Éditions OPHRYS Et Association Revue Française de Sociologie

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La gense du champ mdical : le cas de la France (1795-1870) Author(s): Patrice Pinell Source: Revue franaise de sociologie, Vol. 50, No. 2 (Apr. - Jun., 2009), pp. 315-349 Published by: ditions OPHRYS et Association Revue Franaise de Sociologie Stable URL: http://www.jstor.org/stable/40380591 . Accessed: 08/11/2013 20:09
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R.franc. socioL,50-2,2009,315-349
Patrice PINELL
La gensedu champmdical: le cas de la France (1795-1870)

RSUM
de la reconstrucle champmdicalau moment Ce qui caractrise o, en 1795,il merge c'est qu'il s'agitd'un champd'emblediffet scientifiques, mdicales tiondes institutions et produisant de la autourd'institutions renci en trois espaces construits distinctes, sociale et des sciencesditesaccessoires de la mdecine mdecine ( la mdecine). clinique, et sociauxtroitement solidaires de dterminants d'un ensemble scientifiques Consquence du savoir, la formation l'hpital dansla production aux fonctions etqui renvoient assignes d'une lite,le champmdicalest dominpar les et la slection des mdecins par concours est un lment de prservation de l'espace clinique.Cettedomination mdecins hospitaliers sociale et celui des sciencesaccessoidu champcar l'espace de la mdecine de l'autonomie en construisant des avec d'autreschamps,se dveloppent res,constitus par recoupement etdoncmatrisables mdicaux et des pratiques savoirs pard'auhybrides pas spcifiquement de ces deux espaces du dveloppement Mais c'est au travers tresgroupesprofessionnels. d'un rleactif de ses pratiques, tendle registre domins peutse prvaloir que la mdecine sur et l'avancedes connaissances le reculde la mortalit des maladies, dans la prvention au sein de la socit. la vie, et accrotson autorit
relative la sociologie de la L'ide de ce travailpartd'une observation en sa thorie des champs.PierreBourdieua construit et la thorie mdecine les divers des les couture, (haute champs champs plus multipliant analyses universitaire, politiqueet conoreligieux, juridique,artistique, scientifique, Et les la mdecine. intress mique) (1), mais il ne s'est jamais directement du champmdicaldans cetteperspective traitant travaux (les miens thorique de sant : des politiques de problmes inclus)l'ont abord partir particuliers associatives des mobilisations 2005 1992 Pierru, ; ; 2007), (Pinell, Dargelos, d'espaces spcialiss (Monet, (Pollak, 1991 ; Pinell, 2002), la construction de l'lite mdicale (Weisz, 2005 ; Guirimand, 2005), les transformations 2005 ; Gaubert, habitus des (Thouvenin, 1988), l'acquisition professionnels
( 1) Plutt qui que de viserune exhaustivit de n'aurait gurede sens ici,je me contenterai des textesqui ontt, pour citerquelques-uns surle champ : les articles moi,les plusclairants et Delsaut,1975) de la hautecouture (Bourdieu et sur le champscientifique (Bourdieu,1976), quandj'tais encoredans ma priodede recondu traitant la sociologie, version puisles textes champ politique (Bourdieu, 1981, 1984), et, les coursdu Collge de FrancesurManet enfin, d'un champde la peinture. et la constitution
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et de sa 2006), etc. Saisissant des aspects partielsde son fonctionnement structure sans s'attacher produire une analysede l'ensembledu champ,les se sontcontents auteurs d'en baucher certains traits pourles besoinsde leur recherche. Ces limites dans la construction ne sontpas sans rapport thorique avec la complexit domaines d'un espace mdicalqui recouvre de nombreux d'activits (mdecine hospitalire, mdecine de ville , sant publique, recherche et de production biomdicale,secteurde recherche pharmaceudiffrencis. La complexitde ce champ de tique) eux-mmeshautement des savoirs et des pratiqueslgitimessur les maladies,et plus production les aussi dans la varit de la sant(2), s'apprhende largement altrations des objetstraits et des niveauxde ralitauxquels ils sontplacs : populamais aussi tions,individus, tissus,celluleset molcules, organismes, organes, etc. D'o la facteurs ou micro-organismes, d'environnement, comportements trsgrande des typesde savoirset de pratiques (3) que, htrognit produits de l'exposition(et en rfrence aux biensde salutde Max pourla commodit ici comme biens de sant. Enfin,ce champest le Weber),je dsignerai d'une histoire pratiproduit conceptuelles, longue,richede transformations des degrsdiversde s'actualiser, ques et institutionnelles qui continuent des espaces de marqueaussi par une fortedynamiquede diffrenciation et par une interpntration croissante avec un trsgrandnombre production d'autresespaces sociaux. d'enriLe dveloppement des recherches a permis cumulatifs par ses effets chirles bauchesde cetteanalyseglobale du champmdical(qui ne peuttre avec mais il me sembletemps de l'aborderplus frontalement, qu'un horizon), l'ambitiond'apporter ainsi sur l'analyse de la mdecineun autreclairage de profession travailsurla mdicale.Un prcdent que l'approcheen termes de la mdecine au XIXe sicle (Pinell, 2005) spcialisation clinique franaise m'avait conduit rcuserla faondontles sociologuesdes professions traitaient cettequestionpourproposer une analysede la constitution des spcialits cliniques comme processusd'extensionpar diffrenciation du champ mdical.J'ymontrais les facteurs dterminant d'une que l'apparition spcialit taientfort variableset toujours combins, qu'il n'y avait donc pas lieu d'en privilgier un (4), que chaque spcialit mergente construisait son domaineet trouvait ses limitesen fonction des rapports de forceavec les autresspcialits(dj existantes ou galement en voie de constitution) et de sortir du seul cadre qu'enfinl'tude de ce processusd'ensembleimposait de la mdecineclinique.En effet, il fallait, pouren rendre compte, analyser les relationsentre l'espace clinique, la mdecine sociale et la mdecine
des (2) Que ces altrations correspondent maladies dmentrpertories ou qu'elles se commede simplessymptmes. prsentent entreces niveaux ne (3) Les diffrences sont pas seulement des diffrences d'chelle, elles renvoient des univers conceptuels distincts dontrienne permet a prioride penser harmonieusement qu'ils sont complmentaires. au credo d'une majorit (4) Contrairement de sociologuesdes professions qui pensent que la ralisation des intrts d'un professionnels groupe est le dterminant premierde toute Pourunecritique de l'analysedes spcialisation. enjeux professionnelscomme dterminant voiraussi mdicale, majeurde la spcialisation Weisz (1994).
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dits'intresser autrement toutle champ(5). Cet article biologiquenaissante, t l'tude ce avait initi de la spcialisation, mais en se par reprend qui donnant cettefoispourobjet l'analyse de la gense,en France,de cet espace moderne . Un tel objetse justifie que j'appellerai le champde la mdecine l'pisode rvolutionque confre la mdecinefranaise par la spcificit du champmdicalen Franceavantla Rvolunaire.Il existedans l'histoire : la lente mancipationde la tion deux mouvementsqui s'entrelacent croissant de ses liens mdecinevis--visde l'glise (6) et le renforcement entre1790 et 1794 de toutesles institutions avec l'tat (7). La suppression la rupture avec le mdicales de l'Ancien rgime (8) opre dfinitivement celle des sur l'universit et la des tutelle en (9) vques clerg supprimant tandisque la nouvelle surles hpitaux, qui va encajuridiction congrgations entrela mdecineet les rapports du champredfinit drerla reconstruction des la formation la l'tat. Ce dernier, d'organiser s'arrogeant responsabilit et (mdecins, sages-femmes) pharmaciens, professionnels groupes principaux le conformes de la garantir par des diplmes,donne ces agentscertifis de sant. monopoledes pratiqueslgitimes franla Rvolution de la mdecineen Francependant Les transformations abondante littrature d'une fait sicle ont XIXe du au et tout l'objet long aise en histoiredes sciences et en histoiresociale avec des travauxde grande Foucault aux critsde Canguilhem, qualit (que l'on pense ici, entreautres, ma ou Lonard) sur lesquels je me suis largement appuy pour construire la comme de mdecine la si construction Mais sociologique propreanalyse. aux diffrentes commeles prcdentes faonsde approches champs'intresse la producelle s'en distingue fairede la mdecine, par un souci de rapporter tion des biens de sant aux positionsoccupes par leurs producteurs,
d'interdde ces relations (5) La complexit entre les diffrents espaces mdicaux pendance aux sociologuesdes profesn'a pu qu'chapper sions car leurcredo les conduit se contenter de telleou telle d'tudesde cas surla formation spcialit, dans tel ou tel pays. En effet, des spciade la formation l'analysed'ensemble litsn'a pas poureux de pertinence puisqueque c'est chaque fois le mmeprincipe d'explila cationqui est l'uvre.Dans ces conditions, et n'est que la rptition partout spcialisation d'une mmehistoire. toujours et entre (6) Surles rapports pensemdicale dans pense religieuse,on lira avec intrt, de l'anatomiste Le regard 2003), le (Mandressi, V. chapitre jouer (7) Surle rleque la justiced'Etatfait aux mdecinsdans les procs en sorcellerie voir des congrgations religieuses, impliquant Foucault royal (1994a) ; surceluique le pouvoir fait jouer aux chirurgienspour assurer le
voirGelis (1984) contrle des accouchements, et Baud (2001). (8) Les lois votes entre 1790 et 1794 qui suppriment presquetoutesles institutions le domaine de la sant sous structuraient des mtiers soitl'organisation l'Ancienrgime, les facults en corporations (loi Le Chapelier), et de de mdecine,les collges de chirurgie pharmacie,l'hpital gnral. Le statutdes de maladeset des hospicesestmodifi hpitaux des congrgations avec l'interdiction religieuses des biens du clerg. et la confiscation (9) Le pouvoir royaln avaitjamais russia au pape (reprsent enlever par un vque) son o Sauf Strasbourg surles universits. autorit les universits l'universittait protestante, taientsous la tutelle(trssouple) de l'glise commeles tudiants les enseignants catholique, devaienttre catholiques. Si certainspassetreaccordsaux protestants, droitspouvaient interdits d'accs (Taton,1986). lesjuifstaient
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ou non,et la structure de leursrelations (10). En cela, qu'ils soientmdecins elle proposeaussi de sortir la mdecinequ' des problmatiques n'abordant les auxides seuls mdecins dans l'analysenonseulement partir pourintgrer liaires mdicaux,sans qui le pouvoir mdical ne serait pas ce qu'il est (Abbott,1988), mais tous ceux qui - scientifiques, ingnieurs, religieux, notables- sont investisdans le champ et agentsde l'tat, administratifs, entretiennent avec les mdecins des relations de collaborationet de concurrence. S'il est cohrent, ds lors que l'on acceptel'ide d'une gense du champ la reconstruction du de la mdecine de prendre moderne, pourpointde dpart en 1795 de troiscoles publiquesde sant,le champinitiepar l'ouverture choixd'une bornetemporelle pourclorela priodetudieest invitablement entachd'une part d'arbitraire. Il m'est apparu ncessaired'inclure dans les c'est--dire de la mdecine l'analyse premiers biologique, dveloppements fonde d'une approche mdicalese donnant commeobjetl'tude scientifique sur l'exprimentation en laboratoire des causes des maladies et des mcanismes physiopathologiques. En revanche,l'importancedes changements de la et institutionnels qui surviennent scientifiques aprs l'instauration IIIe Rpublique(11) me parat et en 1870. Outreles articles un arrt justifier diffrentes sourcesont t mobilisespour l'analyse. ouvragesd'historiens, Pour la facult de mdecinede Paris au XIXe sicle,j'ai utilisl'ouvragede en Prvost (1900), qui recensepourchaque chairel'ensembledes personnels lmencelui de des (1991), poste, FranoiseHuguet qui propose biographies tairesde tous les professeurs. Ces donnes ont t compltespar YIndex des membres et des associs de VAcadmiede mdecine (1985) biographique et les biographies de ses membres, ainsi que par celles de mdecinsou de savants trouvs dans diffrentes ou dictionnaires de mdeencyclopdies cine du XIXe et XXe sicle. Pour la mdecinesociale, j'ai utilisla revue Les annales d'hygine publique et de mdecinelgale, pour la pharmacie, Le journal de pharmacieet des sciences accessoires et, pour la mdecine de la Socit de biologique, le Volumejubilaire pour le cinquantenaire biologie (1899).
enrevanche n'a gure eu se (10) Ce travail confronter ceux d'autres courantssocioloaucunqui se donnait giques,carje n'enai trouv les transformations de la mdecine au franaise XIXe sicle commeobjetde recherche, comme si la sociologie mdicale ne parvenait pas s'arracher au XXe sicle. EliotFreidson (1984), dans son livre rfrencesur la profession unbref survol de la mdicale, propose historique mdecineeuropenne minemment discutable sur lequel je reviendrai.
lis l'acclration du (11) Changements processus de spcialisation de la mdecine de la clinique(Pinell,2005), aux consquences rvolutionpasteurienne (Salomon-Bayet, 1986 ; Contrepois, 2001 ; Murard et Zylberman, 1996) et aux mesurespolitiques touchant l'organisation des groupes professionnels des (Pinell et Steffen, 1994), la redfinition conditions d'exercice de la mdecine(loi de 1892) et la crationdu mtierd'infirmire (Knibiehler, 1984).
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Un champ mdical diffrenci mdicalcommence La reconstruction d'un nouvelordre avec la cration en et Strasbourg 1795 de troiscoles publiquesde sant Paris,Montpellier (12) de mdecinet chirurgien, des mtiers et avec la rorconsacrant l'unification fait de de malades un lieu de l'univers qui l'hpital hospitalier ganisation et aux soins (Ackerknecht, 1986 ; vou la science, l'enseignement avec le concoursde l'internat Foucault,1963). Le consulatintroduit, (1802), un systme de slectiond'une litemdicale,et adopteen 1803 une loi dfilibraleet fixant les conditions nissantla mdecinecomme une profession de mdeen 1820 d'une Acadmienationale de son exercice.La constitution le dispoen 1823 du concoursde l'agrgation cine,et la cration compltent concernent sitif.Les rformes galementla pharmacie.La loi du 18 avril 1803 donne l'tat le monopolede son enseignement, calque son organisade pharmacie, tion sur celle de la mdecine(coles suprieures pharmacie une rgulation des pratiet introduit d'officine) [13], pharmacie hospitalire entre la sparation Tout en instituant avec les mdecins. ques et des rapports surla divisiondu la loi intervient mdicaleset pharmaciennes, les institutions des deux groupesprofesce qui relvedes attributions travailen dfinissant sionnels(14). Si tous deux disposentde leur autonomieen matirede les mdecinssont(en principe)les seuls autoet d'enseignement, recherche d'exse contenter devant les pharmaciens et prescrire, riss diagnostiquer du ils bnficient En les ordonnances cuter revanche, monopolede prescrites. aux mdecins). la ventedes remdesmdicinaux (celle-ci est interdite alors que des transformainstitutionnelles Ces mutations qui surviennent mdicalessonten marchedans tionsmajeuresde la pense et des pratiques de la mdecine anatomola constitution toute l'Europe vont prcipiter favocre les conditions de mdicalisation la En effet, l'hpital clinique(15). la maladie d'un nouveau paradigme rables l'affirmation qui circonscrit son sige dans le corps et sur lequel va se fonderune nouvelle approche sera donc de la mdecine anatomo-clinique clinique. Le dveloppement domaines trois articulant d'un la restructuration en France, corrl, espace : l'hpitalpublic,la mdecinelibraleet la facultde mdeinstitutionnels du champ mdical en France institutionnelle cine. Mais la recomposition sociale mdecine une sa donneaussi place apparuedans la secondemoiti de la mdecine du XVIIIe sicle (Foucault,1994b ; Faure, 1997), diffrente populason et de ses la dimension approche objectifs politique cliniquepar de la maladie (Lcuyer, 1986). Des chaires d'hygine sont tionnelle
(12) Les troiscoles de sant deviennent en 1808,puis le dispositif de mdecine facults sera compltpar l'ouverture d'enseignement dansquelques de mdecine d'coles secondaires de huit villesetparla cration hpitauxgrandes coles militaires (Faure, 1995). seracree en de linternat (13) Un concours devenir 1815 pourceux qui souhaitent pharmaciens des hpitaux. 32 et 36 de la loi du 18 avril (14) Articles 1803. (15) Voir Foucault (1963). Pour une de Foucaultvisant replacer critique approche la naissancede la mdecineanatomo-clinique dans une perspective historique plus longueet voir Keel (2001). plus europenne,
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ouvertes dans chacunedes troiscoles de sant,et des conseilsd'hygineet villes de province. de salubrit mis en place Paris,puis dans les principales Autredisciplinecre pour rpondre une demandesociale, la mdecine lgale est galementenseigne Paris ds 1795. Son objet n'est pas la maladiemais la dtermination de donnesmdicalesutiles la police et la de entretient en cas de crime. le champ mdical mergeant Enfin, justice ds 1795. nouveauxrapports avec les sciencesde la nature qui se concrtisent en physique, Les nouvelles coles de sant dispensentun enseignement mdicales ainsi qu'en pharmacie. L'existence chimieet histoire naturelle un troisime de ces chaires dites de sciences accessoires institutionnalise des au champmdicalet au champscientifique, qui produit espace, commun connaissances et des outilstechniques que la facultde mdecineconsidre commeutiles la mdecine et devant fairel'objet d'un enseignement pourles en futurs docteurs.Ainsi, la facultde mdecine,institution qui appartient est elle-mme mme tempsau champ mdical et au champ universitaire, diviseau niveaude ses chairesen troissous-espacescorrespondant respectivement la mdecine clinique, la mdecine sociale et aux sciences accessoires.Chacun d'entreeux sera analys en mme tempsque l'espace auquel il correspond. L'espace de la mdecine clinique La nouvellemdecinecliniqueregroupe diffrents typesd'activits.Une consiste en la surla maladie. de connaissances partie production scientifiques Il s'agit de dfinir des entits les lsions,de distinguer d'en dcrire morbides, des formes La pratiquescientifique cliniqueset d'tablirdes classifications. cliniqueest ici fondesurl'investigation post-mortem, anatomopathologique l'observation in vivo des symptmes et l'enregistrement de la frquence de leur manifestation (pour un type de lsion donn). Dans la mdecine la questionde l'tiologie de la maladie est cartede la anatomo-clinique, dfinition des entitspathologiques et relguedans l'universdes spculationsthoriques Autrement (Foucault,1963). dit,pour acqurirde l'autorit un cliniciendoitprioritairement contribuer au travail de descripscientifique, tionet de classement des maladieset fairereconnatre son apport. La manire la plus courantede se faireun nom est d'attacher le sien l'identification d'un syndrome, d'une maladie,ou une classification (16). Mais la production de connaissancescliniques sur les maladies est une activit indissociable de l'ensembledes tchesralisesauprsdes individus malades: diagnostic, traitement, suivi, conseils et soutienmoral.La valeur accordeaux comptences chacunede ces diffrentes symbolique propres tchesvarie en fonction du typede savoirmobilis.L'activitdiagnostique est la seule correspondre une application des connaissances scientifiques
ne manquent (16) Ce que les hommages posthumes jamais de rappeler.
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la plus exhaustive nouvelles,elle en ncessitemme une matrise possible Mais d'erreur. limiter les l'applicationde ce savoirscientifique risques pour dontl'acquisitionse fait au lit du malade et qui passe par un savoir-faire matrise de techniques la ncessaire s'amlioreparl'exprience. complexes sens (toucher, en jeu diffrents mettant oue, vue, odorat),s'ajoute ce que les les cas le sens clinique, i.e. la capacitde dbrouiller mdecins appellent le raisonnevers le bon de s'orienter et par diagnostic rapidement complexes de la conduitede l'examen. En revanche, mentclinique(17) et la matrise une l'autoritmdicale se joue peu sur les comptences thrapeutiques, dterest le naturae la vis medicatrix l'ide selon o principe laquelle poque de de la gurison minant (18) restetrslargement partagepar les membres des de la maladieet la description l'lite (Ackerknecht, 1986). La redfinition Les traitements n'ontaucune incidencesurl'art de gurir. lsionstissulaires sauf sur deux aspects: la priodeantrieure, n'voluentgurepar rapport (19), utile pour l'adoption d'une mthoded'valuationdes thrapeutiques traitements certains liminer (Boliet, 1973), et plus nuisiblesque bnfiques mdicaments des premiers la mise au pointpar les pharmaciens produits par (20), dans le domainede la grandechirurgie la chimie.C'est seulement de chirurgiens que l'acte thrapeutique hospitaliers, apanage d'une minorit est valorisdu faitdes comptences techniques qu'il meten jeu (21). Quant essentiellement de conseilet de soutienmoral,elles concernent aux activits dans la la pratiquelibrale de la mdecine (22). Leur rle est important et o du mdecin morale dessiner mesureo elles contribuent (23) l'image client(donc payeur) du patient en partiel'attachement elles conditionnent la relationsur le long d'entretenir Ces tchesqui permettent son praticien. qui s'ac relationnelles la mise en jeu de comptences termesupposent anatomomdecine la de de quirent indpendamment l'apprentissage
(17) Raisonnement clinique qui procde, ou pas, d'un que le clinicienen soit conscient raisonnementbayesien (la publication du de thormedes possibilitsconditionnelles Thomas Bayes date de 1763) ; voir Grenier (2004). rpond (18) L'oppositioncurable/incurable de natureentreles maladies la diffrence etcellesqui de gurir spontanment susceptibles en ne gurissent jamais parce qu'elles mettent chec la vis medicatrixnaturae. Parmi les de relatifs la ncessit traits nombreux d'esprit thrafairepreuvede la plus grandeprudence celui de Louis : Le peutique,on retiendra la naturellement conduit de la dissection talent maisla perfection dansl'artd'oprer, perfection consiste s'abstenir de la chirurgie d'oprer. (cit par Vayre,2004). (19) C'est l'hpital,parce que le grand l'valuationstatisde maladespermet nombre numrique que la mthode tiqued'untraitement, peuttremise en uvre. ne commechirurgien (20) La qualification car tous les alors que les hospitaliers concerne des actes chirurgicaux ralisent docteurs (pose rduction de cautres, saigne,accouchement, le Ceux-ci ont mmeen principe de fracture). droit de raliser d'opration. quel type n'importe nil'anes(21) Dans untemps qui ne connat elle metenjeu des disposinil'antisepsie, thsie tions d'habilet, de sang-froid,de vitesse du d'excution.C'est avant toutla virtuosit chirurgienqui est valorise, plus que son car dans cettegrande efficacit thrapeutique, et post-oprala mortalit opratoire chirurgie toireest considrable. tant (22) Ces tches beaucoup plusrduites l'hpital, et le plus souvent dvolues au auxiliaire. personnel toujoursen (23) Les biographesmettent avantles qualitshumaines exceptionnelles dontils font mdecin du grand l'loge. Il s'agit l des qualits manifestes vis--vis des dcrit carle mme peuttre personnage patients, commedur avec ses confrres, colriqueavec ses lves ou misanthrope.
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la relation du mdecin son patient clinique(24). Enfin, prendune tournure au coursde la finde vie : il lui fautalorsmontrer des dispositions particulire (25) pouraccompagner accomplir et sa un travail sentimental le mourant devientun famille.Le dveloppement de cettefonction d'accompagnement de leur positionau enjeu important pour les mdecinsdans la construction sein de la socitet les mettra directeavec les curs(Carol, en concurrence 2004). Le sous-espace hospitalier de La rforme lments des tablissements combineplusieurs hospitaliers En sont amliomme les conditions changement. temps que d'hospitalisation un res (26), l'ensemble de l'espace hospitalier est rorganis pour mettre la terme la promiscuit travers dans les grands tablissements, qui rgnait cration et d'hospicesspcialissdans la priseen chargede popud'hpitaux lations particulires fous, vnriens,etc.). (femmesen couches, enfants, Nouveau ple de production de la mdecineanatomo-clinique, scientifique Les se voitaussi attribuer des fonctions l'espace hospitalier d'enseignement. maternits accueillantles coles de sages-femmes, c'est auprsdes femmes l'hpitalque les lves s'initieront sous la superviaccouchant leurmtier La rforme siondu chirurgien chefaccoucheur 1999). (Beauvalet-Boutouyrie, l'hpital en mdecinese familiarisent prvoitaussi que tous les tudiants avec l'apprentissage clinique au lit du malade, mais, dans les faits(27), seule une lited'tudiants des hpitaux ayantrussile concoursde l'internat bnficiera d'une vritable formation. Ce concours(28) joue un rle fondamental dans la structuration de l'espace cliniquecar il est la pierre de touche de la hirarchisation des docteursen mdecine.tape dcisive,il ouvre la
(24) Plus encore, la ncessit de les mobiliser en mdecine de ville oblige le mdecin jouer deux parties distinctes et deux rles diffrents. Il lui faut tre un clinicien menant bienunepratique de scienceapplique dontl'objet,la recherche de la maladie, conduit ne considrer du malade qu'un corpsou des morceaux de corpsobjectivables sous le regard mdical. la mmeconsultation, mais Et,pendant au coursde squencestemporelles il distinctes, lui fauts'engagerdans une relationintersubjective avec un patient client, ajuster son la positionsociale de celui-ci, comportement s'affronter la difficult de matriser les deux et le passage de l'un l'autre. registres (25) Par rapport la situationde forte division du travail dcrit l'hpital que Strauss (Strausset al., 1992), on voit que le praticien libral du XIXe sicle se retrouvedans la position d'un vritable homme-orchestre devant raliser unetrs varit de tches. grande (26) Les grandslits pour troisou quatre maladessontabandonns et le progressivement lit simpleest gnralis (Pastoret, 1880). (27) Les stages hospitaliers surchargs s'avrent leurmission et les contininadapts ne gents successifsd'tudiants ordinaires voient gurede maladesavantde commencer exercer(Vergez-Chaignon, 2002). cette (28) Pourslectionner lite,le gouvernement du consulat le modle mritoreprend qu'il a mis en place pour l'entre cratique dans les coles d'ingnieurset instaureun systme de concours hospitaliers. Premier concours, l'externat, que les tudiants peuvent annedes tudeset que passerds la deuxime 40 % environ d'entre eux russissent. Il offre un accs encore limit la formation mais clinique, de prsenter le concours de l'internat permet que peine 10 % d'une gnration russiront d'tudiants(Vergez-Chaignon, 2002).
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dernire de porteau clinicat, tape avantle mdicatdes hpitaux permettant devenir chefde service.Cettefilire extrmement slectiveouvrel'accession aux positions dominant symboliquement l'espace clinique,qui sontaussi les Car si le mdecindes hpitauxreoittrspeu positionsles plus lucratives. intra sa rputation lui permet de se faireune muros, d'argent pourson activit clientle dans l'lite sociale et d'en tirer des revenus trssubstantiels. L'ide une liteparun concours de slectionner donnant accs aux positions hospitaaussi les pharmaciens, liresconcernera en pour qui sera ouvertun internat aux rareslus de poursuivre une carrire permettant pourdevenir pharmacie ce qui se passe en mdecine, il des hpitaux. Si, contrairement pharmacien des hpitaux n'est pas ncessaired'trepharmacien pouraccderau profesdans la de l'internat sorat,la filire jouera un rle de plus en plus important de l'lite des pharmaciens fabrication (29). accentuela divisiondu l'hpitalde ces nouvellesfonctions L'attribution selon une logique d'oppositionentre travailet polarise l'espace hospitalier gnra un ple, les hpitaux et assistance. activits mdico-scientifiques les chairesde clinique), l'autre, accueillent listes (dontles plus prestigieux maisonsde retraite) les hospicespourvalidesnonmdicaliss et, (orphelinats, et les des intermdiaires, hpitaux hospicesspcialiss,les occupant positions et incurables . La structure de l'espace doit hospicespour chroniques de pouvoirentre les mdeles rapports trepriseen compte pourcomprendre selon la position car ces rapports varient cins et les autresagentshospitaliers au niveau dans l'espace. La rforme des tablissements (30) ayantinstaur deux instances de direction,l'une administrative des tablissements (le l'autoritdes l'autre mdicale (le mdecin-chef), conseil d'administration), chefsde service s'imposeradans les hpitauxdu ple mdico-scientifique mdicale est (Faure, 1982), alors qu'au ple assistance,o l'intervention l'administration sera celui de dominant le (31). Cette marginale, pouvoir galementdans les relationsparfoisdifficiles logique d'espace intervient
et hospicesspcia(31) Dans les hpitaux (29) GeorgesWeisz (1988) remarque que, de l'Acadmie liss, la balance entreles pouvoirsmdicalet membres les pharmaciens parmi des administratif la partdes anciensinternes de mdecine, dpenddu degrd'investissement fonction lui-mme investissement hpitauxne cesse d'augmenterau cours du des mdecins, les affections de l'intrt XIXe sicle. clinique que prsentent Ainsi,jusqu'au (30) Les hpitaux pourles mdecins. ayantacquis sur le plan des patients des quartiers la personnalit civile,leurorganisation milieudu XIXe sicle,les patients juridique aux administrations d'hospicepourla vieillessefont sontconfies etleurgestion principalement communales,qui dsignentune commission l'objet d'une prise en charge sociale. La s'laborer voluelorsquecommence locaux(loi situation administrative composede notables du 7 octobre1796). Toutefois, cliniquedes maladiesdu systme pourla ville de une approche de dans les populations unespacehospitalier nerveux, Parisetafinde rorganiser qui trouvera d'tuderichepar la et dontle fonction- personnes fourni en tablissements trs ges un terrain de la nementd'ensemble tait jug chaotique, le varitdes cas. Charcot,mdecin-chef du consulat met en place un Salpetrire, rorganisera l'hospice en faisant gouvernement les vieuxvalides l'hospicedu Vsinet, des hospices vacuer Conseil gnrald'administration civils de Paris en charge de la gestion des pour ne garder que les patients prsentant tablissements (17 janvier 1801), des maladies neurologiques. L'hospice de la hospitaliers ultrieurement mdicalis deviendra ainsi que de celle des secours domicileet du Salpetrire un hpital(Pinell,2005). bureaudes nourrices (19 avril 1801).
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entre les mdecins et les religieuses. Ces dernires, qui avaientdominl'institution la restent les mme de contester l'autorit Rvolution, jusqu' plus mdicale(32). S'occupantde l'organisation des soins,de la surveillance des le travaildes personnels infirmalades,parfoisde l'intendance, supervisant lacs , les religieuses mierssubalternes l'autorit du mdecin, chappent ne reconnaissant incarne Leur que celle de leurordre, parla mresuprieure. confrontation de l'hpital: un oppose, lorsqu'elle a lieu, deux conceptions lieu de science,de formation et de soins,pourles mdecins, un tablissement dontla vocationpremire est la priseen charge(charitable) des pauvresmrivariableselon les rgions tants, pourles surs(33). Les conflits (d'intensit et le poids des mdecins catholiques)sont Paris,l o le ple mdico-scienailleurs; ils aboutiront tifiqueest le plus important, plus fortsque partout d'ailleurs l'exclusiondes religieuses des hpitaux de l'Assistancepublique la findu XIXe sicle. Tous les travaux l'ont mis en vidence,dans la hirarchie de l'institution, le malade occupe une positiondoublement domine,commemalade face au mdecinet commepauvreface aux diffrents des classes domireprsentants nantes(membres du conseil d'administration, Mais il mdecins, religieuses). est un autreaspectde la relation des classes populaires l'hpitalqui semble n'avoir pas retenu l'attention des historiens et des sociologues.Les donnes donton dispose sur le nombre de lits (100 000 en 1788, 200 000 la findu XIXe sicle) et sur la rcurrence du thmedu manque de place (Borsa et penserque des centaines de milliers de pauvresfont Michel, 1985) donnent appel chaque anne aux servicesdes hpitauxet des hospices(34). Ce qui des classes populaires urbaines la mdecine signifie que le rapport moderne, qui ne pouvait gure passer (sinon exceptionnellement) par une mdecine libralehors de leurs ressources, s'est construit travers leur utilisation de l'ont intrioris dans le processusde leursocialil'hpitalet que les individus sation (et d'autantplus compltement ils ont t traits l'hsi, enfants, pital). Cette situation sort de l'pure classique de la sociologie des o la constitution de la profession mdicaleest toujours professions, pense dans les termes d'une offre de servicefaitepar des experts une clientle, du mmecoup une dimension toutaussi essentielle : savoirque la ignorant
(32) Expulses en 1793, elles sont autorises revenir dans les hpitauxpar un dcret de Chaptalde janvier1802. Aprs1815, elles sontencourages venir en grand nombre travailler dansles hpitaux, les orphelinats etles ruraux d'instruction, petits tablissements (Lonard,1992). charit et pharmacie mettre en uvre (33) D'o unepropension des principes de slection fonds surdes valeurs morales des prostitues et des (refus catholiques fillesmres) pouvant s'opposer la logique mdicale(Lonard,1992). d'admissiondisponibles (34) Les chiffres pour seulementvingt hpitaux et hospices du Conseil gnraldes hospicesde dpendant Paris(dont tousles plusimportants) montrent un doublement des journesd'hospitalisation entre les annes 1810 (41004 admissions)et 1835 suitl'volution de la (83 837). L'augmentation populationparisienne(500 000 habitantsen 1801, un million en 1835). On peut ainsi mesurer du recours l'hpital l'importance pour les Parisiens pauvres,sachantque les donnes sont partielleset qu'elles n'incluentpas les activits des bureaux de bienfaisance,d'un certainnombrede petitshospices et tous les tablissements non grs par le conseil des hospices. Les donnes manquentaussi pour les populationsalines de Bictre et de la (Riche et Riquier,2000). Salptrire
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partir se construit d'un rapport nonmarchand mdecine entre conjointement les tire des une institution consid(dont publique agents profits symboliques et des usagerspauvres rablesde leurtravail auprsdes patients) pourqui cette institution constitueune des rares ressourcesdont ils disposentface la maladie. Le sous-espace de la mdecine librale hirarchis Un groupeprofessionnel fortement les conditions d'exercice de la mdecine, La loi de 1803, en dfinissant d'exerciceet l'encadrement le respect de la libert entre raliseun compromis aientreu une formation de sant.Elle exige que les praticiens des pratiques sanctionne par des diplmeset opre un partageentreexercices lgal et illgal de la mdecine. Mais elle n'accorde pas ce monopole aux seuls de toutefaonbien troppeu nombreux, en mdecine, docteurs l'largissant de sant(35). Ces les officiers des praticiens sous conditions suppltifs, une formation derniers, pratique, plus courteet essentiellement qui reoivent sonten principe sontdes agentsmdicauxpeu qualifisdontles interventions limites certainsgestes simples (Lonard, 1978) (36). Alors que le de son titulaire d'intervention de santlimitele territoire diplmed'officier de docteur o il a t acquis (37), le titre au dpartement confre, lui, le droit du danstoutle pays,sans d'autrelimitation d'exercer que celles qui dcoulent de mettre en la libert au docteur loi reconnat La serment d'Hippocrate. du traitela nature de son choix sans avoir rvler uvreles thrapeutiques du secret au nomdu respect ni le diagnostic professionnel, ment, qu'il a port, des droits et des devoirs du vritablepierre angulaire de la structure docteur (38). de santse combineavec la diffrenet officiers entre docteurs La division Si de l'internat. du concours au mondedes docteurs ciationinterne qui rsulte de ceux qui peuvent se prvaloir un foss spareles mdecins ordinaires est elle-mmefineces derniers l'lite que forme d'ancien interne, du titre et universide la valeurdes titres en fonction menthirarchise hospitaliers les ayant taires obtenus et de la valeur symboliquedes tablissements chefsde clinique,mdecinset des titres dlivrs. la hirarchie (internes,
les guerres (35) Le corpsa tcrpendant rvolutionnaires pour pallier le manque de mdecins. (36) Ainsi, devant un cas complique ils d'undocteur. doivent s'enqurir imprativement de sante s obtient (37) Le titred officier une commission dparaprsle passage devant en mdecine tementale compose de docteurs
(Lonard,1992). reconnus estdonccelle d uneliberte (38) La situation d'exercice que rien ni personne ne vient Le contrle contrler. qui est parles seulspairs, de l'autonomie pour Freidson le fondement en Franceque ne seraintroduit professionnelle, en du Conseilde l'ordre bienplustard (cration 1940).
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des hpitaux, titulaires [39]) se chirurgiens professeurs agrgset professeurs combinela hirarchie des internats avec des diffrentes villes, symbolique son sommet celui de Paris(40). Il existepour la priodetudieune forte entreles posicorrespondance tionsdans la hirarchie social de la mdicale,les lieux d'exerciceet le statut clientle.Aux officiers de sant le peuple des campagnes,souvent sans ressources financires et payanten nature, aux docteursordinaires la petite des villes (41), l'lite les classes suprieures urbaineset, pour bourgeoisie le groupe dominantde l'lite parisienne,les familles des dirigeants du Autrement l'inverse de c'est une d'homodit, pays (42). l'hpital, logique sociaux entre les diffrentes catlogie de positions qui organiseles rapports classes sociales. La hirarchie mdicale goriesde mdecinset les diffrentes se traduit dans l'chelle des revenus(de 1 par des diffrences importantes 10 selon Darmon,1988) et par une htrognit sociale du groupeprofessionnel,qui recouvrela palettedes positionsallantde la petitebourgeoisie de sant) la grandebourgeoisie proche des classes populaires(officiers fortune une (l'lite parisienne),la majoritdes docteurss'apparentant de notables locaux Si l'lite (43) (Lonard, 1992). bourgeoisie peut vivre de son travail,les couches moyennesde la profession doivent largement souvent les revenusde leuractivit avec des ressources complter provenant de leurmariage. Mais c'est aussi par ces stratgies matrimoniales qui les lient avec la bourgeoisie locale que les docteurs accdent, et s'enracinent dans, leur positionde notable.
d'tablirdes donnes (39) II est difficile chaque prcisesquantau niveaude slection de statut. Partant des donnesdu changement de Prvost,sur un total de quatrerpertoire chefsde cliniquedes hpitaux de vingt-dix-huit Parisrecenss entre 1830et 1880,trente-trois (le seront nomms etdixtiers) professeurs agrgs sept (moins de 20 %) deviendront professeurs titulaires. a une valeur locale du (40) Si l'internat de vuehospitalier les portes (il n'ouvre point que des hpitaux d'une ville donne), le titre d'interne de Paris accrot le prestige d'un mdecinouvrant un cabinetdans une ville de En revanche, treancieninterne des province. hpitauxd'une ville de provincen'accrotle du mdecinque s'il s'installedans la prestige ville de son internat.Plus globalement,ce second axe permetde rendrecompte de la hirarchie entre les liteslocalesdontuneseule, celle de Paris,tient lieu d'lite nationale parce de mdecins venusde toutes les que constitue rgionsde France. dans les (41) Ce sont eux qui constituent
. grandesvilles les mdecinsde quartier (42) Ainsi,selonles donnes biographiques de la facult de 1991),neuf (Huguet, professeurs mdecinede Paris serontmdecinset chiruret de sa famille,et huit giens de l'empereur seront au servicedes familles de Louis XVIII puis de CharlesX. (43) L'homologie des positions entre mdecin etclientle va de pairavec unecertaine sociale au moins dans les classes proximit la moyenne et la petite suprieures, bourgeoisie. On est en droit de supposer que, au coursde la cetteproximit socialejoue un priodetudie, rle importantdans la constitutiond'une clientle stable. La priseen compte de ce facteur conduit minimiser la place accorderaux misesen uvre stratgies parles mdecins pour convaincre leurclientle de leursupriorit sur les gurisseurs. Car ces derniers, en appartenant sont dans une gnralaux classes populaires, situation de distancesociale tropgrandepour devenirles praticiens de sant privilgis des des classes moyennes et suprieures. patients
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Patrice Pinell et charlatanisme Morale mdicale,luttede concurrence En mmetempsqu'elle octroiele monopolede l'exercicede la mdecine sans titre),la loi de 1803 aux mdecins(et met hors la loi les praticiens d'un ethosprofessionnel dessineles contours qui lie comptences techniques et sens moral(Foucault, 1963) et dontl'lite mdicale se ferala gardienne ses comptences estun expert au service Le mdecin qui doitmettre vigilante. de touteactionsusceptible de lui nuireet respecter scrudu malade,se garder face une demandedes autole secret (y compris professionnel puleusement une juste rmunration, celle-ci sera ritspubliques). Si sa pratiquemrite financires du patient, mais le mdecinse des possibilits tablieen fonction un indigent malade. Ces valeursde compdevra de soignergratuitement dans les relations avec et de dsintressement de dvouement tence, personnel car c'est par considrable le malade clientont une importance symbolique de la charlatanerie. elles que l'exercice de la mdecinese distingue o la luttepourle monopolede la gestiondes biens de Dans un contexte les besoinsde en bien troppetitnombre santvoitles mdecins pourcouvrir la questiondes illgauxne peutpas treanalysesimplement la population, socialement et entreprofessionnels sous l'angle de la concurrence lgitimes sont nombreux la France surtout dans Ces rurale, derniers, prsents illgaux. tousceux qui, droguistes, ct des gurisseurs, et varis.On trouve piciers, fontle commerceplus ou moins clandestinde mdicaments herboristes, ne sontpas en des congrgations religieuses (Faure,1993) (44). Les membres le droit de mmesouvent restequi, dans les rgions clricales, obtiennent et de visiterles malades, vendredes remdes,de donnerdes consultations commesous l'Ancien rgime pratiles curs,qui continuent sans compter leur cautionaux multiples et apporter quer la mdecineet la pharmacie, on peut se demander Mais cultes des saints gurisseurs (Lonard, 1978). mdicale l'lite rellement vise cible lorsqu'elle dnoncel'incompquelle les plus en proie tenceet l'appt du gain des charlatans, quandles mdecins de sant,sontles mmesdontelle des illgaux,les officiers la concurrence des Bien plus que de la concurrence la suppression. demandergulirement touche il vident dont n'est la concerne ne qu'elle pas gure(et illgauxqui en milieuurbain),l'lite se proccupede la redfiniles docteurs fortement voirlimitaux seuls docteurs) tiondu groupeprofessionnel (qu'elle voudrait Dans le de valeursdominant. de son adhsionau systme et du renforcement des dans la est discourssur les charlatans, stigmatisation mdel'important et mus par l'appt du gain, ternissent cins qui, incomptents l'image de la la revendication mdecine(Pinell et Steffen, 1994). Le thmevientappuyer
(44) La dnonciationdes droguistes et rcurrent estunthme autres qui occupe piciers une bonne place dans les publications des Le journal de pharmacieet de pharmaciens. dite sciencesaccessoires (revue scientifique de 1815) et publie partir pardes pharmaciens foispar an de tentatives rendcompteplusieurs mais ces commerants, pour fairecondamner sans succs. Le problme auquel apparemment tient au faitque les se heurtent les pharmaciens plantes mdicinales peuvent avoir d'autres ayantbeau jeu de faire usages,le commerant valoir usagesqu'il vend que c'est pources autres la plante.
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malthusienne de rduction de la plthore mdicale par plus de slection dans les tudes,mise en avantchaque fois qu'il s'agit de baisserla pression concurrentielle entre mdecins, juge responsable des drives individuelles(45). Tout se passe commesi la protection et de l'image) (des revenus du groupepar la limitation de la concurrence interne sur prvalait largement l'ide d'une mdecine librale couvrantles besoins de la population,et commesi le faitque les pauvres,lorsqu'ilsn'ontpas accs l'hpital,aient recoursaux illgaux constituait un moindre mal. Le sous-espace universitaire Avec l'ouverture de troiscoles de sant,la Rpubliquefaitle choix de limiter le nombre des tablissements de formation au profit de la qualit de mais elle introduit un dsquilibre entre la capitale l'encadrement, important et la province.D'emble, l'cole parisienne scolariseplus de la moitides tudiants et maintiendra cette proportion tout au long du sicle (Darmon, d'coles de mdecinesecondairesdans une 1988), malgrla construction dizaine de villes de province.Pour les tudiants les plus ambitieux (et les mieux informs), l'internat des hpitauxde Paris reste la meilleureporte d'entre dans l'lite mdicale(46). Le faitque l'attrait de Parissoiten grande partiedtermin par le prestigede son internat soulignela singularit que la facult constitue de mdecinedans l'universit : treune institufranaise tiond'tat dominede facto par une institution l'hlocale. Non seulement l'lite mdicaleet la forme, mais il accueille dans ses murs pital slectionne les chaires les plus prestigieuses, dites de clinique. Significativement la distinction entre les chairesde mdecine et de chirurgie ditesthoriques et les chairesde cliniquecorrespond une diffrence de localisationfacult/service sont des positionsd'attente (47). Or, les chairesthoriques ; les hospitalier deux cinquimesde leurs titulaires finissent par accder une chaire de clinique tandisque le passage inverseest trs exceptionnel (48). Enfin,la
(45) Non sans succs car la dmographie mdicalestagneentre les annes 1830 et 1870 (Pinell et Steffen, 1994). (46) Ainsi, sur la priode tudie, les de la facult de mdecinede Paris professeurs fait leurstudesaprs1795sontbeaucoup ayant de province plussouvent (73 %) que originaires ceux qui avaient acquis leur doctoratsous l'Ancien rgime (47 %). La proportionest encore plus forte l'Acadmie de mdecine partir de (constitu puisque,surunchantillon l'index biographique de l'Acadmie) de soixante-huit titulaires des sections mdecine et morts entre1850 et (les acadmiciens chirurgie et trois 1870),on compte cinquante provinciaux trangerspour quinze Parisiens d'origine seulement (22 %). de 1823,il existeneuf chaires (47) A partir de clinique (quatre pour la mdecine,quatre unepourl'obsttrique) etentre pourla chirurgie, dix et douze chaires thoriques.Leur enseitouchesoit la connaissance du corps gnement humain(anatomieet physiologie avantque la en science expridiscipline se transforme soit aux connaissances utilespourla mentale), clinique mdicale(les deux chairesde pathocelle de thrapeutique et matires logie interne, mdicales),pour la clinique chirurgicale (les deux chairesde pathologie celle dite externe, oprations et appareils ) et pourl'obsttrique (accouchements, maladies des femmes en coucheset des enfants nouveaux-ns). (48) Entre1795 et 1870, surquarante-neuf de chairesthoriques, professeurs vingt-et-un sontdevenustitulaires d'une chairede clinique de clinique avoirfait la pourunseulprofesseur inverse. trajectoire
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de l'hpital se manifeste domination dans le recrutement des professeurs : et les chirurgiens des hpitaux seuls les mdecins ontune chanced'treadmis ou de chirurgie l'agrgation de mdecine et cela bienqu'aucun texte officiel ne l'impose. Produitsde la logique elitistedes concours,les hospitaliers ne reconnaissent d'autretrajectoire devenusprofesseurs lgitime que la leur et la composition des chaires,ils l'accs aux postes,le nombre et,contrlant la domination de leur corps sur la avec une grandeefficacit reproduisent la mdecine se facultde mdecine (49). Le cas d'espce que reprsente tantdes traduit aussi par le fait que, la grandemajoritdes professeurs mdecins libraux revenus sont aussi des ils levs) et non (aux hospitaliers, de la situation n'a gureattir fonctionnaires. des universitaires L'originalit bien qu'il s'agisse d'un des rarescas en Franceo des historiens l'attention n'est pas contrle de formation l'instanceuniversitaire par des agentsde la deux institution dans cette Autrement fonction dit, appartenant publique. cliniciens des sociales les enseignants particulires champs, caractristiques favoriser contribuent l'ancrage de la facultde mdecinedans le champ vis--vis du champ universitaire. mdical et son autonomisation Aussi, des quelques profescommeon le verraplus avant,c'est par l'intermdiaire classiques ) que se seursde sciences accessoires(les seuls universitaires des liens entre la facult de mdecine et le monde de maintiendront public. l'enseignement et sociales des institutionnelles des Une analyse scientifiques, trajectoires l'accs ouvrant dterminants les de permet dgager principaux professeurs L'accumulationde capital clinique passe par une ces positionsdominantes. commepratiacadmique(50), par l'acquisitiond'une rputation production et cien hospitalier diagnostiques) qui portesur les comptences (rputation en de institutionnelles des l'accs donne l'autorit plus positions que par varitsde capital aspect meten jeu les diffrentes plus leves. Ce dernier social accumulespar l'agent, la fois son capital hrit (51) et le capital sa clientle et travers social acquis au cours de son parcourshospitalier l'lite dans des celle-ci conomique,politiqueet positions occupe lorsque chance : treen coursedans toutcela le facteur sociale. Et il fautajouter avoir mis sur le bon soutien,le une priodeo des places se librent, dontl'autorit et ne pas l'avoirperduavantl'agrgation patron reste intacte,
de la mdecine clinique (49) La domination a traduction sur l'espace universitaire quanti: quatrecinquimesdes chaireslui sont tative sont les cliniciens En consquence, consacres. trs largement lorsqu'il s'agit de majoritaires prendredes dcisions engageant la facult d'une nouvellechaireou la (commela cration d'un nouveauprofesseur). dsignation (50) Enrichissementde la smiologie, d'une nouvelle entitpatholocaractrisation d'une nouvelle classification, gique,laboration de synthse, description d'ouvrages publication Mesurede d'une nouvellemthode opratoire. mdicaleacquise par les professeurs l'autorit neufsurdix sontmembres de l'espace clinique, etunsurtrois de l'Acadmiede mdecine apparaussi l'Acadmie des sciences. tiennent de la facult de Paris (51) Si les professeurs de la bourgeoisie sont issus majoritairement moyenne,le quart d'entre eux vient d'une famille de mdecins (le plus souvent de province), ce qui montre l'importance de Ces 25 % doivent culturel l'hritage spcifique. des avec le pourcentage tre mis en rapport des impts, dans la population mdecins payant 5/10000. qui est infrieur
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ou la candidature une premire d'un appui politiqueau chaire,bnficier moment (52). adquat L'espace de la mdecine sociale L'hygine Physiologie la de la vie, l'artde conserver applique l'administration sant, selon la dfinition de l'Institutde France, l'hygine se prsente commeune mdecine au servicede la socitprenant contre en chargela lutte les maladiespidmiques sontdiffrentes d'interventions (53). Les modalits selonque la maladieest considre intercommeune contagion (transmission humaine d'un virus [54]) ou une infection dans (cause par la pntration le corps de miasmes[55]). Dans le premier elles consistent soit dans la cas, mise en quarantaine des populations soitdans la vaccination de contamines, la population contre relved'actions les infections (variole).La lutte gnrale surl'espace urbain de producou ruralvisant rduire les foyers prventives tionmiasmatique. Seul pointcommun ces formes de lutte, elles passent entre ou politiques,donc par l'intervention des par des dcisionsadministratives pouvoirspublics. Les mesures de quarantaine, hritires de la politiquesanitaire de l'Ancien contre la peste,concernent essentiellement les ports.Elles rgime pourlutter surla construction surla surveilreposent d'hpitauxspciauxet de lazarets, lance des navireset infine surla prsencedes forcesde l'ordre.Les campacontre la variolencessitent une organisation l'chelle gnes de vaccination du pays,l'existencede relais sociaux pourconvaincre les populations et des en nombre inoculer. est de libmobiliser les mdecins agents pour L'enjeu et officiers de santainsi que des sages-femmes, de les enrler raux,docteurs dans des tchesde sant publiquepour que s'organiseun contrlemdical (56). partielsur la population
faitfermer la (52) Ainsi,le gouvernement facult de mdecineen 1822-1823,exclutdes ou professeurs tropmarqus bonapartistes rvolutionnaires , les remplace par des mdecins bienen couret favorables au coup de force,qui seront leur tour purgspar le de 1830 (Mac rgimeissu de la rvolution Auliffe et Prvost,1902). les maladiesfrappant dans (53) C'est--dire un tempslimitun grandnombre d'individus dansunmme secteur (Piquemal,1993,p. 38). (54) On appelle virus - l'poque et - une jusqu'aux dcouvertes pasteuriennes substanceorganique,crote,pus ou srosit, produite parla maladiequi,inoculede manire convenable une personne le saine, reproduit maldont elleprocde (Piquemal, 1993,p. 38). (55) Les miasmes sont des particules invisiblesproduites de par la dcomposition matires dont onpostule organiques qu'ils sont d'unemaladieinfectieuse. La notion de l'origine miasmesest centrale dans la mdecine jusqu' ce que la thorie des germes ne la pasteurienne rendecaduque. (56) Le problme que pose la vaccination contre la variole rside dansla difficult pourles surle longterme pouvoirs publicsde maintenir des vaccinateurs, d'autantplus l'engagement surles dpartements que l'Etatfait pression pour au maximum leursrtributions. qu'ils limitent D'o une baisse sensible des vaccinations (750 000 en 1812,462 000 en 1820,253 000 en 1830). Voir Darmon(1986) et Faure (1995).
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les conseilsurbains les miasmes intresse de La lutte contre prioritairement et sur toutes les sources d'insalubrit. Ceux-cimultiplient enqutes rapports ateliersinsalubres, des fection etc.) et laborent (abattoirs, gouts,marchs, en matire de surveillancesanitaireet d'quipements recommandations les activitsconomiques(industrie, (Lcuyer, 1986). Celles-ci concernent de artisanat, commerce), dplal'organisation l'espace urbain (tout--1'gout, d'avenues pour ouverture du centre la priphrie, cementdes cimetires collectifs fairecirculer coles) et l'air), les tablissements prisons, (hpitaux, des institutions l'habitaturbain.La composition d'hygineest en relation n'en constituent Les mdecins avec les activits que le prinqui s'y dploient. avec des mathmaticiens et collaborent (57), des cipal groupeprofessionnel et des chimistes des pontset chausses(58), des pharmaciens (59). ingnieurs les btiefficaces surles substances travaillent Ces derniers pourdsinfecter propres de pollution ou curerles goutsainsi que surles dangers ments les institutions d'industries. un grandnombre Enfin, publiquesont d'hygine de l'tat, le prfetde police et les en relationdirecteavec les autorits de la hauteadministration. responsables de la cit,d'autrestypesde surl'tatsanitaire avec les rapports En relation sontune sourcede donnes voientle jour. Les bureauxde statistique travaux de la population les paramtres la natalit, surla mortalit, permetphysiques selon les classes sociales (60), diffrentielle tantdes tudessur la mortalit avec l'pidmiede cholrade 1832. Les travaux toutleurrelief qui prendront d'habitantsau mtre carr permetde la densit raliss montrent que sont victimesles classes populaires dont la surmortalit mieux comprendre et les foyers classiques par le climat,la mtorologie que les explications fondessur industriels d'infection (Delaporte,1990). Ds lors,les recherches d'exisconditions les vontse multiplier des enqutesde terrain pourexplorer tence physiques et morales des ouvrierset des populationsmarginales merComme dans toutdomainescientifique trouvs, (enfants prostitues). sontcentrales les questions (Lcuyeret Brian,2000). mthodologiques geant, ses propres du savant aux donnesqu'il utilise(doit-il Le rapport produire
surla soude,la potasse,les (1802- ralisedes travaux Guerry (57) Comme Andr-Michel de l'Acadmie les portes 1866), auteur d'un Essai sur la statistique alliagesqui lui ouvrent de statis- des sciences en 1823. Barruel (1780-1838), moralede la France, prixMontyon de de chimie la facult du laboratoire tiquesen 1832, qui tablitpour le Conseil de directeur de l'Acadmie de mtorolo- mdecinede Paris,membre un tableaudes variations salubrit avec les maladiescauses des mdecine, pourle Conseilde nombreux produit giquesen relation et sur surles causes d'empoisonnement de Paris. dans les hpitaux admissions rapports destins la vente. des aliments Girard(1763- la conservation (58) Comme Pierre-Simon en invente et chimiste, surles canauxet sur Labarraque, d'un rapport pharmacien 1835),auteur l'eau de javel, de la capitaleen vue de son 1825 un nouveaudsinfectant, le desschement l'eau de la Seine. ancienne utilispourtraiter universelle assainissement. Biographie l'Acadmiede Tome 16, http://fr.wikisource.org. (60) Dans unpremier et moderne. temps, devant certaine unerserve manifeste (59) Parmi ces chimistes membres du mdecine des personna- des rsultats montrant des corrlations se trouvent Conseil de salubrit entre argent et longvit, lits comme Jean-Pierre D'Arcet, Jean-Pierre inattendues et Brian, et mortalit Barruel ou Antoine Germain Labarraque. pauvret prcoce(Lcuyer D'Arcet, commissaire gnralaux monnaies, 2000).
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donnesstatistiques ou peut-il fairedes analysessecondaires de donnesexisd'informaou utilisation tantes au terrain directe ?), son rapport (observation de comparaison des chantillons, le choix des critres teurs),la construction sont au centre de dbats dont l'enjeu est la dfinition de la lgitimit des sociales. scientifique enqutes Les travaux se rfrant l'hygineforment donc un ensemblehtrogne, tantpar la diversit des thmes abordsque par la pluralit des savoirset des misen uvre.La ralisation d'une tudeimpliquela collaboration techniques d'enentredes groupesprofessionnels et repose donc sur une combinaison sens les Si (61). enjeux propres chaque groupeprennent jeux spcifiques les uns des autres,leur combinaisonsuppose l'existence indpendamment : traiter un problme sanitaire d'un enjeu sociopolitique commun susceptible social. d'affecter la santde la population, en cela sourcepossiblede dsordre les La combinaisond'enjeux professionnels varier selon problmes peut C'est donc lui mais l'enjeu sociopolitique est chaque fois prsent. rsoudre, Mais l'applicationeffective qui donneson unitaux tudesdes hyginistes. des mesures publicset c'est donc prnesdpendde la dcisiondes pouvoirs les en dernireinstanceau niveau du champ politique que se dcideront et Zylberman, succs et les checsdes ambitions 1996). (Murard hyginistes et la facultde mdecinese Les relationsentrele Conseil de salubrit de chimieet de pharmacie sous unjour paradoxal.Les professeurs prsentent en sontdes membres mais les actifs, (62). La chaire professeurs d'hygine pas et il faitfonction de chaired'attente ou de compensation pourdes cliniciens fautattendre le milieudu sicle pourqu'y soitnommun hyginiste actifau seindu Conseilde salubrit dans la (63) ; elle nejoue doncqu'un rleminime structuration du milieu.La cration en 1829 des Annalesd'hygine publique et de mdecinelgale est un tempsfort de cettestructuration, la revuedevenantrapidement un lieu de publication et d'changepourtousceux qui, dans le pays, s'intressent l'hygine. Le travail pionnierde Bernard-Pierre Lcuyer (1986) dresse un tableau de la sociologie des contributeurs pour des litesmdicales la revue,conclusion souligner l'importante participation
le problme (61) Par exemple, pos par les du grand risquesd'engorgement goutde Paris rassemble des chimistes pour qui il s'agit des produits dsinfectants et de d'exprimenter slectionner les meilleurs, des ingnieurs cherchant mettre au point unsystme de ventilationperformant et des mdecinsqui s'intressent auxconsquences de l'environnement de travail surla sant des goutiers etaux mthodoen uvrepourl'valuer. logies mettre (62) Jean-Nol Hall, le titulairede la chaire jusqu'en 1822, ne participepas aux travaux du Conseil de salubrit, mais se faitle des campagnesde vaccination. Les promoteur entre1823 et quatretitulaires qui se succdent
1850 ne s'impliquent pas au-del de la prparation des cours. En revanche, Vauquelin, Deyeux et Wurtz, professeurs de chimie mdicale, Adelon, professeurde mdecine de pharmacie, lgale, et Soubeiran, professeur seront des membres actifs du Conseil de salubrit. un (63) II s'agit d'Apollinaire Bouchardat, en chefde (interne pharmacien puispharmacien l'Htel-Dieu) devenu mdecin,qui, paralllement ses activits des conduit d'hyginiste, recherchesdans la perspectiveouverte par Claude Bernard sur la relation glycosurie/ diabte.
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corriger quelque peu. Si les hygique l'analysedu champmdicalconduit une importante de nistes les plus actifsdes Annales comptent proportion avec l'lite cliniciennesont rares et quand ils mdecins,les recoupements ct des grandsproducteurs sur des secteurs existent particuliers. portent Villerm,Benoistonde Chateauneuf) qui ne d'enqutes(Parent-Duchatelet, des mdecins on trouve sontpas des cliniciens, bien,parmiles contributeurs, Mais il s'agit de mdecins-chefs des hpitaux. d'hospice ou d'tablissement la en chargedes alins(64). Les autresmdecinsqui participent prenant la marine,l'arme de terre,les revue ont comme ancrage institutionnel d'un conseil de salubrit ou sontmembres la police des cimetires prisons, universitaires les ou Enfin, qui publientsont soit municipal dpartemental. de sciences accessoiresde la facultde mdecine,soit des des professeurs des sciencesou des coles des facults des coles de pharmacie, enseignants est donc absentede la revue,ce L'lite hospitalo-universitaire vtrinaires. de son utilisation avec le dsintrt que traduit pourl'hygine qui estcohrent la chairecommechaired'attente. La mdecine lgale Bernard-Pierre politiqueset Lcuyera bien mis en videnceles ambitions sociales des responsablesde la revue et leur conceptionde la mdecine touten laissantdans sociale commescience applique l'art de gouverner, le docteurCharles l'ombrela partiemdecinelgale de la revue. Pourtant, des deux discil'association sur de la rdaction, Marc, directeur s'explique numro.Si l'hyginepublique et la du premier plines dans l'introduction dans une mmerevue leurrunion tredistingues, mdecinelgale doivent des autorits la demande les deux toutes se justifie parcequ'elles rpondent lumiresdu les rclament des et chaque jour magistrats qui publiques (Marc, 1829,p. x). La mdecine du physicien du chimiste, lgale, mdecin, des Annales,est concerne au sein du comitde rdaction bien reprsente des sont majoritairement Les contributeurs par la moitides publications. les dans les affaires mdecinsappels intervenir analyses pour judiciaires mdicolgalesdes cadavres, l'expertisede l'tat psychiquedes criminels, spcialistesen toxicoauxquels s'ajoutentquelques juristeset des chimistes de une tribune fournit les favorise changesscientifiques, logie (65). La revue
du membres Leuret etPariset, (64) Esquirol, comit de rdaction, sont respectivement Charenton,Bictre et la mdecins-chefs Brirede Boismontest mdecinSalpetrire. de l'hospice chefd'un asile. Boucht,mdecin de l'hospice mdecin et Cazauvieilh, de Nantes, sur les aussi des travaux de l'Oise, prsentent alins. de la surdixtomes (65) Une analyse portant revue permetd'baucher un panorama des contributeurs. Quelques figuresdominentla de le docteurMarc, le professeur production, chimie Orfila et son chef de laboratoirele chimiste Barruel, AlphonseDevergie,mdecin ainsi Saint-Louis, chef de service des hpitaux, La et Leuret. Esquirol,Ferrus que les alinistes de profesdes articles revuetraduit galement seursde mdecine (notamment lgale trangers RobertChristinson d'Edimbourg).Enfin,elle de villede de mdecins publiedes contributions dans criminelles l'occasiond'affaires province Un seul sontintervenus. lesquellesces derniers Collard de rgulirement, juristecommunique substitut auprsde la cour d'assises Martigny, des Vosges.
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du crimebiendoten contribue construire la figure d'un expert discussions, titres universitaires et en capital scientifique (Chauvaud,2000). Elle sera un longinstrument d'une mdecinedes prtoires pour asseoir la lgitimit de sant, affaiblie d'avoirt exerce,sous le titre d'officiers par une temps nue d'ignorans[sic] (Marc, 1829, pp. xxxiv-xxxv). De fait,en 1828 la est encore La ncessit de la discipline jeune. dveloppers'est faitesentir criminelle depuisque l'instruction exige un examendu corpspar un mdecin en cas de mortviolente.En 1795, une chaire mixteest cre o elle est ne associe l'histoire de la mdecine, mais les professeurs qui se succdent En la domaine. montrent de le 1816, pas comptencesparticulires pour mentale chaireesttransforme en chairede mdecine (66). lgale et mdecine vriMateo Orfila, professeur qui enseignela mdecinelgale,est le premier tablement de 1823 qui cre pourla mdemais,lorsde la rforme spcialiste cine lgale une chaire autonome,il est mut dans la chaire de chimie mdicale.Toutefois, la nouvellechairerestedans les mainsde pathologistes des reconnus (Nicolas Adelon,plus tardAugusteTardieu).L'investissement des prtoires et des morgues, de mdecinelgale sur le terrain professeurs mais aussi dans le fonctionnement des Annales,faitde la chaireparisienne l'hygine universitaire) un des ples intellectuelsde (contrairement de la discipline. dveloppement abonLe faitque les mdecinshospitaliers s'occupantdes fous publient de la du caractre damment dans la revueest un indicateur hybride pertinent L'intrt autour de la folie. mdicale commence merger spcialit qui aux questionsd'organisation des fous et sociale du traitement qu'ils portent d'expertisesmdicolgales rpond une demande des pouvoirs publics se construit (Castel, 1976), et l'espace spcialisdans lequel ils interviennent commeun espace hybride o mdecinecliniqueet mdecinesociale s'articulent,surtout aprsque la loi de 1838 a donnun statut juridiqueaux fouset institutionnalis la mdecine asilaire.L'asile dpartemental d'alins remplissantsolidairement des fonctions mdicaleset de police (placement d'office) est donc plac (comme les conseils de salubrit)sous la tutelledirectedu de l'tat. Ainsi,se meten place ct des tablissements prfet, reprsentant secteur pourfousde l'hpitalpublic et de la mdecinelibraleun troisime institutionnel o les fonctions de soins,de production de savoiret de dfense de l'ordresocial sontindissociablement mles. Coup du restede la mdecine par le triple effet de la spcificit des maladiesmentales (maladiessans et de l'affirmation lsion), de l'ancrageruraldes tablissements progressive d'une logiquede relgation, ce secteur asilaireoccuperauneposition domine dans le champ mdical et d'autant moins valorise que ses mdecins directeurs sontdes fonctionnaires sans titre (Pinell, 2005). hospitalier
avec la mise la retraite de son (66) Chairedontla courteexistence,1819-1822,s'arrtera titulaire Antoine pour la mdecinementale, Royer-Collard, politiquement suspect.
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L'espace des sciences accessoires de pharmacie de chairesde L'ouverture d'coles suprieures et la cration de mdecinemarquent le dbutd'institutionsciencesaccessoires la facult nalisation d'un espace communau champmdicalet au champscientifique. et le secteurdes sciences accessoiresen facultde Les coles de pharmacie mdecinesonttrsprochesau niveau des enseignements (67). thoriques avec les domaines de ces chaires,des liens s'tablissent les titulaires travers : le Musum et les institutions qui les structurent correspondants scientifiques l'cole des sciences,l'cole polytechnique, les facults d'histoire naturelle, le Collge de France,pourne citerque les des artset manufactures, centrale tient l'imporde cet espace commun Une caractristique plus importantes. Circulation institutions. les diffrentes des agentsentre tancede la circulation et parfois des doubles de formation la ds commencer (avec priode qui peut et qui se poursuittout au long de la carrire des triples formations) professionnelle. de l'espace des sciences accessoiressontparticulirement Les frontires la chimiemdicale,la physiquemdicaleou En effet, mouvantes. et floues a priori,leurs mdicalene font naturelle l'histoire l'objet d'aucune dfinition telspar leurs comme ne relvent en et les pas s'imposent qui questions objets de instance est la principale L'Acadmie de mdecine intrinsques. proprits travail et d'un la mdecine intressant du caractre reconnaissance pour d'un : obtention de faon subtilement accorde sa conscration prix, gradue et enfincomme lection comme membrecorrespondant d'une distinction, les agentspeuvent Et commedans toutespace hybride, titulaire. membre n'y de l'espace, en foncpuis sortir que de faontemporaire occuperuneposition et institutionnelle (68). tion de l'volution de leur trajectoire scientifique fondades recherches Deux typesde production peuventtredistingus, du vivant(et sourcespotentielles concourant la comprhension mentales lieu des de donner de progrs susceptibles pourla mdecine)et des travaux et d'une mdicales plante l'isole(comme l'analyse chimique applications diffrentes de son principe ment actif).Cettedistinction recoupedes positions de sciences accesdans l'espace des sciences accessoires.Les professeurs de Paris(quatorzesurles dix-huit de mdecine soiresde la facult professeurs
(67) Les coles de pharmacie sont des tablissements beaucoup plus petits que les le personnel facultsde mdecine, enseignant sauf ettrois undirecteur estlimit professeurs, etundirecteur chaires Paris, quatre qui compte adjoint. (68) C'est le cas, par exemple,des deux de la chimie que sont Michel autorits Eugne Chevreul (1786-1889) et Anselme leurvalent Payen(1795-1871),dontles travaux de l'Acadmie de mdecine la reconnaissance
(et serontenseignsen mdecine),mais dont en se droulera institutionnelle toutela carrire dehors du champ mdical. Sur Chevreul, de la chimiedes commeun fondateur considr et la de Wikipdia corpsgras,voirla biographie notice historiquesur la vie et l'uvre de Michel Chevreul par Marcellin Berthelot (Acadmie des sciences) mise en ligne sur SurPayen, qui met hdelboy.club/Chevreul.htlm. en videncela premire enzyme(la diastase), voir la biographie Wikipdia.
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recensspourla priode1795-1870[69]) et les pharmaciens (70) hospitaliers du ple se retrouvent au ple fondamental , tandis que les chercheurs appliqu sontdes enseignants lis des coles de pharmacie (71) parfois la production sans positionuniversiindustrielle (72), voiredes pharmaciens taire et autofinanant leurs recherches (73). C'est eux que les cliniciens devront un nombre croissant de mdicaments, c'est--dire d'objetsthrapeutiest plus prcis que celui des plantesdontils sont ques dont le maniement extraitset qui, spcifiques de la mdecine lgitime,vont contribuer diffrencier les traitements des mdecinsde ceux des illgaux. de la L'espace des sciences accessoires est domin par les professeurs institutionnelles facult de mdecine de Parisqui cumulent les positions (74). de celles de trsdiffrentes Ces agentsse caractrisent par des trajectoires de la facult de leurscollguescliniciens. Si ces derniers sontdes produits de sciencesaccessoires mdecine et de l'internat des hpitaux, les professeurs du Musum, de pharmacie, en mdecinesont issus des coles suprieures Ils deviennent mdecins surle tard, et/ou des grandes coles d'ingnieur. en dehors de la alors qu'ils occupentdj des positionsinstitutionnelles facultde mdecine.L'accession une chaire de mdecines'ajoutantaux d'influence de pouvoirqu'ils occupent dj, elle tendleursphre positions
de (69) Les quatre autres,un professeur pharmacieet trois professeursde physique sans mdicale, ont assur leur enseignement mener de recherche dans leurdomaine. (70) Comme JosephProust et Thophile Pelouze(biographies Wikipdia), pharmaciens la Salpetrire,ou Jacques Personne (Mehu, l'hpital de la Pitipuisde 1880),pharmacien la Charit. Les deuxpremiers seront membres de l'Institut, le troisime de l'Acadmie de mdecine. la Pelletier, (71) Joseph qui isole l'mtine, et la cafine, estprofesseur l'cole strychnine de pharmacie de Paris (Caventou,1842), tout comme Caventou, avec qui il dcouvre la quinine (Bergeron, 1899). Tous deux sont membres de l'Acadmiede mdecine, Pelletier cumulant avec l'Acadmiedes sciences. (72) Robiquet, qui isole la codine(Parist, l'acide salicylique, le 1840),etLeroux, dirigent, une fabriquede produitschimiques premier, destins la pharmacie, le second,uneofficine. Ils enseignent dans des coles de pharmacie, l'un Paris, l'autre Strasbourg. Tous deuxsont membres de l'Acadmie de mdecine. de ces scientifiques (73) Figureexemplaire travaillant horsde l'universit, ClaudeAdolphe non Nativelle, qui isole la digitaline, parvient sans mal fairereconnatre sa dcouverte, qui lui vaudra les honneursde l'Acadmie de mdecine(Chast, 1995). (74) Treize sur les quatorze professeurs recenss entre 1795et 1870ontoccupau moins en dehors de la deux postes de professeurs facultde mdecineet quatreau moinstrois. de Ainsi,Louis-NicolasVauquelin,professeur chimie,enseigne au Musum, l'cole des NicolasDeyeuxcumule Mines, Polytechnique, de mdecine sa chairede pharmacie la facult avec un posted'administrateur des hpitaux, de l'cole suprieure de pharmacie. professeur Dumas, successeurde Deyeux, Jean-Baptiste l'cole des arts la chimie etmanufacenseigne dont il estl'un des crateurs, tures, puis l'cole centrale (1832-1843). Il remplaceGay-Lussac dansla chaire de chimie de la Sorbonne en 1832, l'annemmede l'obtention en de son doctorat mdecine.Il est donc un chimiste renomm, membre de l'Institut et de l'Acadmie de et dj une autorit dans le monde mdecine, universitaire de la quand il devient professeur facult de mdecine. Deux professeursde Soubeiranet Regnauld, auront pharmacologie, comme Bouchardat suivi (professeur d'hygine) unparcours : internat de pharmacie, pharmacien des hpitaux, l'cole de pharmacie, professeur tudesde mdecine, la facult de professeur mdecine. titre de comparaison, seuls quatre des soixante-douzeprofesseurs de mdecine ontenseign un moment de cliniquerecenss leurcarrire endehors de mdecine. de la facult
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dans un champo l'audomainesdisciplinaires (75). S 'investissant plusieurs le le fait sur d'tre au centre de rseaux torit d'abord capital clinique, repose institutions la facult de mdecineaux plus prestigieuses reliant scientifiques dans le champ leurpermet de contrebalancer, qu'ils occupent parles positions Certes trs minoritaires l'absence de titreshospitaliers. universitaire, (de un groupe vingt-et-un cliniciens),ils restent quatre cinq contredix-neuf les contrler dominau sein de la facultde mdecine,mais parviennent et font dans les chairesqui les concernent recrutements (sauf peutrespecter des de qualit de la discipline.Le phnomne treen physique)les critres concerne les trou chairesd'attente cliniciens les sciences accessoires, peu un fort avoircommecollguesdes agentsapportant vantun intrt capital de sciences la facultde mdecine.En outre,les professeurs scientifique accessoires que leurscollguesclinijouentun rle beaucoupplus important et auprsdu Ministre universitaire ciensdans la hauteadministration (76), et c'est par eux que la facultde mdecine,dportevers l'hpital par les ses liens avec l'universit. renforce cliniciens, La naissance de la mdecine biologique La mutationde la physiologie la fin du XVIIIe sicle, la physiologieest toujourssous l'empire du du Galien qui veutque la seule inspection prjuganatomiste remontant (Canguilhem,1989, de dduirela fonction dtail anatomiquepermettrait entreles deux disciplineset la physiologie p. 20). Les liens sonttrstroits dispose d'une faible autonomiepar rapport l'anatomie. L'examen des et des positionsoccupes par les enseides parcours travaux, professionnels des deux disciune forte montre Paris de la facult de interpntration gnants sonttous de l'anatomie.Ainsi,ces professeurs sous la tutelle pliness'oprant
des les titulaires (75) Ce sontsans conteste de chimiemdicaleet de pharmacie chaires qui les sont au centredes rseaux institutionnels de plus denses et qui assurentl'articulation au via leurparticipation l'espace avec l'hygine, de la villede Parisetavec la Conseilde salubrit de la esttitulaire mdecine lgale(lorsqueOrfila chairede chimie). (76) Le premier professeurde chimie, plan dans la Fourcroy, joue un rle de premier rforme de 1795 en tantque conseiller d'tat, de de mmeque Chaptal,mdecinet chimiste la facult de Montpellier (sur les rles de conseillers de Fourcroyet Chaptal, voir Dhombreset Dhombres[1989]). Rest son de estlu doyen trente ans,Orfila postependant troisfois dans la Faculten 1830 et reconduit cette fonction.Nomm par Louis-Philippe membre du Conseil royal de l'instruction des coles publique,il initiele dveloppement Elu en 1866, Wurtz, de mdecine. secondaires un de chimie,est galement autreprofesseur de laboratoires actif dansl'implantation doyen cette activit de mdecine, la facult conjuguant d'insde la Commission avec celle de membre Dumas sera des lyces.Enfin, gnrale pection inspecteurgnral pour l'enseignementdes sciences (Huguet,1991). D'aprs notrerecende sciencesaccessoires sement, septprofesseurs en posteentre1795 et 1870 ont surles dix-huit de dans l'administration occup des fonctions et de l'enseignement l'universit secondaire, de clinique deux professeurs contreseulement sur soixante-douze.
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des chirurgiens la facult de mdedes hpitaux ayantdbutleurcarrire indiffremment cine comme aides puis prosecteurs d'anatomie,et crivent des ouvragesd'anatomieet de physiologie (77). Jusqu' la fin des annes au est subordonne 1850, au sein de la facultde mdecine,la physiologie de l'anatomie,alors mme que se dveloppe ct une physiologie primat affirmant la spcificit de ses objets et de ses mthodes. exprimentale Comme dans tout domaine mergeant, les pionniersde cette nouvelle institutionnelles et les positions physiologie, qu'ils occuparleurstrajectoires pent,ne constituent pas un groupehomogne,mme s'ils ont en commun d'tre mdecins.Les deux figuresles plus marquantes, PierreFlourenset et complmendeux orientations distinctes FranoisMagendie,reprsentent tairesde la physiologieexprimentale, le premier tournvers les sciences naturelles et la comparaison entreles espces, le second gardant des liens avec la mdecinecliniqueet ambitionnant de la fairevoluer.Si le parcours de Flourensresteextrieur au monde hospitalo-universitaire (78), celui de de Magendiene se distingue pas ses dbutsde celui des physiologistes la facultde Paris(79). Mais, en conflit de la chaire, ouvert avec le titulaire ainsi un terme sa de son poste en 1813, mettant Magendie dmissionne mdicale carrire universitaire. Sa rupture avec le mondede la physiologie de ses recheravec les orientations parisienne, qui n'est pas sans rapport ches (80), est un tempsfort et professionnelle. dans sa trajectoire scientifique une Son dpart de la facult de mdecine le laisse libre d'approfondir l'indmarche s'carte de la des anatomistes. de Convaincu qui physiologie trtde travailler il se rapproche des avec les substancesactivespurifies, chimistes ne reprsentent (81). Pourlui, les substances pharmaciens purifies un progrs sur le plan thrapeutique, elles sontaussi un outil pas seulement fiable les la sur dans conduite plus que droguesvgtales d'exprimentation l'animal(Chast,1995). Car surce plan Magendieest un innovateur qui ouvre de nouvellespistesde recherche en combinant dans ses expriences l'utilisation du bistouri et des poisons(82). Pour autant, il ne romptpas avec la
(77) Une chairecre en 1795 associe les deux disciplines, de 1823 les puis la rforme mais sans que cela change leur autonomise, rapport. (78) Aprs des tudes de mdecine Montpellier, Flourens travaille auprs de Cuvier,qui lui offreune chargede cours au d'his(1828) puisau Musum Collgede France toirenaturelle (1830), dans la chairede physiologie compare dont, deux ans plus tard,il devient le titulaire. Se consacrant trstt la il se faitreconnatre physiologie exprimentale, surles proprits et rapidement pourses travaux fonctions du systme nerveux chez les animaux Il est lu en 1828 membre vertbrs. de l'Acadmie des sciences et sa rputation lui vaut d'tremembre de nombreuses socitssavantes annespasses trangres. Aprsde nombreuses au Musum,Flourenstermine sa carrireau Collge de France comme professeur d' histoirenaturelledes corps organiss. Voir Nicolas (2004). d'anatomie en 1807puis (79) II estassistant prosecteuren 1811. Sur la vie de Franois Magendie,voirDubois (1858) et sa biographie sur Whonamedit.com. de (80) Aide d'anatomie, il entreprend travailler sur l'action toxique de drogues nerveux (dont d'origine vgtalesurle systme la noix vomique d'o sera extraite la dont il cherche dcrire les strychnine), mcanismes. (81) II collabore avec Joseph Pelletier, dcouvreet isole avec lui l'mtine(1817). d'associerson (82) Ce qui va lui permettre nom une dcouverte dans le domaine majeure
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ses recherches une carrire mdecinecliniqueet entreprend paralllement de sa de mdecin de mdecindes hpitaux. L'originalit position hospitalier et de savant reconnului ouvre en 1831 les portesdu Collge de France, o il occupe la chaire de mdecine. Le fait qu'il ait t choisi pour de la mdecineanatomo-clinique la successionde figures marquantes prendre en cours: l'puisement rvlateur de l'volution est (Rcamier,Laennec) et la montecorrlaessentiellement d'une dmarche descriptive heuristique du vivant.Mais l'objectifde Magendiede tive des sciences exprimentales trouveune fonderla pathologiemdicale sur la physiologieexprimentale de touteconstruction thoet son refus de principe limite dans son empirisme ralis Claude il sera des ; par phnomnesphysiopathologiques rique son lve et successeurdans la chairede mdecinedu Collge de Bernard, France. La reconnaissance par la facultde mdecine de la physiologie en avec la nomination, se concrtise autonome commescienceexprimentale ni anatode homme d'un de la chaire dans laboratoire, 1858, physiologie, d'abordlve de Magendie des hpitaux, ni mdecin miste, FranoisLonguet, dix ans plus ttde la Socit de de Flourens.La cration puis collaborateur biologie aura prparle terrain. La Socit de biologie sur les positionsinstitutionnelles S 'appuyant qu'ils occupentau Musum consde la physiologie et au Collge de France,les pionniers exprimentale de la facultde des anatomistes leur disciplineen se dmarquant truisent thorifondessur des spculations mdecineet d'approchesconcurrentes et de ses de ses mthodes de la discipline, ques (83). Mais leur conception dans est fortement marquepar les objets qu'ils ont privilgis techniques du l'tude et nerveuse la : leurstravaux neurovgtatif systme (84) physiologie etc.). digestives,circulatoires, (voie d'accs aux fonctionsrespiratoires,
(suitenote82) du systme de la physiologie nerveux, lorsqu'en 1821, aprs avoir confirmles travaux de rachides racines Bell surle rlemoteur Charles il met en vidence la diennes antrieures, des racinespostrieures. sensitive fonction de en termes (83) On peutainsi interprter de la physioluttes lgitime pourla dfinition logie les grandes polmiques opposant Magendie Broussais et Flourens Gali. Si pourfonder Magendieet Broussaiss'accordent aux unemdecine surla physiologie qui rponde de causalitlaissesen suspens parla questions surce ils divergent dmarche anatomo-clinique, que la physiologie et la physiopathologie construire entend tre.L o le premier doivent unescience empiriques pas pas surdes travaux exprimentale,le second labore avec sa unsystme mdecine thorique physiologique qui ne s'embarrasse pas des faits et que sans appel. En s'attaMagendie condamnera viseune de Gall,Flourens la phrnologie quant thoriefondesur une logique prtendument entredes zones de correspondance anatomiste de la dans des formes du cerveau(objectivable mentales etdes fonctions botecrnienne) spcipar des fiques. Et il en invalideles rsultats de les effets dcrivant travauxde laboratoire lsions crbrales,provoques exprimentade lapins. sur le comportement lement, (84) La positioncentraleque le systme nerveux occupe dans la pense de Claude la Bernard,qui voit dans ses drglements principale catgorie causale des maladies, de commele montre Canguilhem, l'empchera, et d'accepteraussi bien la thorie comprendre de RudolfWirschow cellulaire que la bactrio1989). (Canguilhem, logie pasteurienne
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d'autresvoies d'approchedes phnomnes exisCependant, physiologiques rendues l'invention et les des tent, possiblespar perfectionnements techniques d'observationmicroscopique (85). L'tude de l'organisationde la vie au niveaude la cellule commence se dvelopper de dans d'autreslieux partir travaux sur les plantes, les animaux et les micro-organismes unicellulaires(86). Dans ce contextemarqu la fois par le dveloppement des sciences des travauxsur l'organisation accessoires,de la physiologie exprimentale, cellulaireet par l'intrt croissant d'une partiedes cliniciens pources approen 1848 de la Socitde biologieva favoriser les rapprocheches,la cration ments PierreRayer(88), (87). Sous l'impulsionde son premier prsident, chefde service l'hpitalde la Charit, et de CharlesRobin,agrgd'histoirenaturelle, la socitorganisedans une mmestructure d'changeset de discussiondes agentsappartenant aux diffrents du espaces champmdical. L'tude des membres de cettesocitentre1848 et 1870 (89) offre la possibilitd'baucher grands traits de la mdecine l'espace matriciel biologiqueen de reprer les diffrents France,en permettant groupesimpliqusdans un de la mdecine et des sciencesdu vivant. des Prsde la moiti rapprochement adhrents soit dans les grandes (57 sur 120) occupe des postes importants institutions des sciencesde la vie, soitdans le ple hospitalo-universitaire de
vivement (85) Magendiecritiquera l'usage du microscope, l'accusantde ne donner voir que des artefacts. (86) Ainsi les travaux de Ren Henri Dutrochetqui le conduisent baucherune thorie cellulaire les phnomnes puis dcrire d'osmose, ou ceux d'Alfred Donn sur la cellulairedu sang, l'tude microcomposition et le protiste scopiquedes cellules graisseuses (trichomonas responsablede la trichomonose Dutrochet issu (1776-1847),mdecin vaginalis). d'une famille noble migre, a men ses rechercheshors institution dans la demeure tout en entretenant des contacts scienfamiliale, avec l'Acadmie des sciences (il sera tifiques lu membre en 1828) et le Musumd'histoire naturelle (Achard, 1935). Chef de clinique l'hpital de la Charit,Donn (1801-1876) la microscopicAprs enseigneaux stagiaires il est nomm plusieurschecs l'agrgation, librede microscopie la facult de professeur mdecine(Degos, 1995). (87) L'ide des fondateurs (deux jeunes et un naturaliste, CharlesRobin)est chirurgiens Parisune runion o d'organiser priodique viendraient s'clairermutuellement des phnomnes de la vie,tousceuxphysiciens, chimistes, mdecinsqui s'intressent ces naturalistes, (cit dans Socit de biologie, phnomnes
de l'Institut , Archives repres chronologiques Pasteur : www.pasteur.fr/infosci/archives). estunclinicien chevronn (88) Pierre Rayer lorsqu'il accepte de prsider la Socit de la voiede l'agrbiologie.Aprss'trevubarrer il n'en gation pour cause de protestantisme, devientpas moins membre de l'Acadmie de mdecine en 1823, puis de l'Acadmie des sciences(1843) etmdecin de Louis-Philippe. Il mneparalllement ses travaux cliniquesdes recherches surles maladiesdu btail, parvenant en 1850 avec son externe, CasimirDavaine, identifier la prsence, dans le sangde moutons atteints de micro-organismes d'anthrax, spciDevenumdecin de fiques{bacillusanthracis). Napolon III, qui le fait nommer professeur, afinque soit Rayer joue de touteson influence cre une chaire d'histologie la facultde mdecine pourCharlesRobin (Roger, 1867). de la liste (89) L'tudea tralise partir des membres de la Socitdepuissa fondation jusqu'au 31 dcembre 1899, parue dans le volume jubilairepublipar la Socitpourson (1899). Tous les membres cinquantenaire ayant adhr avant1871 onttretenus etla trajectoire institutionnelle entre le moment de l'adhsion et l'anne 1870 a t faitepourchacundes cliniciens hospitaliers.
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du premier et un membres groupese partal'espace clinique(90). Les trente non-mdecins et mdecins entre (dix-sept), (quatorze) appartiennent gent : facultde mdecine,Collge de France, une large paletted'institutions Musum, l'cole de pharmacieou facultsdes sciences(91). Le second membres comprend vingt-sept groupe,compos des clinicienshospitaliers, sont dix-neuf ou seront des (dontcinq chirurgiens hpitaux), parmilesquels cliniciens de La de ces de mdecine Paris. la facult de majorit professeurs ont adhr la Socit de biologie au sur vingt-six) (dix-neuf hospitaliers notamment ceux ou juste aprs leur internat, dbutde leurcarrire, pendant 1870 les en vue les (Charcot,Vulpian, aprs qui occuperont positions plus croissant des Broca, Bouchard).Si l'on peut y voir la marqued'un intrt il en laboratoire, clinicienspour les sciences biologiques et la recherche est d'abordcelui d'une gnration toutaussi clairement ressort que cet intrt la Socit de biologie, aux positionsacadmiques.Entrer de prtendants aux sciencesbiologiqueset commeun mdecinouvert c'est se positionner une clinique dont la soucieux de rgnrer la rechercheexprimentale, dmarches'puise rester anatomo-clinique. tropstrictement la production contribuent Mais les deuxgroupes scientifique ingalement dans sa revue.Les cliniciens et la Socit de la discussion publie porte des dans leurgrande manant interviennent majorit peu, les communications scientifiques se dgage,celle de Claude Bernard, . Une figure vice-prsien 1865, articles dentde la Socit,qui y publiede trsnombreux y compris, Introduction l'tude de la et programmatique, son textepistmologique dont Bernardse . Cette mdecineexprimentale mdecineexprimentale et ultimestaded'une voluseraitle troisime commele fondateur prsente tion o la mdecine,aprs s'tre arrache la pense magique, pourra et d'empirisme de sciencedescriptive thrapeutique dpasserla combinaison une branche applique des terme devenir et est l'heure, pour qu'elle en 1867 la direcsciencesdu vivant(Bernard, [1865] 1966). Sa nomination de la mdecine intellectuelle la suprmatie tionde la Socit sanctionne expest un programme en son sein. Mais cettemdecineexprimentale rimentale sontloin d'treralises.La institutionnelle de possibilit dontles conditions et le service de recherche le laboratoire entre va-et-vient de dmarche prne du institutionnelle que la structure clinique(92) suppose une articulation s'est structure cette En difficile. rend constitue, effet, lorsque champmdical et celui des sciencesaccessoires entre les relations l'espace cliniquehospitalier
(90) Pour les soixante-trois membres ou institutionnelle aucuneappartenance restants, acadmiquen'a t retrouve. (91) On trouveainsi les noms de Dumas, Moquin-Tandon, Richard, professeurs de de de mdecine, la facult sciencesaccessoires Magendie, Claude Bernard,Brown-Sequard la chairede mdecine de Bernard (successeur Balbiani, MarcellinBerthelot, exprimentale), ou futurs Ranvieret Marey, profesprofesseurs seurs au Collge de France, de Becquerel, Chevreul, Dumril, GeoffroySaint-Hilaire, Flourens, Serres, Bouley, Grhant,Valenau Musum, de Chatin, ciennes,professeurs Milne-Edwards, professeurs l'cole de pharmacie. (92) Bernardlui-mmen'a jamais t en mesure de la raliser car, contrairement il n'a pas occupde fonctions hospiMagendie, restun purhommede et est toujours talires laboratoire.
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avaientcommeenjeux d'amliorer les connaissancesdu vivantet les outils mais d'interfrer avec la caractrisation thrapeutiques pas cliniquedes maladies. Or, l'ambitionde la mdecineexprimentale est de fairejouer aux sciencesdu vivant, et singulirement la physiologie, un rle conceptuellement dominant dans la redfinition du pathologique, et par l mmede reconfigurerles rapportsentre les deux espaces. Pour les gnrationsqui deviendront l'lite clinique de l'aprs 1870, le professeur du Collge de Franceest une rfrence majeure(quasi oblige),mais sa reconscientifique naissancen'impliquevidemment de la clinique pas celle de la subordination au laboratoire. Les rvrences au grandsavant(commeplus tardcelles faites Pasteur)sontd'autant un personnage plus enthousiastes qu'elles concernent extrieur au mondehospitalo-universitaire ; elles n'auront pas de retombes surla place des exprimentalistes dans les institutions mdicalesdominantes. face Si la monte au pinaclede Bernard faitpartiedes faonsde s'affirmer la gnration des hospitalo-universitaires qui occupentles postesde pouvoir le fossfaitde (de les ringardiser ), elle ne modifie pas, sinon la marge, distancesociale qui sparel'lite clinicienne des agents(souventmdecins) dans les laboratoires universitaires ou hospitaliers (93). La qui travailleront en Socit de biologieest bien une matrice de la mdecine biologique favorisant l'acclimatation des clinicienshospitaliers aux sciences du vivant,mais elle ne sera pas la seule. Contrairement ce qu'avait espr Bernard,les s'ouvre bouleversements de la grands pas priodequi aprs 1870 ne viendront tant de la mdecine exprimentale d'une de que l'approfondissement dmarche scientifique portepar un chimiste spcialistede cristallographie, Louis Pasteur (94). Favorise par l'existence de la Socit de biologie, la rceptionmdicale du pasteurismepermettra l'essor de la mdecine biologique.
Ce travail entend contribuer une analysesociohistorique du processusde construction du champ de la mdecinemoderneen France. Il en tudie la en troisespaces interdpendants et bauchel'analyse gense,la structuration de ce premierramnagement que constituel'mergencede la mdecine en troisespaces interdpendants est un lment biologique.La structuration dterminant les rapports pour comprendre que le nouveau champentretient avec les autres espaces sociaux.La mdecine cliniqueest l'espace de productionle plus autonome de biensde sant la foisparceque la caractrisationqui y est faitedes maladiesest proprement mdicale(elle n'emprunte
(93) Pour une analyse des obstacles la collaborationentrecliniciens hospitalierset mdecinsde laboratoire lis la structure du champ,voir Pinell (1992). (94) Lire l'analyse lumineuse que fait (1989) du cheminement George Canguilhem qui conduit Pasteur de la dcouverte de la spcificit des cristaux de molcules au rejet de organiques la thorie de la gnration spontane, puis la dcouverte des microbes et de leurrledansles maladiesinfectieuses.
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cettecaracaucunautredomainede savoir)et parceque l'tat,reconnaissant a octroy aux mdecinsle monopoledes commela seule lgitime, trisation estrelative, mdicaleslgitimes (95). Son autonomie puisquel'tat, pratiques des mdecinset qu'il est le responsablede la formation via l'universit, exercer.Mais, s'il fixe les rglesdu jeu et dlivreles diplmesautorisant il n'intervient contrlel'enseignement, pas dans le contenudes connaissur ce point,la cration est intressant sances. En outre,et le cas franais de l'lite en dehorsde la facultde mdecine, d'une filirede formation paradoxaleo, infine,ce sontdes agents l'hpital,a abouti une situation leurpouvoirdes titres tirant occupes professionnelles acquis et des positions l'institution. Cettesituation de l'universit l'extrieur singulire qui dirigent dans un premier de l'espace cliniquefavorise l'autonomie temps qui renforce le groupe en plaanten positiondominante l'essor de la mdecinefranaise de la maladie. la conceptualisation qui, l'hpital,renouvelait professionnel Mais elle commence poser problmequand le savoir de type anatomoses limites, conceptuellese que le vecteurde l'innovation clinique montre et qu'merge une autre approche dplace de l'hpital vers le laboratoire avec la biologie.Pour rendre fondesurle rapprochement comptesociologimdecine de la la de biologiqueen France,il fallaitanalyser gense quement entrela mdecineclinique et ce que j'ai appel l'espace des les rapports la pharmacie, la mdecine, entre sciencesaccessoires.Le faitque les relations s'inscrivent la chimie,la physiqueet les sciences naturelles principalement surplusieurs est dterminant dans le cadrede cet espace hybride plans.D'une ou mdecins les entre relations les travers c'est non,que se l, agents, part, des sciences,peut treconsidrcomme ce qui, dans la production dfinit le faitque la D'autre part, accessoire la mdecine (mdicalement pertinent). accesde sciences les dans s'incarne de cet nature professeurs espace hybride leurstrajectoires soires la facultde mdecine( travers acadmiques),et le dans de les cumulent universitaire, ceux-ci champ pouvoir positions que vis--visde la mdecineclinique.Ds lors,mmesi son autonomie favorise de mdecine(et l'Acadominel'espace clinique,la facult l'lite hospitalire de force l'intle du l'ensemble mdical, rapport champ dmie)et,partant, rieurde l'espace des sciencesaccessoiresl'empched'imposersa dfinition des autressciences,doittreconsidrcomme de ce qui, dans la production (96). L'autonomiede l'espace cre des conditions pourla mdecine pertinent de la physiologie favorables discipline exprimentale, pourle dveloppement
aux seuls certaines (95) Rservant pratiques d'un tablissement mdecins (examenclinique, thrad'une stratgie miseen uvre diagnostic, pour d'autres,une peutique)et leur donnant, le travail d' uvre de matre supervisant position d'auxiliaires (sages-femmes, infirmires, pharmaciens). avec de comparer (96) II seraitintressant l'introductionbeaucoup plus rcente dans de d'uneautre mdical catgorie l'enseignement les sciencesditeshumaines sciences accessoires, et sociales. En l'absence quasi complte de l'espace la nature hybride d'agentsincarnant (combinant acadmiquesen sciences positions humaineset sociales et cursus mdical), les ont pris le clinicienshospitalo-universitaires dans nombrede contrlede l'enseignement enseigner , ceux CHU, choisi les matires qui allaient les enseigner,certains donnant un statut mme leursrflexions personnelles de science humaine.
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dontle rle sera dterminant dans la constitution d'une mdecine biologique. En retour, la mdiation des rapports entreclinicienset exprimentalistes introduite faitde la frquentation par l'existencede deuxespaces distincts de la Socit de biologie,pourles jeunes cliniciens une manire hospitaliers, une culture des d'acqurirune formation, biologique qui les distingueront en place . Ces stratgies dominants d'outsiders dans les luttes entre gnrations (Bourdieu, 1976) vont permettre l'acclimatationd'une approchede mdecinebiologiqueau sein des clinicienshospitaliers, du mme corrigeant un mcanisme de intellectuel inhrents coup les risquesde conservatisme de l'lite faille sans (97). reproduction quasiment L'espace de la mdecinesociale est lui aussi un espace hybrideo la de biensde santdpendde la collaboration des mdecins et entre production d'autresgroupesprofessionnels, mais sa spcificit tient sa raisond'tre, des demandes de l'tat. Si la mdecinecliniqueremplit qui est de rpondre des fonctions sociales en prenant un accs en chargeles maladeset en offrant aux soins pour les pauvres traversl'hpital,ces fonctions ne remettent nullement en cause son autonomie dans la mesure mmeo c'est en les ralisantqu'elle construit son domainede comptences En revanche, spcifiques. commela mdecine et la mdecine des alins, l'hygine lgale parcequ'elles sont des disciplinesconstitues des problmes au dpartpour rpondre d'tat (protger la population des pidmies, clairerpar la science les dcisions de justice,dfinir la place du fou dans la socit),doiventajusterleur ces demandes. mmed'un espace structur Mais, la constitution production ces diffrentes et organisautour par les institutions spcifiques disciplines d'une revuecre un cadre o la demandetatiqueinitialesera retraduite en ce qui permettra ces disciplinesde questionsmdicalement pertinentes, maintenir une certaineautonomie vis--visdes pouvoirspublics(98). Mais cetteautonomie restelimite par le faitque, la demanded'tat tant toujours porteusede normessociales et de valeurslabores en dehorsde la raison mdicale,les rponsesde la mdecinesociale pouraider l'administration de la socit les intgrent (99). L'espace de la mdecinesociale entretient des rapports diffrents avec la mdecinecliniqueet les sciencesaccessoires.
la domination exercesur (97) Nanmoins, le champpar des cliniciens consahospitaliers crantune partieimportante de leur temps l'extrieur de l'hpital pourleurclientle prive fera obstacleau dveloppement d'une mdecine articule la recherche en laborahospitalire toire(Jamous,1967 ; Pinell, 1992). (98) Par exemple, en conceptualisantla demandede luttecontreles pidmiessur la base des thories mdicales existantes,les dfinissent des facteurs de risques hyginistes ou les conditions de (les foyers miasmatiques il faut dont contrler les effets, vie,parexemple) et cette finproposent des mesures qui peuvent tre ou non, ou partiellement, suivies par les pouvoirs publics. (99) En dehors du cas de la mdecine dontla dimension aliniste, idologiquea t maintes fois souligne, cettetendance l'intgration de normes sociales et de valeurs dominantes est trsvisibledans les travaux de Villerm des lorsquecelui-ciabordela question de la promiscuit dans les taudis, la dangers foiscommefoyer de miasmes et commefacteur de dpravation des classes pauvres, elle-mme source d'affaiblissement physique(Delaporte, 1990). On fera galement remarquerque, lorsque les experts auprs des tribunaux unerponse la question de la responapportent sabilit du criminel, ils font commesi la notion de responsabilit avaitmdicalement unsens,ce qui est loin d'trevident.
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de nombreux Les liens avec les secondes sonttroits, chimistes et pharmaen hygineet en mdecinelgale. Avec la clinique,les ciens interviennent relationssont complexes.D'une part,la mdecinede la folie se construit mdecinecliniqueet sociale, mais avec pour commeune spcialithybridant (et la dvaluation)croissantedu secteur consquence la marginalisation les hospitalo-universitaires s'intressent asilaire.D'autre part, davantage la mdecinelgale, proche par les comptencesqu'elle mobilise(100), qu' lui restent dontles objetset les mthodes (101). Mais si trangers l'hygine, relativement dvaloriseaux yeuxde une discipline l'hygineest (et restera) des activits des mdecins l'lite, elle est aussi une composante importante surveillance et moyennes dans les villes petites surtout libraux, (vaccination, leur rle social et leur position de notable des pidmies),qui renforce (Lonard, 1992). des ainsi de rendre La dmarchesuivie permet comptede la complexit la mdecine moderne se de le travers sociaux lesquels champ processus de nouvellesapproses domaines diffrencie d'intervention, construit, intgre la dominatouten reproduisant ches de la maladie,volue dans sa structure entreun La questiondes relations tion de l'lite des clinicienshospitaliers. cur de la et au concurrents ses sa l'tat, clientle, groupeprofessionnel, mais elle de ce absente n'est la de travail, mdicale, pas profession sociologie dans l'analyse n'est pas non plus centrale, parce qu'elle n'est qu'un lment de et en fonction du champ.Enfin, d'ensembledu processusde construction la findu XIXe sicle et cetteanalyse,la thsede Freidson(1984), situant de transformale moment ralisssurle plan thrapeutique dans les progrs tion majeur de la mdecine qui voit la professionmdicale devenirune Jepasseraisurson discutable. me paratminemment consultante, profession des traitenotablede l'efficacit hasardeused'une augmentation affirmation la findu XIXe (le milieudu XXe seraitune date plus adquate)(102) ments des traid'hier (avantles progrs et surle faitque sa visiondes mdecins est pourle moinssimpliste (103), pouraller l'essentiel.Toutel'artements) des mdecins(et des de Freidsonreposesurune caractrisation gumentation techniciens de la des les toutes fait d'eux, poques, qui gurisseurs)
(100) N'importequel clinicien peut tre il dansuneaffaire judiciaire, appel intervenir ses comptences lui fautalorsutiliser cliniques et ou d'empoisonnement de blessure en matire en anatomie ses connaissances mobiliser pathologique. les de ce peu d'intrt, (101) Symptme cliniciens utiliserontlongtemps la chaire commechaired'attente. d'hygine et l'introde l'anesthsie (102) La matrise et de l'asepsie entranent de l'antisepsie duction chirurgicale la fin du une rvolution XIXe sicle (Pinell,2005 ; Rabier,2004), mais l'impact du pasteurismesur les traitements bienune On observe estbienmoindre. mdicaux infectieuse de la mortalit baisse progressive moiti du XIXe sicle,mais la premire pendant celle-ci est due une intrication complexede des conditionsde vie, facteurs (amlioration progrsde l'hygine, impact des politiques et non pas une efficacit antituberculeuses) nouvelle qui, elle, ne devient thrapeutique des antibiotiques. manifeste qu'avec l'invention le mdecin (103) LorsqueFreidson compare d'hier au sorcierAzand, pour signalerleur le impressionner de chercher faoncommune habitscurieux),il client (langage sotrique, semblene pas voirle fossqui spareDiafoirus oublier (donten pluson a tendance qu'il s'agit rire la Cour)des faire destine d'unecaricature du XIXe sicle. mdecins
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. Cettecaractrisation est contredite gurison par l'analyse proposeici du Faire du mdecinun capital clinique et de la place accorde au traitement. au technicien de la gurison n'a gurede sens dans le champmdicalfranais XIXe sicle,quand,d'une part, sciensa rputation se faitsurles comptences mises en tifiqueset diagnostiquesainsi que sur les qualits humaines et uvre pour soulager le malade souffrant et accompagnerle mourant, quand,d'autrepart,son pouvoirsocial s'acquiertau plan local par les interventionsdans le domaine de l'hygine.Et si aujourd'huiles comptences ontvidemment la questionest thrapeutiques prisune toutautreimportance, ont de voir comment les nouveauxenjeux lis aux progrsdes traitements modifila structure du champet la composition du capital mdical. PatricePINELL
de sociologie Centre (Cse) europenne Cnrs- Ehess 59-61,ruePouchet- 75017Paris @ cse.cnrs.fr patrice.pinell
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