TIPOLOGIA ESTRUCTURAL OTTO KENBERG

CRITERIO Examen de realidad NEUROTICO

Difcilmen e l! "ierde# "en$amien ! l%&ic!# e'id! de a$"ec !$ em!ci!nale$

LIMITROFE
Fren e a la an$iedad iende a l! deliri!de# car&ad! "!r "en$amien ! m(&ic!

PSICOTICO
Al a an$iedad "ierde el )*ici!# +acia l! deliran e "rimari!# falla de )*ici! de realidad# relaci%n $im,i% ica Ca$i A*$en e$ "arciale$ Pre&eni al

Defen$a$
Relaci!ne$ O,)- ale$ E$ adi! P$ic!$ex*al

Re"re$i%n $ec*ndaria
T! ale$ ri(dica$ Ace" a,le "er! $in integracin de lo pregenital. Fijacin en Complejo de Edipo.Angustia de Castracin, envidia del pene, Complejo de Castracin .! $!me id! a Superyo. Problemas ligados a la culpa proyectada y autocastiga Culpa reparadora S*"er01! An$iedad De"re$i2a

E$ci$i%n
Parciale$ di(dica$ Pre&eni al

A"ara ! Men al

In$ ancia d!minan e en la !r&ani/aci!n An$iedad Pred!minan e Na *rale/a de la an&*$ ia Na *rale/a del c!nflic !

Manifestaciones no especificas de debilidad del o, especialmente en relacin al impulso !deal del o Culpa persecutora

Manifestaciones no especificas de debilidad del o, especialmente relacionadas con la tolerancia a la ansiedad Ello Ansiedades es"ui#oparanoides Angustia de retaliacion $e Fraccionamiento Ello con la realidad

De Ca$ raci%n S*"er1! c!n el ell!

$e perdida del objeto !deal del o con el Ello y la realidad

ESTRUCTURAS NEUROTICAS CRITERIO Na *rale/a de la an&*$ ia ESTRUCTURA OBSESI3A Castracin, si se descubren los pensamient os erticos y agresivos A media di$ ancia "!r em!r al de$c!n r!l !n%ibicin &aislamiento, despla#amiento , anulacin, para luego usar formacin reactiva ESTRUCTURA 4ISTERICA DE CON3ERSION Ca$ raci!n $i el "en$amien ! $e reali/a Pr!ximal "ara d!minar me)!r !n%ibicin & sola es suficiente para los casos puros ESTRUCTURA 4ISTERICA DE ANGUSTIA Ca$ raci!n $i el ac ! $e reali/a

Relaci!n O,)e al Mecani$m!$ Defen$i2!$

Pan alla f!,ica "ara C!n$er2ar# e2i ar !n%ibicin & despla#amiento y evitacion

ESTRUCTURAS LIMITROFES CRITERIO ESTRCTURA MEDIA

'Sadomaso"uistas, pasivo(agresivos, infantiles, perversos estables) ESTRUCTURA INFERIOR '!nfantiles graves, narcisistas, antisociales, *como si+, automutiladotes, perversos m,ltiples o inestable)

S*"er0.!

Poco integrado y punitivo, pero con capacidad de sentir culpa 'persecutoria) y preocupacin. Proyeccin parcial de n,cleos superyoicos. $esvanecimiento parcial delimites superyo - yo

Ca$ raci!n $i el "en$amien ! $e reali/a

.O

Funcin sint.tica perturbada. $isociado en algunas /reas con ideali#aciones por culpa inconsciente. Concepto de si mismo regularmente integrado. 0reas libre de conflicto reducida. Cierta intolerancia a la ansiedad e impulsividad

Mecani$m!$ Defen$i2!$

Funcin sint.tica gravemente perturba da. $isociacin severa"ue genera estados yoicoscontradictorios alternantes. 1o%ay concepto integrado de simismo. Falta de neutrali#aciny disminucin de /reas libresde conflicto. o d.bil por intolerancia a la ansiedad, impulsividad, baja creatividad por falla de canales de sublimacin. Proceso primario infiltra los procesos cognitivos $efensas Carac eri$ ica$ "a !l%&ica$ formaciones reactivas caracterolgicas contra los impulsos, impulsivas e con parcial infiltradas de manifestacin de elementos ellos. $efensas pulsionales 3iberacin in%ibitorias escasas. directa de tendencias 2epresin, pulsionales, al mismo intelectuali#acin, tiempo "ue la racionali#acin y ormacin reactiva anulacin son m/s contra ese instinto. importantes. 4so e5cesivo de Proyeccin y negacin, escisin, negacin identificacin proyectiva, ideali#acin primitiva, devaluacin y omnipotencia. $efensas in%ibitorias casi ausentes

Relaci!n O,)e al

La personalidad

La personalidad y sus componentes: Todo el funcionamiento mental del individuo; sus principales componentes son: a) Temperamento: gentico, constitucional. b) Carcter: integracin dinmica de patrones de conducta aprendidos. emoria afectiva: representacin del self interactuando con representacin de los otros unidos por el afecto. Las representaciones del self y de los otros deben ser integradas. La identidad como e!presin sub"etiva del carcter. #elacin entre la conducta y los valores o pro$ibiciones. c) %istema interno de valores: supery. d) &otencial cognitivo: coeficiente intelectual. 1- La personalidad normal. 'e cumplir una serie de criterios: ( Capacidad para reconocer las necesidades internas y e!presarlas apropiadamente en la relacin con los otros significativos. ( Capacidad de adaptacin a la vida, los cambios... ( Capacidad para depender de otros y ser independiente )autonom*a y co$erencia). ( Capacidad de integracin de la se!ualidad con la ternura )intimidad). ( Capacidad para un suficiente conocimiento de uno mismo. ( Capacidad para traba"ar, disfrutar, tener una vida social gratificante... ( Capacidad para identificarse con los valores de cada uno.

2- La personalidad patolgica. (#estriccin en alguna de las reas antes mencionadas, con una disminucin en la fle!ibilidad y en la libertad de uno mismo para decidir... (%e caracteri+a por un patrn repetitivo, restrictivo, infle!ible o r*gico y obligatorio. (,ste patrn produce ansiedad lo cual conlleva la accin de los mecanismos de defensa y esto nos llevar al conflicto o s*ntoma. Ansiedad >>>Defensa>>>Conflicto -l introducirnos en el concepto de la personalidad patolgica, podemos distinguir distintos grados de severidad de sta, en relacin a distintos criterios, como sern: ./n$ibicin: en la capacidad de traba"ar, de amar, de llevar una vida se!ual y social adecuadas, en la autonom*a, dependencia... .0ormacin reactiva: e!presar lo opuesto al afecto dominante. ,": miedo a depender, mostrando e!cesiva dependencia. .,mergencia de conductas contradictorias: ausencia de integracin de patrones de carcter. ,": per*odods de promiscuidad seguidos de per*odos de moralismo e!tremo.

3- Clasificacin de los trastornos de la personalidad

A) Dimensional. B) Categorial (DS -!"# C!$-1%). ,!cesiva comorbilidad entre trastornos de personalidad seg1n 2'% #econocimiento6 de reas sanas o compensadoras. C) $str&ct&ral. /ntegracin de lo dimensional y lo categorial. 7no de los problemas en &si8uiatr*a es el diagnstico de las patolog*as, sobre todo el diagnstico diferencial, )345).

cuando e!iste la posibilidad de una patolog*a de carcter l*mite. Los pacientes border(line, deben diferenciarse de la patolog*a de carcter neurtico, y de la patolog*a psictica. &ara diagnosticar correctamente un paciente, es conveniente reali+ar un diagnostico estructural, es decir un entendimiento de las caracter*sticas estructurales intraps*8uicas de los pacientes, complementndolo, por supuesto, con un diagnstico descriptivo. ,s posible 8ue un enfo8ue estructural, contribuya a $acer entender la relacin de la predisposicin gentica, con la sintomatolog*a 8ue e!presa. Las caracter*sticas estructurales, de la organi+acin de la patolog*a l*mite de la personalidad, nos ayudar a cualificar la severidad de la patolog*a, teniendo as* importantes implicaciones tanto pronsticas como teraputicas, pudiendo anticipar incluso problemas en el tratamiento )por e"emplo las relaciones ob"etales y el grado de integracin del supery). ,ste tipo de diagnstico eval1a dimensiones de la personalidad ms relevantes cl*nicamente. Las 9estructuras:, son configuraciones relativamente estables de lo procesos mentales )supery, yo..8ue integran subestructuras), todas ellas basadas en las relaciones ob"etales interiori+adas. Las tres organi+aciones estructurales ms amplias sern: ;eurtica, L*mite y &sictica, en cada caso, la organi+acin estructural desarrolla la funcin de estabili+ar el aparato mental )teniendo en cuenta factores genticos, bio8u*micos, familiares, psicodinmicos, psicosociales). ,!isten tres organi+aciones estructurales: '$()*+!CA. L! !+$ ,S!C*+!CA. La clasificacin se reali+a teniendo en cuenta: (<rado de integracin de la identidad. (Tipos de operaciones defensivas. (Capacidad para la prueba de realidad.

*rgani-acin lim.trofe de la personalidad

Los rasgos y s*ntomas patolgicos del carcter del paciente, no son criterios estructurales, pero s* gu*an la atencin del cl*nico $acia los criterios estructurales de la estructura lim*trofe de la personalidad. -s*, la presencia de 9presuntos:s*ntomas de naturale+a psictica, 8ue no parecen corresponder a un trastorno afectivo importante, es8ui+ofrenia, s*ndrome cerebral orgnico...podr*an sugerir al cl*nico 8ue e!polorar los criterios estructurales para luna organi+acin l*mite de la personalidad. Los s*ntomas descriptivos de etos pacientes son similares a los presentados en las neurosis sintomticas ordinarias y de patolog*a del carcter, pero la combinacin de ciertos rasgos es peculiar en los casos l*mite. Los siguientes s*ntomas son particularmente importantes: =. -nsiedad: crnica, flotante, difusa, libre... >. ;eurosis polisintomtica =. 0obias m1ltiples. >. %*ntomas obsesivo(compulsivos: $an ad8uirido cierta sintonicidad secundaria. ?. %*ntomas m1ltiples de conversin, elaborados o raros, especialmente en pacientes ms crnicos. @. #esecciones disociativos. A. Bipocondriasis. ?. Tendencias se!uales perversas polimorfas. @. ,structuras de personalidad prepsictica: &aranoide, es8ui+oide, $ipoman*aca y ciclot*mica. A. ;eurosis y adicciones por impulso: alco$olismo, drogadiccin, obesidad.. 3. Trastornos del carcter de menor nivel. La personalidad $istrica t*pica no tiene una estructura l*mite, en contraste, muc$as personalidades infantil, y narcisistas t*picas, presentan una organi+acin l*mite subyacente. Cernberg refiere, 8ue todas las estructuras de personalidad antisocial definidas presentan una organi+acin t*pica de personalidad l*mite.D

Todos estos s*ntomas pueden obtenerse de una evaluacin inicial de los s*ntomas. ,sta investigacin abarcar*a vida social, interpersonal, respecto a su traba"o, familia, relaciones se!uales, maritales, interacciones con amigos, conocidos, parientes cercanos, interacciones en las reas de recreacin, cultura, pol*tica, religin. ,s muy importante la recogida de estos datos Tyrer y Eo$nson )=66A) $acen un intento de clasificar la severidad de los T& en cuatro grupos: sin T&, dificultades de personalidad, T& simple y T& difuso, encontrando con este modelo buena adaptacin al C/,(=4. ,n la tabla /// podemos ver la clasificacin del los T& en funcin del '% (/F, C/,(=4 y teniendo en cuenta los mecanismos de defensa empleados y los trminos genticos ) Gidiger y Byler, =66@).

Diagnstico ( Loranger# 1//0)

&ara $acer un diagnstico de trastorno de la personalidad, el cl*nico $a de considerar todos los aspectos funcionales de la personalidad, aun8ue el diagnstico, para ser simple y efica+, se referir slo a a8uellas dimensiones o rasgos en los 8ue se alcancen los grados de gravedad propuestos. &ara poder $acer el diagnstico se re8uiere la presencia de una alteracin de la personalidad no directamente atribuible a una lesin o enfermedad cerebral importante, o a otro trastorno psi8uitrico, 8ue cumpla al menos tres de los rasgos o pautas de comportamiento 8ue aparecen en la definicin. ,s importante separar la patolog*a de la personalidad de los trastornos incluidos en otras categor*as de la C/, =4. %i un problema de personalidad precede a un trastorno psi8uitrico, episdico o crnico, $an de diagnosticarse ambos. ,n las manifestaciones de las anomal*as de la personalidad, las diferencias culturales o regionales son importantes, pero son a1n escasos los conocimientos espec*ficos en este rea. Los problemas de personalidad 8ue se presentan con una frecuencia especial en una determinada parte del mundo, pero 8ue no corresponden a ninguno de los subtipos 8ue se especifican a continuacin, pueden clasificarse como HotrosH trastornos de la personalidad e identificarse mediante un 8uinto carcter en el cdigo correspondiente de una posible adaptacin de la C/, =4 para esa regin o pa*s en particular. Las diferencias locales de las manifestaciones de un trastorno de personalidad pueden refle"arse tambin en la redaccin de las descripciones cl*nicas y pautas para el diagnstico, del trastorno correspondiente. ,ntre los problemas 8ue dificultan el diagnstico tenemos por un lado la falta de acuerdo sobre el concepto y definicin de los T&, ya 8ue la definicin basada 1nicamente en el empirismo cl*nico no parece suficiente para las necesidades actuales de la prctica psi8uitrica, a la $ora de $acer una valoracin del pronstico y el plan teraputico, parece 8ue el contar con modelos conceptuales basados en los mecanismos etiolgicos ser*an ms 1tiles 8ue el basarnos e!clusivamente en la identificacin del T& en base a los s*ntomas y su curso. &or otra parte, y aun8ue posibilita una me"or comunicacin entre los profesionales e investigadores, e!isten dificultades para diferenciar adecuadamente entre los diferentes trastornos espec*ficos de la personalidad con las clasificaciones actuales, e!istiendo un notable solapamiento sintomtico entre ellos, lo 8ue $ace 8ue en la prctica podamos encontrarnos enfermos 8ue re1nen caracter*sticas de varios trastornos, con cuadros cl*nicos diferentes al 8ue nos proporcionan las categor*as diagnsticas. Itro problema a la $ora del diagnstico es 8ue los instrumentos de evaluacin disponibles carecen de la fiabilidad y valide+ suficiente, con ba"a fiabilidad inter"ueces, e!istiendo un n1mero elevado de falsos positivos y con m1ltiples dificultades, como el 8ue los test provocan respuestas defensivas en 8uienes los responden, tendiendo por tanto a cambiar las respuestas o no diferenciando adecuadamente entre rasgo y estado.

&or otro lado, los investigadores no se ponen de acuerdo en establecer el n1mero ptimo de categor*as o dimensiones de la personalidad, oscilando por e"emplo, entre los @ $umores $ipocrticos y los J=4 tipos de caracteres de 0ourier )Gidiger y 0rances, =6JJ). Las deficiencias de registro de casos de T& en los registros $ospitalarios por la predominancia de diagnsticos del e"e / del '% dificulta los estudios de investigacin, por lo 8ue $emos de intentar seKalar estos diagnsticos en los informes de alta $ospitalaria, en caso de estar presentes.

Diagnstico diferencial
Los T& se sit1an entre las neurosis y las psicosis. -l contrario 8ue estas, los T& ocurren siempre en un conte!to interpersonal. Los individuos con T& no son fciles de comprender. ,l neurtico solicita ayuda voluntariamente, confiesa sus problemas, sus s*ntomas son autoplsticos ) la adaptacin a travs del cambio del yo) y e!perimentados como egodistnicos ) inaceptables para el yo). ,n contraste con ello, un individuo con T& es muc$o ms reacio a solicitar ayuda psi8uitrica, e!presar sus problemas, sus s*ntomas son aloplsticos ) la adaptacin cambiando al medio) y egosintnicos ) aceptables para el yo). Los T& normalmente padecen una incapacidad para traba"ar y amar 8ue generalmente es ms grave y duradera 8ue la $allada en las neurosis y carecen de empat*a para con los dems. Los trastornos de la personalidad se diferencian de las transformaciones de la personalidad por el momento y el modo de aparicin. Los T& son alteraciones del desarrollo 8ue aparecen en la infancia o la adolescencia y persisten en la madure+. ;o son secundarios a otros trastornos mentales o lesiones cerebrales, a pesar de 8ue pueden preceder a otros trastornos o coe!istir con ellos. &or el contrario, la transformacin de la personalidad es ad8uirida. normalmente, durante la vida adulta, como consecuencia de situaciones estresantes graves o prolongadas, de privaciones ambientales e!tremas, de trastornos psi8uitricos graves o de lesiones o enfermedades cerebrales. Tambin $emos de diferenciarlos de las psicosis, estando en los T& conservado el sentido de realidad y careciendo de las alteraciones perceptivas 8ue caracteri+an a estas. ,n relacin con el abuso de sustancias ) alco$ol, anfetaminas, etc.), faltar la relacin temporal entre el consumo de estas y la aparicin del cuadro cl*nico. ,n el caso de T& secundarios a lesiones o daKo cerebral podremos encontrar dic$o antecedente en la $istoria del paciente y una relacin temporal entre ambos trastornos. ,l diagnstico diferencial entre los T& $istrinicos, l*mite, narcisistas y antisociales es particularmente dif*cil, debiendo a veces diagnosticas varios de ellos. ,n la tabla /F podemos ver algunas caracter*sticas diferenciales de cada uno de estos T&.

Comor1ilidad# c&rso 2 pronstico

,!iste la impresin generali+ada de 8ue, una ve+ 8ue una persona sufre un T& lo tiene para siempre. ,l curso es crnico y estable, sin embargo los estudios de seguimiento muestran gran inestabilidad en el diagnstico. Con respecto a la poblacin normal van a presentar un mayor n1mero de problemas legales, interpersonales, laborales y sociales, "unto con un mayor n1mero de consumo de t!icos. T& y neurosis. Los T& se asocian fuertemente con la neurosis, se sabe 8ue cuando esto sucede el pronstico es peor, por lo 8ue se re8uieren estrategias innovadoras para me"orar la cumplimentacin teraputica y para tratar los rasgos salientes de la personalidad adems de los s*ntomas neurticos, pudiendo ser necesario adaptar las tcnicas de psicoterapia y respondiendo me"os a los psicofrmacos )Taylor L Livesley, =66A). T& y depresin. Los estudios recientes refle"an 8ue las personas con depresiones crnicas tienen tasas mayores de T& 8ue a8uellas con un curso episdico de la depresin, suponiendo por tanto los T& un peor pronstico en el curso de la depresin ) Tracie, =663). T& y dependencia de drogas. La gran mayor*a de personas 8ue abusan de las drogas, seg1n la ley, son individuos emocionalmente sanos. %i nos centramos en grupos relativamente pe8ueKos de consumidores compulsivos de drogas, no slo encontramos los psicpatas o las personalidades pasivo(dependientes, sino todo el rango de psicopatolog*a y s*ntomas de los T&. ,s necesario un enfo8ue cr*tico de la estructura de personalidad y de la etiolog*a. %e relacionan con la predisposicin a la b1s8ueda adictiva, la formacin defectuosa de ideales, la autodestructividad, los efectos a largo pla+o de las drogas sobre la personalidad y su importancia en el tratamiento en las comunidades teraputicas, programas de metadona, y otros programas T& y alco$olismo. ,n los individuos alco$licos puede encontrarse en mayor o menor grado toda la psicopatolog*a. Los T& tienen importancia en el tipo de alco$olismo, el desarrollo del alco$olismo, los distintos tipos de bebedores y su tratamiento.

+ratamiento
Clsicamente $a e!istido una in$ibicin teraputica ante los T&. Bay profesionales 8ue al considerarlos como una variacin del rango normal de comportamiento entend*an 8ue no e!ist*an muc$as posibilidades de intervencin. Itros 8ue al ser de origen gentico o $ereditario estaban poco su"etos a la influencia de los frmacos. Creemos 8ue los tratamientos de estos trastornos se deben de $acer desde una perspectiva integradora, partiendo de un diagnstico preciso de cuales son los problemas personales o de relacin 8ue estos T& provocan y 8ue mecanismos de intervencin sobre estos tenemos, aplicando aborda"es de las diferentes escuelas e!istentes ) modificar cogniciones errneas con la terapia cognitiva, modular el afecto con frmacos, proporcionar estrategias de $abilidades sociales, utili+ar ansiol*ticos o ba"as dosis de neurolpticos para los casos con intensa ansiedad o angustia, etc.). Creemos 8ue en general el aborda"e integral de estos trastornos puede ser el 8ue origine un me"or pronstico. ,studiaremos dentro de cada apartado las propuestas concretas para cada T&. Los T& 8ue $acen sufrir al 8ue los padece )obsesivo(compulsivo, $istrinico, dependiente, evitador) es ms probable 8ue impli8uen al paciente en el tratamiento y estn ms dispuestos a colaborar en diferentes estrategias psicoteraputicas. &or otro lado, los pacientes con T& 8ue tienen ba"o insig$t de su trastorno )narcisista, l*mite, es8ui+ot*pico, paranoides, es8ui+oides, antisocial, pasivo(agresivo), estarn menos dispuestos a colaborar, no buscaran ayuda por si mismos y normalmente ser la familia 8uin lo solicite. ,n estos casos las estrategias farmacolgicas pueden ser las 1nicas con 8ue podamos contar. ,n el uso de la psicoterapia, en la mayor*a de casos, no es realista establecer como ob"etivo un cambio fundamental de estilo de personalidad. 7na meta ms prctica es disminuir la rigide+ de los rasgos desadaptativos y reducir su interferencia con el funcionamiento cotidiano y con las relaciones significativas. Las psicoterapias de orientacin interpersonal son especialmente adecuadas, ya 8ue los T& se suelen manifestar en la relacin con los dems. Las distintas tcnicas incluyen terapias de grupo, de pare"a, y sistmico(estratgicas. La terapia de grupo ayudar a reconocer la rigide+ del estilo interpersonal del paciente y el efecto 8ue despierta en otras personas. La terapia de pare"a puede ser necesaria, pues el cnyuge puede estar refor+ando los rasgos desadaptativos de un paciente y dificultando el cambio. Las terapias de conducta y cognitiva a menudo resultan 1tiles. ,ste tipo de tratamientos centrados en la conducta permiten obtener un efecto generali+ado. ,l empleo del moldeamiento, la desensibili+acin sistemtica, las tcnicas de e!posicin y el mane"o de contingencias pueden ayudar a iniciar cambios positivos. Los estudios sobre tratamiento farmacolgico de los T& son escasos y con problemas metodolgicos )pocos pacientes, sin grupo control, casos mi!tos, con comorbilidad con otros trastornos, etc.). ,n la actualidad se tiende ms a tratar s*ntomas espec*ficos, 8ue el trastorno global ) 'eMatista y <licN, =66A). La intervencin farmacolgica puede ayudar a corregir alteraciones neuro8u*micas o controlar los s*ntomas lo suficiente como para permitir aplicar otras tcnicas psicoteraputicas )Gidiger y 0rances, =6JJ).

!CLAS!3!CAC!4' D$ L*S +)AS+*)'*S D$ LA ,$)S*'AL!DAD S$56' 7$)'B$)5

!ndice

In r!d*cci%n C!n$ideraci!ne$ Pre2ia$ Cla$ificaci%n De La$ E$ r*c *ra$ De Per$!nalidad

o o o

56 Iden idad Del .! 7 86 9*ici! De Realidad7 :6 Pred!mini! De Mecani$m!$ De Defen$a Primi i2!$ 2;$ A2an/ad!$7

Tra$ !rn!$ De Per$!nalidad En La$ E$ r*c *ra$ De Per$!nalidad< Relaci!ne$ En re La$ E$ r*c *ra$ . Tra$ !rn!$ De Per$!nalidad C*adr! Re$*men Cla$ificaci%n De E$ r*c *ra$ . Tra$ !rn!$ De Per$!nalidad Se&=n Kern,er& Referencia

!'+)*D(CC!4'
Itto Cernberg, famoso psi8uiatra de origen c$ileno alemn radicado actualmente en ,stados 7nidos, es autor de importantes aportes al desarrollo de la psicoterapia de orientacin psicoanal*tica y psicoanlisis mundial. 'entro de sus contribuciones figura su propuesta de clasificacin de trastornos de personalidad, la 8ue constituye un sistema de clasificacin 8ue integra tanto criterios dimensionales como categoriales, yendo ms all de la simple descripcin conductual, otorgando mayor comprensin a las implicancias del diagnstico, pronstico y tratamiento de estos trastornos. -dems de este aporte, Cernberg propone un instrumento de utilidad prctica para el diagnstico de los trastornos de personalidad, complementario a su clasificacin: la entrevista estructural.

,n el presente traba"o se e!pondr en forma breve la propuesta de clasificacin de trastorno de personalidad de Cernberg. &rimero se presentarn conceptos tericos bsicos sobre la personalidad, y sobre las caracter*sticas dimensionales y categoriales del sistema de clasificacin; se continuar con los tipos estructura de personalidad propuestos por Cernberg y los criterios de clasificacin y evaluacin cl*nica: identidad del yo, "uicio de realidad y mecanismos de defensa avan+ados vOs primitivos. &ara finalmente integrar la caracteri+acin de los trastornos de personalidad como entidades nosogrficas separadas en las estructuras de personalidad.

Consideraciones pre8ias
&ara comprender me"or la clasificacin de los trastornos de personalidad propuestos por Cernberg se deben considerar lo 8ue el entiende por Temperamento, Carcter y &ersonalidad.

Temperamento: 'isposicin innata a reaccionar de forma particular a los est*mulos ambientales, determinada genticamente. ,spec*fica la intensidad, ritmo y umbral de la respuestas emocionales. ,l aspecto temperamental ms importante para la clasificacin de los trastornos de Cernberg es la /ntroversin O ,!troversin

Carcter: Irgani+acin dinmica de los patrones conductuales del individuo; manifestacin conductual de la identidad del yo, determinada por la integracin del concepto de si mismo y de los otros significativos Personalidad: /ntegracin dinmica de los patrones conductuales derivados del temperamento, carcter y los sistemas de valores internali+ados )s1per yo). - la estructura de personalidad de un individuo subyacen dos precondiciones: ,structurales y 'inmicas.

&recondiciones estructurales: grado en 8ue se $ayan integrado y internali+ado, a travs de las relaciones tempranas, el si mismo y las relaciones ob"etales; llegando en el caso de la personalidad normal )y neurtica) a la constancia ob"etal, ob"etos internali+ados totales

&recondiciones dinmicas: se refiere a la organi+acin de los impulsos )libido y agresin) 8ue se van activando en las relaciones ob"etales tempranas. ,n la estructura de personalidad normal se da una integracin de la agresin y la libido ba"o la dominancia de los impulsos libidinales.

Itro aspecto importante a considerar es 8ue Cernberg propone una clasificacin de los trastornos de personalidad 8ue combina criterios dimensionales de clasificacin )diferencias cuantitativas dentro de dimensiones generales: /dentidad del yo, prueba de realidad, mecanismos defensivos) y categoriales )diferencias cualitativas entre los tipos de trastorno de personalidad dentro de un grado dimensional). ,sto significa: dentro de las dimensiones se pueden describir diferentes tipos de personalidad seg1n se ale"en o acer8uen a los polos de las dimensiones. %in embargo tambin se pueden diferenciar, dentro de una misma dimensin, un tipo de personalidad de otro por caracter*sticas 8ue lo $acen claramente diferentes y por 8ue la cantidad $ace tambin 8ue una entidad nosogrfica se pueda distinguir de otra, configurndose en un tipo de personalidad distinta )cantidad se transforma en calidad, en un continuo discontinuo) )<omberoff, =666).

CLAS!3!CAC!4' D$ LAS $S+)(C+()AS D$ ,$)S*'AL!DAD

'e acuerdo a los planteamientos de Cernberg, se distinguir*an diferentes estructuras de personalidad en un continuo de gravedad )Cernberg, =6JP, =66P; <omberoff, =666):

Estructura de personalidad normal: donde no se encuentran trastornos de personalidad Estructura de personalidad de tipo neurtico: donde se encuentran los trastornos de personalidad menos graves Estructura de personalidad de tipo limtrofe : donde se ubican los trastornos de personalidad ms severos; dividida a su ve+ en lim*trofe superior y ba"o Estructura de personalidad de tipo psictico: 8ue es un criterio de e!clusin para los trastornos de personalidad.

Criterios de clasificacin 2 e8al&acin cl.nica9

La clasificacin de estructuras de personalidad de Cernberg se basa en tres criterios bsicos )Cernberg, =6JP; <omberoff, =666):

identidad del yo "uicio de realidad mecanismos de defensa primitivos vOs avan+ados

- continuacin se e!plicar cada uno de ellos y se incluir las preguntas propuestas por Cernberg en su entrevista estructural para e!plorarlos, adems se presentarn los indicadores en la respuesta de los pacientes 8ue seKalan la presencia o ausencia de dic$os criterios.

1) !dentidad del 2o9

/ncluye dos puntos esenciales )=) concepto integrado )aspectos positivos y negativos) de s* mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones, )>) el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del su"eto. La identidad del yo est presente slo en las estructuras neurticas, por lo tanto es un criterio diferenciador con las estructuras lim*trofes y psicticas. La evaluacin cl*nica de este criterio no se debe reali+ar en personas 8ue presenten cuadros psicticos yOu orgnicos )Cernberg, =6JP; <omberoff, =666).

&ara e!plorar la integracin del s* mismo a travs del tiempo y en distintas situaciones las preguntas 8ue se $acen son: H ahora que me ha contado por qu vino y cules son sus problemas, me ustara que se describiera a s mismo en unas pocas palabras !cules son las cosas que lo diferencian a usted de las dems personas" H. %e espera 8ue una persona normal o con estructura neurtica pueda dar una descripcin donde se integren aspectos negativos y positivos, identificar sus caracter*sticas estables sin desconocer 8ue en ciertas circunstancias puede salirse de esos patrones; adems el entrevistador puede formarse una imagen relativamente clara de la persona a partir del relato del paciente. Las personas con estructuras lim*trofes relatan aspectos contradictorios de s* mismos pero sin darse cuenta de la contradiccin de su relato, el entrevistador puede tener la sensacin de 8ue el paciente esta $ablando de distintas personas por lo 8ue no puede percibir en forma clara la descripcin del paciente y tener la sensacin de caos. Las personas con estructuras psicticas no pueden responder esta pregunta por8ue es poco estructurada y re8uiere mantener empat*a con el entrevistador. Las personas con problemas orgnicos )delirio, demencia, alteraciones del sensorio) tampoco logran estructurar una respuesta pues implica concentracin, introspeccin y relaciones abstractas )Cernberg, =6JP;<omberoff, =666).

&ara e!plorar el concepto integrado de las personas importantes o significativas en la vida del su"eto, primero se debe captar cuales ser*an esas personas y luego preguntar #!por qu no me describe la personalidad de su mam y de su hermano" Cunteme !cmo son ellos"# . Los pacientes con estructura lim*trofe dan una descripcin superficial 8ue impide conocer los aspectos ms profundos de esas personas, adems muc$as veces caen en profundas contradicciones cuando describen caracter*sticas sin 8ue se percaten de ello. ,n pacientes con estructura neurtica la descripcin incluye aspectos relevantes, integracin de aspectos negativos y positivos 8ue permiten 8ue el entrevistador se $aga una imagen ms o menos clara de esas personas. ,n el caso de estructuras psicticas o con problemas orgnicos no se continua con la e!ploracin de la /dentidad del yo y se pasa a indagar ms en la sintomatolog*a espec*fica )Cernberg, =6JP;<omberoff, =666).

2) :&icio de realidad9
,ste segundo criterio de clasificacin y valuacin cl*nica, implica la capacidad de: )=) diferenciar el yo del no(yo )>) diferenciar el origen de los est*mulos ya sea intraps*8uico o e!traps*8uico )?) mantener criterios de realidad socialmente aceptados. ,l "uicio de realidad esta mantenido en las estructuras neurticas y lim*trofes, no as* en las psicticas por lo 8ue es un criterio diferenciador entre estructuras psicticas y lim*trofes.

La evaluacin de este criterio se $ace en tres etapas )<omberoff, =666):

/.

&resencia O ausencia de alucinaciones o ideas delirantes: si en ese momento las tiene significa 8ue el "uicio de realidad esta perdido. %i $a tenido estas manifestaciones se pregunta por el significado de ellas #!qu le parece lo que le pas"# si el paciente responde 8ue no lo entiende y teme estar perdiendo la ra+n significa 8ue se recobr el sentido de realidad )lo 8ue puede ocurrir en las estructuras lim*trofes), por el contrario si lo describe como algo natural, el "uicio de realidad a1n esta perdido.

//.

antencin de criterios sociales: si el paciente nunca $a tenido alucinaciones ni ideas delirantes se eval1a, mediante la observacin o anlisis del discurso, lo ms e!traKo o absurdo de la conducta del paciente o de los afectos. 'espus de tener claro esto se le pregunta #yo quisiera hablar con usted de al o que he observado en nuestra interaccin !me permite que le se$ale al o que me llam la atencin y que me tiene al o sorprendido, que no entiendo"%%%yo vi que usted estaba haciendo esto o reacciona de tal forma y esto me pareci raro !usted entiende que a m me haya parecido e&tra$o o es un problema mo" . 7n paciente con el "uicio de realidad mantenido entiende 8ue al entrevistador le resulte e!traKo lo 8ue l le seKal y e!plica la situacin me"orando el entendimiento de ste. &or el contrario, el "uicio de realidad se denota perdido si el paciente no puede ver por 8u a otra persona le resulte e!traKo cierto comportamiento.

///.

/dentificar en la interaccin mecanismos de defensa primitivos e interpretarlos: este paso es el ms dif*cil. %e debe tener una visin global del paciente, tomar en cuenta su comportamiento y como responde a las preguntas del entrevistador. Las reacciones defensivas primitivas comien+an a aparecer en las estructuras lim*trofes y psicticas al pedirle al paciente 8ue se describa y contin1an apareciendo en el transcurso de la entrevista estructural -nte las defensas del paciente, interpretar en el presente y ver la reaccin de este. Los pacientes lim*trofes me"oran con esta intervencin, los psicticos empeoran )Cernberg, =6JP;<omberoff, =666).

3) ,redominio de mecanismos de defensa primiti8os 8;s a8an-ados9

,n la prctica cl*nica se aprecia 8ue los mecanismos de defensa se utili+an en constelaciones o con"untos. La constelacin neurtica o mecanismos avan+ados se centra en la represin adems de ir acompaKado de proyeccin, intelectuali+acin, racionali+acin, negacin y formacin reactiva. La segunda constelacin la constituyen los mecanismos ms primitivos los 8ue se centran en la escisin, "unto con esta aparecen la identificacin proyectiva, ideali+acin primitiva, omnipotencia, control omnipotente, devaluacin y negacin primitiva. ,ste criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las lim*trofes y psicticas ya 8ue los mecanismos primitivos son t*picos de estas 1ltimas organi+aciones)<omberoff, =666).

&ara evaluar las constelaciones $ay 8ue poner atencin en la interaccin con el paciente. Los mecanismos avan+ados usualmente no interfieren la relacin paciente(terapeuta, se ven ms indirectamente. ,n cambio los mecanismos primitivos pueden observare directamente ya sea en el contenido del discurso del paciente )contradicciones, ad"etivos muy positivos $acia el terapeuta o negativos, etc.) como en el comportamiento )reacciones de angustia, muestras de desprecio, provocacin, rec$a+o en el lengua"e corporal). Eunto con el uso de estas defensas se puede apreciar regresiones transferencias y contratransferenciales desde las primeras sesiones )Cernberg, =6JP; <omberoff, =666).

La e!ploracin de estos tres criterios permite diferenciar entre estructuras psicticas, neurticas y lim*trofes, sin embargo a menudo la clasificacin de las estructuras lim*trofes se $ace dificultosa por su carcter intermedio. &ara clarificar el diagnstico, Cernberg propone otros criterios 8ue caracteri+an a las estructuras lim*trofes y las diferencian de las neurticas. ,stas son:

Dific&ltades gra8es 2 crnicas en las relaciones de o1<etos9 los pacientes lim*trofes no logran establecer relaciones verdaderas con otra persona, caen en la manipulacin, control y desvalori+acin del otro.

anifestaciones inespec.ficas de de1ilidad 2oica9 falta de control de impulsos, incapacidad para tolerar la angustia, insuficiente desarrollo de canales de sublimacin, +endencia pro1lem=tica del s>per 2o9 puede manifestarse como el apego a normas morales por el Hqu dirnH o en conductas antisociales, mentira crnica, robo, engaKo, estafa, agresiones abiertas a otros o e!plotacin parasitaria.

S.ntomas ne&rtico crnicos# polimorfos 2 dif&sos9 presencia de angustia, depresin, fobias, s*ntomas obsesivos, tendencias $ipocondr*acas.

+)AS+*)'*S D$ ,$)S*'AL!DAD $' LAS $S+)(C+()AS D$ ,$)S*'AL!DAD.

7no de los principales aportes de Cernberg a la comprensin de los trastornos de personalidad es $aber e!plicitado la configuracin estructural y dinmica subyacente 8ue los $ace tanto similares como distintos entre s*. %e anali+arn los trastornos de personalidad comen+ando desde la menor a mayor severidad:

Trastornos de personalidad en estructura neurtica: /ncluye a los trastornos 'epresivo maso8uista, obsesivo compulsivo e $istrico. %e caracteri+an por una identidad del yo y capacidad de relaciones profundas, control de impulsos y tolerancia a la ansiedad; creatividad en el tra"o por la capacidad de sublimacin. &oseen capacidad para amar se!ualmente e intimar, pero esta est afectada por sentimientos de culpa inconscientes 8ue se refle"an en patrones patolgicos de interaccin; de $ec$o el conflicto dinmico )impulsos) consiste en la patolog*a de la libido. ,n el caso del trastorno depresivo maso8uista e!iste un conflicto oral 8ue se $a llevado )relativamente inmodificado) al plano ed*pico. ,n el obsesivo compulsivo una constelacin de conflicto anal es llevado al plano ed*pico. La personalidad $istrica es un e"emplo de conflicto ed*pico 8ue se refle"a en una in$ibicin se!ual )Cernberg, =66P)

Trastornos de personalidad en estructura limtrofe superior: /ncluye los trastornos de personalidad ciclot*mico, sadomaso8uista, infantil o $istrinico, dependiente y narcisismo de buen funcionamiento. ,stos trastornos se caracteri+an por presentar el s*ndrome de difusin de identidad, pero conservan algunas funciones yoicas con buen funcionamiento, tienen un s1per yo integrado, se adaptan me"or al traba"o, pueden establecer relaciones *ntimas benignas, integrar impulsos se!uales y de ternura. %e consideran en transicin entre los trastornos de personalidad neurticos y lim*trofes

Trastornos de personalidad en estructura limtrofe inferior: /ncluye el trastorno de personalidad lim*trofe )en sentido estricto), es8ui+oide, es8ui+ot*pico, paranoico, $ipomaniaco, $ipocondr*aco, narcisismo maligno y antisocial. ,stos trastornos se caracteri+an por la difusin de identidad, no se $a logrado la constancia ob"etal, no se perciben ob"etos totales sino 8ue ideali+ados )tanto buenos como malos); un desarrollo desproporcionado del impulso agresivo ligado al uso masivo de la escisin como mecanismo defensivo para poder contar con ob"etos buenos 8ue prote"an de los malos para escapar de la agresin atemori+ante; tambin se observan problemas en las relaciones *ntimas; el s1per yo es arcaico, no integrado. Todo esto se traduce en problemas para establecer relaciones *ntimas duraderas, falta de metas en la vida, incapacidad de sublimar ligada a poca persistencia y creatividad en el traba"o; patolog*a de la vida se!ual por estar contaminada la libido con la agresin, incluyendo tendencias polimorfas )Cernberg, =66P).

-s* como e!isten similitudes entre los trastornos de personalidad en un tipo de estructura, tambin e!isten similitudes o l*neas de trastornos )sobretodo con respecto a caracter*sticas conflictivas y dinmicas) dentro de las estructuras y tambin a travs de ellas. ,s a8u* donde se aprecia la caracter*stica dimensional y categorial del sistema clasificatorio de Cernberg.

7na primera l*nea es la del trastorno lim*trofe y es8ui+oide 8ue refle"an una fi"acin en la separacin O individuacin, e!iste una escisin de las relaciones ob"etales internali+adas, 8ue en el es8ui+oide ( por una tendencia temperamental introvertida ( se e!presa en empobrecimiento de las relaciones ob"etales )empobrecimiento social) con poca e!presin afectiva debido a la escisin de los afectos, e $ipertrof*a de la vida fantasiosa; en el caso del lim*trofe ( con tendencia temperamental e!trovertida ( se e!presa en relaciones impulsivas en el plano interpersonal, 8ue rempla+an su autoconciencia. La personalidad es8ui+ot*pica es un aforma ms severa de la personalidad es8ui+oide; la personalidad paranoide se caracteri+a por un aumento de agresin y proyeccin )del tipo identificacin proyectiva) en relacin al es8ui+oide, unida a una auto ideali+acin defensiva. La personalidad $ipocondr*aca tambin est unida a la l*nea es8ui+oide, en este caso los ob"etos persecutorios )producto de la escisin es8ui+oide) se proyectan al interior del cuerpo, lo 8ue las aseme"a al trastorno paranoide )proyecta fuera de si los ob"etos persecutorios).

Itra l*nea de trastornos es la 8ue cru+a los trastornos $ipoman*aco, ciclot*mico y depresivo maso8uista. ,stos trastornos estn unidos por una disposicin temperamental de activacin afectiva; el estado ms grave es el $ipoman*aco, 8ue puede evolucionar a ciclot*mico si $ay me"or funcionamiento yoico, y a depresivo maso8uista si $ay una identidad del yo y s1per yo integrado, pero e!tremadamente punitivo )lleva a la culpa y a la necesidad de sufrir para obtener placer se!ual). La l*nea depresivo maso8uista tiene otra rama 8ue la liga al trastorno sado maso8uista )8ue a su ve+ viene de la paranoia); la evolucin de personalidad paranoide a sado maso8uista y de esta a depresiva maso8uista es e8uivalente a la transicin $ipomaniaco( ciclit*mico(depresivo maso8uista.

Tambin es posible observar la l*nea narcisista 8ue se caracteri+a por un s* mismo integrado, pero patolgico y grandioso; dentro de esta l*nea se encuentran de menor a mayor gravedad: el trastorno narcisista, narcisismo maligno y trastorno antisocial. Lo 8ue diferencia a estos trastornos es el nivel de agresin e integracin del s1per yo. ,n el narcisismo se observa un s* mismo irreal e ideali+ado con alg1n grado de conducta antisocial; se transforma a narcisismo maligno cuando se agrega agresin egosintnica )crueldad, sadismo u odio) y un s1per yo desintegrado 8ue genera tendencias paranoides por la reproyeccin de la agresin; el estado ms grave es el trastorno antisocial donde no e!iste la capacidad de sentir culpa o preocupacin por otros, ya no e!iste un s1per yo ni tampoco una capacidad de proyectarse en un futuro personal.

%iguiendo la l*nea lim*trofe se encuentra la personalidad infantil o $istrinica y la $istrica. ,n la personalidad infantil )estructura lim*trofe) no $ay capacidad de establecer relaciones personales maduras, se observan tendencias se!uales polimorfas y conflicto indiferenciado con $ombres y mu"eres; en la personalidad $istrica )estructura neurtica) los conflictos se restringen al mbito se!ual, con seudo$iperse!ualidad e in$ibicin se!ual, mayores conflictos con las mu"eres 8ue con los $ombres, 8ue son por competir por los $ombres.

0inalmente se observa la personalidad obsesivo compulsiva, este trastorno sigue la l*nea es8ui+oide paranoide y es su representante me"or integrado, con estructura neurtica. ,n ese caso la agresin es neutrali+ada por un s1per yo integrado y sdico, lo 8ue lleva al perfeccionismo, necesidad de control y autodudas.

)$LAC!*'$S $'+)$ LAS $S+)(C+()AS ? +)AS+*)'*S D$ ,$)S*'AL!DAD

C(AD)* )$S( $' CLAS!3!CAC!4' D$ $str&ct&ras 2 +)AS+*)'*S D$ ,$)S*'AL!DAD S$56' 7$)'B$)5

,structura de &ersonalidad

Criterios

;eurtico

Lim*trofe alto -usente antenido &rimitivas

Lim*trofe ba"o -usente antenido, pero con alteraciones &rimitivas

&sictico -usente -usente &rimitivas

/dentidad del yo &resente Euicio de realidad 'efensas Trastornos de personalidad antenido -van+adas

Ibsesivo compulsivo aso8uista depresivo Bistrico

%adomaso8uist a Ciclot*mico 'ependiente Bistrinico ;arcisista

&aranoide Bipocondr*aco ,s8ui+ot*pico ,s8ui+oide Lim*trofe Bipoman*aco ;arcisismo maligno -ntisocial