencin con nios recin nacidos y se debe usar con extrem cuidado, mas an cuando se trabaja con inestabilidad psicolgica y fragilidad infantil, existen tres categoras de estimulacin sensorial: Estimulacin sensorial suplementaria: Inicialmente emplea en nios con hospitalizacin prolongada ya que de privacin sensorial muy marcada. Por lo tanto intervencin incrementa la exposicin del nio a estimulacin sensorial, de modo que se enfatice desarrollo mas normal, la estimulacin se administra forma: a. Unimodal: Proporcionando sensorial estimulante. solamente una se son la la un de

modalidad

b. Multimodal: Proporcionando ms de una sensorial estimulante (multisensorial).

modalidad

c. Cruzamiento-modal: Proporcionando una simultnea combinacin de modalidades sensoriales estimulantes. Modulacin sensorial: Es la habilidad para regular los procesos sensoriales necesarios para mantener un estado de equilibrio; La modulacin sensorial consiste en la identificacin y eliminacin de estmulos ambientales que pueden ser estresantes para el nio o que alteran su sano desarrollo, se identifica la estimulacin necesaria hasta proveerlo de un adecuado nivel de estabilidad neurocomportamental. Procesamiento sensorial / Integracin sensorio-motora: En este se tienen en cuenta las siguientes cantidades de habilidades sensorio-neurales: d. Registro sensorial: Conocimiento inicial del cambio en el ambiente. e. Registro de orientacin (dirigiendo la atencin haca un estimulo de informacin apropiado). f. Registro del aprendizaje.

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g. Registro de alerta. Segn Bobath la estimulacin sensorial se utiliza en pacientes hipotnicos y aquellos que tienen perturbacin sensorial, los Bobath aprueban los siguientes tipos de estimulacin sensorial: a. Soportar peso con precisin y resistencia: Se emplea para provocar aumento del tono postural y para disminuirlos movimientos involuntarios. b. Colocacin y sostenimiento: El primero se refiere a la capacidad de tener un movimiento en cualquier etapa tanto automtica como voluntaria, el segundo se refiere a la capacidad de sostener una posicin sin ayuda, una vez que el miembro ha sido colocado. c. Golpeteo ligero: Son de cuatro tipos: Golpeteo por presin: Es compresin de articulaciones se utiliza para aumentar tono, con el fin de mantener una postura aceptable. Golpeteo por inhibicin: Se utiliza para activar los msculos que estn muy dbiles debido a la inhibicin reciproca que establecen los antagonistas espsticos. Golpeteo alternado: Se emplea para estimular las reacciones de equilibrio y se aplica empujando al nio haca adelante mediante golpes. Rozamiento: Se utiliza para sinrgicos de funcin muscular. activar patrones

4. Tcnica de integracin sensorial: de Jean Ayres Desarrollada por Jean Ayres en 1972, enfatiza la importancia de la integracin e interpretacin de los estmulos sensoriales para desarrollar o restaurar la funcin. En las actividades se utilizan estmulos tctiles, propioceptivos, vestibulares y visuales con mayor nfasis subcortical dndose mayor atencin al estimulo propioceptivo y vestibular.

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Busca promover la maduracin del SNC, integracin de reflejos posturales primitivos, integracin bilateral, esquema e imagen corporal, postura, discriminacin derechaizquierda, destrezas, conductas adaptativas y aprendizajes superiores. Es la que se encarga de organizar las sensaciones para su uso y fluyen al cerebro como arroyos a un lago. Nuestros sentidos nos dan informacin acerca de las condiciones fsicas de nuestro cuerpo y del ambiente que nos rodea, la informacin sensorial que entra a nuestro cerebro constantemente no solo proviene de los ojos, odos sino tambin de cada punto de nuestro cuerpo, el cual posee un sentido especial que detecta la fuerza de gravedad y los movimientos de nuestro cuerpo en relacin con la tierra. Tambin es definida como el procesamiento de la informacin a partir de un proceso neurolgico que organiza la sensacin proveniente del cuerpo y del ambiente y hace posible el uso del cuerpo de una manera efectiva en el ambiente, este proceso implica el ingreso de una informacin, su integracin, conceptualizacin, planeacin, conducta adaptativa y retroalimentacin. 5. Tcnica Facilitaciones neuromsculares propioceptivas: KABATH Herman Kabat, neurofisilogo y psiquiatra de Estados Unidos, coment diversos mecanismos neurofisiolgicos que podran emplearse en los ejercicios teraputicos, junto con Margaret Knott y Dorothy Voss, cre un sistema de tcnicas y mtodos para facilitar los movimientos en la inhibicin de la hipertona. Las principales caractersticas de estos mtodos son el empleo de: Modelos de movimiento: Basados en modelos observados entre las actividades funcionales. Ej.: alimentacin, caminar, jugar al tenis, golf o ftbol, estos modelos son espirales (de rotacin) y diagonales con una sinergia de grupos musculares, los modelos de movimiento consisten en los siguientes componentes: Flexin o extensin, ABD o ADD, Rotacin interna o externa.

Se aplican los estmulos sensoriales (aferentes) para facilitar el movimiento, los estmulos que se utilizan son: tacto, presin, traccin y compresin, extensin, el efecto

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propioceptivo de los msculos que se contraen contra la resistencia y los estmulos auditivos y visuales. Se utiliza la resistencia al movimiento para facilitar la accin de los msculos de forman los componentes de los msculos de movimiento. Tcnicas especiales: a. Irradiacin: Es el exceso previsible de accin de un grupo muscular a otro dentro de un modelo de sinergia o de movimiento o mediante el refuerzo de accin de una parte del cuerpo que estimula la accin en otra parte del mismo. b. Estabilizaciones rtmicas: Que emplean estmulos que alternan del agonista al antagonista en un trabajo muscular isomtrico. c. Estimulacin masiva. de reflejos: Como la flexin o extensin

d. Contracciones repetidas: De un modelo utilizando cualquier articulacin como pivote. e. Inversin: De un modelo a, su antagonista y otras inversiones basadas en el principio fisiolgico de la induccin sucesiva. f. Tcnica de relajacin: Como contraer y relajar o sostener y relajar se utiliza hielo para relajacin de la hipertona. g. Combinacin de tcnicas: El trabajo funcional incluye el uso de diversos mtodos mencionados anteriormente referentes a ejercicios de rodar, gateo, arrastre, caminar y asumir posturas de equilibrio en posicin sentado, rodilla y de pie. 6. Tcnica Modelos de movimiento sinrgico: BRUNSTROM Signe Brunstrom, Fisioterapeuta, produce movimiento provocando modelos de movimiento primitivo o modelos de movimiento sinrgico, que se observan en la vida fetal o inmediatamente despus de la lesin del tracto piramidal. Las principales caractersticas de su trabajo son:

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Las respuestas reflejas: Se utilizan inicialmente y se ejercita el control voluntario posterior de estos modelos reflejos. La mayor parte de la terapia de Brunstrom se refiri a la hemiplejia adulta en relacin con los estudios de las etapas de recuperacin de las sinergias d flexin y extensin, que conducen por ltimo al movimiento aislado. Control de la cabeza y del tronco: Se intenta con la estimulacin de los reflejos de actitud, Ej.: los tnico cervicales, los reflejos tnicolumbares y los reflejos tnico labernticos. A esto sigue la estimulacin de los reflejos de enderezamiento y la ejercitacin posterior del equilibrio. Las reacciones asociadas: Se utilizan tanto como las reacciones manuales, Ej.: la hiperextensin del pulgar produce la relajacin de les flexores de la mano. Brunstrom utiliza la estimulacin propioceptiva y la estimulacin sensorial en sus programas de ejercitacin estaba la causa y no tratar el cuerpo donde se reflejaban los sntomas.

Entonces fue cuando se plantearon tratar de reproducir la normalidad y comenzaron a estudiar el desarrollo motor del nio normal desde el nacimiento hasta la edad en que comenzaban a caminarlos doce o dieciocho meses, buscaban entender lo que era normal al caminar y al hablar puesto que los nios con lesin cerebral no podan hacer ninguna de estas dos cosas o les faltaba al menos una de estas habilidades. Y determinaron que es importante que el nio pase por todas las etapas de desarrollo hasta caminar en orden cronolgico: Primera etapa: desplazamiento. moverlos brazos, piernas y cuerpo sin

Segunda etapa: El arrastre Tercera etapa: El gateo. Cuarta etapa: Caminar. mas adelante

Dicen que si un nio no sigue estas etapas presentara un problema neurolgico mayor o menor.

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Y Concluyeron de que ningn nio con lesin cerebral de los que ellos trataban jams haba estado en el suelo, el hecho era de que se les haba negado la posibilidad de ser normales y entonces encontraron su primer mtodo de tratamiento; que el nio con lesin cerebral que no poda caminar debera pasar todo el da en el suelo, en una postura boca abajo y solo se le cambiara para comer, esto les dio resultado y vean que a pesar de que muchos nios pasaban una o dos etapas, todava no tendan a caer en alguna de las cuatro categoras mencionadas anteriormente: Los que no podan mover brazos y piernas. Los que podan mover brazos y piernas, ms no podan arrastrarse. Los que podan arrrastarse, ms no gatear. Los que podan gatear pero no caminar. 7. Tcnica La educacin muscular y los refuerzos:

W. M. Phelps, Cirujano ortopdico de Baitimore, fue uno de los pioneros en la parlisis cerebral que alent a los fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y terapeutas de lenguaje a formar equipos de rehabilitacin de la parlisis cerebral, los puntos fundamentales de este mtodo de tratamiento fueron: - La clasificacin diagnostica especfica: De cada nio como base de tratamiento especfico, diagnostico 5 tipos de parlisis cerebral y varias subclasificaciones. Se describieron 15 modalidades, cuyas, combinaciones particulares fueron usadas para el tipo especfico de parlisis cerebral, entre sus modalidades o mtodos tenemos: Masaje de los msculos hipotnicos, contradicciones en espsticos y atetoides. pero con

Movimiento pasivo de toda la articulacin para movilizar todas las articulaciones y mostrar al nio el movimiento requerido, la velocidad del movimiento es ms lenta para los espsticos y ms rpida para los casos de rigidez. Movilidad asistida activa.

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Movilidad activa. Movilidad resistida, segn la capacidad del nio. Se recomienda el movimiento condicionado para los bebes, nios pequeos y con retardo mental. Movimiento confuso o sinrgico que incluye resistencia a un grupo muscular, para contraer un grupo muscular inactivo en la misma sinergia. Por lo general se utilizan; movimientos masivos como el empuje extensor o el reflejo de retirada flexora. Movilidad combinada es la movilidad de entrenamiento de ms de una articulacin. Las tcnicas de relajacin usadas son las Firik, "dejar ir" conscientemente al cuerpo y a sus partes, y el mtodo de Jacobson, tensar y relajar partes del cuerpo. Estos mtodos se emplean principalmente con atetoides. Ellos procuran estar quietos o relajados o utilizar la relajacin por contraccin, relajacin para hacer muecas y movimientos involuntarios. Descanso, se sugieren periodos de descanso para espsticos y atetoides. La reciprocidad, consiste en mover una pierna despus de la otra segn el modelo de la bicicleta, estando acostado, gateando, en cuclillas y caminando. Equilibrio, Ejercicios de equilibrio en posicin sedente y bpeda con refuerzos. Alcanzar, tomar, dejar, utilizados para el ejercicio de la funcin de la mano. Habilidades de autocuidado, como: alimentacin, vestido, higiene mayor, higiene menor e ir al dao. Los terapeutas ocupacionales disearon varios aparatos (adaptaciones) que sirven de ayuda.

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Refuerzos o frulas: Phelps diseo y desarrollo estos dispositivos, prescribi frulas especiales para corregir deformidades, obtener la posicin erecta y controlar la atetosis. El refuerzo es amplo y se utiliza desde hace muchos aos. Se ensea a los nios a pararse y caminar con refuerzos de toda la pierna, con bandas plvicas y soportes posteriores, luego la banca plvica, y finalmente solo se usan frulas por debajo de la rodilla. El refuerzo de toda la pierna tiene articulaciones con trabas en la cadera y en la rodilla para que se pueda ensear a controlarlo, ya sea trabado o no. Educacin muscular: A los espsticos se les proporciona educacin muscular sobre la base de un anlisis que determine si los msculos son espsticos, dbiles, normales o cero cerebrales, o atnicos. Se activan los msculos antagonistas de los msculos espsticos, para obtener un equilibrio muscular entre estos y sus antagonistas dbiles, A los atetoides se les ensea a controlar los movimientos articulares simples y no reciben educacin muscular. Es posible proporcionar ejercicios para fortalecer grupos musculares dbiles a los ataxicos.

CARACTERIZACIN DE LOS MEDIOS DE INTERVENCIN ACTIVIDAD En este enfoque para el anlisis de actividad se tendrn en cuenta los siguientes aspectos: Establecer inicialmente el tipo de alteracin de tono muscular (hipotono-hipertono) para determinar como y en que acciones esta influyendo en las posturas. Determinar el nivel de integracin refleja si son primitivos, transicionales o corticales. Teniendo los dates del paciente en cuanto a: tiempo, evolucin, e intervenciones se indagara acerca de lo siguiente: Determinar cuales son las habilidades motrices gruesas con las que cuenta e! paciente, igualmente se indagar acerca de las ayudas tcnicas con las que cuenta o no actualmente el paciente como: (cama, silla, caminador, .muletas entre oirs) para programar actividades y en que medida tanto las habilidades motoras gruesas y las ayudas dificultan o permiten la ejecucin de as mismas.

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Determinar cuales son los canales sensoriales que estn comprometidos cuales estn en alerta que dan respuesta y cuales no. Una vez detectado el dficit presente se procede a determinar que tipo de movimientos realiza el paciente: si son de tipo reflejo, voluntario, involuntario, globales, especficos, de precisin y rapidez. CARACTERSTICAS DE LA ACTIVIDAD 1. Patrn de desarrollo cefalo-caudal: Se trabaja con actividades que progresen desde posicionamiento en control de cabeza, tronco, hasta llegar a miembro inferior. Actividades de desplazamiento es decir, en motricidad gruesa a travs del posicionamiento (supino-prono-sedente-cuadrpedo-rodillasbpedo) facilitando la preparacin del paciente para permitir el posterior desarrollo de las habilidades motoras finas. 2. Patrn de desarrollo prximo-distal y medial (facial lateral): Una vez adquirido e! control de tronco que da estabilidad, las actividades a seguir parten de la movilidad iniciando por hombro, codo, mueca, dedos; actividades de motricidad fina que permitan el desarrollo de habilidades en cuanto a (precisin, manipulacin, alcances y soltar). Tambin con relacin a la mano se tendr en cuenta primero la posicin anatmica, acorde a su desarrollo. 3. Patrn de desarrollo de lo masivo - a lo especifico: Una vez adquiridos la estabilidad mas movimiento se disean actividades que permitan el movimiento general a nivel de miembros superiores (movimiento en bloque); para lograr la disociacin de movimiento a nivel de hombro - brazo, brazo antebrazo, antebrazo - mano, mano - dedos. 4. Patrn de desarrollo de motor grueso a motor fino: Para el manejo de este principio se disearan actividades que permitan realizar acciones que involucren los segmentos corporales grandes (cabeza, tronco, miembros inferiores); hasta llegar a la adquisicin de habilidades motoras finas (MMSS). Disear actividades que impliquen el desarrollo de patrones ontogenticos y de postura para determinar el nivel de exigencia acorde a su desarrollo; e igualmente

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determinando la coordinacin de movimientos dados en la siguiente secuencia: Adquisicin del patrn de precisin, velocidad del patrn, destreza en el patrn, desarrollo de la fuerza. Disear actividades que involucren respuestas corticales (entrada y procesamiento de informacin) y subcorticaies (dar una respuesta) para lograr atencin ante el movimiento por ejemplo: actividades que permitan reaccionar y emitir una respuesta tctil protectiva y discriminativa (dolor y temperatura). Disear actividades que permitan el desarrollo de destrezas funcionales bsicas para alimentacin, vestido, higiene, eliminacin y control de esfnteres. Disear actividades que implique relacin entre gravedad y ngulo de sustentacin (equilibrio) teniendo en cuenta la posicin en la cual el paciente va a ejecutar movimientos a nivel bimanual, bilateral, unilateral hasta llegar a preferencia manual. Disear actividades que faciliten patrones de movimiento o parte de ellos con relacin a equilibrio y equilibrio til, para el mantenimiento de postura alineada con relacin a su centro de gravedad inhibiendo los patrones anormales. Graduar actividades de simples media - compleja (teniendo en cuenta que simple se refiere a la posicin o postura o desplazamiento), media (posicin o postura y desplazamiento) y la compleja (la combinacin de las tres). Ante la falta de coordinacin causada por disfuncin se tendr en cuenta la aplicacin de actividades que impliquen habilidades gruesas y amplias ms no aquellas que exigen precisin. Actividades que impliquen bilaterales de MMSS y MMII. funciones unilaterales y

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Actividades que impliquen manejo de percepcin visual (formas, tamaos, colores, tableros de comunicacin) teniendo en cuenta el grado de la patologa.

Para la planeacin de actividades teniendo en cuenta las fases de la lesin (crnica o de recuperacin) sean a nivel ce cama, silla de ruedas, deambulacin las actividades se especificaran y se graduaran si son para: 1. Cama: Realizar cambios de posicin peridicamente, traslades, fortalecimiento de actividades livianas como (visitas familiares, amigos, ver la televisin, or msica, descanso, sueo, relajacin para mantener conciencia corporal, mantener .respiracin). 2. Silla: Traslados, manejo de silla, accesibilidad, manejo de fatiga, estimulaciones a nivel emocional, movilizaciones de segmentos corporales, funcionalidad, utilizacin del tiempo libre, sueo, descanso, AVD y productividad.

3. Fase de recuperacin: Grado de independencia, accesibilidad, manipulaciones varias, uso de equipos, instrumentos adaptaciones, desarrollo de habilidades y destrezas, AVD, productivas, utilizacin del tiempo libre, sueo y descanso. 4. Cuando hay un compromiso cinestsico, propioceptivo y tctil se seleccionan actividades que estimulen les canales de estimulacin. Ante la presencia de una deficiencia irreversible en el paciente se tendrn en cuenta los siguientes aspectos ante la ejecucin de la actividad: Una vez establecido el compromiso se observa el grado de funcionalidad actual con que cuenta el paciente, la evolutiva de autocuidado, la evolutiva de neurodesarrollo y que roles le permiten desarrollar para determinar si se requiere de adaptaciones en: herramientas, equipos de trabajo, implementos, accesorios; ya sean para

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actividades productivas, manejo postural.

autocuidado,

igualmente

el

Si se determina la necesidad en elaboracin de adaptaciones se procede a lo siguiente: Aplicar una evaluacin al paciente involucrando el ambiente fsico - cultural y el nivel econmico en el cual esta inmerso. Determinar el tipo de adaptacin teniendo en cuenta la posicin. Diseo y elaboracin de adaptaciones acordes a la funcionalidad del paciente.

Tanto en la fase crnica como aguda en la que se encuentra el paciente ante la necesidad del uso del ferulaje, se indicar al paciente sobre su importancia, manejo, uso, tiempo de aplicacin, mantenimiento y contraindicaciones. AMBIENTE: En este enfoque el ambiente parte de las adaptaciones que van dirigidas tanto al contexto fsico, contexto esttico con relacin a los objetos en que se desempea el paciente, las cuales estn inmersos desde el nacimiento hasta la muerte. Se tendr en cuenta el ambiente inmediato del paciente para brindar oportunidades de logro, de funciones independientes para su propia motivacin. Dentro de este enfoque se tendrn en cuenta tanto el logro de autoconfianza como fuerza para afrentar los desafos del ambiente. Determinar que independiente. puede realizar el paciente en forma

Determinar que puede hacer con ayuda o sin ella. Determinar que habilidades tiene el paciente para solicitar ayuda, obtenerla y en que forma la solicita.

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Determinar que habilidades tiene el paciente para adaptarse a los cambios impuestos por la discapacidad equipos de trabajo, herramientas, cambios y mecanismos con los que cuenta en su hogar, cambios en las habilidades.

Para determinar las adaptaciones y los ajustes ambientales se tendr en cuenta lo siguiente: Adaptacin de su entorno para una evaluacin eficaz del nivel funcional del paciente. Adaptacin de los estmulos externos para lograr mayor tolerancia e interaccin del paciente. Manejo de recursos comunitarios: parques, centros comerciales, cines, teatros, coliseos, manejo de lugares de servicio pblico, iglesias, hospitales., centros educativos entre otros. Facilitar las adaptaciones a los desafos del ambiente aumentando el rendimiento apropiado del paciente dentro de este. Estimular al paciente con base en su evolucin y superacin de metas. Hacer participe al paciente tanto con personas cercanas a el como con su entorno para brindar oportunidades, canalizar habilidades, facilitar la accin y eliminacin de barreras para su funcionalidad. Facilitar la reinsercin tanto en el hogar, trabajo, comunicad aceptando actitudes positivas haca el paciente y la familia. Es importante tener en cuenta el ambiente fsico donde el paciente realiza su rehabilitacin, trabajo y habitat en cuanto a: espacios, iluminacin, temperaturas adecuadas y suficientes (calor si facilita o inhibe). Utilizacin y manejo de la voz y del cuerpo en forma de apoyo y seguridad.

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Con respecto al habitat del paciente se tiene en cuenta: Localizacin y distribucin de muebles en la habitacin, la cama con relacin a la puerta, accesibilidad al bao e interruptores (uso diario y emergencias), cafetera y comedor. Realizar visita domiciliaria para determinar accesibilidad. Realizar intervenciones teniendo en cuenta las condiciones socio - culturales, econmicas, edad, sexo del paciente. Tener en cuenta tanto la seleccin, facilitacin de manipulacin y acceso por parte del paciente en relacin a juguetes, juegos de parque. Ante el estado crnico del paciente el ambiente se adecuar con base en el bombardeo sensorial para lograr estados de alerta y atencin por parte del paciente. En cuanto al servicio de terapia ocupacional se tendr en cuenta en lo posible la adecuacin y dotacin con respecto a: colchonetas, espejos, rodillos, cunas de suspensin, materiales de diferentes texturas, hamaca, columpio, baln de bobath, tneles, rampas, tanque de pelotas, rodadero, tabla de equilibrio, escalera, materiales de percepcin visual, balones, vibrador, gateador, mesa de escotadura, triciclo, cubculo de autocuidado, taller de ferulaje, silla de ruedas entre otros. Para proporcionar al paciente una adecuada y ptima intervencin. En relacin a la decoracin del servicio de terapia ocupacional tener en cuenta el color de las paredes en lo posible deben ser colores claros, agradables, evitar los tonos fuertes.

PROCESO DE APRENDIZAJE: En este enfoque se tendr en cuenta lo siguiente: Educacin del paciente con base aceptacin de sus limitaciones. en su enfermedad y

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Educacin con la familia en cuanto al manejo de la enfermedad del paciente para no crear dependencia incentivarlo a continuar su proceso de recuperacin, importancia en cuanto al uso de ferulaje, adaptaciones y aparatos de deambulacin. Brindar autoestima al paciente a travs del uso adecuado de adaptaciones las cuales le permitirn obtener ganancias y superar metas tanto a corto, mediano o largo plazo. Dar pases graduados en cuanto a las responsabilidades que tienen que ver con su rehabilitacin ya que estas le permiten desarrollar autoconciencia, confianza, creatividad, habilidades para resolucin de problemas y responsabilidad sobre su propia salud.

Determinar el nivel cognitivo con que cuenta el paciente para impartir instrucciones, comprensin de ordenes, seguimiento las cuales deben darse en forma ciara, corta y sencilla. Igualmente se tendr en cuenta la edad, sexo, cultura, nivel educativo del paciente para la ubicacin de la actividad. Priorizar las experiencias de aprendizaje en cuanto a lo que el paciente cebe y no debe aprender con respecto a: Si son de tipo sensorial, manual o si son de habilidades superiores a travs de repeticin e imitacin. Determinar si el paciente ha aprendido a manejar las tcnicas y los dispositivos para su recuperacin funcional. La graduacin de aprendizaje estar dada por instrucciones las cuales deben ser claras, simples, cortas, precisas dentro del tratamiento donde el terapeuta ocupacional proporcione refuerzo por medio de contacto fsico (con sus manos) cuando utiliza estmulos sensoriales (aferentes) para obtener respuestas motoras. Tener en cuenta ante la ejecucin de la actividad tanto las limitaciones y habilidades reales con las que cuenta el paciente para evitar fracasos.

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Asesorar a la familia para la comprensin y evolucin de la rehabilitacin y resolver en conjunto los problemas de la vida diaria. Constantemente se dar retroalimentacin al paciente para que este sea participe activo en actividades de autosuperacin y rendimiento. Impartir instrucciones en forma: verbal, demostrativa, de ensayo y error y repetitivas. Procedimientos que impliquen desarrollar las competencias motoras necesarias para el desempeo de conductas ocupacionales especificas como son aquellas que requieren del aprendizaje o reaprendizaje del cuidado personal, alimentacin, vestido e higiene. Permitir la participacin tanto de la familia como del paciente para que juntos aprendan a manejar las limitaciones presentes en el hogar y no crear dependencia.

RELACIN TERAPUTICA La relacin esta basada por medio de un vnculo teraputico a travs de: Contactes fsicos de tipo tctil, contactos visuales a travs de la exploracin sensorial. CONTENIDO DESCRIPTIVO DEL MODELO DE LA OCUPACIN HUMANA Para explicar cmo se motiva, organiza y ejecuta el comportamiento ocupacional, este modelo conceptualiza al ser humano en una jerarqua compuesta de tres subsistemas, ellos son: Volicin, Habituacin y Ejecucin. SUBSISTEMA DE VOLICIN El subsistema de volicin gobierna todas las operaciones del sistema y es responsable de recoger e iniciar el comportamiento ocupacional. Respondo a la pregunta Cmo se motiva la conducta ocupacional? Es definido energizantes como Un set y simblicos, interrelacionado de componentes que en conjunto determinan la

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eleccin consciente para el comportamiento ocupacional. El comportamiento energizante es un impulso generalizado hacia la exploracin y el dominio del ambiente. Los componentes simblicos son imgenes (creencias, recuerdos, convicciones, expectativas) que incluyen el encausamiento personal, los valores y los intereses. El trmino volicin connota voluntad o eleccin. El concebir la motivacin como proceso de la conducta voluntaria de disposicin, es abandonar el concepto clsico de motivacin. Las definiciones tradicionales, tales como las encontradas en el psicoanlisis y conductismo tienen la asuncin de que la conducta es originada por impulsos subyacentes. Estos impulsos actan como presin, que demanda la liberacin o expresin (Concepto de los sistemas cerrados). Los impulsos tambin son concebidos como viscerognicos, esto es, provenientes de necesidades tisulares (Ej.: sexo, hambre). Al presentarse el estado de necesidad, el organismo es motivado para buscar y obtener saciedad. La conducta es conceptualizada como funcin de la accin del organismo, puesto en marcha con el propsito de mitigar la tensin que crece en asociacin con estos impulsos. El subproducto de tal conducta liberadora de tensin es la adquisicin de destrezas y otras conductas aprendidas. La idea de una eleccin consciente de la conducta fue considerada irrelevante al tpico de la motivacin. La libertad fue considerada una fluxin, ya que los seres humanos eran vistos como estando a merced de sus impulsos. Actualmente, se sabe que la motivacin es un fenmeno ms complejo, un sistema abierto que involucra elecciones racionales y asociables para la conducta. La ocupacin es motivada por la necesidad humana de exploracin y dominio de si mismo y del mundo. Los seres humanos poseen un impulso al estar alertas al buscar la estimulacin sensorial, al actuar y ser afectivos. En contraste con los impulsos viscerognicos que motivan la conducta liberada de tensin a corto plazo, esta energa NEUROGNICA, SE MANIFIESTA EN UNA CONDUCTA PERSISTENTE DE BSQUEDA DE TENSIN. Esto lleva a los seres humanos a crear, a fabricar, celebrar, a compartir y cooperar, y a involucrarse en

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todos los rangos de actos, que constituyen el comportamiento ocupacional. El comportamiento est intrnsecamente motivado, en contraposicin a la conducta que se realiza a fin de satisfacer algn motivo externo. Esto explica el por qu las personas podras emplear gran parte de su tiempo en la interaccin. Ahora, Cmo realizan las personas las elecciones para sus interacciones? La explicacin se encuentra en que la volicin est compuesta de imgenes o smbolos que la persona mantiene acerca de la exploracin y dominio del mundo. Estas imgenes incluyen el conocimiento y las creencias que las personas tienen de si mismos un actor en el mundo. Los componentes simblicos del SUBSISTEMA DE VOLICIN son: los valores, los intereses y el encausamiento personal. Estas imgenes son generadas y modificadas a travs de la experiencia, a medida que la persona interacta con el ambiente. ENCAUSAMIENTO PERSONAL El encausamiento personal se define como El conjunto de creencias y expectativas que una persona tiene acerca de su efectividad en el ambiente. Se refiere al conocimiento personal de un individuo de s mismo como una fuente que crea cambios observables en el ambiente. El conjunto de imgenes que constituyen nuestro encausamiento personal incluye: La creencia en el control interno/externo, las creencias en las habilidades; la creencia en la eficacia de las habilidades y las expectativas de xito/fracaso. Orientacin interna/externa: Se refiere a la conviccin del individuo de que los logros en la vida estn relacionados a las acciones personales (control interno) v/s a la accin de otros, del destino o azar (control externo). Creencias en las habilidades: Se refiere a la conviccin personal de que se posee o tiene un rango de habilidades importantes. Creencia en la eficacia de las habilidades: Se refiere a la creencia de que nuestras habilidades son tiles y relevantes en nuestra situacin de vida.

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Expectativa de xito o fracaso: Se refiere a la propia anticipacin de futuros esfuerzos y si los logros sern o no exitosos.

VALORES Desde tempranas experiencias de la niez, la persona interacta con un medio cultural externo que incluye los valores relevantes en la OCUPACIN. Los valores son imgenes de lo que es BUENO, correcto y/o importante. Son principios que guan la conducta humana. A que los valores implican un compromiso para desempearse en maneras culturalmente aceptadas, uno experimenta un sentido de pertenencia al operacionalos. Las emociones fuertes tambin se asocian a los valores. Los valores son percibidos como obligatorios y por lo tanto, ejercen una gran influencia sobre las elecciones que una persona hace. Ya que los valores determinan nuestra visin del valor de diversas ocupaciones, ellos influencian el grado de satisfaccin y sentido de autovalor que se deriva del desempearlas. Dentro de las incumbencias de los valores se encuentran cuatro componentes, de los valores importantes para el comportamiento ocupacional: la orientacin temporal, la importancia de las actividades, los objetivos ocupacionales y los standards personales. Orientacin Temporal: Se refiere a la manera en la cual un individuo interpreta, ve su propia ubicacin en el tiempo; esto incluye el grado de orientacin o incumbencia con el pasado, presente o futuro, y la conviccin acerca de cmo debiera ser utilizado. Importancia de las Actividades: Se refiere a una disposicin del individuo a encontrar seguridad, importancia, propsito y mrito en ocupaciones particulares. Objetivos Ocupacionales: Se refiere a metas para los logros o cumplimientos, o para futuras actividades o Roles ocupacionales.

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Standards Personales: Se refiere a compromisos para ejecutar las ocupaciones de una manera moralista, eficiente, excelente u otras formas socialmente aceptadas.

INTERESES El dominio final del autoconocimiento en la Volicin, son los intereses son disposiciones a encontrar ocupaciones placenteras. Nuestra orientacin con respecto al placer y la satisfaccin en las ocupaciones est representada por tres dimensiones del inters: La discriminacin, el patrn y la potencia. Los intereses representan no solo una disposicin de la persona para buscar placer, sino tambin influencias las ocupaciones que elegir una persona. Debido a que los intereses representan nuestra imagen o conocimiento del gozo de las ocupaciones, ellos influencian las elecciones que la persona hace cuando es ms libre. Por esta razn, las actividades de descanso o juego estn a menudo basadas casi exclusivamente en los intereses, mientras que el trabajo puede involucrar una combinacin de intereses, valoraciones y otros factores de la realidad, tales como las destrezas y las restricciones ambientales. Discriminacin: Es el grado por el cual uno diferencia en gusto o expectativa de placer en algunas ocupaciones. Patrn: Se refiere a una configuracin de ocupaciones que uno est dispuesto a disfrutar (solitaria, creativa, actividad fsica, etc.). Potencia: Es el grado en el cual los intereses se basan en experiencias pasadas o influencian la accin presente, es el lazo entre intereses y la accin.

SUBSISTEMA DE HABITUACIN El subsistema de habituacin organiza el comportamiento ocupacional dentro de patrones o rutinas. Este subsistema consolida las elecciones habituales del subsistema volicin, y las integran dentro de patrones predecibles. Para describir este subsistema se utilizan dos conceptos: Hbitos y Roles. Estos componentes del subsistema de habituacin son gobernados por el

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subsistema de volicin. La formacin de hbitos y roles dependen d e elecciones consientes hechas en base a valores, integrados y encausamiento personal. A la vez, organiza patrones de comportamientos para satisfacer demandas del ambiente, de este modo satisface a ambos: el sistema y el ambiente. El subsistema de habituacin se define como el conjunto de imgenes que guan el desempeo de patrones de comportamientos rutinarios. ROLES. Los roles son imgenes que las personas mantienen de s mismas como ocupando ciertos status o posiciones en los grupos sociales, y de las obligaciones o expectativas y equilibrio. Los roles sirven como recurso de identidad. Incumbencia percibida: Es la creencia de que uno posee el status, los derechos, las obligaciones de un rol, y que los otros tambin nos perciban en ese rol. Expectativas Internalizadas: Son imgenes que uno tiene acerca de lo que los otros esperan que uno haga por el hecho de pertenecer an rol especifico. Cuando las expectativas estn internalizadas, son aceptadas como obligatorias y llegan a ser reglas impuestas por uno mismo. Equilibrio: Es la integracin de un nmero ptimo de roles, y de roles apropiados dentro de la propia vida. Este equilibrio existe cuando los roles no estn en conflicto o compitiendo por tiempo, y cuando son roles adecuados para estructurar el uso del tiempo.

HABITOS Los hbitos son imgenes que guan la rutina y las formas tpicas en que una persona se desempea. La adaptacin del patrn de un hbito se refleja en tres dimensiones: grado de organizacin adecuacin social, rigidez/flexibilidad. Grado de organizacin: Es el grado en el cual uno tiene un uso tpico del tiempo que mantiene el desempeo competente

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en una variedad de ambientes y roles dando un equilibrio de actividad. Adecuacin social: Es el grado en el cual nuestros propios comportamientos son aquellos esperados y valorados por los ambientes en los que nos desempeamos.

SUBSISTEMA DE EJECUCIN El subsistema de ejecucin est ms directamente vinculado con el output del sistema. El subsistema de ejecucin es un conjunto de imgenes y estructuras biolgicas y procesos, los que estn organizados en habilidad y son utilizados en la produccin de un comportamiento con propsito. Las habilidades son capacidades que la persona posee para la ejecucin de variadas formas y comportamientos con propsitos. Tipos de habilidades 1. Habilidades perceptivo-motoras: Son habilidades para interpretar informacin sensorial y para manejarse a s mismo y a los objetos. 2. Habilidades de procesamiento y elaboracin: Son habilidades dirigidas a manejar eventos y procesos en el ambiente. Incluye la habilidad para planificar y la resolucin de problemas. 3. Habilidades de comunicacin/ integracin: son habilidades para convertir y recibir informacin y para coordinar el propio comportamiento con el de otros, con el objetivo de lograr actividades y objetivos propios. Constituyentes de las habilidades: a. Constituyente Simblico b. Constituyente neurolgico c. Constituyente msculo-esqueltico LA NATURALEZA DE LOS CICLOS EN LOS SITEMAS ABIERTOS El Modelo de la Ocupacin Humana conceptualiza al ser humano como un sistema abierto. De acuerdo con el modelo, el proceso

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bsico que explica que el cambio es un CICLO. El ciclo es una serie de procesos que ocurren cuando l interacta con su ambiente. Estos procesos son el intake, e troughput, el output y el feedback. El output consiste en dos tipos de informacin un deseo o intencin, y la accin. El feedback es la informacin que comunica el sistema acerca del proceso y de las consecuencias de su output. Por ejemplo, la propiocepcin es informacin del propio movimiento presente, y en cierto grado es informacin de lo ejecutado con anterioridad. Estas formas de feedback sirven para guiar las imgenes siguientes para modificar las creaciones internas del sistema. El intake es informacin que entra al sistema debido a alguna accin ocurrida en el ambiente. Por ejemplo: el estmulo verbal de los padres para que el nio nos cuente acerca de una clase, etc. As como el feedback, el intake tambin puede cambiar el sistema. Es una propiedad bsica del sistema abierto al cambiar y reorganizarse basndose en nueva informacin. Esto permite que el sistema se adapte a condiciones ambientales. El troughput Se refiere al proceso de producir informacin. En este dinmico proceso, el sistema no solamente organiza sus estructuras existentes para la ejecucin, sino que se reorganiza segn las demandas ambientales, para nuevos outputs. As, el troughput ajusta las creaciones internas del sistema (su estructura), y por consiguiente, hace posible los cambios en los outputs futuros del sistema (funcin). De esta forma, intake, troughput, output y feedback, unen la contina organizacin y reorganizacin del sistema a las demandas del ambiente externo. El ciclo se refiere al proceso a travs del cual, la informacin entra, cambia el sistema, resulta en nuevos outputs, y trae nueva informacin al sistema va feedback. As como el tomo constituye el cimiento bsico de los sistemas fsicos, el ciclo del sistema abierto lo es de la organizacin de los sistemas vivos. Puesto que es la propia accin del sistema u output lo que genera nueva informacin para el cambio, el sistema abierto ha sido denominado auto-transformante. La auto-transformacin de un sistema abierto es siempre direccional. As el sistema cambia a travs de un contnuum de direccin ms flexible en la

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interaccin con el ambiente. El cambio direccional de un sistema ha sido llamado por Smith TRAYECTORIA. Esta trayectoria de cambio ha sido influenciada por dos importantes factores: las caractersticas internas del sistema, que influencian su intake, y la interaccin del sistema con el ambiente. Las caractersticas innatas y las aprendidas experiencialmente se unen con las condiciones ambientales para ejercer sus influencias sus influencias relativas, cuando el sistema interacta con el ambiente. La caracterstica innata del sistema que energiza la ocupacin humana es el impulso hacia la exploracin y el dominio del ambiente. Las caractersticas aprendidas son aquellas preferencias y habilidades que resultan de la experiencia. Estas tienen un efecto gua en la trayectoria de cmo el sistema interacta con su ambiente. El siguiente ejemplo es una experiencia ocupacional temprana, en un caso hipottico de juego de un nio, que puede ilustrar el proceso: Durante las ltimas semanas, Juan estado trabajando en la tienda de carpintera de su padre, mientras este trabaja all. Ya ha explorado las herramientas y materiales y se ha formado un sentido de sus propiedades y propsitos. Su padre le ayuda a reforzar sus esfuerzos exploratorios, le ensea algunas tcnicas y le ayuda con su ejemplo. La experiencia de satisfaccin con el trabajo en madera ha generado un inters en la ocupacin. El se decide, con la ayuda de pap, a construir una casa para pjaros. As como Juan comienza a jugar y a hacer la casa para pjaros con su padre, as tambin genera feedback. En este caso, el feedback es informacin de su xito con el proyecto y la satisfaccin obtenida al lograr su objetivo. El xito de Juan, por supuesto se debe a su juego exploratorio que lo familiariz con muchas de las herramientas y procesos involucrados en la actividad. Su temprana prctica lo llev tambin a ganar habilidades y pericia en el uso de las herrami8entas y del trabajo con los materiales. Ahora, las primeras habilidades aprendidas son reorganizadas bajo una empresa ms compleja, la construccin de un producto.

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Este ejemplo es caracterstico de numerosas experiencias que constituyen la ocupacin de la niez. Su efecto acumulativo generalmente da por resultado un adulto capacitado y con autoconfianza, que puede ingresar al mundo del trabajo. El Modelo de la Ocupacin Humana presenta significados de conceptualizacin de este proceso, en trminos sistemticos. La casi totalidad del Modelo consiste en el ciclo ya descrito. Adems, el Modelo especifica los componentes internos del sistema abierto. Estos incluyen los tres subsistemas: volicin, habituacin y ejecucin. La estructura del subsistema de volicin esta formada por los valores, intereses y encausamiento personal. La funcin de este subsistema es producir el output del sistema. El subsistema habituacin consiste en roles internalizados y en hbitos: funciona para mantener el output del sistema dentro de sus patrones y rutinas. El subsistema ejecucin consiste de habilidades y su funcin es efectuar el output. Estos son los subsistemas que permiten el output y que son cambiados durante el proceso de troughput, como la informacin que entra al sistema va intake y feedback. Utilizando el Modelo de la Ocupacin Humana se puede manejar claramente el ejemplo de Juan y su juego. El subsistema de volicin contiene la tendencia bsica del organismo, a explorar y domina el ambiente. Este subsistema inicia el ciclo representando en el juego de Juan. El output, exploracin, da por resultado el desarrollo de un inters que influencia un prximo intake. Al mismo tiempo, la accin exploratoria produce un feedback, que es procesado en el troughput para reorganizar el sistema. Esta reorganizacin incluye el desarrollo del inters en el trabajo en madera, un reforzamiento del encausamiento personal (creer en la eficacia de la accin), y el desarrollo de habilidades especificas para el trabajo con madera. Este proceso prepara al sistema para la prxima ronda de accin, que involucra una accin ms compleja. Los cambios en el sistema, que ocurren como resultado de la primera accin exploratoria, hace posible el xito en la construccin de la casa para pjaros.

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La actividad de construccin tambin servir para reorganizar el sistema en la direccin de aumentar intereses, habilidades y autoconfianza, resultando en una inversin continuada y en hbitos tiles en la ocupacin de trabajo con madera. El ciclo de interaccin del sistema con su ambiente, impulsa adems al sistema en una trayectoria de cambio. Ningn ciclo o trayectoria estn simples o tan aislados como el caso hipottico recientemente revisado. Las ocupaciones siempre envuelven una mezcla de riesgos, fracasos y xito. Lo que es importante es el equilibrio entre el xito y el fracaso. La direccin en la cual la escala est inclinada es la direccin de la trayectoria. El equilibrio entre xitos y fracasos es un resultado directo de la igualacin entre las capacidades del sistema, y los requisitos del ambiente. Cambiar un sistema no requiere solamente alterar un sistema, sino tambin requiere alterar el equilibrio existente entre el sistema y su ambiente. Para manejar cualquier proceso de cambio, dos conceptos son importantes: primero, que ningn sistema pueda ser evaluado o entendido aisladamente de su ambiente particular, y segundo, la forma mas segura de efectuar un cambio permanente y organizado es un sistema abierto es el cambio ambiental. El objetivo de cualquier proceso de cambio planificado es influenciar la trayectoria del sistema. Los fundamentos requeridos para realizar un cambio se encuentran en los conceptos de CICLO VICIOSO y BENIGNO. Estos ciclos otorgan significados de evaluacin de calidad y resultados de una trayectoria dada y permite un anlisis de sus caractersticas para guiar la planificacin para el cambio. CICLOS BENIGNOS Y VICIOSOS Los ciclos de interaccin entre el sistema y su ambiente resultan en una trayectoria de cambio, que puede tanto apoyar como amenazar la adaptacin del sistema. Un ciclo benigno es aquel que resulta en el apoyo a la adaptacin del sistema. La adaptacin permite al sistema satisfacer su propio impulso interno para explorar y dominar, y del mismo modo satisfacer las demandas del ambiente. Un ciclo vicioso no realiza ninguna de estas cosas.

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Smith describe el ciclo benigno como sigue: si la persona llega a creer en su propia eficacia a tomar sentimientos generalizados de competencia l est preparado para ver y buscar oportunidades, y para tratar. Su sentido de eficacia le confirma acerca de sus xitos, y tiene la seguridad de aprender de sus fracasos. En este proceso de unin activa con el mundo, adquiere e conocimiento y las habilidades que producen los xitos subsecuentes. El ciclo vicioso tiene caractersticas opuestas: la persona que tiene la conviccin de su propia incompetencia, ve amenazas a pesar de las oportunidades; se retira y no trata; se pierde adquiriendo las habilidades que se necesitan para el xito; es sin embargo, fallar en lo que se ha tratado, y confirma la falta de confianza. La historia de cambio en el sistema Un sistema abierto no puede comprender completamente sin examinar la experiencia pasada. La existencia del sistema es una continuacin organizada de cambio en las relaciones entre los subsistemas y la relacin del sistema con su ambiente. La integridad del sistema se persevera a travs de, y no a pesar de, cambio constante. Par entender el sistema, se debe conocer su patrn de cambio. Cada tipo de sistema abierto tiene su patrn de cambio reconocible.

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