INSTRUMENTAL Y EQUIPAMIENTO PARA LA CIRUGA LAPAROSCPICA

Para la realizacin de la ciruga laparoscpica se requiere una torre de trabajo que incluye bsicamente: una videocmara un monitor el laparoinsuflador sistema de coagulacin (monopolar, bipolar, ultrasnico, lser, etc.) fuente de luz y fibra ptica para la trasmisin de la luz.

Se debe contar con la posibilidad de grabar imgenes y lo ideal es obtener imgenes digitales.

Para la ciruga laparoscpica se requiere de un instrumental muy especfico que permita el acceso a las cavidades por pequeas incisiones, la diseccin, hemostasia y sutura.

El instrumental puede variar algo en dependencia de las preferencias del cirujano, pero bsicamente debe incluir:

Aguja de Veress para el abordaje transperitoneal Baln disector para el abordaje retroperitoneal. Trocares de 10,5 y 12 mm, segn la ciruga que se realice Reductores de 10 a 5 mm. Cnula de aspiracin Pinzas de aprehensin Tijeras (curvas y rectas) Clipadora, clips Disectores curvos y rectos Hook Porta agujas Endobolsa.

CATETERIZACION URETRAL
DEFINICION. Es la manipulacin retrograda ms frecuente que se realiza sobre el tracto urinario, que consiste en la introduccin de una sonda hasta la vejiga a travs del meato uretral, con el fin de establecer una va de drenaje, temporal, permanente o intermitente, desde la vejiga al exterior con fines diagnsticos y/o teraputicos. INDICACIONES URETRAL. DEL CATETERISMO

Indicaciones diagnsticas: Examen endoscpico de la uretra y de la vejiga. Bsqueda de residuo vesical. Diagnstico de estenosis uretrales, su localizacin y calibre. Control de diuresis. Exploraciones que requieran introduccin de contraste. Obtencin de muestras para estudio bacteriolgico citolgico. Estudio urodinmico. Biopsia vesical.

Indicaciones teraputicas: a) Drenaje vesical en los siguientes casos: Retencin de orina, aguda o crnica. Reposo de la vejiga, despus de una intervencin de la uretra, prstata, vejiga y rganos vecinos como tero, vagina y recto.

b) En algunas ocasiones se cateteriza para realizar instilaciones endovesicales de diferentes productos o para hacer lavados vesicales. c) Dilatacin uretral cuando hay una estenosis (la maniobra posiblemente ms antigua realizada en la uretra), que se puede realizar con sondas semirrgidas, con bujas o dilatadores.

d) Operaciones transuretrales. Segn el tiempo de permanencia del sondaje se distingue entre: Sondaje permanente de larga duracin, con una duracin mayor de 30 das, en el que la sonda es mantenida en su lugar por un baln que se hincha con aire o agua al colocarla. Esta indicado en casos de pacientes crnicos con retencin urinaria. Sondaje permanente de corta duracin, de iguales caractersticas que el anterior pero con una duracin menor de 30 das, usndose en caso de patologa agudas.

El sondaje intermitente, que se realiza cada cierto tiempo (en general, cada 6 8 horas) y es el principal tratamiento de la incontinencia causada por dao medular o dao de los nervios que controlan la miccin, y que producen incontinencia con mal vaciado de la vejiga.

CONTRAINDICACIONES. En general, las causas ms frecuentes en las que est contraindicado el uso de cualquier tipo de sondaje vesical a travs de la uretra se pueden agrupar en dos categoras principales: Alteraciones anatmicas del tracto urinario. Prostatitis, uretritis, abscesos periuretrales Sospecha de rotura uretral.

COMPLICACIONES. va falsa o perforacin de la mucosa uretral por la sonda. Hematuria ex vacuo. Infeccin urogenital. Retencin urinaria por obstruccin de la sonda. Hematuria ex vacuo. Uretritis. Incomodidad de la/del paciente.

Otra complicacin de menor importancia es la salida de orina entre uretra y sonda, lo que le produce al enfermo gran desazn. Se debe a espasmos de la vejiga que mejoran con espasmolticos. TIPOS DE SONDAS. SEGN SU COMPOSICIN: Ltex: de uso muy frecuente, sin embargo las sondas de ltex pueden provocar alergia en las personas alrgicas al ltex. Se usan para el vaciado vesical permanente en sondajes con duracin inferior a 15 das aproximadamente (sondajes hospitalarios, postoperatorios). Para evitarlo existen sondas de ltex recubierto por una capa de silicona (siliconada). Silicona: son los que presentan mayor incompatibilidad y a igualdad de calibre exterior, mayor calibre funcional (luz interior), por lo que pueden ser ms finas y tener por tanto mejor tolerancia. Estn indicadas en sondajes de duracin superior a 15 das o en pacientes alrgicos al ltex. Cloruro de polivinilo (PVC): tambin conocidas como sondas de Nelaton. Se usan en cateterismos intermitentes, para diagnostico o teraputicos, instilaciones y para medir residuos.

Segn el calibre: Los calibres deben seleccionarse segn el sexo, la edad y caractersticas del paciente: en el caso de adultos existen sondas desde el calibre 8 al 30. Los calibres que se utilizan con ms frecuencia son: _ Mujeres: CH 14 y 16 _ Varones: CH 16-18-20-22

Tambin hay diferencia en el caso de la longitud de la sonda en el sondaje intermitente o autosondaje: hombre 40 cm y mujer 20 cm CH o Ch es la escala francesa o de Charriere

(French en ingls) y es una medida que se utiliza para expresar el calibre de diferentes instrumentos sanitarios tubulares. Equivale a 1/3 de mm.

_ SEGN SUS INDICACIONES:

MATERIAL NECESARIO PARA CATETERIZACION URETRAL Mesa auxiliar. Guantes de un solo uso y estriles. Agua, jabn y gasas estriles. Solucin de Clorhexidina al 0,02%. Pao estril.

Lubricante hidrosoluble urolgico. Dos jeringas de 10 CC. Ampolla de agua destilada estril para inflar el globo o baln de la sonda. Sonda vesical estril. Tipo y nmero segn necesidad. Bolsa colectora estril de circuito cerrado. Colgador de bolsa de orina.

TCNICA DEL CATETERISMO. Entrevista con el/la paciente y/o familia, para conocer causas y circunstancias que puedan condicionar el procedimiento: Existencia de adenoma de prstata. Eliminacin de clculos. Estenosis de uretra. Cateterismos traumticos previos. Hematuria con o sin cogulos. Ansiedad/temor relacionado con el cateterismo, etc.

En el caso del varn, si la uretra peneana tiene algn endurecimiento, e inspeccionar las bolsas escrotales por si se aprecian hernias o hidroceles. Se tendr en cuenta, tambin, el tiempo que habr que mantenerle la sonda. ACTIVIDADES DE INTERVENCIN A continuacin, con guantes estriles, se introduce a presin en uretra, para que llegue hasta vejiga, un gel anestsico e hidrosoluble (no se recomienda la vaselina pues puede ser motivo de clculos al depositarse en vejiga). Se necesitan unos 15-20 ml en el varn y 5-10 en la mujer. Esperar unos 3-5 minutos. SONDAJE VESICAL MASCULINO. Los empleados ms frecuentemente son los de tipo Foley no rgidos, calibre 18-20 Ch. (los calibres altos son menos peligrosos), de punta redondeada y roma. Preparacin previa 1. Lavado de manos y colocacin de guantes NO estriles. 2. Colocar al paciente en decbito supino con las piernas separadas. aislar el pene con un pao estril fenestrado. 3. Realizar limpieza cuidadosa del meato y glande, procurando retraer el prepucio, lavndolos con una solucin de povidona yodada (recordando siempre, despus del sondaje, de volver el prepucio a su posicin normal para que no haya parafimosis).

4. Secado de la zona con gasa estril. 5. Higienizacin de manos con solucin alcohlica y colocacin de guantes estriles y se introduce a presin en uretra, para que llegue hasta vejiga, un gel anestsico e hidrosoluble (no se recomienda la vaselina pues puede ser motivo de clculos al depositarse en vejiga). Se necesitan unos 15-20 ml en el varn y 5-10 en la mujer. Esperar unos 3-5 minutos. 6. La manipulacin del catter siempre se realizar de forma asptica, usando equipo y guantes estriles 7. Conectar el catter al sistema colector. 8. Coger la sonda con la mano derecha, (con la acodadura hacia arriba si la tiene), y se lubrica bien. Con la mano izquierda se eleva el pene, estirndolo hacia arriba (con ligera inclinacin hacia las piernas), y con el ndice y el pulgar se abre el meato. 9. Se introduce el catter despacio y con suavidad, hasta llegar a la regin bulbar y esfnter externo en donde se nota dificultad. 10. Hay que aumentar ligeramente el esfuerzo mientras se bascula el pene hacia abajo y se sigue con una presin continua hasta que se sobrepasa el esfnter externo, lo que se nota por la fcil introduccin del resto de la sonda. Si esto no se logra en un primer intento, es aconsejable decirle al enfermo que haga fuerzas como si fuera a orinar o que realice inspiraciones y espiraciones profundas. 11. Si se ha introducido una sonda de Foley, se llena el baln con unos 8-10 c.c. de suero de agua destilada esteril y se fraccionar levemente, hasta notar resistencia, para asegurar su anclaje. 12. Limpiar el glande de residuos. 13. Regresar el prepucio a su posicin, para evitar parafimosis. 14. Fijar la sonda en la cara anterior del muslo despus de su insercin para evitar el movimiento y la traccin uretral. 15. Lavado de manos tras la finalizacin de la tcnica. SONDAJE VESICAL FEMENINO. PREPARACIN PREVIA 1. 2. 3. 4. Colocar al paciente en decbito supino con piernas separadas. Lavado de manos y colocacin de guantes NO estriles. Lavado de genitales con agua y jabn y aclarado con suero fisiolgico. Secado de la zona con gasa estril.

5. Separacin de labios, lavando de arriba hacia abajo (del cltoris a la zona perianal) y secando con gasas estriles. 6. Higienizacin de manos con solucin alcohlica y colocacin de guantes estriles. 7. Conectar el catter al sistema colector. 8. Lubricar catter y uretra abundantemente. 9. Introducir el catter suavemente, para no provocar traumatismos, por el meato hasta que salga orina. A veces, se visualiza mal el meato por estar situado en la cara anterior vaginal 10. Una vez introducido el catter en vejiga, se inflara el globo con 8-10 ml de agua destilada estril y se traccionar levemente, hasta notar resistencia, para asegurar su anclaje. 11. Limpiar la zona genital de restos de lubricante. 12. Fijar la sonda en la cara interna del muslo despus de su insercin para evitar el movimiento y la traccin uretral. 13. La bolsa colectora quedar fijada al soporte. MANTENIMIENTO DE LA SONDA VESICAL. Cuidados del catter una o dos veces al da lavar la zona del meato, y la zona cercana a la sonda, con sustancias antispticas, y procurar que su salida no est ms alta que el nivel de la vejiga. Igualmente hay que prevenir que nunca se interrumpa el circuito cerrado, por lo que es recomendable utilizar bolsas de recogida que tengan su vaciamiento por la parte inferior, para que no sea necesaria la desconexin entre ellas cuando se necesite vaciar la orina. Si la sonda ha de permanecer bastante tiempo colocada, como ocurre en el caso de los enfermos parapljicos, es recomendable usar las de silicona o de otros polmeros, para impedir la incrustacin calcrea. Es conveniente cambiar las sondas de ltex cada 15-20 das y las de silicona o similares cada 2-3 meses. Excepto que est contraindicado, estimular al paciente para que beba de dos a tres litros de lquidos diariamente. Extremar la higiene diaria, haciendo hincapi en las manos y la zona genital en el varn insistir que despus de la higiene tiene que volver el prepucio a su posicin normal para evitar parafimosis.

Despus del lavado, intentar movilizar la sonda en sentido rotatorio, nunca de dentro hacia fuera o viceversa, para evitar adherencias y decbitos Para movilizar al paciente o trasladarlo hay que pinzar la sonda, evitando siempre pinzamientos de ms de 2 horas. Evitar esfuerzos violentos y tracciones bruscas de la sonda por riesgo de lesin y sangrado. No realizar cuidados rutinarios del meato con desinfectantes o antimicrobianos tpicos.

RETIRADA DE LA SONDA VESICAL. Aunque no existen evidencias concluyentes sobre el beneficio de pinzar las sondas antes de la retirada definitiva de la misma, siempre que sea posible, retirar la sonda a medianoche en vez de por la maana, ya que se asocia a un mayor volumen de orina en la primera miccin, y en una recuperacin ms temprana de las pautas urinarias normales. Cuando se necesite retirar una sonda de Foley y no se consiga, puede deberse a la formacin de incrustaciones calcreas en sus paredes o a que no se vaca el globo de la sonda. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Informar al paciente. Preservar su intimidad, bien en habitaciones o salas individuales, bien con el uso de biombos o cortinas separadoras. Colocacin del paciente: Mujer: posicin ginecolgica. Hombre: decbito supino, con piernas separadas. Colocar un empapador o cubrecamas debajo de los glteos de la/del paciente. Colocarse guantes de un solo uso no estriles. Proceder a la extraccin del contenido del baln de la sonda con la jeringa. Asegurarse de extraer el volumen total del contenido del baln, para evitar traumatismos en uretra. 10. Retirar la sonda hacia fuera lentamente. 11. Realizar higiene de los genitales.

CISTOTOMA O TALLA VESICAL

Es un proceder urolgico que consiste en introducir una sonda dentro de la cavidad vesical por puncin o cielo abierto cuando no es posible introducir atreves a travs de la sonda. Se realiza cunado el enfermo se encuentra en retencin completa de orina con globo vesical puncionado la vejiga con un trocar por encima del pubis en lnea media dejando una sonda permanente y en la cistotoma a cielo abierto se deja la sonda intravesical atreves de una incisin quirrgica suprapubica. La cistotoma puede ser temporal o definida.