Sunteți pe pagina 1din 239

A.M.G.

URGENE MEDICO-CHIRURGICALE
Definitie: Notiunea de urgenta nglobeaza sindroame clinice ce apar brusc sau care se agraveaza brutal punnd viata n pericol si care necesita un tratament activ imediat, cu scopul normalizarii functionale si salvarii vietii. Criterii de care trebuie sa se tina seama pentru a rezolva ct mai bine urgentele: Criteriul fundamental trebuie sa fie cel al gravitatii. Trebuie sa se cunoasca urgentele foarte grave si implicit mijloacele indispensabile de actiune n atari cazuri(pierderea de cunostinta, insuficientele respiratorii si circulatorii acute severe). n al doilea rnd trebuie sa stie sa recunoasca si sa trateze prompt si eficient, o serie de afectiuni acute grave care pot ajunge la decompensarea functiilor vitale(ictusuri cerebrale, infarctul miocardic, edemul pulmonar acut, embolia pulmonara, pneumotoracele acut), la fel sa se comporte prompt si corect n cazul unor urgente bine definite prin etiologia lor(n emoragii, n stari infectioase acute, n stari de soc, insolatie, nec, into!icatii acute e!ogene). n fine, sa rezolve neaparat si bine problemele abdomenului acut, a abdomenului suferind neclar initial, dar care poate fi e!presia unei afectiuni foarte grave initial. Cele patru entitati de extrema gravitate: oprirea cardio"respiratorie, colapsul vascular, asfi!ia, comele. 1. Oprirea cardio-respiratorie(#urgenta urgentelor$), nu are nevoie de precizari etiologice, de ezitari diagnostice. %a impune n orice conditii punerea n aplicare a mijloacelor de reanimare cardio" respiratorie(te nici cunoscute). &e remarcat ca aceste te nici trebuie cunoscute att de medici ct si de personalul mediu, pentru ca oricare din ele sa le poata pune n aplicare la nevoie, izolat sau n ec ipa. 2. Colapsul circulator(prabusirea functiei circulatorii), comporta masuri imediate de sustinere si redresare a acestei functii: restabilirea masei circulante, stimularea circulatiei periferice capilare si n masura nevoii n anumite conditii. %ste nevoie de a preciza daca este vorba de un colaps de origine centrala sau periferica, si mai departe a se preciza forma etiopatogenetica a colapsului. 3. Asfixia e!prima insuficienta respiratorie grava, comporta punerea n actiune imediata a mijloacelor de reanimare respiratorie.indiferent de substratul insuficientei respiratorii, se recurge la mijloacele generale de reanimare respiratorie: 'e asigura permiabilitatea cailor respiratorii, se asigura mobilitatea peretelui toracic, se administreaza o!igen, se foloseste respiratia asistata 4.Comele n come nu e!ista un tratament general, comun, dect pentru a mentine functiile vitale si a corecta defectiunile lor. Tratamentul trebuie sa fie adaptat fiecarei come, n raport cu etiopatogenia, este nevoie sa se ajunga la acest diagnostic. (n primul moment se iau masuri de ngrijire elementara si de sustinere a functiilor vitale, corectndu"se tulburarile idrice si electrolitice. &e retinut ca dupa primul ajutor, care vizeaza n primul rnd sustinerea functiilor vitale, pacientul va fi evacuat nspre un centru cu mijloace adecvate de reanimare. Transportul cere conditii adecvate, continuarea tratamentului instituit pe parcursul transportului, apoi atentie la transport n anumite cazuri(infarctul miocardic, ictusul cerebral, edemul pulmonar acut), n care transportul neglijent cu zdruncinaturi poate agrava starea pacientului. )erioada prespitaliceasca cuprinde intervalul de timp de la debutul simptomelor pna n momentul internarii ntr"o unitate spitaliceasca de profil. *cest interval de timp poate fi cuprins

ntre +, minute si mai multe ore, n functie de organizarea asistentei medicale si de calitatea acesteia. -rganizarea asisten.ei medicale cuprinde: " 'istemul de comunicare/ " *mbulante ec ipate cu dotare performanta "electrocardiograf, defibrilator, instrumentar si medicamente/ " )ersonal instruit n urgente majore si asistente care au instructie pe probleme de urgente " 'pitale care pot prelua urgentele. Princi a!e!e "rgente me#ic$-c%ir"rgica!e: Car#i$va&c"!are: angina pectorala , infarctul miocardic, aritmii, crize 0T*, sincopa, lipotimia, stopul cardiac. Re& irat$rii: criza de astm bronsic, edemul pulmonar acut, tromboembolia pulmonara, pneumotora!ul, emoptizia, insuficienta respiratorie acuta. Dige&tive: apendicita acuta, colica biliara, pancreatita acuta, melena, infarctul mezenteric, peritonita acuta. Rena!e: colica renala, pielonefrita acuta, glomerulonefrita acuta, retentie acuta de urina, insuficienta renala acuta. Ne"r$!$gice: criza de lombosciatica, sindr. vertiginos, convulsiile, meningita, *1C"urile, coma de origine cerebrala2e!tracerebrala. Ginec$!$gice: sarcina e!trauterina, avortul, eclampsia, emoragii genitale. Meta'$!ice: coma diabetica, epatica, renala, tetania, ipoglicemia, criza tireoto!ica. Dermat$!$gice: erizipelul, edemul 3uinc4e, eruptiile specifice bolilor infectocontagioase Ofta!m$!$gice: oc iul rosu, criza de glaucom. ORL: epista!isul, otita acuta, edem glotic. Int$xicatii!e: mono!id de carbon, organofosforice, alcool etilic, benzodiazepine, opiacee. *ltele : &$c"!( #iate)e %em$ragice( &e ticemia( ar&"ri( #egerat"ri!e( tra"mati&me!e. 5n cazul unei urgente va trebui sa se puna un diagnostic initial cat mai rapid . *stfel, in cazul unui bolnav care prezinta tegumente palide, extremitati reci, puls filiform, transpiratii reci profuze, polipnee, hipotensiune arteriala , se va orienta spre diagnosticul de soc. Prin excluderea altor tipuri de soc "arsi, traumatic, septic" se va avea in vedere socul hipovolemic. )ana la stabilirea unui diagnostic etiologic si internarea bolnavului intr6un serviciu de specialitate va trebui sa se trateze rapid hipovolemia, acidoza , hipoxia si sa se sustina presiunea de perfuzie a tesuturilor prin aplicarea unei perfuzii cu ser fiziologic, Ringer, bicarbonat de sodiu, glucoza, administrarea de oxigen si vasoconstrictoare(dopamina, dobutamina, noradrenalina). 5n cazul intepaturilor de insecte sau administrarii intravenoase a unor substante(penicilina) poate sa apara socul anafilactic( caz in care este necesar administrarea de urgenta de adrenalina si hemisuccinat de hidrocortizon . In intoxicatiile acute va trebui sa se administreze rapid pacientului antidotul corespunzator ca de exemplu atropina in intoxicatiile cu pesticide compusi or!ano-fosforici" precum si efectuarea de spalaturi !astrice . Trusa de urgenta tre#uie sa contina $ - aparate si materiale % stetoscop, tensiometru, serin!i, vata, alcool sanitar, !arou, atele, ace chirur!icale, ata chirur!icala, pense, &'( , alcool iodat, comprese sterile

- medicamente % nitro!licerina, sco#util, )O * +PA, !lucoza, feno#ar#ital, diazepam, miofilin, furosemid, hemisuccinat de hidrocortizon, al!ocalmin, adrenalina etc.

*. URGENELE APARA+ULUI RE,PIRA+OR


IN,U-ICIEN+A RE,PIRA+ORIE ACU+A .I.R.A/ Definitie: 5.7.*. reprezinta incapacitatea plamanilor de a face fata sc imbarilor fiziologice de gaze, in conditii de repaus si efort. 5n felul acesta are loc o ipo!emie(scaderea -8 din sange), asociata sau nu cu ipercapnie(cresterea C-8 din sange) Ca")e: a) de origine bronhopulmonara: "stenoze functionale ale C.A.+.(laringe, tra ee): corpi straini, edem 3uinc4e, laringite acute, crup difteric(angina laringiana9false membrane"inf. bacil difteric), neoplasme, traumatisme mecanice, c imice (into!icatii cu corozive), termice, afect. neuromusculare/ "#ronhoalveolite de aspiratie(regurgitare in caile aeriene cu continut gastric) "crize de astm #ronsic "reducerea acuta a campului respirator$ pneumotora! spontan, pleurezie masiva iperto!ica, bron opneumonie, tuberculoza miliara, emfizem mediastinal(dilatarea cu aer a mediastinului/ cavit. madiala a toracelui intre cei 8 plamani)/ ",POC acutizata b) de origine cardiaca: "astmul cardiac "5.:.* "%.).* "embolia pulmonara "cordul pulmonar acut(0T* pulmonara acuta cu dilatarea2supraincarcare a ventricului drept ; tulb. ac. de isc emie miocardica "coronara dr.<accentuarea 0T* pulmonara)/ c) de origine extrapulmonara "alterarea functiei centrului resp.$ into!icatii(barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoza metabolica(coma diabetica, uremica), alcaloza matabolica, o!igenoterapia irationala, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, *.1.C. "afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori$ tetanos, poliomielita, poliradiculonevrite(atingere difuza a radacinilor nervoase ale nervilor periferici prin disfunctia mielinei "cu aspect de tetraplegie senzitivo"motorie), traumatisme medulare, come grave, ra ianestezie inalta, narcoza profunda, ipo"2 iper4aliemie severa/ -#oli ale cutiei toacice, defecte neuromusculare$ miastenia gravis, fracturi costale, operatii pe torace, traumatisme toracice si toraco"abdominale/ "#oli ale sis. nervos$ traumatisme cranio"cerebrale, leziuni cerebro"medulare, sindroame de 0.T.5.C./ "afect. a#dominale$ ascite acute masive, peritonite acute, operatii laborioase pe abdomen d) generale: "into!icatii acute: medicamente sau to!ice deprimante ale 'NC, medicam. sau to!ice convulsivante (compusi organo"fosforici, C-8, C-, scaderea -8)

"afect. san!uine$ anemii -alte alfectiuni: obezitate, tric ineloza, stare de soc.
,IMP+OMA+OLOGIE:

a) Dispneea: " bradipnee inspiratorie, insotita de tiraj(retractia spatiilor intercostale), cornaj(inspiratie lenta si zgomotoasa) traduce obstacole in C*'/ "bradipnee e!piratorie (criza de astm bronsic)/ "bradipnee 6(into!icatii cu deprimante ale 'NC) / "polipnee/ "respiratie =ussmaul 6resp. in > timpi: inspiratie"pauza, e!piratie"pauza(acidoza metabolica)/ "resp. C e?ne"'to4es: respiratie(polipnee) cu amplitudini crescande pana la ma!imum si apoi scazand pana la apnee ce dureaza @,"8, sec., apoi se reia(apare in: 0T5C, ipo!emia centrilor nervosi, aterio"scleroza cerebrala). b) ianoza: "e!prima desaturarea de -8 a sangelui arterial, respectiv cresterea emoglobinei in sange "se manifesta initial la buze, ung ii, pavilionul urec ii si apoi se generalizeaza. "cianoza poate lipsi in: stari de soc, ipovolemie, into!icatii cu C- si cianuri, alcaloza. c) !odificarea amplitudinii miscarilor respiratorii: *cestea pot fi: "rare si ample, "frecv. si superficiale(fracturi costale) "misc. numai ale unui emitorace(paralizia musculaturii unui emitorace, colectii pleurale abundente, pneumonie masiva, obstruarea unei bron ii principale, emitorace bolnav, pneumotora! spontan) "respiratia parado!ala(turtitea plamanului de partea lezata in inspiratie si e!pansiunea acestuia in e!piratie ) 6in plagi pleuro"pulmonare/ volet costal. d) Tahicardia: apare ca fenomen compensator. e) *lte semne clinice: "Durerea toracica. 'ediul poate fi: precordial sau retrosternal(afectiuni coronariene, mediastinale, tra eita, embolie pulmonara etc.)/ la #aza hemitoracelui(infarct pulmonar, pneumotora! spontan etc.). Caracterul poate fi constrictiv, intens(embolie pulmonara, coronaropatie), jung i toracic violent (pneumotora! spontan). "Tegument cald si umed, acoperit cu transpiratii a#undente -"ipersalivatie datorita hipoxiei, hipercapniei" ""ipersonoritate(pneumotora!, emfizem pulmonar), "!atitate(pneumonii, colectii lic idiene in pleura), "Raluri(zgomote patologice care iau nastere in alveole sau bron ii). )ot fi: crepitante(asemanatoare zgomotului pe care"l auzim cand frecam intre degete o suvita de par sau cand aruncam sare pe o plita incinsa 6apar in pneumonii, edem pulmonar etc.), ronflante(groase ca niste sunete de contrabas 6se datoresc secretiilor a#undente in #ronhii), sibilante(asemanatoare tiuitului vantului), subcrepitante(seamana cu zgomotul care se aude cand se sufla intr"un tub de sticla plin cu apa 6in #ronsite, supuratii pulmonare). -Intoleranta la efort -#rtopnee -$nxietate sau somnolenta, confuzie, delir. A- ipercapnie: hipersalivatie, cefalee, a!itatie, acidoza, transpitatii a#undente- hipoxie$ cianoza, tahicardie, ./A, confuzie0somnolenta, delir, comaB.
CONDUI+A DE URGEN+A:

a/. C$ntr$!"! &i a&ig"rarea !i'ertatii cai!$r re& irat$rii (% linistirea pacientului): In obstructiile supraglotice(caderea limbii, patrunderea lic idului de varsatura sau regurgitatie in caile aeriene sau acumularea de c eaguri de sange, secretii, patrunderea unor corpi straini din cav. buc.) se controleaza vizual si se combat prin manevrele cunoscute 6vezi reanim. resp./ " pt. a impiedica caderea limbii inapoi: "asezarea #olnavului in decu#it dorsal cu capul in hiperextensie. -impin!erea anterioara a mandi#ulei si sustinerea ei(aceasta manevra, impreuna cu ipere!tensia capului indeparteaza pericolul de obstr. prin alunecarea posterioara a limbii la boln. inconstienti ). 5n cazul inundarii cailor aeriene cu lic id de varsatura, primul gest este inclinarea laterala a capului victimei. - Curatarea orofarin!elui de secretii sau de varsaturi cu ajutorul degetelor infasurate in tifon, cu tampoane sau prin aspiratie orofaringiana sau nasofaringiana. " &aca nu se permeabilizeaza C.*., se aplica bolnav. asezat in poz. semiventrala, aplecat inainte, lovituri cu palma(de cateva ori) in re!iunea interscapuloverte#rala si continua incercarile de scoatere a corpilor straini prin introducerea deget. in cav. bucofaringiana a bolnavului/ - /ractiunea lim#ii se face cu mijloace improvizate sau pensa speciala/ " 'e face intu#atie orofarin!iana cu canula (uedel, care plasata in cav. bucofaringiana, impiedica de asemenea alunecarea posterioara a limbii. '/. Permea'i!i)area cai!$r re& . in $'&tr. &"'g!$tice: 1n o#str. su#!lotice(secretii tra eobronsice), daca actul deglutitiei este tulburat sau la bolnavii inconstienti, dezobstruarea se face prin asezarea pac. in pozitie de drena2 postural$ decubit ventral sau lateral, cu capul mai jos fata de trunc i, intors intr"o parte/ se poate introduce in reg. ing inala un suport format din perna sau sul de paturi. )rin aceasta se mareste eficacitatea drenajului. "secretiile "care nu se elimina prin drenaj postural "vor fi aspirate cu serin!a (u3on, trompa de vid, aspirator de oxi!en. *spiratia se face totdeauna cu instr. sterile. " 5n obstr. cCilor resp. cu alimente sau alti corpi straini se mai recomanda manevra .aimlich: apasarea diafragmului de jos in sus, a.. acesta, ca un piston, sa impinga aerul e!istent in bron ii si tra ee, favorizand apoi eliminarea corpilor straini. "O#structiile su#!lotice, in cazul pac. constient, se mai com#at prin provocare de tuse artificiala dupa ce secretiile bronsice au fost fluidificate cu medicamente. & 4n o#str. larin!o-traheale severe se practica 1.O./. sau traheotemie, dupa care se face aspiratia secretiilor prin mijloacele sus"amintite, la care se racordeaza sondele de aspiratie. c/. Re& iratia artificia!a: &upa asigurarea permeabil. cCii bucofaringiene, as. med. verifica daca pac. are sau nu resp. spontana (observa miDc. cutiei toracice, apropie urec ea si obrazul de gura pac. pt. a surprinde miscarea aerului). "Daca pac. nu are resp. spontana se trece imediat la respiratie artificiala, folosind: metoda Egura"la"gura2nas$, trusa de ventilatie tip 7uben sau dispozitivul de resp. artif. cu burduf 0 actionat manual. N-T*: *ceste metode se folosesc la domiciliul bolnavului, in cam. de garda a serviciilor ambulatorii2spitalicesti si, la nevoie, inainte de instituirea ventilatiei mecanice. #/ Oxigen$tera ia: 'e utilizeaza in toate formele de insuf. resp. ac. 1 Cadrul mediu: " se asigura ca in prealabil au fost dezobstruate C.*.

" sa aiba la dispozitie sonde nazale sterile(metoda de administrare pe sonda nazala este cea mai utilizata: eficace)/ " sa asigure umidificarea oxi!enului(82+ apa si @2+ alcool etilic). " as. med. va introduce sonda nazala pana la faringe(o lungime egala cu distanta care separa nasul de lobul urec ii 9tragus) "se verifica debitul(@F"@G l2min.). N-T*: As. med. tre#uie sa stie ca O2-terapia irationala, prea indelun!ata sau concentrata poate sa duca la efecte nedorite. e/ mi2!$ace tera e"tice a2"tat$are: " evacuarea revarsatelor pleurale sau peritoneale prin punctii. %vacuarea aerului in pneumotora!. "fi!area voletelor costale 6in traumatismele toracice. "stimularea medicamentoasa a centrilor respiratori in cazul deprimarii primare a acestora(into!icatii, leziuni cerebrale)/ cofeina, micoren(4arion) si a ?pnon(megimid). 5n prezent folosirea analepticelor respiratorii este din ce in ce mai putin recomandata din cauza riscurilor pe care le comporta(cresc consumul de -8, provoaca crize de ta icardie) " combaterea acidozei resp.(p.e.v. cu bicarbonat de sodiu @>,HI 8,,"+,,ml). " tratam. simptomatic al unor manifestari patologice suparatoare(durere, an!ietate, tuse etc.). " bro odilatatoare cu actiune moderata(papaverina, sulfat de :g "i.v. lent @,"8,ml). f/ Ma&"ri tera e"tice eti$ at$genice: "scoaterea din mediu, resp. artif., oxi!enoterapie in insuf. resp. aparute in conditii de aer viciat "tratam.(la indicatia medicului) cu hemisuccinat de hidrocortizon(@,,"+,,mg) intravenos in perfuzie in cazurile de edem laringian alergic, laringite edematoase, into!. cu corozive, bron o" alveolita de deglutitie etc. 'e pot adauga calciu clorat(@f 9@,ml) sol.@,J, @,"+,ml i.v., calciu !luconic(sol. 8,J @,"8,ml i.v.). " ser antidifteric 6in crup difteric. " spasmolitice in cazul spasmului glotic: miofilin 8"+ fiole in 8> ore. 1 *tentie: pe langa tratam. etiologice indicate de medic, as. med. se va ingriji de linistea bolnavului, asezarea lui in pozitie comoda 6eventual semisezand/ va creea o atmosfera umeda(vas cu apa la fiert cu ceai de musetel), va aplica comprese calde pe gatul bolnavului, se va ingriji de aerisirea camerei. 1 5orfina si #ar#ituricele vor fi evitate, date fiind efectele lor deprimante respiratorii. CRI3A DE A,+M 4RON5IC A&tm"! 'r$n&ic: criza de dispnee paro!istica e!piratorie provocata de stenoza functionala spastica a mucoasei bronsice. Kron ospasmul se datoreaza contractiei musculaturii mucoasei, edemului si ipersecretiei bronsice, fenomene ce duc la obstructie bronsica, ce stanjeneste in special eliminarea aerului in e!piratie. -act$ri #eterminanti &i re#i& $)anti: factori alergici .astmul extrinsec sau aler!ic/ *lergeni: praf, polen, parul de animal, alergene alimentare(carne, albus de ou, lapte, peste), unele medicamente(peniciline, analgetice), detergenti, coloranti. factori nealergici .astmul intrinsec/: " Lactori infectiosi(bronsite cr., sinuzite etc) *paritia crizelor poate fi favorizata de e!puneri la frig, ceata, umezeala, trecerea brusca de la aer cald la aer rece precum si de factori emotionali. ,im t$mat$!$gie:

Criza de astm incepe de regula brusc, survine mai frecv. noaptea. *ccesul este precedat uneori de o stare prodromala(stranut, rinoree, tuse uscata). Criza se caracterizeaza prin: "dispnee cu caracter e!pirator prelungit: bradipnee, cu e!piratie fortata(laborioasa si zgomotoasa), suieratoare, urmata de: " tuse si e!pectoratie mucoasa, filanta, eliberatoare. Kolnavul este gasit in pozitie sezand(ortopnee), cu capul inclinat spre spate si sprijinit in maini. " faciesul e!prima spaima si sete de aer: e!oftalmie, gura intredesc isa. " tegument palid"cenusiu acoperit de transp. reci. " ipersonoritate pulmonara, murmur vezicular diminuat, raluri sibilante si ronflante. " ta icardie(M @8, b.2min.). "semne de insuficienta ventriculara dreapta(turgescenta jugularelor, epatomegalie dureroasa, edeme. Criza are o durata variabila(@2> ora"+ ore) si se termina relativ brusc.
CONDUI+6 +ERAPEU+IC6:

In prima faza: @. )ozitie semiseznda/ linistirea pacientului "care va fi sters de transpiratii. 8. -!igen pe masca2sonda(N prin narile boln. pana in faringe "F"Gcm.)/ o!igenul se admin. umidificat cu debit de F"G l2min. "daca avem. +. 1or fi date bolnavului: " antispastice: papaverina(8"> f. admin. i.m.28> / lizadon "oral(@f 9 >,mg.) " dilatatoare ale bron iilor: eufilina, miofilin " simpaticomimetice: tab. de efedrina, asmofug, asmopent, alupent, berotec in in alatii sau sub forma de spra?(1entolin spra? 8 puff"uri care se pot repeta la @,"@H min. sau *lbuterol spra? 8 puff"uri care se pot repeta la +"H min.) " *erosoli cu Krican?l(8ml, Hmg), *trovent(8ml., Hml.) Atentie1 'impaticomimeticele sunt contraindicate la hipertensivi, coronarieni, hipertiroidieni. >. Oinie venoasa periferica !edicatie de urgenta: " miofilin(bron odilatator) 8 fiole/ apro!.Fmg24g(@f. 9@,ml98>,mg.), admininstrate i.v. lent(+"H min.), sau fiole 8ml9>Gmg.(efectul dupa apro!.@,P). " 0.0.C.: i.v. 8mg24g bolus(@fiola98Hmg9Hml), de obicei H,"8,,mg i.v., in cazul in care nu cedeaza la miofilin(aminofilina) " *drenalina(epinefrina) s.c. ,,+",,Hml din sol. @I(,,+",,Hmg.) la pacientii fara afectiuni cardio" vasculare sau efedrina(fiole a @ml HJ in injectii s.c. @"8 fiole). 5n caz de ineficienta se recurge si la alte medicamente: sulfat de 5! inject. i.v. lent(@," 8,ml). Qrmarire T*, puls, starea aparatului respirator(frecventa respiratorie, auscultatie), culoarea tegumentelor. &aca criza nu cedeaza, c emare salvare si internare.
&% %15T*T:

"sedarea pacientului "folosirea diureticelor pentru tratamentul insuficientei ventriculare drepte(turgescenta jugularelor, epatomegalie dureroasa, cianoza, edeme). "folosirea Teofilinei "risc de supradozaj. "injectarea i.v. rapida a *minofilinei "poate provoca palpitatii, aritmii severe, dureri precordiale, convulsii, varsaturi.

&e retinut: as. med. trebuie sa stie sa diferentieze astmul bronsic de astmul cardiac sau de edemul pulmonar acut, pt. a evita greselile fatale in caoduita de urgenta. 'e diferentiaza in primul rand prin caracterul dispneii. *stfel, in astmul cardiac dispneea este polipneica, predominant inspiratorie, bolnavul este inclinat inainte, rezemat in maini, cu umerii ridicati/ ta icardie. Criza poate evolua sub o forma grava: edem pulmonar, cand sufocarea se agraveaza, zgomotul suierator este prezent atat in inspiratie, cat si in e!piratie/ cianoza, e!pectoratie spumoasa, rozata. ,+AREA DE R6U A,+MA+IC %ste stadiul clinic cel mai sever al astmului bronsic. 'e manifesta printr"un sindrom asfi!ic (crize prelungite). )oate sa dureze c iar peste 8> ore.
,+A4ILIRE DE DIAGNO,+IC :

"antecedente: pacient cunoscut cu astm bronsic "acces astmatic cu durata R8> ore, care nu raspunde la medicatia bron odilatatoare curenta Ca")e #ec!an&at$are: " inf. bronsica difuza(bacteriana, virotica), " reactii alergice imediate, provocate de medicam., de prafuri alergizante etc., " abuzul de simpaticomimetice, bron odilatatoare. " medicam. sedative, opiacee, tranc ilizante, prin deprimarea centrului resp., " suprimarea brutala a corticoterapiei, " utilizarea necorespunzatoare a o!igenului
CLINIC :

" bolnavul sta in pozitie sezanda(; folosirea musc ilor respiratori accesorii), cu toracele impins inainte, cu fata an!ioasa si semne de insuf. resp. accentuata, "dispnee severa cu polipnee(R+, respiratii2min) prelungita si tiraj "care mpiedica vorbirea si somnul, "senzatie de asfi!ie, "transpiratiile profuze c inuiesc boln. care este #lac de apa$, "cianoza, "somnolenta si coma, "diminuarea e!trema a a murmurului vezicular/ raluri bronsice mari si mici la auscultatie "puls parado!al, ta icardic, "semne de insuf. ventriculara dr.(turgescenta jugularelor, epatomegalie dureroasa, edeme), "debit e!pirator ma!im(cu pea4"floS"metru)T@8, l2min.
CONDUI+6 +ERAPEU+IC6

@. )ozitie semiseznda 8. Oinistirea pacientului(cand starea pac. nu este critica, se e!plica necesitatea de a tusi si e!pectora si nevoia de a ramane in stare de veg e pana la instalarea ec ilibrului respirator) +. -!igen "daca avem, pe masca sau sonda nazala(F"G l2min) "inca de la domiciliuU >. Nebulizare: "*trovent(8ml, ,,Hmg) "Krican?l(8ml, Hmg) "1entolin(Hmg diluat n ser fiziologic) H. *bord venos periferic F. :iofilin(*minofilin) @"8 fiole i.v. lent(+"H min) sau 8 fiole(MH,F mg24g) in p.i.v. cu ser glucozat HJ.(@fiola 9 @,ml98>,mg.).

V. 0emisuccinat de idrocortizon H,mg i.v., apoi cate 8Hmg(@fiola) din > in > ore, timp de 8> de ore. 5n cazuri mai grave doza initiala este mult mai mare(@,,"8H,mg apoi cate H,mg, respectiv @,,mg din > in > ore(in cazul in care criza nu cedeaza la miofilin) G. %pinefrina(adrenalina) i.v. ,,>ml din sol.@2@,,, W. *ntibiotice si c imioterapice "se admin. numai in cazuri de suprainfectii bronsice, conform antibiogramei. 'e pot folosi: " biseptol de + ori o tab.2zi, " vibramicina 8,,mg in prima zi si apoi cate @,,mg2zi(@caps.), " tetraciclina 8g2zi. 1 'e evita penicilina care este unul din antib. cele mai alergizante. 1 Nu vor fi admin. : morfina, mialgin si nici sedative sau tranc ilizante. @,. )si oterapie sustinuta de incurajare a bolnavului aflat in criza. Tratam. de fond(intre crize) indicat de medic cuprinde: " inlaturarea cauzei care a determinat alergia(masuri antialergice: vaccinari, desensibilizari, subst. antialergice)/ " prevenirea si tratam. inf. bronsice/ " viata linistita in aer uscat, gimnastica respiratorie/ " cure balneo"climaterice " educatie sanitara 4.P.O.C. ACU+I3A+A Termenul de K)-C se refera la bolnavii cu bronsita cronicC si bolnavi cu emfizem pulmonar. *stmul bronsic intricat cu bronsita cronicC si emfizem pulmonar este in mod obisnuit inclus in sindromul de K)-C. Kolnavul purtator al K)-C are o insuf. resp. cronica. &atorita unei suprainfectii bronsice, aceasta declanseaza pusee acute de insuficienta respiratorie. )rocesul infectios accentueaza sindromul obstructiv prin e!acerbarea edemului inflamator, a ipersecretiei si a spasmului musculaturii bronsice. ,im t$me: " dispnee cu polipnee, uneori bradipnee e!piratorie. " cianoza intensa si difuza, predominand la buze, ung ii. Cianoza e!prima cresterea emoglobinei in sangele arterial(prin desaturarea cu -8 a o!i emoglobinei). " transpiratii profuze/ " cefalee tenace/ " an!ietate sau somnolenta, stare confuzionala, uneori stare precomatoasa/ &ecompensarea respiratorie a K)-C se asociaza, de regula, cu decompensarea emodinamica (cord pulmonar cronic decompensat) cu: ta icardie, tulburari de ritm, e!trasistole, epatomegalie dureroasa, cu meteorism abdominal, jugulare turgescente. Ma&"ri!e #e "rgenta: " O7-tera ie pe sonda nasofaringiana pt. combaterea ipo!emiei. -8"terapia necesita deosebita atentie si prudenta, deoarece administrarea unor cantitati mari de o!igen la bolnavii cu ipercarbie cr. este periculoasa. Centrii respiratori la ipercapnici nu mai sunt sensibili la C-8, singurul stimulent ramanand ipo!emiaU 5nlaturarea brusca a ipo!emiei prin admin. de cantitati

mari de -8 inseamna inlaturarea stimulului, deprimarea centrilor respiratori si agravarea pe aceasta cale a ipoventilatiei alveolare si ipercarbiei. &e aceea -8 trebuie admin. in doze moderate, cu supraveg erea indeaproape a bolnavului. Administrarea oxi!enului se incepe cu un de#it de 1-2 l0min. " perfuzie cu urmatorul coc4taill: hemisuccinat de hidrocortizon ())mg, cloramfenicol hemisuccinat *g6continutul unui flacon 1!" se dizolva in 17ml sol. izotona de )aCl- la adulti se in2. i.m.0i.v.
7,8! la 9-:h. ,acteriostatic cu spectru lar!$ fe#ra tifoida, paratifoida anti#. de electie", menin!ite, larin!o-traheite, pneumonii cu .. 1nfluenzae - infectii urinare rezistente la alte anti#. C.1.$ leucopenie, anemie, #oli hepatice !rave. ;eprimare !rava a hematopoezei< tratam. se admin. su# controlul ..=.(.>, miofilin ( fiole a ),(+g,f,

deslanozid *f. a ),+mg, -)-+) pic.,min. .supraveg eat/. 'ub stricta supraveg ere se transporta la spital, unde se va face un tratament comple!. In & ita!: " c$m'aterea $'&tr. rin #rena2 $&t"ra!( a& iratie 'r$n&ica &i & a!at"ra 'r$n&ica. Qtilizarea drenajului postural, asociat cu percutia toracelui, determina mobilizarea secretiilor bronsice si cresterea e!pectoratiei. *spiratia endobronsica se e!ecuta prin cateter introdus pe cale nazala sau pe bron oscop. 'palatura bronsica se e!ecuta dupa aspiratie, prin introducerea la interval de H"@, min. de cantitati mici de #isolvon(3-8ml), care apoi se aspira/ " c$m'aterea inf!amatiei c" anti'i$tice: ampicilina 2-3! 024 ore sau tetraciclina 2!0zi timp de ?-17 zile. 'e continua apoi antibioterapia cu vi#ramicin 177m!0zi. 5n forme mai usoare, penicilina asociata cu streptomicina. Cand e!ista intoleranta la peniciline se va administr. eritromicina 1-2!, eventual cu #iseptol 3-4 ta#.0zi" c$rtic$i)ii sunt indicati pt. actiunea lor antiinflamatoare, antisecretoare si antibron o"spastica: prednison in doze de 27-37m!0zi 4-9 ta#. a 8m!" timp de ?-17 zile(dozC descrescandCU)/ " c$m'aterea & a&m"!"i rin 'r$n%$#i!atat$are: amiofilina administrata i.v. lent sau perfuzie(8"+f. miofilin) in 8> ore "in sol. glucozata HJ @,,,"@H,,ml/ "a#mini&trare #e f!"i#ifiante a!e &ecretiei 'r$n&ice: #ronhexim, 37 pic. de 3 ori pe zi, alfachimotripsina in aerosoli de 2-3 ori0zi " !a nev$ie: tonicardiace, diuretice, anticoagulante, sangerare, ventilatie mecanica. PNEUMO+ORA8 ,PON+AN .neumotoraxul 9 afectiune caracterizata prin prezenta unei colectii gazoase in cav. pleurala. *erul N in pleura printr"o perforatie patologica a seroasei. Ca")e: - TKC pulmonar F,"V,J " emfizem pulmonar, " c isturi aeriene pulmonare " bronsiectazii, " bronsite cr., " tuse convulsiva, " pneumotora!ul idiopatic benign(cu etiologie necunoscuta, apare mai ales la tinerii de @G"+H de ani) " pneumotora!ul traumatic poate sa survina prin: "plagi penetrante(se insoteste de emotora!), "fracturi costale(un fragment osos ascutit poate perfora plura), "acte c irurgicale(voluntar sau involuntar).

&e retinut: Cand orificiul de perforatie este larg, pleura comunica permanent cu arborele bronsic (cu e!teriorul). 5n cazul plagii penetrante pleuro"pulmonare cu torace desc is, in care cav. pleurala comunica larg cu e!ter., aerul intra si iese la fiecare miscare respiratorie cu un suierat caracteristic. 5n aceste cazuri este vorba de pneumotorax deschis. - alta varietate este pneumotoraxul cu supapa compresiv (provoaca tulb. resp. si circulatorii de tipul asfi!iei si colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte).
,+A4ILIREA DIAGNO,+ICULUI:

"durere toracica intensa, sub forma de jung i toracic violent($lovitura de pumnal$), accentuata la inspir profund si la modificarile de postura. "dispnee f. accentuata si polipnee "tuse iritativa seaca, c intoasa si semne de insuf, respiratorie ac., "agitatie si angoasa. " uneori fenomene de soc(soc pleural), ta icardie, puls mic si rapid, alteori fenomene de colaps, paloare cu cianoza e!tremitatilor, transpiratii reci/ "imobilizarea toracelui afectat. "emfizem subcutanat <bombarea emitoracelui afectat, "diminuarea sau abolirea murmurului vezicular, ipersonoritate sau timpanism cu disparitia matitatii cardiace, crepitatii. &e retinut: )neumotora!ul spontan in special cel #cu supapa$ provoaca tulburari resp.si circulatorii de tipul asfi!iei si colapsului vascular, care pot fi urmate de moarte(vezi: consecinte in pneumotora!ul compresiv cu supapa la capitolul traumatisme toracice ).
CONDUI+A +ERAPEU+IC6

@. )ozitie semiseznda. 8. Oinistirea pacientului "repaus complet, inclusiv repaus vocal. +. -!igen pe masca(8"> l2min) "daca avem. >. *bord venos periferic, glucoza HJ "8H,ml. H. *tropina i.v. ,,8Hmg(@2> fiola), lent(n +"H min.) pentru prevenirea socului, daca nu e!ista contraindicatii(glaucom, adenom de prostata, tulburari de ritm cardiac). F. &ecomprimarea plamnilor(e!suflatie decompresiva) cu o seringa de 8,ml cu ac gros cu bizou scurt introdus n cavitatea pleurala sub anestezie locala cu Xilina, n spatiul 8"+ intercostal stg., pe linia medio"claviculara/ 'e foloseste un ac cu lumen larg si bizou scurt care se leaga de un tub scufundat in
'.L. sau sol. &a4in. - e!uflatie eficienta necesita folosirea unui trocar prevazut cu supapa. Cadrul mediu va asigura materiale sterile si va respecta cu strictete masurile de asepsie, pt. prevenirea riscului infectiei.

V. Calmarea durerii: "*lgocalmin i.v. @"8 fiole. " fortral @"8 fiole(@f 9 +,mg ) i.m./ " sintalgon 6oral/ " e!ceptional(in caz de dureri socogene): " mialgin @ fiola(@,,mg) i.v.2i.m. sau " morfina s.c.(,,,@",,,8g)/ G. *n!iolitice: " plegomazin(clorpromazina) inj. i.m.2i.v.,(@f 9 8H mg2Hml)/ " idro!izin inj. i.m.(@ fiola9@,,mg), " nitrazepam, diazepam(@f. 9@,mg) i.v. lent, " romergan(@f. 9 H,mg)strict i.m. W. 'edative ale tusei: codeina(8"+ tab. odata), dionina sau calmotusin(@,"@8 pic./ se pot repeta la 8 ore interval)/

@,. (n caz de detresa vitala(persistenta semnelor respiratorii, tulburari de constienta, convulsii)< 5-T cu sonda de V,H"G mm si ventilatie mecanica. @@. Transportul boln. la spital se va face cu menajamente deosebite.
&% %15T*T:

"sedarea pacientului nainte de ventilatie. "nu se face ventilatie mecanica fara drenaj pleural. HEMOP+I3IA Def: este e!pectorarea unei cantitati de sange provenind din caile respiratorii.
CAU3E:

"TKC pulmonara "Kronsita cronica sau bronsiectazie "Cancerul bron o"pulmonar "'tenoza mitrala "'taza pulmonara din insuf. card. "*nevrismul aortic "Traumatisme toracice "alte afect. ale ap.resp., afect. cardiovasculare, into!icatii etc.
,IMP+OMA+OLOGIE:

"senzatie de gadilare a laringelui "caldura retrosernala "gust de sange in gura "tuse iritativa care e!pulzeaza sangele(aspect: rosu"aprins, aerat, spumos)/ sangele este amestecat cu un continut mucos sau mucopurulent. 0emoragiile mari si mijlocii determina: "transpiratii, paloare, an!ietate, ta ipnee, ta icardie, NT.* Dg. #iferentia! se face cu ematemeza, epista!isul si emoragii rinofaringiene, dentare(gingivoragii). 'pre deosebire de emoptizie, ematemeza este precedata si insotita de greturi si varsaturi, survenind la boln. cu antecedente gastrice/ sangele din ematemeza este negru, macerat, amestecat cu resturi alimentare, iar emoragia se opreste de obicei brusc. 0emoragiile rinofaringiene si epista!isul sunt diagnosticate prin e!. local.
CONDUI+A DE URGEN+A:

" emoptizia e o urgenta: in orice moment evolutia poate lua aspect grav si foarte gravU "repaus absolut, in pozitie semisezanda, in incapere bine aerisita/ "repaus vocal absolut/ "resp. pe nas, lenta si profunda/ "se da boln.sa bea lic ide reci in cantitati mici si repetate/ "se aplica punga de g eata pe regiunea sternala sau presupus sangeranda(sau c iar pe regiunea scrotala "la #ar#ati si pe vulva "la femei/ induce vasoconstrictie periferica refle!a)/ "m$nit$ri)area ac.: ), T.*.,Temp. 5n emoptiziile abundente(stenoza mitrala) se poate face ligatura celor > membre(alternativ) pt. a diminua intoarcerea venoasa(8,"+, min.). 'e poate face de mai multe ori in decursul unei zile. &ezlegarea se va face progresiv, lent si alternativ, pt. a nu mari intoarcerea venoasa la inima. se combate tusea cu codenal(2-3 ta#. odata), dionina sau calmotusin(17-12 pic.- se pot admin. la 2 ore interval).

*s.med. pregateste me#icatia re&cri&a #e me#ic si o administreaza: se va evita admin. preparatelor morfinice, care au riscul parezei bron iilor si retentiei sangelui in arborele bronsic. 'e dau sol. ipertonice i.v.(NaCl @,J, @,"8,ml) si sol. de glucoza >,J, >,"H,ml sau in lipsa, o lingura de sare la un pa ar cu apa, peroral/ medicatie emostatica: "clorura de calciu sol. @,J i.v. lent @,"+,ml/ "vit. C(,,H"@g inj. i.m. sau i.v.), "clauden, coagulen, venostat(admin. inj. i.m.2s.c. sau i.v. f. lent "fiole a @ml), adrenostazin(@f. a @ml 9 ,,+mg Carbazocrom, i.m.2i.v.2s.c.) @"8"> fiole2zi A(etamsilat: 8H,mg28ml sol. inj. i.m.2i.v./ in urgente9@"+ fiole(,.8H",,VHg) odata, apoi cate @f. din > in > pt. controlul emoragiilor din vasele mici/ Litomenadion(vit. =@) @ml2fiola sol. apoasa coloidala 9@,mg admin. inj. i.m.2i.v. f.lent @">f2ziB, novocaina 9 procaina @J H"@,ml i.v. f. lent(testarea sensib. i.d.1)/ vasopresina 8, Q5 in 8,,ml sol. glucozata J inj. i.v. lent(timp de 8, min.) sub controlul continuu al T.*. Avasopresina9 ormon antidiuretic (*.&.0.) secretat la nivel ipotalamic impreuna cu
neurofizina (proteina transportatoare)/ la nivel renal determina reabsorbtia apei. *supra sist. vasc. determina vasoconstr. arteriolara 9R Y T.*. Oa oamenii sanatosi are efect presor minim. Nivelul de *.&.0. crste liniar cu cresterea osmolaritatii plasmatice dar si odata cu N T.*. si volemiei. %!.: Ncu @H"8,J din vol. sanguin determina o Y marcata a nivelului de *.&.0. Zreata si voma Y deasemeni nivelul de *.&.0.B/

%!tract de ipofiza posterioara i.m.2i.v.,@ fiola(indicat in forme grave, rebele la alte tratamente). transfuzii mici de sange proaspat, in functie de posibilitatile primului esantion medical(H," @,,ml). [ 5n cazuri e!ceptionale se incearca creearea unui emfizem subcutanat pe fata anterioara a emitoracelui afectat, prin introducerea a >,,"F,,ml aer sau o!igen cu o siringa de 8,ml. " sc imbarea boln., igiena corporala se vor face reducandu"se la minimum mobiliz. pac. " Cu menajamente deosebite, supraveg eat strict, se transporta la spital, desi este de dorit evitarea deplasarii. 'pitaliz. este necesara in toate cazurile de emoptizii medii si mari, precum si in cele in care dg. nu este precizat. 5n spital tratam. general emostatic se completeaza cu trat. etiologic. *lte metode de oprire a emoragiei care se pot incerca, pe rand, in spital cand masurile de mai sus nu dau rezultate: pneumoperitoneu(sunt N in cavitatea peritoneala H,,"@,,, cm\ aer cu ajutorul aparatului de pneumotora!)/ pneumotora! artificial emostatic(de partea plamanului afectat, H,,"V,, cm\ de aer cu aparatul de pneumotora!/ in emoptiziile persistente din stenoza mitrala: sangerare, >,,"H,,ml. " Trat. c irurgical este indicat uneori de urgenta: traum. toraco"pulm., eroziuni arteriale, varice bronsice, TKC pulmonara, c ist idatic, cancer bronsic.

7. URGEN+ELE APARA+ULUI CARDIO9A,CULAR


ANGINA PEC+ORALA A.P. este un sindrom clinic care tradeaza o suferinta miocardica datorita unui dezec ilibru intre necesitatea de o!igen a musc iului inimii si aportul coronarian.

,E CARAC+ERI3EA3A PRIN:

"crize dureroase paro!istice localizate de cele mai multe ori in spatele sternului cu iradieri in cazuri tipice in umarul stg., bratul si antebratul stg. pana la ultimele 8 degete. Criza dureroasa apare dupa: "efort "emotii "mese copioase "dureaza 8"+ min, pana la @,"@H min si dispare spontan sau la adm. de Nitrogligerina sublingual(in 8"+ min.)
CAU3E:

"ateroscreloza coronariana "cardiopatii valvulare(stenoza aortica, mitrala "mai rar/ cord pulmonar cr. cu 0T* etc.) "coronarita reumatismala
CAU3E -A9ORI3AN+E:

"diabet za arat "0.T.* "tulburari de ritm "boli abdominale: litiaza biliara, ulcer gastric2duodenal, ernia diafragmatica, colecistite cr. "adm. de medicamente(e!tracte tiroidiene) "tabagismul
AL+E CAU3E:

"efort fizic "frigul "0.T.* "colesterolul "stresul


,IMP+OME:

- durerea Caracteristici: " localizata retrosternal G,"W,J din cazuri, de unde se raspandeste catre reg. precordiala, cuprinzand difuz reg. toracica anterioara/ iradiaza in umarul stg., bratul stang " bolnavul indica sediul durerii toracice cu intreaga palma sau cu ambele palme, niciodata cu un singur deget. *lteori boln. plaseaza pumnul strans al mainii dr. in plin stern(semnul #pumnul strans$).&e cele mai multe ori durerea da senzatia de constrictie, de g eara. *lteori poate lua aspect de arsura, de presiune. &e retinut: o durere foarte limitata in suprafata pe care boln. o poate indica cu varful unui deget, nu este, de cele mai multe ori, de origine coronariana(anginoasa). " durerea dureaza 8"+ min pana la @H min. " proba terapeutica cu Nitroglicerina: &aca durerea nu trece in 8"+ min este un semn clinic major. Nu trece 9R )-'5K5O 5NL*7CT. 5n majoritatea cazurilor criza dureroasa de angor pectoral se instaleaza concomitent cu: un efort fizic, digestiv, emotional etc. Lrigul este un alt factor precipitant al durerii mai ales iarna(trecerea de la cald la frig2ger). &urerea inceteaza dupa repaus fizic. &e aici descrierea clasica a atitudinii$spectatori de vitrina$ la anginosii care vor sa ascunda criza survenita pe strada. - panica - anxietate

- senzatia de moarte iminenta &e retinut: in afara formei clasice de angor se mai descriu: " angina pectorala .rinzmetal(sau #spontana$, #cu orar fi!$), crize care apar la ore apro!imativ fi!e. &urerea survine in repaus sau in timpul unei activitati obisnuite/ " angina pectorala instabila(sindrom intermediar) se caracterizeaza prin modificarea caracterelor atacurilor de angor in ceea ce priveste frecventa, intensitatea, ineficienta terapeutica a nitroglicerinei (precedand cel putin cu doua saptamani instalarea unui 5.:.*.).
CONDUI+A DE URGEN+A:

"repaus "evitarea efortului "adm. de Nitroglicerina ,,Hmg sublingual "ex. arac!inice "%=Z "in angor nu are semnificatie" poate fi normal "recoltarea probelor biologice(C=":K, transaminaze, glicemie, leucocite, 1.'.0.), "radioscopie toracica etc., pt. &g. dif. cu 5.:.*.
TR$T$!/0T12 !/DI $2:

"este o terapie de urgenta datorita durerii severe si posibilitatii evolutiei crizei anginoase catre 5:* impune caracterul de urgenta al afectiunii.
TR$T$!/0T12 D/ D1R$T$:

"dieta cu evitarea alimentatiei grase "reducerea consumului de alcool, tutun, cafea "indepartarea stresului "evitarea efortului fizic intens "adm. medicatiei antianginoase conform recomandarii medicului Me#icatia antiangin$a&a: Nitritii. a) nitriti cu actiune rapida si de scurta durata: a.@. )itro!licerina 6tab. a ,,Hmg6 sublingual, " sol. alcoolica @J 8"+ pic. sublingual, " spra? 6flacoane de @,g/ se aplica pe limba @"8 doze. &e retinut: in criza anginoasa nitroglicerina este medicam. de electie. ('e poate folosi si pt. prevenirea crizei anginoase). 5n cazul ca durerea nu a disparut dupa prima tab., se admin. in continuare @"> tab., cate o tab. la interval de 8"+ min. Nu e!ista pericol de supradozaj. a.8. )itrit de amil 6fiole continand ,,@H g. 'e in aleaza 8"H pic. %fectul este mai rapid(@,"@H sec.), iar durata sa mai scurta, H"@, min. b) 0itriti cu actiune mai intarziata si prelungita(retard). b.@. 1zo@et 6care se administr. pe cale orala(nu sublingual): izo4et retard 6tab. a 8,mg si izo4et retard forte, caps. a >,mg. b.8. 1sodril 6caps. a @,mg si 8,mg b.+. Pentalon! 6compr. a 8,mg(se admin. 8 compr. dimineata, @"8 compr. inainte de culcare). b.>. )itro!licerina retard, admin. peroral(nu sublingual). b.H. Qnguent cu nitroglicerina 8J. *bsorbtia lenta pe cale transcutanata confera unguentului o eficacitate sporita, mai ales pt. cazurile de angor pectoral nocturn. 4eta-'!$cante!e %fectul anti"anginos al ]"blocantelor consta in diminuarea consumului de o!igen de catre miocard. " Propranolol(5nderal) 6tab. a @,mg sau a >,mg, de 8"+ ori2zi.

Contraindicatiile majore ale ]"blocantelor: astmul bronsic, insuf. cardiaca, bradicardia sinusala(sub F, b.2min.),. " /rasicor 6tab. a >,mg si a G,mg(+ ori2zi), " Ais@en 6tab. a Hmg(+ ori2zi). Antag$ni&tii ca!ci"!"i: " Corinfar(nifedipin) draj. a @,mg, " 1soptin(verapamil) tab. a >,mg si G,mg. A!te c$r$nar$-#i!atat$are: " ;ipiridamol(persantin) draj. a 8Hmg si VHmg. 'e admin. peroral H,"@H,mg2zi sau @,mg i.v.2i.m. (@fiola 9@,mg). )e langa efectul vasodilatator are actiune si asupra adezivitatii plac etare, diminuand tendinta la formarea trombilor plac etari. - Car#ocromena(intensain), tab. a VHmg, se poate admin. de +"F ori VHmg2zi peroral sai i.v. @"8 ori >,mg2zi(@fiola 9 >,mg). G!ic$)i)i #igita!ici. 'e admin. la bolnavii care, pe langa angor pectoral au semne de insuf. cardiaca latenta sau manifesta(di!oxin "in doza de ,,8Hmg cate @"8 tab.2zi). Me#icatie a"xi!iara: -'edative: -diazepam "8mg de +"> ori2zi/ e!ista tab. a 8mg si a @,mg. "Oxazepam 6cate @,mg de 8"+ ori2zi. ")itrazepam 6cate 8Hmg de 8"+ ori2zi "si altele: napoton, mepro#amat, hidroxizin Me#icatie antiagreganta !ac%etara: "dipiridamol "@,,mg de +"> ori2zi "aspirina 6doze mici + ! ,,8H g N-T*: Tratam. medical al angorului pectoral instabil(sindrom intermediar) este o terapie intensiva data fiind severitatea durerii si posibilitatea evolutiei crizei anginoase catre infarctul miocardic. +ratam. c%ir"rgica!: 'e poate indica in angorul sever, invalidant, rebel la medicatia corect recomandata. IN-ARC+UL MIOCARDIC ACU+ .I.M.A./ I.M.A. 9 zona de necroza isc emica in miocard, produsa prin obliterarea unei ramuri coronariene.
,+A4ILIRE DIAGNO,+IC:

Anamne)a(de la pacient sau apartinatori): daca e!ista antecedente cardio"vasculare


CLINIC:

1. ;urerea$ "cel mai frecvent cu localizare retrosternala, dar poate fi si retro!ifoidiana sau epigastrica/ "iradierea: membrul superior stng, umeri, baza gtului, mandibula, interscapulovertebral, etc. "foarte intensa(dar cteodata poate lipsi)/ "prelungita(zeci de minute R 8,"+, minute, ore)/ "nu cedeaza la Nitroglicerina sau alti nitrati/ 2. anxietate extrema, a!itatie 3. senzatie de moarte iminenta 4. paloare, transpiratii reci, adinamie, astenie si ameteli

8. !returi, varsaturi(n infarctul inferior), 9. distensie a#dominala, senzatie de plenitudine !astrica Examen"! $'iectiv: " stare generala alterata " dispnee " T* scazuta si mai rar crescuta(precedata de o usoara crestere a T.*. "datorita actiunii stresante a durerii). Cand T* scade brusc, pericolul socului cardiogen este iminent/ este insotita de regula de ta icardie)/ " *1: zgomote cardiace ta icardice sau bradicardice sau diferite aritmii E:G: (n functie de evolutie putem surprinde urmatoarele aspecte: " unde T pozitive, ample, simetrice si subdenivelarea 'T initial, evolund spre supradenivelarea 'T si nglobarea undei T (primele > ore). " persistenta supradenivelarii 'T, aparitia undei 3 de necroza, unda Tse desprinde treptat din supradenivelarea 'T devenind negativa, ampla(primele 8"+ saptamni). A!te &emne: " Be#ra, absentC la inceput, apare la @8"8> de ore de la debut(in jur de +G^C), " Qneori starea de Coc domina tabloul clinic de la inceput, manifestat prin paloare, tegument rece si umed, puls rapid filiform, alterarea starii generale, oligurie gravC. _ocul #ine!plicabil$, edemul pulmonar, insuficienta cardiaca rapid progresiva, tulburarile de ritm "atrag atentia asupra unui infarct de miocard c iar in absenta dureriiU &e retinut: debutul atipic este frecvent, indeosebi la varstnici/ debut nedureros, mascat de unele din simptomele si semnele mentionate anterior, care apartin complicatilor 5.:.*.
CONDUI+A +ERAPEU+ICA

'olicitare salvare(asistenta la cabinetul medical sau apartinatorii la domiciliu cu furnizarea tuturor datelor: nume, vrsta, se!, adresa e!acta, date clinice) 5nterzicerea oricarui efort Oinistirea pacientului. )ozitie semisezinda -!igen pe masca sau sonda(>"Fl2min), daca avem Nitroglicerina sublingual cte o tableta(,,Hmg) la @H min sau Nitromint spra? @"8 puff la @H min. *bord venos periferic(obligatoiu in #terapia socului$ pentru recoltari, refacere volemica, T.*., administrarea medicatiei etc.) Nitroglicerina n perfuzie i.v. n ritmul de @,mcg2min.(@,">, pic.2min.):@fiola de 8ml. sol. ,,HJ de @,mg se dilueaza n 8H,ml. Zlucoza HJ si se administreaza n ritmul de > pic.2min. la nceput, crescnd cu > pic.la fiecare +"H min. pna la @,"8, pic.2min. &aca avem :orfina se dizolva @ fiola(@ml.,8,mg.) n Wml. ser fiziologic din care se administreaza i.v. +">ml. *tentieU :orfina poate provoca o ipotensiune arteriala si deprimarea ventilatiei pulmonare. *socierea cu atropina poate preveni aceste fenomene: *tropina i.v. @fiola sol.@2@,,,(@ml) pentru bradicardie pronuntata si ipotensiune arteriala se administreaza ` fiola, care se poate repeta dupa @,"@H min., cu urmarirea pulsului si T.*. &aca nu avem :orfina se administreaza: :ialgin ,,@,g s.c.2i.m., eventual i.v., diluat in @,ml '.L. sau glucoza @,J sau,

@ fiola Lortral (o fiola de @ml. contine +,mg.) &aca durerile sunt de mai mica intensitate se poate incerca linistirea lor cu: *lgocalmin sau )iafen i.v.(8 fiole) ;2" &iazepam lent i.v. ` fiola (@ml. sau Hmg.) Xilina i.v. n bolus @mg24g(@fiola de @,ml sol.@J continnd @,,mg.) 6pt. corectarea e!trasistolelor. Liola de Xilina se ncalzeste n prealabil n palme. Tromboliza : " cu ct dispensarul medical este mai la distanta de o unitate spitaliceasca, medicul de familie ar trebui sa efectueze tromboliza coronariana pe cale venoasa generala. 5ndicatii: " diagnostic de infarct confirmat %=Z. " debutul clinic sub F ore. " nu e!ista contraindicatii de tromboliza( emoragie, ulcer gastroduodenal, neoplasm cunoscut, *1C emoragic n antecedente, 0T*R8,,2@8,, insuficienta epatica). " )rotocol de administrare: 00C @,,"@H,mg i.v. si *spirina +H,mg. p.o. urmata de perfuzia cu 'trepto4inaza pe o cale venoasa separata n doza de @.H,,.,,, Q5 n F,min.
&% %15T*T:

" administrarea de Xilina cnd e!ista bradicardie(*1TH,2min.) " vasodilatatoare(0idralazina, :ino!idil, &iazo!id, Nitroprusiat) cnd e!ista soc cardiogen. Transportul pacientului se efectueaza(obligatoriu cu targa) sub control medical de specialitate ('.:.Q.7. sau Q.C.:.), cu posibilitatea monitorizarii %=Z, T*, puls si a interventiei de urgenta n caz de complicatii: stop cardio"respirator(defibrilare si intubatie). *sist. med. trebuie sa aiba pregatita o trusa de prim ajutor, care sa cuprinda: " medicatie pentru calmarea durerii, sedativa, anticoagulante, !ilina, coronarodilatatoare(intensain), emisuccinat de idrocortizon(00C) " seringi sterile, solutii de perfuzat, aparat de perfuzie, desc izator de gura, pipe Zuedel, aspirator de secretii, aparat de resp. artificiala de tip 7uben, aparatura pt. monitorizare si defibrilare. Ingri2irea in "nitati!e & ita!ice&ti *. Instalarea boln. in pat " transp. boln. de la #salvare$ se face direct in sectie(cardiologie, terapie intensiva sau interne), direct cu targa, intr"un timp cat mai scurt. " mutarea boln. de pe targa in pat o face personalul sanitar fara sa"i permita boln. nici o miscare, pt. ca sa nu i se agraveze situatia. " as. med. va avea grja sa"i fie asigurat un climat de liniste, salon bine incalzit, aerisit. " pozitie cat mai comoda, in pat(este bine ca paturile sa fie prevazute cu somiere reglabile pt. a se evita pozitiile fortate). (. $plicarea in continuare a masurilor de prim a3utor Oa indicatia medicului: " sedarea durerii$ derivatii de opiacee(morfina, mialgin), fortral sau amestecuri litice(romergan ; largactil ; mialgin). " com#aterea anxietatii: sedative(fenobarbital, diazepam). )e cat posibilse evita admin. sedativelor concomitent cu a opiaceelor. " oxi!enoterapie. -. 'upravegherea functiilor vitale N$ta: 5n lipsa de aparatura de monitorizare, supraveg erea consta in masurarea T.*., frecventei

pulsului si a respiratiei la o ora, la nevoie mai des, in functie de starea boln., inregistrarea zilnica a %.C.Z., precum si a temperaturii "de cate ori este indicat de medic. +. Recoltarea probelor de laborator " *s. med. va recolta sange pt. probe de lab. indicate de medic(pt. dozarile enzimatice, a fibrinogenului, glicemiei, determinarea leucocitozei, a 1.'.0., colesterolului, acidului uric). 4. .revenirea complicatiilor tromboembolice " *nticoagulante( eparina +,,">,,mg28> )/ (@ f. 9 H,mg), cate 8 f. la >"F ore. " Concomitent "trombostop(>"F tab.2zi initial, apoi in functie de timpul 3uic4). 5. .reintampinarea hiperexcitabilitatii miocardului " Xilina "8,,mg i.m.(8,ml @J) sau i.v. ori in perfuzie. 6. $dmin. medicatiei Loarte importantU " se va face cu mare punctualitate, deoarece intarzierile pot provoca bolnavului emotii inutile " tratam. medicamentos se va face la pat, in pozitie orizontala. " as. med. va avea pregatite medicamente pt. eventualele complicatii. " desi medicam. se dau strict la indicatia medicaului, in unele cazuri de urgenta, cadrul mediu va trebui sa intervina cu unele medicamente(nitroglicerina) si o!igen. 7. $limentatia bolnavului " :esele vor fi fractionate pt. a se evita consumul de cantitati mari la o masa " se va face alimentatie pasiva la pat, in primele zile in decubit dorsal. Treptat se va trece la alimentatie activa la pat(numai la recomandarea medicului in pozitie sazanda). &upa mobilizarea boln., i se poate servi masa in sala de mese. " 7egimul alimentar va fi iposodat si ipocaloric. 5n primele zile va fi alcatuit din lic ide si pireuri date lent, cu lingura, ceaiuri, compoturi, supe, lapte, sucuri de fructe, oua moi, dar si mai tarziu vor fi eliminate alimentele care produc gaze sau intarzie tranzitul intestinal. " 'e interzice total fumatulU 8. 1rmarirea evacuarilor de urina si fecale " se va servi boln. cu bazinet si urinar, fara sa fie ridicat in pozitie sezanda. " constipatia trebuie combatuta cu clisme uleioase sau la!ative usoare. " diureza si scaunul se noteaza pe foaia de observatie. *). Igiena bolnavului " Kaia generala sau partiala se face la pat fara sa oboseasca boln.(in primele zile fara sa fie ridicat). **. !obilizarea bolnavului " 7epaus absolut la pat in prima saptamana " durata imobilizarii va fi adaptata in functie de evolutia simptomelor si de prezenta complicatiilor " daca boln. nu are dureri, febra sau alte complicatii, incepand c iar din primele zile, se pot face miscari pasive ale degetelor de la maini si picioare. Treptat se permit sc imbarea pozitiei in pat, miscari active ale membrelor " mobilizarea se face progresiv(sederea pe marginea patului, sederea in fotoliu, ridicarea din pat), sub controlul pulsului si al tensiunii arteriale, initial in prezenta medicului. *(. rearea mediului psihologic favarabil " se vor evita discutiile cu voce tare, c emarile la telefon. " se evita vizitele lungi si nu se va permite vizitarea in grup.

" nu se comunica vesti neplacute " se va facilita contactul cu bolnavii restabiliti/ are un efect psi ic bun. *-. /ducatia sanitara )rin aceasta urmarim instruirea bolnavului asupra modului de viata la e!ternare: " modul cum trebuie luate medicamentele " semnele supradozarii digitalice " prezentarea la control periodic *tentie: o buna educatie a boln. reduce sansele unei decompensari sau agravari. " se va insista asupra respectarii regimului alimentar, nocivitatii fumatului, programului rational de munca si viata. +AMPONADA CARDIACA )rin tamponada cardiaca intelegem acumularea anormala de lic id in spatiul intrapericardic. *re loc astfel o comprimare a inimii prin cresterea presiunii intrapericardice, care impiedica umplerea cu snge a inimii in timpul diastolei. Cantitatea de revarsat capabila sa determine aceasta situatie critica depinde de viteza de acumulare: " in caz de acumulare lenta este nevoie de peste @,,,ml pt. ca sa aiba loc tamponada, deoarece pericardul are ragazul sa se destinda si sa se adapteze la dezvoltarea revarsatului/ " in caz de acumulare brusca, pericardul nu se poate destinde fiind suficient numai 8,,"+,,ml de lic id. Ca")e: I. Hem$ragia intra ericar#ica( emopericardul acut este cea mai frecventa cauza a tamponadei cardiace) " Cauzele majore ale emopericardului: a) leziuni toracice penetrante si nepenetrante. 7ecunoasterea tamponadei in cazul plagilor este uneori usurata prin descoperirea orificiului de intrare a agentului agrsor. Trebuie avuta insa in vedere si posibilitatea plagilor cardiace la injung ierile abdominale. 5n plagile abdominale cu cutitul lasat pe loc, miscarile acestuia, sincronice cu pulsul, sunt aproape patognomonice. Atentie: in astfel de cazuri cutitul nu va fi niciodata e!tras inaintea interventiei c irurgului. b) ruptura peretelui aortic(anevrism disecant al aortei), c) ruptura inimii in cursul evolutiei infarctului miocardic acut, d) perforarea peretilor inimii in cursul cateterismului cardiac sau prin alte procedee de diagnostic(mai ales cand bolnavul este sub tratament anticoagulant), e) contuziile cardiace violente si ruptura de atriu. II. Pericar#ite!e ex&"#ative(virala, tuberculoasa, bacteriana etc.). +a'!$" c!inic: 'imptomele si semnele in functie de modul de instalare a tamponadei(instalarea acuta sau progresiva). 5n instalarea acuta a tamponadei aspectul bolnavului este dramatic, in instalarea progresiva tabloul clinic este mai putin sever. 'emnele si simptomele sunt in raport cu etiologia tamponadei cardiace. - durere precordiala in traumatismele inimii si in pericardite, - dispnee "polipnee cu ortopnee, - anxietate e!trema, - hipotensiune arteriala, provocata de scaderea debitului cardiac, - cresterea ariei matitatii cardiace.

- puls paradoxal(disparitia batailor in inspiratie). )ulsul parado!al este greu de detectat in cazurile in care evolueaza cu ipotensiune arteriala severa si ta ipnee. - tur!escenta 2u!ularelor, - hepatome!alie, - cianoza a extremitatilor cefalice si a celorlalte e!tremitati " transpiratii profuze, " sunt evidente semnele colapsului cardio!en, puls mic parado!al, prabusirea T.*., in contrast cu valorile foarte mari ale presiunii venoase. &etectarea prin inspectie a Y presiunii venoase centrale().1.C.) este dificila. :asurarea )1C printr"un cateter N pana in subclavie este un indiciu sigur pt. detectarea tamponadei cardiace, insa aceasta e!plorare se poate face numai in stationare. " traumatizatii cu tamponada cardiaca sunt frecvent in soc(vezi tamponada cardiaca din cadrul traumatismelor toracice). Nota: %c ocardiografia este in prezent procedeul de electie pt. &g. pericarditelor cu lic id. Ma&"ri #e "rgenta " &aca e!ista posibilitatea, se face de urgenta o punctie pericardica(vezi capitolul te nici de nursing) in scop decompresiv, singura masura care duce rapid la disparitia2diminuarea fenomenelor. *sist. med. va avea grija ca materialul necesar sa fie pregatit steril si va servi medicul, respectand masurile de asepsie. " daca nu se poate face punctie, se instituie de urgenta primele masuri de combatere a socului(perfuzii cu lic ide, o!igen). " transp. de urgenta intr"un serviciu de specialitate unde se va face tratam. bolii de baza, tratamentul de sustinere si eventual tratamentul c irurgical. ENCE-ALOPA+IA HIPER+EN,I9A ACU+A Encefa!$ atia %i erten&iva 9 simptom clinic care consta in simptome si semne neurologie cu caracter acut, tranzitoriu, determinat de o criza ipertensiva. *pare cel mai frecvent la bolnavii cu T.*. cr., in cursul crizelor ipertensive, cu Y ambelor valori tensionale, dar indeosebi a celei diastolice(diastolica depaseste @+, mm0g sau mai mult). Ca")e!e principale ale encefalopatiei ipertensive: 0ipertensiunea arteriala din: "glomerulonefrita ac., "to!emia gravidica, "0T* esentiala 6forma maligna, "feocromocitomul. %ncefalopatia ipertensiva se asociaza cu + mari modificari emodinamice: "Y brusca a T*, "N flu!ului sanguin cerebral, " vasoconstrictia arteriolara cerebrala. *re loc deci o isc emie cerebrala raspunzatoare de fenomenele clinice de baza ale encefalopatiei ipertensive. +a'!$" c!inic: " cefalee intensa, violenta, pulsatila, " varsaturi, " convulsii, " tulb. mintale(stare confuzionala),

" tulburari de vedere(fotofobie, diplopie, vedere intetosata) si tulb. de auz (acufene, ipoacuzie), " ameteli, vertij, obnubilare si eventual coma. &e retinut: as. med. nu va putea face &g. dif. cu diversele forme clinice ale *1C cu care se confunda: cu isc emia cerbr. ac. tranzitorie sau cu emoragia subara noidiana. %ste important insa sa se stie sa relateze medicului daca pac. este un vec i ipertensiv, o gravida cu fenomene de disgravidie, boln. cu nefropatie cr. etc. C$n#"ita #e "rgenta: " internarea de urgenta in spital, in toate cazurile, " suprav. pac., " in caz de acces eclamptic, convulsii, se iau urmatoarele masuri: evitarea muscarii limbii, evitarea accidentarii acestuia (se protejaza pac., se indeparteaza din jur obiectele de care acesta s" ar putea lovi). 'e control. si se scot protezele dent. 'e aspira mucozitatile si secretiile bucale. " pt. reducerea prompta a valorilor tensionale, scaderea si combaterea convulsiilor, combaterea edemului cerebral, a starii de agitatie, as. med. va avea pregatita medicatia pe care o administra la indicatia medicului. hipotensoare: " &iazo!idul #0iperstat$(este ideal cand e!ista posibilitatea, efectul ipotensor apare dupa @ min. sau in primele +"H min.). 'e administr. i.v. in bolus in doza de +,,mg sau de Hmg24g. 5njectarea trebuie facuta rapid in @,"8, sec.(@fiola 98,ml continand +,,mg subst. activa). " 7ezerpina(raunervil) 8,Hmg(@ fiola) i.m. 'e asociaza un diuretic cu actiune rapida: furosemid, fiole a 8,mg, 8"> fiole i.v. .t. combaterea edemului cerbral: " sulfat de :g 8HJ foarte lent, i.v. 8"> fiole in 8> ore " sol. ipertone: glucoza ++J sau 8,J, >,"H,ml i.v. .t combaterea starii de agitatie si hiperexcitabilitate neuromusculara: " fenobarbital ,,@,",,8,g, i.m.(@fiola 9 8ml 9 8,,mg). Nota: in spital, trat. encefalopatiei ipertensive, medicam. de electie recomandat este nitroprusiatul de sodiu (niprid) atunci cand e!ista posibilitatea de monitoriz. atenta. Cand monitoriz. pac. nu poate fi facuta, cea mai utila asociere terapeutica: diazo!id ; furosemid. Tratam. de intretinere: " raunervil, furosemid, p.i.v. cu sol. ipertone: manitol @, sau 8HJ, glucoza ipertona, de!tranV,: +,,"H,,ml, in perfuzie lenta/ "sedative si ipnotice(fenobarbital: fiole a 8,,mg in 8ml i.m., plegomazin/ fiole 8Hmg2Hml i.m.2i.v. !8mg24gcorp, diazepam: 8mg ! +"> ori2zi tab. a 8mg sau a @,mg)
A.H+A/ Atit"#ine tera e"tica #iferentiata in & ita!: Cnd valorile mari de T* se nsotesc de manifestari cardiace sau neurologice sunt considerate urgente majore si se interneaza. ,+A4ILIREA DIAGNO,+ICULUI: " valori mari ale tensiunii arteriale(T*'R@G,, T*&R@@, " @8, ). " cefalee, an!ietate, ameteli, epista!is, parestezii " algii toracice, palpitatii " greturi, varsaturi. CONDUI+6 +ERAPEU+IC6 7educerea treptata a tensiunii arteriale pna la valori ale tensiunii diastolice n jur de @,, mm0g, astfel: a). 2a pacientii fara manifestari neurologice sau cardiace: "N5L%&5)5N @"8 tb (@,"8,mg) sublingual sau "C*)T-)75O @"8 tb (8H"H,mg.) sublingual. "LQ7-'%:5& i.v. sau i.m. @"> fiole (8,"G,mg 9 8"Gml.).

"CO-N5&5Na @ tb. de ,,@mg. repetata la @ ora pna la reducerea progresiva a T*. Clonidina se poate administra si parenteral i.m. sau s.c.(0aemiton fiole de ,,@mg., Catapressan fiole de ,,@Hmg.) b). 2a pacientii cu tulburari neurologice: " N5L%&5)5N sublingual @"8 tb (@,"8,mg.) " O*K%T*O-O 8,mg bolus i.v.(> ml din f 9 8,ml) sau *T%N-O-O @"8 fiole, lent i.v.(@f.9@, ml 9H mg.) sau " )7-)7*N-O-O @"8 fiole lent i.v. (@ fiola 9 Hml.9Hmg.) 1 NU: ":etildopa, 7ezerpina, Clonidina (sedare). "0idralazina, &iazo!id ( ipertensiune intracraniana). c). 2a pacientele cu eclampsie 9vezi protocol /clampsie): "0idralazina i.v. sau i.m. @,"8,mg (@"8 f.) "'QOL*T &% :*ZN%b5Q i.v. @f.(@,ml. sol. 8,J 9 8g.) d). 2a pacientii cu sindrom coronarian acut : "N5T7-ZO5C%75Na subling. @tb., care se poate repeta dupa H"@,min daca simptomatologia nu cedeaza ;O*K%T*O-O 8, mg i.v. (>ml. din fiola de 8,ml.) sau "*T%N-O-O o fiola lent i.v. (@ fiola9@,ml.9Hmg.) N5T7-ZO5C%75N* se poate administra n perfuzie i.v. astfel: @ fiola de 8ml. solutie ,,HJ de@,mg. se dilueaza n 8H,ml. glucoza HJ si se administreaza n ritmul de > picaturi2minut la nceput, crescnd cu > picaturi la fiecare +"H minute pna la @,"8, picaturi2minut (@,"8,mcg.) " &aca se ridica suspiciunea unei disectii de aorta se administreaza N5T7-)7Q'5*T &% '-&5Q (@ f.9H,mg.) se dizolva n solvent si apoi se dilueaza n @,,,ml. glucoza HJ si se administreaza n perfuzie i.v. n doza progresiva: de la ,,H micrograme2min.24g. la + micrograme24g.2min., fara sa se depaseasca @,8mg.24g (n jur de H"@, picaturi2minut). (ntreg dispozitivul de perfuzie trebuie nvelit n foita de staniol pentru a preveni fotodezactivarea si sol. trebuie folosita n mai putin de 8 ore de la desc idere. Nitroprusiatul se poate asocia cu O*K%T*O-O 8,mg. (>ml.) sau *T%N-O-O @"8 fiole9@,"8,ml.9H"@,mg. e). :eocromocitom: "L%NT-O*:5N* (7%Z5T5Na) i.v. o fiola de H mg. repetat de @"8 ori la @, minute. 1 NU: "0idralazina (creste travaliul cardiac) "&iazo!id (creste travaliul cardiac) &% %15T*T: "administrarea vasodilatatoarelor directe (0idralazina, :ino!idil, &iazo!id, Nitroprusiat) n caz de ipertensiune intracraniana "reducerea brutala a T*. "asocierea parenterala a unui vasodilatator cu un betablocant (cu e!ceptia disectiei de aorta) "utilizarea diureticelor n caz de eclampsie ( ipovolemie e!istenta) "utilizarea betablocantelor n caz de decompensare cardiaca. " Nitroprusiatul se poate folosi numai daca e!ista posibilitatea monitorizarii T*, puls, %=Z, daca medicul are e!perienta si daca se poate efectua, n caz de necesitate intubatie si defibrilareB.

EDEMUL PULMONAR ACU+ Def.: insuf. resp. survine prin inundarea brutala a alveololor de catre un transsudat sanguinolent necoagulabil din capilarele pulmonare, inundare provocata de cresterea pres. sangelui in capilarele venoase pulmonare, de cresterea permeabilitatii membranei alveolo"capilare si de alte cauze. %!ista 8 tipuri principale: %)* emodinamic(cardiogen), %)* leziunal(necardiogen). -act$ri eti$!$gici rinci a!i a). /.$ cardiogen: "insuficienta ventriculara stg., "5.:.*., "cardiopatie isc emica, "0T*,

"cardiopatiile valvulare "tulb. de ritm paro!istice b). /.$ leziunal: )oate fi provocat de cauze: "to!ice(gaze sufocante/ clor, benzen, C-8, organofosforice, into!. cu o!ig de carbon etc.) "infectioase(inf. pulmonare, gripa, bronsiolita capilara) "neurologice: leziuni ale '.N.C.Atraumatisme, accidente vasc. cerebr.(*.1.C.), abcese, tumori cerebrale, encefalite acute etc.B iatrogenice( ipervolemie "prin incarcarea sistemului vascular: perfuzii, transfuzii) "edemul pulmonar la inecati "edemul pulmonar$uremic$ "edemul pulmonar in bron oalveolita de deglutitie(in alare de lic id gastric) la copii mici, etilici, comatosi. *lterarea permeabilitatii capilare este mecanismul fundamental al edemului pulmonar. *cest mecanism este prezent in ambele tipuri de %.).*.
,+A4ILIRE DIAGNO,+IC

"*namneza(antecedente, tratamente urmate, mod de debut) C!inic: "dispnee brutala(adesea nocturna) survenita brusc "de cele mai multe ori in cursul noptii(%.).*. caediogen) "tuse uscata(in prima faza) apoi productiva, cu sputa abundenta, spumoasa, rozacee "ortopnee cu polipnee, zgomotoasa, sete de aer "raluri crepitante si subcrepitante care urca de la baze spre vrfurile toracelui ;2" raluri sibilante si S eezing "an!ietate e!trema, agitatie, "transpiratii reci "tegumente palide si reci, cianoza e!tremitatilor si buzelor "turgescenta jugularelor de la baza gatului(in %)* cardiogen) "ta icardie, galop ventricular stng, sufluri. -bservatie: in %)* leziunal "mai pot aparea si alte semne in functie de etiologie(febra, tuse cu e!pectoratie mucopurulenta, dureri toracice).
&5*ZN-'T5C &5L%7%Nc5*O:

"cu astmul bronsic (e!ista un istoric sugestiv, predomina bron ospasmul cu S eezing, :1 prelungit, sibilante, cardiac normal) &aca diagnosticul clinic este incert nu se vor administra :orfina si nici amine simpatomimetice. "cu embolia pulmonara (dispnee severa, durere toracica violenta, plamnul este curat la auscultatie/ pot fi prezente semne de insuficienta dreapta acuta sau soc cardiogen, sincopa) 1 5n edemul pulmonar cardiogen (forma severa a astmului cardiac$ dispnee polipneica, predominant inspiratorie, #olnavul este inclinat inainte, rezemat in maini, cu umerii ridicatitahicardie. Criza poate evolua su# o forma !rava$ edem pulmonar, cand sufocarea se a!raveaza, cianoza, expectoratie spumoasa, rozata), dispneea este predominant respiratorie, iar zgomotul suierator este prezent atat in inspiratie, cat si in e!piratie. C$n#"ita #e "rgenta: Tratamentul edemului pulmonar ac. cardiogen comporta masuri de e!trema urgenta, care trebuie aplicate la domiciliul bolnavului, in timpul transportului catre spital, in unitatile ambulatorii si in spital(in ambele tipuri de %)*). /ratamentul simptomatic$

"5nstalarea bolnavului in pozitie sezanda pe scaun sau fotoliu, sau pe marginea patului cu gambele atarnand. &e altfel bolnavii isi aleg singuri aceasta pozitie(care nu este recomandata in caz de T*.) "'e aspira e!pectoratia si se curata gura bolnavului. *plicarea garourilor la radacina a trei membre fara comprimarea arterelor. &in @, in @, min., unul din garouri se sc imba la al >"lea membru. 'coaterea garoului se face progresiv. *ceste masuri scad circulatia de intoarcere si contribuie la descongestionarea plamanilor. %ste un tratament comun ambelor forme de %)*. "-!igen(pe sonda nasofaringiana) umidificat prin barbotaj 82+ apa ; @2+ alcool. *tentie1 sonda nazala trebuie sa fieN pana in orofaringe(inainte de a oN se repereaza pe sonda o lungime egala cu distanta dintre nas si lobul urec ii). "*erosoli antispuma "cu alcool etilic si bron odilatatoare. "Oa nevoie, intubatia cu aspiratie si respiratie artificiala. +ratament"! E.P.A. in f"nctie #e eti$!$gie: */. EPA %em$#inamic(cardiogen) a) cu: T.* normala sau usor crescuta: @) :orfina ,,,@",,,8 g i.m, sau i.v.(@ fiola de @ml 9 ,,,8g) / "in caz de reactie vagala(bradicardie, varsaturi) se va asocia *tropina @mg(@fiola) i.m sau ,,Hmg i.v U NQ se adm. :orfina in caz de *.1.C., astm bronsic, K.).-.C. 6poate fi inlocuita cu mialgin @f 9@,,mg. i.m. sau i.v. 8) digitalice "&igo!in 8f. a ,.Hmg i.v.lent, repetata la G ore/ deslanozid "doza initiala 8 f (@f. 9 ,,>mg)/ lanatozid 8 f. (@f 9 ,,> mg)/ +) diuretice "Lurosemid 8 f. i.v. lent 8,">,mg(@f.98,mg.)/ >) venesectie(emisie rapida de sange) +,,"H,,ml in H min./ U este contraindicata in: 5:*, si la varstnicii cu ateroscleroza cerebrala/ H) ventilatie mecanica 6prin intubatie tra eala/ F) nitroglicerina: @"> tb sublingual/ recomandata la coronarieni V) anti ipertensive(in fct. de T*). b) cu T.* scazuta: 1 contraindicate: "emisia de sange ":orfina " ipotensoarele [ Cand T.* e prabusita total, pacientul se va aseza in decubit dorsal 7/. EPA !e)i$na! (necardiogen): a) din into!icatii "scoaterea din mediu "antidotul 6cand se cunoaste to!icul "-8 si ventilatie artificiala b) de origine infectioasa: U contraindicata: :orfina Corticoterapie: 0.0.C. i.v. H,,"@,,,mg28> (perfuzie cu sol.glucoza HJ) "*ntib. cu spectru larg parenteral<ampicilina 8">g2zi/ tetraciclina 8g2zi/ "tonicardiace 6&igo!in @f. a ,.Hmg i.v., repetata la G ore "-!igenoterapie

"se practica sangerarea de necesitate c) de origine neurologica: 1 contraindicata: :orfina "trat. simptomatic "sangerare abundenta +,,"H,,ml "diureza osmotica cu :anitol si Lurosemid d) de origine iatrogena: suprancarcare lic idiana parenterala(e!ces de NaCl, ser glucozat, transfuzii etc): "emisia de sange(+,,"H,,ml) "Lurosemid pt. eliminarea lic idelor/ doza initiala +"H f . i.v./ e) la inecati: "intubatie oro"tra eala "aspiratie "ventilatie mecanica "o!igenoterapie masiva " la inecatii in apa dulce se face sangerarea masiva +,,"H,,ml, ; Lurosemid i.m.2i.v. 6doza initiala 8f./ 1 la inecatii in apa sarata este containdicata sangerarea si diureticele(e!ista ipovolemie si emoconcentratie) "la ei se corecteaza ipovolemia prin perfuzii cu &e!tranV,(H,,ml) sub controlul T*. f) la uremici: "-8"Terapie "aerosoli antispuma 6cu alcool etilic si bron odilat.(miofilin@"8f./@ fiola 9 @ml 9 8>,mg) "tonicardice(&igo!in @ f. a ,.Hmg i.v., repetata la G ore/ deslanozid 8 f. i.v. lent(@f.9 ,.>mg) "epuratie e!trarenala(dializa) 1 sunt contraindicate morfina si sangerarea 6din cauza anemiei uremice. g) %)* din bron oalveolita de deglutitie: "resp. asistata. A.....B varianta 8"a : N
a/. E#em"! "!m$nar ac"t -car#i$gen .%em$#inamic/ Def.: insuficienta respiratorie acuta prin transudarea lic idului intraalveolar si interstitial secundar dezec ilibrului dintre presiunea idrostatica n capilarele pulmonare si presiunea coloid"osmotica. -act$ri eti$!$gici: "insuf. ventriculara stg., 5:*, cardiopatii valvulare "cardiopatie isc emica (e!ces de efort fizic), tulb. de ritm paro!istice "insuficienta tratamentului digitalo"diuretic, puseu ipertensiv " ipoalbuminemie, sarcina c!inic: 'e instal. de cele mai multe ori in cursul noptii: "dispnee si an!ietate e!treme "tuse productiva, cu e!pectoratie spumoasa, rozata, abundenta "dispnee cu ortopnee si ta ipnee, cianoza, transpiratii profuze "raluri crepitante cu e!tindere ascendenta, "ta icardie, galop diastolic, turgescenta jugularelor de la baza gatului. "T* poate fi Y, normala sau N $'iective!e tratament"!"i: "N presiunii idrostatice n capilarele pulmonare "N presarcinii si postsarcinii "ameliorarea contractilitatii miocardice

"corectarea aritmiilor "ameliorarea ematozei (9o!igenare pulmonara) pulmonare "combaterea an!ietatii si ta ipneei "mi2!$ace #e tratament: :asurare T*, puls/ Oinistirea pacientului/ -!igenoterapie pe masca sau sonda nazala >"G l2min (daca avem)/ EPA car#i$gen c" +A n$rma!a &a" "&$r cre&c"ta: @. pozitia semiseznda cu picioarele atrnnd/ 8. abord venos sigur/ +. sngerarea<flebotomie e!terna a +,,"H,,ml snge n H minute/ contraindicatii$ "T*'T@,,mm0g/ "anemie/ "vrstnici cu *T' cerebrala<favorizeaza *1C isc emic/ >. morfina clor idrat n dilutie (@f. de 8,mg n Wml ser fiziologic)/ "se administreaza i.v. cte +">ml, care se poate repeta la @H"+, min. de nca +"> ori. 5n caz de reactie vagala (bradicardie, varsaturi) se va asocia atropina @mg i.m.(@ fiola) sau ,,Hmg i.v./ "N presarcina, efect vasodilatator/ "N ta ipneea, efect an!iolitic/ contraindicatii$ "astm bronsic, K)-C, %)* necardiogen. H. Nitroglicerina(daca T*' R@,,mm0g) @ tb. sublingual " care se poate repeta la @, min. de 8"+ ori sau Nitroglicerina n perfuzie i.v.(@f 9 8ml sol. ,,HJ 9@,mg.) astfel: @ fiola de Nitroglicerina se dilueaza n glucoza HJ sau ser fiziologic, ritmul de perfuzie fiind de > pic. pe min. la nceput, crescind cu cte > pic.2min. la fiecare +"H min. pna la reducerea T* sau linistirea durerii: dozele uzuale sunt de @,">, pic.2min. F. diuretic de ansa<furosemid @f. i.v. (9 8 ml 9 8,mg) "care se poate repeta dupa @H min.< 8"+ f. (9 >,"F,mg)/ V. cardiotonic digitalic<digo!in @f. a ,.H mg i.v., repetata la G ore/ G. miofilin @f. i.v. lent(@ fiola 9 @,ml 9 8>,mg) "n 8, min., n doza de Hmg24g, repetat la F , ma!. > f.2zi, W. tratamentul bolii de fond si al factorilor precipitanti, d @,. si @@. @,. ventilatie mecanica "prin intubatie tra eala/ @@. internare si transport cu salvarea dotata cu -8 si personal instruit. EPA c" ten&i"ne &ca)"ta: 5n asemenea cazuri sunt contraindicate/ " emisiunea de sange/ " morfina/ " ipotensoarele/ " cand tensiunea este complet prabusita, boln. va fi asezat in decubit dorsal. '/. E#em"! "!m$nar ac"t necar#i$gen .!e)i"na!/: *cumulare lic idiana intraalveolara si interstitiala secundara lezarii membranei alveolo"capilare prin procese inflamatorii sau factori to!ici. eti$!$gie: @. lezarea membranei alveolo"capilare: "infectii acute severe, septicemii esp.cu bacili Z (") "pneumonie de aspiratie, sdr.de detresa respiratorie acuta a adultului "in alarea de gaze to!ice<organofosforice, fosgen, o!izi de azot, C-, acizi2baze "ascensiuni rapide la altitudine "edem pulmonar neurogenic<*1C emoragice, traumatisme cerebrale, tumori cerebrale "necare 8. N presiunii coloid"osmotice prin ipoalbuminemie: " epatopatii si nefropatii severe "enteropatii cu pierdere de proteine "sdr.de malabsorbtie +. Y presiunii idrostatice n alveolele pulmonare de cauza e!tracardiaca: "%)* iatrogen<perfuzii masive de substante cristaloide, transfuzii masive

"%)* ee! vacuoe<evacuarea rapida a unei colectii pleurale mari sau a unui pneumotorace masiv c!inic: "absenta *)) cardiace sau a semnelor clinice ale unei cardiopatii actuale/ "e!punerea la to!ic/ "evidentierea unui factor etiologic/ "tablou clinic asemanator cu %)* cardiogen ; semne legate de etiologie (febra, tuse cu e!pectoratie mucopurulenta, dureri toracice)/ atit"#inea #e "rgenta ;n am'"!at$ri": @. asistenta medicala de urgenta la locul accidentului 8. evacuarea din mediul to!ic,ventilatie eficienta a ncaperii +. pozitie seznda, cu gambele atarnand "e!ceptie necatul<decubit ventral cu fle!ia laterala a capului >. contraindicate opiaceele H. contraindicate emisia san!uina si diureticele la necatul cu apa de mare care prezinta ipovolemie si emoconcentratie F. cardiotonicele sunt ineficace V. se indica n %)* non"cardiogen: "00C i.v. H,,"@,,, mg28> (perfuzie cu sol.glucoza HJ) "furosemid i.v. 8,,">,, mg(@,"8, f.)28> / diureza osmotica cu manitol(%)* neurogen). "antibiotice cu spectru larg parenteral<ampicilina 8"> g2zi sau tetraciclina 8 g2zi/ cotrimo!azol 8 tb.2zi/ " la uremici "epuratie e!trarenala. 'unt contraindicate morfina si sangerarea(anemie uremicaU) "antidot<daca to!icul este cunoscut si cand acesta e!ista G. transport adecvat cu ambulanta cu sursa de -8 si nsotitor instruit W. internare n sectie *.T.5.

EM4OLIA PULMONARA /mbolia pulmonara 9 obstr. unei artere pulmonare sau a unor ramuri ale acesteia/ se dezv. rapid o insuf. cardiaca dr., numita si cord pulmonar acut. -bstr. este datorata in W,J din cazuri de mobilizarea unor c eaguri(trombi), care au ca pct. de plecare o tromboza venoasa profunda a membrelor inf. si numai intr"un nr. restrans de cazuri, venele pelviene(flebitele pelviene). *paritia trombozei venoase este favorizata de: " insuf. cardiaca, infarct miocardic, " interv. c irurgicale(mai ales pe micul bazin si pe abd.), traumatisme(mai ales ale membr. inf. si ale pelvisului), nasteri, neoplasme, boli inf., imobilizari prelungite(fracturi, sederi prelungite pe scaun etc). -bstr. circul. arteriale pulmonare poate fi data si de em#olie !azoasa prin: inj., perfuzii, catetere in vena subclaviculara sau vena cava superioara/ in insuflatia de aer(retropneumoperitoneu, isterosalpingografie, encefalopatii)/ interventii c irurgicale, mai ales in regiunea gatului. -bstr. arterelor pulmonare poate fi data si de o em#olie !rasoasa survenita in cazul fracturilor osoase (in special ale femurului si tibiei), admin. i.v. a sol. uleioase. " tulburari de coagulare " &iabet za arat " contraceptive orale C!inic: "durere intensa retrosternala, constrictiva, intensa, sub forma de jung i/ iradiaza uneori catre gat si memb. super. si este acompaniata de an!ietate marcata. "dispnee cu polipnee(n jur de +, respiratii2min). "sincopa. Examen"! $'iectiv:

'tare de soc(alterarea starii de constienta, ta ipnee, ta icardie, T*, e!tremitati cianotice si sudori reci), " semne de cord pulmonar acut: cianoza, turgescenta jugularelor, epatomegalie dureroasa, semnul 0arzer/ " de cautat semne de flebita(de gamba, pelviana: edem, durere spontana si provocata ) " de cele mai multe ori relatii normale la auscultatia pulmonara, dar pot e!ista semne de infarct pulmonar: tuse emoptoica, frecatura pleurala, pleurezie, raluri bronsice/ apoi stare febrila, ta icardie si ipotensiune arteriala. Eva!"area f"nctii!$r vita!e: "starea de constienta(agitatie, torpoare, confuzie, coma). "tensiunea arteriala(scazuta TV,"G,2>,"H,). "puls(poate fi rapid , filiform). "frecventa cardiaca crescuta RW,(@,,"@F, b.2min.). "polipnee. )t. atestarea &g. de embolie pulmonara se recurge si la ex !$rari arac!inice: " radiografie toracica, angiografie si2sau scintigrafie pulmonara, %=Z(important pt. diagnosticul diferential cu 5:*.): "bloc de ramura dreapta complet sau incomplet ") pulmonar(unde ) nalte R+mm.) "deviatia a!ului 37' la dreapta "e!trasistole atriale, ventriculare, ta iaritmii atriale sau ventriculare. "unde 7 ample n precordialele drepte. &g. diferential se face cu: " infarctul miocardic, pneumotora!ul spontan, anevrismul disecant de aorta, emfizemul mediastinal spontan si cu alte afectiuni care evolueaza cu durere toracica(bona boster) si stare de soc. -bservatii: &e mare ajutor poate fi un cadru mediu care stie sa informeze medicul de e!istenta unor circumstante etiologice ca afectiuni emboligene(flebite), boli cardiace, boli pulmonare cronice etc. Atit"#inea #e "rgenta: -rice bolnav cu embolie pulmonara trebuie internat, tinand seama ca evolutia emboliei pulmonare poate fi f. grava, multi bolnavi decadand fie imediat, fie in cateva ore. :asurile aplicate imediat sunt: " repaus a#solut si com#aterea durerii severe prin anal!ezice: mialgin intramuscular(@,,mg 9 @ fiola). 'e poate repeta la nevoie de 8"+ ori in 8> fortral i.m.(+,mg 9 @ fiola) in formele iperalgice socogene. " oxi!en pe sonda nasofarin!iana 9-: litri0min. sau pe masca 17-18 litri0min. 5n stationar: " su#stante vasoactive(in caz de soc): "isuprel "in perfuzie cu ser glucozat HJ @mg(H fiole) in 8,,ml ser glucozat intr"un ritm de 8,"+, de pic.2min. "dopamina "@f. in H,,ml ser glucozat HJ "norartrinal(cand tensiunea arteriala este prabusita) @"8 fiole sol >I in H,,ml ser glucozat HJ(izotonic)

*tentieU se masoara T* din H in H min. " Anticoa!ulante$ eparina "se inj. i.v. H,"@,,mg(@"8 fiole). *poi in perfuzie H,mg in timp de + (>,,mg in 8> ). - /rom#olitice: strepto4inaza si uro4inaza pt. dezobstructie arteriala pulmonara prin liza embolilor. " /ratament chirur!ical. &e retinut: 5n emboliile gazoase ale inimii drepte primul gest este asezarea bolnavului in decubit lateral stang, cu capul mai jos decat corpul. )t. personalul mediu este de retinut faptul ca masurile de prevenire a trombozei venoase, de evitare a emboliei gazoase in cursul injectiilor i.v., al recoltarii de sange, al transfuziilor etc. tin de competenta lor. A...B varianta 8: N
CONDUI+A +ERAPEU+IC6 @. C emare salvare(asistenta medicala la dispensar sau apartinatorii la domiciliu, cu furnizarea datelor personale ale pacientului, adresa completa si date clinice). 8. )ozitie semiseznda +. Oinistirea pacientului. >. *dministrare de o!igen "daca avem, pe sonda intranazala sau pe masca (>"Fl2min.) H. Oinie venoasa periferica F. 7e idratare cu solutii i.v. (ser fiziologic, 8H,"H,, ml. glucoza HJ). &aca re idratarea nu corecteaza T*, se administreaza subst. vasoactive: " &opamina >"H micrograme24g2min., astfel: continutul unei fiole de @,ml.(H,mg.) se dilueaza n 8H,ml. sol. salina sau glucoza HJ (astfel @ml.98, picaturi98,, micrograme &opamina). 'e administreaza n perfuzie i.v. ncepnd cu @>"8, pic.2min., crescnd progresiv pna la >,">H picaturi2min.(doza calculata la un adult de V,4g.), sau " 5suprel 6in perfuzie cu ser glucozat HJ @ mg(H fiole) in 8,,ml ser glucozat intr"un ritm de 8,"+, pic.2min. "Norartrinal "cand T* este prabusita @"8 fiole sol. >I in H,,ml ser glucozat izotonic. *tentieU se masoara T* din H in H min. V. Calmarea durerii si an!ietatii : "*lgocalmin sau )iafen @"8 fiole i.v. ":ialgin i.m.(@,,mg9@ fiola). 'e poate repeta la nevoie de 8"+ ori2zi/ fortral i.m. (+,mg9@ fiola) in formele iperalgice socogene/ ":orfina i.v (@fiola de@ml. se dizolva n Wml. ser fiziologic din care se administreaza 8"+ ml. lent i.v.), G. *nticoagulante: se poate efectua eparinizarea (posibilitatea e!plorarii sistemului de coagulare: T3, T0, 5), Tr.) si nu e!ista contraindicatii: emoragie cerebrala, 0T* severa, interventii c irurgicale recente, ulcer gastroduodenal activ) se poate administra 0eparina i.v. @,, u.i.24g.(@ fiola 9@ml.9 H,,, u.i.). G. trombolitice: streptoc inaza si uroc inaza pt. dezobstructie arteriala pulmonara prin liza embolilor. W. Tratament c irurgical. MONI+ORI3ARE: T*, )uls, %=Z. IN A+EN+IA A,. MEDICALI 1 "in embolia gazoasa a inimii drepte, primul gest este asezarea pacientului in decubit lateral stg., cu capul mai jos decat corpul. "evitarea emboliei gazoase in timpul e!ecutarii injectiilor, recoltarilor, transfuziilor

O4,+RUCIA AR+ERIAL6 PERI-ERIC6 ACU+6


,+A4ILIREA DIAGNO,+ICULUI:

Anamne)a: "antecedente personale patologice(valvulopatii reumatismale, fibrilatie atriala, proteze valvulare, traumatisme, policitemii, disproteinemii severe, tulburari de agregare plac etara) C!inic: "durere intensa la nivelul membrului afectat "impotenta functionala totala

"senzatie de racire si ipoestezie sau anestezie la nivelul membrului afectat "parestezii "pareza urmata de paralizia isc emica a membrului respectiv "paloare tegumentara la nivelul obstructiei "tegumente reci si marmorate la nivelul obstructiei "absenta pulsului la nivelul arterei obstruate "tulburari de ritm cardiac, cardiomegalie semne care sugereaza embolia.
CONDUI+A +ERAPEU+IC6:

Oinistirea pacientului. :entinerea membrului ntr"o pozitie usor decliva(@H grade), evitarea pozitiei ridicate. Temperatura ambianta n jur de 8F"+H grade, evitarea e!punerii la temperaturi mai ridicate (gresit a se aplica sticle cu apa calda) datorita producerii de arsuri. :orfina, daca avem: ` " @ fiola(,,H"@ml.9 @,"8,mg.) subcutanat sau lent i.v. n dilutie(@ fiola de @ml. se dizolva n Wml. ser fiziologic din care se administreaza 8"+ml.) &aca nu avem :orfina se administr. *lgocalmin sau )iafen sau Lortral @"8 fiole i.v. )ento!ifilin(@fiola 9 Hml.9@,,mg.) i.m. profund @"8 fiole(@,,"8,,mg.) sau i.v. lent(n H min.), @ fiola de Hml.(@,,mg.) sau 0?dergin(fiole de @ml. continnd ,,+mg.) @"8 fiole i.m. sau subcutanat. Tana4an 8 tablete( G, mg.) p.o. 0eparina i.v. n bolus H,,, u.i. (@ fiola de @ml.), daca nu e!ista contraindicatii ( emoragii, operatii recente, 0T* severa, ulcer gastroduodenal) si daca e!ista posibilitatea determinarii T3, T0, 5), trombocite, timpul partial de protrombina(trebuie sa creasca de @,H"8 ori). Tratamentul altor afectiuni sistemice, daca sunt prezente: insuficienta cardiaca, isc emie miocardica, tulburari de ritm. ;e stiut$ "isc emia subacuta, fara tulburari senzitivo"motorii poate fi amnata pentru ca circulatia colaterala asigura un minim vital. +ROM4O-LE4I+A MEM4RELOR IN-ERIOARE &xtensia trom#ozei venoase poate fi rapida- riscul a!ravarii si mi!rarii pulmonare este ma2or, ceea ce impune tratament de ur!enta. 5nternarea este necesara pentru confirmarea diagnosticului si urmarirea tratamentului anticoagulant.
,+A4ILIREA DIAGNO,+ICULUI:

Anamne)a: "pacient cunoscut cu varice ale membrelor inferioare, traumatisme ale membrelor inferioare, fracturi, interventii c irurgicale pe bazin, nastere. C!inic: "durere la nivelul membrelor inferioare, care se atenueaza sau dispare la ridicarea membrului afectat deasupra orizontalei si este accentuata de pozitia decliva, tuse, stranut (semnul Oouvel). "neliniste, an!ietate (embolii mici repetate). Examen"! $'iectiv "manifestari generale: febra moderata, ta icardie, puls catarator (al lui :a ler). "edemul membrului afectat, care este elastic, indolor.

" tegumente netede, lucioase, subtiate, temperatura locala crescuta. "dilatarea retelei venoase superficiale "culoarea tegumentelor poate fi cianotica sau violacee cu elemente purpurice sau bule emoragice(p legmasia caerulea), cu evolutie spre gangrena venoasa sau palide datorita spasmului arterial(p legmasia alba).
CONDUI+A +ERAPEU+IC6:

@. Oinistirea pacientului. 8. 'olicitare salvare de catre asistenta sau apartinatori . +. 5mobilizarea membrului afectat. &aca e!ista edem ridicarea membrului deasupra orizontalei. >. &aca avem la dispensar posibilitatea e!plorarii sistemului de coagulare si daca nu e!ista contraindicatii ( emoragie cerebrala, ulcer gastro"duodenal, 0T* severa, interventii c irurgicale recente) se poate efectua eparinizarea: 0eparina i.v. n bolus H,,, u.i.(@ fiola de @ ml.). &aca nu e!ista posibilitatea abordului venos se poate administra si subcutanat. Timpul 0oSell trebuie mentinut de 8"8,H ori mai mare dect normalul. H. 5nternare pentru confirmarea sau infirmarea diagnosticului si urmarirea tratamentului.

+UL4URARILE DE RI+M ALE INIMII .Aritmii/

5n grosimea miocardului e!ista un tesut specific, autoe!citabil si bun conducator al impulsurilor. 'e mai numeste si sistemul de comanda al inimii(asigura automatismul cardiac). *cest tesut specific care formeaza tesutul e!citoconductor al inimii este alcatuit din nodul sino" atrial(=eit "Llac4) situat in peretele atriului drept si nodul atrio"ventricular(*sc off"TaSara) situat in grosimea septului interatrial. &e la acest ultim nod pleaca fasciculul 0iss, care patrunde in septul interventricular, de unde se ramifica alcatuind reteaua )ur4inje. 5n mod normal impulsul pt. asigurarea contractiilor cardiace(care actveaza atriile si ventriculii) ia nastere in nodul sinusal(=eit si Llac4), care emite stimuli cu o frecventa de F," G,2min. *stfel, scematc amintit, de la nodul sinusal =eit "Llac4 stimulul pleaca la nodul atrio" ventricular *sc off, de unde trece prin fascicolul 0iss si reteaua )ur4inje la intrega masa ventriculara. 5n acest caz stimulul determina ritmul sinusal. 5n cazuri patologice impulsurile ppot porni din alte locuri ale sistemului e!citoconductor si anume din nodul *sc off"TaSara sau fascicolul 0iss, sau c iar din diferite zone ale miocardului, determinand aparitia aritmiilor. *ceste ritmuri de origine e!trasinusala sunt denumite ritmuri ectopice. Eti$!$gia t"!'"rari!$r #e ritm: Koli cardiace"cardiovasculare: "cardiomiopatii isc emice "cardiopatii ipertensive "cardiomiopatii "leziuni valvulare "boli congenitale "boli ale pericardului "tumori si traumatisme ale inimii Koli e!tracardiace: "boli infectioase "digestive

"pulmonare "neuropsi ice "endocrine( ipertiroidism) "in into!icatii medicamentoase(digitalice) "in mari dezec ilibre functionale( idroelectrolitice, acido"bazice, respiratorii, circulatorii) Oa subiectii sanatosi: "into!icatii cu cafea, tutun, alcool si la cei supusi factorilor de stres. +"!'"rari f"ncti$na!e in aritmii: Tulb. fct. care pot sa apara sunt: "palpitatii "dispnee "ameteli, lipotimii "dureri precordiale, jena retrosternala "tulburari de vedere, mioza, midriaza "tulburari de auz "semne de e!citatie neuro"psi ica "alte semne necaracteristice(cefalee, greturi, varsaturi, diaree, transpiratii, sug it) &e retinut: :asura in care se manifestatulburarile functionale din aritmii depinde de natura si severitatea aritmiei, de gradul tulburarilor emodinamice, de durata accesului, starea vaselor, varsta si sensibilitatea bolnavului, astfel ca simptomele si semnele pe care le provoaca aritmiile atriale variaza de la simple palpitatii pana la sincopa si sindrom *dams"'to4es(isc emie cerebrala ac. ajungand pana la pierderea cunostintei). 5n general pot sa apara: "tulburari de irigatie cerebrala(an!ietate, ameteli, lipotimie, sincopa) "tulburari de irigatie coronariana(dureri anginoase) "tulburari de irigatie mezenterica(greturi, varsaturi, distensie abdominala) "tulburari de irigatie renala(oligurie, poliurie) )ot sa apara si semne de insuf. circulatorie ac. periferica( ipotensiune arteriala, stare de soc), semne de insuficienta cardiaca congestiva subacuta(cianoza, jugulare turgescente). &iagnosticul tulburarilor de ritm se precizeaza pe baza de %=Z. C!a&ificarea t"!'"rari!$r #e ritm "tulburari in formarea stimulilor de emisiune(tulb. ale automatismelor "in functie de sediul de formare a impulsurilor): "aritmii atriale "aritmii ventriculare "tulburari in conducerea stimulilor

I. Aritmii atria!e.
'unt tulburari de ritm ale inimii, in care mecanismul de producere acestora actioneaza in atrii fie: a) in nodul sinuzal b) intr"un focar ectopic, situat in afara nodului sinuzal. a/. Aritmii &in")a!e: a.*. Tahicardia sinuzala este accelerarea ritmului cardiac intre @,, si @H, pulsatii2min., cu frecventa regulata. )oate fi fiziologica(apare la efort, emotii, in timpul digestiei) sau patologica: into!icatii cu tutun, cafea, alcool, medicamente, stari febrile, emoragii, stari nevrotice, colaps etc. Ta icardia sinuzala este in general bine tolerata. a.7. ;radicardia sinuzala este scaderea ritmului sub F, pulsatii2min. 7itmul este regulat. Kradicardia poate fi fiziologica, la sportivi bine antrenati, la tineri, in somn, in sarcina, la

varstnici sau poate sa apara in stari patologice: ipertensiune intracraniana, icter, febra tifoida, mi!edem, into!icatii cu digitala, saturnism etc. '/. Aritmii extra&in")a!e(ectopice). 5n aceste cazuri pt. o perioada oarecare sau definitiva, comanda inimii este preluata de centrul ectopic(e!trasinuzal). *ritmiile e!trasinuzale cele mai frecvente sunt: '.*. /xtrasistolele atriale sunt contractii premature ale inimii, declansate de impulsuri pornite din focare ectopice situate in peretii atriilor. )ot sa apara la indivizi sanatosi(emotii, efort, tulburari digestive, dupa abuz de cafea, tutun) si la bolnavi cu afectiuni organice de inima sau in alte boli(vezi etiologia). -biectiv, la palparea pulsului se constata o pulsatie mica, urmata de o pauza lunga, pauza compensatorie. %!trasistolele pot fi sporadice, izolate(@"8 pe minut sau la cateva minute) sau sistematizate/ bigeminism, trigeminism, cvadrigeminism, cand 8, + sau > e!trasistole alterneaza cu un ciclu normal. '.7. Tahicardia atriala paroxistica este o tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice, atriale, caracterizata printr"un ritm cardiac rapid, @H,"8,, batai2min., regulat, cu debut si sfarsit brusc. )oate sa apara adesea pe o inima normala(emotii, oboseala, cafea, tutun, tulburari digestive) dar si in cardiopatii isc emice, cardita reumatica, stenoza mitrala etc. '.<. :lutterul atrial este un ritm patologic atrial, regulat si foarte rapid 8H,"+,,2min. 'e intalneste rar la indivizi sanatosi. &e obicei apare in valvulopatii, cardiopatie isc emica, miocardite, 0T*. &eoarece nu toti stimulii atriali se transmit ventriculilor "frecventa ventriculara ppoate fi intre G, si @H,2minut. '.=. :ibrilatia atriala este o tulburare de ritm generata de impulsuri ectopice atriale foarte rapide >,,"H,,2min., neregulate. &esigur ca nu toti stimulii pot sa ajunga la ventriculi "ritmul ventricular poate fi de @8,"8,,2min., de asemenea neregulat. %ste aritmia cardiaca cea mai frecventa urmand imediat dupa aritmia e!trasistolica. 'e mai numeste si #delir cardiac$ sau #aritmie completa$. Librilatia atriala se poate manifesta sub doua forme: paro!istica si permanenta. +ratament"! aritmii!$r atria!e. Aritmii &in")a!e In ta%icar#ia &in")a!a: " tratamentul cauzal: se suspenda alcoolul, cafeaua, tutunul etc., " sedative: bromuri, barbiturice. In 'ra#icar#ia &in")a!a: " tratamentul afectiunii care a provocat bradicardia " in starile fiziologice nu se face tratament. Aritmii extra&in")a!e */. In extra&i&t$!e!e atria!e: " suprimarea to!icelor, " sedative si tranc ilizante(bromuri, barbiturice, diazepam), " reducerea dozelor de digitala(sau stoparea administrarii) cand aceasta este cauza, " c inidina @"8 comprimate de 8,,mg la F ore, " propranolol @,"8,mg la F ore " medicatia va fi indicata de medic 7/. In ta%icar#ia atria!a ar$xi&tica: AtentieD :ijloacele de tratament antiaritmic se vor aplica numai la indicatia medicului.

a/ 'timularea vagala (manevre vagale) se poate obtine prin: compresiunea sinusului carotidian drept.
Te nica: Kolnavul este asezat in clinostatism, cu capul rotat putin emilateral. 5mediat sub ung iul mandibulei si pe o lungime de 8"+ cm se comprima artera si sinusul carotidian in directie posterioara, pe planul dur al coloanei vertebrale. 'e e!ecuta timp de @,"8, sec. si se repeta dupa 8,"+, sec. pe aceeasi parte si numai in lipsa de rezultat favorabil se incearca si la sinusul carotidian stang, dar niciodata simultan(pericol de sincopa).

*tentie la complicatiile acestei manevre: accidentele grave sunt rare, dar posibile mai ales la varstnici. %ste contraindicata in infarct(faza acuta), ateroscleroza avansata, mai ales cerebrala. compresiune pe !lo#ii oculari #ilaterali, su#corneean (nu pe cornee) timp de 8,"+, sec. *tentieU poate provoca dezlipirea retinei. manevra Aalsalva (e!piratie fortata cu glota inc isa, dupa o inspiratie profunda). in!hitirea unui #ol alimentar solid provocarea de varsaturi prin excitarea mecanica a peretelui posterior al farin!elui extensia fortata a capului. '/. &igitalizare rapida " deslanosid "i.v. lent ",,>mg(@fiola)/ la nevoie se repeta(8"> fiole in 8> de ore). Cand bolnavul nu a fost digitalizat si nu este vorba de un infarct, doza initiala poate fi de ,,Gmg(8 f.), " digo!in i.v. lent ,,H"@mg(@"8 fiole), " lanatozid C i.v. lent ,,>mg(@fiola). c/. C inidina (sulfat de c inidina) o doza peroral 8,,mg(@tab.)/ se repeta la cateva are de la aparitia eventualelor reactii alergice, si, in absenta lor, se trece la c inidinizare forte. &oza totala pe 8> variaza de la @,Hg(8,,mg la + interval) pana la 8,>g. 5n cazuri e!ceptionale, doza totala pe 8> , +,8g(>,,mg la + interval). #/. )ropranolol (inderal) Cand accesul nu cedeaza la masurile mentionate anterior, se administreaza: " i.v. @,,mg(@2H fiola) intr"un ritm de @mg sau mai putin pe minut(@ fiola de Hml 9 Hmg). %fectul bradicardizant poate fi prevenit sau combatut cu atropina ,,H,"@mg i.v. e). 'ocul electric e!tern are indicatie majora si de urgenta, dar se poate aplica numai in unitatile specializate. Trebuie sa preceada administrarea digitalicelor. f/. %lectrostimularea, de asemenea se poate face numai in unitatile specializate prin introducerea unui electrod in atriul drept. g/. &e retinut: Ce poate face un cadru mediuf pregateste medicamente si instrumente presupuse ca sunt necesare, pt. a putea fi folosite de urgenta la indicatia medicului. asigura repausul bolnavului poate administra sedative(o terapie adjuvanta deosebit de utila in oprirea sau prevenirea crizelor/ pot fi administrate de la inceput si parale cu celelalte mijloace terapeutice): " diazepam: @,mg peroral(+ ori2zi) sau @f. i.m./ " fenobarbital: @,,mg peroral(+ ori2zi) sau ` filola i.m.)/ " idro!izin: @"8 fiola2zi i.v. sau i.m. 5nternarea bolnavului in spital se impune imediat, dupa primele incercari de sedare si de instituire a celorlalte masuri terapeutice indicate de medic si care se pot aplica la domiciliul bolnavului. </. -!"tter"! atria!

a/ 5n formele severe, cand atacul survine la bolnavi cu afectiuni organice de inima, acestia vor fi internati de urgenta in unitati de specialitate pt. tratamentul de electie: " socul electric e!tern, " digitalizare rapida, " electrostimulare. '/ 5n formele benigne, cand nu e!ista tulburari emodinamice severe cu insuficienta cardiaca congestiva, ipotensiune arteriala, masurile terapeutice pe care le aplica medicul de la caz la caz sunt: administrarea orala de digitala/ " digitala "comprimate a @,,mg " digo!in "comp. a ,,8Hmg " lanatozid draj. a ,,8Hmg " digitalina "sol. continand @mg2ml sau pe H, de picaturi. (&e altfel digitalizarea este indicata in toate cazurile daca nu e!ista posibilitati de aplicare a socului electric si daca aritmia nu se datoreste supradozajului digitalic). administrarea de c inidina administrarea de propranolol 'au se administreaza diferite combinatii intre aceste trei medicamente. &e retinut: *tat in formele severe, cat si in formele benigne, este necesar tratamentul bolii de baza sau a factorilor declansatori. =. -i'ri!atia atria!a 5n functie de gravitatea fibrilatiei atriale paro!istice mijloacele terapeutice care se recomanda sunt: " di!italizare rapida, " soc electric extern(atunci cand e!ista posibilitati), - propranolol, - chinidina, - tratamentul #olii de #aza.

II. Aritmii ventric"!are


'unt tulburari de ritm ale inimii, in care mecanismul de producere al acestora se afla in ventricule(focare ectopice). *. Extra&i&t$!e!e ventric"!are sunt batai premature provocate de stimuli care iau nastere in ventriculi. )ot sa apara la persoane cu inima sanatoasa, in care caz nu au nici o semnificatie patologica(e!ces de cafea, tutun, alcool, stari emotive). )ot sa apara la persoane cu afectiuni organice de inima, in into!icatii digitalice, in boli infectioase etc. %!trasistolole pot sa apara izolate sau cu o anumita regularitate. &intre e!trasistolole sistematizate, cel mai adesea apar bigeminismul si trigeminismul. Kigeminismul consta intr"o bataie prematura care urmeaza dupa fiecare bataie normala. Trigeminismul consta intr"o bataie normala si doua batai premature(este deci o grupare de trei batai) sau de o bataie prematura urmata de doua batai normale. 7. +a%icar#ia ventric"!ara ar$xi&tica este o tulburare de ritm generata de impulsuri de origine ventriculara cu o frecventa de @,,"8H,2min.(mai des de @F,"@G,2min), regulata, cu debut si sfarsit brusc. &urata: de la cateva minute la catreva ore si, e!ceptional, cateva saptamani sau luni. *pare la bolnavi cu afectiuni organice ale inimii. :ai poate surveni in into!icatia digitalica, into!icatii cu c inidina si alte antiaritmice.

<. -i'ri!atia ventric"!ara este cea mai grava tulburare de ritm cardiac, provocata de descarcarea repetitiva a mai multor focare ectopice ventriculare, cu o frecventa de +,,">,, impulsuri2minut, complet neregulata. Cand frecventa stimulilor este mult mai mica(sub +,,2min) si ritmul regulat, tulburarea de ritm se numeste f!"tter ventric"!ar. 'i intr"un caz si in altul, contractiile ventriculare sunt abolite "sunt miscari fibrilare(precum #tremuratul unei felii de jeleu$) "si nu e!ista sistole ventriculare eficiente, circulatia fiind practic absenta. Librilatia ventriculara survine cel mai frecvent la bolnavi cu afectiuni organice ale inimii si in multe boli necardiace severe, precum si in cazul unor accidente(electrocutare), traumatisme. :anifestarile clinice constau in simptomele si semnele opririi circulatiei, tabloul clinic ec ivaland cu cel al opririi ventriculare sau stopul cardiac. Kolnavul este palid, fara puls si tensiunea arteriala masurabile si fara zgomote cardiace perceptibile. +ratament"! in aritmii!e ventric"!are - /xtrasistolele ventriculare(vezi tratam. in e!trasistolele atriale) " Xilina(in prezenta semnelor de gravitate) in perfuzie lenta i.v. 9 8,,"+,,mg in glucoza HJ - Tahicardia ventriculara paroxostoca Tratam. este in functie de boala cardiaca de fond, de forma atacului, de tulburarile emodinamice, de starea clinica a bolnavului. a/ +e intrerupe tratamentul cu di!itala, chinidina sau alte medicamente atunci cand tulburarea de ritm se poate atribui acestora. '/ Qneori aplicarea unei lovituri usoare cu pumnul in re!iunea presternala poate duce la intreruperea crizei. c/ Eilina este medicamentul de electie(mai ales in infarctul miocardic). 'e admin. o doza de atac(in bolus) de @"8mg24ilocorp(H,"@,,mg) timp de 8 minute. &oza poate fi repetata de 8"+ ori la interval de 8, minute/ 'e continua cu perfuzie lenta. 'e dilueaza 8g !ilina in H,,ml glucoza HJ perfuzandu"se 8">mg !ilina2min.
()ractic 9 8H fiole a 8ml >J in >H,ml glucoza HJ intr"un ritm de +,"F, pic.2min.). *lta sc ema: in @H,,"8,,,ml sol. de glucoza HJ se introduc @F,"@G,ml !ilina @J (@f. 9 Hml). 7itmul perfuziei se stabileste la +,">, pic.2min. 5n caz ca nu se poate face administrarea intravenoasa(nu se poate prinde o vena), pana la denudarea unei vene profunde se poate folosi calea intramusculara in doze de 8,,"+,,mg(se foloseste !ilina 8J sau >J).

#/ +oc electric extern(defibrilarea electrica este contraindicat?a in ta icardia ventriculara de origine digitala). %ste primul gest in formele cu tulburari emodinamice severe. e/ Procainamida()ronestii) "practic inlocuita azi de !ilina "inj. i.v. foate lenta(@ml2min.) cu supraveg erea respiratiei, T.*. si a ritmului cardiac. f/ Propranolol "indicat in ta icardia ventriculara de origine digitalica. g/ Cand tahicardia ventriculara apare pe fondul unei hiper@aliemii sau hipo@aliemii, aceste tul#urari electrolitice tre#uie corectate imediat. &e retinut: nu cedeaza la manevrele va!ale& - :ibrilatia ventriculara Cand bolnavul se afla intr"o unitate de supraveg ere si este monitorizat, se aplica socul electric e!tern si tratament cu !ilina. 5n restul situatiilor se aplica masurile de resuscitare cardio" respiratorie.

+"!'"rari #e c$n#"cere

*ritmiile prin tulburari de conducere se numesc #bocuri$ si sunt datorate intreruperii sau intarzierii undei de e!citatie(impuls, stimul). 5n functie de sediul obstacolului e!ista:

* -4!$c"ri &in$atria!e, care apar cand e!ista o tulburare in conducerea impulsului de la centrul sinuzal spre musc iul atrial: a/ apare in cardiopatia isc emica, infarct miocardic, pericardite, dupa medicatia bradicardizanta(digitala, c inidina etc), '/ se manifesta sub forma de palpitatii, lipotimii(rar angor), c) ca medicatie: vagolitice(atropina, beladona, izuprel). 'e inlatura medicatia bolcanta(digitala, c inidina). 7 -4!$c"! atri$ventric"!ar, in care unda de e!citatie intarzie sau nu mai poate sa treaca de la atrii la ventricule prin fasciculul 0iss: a/ apare in boli ale inimii(miocardite), boli infectioase, into!icatii digitlice. Klocul poate fi incomplet sau complet. '/ 'imptome: " ameteli, lipotimii, sincope, moarte, comple!ul de simptome denumit sindromul *dams"'to4es, determinat de fenomene de insuficienta circulatorie cerebrala acuta(tulburari de vedere, ameteli, urmate de tulburari respiratorii, cianoza sau paloare, pierderea cunostintei si convulsii). c/ Tratamentul este in functie de gradul bocului. Constatarea unei bradicardii pronuntate(sub >, b.2min.), insotita de fenomene clinice(astenie, tendinta de lipotimii), mai ales daca nu se cunoaste e!istenta anterioara a acesteia, impune internarea pt. precizarea &g. Ca prim ajutor pot fi administrate: " *tropina ,,H"@mg i.v.(@28"@f.), " 5zuprel(izoproterenol) "i.v. sau intracardiac ,,H"@mg(@f.9 ,,8mg sau Hmg). 'e poate administra izuprel sublingual H"@,mg la @"F interval(@tb.@,mg sau @Hmg). " Kron odilantin sublingual @ comp.9 @,mg. " Corticoterapie "0.0.C. @,,"8,,mg28> sau peroral()rednison F,mg28> / @tb.9Hmg). #/ 'timularea electrica cu electrod intracavitar, atunci cand e!ista aparatura. e/ Tratamentul crizei *dams"'to4es se instituie cu ma!ima urgenta/ resuscitare cardio" respiratorie prin respiratie: gura"la"gura, masaj cardiac, stimulare electrica prin pace"ma4er (electrostimulator al inimii). <. 4!$c"! #e ram"ra consta in tulburari de conducere instalate pe una din cele 8 ramuri ale fascicului 0iss. a/ apare in suferintele cardiovasculare(boli coronariene, valvulopatii, 0.T.*., miocardite etc.)/ '/ simptomele sunt generate de afectiunile cauzale/ c/ tratamentul se adreseaza factorilor etiologici. 1mportant: "&g. dif. in tulburarile de ritm si precizarea formelor se face prin %.C.Z. "5n toate cazurile se face si tratamentul cauzal al bolii de baza sau al factorilor declansatori. "Totdeauna, in lipsa medicului, se va transporta bolnavul la spital, eventual sub administrarea de o!igen.
&esi cadrele medii n"au competenta nici in diferentierea aritmiilor nici in aplicarea masurilor terapeutice diferentiale, ele pot fi de mare ajutor medicului daca au cunostinte despre boala de baza a bolnavului(daca cunosc antecedentele bolnavului), daca stiu ce tratament a avut in prealabil si daca stiu sa interpreteze manifestarile clinice(tulburarile functionale). :ai pot contribui la sedarea bolnavului, calmarea durerilor(cazuri mai rare). 5nstituirea prompta si energica a masurilor de resuscitare cardiorespiratorie este o obligatie profesionala si morala a oricarui cadru mediuU A... varianta 8 NB -I4RILAIA A+RIAL6

E&te c$n&i#erata "rgenta ma2$ra fibrilatia atriala cu alura ventriculara nalta, fibrilatia atriala cu tulburari emodinamice, cu ritm ventricular necontrolabil, sindromul g)g, fibrilatia atriala din stenoza mitrala(accese paro!istice). ,+A4ILIREA DIAGNO,+ICULUI: Anamne)a: " antecedente personale patologice de cardiopatie isc emica, cardiomiopatii, cardiopatie ipertensiva, cardiopatii valvulare, boala de nod sinusal (cauza a fibrilatiei frecvent ntlnita la vrstnici), ipertiroidism, cardiopatia alcoolica. C!inic: " palpitatii neregulate " dispnee(de la dispneea de efort pna la edem pulmonar acut) " &eclansarea unei crize de angor sau c iar infarct miocardic acut: durere precordiala cu caracter constrictiv, an!ietate, transpiratii, stare generala alterata. " *stenie, fatigabilitate " fenomene de insuficienta cardiaca dreapta: turgescenta jugularelor, cianoza, epatomegalie dureroasa, edeme. " 5sc emie arteriala periferica acuta: durere, paloare, raceala la nivelul membrelor superioare sau inferioare, absenta pulsului la acest nivel. Examen"! $'iectiv: " )uls neregulat, amplitudine variabila, deficit al pulsului. *uscultatia cordului: zgomote cardiace neregulate, *1 n jur de @8,"@V,2min. %=Z: " ritm complet neregulat " lipsa undelor ) " nlocuirea undelor ) cu unde f care reprezinta oscilatii rapide, neregulate ale traseului dintre comple!ele ventriculare, cu frecventa de >,,"F,,2min., cu amplitudine mica si aspect morfologic diferit ntre ele. 'e vizualizeaza mai bine n 1@. " Comple!ele 37' de obicei normale CONDUI+6 +ERAPEU+IC6: @. Oinistirea pacientului. 8. &igo!in(@ fiola 9 8ml. 9 ,,Hmg.) lent i.v. ` fiola " @ fiola(,,8H ",,Hmg) ")ropranolol (@ fiola 9 H ml. 9 H mg.) i.v. @ fiola sau p.o. G,"@8,mg.(8"+ tablete de >,mg) sau "*tenolol(@ fiola 9 @,ml. 9 Hmg.) i.v. lent @ fiola sau p.o. @,,"@H,mg.(8"+ tablete de H,mg sau @"8 tablete de @,,mg) "1erapamil i.v. lent( n +"H min.) @"8 fiole 9 H"@,mg.9 8">ml. +. Conversia la ritm sinusal se poate realiza electric ncepnd cu @,, S2sec. si pna la >,, S2sec., cu administrare prealabila de H"@,mg. &iazepam i.v. >. &aca s"au administrat medicamente antiaritmice, nainte de conversia electrica se admin. *tropina @"8 mg.(@"8 fiole de @ml.). "Conversia la ritm sinusal se poate efectua si c imic administrnd C inidina ,,8,, g la +, minute interval, pna la o doza totala de @,>"@,F grame. &% 'T5QT: Conversia elecrica se efectueaza n fibrilatia atriala cu tulburari emodinamice, n fibrilatia care apare pe cord normal, n stenoza mitrala, n fibrilatia cu ritm ventricular necontrolabil, n sindromul g)g. "NQ se efectueaza defibrilare pe cord cu dilatare atriala sau ventriculara stnga, n fibrilatia mai vec e de un an, daca e!ista tromboza n atriul stng, n fibrilatia care asociaza un bloc atrio"ventricular gradul +. "NQ se asociaza betablocante i.v.(propranolol, atenolol) cu 1erapamil i.v. "&igo!inul este contraindicat n sindromul g)g, n prima saptamna a unui infarct miocardic acut si n boala de nod sinusal. &aca nu se cunoaste e!istenta sindromului de pree!citatie ventriculara(g)g), o alura de 8,, batai2min. contraindica administrarea digitalei. A,I,+OLIA ,+A4ILIRE DIAGNO,+IC "lipsa pulsului la carotide "lipsa respiratiei

%=Z " linie izoelectrica CONDUI+A +ERAPEU+ICA @. C emare salvare cu ec ipament si dotare de specialitate: '.:.Q.7. 8. Oovitura precordiala, cu pumnul de la apro!imativ 8,"+,cm. )oate fi uneori salutara in primele clipe de oprire a cordului. +. &efibrilare: 8,,h. "'e repeta '%% cu 8,,h "&aca nu apare activitate electrica se repeta '%% cu +F,h >. 5ntubatie(cu sonde de V"V,Hmm la femei si sonde de G"Wmm la barbati) H. Oinie venoasa periferica. F. *drenalina @mg i.v.(@fiola9@ml.) din sol.@2@,,,, n bolus, sau pe sonda tra eala 8 fiole (trebuie repetata la fiecare Hmin) V. &e zece ori masaj cardiac e!tern"ventilatie +,"8 G. *tropina @mg(@ml.) n bolus i.v. sau pe sonda endotra eala. 'e poate repeta n Hmin, doza totala sa nu depaseasca 8mg.(8 fiole 98ml.). !asa3ul si respiratia artificiala nu se <ntrerup & DI,OCIAIA ELEC+RO-MECANIC6 @. 'T*K5O57% &% &5*ZN-'T5C: "lipsa pulsului la carotide "lipsa respiratiei 8. %=Z normal +. C emare 'alvare(asistenta medicala, la cabinet sau apartinatorii, la domiciliu, cu furnizarea datelor personale: vrsta, se!, adresa completa si date clinice). >. 5ntubatie(cu sonde de V"V,Hmm la femei si sonde de G"Wmm la barbati) H. Oinie venoasa periferica. F. *drenalina lent i.v. @mg.9 @ fiola 9@ml sau pe sonda endotra eala @"8 fiole. &aca nu se reuseste n 8 minute intubatie si linie venoasa se efectueaza: V. :asaj cardiac e!tern"7espiratie artificiala cu frecventa +,"8. 'e reia ciclul: F, V. &upa + cicluri: G. Kicarbonat de Na sol.>,8J (@m%i 24g 9 8ml pt.@m%i) W. Calciu @, ml solutie @,J (@ fiola 9 @,mg.9@,ml.) "nu se administreaza pe aceeasi linie cu bicarbonatul. @,. &aca nu raspunde: bolus *drenalina ,,Hmg(@28 fiola) i.v. *drenalina se poate administra si pe sonda tra eala @"8 fiole. !asa3ul si respiratia artificiala nu se <ntrerup & -I4RILA+IA 9EN+RICULAR6 ,+A4ILIRE DE DIAGNO,+IC: ")ierderea cunostintei "*bsenta pulsului si a zgomotelor cardiace "-prirea respiratiei "T* nu se poate masura (debitul cardiac este foarte redus) ":ioza " %=Z: &isparitia comple!elor 37', a undelor T si nlocuirea lor cu oscilatii rapide cu frecventa de +,,">,,2min, neregulate ca morfologie, durata, sens si amplitutine A+I+UDINE +ERAPEU+IC6 @. Oovitura precordiala (cu pumnul nc is, la nivelul zonei cardiace, de la apro!. 8,"+, cm)/ &iscutabil/ 8. soc electric e!tern 8,,h "&aca nu se produce conversia la ritm sinusal, soc electric e!tern +,,h "&aca nu raspunde, soc electric e!tern +F,h +. 5ntubatie (la femei in general cu sonde de diametru V"V,Hmm, iar la barbati de G"Wmm) >. Oinie venoasa periferica H. *drenalina @mg (@fiola 9@ml.) i.v. lent sau pe sonda de intubatie sau perlingual F. 7esuscitare cardio"respiratorie:@, cicluri de :.C.%."ventilatie cu frecventa +,"8. &aca bolnavul nu revine se face soc elecric e!tern de +F, h.

'%% de +F, h '%% de +F, h Xilina @mg24g (@ f.9 Hml.9 H,mg.) '%% de +F, h. Kretiliu Hmg24g.(@ fiola de 8ml. are @,,mg.) i.v. foarte lent. '%% de +F, h. +AHICARDIA 9EN+RICULAR6 ,+A4ILIRE DE DIAGNO,+IC "antecedente: 5: sec elar , cardiomiopatie dilatativa , 51'. "c!inic: "palpitatii "dispnee "ta icardie regulata, *19@>,"8,,2min %=Z: "37' deformate, largi "frecventa ventriculara9@>,"8H,2min. "disociatia undelor ), fara raport fi! cu 37'. :asurare puls a). puls prezent si stare stabila: @.-!igen pe masca(>"Fl2min.), daca avem. 8. *bord venos periferic. +. Xilina: @mg24g corp, iv. n bolus(@fiola9@,,mg9@,ml sol. sol.@J sau fiola de Hml. continnd H,mg. sol. @J ) >. *drenalina: ,,Hmg24g la Gmin.(` f.) H. *miodarona +,," >H,mg(8"+ fiole, @fiola 9+ml 9@H,mg). 'e dilueaza 8 fiole n 8H,ml. glucoza HJ si se administreaza n timp de 8,min"@ ora. b). puls prezent si stare instabila: @. -!igen(>"F litri2min.), daca avem 8. Cale venoasa periferica +. Oovitura precordiala cu pumnul de la 8,"+, cm. &iscutabil: poate induce L1U >. &efibrilare:H, h H. @,, h F .8,, h V. +F, h G. Xilina @mg24g n bolus i.v. (@fiola de @,ml continnd @,,mg.) W. 'e repeta cardioversia, ncepnd cu +F,h @,. Kret?lium Hmg24g. i.v. foarte lent(@fiola de 8ml. are @,,mg.) c). puls absent @. 'oc electric e!tern 8,,h 8. +F,h. +AHICARDIA PARO8I,+IC6 ,UPRA9EN+RICULAR6 .+.P.,.9./ .oate fi considerata o urgenta benigna, daca are durata scurta(minute) si raspunde prompt la tratament sau o urgenta maligna(n functie de starea generala, durata: ore sau c iar zile) ,+A4ILIREA DIAGNO,+ICULUI: Anamne)a: " antecedente de cardiopatie congenitala, cardita reumatismala, cardiopatie isc emica sau ipertensiva, into!icatie digitalica. C!inic: " debut brusc " palpitatii(@8,"8H, batai2minut): pot fi percepute si la nivelul vaselor gtului, capului sau urec ii. " &ispnee " *n!ietate, agitatie

" " " " "

Crize anginoase de repaus *meteli, mai rar sincopa 'tari lipotimice :ai rar greturi, varsaturi sau scaune diareice 'frsit brusc, manifestat frecvent cu poliurie. Examen"! $'iectiv: " puls rapid cu frecventa @H,"8H, batai2min., regulat, depresibil, de amplitudine redusa. " T* sistolica scade, n sc imb T* diastolica poate creste usor(cresterea rezistentei periferice) " ritm cardiac regulat, cu *1 de @H,"8H, b2min. " modificari ale intensitatii zgomotelor cardiace, n sensul egalizarii acestora. %=Z: ritm cardiac regulat cu frecventa de @H,"8H,2min. unda P$ " frecventa de @H,"8H,2min. " pot fi pozitive sau negative " preced comple!ul 37', se suprapun peste acesta sau l succeda. " poate fi suprapusa peste unda T. intervalul PF alungit peste ,,8, secunde. complexul GF+ $ " nemodificat fata de aspectul ritmului de baza " frecventa peste @H,2min. " n anumite situatii(bloc de ramura stnga sau dreapta pree!istente, sindr. g)g) comple!ul poate fi largit, deformat. se!mentul +/ subdenivelat unde / aplatizate sau negative CONDUI+A +ERAPEU+IC6 @. Oinistirea pacientului. 8. &iazepam @,"8, mg. p.o.(@"8 tablete) sau ` "@ fiola lent i.v. +. :anevrele vagale: " compresia sinusului carotidian(bolnavul este asezat n clinostatism, cu capul rotat lateral/ se repereaza nivelul superior al cartilajului tiroidian, imediat sub ung iul mandibulei si se comprima sinusul carotidian catre posterior si median pe planul dur al coloanei vertebrale. Compresia se ncepe pe sinusul carotidian drept timp de @,"8,sec. si se repeta dupa 8,"+,sec. pe aceeasi parte si numai n lipsa eficacitatii se aplica si la nivelul sinusului carotidian stng, dar niciodata simultan. Contraindicatii: " bolnavi peste V, ani(pericol de mobilizare a unui fragment de aterom carotidian) " *1C n antecedente " ipotensiune arteriala " stimularea faringelui prin provocarea de varsaturi " imersia fetei n apa rece "consumarea unui pa ar cu apa rece >. Losfobion(fiole de @,mg. si @ml.) i.v. @fiola H. 1erapamil(5soptin) lent i.v. @"8 fiole(H"@,mg.), @fiola 9 8ml.9 Hmg. F. (n caz de esec al manevrelor vagale si terapiei medicamentoase se efectueaza, daca dotarea ne permite (defibrilator) cardioversia, ncepnd cu @,, houli, apoi 8,, houli, iar daca nu raspunde +F, houli. &% %15T*T: "administrarea 5soptinului n insuficienta ventriculara stnga si asocierea cu betablocante si n boala de nod sinusal(sindrom bradi"ta i) "administrarea Losfobionului se face sub stricta supraveg ere clinica si %=Z. "Losfobionul nu se foloseste la pacientii care sunt n tratament cu &ipiridamol, pentru ca poate produce bloc atrio"ventricular sau oprire sinusala. "&aca apar efecte adverse la administrarea Losfobionului(semne si simptome de decompensare cardiaca) se indica cardioversia(sub @,, h).

REANIMAREA CARDIORE,PIRA+ORIE

,+OPUL CARDIORE,PIRA+OR este un proces reversibil Di pacientul(victimC a accidentelor rutiere, inecului si electrocutarii cu leziuni minime, cu comotii cerebrale trecatoare etc.) isi poate reveni complet la o viata normala daca i se acorda primul ajutor complet n timp util (apro!imativ > minute). &upa acest interval de timp, dominat de etapa cardiaca Di respiratorie cu intreg cortegiul simptomatic, in intimitatea structurii nervoase, isc emia cerebrala produce deteriorari corticale ce decid moartea biologica, moartea definitiva, ireversibila. 5nstituirea prompta Di energica a masurilor de resuscitare cardiorespiratorie este o obligatie profesionala Di morala a oricarui cadru mediu, acesta asigurand n multe situatii succesul n tentativa de a salva viata bolnavului. REANIMAREA(/otalitatea procedeelor terapeutice aplicate cu scopul de a resta#ili functiile vitale, partial sau total intrerupte) necesita cunostinte vaste de specialitate, o e!perienta bogata Di foarte buna manualitate.Caracterul de urgenta al masurilor de reanimare, precum Di operativitatea cu care trebuie sa se lucreze, obliga asistentul medical sa cunoasca bine procedeele de tehnica legate de reanimare: mersul procesului salvator, materialele necesare medicului, manuirea aparaturii =i a instrumentarului etc.caci, n cursul reanimarii, viata bolnavului depinde cateodata de fractiuni de minut Di nu este timp pentru dispozitii amanuntite. 'topul cardiorespirator implica o reducere marcata a perfuziei tisulare Di ipo!ie celulara urmate de moartea celulara daca nu se incepe resuscitarea cardiorespiratorie(7C7)in timp util. "ipoxemia.scaderea pa-8 sub F,mm0g/ determina rapid o scadere a nivelului de *T) Di alterarea transportului ionic transmembranar activ de sodiu Di potasiu, acumularea de ioni de calciu n celula, care activeaza o cascada de reactii bioc imice ce produc leziuni celulare ireversibile. 'ensibilitatea celulelor la ipo!ie este variabila. Cel mai vulnerabil organ este creierul ale carui rezerve de o!igen sunt epuizate n @, sec. iar rezervele de *T) Di glucoza n H min.(n G min. p0" ul neuronal ajunge la F, 8 fiind incompatibil cu supravietuirea. (n celula miocardica epuizarea rezervelor de *T) apare dupa 8, min. 'e citeaza cazuri n care pacientii au fost resuscitati Di fara leziuni cerebrale ireversibile dupa 8, min. de la stopul cardic Di c iar dupa >, min. n conditii de ipotermie. (n stopul respirator inima Di plamanii vor continua livrarea de sange o!igenat la tesuturi timp de cateva minute, pana se epuizeaza rezerva alveolara de o!igen, permitand n aces timp pastrarea functiei creierului Di a celorlalte organe vitale. &e obicei acesti bolnavi au puls arterial prezent initial/ Necorectat la timp, stopul respirator determina stop cardiac secundar prin ipo!ie n H"@, min. Reg!area f"nctiei re& irat$rii: a/ Reg!area nerv$a&a a re& iratiei. Centrul respirator bulbo"pontin este format din mai multe grupuri neuronale, dispuse bilateral, care alcatuiesc centrii inspirator Di e!pirator: " grupul dorsal inspirator(genereaza ritmul respirator de baza)/ " nucleul pneumota!ic(controleaza frecventa respiratorie)/ " grupul ventral respirator(devine inactiv n respirul pasiv)/ " centrul apneustic(intervine n inspirul prelungit). '/ Reg!area "m$ra!a a re& iratiei. )resupune elaborarea periodica de stimuli care sa intretina miscarile respiratorii c iar Di atunci cand se intrerup cone!iunile nervoase. Lederiiue a demonstrate prin e!perimental circulatiei

cefalice incrucusate ca e!citarea centrilor respiratori este determinata de cantitatea de C-8 din sange, deoarece variatiile J C-8 provoaca variatii ale miscarilor respiratorii: " cresterea J C-89accelerarea miscarilor respiratorii9%i er nee. $!i nee/> " scaderea J C-89diminuarea pana la abolire a miscarilor respiratorii 9 'ra#i nee?a nee.

,+OPUL CARDIORE,PIRA+OR.
'topul cardiorespirator poate fi definit ca o incetare a activitatii de pompa a cordului, uneori precedata, alteori urmata la foarte scurt timp(H"@,sec.) de oprirea respiratiei.

,+OPUL RE,PIRA+OR.
5nseamna $ rirea c$m !eta a mecanicii re& irat$rii. Ca")e!e stopului respirator: a/ #e $rigine 'r$n%$ "!m$nara: - +tenoze functionale Ci or!anice ale cailor aeriene superioare(laringe, tra ee): corpi straini, edem 3uinc4e, laringite acute, crup difteric, neoplasme, traumatisme mecanice, c imice(into!icatii cu corozive), termice, afectiuni neuro"musculare. " ,ronhoalveolite de de!lutitie (regurgitare n caile aeriene a continutului gastric). " Crize de astm #ronsic. - Feducerea acuta a campului respirator: pneumotora! spontan, pleurezie masiva iperto!ica Di bron opneumonie, tuberculoza miliara, emfizem mediastinal. " ,.P.O.C. acutizata. '/ ca")e #e $rigine car#iaca: -Astmul cardiac, infarctul miocardic, edemul pulmonar acut, em#olia pulmonara, cordul pulmonar acut c/ #e $rigine extra "!m$nara: " Alterarea functiei centrului respirator$ into!icatii(barbiturice, opiacee, alcool metilic), acidoza metabolica(coma diabetica sau uremica), alcaloza metabolica, o!igenoterapie irationala, meningite, meningoencefalite, tumori endocraniene, accidente vasculare cerebrale. " Afectiuni paretice sau spastice ale muschilor respiratori: tetanos, poliomielita, paradiculonevrite, traumatisme medulare, come grave, ra ianestezie inalta, narcoza profunda, ipo"2 iper4aliemie severa. " ,oli ale cutiei toracice, defecte neuromusculare(miastenia gravis, fracturi costale, operatii pe torace, traumatisme toracice Di toracoabdominale). " ,oli ale sistemului nervos: traumatisme cranio"cerebrale, leziuni cerebro" medulare, sindroamele de ipertensiune intracraniana. " Afectiuni a#dominale: ascite masive acute, peritonite acute, operatii laborioase pe abdomen. #/ ca")e genera!e: - 1ntoxicatii acute: medicamente sau to!ice deprimante ale '.N.C., medicamente sau to!ice convulsivante(compusi organo"fosforici, C-8, C-, scaderea -8) " Afectiuni san!vine: anemii. " Alte afectiuni: obezitate, tric inoza, stare de soc. ,im t$mat$!$gie: a/ Dispneea poate aparea sub forma de: "bradipnee inspiratorie, insotita de tiraj(retractia spatiilor intercostale), cornaj(inspiratie lenta zgomotoasa), traduce obstacole n caile respiratorii superioare/

"bradipnee e!piratorie(criza de astm bronsic) "bradipnee"(into!icatii cu deprimante ale '.N.C.)/ "polipnee/ "respiratie =ussmaul"respiratie n > timpi: inspiratie"pauza, e!piratie"pauza(acidoza metabolica)/ "respiratia C e?ne"'to4es: respiratie(polipnee) cu amplitudini crescnde pana la ma!imum Di apoi scazand pana la apnee ce dureaza pana la @,"8, sec.(apare in: 0.T.5.C., ipo!emia centrilor nervosi, arterioscleroza cerebrala). '/ ianoza: "%!prima desaturarea de o!igen a sangelui arterial, respectiv cresterea emoglobinei n sange. "'e manifesta initial la buze, ung ii, pavilionul urec ilor Di apoi se generalizeaza. "Cianoza poate lipsi in: anemii, stari de soc, ipovolemie, into!icatii cu C-8 Di cianuri, alcaloza. c/ !odificarea amplitudinii miscarilor respiratorii: acestea pot fi: "7are Di ample "Lrecvente Di superficiale(fracturi costale) ":iscari numai ale unui emitorace(paralizia musculaturii unui emitorace, colectii pleurale abundente, pneumoinie masiva, obstruarea unei bron ii principale, emitorace bolnav, pneumotora! spontan) "7espiratia parado!ala(turtirea plamanului de partea lezata n inspiratie Di ree!pansiunea acestuia n e!piratie)"in plagi pluropulmonare/ volet costal. #/ Tahicardia: apare ca fenomen compensator. e/ $lte semne clinice: -Durerea toracica. )oate fi cu sediul: precordial sau retrosternal(afectiuni coronariene, mediastinale, tra eita, embolie pulmonara etc.)/ la #aza hemitoracelui(infarct pulmonar, pneumotora! spontan etc.). Caracterul poate fi constrictiv, intens(embolie pulmonara, coronaropatie etc.), 2un!hi toracic violent(pneumotora! spontan). -Tegument cald =i umed, acoperit cu transpiratii abundente. -"ipersalivatie(datorita ipo!iei, ipercapniei) -"ipersonoritate(pneumotora!, emfizem pulmonar) -!atitate(pneumonii, colectii lic idiene n pleura) -Raluri(zgomote patologice care iau nastere n alveole sau bron ii). )ot fi: crepitante"apar n pneumonii, edem pulmonar etc/ ronflante"se datoresc secretiilor abundente n bron ii/ si#ilante"in bronsite, supuratii pulmonare. Atit"#inea tera e"tica: resuscitarea respiratorie se practica atat n stopul respirator cat Di n cel cardiac"neaplicarea rapida Di corecta a reanimarii respiratorii duce(prin ipo!emie, ipercapnie etc.) la stopul cardiac secundar. Tocmai de aceea, masurile ce se impun pentru reanimarea respiratorie vor fi e!puse Di e!plicate pe larg la sectiunea resuscitarea cardiaca. Totusi, re&"&citarea re& irat$rie im "ne: -$sigurarea =i mentinerea libertatii cailor respiratorii> -Respiratie artificiala> -Inlaturarea obstacolelor care impiedica expansiunea pulmonara normala> -#xigenoterapie> -'timularea activitatii centrilor respiratori deprimati.

,+OPUL CARDIAC.

.oate fi definit ca o incetare a activitatii de pompa a cordului. auzele stopului cardiac sunt multiple: a/ hipoxia(ano!ia) prin: O'&tr"area cai!$r re& irat$rii: " inec, " strangulare, " aspiratii de secretii gastrice prin varsaturi, astuparea cailor respiratorii prin corpi straini/ Int$xicatii me#icament$a&e @i rin ame&tec"ri ga)$a&e: "droguri to!ice, "medicamente administrate peste doza obisnuita sau pentru care avea contraindicatie, " supradozare de proto!id de azot, " gaze to!ice, " into!icatie cu C-8/ +"!'"rari #e venti!atie: " embolie gazoasa, " convulsii, " traumatisme cranio"cerebrale, " traumatisme toracice/ b) afectiuni ale inimii: "infarct miocardic, "tamponada cardiaca, "tulburari grave de ritm, "depresiuni ale miocardului prin anestezie generala, digitalaj " traumatisme cardiace, "miocardite de tip reumatoid sau virale/ c/ reflexe vagale puternice$ "apasarea globilor oculari, "stimuli din regiunea carotidiana, "atingerea faringelui Di laringelui de catre sonda tra eala sau bron oscop, "lovituri puternice ale ple!ului solar, "distensia accentuata a anselor intestinale, "dilatatia acuta de stomac/ d) reflexe simpatice: sunt Di mai periculoase decat cele vagale deoarece pot produce stop cardiac c iar la e!citatii relativ slabe, determinate de: " frica, " durere, " zgomot, " e!punere la frig/ e) tulburari hidroelectrolitice: " sc imburi metabolice anormale"concentratii anormale ale ionilor de Ca;; si=;/ " sc imburi bruste ale ec ilibrului acido"bazic, " insuficienta renala acuta/ f) tulburari metabolice sau de aport: " coma ipoglicemica, " aport insuficient de glucoza catre inima sau ipoglicemie provocata de insulina, care produce scaderea brusca a sursei de energie(glucoza) necesara miocardului/

g) hipotermia"scaderea temperaturii corpului sub +, grade celsius/ h) electrocutarea accidentala "stopul cardiac se produce prin fibrilatie ventriculara. Notiunea de incetare a activitatii de pompa a cordului este esentiala, deoarece sunt situatii cand activitatea electrica sau c ir activitatea de contractie (necoordonata) nu inceteaza, asa cum este cazul cordului zis,, ineficient kl si, respectiv al fibrilatiei ventriculare. (n ambele situatii de mai sus, ceea ce inceteaza activitatea cordului de trimitere a flu!ului sangvin n orgamism, n special spre creier. 'topul cardiorespirator defineste o oprire a activitatii cordului ce survine n mod brusc, n absenta unei afectiuni, care sa justifice prin ea insasi oprirea inimii.*stfel, este e!clusa din cadrul definitiei oprirea inimii ca rezultat al unei boli ajunsa n stadiu terminal, ireversibil. '"a Di spus, de altfel, ca stopul cardiac este,, oprirea unei inimi, care e prea buna ca sa moarall. ,im t$mat$!$gia @i #iagn$&tic"! stopului cardiac. Tablou clinic: -prirea cardio"respiratorie se recunoaste pe baza: - semnelor cardiace: incetarea batailor inimii, absenta pulsului la arterele mari (carotida, femurala), absenta presiunii arteriale, traseu plat sau semne de fibrilatie ventriculara la %.C.Z./ - semne respiratorii: absenta miscarilor respiratorii spontane, testul oglinzii (se pune n fata buzelor oglinda, care nu se va aburi cand nu e!ista respiratie), cianoza/ - semne neurologice: midriaza ma!ima, fi!a, la care se asociaza pierderea cunostintei Di rela!area completa a musculaturii, inclusiv a sfincterelor. %sentiale pentru stasbilirea rapida a diagnosticului sunt: " pierderea cunostientei"in @, sec./ " traseu plat %.C.Z."in @H"+,sec./ " midriaza"in F,"W, sec./ " absenta pulsului la carotida Di femurala/ " respiratie oprita sau agonica"in @,"+, sec. 'topul cardiac trebuie diferentiat de sincopa de efort(e!. tusigena) Di lipotimie la care constienta Di circulatia revin dupa asezarea bolnavului n pozitie orizontala. -i)i$ at$!$gia &t$ "!"i car#i$re& irat$r: Ouand n considerare interdependenta dintre activitatea integrativa a 'NC Di rolul altor sisteme vitale ale organismului n mentinerea activitatii 'NC(respiratia, circulatia, nutritia, omeostazia) procesul de sistare a activitatii nervoase poate fi initiat fie prin afectiunea directa primara a 'NC, fie prin afectiunea primara a sistemelor vitale ale organismului amplificandu"se Di aprofundandu"se reciproc, generand cercuri vicioase, ajungand pana la punctul de ireversibilitate cu evolutie vertiginoasa spre dezintegrarea organismului. &intre dereglarile functiilor vitale importanta n evolutia postresuscitare are insuficienta cardiaca, respiratorie, circulatorie, epatica, renala care pot modifica parametri omeostatici ai mediului intern spre valori critice absolut insuficiente pentru mentinerea activitatii nervoase. &e aceea, cunoasterea acestor parametrii reprezinta puncte de reper pentru corectia dis omeostaziilor survenite. *stfel, pentru mentinerea activitatii nervoase creierul necesita urmatoarele conditii: temperatura +8">8 grade celsius, p0 V,8"V,F/ concentratie glucoza n sange nu mai putin de +,Hmmol2l, presiune osmotica a plasmei +,, mosm2l(miliosmoli pe litru), concentratia de o!igen nu mai jos de @G,@ml. (n @,,ml.de sange(ml.la @,,ml.), aportul de -8 H8,"V8,ml.2min.2mp(mililitri pe min. pentru @mp de suprafata corporala), debit sanguin cerebral nu mai mic de @HJ din debitul sistolic la o presiune de perfuzie de cel putin F,mm0g, cantitatea de lactat ni mai mare de

>m%i2l(microec ivalenti2l), concentratia amoniacului, ureei, to!inelor endogene Di e!ogene la valori fiziologice. &e mentionat ca dis omeostaziile nocive pentru creier pot fi rezultatul afectiunii primare a creierului cu dereglarea graduala a activitatii nervoase Di a functiilor vitale ale organismului. Nereusind mentinerea parametrilor functiilor vitale intre aceste limite, la actiunea directa asupra creierului(actiune neurotropa) se instaleaza insuficienta activitatii nervoase(coma) cu dereglari neurogene ale sistemelor vitale. "*ctiunea patogena primara asupra aparatului respirator(factori pneumotropi) conduce la insuficienta respiratorie cu leziuni ipo!ice n 'NC Di organele altor sisteme vitale. "*fectarea primara a sistemului cardiovascular(factori cardio- Ci vasotropi) conduce la insuficienta circulatorie generala cu ipoperfuzie, ipo!ie Di iponutritie a creierului Di altor organe vitale. "*lterarea primara a ficatului de catre factori hepatotropi conduce la insuficienta epatica cu dismetabolisme generale( ipoglicemie, ipoproteinemie, iperlipidemie, iperamoniemie), dereglari acido"bazice, care altereaza ulterior creierul Di alte organe vitale. "*fectarea primara a rinichilor e!ercitata de factorii nefropato!eni provoaca insuficienta renala cu dis omeostazii acido"bazice, care altereaza creierul Di alte organe vitale. Tulburarea emodinamicii aduce intr"o prima faza stimularea centrului respirator de impulsurile provenite din c imio" Di baroreceptorii zonelor refle!ogene vasculare" respiratia devine profunda Di accelerata, creste activitatea electrica a musc ilor inspiratori. Concomitent respiratia devine activa cu participarea musc ilor gatului, centurii scapulare, peretelui abdonminal.-data cu aprofundarea ipo!iei activitatea centrului respirator se in iba, respiratia devine mai rara Di superficiala, se micsoreaza activitatea electrica atuturor musc ilor respiratori.(n aceasta perioada pot aparea diferite tipuri de respiratii periodice(C e?ne"'to4es, =usmaul, Kiot). *par Di modificari n microcirculatie: 5ntai survin reactii compesatorii, din care fac parte marirea sensibilitatii arteriolelor la catecolamine Di spasmul arteriolar, centralizarea circulatiei sangvine, marirea frecventei Di amplitudinii contractiilor succinte ale metarteriolelor Di a sfincterelor precapilare. *stfel, compensarea este orientata spre marirea reantoarcerii venoase spre cord Di mentinerea emodinamicii centrale. Totodata, aceste reactii, initial compensatorii, deregleaza perfuzia capilara, ceea ce determina aparitia isc emiei tisulare, n pofida faptului ca indicii emodinamicii centrale sunt constanti. 7eactiile vasculare din al doilea stadiu sunt consecinta a acidozei tisulare, a acumularii de substante biologic active(de e!. serotonina, istamina, prostaglandine etc.) Di se manifesta prin staza n capatul venos al capilarului, reducerea reflu!ului venos, sec estrarea sangelui n capilare. "7eactiile sistemului endocrin sunt similare cu cele din alte stari de stres. *stfel, creste secretia Di concentratia n sange a ormonilor cu efect catabolizant: catecolaminelor, somatotropinei, antidiureticelor(*&0)corticotro"pinei Di corticosteroizilor, glucagonului, ormonilor tiroidieni Di paratireotidinei. *cesti ormoni mobilizeaza grasimile, glucidele Di proteinele, iar prin actiunea enzimelor respective contribuie la catabolismul nutrientilor Di astfel intensifica energogeneza. (n perioada preagonala substratul energetic principal al tesuturilor sunt acizii grasi, iar pentru tesuturile creierului ramane glucoza.

Concomitent cu e!cesul de ormoni catabolizanti scade secretia ormonilor anabolizanti: androgenilor, estrogenilor, insulinei Di consecutiv scade utilizarea periferica a glucozei. Catabolismul proteic intensificat n perioadele terminale modifica presiunea oncotica Di osmotica n tesuturi, conduce la tulburari electrolitice, acidoza, iperuricemie, la into!icatia organismului cu produse intermediare Di finale ale metabolismului proteic gratie scindarii intense a bazelor purinice Di a acizilor nucleici. &upa iperglicemia initiala urmeaza ipoglicemia cauzata de epuizarea rezervelor de glicogen din ficat Di insuficienta proceselor de gluconeogeneza. &upa perioada preagonala survine pauza terminala a respiratiei. )auza terminala este determinata de dispozitia influentelor asupra centrului respirator ale formatiunilor rostrale ale creierului. &urata ei este de @"> min. Di se caracterizeaza prin incetinirea respiratiei, bradicardie, mai rar asistolia, pupilele sunt dilatate, nu reactioneaza la lumina. Qlterior centrul respirator preia activitatea proprie, iar pauza perminala este succedata de agonie. *gonia este o etapa a muririi organismului caracterizata prin predominarea activitatii regiunilor bulbare ale creierului. (n aceasta etapa, aparent respiratia pare a fi intensificata, insa n realitate ea este neefectiva Di slabita. (n aceasta perioada centrul respirator nu reactioneaza la impulsatiile aferente venite de la receptorii periferici. )e fundalul,, tacerii bioelectricella scoartei Di structurilor subcorticale poate apare o intensificare a activitatii electrice a regiunii caudale a trunc iului cerebral, a formatiunilor reticulare, ceea ce poate restabili temporar activitatea bioelectrica a scoartei, c iar cu revenirea cunostintei, insa sub actiunea continua a factorilor tanatogeni are loc incetarea proceselor de reglare bulbara. *gonia se termina Di se instaleaza moartea pe fundalul lipsei circulatiei sangvine cerebrale Di implicit a o!igenarii celulei nervoase survenind leziuni structurale neuronale ireversibile n cel mult > min. (n cazurile de resuscitare reusita deja dupa moartea scoartei cerebrale organismul readus la viata nu"si pastreza functiile corticale "activitatea nervoasa superioara, activitatea refle! conditionata, sistemul 55 de semnalizare, comportamentul psi oemotiv Di intelectual. )ersoana pierde capacitatea de a gandi, memoria, vorbirea, citirea, toate informatiile Di deprinderile practice insusite pe parcursul vietii, intocandu"se la nivelul activitatilor nervoase a nou" nascutului. (n acest caz are loc restabilirea partiala a viabilitatii unor organe Di sisteme, insa fara restabilirea integritatii structurale Di functionale a organismului. Princi ii at$genice #e re&"&citare: :ecanismele de resuscitare a organismului n perioada modificarilor reversibile urmaresc corectia ipo!iei, a ergogenezei, inlaturarea acidozei, restabilirea functiilor vitale"a respiratiei e!terne Di a activitatii cardiace. *ceste obiective sunt realizate prin restabilirea perfuziei, n primul rand a organelor vitale (circulatia pulmonara, cordul Di creierul), prin ventilatia alveolara asistata Di prin arterializarea sangelui n circulatia pulmonara. (n urma perfuziei organelor cu sange arterializat este lic idata ipo!ia, iponutritia, acidoza metabolica, se restabileste energogeneza, are loc reparatia leziunilor celulare reversibile cu restabilirea functiilor celulare Di a celor vitale ale organismului, activitatea centrului respirator Di activitatea cardiaca. Comple!ul de procedee pentru resuscitarea organismului n perioada mortii clinice constituie asanumita Eresuscitare cardio"pulmonara Di cerebrala$()eter 'afar, @WG>). Conform acestui concept resuscitarea este periodizata n 555 stadii: " 'tadiul 5: o!igenarea de urgenta Di mentinerea elementara a vietii/ " 'tadiul 55: mentinerea ulterioara a vietii cu reluarea spontana a respiratiei Di circulatiei/

" 'tadiul 555: mentinerea durabila a vietii. 'tadiul I, include ventilatia alveolara artificiala(prin orice metoda, de preferinta prin intubarea tra eei, insuflarea aerului n gura sau nas), Di mentinerea perfuziei san!vine prin masajul cordului (direct sau indirect). 5asa2ul extern al cordului poate asigura presiunea arteriala de pic de aproape @,, mm0g Di debitul cardiac n valori de @,"+,J de la normal(minim necesar pentru creier). %ficacitatea acestui procedeu este apreciata prin restabilirea pulsului pe carotide, restabilirea activitatii cardiace timp de @ min. reactia pupilelor la lumina. 'tadiul II, dupa restabilirea circulatiei sangvine de sine statatoare, continua masajul cardiac Di ventilatia artificiala pana la restabilirea pulsului normal Di a presiunii sangvine arteriale normale. (n plus, daca apare necesitatea, se efectueaza infuzii intravenoase de lic ide perfuzabile (restabilesc volemia), se administreaza adrenalina(stimuleaza receptorii si , maresc rezistenta periferica vasculara, poseda actiune pozitiva ino" Di batmotropa). Administrearea #icar#onatului de sodiu urmareste lic idarea acidozei tisulare, restabilirea reactivitatii receptorilor adrenergici la actiunea adrenalinei. Totodata este necesar de tinut cont ca bicarbonatul contribuie la degradarea adrenalinei. 1nfuzia solutiei de calciu mareste e!citabilitatea Di contractibilitatea miocardului, insa poate provoca stop cardiac n sistola. Administrarea =idocainei are drept scop inlaturarea e!trasistoliei, ta icardiei, fibrilatiei care insotesc frecvent incetarea functiei de pompa a cordului. 'e utilizeaza de asemenea cardiotonicele Di vasoconstrictoarele(1zadrina, ;opamina). ?n stadiul al III-lea se efectueaza terapie intensiva post reanimationala orientata spre restabilirea functiei cerebrale: normotenziei, normovolemiei Di perfuziei, a o!igenarii adecvate sangelui, normotermiei, %*K Di onco"osmotic, continua terapia cu anestezice, rela!ante, anticonvulsive/ se efectueaza alimentatia parenterala. "'e considera ca reanimarea poate fi sistata n caz de moarte a miocardului constatata prin asistolie electrica timp de +, min.(asistolia mecanica n asociatie cu pastrarea activitatii electrice a cordului permite efectuarea reanimarii). "Qn alt reper pentru sistarea reanimarii este moartea cerebrala"lipsa activitatii electrice a creierului, midriaza Di lipsa refle!elor pupilei la lumina, lipsa reactiilor Di a miscarilor de sine statatoare timp de @"8 ore dupa estabilirea emodinamicii, ipotensiunea persistenta. (n procesul de reanimare capacitatea de utilizare a -8 este diferita n scoarta cerebrala Di alte organe: procesele metabolice din scoarta cerebrala se restabilesc mai tarziu n timp ce alte organe c iar din primele minute de resuscitare gradul de utilizare a -8 creste cu +H"H,J. *cest proces compensator restituie deficitul de -8 datorat tesuturilor, care s"a creat n timpul isc emiei. *portul de o!igen catre tesuturi constituie momentul decisiv n cadrul resuscitarii, n caz contrar este foarte mare riscul progresarii ipo!iei cu dezvoltarea leziunilor celulare ireversibile Di necrozei celulare. &e mentionat ca reo!igenarea tesuturilor ipoperfuzate poate initia formarea radicalilor liberi"supero!id anion radicalul, radicalul idro!ilic, pero!idul de idrogen, o!igenul singelet, care stimuleaza procesele de pero!idare a lipidelor Di provoaca leziuni celulare pana la necroza(parado!ul o!igenului). )entru a mari potentialul de supravietuire a creierului de rand cu ipotermia, o!igenarea adecvata, se mai utilizeaza Di glucoza, care este sursa energetica principala pentru 'NC, unde n conditii normale apro!imativ WHJ din toata energia este e!trasa din glucide n ciclul tricarbo!ilic

Cu toate acestea, glucoza poate creste letalitatea prin faptul ca nimerind n zonele isc emiate ale creierului se include n glicoliza anaeroba cu formarea unor mari cantitati de acid lactic. 7estabilirea metabolismului necesita corectia statutului endocrin"normalizarea concentratiei ormonilor catabolizanti cu cesterea concentratiei ormonilor anabolizanti. 'emnificatia acestui fenomen este aprovizionarea proceselor reparative n perioada de restabilire Di de reconvalescenta a organismului. (n procesul de resuscitare pot aparea diferite dereglari de reperfuzie. (n timpul isc emiei tesuturilor are loc acumularea radicalilor liberi, formelor active ale o!igenului Di produsilor pero!idarii lipidelor( idropero!izii lipidici, alde idele, acetalde idele, cetonele), a to!inelor celulare. *stfel, dereglarile de reperfuzie sunt legate de restabilirea circuitului sanguin cu eliminarea n sange a compusilor to!ici din regiunile isc emiate Di afectiunea tuturor organelor, ceea ce poate cauza o insuficienta poliorganica postreanimatorie. T e *merican 0eart *ssociation utilizeazC metafora elan.ul supravie.uiriie pentru descrierea succesiunii de evenimente care trebuie aplicate de urgen.C: *cces precoce/ 7C7 precoce(suport vital bazal)/ &efibrilare precoce/ 'uport vital avansat precoce/ )rincipii: "&acC unul din elemente este inadecvat, rata supravie.uirii scade/ "&eDi toate elementele sunt importante defibrilarea rapidC este cel mai important factor. RE,U,CI+AREA CARDIORE,PIRA+ORIE: a/ 'topul respirator primar, n care inima Di plCmnul continuC sC primeascC snge o!igenat cteva minute dupC producerea stopului respirator/ de obicei n acest caz pacientul are puls. Cauze mai frecvente de stop respirator$ "*spira.ia de corpi strCini n cCile respiratorii/ "(necul/ "*ccidentul vascular cerebral/ "%piglotite/ "'ufocare/ "%lectrocutare/ "5nfarctul miocardic acut/ "Coma de orice cauzC. '/ 'topul cardiac primar care produce oprirea circula.iei Di ntreruperea aportului de o!igen la organele vitale. Ritmuri cardiace de stop cardiocirculator: "Librila.ia ventricularC2Ta icardia ventriculara/ "*sistolia/ "*ctivitatea electricC fCrC puls. c/ $lgoritmul de R R propus de .eter 'afar cuprinde: A .airAaB c$ntr$!/: asigurarea libertC.ii cCilor aeriene. 4 .'reat%ing/: asigurarea ventila.iei. C .circ"!ati$n/: asigurarea circula.iei. D .#r"g& an# f!"i#&/: medica.ie Di perfuzie intravenoase.

E .e!ectr$car#i$&c$ B/: monitorizarea %CZ. - .fi'ri!ati$n tratament/: tratamentul fibrila.iei ventriculare. G .ga"ging/: diagnosticarea Di tratarea cauzei Di evaluarea Danselor de supravie.uire. H .%"man mentati$n/: protec.ia cerebralC. I .inten&iv care/: terapia intensivC post 6 resuscitare. #/ -a)e &i $'iective : *. ," $rt"! vita! 'a)a! 6 prima fazC a resuscitCrii 6 asigurC restabilirea artificialC a circula.iei Di ventila.iei. 7. ," $rt"! vita! avan&at 6 a doua fazC a 7C7 6 urmCreDte reluarea activitC.ii spontane a cordului Di a ventila.iei prin aplicarea de droguri Di ec ipamente adecvate. <. 'uportul vital Di men.inerea func.iilor vitale post 6 resuscitare realizeazC ," $rt"! vita! re!"ngit. [ (n prima fazC, 'uportul 1ital Kazal('1K), trebuie asigurate *, K, C, avnd la dispozi.ie doar minile libere, men.innd ventila.ia Di circula.ia artificiala pnC la sosirea serviciului de ambulan.C. 4.L.,.: 4A,IC LI-E ,UPOR+('Q)-7TQO 15T*O &% K*b*) Eva!"area &tCrii #e c$n@tienDC prin stimulare verbalC Di stimulare blndC, dar fermC, aplicnd mna pe umCrul victimei/ An"nDarea &ervici"!"i #e am'"!anDC, n cazul adultului "ecall firste, iar n cazul copilului nti se ncepe 7C7 Di apoi se anun.C ambulan.a "ecall faste. "(n situatia unei etiologii traumatice, trebuie sa mobilizam cat mai putin coloana cervicala. &e aceea, se monteaza guler cervical n caz de: politraumatism, T.C.C.(traumatisme cefalo" craniene), inec, electrocutare, spnzurare(trebuie sC evitCm lezarea mCduvei). "&acC se suspicioneazC cC subiectul are fracturC de coloanC cervicalC(n cazul unui accident de circula.ie cu accelerare sau decelerare n care este riscul ipere!tensiei sau iperfle!iei capului sau prin cCdere de la nCl.ime) mobilizarea se produce n bloc, evitnd deplasarea lateralC a capului. "1ictima se pozi.ioneazC n decubit dorsal pe un plan dur(dacC este un pat se plaseazC jos)/ "'alvatorul se plaseazC n partea dreaptC a victimei la nivelul e!tremitC.ii cefalice, pozi.ie ce i permite deplasarea cu uDurin.C ntre cap Di torace n cursul manevrelor de resuscitare. A&ig"rarea !i'ertCDii cCi!$r aeriene: cel mai frecvent cCile aeriene sunt obstruate prin cCderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui(la persoanele n stare de inconDtien.C apare ipotonia musculaturii ce sus.ine baza limbii). 'e realizeazC manevre de eliberarea a cCilor aeriene: (n obstacolele supraglotice(inec, aspiratia continutului gastric, proteze deplasate, dinti rupti, pamant, norois au alte corpuri straine, c eaguri de sange) se pune accidentatul totdeauna culcat, fara perna sub cap, cu corpul intr"o parte, sau daca este necesar, pentru o perioada scurta de timp, tot corpul intr"o parte Di capul ceva mai jos pentru ca sa se scurga secretiile, sangele sau apa la cei inecati. Oa bolnavii asezati n decubit ventral se poate introduce n regiunea ing inala un suport format din perna sau sul de paturi 6prin aceasta se mareste eficacitatea drenajului 'ecretiile care nu se elimina prin drenaj postural vor fi aspirate cu serin!a (u3on, trompa de vid, aspirator de oxi!en. (n saloanele de terapie intensiva aspiratoarele sunt actionate central. *spiratia se face totdeauna cu instrumente perfect sterile.

"(n obstuctii glotice( determinate de spasmul glotei provocat de into!icatii cu substante convulsionante, n obstructii inflamatorii, edem anafilactic este preferabila intubatia orotraheeala. (n caz de edem Guinc@e, n care obstructia se datoreaza edemului local, se va practica 5.-.T., urmata de corticoterapie(0.0.C. 8,,mg."@g. i.v.) Di %pinefrina ,,H"@mg., adica ,,H"@ml. din sol. de @:@,.,,,, repetat la +"@, min. i.v. sau i.m. (n cazurile de contraindicatie(obstructie prin corpi straini a C.*.'., fracturi de masiv facial, traumatisme cu componenta toracica, cranio"cerebrale, arsuri ale fetei), este preferata traheostomia &. uratarea cavitatii bucale: )rotezele dentare se scot daca sunt mobile. )entru indepartarea corpilor straini, cel care e!ecuta manevra introduce @ deget invelit n tifon n gura celui accidentat, controleaza, curata Di indeparteaza din cavitatea bucala aceste corpuri. )entru curatirea secretiilor se foloseste un tampon montat pe o pensa, n lipsa cu degetul. (n trusa medicala(a automobilistului) e!ista o pompa aspiratoare cu care se poate face aspiratia orofarin!elui. (n timpul urmator avem grija ca limba sa nu cada n faringe.)entru aceasta intoarcem pacientul cu fata n sus, ii ridicam usor capul de pe sol, realizand o iper" e!tensie a capului, impingem mandibula inainte Di apoi o ridicam n sus(manevra &smarch). &aca consideram ca aceasta manevra este insuficienta, prindem varful limbii cu o compresa Di o tragem afara. &aca dispunem de o pipa Zuedel, aceasta se introduce n orofaringe. 5n timpul curatirii cavitatii bucale Di degajarii corpilor straini din C.*.'uperioare, salvatorul va avea grija ca victima sa nu"i muste degetul. )entru siguranta, gura se mentine intredesc isa fi!and intre arcadele dentare, pe la capatul buzelor, un sul gros(dintr"o panza) sau o coada de lingura de lemn. (n cazul n care caile aeriene sunt astupate de corpi straini (mai frecvent la copii"bile, nasturi, fragmente de os etc.), se ridica copilul n sus de picioare, i se desc ide gura Di se aplica cateva lovituri intre omoplati. Oa adulti, loviturile se aplica asezand bolnavul n decubit lateral sau se recomanda manevra "eimlich(in obstructia cailor cu alimente sau alti corpi straini): resuscitatorul fiind n spatele victimei, o cuprinde cu ambele brate si"i comprima brusc jumatatea inferioara a sternului prin apasarea diafragmului de jos n sus, astfel incat aceasta, ca un piston, sa impinga aerul e!istent n bron ii Di tra ee, favorizand apoi eliminarea corpilor straini. %liberarea cailor aeriene este suficienta deseori pentru ca victima sa"si reia respiratia autonom(fara sa mai fie nevoie de respiratie artificiala). Respiratia artificiala ,,gura la gura@(eventual gura la nas, masca, aparat 7uben etc.) conform formulei mnemotehnice HELP ME: Hipere!tensia capului, Eliberarea cailor aeriene, Lu!area mandibulei, Pensarea nasului"pentru a evita insuflarile ineficace/ (ME"vine de la Masaj E!tern cardiac) "0ipere!tensia capului este cea mai simplC manevrC/ se e!ecutC aplicnd o mnC pe fruntea bolnavului Di cealaltC n regiunea occipitalC/ NU se face dacC se suspecteazC o fracturC cervicalC. "7idicarea mandibulei prin aplicarea a douC degete(inde! Di medius de la mna dreaptC) pe por.iunea mijlocie a mandibulei(sub menton) Di e!ercitarea unei miDcCri de trac.iune n sus spre zenit pnC cnd arcada dentarC inferioarC o depCDeDte pe cea superioarC/ "Tripla manevrC de eliberare a cCilor aeriene 'afar: salvatorul se pozi.ioneazC la capul victimei, plaseazC coatele de o parte Di de alta a capului, aplicC podul palmei(regiunea tenarC) pe arcada

zigomaticC iar degetele pe mandibulC astfel: degetul mic Di inelarul pe gonion, iar mediusul Di inde!ul pe ramul mandibulei, policele se aplicC pe menton Di se realizeazC o trac.iune a mandibulei n sus producndu 6 se astfel o sublu!a.ie anterioarC a mandibulei "(n cazul suspiciunii de fracturC de coloanC cervicalC se realizeazC o stabilizare a capului n a!ul coloanei, capul este men.inut n pozi.ie neutrC, nu se face ipere!tensia capului, nu se fac miDcCri laterale ale capului. 'alvatorul stC la capul victimei, realizeazC o uDoarC trac.iune n a!ul coloanei cu palmele ambelor mini aplicate pe tmple, apoi coatele de o parte Di de alta a capului cu palmele pe arcada zigomaticC Di degetele pe ramul montant al mandibulei, mpingnd mandibula anterior sublu!nd6o. Eva!"area re& iraDiei: se evalueazC prin aplicarea obrazului Di urec ii la gura bolnavului pentru a sim.i Di auzi flu!ul de aer e!pirat de victimC, privind din aceastC pozi.ie toracele pentru a observa e!pansiunea acestuia (priveDte 6 ascultC 6 simte) . ";acH victima respirH, se men.ine libertatea cCilor aeriene Di se aDeazC n pozi.ie de siguran.C (n decubit lateral cu membrul inferior n contact cu solul n e!tensie, iar cel de deasupra flectat la W,m n articula.ia genunc iului, iar membrul superior de deasupra flectat la W,m n articula.ia cotului cu palma pe sol sub obrazul victimei/ astfel, trunc iul este aplecat spre sol, limba nu mai cade pe peretele posterior al faringelui, iar eventualele secre.ii sau lic id de vCrsCturC nu mai pot fi aspirate). ";acH persoana nu respirH, se ncepe ventila.ia artificialC gurC 6 la 6 gurC sau gurC6 la 6 nas. *Dezndu"ne n partea dreaptC, la nivelul capului, se men.ine o mnC pe frunte (se men.ine e!tensia capului 6 libertatea cCilor aeriene) Di se penseazC nasul, iar cu inde!ul Di mediusul de la cealaltC mnC se .ine mandibula ridicatC, apoi, dupC un inspir amplu, se aplicC etanD gura peste gura victimei (sau peste nasul victimei, dacC nu poate desc ide gura 6e!emplu n caz de trismus6 men.innd gura nc isC)/ se realizeazC o insufla.ie cu un volum de G,,6@,,, ml(dublul volumului curent) cu durata de @,H 6 8 sec. %!pirul este pasiv Di dureazC 86> sec. "'e ncepe ntotdeauna cu 8 insufla.ii deoarece rezisten.a cCilor respiratorii scade la a 8"a insufla.ie. "7ealizarea respira.iei artificiale asigurC un aport de o!igen la nivel pulmonar favoriznd, astfel, o!igenarea sngelui, care ajunge la cord Di este trimis la organe prin activitatea cardiacC spontanC sau prin masaj cardiac e!tern. Lrecven.a insufla.iilor este @,6@8 pe minut. /valuarea eficacitABii: -4n inspir: urmCrirea e!pansiunii toracice. &acC nu se destinde e!istC 8 cauze mai frecvente: cCile aeriene nu sunt libere(se repozi.ioneazC capul Di se verificC prezen.a corpilor strCini) sau lipsa etanDietC.ii. -4n expir: miDcarea toracelui, ascultarea Di sim.irea flu!ului de aer. &acC acestea nu se produc cea mai frecventC cauzC este aceea cC palatul moale se comportC ca o valvC Di obstrueazC nCrile/ de aceea se va men.ine gura desc isC n e!pir. -&valuarea circulaIiei se face prin verificarea prezen.ei pulsului la arterele mari, carotidC sau artera femuralC/ pentru artera carotidC se aplicC inde!ul Di mediusul de la mna dreaptC pe cartilajul tiroid de unde alunecC n Dan.ul dintre cartilajul tiroid Di muDc iul sternocleidomastoidian/ se palpeazC timp de +6H sec/ dacC pulsul este absent se ncepe masajul cardiac e!tern. Ma&a2"! car#iac extern.MCE/: 7eanimarea stopului cardiac se face obligatoriu Di paralel cu respiratia artificiala, deoarece stopul cardiac este urmat invariabil Di de stopul respirator n 8,"+, sec.

&upa constatarea opririi activitatii inimii, prima masura este masa3ul cardiac extern, combinat cu respiratia artificiala. +e%nica M.C.E. : 'e aseaza rapid victima n decubit dorsal pe un plan dur(pe sol, dusumea) / daca este n pat va fi deplasata la marginea patului unde este un plan dur, sau se poate introduce sub torace o scandura, o planseta etc."pentru eficienta comprimarii toracelui Di evitarea accidentelor(fracturi costale cu volet, lezarea ficatului, splinei etc.). ")ozi.ia salvatorului: la dreapta victimei, n dreptul toracelui: cu douC degete parcurge rebordul costal inferior pnC la vrful apendicelui !ifoid, apoi inde!ul Di mediusul de la mna stngC se aplicC pe apendicele !ifoid, iar deasupra lor se pozi.ioneazC palma minii drepte pe jumCtatea inferioarC a sternului/ peste ea se suprapune mna stngC, degetele sunt .inute n e!tensie Di nu se aplicC pe peretele toracic/ bra.ele sunt men.inute perfect ntinse(nu se ndoaie din articula.ia cotului) perpendicular pe torace/ miDcarea se e!ecutC din articula.ia co!o6femuralC(nu din umeri)/ "'e e!ecutC compresiuni toracice ritmice numCrnd E@$ Di E8$ etc.(@ reprezintC compresiunea iar EDi$ decompresiunea 6sistola Di diastola) / pentru a realiza o presiune arterialC eficientC compresiunea trebuie sC aibC o duratC de H, J din ciclul compresiune6decompresiune. "&epresiunea sternului trebuie sC fie de >,H 6 F cm la adult.(la copil 8 cm/ la nou6nCscut @cm) "Lrecven.a compresiunilor trebuie sC fie G,6@,,2min la adul.i. "%!plicarea mecanismului de ac.iune al masajului cardiac e!tern: Teoria de pompC cardiacC: prin compresiunea sternalC se produce o comprimare a cordului ntre stern Di coloana vertebralC/ astfel cordul devine o cavitate nc isC, valvele atrio6 ventriculare sunt nc ise, iar cele sigmoide se desc id Di sngele trece din cord n aortC Di asigurC perfuzia tisularC/ Teoria de pompC toracicC(este mai acceptatC):se bazeazC pe observa.ia cC, n momentul compresiunii presiunea intratoracicC creDte Di se transmite structurilor vasculare/ venele se vor colaba mpiedicnd reflu!ul sangvin dinspre cord spre vene, retrograd(venele prezintC Di un sistem de valve care mpiedicC acest reflu!)/ arterele au o rezisten.C mai mare Di nu se colabeazC, ci rCmn desc ise permi.nd trecerea flu!ului sangvin/ se realizeazC astfel o diferen.C de presiune arterio6venoasC e!tratoracicC care asigurC circula.ia sngelui spre .esuturi. omplicatiile =i accidentele ! / Complicatiile reanimarii cardiorespiratorii, n afara de cele amintite: "&aca pozitia capului victimei nu este corecta(nu asigura libertatea cailor aeriene) aerul insuflat poate lua calea digestiva, producand dilatarea stomacului Di creand pericolul varsaturilor cu inundarea cailor aeriene. 'e va apasa din timp n timp pe epigastru n timpul e!piratiei pasive, se va controla Di corecta pozitia de ipere!tensie a capului la adult(nu la copii Di nici la cei cu leziuni ale coloanei cervicale). "Caderea limbii Di ineficacitatea insuflatiilor. %ste putin eficient la emfizematosi, infarct miocardic intins, emoragii masive Di infarct pulmonar. Cand :C% este ineficace se recomanda controlul acuratetei te nicii, suspicionarea fibrilatiei ventriculare care, daca se confirma, se va e!ecuta defibrilare electrica sau efecturea toracotomiei Di a masa3ului cardiac intern(:C5) ontraindicatiile ! / "Oeziuni grave ale peretelui toracic cu fracturi costale"cu volet"

"0emoragie masiva intrapericardica Di tamponada cardiaca, "%mbolie gazoasa masiva. /ficienta resuscitarii cardiorespiratorii: %ficienta ventilatiei artificiale Di a masajului cardiac se apreciaza prin: " aparitia pulsului artificial la arterele mari, sincron cu compresiunea sternului(carotida, femurala), " disparitia midriazei, reaparitia refle!ului la lumina, " recolorarea tegumentului Di mucoaselor, " inima este plina, intoarcerea venoasa eficienta, " distensia plamanilor suficienta, " aparitia zgomotelor cardiace. Im $rtant: (n conditiile cele mai bune, :C% poate asigura doar 8HJ din debitul normal cardiac al persoanei sanatoase. &eci se obtin valori ale T* sistolice de apro!imativ F, mm0g, flu!ul sanvin cerebral este de numai @HJ din normal, iar flu!ul coronarian este aproape zero"(flu!ul coronar ma!im se realizeaza prin compresii puternice Di scurte). Concomitent cu manevrele de resuscitare, se incearca(mai ales n cazul a mai multor salvatori): "oprirea provizorie a emoragiilor/ "imobilizarea voletului costal/ "pleurostomia(in cazul unui pneumotora! sufocant)/ "acoperirea unei plagi toracice cu pneumatopnee. ;e retinut: "instalarea respiratiei poate sa intarzie dupa ce inima isi reia activitatea n urma masajului cardiac e!tern. &e aceea, respiratia artificiala trebuie continuata pana ce bolnavul poate respira singur n mod normal. "c iar daca bolnavul isi reia activitatea respiratorie Di cardiaca, este interzisa ridicarea lui din pozitia orizontala/ toate manevrele(imobilizari, emostaza, injectii) Di transportul se vor face n pozitie orizontala Di sub stricta supraveg ere, pentru ca n orice moment stopul cardio"respirator poate sa reapara. "Qnii autori recomanda ca, la inceputul reanimarii oricarui stop cardiorespirator sa se incerce stimularea inimii, prin aplicarea unei singure lovituri cu pumnul de la o inaltime de 8,"+8 cm. n mijlocul regiunii presternale. Oovitura cu pumnul, precordial e indicata in: "cord ineficace(tensiunea arteriala , "zero", absenta circulatiei cerebrale), daca nu e!ista tamponada, pneumotora!/ "debutul fibrilatiei ventriculare n lipsa defibrilatorului electric/ "ta icardie ventriculara aparuta brusc/ "bradicardie severa, bloc total. (n caz de insucces, se trece imediat la respiratie artificiala Di masaj cardiac. 1 Nu se administreaza la copii. Oovitura precordialC reprezintC aplicarea unei lovituri cu partea ulnarC a pumnului n jumCtatea inferioarC a sternului, de la apro!imativ 8, cm distan.C de torace urmatC de retragerea imediatC a pumnului, ceea ce creeazC un stimul ec ivalent unui impuls electric. :otivul aplicCrii loviturii precordiale este acela cC energia mecanicC a loviturii se va transforma n energie electricC (apro!imativ +,">,h) ce poate fi suficientC pentru defibrilare. 5ndica.ia aplicCrii loviturii precordiale este reprezentatC de instalarea 'C7 n prezen.a salvatorului Di n lipsa defibilatorului. 'itua.ia este frecvent ntlnitC la pacientul monitorizat.

&eDi Dansele de reuDitC sunt mici, lovitura precordialC este ncununatC cel mai frecvent de succes n cazul unei T1. %ste foarte pu.in probabilC convertirea unei L1 cu ajutorul loviturii precordiale. Toate cazurile de,,defibrilare$ cu succes a unei L1 prin loviturC precordialC au fost raportate cnd aplicarea s"a fCcut n primele @, sec. de la instalarea L1. 'unt comunicate cazuri de deteriorare a ritmului cardiac prin loviturC precordialC: accelerarea ritmului unei T1, transformarea unei T1 n L1, bloc atrioventricular de grad 555 sau asistolC. Oovitura precordialC trebuie aplicatC imediat, o singurC datC, dupC confirmarea 'C7 Di numai de cCtre persoane instruite n efectuarea acestei manevre. M$#"ri #e re&"&citare 0&ta'i!ite &tan#ar#: a/ &acC sunt doi resuscitatori se fac H compresiuni Di o ventila.ie(H:@)/ resuscitarea este condusC de cel care face masajul cardiac: dupC ce a efectuat insufla.iile, al doilea salvator verificC eficien.a masajului prin palparea pulsului la artera carotidC 6 trebuie sC simtC unda pulsatilC sincronC cu masajul cardiac/ '/ &acC este un singur salvator, acesta face +, compresiuni Di douC insufla.ii(+,:8). Cnd putem verifica dacC victima Di" a reluat sau nu activitatea cardiacC spontanCf &upC efectuarea unui ciclu de > serii de masaje Di insufla.ii n ritmul adecvat(H:@ sau +,:8) se verificC prezen.a pulsului la artera carotidC Di reluarea respira.iei spontane(priveDte6ascultC6 simte) . &acC pulsul Di respira.ia nu sunt prezente se continuC resuscitarea pnC la sosirea ambulan.ei, cnd va fi posibilC activitC.ii cardiace spontane.defibrilarea, o!igenarea, administrarea de droguri, monitorizare %CZ cu scopul de a asigura reluarea. A.L.,.: ,UPOR+UL 9I+AL A9AN,A+(*&1*NC%& O5L% 'Q)-7T) Tratamentul pacien.ilor cu: " fibrila.ie ventricularC Di ta icardie ventricularC fCrC puls " asistolie sau activitate electricC fCrC puls(ritmuri non"L12T1) Pr$t$c$!: * -loviturile precordiale: indica.ii: "n cazul stopului cardiac asistat sau monitorizat "algoritmul KO', dacC este cazul "dacC este nevoie, administra.i @ Doc "ntrerupe.i Docurile pentru 8 minute de 7C) "dupC Doc NQ verifica.i pulsul carotidian sau ritmul electric, dect la sfrDitul celor 8 minute "n timpul 7C) se vor corecta cauzele reversibile : "verifica.i electrozii, pozi.ia padelelor Di contactul "asigura.i2verifica.i calea aerianC Di accesul i.iv. "administra.i adrenalinC la +"H minute nainte de Doc ( - compresiunile toracice, intubaBia =i ventilaBia "verifica.i calea aerianC: canula endotra ealC, masca laringianC, combitubul "dupC asigurarea cCilor aeriene, nu ntrerupe.i compresiunile toracice pentru ventila.ie - - accesul intravenos =i tratamentul medicamentos <n :C,TC "venele centrale versus cele periferice "adrenalinH @mg i.v. sau 8"+mg endotra eal "folosi.i amiodaronH +,,mg dacC L12T1 persistC dupC cel de"al +"lea Doc "alternativ " lidocainH @,,mg "lua.i n considerare Di ma!neziu G mmol "epinefrinH o datC la +"H min

"lua.i n considerare Di #icar#onatul de sodiu H,mmoli, dacC p0TV,@ "verifica.i pozi.ia padelelor + - non-:C,TC imediat dupA defibrilare: "opri.i administrarea epinefrinei2atropinei : "verifica.i ritmul Di pulsul dupC 8 min de 7C)(intrziere n apari.ia ritmului pe monitor, tulburarea activitC.ii electrice " cteva secunde de asistolC adevaratC dupC defibrilare, tulburarea activitC.ii miocardului contractil " contractilitate afectatC temporar) 4 - cauze reversibile potenBial: " ipo!ie " ipovolemie " ipo2 iper4aliemie Di dezec ilibre metabolice " ipotermie " pneumotora! " tamponadC cardiacC " to!ice " trombozC coronarianC2pulmonarC 5 - asistolie: confirma.i: " verifica.i electrozii(monitorizare pe deriva.iile 5 Di 55) " verifica.i reglajul amplitudinii undelor " adrenalinH @mg o datC la + min/ atropinH +mg "i.v. sau Fmg prin tubul tra eal 6 - falsA asistolie: "cnd se monitorizeazC pe padele utiliznd petece cu gel "apare odatC cu mCrirea numCrului de Docuri Di creDterea impedan.ei transtoracice "se monitorizeazC ca Easistolie$ aparentC "verifica.i ritmul prin monitorizare pe electrozi Di cablu 7 - activitatea electricA fArA puls: "e!clude.i2trata.i cauzele reversibile "adrenalinH @mg o datC la +"H min "atropinH 3m!, dacC ritmul *%)TF,2min 8 - rezumat: "la pacien.ii cu L12T1 fCrC puls, ncepe.i, fCrC ntrziere, defibrilarea "la pacien.ii cu L1 refractarC sau cu ritm non"L12T1, identifica.i Di trata.i toate cauzele reversibile. &eDi vec ile g iduri recomandau defibrilarea imediatC a tuturor ritmurilor Docabile, date recente au sugerat cC o perioadC de 7C7 naintea defibrilCrii face mai eficientC ntreruperea L1 sau T1 prin Doc electric, la pacientii n colaps prelungit. 7ecomandCrile actuale pentru ec ipele ce efectueazC 7C7 prevCd e!ecutarea a 8 minute de '1K(apro!imativ H cicluri de +,:8) naintea defibrilCrii la pacientii cu colaps prelungit (mai mult de H minute). &eoarece momentul instalCrii stopului este greu de precizat cu e!actitate este indicat ca ec ipa de resuscitare sC practice '1K nainte de a tenta defibrilarea, la orice stop la care ei nu au fost martori. 1Docul electric trebuie administrat la sfrsitul e!pirului *T%NT5% U ;upa defi#rilare miocardul ramane insta#il electric Ci predispus la recidive. 'e mentine perfuzia cu xilina(!ilina avand rol de protectie, in iband activitatea electrica ectopica la nivelul ventricului) Di tratament de sustinere <n functie de echilibrul acido-bazic.

1aloarea normala a p0"ului sangelui arterial este de V.> Di V.+H a celui venos. Acidoza apare atunci cand p0"ul scade sub V.>. Alcaloza se coreleaza cu un p0 mai mare de V.>. 'unt compatibile cu viata valori ale p0"ului cuprinse intre F.G Di V.G ?n mentinerea echilibrului acido-bazic intervin + mecanisme: " sistemele tampon,(e!.: al bicarbonatului) / " activitatea respiratorie(cu eficienta de doar H,"V,J)/ " e!cretia renala(sistemul fosfatilor Di al amoniacului). &eterminarea se face prin microradiometrie *strup Di normograma 'icard"*ndersen. Me#icamente f$!$&ite ;n tim "! re&"&citarii : *. *drenalina K. *tropina C. *miodarona &. Xilina %. Kicarbonatul de Na L. Clorura de Ca Z. 'ulfatul de magneziu 0. 1asopresina (n timpul tratCrii imediate a unui stop cardiorespirator sunt recomandate numai cteva droguri/ administrarea lor trebuie avutC n vedere numai dupC aplicarea unor serii de Docuri electrice(dacC acestea sunt indicate)Di dupC ce s"au nceput compresiile sternale Di ventila.ia mecanicC(ele fiind cele care ajutC la men.inerea o!igenCrii cerebrale Di cardiace Di la intrarea astfel n ac.iune a drogului). $. A#rena!ina.e inefrina/ a. !od de acBiune. *drenalina este o aminC simpatomimeticC cu ac.iune directC pe alfa Di betareceptori/ n doza folositC la resuscitare stimuleazC receptorii alfa @ Di alfa 8 ce produc vasoconstric.ie crescnd rezisten.a vascularC sistemicC, n urma cCreia rezultC o creDtere relativC a perfuziei cerebrale Di coronariene. )entru un cord care Di reia activitatea mecanicC, ac.iunea adrenalinei pe receptorii beta@ determinC efecte inotrop Di cronotrop pozitive. (n postresuscitare adrenalina este un drog proaritmogen prin creDterea e!citabilitC.ii pe un miocard isc emic, determinnd recuren.a L1. b. IndicaBii. %ste drogul de primC inten.ie folosit n 'C7 de orice etiologie.(n doze diferite mai poate fi folosit n Docul anafilactic Di cardiogen. c. Dozare. (n timpul 'C7 se administreazC adrenalina intravenos direct @mg solu.ie @:@,,,, intervalul dintre doze fiind de + minute. Cnd accesul venos este ntrziat sau nu poate fi ob.inut se administreazC pe sonda endotra ealC +mg solu.ie @:@,,,,. Nu e!istC dovezi Dtiin.ifice care sC sus.inC administrarea unor doze mai mari pacien.ilor afla.i n 'C7. -datC cu restabilirea circula.iei spontane, dozele e!cesive de adrenalinC (n@mg) pot produce ta icardie, isc emie miocardicC, T1 Di L1 (n ceea ce priveDte anafila!ia, epinefrina se administreazC la to.i pacien.ii cu semne clinice de Doc, edem al cCilor aeriene superioare sau dispnee. *dministrarea iv este rezervatC cazurilor severe, amenin.Ctoare de via.C. (n restul situa.iilor se poate administra intramuscular. *drenalina poate fi utilizatC Di n administrare subcutanatC, dar n Doc absorb.ia Di atingerea nivelului plasmatic optim sunt ntrziate. &ozele folosite sunt urmCtoarele:

" i.m. ,,+6,,Hmg(dilu.ie @:@,,,) repetat la H6@, min dacC nu se ob.ine efectul dorit " i.v. ,,@6,,Hmg(dilu.ie @:@,,,,) repetat la H min " perfuzie continuC @6> og2min(@mg28H, ml glucozC HJ) Borme de prezentare: cel mai frecvent este disponibilC n urmCtoarele dilu.ii: "@ la @,,,,(@,ml din aceastC solu.ie con.in @mg adrenalinC)/ "@ la @,,,(@ml din aceastC solu.ie con.ine @mg adrenalinC). 4. Atr$ ina a. !od de acBiune *ntagonizeazC ac.iunea acetilcolinei la nivelul receptorilor muscarinici, blocnd astfel efectele vagale asupra nodului sinoatrial Di atrioventricular, determinnd creDterea automatismului sinusal Di facilitnd conducerea atrioventricularC. b. IndicaBii "*sistolC "Kradicardie sinusalC "&%: cu o frecven.C mai micC de F,2minut. c. Dozare 'e administreazC + mg o singurC datC intravenos dupC prima administrare de adrenalinC sau n dozC triplC pe sonda 5-T. Nu sunt dovezi concludente cC acest medicament are o valoare deosebitC n 'C7 cu asistolC, e!istnd nsC cazuri izolate de succes. (n bradicardie se admin. ini.ial ,,H mg iv. 'e poate repeta doza la H min pnC la ma!im + mg. C. Ami$#ar$na a.!od de acBiune *miodarona, alCturi de sotalol Di tosilatul de bretiliu, scade automatismul nodului sinusal, alungeDte timpul de conducere Di perioada refractarC a nodului *1, creDte perioada refractarC pe miocardul ventricular. CreDte durata poten.ialului de ac.iune n miocardul atrial Di ventricular, devenind astfel eficace, profilactic Di curativ, n aritmiile ventriculare Di supraventriculare. %fectul inotrop negativ (care determinC reducerea consumului de o!igen la nivel miocardic), mpreunC cu cel cronotrop negativ (ameliornd perfuzia coronarianC) conferC amiodaronei proprietC.i antianginoase. *miodarona poate deveni parado!al aritmogenC, n special dacC este administratC simultan cu medicamentele ce alungesc intervalul 3T. b. IndicaBii "L12T1 fCrC puls refractarC la defibrilare. "T1 stabilC emodinamic. "Ta iaritmii refractare c. Dozare (n caz de L12T1 fCrC puls refractarC la defibrilare(pentru L12T1 persistente dupC + Docuri electrice) doza ini.ialC este de +,, mg diluatC n 8, ml glucozC H J administratC n bolus pe o venC perifericC/ dacC e!istC o linie venoasC centralC se preferC aceasta. (n cazul lipsei de rCspuns se mai poate adminstra ncC o dozC de@H, mg de amiodaronC, urmatC de @ mg2min timp de F ore, apoi ,, H mg2min pnC la o dozC totalC de 8 g n 8> de ore. )entru ta iaritmiile stabile emodinamic doza utilizatC este de @H, mg diluatC n 8, ml glucozC H J/ se mai poate administra ncC o dozC de @H, mg. Ca alternativC, se poate administra o dozC de +,, mg n @,, ml glucozC H J timp de o orC.

%fecte adverse majore ca bradicadia Di ipotensiunea se pot preveni prin ncetinirea ratei de administrare sau trata cu lic ide Di2sau medicamente inotrope. D. 8i!ina .Li#$caina/ %ste recomandatC utilizarea lidocainei doar dacC amiodarona nu este disponobilC a. !od de acBiune %ste antiaritmic de clasC 5b alCturi de fenitoinC, nu influen.eazC miocardul sCnCtos Di nici automatismul nodului sinusal, ncetineDte conducerea n sistemul 0is6)ur4inje, suprimC activitatea ectopicC ventricularC fiind indicat n aritmiile ventriculare Di cele digitalice. Xilina este mai pu.in eficientC n prezen.a ipo4alemiei Di ipomagneze" mie, diselectrolitemii care ar trebui corectate n prealabil. &e men.ionat cC administrarea de rutinC a !ilinei este contraindicatC (studiile au arCtat creDterea importantC a mortalitC.ii). b. IndicaBii L12T1 fCrC puls refractarC la defibrilare cnd amiodarona nu este disponibilC. T1 stabilC emodinamic (ca o alternativC la amiodaronC). c. Dozare &acC dupC trei Docuri electrice Di n absen.a amiodaronei L12T1 fCrC puls persistC trebuie avutC n vedere administrarea unei doze de @,, mg (@ " @, Hmg24gc)de !ilinC, urmatC de perfuzie endovenoasC cu 8"> mg pe minut, pnC la o dozC totalC de +mg24gc n prima orC. (n ta icardiile venticulare stabile emodinamic doza ini.ialC este de H,mg iv/ aceastC dozC poate fi repetatC la fiecare H min pnC la o dozC ma!imC de 8,,mg. E. 4icar'$nat"! #e Na a. !od de acBiune (ncetarea sc imbului gazos la nivel pulmonar Di trecerea la metabolism anaerob n 'C7 duc la apari.ia acidozei respiratorii Di metabolice. (n 'C7, cel mai bun tratament al acidozei este reprezentat de compresiile sternale, beneficii suplimentare ob.inndu"se Di prin ventila.ie. 'e ia n considerare administrarea de bicarbonat de Na pentru a corecta o acidozC metabolicC severC (p0 T V, @). 'e poate utiliza solu.ia de bicarbonat de Na dupC 8,"8H min de la oprirea cordului. *dministrarea de bicarbonat duce la producerea de C-8 care difuzeazC rapid n celulC avnd drept urmare e!acerbarea acidozei intracelulare (de aceea se impune creDterea ratei de ventila.ie), efect inotrop negativ pe miocardul isc emic, deplasare la stnga a curbei de disociere a o!i emoglobinei cu in ibi.ie suplimentarC a eliberCrii de o!igen cCtre .esuturi. b. IndicaBii *cidozC metabolicC severC 0iper4alemie c. Dozare 'e administreazC @m%i24gc. Nu este recomandatC administrarea de rutinC a bicarbonatului de sodiu n timpul 7C7 (mai ales n prespital) sau dupC 7-'C. %ste indicatC administrarea de bicarbonat de sodiu n iper4aliemia cu risc vital sau n stopul cardiac asociat cu iper4aliemie, n acidoza metabolicC severC Di n supradozarea de antidepresive triciclice. 'e administreazC H,mmoli (H,ml din solu.ia G, >J), intravenos. 'e repetC aceastC dozC dacC este necesar/ Z idarea terapiei se face prin controlul gazelor sanguine (fie snge arterial, fie venos central) -. C!$r"ra #e Ca a. !od de acBiune

&eDi joacC un rol vital n mecanismul celular ce determinC contrac.ia miocardului, e!istC nsC, foarte pu.ine date, care sC sus.inC ideea oricCrei ac.iuni favorabile administrCrii de calciu n majoritatea cazurilor de 'C7. Concentra.iile ridicate din plasmC post administrare, pot avea efecte dCunCtoare asupra unui miocard isc emic Di pot mpiedica recuperarea cerebralC, facnd din clorura de calciu un drog ce se va administra n 'C7, numai atunci cnd este indicat n mod specific. Calciul scade frecven.a cardiacC Di poate precipita instalarea unei aritmii/n stopul cardiac poate fi adminstrat intravenos rapid dar n prezen.a circula.iei spontane se adminstreazC lent. b. IndicaBii &%: determinatC de: "0iperpotasemie "0ipocalcemie "(n supradozaj de blocante ale canalelor de Ca c. Dozare &oza este de @,ml clorurC de Ca @, J (F, Gmmol) repetatC la nevoie.Calciul Di bicarbonatul de sodiu nu se administreazC simultan pe aceeaDi linie venoasC. G. 9a&$ re&ina a. !od de acBiune %ste un ormon antidiuretic endogen cu efect vasoconstrictor puternic, prin stimularea receptorilor 1@ de la nivelul musculaturii netede. Timpul de injumCtC.ire este mai lung dect cel al adrenalinei. b. IndicaBii (n L12T1 fCrC puls refractarC la defibrilare se propune administrarea de >, unitC.i vasopresinC dozC unicC n locul adrenalinei, putnd fi utilizatC Di n asistolC sau &%:, nee!istnd o recomandare fermC n acest sens/ s"a ajuns la un acord asupra faptului cC nu e!istC suficiente dovezi care sC sus.inC sau sC e!cludC utilizarea vasopresinei ca alternativC la adrenalinC sau n asociere cu adrenalina n stopul cardiac, indiferent de ritmul ini.ial. H. ,"!fat"! #e mgne)i" a. !od de acBiune :agneziul este un component important a multor sisteme enzimatice, n special a celor implicate n producerea de *T) la nivel muscular. hoacC un rol important n transmiterea neuroc imicC a impulsurilor nervoase: scade eliberarea de acetilcolinC Di reduce sensibilitatea plCcii neuromotorii. CreDte rCspunsul contractil al miocardului siderat Di limiteazC dimensiunile infarcutui printr"un mecanism care ncC nu a fost elucidat. b.IndicaBii "L1 refractarC la Doc electric cnd e!istC suspiciunea unei ipomagneziemii asociate/ "ta iaritmii ventriculare cnd e!istC suspiciunea unei ipomagneziemii asociate/ "torsada de vrfuri/ "to!icitatea digitalicC. c. Dozare: (n L1 refractarC la Doc electric, se adminstreazC o dozC ini.ialC de 8g (>ml2Gmmoli) sulfat de magneziu H,J, pe o venC perifericC n @"8 minute/ poate fi repetatC dupC @,"@H minute. )reparatele de sulfat de magneziu diferC de la o .arC la alta. Ca")e #e ,CR $tentia! rever&i'i!e:

(n managementul oricCrui stop cardiorespirator este indicatC evaluarea Di cCutarea cauzelor poten.ial reversibile sau a factorilor agravan.i.Tratarea acestora poate influen.a succesul resuscitCrii &.p.d.v. didactic aceDti factori sunt mpCr.i.i n douC grupe, func.ie de litera ini.ialC: > 0 Di > T. Cei = H ""ipoxia poate fi evitatC prin ventila.ia cu -8 @,,J Di pozi.ionarea corectC a sondei de intuba.ie orotra ealC verificatC prin miDcCrile peretelui toracic Di prezen.a murmurului vezicular bilateral/ ""ipovolemia, cauzC frecventC de &%:, este indusC ipovolemie de obicei de o emoragie severC ce poate apare n conte!t traumatic sau non traumatic. *titudinea terapeuticC ce se impune este nlocuirea rapidC a pierderilor de volum intravascular asociat cu controlul c irurgical al emoragiei. ""iperDaliemia, hipoDaliemia, hipocalcemia, acidemia =i alte dezechilibre metabolice sunt decelate prin teste bioc imice sau sunt sugerate de istoricul medical (de e!emplu insuficien.a renalC) Di aspectul traseului %CZ n @8 deriva.ii. ""ipotermia poate fi sugeratC de istoricul clinic sau printr"o e!aminare rapidC a unui pacient inconDtient. )entru a mCsura temperatura centralC Di a confirma diagnosticul este necesar un termometru care poate mCsura Di temperaturile sub +HmC. Lrecvent necul se asociazC cu ipotermia. Cei = + ".neumotorax compresiv: poate fi cauzC primarC de &%: sau poate fi complica.ia unei ncercCri de abord venos central. &iagnosticul este clinic. *titudinea terapeuticC ce se impune este decompresia rapidC pe ac Di inserarea unui dren toracic. "Tamponada cardiacA: diagnosticul clinic este dificil/ semnele tipice sunt ipotensiunea Di distensia jugularelor, semne care pot fi mascate prin stopul cardiac n sine. 'C7 produs prin traumC toracicC penetrantC este nalt sugestiv pentru tamponadC cardiacC Di reprezintC indica.ie de pericardiocentezC pe ac sau toracotomie intraresuscitare. "Toxice: n absen.a istoricului specific de ingestie accidentalC sau voluntarC de substan.e to!ice sau medicamente, diagnosticul de certitudine este stabilit doar prin teste de laborator. Cnd este posibil, se administreazC antidotul n timpul resuscitCrii nsC de cele mai multe ori tratamentul este suportiv. "Tromboembolismul pulmonar masiv este cauza cea mai frecventC de obstruc.ie circulatorie mecanicC. 'uspiciunea de T%) este indica.ie pentru trombolizA . A!g$ritm #e ,9A !a a#"!t: " ;eschide caile aeriene, " cautH semne de viaIH, " Alertarea echipei FCF, " FCF 37$2 pJnH la ataCarea defi#rilator0monitorului, " &valuare a ritmului, " _ocabil (L12T1 fCrC puls): " @ Koc 187-277L #ifazic sau397L monofazic- imediat se reia " 7C) +,:8 pentru 2 minute" N-N"_-C*K5O (&%:2*sistolC): imediat se reia " 7C) +,:8 pentru 2 minute (n timpul 7C7: -corectare cauze reversi#ile-verificare poziIie Ci conexiuni electrozi-

-verificare0Mncercare a#ord venos, cale aerianH Ci oxi!en-compresii toracice continue dupH asi!urarea cHii aeriene-administrare adrenalinH la fiecare 3-8 minute-evaluarea indicaIiei de$ amiodaronH, atropinH, ma!neziu. ,UPOR+UL 9I+AL PRELUNGI+.,.9.P./. .Ingri3irea postresuscitare/. Ra& "n& $ tim !a R.C.R.: (n varianta rCspunsului optim la resuscitare, pacientul este conDtient, reac.ioneazC la stimuli din mediul e!tern Di ventileazC spontan/ atitudine: "monitorizare %CZ/ "o!igenoterapie/ "dacC nu a fost ncC instituitC, se stabileDte abord venos Di se ncepe perfuzie cu solu.ie salinC 6 ve icul pentru medicamente6/ administrarea de solu.ii glucozate este rezervatC cazurilor n care ipoglicemia este documentatC/ se nlocuiesc cateterele venoase periferice sau centrale care nu au fost instalate n condi.ii sterile sau care nu func.ioneazC la parametrii ceru.i de ngrijirea postresuscitare/ "dacC ritmul de stop a fost L1 sau T1 Di pnC acum nu a fost administrat nici un antiaritmic se evalueazC oportunitatea administrCrii de lidocainC, bolus urmat de perfuzie de men.inere(atenIie la contraindica.ii ca de e!emplu: ritm de scCpare ventricular)/ identificarea etiologiei L1: infarct miocardic acutf alte cauze, eventual corectabilef "cCutarea mecanismului precipitant al 'C7: infarct miocardic acut, tulburCri electrolitice, aritmii primare/ se continuC administrarea agentului antiaritmic care a avut succes intraresuscitare/ bradicardia cu impact emodinamic important se trateazC conform protocolului/ "analiza indica.iilor Di contraindica.iilor fibrinolizei la pacien.ii cu traseu %CZ sugestiv pentru infarct miocardic acut/ evaluarea indica.iei de coronarografie Di dezobstruc.ie mecanicC n cazul contraindica".iei de terapie fibrinoliticC/ monitorizare prin trasee %CZ n serie Di enzime de necrozC miocardicC n dinamicC/ "evaluarea statusului neurologic/ coma nu reprezintC contraindica.ie pentru nici un gest terapeutic n postresuscitare/ "evaluare a statusului emodinamic, semne vitale, debit urinar/ "laborator Di imagisticC: %CZ n @8 deriva.ii, radiografie cardiopulmonarC, determinare de gaze arteriale, electroli.i, creatininC sericC, uree, glicemie, nivelele de calciu Di magneziu 6att pentru evaluarea postresuscitare ct Di pentru identificarea unei patologii de fond6/ "terapie agresivC a dezec ilibrelor balan.ei de potasiu, magneziu, sodiu Di calciu/ "monitorizarea emodinamicC invazivC 6 care presupune punc.ie arterialC 6 la pacien.ii cu indica.ie de trombolizC, se face doar dacC nu e!istC metode de evaluare neinvazive: pulso!imetrie, capnografie sau gaze arteriale din probC de snge venos/ "analiza statusului prearest 6 n mod particular la pacien.ii care instaleazC 'C7 sub o anumitC sc emC terapeuticC a bolii de fond. &upC completarea acestor paDi, pacientul este trasnferat n *T5, cu asigurarea monitorizCrii, aportului de o!igen Di sub supraveg erea personalului de urgen.C 6 n numCr suficient Di cu ec ipamentul necesar terapiei oricCrei situa.ii survenite n timpul transportului. Me#icamente f$!$&ite $&tre&"&citare: *. &opamina K. &obutamina C. Noradrenalina &. Nitra.ii

%. Nalo!on A. D$ amina: a. !od de acBiune %ste o catecolaminC endogenC cu efecte cardiovasculare variate n func.ie de dozC. (n doze mici de @"8og24gc2minut duce la stimularea receptorilor dopaminergici, producnd vasodilata.ie renalC(urmatC de Y ratei de filtrare glomerularC Di a e!cre.iei de sodiu), mezentericC, coronarC Di cerebralC. &ozele ntre 8"@,og24gc2min prin stimularea receptorilor p @ au efecte inotrop, cronotrop Di dromotrop pozitive, ducnd la creDterea debitului cardiac, dar n acelaDi timp Di la creDterea consumului de o!igen la nivel miocardic. &ozele peste @,og24gc2min au pe lngC efectul inotrop pozitiv Di efect vasoconstrictor sistemic(prin ac.iunea pe receptorii q). &opamina este inactivatC de solu.iile alcaline. b. IndicaBii 0ipotensiune care nu se datoreazC ipovolemiei c. Dozarea &ozele folosite pentru creDterea debitului cardiac Di a tensiunii arteriale sunt de H@,og24gc2min, administrarea ncepndu"se nsC cu doze mici. 4. D$'"tamina a. !od de acBiune %ste catecolaminC sinteticC cu efecte directe numai pe receptorii alfa Di beta" adrenergici. %fectul inotrop pozitiv este mai intens dect cel cronotrop, deci creDterea contractilitC.ii este mai importantC dect creDterea automatismului Di capacitatea de a induce aritmii (ac.iune predominant beta @ adrenergicC)/ scade rezisten.a vascularC perifericC Di de la nivelul circula.iei pulmonare. %ste inactivatC de solu.ii alcaline. b. IndicaBii 5nsuficien.C cardiacC acutC secundarC 5:* _oc cardiogen 0ipotensiune care nu se datoreazC ipovolemiei. c. Dozare &ozele uzuale sunt cuprinse ntre H"8,og24gc2min, n pev, iar ritmul de perfuzare va fi ajustat n func.ie de tensiunea arterialC Di2sau debitul cardiac. :onitorizarea emodinamicC este esen.ialC n vederea evitCrii creDterii frecven.ei cardiace cu mai mult de @,J pentru a reduce riscul e!acerbCrii isc emiei miocardice. C. N$ra#rena!ina a. !od de acBiune Noradrenalina este o catecolaminC endogenC cu efecte agoniste pe receptorii alfa Di beta. 7ezultatul va fi vasoconstric.ia sistemicC Di ac.iunea inotrop pozitivC asupra miocardului. Cererea de o!igen la nivel miocardic creDte la fel ca Di n cazul administrCrii altor agen.i inotropi. b. IndicaBii 0ipotensiunea severC, asociatC cu rezisten.a perifericC scCzutC, n absen.a ipovolemiei sau ca alterna"tivC la adrenalinC, n Docul cardiogen. c. Dozare

Noradrenalina are timp de injumCtC.ire scurt, de aceea trebuie administratC n perfuzie continuC. Trebuie folosite doze ct mai mici, ncepnd cu ,, @og24gc2min, crescnd doza n func.ie de tensiunea arterialC medie. :onitorizarea emodinamicC a pacientului este esen.ialC. D. NitraDii a. !od de acBiune Nitra.ii actioneazC att pe circula.ia sistemicC ct Di pe cea coronarianC, producnd venodilata.ie sistemicC Di pulmonarC Di arteriodilata.ie cu scCderea tensiunii arteriale Di postsarcinii ventriculului stng, precum Di dilata.ia arterelor epicardice Di a circula.iei colaterale, nso.itC de creDterea flu!ului subendocardic. b. IndicaBii Nitra.ii constituie prima linie de tratament n angina pectoralC iar n cazul 5: aduc un beneficiu semnificativ n ceea ce priveDte reducerea ariei necrozei Di ameliorarea remodelCrii ventriculare. c. Dozare (n mod clasic administrarea nitroglicerinei n )%1 se face ntr"un ritm de @,"8,,og2min, sub strictC monitorizare a emodinamicii. E. Na!$x$n a. !od de acBiune Nalo!ona este un agent antagonist specific competitiv pentru receptorii opioizi miu, delta Di 4appa. b. IndicaBii 'upradoza de opioide c. Dozare &oza ini.ialC este de ,, >",, Gmg, cu administrare intravenoasC. *ceasta poate fi repetatC la 8"+ min, pnC la ma!im @,mg. Nalo!onul poate fi administrat Di pe sonda endotra ealC. ,in#r$m"! $&tre&"&citare: - datC cu restabilirea circula.iei spontane(7-'C) dupC un 'C7, tulburCrile emodinamice sunt frecvente: de la Doc ipovolemic sau cardiogen la Doc produs prin vasodilata.ia e!tremC asociatC '57'(rCspuns sistemic inflamator) 6tulburCri care contureazC un adevCrat sindrom postresuscitare. Lactorii care contribuie la constituirea sindromului postresuscitare sunt multipli: "perfuzie insuficientC(insuficien.C de reperfuzie)/ "leziuni de reperfuzie/ "leziuni citoto!ice cerebrale 6Einto!ica.ie$ cu metaboli.i isc iemici/ "tulburCri de coagulare. &upC 7-'C 6func.ie de durata Di severitatea isc emiei6 se descriu > faze ale sindromului postresuscitare: *. aproape jumCtate din decesele postresuscitare se produc n primele 8> de ore/ n primele ore de la restabilirea circula.iei spontane instabilitatea emodinamicC este prezentC, n grade variabile, dar cu o tendin.C la normalizare n decurs de @8"8> de ore/ disfunc.ia etajului microvascular 6 indusC de isc emia polifocalC 6 permite EvCrsarea$ de enzime to!ice Di radicali liberi n circula.ia sistemicC Di n lic idul cefalora idian/ 7. n @"+ zile, deDi func.ia emodinamicC se mbunCtC.eDte, permeabilitatea mucoasei intestinale creDte 6 factor care predispune la dezvoltarea sindromului to!ico"septic/ apare disfunc.ie

progresivC a mai multor organe, n mod particular epaticC, pancreaticC Di renalC cu evolu.ie spre :'-L(disfunc.ie multiplC de organ)/ <. la mai multe zile dupC stopul cardiorespirator, se dezvoltC infec.ii severe Di starea generalC se deterioreazC rapid/ =. n final se instaleazC moartea. )rincipalul obiectiv al ngrijirii postresuscitare este restabilirea completC a perfuziei tisulare/ nsC doar o tensiune arterialC n parametri optimi Di o mbunCtC.ire a sc imbului de gaze la nivel tisular nu se asociazC neapCrat cu o supravie.uire mai bunC. :ai mult, aceDti parametri nu reflectC fidel restabilirea flu!urilor sanguine optime sau reluarea func.iei organelor periferice mai ales a teritoriilor spa nic Di renal, zone care contribuie decisiv la dezvoltarea :'-L dupC un eveniment ipo!ic"isc iemic cum este stopul cardiorespirator/ n cele mai multe cazuri, acidemia asociatC stopului cardiorespirator se corecteazC spontan la restaurarea ventila.iei Di perfuziei adecvate. 0ipoperfuzia spla nicC persistentC poate fi identificatC doar prin teste specifice Di necesitC terapie .intitC/ astfel, pe lngC monitoriz. emodinamicC invazivC prin cateter n artera pulmonarC 6 metodC care este controversatC ncC6 resuscitarea spla nicC trebuie g idatC prin teste specifice cum ar fi determinarea gradientului snge"capilar venos al presiunii par.iale de bio!id de carbon/ coroborat cu datele monitorizCrii invazive acest gradient este un bun parametru de evaluare a evolu.iei postresuscitare 6optimizarea precoce a perfuziei spla nice evitnd dezvoltarea :'-L/ dezavantajul acestei metode este lipsa studiilor clinice Di disponibilitatea limitatC. )rin prisma fenomenelor care dominC perioada postresuscitare principalele obiective ale ngrijirii sunt: "asigurarea suportului cardiorespirator pentru o perfuzie tisularC optimC, n special cerebralC/ "transportul pacientului resuscitat n prespital ntr"un departament de urgen.C Di apoi n *T5/ "identificarea factorilor precipitan.i ai stopului cardiorespirator/ "ini.ierea mCsurilor de prevenire a recuren.ei 'C7 ca de e!emplu terapia antiaritmicC. 7ezultatele unui proces de resuscitare pot acoperi un spectru destul de larg:de la recuperare completC cu func.ie cerebralC prezentC Di emodinamicC normalC pnC la pacient comatos cu tulburCri emodinamice importante/ indiferent de rezultat, evaluarea completC Di continuC se impune, pentru stabilirea statusului neurologic, emodinamic Di respirator/ acum este momentul identificCrii complica.iilor procesului de resuscitare: "fracturile costale, emopneumotoracele, tamponada cardiacC, trauma intra"abdominalC(leziunile organelor parenc imatoase) sau pozi.ie incorectC a sondei de intuba.ie tra ealC. Im $rtanta tem erat"rii c$r $ra!e $&tre&"&citare: +erm$reg!area. )rincipalul determinant al Enevoilor$ de flu! sanguin cerebral este rata metabolicC tisularC/ rata metabolicC cerebralC creDte cu apro!imativ GJ pentru fiecare grad Celsius peste temperarura corporalC normalC. )ostresuscitare, orice grad de creDtere a temperaturii corporale peste nivelul normal poate crea un dezec ilibru important ntre cererea Di aportul de o!igen la nivel cerebral cu afectarea recuperCrii acestuia. )rincipiu: terapie agresivC a febrei n perioada postisc emicC. Hi $termia (n contrast, ipotermia este o metodC eficientC de reducere a activitC.ii metabolice cerebrale/ utilizatC n trecut e!tensiv n c irurgia cardiovascularC, ipotermia are cteva efecte secundare care ar putea afecta negativ statusul fiziologic postarest, cum ar fi creDterea vscozitC.ii sanguine, scCderea debitului cardiac sau creDterea susceptibilitC.ii la infec.ii.

'tudiile clinice care au ncercat sC demonstreze efectele ipotermiei pe .esutul cerebral isc emic au avut rezultate contradictorii: de la beneficii pnC la lipsa de influen.C sau efecte negative/ studii mai recente au demonstrat cC ipotermia uDoarC (+> grade Celsius) este eficientC n limitarea leziunilor cerebrale postisc emice fCrC apari.ia efectelor adverse. (n creierul normal, o reducere cu VJ a ratei metabolice se produce la fiecare grad de scCdere a temperaturii acestuia sub nivelele normale. &upC un 'C7, starea de ipercatabolism care se instaleazC produce febrC cu distrugerea fragilului ec ilibru al balan.ei cerere"ofertC de o!igen la nivel tisular/ acest mecanism sugereazC un posibil rol clinic al inducerii unui grad mic de ipotermie. 5nteresul asupra ipotermiei, ca terapie a leziunilor cerebrale, a apCrut la nceputul anilor lW, cnd a fost demonstrat efectul neuroprotectiv al ipotermiei medii intraisc emice/ abilitatea de a mbunCtC.ii prognosticul neurologic prin rCcirea rapidC, n siguran.C a creierului uman lezat fost demonstrat de :arion Di colab. 5ntr"un studiu randomizat care a comparat efectele ipotermiei medii(+8r"++rC pt. 8> ) cu normotermia la G8 de pacien.ii care prezentau TCC nc is grav. Qn studiu multicentru, cu H,, subiec.i a fost nceput n 8,,, n %uropa. %fecte adverse ale ipotermiei: tulburCri de coagulare, alterarea func.iei miocardului, creDterea riscului de infec.ii/ prevalen.a Di severitatea acestor efecte sunt propor.ionale cu durata Di severitatea ipotermiei/ studii clinice n care subiec.ilor resuscita.i le"a fost indusC o ipotermie medie (temperaturC minimC n+8rC, pt. 8> pnC la +F ) au eviden.iat instalarea efectelor adverse. (n concluzie, pacien.ii stabili emodinamic care dezvoltC un grad mic de ipotermie (R++rC), spontan, dupC un stop cardiorespirator, nu ar tebui activ ncClzi.i(nu sunt nveli.i, de e!emplu)/ ipotermia uDoarC ar putea fi beneficC pentru recuperarea neurologicC Di este foarte bine toleratC/ totuDi, ipotermia nu ar trebui indusC activ dupC resuscitarea unui 'C7(clasC indeterminatC). Hi ertermia %!istC multiple studii, desfCDurate pe modele animale care demonstreazC accentuarea leziunilor cerebrale la creDterea 6 intraisc emic sau postresuscitare "a temperaturii corporale2cerebrale/ mai mult de att, e!istC studii clinice care documenteazC recuperarea neurologicC proastC la pacien.ii care au dezvoltat febrC dupC o leziune cerebralC isc emicC. )rincipiu: monitorizare atentC a temperaturii n perioada postresuscitare Di terapia agresivC a febrei. Ingri2irea $&tre&"&citare: Di&f"nctia #e $rgan. !asuri suportive pentru optimizarea functiei organelor =i sistemelor post-resuscitare. &upC 7-'C pacientul poate rCmne comatos/ ventila.iile spontane pot lipsi impunnd intuba.ia tra ealC cu o perioadC de ventila.ie mecanicC, status emodinamic dominat de tulburCri ale frecven.ei Di ritmului cardiac, tensiune arterialC Di perfuzie organicC inadecvate/ ipo!emia Di ipotensiunea agraveazC leziunile cerebrale Di trebuie evitate. Cnd pacientul este comatos sau rCspunsul la stimulii e!terni este inadecvat, statusul func.ional al fiecCrui organ necesitC evaluare Di terapie specificC/ cu ventila.ie Di perfuzie optime, de cele mai multe ori acidemia se corecteazC spontan, nefiind necesarC administrarea de solu.ii tampon. (n timpul transportului n *T5 se impune continuarea ventila.ieie mecanice Di a monitorizCrii cardiace, cu evaluarea circula.iei prin palparea pulsului carotidian sau femural, monitorizare invazivC intraarterialC sau pulso!imetrie/ ec ipament Di suficient personal pentru resuscitarea unui 'C7 survenit n timpul transportului. */. 9enti!atia @i $xigenarea: )ostresuscitare pot e!ista variate grade de disfunc.ie ventilatorie, pnC la dependen.a de ventila.ia mecanicC/ se impune e!amen clinic complet al aparatului respirator Di radiografie cardiopulmonarC/ identificarea Di terapia rapidC a complica.iilor resuscitCrii, cum ar fi

pneumotoracele sau pozi.ia incorectC a sondei de 5-T/ modul de ventila.ie mecanicC este determinat de valoarea gazelor sanguine, frecven.a respiratorie Di efortul respirator (lucrul mecanic al muDc ilor respiratori)/ pe mCsurC ce ventila.iile spontane devin eficiente se reduce gradul asistCrii mecanice (scCderea frecven.ei ventila.iilor administrate de aparat) pnC la reluarea completC a func.iei/ dacC sunt necesare concentra.ii mari de o!igen se determinC dacC aceasta nevoie este generatC de o disfunc.ie pulmonarC sau cardiacC. )resiunea pozitivC la sfrDitul e!pirului ()%%)) ar putea fi utilC la pacientul stabil emodinamic dar care asociazC disfunc.ia de ventricul stng cu cea pulmonarC. &acC disfuc.ia cardiacC este prezentC, suportul miocardului insuficient este important. Concentra.ia o!igenului inspirat, )%%) Di minut"volumul sunt ajustate sub g idajul gazelor arteriale seriate Di2sau monitorizarea neinvazivC: pulso!imetrie Di capnografie/ un cateter arterial faciliteazC recoltarea repetitivC a gazelor sanguine Di permite mCsurarea continuC Di fidelC a valorilor tensiunii sistemice. .arametrii de ventilaBie 'tudii recente au demonstat cC ipocapnia(presiune par.ialC scCzutC a C-8) sus.inutC ar putea agrava isc emia cerebralC/ dupC restabilirea circula.iei spontane, la nivel cerebral se dezvoltC un flu! sanguin crescut/ acest rCspuns iperemic dureazC @,"+, de minute fiind, urmat de o perioadC mult mai lungC n care sngele DunteazC zonele isc emice sau c iar ntregul creier 6 fenomem de Eno"refloS$/ n timpul acestei perioade tardive de ipoperfuzie cerebralC apare dezec ilibru ntre flu!ul sanguin(aportul de o!igen) Di nevoile metabolice de o!igen/ dacC pacientul este iperventilat n aceastC fazC, vasoconstric.ia cerebralC adi.ionalC produsC prin scCderea presiunii par.iale de bio!id de carbon limiteazC Di mai mult flu!ul sanguin Di agraveazC isc emia cerebralC. %fectul protector asupra organelor isc emice nu a fost ncC demonstrate nsC riscul de agravare a isc imiei cerebrale este real, motiv pentru care n postresuscitare iperventila.ia trebuie evitatC. %fectul negativ al iperventila.iei asupra recuperCrii neurologice a fost demonstrat indirect de 'afar Di colab.: n studiul lor, cinii trata.i n postresuscitare, prin ipotermie uDoarC cumulatC cu nivele crescute ale tensiunii arteriale Di ventila.ie pentru men.inerea normocarbiei au avut un prognostic mai bun. *lt efect negativ al iperventila.iei este presiunea ridicatC n cCile aeriene, cu generarea de auto")%%) Di creDterea consecutivC a presiunii venoase la nivel cerebral Di deci a presiunii intracraniene/ creDterea presiunii vasculare cerebrale duce la scCderea flu!ului sanguin Di accentuarea isc emiei, mec anism independent de influen.a asupra reactivitC.ii vasculare a presiunii par.iale de bio!id de carbon sau a p0"ului sanguin. (n concluzie, dupC un stop cardiorespirator sau un TCC, pacientul comatos este ventilat pnC la atingerea intervalului de normocarbie(clasa 55a)/ 0iperventila.ia de rutinC ar putea avea efecte negative Di trebuie evitatC/ e!cep.ie de la aceastC regulC este sindromul de angajare de substan.C cerebralC, cnd iperventila.ia cu ob.inerea ipocarbiei ar putea fi salvatoare(clasC 55a)/ de asemenea, iperventila.ia poate mbunCtC.ii prognosticul cnd ipertensiunea pulmonarC este cauza 'C7(clasC 55a). -datC restabilit debitul cardiac normal, acidoza metabolicC se corecteazC de la sine, motiv pentru care iperventila.ia nu trebuie utilizatC ca terapie de primC linie/ nici administrarea de solu.ii tampon nu este necesarC dect n situa.ii speciale(vezi sec.iunea Eadministrarea bicarbonatului$). 7/. A arat"! car#i$va&c"!ar %valuarea corectC a func.iilor emodinamice include: "e!amenul clinic complet, monitorizarea semnelor vitale Di a debitului urinar/ "traseu %CZ n @8 deriva.ii Di compararea lui cu traseele pree!istente/

"radiografie cardiopulmonarC/ "determinarea electroli.ilor serici, n special calciu Di magneziu/ "nivelele serice ale mar4erilor cardiaci/ "revizuirea sc emei terapeutice curente Di a celei prearest. Nivelele serice ale enzimelor miocardice ar putea fi crescute doar datoritC efortului de resuscitare (prin isc iemia dezvoltatC intraresuscitare sau n faza EnorefloS$)/ dacC nsC pacientul este instabil emodinamic se impune evaluarea att a performan.ei ventriculare ct Di a volemiei 6 ipotensiunea fiind un factor cu influen.C negativC asupra recuperCrii cerebrale. .rincipiu: ipotensiunea trebuie evitatC n postresuscitare. :onitorizarea nonivazivC a presiunii arteriale este lipsitC de acurate.e la pacientul cu debit cardiac mic Di vasoconstric.ie perifericC importantC/ la polul opus este monitorizarea invazivC, intraarterialC a presiunii arteriale care este fidelC Di permite titrarea administrCrii de catecolamine 6terapie cu posibile efecte negative asupra prognosticului/ din acest motiv, prezen.a vasoconstric.iei severe impune inserarea unui cateter intraarterial. Oa pacientul critic monitorizarea invazivC se face de obicei prin plasarea unui cateter n artera pulmonarC 6metodC care este controversatC/ permite determinarea presiunilor n circula.ia pulmonarC Di mCsurarea debitului cardiac(te nica termodilu.iei)/ dacC att debitul cardiac ct Di presiunea blocatC la nivelul capilarului pulmonar sunt scCzute, este indicatC terapia volemicC cu reevaluarea acestor parametri. (n cazul e!isten.ei unui infarct miocardic acut complian.a ventricularC este redusC, iar presiunile de umplere ridicate/ presiunea n capilarul pulmonar necesarC pentru atingerea unui debit cardiac optim variazC, dar de cele mai multe ori este de @G mm0g, adicC mai mult dect valoarea normalC (depinznd Di de condi.iile patologice asociate). &acC dupC optimizarea presiunilor de umplere ipotensiunea Di ipoperfuzia persistC, se ia n considerare instituirea suportului inotrop pozitiv(dobutamina), vasopresor(dopamina sau noradrenalina) sau a terapiei vasodilatatoate(nitroprusiat sau nitroglicerinC)/ modul de utilizare a acestor agen.i este prezentat n algoritmul terapeutic al edemului pulmonar, ipotensiunii Di Docului. </. Rinic%i"!: Cateterizarea vezicii urinare este necesarC pentru monitorizarea debitului urinar Di estimarea pierderilor zilnice de lic ide (pierderi care includ pe lngC diurezC Di aspiratul gastric, pierderile prin diaree sau vomC)/ la pacientul oliguric determinarea debitului cardiac Di a presiunii n capilarul pulmonar coroborate cu analiza sedimentului urinar, a electroli.ilor serici Di a frac.iei de e!cre.ie a sodiului, diferen.iazC insuficien.a renalC de cea prerenalC/ furosemidul men.ine debitul urinar c iar Di n cursul procesului de constituire a insuficien.ei renale/ dopamina, n doze mici (@"+ og2=g2minut) nu mbunCtC.eDte flu!ul sanguin la nivel spla nic Di nici nu conferC protec.ie renalC specificC 6 prin urmare nu este indicatC la pacientul oliguric cu insuficien.C renalC acutC. &rogurile nefroto!ice sau cele cu eliminare renalC se utilizeazC cu precau.ie, cu ajustarea dozei Di monitorizarea nivelelor serice. 5nsuficien.a renalC la aceDti pacien.i este sugeratC de creDterea sus.inutC a ureei Di creatininei serice, de obicei asociate cu iper4aliemie/ mortalitatea Di comorbiditatea sunt crescute fCcnd necesarC, de cele mai multe ori, instituirea dializei. =/. ,i&tem"! nerv$& centra!: 'copul ntregului proces de resuscitare cardiopulmonarC este ntoarcerea individului la o via.C de o calitate cel pu.in egalC cu cea din faza prearest 6motiv pentru care toate mCsurile terapeutice se adreseazC prezervCrii func.iilor cerebrale.

(ntreruperea circula.iei cerebrale pentru @, secunde duce la scCderea aportului de o!igen Di pierderea stCrii de conDtien.C/ dupC 8"> minute rezervele cerebrale de glucozC Di glicogen sunt consumate iar dupC >"H minute ntreaga cantitate de *T) este epuizatC. Lunc.ia de autoreglare a circula.iei cerebrale se pierde dupC ipo!ie Di2sau ipercarbie de duratCD iar flu!ul sanguin cerebral devine n totalitate dependent de presiunea de perfuzie/ presiunea de perfuzie cerebralC este egalC cu diferen.a dintre presiunea arterialC medie Di presiunea intracranianC())C9)*:" )5C)/ Oa restabilirea circula.iei spontane, dupC o fazC ini.ialC de iperemie, flu!ul cerebral scade(fenomenul Eno"refloS$) ca rezultat al disfunc.iei microvasculare/ aceastC reducere de flu! se produce c iar Di n prezen.a unei presiuni de perfuzie cerebralC normal 6astfel nct orice nivel de creDtere a presiunii intracraniene sau de reducere a presiunii arteriale medii au ca rezultat accentuarea deficitului de flu! sanguin cerebral. .rincipiu terapeutic pentru pacientul comatos: optimizarea presiunii de perfuzie cerebralC prin men.inerea unei tensiuni arteriale normale sau uDor crescute Di reducerea presiunii intracarniene 6 dacC aceasta este ridicatC: " ipertermia Di convulsiile cresc necesarul de o!igen cerebral/ se men.ine normotermia Di activitatea convulsivC este controlatC cu fenitoinC, fenobarbital sau diazepam/ "e!tremitatea cefalicC se ridicC la +,mC, n pozi.ie neutrC, pentru favorizarea drenajului venos cerebral/ "aspira.ia secre.iilor tra eale este o manevrC care creDte presiunea intracranianC/ preo!igenarea cu o!igen @,,J previne instalarea ipo!emiei n timpul aspira.iei tra eale. &eDi e!istC o serie de studii clinice asupra te nicilor de prezervare a func.iilor cerebrale, n prezent nu este stabilitC o sc emC terapeuticC de rutinC pentru ngrijirea postresuscitare/ cu siguran.C nsC, ventila.ia Di perfuzia adecvate scad inciden.a leziunilor neurologice secudare Di cresc Dansele recuperCrii neurologice complete. !Asuri terapeutice orientate cAtre prezervarea funcBiei cerebrale: "evitarea ipotensiunii arteriale (c iar uDoare), a ipo!emiei Di ipertermiei/ "dupC restabilirea circula.iei spontane men.inerea T* la nivele normale sau uDor crescute, a normoo!iei Di normocapniei prin ventila.ie controlatC n timpul comei/ "sedarea cu benzodiazepine sau barbiturice/ controlul convulsiilor(diazepam"fenitoinC)/ "imobilizarea prin blocadC neuromuscularC, dacC este necesarC evitarea activitC.ii musculare nedorite/ "monitorizarea temperaturii centrale/ "e!plorarea fezabilitC.ii inducerii ipotermiei uDoare sus.inutC pentru @8 ore(durata optimC a ipotermiei nu este cunoscutC)/ "restabilirea volemiei optime urmatC de suport inotrop Di vasopresor(dacC este necesar)/ "administrarea de fluide Di droguri sub monitorizare emodinamicC/ " ematocrit n interval de +,"+HJ/ men.inerea valorilor normale ale osmolaritC.ii Di osmolalitC.ii plasmatice Di ale nivelelor serice ale electroli.ilor/ "balan.C acido"bazicC normalC/ instituirea precoce a alimenta.iei/men.inerea deficitului de baze sub Hmmol2O/ "evitarea ipoglicemiei iatrogene sau a iperglicemiei severe/ "sc imbarea posturii pentru profila!ia atelectaziei pulmonare. E/. A arat"! #ige&tiv: 5nstalarea sondei nazogastrice este indicatC: "la pacien.ii comatoDi Di ventila.i mecanic/ "absen.a zgomotelor intestinale.

*limenta.ia enteralC se instituie ct mai rapid posibil/ dacC nu este toleratC, se administreazC blocan.i de receptori istaminici Di sucralfat pentru reducerea riscului de sngerare n tractul gastrointestinal (ulcere de stres). F/. ,IR, @i &$c"! &e tic: '57' este un proces comple! care poate fi declanDat de o serie de injurii ca traumC, arsurC sau infec.ie/ rCspunsul inflamator declanDeazC un proces autontre.inut care are ca finalitate leziuni tisulare locale Di instalarea :'-L. 'emnele rCspunsului inflamator sistemic 6 febra Di leucocitoza 6 pot apare Di dupC resuscitarea cardiopulmonarC prelungitC. Cnd cauza '57' este infec.ia, sindromul clinic rezultat se numeDte sepsis/ )acien.ii cu Doc septic prezintC disfunc.ie multiplC de organ combinatC, de obicei, cu vasodilata.ie e!tremC(rezultatul fiind ipovolemia relativC sau absolutC). 'copul resuscitCrii emodinamice este normalizarea captCrii tisulare de o!igen/ atitudinea ini.ialC este restabilirea volemiei, urmatC de cele mai multe ori de suport inotrop Di vasoconstrictor(dobutamina Di noradrenalina ar putea fi utile n managementul Docului septic). Cnd sepsisul este suspectat se ini.iazC antibioterapia cu spectru larg. Qtilizarea glucocorticoizilor n tratamentul Docului septic este subiect de dezbatere clinicC 6 neelucidat ncC6 de mai bine de jumCtate de secol/ controversa rezidC n mod particular din rCspunsul adrenal normal care e!istC n sepsis, n nivelulEnormal$ de cortizol din stCrile de stres, riscul de agravare al unui proces infec.ios Di tulburCrile metabolice importante produse de administrarea de glucocorticoizi %ste cunoscut nsC cC n Docul septic e!istC un grad relativ de ipoadrenalism, c iar Di n prezen.a unor nivele serice de cortizol normale sau crescute/ totuDi utilizarea de metilprednisolon nu mbunCtC.eDte prognosticul Di c iar s"a eviden.iat o uDoarC creDtere a mortalitC.ii 6frecven.a deceselor prin infec.ii secundare a fost mai mare la pacien.ii trata.i cu metilprednisolon dect la grupul de control/ (n general nsC, nu au fost documentate diferen.e semnificative n prevenirea instalCrii Docului, reversibilitC.ii acestuia sau influen.a asupra mortalitC.ii generale "studiile clinice care au utilizat doze Esuprafiziologice$ mici de corticosteroid eviden.iind cC metilprednisolonul scurteazC faza presordependentC a Docului Di scade riscul de dezvoltare a disfunc.iei multiple de organ. &ozele suprafiziologice de corticosteroizi ar putea fi benefice pentru Docul persistent, rezistent la vasopresoare Di tratat cu doze ma!ime de antibiotice cu spectru larg(indica.ie clasC 55b). Ca imagine generalC, n prezent nu e!istC eviden.e cC rata supravie.uirii este influen.atC prin corticoterapie. [ Ma&a2"! car#iac !a c$ ii: Compresiunea, ca si la adulti, nu se face nici spre apendicele !ifoid(pericol de rupere al ficatului), nici pe coaste in stg. sternului(pericol de fracturi costale si leziuni splenice) "Oa copii se poate comprima cu o singura mana, iar "la copii mici, cu @"8 degete, in ritm de G,"@,, de compresiuni pe minut.

<. URGEN+E A4DOMINALE


PER-ORAIILE DE ORGANE )erfora.iile organelor cavitare abdominale sau ale org. abd. devenite cavitare prin transformarea patologicC, sunt urmate de irita.ie peritonealC, la nceput c imicC, apoi septicC, care genereazC un sindrom de peritonitC acutC2abd. acut. E&te "rgenDC maximC 6 necesitC interven.ie c irurgicalC n H"F ore de la apari.ia primelor semne de peritonitC. -act$ri eti$!$gici: " ulcerul gastric si duodenal 6perforatie gastro"duodenala/ " apendicita gangrenoasa 6perforatia apendiculara " perforatii intestinale 6boala Cro n, "neoplasme de perete intestinal, "infarct mezenteric avansat, "ocluzii intestinale, "ingestia de corpi straini(ace, oase etc.) poate sa duca la perforatia intestinului subtire si al colonului, "neoplasm de colon "rectocolita necrozata " colecistita ac. litiazica si nelitiazica: "cancerul de cai biliare "volvulusul colecistului " perforatia vezicii biliare " sarcina ectopica: "piosalpin! rupt "c ist ovarian rupt, perforatia trompei uterine +a'!$" c!inic: )erforatiile de organe dau tabloul clinic al peritonitelor ac., caracterizate prin: #"rere a'#$mina!a violenta, brutala, cu sediul si iradierea in fct. de organul perforat. *stfel: a) in ulcerul gastric si duodenal perforat: " sediul durerii initial epigastric, iradiere dorsala, intensitate deosebita, pana la starea de soc " durerea #ca o lovitura de pumnal$, urmata de #abdomen de lemn$(rigiditatea abd. nu apare in nicio alta afectiune atat de brusc si atat de intens). b) in apendicita ac. perforata: " durerea este simtita de bolnav initial in fosa iliaca dr./ se generalizeaza mai tarziu. c) in perforatia intestinului mezenterial si al colonului: " sediul durerii este ju!tapubian(in apropierea regiunii pubiene) d) in perforatia vezicii biliare durerea este initial in ipocondrul dr. Cand procesul inflamator determina perforatia veziculei biliare, intensitatea durerii din ipocondrul dr. scadeWprin disparitia distensiei veziculare), durerea generalizandu"se in tot abd. datorita peritonitei biliare. e) In sarcina ectopica, piosalpinx rupt, chist ovarian rupt, durerea abdominala, localizata in abd. inf.(in flancuri), se generalizeaza pe masura ce peritoneul este invadat de sange( emoperitoneu in sarcina ectopica rupta, corp galben rupt, c ist ovarian rupt) sau de puroi in caz de piosalpin! rupt.

C$ntract"ra a'#$mina!a: " la inspectie$ abd. retractat si imobil sau cu mobilitate redusa la miscarile resp. - la palpare$ rigiditatea musculara generalizata #abdomen de lemn$ 9ar&at"ri O rirea tran)it"!"i intestinal pt. fecale si gaze(uneori e!ista diaree) -bs.: 1n ruptura de anexe, nu este suprimat tranzitul. Hi er&en&i'i!itatea a'#$mina!a se pune in evidenta prin durere de compresiune brusca a acestuia (semnul Klumberg). Di& aritia ref!exe!$r cutanate abd. Di& aritia matitatii %e atice (numai cand e!ista pneumoperitoneu) se pune in evidenta prin percutie (mai sigur si mai evidentiabil prin e!. radiologic). -bservatie: in perfor.veziculei biliare nu apare pneumoperitoneu " 0iperestezie cutanata (durerea pielii la cea mai mica atingere), " 0iperestezia fundului de sac &ouglas si uneori bombarea acestuia. )unerea in evidenta se face prin tact vaginal sau rectal la femei, iar la barbati prin tact rectal/ durerea vie declansata de palparea c iar blanda a peritoneului prin intermediul tactului vaginalsau rectal arata prezenta unei peritonite generalizate, cu lic id in peritoneu, care a ajuns pana in fundul de sac &ouglas. ,emne genera!e(in peritonita avansata): " facies caracteristic(suferind), facies #peritoneal$: paloare, cearcane, oc i infundati in orbite, cu subtierea aripilor nasului, inspaimantat, transpirat/ " respiratii scurte, rapide si superficiale, " ta icardie, " T*. C$n#"ita #e "rgenta: )ana in momentul in care se face transportul, bolnavul va fi: "asezat in repaus absolut, la pat, "daca este posibil se va pune o punga cu g eata pe abdomen Atentie1 " se interzice orice alimentatie, inclusiv apa, " se interzice admin. de purgative sau administr. de clisme, " nu se admin. analgetice majore, deoarece prin efectul acestora se masc eaza semnele de peritonita, ingreunand &g. si indicatia terapeutica. Oa spital se va incepe deDocarea bolnav., vor fi facute e!. de laborator(1'0, leucograma, ionograma, ematocrit etc.). 5nterventia c irurgicala(ca sa aiba sansa de reusita) trebuie sa se practice in ma!. H"F ore de la aparitia primelor semne de peritonita. *s. med. trebuie sa cunoasca bine manifestarile clinice ale unui abd. ac.(perforatii de organe, ocluzii intestinale, pancreatita ac. etc), pt. a nu temporiza trimiterea boln. la un serviciu de specialitate(in cazul in care este nevoit sa decida singur). &e asemenea, trebuie sa stie ce sa nu faca, pt. a nu agrava starea boln. si pt. a nu masca simptomatologia. A4OMENUL ACU+ MEDICO-CHIRURGICAL (n cazul unei dureri abdominale acute se ridica doua probleme: diagnosticul etiologic si aprecierea gradului de urgenta medicala sau c irurgicala.
,+A4ILIREA DIAGNO,+ICULUI :

CLINIC :

Anamne)a: " antecedente personale patologice, administrare de medicamente(anticoagulante, antiinflamatorii steroidiene si nesteroidiene, neuroleptice), ingestie de to!ice. -Durerea: ;e#ut$ brusc sau progresiv =ocalizare$ "epi!astru (gastrita, puseu ulceros, esofagita, 5:*, ulcer perforat, pancreatita acuta) "hipocondrul drept ( epatita, colica biliara, litiaza biliara, colecistita acuta, abces epatic, c ist idatic rupt, pneumonie bazala dreapta, tumora de ung i drept colonic, apendicita sub epatica) "hipocondrul stJn! (pancreatita, infarct splenic) "flancul drept (colica renala, pielonefrita acuta, infarct renal, cancer renal) "flancul stJn! (colica renala, anevrism aortic complicat, tumora de colon stng complicata, ocluzie intestinala) "fosa iliaca dreapta(colica renala, apendicita acuta, b.Cro n, c ist ovarian complicat, sarcina e!trauterina) "fosa iliaca stJn!a(sigmoidita, volvulus sigmoidian, tumora colica stnga complicata, c ist ovarian, salpingita acuta, sarcina e!trauterina) -'emne asociate: "febra "greturi, varsaturi "tranzit intestinal absent pentru gaze si materii fecale "diaree " ematemeza "rectoragie "melena "semne urinare: disurie, anurie "semne ginecologice: data ultimei menstruatii, emoragie. Examen"! $'iectiv =a inspectie$ "starea generala "culoarea tegumentelor si mucoaselor(paloare sau icter, coloratie albastruie periombilical care indica un emoperitoneu) "cicatrice, tumefactie abdominala "diminuarea miscarilor abdominale respiratorii "semne de des idratare(pliu cutanat, uscaciunea mucoaselor) =a palpare$ "contractura, aparare musculara "tumefiere "formatiune pulsatila "puls femural =a percutie$ "timpanism "matitate =a auscultatie$

"zgomote idroaerice "silentiu abdominal "suflu vascular /useu pelvian$ "fund de sac &ouglas sensibil sau bombat.
A+I+UDINE +ERAPEU+IC6

@. 'olicitare salvare (asistenta medicala, la dispensar sau apartinatorii, la domiciliu, cu furnizarea datelor personale ale pacientului, adresa completa si datele clinice). 8. )ozitie antalgica +. :asurare repetata T*, puls >. *bord venos periferic H. 'onda nazogastrica cu aspiratie (n caz de ocluzie intestinala, suspiciune de pancreatita acuta) F. 'onda vezicala (cu diametrul @F"@G mm.), n retentie acuta de urina V. *ntialgice neopiacee (*lgocalmin @f. i.v. sau i.m.) G. *ntispastice i.v. ()apaverina @ fiola 9@ml 9 >,mg, 'cobutil @ fiola 9 @ml.9 @,mg, daca nu e!ista contraindicatii: glaucom, adenom de prostata cu retentie urinara, tulburari de ritm cardiac). W. &aca e!ista greturi si2sau varsaturi se admin. :etoclopramid @ f. i.v.2i.m.(8ml 9@,mg) sau un supozitor de 8,mg. @,. (n caz de febra septica: *lgocalmin @"8 f. i.v. si antibiotic cu spectru larg(*mpicilina @"8g i.m. 9 8"> flacoane de H,,mg..) HEMORAGIILE DIGE,+I9E ,UPERIOARE 0 HD, H.D.,. 9 sngerare care are loc n esofag, duoden, Di jejunul pro!imal e!teriorizndu"se prin vCrsCturC 6 ematemezC, Di2sau scaun 6 melenC. 1arsatura cu sange (hematemeza) are aspect asemanator zatului de cafea, de sange negricios neaerat, amestecat cu resturi alimentare, rareori are aspect rosu aprins. !elena reprezinta eliminarea de sange prin scaun, care este negru ca pacura, lucios si lipicios. 0ematemeza apare brusc, adesea precedata de durere n epigastru, grea.C, ame.eli, slCbiciune, transpira.ii, an!ietate. 'g. eliminat prin scaun (melena) este negru ca pCcura, fiind digerat pe parcurs, de sucurile gastrice/ ea apare cand in intestinul superior patrund cel putin H,"G,ml sange. _ocul si moartea consecutive unei 0.&.'. abundente si rapide pot surveni in ainte de e!teriorizarea sangerarii. 0ematemeza Di melena: culoarea sngelui poate fi roDie desc isC dacC emoragia este masivC Di fulgerCtoare. C!a&ificare: "0&' micC 6 pierderea de sg. este T 8H, ml sg/ "0&' moderatC 6 cant de sg. ntre 8H,6@,,,ml sg. (0bR@,)/ "0&' mare2masivC 6 pierderea sg.R@,,,ml sg.(0b TGJ). A recierea c!inic$-%em$#inamica a gravitatii %em$ragiei: :orma de "D' .arametrul )ierderi de sange J din volemie: -1soara T8HJ (@8H, ml de sanges *1T l-- batai2min. T*TW,mm0g 5'[ T@

)1C[[ "N &iureza "N -!edie T+HJ (@VH, ml de sange) *1(Ta icardie)T @8, batai2min. T*TV,mm0g 5'[ @"@,H )1C[[ "scazuta &iureza 6scazuta Alte fenomene$ Tegumente: treci tumede tpalide -'evera(masiva) TH,J (8H,, ml de sange) *1(Ta icardie)R @8, batai2min. T*TF,mm0g 5'[ R@,H )1C[["scazuta &iureza 6oligurie Alte fenomene$ "*lterarea starii de constienta(an!ietate, agitatie, apatie, somnolenta, coma). "&ispnee cu ta ipnee "Kuze uscate "Cianoza periferica "Lacies palid cu privirea in gol ('emne de soc hipovolemic$ paloare intensa, polipnee, anxietate, extremitati reci, puls rapid si filiform, sudori reci, sete intensa, !returi, adinamie, hipotensiune, tendinta de pierdere a cunostintei). [ I, 9 5ndice de soc 9 raportul puls2T* sistolica [[ P9C 9 )resiune venoasa centrala Ca")e: "#oli ale esofa!ului(varice esof., ulcer peptic al esofagului, tumori benigne Di maligne ale esofagului, sindromul :allor?"geiss 9 fisura longitudinala a esofagului inferior dupa eforturi repetate de varsatura, diverticul esofagian, ernie gastrica trans iatala)/ alte cauze. "#oli ale stomacului Ci duodenului(ulcer gastric si duodenal "cauza cea mai frecventa: G,J din cazuri, ulcer acut de stres, gastrite emoragice(corozive si medicamentoase): acizi puternici, idrat de sodiu, medicamente cu risc emoragic(corticoterapie, aspirina, fenilbutazona etc)/ tumori maligne Di benigne, varice gastrice, traumatisme/ "#oli ale intestinului su#tire pana la ung iul Treitz// "hipertensiune portalH(ciroza epaticC, tromboza a venei porte etc)/ "cauze !enerale: boli ale vaselor( emangioame, telangiectazia 7endu"-sler), boli de sange(sindr. emoragice prin trombocitopenie)/ "#oli ale altor or!. Mnvecinate: sg. ng i.it din gurC, faringe, epista!is, emoptizie, ruperea unui anevrism, abcese, tumori, etc. Diagn$&tic #iferentia! " 0ematemeza va fi diferentiata de: epista!isul ing itit, emoptizie, emoragia buco"faringiana/

:elena trebuie diferentiata de scaunul negru ce apare dupa: " terapie orala cu fier, carbune, bismut " consum de: cafea, masline, spanac. [ 'e vor e!clude si emoragiile digestive inferioare(anorectoragii), manifestate prin scaune sanguinolente.
CONDUI+A DE URGEN6

"internare de urgen.C/ [ pEnA a3unge la spital 6 repaus la pat in decubit dorsal, fara perna(in emoragiile masive pozitia Trendelenburg, pt. mentinerea unei circulatii cerebrale corespunzatoare). "evitarea efortului fizic(poate accentua emoragia sau poate agrava tabloul clinic). *tentie: repausul la pat dureaza cel putin + zile dupa oprirea emoragieiU "colectarea sngelui eliminat "igiena oralC a pacientului(cu capul asezat intr"o parte, fara sa se deplaseze bolnavul). "prevenirea Docului emoragic(la orice esalon al asistentei medicale) %volutia unei 0.&.'. fiind imprevizibila se recomanda perfuzie cu solutii cristaloide, fie de glucozaHJ, fie '.L. 5ndicatia de transfuzie se face mai tarziu, la aprecierea medicului(semne clinice grave, e!am. de laborator) "se va efectua anamneza si e!amenul clinic mentionandu"se ora cand s"a efectuat si cele constatate/ N <n spital 6 monitorizarea fct. vitale(se face din ora in ora) " recoltarea de snge pt. determinarea ematocritului, nr. ematiilor, emoglobinei (0Z.) " recoltarea de materii fecale(in vederea punerii in evidenta a sangelui din materiile fecale(reactia *dler sau Zregersen) " in cazuri grave(stari de soc) se determina azotemia, ionograma, rezerva alcalina, testele de coagulare. 5n clinicile mari se face si determinarea volumului sanguin cu metode izotopice. *sistentul medical aplica: " pungi cu g ea.C n regiunea epigastricC " pregateste sange izogrup, izo7 si instaleaza transfuzia de sange. " administrarea medicatiei prescrise( emostatice i.m.: *drenostazin, etamsilat, trombina, CaCl8, gluconat de calciu, vitaminele =, C, sol macromoleculare(macrode! "de!tran V,, r eomacrode! "de!tran >,., sol. cristaloide('.L.2ser glucozat HJ), dar acestea au actiune mai slaba pt. refacerea volemiei. " )regateste si administreaza, in cazurile indicate, sedative(fenobarbital, diazepam) pt. calmarea starii de agitatie. " aspira.ie gastricC pt. evacuarea sg.( emostaza reuseste mai bine pe un stomac colabat). &e precizat: &g. cauzei 0.&.'. poate fi precizat(in afara anamnezei si e!amenului clinic) prin endoscopia digestiva, care trebuie sa se practice de urgenta "dupa ce bolnavul a iesit din socul emoragic. " alimentaIia se suprimC per oral, bolnavul putnd primi doar lic ide f. reci2bucC.ele de g ea.C/ " n fct. de evolu.ie, a ll"a zi de la ematemezC sunt permise @8"@> mese compuse din @H," 8,, ml lapte Di regim idro"za arat/ " din a +"a zi regimul se mbunCtC.eDte: supe mucilaginoase, griD cu lapte, piureuri de legume, budinci, creme, ouC moi, carne slabC/

" cnd emoragia este prin ruperea varicelor esofagiene 6 se introduce n esofag pt. 8>"+F ore sonde speciale cu balonaD esofagian compresiv (Klac4emore) sau se recurge la scleroza vaselor esofagiene (cauterizare)/ " se recom. evacuarea sg. din intestin dacC este posibil prin clisme, apoi cu spClCturi intestinale(in special in emoragiile din ciroza epatica pentru prevenirea encefalopatiei portale "prin produsi azotati to!ici)/ " n gastritele emoragice se administreazC pansament gastric amestecat cu trombinC uscatC sterilC/ in emoragiile de orice sursa se administreaza @ fiola Noratrinal peroral, cu F,ml ceai. " dacC emoragia nu cedeazC 6 se intervine c irurgical n formele de gravitate.
[ Qlcerul duodenal emoragic la bolnavi de peste >H de ani este bine sa fie tratat c irurgical de la prima complicatie emoragica, deoarece posibilitatea de a repeta emoragia este foarte mare, iar a 8"a sangerare le poate pune viata in pericol.

COLICA 4ILIAR6 7eprezinta o inflamatie a veziculei biliare ce se caracterizeaza printr"o durere violenta si persistenta in regiunea ipocondrului drept cu iradiere pana in coloana vertebrala, umarul drept sau in varful omoplatului produsa de spasmul musculaturii cailor biliare si vezicale "datorita unor agenti mecanici(calculi, paraziti), infectii "fiind insotita uneori de greturi si varsaturi. Colica biliara apare la pacienti in conte!tul unei afectiuni cronice biliare cum ar fi colecistoze, tumori biliare sau dis4inezii veziculare cistice2oddiene "in special dupa o masa bogata in grasimi sau dupa consumul de alcool . Colica biliara poate fi unicul simptom al litiazei biliare(prezenta de calculi in vezicula biliara sau in caile biliare intra" si e!tra epatice)
" Colecistita ac. este o inflamatie cu caracter acut a peretelui colecistic(congestie, supuratie, gangrena). &e cele mai multe ori survine din cauza obstructiei canalului cistic(litiaza cistica) si infectiei peretilor veziculei biliare. " *ngiocolitele(colangite) sunt afectiuni inflamatorii ale cailor biliare e!tra" si intra epatice(cand este interesat si colecistul este vorba de angiocolecistite). " Colecistita cronica si dis4ineziile biliare(tulburari ale motricitatii veziculei biliare). " )arazitozele intraveziculare(giardia)..

,emne &i &im t$me : @ . &urere in ipocondrul drept sau epigastru(cu iradiere n spate pe sub rebordul costal drept la nivelul scapulei sau umarului drept)/ &urerea atinge ma!imum de intensitate in apro!imativ @H" +, minute de la debut si poate sa dureze in general >"H ore. 5ntensitatea durerii este mare, ea fiind continua, datorita cresterii presiunii in arborele biliar. 'e accentueaza progresiv, atingand intensitatea ma!ima in cateva ore si cedeaza brusc sau lent. 8. &iscomfort epigastric, greturi, varsaturi bilioase2alimentare, transpiratii, balonare abdominala, eructatii, pirozis, anore!ie. +. Lebra si frisonul apare cand predomina infectia cailor biliare(colecistitele ac.) si angiocolite secundare infectiei cu germeni microbieni/ 'unt urmate de transpiratii abundente si stare generala rea. >. 'ensibilitate la palpare in ipocondrul drept cu descoperirea unei formatiuni palpabile la apro!imativ 8, J din pacienti( idrops vezicular) H. 'emne locale: vezicula biliara poate fi palpabila si foarte sensibila cand este inflamata. 'emnul :urp ? pozitiv daca la inspirul profund sau tuse, durerea se e!acerbeaza la palparea ipocondrului drept.

F. 5cter "apare uneori la 8> ore dupa colica fiind caracteristic litiazei coledociene/ (coloratia se datoreste unui edem, spasm refle! al sfincterului -ddi. 'e poate instala si fara sa e!iste un obstacol prin calcul pe coledoc). Examene!e arac!inice &i #e !a'$rat$r: - 7ecoltarea de sange pt. e!aminari de urgenta: numararea leucocitelor, bilirubinemie, transaminaza, ionograma sanguina, rezerva alcalina, azot, glicemie, amilazemie/ "%!amenul urinii(urobilinogen, pigmneti biliari) $tentie: nu se face in crize tuba3 duodenal sau colecistografie cu substanta de contrast& "%cografia abdominala poate determina prezenta calculilor biliari precum si prezenta unei mase flegmonoase in jurul veziculei biliare. Diagn$&tic #iferentia! : ")ancreatita acuta, *pendicita, )ielonefrita, Qlcerul duodenal, 0epatita si abcesul epatic +ratament : @ . 7egim igieno6dietetic( idroza arat "ceai de tei, musetel sau menta), repaus la pat ; linistirea pacientului2pozitie antalgica. 8. :edicatie antiemetica : " :etoclopramid @"8 fiole i.v.(8">ml. sol. ,,HJ) sau " emetiral 86+ cpr. pe zi sau supozitoare " torecan fiole(9 F,Hmg2ml) i.m2s.c. sau 86+ cpr. pe zi +. *dministrare prin perfuzie de lic ide si electroliti "in fct. de rezultatele de laborator >. :edicatie sedativa: daca pacientul este foarte agitat se poate administra `"@ fiola de &iazepam i.m. sau " idro!izin 86+ cpr. pe zi sau " meprobamat 86+ cpr. pe zi " plegomazin(clorpromazina) fiole i.m. profund/i.v. lent @f. 9 8Hmg2Hml. H. *dministrarea de analgezice "numai dupa stabilirea cu precizie a &g. pt. a nu masca evolutia ac. a bolii sau o perforatieU: " algocalmin i.m. +6> fiole pe zi, pentazocin, mialgin @,,6@H,mg i.m. la interval de F"G , medicament care are avantajul de a nu provoca spasmul musculaturii netede sau " )iafen @"8 fiole i.v.(H"@,ml.) " fortral(+,mg2ml i.m.2i.v.) )unga cu g eata pe ipocondrul drept reduce inflamatia F. *ntispastice : " *tropina i.v. ,,Hmg. (` fiola 9 ,,Hml.) sau i.m.@mg. (o fiola de @ml) "ma!. +mg2zi/ " 'cobutil @f. 9 @ml. 9 @, mg. @"8 fiole i.m., s.c., sau i.v. lent sau 'cobutil compus @f. 9 Hml 9 8,mg. i.v. foarte lent sau i.m. profund. " )apaverina @"8 fiole i.v. (@ fiola 9 @ml solutie >J 9 >,mg.) "ma!. +6> fiole pe zi sau " :iofilin @ fiola i.v. lent (8>,mg.), daca nu e!ista contrindicatii sau " &rotaverina clor idrat (N-"')*) 8,mg2ml @6+ fiole pe zi sau " Nitroglicerina @"8 tablete sublingual, cu urmarirea T.*(reduce spasmul sfincterului -ddi si contractiile ipertone ale veziculei biliare. Nu are nici un efect in ipotonii sau atonii.. G. *dministrare antibiotice: " )enicilina(se elimina putin prin caile biliare) F"@, milioane Q2zi/ " Tetraciclina(nu se elimina prin caile biliare) 8"+g2zi/ " *mpicilina(8"+g2zi, peroral sau i.m. "se elimina biliar)/ cefalosporine, aminoglicozide

Oa bolnavii cu boli asociate cum ar fi diabetul, infectiile sau cei cu debilitati se vor administra antibiotice combinate, pentru a mari spectrul de activitate. &% %15T*T: administrarea de :orfina ca si antialgic pentru ca produce spasm oddian2cCilor biliareU W. Tratamentul definitiv al colicii biliare date de prezenta calculilor veziculari consta in colecistectomie si va fi efectuata in decursul primelor 8>6>G ore de la internare . C$m !icatii : "empiem " idrops vezicular "gangrena "perforatie "fistulizare "ileus -bservatie: cu e!ceptia peritonitei biliare(in caz de perforatie) in care este obligatoriu interventia de urgenta, rareori se indica de la inceput interventia c irurgivala. 'e urmareste bolnavul 8>"+F si daca fenomenele nu cedeaza, bolnavul necesita interventia c irurgicala. PANCREA+I+A ACU+6 )ancreasul este o glandC cu dublC secre.ie: "endocrin "elaboreazC secre.ia endocrinC numitC insulina, glucagonul(cu rol preponderent n metabolismul glucidic dar Di alte ac.iuni). "exocrin "secreta fermen.i digestivi(tripsinC, amilazC, lipaza 6 eliminate prin sfincterul -ddi n duoden, deasupra ampulei 1ater, prin canalul girsung si 'antorini). &.pd.v. istologic pancreasul este alcatuit din doua parti: pancreasul acinar(e!ocrin) si pancreasul insular(insulele Oanger ans). -rgan retroperitoneal, este situat inapoia stomacului cu corpul, capul fiind inconjurat de cadrul duodenal iar coada venind in raport cu splina. )ancreatita ac, este o afectiune caracterizata anatomo"patologic, prin inflamatie edematoasa (pancreatita acuta edematoasa), emoragica(pancreatita emoragica), necrotica sau necrotic" emoragica. Clinic se manifesta ca un sindrom dureros abdominal acut violent, insotit uneori de stare de soc. 'indromul abdominal grav este datorat unui proces de autodigestie a glandei pancreatice, determinat de actiunea enzimelor amilolitice, lipolitice si proteolitice, cu revarsarea in sange(amilaza, lipaza crescute in sange si urina). 5n faza de debut a bolii se produce un edem accentuat al glandei, apoi apare un revarsat sero" sanguinolent, care este rezultatul leziunii emoragice cu necroza consecutiva. Ca")e: "litiazC biliarC/ "obstruc.ia canalului pancreatic Di a ampulei lui 1ater cu calculi, neoplasme, inflama.ii, "consum e!cesiv de alcool, infec.ii, cauze to!ice(inclusiv cu ciuperci) "modificarile vaselor pancreatice(tromboza capilarelor si venulelor, embolizari ateromatoase) "ulcer duodenal, obezitate. "*lti factori etiologici: iperlipemia, ipercalcemia, traumatisme etc. ,im t$mat$!$gie "debut brusc, cu durere abdominalC n etajul superior n barC cu iradiere n spate, vCrsCturi alimentare Di bilioase, emoragie, meteorism, tulb de tranzit, constipa.ii sau ileus dinamic, stare de Doc cu paloare, puls mic Di rapid, T* prCbuDitC, transpira.ii, e!tremitC.i reci, an!ietate,

ta ipnee/ uneori bolnavul ia pozitii antalgice(fle!iunea trunc iului, antebratele pe abdomen apasand regiunea dureroasa) "semnele locale sunt sCrace/ nu e!istC apCrare muscularC, uneori o uDoarC apCrare epigastricC/ pe abd. apar uneori, n anumite cazuri petecianotice(formele necrotice).
A+I+UDINEA DE URGEN6

%ste o urgen.C medicalC 6cu internare imediatC/ "nu se adm. medica.ie oralC/ bicarbonat de sodiu @ lingurita peroralfU "calmarea durerii se face prin inj. i.m.(analgetice: algocalmin i.m.)/ "aplicare de pungi cu g ea.C pe abd./ "n Doc 6perfuzii cu solu.ii macromoleculare: &e!tran >,J sau '.Z. HJ pnC se ajunge la spital. La & ita! 6e! paraclinice: "recoltare de sange. 6care identificC Y amilazei, leucocitelor, a glucozei Di N Ca "important n &g. "e!. radiologic abdominal pe gol 6oferC diagnostic(semne de ileus dinamic sau poate e!clude semnele directe de ulcer perforat)/ "calmarea durerii cu :ialgin @,,"@H,mg la interval de +"H / la mialgin se mai adauga atropina ,,H"@mg/ )apaverinC G,mg(8 fiole) la 8 i.v./ NitroglicerinC 8"+ tb. sublingual, care anuleaza efectele spastice ale mialginului/ perfuzii cu !ilina "in doza de 8"+g2zi in ser glucozat HJ, Lortral im. "combaterea stCrii de Doc(vezi socul)/ "reec ilibrare idroelectrolitica: gluconat de calciu i.v.( ipocalcemie) 8,"+,ml din sol.de @,J in 8> / " glucocorticoizi "0.0.C.(in cazurile grave pt. efectul antiinflamator, antisoc, antito!ic) in doza medie @,,g28> / "antibioterapie/ "in ibitori ai tripsinei: " tras?lol i.v. @"8 fiole a 8H.,,, Q la F / " 4atein i.v. H,,.,,, Q.h.=.(H fiole) numai in formele edematoase la debut1 appoi in perfuzie cte H,.,,, Q.h.=.2ora/ &acC trat. medical nu ameliioreaza net starea clinica a bolnavului, se intervine c irurgical in scopul drenarii edemului congestiv sau limfatic. OCLU3IA IN+E,+INAL6 )rin ocluzie se n.elege oprirea completC Di persistentC a tranzitului intestinal Di, n consecin.C, imposibilitatea evacuCrii de mat. fecale Di gaze. 'e constituie un sindrom de abdomen acut. C!a&ificare "Ocluzie mecanicH 6oprirea tranzitului poate fi din motivul unui obstacol mecanic situat oriunde n intestinul sub.ire2gros(tumorC)/ "Ocluzie dinamicH0funcIionalH 6datoratC unei tulburCri func.ionale a motilitC.ii intestinale, fie prin e!agerarea contracturii musculaturii peretelui intestinal2spasme, fie printr"o parezC2paraplegie a acestuia. Ca")e : "ocluzia mecanicA : " tumori maligne2benigne(prezente in interiorul intestinului sau in afara tractului intestinal, care comprima ansele)/ " stenoze(inflamatorii sau procese tuberculoase, care in stadiul de cicatrizare retracteaza peretii, stenozand lumenul intestinal/ sau stenoze cicatriceale posttraumatice sau postoperatorii)

" invagina.ie intestinala, cauza frecventa de ocluzie intestinala la copii f. mici, survine prin intubarea (telescoparea) unei portiuni de intestin in altul, ca un deget de manusa/ " volvulusul, rCsucirea unei anse intestinale in jurul a!ului sau mezenteric sau in jurul unei bride/ " bride(neoforma.iuni) n urma unor opera.ii/ " diferite ernii e!terne si strangulari interne(un inel de ernie in care intra o ansa intestinala si nu poate sa revina. Cu timpul se mareste continutul ansei si incepe strangularea, cu isc emie a ansei). -cluziile prin strangulare pot sa survina si in cadrul erniilor interne(angajarea peretelui intestinal sau a unui segment de intestin intr"un orificiu normal sau anormal al cavitatii abdominale). &e retinut: 5n ocluziile prin strangulare(volvulus, bride, ernii, invaginatii) este interesata si circulatia mezenterica, astfel ca, in afara de obstructie, se dezvolta si un proces de isc emie a peretelui intestinal, care duce la devitalizarea ansei intestinale, la necroza si perforatia acesteia. &e aceea, ocluziile prin strangulare sunt mai grave ca cele prin obstructie. "ocluzia dinamicA: " afec.iuni abdominaleAinflama.ii ale mucoasei,musculoasei sau seroasei intestinului, peritonite (localizate2generalizate), emoperitoneu, emoragii digestive, pancreatita acutC, infarct mezenteric (frecvent dupa interventii c irurgicale pe abdomen)B/ " afec.iuni ale 'NC.(traum. craniene, medulare, boli neuropsi ice)/ " into!ica.ii(uremice, profesionale, to!icomanii)/ " boli ale toracelui(traumatisme, embolii pulmonare, 5:*), " boli ale organelor retroperitoneale(colica nefretica, tumori retroperitoneale, ematom retroperitoneal) " boli ale aparatului genital/ " tumori. 5n ocluziile intestinale se instaleaza tulburari locale si generale. &atorita cauzelor(enumerate anterior) care impiedica flu!ul continutului intestinal, portiunea de intestin situata deasupra obstacolului se dilata, ca urmare a acumularii de lic ide si de gaze. Oa locul obstacolului, compresiunea este urmata de congestie, staza si edem/ daca se prelungeste compresiunea se poate necroza si perfora. Qna din tulburarile cele mai frecvente ale ocluziei este pierderea de lic ide, care provoaca tulburari generale. &atorita incetinirii circulatiei in ansa dilatata, o buna parte din lic idele plasmatice trec in lumenul intestinal. -data cu pierderea de apa, apare si un dezec ilibru al continutului de saruri si electroliti din sange. &e acest lucru trebuie sa se tina seama in aplicarea tratamentului. ,im t$mat$!$gie "durerea abdominala "apare brusc, la locul leziunii, apoi este difuzC/ %ste e!trem de puternica atunci cand ocluzia se instaleaza brusc(bride, volvulus, ncarcerari etc.). 5n toate tipurile de ocluzii mecanice durerile au cel ma ides caracter colicativ, intermitent, spasmodic, survenind la @,"8, de minute, fiind de intensitate e!trem de vie in momentul in care musculatura intestinala se contracta si creeaza miscari peristaltice prin care incearca sa invinga obstacolul. &e retinut: &acC n plin sindrom ocluziv durerile dispar, este semn cC musculatura a obosit, survin complica.ii grave, gangrena 6perforarea ansei intestinale < peritonitC/ "vArsAtura "survine de obicei dupa o criza dureroasa. 1arsaturile apar dupa o perioada in care s"a acumulat continutul in ansa de deasupra obstacolului, cu atat mai curand cu cat obstacolul este situat cat mai sus. Oa inceput sunt formate din continut alimentar, apoi devin bilioase si ulterior fecaloide/

"<ntreruperea tranzitului intestinal (oprirea evacuarii de materii fecale si gaze) este un simptom cardinal in ocluzia intestinala. &aca sediul ocluziei este mai inalt, bolnavul poate avea emisiune de gaze si mai ales de materii fecale din portiunea inferioara a intestinului/ " uneori scaune cu striuri sanguine(invaginatie intestinala, infarct enteromezenteric, tumori)/ "distensia abdominal(meteorismul abdominal) este deosebit de marcata cand obstructia este situata la colon si indeosebi la colonul sigmoidian./ "barborismele(clapotaj abdominal). )rin percutarea peretelui abdominal "cu toata mana" se pune in evidenta un zgomot caracteristic celui pe care"l face lic idul amestecat cu aer, zgomot idroaeric/ " /xamenul radiologic al abdomenului facut #pe gol$ arata ca intestinul este plin de gaze si de lic id intestinal. 'e creeaza imaginea radiologica de nivele idroaerice, in cuiburi de randunica "gaze care plutesc deasupra lic idului. "semnele generale lipsesc n prima fazC a ocluziei/ progresiv, starea generalC se altereazC, T* scade, se instaleazC Docul si to!emia grava<e!itus(fara interventie c irurgicala de urgenta).
CONDUI+A DE URGEN6

" internarea de urgen.C(intr"un serviciu de c irurgie) la orice suspiciune de ocluzie intestinalC/ " se instaleazC o sondC nazo"gastricC de aspira.ie pt a evita staza/ " primele mCsuri pt combaterea Docului 6perfuziile/ *tentie: nu se adm. opiacee, nu se adm. nimic per oral, purgativele sunt interziseU GHn & ita!: "e! de urgen.C: ionograma, 7*, azotemia, leucocite/ "reec ilibrare idro"electrolitica si acido"bazica(rezultate e!. de laborator)/ "tratament c irurgical de urgen.C "in ocluzia mecanica(atunci cand e!ista fenomene de strangulatie sau de peritonita) Di ngrijiri postoperatorii. " Tratamentul c irurgical, indiferent de cauza ocluziei mecanice, trebuie sa fie precedat si insotit de tratamentul medical(re idratare, reec ilibrare) ori de cate ori sunt prezente tulburarile generale mai importante. " 5n ocluzia dinamica se va indeparta cauza determinanta(daca este stabilita). " 1n cazul ocluziei paralitice se administreaza e!citante ale peristaltismului intestinal: miostin @ fiola i.m., clisma evacuatoare. " 1n ocluzia dinamica prin spasm se administreaza antispastice sub forma injectabila: papaverina >J(@f. de @ml)/ scobutil(@f. a Hml). 5njectarea se face lent i.v. sau profund i.m.

=. URGENE RENALE 5I UROLOGICE


IN,U-ICIENA RENAL6 ACU+6 DefiniDie: este o suferin.C renalC gravC, caracterizatC prin suprimarea bruscC a func.iilor renale (e!cretoare, metabolice, umorale), e!primatC clinic prin iperazotemie, oligurie sau anurie si acumulare de lic id e!tracelular, cu evolu.ie cCtre coma uremicC. Eti$ at$genie: cauzele sunt multiple Di localizate: prerenal -in care agentii etiologici actioneaza indirect asupra rinic ilor prin reducerea flu!ului sanguin renal, cu isc emie renala consecutiva si oprirea secretiei de urina: "stCri de Doc( ipovolemic, emoragic, traumatic, obstetrical, insuficien.C cardiacC acutC), "mari des idratCri(varsaturi, diaree, transpiratii abundente), "insuficienta periferica acuta(supradozaj de catecolamine presoare, septicemii, avort septic, soc anafilacti etc)

renal "in care agentii etiologici actioneaza direct asupra parenc imului(tubi, glomeruli, vase sanguine, interstitii) producand leziuni anatomice: "necroze tubulare acute, determinate de toate cauzele care dau insuficienta prerenala, e!puse anterior, de emoliza intravasculara(transfuzie cu sange incompatibil), "nefroto!ine(into!ica.ii acute cu tetraclorurC de carbon, pesticide, parat ion, sulfamide, fenilbutazonC, salicila.i, antibiotice), "soc prelungit, "arsuri grave, "boli renale parenc imatoase(glomerulonefrite sau pielonefrite acute) " boli vasculare ale rinic iului(ocluzia arterei renale "infarct renal, ocluzia venei renale). postrenal "5.7.*. survine consecutiv unui obstacol mecanic pe caile e!cretorii: "calculoza ureterala bilaterala, "tumori prostatice, "procese ureterale inflamatorii, tumori stenozante etc. [ :ecanismul esential si constant prezent la aproape toate formele de insuficienta renala acuta functionala este determinat in principal de scaderea fluxului san!uin renal, care duce la scaderea presiunii de filtrare !lomerulara. +a'!$"! c!inic 'emnul esential al 5.7.*. este oliguria pana la anurie. [ %!ista cazuri cand diureza este pastrata, fiind deficitara d.p.d.v. calitativ: hipostenurie, izostenurie(concentratie, respectiv densitate scazuta). ")rimul stadiu, preanuric(latent) cu durata +"H zile, predominC simptomele afec.iunii cauzale, este urmat de faza oligo"anuricC(G"l, zile). "'emnele clinice n stadiul doi sunt: obosealA, cefalee, anorexie, vArsAturi, meteorism, Flimba arsa@, halenA amoniacalA, sughit, diaree, dispnee, tahipnee, respiraBie Gussmaul sau heHne'toDes, diatezA hemoragicA, somnolenBA sau agitaBie psihomotorie, convulsii, stari confuzive, c iar comA "in formele foarte grave. "*poi, ultima fazC, faza de reluare a diurezei "in caz de evolutie favorabila, cand 5.7.*. nu se cronicizeaza(se produce dupC @8"@> zile de anurie), nso.itC la nceput de poliurie(+,,,"+H,, ml28> ). C$n#"ita #e "rgenta: ")rimele masuri de urgenta aplicate inainte de internare se adreseaza in special bolii de baza sau cauzei declansatoare(into!icatie, septicemie, soc, tulburari idroelectrolitice etc.). "*sist. med. va avea in vedere masurile care se iau in toate cazurile grave(vezi bolnavii in coma, soc, into!icatii etc). 1a urmari si nota manifestarile patologice( emoragii, varsaturi, diaree, manifestari de comportament, contractii sau convulsii etc.) si le va raporta medicului in vederea unui tratament simptomatic: "combaterea varsaturilor, greturilor, diareei "combaterea eventualelor convulsii, stari de agitatie 5mportantU 'a se evite unele greDeli terapeutice: "nu se va forta diureza prin administrarea de lic ide abundente(pericol de iper idratare celulara si e!tracelulara), "nu se va incepe corectarea dezec ilibrului electrolitic fara rezultate de laborator, "nu se vor administra diuretice(furosemid) inainte de core este obligatorie in toate cazurile. *sist. med. va avea grija ca patul sa fie pregatit(eventual incalzit in prealabil cu termofor), cu doua paturi daca este necesar.

5ngrijiri igienice: bolnavul cu insuficienta renala acuta este receptiv la infectii si deci necesita precautii mai mari in privinta igienei si curateniei. /xplorArile paraclinice: *sist. med. va recolta sange pt. determinarea: ureei, creatininei, a rezervei alcaline, acidului uric, 0t. ( ematocrit), p0"ului sanguin/ sodiu, potasiu, clor, magneziu, calciu. %!amenul sumar de urinC, uree urinara %=Z pentru tulburCrile cardiovasculare .rognosticul depinde de durata insuficienIei renale. ;acH funcIia renalH se resta#ileCte cHtre a 8-a sau a 9-a zi, #olnavul se vindecH. ;acH funcIia renalH nu se resta#ileCte rapid, apar tul#urHrile #iolo!ice prezentate. Aplicate la timp, metodele moderne de epurare extrarenalH permit vindecare definitivH, rinichii recuperJndu-Ci Mn Mntre!ime funcIiile. Tratamentul +e adreseazH la Mnceput cauzei Cocul hipovolemic, hemora!iile, deshidratHrile, MnlHturarea a!enIilor toxici". 4n periaoda oli!o-anuricH se com#ate retenIia azotatH printr-un re!im !lucolipidic, cu aport redus de apH 877 - ?77 ml0zi", cu sare Ci potasiu Mn cantitate redusH. 4n cazurile foarte !rave se recur!e la hemodializH. +e com#ate acidoza administrJnd alcaline su# formH de lactat de sodiu, #icar#onat de sodiu sau citrat de sodiu. +e com#ate anuria cu perfuzii de 5anitol 27O, dar Mn speical cu Burosemid 2 !024 de ore, la intervale de 3 ore", pentru forIarea diurezei. CJnd este cazul, anti#iotice cu toxicitate renalH redusH PenicilinH, Ampicilina, OxacilinH, &ritromicinH", masH eritromicitarH sau sJn!e inte!ral proaspHt, Ple!omazin 28 m! i.m. com#aterea !reIurilor Ci a vHrsHturilor", sedative. ," raveg%erea '$!nav"!"i *sist. med. va vizita bolnavul cat mai des, c iar fara solicitare. " eliminarile de lic ide(urina, scaun, varsaturi) le va nota volumetric 7ecoltarea urinei la bolnavii agitati sau in coma se va face eventual printr"o sonda vezicala permanenta(reguli de asepsie riguroasa) *tentieU %videnta e!acta a diurezei este baza de pornire a tratamentului si criteriul de orientare a medicului "*sist. med. va determina densitatea fiecarei emisiuni de urina, notand rezultatele in foaie. "va urmari pulsul, T.*., respiratia, temperatura. "5n caz de constipatie, asist. va face bolnavului o clisma evacuatoare. C$rectarea ec%i!i'r"!"i %i#r$e!ectr$!itic: "se va urmari si nota(cu foarte mare e!actitate) cantitatea de lic ide pierdute(urina, varsaturi, diaree, asppiratii gastroduadenale etc.) si vor fi administrate lic ide, cate H,"F,ml pt. fiecare grad de febra deoarece cantitatea de lic ide administrata in 8> de ore este in functie de pierderi, la care se adauga >,,"H,,ml. "Oa calcularea aportului de lic ide vor fi luate in considerare lic idele ingerate din bauturi sau alimente, perfuzie, clisme idratante(inclusiv apa formata din tesuturile proprii, apa endogena). ")t. a preveni iper idratarea se controleaza zilnic greutatea corporala(la nevoie va fi cantarit impreuna cu patul). *portul de sodiu va fi redus la @g de NaCl2zi. %ste ideal sa se obtina o pierdere ponderala zilnica in jur de +,,g. "Cand idratarea perorala nu este posibila, cantitatea necesara de lic ide se va administra i.v. in perfuzie lenta, sub forma de glucoza @,"8,J. *tentieU Calea de administrare si compozitia lic idelor in vederea mentinerii ec ilibrului idro" electrolitic vor fi stabilite de medic in functie de ionograma.

Im ie#icarea ac"m"!arii r$#"&i!$r a)$tati in ca)"! an"riei &i a&ig"rarea regim"!"i #ietetic: ")t. a diminua retentia de produsi azotati si catabolismul protidic se va asigura un regim alimentar bogat in glucide(8+,"+,,g) si lipide(@,,"@H,g), care sa asigure un aport caloric de 8,,,calorii2zi. 7egimul va cuprinde: orez fiert sub forma de piureu, paste fainoase, unt, ulei, biscuiti za ar. 'e e!clud: painea, lactatele, ouale, carnea, pestele, alimentele cu continut mare de potasiu: fructe uscate, sucuri de fructe. &aca bolnavul nu poate ing iti sau varsa, de cele mai multe ori uremia producand intoleranta digestiva, nutritia se va asigura pe cale parenterala. Necesarul de calorii se va acoperii prin perfuzii de solutii concentrate de glucoza 8,">,J H,," V,,ml2zi, avand in vedere restrictia de lic ide la anurici, pe cateter central si foarte lent, pt. a evita iperglicemia, asociata cu insulina, 8,">, Q.5. pt. fiecare flacon de glucoza administrata subcutanat, fractionat la F . Necesarul proteic se acopera prin perfuzii de solutii de aminoacizi(salviamin, leviamin etc.) in paralel. Re&ta'i!irea #i"re)ei in ca)"! $!ig"riei &i tratament"! an"riei: ")t. restabilirea diurezei asist. med. va administra initial la indicatia medicului manitol(F,"G,mg i.v. in sol. 8,J, in G"@, min.)si furosemid(@H,mg i.v. din + in + ore, timp de @8 ore). AtentieD ;iureticele se administreaza numai dupa corectarea volemiei. Asist. med. nu tre#uie sa actioneze independent in administrarea medicamentelor. "*sist. med. va urmari si nota daca se reia sau daca are loc o crestere a diurezei. 'e considera tratamentul eficace numai daca se produce o diureza de +)ml,h. Ingri2iri!e care rive&c manife&tari!e &" raa#a"gate "*sist. med. va avea pregatite medicamente pt. combaterea simptomatica a varsaturilor, diareei, convulsiilor, starilor de agitatie etc. in varsaturi rebele se va goli stomacul prin sonda si se va face spalatura stomacala, eliminandu"se o cantitate de substante azotate din organism(ureea se elimina si prin mucoasa gastrica). daca nu sunt prea masive, diareile nu vor fi oprite(si in acest fel se elimina o cantitate mare de substante azotate). in caz de iper4aliemie, asist. va avea pregatite urmatoarele medicamente: calciu gluconic @,J(H,"@,,ml in @Hmin.), bicarbonat de sodiu 8"+J, in @,"@Hml/ solutie glucozata ipertona asociata cu insulina(@Q la Hg glucoza). in caz de acidoza, cand rezerva alcalina scade la @Hm%i2l, iar p0 sub V.8H se face corectarea acesteia prin administrarea de bicarbonat de sodiu @>I, 8,,"+,,ml2zi sub control permanent al p0. " Complicatiile cardiovasculare(insuficienta cardiaca, edem pulmonar, 0.T.*., tulburari de ritm), respiratorii, complicatiile infectioase se previn printr"o administrare judicioasa a lic idelor. In#e artarea r$#"&e!$r #e cata'$!i&m> Ie "ratie extrarena!aJ "Cand tratamentul obisnuit a ramas ineficace, se utilizeaza dializa e!tracorporala cu ajutorul careia se poate elimina e!cesul de compusi azotati, de apa si electroliti. :etodele de epurare e!trarenala folosesc: membrane naturale(peritoneu, stomac, intestin, pleura), membrane artificiale(celofan, rasini sc imbatoare de ioni) si inlocuirea partiala a mediului intern(e!sanguinotransfuzie). 5n practica se folosesc mai des doua procedee: emodializa(rinic iul artificial) si dializa peritoneala. Hem$#ia!i)a(rinic iul artificial) %ste cea mai eficace metoda de epurare e!trarenala: epureaza sangele in afara organismului.

-R$!"! a&i&t. me#ica! in regatirea &i efect"area %em$#ia!i)ei .regatirea aparaturii si materialelor: " asist. med. pregateste aparatul pt. e!ecutarea emodializei(dupa o prealabila sterilizare a tuburilor, pieselor si sticlariei)/ " pregateste solutia dializanta formata din clorura de sodiu, clorura de potasiu, clorura de magneziu, clorura de calciu, bicarbonat de sodiu si glucoza, realizand un mediu usor ipertonic. Cantitatea care se foloseste odata este in functie de tipul de aparat(poate fi @,, de litri)/ " se pregatesc H,,ml de sangeizogrup proaspat/ instrumente si materiale pt. anestezie locala si descoperirea c irurgicala a vaselor la care se leaga aparatul(de obicei se folosesc artera radiala si o vena a aceluiasi antebrat)/ canula arteriala si venoasa din plastic, trusa de urgenta, aparat T.*. .regatirea bolnavului "'e face pregatirea psi ica a bolnavului, daca starea generala o permite si i se admin. un calmant. "5nainte de inceperea interventiei asist. med. va recolta sangept. determinarea ureei, a creatininei, a clorului, a sodiului, a potasiului si a rezervei alcaline, emogramei si ematocritului "Kolnavul este asezat intr"un pat balanta(se cantareste in timpul emodializei) comod, deoarece sedinta dureaza F"G . Capul si toracele vor fi usor ridicate, iar membrele superioare fi!ate in pozitii accesibile denudarii vaselor. A !icarea te%nicii "'e umple tubul de celofan cu sange proaspat conservat. "'e pregateste campul operator si se serveste medicul pt. descoperirea c irurgicala a arterei si a venei. ":edicul fi!eaza cele 8 canule " 'e racordeaza tubulatura aparatului la cele 8 canule "'e da drumul la sangele arterial al bolnavului in aparat. )e masura ce sangele bolnavului patrunde in aparat, sangele conservat din tubul de celofan intra in vena bolnavului. 1iteza optima de curgere a sangelui prin aparat este de @,,"@H,ml2min. Rolul asist. med. in timpul sedintei de hemodializa "*sist. med. controleaza din @H in @H min. pulsul, T.*., temperatura, respiratia. "Qrmareste comportamentul bolnavului. "&in ora in ora recolteaza sange pt. determ. ematocritului(pericol de iper idratare sau emoliza). "*dministreaza(la indicatia medicului) mici cantitati de eparina si antibiotice. "Qrmareste functionalitatea aparatului, pt. ca pot sa survina unele incidente(rupere a membranei, scaderea debitului de sange, coagularea sangelui in aparat). 5ntr"o sedinta de emodializa se pot elimina din organism F,"@,,g de uree. 7inic iul artificial poate fi utilizat si pt. eliminarea din organism a subst. barbiturice sau alte subst. medicamentoase(in caz de into!icatie). 0emodializa se poate face zilnic sau la doua zile. Cateva sedinte de emodializa pot reface functia renala. Dia!i)a erit$nea!a Qtilizeaza ca membrana dializanta pt. epuratia sangelui endoteliul seroasei peritoneale, care are o suprafata de 8,.,,,cm\. Cu ajutorul unui tub se introduce in cavitatea peritoneala lic id de dializa care, dupa ce traverseaza suprafata endoteliului peritoneal, este indepartat prin alt tub. .regatirea instrumentelor si a materialelor Toate materialele sunt pregatite steril:

" 8, de flacoane de lic id de dializa de cate 8 litri, sol. utilizata la emodializa, la care se mai adauga eparina pt. evitarea obstructiei cateterului si antibiotice pt. a preveni infectia. " trusa de paracenteza cu @"8 trocare, ambele prevazute cu stilet ascutit si mandren bont, " materiale necesare pt. anestezie, dezinfectie locala, pansament, " doua sonde din material plastic lungi de 8,cm, care sa poata fi introduse prin canula trocarului in cavitatea peritoneala, prevazute cu orificii laterale, la e!tremitatea care se introduce in abdomen, " aparat de perfuzat solutii, " tub de cauciuc pt. scurgerea lic idului evacuat, vas colector de @,"8, l, gradat, " aparat pt. incalzirea sau mentinerea constanta a lic idului de dializa la temperatura corporala(perna electrica, baie termostat) sau un vas cu apa fierbinte prin care trece tubul de la aparatul de perfuzie, " seringi si medicamente pt. prima urgenta in caz de accidente. .regatirea bolnavului " )t. pregatirea psi ica a bolnavului se administreaza un calmant, " bolnavul isi goleste vezica urinara, " i se face o clisma evacuatoare, " bolnavul va fi asezat comod in par, deoarece dializa dureaza @F"8, . Tehnica de lucru " se adapteaza aparatul de perfuzii la un flacon infasurat in perna electrica sau se trece tubul de perfuzie, prelungit in forma de serpentina, prin apa fierbinte. Llaconul se fi!eaza la o inaltime de 8 m. " :edicul e!ecuta paracenteza abdominala in fosa iliaca stanga, conform te nicii cunoscute. " prin canula trocarului se introduce sonda din material plastic la care se racordeaza amboul aparatului de perfuzie si se da drumul lic idului. " sonda din material plastic, impreuna cu amboul tubului de perfuzie se fi!eaza de peretele abdomenului cu leucoplast, iar imprejurul locului de patrundere a tubului in cavitatea peritoneala se asaza o compresa sterila, imbibata intr"o sol. dezinfectanta. " se fi!eaza debitul de 8"+ l in prima ora. " dupa ce s"a adunat in cavitatea peritoneala o cantitate de circa 8 l de lic id, se introduce in partea dreapta celalalt tub de plastic si se fi!eaza in peretele abdominal. Oa aceasta sonda se racordeaza un tub de scurgere, care se introduce in tubul colector. " dupa ce a inceput sa se scurga lic id in vasul colector, se regleaza ritmul in asa fel, incat in cavitatea peritoneala sa se mentina 8 l de lic id. Rolul asist. med. in timpul dializei peritoneale " *sist. med. va supraveg ea circulatia lic idelor de dializa. 5n caz de dureri abdominale va micsora viteza de administrare. " controleaza pulsul, temperatura, T.*., respiratia. Kolnavul nu va fi parasit nici un momentU Cu acest procedeu se pot elimina >,"F,g de uree si alte produse de dezasimilatie. &ializa poate fi repetata dupa >G . &ializa peritoneala se poate e!ecuta si prin alt procedeu: se face o singura paracenteza abdominala la doua laturi de deget sub buric, pe linia mediana. 5n acest caz se N sol. incalzita la +V^ C intr"un ritm de 8 l in +, min. Oic idul se lasa in peritoneu o ora, dupa care se elimina lent in +, de min. si se N alti 8 l. Oa copii, cantitatea de lic id de dializa care se introduce este in functie de greutate.

Trecerea progresiva la un regim dietetic " 7egimul se imbogateste treptat prin N proteinelor de mare valoare(oua, lapte, branza, carne). " cresterea ratiei calorice(regim usor ipercaloric, iperglucidic, normolipidic, iposodat). " se introduc alimente bogate in potasiu(sucuri de fructe, de legume etc.). " cand diureza atinge @"@,H l, bolnavul va putea primi regim normal sarat. " bolnavul poate sa bea H,,"G,,ml de lic ide peste pierderile zilnice. *tentieU 5ncapacitatea de munca dureaza 8"+ luni. & Important$ 1nsuficienta renala acuta poate evolua spre vindecare sau cronicizare. 1n caz de evolutie favora#ila, resta#ilirea functiilor renale se face dupa 12-14 zile de la anurie, dupa care urmeaza faza poliurica. +i in aceasta faza de reluare a diurezei pot sa apara complicatii(deshidratare, infectii urinare, complicatii cardiocasculare etc.). ;e aceea, in in!ri2irea #olnavului, asist. va respecta cu strictete tratamentul prescris de medic. COLICA RENALA Colica renala este produsa de un spasm al musculaturii netede al cailor urinare e!cretoare superioare si se manifesta ca o durere acuta paroxistica in re!iunea lom#ara cu iradiere uretero-vezico-!enitala, insotita de pola4iurie, disurie si ematurie microscopica sau macroscopica. Ca")e: @. Oitiaza reno"ureterala 8. 5nflamafiile urogenilale " pielonefrita " pielonefroza " tuberculoza renala +. Tumorile renale, de uter, colon si rect(pot provoca rar colici prin compresiune uretrala e!trinseca si spasm asociat) C$n#"ita #e "rgenta 5n colica renala dupa precizarea &g. se recomanda repaus la pat si se urmaresc cateva obiective. " 'uprimarea durerii prin: " :ijloace fizice: aplicatii locale de caldura in regiunea lombara(sticle cu apa calda, perna electrica, cataplasme , comprese fierbinti, bai fierbinti) " *dministarea spasmoliticelor produce o ameliorare a durerii dar de scurta durata: 'pasmolitice cu actiune neurotropa: *nticolinergice: *tropina, &rotaverina(N-"')*), 'cobutil i.v. lent 'pasmolitice cu actiune musculotropa: )apaverina i.v. sau im. &urerea in colica renala cedeaza mai repede la administrarea analgezicelor pirazolonice *nalgetice pirazolonice: *lgocalmin (i.m.), Novalgin (i.v) *nalgetice de precum pentazocin (Lortral i.m.)/ )iafen *socierea de analgetice cu spasmolitice este uneori eficienta: 'cobutil compus, Kuscopan Qneori sunt eficiente si infiltratiile paravertebrale cu !ilina @J. *dministrarea esentelor volatile C?stenal sau 7oSatine! cate 8,"+, picaturi de +"> ori pe zi calmeaza durerea prin reglarea motilitatii pielo"ureterale. &aca durerea nu cedeaza se poate trece la administrarea medicamentelor din clasa opiaceelor: " :orfina si derivatii ei (0idromorfin)/ analgetice de tip morfinic: petidina (:ialgin) " Combaterea varsaturilor abundente prin substitutie idroelectrolitica " )revenirea recidivelor colicii: 'cobutil compus (supozitoare) sau 'cobutil ; *lgocalmin

" *5N' in special indometacina comprimate sau supozitoare 5n timpul colicii renale se impune restrictia idrica de ma!im 8H, ml lic ide pe 8> ore deoarece aportul normal de lic ide creste distensia bazinetala ceea ce amplifica durerea . 5n cazul in care la colica renala se suprapune si o componenta infectioasa pana la efectuarea antibiogramei se va administra: " biseptol (T:)6':b), cpr. >G, mg: 8 cpr la @8 ore sau: " ampicilina @ g la G ore . RE+ENIA ACU+6 DE URIN6 .R.A.U./ Definitie: 7etentia completa de urina este caracterizata prin imposi#ilitatea evacuarii prin mictiune a continutului vezicii urinare pline cauzata de o#structie mecanica sau datorita unor pertur#ari functionale ale muschiului vezicii urinare si ale sfincterelor uretrale. Eti$!$gie 7etentia acuta de urina poate fi produsa de cauze urogenitale sau e!traurinare %tiologia retentiei acute de urina: a). obstacole mecanice: o#stacole pe uretra$ " stricturi uretrale " calculi inclavati in uretra " tumori sau malformatii(care pot e!ista pe uretra) " ruptura de uretra o#stacole intravezicale$ " calcul sau c eag de sange care astupa colul vezical, " tumoare care se dezvolta in colul vezical si astupa orificiul intern al uretrei, " corpi straini inclavati o#stacole extravezicale si extrauretrale$ " adenom sau cancer de prostata " inflamatie acuta a prostatei " cresterea volumului prostatei/ colul vezical si portiunea initiala a uretrei sunt strangulate(comprimate) si urina nu se mai poate evacua " prolaps genital avansat " tumori pelviene sau perineale b). perturbari functionale: 7etentii acute refle!e: " postoperator: retentia acuta apare de obicei dupa operatiile facute in jumatatea inferioara a abdomenului sau si pe organele genitale, anus(reactii refle!e pornite din focarul operator creaza un spasm al sfincterului vezical uretral) etc. " dupa ra ianestezie " in pelviperitonite " posttraumatic(traumatisme ale abdomenului inferior, ale pelvisului sau organelor genitale) " traumatisme cu compresiuni sau sectiuni ale maduvei spinarii " tumori medulare si cerebrale " accidente vasculare cerebrale(*.1.C.) " come " meningoencefalite.
%tiologia se poate clasifica si astfel: I. auze urogenitale :

@. 'ubvezicale " boli uretrale (uretrite, periuretrite, fimoza, parafimoza, stricturi uretrale, traumatisme uretrale, litiaza uretrala, balanite, tumori de uretra) " leziuni cervico"prostatice (prostatita acuta si cronica abcesul prostatei, ipertrofia benigna a prostatei, adenocarcinomul de prostata) 8. 1ezicale " tumori vezicale " litiaza vezicala " scleroza de col " vezica neurologica +. 'upravezicale " TKC renala cu cistita " traumatisme renale cu ematurie masiva " pielonefrite acute II. auze extraurinare: @. Neurologice " traumatisme medulo"ra idiene cu sindrom de sectiune " erpesul si zona zoster " boli cerebro"spinale " leziuni ale 'N1 simpatic " tabesul 8. )elviene " fibromul uterin " tumori la nivelul pelvisului " tumori retrovezicale la barbat " retroversia sau retrofle!ia uterului gravid +. *lte cauze: " apendicita acuta " ruptura uretrei " pelviperitonita CLINIC:

" imposibilitatea de a urina sau mictiuni frecvente n cantitate redusa (prin supreaplin) " durere vie ipogastrica sub forma de tenesme(senzatie imperioasa de mictiune) " agitatie
E8AMENUL O4IEC+I9:

"Lacies palid, transpirat, ncercanat "(n ipogastru se palpeaza o formatiune tumorala, ovala, elastica, sub tensiune, marime variabila, sensibila la palpare(globul vezical).
DIAGNO,+ICUL DI-ERENIAL:

"*nuria: lipseste globul vezical


CONDUI+A +ERAPEU+IC6

@. Oinistirea pacientului. 8. Comprese calde ipogastrice. +. Tratamentul 7*Q: :ai intai trebuie stabilita cauza care a produs 7*Q, dupa care se practica evacuarea vezicala prin: " &eblocare farmacodinamica cu: t alfa blocante: prazosin, ergoto!in, ?dergin, do!azosin, si2sau t parasimpaticomimetice: :iostin, )rostigmen t )apaverina @ fiola i.v. (@ fiola 9 @ml. 9 >,mg.)

" 'ondaj vezical cu sonde Lole? de @F"@G mm: se dezinfecteaza local cu solutie Ketadine, se introduce sonda pna se obtine urina/ se introduc Hml. ser fiziologic n balonas si se ataseaza colectorul de urina. >. (n situatia n care sondajul vezical este imposibil (ruptura de uretra, stricturi uretrale), este indicata punctia suprapubiana evacuatoare: dupa prealabila anestezie locala cu Xilina plan cu plan, se punctioneaza globul vezical cu un ac de @, cm. lungime si 8 mm.diametru, introdus n vezica perpendicular, strict pe linia mediana la + cm. deasupra simfizei pubiene. H. 5nternare pentru precizarea etiologiei si tratament de specialitate.
&% 'T5QT:

" sondajul urinar este contraindicat n traumatismele recente ale uretrei (uretroragie si glob vezical) si n caz de retentie vezicala completa febrila (prostatita acuta). " 'ondajul este imposibil de efectuat sau periculos daca e!ista o stenoza uretrala (antecedente de interventie pe prostata sau de sondaj). " )u se elimina urina #rusc si nu se !oleste complet vezicaD

E. URGENE NEUROLOGICE
COMELE
C$ma 9 suferinta grava a creierului, caracterizata prin pierderea de lunga durata a starii de constienta si alterarea pana la pierderea totala a functiilor de relatie(motilitatea voluntara, sensibilitate, refle!ivitate), cu conservarea partiala a functiilor vegetative (respiratorie, circulatorie, termoreglare) Eti$!$gie: A. C$me #e$rigine cere'ra!a: agentul cauzal actioneaza direct asupra creierului: " leziuni vasculare: tromboza, embolie, emoragie cerebrala(parenc imatoasa), emoragie meningeana, inundatie ventriculara/ " endem cerebral difuz: eclampsie, encefalopatie ipertensiva, nefropatii acute/ " procese e!pansive intracraniene: tumoare, abces, c ist/ " inflamatii: encefalita, meningta, meningoencefalita/ " traumatisme: comotie, contuzie, ematom, fractura de baza de craniu/ " factori fizici : insolatie, degerare, electrocutare / " tulburari nervoase predominant functionale: epilepsie, isterie. 4. C$me #e $rigine extracere'ra!a in care agentul cauzal actioneaza indirect asupra creierului in tulb. metab. pe care le genereaza: " into!. ac. e!ogene: cianuri, barbiturice, alcool, C-8, insecto"fungice, ciuperci etc./ " come metabolice: diabetica, ipoglicemica, uremica, epatica/ " come endocrine: tireoto!ica(basedoSiana), boala *ddison(coma suprarenala), mi!edematoasa etc./ " tulburari idroelectrolitice si acido"bazice: des idratare, iper idratare, ipercabnie cu acidoza gazoasa etc. Kineinteles ca la producerea unei come pot sa participe mai multi factori etiopatogenetici. 'tabilirea &g. etiologic are o importanta fundamentala, deoarece in fct. de acesta se stabileste tratam. cel mai potrivit. 5n fata unei stari comatoase nu se vor temporiza masurile terapeutice de absoluta urgenta pt. considerentul ca trebuie lamurit &g. etiologic.

5ndiferent de cauza care a dus la pierderea cunostintei, as. med. trebuie sa se orienteze -la primul contact cu boln." asupra complicatiilor care"i pun in pericol imediat viata(insuf. resp. ac., o sangerare, o insuf. circulatorie ac.). In fct. de gravitatea ei, coma poate fi de + grade: coma superficiala: cunostinta nu este complet pierduta, refle!ele, circulatia si respiratia sunt normale/ coma de profunzime medie se caracterizeaza prin: pierderea completa a cunostintei, boln. nu raspunde la intrebari si nu e!ecuta ordine, refle!ele osteotendinoase si corneean sunt pastrate/ functiile vegetative sunt pastrate(resp., circulatie)/ %ste important ca la boln. in coma de profunzime medie sa se urmareasca atent resp., mictiunea si indeosebi deglutitia, deoarece aceste functii neurovegetative vitale se altereaza pe masura ce coma evolueaza spre coma profunda/ Coma profunda(carus) se caracteriz. prin pierderea totala a starii de constienta/ refle!ele osteotendinoase, pupilare si de deglutitie se abolesc treptat. &eglutitia si mictiunea nu mai sunt controlate de centrii cerebrali. *par tulb. resp.(polipnee sau bradipnee, respiratie C e?ne"'to4es sau =ussmaul), circulatorii(soc) si metabolice(des idratare, acidoza sau alcaloza)/ Coma ireversi#ila(depasita). *par tulb. cardiovasc. si resp. grave. Kolnavul este mentinut in viata numai prin resp. mecanica.
&upa un prealabil e!. neurologic se poate stabili gravitatea comei dupa refle!ul de deglutitie. Reflexul de deglutitie, e!aminat succesiv, da relatii valoroase asupra evol. progrsive sau regresive a comei. Qrmarirea se face prin introducerea unui lic id in cavit, bucala a boln. 5ntai nu se obs. nicio miscare mai mult sau mai putin adaptata a buzelor in contact cu recipientul. &aca coma se aprofundeaza, lic idul este pastrat mai mult timp inainte spre a fi dirijat spre faringe. 5ntr"un grad mai avansat al comei, lic idul sta in gura un timp indelungat fara sa declanseze miscari de deglutitie, scurgandu"se apoi in afara cav. buc. prin comisuri. 5n coma de profunzime medie atingerea buzelor cu lingura nu declanseaza miscarea de apucare a alimentelor.

,CALA GLA,GOK "elaborata n anul @WV>" pentru stabilirea topografiei leziunii, presupune evaluarea miscarilor oc ilor, raspunsul verbal si raspunsul motor. 'e acorda cte o nota fiecarei evaluari si se face suma. Deschiderea ochilor: > 6spontana, + 6la ordin, 8 6la stimuli durerosi, @ 6absenta. Raspunsul verbal: H 6orientat corect, > 6confuz, + 6cuvinte nepotrivite, 8 6cuvinte de nenteles, @ 6raspuns verbal absent. Raspunsul motor: F 6la ordin, H 6localizeaza stimulii, > 6n fle!ie, + 6decorticare, 8 6 decerebrare, @ 6raspuns motor absent. 'corul pentru coma propriu"zisa este sub V. Coma grava are scorul sub H. Diagn$&tic"! #iferentia! se face cu alte stari in care survin tulburari ale fct. de relatie si2sau vegetative: "o#nu#ilarea 9 bolnavul isi pastreaza partial cunostinta, sesizeaza numai partial evenimentele din jurul sCu/ " starea de sopor 9 ipersomnie profunda, bolnavul poate fi trezit numaicu e!citanti f. puternici/ " letar!ia se manifesta prin somn anormal profund si prelungit, din care bolnavul poate fi trezit prin e!citatii f. puternice/ " apatie 9 stare de dezinteres fata de mediu si de persoana proprie/ " stupoare 9 boln. sta in stare de imobilitate si insensibilitate, poate fi trezit, dar nu raspunde la intrebari/ " lipotimie 9 scurta perioada de pierdere a cunostintei, care se termina prin revenirea completa/

" socul 9 se caracterizeaza prin prabusirea T* si accelerarea paralela a puulsului. Cunostinta este pastrata. Ma&"ri!e #e "rgenta trebuie imediat acolo unde se afla boln. si privesc mai ales reabilitarea functiilor vitale alterate si in primul rand: *. .revenirea si combaterea insuficientei respiratorii acute Prevenirea si com#aterea o#str. cailor aeriene prin$ " asezarea bolnavului in decubit lateral, " curatirea cav. buco"faringiene de mucozitati, resturi alimentare si scoaterea protezelor dentare mobile daca e!ista, " ipere!tensia capului 6impingerea(sublu!atia) anterioara a mandibulei, " introducerea unei canule oro"faringiene(pipa Zuedel). )rin aceste manevre se impiedica caderea limbii inapoi in faringe. " 5n caz de stop resp. se aplica resp. artif.$gura"la"gura$(atentie la to!iceU) sau Egura"la"nas$ sau cu aparate manuale. 7esp. artif. trebuie mentinuta pana boln. va fi intubat. (. rearea accesului la o vena si instituirea unei perfuzii. Concomitent cu masurile de resuscitare resp. sunt necesare: @. punctia venoasa sau denudarea venei, 8. recolt. unor esantioane de sange pt. determin. ureeei, glicemiei etc., necesare &g. etiologic/ +. instal. unei perfuzii(sol. de glucoza HJ). -bs. : creearea accesului la o vena, eventual la ambele brate, trebuie aplicata in toate comele profunde care se pot complica in orice moment cu o insuf. circulatorie periferica. 5n acest caz se poate institui terapia socului care si"ar putea face aparitia. -. #prirea hemoragiei &aca boln. pierde sange trebuie luate toate masurile de emostaza si inlocuirea masei sanguine. +. $precierea fuct. vitale si vegetative 'e suprav. permanent fct. vit. si veget.(respir., pulsul, T*, pupilele, deglutitia, tegumentul, comportamentul bolnavului). 4. ercetarea tuturor amanuntelor la fata locului interogatoriul care se adreseaza apartinatorilor2anturajului boln. pt. a afla antecedentele boln.(boli, trat. urmate), locul unde s"a intamplat: garaj(gaze de esapament), camera cu soba defecta(o!id de carbon). circumstantele in care a aparut coma (traumatisme, insolatie, ingestie de alcool sau alte subst., ciuperci). debutul: brusc sau progresiv, mirosul aerului e!ppirat ( alena), daca varsa sau nu (varsatura se pastreaza). se perc ezitioneaza ainele (se cauta ambalaje de medicam., documente medicale). Toate inform. se transmit medicului. se transp. la spital in decubit lateral, 5n stationar se vor recolta probele de lab. necesare in &g. unei come: glicemie, glicozurie, acetonemie, uree, probe to!icologice 6suspiciuni de consum de to!ice(alcool, barbiturice, to!ice industriale, o!i" si carbo!i emoglobina, met emoglobina). "anamne)a: "modul de instalare a comei "*.).). "tratamente efectuate

"e!puneri profesionale "examen $'iectiv: "gradul si profunzimea comei "e!amenul functiilor vitale -tipul respiratiei: "C e?ne"'to4es<*1C isc emic, coma ipoglicemica, coma uremica "=ussmaul<coma diabetica cetoacidotica, ipo!ie severa, into!icatie cu C"zgomotoasa, stertoroasa<*1C emoragic cu inundare ventriculara "Kiot, de tip agonic<coma avansata, leziune pontina sau bulbara -examenul aparatului cardio-vascular: " T* ; bradicardie<coma neurologica (meningita, 0T5C), into!icatie acuta cu alcool "ta icardie<come vasculare, come din infectii severe (abces cerebral, septicemii) "tulburare de ritm severa sau valvulopatie ; semne neurologice de focar<*1C embolic -examenul aparatului digestiv: "varsaturi<coma prin 0T5C "sug it<coma uremica " alena: "acetonemica<coma diabetica acidocetozica "amoniacala<coma uremica "fetida<coma epatica "alcoolica<into!icatie acuta etanolica "deglutitia: "alterarea timpului 5 (labio"bucal)<come superficiale "alterarea timpului 55 (faringo"esofagian)<come avansate -aspectul tegumentelor: "uscate, calde, pliu cutanat sters<cetoacidoza diabetica "umede, reci<coma ipoglicemica -curba termica: " ipotermie<coma barbiturica, alcoolica, mi!edematoasa, ipoglicemica " ipertermia<coma din emoragia subara noidiana, come profunde din *1C -agitatie, tremuraturi<coma ipoglicemica, tireoto!ica -convulsii<encefalopatie ipertensiva, eclampsie, epilepsie majora, coma ipoglicemica, *1C emoragic cu inundatie ventriculara, tumori cerebrale -examenul pupilelor: "midriaza unilaterala<traumatism cranio"cerebral, *1C "midriaza bilaterala<coma diabetica profunda, coma epileptica "mioza bilaterala<into!icatia cu organofosforice -atit"#ine ;n am'"!at$ri": a) masuri generale @. " abord venos sigur 8. " recoltare de probe sanguine,urinare, din secretii naintea administrarii medicatiei +. " este contraindicata spalatura gastrica nainte de intubatia tra eala >. " sunt contraindicate idratarea orala, administrarea orala a medicatiei si a opiaceelor H. " aplicarea masurilor specifice de urgenta la locul unde este gasit comatosul F. " transport adecvat, cu ambulanta cu sursa de -8 si nsotitor instruit V. " internare ntr"o sectie de terapie intensiva

b) masuri specifice *. c$ma #ia'etica aci#$-cet$)ica "abord venos si recoltarea glicemiei, rezervei alcaline, ionogramei serice "sondaj vezical, monitorizarea diurezei,T*, frecventei cardiace " idratare parenterala cu ser fiziologic, 8,,, ml n primele 8 ore "insulina 8, Q i.v. si 8, Q s.c. "antibiotic cu spectru larg<ampicilina > g28> "internare obligatorie 7. c$ma %i $g!icemica "abord venos, recoltarea glicemiei "sol. glucozata ipertona i.v.: H"@, f. sol.glucoza ++J sau )%1 cu sol.glucoza 8,J, netamponata cu insulina& "glucagon @f. a @mg/ i.m. sau i.v. "internare obligatorie <. c$ma 'ar'it"rica "cea mai frecventa into!icatie voluntara "foarte periculoasa "nu e!ista antidot "tablou clinic de insuficienta respiratorie acuta "diureza osmotica alcalina<)%1 cu sol.glucoza @,J, sol. manitol 8,J si sol. bicarbonat de Na @.>J "=arion @f. a H,mg i.v. sau i.m.<stimuleaza centrul respirator "internare n sectie *T5 iar ulterior ntr"o sectie psi iatrica =. c$ma #in int$xicatia c" $rgan$-f$&f$rice "coma convulsiva prin e!cesul acetilcolinei datorat blocarii colinesterazei de subst. to!ica "masuri de decontaminare la locul into!icatiei<ndepartarea ainelor, spalarea tegumentelor cu apa si sapun "diureza osmotica neutra<)%1 cu 82+ sol. glucoza @,J si @2+ sol. manitol 8,J "antidot specific: atropina (f. a @mg)<8">mg. i.v. la @,"+, minute, pna la aparitia semnelor de atropinizare: midriaza, tegumente uscate, ta icardie/ doza totala: 8,"+,mg, pna la @,,mg pe zi. "to!ogonin<reactiveaza colinesteraza blocata de to!ic/ se administreaza la H minute dupa atropina/ initial @"8 f. (8H,"H,,mg i.v.), apoi @f. la F ore "combaterea %)* to!ic<00C 8,,"H,,mg i.v. si furosemid >,"G,mg "internare n sectie de terapie intensiva E. c$me ne"r$!$gice #in A9C "controlul T*, si al functiilor vitale "combaterea edemului cerebral<00C 8 [ @,,mg i.v. "*1C emoragic< emostatic sistemic: %tamsilat > [ 8H,mg i.v sau i.m. "internare F. c$ma %e atica "abord venos, )%1 cu sol. glucoza HJ "00C H,,"@,,,mg i.v. n perfuzie "internare L. c$ma "remica "controlul T* cu preparate care nu scad flu!ul sanguin renal: idralazina, metil"&opa, c inidina "combaterea edemului cerebral<00C H,"@,,mg

"diuretice ipo4alemiante: furosemid 8,">,mg i.v., edecrin H,mg "internare M. c$ma a##i&$niana "perfuzie i.v. solutii izotone: glucoza HJ, ser fiziologic "00C @,,mg i.v. repetat la 8 ore "internare n sectia endocrinologie N. c$ma tire$t$xica "propranolol 8mg i.v. lent (@f. 9 Hmg) "00C @,,mg i.v. "internare n sectia de endocrinologie sau medicina interna *O. c$ma %i er$&m$!ara -smolaritatea (m-smol24g 9 mmol24g, estimare 9 8 ANaB ; *zot ureic 28.G ; glc2@G) 1aloare Normala: 8V>"8WF m-smol24g. Crescuta: des idratare, iperglicemie (diabet za arat, coma iperosmolara noncetotica), ipernatremie, uremie, diabet insipid (central sau nefrogen), to!ine (etanol, metanol, etilen glicol), medicamente (diuretice, :anitol), ipercalcemie. 'cazuta: iponatremie, into!icatie cu apa, iper idratare. Coma iperosmolara este o complicatie frecventa a diabetului za arat noninsulino"dependent, un sindrom de des idratare accentuata n conditiile unui aport insuficient de apa. Tratamentul se realizeaza urgent cu cantitati mari de lic ide intravenos, potasiu, bicarbonat. +indromul hiperosmotic dia#etic. &aca glicemia este peste F,,mg2dl sau ++ milimoli pe litru, conditia poarta numele de sindrom iperosmolar diabetic. Cnd glicemia creste att de mult, sngele devine gros, asemanator unui sirop. %!cesul de glucoza trece n urina, fenomen care declanseaza procesul de filtrare care e!trage o cantitate foarte mare de apa din organism. Oasat netratat, sindromul iperosmolar diabetic poate determina des idratare amenintatoare de viata si pierderea cunostintei. 'indromul iperosmolar diabetic este mai frecvent la pacientii vrstnici cu diabet za arat de tip 55.
Oa un nr. mare de come poate fi stabilita cauza , cunoscand circumstantele in care a survenit, fie cunoscand antecedentele patologiei bolnavului. %!: coma to!ica e!ogena, coma traumatica si coma cu origine infectioasa. ELEMEN+E DE DG. DI-EREN+IAL */ m$#"! #e #e'"t : a/ 'r"&c -". .( emoragie craniana) -electrocutare -insolatie -hipoglicemie -intoxicatii -arsenic -cianoza -embolie cerebrala '/ !ent -epilepsie -eclampsie -diabet zaharat -uremie 7/ ex. fi)ic genera!: a/ facie&: -congestionat: 0.C., into!icatie etilica, insolatie -rosu(rosiatic)"into!icatie atropinica -cianotic: coma ipercapnica, K)-C, coma epileptica

-rosu-visiniu"into!icatii cu C-8 -palid: coma uremica, anemii, leucoze -edem: nefropatie, soc anafilactic '/ $t$ragie"indica un traumatism cranian c/ mir$&: -coma etilica "alcool -coma uremica "amoniac -coma diabet zaharat "fructe coapte, acetonica -coma hepatica "de usturoi

COMA DE ORIGINE CERE4RALA C$ma va&c"!$-cere'ra!a r$v$cata #e acci#ente va&c"!are cere'ra!e .A.9.C./ ,im t$me!e care $t in&$tii c$ma: - hemiple!ie (paralizia unei jumatati a corpului). &aca se ridica ambele membre superioare de pe planul patului si sunt lasate apoi sa cada, cel de partea paralizata cade mai repede(cu conditia sa nu fie o coma profunda). " mem#rul inferior de partea paralizata este rotat in afara. " devierea ochilor si a capului in sensul opus partii paralizate(bolnavul isi priveste leziunea). " in timpul respiratiei o#razul de partea paralizata se #om#eaza si aerul estee!pulzat in vecinatatea comisurii bucale de acea parte (semnul #panzei de corabie$ sau semnul PpipeiQ). " semnul ,a#ins@i este prezent (la e!citarea marginii e!terne a talpii cu un ac, apare ca raspuns ridicarea degetelor, rasfirarea lor 6nu strangerea si fle!ia lor, cum e normal) " Afazia (tulb. de vorbire) este prezenta in cazul localizarii regiunii in emisferul dominent stang. " Fi!iditatea cefei in emoragiile subara noidiene. C$n#"ita #e "rgenta Coma prin *.1.C.: pozitia indicata este cea semisezanda, decubit lateral, pozitie care: " favoriz. resp., " usureaza eliminarea secretiilor nazofaringobronsice, " usureaza eliminarea continutului varsaturilor, " diminua tensiunea intracraniana 'e vor evita manipularile bruste, nu vor fi apucati boln. de cap, ci numai prin spate, sustinandu"se capul. :asurile terapeutice privesc: tulb. resp. 'e transp. la spital daca accidentul a avut loc pe strada. &aca s"a intamplat la domiciliu, se c eama medicul pt. a otara momentul potrivit pt. transport. - In stationar: Transp. va fi comple!(vezi *1C) si urmareste: " combaterea endemului cerebral, " reducerea val. tensionale la boln. ipertensivi, " combaterea iperpire!iei(invelire cu cearsaf rece), " mentinerea si corectarea ec ilibrului idroelectrolitic, " tulb. de mictiune(instal. unei sonde #a demeur$9 permanenta), " protejarea globilor oculari, deoarece apar eroziuni corneene(>"F ore) daca oc ii boln. comatos raman desc isi. /xaminari de urgenta: " punctie ra idiana si e!. O.C.7. " -ftalmoscopie(e!. fundului de oc i) si oftalmodinamometrie(T.*.C.7.9 tensiunea in artera centrala a retinei),

" r!. cranio"cerebrala, " %.%.Z. (electroencefalograma), " *rteriografie. COME DE ORIGINE E8+RACERE4RAL6 C$ma #ia'etica %ste complicatia cea mai grava a diabetului za arat. )oate fi declansat de: " eroare dietetica(post prelungit si nu e!cesul alimentar), " oprirea sau diminuarea nejustificata a medicatiei ipoglicemiante(trat. cu insulina), " erori in dozarea insulinei, " surmenaj, factori psi ici, " infectii, into!icatii, " corticoterapie etc. +a'!$" c!inic a). in precoma: Coma diabetica este intotdeauna precedata de o faza prodromala 9 precoma e!teriorizata clinic prin: " anore!ie totala(este un advertisment la un diabetic care de obicei este un polifag), insotita de greturi, varsaturi, greutate epigastrica " polidipsie, poliurie, " polipnee cu alena acetonica(elemente valoroase pt. a intervenii inainte de aparitia comei). b) in coma: 5n coma diabetica acido"cetonica e!ista + semne majore: &ispnee " resp. =ussmaul(in > timpi: insp., pauza, e!p., pauza) ampla, zgomotoasa. Tulb. de cunostinta(coma calma), &es idr. globala: " tegum. uscat, " e!tremitati reci, de aspect violaceu " pliu cutanat persistent, " uscaciunea limbii (rosie prajita), a mucoaselor, " facies supt, nas ascutit, " ipotonia globilor oculari, infundati in orbite, " ipotensiune arteriala, colaps. *lte semne: ipotermie, varsaturi, dureri adbominale, midriaza, alena acetonica " )t. confirmarea &g. pot fi determninate(accesibile oricarui cabinet medical)glicozuria (reactiv: Le ling sau N?lander), acetonuria (reactia Oegal) sau prin teste rapide. " Ca trat. de urgenta se admin. insulina 8, Q i.v.(c iar la domiciliu). " 'e transp. la spital 6de urgenta" unde tratam. este etapizat pe ore si strict individualizat pt. combaterea acidozei si idratare. " 'e recolt. probe de lab. pt. determin. glicemiei, glicozuriei cantitative, acetonuriei, ematocritului, azotemiei, ionogramei, rezervei alcaline. C$ma %i $g!icemica +a'!$" c!inic Qneori este precedata de foame imperioasa, senzatie de oboseala, ta icardie, an!ietate, transp., agitatie psi o"motorie(logoree, delir, fasciculatii musculare).

&e cele mai multe ori se instal. brusc. *re tabolu caracteristic de #coma umeda$ si ipertona: " transp. profuze, " agitatie psi ica, " contracturi muscul., " convulsii, " iperfle!ia osteo"tendinoasa, ipertonia globilor oculari, " semnul Kabins4i bilateral. C$n#"ita #e "rgenta: Coma ipoglicemica(la un boln. diabetic) trebuie diferentiata de coma diabetica, de care se deosebeste prin: absenta resp. de tip =ussmaul si a alenei acetonice, a fenomenelor de des idratare (pielea este uscata in cea diabetica si umeda in cea ipoglicemica) si absenta tulb. neurologice. " Cand diferentierea este greu de facut, se administr. 8,"+, ml glucoza ipertonica(8,">,J) care este urmata de o ameliorare rapida in cazul unei come ipoglicemice si de niciun efect in cazul comei diabetice. " Transp. la spital.
DIAGNO,+IC DI-EREN+IAL PEN+RU COMA DIA4E+ICA ,I COMA HIPOGLICEMICA COMA DIA4E+ICA auze: "nerespectarea dietei "doza insuf de insulina "diferite infectii, tulb. gastro"intestinale "boli intercurente Debut: "lent (mai multe zile) /volutia simptomelor: "poliurie "polidipsie "uscaciunea gurii "greata, varsaturi "astenie, somnolenta, coma "resp. =ussmaul 'tare clinica: "tegumente uscate, iperemie "limba uscata, crapata "mioza " .T.* " ipo" si arefle!ia " alena acetonica "des idratare COMA HIPOGLICEMICA auze: "alimentare insuficienta "supradozare de insulina "eforturi fizice mari Debut: brusc, sau la cateva ore dupa adm. insulinei /volutia simptomelor "an!ietate, neliniste "transpiratii, palpitatii

"senzatie de foame "cefalee, diplopie "dezorientare psi ica "agitatie psi omotorie "convulsii tonico"cronice "pierderea cunostintei 'tare clinica: "tegument palid, umed "T.* normala sau crescuta "pupile dilatate (midriaza) "refle!e osteoteninoase accentuate "Kabins4i pozitiv bilateral

ACCIDEN+E 9A,CULARE CERE4RALE.A.9.C./ 'uferinte grave ale sist. nerv. central, *.1.C. sunt determinate de modificari circulatorii cerebrale si se caracteriz. prin pierderea motilitatii unei parti din corp, asociata sau nu cu tulb. de ec ilibru, senzitiv"senzoriale si de limbaj. *.1.C. care se instaleaza brusc in plina sanatate aparenta este denumit si ictus apoplectic(ictus 9 brusc, subit/ apople!ie 9 lovitura, suprimarea brusca a functiei unui organ). *ceste tulb. de motilit.(a fct. motorii musc.) pot fi de diferite grade, de la pareze(diminuarea fortei musculare) pana la paralizii(disparitia totala a functiei motorii 9 plegie). *laturi de motilitate apar si alte tulb.: de sensibilitate, senzoriale, sfincteriene, trofice etc., care vor fi descrise la simptomatologie. *ccidentele vasc. cerebr. pot fi clasif. d.p.d.v. al sindroamelor anatomoclinice in: I&c%emia cere'ra!a(suspendarea temporara sau definitiva a circul. cerebr. pe o anumita zona a creierului) in care sunt cuprinse. $. Infarctul cerebral care poate fi dat de: a) tromboza arterelor cerebrale b) embolia arterelor cerebrale ;. Ischemia cerebrala tranzitorie(fara infarct). Hem$ragia cere'ra!a. Conceptia actuala precizeaza ca *.1.C. emoragic, la randul sau, poate fi dat de 8 afectiuni complet diferentiate: a). 0emoragia cerebrala 6revarsat sanguin difuz in tesutul cerebral b). 0ematomul intracerebral 6colectie sanguina bine delimitata, localizata in subst. alba. Hem$ragia &"'ara%n$i#iana 6revarsat sanguin situat in spatiul subara noidian produs de o ruptura vasculara. 7evarsatul este in stare fluida si nu are efect compresiv asupra encefalului. 0emoragia subara noidiana constituie a +"a cauza importanta de *1C, dupa cele de tip isc emic si cele de tip emoragic. :ai pot fi cuprinse in *1C si: " /ncefalopatia hipertensiva " Tromboflebitele venelor cerebrale 6sunt procese inflamatorii ale venelor si sinusurilor cerebrale. Ca")e " *teroscleroza " 0ipertensiunea arteriala " Cardiopatii emboligene(cardiopatie valvulara, fibrilatie atriala, 5.:.,cardiopatie isc emica) " Traumatisme craniene

" :alformatii vasculare " *lte cauze: " etilism ac. " diabet " into!. ac. " tumori cerebrale " sindrom emoragipar )recizare: 5nfarctul cerebral este o necroza a unei parti din tesutul cerebral, provocata de suprimarea flu!ului sanguin ca urmare a obliterarii vasului. a) prin trom#oza (este o obliterare vasculara printr"o alterare locala a peretelui vascular cu depunere de ematii si leucocite 9 formarea trombusului rosu). Trombusul rosu, puternic fi!at de perete, duce la stenoza persistenta a lumenului vascular/ b) prin em#olia arterelor (este o obliterare vasculara printr"o particula solida, lic ida sau gazoasa ve iculata de la distanta de circulatia sanguina). 'e deosebesc: 6 tromboemboliile in care particulele solide sunt trombi rosii (porniti de la inima in cadrul cardiopatiilor emboligene)/ " ateroembolii (placa de aterom ulcerata provenita de la arterele mari, aorta, artere de la baza gatului)/ " embolii grasoase, uleioase/ " embolii aerice. 5nfarctele cerebrale mai pot fi date si de tromboza venoasa cerebrala si de unele surse embolice f. variate: septicemii, neoplazii etc. ,im t$mat$!$gie: &g. se bazeaza in general pe brusc etea debutului (debut brusc in majoritatea cazurilor). .emiple!ie(paralizia unei jumatati a corpului 6stg. sau dr.) sau emipareza, emiparestezii(parestezii 9 furnicaturi) 6in partea emiplegica e!tremitatile ridicate cad rapid inerte. /ul#. senzitive$ "subiective: tot ceea ce spune boln. ca simte 6arsuri, furnicaturi, senzatie de caldura, rece etc. "obiective: ce se pun in evidenta de e!aminator. /ul#. senzoriale (tot ce tine de organele de simt): " de vaz: pierderea monoculara sau binoculara a vederii, scaderea acuitatii vizuale, diplopie(vedere dubla), de auz, de gust, de tact, de miros. " /ul#urari de vor#ire in leziuni ale emisferei stg.(disfazie, afazie). " /ul#urari sfincteriene (boln. nu"si pot controla emisia de urina, de scaun). I,CHEMIA CERE4RALA .I.C./ *pare la bolnavii in varsta de peste F, de ani, cu ateroscleroza cerebrala, cu cardiopatii emboligene, cu antecedente de isc emie cerebrala tranzitorie. 'emne prodromale " pareze sau parestezii " defecte de vorbire " tulb. de vedere " vertij. (*ceste semne prodromale nu preceda emoragia cerebrala).

&ebutul poate fi acut sau progresiv. 'emnele pot sa apara noapte in somn. Kolnavii care nu"si pierd starea de cunostinta se trezesc dimineata cu deficit motor de tip emiplegic. &aca apare, coma este superficiala. Oic idul cefalora idian clar se pune in evidenta dupa punctia ra idiana, pe care o e!ecuta medicul. -bs.: 5sc emia prin embolie apare mai frecv. la boln. mai tineri sau de varsta mijlocie cu valvulopatii reumatice, in fibrilatii atriale, tromboflebite, dupa traumatisme, dupa operatii. HEMORAGIA CERE4RALA .H.C./ *pare la boln. in varsta de H,"F, de ani cu 0T*. &ebut brusc(ictal, apoplegic) cu instal. rapida si totala a emiplegiei. Cefalee violenta unilaterala, ameteli care preceda coma. Coma profunda. *pare in plina activitate(efort, stres psi ic) +"!'. vegetative grave: " varsaturi, " transp. profuza, " facies vulturos, " resp. steatoroasa sau C e?ne"'to4es, " ta icardie. (*ceste tulb. vegetative nu apar in isc emia cerebrala). ,emne ne"r$!$gice: " refle!e osteo"tendinoase(7-T) disparute, " 'emnul Kabins4i prezent bilateral " pupile dilatate, nu reactioneaza la lumina ,emne #e iritatie meningiana (vezi emor. subara noid.). L.C.R. %em$ragic se poate pune in evidenta dupa internarea in spital. &e retinut: majoritarea autorilor considera ca trebuie luate in considerare in stabilirea &g. de emoragie cerebrala sase din elementele clinice: 0T*/ debutul ictal cu instal. unei come profunde/ cefalee violenta ce produce apople!ia/ instal. rapida si totala a emiplegiei/ declansarea simptomatologiei in conditii de activitate, efort, stres psi ic/ O.C.7. sanguinolent. *ceste elemente nu sunt caracteristice pt. isc emia cerebrala. HEMORAGIA ,U4ARAHNOIDIANA De'"t"! &" raac"t este rar si se caracterizeaza prin coma profunda si crize de rigiditate prin decerebrare(aparitia unei contractii 6rigiditati in e!tensiune). De'"t"! ac"t este forma cea mai frecv. si se caract. prin: " cefalee violenta urmata de instal. comei " coma superficiala (@"8 zile). - sindrom menin!ean$ varsaturi, cefalee, fotofobie, rigiditatea cefei, semnul =ernig (fle!iz coapselor pe bazin si a gambelor pe coapse la incercarea de ridicare a trunc iului in pozitie sezanda), semnul Krudzins4i (flect. puternica, la un membru inferior, a gambei pe coapsa si a coapsei pe bazin determina, in mod refle!, o miscare similara la membrul opus). De'"t"! &"'ac"t si insidios se caract. prin cefalee, cu accentuare progresiva si discret sindrom meningian.

5n perioada de stare, emor. subara noidiana se caract. prin: " cefalee violenta, " sindr. meningeal, "O.C.7. emoragic. Oa acestea se pot adauga eventual alte semne de agravare (modif. starii de const., semne neurologice). &e retinut: Tomograf. comp. este metoda cea mai precisa pt. diferentierea emor. cerebrale (revarsat sang. difuz sau ematom) de infarctul cerebral (isc emie cerebrala). &e asemenea T.C. releva emoragie subara noidiana. C$n#"ita #e "rgenta *titudinea imediata este legata de locul de manifestare a *1C. *ccidentele survenite la domiciliu impun discernamantul referitor la alternativa transp. la spital. Transp. unui boln. cu accid. vasc. emoragic, mai ales in primele ore, are consecinte agravante. )ana la venirea medicului, as. med. va efectua urmat. masuri: " va elibera boln. de orice stransoare la gt(desfacerea nasturilor, scoaterea cravatei). " scoaterea protezelor dentare " se va urmari resp. si se vor lua masuri de elib. a cailor resp., " masur. T* 6obligatoriu(in caz de bradicardie cu .T.*. se suspect. o 0.T.5.C.), " pozitia boln. 6ridicat in poz. semisezanda(cand nu a avut loc o isc emie cerebrala). " :ed. va otar momentul transp. la spital. %ste preferabil sa se aplice asist. de urgenta la domiciliu, cel putin 8> de ore. *ceasta in cazul in care boln. nu manifesta tulb. de resp. grava, care necesita internare in spit. si resp. asistata). )recizare: *ccidentele vasculare survenite pe strada sau la locul de munca impun transp. cu mijloace coresp. la spital, unde se solicita obligatoriu e!. neurologic. C$n#"ita in & ita!: /xam. de urgenta " oftalmoscopia(e!. fundului de oc i 6L.-." pune in evidenta edemul papilar, care traduce tens. intracraniana)/ " oftalmodinamometria 6masur. tens. in artera centrala a retinei(T.*.C.7.)/ " punctia lombara pt. recolt. OC7. %ste contraindicata cand e!ista semne de 0T5C, cand se suspect. o tumora cerebrala)/ " radiografia craniofaciala este indicata in traumatismele cerebr., tromboflebitele cerebrale, tumori etc./ " recolt. sang. pt. 0OZ, 0t, rezerva alcalina, ionograma, 1'0, glicemie, uree, teste de coagulare, colesterolemie etc./ " arteriografie cerebrala(e!. radiologic cu ajutorul subst. de contrast introdusa in carotida)/ se indica in suspiciuni de emoragie subara noidiana, ematom cerebral etc./ " alte e!aminari: electroencefalograma, scintigrafie cerebrala. 1rmarirea fct. vitale si vegetative: " resp. va fi ajutata prin aspir. secretiilor faringiene. &ecubitul lateral usureaza uneori eliminarea acestor secretii. 5n caz de cianoza se admin. o!igen. Oa nevoie se va face resp. asist. (dupa intubatie sau tra eostomie). " se urmareste pulsul, T*, se anunta med. la orice modificare/ se urmareste diureza/ in caz de retentie se va cateteriza uretra/

" se va preveni aparitia escarelor (metod. cunoscute), se va asigura eliminarea intestinala !entinerea si corectarea echilibrului hidroelectrolitic, acido-bazic: " p.i.v. de !lucoza 17-27O, hidrolizate de proteine, admin. de electroliti in fct. de ionograma si rezerva alcalina. ombaterea edemului cerebral (trat. depletiv). *s. med. va efectua trat. indicat de medic. 'e utilizeaza: " ser !lucozat 33O H,"@,,ml i.v. de 8"> ori2zi/ " manitol ,,H"8 g24ilocorp si pe zi, administrat sub forma de sol. 27O in perfuzie i.v. lenta (+,"F, min.)/ " diuretice: furosemid 8f i.v. sau perfuzie/ " cand val. T.*. sunt f. ridicate, se admin. raunervil 8,Hmg sau clonidin ,,@Hmg i.m. 'edarea boln. la nevoie, la cei cu neliniste psi omotorie se recomanda de + ori2zi cate @2+ din amestecul: @f. mialgin, @f. plegomazin si @f. idergin i.m. 1n cazul in care ;!. etiopato!enic se poate preciza, se incepe tratamentul indicat anticoa!ulante, fi#rinolitice etc.". 5n accid. cerebr. isc emice, pt. a impiedica aglomerarea si stagnarea ematiilor in teritoriul isc emiat, se utiliz. dextran 47 sol. 17O admin. in perfuzie lenta @,ml24g(H,,ml la @8"8> ) 5n emoragiile cerebrale, problema de Dg. diferential intre emoragia cerebrala si ematom cerebral este de mare importanta pt. aprecierea conduitei terapeutice, deoarece ematomul impune evacuarea c irurgicala (obligatoriu) iar, in emoragia cerebrala 6tratam. conservator.
ACCIDEN+UL I,CHEMIC +RAN3I+OR E&te $ "rgenta ma2$ra, deoarece apro!imativ H,J dintre ele se pot transforma n 8>"V8 ore n infarct cerebral. -Anamne)a (de la pacient daca este constient sau apartinatori) "0T* (tratamente urmate sau nu) "cardiopatii isc emice, valvulare "dislipidemii -C!inic: "cefalee (poate sa nu e!iste) "ameteli "stare generala alterata "tulburari de vorbire "deficit motor (poate sa nu e!iste) "tulburari de sensibilitate (parestezii, ipoestezii) 'imptomele se instaleaza acut, dureaza cteva minute si se remit total (spontan sau sub tratament) pna n 8> . E9ALUAREA -UNCIILOR 9I+ALE "T*( se masoara bilateral) "puls(se masoara bilateral, se urmareste daca este simetric) "respiratie "starea de constienta(este ntotdeauna prezenta n *5T) CONDUI+6 +ERAPEU+IC6 @. 'olicitare salvare(asistenta medicala sau apartinatorii la domiciliu, cu furnizarea datelor personale, adresa, date clinice) 8. &aca se poate efectua eparinizarea (posibilitatea e!plorarii sistemului de coagulare: T3, T0, 5), Tr.) si nu e!ista contraindicatii ( emoragie cerebrala, interventii c irurgicale recente, 0T* severa, ulcer gastroduodenal activ), se efectueaza 0eparina @,, u.i.24g. i.v.(@f.9 @ml. 9 H,,, u.i.) sau Calciparina pentru administrarea subcutanata (@ fiola de ,,8ml. contine H,,, u.i.) n doza de 8H, u.i.24g. +. &aca nu se poate efectua eparinizarea (daca nu e!ista posibilitatea e!plorarii sistemului de coagulare sau daca e!ista contraindicatii de eparinizare) se utilizeaza medicatie antiagreganta: *spirina +8Hmg. (@28 tb.) >. :edicatie ipotensoare (daca T* este mai mare de @F,"@V,2W,"@,,) cu:

" Lurosemid i.v. 8,">,mg.(@"8 f.98">ml.) " Nifedipin @"8 tb. sublingual (@,"8,mg.). H. 'ulfat de magneziu @ fiola i.v.(@,ml. sol. 8,J 9 8mg.) F. 5nternare pentru supraveg ere. &% %15T*T: medicatie vasodilatatoare directa (0idralazina, :ino!idil, &iazo!id, Nitroprusiat). ACCIDEN+UL 9A,CULAR CON,+I+UI+ E&te $ "rgenta ma2$ra, care necesita internare ANAMNE3A (de la apartinatori sau pacient, daca nu este n coma) "antecedente: *5T sau *1C, 0T*, cardiopatie isc emica cronica, traumatism cranian, factori de risc: fumat, diabet za arat, dislipidemii. CLINIC: " emiplegie instalata acut cu sau fara coma <*1C isc emic "cefalee intensa, fotofobie, semne de iritatie meningiana (redoarea cefei, semnul Krudzins4i #;$) si coma <*1C emoragic. "membrul inferior de partea paralizata n rotatie e!terna "deviatia capului si globilor oculari spre partea lezata "asimetrie faciala (comisura bucala cazuta, efumeaza pipae, obraz flasc care se umfla cu e!pirul) "refle!e osteo"tendinoase diminuate "Kabins4i pozitiv. "pupila midriatica de partea leziunii n emoragia cerebrala cu ipertensiune intracraniana.

Diagn$&tic #iferentia!: Acci#ent"! va&c"!ar i&c%emic Acci#ent"! va&c"!ar %em$ragic


@. varsta peste H, de ani 8. &ebut progresiv/ pot e!ista prodroame (vertij, afazie) +. Coma poate lipsi >. 0emiplegie H. 7efle!e osteo"tendinoase diminuate/ Kabins4i pozitiv @. 1rsta sub H, de ani 8. &ebut brusc +. Cefalee severa >. 0emiplegie H. &eviatia capului si globilor oculari spre partea lezata F. 'emne meningeene: cefalee, varsaturi n jet, redoarea cefei V. Convulsii G. Coma profunda. W. 'e indica punctia ra idiana: se observa OC7 ipertensiv si emoragic. E9ALUAREA -UNCIILOR 9I+ALE "Respiratia (frecventa, amplitudine, ritm, tiraj, cianoza) ;aca exista ocluzia cailor respiratorii "pozitia laterala a capului "aspirarea secretiilor "intubatie cu sonda de V,H"G mm. "o!igenoterapie (F"Gl2min.) 5iscari respiratorii insuficiente "eliberarea toracelui de mbracaminte "intubatie cu sonda de V,H"Gmm. "o!igenoterapie (F"G l2min.) -$paratul cardio-vascular "&aca pacientul este n stop cardiac se efectueaza masaj cardiac e!tern "&aca e!ista ipotensiune arteriala se administreaza ser fiziologic i.v. @"8 f. sau :etilprednisolon 8H,mg. i.v. -'tarea de constienta. MONI+ORI3AREA E.:.G.?E.E.G. CONDUI+6 +ERAPEU+IC6

@. 'olicitare salvare (asistenta medicala sau apartinatorii cu furnizarea datelor personale, adresa completa si datele clinice). 8. 7idicarea capului si toracelui la +,">, grade fata de orizontala pentru favorizarea ntoarcerii venoase de la e!tremitatea cefalica. +. Oinistirea pacientului. >. 'onda urinara de @F"@G mm. H. Confort termic. F. &aca diagnosticul a fost precizat sub Fore, daca e!ista posibilitatea e!plorarii sistemului de coagulare (T3, T0, *), 5), Tr.) si daca nu e!ista contraindicatii se poate efectua terapie anticoagulanta cu 0eparina @,, Q.5.24g. i.v. (@f.9@ml.9H,,,u.i.) " &aca nu, se administreaza *spirina +8Hmg. si )ento!ifilin i.v. lent @f. (9Hml.9@,,mg.) sau n perfuzie, diluat n 8H,ml. ser fiziologic. V. &aca T* este mai mare de 88,"@@, mm0g. se administreaza Nifedipin 8"+ tb. sublingual.(8,"+,mg.) G. &aca e!ista ipotensiune se administreaza &opamina 8"@, micrograme24g.2min. pna la T* sistolica de @>, mm0g. W. :anitol 8,J 8g.24g ( n jur de V,,ml.) &aca nu se poate preciza etiologia unui *1C : "pozitia cu capul si toracele mai ridicate "linistirea pacientului "sonda urinara de @F"@G mm. "'ulfat de magneziu @ f. i.v.(@,ml. sol. 8,J ) cu actiune ipotensoare si usor depletiva cerebral. "&aca T* este peste 88,"@@, mm0g. se adauga si @"8 tb. Nifedipin sublingual.

CRI3A DE EPILEP,IE
,+A4ILIRE DE DIAGNO,+IC:

Anamne)a: "antecedente personale patologice (pacient cunoscut cu epilepsie, cu tumora cerebrala, traumatism cranian, into!icatie cronica cu plumb sau mercur, into!icatie acuta cu alcool).
CLINIC: CRI3A +ONICO-CLONIC6.

-fa)a t$nica: poate debuta cu strigat, apoi pacientul cade brusc si si pierde cunostinta, se raneste n cadere, respiratia este sub forma unei e!piratii fortate, apnee de cteva secunde care se nsoteste de asfi!ie sau cianoza/ globii oculari au miscari rapide, dintii sunt nclestati. *ceasta faza dureaza mai putin de +, secunde. -fa)a c!$nica: secuse musculare rapide tot mai intense care devin generalizate (convulsii). Oimba este cazuta posterior si poate fi ranita n timpul convulsiilor. %!ista grimase ale fetei, ipersalivatie care se e!teriorizeaza la nivelul comisurilor bucale. 'fincterele se rela!eaza si e!ista emisie de urina si scaun. *ceasta faza dureaza 8"+ minute si se termina brusc cu rela!are musculara, o respiratie profunda. -fa)a c$mat$a&a: bolnavul este inert, rela!at si fara cunostinta. 7espiratia este stertoroasa, se da impresia unui somn profund.
L*b* )-'T)*7-X5'T5Ca:

" dupa criza se pot observa tulburari motorii(paralizii, pareze, contracturi musculare), senzitive ( ipoestezie, parestezii), senzoriale(tulburari vizuale, ipoacuzie) sau psi ice(automatisme).
CONDUI+6 +ERAPEU+IC6

@. )rotejarea pacientului de traumatisme n cadere. 8. -biect dur ntre dinti pentru a evita sectionarea limbii. +. )ozitie laterala de siguranta >. Confort termic. H. -!igen pe masca, daca avem: >"F l2min.

F. &iazepam lent(n +"H minute) i.v. @fiola de 8ml. &iazepamul se poate administra si intrarectal @"8 f. "Lenobarbital @"8 fiole a 8,,mg. (8"> ml.) i.m. "Lenitoin p.o. 8,,">,,mg.( 8"> tablete de @,,mg.) &% 'T5QT: la pacientii aflati n tratament antiepileptic nu se ntrerupe tratamentul si se administreaza, de preferat medicamentul utilizat. ,+AREA DE R6U CON9UL,I9 E&te $ "rgenta ma2$ra care angajeaza un prognostic vital si functional cerebral si necesita interventie prompta si internare de urgenta.
,+A4ILIRE DIAGNO,+IC:

"doua sau mai multe crize convulsive fara perioade de luciditate ntre ele sau o criza care dureaza mai mult de @, min. sau care se repeta la interval scurt de timp .
CONDUI+6 +ERAPEU+IC6:

@. 'olicitare salvare (asistenta medicala sau apartinatori cu furnizarea datelor personale, adresa, date clinice) 8. 5mobilizare +. -biect dur ntre dinti pentru prevenirea muscarii limbii >. Capul n pozitie laterala. H. 'onda nazala. F. *spirarea secretiilor. V. -!igen (F"Gl2min.), daca avem. G. Oinie venoasa periferica. W. &iazepam (@f.98ml.9@,mg.) ` fiola"@fiola lent i.v. sau intrarectal (@fiola). @,. Zlucoza ++J doua fiole(@fiola9 @,ml.) i.v.(se pierde multa energie n criza, dar pacientul poate avea iperglicemie datorita des idratarii, de aceea se impune dozarea glicemiei.)
&% 'T5QT:

"nu se recurge la imobilizarea fortata a pacientului. "este importanta masurarea temp. pt. a elimina prezenta unui proces infectios (meningita2encefalita) "trebuie avuta n vedere si into!icatia cu mono!id de carbon.

F. AR,URI
Ar&"ra este o boala c irurgicala a intregului organism, determinata direct de amploarea suprafetei, profunzimii si modul de evolutie a leziunii locale. Koala are o desfasurare dinamica, stadiala, intrunind sindroame ma2ore ca: des idratare, ipo!ie, anemie, dismetabolism, to!emie, infectie, denutritie si prabusire imunitara. In f"nctie #e agent"! tra"matic care !e-a r$v$cat( ar&"ri!e $t fi c!a&ificate in: arsuri prin caldura sau +ermice(lic ide fierbinti, gaze sau vapori supraincalziti, corpuri solide incandescente, flacara, radiatie termica). arsuri c%imice(acizi, baze, unele saruri minerale), arsuri date de f!ama e!ectrica fi)i$ at$!$gie: Oeziunea produsC de arsurC este o leziune progresivC: 2ocal$ "%liberarea substan.elor vasoactive "TulburCri ale func.iei membranei celulare (pompC de Na)

"Lormarea edemului perilezional 'istemic$ "%liberarea de istaminC, 4inine, serotoninC, ac. ara idonic, radicali liberi de -8 -act$ri care inf!"enDea)C r$gn$&tic"!: gravitatea arsurii, leziuni de in alare, leziuni asociate, vrsta, patologie pree!istentC. ,$c"! ar&i!$r: "bona de distrugere"necrozC ; zona de reac.ie edematoasC perilezionalC "*lterarea permeabilitC.ii capilare, edem, pierdere de lic ide, sec estrare volemicC localC "_oc ipovolemic, vasoconstric.ie, ipo!ie tisularC -Cord$ ipovolemie, scCdere &C, tulburCri metabolice miocardice -Pulmonar$ fenomene de stagnare, agregare, C5& -Fenal$ ipovolemie, vasoconstric.ie -Bicat$ insuficien.C epaticC -5eta#olic$ acidozC metabolicC -1nfecIie$ sepsis

Ar&"ri termice
c!inic: *tunci cand se apreciaza gravitatea unei arsuri, se tine seama de 8 parametrii: intinderea in suprafata si gradul de profunzime al acesteia. .rofunzimea: "Zr. 5 " eritem, edem, cCldurC localC, usturime, V zile "Zr. 55 " epiderm Di cel din str. germinativ bazal (derm superficial), flictenC Ealba$ cu continut serocitrin, limpede, transparent, eritem accentuat, edem/ vindecare Ecu restitutio ad integrum$ @>"8@ zile. "Zr. 555 " epiderm Di derm profund, flictenC emoragicC (cu continut sanguinolent tulbure), vindecare Eper secundam intentionam$ cu cicatrice, escarC sub.ire, elasticC, nedureroasC, de obicei albC. "Zr. 51 " piele, .esut celular subcutanat, muDc i (c iar si vasele), d os, vindecare imposibilC, escarC, grefC cutanatC. lasific. arsurilor in fct. de intinderea lor <n suprafata E7egula lui W$(sc ema de calcul a lui galace), care se bazeaza pe faptul ca toate partile corpului pot fi evaluate prin cifra W sau multiplii ai acesteia. *stfel: "capul si gatul insumeaza cca. WJ, "fiecare membru toacic cca. WJ, "fiecare membru pelvin cca. @GJ, "trunc iul anterior cca @GJ, "trunc il posterior cca. @GJ %valuarea cat mai precisa a supraf. arse are o mare importanta. 'e considera ca leziunile, incepand de la supraf. de HJ, antreneaza toate celelalte organe(este deci o boala generala), iar arsurile care depasesc @HJ sunt generatoare de soc. )rognosticul unei arsuri care depaseste +,J este rezervat. 5n fct. de marimea supraf. si de profunzimea arsurii se poate calcula prognosticul vital ar bolnavului, Einde!ul prognostic$(5.).). 5nde!ul prognostic se calculeaza inmultind suprafata arsa cu gradul de profunzime. &e e!.: 8,J arsuri gr. 8 9 8,!8 9 >, 5.). 8,J arsuri gr. + 9 8,X+ 9 F, 5.).

8,J arsuri gr. > 9 8,!> 9 G, 5.) @G,(1aloarea globala a 5.).). 'e considera ca orice arsura de gr. 8 sau + care depaseste @HJ din supraf. corpului adultului si HJ din cea a copilului, trebuie sa beneficieze de o asistenta medic. imediata si completa, pt. a preintampina constituirea socului. 2imite valorice ale indicelui prognostic: " )ana la 5.). >, cu trat. locol corect, arsura evolueaza fara determinari generale si fara complicatii(arsuri obisnuite). " )este 5.). F, arsurile au risc vital, necesita trat. general energic, alaturi de trat. local corect. Oa aceste categorii de arsuri, evolutiile complicate sunt frecv. 5n aprecierea gravitatii arsurilor se tine seama si de varsta, se!, tare organice(diabet, arterita, insuf. epatica, cardiaca etc.), localizare (sunt mai frecv. arsurile capului, gatului, organelor genitale). ,ta#ii ev$!"tive: 5n evol. unui ars se obs. > etape care difera de la individ la individ si nu pot fi strict delimitate. stadiul *: primele + zile. %ste perioada socului post"combustional si se caracteriz. prin mari dislocari idro"electrolitice, poate sa apara sindromul de des idratare( ipovolemie, edem, ipo!ie, oligoanurie)/ se poate adauga sindromul digestiv(varsaturi, emoragii), care vor agrava ipo!ia, anemia, oligoanuria. stadiul (: primele + saptamani(intre zilele > si 8@). %vol. este diferita in functie de intinderea si profunzimea arsurii. )t. arsurile severe e!ista o perioada critica determinata de complicatiile care pot survenii, in special invazia microbiana si to!emica, ce pot sa conduca la septicemie sau soc to!ic si septic. *ceasta perioada se numeste si to!ic"infectioasa )ot sa apara complicatii grave epatice, digestive (ileus si emoragie), tromboembolice, insuf. renala ac., care poate fi ireversibila. )ot sa apara complicatii prin greseli de tratam.(edem pulmonar acut prin supraincarcare lic idiana), sindrom emoragic. 'tarea boln. poate evol. favorabil, incat la sfarsitul acestui stadiu boln. are vindecate leziunile de gr. @ si 8, iar arsurile de gr. + cu escarele total eliminate sau in curs de eliminare. 'tadiul -: primele 8 luni(intre zilele 88 si FF). %ste perioada in care sansele de vindecare cresc/ d.p.d.v. c irurgical se pot aplica grefe(perioada c irurgicala). 'tadiul +. Oa boln. corect tratati ec ivaleaza cu convalescenta. 5n cazul boln. arsi 6care nu au beneficiat de trat. corect si precoce, persistenta plagilor granulare intinse spoliaza organismul, epuizandu"i rezervele biologice.'e instaleaza astfel tabloul clinic al socului cronic. 5n aceasta etapa(situatie biologica precara), organismul este decompensat ireversibil la agresiuni minore, datorita absentei rezervelor functionale in toate sistemele si organele.

Ingri2iri!e ac$r#ate '$!navi!$r ar&i:


$. .rimul a3utor la locul accidentului: @. 'coaterea victimei de sub influenta agentului vulnerant : " degajarea victimei din focar trebuie facuta rapid " boln. care este cuprins de flacara trebuie invelit imediat intr"o patura, plapuma, aina groasa(din tesaturi neinflamabile) pt. a stinge focul. &upa stingerea flacarilor, boln. se dezbraca si se inveleste intr"un cearsaf curat/ bolnavul ars cu lic ide fierbinti, de asemenea . *tentieU 5n cazul arsului cuprins de flacari, se actioneaza imediat, imobilizandu"l, pt. ca accidentatul fuge cuprins de panica si flacara se inteteste. 'tingerea flacarii prin rostogolire prin nisip, pe pamant prin stropire cu apa este interzisa(agraveaza evol. ulterioara).

8. *cordarea primului ajutor in fct. de starea boln.: " 7esuscitarea cardiorespiratorie, daca este nevoie, prin metodele cunoscute. " linistirea boln. si calmarea durerii in arsurile in care durerea este mare se admin. o fiola de romergan plus o fiola de algocalmin sau o fiola de mialgin, dolantin sau fortral admin. i.v. 5n lipsa acestora se poate admin. algocalmin injectabil sau per oral. 'e noteaza ce s"a admin., ora si data accidentarii. " in arsurile de gr. @ cu supraf mica este suficient ca pielea inrosita sa fie badijonata cu alcool dublu rafinat. 5n general nu este nevoie de pansament. $tentie& nu se indeparteaza ainele de pe bolnav(actiunea este socogena) decat daca manevra se poate face cu usurinta. Lac e!ceptie bolnavii cu arsuri c imice sau lenjeria din material plastic care continua sa arda, precum si arsii cu lic ide fierbinti. &e asemenea, nu se va urmarii sa se desprinda ainele de pe piele in cazul arsilor cu bitum lic id/ bolnavul va fi invelit cu un cearsaf curat peste aine. Nu este permisa nicio manevra de tratam. local, spre e!. ungerea cu subst. grase: ulei, vaselina, aplicarea de medicam. sub forma de pulberi. *rsurile vor fi acoperite cu pansament aseptic daca e!ista sau cu un prosop curat. 5n felul acesta se face o protectie antiinfectioasa. +. %vacuarea victimei: " Transp. rapid la spital in serviciul c irurgical are mare importanta si se face cu cel mai rapid mijloc posibil. " senzatia de sete se va calma prin umezirea gurii, dar nu se vor admin. lic ide per oral, deoarece supraincarcarea digestiva dispune la varsaturi. 5n cazul in care s"ar impune o perfuzie si nu se poate instala, celui boln. i se da sa bea apa sarata sau ceai. " la arsuri peste @,"@HJ, cand transp. victimei se face cu Esalvarea$ si este prevazut sa dureze mai mult de o ora, se monteaza o perfuzie cu sol. de glucoza HJ sau ser fiziologic. 5nainte de instalarea perfuziei se recolteaza sange pt. determinarea gr. sanguine. " 5n timpul transp. bolnavul va fi supraveg eat permanent si se admin. o!igen/ daca se constata o slabire a pulsului, accidentatul va fi asezat cu capul mai jos, ridicandu"i"se picioarele pe un sul. " in cazul arsilor prin flacara, pt. prevenirea edemului glotic se adauga in perfuzie romergan, algocalmin. ;. Ingri3irea bolnavilor in spital @. Combaterea durerii si profila!ia antitetanica(la camera de garda) " &aca nu s"au admin. sedative sau daca acestea nu mai sunt necesare, vor fi admin. dilaudenatropina, mialgin sau fortral i.v. la bolnavul culcat. " se va admin. *.T.).*. ,,H ml si ser antitetanic +,,, Q, deoarece plagile prin arsuri sunt f. susceptibile sa faca infectie tetanica. 8. )regatirea boln. pt. toaleta locala primara: " Koln. va fi dezbracat(sub analgezic i.v.) si va fi imbaiat(preferabila baia in cada). 'upraf. de tegument nears se spala cu sapun sau detergent medical. " imediat dupa baie, bolnavul invelit in cearsaf steril se transp. in sala de operatii aseptice, unde intrgul tratam. se face in perfecte conditii de asepsie. +. anestezie generala: " Koln. este asezat pe masa de operatii si i se admin. o!igen. " 'e punctioneaza vena cea mai mica si cea mai distala accesibila si se recolteaza probe de sange( emograma, gr. sanguin si 7 , ematocrit, ureee sanguina, glicemie, probe epatice, 7.*., ionograma serica). Cand este cazul, se recolteaza sange pt. determinarea alcoolemiei.

" &upa recolt. probelor de lab., la indicatia medicului, as. med. instal.@ perfuzie de glucoza HJ. " 'e face apoi anestezie generala i.v. prin tubul montajului de perfuzie cu un barbituric sau 4etalar. $tentie& /oaleta primara a oricarui ars se face su# anestezie. >. Toaleta primara: " :edicul si cadrul mediu, ec ipati cu ec ipament steril( alat, manusi, boneta, masca), incep toaleta primara. " se spala supraf. arsa cu bromocet @I, cu '.L. sau apa sterila si sol. sterila de sapun pana la indepartarea completa a corpilor straini de pe plaga. " dupa aceasta, med. e!ecuta toaleta c irurgicala, indeparteaza flictenele(sparte sau nesparte) si continutul lor, precum si tegumentul sau restul tesuturilor arse. " se sc imba prima perec e de manusi. &upa indepartarea flictenelor sau a sfacelelor se face o badijonare cu alcool de V,"W,u. *lcoolul are o actiune tripla: precipita proteinele, are actiune anestezica si antiseptica. H. *plicarea pansamentului: " 5nainte de a pansa se apreciaza intinderea si profunzimea si se estimeaza 5.). " 'e aplica pansament uscat, steril, depasind pe zone nearse cca @, cm distanta. %ste recomandabil sa se foloseasca numai comprese f. mari(+,2+,). " peste pansam. se trag cu atentie fesi 6si acestea sterile. $tentie& "daca se procedeaza in conditiile aratate, e!ista mari sanse ca plagile sa nu se infecteze. %ste suficient ca ubele zone de arsuri sa fie tratate cu neatentie si sa supureze, pt. ca apoi, cu toate eforturile depuse, toate celelalte zone sa se infecteze si sa supureze. "Cand se obs. semne de inf. locala(secretie sero"purulenta, cu alou congestiv perilezional), pansamentul se face cu sol. aseptice: cloramina >I sau rivanol @I, dupa ce s"a luat secretie pt. antibiograma. -BaIa nu se panseaza. &ste recomanda#il ca si re!iunile perineale sa nu se pansezeD F. 5nstal. sondei vezicale (v demeure) " Oa boln. la care se estimeaza 5.). peste @H, desi fara risc vital, se instal. totusi sonda vezicala(v demeure) pt. urmarirea diurezei orare. " boln. sunt transp. in salon rezervat, ferit de infec. de vecinatate, unde as. med. urmareste starea pac. pana la trezire si in continuare. O'&.1 )t. boln. fara risc vital trat. primar s"a inc eiat si urmeaza ingrijirile obisnuite si tratam. local. V. 5ngrijirile generale si supraveg erea boln.(cu risc vital): " Temp. incaperii trebuie sa fie in jur de 8>uC si eventual sa e!iste surse care sa mareasca la nevoie temp. locala. " patul trebuie sa fie confortabil si va fi pregatit cu un cearsaf steril, peste care se pun musama si aleza 6tot sterile. *rsul cu risc vital este instalat in pat cu perfuzie i.v. din sala de operatie si cu sonda vezic.v demeure. " printr"o sonda nasofaringiana se asigura o!igenoterapia in ritm de > l2min. 5n cazul bolnavilor emfizematosi, o!igenul se admin. cu intermitenta(dupa 8,min. de admin. se face o pauza de @,min. sau @H la +, min.). " *s. med. supraveg eaza fct. vitale(T.*., puls, respir., pres. venoasa si diureza orara) cu multa atentie, bolnavul aflandu"se in perioada initiala(primul stadiu), adica perioada socului combustional.

G. 7eec ilibrare idro"electrolitica si volemica: " *s. med. va admin. prin p.e.v. cantit. de lic ide care este calculata de med. in fct. de greutatea boln. si supraf. arsa, folosind urmatoarea formula: Gr. c$r . x ,.P x 7(E Q t$ta! !ic%i#e (8,H fiind indicele gr. de arsura, arsura fiind leziune de volum, suprafata ori profunzime). &e e!.: un boln. de V, 4g, cu o supraf. arsa de >,J va primi in 8> ore: V, ! >, ! 8,H 9 V,,, ml sol., din care ` macromoleculara(nu lipseste sangele integral) si ` micromoleculara. " -rientativ, ritmul admin. in primele 8> de ore se planifica a.i. in primele ore boln. sa primeasca H,J din cantit. globala calculata si apoi 8HJ in urmatoarele perioade de G ore. $tentie& Cantit. de lic id care trebuie admin. pot varia in fct. de evol. clinica, de e!am. de lab. Criteri"! #irect #e a reciere a cantitatii rea! nece&are( e&te criteriul diurezei. ;iureza tre#uie sa fie in 2ur de 87ml0ora. Tocmai in urmarirea continua a boln. ars consta dificila si importanta sarcina a as. med. " 5n cazul ca nu se reuseste asigurarea unei diureze satisfacatoare, se va admin. diureticul prescris de medic(manitol, furosemid). 5n cazuri foarte grave, cand nici dupa tratament diuretic energic nu se reuseste, bolnavul se pregateste pt. dializa. W. *sigurarea medicatiei: *s. med. pregateste si admin. medicam. prescris(anticoagulante 9 eparina/ vit. C, K@, K8, KF/ tras?lol/ tonicardiace si antibiotice) %ste interzisa la arsi cu risc vital orice admin. per orala. &e asemenea, nu se idrateaza, nu se alimenteaza boln. pe gura, pt. a evita complicatiile (ileus, emoragie, varsaturi). @,. Qrmarirea si ingrijirea generala in ziua a 8"a si a +"a: " Qrmareste starea gen., coloratia fetei, T.*., pulsul, resp., temp. "semnele specifice ale unei complicatii. Loarte importanta este urmarirea diurezei orare si bilantul idric. " 'e mentin interdictiile, inclusiv cele alimentare. " 1eg eaza asupra respectarii masurilor de sterilizare si asepsie in toate manoperele pe care le face (curatirea sondei vezicale, manipularea perfuziei). @@. Tratamentul local: " -ri de cate ori se apreciaza necesar, pansamentele se vor face sub mialgin, fortral sau anest. generala. " )ansamentul se sc imba a 8"a si a +"a zi, luandu"se toate masurile de asepsie necesare. 'e indeparteaza tot pana la ultima compresa si se inlocuieste cu un pansament uscat sau imbibat in sol. de cloramina 8I">I, in fct. de aspectul plagii de arsura. " &aca e!udatia este neglijabila si daca e!ista conditii de micromediu spitalicesc, se poate trece la trat. local desc is: e!punerea la aer a plagilor (de obicei la inceput partial, a unui singur segment), urmarindu"se uscarea lor. Loarte eficace este pulverizarea de bio!iteracor (o!icort) si unguent cu sulfamilon. " Qn mijloc de tratam. il constituie baia arsului cu diferiti detergenti, care se face in instal. speciale &upa baie plagile vor fi acoperite cu pansam. si fesi sterile " 5n unele cazuri de escare, singurul unguent care se considera eficient este sulfamilonul $tentie& Nu se tuseste, nu se stranuta si nu se vorbeste deasupra plagii: pericol de a declansa o infectie. %ste obligatorie purtarea mastii. * +"a zi de tratam. inc eie Eperioada de soc$(primul stadiu). Oa sfarsitul acestui std. de evol. favorabila, boln. ars trebuie sa aiba diureza restabilita, st. gen. a boln. si probele de lab. se

apropie de limite normale. -biectivele de trat. sunt indreptate spre prevenirea complic. &aca pana la 5.). >, arsurile evol. de obicei necomplicate, dupa aceasta val. prognostica in tervin complicatiile, care sunt datorate bolii de baza si nerespect. normelor tratamentului corect(de catre med. si asist.).
Diagn$&tic: istoric Di e!amen fizic (arsuri faciale, ale perilor nazali, modificarea vocii, sputC carbonacee, S eezing) In#icaDii!e IO+: arsuri profunde periorale Di ale fe.ei, arsuri circumferen.iale ale gtului, insuficien.C respiratorie acutC, alterCri ale vocii, depresie respiratorie sau comC, edem supraglotic sau inflama.ie la bron oscopie +ratament in re& ita!: "'top procesului de ardere "%liberarea cCilor aeriene "-!igenoterapie sau 5-T profilactic "5ni.ierea resuscitCrii cu fluide "Tratamentul durerii ")rotec.ia zonei arse "Transport +ratament in "rgenta: "*KC "Lluide cristaloide: "7inger lactat: > ml ! Z (4g) ! suprafa.a (J), n primele 8> ( ` n primele G , ` n urmCtoarele @F ore) ":onitorizare T*, LC, timp reumplere capilarC, status mental, &Q (,,H"@ml24g2 ) "0OZ, electroli.i, uree, creatininC, glicemie, gaze arteriale, 7! toracic, carbo!ii 0b, ecg, bron oscopie ")rofila!ie antitetanicC "Tratamentul durerii: morfinC, an!iolitice "'ondC nazogastricC tratament !$ca!: "5ni.ial: pansament curat uscat "*rsuri mici: pansament umed cu 'L, rCcire localC (reduce produc.ia de istaminC, 4inine, T! K8) "*rsuri ntinse: pansamente umede, transfer rapid "*rsuri circumferen.iale: escarotomie "*TK topice

Ar&"ri c%imice:
'ubstan.e din agriculturC, industrie, laboratoare, militare, uz casnic *cizi (organici Di anorganici) <necrozC de coagulare *lcali "necrozC de lic efiere *lte substan.e: fosfor, :g <leziuni locale Di generale Oeziunile(eritem, edem, flictenC, necrozC) depind de: concentra.ia substan.ei, cantitate, timp de contact, mecanism de ac.iune, zona afectatC, integritatea tegumentelor. +ratament &iluarea agentului c imic Di ndepCrtarea de pe tegumente 'cCderea vitezei reac.iilor c imice Di fizice &iminuarea procesului inflamator nespecific 5rigarea abundentC cu apC sau '.L. (e!cep. o!id de Ca, fenol) +ratament genera! n cazul arsurilor R8, J +ratament !$ca!: e!cizie, c irurgie plasticC

Ar&"ri e!ectrice:

Zravitatea leziunilor depinde de: 5ntensitate (*) Tensiune (Q) Tipul curentului (ca sau cc) 7ezisten.a la punctul de contact Di de ieDire &urata contactului Traseul curentului n corp Lactori de mediu asocia.i Manife&tari c!inice : -2ocal: marcC electricC(leziune specifica/ la locul de intrare "marca de intrare- se constata de obicei o escara profunda de intindere mica, in timp ce la locul de iesire a curentului electric pot fi vazute leziuni tisulare e!tinse ), coagulare intravasculara, miozita necrozanta avasculara(deteriorarea proteinei musculare)leziune de gradul 51. -Ieneral: L1, asistolC, alte tulburCri de ritm, leziuni neurologice, vasculare, musculare, mioglobinurie 1 1n cazul a!resiunii electrice este extrem de importanta si calea urmata de curentul electr. deoarece consecintele curentului el. asupra or!anelor interne, in special asupra or!anelor vitale *creier si inima- sunt in fct. de drumul parcurs de acesta in or!anism. Astfel$ - daca in acest parcurs intra or!ane vitale ca inima sau creierul, electrocutarea este mortala- daca electroa!resiunea intereseaza numai centrul respirator, inima continua sa funct. atat timp cat se asi!ura o oxi!enare corespunzatoare- daca curentul parcur!e in drumul sau mana st!.-picio st!., intercepteaza inima, care, desincronizata in activitatea sa, sufera tul#urari de ritm<fi#rilatie ventriculara ma2oritatea cazurilor mortala" - electrocutare poate fi urmata de$ emiplegie, atrofie optica, afazie, rinic i de soc, ca urmare a mioglobinei eliberata din masele de musc i(blocaj renal), leziuni deigestive, necroza pancreatica, ulcer de stres/ - Rnele circuite, ca de ex. mana-mana, favorizeaza arsura, cu leziuni f. !rave -Alte circuite, cum ar fi mana st!.-picior dr., favoriz. electrocutarea, interesand inima&fectele electrocutarii se manifesta prin: contractura musc ilor si rigiditatea intregului corp, care nu se poate elibera singur de elementul electric atins, aflat sub tensiune rigiditatea cutiei toracice impiedica miscarile resp. si apare sincopa resp., urmata de sincopa cardiaca. Atit"#inea #e "rgenta in e!ectr$c"tare: " intreruperea curentului de la intrerupatoare sau indepartarea curentului el. " indepartarea accidentatului de sub actiunea curentului. AtentieD Cel care incearca sa"l salveze va avea grija sa nu se electr. el insusi(niciodata nu se apuca electrocutatul de partile descoperite ale corpului). 'coaterea victimei de sub actiunea curentului se poate efect. actionand de la distanta cu o prajina(par, scandura, alte materiale de lemn sau plastic) sau cu mana protejata de o aina groasa si uscata2manusi de cauciuc. 'e mai poate prinde victima de aine sau par/ sau cu o patura asezata peste accidentat AtentieD %ste interzisa taierea firelor electr. fara instrumente izolatoare Nu se recurge la acoperirea cu sau ingroparea in pamant a accidentatului(duce la intarzierea acordarii primului ajutor)

+ratament: " 7esuscitare cardiorespiratorie(respiratie Egura"la"gura$;:C%) +ran& . !a & ita!: se continua resuscitarea cardioresp. si pe timpul transp. cu ajutorul aparatelor simple, se administr. o!igen(daca este posibil) &e retinut: cand transp. imediat al victimei nu este posibil, vor fi admin. acesteia, pt. combaterea socului, solutii saline HJ, precum si alcaline(bicarb.de Na 6o lingura la 8H,ml ceai) de mai multe ori2ora. In & ita!: &aca ritmul respirator nu se reia 6(in urma manevrelor KO'), se presupune o aritmie cardiaca amenintatoare de viata (fibrilatie) si in acest caz se face tratamentul: " defibrilare " administr. intracardiac @,"@Hml sol. clorura de calciu @,J, " protezare respiratorie(5-T) " 7esuscitare volemicC: 7inger sau '.L. 8,">,ml24g n prima orC, sol. macromoleculare (de!tran2marisang), ser glucozat HJ " )revenirea insuf. renale ac. cu manitol @,J " Tratamentul rabdominolizei: H,m%i bicarbonat2l sau sol. T0*: " Tratament local: e!cizie, necrectomii, amputa.ii, grefe ; pansament U " 5munizarea antitetanicC " )revenirea infec.iei cu anaerobi A!te reci)ari: 5n electrocutari sau fulgerari mai usoare si cunostinta pastrata se vor administra: " e!traveral @"8 tab.(nu la copii), " diazepam @, mg(@ fiola sau tab.), cu rol tranc ilizant, decontracturant. Oa copii doza de diazepam este de ,,8",,> mg24gcorp. 5n situatia in care electrocutarea a avut loc pe stalpi si victima a cazut jos, in acordarea primului ajutor(atentie la firele electr.) se tine seama de posibilitatea unei fracturi(c iar la coloana), traumatisme craniene etc./ accidentatul va fi transp. cu imobilizarea provizorie corespunzatoare. DEGERA+URI ,I LE3IUNI DE INGHE+ Def.: leziuni tisulare consecutive ac.iunii frigului -act$ri re#i& $)anDi: temp., umiditatea, vntul, oboseala, des idratarea, ipo!ia, protec.ia precara -i)i$ at$!$gie +tadiu preMn!heI$ rCcirea .esuturilor, creDterea vscozitC.ii sangvine, ciclul vasoconstric.ie" vasodilata.ie capilarC +tadiu de Mn!heI$ formarea cristalelor de g ea.C e!tracelular, des idratarea intracelularC Di iperosmolaritatea, trecerea lic idelor prin membrana celularC. ComplicaIii ischemice Ci vasculare$ leziuni de reperfuzie, lezarea endoteliului, coagulare intravascularC, eliberarea de prostaglandine Di radicali liberi de -8, vasoconstric.ie Di Dunt arteriovenos, limitarea necrozei Di gangrena. A. Degerat"ri!e, aparute in cadrul ipotermiilor accidentale, sunt leziuni locale datorate frigului sau zapezii asupra corpului omenesc si datorita in ibitiei centrilor termoreglatori. Lenomene foarte grave de ipotermie cu risc letal foarte ridicat survin la alcoolici. &egeraturile apar mai frecvent spre e!tremitatile corpului(maini, picioare), acolo unde circulatia este mai slaba. 'e instaleaza mai frecvent la persoanele fara cunostinta(into!icatii acute cu alcool, coma).

'unt leziuni necrotice cu rasunet general determinate de temperatura scazuta. C!inicC Zr. 5: eritem, usor edem, iperemie, prurit local suparator, descuamare tegumentarC, H"@, zile Zr. 55: afectarea profundC, eritem, edem, flictene clare2sanguinolente, descuamarea pielii cu formare de escare(tegument necrozat, care cuprinde si ipodermul). Zr. 555: afectare profundC pnC la .esutul subcutanat, edem, teg. gri"albCstrui, flictene violacee sau emoragice, necrozC tegumentarC, gangrenC n cteva zile Zr. 51: afectare muDc i, tendoane, oase, .esuturi uscate(gangrena uscata 9 isc emie), cianotice, necrozate/ gangrena apare la cteva ore. +ratament: .reventiv, inaintea expunerii la frig: " interzicerea fumatului(care provoaca vasoconstrictie)/ " nu se va consuma alcool(eventual cantitati foarte mici)/ " e!ercitii de miscare, elementul cel mai important(produce vasodilatatie locala)/ " utilizarea de imbracaminte si incaltaminte potrivite, uscate. ?n prespital: " bolnavul va fi introdus intr"un adapost(daca e posibil)/ " ncClzire dinnauntru in afara prin administrare de lic ide calde/ " inlaturarea tuturor factorilor care impiedica circulatia sangelui, in special imbracamintea si incaltamintea de la locul zonelor ing etate/ " in degeraturile usoare de gradul 5 si 55 pt. reincalzire se recomanda apropierea de un corp cu temperatura normala. *plicarea corpului cu temperatura mai ridicata pe zona racita, folosirea caldurii mainilor proprii sau caldura din a!ila proprie sau a celorlalti. " transportul bolnavului intr"o unitate sanitara pt. tratament medicamentos. ?n spital: " baie de apC >,">8 ^C n @,"+, minute, analgezice parenteral(morfinC ,,@mg24g, meperidinC @" @,Hmg24g) Tratament local: " dezinfectie, debridarea veziculelor clare, pansament vezicule emoragice, pansament cu unguent local/ " profila!ie antitetanicC, penicilina Z (H,,.,,,Q.5.2F ), antiinflamatorii, antalgice, analgezice/ " vasodilatatoare: " tolazolin(comp. a 8H mg/ fiole a @, mg), " eup ilin(miofilin) 9 comp. a @,, mg, fiole a 8 ml 9 >G mg si fiole a @, ml 9 8>, mg, " nitroglicerina " refacerea flu!ului sang. cu: de!tran >,, sol. micromoleculare, eparina " cand sunt interesari masive de membre se admin. strepto4inaza. Tratament chirurgical(ablatie 9 indepartarea unei parti din corp "daca este necesara). Atentie1 nu se frictioneaza cu zapada sau cu mainile uscate. 5n cazul degeraturilor grave(profunde) nu trebuie sa se faca reincalzirea regiunii degerate la fata locului sau in timpul transportului, ci in unitatea spitaliceasca. *ceasta pt. ca un segment dezg etat si neprotejat sufucuent de un pansament steril corespunzator este mult mai mult e!pus unor infectii in timpul transportului, decat unul congelat. 5n aceste situatii dezg etarea corecta trebuie sa se faca rapid(@28 ) prin cufundarea e!tremitatii ing etata adusa rapis la >,">8^C, pana la disparitia palorii e!tremitatii. 4. Ing%etare genera!i)ata

%!punerea prelungita la frig cu scaderea temp. centrale rectale sub +HuC(ing etare generalizata), determina modificari in organism, care duc la instalarea fazei de ipotermie paralitica(imobilitate, astenie musculara, somnolenta, bradicardie, bradipnee, iporeactivitate la e!citatii). Temperatura compartimentului e!terior(tegument,, tesut subcutanat, musculatura, membre inferioare si superioare) scade cu @,J fata de cea a comparimentului central. 'tadiul de coma hipotermica se instaleaza cand temperatura centrala rectala tinde spre +,^C. &isocierea termica dintre cele 8 compartimente continua sa fie de @,^C. &in acest motiv mobilizarea unui ing etat risca sa duca la moarte rapida prin scaderea temperaturii viscerale, prin amestecarea sangelui periferic cu cel central. &e aceea, pt. a acorda primul ajutor unui ing etat trebuie sa se stie mai intai ce nu tre#uie facut. *stfel, sunt interzise cu desavarsire: orice mobilizare pasiva sau activa a persoanelor aflate in ipotermie mai avansata(in faza paralitica sau comatoasa). &ecesul(dupa cum s"a mentionat) se e!plica prin faptul ca sangele rece din zonele reci care stagna in special in reteaua capilara subcutanata, mobilizandu"se spre organele din zona centrala, provoaca reactii refle!e violente la frig ale creierului si ale inimii, adesea cu in ibitia brusca a functiei acestora/ frictionari energice si masajele cu zapada, cu prosoape(agraveaza prin emoragii, ematoame sau leziuni viscerale, starea ing etatului, pt. ca pune sangele in miscare)/ transportul inainte de a se fi aplicat masurile de incalzire. Ce putem facef " impiedicarea pierderii de caldura. )t. aceasta accidentatul este asezat intre cei 8 salvatori, astfel incat pieptul unui salvator sa se lipeasca de spatele victimei, iar al 8"lea salvator isi lipeste spatele de pieptul victimei. Oa dispensar2spital se va trece la reincalzire, care se va face sub monitorizarea functiilor vitale(inregistrarea continua a pulsului, temperaturii si respiratiei), in paralel cu administrare de perfuzii(de!tran >,, ser glucozat, bicarbonat de sodiu G,>J), tonicardiace, vit. C(H,,"@,,,mg), o!igenoterapie. ingerarea alcoolului este permisa numai daca temperatura rectala a atins +H^C. -bservatie: in ipotermiile usoare si moderate se poate face reincalzirea totdeauna gradat, prin mijloace improvizate(buiote cu apa calda, bai calde etc.). IN,OLA+IA 5nsolatia este consecinta e!punerii prelungite sau necontrolate la soare. 'urvine prin actiunea directa a razelor solare asupra capului neprotejat. 5nsolatia este urmata de 8 manifestari: " insolatia propriu"zisa " sincopa calorica In&$!atia r$ ri"-)i&a %!punerea de durate la soare determina o congestie a vaselor meningeale si cerebrale, insotita de edem cerebral( ipertensiune intracraniana, cu semne meningiene) sau emoragii cerebrale. :anifestari clinice: " cefalee, ameteli, fotofobie, dureri ale globilor oculari, congestia fetei, neliniste/

" greturi, varsaturi, inapetenta/ Oa scurt timp, la ceste manifestari initiale se adauga: " rigiditatea cefei, " uneori convulsiile care preceda coma, " si coma insolatiei grave. Prim"! a2"t$r " 'coaterea bolnavului de sub influenta razelor solare/ " culcare la loc umbrit, bine ventilat, cu capul ridicat/ " se aplica comprese reci pe cap sau c iar o punga cu g eata nu numai pe frunte, ci pe toata calota(ajuta la retrocedarea edemului cerebral in insolatie)/ " se administreaza antalgice si antiflogistice: aspirina, sol. de pitan @J sau piramidon, vitamina C @,,,mg " se controleaza functiile vitale in caz de coma sau stari convulsive, se asigura libertatea cailor aeriene. 'e admin. o!igen(daca e!ista posibilitatea). In #i& en&ar 5n dispensare mai indepartate "pana la venirea ambulantei" la indicatia medicului se admin.: diazepam @,mg sau plegomazin 8Hmg(la copii w din doza) lent, i.v.2i.m. pt. prevenirea sau linistirrea convulsiilor/ idratarea prin perfuzii: "glucoza HJ sau '.L., ser 7inger, "bicarbonat de sodiu G,>J H,"@,,ml(care se adauga in sol. de perfuzie), "de!tran sau marisang H,,ml, in caz de T* 5n caz de colaps: "efedrina 8H"H,mg lent i.v. sau in perfuzie cu glucoza HJ, "00C 8H,"H,,mg lent i.v., "urgentarea transportului la spital unde se va face tratamentul general de: combatere a edemului cerebral prin diureza fortata cu manitol @"8mg24ilocorp, asociat cu furosemid >"H fiole(manitolul trebuie admin. totdeauna cu furosemid). combaterea acidozei, ipotensiunii, tulburarilor idroelectrolitice. tratamentul arsurilor. INECUL .,"'mer&ia/ 5necul este un accident e!trem de grav provocat de inundarea cailor aeriene cu apa/ asfi!ia(stopul respirator) este urmata de stopul cardiac. 'ub denumirea generala de #inec$ se cuprind de fapt accidentele severe, ce survin din cauza apei sau in apa. 'e cunosc 8 mecanisme prin care inecul genereaza moartea: inecul propriu"zis prin submersie, idrocutarea sau moartea subita la contactul cu apa(fara aspiratie de lic id). Oa aceasta se mai poate adauga: traumatismele grave sub apa sau la suprafata apei(traumatisme craniene, toracice, abdominale etc.)/ accidente acute mortale survenite intamplator in timpul inotului(infarct miocardic, *1C, criza epileptica etc.). Inec"! r$ ri"-)i& A& iratie #e !ic%i# "inecatul albastru

)rin necunoasterea inotului, fie prin epuizare fizica sau panica. " apnee refle!a "cu spasm glotic, " dispnee "stare de agitatie cu: inundarea plamanilor cu apa, ipertensiune arteriala, ta icardie, pierderea cunostintei, " stopul respirator cu rela!are musculara, " stopul cardiac. Qneori, din cauza laringospasmului nu are loc inundarea tra eobronsica(fals inecati) a) inecul cu apa dulce 5necul in apa dulce(apa fiind mult mai putin concentrata " ipotona fata de sange) se caracterizeaza prin: trecerea apei in sacii alveolari in spatiul intravascular, fapt care determina urmatoarele consecinte: " emodilutie, cu Y a volumului circulant si incarcarea inimii drepte, " emoliza(distrugerea masiva a celulelor rosii, ceea ce duce la anemie, ipo!ie, iperpotasemie etc.). 0emodilutia scade osmolaritatea sanguina, care determina alterarea membranei alveolo" capilara si reinundarea alveolara cu aparitia #edemului pulmonar acut$. b) inecul cu apa de mare *pa sarata patrunsa in alveolele pulmonare fiind mai concentrata in saruri decat sangele " ipertona" va atrage apa plasmatica in alveolele si caile aeriene, producand de la inceput #edem pulmonar acut$. *pareN masei sanguine, emoconcentratia(cu tulburari de conducere). -ara a& iratie #e !ic%i#( idrocutarea 9 inecatul alb) 0idrocutarea este un accident supraacut care survine la contactul cu apa rece, datorita ipersensibilitatii la aceasta. 'e caracterizeaza prin oprirea refle!a a inimii(sincopa cardiorespiratorie) inaintea inecului propriu"zis. 'pasmul laringian instalat odata cu sincopa respiratorie previne in alarea apei. Inec"! rin tra"mati&me Cauza inecului este traumatismul: 5n plonjon obisnuit sau de la inaltimi mai mari, se pot produce traumatisme craniene, abdominale cu e!plozii de organe cavitare sau rupturi viscerale insotite de lipotimii. *lte accidente pot sa survina in timpul inotului sau al sederii in apa: infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral, criza de epilepsie sau c iar lesin pot duce la inecul secundar. Prim"! a2"t$r !a inecati Oa scoaterea din apa: " se va e!amina rapid: daca e!ista respiratie spontana sau nu, daca e!ista puls la carotida sau nu. " respiratie artificiala #gura"la"gura$ sau in caz de trismus #gura"la"nas$, conform te nicii deja descrise " daca se observa ca prima insuflatie nu este urmata de e!pansiunea inspiratorie a toracelui se incepe eliberarea C.*.'. prin curatarea orofaringelui(apa, secretii, ml, nisip etc). " aspiratia se va face daca e!ista truse, " se va incerca eliminarea apei sin plamani(obligatorie la apa de mare) prin intoarcerea victimmei in pozitie ventrala sau laterala cu capul decliv, in felul urmator: copiii vor fi tinuti cu capul in jos(fi!ati de glezne)pt. cateva secunde,

adultii pot fi sprijiniti pe coapse, cu genunc iul indoit al salvatorului, avand toracele si capul decliv(victima #asezata precum covorul pe bara de batut$), aplicandu"se cateva lovituri intre omoplati pt. usurarea evacuarii apei. " apoi accidentatul se asaza cu fata in sussi se continua respiratia artificiala #gura"la"gura$. " masaj cardiac la nevoie. 1mportant: in timpul respiratiei artificiale la un inecat insuflatia aerului se face mai greu decat la un plaman normal(spasm bron iolar, pelicula de apa alveolara, atelactazii pulmonare, edem pulmonar acut). " Oa locul accidentului(daca e!ista posibilitatea) se mai adauga tratamentul medicamentos: )t. inecati cu apa dulce: furosemid si e!anguinare/ )t. inecati cu apa sarata perfuzie cu ser clorurat izoton. " &aca e!ista truse necesare si specialisti cu e!perienta se e!ecuta de la inceput: intubatie tra eala, aspiratie tra eobronsica(pe sonda de intubatie), evacuarea stomacului pe sonda gastrica. Transportul accidentatului cat mai urgent la un serviciu de reanimare, unde se va face terapia de reec ilibrare. " Tratamentul: %.).*., tulburarilor idroelectrolitice, acido"bazice, edemului cerebral, al complicatiilor. )e tot timpul transportului vor fi continuate masurile de reanimare. &e retinut: " nu se va invarti si nu se va scutura cu capul in jos accidentatul. " manevrele de dezobstruare se vor repeta, dar durata sa nu depaseasca H sec., pt. a nu intrerupe respiratia artificiala si masajul cardiac. " daca bolnavul are trismus, se va desc ide cavitatea bucala si appoi se va lu!a mandibula, folosind o spatula(coada de lingura sau alt obiect la idemana), care seN intotdeauna intre arcadele dentare dinspre partea laterala. Niciodata nu se incearca desc iderea gurii patrunzand cu spatula din fata(pericol de rupere a dintilor). " O a inecatii care au ing itit in timpul accidentarii cantitati mari de apa destinzand stomacul, e!ista pericolul inundarii cailor respiratorii prin varsaturi. " )t. salvarea si inecarea inecatilor prin traumatisme sau prin alte accidente, se va tine seama de leziunile provocate.

L. 5OCUL
Def.: - grava tulb. functionala a intregului organism, ca raspuns la act, unui agent agresiv, in urma careia se instaleaza ano!ia tesuturilor si acumularea produsilor de catabolism. &eci, socul este o react. a org. post"agresiva, decompensata. 5n orice stare de soc, indif. de cauza, se instal. o perturbare a circulatiei si a produslor metab. de la nivelul tesuturilor. 7educerea perfuziei tesuturilor si consecintele metab. ale acesteeia, care duc la leziuni celulare, fact. comun si elementul definitoriu al socului, deregleaza toate functiilor organismului. 7ezulta ca obiectivul principal al tratam. in soc este restab. perfuziei sanguine si a tesuturilor la param. fiziologci pt. combaterea ipoziei tisulare si refacerea leziunilor celulare. )rincipalii factori etiologici care pot determina starile de soc(socul fiind firma cea mai grava a insuficientei cardiovasculare acute) sunt: emoragiile, traumatismele, arsurile, electrocutarea, des idratarile masive, 5.:.*., tamponada cardiaca, embolia pulmonara masiva, septicemiile, anafila!ia si unele cauze neuroendocrine.

C!a&ificare: "ipovolemic"scCderea volumului circulant "provocat de pierderile de sange sau de plasma: emoragii, traumatisme, interv. c ir., arsuri, des idratare, socul cu colaps din coma diab., ocluzii intestinale)/ ardiogenic "disfunc.ie de pompC(5:*, miocardite ac., tulb. de ritm, tamponada cardiaca, pneumotora! cu supapa, embolii pulmonare)/ socul toxico-septic(infectios) apare in infectii mai ales cu germeni Zram"negativi(%sc eric ia coli, =lebsiela, )roteus etc.), care produc direct leziuni celulare primare si generalizate/ socul anafilactic se datoreste introd. in circulatie a unor subst. straine. 'urvine mai frecv. dupa admin. de seruri sau diferite medicam. pe cale parenterala sau intepaturi de insecte si se caracteriz. printr"o reactie anormala antigen"anticorp, cu eliberarea masiva de istamina 6care provoaca un colaps printr"o puternica vasodilatatie periferica/ socul neurogen apare dupa dureri intense(cu diverse localizari), traum. craniene sau medulare, analgezie insuf., emotii puternice, care induc blocarea sist. nervos simpatic periferic. *paritia socului poate fi fav. de/ oboseala, insomnie, denutritie, frig, caldura e!cesiva. +A4LOU CLINIC 6indiferent de factorii etiologici: Tabl. clinic este precedat sau insotit de simptomele bolii de baza. Cand boln. este in stare de soc, ceea ce atrage atentia sunt semnele bine"cunoscute: -boln.9de cele mai multe ori) sta culcat in decubit dorsal, nemiscat, inert, somnolent, indif. la ceea ce se petrece in 3urul lui9de obicei este agitat). -faciesul este palid, frecv. livid, acoperit de transp. reci, cu privirea in gol. -ochii incercanati si infundati in orbite. -buzele uscate, frecv. cianotice. -tegum. rece si palid, cianotic, de aspect cenusiu9marmorat), acoperit de transp. vEscoasa, rece. -cianoza patului unghiilor. -tahicardie9puls mic, filiform) frecv. peste *)) b.,min. -hipotensiune arteriala9la inceput T$ poate fi normala in faza compensata a socului). -polipnee superficiala9dispnee cu tahipnee si batai ale aripilor nasului). -oliguria extrema pana la anurie. MANI-E,+6RI CLINICE ALE 5OCULUI: ,im t$me genera!e: 6 slCbiciune/ 6 vertij: gre.uri/ senza.ie de Emoarte$ iminentC ,emne genera!e: 6 stare de conDtien.C alteratC sau confuzie mergnd pnC la comC/ 6 tegumente reci, umede, cenuDii/ 6 transpira.ii abundente, reci/ 6 ta icardie (bCtCi cardiace accelerate)/ 6 ta ipnee (respira.ie cu frecven.C crescutC)/ 6 ipotensiune (tensiune arterialC scCzutC)/

6 scCderea diurezei (oligurie).

-ORME NEHEMORAGICE DE 5OC: 5$c"! %i $v$!emic ( prin vCrsCturi, diaree ): 6 forma de Doc ne emoragic cauzat de : vCrsCturi, diaree/ trecerii lic idelor n alte spa.ii. 5$c"! anafi!actic: 6 cauze: reac.ii alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determinC edeme ale cCilor respiratorii superioare Di vasodilata.ie perifericC. 5$c"! &e tic: 6 complica.ie tardivC sau ntrziatC a infec.iilor/ 6 pacient ipertermic sau ipotermic. 5$c"! $'&tr"ctiv: 6 semn clinic de recunoaDtere este turgescen.a ( umflarea ) venelor jugulare ( de la baza gatului )/ 6 cauze: pneumotoracele sufocant ( aer n cavitatea pleuralC)/ embolia pulmonarC 5$c"! car#i$gen: 6 tulburarea func.iei cadiace: T.*. scCzutC/ puls accelerat/ jugulare turgenscente/ respira.ie dificilC. 6 cauze: infarct de miocard, contuzie miocardicC. 5$c"! ne"r$gen: 6 produs de leziune medularC Di pierderea controlului nervos simpatic 6 cauze: traumatisme. 5$c"! & ina!: 6 este un fenomen E electric E la nivelul mCduvei spinCrii. 6 clinic: pierderea tonusului muscular Di al refle!elor.

CAU3E: au fost enumerate la tipuri de Doc E9ALUAREA: A 6 CCi aeriene 4 0 Re& iraDia: o!igenare, ventila.ie/ C 0 Circ"!aDia: 6 oprirea emoragiei/ 6 evaluarea e!isten.ei Docului E obstructiv $ D 0 Eva!"area ne"r$!$gicC>

E 0 Ex "nerea !a fact$rii #e me#i".

PRIMUL ARU+OR: A. MC&"ri genera!e: 'C-*T%7%* &5N :%&5Q/ *'5ZQ7*7%* b-N%5/ C-:QN5C*7%* CQ &5')%C%7*TQO (&ispeceratul Qnic 6@@8)/ %1*OQ*7%* LQNCc55O-7 15T*O% _5 7%%1*OQ*7%* )% T5:)QO T7*N')-7TQOQ5/ oprirea emoragiilor e!terne: 6 pansament compresiv/ 6 garou. identificarea emoragiilor interne (T.*. scCzutC, puls accelerat, respira.ie dificilC) n vederea transportului rapid la o unitate sanitarC specializatC/ corpii strCini nu se e!trag (se panseazC), ndepCrtarea lor se face la sala de opera.ie/ combaterea durerii, numai la pacientul conDtient/ imobilizarea fracturilor 6 atenIie * coloana verte#ralH protec.ia termicC: 6 folie 'irius/ 6 pCtura izotermC/ 6 sac de dormit. transportul se face cu mijlocul de transport cel mai adecvat/ respectnd indica.iile Di contraindica.iile fiecCrui tip de ec ipament/ triajul victimelor: dupC tipul de leziune/ 4. MC&"ri & ecifice: x dupC tipul de Doc: Doc emoragic: 6 oprirea emoragiei/ Doc ipovolemic: 6 administrarea de lic ide orale cnd avem toleran.C digestivC bunC/ Doc anafilactic: 6 recunoaDtere/ 6 adrenalina pe cale subcutanatC. Doc obstructiv: 6 pneumotoracele sufocant: x recunoaDtere/ transport rapid/ o!igen pe mascC. RE3UMA+: tratamentul Docului n timpul evaluCrii primare/ evalueazC pierderea volemicC ini.ialC/

evalueazC pe ct posibil tipul de Doc/ reevalueazC rCspunsul la tratament/ transportul rapid, corect cu reevaluarea func.iilor vitale/ comunicarea permanentC cu dispeceratul. 5OCUL HIPO9OLEMIC

ca")e: 5$c"! %em$ragic .ipovolemie a#solutH: diaree, vCrsCturi, febrC, poliurie, arsuri,etc. .ipovolemie relativH: pierderi n spa.iul 555 "ocluzie intestinalC, pancreatitC, infarct enteromezenteric, edeme 5$c"! tra"matic (Doc spinal, Doc obstructiv) /rauma: leziuni ale organelor parenc imatoase, plCmn, miocard, vase mari, emoragie retroperitonealC, fracturi de oase mari Di bazin, emoragiile scalpului, epista!is. (astrointestinal: varice esofagiene, ulcer emoragic, gastritC, esofagitC, sdr. :allor?"geiss, tumori, isc emie mezentericC (enitourinar: sngerare vaginalC, neoplasm, avort, metroragii, placenta praevia, reten.ie de placentC, rupturC uterinC, sarcinC ectopicC Aascular: anevrisme, disec.ie de aortC, malforma.ie arteriovenoasC fiziopatologie : 5ecanisme compensatorii: iperactivitate simpaticC pt. men.inerea volumului circulant efectiv. 1asoconstric.ie, centralizarea circula.iei, scCderea diurezei. :odificarea for.elor 'tarling prin contrac.ia sfincterului precapilar: creDte presiunea idrostaticC intersti.ialC, des idratare celularC" Ereumplere transcapilarC$ CreDte e!trac.ia tisularC de -8 (devierea la dreapta a curbei de disociere a 0b-) mecanismele decompensarii$ )ierderea vasoconstric.iei sfincterului precapilar 6 vasodilata.ie, ipotensiune, isc emie miocardicC Di a 'NC, transudarea de lic id intersti.ial CreDterea permeabilitC.ii capilare Klocarea capilarelor prin microagregate leucoplac etare 'cCderea deformabilitC.ii eritrocitare %demul endotelian c!inic: Clasa 5 Clasa 55 Clasa 555 Clasa 51 )ierderea de snge J 1olum ml T*' T*& LC 7eumplere capilarC T @H VH, nemodificatC NemodificatC Ta icardie uDoarC NormalC @H"+, G,,"@H,, NormalC CrescutC @,,"@8, (ntrziatC R8s +,">, @H,,"8,,, 7edusC 7edusC @8, (slab) (ntrziatC R8s >, 8,,, Loarte micC Loarte micC (nemCsurabilC) R @8, filiform NedetectabilC

L7 &ebit urinar %!tremitC.i 'tarea de conDtien.C

NormalC

NormalC

R +, 8,"+, Culoare normalC )alide *lert *n!ios sau agresiv

Ta ipnee R 8,2min @,"8, )alide *n!ios, agresiv sau obnubilat

Ta ipnee R 8,2min ,"@, )alide Di reci -bnubilat, confuz sau comatos

In#ice!e #e &$c 0#" a +. +OMA> A. +OMA 7aport LC(frecventa cardiaca)2T* ma! 6 indice de soc 6 sange pierdut(deficit) 6 starea ranitului: LC: V, b2min"T*:@>,mm0g 6 ,,H 6 normovolemie LC: @,, b2min"T*:@,,mm0g 6 @ litru 6 deficit 8,"+,J " soc potential LC: @8, b2min"T*:G,mm0g 6 @,H litri " deficit +,"+HJ " soc manifest LC: @>,b2min"T*:V,mm0g 6 8 litri 6 deficit H,J " soc grav LC: @>,b2min"T*:F,mm0g 6 8,H litri 6 deficit RH,J " soc terminal $'iective tera e"tice: "-!igenarea pulmonarC adecvatC "Controlul emoragiei "(nlocuirea pierderilor ":onitorizarea efectelor terapiei "'uportul contractibilitC.ii miocardice "7eec ilibrarea acido"bazicC Di electroliticC "'us.inerea func.iei renale tratament: "*KC "Controlul emoragiilor e!terne: ridicarea e!tremitC.ilor, bandaj compresiv, c irurgie "(nlocuirea pierderilor: abord venos periferic Di central, nlocuirea volumului intravascular, nlocuirea transportorului de o!igen, corec.ia anomaliilor de coagulare &$!"tii cri&ta!$i#e: 5zotone: 'L, 7inger, 7inger lactat "nlocuiesc Di deficitul intersti.ial, ec ilibrare rapidC intra Di e!travascularC/ se administreazC +:@ fa.C de volumul de snge pierdut/ 0ipertone: solu.ie ipertonC de NaCl "volum redus de perfuzie pentru o refacere volemicC satisfCcCtoare, efect inotrop pozitiv, vasodilatator periferic/ pericol ipernatremie,des idratare cerebralC e!tremC (Na R@V, m%i2l). *ccesibilitate economicC &$!"tii c$!$i#e: 7emanen.C intravascularC mare, folosirea unor volume mici pentru resuscitarea volemicC adecvatC, men.inerea presiunii coloidosmotice intravasculare, utile n insuficien.a cardiacC Di renalC, " *lbuminC, de!tran >,"V,, 0*%', 0emacel, plasmC )re. crescut, reac.ii anafilactice, efect antiplac etar Di de trucare a rezultatului compatibilitC.ii directe, blocarea sistemului istiocitar, transmiterea infec.iilor tran&f")ia #e &ange &i #erivate:

"CreDterea capacitC.ii de transport a -8 "'nge omolog izogrup, izo7 , integral, masC eritrocitarC, eritrocite spClate "'nge artificial: emulsii perflorocarbonice, polimer de 0b pirido!ilatC "Corectarea tulburCrilor de coagulare, tratamentul C5&: plasmC proaspCtC congelatC, eparinoterapie "*port de acid citric(din conservant) Di de =, ipocalcemie(@g Ca gluconic i.v. pentru fiecare H Q de snge sau plasmC transfuzate). A"t$tran&f")ia 5OCUL +RAUMA+IC %ste important sa se stie ca in situatia in care au surv. unele agres. sau leziuni ce pot determina socul desi faza de inceput poate fi asimptomatica, trat. trebuie inceput in aceasta faza. &e e!. in cazul traumat.: din momentul agresiunii traumatice incepe #socul traumatic$ cu prima sa faza de #soc compensat$, asimptomatic, nemanifest clinic.%ste faza in care, imediat postagresiv, prin mecanisme de aparare si compensare, organismul mentine o perioada de timp(de la @H la >H min. 6sau c iar pana la 8"+ ore) un ec ilibru biologic care impiedica aparitia socului decompensat. 5n aceasta faza de soc compensat se incep insa primele masuri de prim ajutor si pretratamentul socului. C$n#"ita #e "rgenta in &$c"! tra"matic: :asuri de ordin general care trebuie intreprinse: 5nlaturarea factorului socogen: eliberarea victimei de sub actiunea agentului traumatizant, intreruperea curentului electric, inlaturarea ag. termic. AtentieD 'a nu se e!puna bolnavul la noi traumatisme/ mortalitatea in urma traumatismelor scade +,"H,J daca la locul accidentului si pe durata transp. se acorda asist. corecta. *precierea rapida a starii fct. vitale: "stabilirea rapida a e!istentei pulsului la arterele mari(carotida si femurala)/ "stab. prezentei si eficientei misc. resp. 'e va controla permeabilitatea cailor aeriene, iar daca este posibil, se va administra -8 pe masca2sonda nazofaringiana/ %valuarea rapida a leziunilor, e!amin. craniului, toracelui, abd. si membrelor. 'e va face emostaza daca este cazul, c iar cu mijloacele cele mai rudimentare. Kolnavul va fi mentinut in poz. orizontala cu membr. inf. mai ridicate(la +,">Hu) deasupra planului toracic, cu evitarea brutalizarii si misc. inuti4e si cu crearea unui confort general si termic(invelirea cu paturi). 5n general nu se admin. accidentatilor in soc nimic pe gura pana la precizarea dg. si internarea in spital. Pretratament"! &$c"!"i tra"matic: 'e aplica imediat dupa agresiune, cand nu se manifesta semne de gravitate, adesea reusindu"se preintampinarea decompensarii. )retratam. socului se va incepe la locul accidentului si se va mentine si pe timpul transportului "punctionarea unei vene cu un ac de calibru mare este un gest de mare urgenta, din urmatoarele motive: mentinerea unei cai venoase libere, necesara viitoarelor tratamente 6pt. faptul ca in etapa urmatoare de decompensare, venele sunt colabate, greu abordabile/ recoltarea sangelui necesar analizelor de laborator. *tentieU sangele pt. determinarea gr. sanguin se recolteaza inainte de admin. unor substituenti de plasma, care interfereaza reactiile de aglutinare si pot sa dea erori in stabilirea gr. sanguin.

7efacerea volemiei constituie o indicatie obligatorie si de prim ordin in cadrul masurilor de desocare sau preintampinare a decompensarii socului(in aproape toate formele de soc). *stfel, dupa recolt. sangelui(pt. determin. gr. sang., alcoolemiei si e!. de lab. uzuale), la acul de punctie se monteaza o perfuzie cu: "sol. macromoleculare(substituenti de plasma:de!tran >,, de!tran V, sau marisang). )recizare: a). &e!tranii au efect de ameliorare a flu!uluisanguin la nivelul microcirculatiei(mai ales de!tran >,). 5nlaturand stagnarea sang. in capilare, se imbunatateste perfuzia tisulara si se corecteaza(preintampina) ipo!ia2ano!ia celulara. b). &e!tranul >,(sinonim r eomacrode!) se elimina mai rapid prin urina(+"> ore) decat de!tranul V,(sinonim cu macrode!) care are timp de injumatatire(persistenta in sange a H,J din cantitatea injectata) intre G si @8 ore. &e aceea, uneori se prefera de!tran >,, deoarece, in cazul unei supradozari, se elimina mami rapid. &e!tran >, poseda efecte antitrombotice, este indicat mai ales cand e!ista necesitatea de a prevenii tromboemboliile, microtrombozele din vasele mici si in special din capilare, care provin ca urmare a sindromului de coagulare intravasculara diseminata(C51&), asociat in majoritatea formelor de soc. c). )reparatele de gelatina: marisang(sinonim plasmogel, aemacel) contin si electroliti, se administreaza in doza initiala de H,,ml(un flacon) in ritmul impus de gradul ipovolemiei si se repeta de la caz la caz pana la cativa litrii. d). )erfuzia cu H,,"@,,,ml sol. inlocuitoare de plasma va mentine volemia traumatizatului va prelungii compensarea socului in timpul transp. spre spital.-ricum, daca transp. dureaza mai mult de 8"+ ore, sa nu se admin. mai mult de @,,,ml din aceste sol. (n lipsa de solutii macromoleculare, refacerea volemiei se incepe cu sol. electrolitice(cristaloide): sol. cloruro" sodica('.L.), sol. 7inger sau se admin. ser glucozat HJ. )rincipalul dezavantaj al sol. izotone de electroliti consta in faptul ca acestea parasesc rapid sectorul intravascular, difuzand in spatiul interstitial, a.i. efectul de inlocuire de volum este de f. scurta durata. De retinut: admin. subst. de plasma trebuie insotita intotdeauna si de admin. de sol. electrolitice, deoarece subst. de plasma atragand prin osmoza apa si sarurile in spatiul intravascular din cel interstitial, pot agrava suferinta celulara prin des idratarea tesuturilor daca fenomenul nu este contracarat prin admin. concomitenta de sol. electrolitice care sa compenseze pierderile din spatiul interstitial si cel tisular. " 'e combate durerea (care poate fi cauza importanta de decompensare) prin admin. de analgetice. *nalgezia la care ne referim face parte din pretratamentul socului compensat. 1or fi admin. cu prudenta la indicatia medicului analgetice majore: mialgin H, sau @,,mg(@f. 9 @,,mg)/ fortral +,"H,mg(@f. 9+,mg) in asociere cu H"@,mg de diazepam(@f.98ml 9@, mg) cu rol an!iolitic, linistitor, decontracturant. Terapia analgetica sedeaza bolnavul, inlatura frica si agitatia, preintampinand astfel decompensarea socului. 1or fi urmarite atent fct. vitale(T*, puls, resp.). Important& *nalgeticele vor fi admin. sub control medical. - singura doza de mialgin de @,, mg, cu atat mai mult morfina, pot fi fatale pt. accidentat, prin depresiune cardioresp. Qnii autori recom. morfina (daca nu e!ista contraindicatii) in dureri deosebit de intense, socogene, care nu pot fi stapanite: se dilueaza o fiola de morfina in @,ml sol. glucozata2'.L. si se admin. lent, fractionat 8"+ cm odata i.v. prin tubul de perfuzie urmarind obtinerea unei analgezii suficiente. $tentie& 5n caz de depresie resp. indusa de morfina, se admin. lent nalorfina (N"alil"morfina) @" 8mg i.v.(@f. de @ml 9 Hmg 6se dizolva in Hml '.L. si se admin. fractionat @"8ml odata).

" &upa analgezie"sedare se completeaza pansamentele si imobilizarile provizorii ale focarelor de fractura. " in timpul transp. boln. la spital se continua masurile deja instituite (perfuzia, terapia analgetica, urmarirea fct, vitale, o!igenoterapia). 5OCUL ANA-ILAC+IC E&te $ "rgenta ma2$ra, care necesita interventie rapida. %ste tipul de soc produs prin proasta distributie a flu!ului sanguin cu vasoplegie brusc instalata, reducerea presarcinii, ta icardie cu reducerea debitului cardiac, care genereaza colaps. Lrecvent socul anafilactic se asociaza cu edem alergic la nivelul fetei, urticarie, edem 3uinc4e, laringospasm. 'ocul anafilactic apare in cursul reactiilor alergice imediate dupa: " administrarea unor medicamente alergizante(antibiotice "mai ales penicilina)/ sulfamide/ !ilina/ pirazolona/ acid acetilsalicilic " injectarea eteroproteinelor(seroterapie antitetanica, antirabica ) " substante de contrast radiologice/ " intepaturi de insecte(albina), serpi. 1n socul anafilactic are loc o exudare mare de lichid de interstitiu care, alaturi de vasodilatatie determina pra#usirea /A, ce poate fi responsa#ila de moartea #olnavului. De'"t"! este brusc (la cateva min. de la administr. subst.)
,+A4ILIRE DIAGNO,+IC:

-Anamne)a(de la pacient sau apartinatori): antecedente alergice sau astm bronsic C!inic: stare de rau !eneral, semne cutanate (eruptii cu caracter acut): " eriteme difuze, insotite sau nu de prurit, " urticarie, " edem al fetei, al pleoapelor manifestari resp.$ " edem laringian, " sindrom de insuf. resp. ac., " crize de dispnee cu resp. suieratoare, provocata de bron oconstrictie. tul#urari cardiovasculare$ " T*, " puls ta icardic, " cianoza, " tuse. tul#. neurolo!ice$ " an!ietate, acufene, vertij, " uneori convulsii si coma. manifestari di!estive$ " greata, varsaturi, " dureri abd., " diaree. E:G: ta icardie, aritmie e!trasistolica

*tentieU socul anafilactic se poate manifesta si sub forma de reactie anafilactica atunci cand semnele clinice descrise sunt de mai mica intensitate, stare care, de cele mai multe ori este trecuta cu vederea. 5n cazul socului anafilactic medicamentos, repetarea medicamentului va declansa socul anafilactic medicamentos sever, posibil fatal. *s. med. este obligat sa informeze imediat pe medic de aparitia unor forme usoareU
CONDUI+6 +ERAPEU+IC6

(ndepartarea cauzei, daca este cunoscuta: 'e intrerupe imediat administrarea substantei alergizante. 5n situatia in care socul anafilactic a fost declansat de o injectie intramusculara, subcutanata sau intradermica sau printr" o intepatura de insecta intr"o e!tremitate, se aplica un garou deasupra locului inocularii pentru a limita resorbtia substantei alergizante. Zaroul va bloca intoarcerea venoasa dar va trebui desfacut lent, pt. a nu spori supraincarcarea masiva a atriului, cate 8"+ min. la@,"@H minute interval pentru a evita efectele stazei venoase). )ozitia(boln.): n clinostatism, cu membrele inferioare mai ridicate "pozitie de soc (Trendelenburg), pentru a preveni isc emia si leziunile cerebrale ireversibile. C emare salvare -!igenoterapie(8"> l2min.), daca avem posibilitatea *bord venos periferic ,c%ema #e tratament: $drenalina este medicamentul de electie in socul anafilactic. 'e admin. ,,+",,Hmg <@mg s.c.(,,H"@ml sol. @:@,,,). 'e poate admin. si i.m. [ 5n cazuri f. grave se injecteaza intravenos, f. lent ,,8H",,Hmg: 8,H"Hml dintr"o fiola de @:@,,, diluata de @, ori(in @,ml '.L.)/ se inj. lent intr"un ritm de @ml2min. Corticoizi$ se admin. numai dupa admin. de adrenalina: 0.0.C. 8H,mg 6ca doza de atac, i.v. lent. 'e continua apoi pana la doza de H,,"@,,,mg in 8> ore/ admin. i.v., fractionat sau in perfuzie continua. =ichide volemice. 5n cazde ipovolemie se admin. substituenti coloidali de plasma pt. cresterea volemiei: de!tranV, in cantitate de H,,"@,,,ml la care se adauga o cantitate dubla sau tripla de ser glucozat HJ. Oxi!enoterapie F"G l2min. prin sonda nasofaringiana. 5iofilin aminofilina" 8>,mg(@ fiola) se admin. in cazurile de bron oconstrictie severa, lent i.v. 'e poate admin. si 1zoprenalina in aerosoli, asmopent sau alte bron odilatatoare sub forma de spra? aerosol. 1ntu#atia orotraheala se practica preferabil de catre med. anestezist prin ventilatie artif. cu pres. pozitiva intermitenta "in caz de spasm laringian sau bron ospasm prelungit, pt. combaterea ipo!iei, insotita de cianoza generalizata. Tra eostomie. 5n caz de asfi!ie se face tra eostomia de necesitate, daca nu se poate practica manevra de intubatie orotra eala. *nti istaminicele au o importanta secundara in trat. socului. %fectul lor este preventiv si nu curativ: " romergan H,mg(@ fiola) i.m., " feniramin H,mg(@ fiola) i.v., " taveg?l 8mg(@ fiola) lent i.v.

$tentie& Kolnavul va ramane sub supraveg ere clinica cel putin 8> de ore e!istand riscul ca socul sa recidiveze. 5OCUL ,EP+IC %ste suferinta tisulara ipo!ica asociata cu prezenta in sange a germenilor patogeni. 5n 82+ din cazuri cauza socului septic este infectia cu germeni Zram"negativi. 'ocul septic reprezinta un moment evolutiv al sepsiei. 5nfectia cu germeni Zram"negativi, Zram"pozitivi, ric4etii sau virusi produce stare septica caracterizata prin temperatura peste +GmC sau sub +FmC, ta icardie, ta ipnee(peste 8, respiratii2min), leucocitoza peste @8 ,,, sau sub >,,,2mm+, sau prezenta neutrofilelor imature in proportie de peste @,J. 5ntr"o faza mai avansata evolutia este spre agravare sindromului septic(sepsa severa), cand se asociaza ipoperfuzie tisulara si disfunctie organica, manifestata prin acidoza lactica, oligurie si alterarea acuta a starii mentale a pacientului. 5n cazul socului septic in prezenta tulburarilor de perfuzie tisulara si2sau disfunctie organica, infectia induce ipotensiune: scaderea T* sistolice sub W, mm0g sau reducerea T*' cu peste >, mm0g raportat la valorile bazale. C iar daca ipotensiunea a fost tranzitorie sau T* a fost restabilita prin administrarea unui agent inotrop sau vasopresor, cat timp bolnavul manifesta o disfunctie organica sau prezenta ipoperfuziei, el trebuie considerat in stare de soc septic. &isfunctia organica intereseaza de obicei mai multe viscere si realizeaza sindromul disfunctiei organice multiple (:-&'), care trebuie apreciat drept stadiul terminal al socului septic. De retin"t1 _ocul septic evolueaza in trei stadii: 'tadiul *. 6sau perioada de E ipotensiune calda$ sau de soc iperdinamic sau compensat (bolnavul are ipertermie, ipotensiune arteriala, ta icardie, ta ipnee, tegument uscat si cald, an!ietate). 'tadiul (. 6sau perioada de E ipotensiune rece$ sau de soc ipodinamic sau decompensat(boln. prezinta agitatie sau somnolenta, tulb. psi ice, T* scazuta, ta ipnee, ta icardie, tegument umed si rece, e!tremitati cianotice, oligoanurie). 'tadiul -. 6sau de soc ireversibil(bolnavul prezinta ipotermie, stupoare, confuzie, coma, prabusirea T* si tulburari metabolice ma!ime). %volutia este intotdeauna fatala. +a'!$" c!inic: $spect general: confuzie, letargie, agita.ie, comC, iper"2 ipotermie, e!tremitC.i calde -C: ta icardie, &C crescut, 71) scCzutC, depresie miocardicC .ulmonar: sindrom de detresC respiratorie, edem pulmonar to!ic(infiltrate pulmonare bilaterale, )Cg) T @G mm0g, )a-82)*-8 T ,,8, complian.C pulm. T >, ml2cm apC), creDterea permeabilitC.ii Renal: 57*, oligurie, sediment urinar modificat, leziuni renale primitive(glomerulonefritC, pielonefritC) "epatic: icter colestatic, TZ-, TZ), L*, bilirubinC crescute "ematologic: neutropenie2neutrofilie, trombocitopenie, C5&(activarea coagulCrii, creDterea )*5" @, scCderea fibrinogenului) /ndocrin: iperglicemie, creDterea cortizonului Di glucagonului $cido-bazic: alcalozC respiratorie, acidozC metabolicC utanat: infec.ii bacteriene primitive(celulite, erizipel, fasciitC), secundare sepsisului (acrocianozC, necroze tisulare), secundare endocarditei infec.ioase(vasculite cu comple!e imune) Diagn$&tic:

T R +G^C sau T T +F^C/ T* T W, mm0g, perfuzie inadecvatC DiferenDia!: cardiogenic, ipovolemic, anafilactic, neurogenic obstructiv, insuf. adrenalC %viden.ierea focarului infec.ios: 'NC, pulmonar, intra"abdominal, infec.ii cutan. sau tisulare Parac!inic: %valuarea statusului ematologic Di metabolic: "recoltari necesare pt. &g. bacteriologic. *sist. med. va respecta cu strictete principiile de recoltare si masurile de asepsie impuse in prelevarea produselor(sange, e!udate, urina, bila, sputa, puroi) pt. a se putea pune in evidenta germenii cauzali sau focarul infectios. Eti$!$gia infecDiei: %ste provocat indeosebi de: a) bacterii Iram-negative, enterobacteriacee: " %sc eric ia Coli, )roteus, =lebsiella, 'almonella, ' ig ella, Krucella, )asteurella, 0emop ilus/ " Neiserii si Clostridium/ si de b) bacterii Iram-pozitive, indeosebi stafilococi, prin endoto!inele si e!oto!inele eliberate, care e!ercita un comple! vasoactiv si citoto!ic. -$car"! #e infectie.$rigine/ &i inci#enDa: )e primul plan se situeaza Docurile care"si au originea in infectiile urogenitale, la care trecerea germenilor in sange s"a declansat spontan sau printr"o interventie c irurgicala sau numai printr"o manevra e!ploratoare(cateterism, cistoscpie etc). )e locul doi se situeaza infectiile generalizate cu punct de plecare in tractul intestinal, caile biliare sau aparatul bron opulmonar. +ratament: *"K: o!igenoterapie G"@, l2min., ventila.ie" 'a-8 R W, J C: :onitorizarea si corectarea tulburarilor emodinamice cu: de!tran >,, plasma, sange, solutii electrolitice(vezi reec ilibrare idroelectrolitica) 'uport inotrop: noradrenalinC, dopaminC
" &opamina >"H micrograme24g2min., astfel: continutul unei fiole de @,ml.(H,mg.) se dilueaza n 8H,ml. sol. salina sau glucoza HJ (astfel @ml.98, picaturi98,, micrograme &opamina). 'e administreaza n perfuzie i.v. ncepnd cu @>"8, pic.2min., crescnd progresiv pna la >,">H picaturi2min.(doza calculata la un adult de V,4g.), sau " 5suprel 6in perfuzie cu ser glucozat HJ @ mg(H fiole) in 8,,ml ser glucozat intr"un ritm de 8,"+, pic.2min. "Norartrinal "cand T* este prabusita @"8 fiole sol. >I in H,,ml ser glucozat izotonic.

Terapie antimicrobianC: empiricC (Zram E;2"E) Copii$ ampicilina ; cefota!im2ceftria!on Adult$ cefalosporinC 5552penicilinC ; aminoglicozid Z (;): nafcilin2vancomicin Z anaerobi: metronidazol2glindamicinC *TK"terapie conform *TK"gramC Terapia C5&( eparina), combaterea acidozei metabolice(bicarbonat de sodiu G,>J), corticoterapie dozC mare.

M. +RAUMA+I,ME
CONDUI+A DIAGNO,+ICA ,I +ERAPEU+ICA IN CA3UL +RAUMA+I,MELOR )rotocolul de evaluare si interventie medicala in trauma include urmatoarele etape: @. %!aminarea primara rapida 8. 5nceperea manevrelor de resuscitare +. %!aminarea secundara completa

>. *precierea necesitatii interventiei c irurgicale de urgenta sau transfer la o unitate medicala specializata pentru ingrijiri in diferite tipuri de trauma H. Tratament definitiv F. 7eabilitarea. 5n cadrul e!aminarii in urgenta a bolnavului critic traumatizat se desfasoara urmatoarele etape: " evaluarea primara si manevrele de resuscitare/ " evaluarea secundara " reevaluarea &ecesele determinate de trauma apar in trei momente importante dupa traumatism. )rimul moment este imediat dupa trauma, la cateva secunde pana la cateva minute dupa traumatism. &ecesul se produce datorita: " dilacerarilor tesutului cerebral sau a etajului superior al maduvei spinarii/ " dilacerarilor cordului si vaselor mari. *l doilea moment important dureaza de la cateva minute pana la cateva ore de la traumatism. Oeziunile care se pot produce si care necesita interventie de urgenta sunt: ematoame subdurale sau epidurale, emo" si pneumotora!, rupturi de splina sau ficat, fracturi pelviene, pierderi masive de sange datorita fracturilor multiple. &aca leziunile sunt identificate si tratate in timp util, acesti pacienti pot fi salvati, eficienta si rapiditatea interventiei in prespital fiind esentiale pentru supravietuire. *l treilea moment dureaza de la cateva zile la cateva saptamani. 5n acest interval decesele apar datorita: " traumatismelor cranio"cerebrale severe cu stare de coma prelungita/ " sepsis/ " disfunctie multipla de organ. &aca tratamentul de urgenta este corespunzator poate preveni o parte din decesele din aceasta perioada. %!ista in asistenta de urgenta a pacientului traumatizat cateva principii de baza: " daca pacientul are leziuni multiple, se va trata in primul rand aceea care pune viata in pericol imediat/ " tratamentele corespunzatoare nu trebuie intarziate doar pentru ca diagnosticul este incert, ele merg in paralel cu e!plorarile in scop diagnostic/ " nu este necesara o anamneza amanuntita ca in cazul patologiei medicale, pentru a incepe evaluarea si tratamentul unui pacient traumatizat. Eva!"area rimara &i re&"&citarea %valuarea primara trebuie parcursa complet in ma!im treizeci de secunde. *ceasta presupune: siguranta salvatorului si a victimei, evaluarea starii de constienta, asigurarea libertatii cailor aeriene, evaluarea respiratiei, evaluarea circulatiei, evaluarea neurologica rapida, scoaterea ainelor " cu protectie fata de factorii de mediu si controlul temperaturii. I. 'iguranta salvatorului si a victimei 'alvatorul nu va intra in medii ostile decat in urma unor masuri de siguranta, precedat si ajutat de celelalte forte care conlucreaza la misiunea de salvare. 1ictima trebuie scoasa cat mai repede si mai sigur din acest mediu pentru a nu adauga leziuni suplimentare. %c ipa medicala din unitatea spitaliceasca trebuie sa foloseasca ec ipament de protectie (manusi, masca, oc elari, alat de protectie) si sa fie atenta la folosirea instrumentarului taios si a aparaturii din dotare precum si la pacientii sau apartinatorii violenti, agitati, agresivi.

II. /valuarea starii de constienta 'e face urmarind sc ema *1)Q, care ofera premisele unei orientari rapide asupra situatiei: * "pacient alert/ 1 "raspuns la stimul verbal/ ) "raspuns la stimul dureros/ Q "victima nu raspunde. III. $sigurarea libertatii cailor aeriene si protectia coloanei cervicale. %liberarea si mentinerea unei cai aeriene libere este prioritatea in tratamentul oricarui pacient. &aca pacientul este constient si vorbeste fara efort si fara sunete supraadaugate, calea aeriana este probabil neobstruata. &aca sunetul este deformat sau pacientul depune un efort important pentru a vorbi " presupune compromiterea caii aeriene. )acientul inconstient, cu o cale aeriana libera, poate prezenta brusc obstructie, cand baza limbii cade in ipofaringe. Cauze de o#structie: " pentru calea aeriana superioara: caderea posterioara a limbii ca urmare a scaderii tonusului musculaturii planseului bucal la bolnavul inconstient, secretii, sange, edem, vomismente, bron ospasm. " pentru calea aeriana inferioara: secretii, sange, edem, vomismente, bron ospasm. )entru a elibera calea aeriana se realizeaza initial sublu!atia anterioara a mandibulei, ridicarea acesteia si desc iderea gurii. %ste contraindicata ipere!tensia capului datorita riscului de agravare a unei potentiale leziuni de coloana cervicala. Qlterior se pot efectua urmatoarele manevre " aspiratie, e!tragerea corpilor straini vizibili, calea orofaringiana, calea nazofaringiana (cu e!ceptia traumatismelor craniofaciale). &aca e!ista suspiciunea ca nu se pot mentine desc ise caile aeriene sau ca e!ista o leziune ce determina sau are potential de a determina inflamatie la nivel faringian, se indica efectuarea intubatiei orotra eale inaintea dezvoltarii disfunctiei ventilatorii. )ot fi necesare alte cai de securizare a cailor aeriene daca intubatia orotra eala nu poate fi efectuata datorita sangerarii, fracturii laringiene, edemului sau deformarilor locale. :anagementul avansat al caii aeriene poate include calea aeriana c irurgicala (cricotiroidotomie) in situatia in care intubatia nu este posibila. &aca se suspicioneaza o leziune cervicala, se poate realiza intubatia oro" sau nazotra eala, cu protectia coloanei cervicale. 1ndicatii !enerale de mana!ement avansat al cailor aeriene superioare cu protezare si securizare la pacientul traumatizat$ " apnee/ " ZC' sub W sau superior dar care scade cu peste 8 puncte2ora/ " trauma craniana severa sau medie " pentru a preveni suferinta cerebrala secundara/ " trauma faciala severa " Oe Lort 552555/ " arsura de cale aeriana cu dezvoltare de edem glotic/ " nevoia de iperventilatie, inclusiv in neurotrauma2 ipero!igenare in into!icatia concomitenta severa cu C" soc emoragic grad 555 " 51/ " rata respiratorie mai mare de +H2min/ " alterarea gazelor aeriene: )a-8 sub V, mm0g, )aC-8 peste HH mm0g/ " nevoia de anestezie generala (inclusiv pentru stabilizarea coloanei cervicale sau acces in sala de operatie, transfer sau transport la investigatii de durata)/ " risc de aspiratie pulmonara datorat reflu!ului gastric. -!igenul va fi administrat imediat ce calea aeriana a fost desc isa si securizata. 5n unele cazuri este necesar managementul comple! al ventilatiei: respiratie asistata sau controlata

mecanic, evacuarea revarsatelor intratoracice, inc iderea plagilor suflante, pozitionare adecvata, stabilizarea voletelor toracice. C iar si la pacientii traumatizati care respira spontan corect, o!igenul va fi administrat rapid pe masca faciala cu rezervor in debit de @,"@H l2min, pentru obtinerea unui Li-8 peste GH J. &aca este necesara asistarea ventilatiei aceasta se va realiza cu un sistem balon "valva" masca sau cu balon pe sonda de intubatie, adaptand obligatoriu un rezervor au!iliar de o!igen la balon. Controlul coloanei verte#rale si in special al celei cervicale este initiat o data cu evaluarea primara a functiilor vitale, respectiv o data cu desc iderea cailor aeriene, de la primul contact cu pacientul. pentru a preveni transformarea leziunilor amielice in leziuni mielice prin manevre intempestive sau agravarea leziunilor mielice(inclusiv prin ipo!ie, edem sau ipovolemie) ducand la sectiuni medulare. )acientii care trebuie sa beneficieze de imobilizarea coloanei cervicale sunt cei proveniti din: accidente rutiere, caderi de la inaltime, strangulare, traumatizati cu leziuni evidente la nivelul gatului prin lovire, impuscare, injung iere, simptomatologie ce indica o leziune a coloanei cervicale, status mintal alterat la care nu se poate preciza mecanismul de producere. #rdinea de aplicare a metodelor de protectie si apoi imobilizare precum si metodele speciale de extricare, mobilizare si transport al pacientilor traumatizati: @. protectia manuala a coloanei cervicale cu mentinerea in a! a capului, gatului si trunc iului. Controlul manual al coloanei cervicale va fi mentinut si pe tot parcursul intubatiei orotra eale care, in cazul suspiciunii de leziune cervicala necesita si manevra 'ellic4. 8. gulerul cervical va fi plasat dupa fi!area manuala a capului. Zulerele cervicale folosite protejeaza coloana cervicala fata de miscarile de fle!ie " e!tensie, mai putin fata de cele de lateralitate si aproape deloc fata de cele de rotatie. &in aceasta cauza protectia manuala trebuie mentinuta si dupa plasarea gulerului cervical. +. targa de coloana rigida cu stabilizatoare laterale pentru cap si cu benzile de fi!are frontala si mentoniera se foloseste pentru a realiza imobilizarea completa a coloanei vertebrale. >. targa vacuum este o alternativa la targa rigida de coloana, mai ales pentru pacientul traumatizat care prezinta si instabilitatea bazinului. IC. /valuarea si controlul respiratiei :entinand libertatea cailor aeriene se efectueaza evaluarea respiratiei prin manevra Spriveste, asculta, simteS, cu obrazul apropiat de gura si nasul victimei si cu privirea orientata spre toracele ei, timp de @, secunde. %valuarea respiratiei vizeaza urmatoarele aspecte majore: " prezenta respiratiei spontane, eficienta sa, rata respiratorie, tipuri particulare patologice de respiratie care necesita corectie sau suport ventilator imediat, e!istenta unor semne ce sugereaza e!istenta celor F leziuni rapid letale: obstructia cailor aeriene superioare, pneumotora! sufocant, pneumotora! desc is, tamponada cardiaca, volet costal, emotora! masiv. &etectarea acestor leziuni cu potential letal impune de urgenta management adecvat prin: " eliberarea si securizarea cailor aeriene superioare/ " punctia " e!uflatia "initial si apoi plasarea unui dren toracic pt. pneumotora! sufocant si emopneumotora!/ " acoperirea plagii suflante in pneumotora!ul desc is/ " punctia pericardica/ " imobilizarea e!terna cu benzi adezive a unui volet costal, urmata de stabilizare interna cu ajutorul suportului ventilator cu presiune pozitiva pentru stabilizare pneumatica interna.

C. /valuarea circulatiei %valuarea circulatiei se realizeaza prin cautarea pulsului central " carotidian la adult si bran ial la copil, timp de ma!im zece secunde, e!ceptand pacientii ipotermici, la care timpul de evaluare a circulatiei poate ajunge pana la >,"F, secunde. -rice soc la un traumatizat va fi presupus si abordat de la inceput ca un soc ipovolemic. )entru tratamentul precoce al socului se plaseaza 8 linii i.v. periferice stabile si sigure de minim @>Z si se incepe administrarea de cristaloide si coloide, daca este cazul. 'e efectueaza emostaza surselor vizibile si abordabile de sangerare prin compresiune directa, pansament compresiv sau garou, mergand pana la toracotomie de necesitate pentru clamparea aortei la inel, pentru emoragiile intraabdominale necontrolabile, pentru tamponarea directa a plagii de cord sau emostaza plagilor pulmonare mari. *dministrarea sangelui , negativ inafara spitalului, poate fi salvatoare pentru emoragiile interne de gradul 555 " 51, cu pierdere de peste >,J din volumul circulant sau la care nu se poate obtine stabilizarea emodinamica prin administrare masiva de cristaloide si coloide in @,"@H min. 5n continuare este necesara obtinerea grupului sanguin pentru continuarea transfuziei izogrup, izo7 . -data inc eiata evaluarea primara impreuna cu efectuarea gesturilor terapeutice de sustinere a functiilor vitale se va trece la evaluarea secundara cu continuarea interventiilor terapeutice necesare. Eva!"area &ec"n#ara 5n timpul evaluarii secundare se face o anamneza mai ampla, referitoare la: alergii, medicatie, antecedente patologice, timpul scurs de la ultima masa, evenimente care au precedat traumatismul, mecanismul traumatismului, prezenta altor factori nocivi: ipoglicemie, e!punere la to!ine, fum, mono!id de carbon. 'e e!amineaza toate segmentele corpului: *. Extremitatea cefa!ica " se verifica scalpul si reliefurile osoase ale cutiei craniene cu atentie, observand si manusile pentru eventuale urme de sange. 'e cauta plagi, fracturi, tumefactii, scurgeri de substanta cerebrala sau lic id cefalora idian/ " se e!amineaza relieful osos al arcadelor sprancenare si zigomatice, integritatea orbitei/ " la oc i se cauta ec imoze, sangerari, corpi straini, dimensiunea si simetria pupilelor, refle! fotomotor, cornean, ciliar, nistagmus, refle! oculovestibular si oculocefalogir, paralizii de nervi oculomotori, calitatea vederii si acuitate vizuala daca pacientul poate oferi relatii/ " la nivelul urec ilor se cauta plagi, otoragie, scurgeri de OC7, ec imoze(inclusiv retroauricular), fracturi, calitatea auzului/ " la nivelul cavitatii bucale se evalueaza lipsa dintilor, plagi, corpi straini, lic id de varsatura, etc. " se continua cu e!aminarea reliefului osos mandibular si ma!ilar, al piramidei nazale, in cautarea elementelor de instabilitate faciala/ 7. Gat"! 'e e!amineaza si fata anterolaterala si cea posterioara cautandu"se plagi, e!coriatii, ematoame, durere la palparea apofizelor spinoase ale vertebrelor cervicale, emfizem subcutanat, pozitia tra eei si aspectul venelor jugulare. <. +$race!e Oa inspectie se vor cauta tipul si rata respiratiei, efortul respirator, asimetrii de mobilitate ale unui emitorace, deformarea toracelui, respiratia parado!ala, ec imoze, escoriatii, e!istenta unor plagi. %ste posibil ca o plaga aparent toracica, situata imediat deasupra abdomenului sa fie o

plaga toracoabdominala, iar in plaga toracica sa apara un viscer abdominal sau prin plaga toracica sa se scurga continutul unor viscere abdominale. &aca e!ista aceasta suspiciune diagnosticul se poate preciza efectuand lavaj peritoneal care este mai rapid decat e!plorarea CT, sensibil, dar mai putin specific, putin invaziv, dedicat mai cu seama pacientilor instabili. Qrmeaza palparea reliefului osos al claviculelor, coastelor si sternului/ se cauta crepitatii osoase, emfizem subcutanat. Oa percutie se poate auzi ipersonoritate in pneumotora! sau matitate in cazul revarsatelor intratoracice sau alternanta zonelor de matitate cu cele de sonoritate, sugerand prezenta viscerelor abdominale in torace. *scultatia poate evidentia absenta murmurului vezicular sau prezenta zgomotelor patologice care ar putea sugera diverse afectiuni, inclusiv zgomotele idroaerice care denota ruptura de diafragm cu ernierea viscerelor abdominale in torace. 5n timpul e!aminarii secundare se urmareste evidentierea leziunilor potential letale si a celor letale. a) Oeziuni toracice potential letale identificate la e!aminarea toracelui: " ruptura tra eobronsica/ " contuzia pulmonara/ " contuzia miocardica " anevrismul de aorta/ " ruptura de diafragm/ " ruptura de esofag. b) Oeziuni neletale in trauma toracica: " fracturi costale/ " fractura de clavicula, de stern/ " lu!atia sternoclaviculara/ " pneumotora! mic " fractura scapulei/ " asfi!ia traumatica/ " contuzia toracica simpla. =. A'#$men"! 5nspectia pune in evidenta: " marci traumatice parietale, ec imoze, e!coriatii, plagi/ " emoragiile prin plagi, scurgerea prin plaga abdominala a continutului unor viscere abdominale, evisceratii posttraumatice, ematoame subaponevrotice, revarsate sero ematice :orell"Oavale/ " abdomenul imobil cu miscarile e!piratorii sau respiratia parado!ala abdominala/ " marirea progresiva de volum a abdomenului care e!prima acumularea unei cantitati mari de sange in peritoneu. Oa palpare se observa: " contractura sau apararea musculara localizata sau generalizata/ " sensibilitatea la palpare. Oa percutie se poate evidentia matitatea deplasabila pe flancuri, prezenta sau absenta matitatii epatice. 5n continuarea e!aminarii abdomenului se pot efectua refle!ele cutanate abdominale care sunt modificate in traumatismele mielice. 'e evalueaza, de asemenea, elemente ce pot indica patologie pree!istenta la nivel abdominal, care poate fi influentata de accidentul actual.

E. 4a)in"! Oa inspectie se poate evidentia: " emoragie, ematoame perineale, uretroragia, priapismul, plagi fesiere sau perineale ce pot avea comunicare intraabdominala/ " ascensionarea unui emibazin, impotenta functionala/ " sange in meatul urinar, ematom perineal. Oa palpare: " durere la presiunea pe crestele iliace, mobilitate anormala, crepitatii osoase " modificarea refle!elor cremasteriene in traumatismele medulare mielice/ " tuseul rectal2vaginal poate evidentia o rectoragie2sangerare posttraumatica, sensibilitatea fundului de sac &ouglas, o prostata nepalpabila la barbat sau abolirea refle!elor anale in sectiunea medulara completa. F. Mem're &" eri$are &i inferi$are Oa inspectie: " culoarea si temperatura tegumentelor, ec imoze, plagi, e!coriatii, emoragii, deformari, scurtari si pozitii anormale. Oa palpare: " palparea de sus pana la e!tremitati a membrelor cu evidentierea durerii, a crepitatiilor osoase sau a intreruperii continuitatii traiectului osos si a mobilitatii anormale, contractura maselor musculare/ " palparea pulsului periferic, masurarea tensiunii arteriale, verificarea mobilitatii, sensibilitatii si fortei musculare simetric, verificarea refle!elor/ " e!aminarea articulatiilor. L. Examen"! ne"r$!$gic amanuntit evalueaza in primul rand scorul ZlasgoS dar si functia senzitiva si motorie, in dinamica, reevaluarea frecventa fiind obligatorie. Oa sfarsitul e!aminarii secundare se pot lua decizii cu privire la managementul leziunilor fara risc vital major, oportunitatea investigatiilor paraclinice, tipul acestora si orientarea ulterioara a pacientului. Corpii straini profunzi nu se vor e!trage decat in sala de operatie/ in prespital se vor fi!a stabil in pozitia in care se afla, pentru a nu produce leziuni suplimentare prin deplasare. )lagile nu vor fi e!plorate si tratate decat in spital, in prespital efectuandu"se doar acoperirea acestora cu comprese sterile si eventual, profila!ia antitetanica. %!aminarea primara si secundara se continua printr"o permanenta reevaluare pe tot parcursul terapiei pana la stabilizarea completa a pacientului. M$nit$ri)area acient"!"i tra"mati)at 7eprezinta masurarea, urmarirea, compararea si eventual inregistrarea parametrilor clinici si paraclinici ai pacientului. 'e instituie la pacientul traumatizat concomitent cu derularea evaluarii primare si se continua pe parcursul evaluarii secundare. )arametrii care se monitorizeaza sunt: @. Lunctia respiratorie *ceasta va urmari metodic, inainte si dupa efectuarea oricarei manevre terapeutice, urmatorii parametri: " frecventa respiratorie, efortul respirator, mecanica respiratorie/ " starea de constienta care poate fi alterata ca urmare a ipo!iei cu agitatie, confuzie, stupor, coma, convulsii/

" pozitia tra eei: devierea din pozitia centrala semnifica o compresiune majora intratoracica, prin pneumotora! msiv sau tamponada cardiaca/ " aspectul general al tegumentelor: palide, cianotice, reci, transpirate/ " aparitia si evolutia emfizemului subcutanat/ " gazele arteriale si pulso!imetria: reflecta atat functia respiratorie cat si pe cea circulatorie, precum si evolutia metabolismului tisular/ 8. Lunctia circulatorie si activitatea electrica cardiaca :onitorizarea circulatiei urmareste in dinamica urmatorii parametri: " prezenta pulsului central si periferic " calitatea pulsului, amplitudine, frecventa/ " starea de constienta (ca semn al perfuziei cerebrale)/ " tensiunea areteriala masurata neinvaziv si invaziv/ " frecventa cardiaca si aspectul electrocardiogramei in @8 derivatii/ " aspectul tegumentelor " reci, transpirate, palide, pat venos colabat in situatia socului ipovolemic si calde, cu ipotensiune si bradicardie in socul neurogen/ " timpul de reumplere capilara " prelungit in socul emoragic sau ipotermie/ " prezenta emoragiilor e!terne la care urmarim " calitatea, cantitatea, ritmul sangerarii/ " presiunea venoasa centrala ofera relatii asupra functiei inimii drepte si a volumului intravascular, precum si a calitatii compensarii emodinamice terapeutice/ " diureza " ca semn al calitatii perfuziei renale. +. Lunctia neurologica " se evalueaza prin: " starea de constienta, care se apreciaza prin calcularea scorului de coma ZlasgoS " modificari pupilare: a) midriaza bilaterala indica o iperactivitate simpatica neantagonizata datorita leziunilor parasimpaticului. Cauzele pot fi: distorsiunea sau compresiunea primara a oculomotorului datorita unei leziuni posttraumatice, afectarea secundara (masa cerebrala rapid e!pansiva) sau ernierea uncala in lobul temporal, dar si alte eventualitati cum ar fi efectul drogurilor/ b) mioza poate fi cauzata de asemenea de droguri (opiacee, to!icitate c olinergica), encefalopatii metabolice sau leziuni pontine, prin activitate parasimpatica neblocata/ c) pierderea raspunsului pupilar, asimetria pupilara si pupile neregulate sunt datorate leziunilor pontine/ afectarea ganglionului stelat determina aparitia sdr. Claude Kernard 0orner. " refle!ele oculocefalice si oculovestibulare evalueaza functia ganglionilor bazali(si astfel si a centrului respirator pontin) si respectiv a 'istemului 7eticulat *ctivator *scendent. " semnele de focar, e!amenul nervilor cranieni, semnele de lateralitate, semnele meningeene, semnele cerebeloase si e!trapiramidale, refle!ele, vorbirea/ " presiunea intracraniana " se determina prin masuratori invazive sau noninvazive. :odificarile sunt in relatie directa cu volumul intravascular si cerebrospinal. )erturbarea mecanismelor de autoreglare duce la cresterea riscului de isc emie cerebrala daca presiunea de perfuzie scade sau, la depasirea barierei ematoencefalice daca presiunea arteriala creste, ducand la transudare si aparitia edemului cerebral. Triada Cus ing, incluzand bradicardie, ipertensiune cu cresterea presiunii pulsului si modificarea respiratiei este frecvent observata in traumatismele craniene cu )5C crescuta, ca si bombarea fontanelelor la sugari./ >. Temperatura " se monitorizeaza pentru a evita iper" sau ipotermia/ H. 7espiratia tisulara si ec ilibrul acidobazic sunt evaluate prin gazele arteriale care ofera mai multi parametri: p , e!ces de baze, gaura anionica, deficit de lactat, )a-8, )aC-8, 'a-8, atat din sange venos cat si arterial.

F . )arametrii biologici " glicemie, electroliti, emoglobina, ematocrit, uree, creatinina, amilaze, C=, C=":K, troponina T in cazul suspiciunii contuziei miocardice/ V. )robe to!icologice/ G. Lunctia digestiva/ W. Lunctia renala "diureza. )e baza datelor clinice si paraclinice obtinute in cursul evaluarii primare si secundare si a monitorizarii se calculeaza si se urmaresc in dinamica scorurile de gravitate ale traumei, cu implicatii terapeutice si prognostice. ,c$r"ri!e #e tra"ma 7eprezinta scoruri combinate ale parametrilor clinici, cu corelatii prognostice relevante, mai ales daca se folosesc in dinamica. Qnele dintre ele se bazeaza pe masurarea prompta a unor parametri fiziologici accesibili (tensiune arteriala, timp de reumplere capilara si frecventa respiratorie): Trauma 'core(T'), 7evised Trauma 'core(7T'), 'corul de Coma ZlasgoS(ZC'). *ltele se bazeaza pe evaluarea tipului de leziune viscerala specifica: *bbreviated 5njur? 'core(*5'), 5njur? severit? score (5'') si altele. 'corul de trauma(T.'.) " reuneste H categorii de parametri clinici monitorizabili: frecventa respiratorie, efort respirator, tensiune arteriala, timp de reumplere capilara, scor de coma ZlasgoS. )oate avea ma!im @F puncte si minim 8 puncte. )e baza acestui scor poate fi apreciata probabilitatea de supravietuire in urma unui traumatism. Qn scor redus indica o situatie critica care necesita initierea unor masuri e!trem de agresive de terapie datorita riscului posibil, c iar daca aparent pacientul nu pare foarte grav. 'corul abreviat de trauma " este folosit in special in prespital, derivat din scorul de trauma, cuprinzand doar trei dintre parametrii acestuia: 'cor de coma ZlasgoS, rata respiratorie si tensiune arteriala. )oate avea ma!im @8 puncte si se considera ca o valoare a sa mai mica sau egala cu @, este asociata cu o crestere a mortalitatii de @,J. 'corul de severitate al traumei " leziunile sunt evaluate functie de regiunea anatomica. Liecare leziune este evaluata de la @ la H: leziune minora, leziune medie, leziune severa, dar fara risc vital, leziune cu risc vital cu sanse de supravietuire, leziune cu risc vital cu supravietuire incerta. 'corul minim este ,, iar ma!im VH. 7ata mortalitatii creste cu scorul si varsta. Pr$t$c$! #e ex !$rari imagi&tice !a acient"! $!itra"mati)at 7adiografiile standard ce se efectueaza la pacientul politraumatizat sunt reprezentate de radiografie de coloana cervicala(fata si profil cu vizualizarea obligatorie a tuturor vertebrelor cervicale si a jonctiunii cervicodorsale, completata cu CT spiral cu reconstructie sau 7:N coloana, radiografie de torace si de bazin. 5n functie de sediul leziunilor se vor efectua si alte radiografii (de coloana, de membre). Oa pacientul stabil se poate efectua e!plorarea CT preferabil spiral, cu contrast i.v. pentru leziuni intraabdominale sau toracice, 7:N, angiografii. )acientul instabil emodinamic nu va fi transportat la diferite investigatii imagistice de lunga durata, cum este CT, ci va fi supus unor e!plorari care pot evidentia rapid sediul leziunii: ecografie toraco"abdominala, ecocardiografie, lavaj peritoneal cu e!aminarea lic idului. )entru trauma penetranta se indica imediat laparotomia e!ploratorie. PRINCIPII DE MANAGEMN+ HN ACCIDEN+ELE CU MUL+IPLE 9IC+IME. +RIARUL 7eprezintC categorisirea victimelor dupC criterii de gravitate Di risc, realizndu"se astfel o ierar izare a gradului de prioritate n instituirea tratamentului Di2sau a evacuCrii spre spital. 7a.iunea efectuCrii triajului este aceea de a identifica Di trata rapid victimele cu Danse de

supravie.uire n situa.ia aplicCrii managementului rapid, astfel nct sC se poatC realiza cel mai mare beneficiu terapeutic pentru ct mai multe dintre victime. %!istC mai multe sisteme de triaj. 1C prezentCm douC modele: rim"! m$#e! este e!emplificat n sc ema de mai jos: Poate sH mear!HT &* URGEN6 AMSNA+6 . c$# ver#e / ;ecedat NQ 7%')57a f NQ De&c%i#e ca!ea aerianC 1 NQ 7%')57a f &* 77 R +,2min sau 77T@,2min R 8 sec.

7atC respiratorie ( 77 )

URGEN6 IMEDIA+6 . c$# r$@" /

@,"+,2min 7eumplere capilarC

T 8 sec.

URGEN6 ORDINAR6 . c$# ga!'en /


(77 9 rata respiratorie)

A! II-!ea m$#e! #e tria2 e&te &tr"ct"rat a&tfe!: UrgenDa a'&$!"tC c" rin#e: urgenBa extremA 6victime cu detresC vitalC care necesitC ngrijiri imediate/ urgenBA l 6victime cu risc vital major dacC nu se ini.iazC ngrijiri medicale n mai pu.in de F ore. UrgenDa re!ativC c" rin#e: urgenBA ( 6victime fCrC risc vital pe parcursul a @868> ore/ urgenBA - 6victime ce pot fi temporizate peste 8> ore. UrgenDe $tenDia!e: victime cu leziuni de tip urgen.e 8, la care se poate agrava leziunea(necesitC supraveg ere continuC). UrgenDe f"ncDi$na!e: victime cu leziuni fCrC risc vital, dar care pot compromite func.ia unui organ(leziuni de oc i, mnC, fa.C) 6se vor trata ca urgen.C @ UrgenDe #e C@ite: victime fCrC posibilitC.i de a progresa(arsuri pe suprafe.e de peste GH6W,J, traumatisme cranio" cerebrale cu victime n comC profundC). 1rgenBA l$ politraumatisme/ traumatisme toracice nc ise2desc ise fCrC tulburCri respiratorii majore(volete costale plCgi suflante)/

plCgi abdominale cu emoragie dar fCrC semne de Doc/ plCgi vasculare cu sngerare mare/ fracturi desc ise ale oaselor lungi/ rupturi musculare ale membrelor/ plCgi importante fesiere sau perineale/ traumatisme cranio"cerebrale n comC profundC/ compresiuni importante Di prelungite ale membrelor(peste > ore) cu Doc persistent/ traumatisme medulo"spinale cu senine neurologice/ arsuri gradul 55 6 555 ntre 8,6H,J/ into!ica.ii prin ingestie Di in alare, cu comC persistentC/ into!ica.ii prin in alare cu manifestCri ventilatorii progresive(clor, amoniac)/ plCgi oculare penetrante2transfi!iante/ blast pulmonar cu manifestCri respiratorii/ neca.i n comC persistentC/ ipotermie severC(T centralC 9 8G 6 +8mC) 1rgenBA (: fracturi nc ise diafizare/ fracturi desc ise ale oaselor mici/ plCgi ale pCr.ilor moi cu emoragie micC2absentC/ scalp cu emoragie micC/ traumatisme cranio 6 cerebrale cu come vigile/ lu!a.ii ale articula.iilor mari: umCr, sold(fCrC semne neurologice)/ plCgi articulare/ compresiune moderatC a membrelor fCrC semne de Doc/ into!ica.ii uDoare. 1rgenBA -: traumatisme nc ise ale membrelor/ plCgi contuze/ contuzii moderate toracice Di abdominale. +RAUMA+I,ME CRANIO-CERE4RALE )rin traumatism cranio"cerebral se intelege totalitatea fenomenelor clinice si2sau paraclinice care apar ca urmare a actiunii unui agent traumatic asupra cutiei craniene si a continutului acesteia. Traumatismul cranio"cerebral poate fi inc is sau desc is(in care caz e!ista o comunicare directa sau indirecta cu mediul e!tern). :ecanismele traumatice fizice pot determina: " leziuni ale scalpului(e!coriatii, ec imoze, plagi)/ " leziuni ale cutiei craniene(fracturi)/ " leziuni cerebrale(contuzie, dilacerare, ematom intracerebral, edem cerebral)/ " leziuni e!tracerebrale( ematom epidural 9 revarsat sanguin intre tabla interna craniana si duramater/ ematom su#dural 9 revarsat sanguin intre duramater si suprafata creierului/ menin!ita seroasa 9 revarsat lic idian subdural). Kineinteles ca in majoritatea cazurilor de traumatism cranian este vorba de o asociere a leziunilor enumerate.
+ra"mati&me!e crani$ 0 cere'ra!e Oa nivelul capului se vor e!amina: scalpul, oasele fe.ei, piramidC nazalC, oc ii, urec ile, gura, mandibula.

raniu : putem observa: nfundCri, fracturi sau deformCri ale oaselor craniene nso.ite sau nu de sngerCri ale scalpului. *ceste sngerCri se panseazC cu comprese sterile, dupC care se aplicC un pansament compresiv tip capelinC. &acC e!istC substan.C cerebralC n plagC, aceasta se acoperC cu comprese sterile Di se panseazC. Toate aceste leziuni reprezintC urgen.e majore Di trebuie sC fie transportate de urgen.C la spital. Nu este necesarC dezinfec.ia plCgii la locul solicitCrii, aceastC manevrC fiind de competen.a spitalului. -rice plagC sau fracturC a oaselor fe.ei se panseazC Di se transportC de urgen.C la spital. .iramida nazalA: se evalueazC prin miDcCri laterale uDoare. Lractura de piramidC nazalC se manifestC prin deformarea regiunii, tumefac.ie, crepita.ii Di mobilitate la e!aminare. )oate fi asociatC cu sngerare nazalC. Ca tratament se aplicC pe fiecare narC tampoane cilindrice care au rolul de a imobiliza fractura Di de a opri sngerarea. #chii$ pot prezenta fragmente de corpi strCini, leziuni ale corneei Di c iar enucleere. (n toate cazurile se pun comprese sterile, se panseazC Di se transportC la oftalmologie. &acC pupilele sunt inegale, acesta este un semn de leziune cerebralC gravC. 1rechile: pot prezenta tCieturi, sngerCri Di c iar lipsa de substan.C. 'e panseazC Di se trimite la spital. &acC pavilionul urec ii este detaDat se pune ntr"un cmp steril, se acoperC cu g ea.C Di se transportC la spital ct mai repede posibil. &acC n conductul auditiv e!tern observCm sngerare sau un lic id gClbui(lic id cefalora idian), cu o compresC curC.Cm urec ea, dupC care aplicCm o compresC curatC n conductul auditiv e!tern. &acC Di aceastC compresC se mbibC cu snge este vorba de o leziune cerebralC gravC(fractura de bazC de craniu) Di pacientul trebuie transportat urgent la spital. (n spatele fiecCrui pavilion auricular e!istC un os spongios 6 osul mastoidian. Qn ematom la acest nivel, dupC un traumatism cranian, este un semn de leziune cerebralC gravC. Iura: trebuie e!aminatC cu aten.ie. )ot apare sngerari ale limbii, gingiilor, palatului moale Di dur care se trateazC prin compresie localC cu comprese sterile. &easemenea pot fi leza.i din.ii. &in.ii imobili Di fragmentele dentare se e!trag pentru a prevenii aspira.ia acestora n plCmni. !andibula =i maxilarul: n cCutarea elementelor de fracturC sau instabilitate facialC(durere, deformCri, tumefac.ii, crepita.ii osoase). Lractura de mandibulC se identificC prin mobilitate e!cesivC, crepita.ii osoase Di deformare. 'e imobilizeazC cu faDC sub formC de cCpCstru. (n plus poate fi imobilizatC Di cu ajutorul colierului cervical. ,emne!e #e &"ferinDC cere'ra!C tulburCri ale stCrii de conDtien.C (agitat, obnubilat, convulsii ) / tulburCri de comportament / scara ZlasgoS permite evaluarea stCrii de conDtien.C, scorul ZlasgoS G Di mai mic de G, indicC o leziune cranio" cerebralC gravC. 'C-7QO ZO*'Z-g *O C-:%O-7 *. &esc iderea oc ilor 'pontanC > Oa apel + Oa stimul dureros 8 Nu desc ide @ K. 7Cspunsul verbal -rientat Confuz Cuvinte fCrC sens bgomote LCrC rCspuns Oa comandC OocalizeazC la stimul 7etrage la stimul Lle!ie la stimul %!tensie la stimul *bsent H > + 8 @ F H > + 8 @

C. 7Cspunsul motor

2imitAri ale 'corului IlasgoJ: 'corul ZlasgoS nu se calculeazC la orbi, surzi, bolnavi paraliza.i sau cu amputa.ie, bolnavi cu ematoame gigante ale globilor oculari Di copii sub 8 ani.

+ra"mati&me!e crani$-cere'ra!e inc%i&e

C$m$tia cere'ra!a este caracteriz. prin abolirea brusca a cunostintei, survenita imediat postimpact, insotita sau nu de modificari tranzitorii ale functiilor vegetative si vitale(T.*., ta icardie, scurta apnee). Lenomenul este de scurta durata "cateva minute" si total reversibil, deoarece nu"i corespunde o leziune organica. Prim a2"t$r *ccidentatul va fi mentinut in repaus culcat si va beneficia de transp. corespunzator(de preferat cu autosanitara), deoarece la toti traumatizatii cranio"cerebrali e!ista riscul instalarii unei come. +ratament"! "!teri$r Lenomenele sunt total reversibile fara tratament, necesita doar repaus fizic si psi ic. &aca este vorba de un bolnav labil psi ic se pot admin. sedative sau tranc ilizante si somnifere 8"+ zile(diazepam, nozinan, luminal) Atentie$ un accidentat considerat ca un simplu comotionat cerebral poate sa aiba totusi o leziune craniana neevidenta clinic si care se poate manifesta clinic peste cateva ore sau zile. &e aceea, fara sa se alarmeze accidentatul, i se atrage atentia ca la aparitia oricarui semn ca: cefalee persistenta, varsaturi, vertije etc. sa se prezinte cat mai urgent intr"un serviciu neuroc irurgicalU C$nt")ia cere'ra!a este o afectiune cranio"cerebrala traumatica, in care e!ista leziuni anatomopatologice ale creierului. Contuzia cerebrala poate fi de diferite grade/ minora, moderata, grava. ,im t$mat$!$gie *bolirea sau alterarea starii de constienta cu durata de una sau mai multe ore(contuzia cerebrala minora) pana la 8> (contuzia cerebrala moderata). *lterari profunde si de lunga durata ale starii de constienta 9 coma prelungita (contuzia cerebrala grava). :odificari tranzitorii de puls, respiratie, tensiune arteriala, varsaturi(contuzie minora)/ " dispnee, ta icardie, rar oscilatii ale T.*.(contuzia cerebrala moderata)/ " alterari importante ale functiilor vegetative si vitale (domina perturbarile respiratorii cu incarcare tra eo"bronsica, dispnee de tip C e?ne"'toc4es, =ussmaul, ipertermie, ta icardie (rar bradicardie), varsaturi, puseuri de ipertensiune(contuzie grava). &eglutitie dificila sau abolita(contuzii grave)/ 'emne neurologice inconstante: modificari de refle!e, abolire de refle! plantar(contuzie minora)/ redoare a cefei, asimetrie de refle!e miostatice, e!tensie a alucelui, pareze oculo" motorii(contuzie moderata), sindrom bipiramidal egal sau inegal, uneori crize convulsive generalizate, perturbari tonigene 9 rigiditate prin decerebrare(contuzie grava). 'emne oftalmologice: midriaza bilaterala sau mioza(egala sau inegala), miscari pendulare ale globilor oculari(contuzie grava). 5n stationare se poate pune in evidenta lic idul cefalora idian: " rozat sau clar(contuzie minora), " sanguinolent sau rozat(contuzie moderata), " intens sanguinolent(contuzie grava). -bservatie: OC7 nu respecta intocmai gradul contuziei cerebrale. *re o neta valoare practica orientativa si o certa valoare in evolutia leziunii/ mentinerea modificarilor in timp arata persistenta leziunii/ reducerea modificarilor arata o normalizare a procesului. *lte semne care pot persista in toate formele de contuzii: cefalee, ameteli, vertije, uneori varsaturi. &e retinut: gradul de contuzie cerebrala, pornind de la cea medie, se identifica pe baza profunzimii comei.

)rofunzimea comei se apreciaza cel mai usor si mai practic in functie de precizarea abolirii timpilor deglutitiei(vezi Comele). Prim"! a2"t$r 'e face un e!amen riguros si rapid, controlandu"se functiile vitale, starea de constienta, se inventariaza leziunile. *sigurarea resp. prin control digital al permeabilitatii cailor resp. si indepartarea corpilor straini din cavit. buco"faringiana. )ozitionarea victimei in decubit lateral sau ventral, cu fruntea sprijinita pe antebrat. 5n felul acesta se asigura: "mentinerea permeabilitatii cailor respiratori " prevenirea caderii limbii(aceasta e poate face si prin aplicarea unei pipe Zuedel)/ " impiedicarea aspirarii continutului sucului gastric in cazul varsaturilor/ " prevenirea asfi!iei prin inundarea cailor resp. cu sange sau OC7 in cazul asocierii si altor leziuni. *tentie: la aceste masuri foarte eficiente si usor de aplicat, care nu prea se respecta in practica, cei mai multi avand tendinta sa intoarca accidentatul cu fata in sus. *ccidentatul cranio"cerebral va fi ridicat de la locul ranirii cu deosebita grija, asezat pe o targa cat mai rigida. Traumatizatii cranio"cerebrali sunt foarte sensibili la mobilizare, dar mai ales la trepidatiile provocate de ve icul in timpul transportului(viteza de deplasare sa nu depaseasca H, 4m2 ). :ijlocul de transport pt. asemenea accidentati trebuie sa fie bine dotat. Traumatizatii cranio"cerebrali vor fi transp. direct la un stationar sau unitate spitaliceasca inzestrata cu mijloace de terapie intensiva. 5mportant: cadrul mediu trebuie sa stie sa observe unele fenomene care apar pe parcursul transp.(instalarea unei rigiditati, modificari T.*., pulsului, felul dispneei, modificarile pupilei, pareze), pe care le transmite cu constiiciozitate si e!actitate medicului pt. interpretare(au mare importanta pt. nenuroc irurgi): " tensiunea arteriala normala ; bradicardie <compresiune cerebrala/ " tensiunea arteriala ; ta ipnee si ipertermie <leziune cerebrala profunda/ " tensiunea arteriala normala cu stare de obnubilare si cu midriaza unilaterala ; pareza <un ematom e!tradural2subdural " daca starea de coma se agraveaza progresiv, se suspecteaza un ematom subdural sau e!tradural, care difuzeaza rapid: impune evacuarea c irurgicala de urgenta. *ceste manifestari patologice sunt usor de urmarit si au o mare importanta in evolutia unui traumatism cranio"cerebral/ de aceea, trebuie urmarite frecvent si competent, orice alterare sau modificare a acestora trebuind sa alarmeze pe medic. &e asemenea, pe timpul transp. vor fi observate si retinute si alte tulburari deosebit de importante pt. neurologi: astfel, instalarea unei afazii sau anartrii de la inceput indica o contuzie cerebrala/ afazia dupa un interval liber indica un ematom/ de asemenea pe timpul transp. vor fi observate si retinute unele tulburari psi ice: sindromul confuziv, agitatie psi omotorie etc. %!ista situatii cand accidentatii si"au recapatat cunostinta(s"au trezit) dupa o coma trecatoare, dar o noua recadere este posibila ca rezultat al constituirii edemului cerebral posttraumatic. " )t. scaderea edemului cerebral instalat, la indicatia medicului, c iar si pe timpul transportului, se admin. glucoza ++J in cantitate de 8g24ilocorp(ma!. @8,g glucoza28> )/ )t. fiecare >g de glucoza se adauga @Q insulina. " )t. reec ilibrarea acido"bazica se administreaza sol. tampon: T.0.*.:. in cantitate de@ml pe 4ilogram corp.

+ratament"! in &tati$nar " :etode si te nici de terapie intensiva(in contuziile grave). " *sigurarea unei ventilatii optime(intubatie oro"tra eala, aspiratie), deoarece obstructia cailor respiratorii intretine si amplifica edemul cerebral. " 5ntubatia nu se mentine mai mult de +F">G de ore. &aca fenomenele de insuf. respiratorie persista, se practica tra eostomia. " 5n caz de stop respirator se utilizeaza ventilatia pulmonara asistata. " -!igenoterappie. " Combaterea ipertermiei(invelirea in cearsafuri umede). " Combaterea edemului cerebral(glucoza ++J " 8g24ilocorp). " Combaterea ipertoniilor. " 7e idratarea bolnavului. " Tratament c irurgical la nevoie. 5n contuziile minore si moderate tratamentul este simptomatic: " antalgice, " mici doze de tranc ilizante la cei an!iosi si agitati(evitandu"se barbituricele si opiaceele), " repaus la pat V"@H zile(contuzie min.), doua"trei saptamani obligatoriu(contuzie moderata). 5n aceasta perioada contributia cadrelor medii are o importanta deosebita. 1indecarea unor astfel de trumatizati depinde in mare masura de priceperea si devotamentul cadrelor medii in continuitatea si consecven.a tratamentului. &e retinut: contuzia cerebrala moderata poate fi difuzata sau predominanta la o emisfera sau alta si, mai ales, frevent asociata cu alte leziuni intracraniene de tipul ematoamelor si edemului cerebral progresiv. 5n ceea ce priveste edemul cerebral, acesta insoteste constant orice leziune organica cerebrala(de tipul contuziei sau dilacerarii) si, netratat la timp si competent, agraveaza o leziune cerebrala deja instalata, c iar minora. Tot edemul cerbral poate transforma o contuzie cerebrala minora intr"una medie si mai ales contuzia cerebrala medie, intr"o contuzie cerebrala grava, in care creierul, marindu"si volumul(datorita edemului cerebral) intr"un con.inCtor practic ine!tensibil, creeaza o compresiune asupra centrilor vitali situati la baza creierului si care converg liniile de forta, datorita structurii cutiei craniene. *ceasta compresiune, odata instalata, este greu de tratat si boln., daca supravietuieste, ramane cu sec ele majore. Di!acerarea cere'ra!a este o leziune distructiva, cu lipsa de continuitate a substantei cerebrale, care survine de obicei in traumatisme cerebrale desc ise(glon., esc ile), dar in unele cazuri poate e!ista si in traumatismele inc ise. *. ,im t$mat$!$gia Liind o leziune circumscrisa simptomatologic, este de regula focala. 5n functie de sediul leziunii vor e!ista deci: " emipareza sau emiplegie, monopareza sau monoplegie, " afazie(tulburare de limbaj), " emianopsie(modificare de camp vizual), " in traumatismele inc ise dilacerarea este asociata cu contuzie si edem cerebral 7. +ratament: " in traumatismele cranio"cerebrale desc ise tratamentul este cel al unei plagi cranio"cerebrale, " in traumatismele inc ise este indicata e!plorarea c irurgicala. +ra"mati&me!e crani$-cere'ra!e #e&c%i&e

5n cadrul traumatismelor cranio"cerebrale desc ise sunt cuprinse plagile cranio"cerebrale, care pot fi: " plagi cranio-cerebrale nepenetrante(intereseaza partile moi si oasele craniului, dar s"au oprit la dura mater)/ " plagi cranio-cerebrale penetrante si perforante sunt cele care au depasit dura mater si ajung in profunzime, interesand si creierul. 'tim ca este vorba de o plaga nepenetranta si nu de una penetranta, pe baza faptului ca nu se evacueaza O.C.7. C$n#"ita #e "rgenta - &eoarece astfel de traumatisme sunt insotite cel putin de o contuzie cerebrala minora, daca nu c iar de o contuzie cerebrala grava, primul ajutor dat accidentatului se va adresa acestor leziuni, asa cum s"a aratat. " )laga cranio"cerebrala se considera de la inceput infectata, deoarece agentul penetrant a antrenat fie corpi straini, fie par sau piele. " Tratamentul plagii la locul accidentului: " se taie parul din jurul plagii, tegumentul din jur se curata si dezinfecteaza, " in rest se va face tamponaj si pansament de protectie, dar nu compresiv, " infasare. *tentie: %ste interzisa indepartarea esc ilelor osoase care nu sunt libere. %ste interzisa mesarea sau indesarea tampoanelor in plaga cranio"cerebrala, dat fiind pericolul de compresiune. 5n plagile cranio"cerebrale nu se introduc antibiotice sau antisepticeU " :obilizarea bolnavului va fi redusa la minim, pt. a preveni agravarea unor leziuni nervoase si vasculare. " Transportul se va face cu mare grija si de urgenta intr"un serviciu care sa beneficieze de T.5. Cura sau tratamentul definitiv al plagii cranio"cerebrale o face neuroc irurgul. -ract"ri!e 'a)ei crani"!"i Lracturile bazei craniului sunt fracturi craniene grave. :ajoritatea provoaca o ruptura a dura mater, care adera intim de baza craniului. *. ,im t$mat$!$gia 'curgere de lic id cefalora idian, de sange sau c iar de substanta cerebrala prin: nas, gura, urec i. &e obicei leziunile cu contuzie grava determina intai scurgere de lic id sau sange amestecat prin orificiile naturale si mai apoi, datorita edemului, apare scurgerea de masa cerebrala. &aca apare doar o scurgere de sange din aceste cavitati, aceasta este mai greu de deosebit de o sangerare obisnuita. &eosebirea dintre un epista!is sau o sangerare data de o rana a urec ii e!terne sau a timpanului se face prin faptul ca sangele provenit dintr"o fractura a bazei craniului in care s"a rupt dura mater este amestecat cu lic id cefalora idian si, in consecinta, este mai apos, nu coaguleaza, curge continuu. 'tare de coma superficiala sau profunda(nu este obligatorie). %c imozele apar de obicei la pleoape, bilateral si tardiv(la8"> zile dupa accident). Oeziuni nervoase, care pot sa ajunga pana la paralizii ale nervilor cranieni. &iagnosticul poate fi precizat prin punctie ra idiana(un lic id cefalora idian sanguinolent este o dovada in plus) si prin radiografie, care poate arata prezenta fracturii. 7. Prim a2"t$r

" 5n cazul fracturilor de baza cu leziuni cerebrale se aplica tratamentul mentionat la contuziile grave. " 5n contuziile simple accidentatul va fi mentinut in repaus si transportat in pozitia favorabila de decubit &e retinut: in cazul de emoragii intracraniene manifestate prin epista!is sau otoragie este contraindicat orice fel de tamponament al acestor orificii, pt. a nu se marii in mod retrograd ematomul intracranian. +RAUMA+I,ME 9ER+E4RO-MEDULARE Traumatismele col. vertebrale (lu!atii, fract. ale corpurilor, arcurilor sau apofizelor vertebrale) pot sa dea laziuni ale maduvei(comotie medulara, contuzie medulara, compresiune prin fragmente osoase sau ematom, sectiune totala sau partiala a maduvei). ,im t$me in fract"ri: &aca accidentatul este constient, ne poate informa despre prezenta: durerii, cel mai frecv. semn al unei fracturi vertebrale (poate fi obiectivata prin presiunea e!ercitata pe vertebra interesata). contractura si rigiditatea grupurilor de musc i din zona segmentului lezat(fracturat). tumefactie locala ec imoza locala crepitatii osoase depistabile la palpare(sa nu fie cautate cu insistenta, manevrele fiind dureroase). departarea a doua apofize spinoase in fracturile totale de corpi vertebrali fara leziuni medulare. in regiunea cervivala se mai adauga cateva semne specifice: a) capul traumatizatului aflat in pozitie de fle!iune este sustinut cu ambele maini c iar de acesta. *titudine caracteristica, patognomonica, este important sa fie remarcata, pt. a se lua masuri urgente de imobilizare a coloanei cervicale/ b) pozitia de torticolis in fracturile de atlas/ c) tulburari de respiratie de diferite grade. ,im t$me "fract"ri verte'ra!e c" &ecti"ne t$ta!a #e ma#"va: )aralizia si pierderea sensibilitatii in regiunile subiacente focarului de fractura. &aca sediul leziunii este la col. cervicala, accidentatul va avea paralizate toate e!tremitatile (tetraplegie). &aca, pe langa faptul ca nu misca picioarele si bratele, respira si greu, leziunea este localizata la primele vertebre cervicale. )araplegia (paralizia membrelor inferioare) apare de la nivelul leziunii medulare corespunzand vertebrelor CF"CV. &e retinut: la e!aminare se va insista asupra nivelului de sensibilitate (tactila si dureroasa) care este foarte net si se instal. foarte precoce la piele. &C o foarte buna orientare asupra sediului focarului de fractura. Tulburari sfincteriene: retentie de urina, incontinenta de fecale, *bolirea refle!elor osteo"tendinoase din etajele subiacente, Tulb. cardiace si resp.(in sectiuni medulare cervicale superioare). Tulburari generale: tulburari de comunicare, alterarea starii generale, alterarea emotiei Tulburari specifice: " C@"C>: tetraplegie, paralizarea musc ilor intercostali si diafragm/ " CH: tetraplegie, rotatia membrelor superioare/

" CF: tetraplegie, umeri ridicati, cu bratele in abductie si antebratele flectate/ " CV: idem CF ; e!agerarea fle!iei degetelor/ " CG: tetraplegie, pozitie normala a membrelor superioare, pacientul poate sta in picioare sezand/ " T@"TH: pacientul poate sta in pozitie sezand, apar paralizii partiale ale unora din musc ii membrelor/ " TF"T@8: abolirea refle!elor abdominale, paralizie spastica a membrelor inferioare/ " O@"OH: afectarea membrelor inferioare/ " '@"'F: afectarea piciorului C$n#"ita !a !$c"! acci#ent"!"i: &e retinut: se poate totusi, ca in cazul unor fracturi importante, fara deplasarea fragmentelor vertebrale, tabloul clinic sa fie sarac. %!ista deci marele pericol ca prin manevrele intempestive de prim ajutor sau in timpul transp., o fractura de col. vertebrala fara leziuni medulare sa se transforme intr"o fractura cu leziuni medulare. &e aceea, la orice suspiciune de fractura de col. vertebrala vor fi respectate unele directive : " se va evita orice tentativa de ridicare a traumatizatului / " se va cerceta daca acesta are sau nu o leziune medulara, prin inteparea usoara sau zgarierea e!tremitatilor, la care traumatizatul, c iar inconstient, trebuie sa reactioneze, daca nu are o interesare medulara/ " atunci cand boln. este constient, va fi invitat sa faca miscari ample ale membrelor inferioare/ " prin interogatorii se poate afla prezenta unor parestezii (amorteli, furnicaturi, intepaturi)/ " imbracamintea va fi inlaturata de pe boln. nu prin dezbracare, ci prin taiere cu foarfeca, la cusaturi/ " e!aminarea boln. sa se e!ecute in pozitie de decubit dorsal sau respectandu"se pozitia in care a fost gasit pe sol (daca leziunile asociate sau starea de constienta a boln. o permit)/ " daca sunt necesare miscari de rotatie a boln. acestea sa fie e!ecutate in acelasi timp de mai multe pers., pt a evita torsiunea trunc iului (si deci a coloanei)/ " este deosebit de important ca la orice accident nici o victima sa fie ridicata de umeri si de picioare si nici dezbracata inainte de a se fi stabilit inventarul leziunilor. " accidentatul contorsionat intr"un ve icul sau gasit intr"o pozitie sezand (de e!. sub daramaturi) va fi degajat fara sa se e!ecute tractiuni de membre, fara ca ranitului sa i se torsioneze sau flecteze trunc iul si e!tremitatea cefalica. Prim a2"t$r: a) 7emedierea tulb. generale ce caracterizeaza socul traumatic (traumatizatul se afla aproape totdeauna in stare de soc). b) 5n cazul in care manifesta tulburari resp., i se va asigura permeabilitatea cailor respiratorii, la nevoie resp. artificiala cu trusa de tip 7uben sau dispozitiv de resp. cu burduf (sau trusa automobilistului). A&e)area tra"mati)at"!"i e 'rancar#: 1a fi asezat cu fata in sus pe un brancard tare se asaza targa alaturi de accidentat (un ajutor ramane langa targa). se pregateste targa pt. primirea accidentatului se acopera targa cu o patura care apoi va servi pt. acoperirea pac. " in cazul fracturilor coloanei cervicale se va aseza in dreptul zoneiin care va veni ceafa accidentatului, niste pernite corectoare moi sau un prosop rulat. 5n cazul in care se banuieste ca fractura este situata la nivel toracic sau lombar, in dreptul locului in care urmeaza sa se aseze pe targa zona fracturata, se pune o a doua patura, rulata pe ` "daca este vorba de col. toracala" sau

in intregime "daca este vb. de col. lombara. 5n acest fel este asigurata ipere!tensia corpului vertebral fracturat, pozitie care preintampina provocarea leziunii. de cealalta parte a traumatizatului se asaza > pers. (as. med. ; + ajutoare). &aca nu se suspecteaza fractura de coloana cervicala manevra poate fi facuta de + pers. as. med. cu cele + sau 8 ajutoare ingenunc eaza "pe un singur genunc i" cat mai aproape de traumatizat. introduc in acelasi timp mainile sub traumatizat Wpuncte de ridicare: capul si toracele, bazinul, membrele inferioare/ as. med. fiind asezat in dreptul focarului de fractura. ridica deodata "la un semn" la acelasi nivel, corpul traumatizatului, in totalitate. 5n suspiciune de fract. ale col. cervicale te nica manevrarii segmentului cefalic este de ipere!tensie si tractiune continua a capului traumatizatului traumatizatul fiind ridicat, ajutorul care a ramas langa targa "de partea opusa" impinge targa sub bolnav se asaza traumatizatul pe targa prin ciborare lenta, cu aceleasi precautii traumatizatul va fi imobilizat pe targa (benzi transversale) mai ales daca transp. dureaza mai mult sau se face pe un teren care implica urcarea2coborarea unei pante. )recizare: 5n cazul fracturilor de coloana cervicala trebuie luate masuri suplimentare de fi!are pe brancarda a capului fata de trunc i. *cest lucru se obtine prin fi!area capului si gatului intre 8 pCturi rulate si groase, fie prin confectionarea unui guler dintr"o cantitate mare de vata (doua pac ete) invelite in fasa. daca transp. dureaza mai mult "peste > ore" traumatizatul va fi sondat vezical inaintea transp., data fiind instalarea refle!ului de retentie urinara. la boln. cu deficit resp. se continua si pe timpul transp. masurile de imbunatatire a respiratiei "dezobstructie, -8"terapie pe sonda nazala, eventual prin pipa orofaringiana N cu grija. 5mportant: %volutia unui traumatizat vertebro"medular depinde de primele ingrijiri, de modul cum a fost ridicat de la locul accidentului si transp.<spital.%ste bine sa fie transportat indiferent de gravitatea leziunii, in cel mai scurt timp dar, nu in orice conditii. 5n cazuri cu totul e!ceptionale, cand este imposibil sa se asigure o targa tare, rigida, c iar improvizata "usa, scandura lata" transp. este admis pe patura, culcat cu fata in jos, cu e!ceptia celor suspecti de fractura a col. cervicale, asigurandu"se astfel pozitia de e!tensie a coloanei si capul rotit pe o parte, in vederea usurarii respiratiei. +RAUMA+I,MELE MA8ILO--ACIALE P!agi!e arti!$r m$i '"c$-facia!e )lagile buco"ma!ilo"faciale se insotesc de tulburari importante, care pot pune in pericol viata boln. si anume de emoragie, soc si asfi!ie. Hem$ragia " 7anirile provoaca sangerari imediate abundente di cauza vascularizatiei bogate a partilor moi si masivului ma!ilar " uneori pot fi lezate vase mari (arterele: faciala, linguala, ma!ilara interna). " deosebit de sangerande sunt plagile limbii si planseului bucal " revarsatul sanguin poate infiltra tesuturile, producand ematoame voluminoase, indeosebi in planseul bucal.

5$c"! " socul survine in traumatismele puternice " ranitii pot manifesta o stare de lesin, cu paloare a fetei, puls accelerat si slab, din care isi revin repede. " alteori se instal. insa de la inceput colapsul, cu facies palid sau cianotic, cu puls filiform, respir. superficiala, transpiratii reci etc. A&fixia [obstructia cailor aeriene superioare este data de: Tulburarile resp. sunt datorate fie unor obstacole in caile aeriene, fie unei cauze centrale: - c eaguri de sange, secretii, corpi straini, fragmente de dinti, esc ile osoase, proteze dentare desprinse etc " inundarea cailor aeriene cu sange sau aspirarea continutului gastric refulat in gura (varsatura)/ survin indeosebi la bolnavii socati, inconstienti. " caderea inapoi a limbii " ematomul si edemul perifaringian, in plagile planseului bucal, in plagile limbii etc. [ asfixia de cauza centrala: %ste datorata depresiunii brutale a centrilor bulbari si agravata de starea de soc, de pierderile masive de sange, de colapsul vascular si deficitul de o!igenare consecutiv. A!te t"!'"rari: - t"!'"rari nerv$a&e( #e &en&i'i!itate (parestezii, anestezii) prin lezarea nervului trigermen. )rin lezarea nervului facial se instaleaza paralizie faciala - +"!'"rari #e ma&ticatie( #eg!"titie( f$natie. Prim a2"t$r: Ca principiu de baza, primele ingrijiri trebuie sa se adreseze acelor tulb. care ameninta viata. - ranitul trebuie scos cat mai repede din locul accidentului si degajat de tot ce"i poate agrava starea. - va fi asezat pe o parte cu capul usor decliv, avandu"se grija sa se inlature tot ce ar putea jena respiratia si circulatia (imbracaminte prea stransa, centura etc). [ In t"!'"rari!e a&fixice: " la ranitii care manifesta semne de obstacol respirator se va asigura libertatea cailor aeriene: se face tractiunea limbii/ la nevoie se fi!eaza cu un fir de ayta trecut prin varful limbii si legat la un nasture de la aina boln. (se poate folosi si un ac de siguranta trecut prin limba). " se evacueaza secretiile si sangele din cav. bucala si se degajeaza fundul gatului de corpi straini, c eaguri etc./ " in cazul unei inundatii tra eo"bronsice, boln. va fi asezat in pozitia ventro"laterala sau semi" ventrala, cu fruntea sprijinita de antebrat si se va face aspiratia cu o sonda subtire N prin nas sau cav. bucala. Important: Oa accidentatii inconstienti, in stare de coma, pozitia laterala sau ventrala este obligatorie "singurele care previn inundarea C*'. " Cand caile resp. sunt libere si resp. nu se restabileste, se va trece de mare urgenta la resp. artif. gura"la"gura sau prin intermediul unor tuburi speciale " in asfi!iile grave de cauza centrala sau datorate edemlor sau ematoamelor, cand nu se poate face intubatie laringo"tra eala, se practica tra eostomia. [ Hem$&ta)a r$vi)$rie: 5n emoragia vaselor importante se face emostaza provizorie prin compresiune directa in plaga, pe vasele corespunzatoare plagii:

" pt. artera faciala "pe marginea inferioara a mandibulei/ " pt. artera temporala superficiala "pe regiunea preauriculara - pt. artera carotida externa, compresiunea manuala se face astfel: palma este aplicata pe ceafa bolnavului si degetele insinuate inaintea musc iului sternocleidomastoidian, presand astfel vasul pe supoertul osos oferit de coloana vertebrala cervicala. " 5n ranile usoare emostaza provizorie se e!ecuta prin pansament compresiv "dupa curatarea mecanica" sau prin tamponament compresiv "prin indesarea in plaga a unor mese de tifon" completate prin bandaj compresiv. " 5n plagile regiunii frontale: bandaj circular in jurul fruntii " 5n plagile partilor moi ale fetei: tamponamentul plagii, comprimarea vaselor pe sc eletul facial si fi!area pansamentului cu un bandaj compresiv tip monoclu. " 5n plagile etajului inferior al fetei: tamponament completat cu un bandaj mento"cefalic "prin aceasta se obtine in acelasi timp si imobilizarea provizorie a mandibulei, daca aceasta este interesata". " 5n epista!is: tamponam. anterior, posterior sau asociat "vezi epista!is"ul". Concomitent, daca boln. este constient, va fi asezat in poz. semisezanda, cu capul inclinat inainte, sau pozitie ventrala. " 7anitii care au doar o stare de lipotimie sau colaps trecator, isi revin prin simpla intindere la orizontala, cu capul mai decliv. " 5n traumatisme grave sunt necesare masuri intensive de reanimare: reec ilibrarea emodinamica prin perfuzii, o!igen, medicatie analgetica si sedativa "vezi socul". Ingri2irea !agii: Oa ingrijirea plagilor se va trece numai dupa ce pericolul vital a fost inlaturat, emoragia a fost oprita, s"a restabilit respiratia. 'e face curatarea si dezinfectarea tegumentului din jur, curatarea mecanica a plagii, inlaturandu"se corpii straini/ pansament si bandaj la nevoie compresiv. ,er$- r$fi!axia: %ste obligatorie in toate plagile desc ise. " pt. rezolvarea definitiva a plagii "pt. a corespunde estetic" se impune ca sutura sa fie facuta, de obicei, in servicii bine utilate. +RAUMA+I,MELE GS+ULUI Traumatismele gatului sunt deosebit de periculoase, deoarece pot sa intereseze organele vitale, ca tra eea si esofagul sau vasele de la baza gatului: arterele si venele subclaviculare, arterele carotide sau venele jugulare. ,im t$me: " semne majore: asfi!ia, emoragia, socul/ " alte semne asociate: disfagia, disfonia Prim a2"t$r: combaterea hemoragiei: " cand e!ista plagi ale vaselor mari, pericolul cel mai mare este e!sanguinarea/ " se va proceda de urgenta la compresiunea digitala la distanta sau in plaga, gest care trebuie facut c iar inainte de degajarea victimei. Compresiunea digitala este greu de mentinut pt. timp indelungat si se inlocuieste prin aplicarea unei pense emostatice/ " pansamente compresive.

combaterea asfixiei: degajarea cailor aeriene superioare prin aspiratie/ cand dezobstructia C*' nu reuseste, se impun alte masuri, care pot fi facute numai de medic: N unui tub din cauciuc 2plastic prin plaga laringiana sau tra eala desc isa si asigurarea respiratiei pe aceasta cale sau e!ecutarea unei tra eostomii de urgenta si -8"terapie. combaterea socului: anal!ezice, sedative, transfuzii, perfuzii, ..C "la indicatia medicului. +ran& $rt"!: " asezarea pe targa in decubit lateral. " se va transporta in pozitie Trendelenburg pt. a diminua anemia cerebrala si a evita patrunderea sangelui in arborele respirator la cei cu emoragie abundenta. " in cazuri mai usoare transp. se va face in pozitie semisezanda. +RAUMA+I,MELE +ORACICE +ra"mati&me!e t$racice se impart in: a) inchise: " contuziile peretelui toracic "cu sau fara leziuni viscerale toracice/ " fracturi si lu!atii ale sc eletului toracic/ b) plagi: " plagi ale peretelui toracic "nepenetrante/ " plagi penetrante "cu sau fara leziuni viscerale/ " plagi ale organelor mediastinale (tra ee, bron ii, esofag, inima, vase, plaman, pleura). )rima problema in fata unui traumatism toracic este descoperirea si rezolvarea temporara a celor cateva leziuni cu risc vital imediat "care pot fi mortale in cateva minute: obstructia respiratorie, instabilitatea toracica severa (fracturarea mai multor coaste, volete costale mobile)/ pneumotora!ul compresiv "cu supapa"/ emotora!ul masiv/ tamponada cardiaca/ plagile cardiace. *ceste leziuni cu risc vital imediat se manifesta prin insuficienta respiratorie(raniti asfi!ici, cianozati, cu resp. rapida si superficiala si cu sete de aer), insuficienta circulatorie (raniti emoragici, palizi, cu puls mic, frecvent greu apreciabil si cu T* prabusita) sau cu asocierea acestora. Examinarea tra"mati)at"!"i: " accidentatul este culcat la orizontala, " i se dezgoleste toracele, " e!aminatorul se apleaca asupra traumatizatului, " i priveste culoarea pielii, fetei, a mucoaselor (buze) si miscarile pe care le face toracele, " i asculta jetul e!pirator (aplecand urec ea in dreptul gurii accidentatului), " in acelasi timp i cerceteaza pulsul la inc eietura mainii "artera radiala" 5n acest fel pot fi apreciate leziunile cu risc vital si manifestarile de insuf. respiratorie si insuf. circulatorie. 5nsuficienta respir. predomina in primele > tipuri de leziuni severe.-bisnuit, reanim. respiratorie primeaza asupra reanimarii circulatorii. *stfel: In&"f. re& . rin $'&tr"ctia cai!$r re& irat$rii -bstr. cailor resp. se manifesta prin: " miscarea ampla a toracelui cu jet de aer insuficient/

" se aude un orcait, un zgomot strident caracteristic/ " tegument cianotic -bstr. cailor aeriene poate sa survina prin: " inundari ale cailor aeriene cu sange (rupturi tra eale sau pulmonare sau alte focare emoragice), " inundari cu secretii (deoarece orice traumatism provoaca o ipersecretie de mucus bronsic si alveolar, care impiedica sc imburile gazoase prin obstr. bronsica), " obstr. cailor aeriene prin corpi straini aspirati in timpul accidentului/ " sindromul de obstr. a cailor aeriene poate fi determinat de la distanta de o coma prin traumatism cranio"cerebral. Prim a2"t$r Oa boln. inconstienti: " controlul digital al cav. bucale si indepartarea obstacolelor " aspir. secretiilor din fundul faringeluisi, cand este posibil si al bron iilor (cu ajutorul unei sonde N pana in tra ee, urmata de instalarea unei pipe Zuedel). " intubatia tra eala (la comatosi la care persista incarcarea bronsica) si se continua aspir. secretiilor (daca e!ista dotare si competenta). Oa boln. constienti: " pozitie semisezanda(asigura o mai buna ventilatie pulmonara)/ " se invita boln, sa elimine secretiile bronsice prin tuse(dupa suprimarea durerii). 5n timpul transp. se asigura admin. de o!igen si alte ingrijiri cocomitente, in functie de starea bolnavului. In&"ficienta re& irat$rie rin in&ta'i!itate t$racica 5nstabilitatea toracica severa survine prin: " fracturarea unui mare nr. de coaste, " volete costale(fracturarea mai multor coaste deodata, coastele fiind fracturate in cate doua sau mai multe puncte distantate intre ele9volet) sau fracturi de coaste si articulatii condrocostale. 1oletul se desolidarizeaza de peretele toracic, infundandu"se in inspiratie si e!teriorizandu"se in e!piratie si provoaca ceea ce se numeste #respiratie parado!ala$. 5n functie de gradul de respiratie parado!ala apar cianoza si ta ipneea la care se adauga si durerea ca factor socogen. Prim a2"t$r victima este e!aminata si asezata in pozitie semisezanda. suprimarea durerii: - prin calmante generale, " parenteral(algocalmin). 'e va evita mialginul care este depresor al centrului respirator. 'e poate administra numai dupa stabilirea cauzei insuficientei respiratorii. " prin infiltratii cu movocaina @J sau !ilina ,,H"@J a nervilor intercostali(folosind pt. fiecare spatiu intercostal H"@,ml novocaina sau !ilina ,,HJ)/ este strict interzisa administrarea de opiacee(indeosebi la cei inconstienti, la care respiratia este automata). imobilizare fracturilor si voletului: " se incearca prin culcarea victimei pe partea lezata/ " sau fi!area voletului fie prin compresiune manuala, fie cu fesi rulate(manunc i de comprese, vata, tifon) aplicate pe volet. Totul se fi!eaza apoi cu benzi adezive(romplast), care sa prinda numai emitoracele corespunzatorU -bservatii: imobilizarea fracturilor costale prin bandaje toracice circulare este contraindicata, pt. cC reduce capacitatea de e!pansiiune a emitoracelui sanatos, ceea ce duce repede la insuficienta

respiratorie acuta, prin reducerea campului de ematoza. &aca bandajarea este prea stransa, poate indrepta varful ascutit al coastei fracturate catre pleura, pe care opoate leza/ " in timpul transportului se admin. bolnavului o!igen si se combat fenomenele patologice asociate(soc, varsaturi, scaderea T.*. etc). In&"ficienta re& irat$rie rin ne"m$t$rax"! #e&c%i& )neumotora!ul desc is cu traumatopnee survine prin: " plagi penetrante pleuropulmonare cu torace desc is in care cavitatea pleurala comunica larg si permanent cu e!teriorul. *erul iese si intra la fiecare miscare respiratorie, cu un suierat caracteristic. 'angele de la nivelul ranii toracice este aerat si spumos(uneori e!ista emfizem subcutanat in jurul plagii) " respiratia este ineficienta determinand colabare pulmonara(datorita presiunii atmosferice pozitive). Prim a2"t$r Tulburarile generale de traumatopnee sunt atat de grave, incat #se considera ca inc iderea toracelui desc is este act de urgenta tot atat de imperios ca si oprirea unei emoragii dintr"un vas magistral$ *coperirea ranii prin orice mijloace este un gest de mare urgenta. )este plaga se asaza comprese sterile(sau cateva straturi de tifon, peste care se pune vata sau c iar bucati de panza curata, impaturita), care trebuie cusute la pielea din jur, pt. a nu fi aspirate in interiorul toracelui(dupa o toaleta prealabila si anestezie perilezionala a tegumentului). )este comprese se poate aplica: " un strat impermeabil(panza cauciucata, na?lon) care se fi!eaza cu benzi de romplast/ " sau se aplica bratul si antebratul peste pansament si apoi se fi!eaza in aceasta pozitie cu ajutorul bandajului. *tentieU *sigurarea bresei sa se faca semiocluziv, ca sa permita pana la un punct iesirea aerului daca presiunea din pleura creste. *ccidentatul se trimite la spital fara nici o intarziere: " pozitia pe timpul transportului, samisezanda sau sezanda, *stfel se usureaza activitatea toracelui sanatos/ " la spital plaga toracica va fi suturata ermetic. In&"ficienta re& . rin ne"m$t$rax"! c$m re&iv(cu supapa) )neumotora!ul simplu(o cantitate mica de aer in pleura) este in general bine tolerat, fara urmari importante. )neumotora!ul compresiv(sufocant) este consecinta plagilor pleuropulmonare cu supapa, in care aerul patrunde in cavitatea pleurala, dar nu mai poate iesi "aerul poate proveni din afara, patrunde in pleura prin leziune pleuropulmonara sau conductele aeriene, din rupturi de tra ee, bron ii. 'e intalneste in cazuri de plagi pleuropulminare cu torace inc is si plaga toracopleurala cu pleura pulmonara intacta. Consecinte: " comprimarea plamanului si suprimarea functiei de ematoza(sc imbul de gaze 9 eliminarea C-8 si fi!area -8), " comprimarea vaselor mari si deplasarea inimii, " ranitii sunt asfi!ici, cianozati, cu respiratia rapida si superficiala, tuse c inuitoare, " devierea tra eii, distensia jugularelor, emfizem subcutanat care nu depaseste emitoracele de aceeasi parte(aerul patrunde dinauntru dinspre bron ii si plamani sub piele si da senz. palpatorie de crepitatie),

" cand e!ista rupturi ale pleurei mediastinale, apare emfizemul mediastinal(in acest caz se comprima vasele gatului, apar cianoza e!tremitatii cefalice, dispnee, colaps cardiac, c iar moartea. 5n formele grave, pneumotora!ul si pneumomediastinul compresiv produc emfizem subcutanat gigant, aerul patrunde sub pielea gatului, a fetei, cu stare de asfi!ie impresionanta(sindromul gazos din cadrul manifestarilor de ruptura a marilor cai aeriene endotoracice 9 bron ii, tra ee). Prim a2"t$r " Cel mai simplu gest pe care"l poate face medicul este N unui ac in pleura, care permite scaderea presiunii intrapleurale si reduce deplasarea mediastinala. " 5n cazul in care evacuarea aerului in cavitatea pleurala(prin punctie pleurala) presiunea intrapleurala continua sa fie Y si ameninta accidentatul cu asfi!ia, se recomanda coniotomie(consta din desc iderea conductului aerian la nivelul membranei crocotiroidiene). 5nterventia se face sub anestezie locala sau tra eostomie. In&"ficienta circ"!at$rie &i re& irat$rie rin %em$t$rax"! ma&iv 5nsuficienta circulatorie domina tabloul clinic in emotora!ul masiv si in tamponada cardiaca. 0emotora!ul masiv(prezenta de sange in cavitatea pleurala) survine prin rupere de vase sanguine din: plamani, pleura, vasele mamare interne, vasele intercostale. 'e traduce clinic prin insuficienta circulatorie acuta(T* scazuta, puls frecvent, stare lipotimica). Oa aceasta se adauga fenomene de insuf. resp. acuta datorate atat scaderii masei circulante, cat si faptului ca sangele din cavitatea pleurala comprima plamanul. 0emotora!ul poate comprima inima, vasele mari, poate duce la o deviere a organelor mediastinului, cu consecinte vitale. 0emitoracele este bombat asimetric, la percutie se gaseste matitate, la auscultatie nu se aud zgomote respiratorii normale. Prim a2"t$r )unctia cavitatii pleurale cu drenarea sangelui(in conditii de asepsie). )erfuzii cu sange sau substituenti plasmatici macromoleculari pt. ec ilibrarea bolnavului si inlocuirea sangelui pierdut &aca sangerarea nui are tendinta sa se opreasca(lezarea unui vas mare), se practica intervcentia c irurgicala(toracotamie si legarea vasului). )e timpul transportului, pe langa transfuzii sau perfuzii, se asigura si administrarea o!igenului. In&"ficienta re& irat$rie &i circ"!at$rie rin tam $na#a car#iaca " 'e datoreste acumularii sangelui in spatiul virtual al pericardului. " *ccidentatul are o culoare caracteristica, palid cianotica, puls filiform cu tensiunea prabusita, ce contrasteaza cu jugularele turgescente/ asurzirea zgomotelor cardiace(greu de afirmat in conditii de urgenta, in leziuni asociate). Cresterea tensiunii venoase centrale(care nu poate fi apreciata decat in stationare). Prim a2"t$r )unctie pericardica, e!tragandu"se cat mai mult sange(para!ifoidian sau in spatiul 1 intercostal stang). In&"ficienta re& irat$rie &i circ"!at$rie ac"ta rin !aga car#iaca ac"ta )resupune e!istenta unei plagi toracice la nivelul zonei critice: spatiul 55 intercostal pana la spatiul intercostal stang, iar lateral pana la linia mamelonara anterioara dreapta, c iar daca prin plaga nu se e!teriorizeaza sange.

*ccidentatul este palid, ta icardic, ta ipneic, cu puls periferic slab, depresibil. Necesita transport rapid in centrul c irurgical cu dotare corespunzatoare, sub perfuzie si o!igenoterapie. +RAUMA+I,MELE A4DOMINALE Traumatismele abdominale se impart in doua mari categorii: " traumatisme abdominale inc ise(contuzii), " traumatisme abdominale desc ise(plagi). +ra"mati&me!e a'#$mina!e inc%i&e Traumatismele inc ise ale abdomenului pot sa provoace: " leziuni numai ale peretelui abdominal(ec imoze, ematom), " leziuni ale organelor abdominale(asa numitul a#domen acut chirur!ical traumatic inchis). Cadrele medii trebuie sa retina ca o contuzie abdom. asociata cu leziuni ale organelor viscerale poate determina moartea: " in cateva minute(prin emoragii masive provocate de ranirea unui vas mare, cum ar fi vena cava sau artera aorta), " in cateva ore, prin emoragii grave provocate de rupturi parenc imatoase(ficat, splina, pancreas, rinic i), " in cateva zile, prin emoragie in 8 timpi sau prin peritonita provocata de ruptura organelor cavitare, stomac, intestin. 0emoragia in 8 timpi este ruptura in marea cavitate peritoneala a unui ematom retroperitoneal in interiorul capsulei care la imbraca si ramane intacta, dar care se rupe intr"un al 8"lea timp, dupa una sau mai multe zile, din cauza sangelui care s"a acumulat subcapsular in e!ces. )t. interpretarea fenomenelor si atitudinea de urgenta sunt importante si de mare ajutor circumstantele in care a avut loc accidentul, precum si modul si directia de actiune a agentului traumatic: accident de circulatie, cadere de la inaltime, strivire. )ericolele care ameninta si2sau agraveaza starea traumatizatuli abdominal sunt socul, emoragia interna si peritonita. )rin e!aminarea traumatizatului se va preciza daca este vorba de un sindrom de emoragie interna sau unul de iritatie peritoneala(sau soc traumatic, care trebuie sa se stie ca e greu de deosebit clinic de unul emoragic, iar cele 8 tipuri de soc pot sa se combine). &xaminarea traumatizatului va cuprinde: e!aminarea functiilor vitale, o inspectie a suprasfetei abdomenului( ematom), a aspectului general al abdomenului(retractat sau destins, eventual o eventratie 9 slobirea postoperatorie a peretelui abdominal, urmata de deplasarea viscerala sub tegument), palpare, percutie. 'e e!amineaza, de asemenea si alte regiuni topografice(depistarea laziunilor asociate). 'e verifica daca bolnavul urineaza spontan sau nu, daca urina este emoragica sau limpede. %ste foarte important ca aceasta e!aminare sanu fie brutala, sa nu se mobilizeze mult bolnavul pt. a nu"i accentua durerile si starea de soc si pt. a nu"i agrava eventualele leziuni viscerale pe care le are. ,im t$mat$!$gia 'emne generale: " paloare intensa a tegumentului si mucoaselor, " transpiratii reci, " puls rapid si slab, respiratii frecvente si superficiale, T.*. scazuta, " sete intensa(in emoragii). 'emne locale: durerea care poate fi: " moderata(in ruptura de orgen parenc imatos/ in stanga "ruptura de splina, in dreapta "ruptura de ficat),

" durere violenta(in perforatia de organe cavitare: stomac, intestin). &e retinut: in cazul unei rupturi de ansa intestinala, durerea este mai putin intensa din cauza alcalinitatii continutului intestinului, care irita mai putin seroasa peritoneala decat lic idul gastric acid. 5n sc imb, peritonita pe care o declanseaza ruptura intestinala este intotdeauna mai grava decat peritonita care rezulta dupa ruptura gastrica. Qneori, durerea este mai vie cand decomprimam brusc peretele abdominal dupa ce l"am apasat bland si profund "arata ca peritoneul este iritat(ca in cavitatea peritoneala e!ista ange, revarsat intestinal etc.). %ste asa" numitul semn ;lumberg. *pararea musculara si contractura musculara. - contractura e!tinsa la tot peretele abdominal, permanenta, care transforma peretele intr"o suprafata rigida, asa"numitul Fabdomen de lemn@, semn de iritatie intensa a peritoneului(contractura, ca si durerea apar mai intense si mai precoce in cazul rupturii de stomac, decat in ruptura intestinului).&e asemenea, in caz de revarsat sanguin, contractura este foarte redusa. *lte semne: varsaturi, sug it, meteorism, pneumoperitoneu, ematurie( traumatism renal, vezical). 5n stationar se fac investigatii complementare: punctie abdominala(se e!trage sange, lic id de peritonita), tact rectal si vaginal(poate sa arate e!istenta unei colectii in fund de sac &ouglas), e!amen de laborator, e!amen radiologic. &aca bolnavul are ematurie, se presupune un traumatism renal, vezical sau de uretra. Prim a2"t$r " in prezenta simptomelor unui traumatism abdominal bolnavul este asezat pe targa in decubit dorsal. " membrele pelviene usor flectate(sub genunc i se asaza o patura rulata sau o perna. 5n aceasta musculatura abdomenului se rela!eaza, iar durerile diminua. " in caz de soc(traumatic sau emoragic) se instaleaza o perfuzie cu sol. macromoleculare sau sange. " pe zona dureroasa a bdomenului se poate aplica o punga cu g eata. " la nevoie se face aspiratie gastrica(cu seringa si o sonda diodenala). *ceasta impiedica revarsarea unei cantitati prea mari de suc gastroduodenal in peritoneul liber, reduce distensia abdominala(meteorismul) si usureaza respiratia. AtentieU 'e interzice administrarea de medicamente sau lic ide pe cale bucala. Nu se administreaza antalgice puternice, deoarece masc eaza semnele abdominale cele mai pretioase: durerea si apararea musculara. Toate traumatismele abdominale, c iar si cele mai usoare, trebuie indrumate catre o unitate spitaliceasca , pt. investigatii radiologice si de laborator, pt. ca starea initiala buna poate fi trecatoare, ulterior putand sa apara semne de leziuni viscerale grave: emoragii in 8 timpi, necroze isc emice de anse intestinale prin leziuni de mezouri, care in primele ore nu se traduc prin semne alarmante. +ra"mati&me!e a'#$mina!e #e&c%i&e Termenul de traumatism desc is abdominal sau de plaga abdominala se refera la toate leziunile peretelui abdominal, cu sau fara leziuni viscerale. %!ista + categorii de plagi abdominale: )lagi nepenetrante(care intereseaza peretele abdominal, dar nu patrund prin peritoneu). )lagi penetrante simple(in care agentul traumatic a lezat straturile peretelui abdominal, inclusiv peritoneul si a patruns in cavitatea peritoneala, nelezand insa ni un organ al cavitatii peritoneale),

)lagi penetrante cu leziuni viscerale(in care agentul traumatic dupa ce a interesat toate straturile peretelui abdominal, a lezat unul sau mai multe organe). AtentieD 'i in cazul acestor leziuni traumatice e!aminarea bolnavului trebuie facuta cu multa blandete, iar dupa acordarea primului ajutor, bolnavul trebuie indrumat de urgenta spre un serviviu de c irurgie, pt. aprecierea naturii leziunii(plaga penetranta, nepenetranta, cu sau fara leziuni viscerale) si pt. tratament c irurgical. Prim"! a2"t$r " daca functiile vitale nu sunt deficitare, daca nu e!ista o emoragie de amploare, care sa impuna masuri de urgenta(reanimare si emostaza) si daca nu e!ista si alte leziuni prioritare, se face ingrijirea plagii abdominale. " bolnavul este asezat in decubit dorsal, cu membrele flectate, se e!amineaza suprafata abdomenului si, in functie de felul plagii, vor fi acordate primele ingrijiri. " in general se evita administrarea calmantelor. &aca totusi situatia o impune, in nici un caz nu vor fi administrate opiacee sau calmante majore. )e biletul de insotire vor fi mentionate data, ora, calmantul(cate fiole) administrate. .ansamentul in plaga nepenetranta *plicarea pansamentului pe plaga(nepenetranta): " se face curatirea mecanica a tegumentului din jurul plagii(prin spalare), " apoi se dezinfecteaza cu alcool, tinctura de iod sau alcool iodat(subst. antiseptice sa nu atinga rana), circular si centrifug "din apropierea plagii inspre e!terior(nu invers si nici in forma de raze), pt. a preveni riscul de a infecta plaga cu germeni de pe piele, "se curata plaga de corpi straini si tesuturi distruse(cu instrumentar steril), " se acopera plaga cu comprese(8"+) sterile, care sa depaseasca marginile plagii, peste care se pune o alta compresa de tifon, care trebuie sa depaseasca marginile pansamentului. " se fi!eaza pansamentul cu leucoplast, mastisol sau prin infasare/ in caz de sangerare peste compresa se pune vata si se face un pansament compresiv prin infasare/ ('e interzice aplicarea de vata direct pe plaga). .ansamentul in plagi penetrante " Te nica pansamentului este aceeasi, cu precizarea ca nu este permis sa se N in plaga nici un instrument in scop de e!plorare. 'e aplica doar un pansament uscat de protectie. *tentieU 5n plagile penetrante cu evisceratie posttraumatica(iesirea viscerelor afara din abdomen printr"o desc izatura traumatica) nu vor fi e!ecutate manevre de reducere a anselor in interior. 1or fi aplicate campuri mari imbibate cu sol. calduta izotonica, mentinute de o fasa necompresiva(sau un cearsaf2prosop lung). "%ste important ca personalul mediu sa stie ca daca se e!teriorizeaza o ansa subtire printr"un orificiu mic, fiind stransa, aceasta se isc emiaza si se devitalizeaza in cca 8 ore. "Transportul se face de urgenta la spital in pozitie de decubit dorsal cu membrele pelviene flectate(pozitie LoSler). 'unt interzise bauturile si alimentele de orice fel. Kolnavul va fi supraveg eat tot timpul transp. pt. a se puteas lua masurile potrivite in cazul aparitiei unor fenomene patologice( emoragie, tulburari de respiratie, circulatie). " 5n stationar se va face profila!ia antitetanica(daca nu a fost facuta la locul accidentului sau la alt esantion). +RAUMA+I,MELE 4A3INULUI Lracturile bazinului includ fracturile oaselor care"l compun: osul co!al, fundul cotilului, ramurile ilio" si isc iopubiene, sacrul si coccisul.

&e obicei leziunile sunt comple!e, fiind implicate si articulatiile sacro"iliace ale simfizei pubiene si uneori si viscerele cuprinse in micul bazin. Diagn$&tic"! #e re)"mtie Oa locul accidentului sau la dispensar &g. de prezumtie se pune pe: %videntierea durerilor locale pe spinele iliace, creste iliace, pube, arcada ing inala sau prin apasarea marelui tro anter. Contractura musc ilor abdominali poate fi prezenta ca semn refle! sau datorita ematomului tretroperitoneal/ uneori insa, ea poate fi semnul unei rupturi de viscer abdominal(vezica urinara, artera, colon, intestin subtire sau vase mari abdominale). &in aceste motive, prezenta contracturii abdominale trebuie apreciata ca element suplimentar de gravitate, care impune masuri suplimentare, de supraveg ere, desocare si transportare rapida catre unitatea spitaliceasca. 1or fi urmarite: evolutia pulsului, a tensiunii arteriale, aparitia semnelor clinice de anemie, aspectul urinei si posibilitatea mictiunii spontane(pt. depistarea unor leziuni ca ruptura de vezica urinara, de uretra). 1n cazul rupturii de vezica se constata lipsa globului vezical(urina revarsandu"se in cavitatea peritoneala sau e!traperitoneala), deci bolnavul nu urineaza. Oeziuni ale vezicii urinare se constata frecvent(asociate fracturilor de bazin), dupa caderile de la inaltime, coliziunile auto, accidentele prin strivire. 1n cazul rupturilor de uretra apar uretroragie, dificultati de mic.iune, retentie de urina. Kolnavul cu fractura de bazin are si impotenta functionala relativa a membrelor inferioare(poate misca genunc i, gleznele, degetele de la picioare, dar mersul devine imposibil din cauza durerilor). :obilizarea coapselor unilateral sau bilateral este foarte dureroasa. Lracturile de cotil se pot complica cu lu!atia centrala a capului femural, cu urmatoarele semne clinice: "membrul inferior cu soldul rigid situat in abdu!tie usoara/ " disparitia reliefului tro anterian, constatata la inspectie, este dominata de infundarea cotilului si deci de patrunderea capului femural in bazin. 5n fracturile inelului pelvian(fracturi totale de bazin) pot sa apara scurtarea aparenta (falsa scurtare) a mem#rului inferior corespunzator partii fracturate si rotarea externa a acestuia. *paren.a de scurtare este data de tractionarea membrului inferior impreuna cu osul iliac de catre musc ii peretelui abdominal. 5n fracturi de disjunctie pubianC se constata largirea bazinului. )alpnd simfiza pubiana se simte la deget spatiul gol creat de indepartarea oaselor pubiene/ ascensiunea uneia din jumatatile(drepte sau stangi) bazinului insoteste adesea disjunctiile pubiene atunci cand este lezata si articulatia sacro"iliaca. Prim"! a2"t$r " sedarea bolnavului(sedative obisnuite, nu opiacee). " combaterea starii de soc(vezi socul traumatic). " transportul se va face pe targa obisnuita sau targa tare, in pozitie culcata, in decubit dorsal. Asezarea pe tar!a: ori de cate ori apreciem ca este posibila o fractura de bazin, procedam ca in cazul fracturilor de coloana, adica:

accidentatul este ridicat de > persoane #ca un bloc$ si este pus pe targa tare in decubit dorsal, cu membrele pelviene usor flectate din articulatia genunc iului si a soldului(imobilizarea intre atele a fracturilor bazinului este facultativa)/ fracturile de bazin cu lu!atie centrala(in fractura cotilului) se imobilizeaza pe o targa tare, cu membrul inferior in pozitie initiala(de abductie) nemodificata/ nu se va incerca a!area membrului/ daca e!ista deviatii mari ale osului iliac(disjunctie), se poate asigura in timpul transportului mai indelungat o actiune de e!tensie(care asigura tractiuni), folosind esarfe la diferite nivele) $tentie& %ste interzis transportul pe o patura a unui traumatizat cu fracturi de bazin. -bservatie. Nu se recomanda sondajul uretral la dispensar, e!istand riscul crearii de cai false. Nu se vor face clisme pt. a nu agrava starea locala consecutiva unei eventuale rrupturi de viscer abdominal. +ratament"! in & ita! ;ia!nosticul de certitudine se stabileste la spital in urma e!amenului radiologic. 5n functie de gravitatea fracturii tratamentul poate fi c irurgical(mai rar) sau conservator(mai des). 5n fracturile fara deplasare sau cu deplasare moderata tratamentul consta in imobilizare la pat 8,"+, de zile, cu inceperea precoce a recuperarii functionale la pat. 5n fracturile cu deplasare ale centurii pelviene se va face astfel reducerea fracturilor sau a disjunctiilor: " disjunctie pubiana sau fracturi cu deplasare laterala/ reducerea fracturii sau disjunctiei prin suspensie a bazinului intr"un amac atasat la un cadru deasupra patului, F, de zile/ " leziuni cu deplasare laterala sau craniala: suspensie in amac, asociata cu e!tensie transosoasa supracondiliana la planul patului cu @,"@H 4g, timp de >H"F, de zile/ " leziuni unilaterale cu deplasare laterala sau2si craniala: e!tensie continua transosoasa la planul patului/ " fractura de cotil cu lu!atia capului femural: reducerea lu!atiei capului femural, urmata de e!tensie continua transosoasa >H"F, de zile. Cand fractura cotilului detaseaza si indeparteaza de la locul lor fragmente osoase mari , se face osteosinteza c irurgicala a cotilului, dupa care bolnavul ramane sub e!tensie continua transsc eletica cel putin >H de zile/ " fractura de cotil fara deplasare: e!tensie transosoasa @ luna de zile. &isjunctia simfizei pubiene mai mare de + cm are indicatie c irurgicala, daca nu se reduce prin mijloace ortopedice mentionate anterior. *desea, in cazul fracturilor de bazin, rezultatele functionale sunt mai bune decat cele anatomice: de multe ori calusurile vicioase pe care le indentificam radiologic sunt compatibile cu o functie buna. +ratament"! c$m !icatii!$r Tratamentul complicatiilor necesita adesea interventia corelata a ortopedului cu c irurgul si urologul. 5n ruptura uretrei se incearca cu prudenta introducerea unei sonde uretrale: daca nu se reuseste, se face cistostomie suprapubiana si se monteaza o sonda de tip )ezzer. 5n ruptura vezicii urinare sondajul vezical este posibil, fara sa se evacueze insa urina(sau se obtine un continut urinar redus, cu urme de sange). 7uptura vezicii urinare impune laparotomie de urgenta, sutura vezicii si instalarea uneni sonde vazicale sau uretrale.

7upturile altor viscere abdominale, inclusiv a marilor vase, impun de asemenea laparotomie de urgenta si repararea c irurgicala a defectelor e!istente. 5n paralel, se face tratamentul starii de soc. +RAUMA+I,MELE MEM4RELOR &intre traumatisme, in general VHJ intereseaza e!tremitatile. *gentii vulneranti pot determina: " leziuni osteoarticulare(entorse, lu!atii, fracturi). " leziuni ale partilor moi(plagi, rupturi musculare, tendinoase, ligamentare). " leziuni neuro"vasculare(leziuni ale nervilor si vaselor). 7areori aceste leziuni apar izolate: de obicei sunt multiple, interesand mai multe tesuturi(os, musc i etc.). 5n functie de mecanismul de producere a traumatismului asupra sistemului osteoarticular deosebim: "traumatismele directe(leziunea, fractura survine la locul sau foarte aproape de locul unde a actionat agentul traumatic) "traumatismele indirecte: leziunea, fractura survine la distanta de locul de actiune a fortei traumatice. :ecanismul indirect de ruptura a unui tesut(os, musc i, ligament, capsula articulara etc) se poate e!ercita prin: miscari violente de indoire, de tractiune, de presiune, de rasucire. Oeziuni posttraumatice pot sa intereseze osul, care se poate rupe(fractura) si pot sa intereseze articulatiile, dand entorse, sublu!atii sau lu!atii. *laturi de entorsa sau lu!atie poate sa coe!iste si o fractura. %ste asa"numita fractura"lu!atie articulara. *ceste + tipuri de leziuni(fract., entorsa, lu!atie) sunt uneori foarte greu diagnosticate la locul accidentului sau intr"un cabinet medical. %!ista totusi semne care de multe ori pot sa informeze destul de e!act asupra leziunii pe care o are accidentatul. -RAC+URILE .rin fractura se intelege o intrerupere totala sau partiala a continuitatii unui os, aparuta in urma unui traumatism. Lractura nu este numai un simplu accident traumatic, cu reparcusiune locala, ci un proces patologic comple!, care angajeaza intreg organismul. Lractura este deci si o boala generala(dereglari posttraumatice generale), declansata mai ales prin intermediul sistemului nervos. 5n mod clasic, fracturile se impart in: " fracturi inc ise(segmentele osoase sunt acoperite integral de piele)/ " fracturi desc ise(tegumentul si straturile de sub el au fost lezate fie de agentul vulnerant, fie de fracturile osoase dinauntru in afara" si osul ajunge in contact cu e!teriorul). Lara sa insistam asupra tipurilor de fracturi(considerand ca notiunile de baza sunt cunoscute), amintim doar ca e!ista: " fracturi incomplete(in care linia de fractura nu intereseaza toata circumferinta osului), " fracturi complete(cu 8 segmente sau mai multe fragmente mari si mici), situatie in care fractura se numeste cominutiva. " fracturi fara deplasare(cand nu a avut loc deplasarea osului), " fracturi cu deplasare(cand fragmentele osoase sunt deplasate intre ele longitudinal, lateral, prin rasucire etc.).

-ract"ri!e inc%i&e ,im t$mat$!$gie 'emne clinice generale(vezi semnele socului traumatic) si semne locale "de posibilitate si de certitudine. +emne locale de pro#a#ilitate$ - durerea, aparuta din primul moment, poate avea sediul in focarul de fractura sau pot aparea dureri reflectate, ca de e!.: durerile reflectate la genunc i, pe care le acuza bolnavii cu leziuni primare ale soldului. )t. precizarea &g. de fractura este nevoie uneori sa provocam durerea: astfel, durerea in punct fi! se depisteaza pipaind regiunea cu un deget din aproape in aproape. 1om provoca o oarecare durere, care arata suferinta partilor moi traumatizate/ in clipa in care degetul ajunge in locul unde este fracturat osul, bolnavul va acuza o durere mai vie. - alta manevra utila mai ales in depistarea fracturilor partiale(ce se pot confunda cu entorsele) este te nica provocarii durerii prin presiunea la distanta. &e e!., punerea in evidenta a unei fracturi de metatarsian: se apasa in a! pe degetul corespunzator(in aceleasi conditii, durerile dintr"un focar de fractura costala se e!acerbeaza atunci cand se solicita intregul os costal, prin apasare pe stern. " echimozele pot fi comune si in entorse, contuzii sau lu!atii. 'pre deosebire de cele din entorse, in fracturi ec imozele apar tardiv/ " deformarea re!iunii/ " scurtarea se!mentului anatomic(comuna si unor lu!atii)/ " impotenta functionala. -bservatii: cand osul se fractureaza in apropierea sau in interiorul unei articulatii, suferinta se confunda usor cu suferinta data de entorsa, de sublu!atii si uneori c iar de lu!atii 'emne locale de certitudine " mo#ilitate anormala(e!istenta unei miscari unde aceasta nu e!ista in mod normal)/ " crepitatiile osoase(frecatura osoasa) se constata odata cu provocarea mobilitatii anaormale. *ceasta frecatura este aspra, se percepe atat #la mna$ cat si la auz. 1or fi avute in vedere doar daca se percep in mod intamplator, fiind interzisa provocarea lor in scop &g. " lipsa transmiterii miscarilor dincolo de fracctura(o miscare pe care bolnavul o poate face intr"o parte a segmnetului fracturat nu se transmite celeilalte parti)/ " intrerupere(neta, constatabila) a continuitatii unui os(e!: rotula rupta in doua). Kineinteles ca numai e!. radiologic poate certifica fractura, oferind si detalii asupra tipului fracturii. &e retinut: uneori aceste semne nu apar in mod evident. &eci, daca victima acuza dureri mari pe traiectul unui os si membrul afectat nu pare deformat, nici in timpul primului ajutor si nic mai tarziu, nu trebuie sa e!ecutam toate manevrele amintite pt. a ne convinge asupra &g., pt. ca riscam ca mobilizand o fractura fara deplasare sa"i rupem periostul si sa deplasam fragmentele osoase complicand astfel evolutia bolii sau putem leza tesututrile moi din jur(musc ii regionali, tendoanele, nervii, vasele sanguine, tegumentul). Prim"! a2"t$r )rimul ajutor are ca prim obiectiv c iar salvarea vietii accidentatului, atunci cand aceasta este amenintata. 1orbind despre traumatismele membrelor, pericolul vital in traumatismele e!tremitatilor il constituie emoragia masiva si infectiile grave. )rimele gesturi de prim ajutor vor trebui deci sa urmareasca e!ecutarea imediata a emostazei, a toaletei si pansarii plagilor. 5mobilizareaprovizorie a fracturilor(vezi cap. imobilizari) are scopul diminuarii durerilor(important pt. prevenirea instalarii socului) si evitarea complicarii leziunilor initiale. )regatirea bolnavului pt. transport.

-bservatie: avand in vedere ca la locul accidentului primul ajutor il acorda unui traumatizat il acorda de cele mai multe ori un cadru mediu, este obligatoriu ca acesta sa fie ine instruit, cu notiuni suficiente de asistenta de urgenta(asistenta inaintea sosirii medicului si in locul medicului 9 Lrielin). -ract"ri!e #e&c%i&e +unt fracturile in care se!mentele osoase fracturate comunica direct cu exteriorul. 5n aceste cazuri, odata cu fractura, se produc si leziuni de diferite grade ale partilor moi(tegument, musc i, aponevroze, vase, nervi), care devin poarta de intrare pt. microbi. &eci nu comporta un risc vital imediat, infectia osoasa este cea mai redutabila complicatie a fracturilor osoase desc ise, datorita dificultatii deosebite pe care le ridica in calea vindecarii. Lracturile desc ise pot fi produse fie din interior spre e!terior, leziunile fiind provocate de capetele taioase ale fragmentelor fracturate, fie din afara inauntru, cand sunt determinate de violenta impactului cu agentul vulnerant(obiecte dure, taioase, gloante etc.). &esc iderea focarului se face, de obicei, odata cu producerea discontinuitatii osoase, dar, e!ista cazuri in care un capat de os perforeaza partile moi intr"un al 8"lea timp. Qneori aceasta se datoreaza manevrelor incorecte de prim ajutor sau transport. ,im t$mat$!$gie %ste aceeasi ca si a fracturilor inc ise, la care se adauga simptomele provocate de prezenta plagii: durere, sangerare etc. Prim"! a2"t$r - fractura desc isa este o urgenta care trebuie rezolvata integral in primele F ore de la accident. 5ndepartarea complicatiilor generale si locale, care ameninta viata traumatizatului(stop cardiorespirator, embolii, emoragii e!terne etc.) daca este cazul. 5mbracamintea sau incaltamintea din segmentul ranit vor fi taiate cu un cutit, lama, foarfeca etc. pt. a nu provoca suferinte inutile bolnavului. )laga va fi inspectata(aspectul plagii) pt. a constata daca e!ista impuritati(pamnt, lemn, .esCturi etc.). *tentieU &xplorarea instrumentala a pla!ii la locul accidentului", in scopul precizarii comunicarii acesteia cu focarul de fractura este interzisa. Toaleta fizica si c imica a tegumentului din jurul plagii(cu apa si sapun, benzina si dezinfectare cu alcool, tinctura de iod). Toaleta fizica si c imica a plagii: " se indeparteaza impuritatile libere cu instrumente sterile, " se curata plaga prin #stergere$ cu sol. de eter iodat sau neofalina ,,H,J. *ceste sol. nu afecteaza vitalitatea tesuturilor sanatoase spre deosebire de apa o!igenata care poate altera tesuturile sanatoase. " in caz de impregnari cu impuritati, plaga poate fi curatata cu ser fiziologic, cloramina ,8J(8 tb. la @.8 l apa), permanganat de potasiu @2>,,, de culoare roz pal. *tentieU )u tre#uie pudrate pla!ile cu anti#iotice. 'e mai sterilizeaza odata tegumentul in jurul plagii(alcool, tinctura de iod). 'e aplica comprese sterile(pansament). 5n caz de emoragii care intereseaza vase mici, emostaza se face cu un pansament compresiv. 5nfasarea se aplica in mod diferit, in functie de regiunea anatomica in cacre e!ista rana. 5mobilizare provizorie

'e face profila!ia antitetanica/ este o masura de urgenta, dar ea poate fi facuta si la esalonul urmator(dispensar, spital). Cand functiile vitale nu saunt afectate si cand nu e!ista un traumatism abdominal, vor fi administrate antalgice(algocalmin, mialgin in injectii i.m.). Transportul la spital in cele mai bune conditii intr"un seviciu de traumatologie. *tentieU Toate manevrele se vor facecu ma!imum de menajare a traumatizatului, cu multa blandete si atentie spre a nu genera complicatii(ruptura unor vase mari sau nervi din vecinatate, perforarea unui viscer etc.). &e asemenea, toate aceste manevre nu trebuie efectuate in comple!itatea lor, nici la locul accidentului, nici in camera de gardda, decat in cazul in care se stie ca dintr"un motiv sau altul, bolnavul nu va putea fi operat in primele >"H ore de la accident. 5n mod normal, acesti bolnavi trebuie operati imediat, toaleta riguroasa a plgii fiind facuta de c irurg in sala de operatie ca un timp operator esential, premergator fi!arii osului fracturat. 5n aceste situatii, care sunt curente, primul ajutor la locul accidentului si in camera de garda, pe care"l e!ecuta cadrele medii trebuie sa se limiteze la spalarea rapida prin jet a plagii cu sol. antiseptice si acoperirea ei cu un pansament compresiv, cu dublu rol: emostatic si de izolare a plagii fata de mediul e!terior contaminat. EN+OR,ELE )rovocarea unei miscari a oaselor care compun o articulatie dincolo de gradul de libertate pe care"l asigura elementeleanatomice care o delimiteaza(os, capsula, ligament, sinoviala) determina fie o fractura articulara(leziune osoasa), fie o entorsa(o leziune a tesuturilor moi periarticulare), fie o lu!atie. /ntorsa este o leziune capsulo-ligamentara data de o miscare anormala. 5n functie de violenta miscarii, entorsele pot fi usoare de gr. 5 9 o intindere brusca a tesuturilor) sau !rave(de gr. 55 si 555 9 rupturi ale unora sau mai multor structuri conjunctive si ligamente periarticulare). Caracteristic entorselor este faptul ca, indiferent de gravitatea leziunilor e!istente in partile moi, oasele care formeaza articulatia raman in pozitia lor normala si nu au suferit rupturi(fracturi). ,emne c!inice durere, de obicei foarte intensa si nesistematizata in momentul traumatismului, se concentreaza in punct fi!, dupa cateva ore de la traumatism, la locul insedrtiilorcapsulo" ligamentare afectate, impotenta "functionala relativa datorata durerilor pe care le provoaca miscarile in articulatia interesata, edem, ec imoze pozitie antalgica caracteristica articulatiei. :arirea volumului comple!ului articular este data de revarsatele interstitiale(edemul) si de cele intraarticulare( idartroza 9 prezenta de lic id seros in cavitatea articulara/ emartroza 9 prezenta de sange in cavitatea articulara). -bservatie: &g. de certitudine de entorsa sau fractura se poate pune numai prin e!amenul radiografic. Ma&"ri #e "rgenta

" combaterea durerii(cu antalgice: algocalmin, romergan @f. a H,mg sau mialgin @f)/ novocainizare: infiltrarea catorva ml de sol @J novocaina sau !ilina. " imobilizarea articulatiei cu atele(vezi imobilizari) si cu aparate gipsate(dupa ce a fost transportat la spital). " unele entorse usoare pot beneficia de simpul repaus regional. AtentieD 5asa2ul, caldura si mo#ilizarea fortata sunt contraindicateD O#servatie. 5n entorsele usoare se aplica compresele locale(cu apa rece sau g eata). Ma&"ri "!teri$are " Lasa elastica sau ciorap elastic @"8 sapt./ *tentie sa nu fie prea stransU Ciorapul elastic se inlatura noaptea si se repune dimineata, inainte ca bolnavul sa se ridice din pat. 7oentgenterapie in edemele masive. 5n entorsele de gravitate medie si mare, imobilizarea se prelungeste +"> sapt. pt. asigurarea unei cicatrizari ligamentare bune. " 5n idartrozele mari sau in emartrozele masive se procedeaza la punctie articulara degajatoare, in conditii de riguroasa asepsie(o face numai specialistul). "%ntorsele comple!e necesita uneori tratament c irurgical, in vederea refacerii operatorii a tesuturilor articulare distruse. " &upa terminarea perioadei de imobilizare se incepe recuperarea functionala(gimnastica medicala ocupa primul plan). LU8A+IILE &aca e!tremitatile osoase care alcatuiesc o articulatie sunt indepartate(prin traumatism) de la raporturile lor normale si sunt tinute permanent in aceasta situatie, inseamna ca au suferit o lu!atie (cand cele 8 suprafete articulare nu mai au nici un contact intre ele 9 luxatie completa/ daca mai e!ista un oarecare contact, leziunea se numeste luxatie incompleta sau su#luxatie". ,im t$mat$!$gie &urere care se mareste odata cu tentativa de miscare. 5mpotenta functionala Tumefierea regiunii &eformarea regiunii 0emartroze, ec imoze subcutanate 'curtarea eventuala a segmentului unde s"a produs leziunea Qneori parestezii, paralizii, usoara cianoza(datotita unor compresiuni nervoase si vasculare). )t. precizarea &g. lu!atiei si eventualelor asocieri lezionale este indispensabil e!amenul radiolografic. *tentieU %ste posibila asocierea cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare. &e aceea vom proceda ca si cum ar fi in fata leziunilor articulare cele mai grave. Prim"! a2"t$r )ot fi administrate calmante(romergan, mialgin) numai pe cale injectabila. %ste prudent sa se evite calea perorala, pt. a permite medicilor la nevoie, sa e!ecute te nici de anestezie generala, necesare pt. reducerea unor lu!atii, la sosirea traumatizatilor in spital. 'e face imobilizarea Ou!atiile desc ise( 9 plagile articulare) vor fi pansate ca si plagile fracturilor desc ise, cu respectarea riguroasa a masurilor de asepsie. 5mobilizarea se face si ea ca in fracturile desc ise, fara sa se incerce reducerea lu!atiei, mentinand membrul in pozitia in care a fost adus de traumatism.

)rofila!ia antitetanica. +ran& $rt !a & ita! Transpotul accidentatului trebuie facut la spitalul care dispune de un serviciu c irurgical ortopedic, unde, dupa e!aminarea radiografica medicul specialist va face reducerea, fara sau sub anestezie locala, tronculara sau generala. &aca nu reuseste reducerea pe cale ortopedica(nesangeranda), lu!atia va fi redusa pe cale c irurgicala(sangeranda). *tentieU *tat in lu!atii, cat si in entorse, in cazul suspiciunii de asociere cu fracturi, leziuni nervoase sau vasculare, acestea vor fi semnalate bolnavului inaintea e!ecutarii oricaror manevre, pt. a nu plana asupra cadrului mediu sau asupra medicului acuzatia de a le fi provocat in timpul manevrelor efectuate. &e asemenea, ele vor fi consemnate pe fisa bolnavului. 5n acest sens vor fi e!plorate si notate pulsul arterei radiale in leziunile membrului superior si pulsul arterei pedioase in fracturile membrelor inferioare, dupa cum se va e!plora integritatea functionala a unor nervi periferici "n. circu,fle!, n. radial, ple!ul bra ial "in cazul lu!atiilor scapulo" umerale, n. sciatic comun sau sciatic fesier e!tern, in cazul lu!atiilor soldului sau genunc iului. Im$'i!i)area r$vi)$rie a fract"ri!$r *re scopul diminuCrii durerilor Di evitarea complicCrii leziunilor ini.iale. 5anevre de prim a2utor care tre#uiesc avute Mn vedere inaintea aplicarii mi2loacelor de imo#ilizare$ " eliberarea sau degajarea membrului accidentat(ndepCrtarea de cCrCmizi, scnduri, etc) " e!ecutarea la nevoie a manevrelor de prim ajutor de importanC vitalC: resuscitare cardio" respiratorie, apliacrea garoului, ndepCrtarea imbrCcCminii este necesarC doar cnd suspicionCm prezena unor plCgi care trebuiesc curCate i pansate " cnd este accidentat membrul superior, indiferent de nivelul traumatismului, trebuiesc scoase de pe degete inelele(daca inelul se aflC pe degetul fracturat se taie inelul cu aprobarea bolnavului) +copul oricHrei imo#ilizHri este: "de a mpiedica micCrile active i pasive, pentru a pune n repaus organele i esuturile traumatizate " de a menine a!area corectC a membrului, atunci cnd fragmentele nu sunt deplasate " de a diminua durerea " de a evita complicaiile pe care le poate provoca micarea n focar a unui fragment osos rupt i devenit tCios: " secionCri ale unor nervi i vase " sfierea musculaturii din jurul osului " perforarea tegumentului i transformarea fracturii nc ise ntr"una desc isC Principiile unei imo#ilizHri corecte$ " asigurarea funciilor vitale(are prioritate faC de alte manevre) " se va cCuta obinerea unei a!Cri relative a segmentului de imobilizat, prin traciune atraumaticC i progresivC n a! n momentul aplicCrii imobilizCrii " imobiliazare trebuie sC prindC n mod obligatoriu articulaiie situate deasupra i dedesubtul focarului de fracturC " sC fie adaptatC reliefului anatomic al regiunii accidntate " aparatul gisat sau atela de imobilizare nu trebuie sC fie compresive, pentru a nu ngreuna circulaia sanguinC ntr"un segment n care e!istC deja tulburCri circulatorii secundare traumatismului

:ijloacele pe care le putem folosii pentru imobilizarea provizorie a fracturilor: "atele Cramer (confecionate din srmC)"sunt lungi i pot fi mulate pe membrul rCnit.(n vederea aplicCrii atelei n scopul imobilizCrii, se aeazC un strat de vatC pe una din feele atelei ce vine n contact cu tegumentul, strat ce se fi!eazC la atelC cu ture circulare de faC " aparat gipsat circular " atele de lemn cCptuite cu vatC " atele din material plastic simplu sau gonflabil " i alte mijloace improvizate(scndurele de lemn, sc iuni, scoarC de copac, bee, umbrele, bastoane. Li!area segmentului care urmeazC a fi imobilizat la atelC se face cu faC sau cu alte mijloace improvizate(cearaf, baticuri, fulare, centuri etc) "cea mai bunC atelC pt. imobilizare este atela gipsatC. Im$'i!i)area #efinitiva a fract"ri!$r Tipuri de imobilizare definitiva: I. !etoda ortopedica se indica n fracturile simple cu sau fara deplasare i se efectueaza prin: t reducerea fracturii sub anestezie locala sau generala medicul stabileste/ reducerea se face prin e!tensie " tractjune si contrae!tensie/ t imobilizare in aparat gipsat, care trebuie sa ntruneasca urmatoarele calitati: t sa fie bine mulat/ t sa cuprinda articulatja de deasupra si dedesubtul focarului de fractura/ t sa lase e!tremitafile membrelor libere pentru a se asigura circulatia/ sa nu fie prea strans/ sa fie aplicat n pozifie functionala. t dupa scoaterea aparatului gipsat recuperearea functionala. II. !etoda extensiei continue se foloseste n cazul fracturilor complicate cominutive cu traiect oblic sau spiroid si cu deplasare. t :ijloace de e!tensie: sistem compus din broa, potcoava, cablu, scripeti, greutati. t Contrae!tensia se realizeaza prin nclinarea patului i greutati. t %!tensia continua poate dura 8"+ saptamani reducerea facandu"se treptat. t *tele speciale: tip Kraun" Ko ler, tip 7ieunau, cu tractjune bipolara. III. !etoda functionala de tratament urmareste salvarea vietii bolnavului fara a trata fractura. IC. lntervenia chirurgicala este o metoda de tratament indicata n : t fracturi care nu se pot reduce, fracturi asociate cu leziuni ale vaselor si nervilor, fracturi cu multiple focare. Ingri2irea acient"!"i im$'i!i)at ;n a arat gi &at *paratele gipsate imobilizeazC bolnavul ceea ce poate duce la atrofii musculare,favorizeazC formarea trombozelor i emboliilor, de aceea n cazul imobilizCri membrelor inferioare, unde este posibil, se aplicC aparat gipst pentru mers. Qn aparat gipsat incorect aplicat poate duce la escare de decubit, necroze ,paralizii, sau vindecCri n poziii vicioase a osului. 'e urmCrete: "apariia durerii, apare cnd reducerea fracturii nu este corectC,cnd ap.gipsat este scurt i nu asigurC imobilizarea capetelor osoase rupte, " culoarea tegumentelor din jurul ap.gipsat, care n caz de stazC sunt ceanotice i n caz de isc emie palide "temperatura si aspectul e!tremitCilor(degetelor)

" micarea la nivelul segmentelor distale(tulburCri n micarea degetelor indicC compresiunea sau lezarea unor trunc iuri nervoase) " mirosul emanat la nivelul aparatului gipsat(mirosul fetid denotC prezena escarei de decubit sau infecia plagii) *sistenta medicalC: " ajutC pacientul n satisfacerea nevoilor fundamentale " aplicC mCsurile de combatere a efectelor imobilizCrii " educC pacientul asupra modului de folosire a mijloacelor au!iliare de deplasare i de sc imbare a poziiei, modului de efectuare a unor micCri fCrC a pejudicia procesul de vindecare "l ajutC sC efectueze e!erciii n perioada de recuperare ?ngri3irea pacientului cu extensie, traciune " verificarea frecventC a dispozitivului de traciune " verificarea poziiei membrului " urmCrirea culorii i temperaturii membrelor, sesizarea oricCror modificCri apCrute " aplicarea mCsurilor de prevenire a complicaiilor imobilizCrii " ajutarea pacientului n satisfacerea nevoilor fundamentale " ncurajarea pacientului " educaia pacientului:" necesitatea traciunii pt. vindecarea membrului " modul de realizarea a amplitudinii micCrilor permise " poziionarea corectC a corpului n timpul traciunii ,ecti$nari!e maini!$r ConstC n ndepCrtarea completC a unui segment de membru. *cesta se acoperC cu pansamente sterile, se aDeazC ntr"o pungC cu g ea.C Di se transportC de urgen.C(primele + ore de la amputa.ie) la clinica de c irurgie plasticC Di reparatorie. ?ngri3irea pacientului cu amputaie "suport ps i ic al pacientului i familiei "educarea pacientului n ceea ce peivete modul de pansare a bontului i prevenirea contracturilor prin poziionarea corectC a segmentului.

+RAUMA+I,MELE 9A,ELOR ,I HEMO,+A3A PRO9I3ORIE


)t. o mai buna orientare in aplicarea masurilor de prim ajutor si cunoasterea locurilor de electie pt. obtinerea emostazei provizorii, amintim cateva notiuni elementare despre sistemul arterial si sistemul venos. Toate arterele din corp au ca origine 8 trunc iuri principale: artera aorta si artera pulmonara. *rtera aorta porneste din ventriculul stg., se curbeaza formand arcul aortei(carja), se indreapta in jos in fata coloanei vertebrale(aorta roacica), pt. ca strabatand diafragma, aorta sa devina abdominala. Oa nivelul vertebrei a 51"a lombara aorta se bifurca in arterele iliace comune(stg. si dr.) care la randul lor se divid fiecare in 8 ramuri "artera iliaca interna si artera iliaca e!terna, ultima patrunzand in coapsa sub numele de artera femurala. &in arcul aortic se desprind ramuri ce vor iriga gatul si apul. *ceste ramuri sunt: trunc iul bra iocefalic, ce se divide in artera carotida comuna(dr. si dtg.) si artera subclaviculara(dr. si stg.). 'istemul arterial este insotit si de sistemul venos. 'angele venos de la creier, fata, gat este colectat de vena jugulara. *ceasta se uneste cu vena subclaviculara "ce colecteaza sangele de la membre, formand vena cava suAerioara, ce se desc ide in atriul dr. 1enele membrelor in ferioare(vena femurala), impreuna cu venele iliace comune, formeaza vena cava inferioara care, de asemenea, se desc ide in atriul dr. &eci circulatia marre incepe din ventriculul stg. si se continua prin aorta, distribuind sangele o!igenat in tot corpul. 'angele se incarca cu bio!id de carbon si este colectat in cele 8 vene cave(superioara si inferioara), care se desc id in atriul dr.

Circulatia mica sau pulmonara incepe din ventriculul dr., se continua prin artera pulmnara, dupa care se imparte in 8 ramuri pt. cei 8 plamani duc sangele neo!igenat la plamani. &upa o!igenare sangele este readus la inima prin cele > vene pulmonare, care se desc id in atriul stg.

-rice leziune de vas determina emoragie adica iesirea sangelui in afara patului vascular. Cauzele care dau emoragii sunt multiple, cele mai frecvente fiind traumatismele si ranile. Traumatismele simple provoaca leziuni ale vaselor mici, care se traduc clinic prin ematoame sau ec imoze superficiale. &aca traumatismul este violent, se pot rupe vase sanguine mai mari, dand emoragii e!teriorizate sau nee!teriorizate importante, pt. care trebuie luate masuri terapeutice urgente. M$#a!itati!e #e a c!a&ifica %em$ragii!e $. ?n funcBie de locul unde se scurge sEngele se deosebesc: z hemora!ia internH, cnd sngele se varsC ntr"o cavitate seroasC( emotora!, emopericard, emo"peritoneu, emartrozC etc.) sau, prin fracturarea unor oase se scurge printre .esuturile vecine osului/ z hemora!ia externH, cnd sngerarea se face n afara organismului: z hemora!ia exteriorizatH, cnd emoragia se face ntr"o cavitate(stomac, intestin etc.), iar eliminarea are loc dupC ctva timp(epista!is, emoptizie, ematemezC, melenC, metroragie, ematurie). ;. ?n funcBie de felul vasului care sEngereazA, hemoragiile pot fi: z hemora!ii arteriale, cele mai periculoase, deoarece sngele se evacueazC n timp scurt n cantitate mare. 'ngele care provine din artere are urmCtoarele caracteristici: .DneDte din ranC n jeturi ntrerupte(sincron cu sistola cardiacC) Di are culoare roDie aprinsC z hemora!ii venoase: sngele iese n jet continuu Di are o culoare nc isC/ z emoragii capilare: sngerarea este difuzC, clinic apar ec imoze sau ematoame/ z hemora!ii mixte: arterio"veao"capilare/ apar n cazul unui traumatism cnd se rup dintr"o datC att vene, ct Di artere sau capilare. . ?n funcBie de cantitatea de sEnge pierdut deosebim: emoragii mici, mijlocii, grave. Hem$ragii!e interne a/ ,im t$me!e %em$ragiei 0emoragiile interne se nso.esc de tulburCri din partea ntregului organism: " paloare "datoritC vasoconstric.iei, " ame.eli, vjituri n urec i, lipotimii(datoritC isc emiei scoar.ei cerebrale), " e!tremitC.i reci, " sete intensC, gurC uscatC, " puls accelerat(@,,"@8, de bCtCi pe minut), " tensiunea arterialC scCzutC, " respira.ie acceleratC superficialC, " apar semne n func.ie de cavitatea n care a avut loc emoragia (traumatisme toracice 9 emotora! Di traumatisme abdominale 9 emoperitoneu). 'tabilirea indicelui de =oc$ %ste foarte important ca ncC de la locul accidentului sC fie preciza.i unii indici de apreciere a stCrii accidentatului. *stfel indicele de Doc poate constitui uneori un indiciu pre.ios n vederea aprecierii volumului de snge pierdut. 5ndicele de Doc permite evaluarea stCrii rCnitului, fCcnd un simplu raport ntre frecven.a pulsului Di valoarea tensiunii arteriale ma!ime. *stfel:

1aloarea raportului )uls2T.*. ma!." 5ndice de Doc" 'nge pierdut(deficit)" 'tarea rCnitului V, b.2min " @>, mm0g " ,,H litri 9 Normovolemie @,, b.2min " @,, mm0g " @ litru " &eficit 8,"+,J "_oc poten.ial @8, b.2min " G, mm0g " @,H litri " &eficit +,"+HJ " _oc manifest @>, b.2min " V, mm0g " 8 litri " &eficit H,J " _oc grav @>, b.2min " F, mm0g " 8,H litri " &eficit RH,J " _oc terminal
5$c"! %em$ragic: 0 pierderea acutC de snge "internC poate fi: "e!ternC 0 clasificarea dupC cantitatea de snge pierdut: &ta#i"! I 0 pierdere T LEO m! #e &Unge 0 clinic: uDor an!ios T.*. normalC/ L.7. normalC / puls T@,, bCtCi2min. &ta#i"! II 0 pierdere de snge LEO 0 *EOO m! #e &Unge 0 clinic: moderat an!ios T.*. normalC/ L.7. 8, 6 +,2min / Lrecven.a cardiacC( puls ) R@,, bCtCi2min. &ta#i"! III 0 pierdere de snge *EOO 0 7OOO m! #e &Unge 0 clinic: confuz T.*. scCzutC/ L.7. +, 6 >,2min )uls R @8, bCtCi2min &ta#i"! I9 0 pierdere de snge V 7OOO m! #e &Unge 0 clinic: letargie, comC T.*. foarte scCzutC/ L.7. R >,2min / )uls R @>, bCtCi2min.

&e re.inut: nu totdeauna se pot face asemenea corelCri, deoarece starea accidentatului nu evolueazC mereu paralel cu intensitatea emoragiei. -rice rCnit care a avut o sngerare este amenin.at de Doc ipovolemic, c iar dacC imediat dupC emoragie nu s"a prCbuDit tensiunea arterialC. &e aceea, un rCnit cu emoragie internC care nu poate fi controlatC va ti transportat urgent la spital. '/ Prim a2"t$r: 'e aDeazC traumatizatul ntr"o pozi.ie n care centrii nervoDi cerebrali, rinic ii Di ficatul, organe foarte sensibile la lipsa de o!igen, sC primeascC cantitatea suficientC de snge. )entru aceasta, dacC traumatizatul este conDtient, se aDeazC n pozi.ie orizontalC pe spate, cu membrele inferioare ridicate ct mai sus n ung i de +,">,m(dacC nu sunt fracturate) Di cu capul plasat sub nivelul corpului. &acC este inconDtient se aDeazC n pozi.ie lateralC de securitate.

&upC culcarea traumatizatului la orizontalC ncC de la locul accidentului, cadrele medicale de la salvare sau de la alte eDaloane medicale(dispensare medicale) vor e!ecuta punc.ionarea unei vene(ct acestea nu sunt colabate). 7ecoltarea sngelui pentru grup sanguin :ontarea unei perfuzii macromoleculare. Controlul func.iilor vitale, cu reanimare imediatC n caz de stop cardiorespirator. 'coaterea sau slCbirea oricCrei pCr.i a vestimenta.iei care apasC gtul, toracele sau mijiocul. (nvelirea bolnavului Di supraveg erea acestuia cu aten.ie pe tot timpul transportului. &e re.inut: " traumatizatul va fi miDcat ct mai pu.in/ " nu se administreazC apC sCratC sau alte lic ide, vCrsCturile declanDate periclitnd n plus via.a bolnavului/ " nu se injecteazC vasoconstrictoare (noratrinal, efedrina D.a.) la un traumatizat care sngereazC. Hem$ragii!e externe a/ ,im t$me!e %em$ragiei )rovenien.a sngelui (arterialC, venoasC) n emoragiile e!terne se stabileDte n func.ie de caracteristicile sngelui arCtate (culoare, jet). 0emoragiile e!terne, fiind (ca Di emoragiile interne) nso.ite de tulburCri din partea ntregului organism, semnele generate de anemie sunt asemCnCtoare. &e re.inut: cantitatea de snge e!istentC n corpul omenesc reprezintC apro!imativ @2@+ parte din greutatea corpului, adicC n medie H"G litri la un adult. -rganismul poate sC suporte fCrC tulburCri importante o pierdere de ma!imum @2@, din cantitatea sa totalC. Qneori, c iar Di atunci cnd se pierde o cantitate micC de snge, organismul nu mai are capacitatea de a lupta pentru refacerea organelor lezate, accidentatul fiind e!pus n cazul politraumatismelor, prin epuizarea resurselor biologice, la Doc traumatic. Oa pierderi mai mari(de 8,"+,J din volumul total de snge) apar tulburCri acute, Docul emoragic(asemCnCtor celui traumatic) prin ipovolemie. '/ Prim a2"t$r: " 'e ntinde accidentatul la orizontalC " 'e face emostaza provizorie, realizabilC, pe mai multe cCi: compresiune manualC sau digitalC, pansament compresiv, t flectarea puternicC a e!tremitC.ii, t aplicarea garoului, t pensarea vasului sngernd *. Compresiunea manualC sau digitalC z *rtera rCnitC va fi comprimatC numai dacC apCsarea se e!ercitC n regiunile n care ea trece n apropierea unui plan osos. (n func.ie de calibrul vasului Di de profunzimea la care se aflC, apCsarea va fi e!ecutatC cu degetul mare, cu celelalte degete ale minii sau cu pumnul. z Compresiunea digitalC se foloseDte n prima urgen.C pnC ce s"au procurat materiale necesare pentru ob.inerea emostazei provizorii prin alte te nici: cu ajutorul pansamentului compresiv, garoului sau aplicarea unei pense pe vasul care sngereazC. z Oocurile de elec.ie(traiectul anatomic al arterelor) pentru realizarea compresiunii trebuie bine cunoscute de cel care aplicC metoda. *stfel: " cnd rana se aflC pe frunte, compresiunea se face pe artera temporalC superficialC care trece imediat inaintea urec ii /

" cnd rana se aflC pe creDtetul capului, compresiunea se face de o parte Di de alta partea marginilor rCnii/ *ten.ieU (n cazul oaselor capului fracturate, emostaza provizorie se va face prin pansament compresiv. " (n rCnile din regiunea temporalC (pCr.ile laterale ale craniului), compresiune imediat deasupra Di n spatele pavilionului urec ii / " n rCnile de la obraz, buze, pe suprafa.a e!terioarC a nasului/ comprimarea arterei faciale (la mijlocul mandibulei) / " n emoragiile din regiunea gtului Di a fe.ei: comprimarea arterei carotide, anterior de muDc iul sternocleidomastoidian / " pentru emoragiile din regiunea umCrului a articula.iei umCrului sau a a!ilei se va comprima artera subclavicularC deasupra claviculei, pe prima coastC / " n rCnile sngernde ale bra.ului, antebra.ului: comprimarea arterei umerale 6 pe fa.a interC a bra.ului, ntre muDc ii biceps (anterior) Di triceps (posterior). (n func.ie de nivelul la care se aflC rana, apCsarea se face : z n a!ilC, z pe fa.a internC la jumCtatea bra.ului, z sau la plica cotului . " n rCnile sngernde ale minii, palmei comprimarea arterei radiale se face cu un deget, pe partea e!ternC a plicii pumnului, Di cu un al doilea deget pe partea internC a aceleeaDi plici a pumnului, pe artera cubitalC. Cnd rana se aflC la membrul inferior: " n sngerarea rCnilor din regiunea ing inalC comprimarea vasului se face pe pliul ing inal/ " cnd emoragia se aflC la coapsC, comprimarea arterei femurale pe traiectul ei, pro!imal de plagC, se face(n func.ie de locul plCgii) n treimea mijlocie a coapsei, pe fa.a internC a acesteia/ " &acC rana se aflC la nivelul genunc iului sau gambei: comprimarea se face pe fa.a posterioarC a coapsei n apropierea pliului genunc iului/ sau comprimarea arterei poplitee n fa.a posterioarC a genunc iului " cnd sngerarea provine dintr"o ranC situatC n regiunea pelvisului, comprimarea aortei abdominale se face prin apCsarea peretelui abdominal cu pumnul sub ombilic. *rtera este(teoretic) turtitC pe planul osos al coloanei vertebrale lombare *lte sisteme de comprimare a aortei: 'e poate e!ecuta o emostazC provizorie Di prin comprimarea cu degetul nfCDurat ntr"o compresC sterilC c iar n plagC, astupnd orificiul arterial. *c.iunea de prim ajutor nceputC prin compresiunea digitalC sau manualC are dezavantajul cC nu poate fi prea mult prelungitC, deoarece intervine oboseala celui care o aplicC Di dificultC.i de a manevra rCnitul, iar n timpul transportului este greu de aplicat. K. )ansamentul compresiv (n emoragiile care intereseazC vasele mici, emostaza poate fi fCcutC cel mai simplu cu ajutorul pansamentelor compresive. &upC e!ecutarea toaletei plCgii, se acoperC regiunea cu o mare cantitate de comprese sterile, peste care se nfCDoarC strans o faDC. 1ezi: "ingrijirea plagii in partile moi bucofaciale, "pansamentul in traumatismele abdominale desc ise, " (n func.ie de locul plCgii, al emoragiei Di n func.ie de vasul lezat, dacC este posibilC (dupC mCsura de prim ajutor nceputC prin compresiune digitalC sau manualC, sngerarea fiind astfel

opritC), se va e!ecuta toaleta plCgii Di se va aplica pansamentul compresiv. )entru cC aplicarca garoului implicC Di riscuri(mai ales cnd garoul este aplicat incorect), se recomandC ca emostaza pentru perioada transportului se fie fCcutC cu ajutorul pansamentelor compresive. *cestea au avantajul cC nu brutalizeazC vasul Di n altC regiune detl n zona afectatC de traumatism Di permit irigarea membrului prin vasele care au rCmas intacte. )ansamentul compresiv este util n cmoragiile venoase Di capilare de la e!tremitC.i, plCgile pCr.ilor moi buco"faciale, precum Di n toate plCgile peretelui toracic sau abdominal. C. Llectarea puternicC a e!tremitC.ii 'e utilizeazC cnd plaga este localizatC n regiunile a!ilare, ing inale, fa.a anterioarC a cotului sau posterioarC a genunc iului. a) (n plCgile arterei umerale, dupC ce se introduce n a!ilC o faDC rulatC(sau un alt corp dur nvelit n vatC Di tifon sau por.iuni din rufCria bolnavului), se flecteazC antebra.ul pe bra. Di se aplicC bra.ul pe torace. (n aceastC pozi.ie membrul superior se fi!eazC solid la torace cu o faDC, centurC, bucC.i din rufCria bolnavului etc. b) )entru emostaza arterelor antebra.ului sau n plCgi ale plicii cotului se aDeazC un sul n plica cotului Di se flecteazC antebra.ul pe bra. fi!ndu"se n aceastC pozi.ie. c) (n cazul emoragiei de la rCdCcina coapsei(n regiunea ing inalC) se pot utiliza urmCtoarele metode de emostazC provizorie: " una, prin aplicarea unui sul la baza triung iului 'carpa, care se fi!eazC cu o faDC, curea etc " sau prin aplicarea unui sul n regiunea ing inalC, urmatC de flectarea Di fi!area coapsei pe abdomen Di a gambei pe coapsC. d) 0emostaza provizorie n leziunile arterei poplitee se ob.ine prin aDezarea sulului n regiunea poplitee Di flectarea puternicC a gambei pe coapsC, cu fi!area ei n aceastC pozi.ie. &. *plicarea garoului z Zaroul este indicat n plCgile arteriale sau venoase de calibru mare Di mijlociu de la membre. z )entru emostaza provizorie cu ajutorul garoului se vor folosi tuburile de cauciuc, banda %smarc , manDeta pneumaticC a aparatului de tensiune arterialC . z Oa nevoie pot fi utilizate bucC.i de pnzC, batistC, sfoarC. Zaroul se poate aplica peste mbrCcCminte sau peste pansament Di se va strnge pnC la dispari.ia sngerCrii "%ste bine ca ntre garou Di tegument sC se fi!eze pe traiectul arterei, acolo unde sunt sim.ite bCtCile arterei, un rulou de faDC sau din alt material, peste care se strnge garoul. (n felul acesta se ob.ine emostaza fCrC comprimarea e!cesivC a .esuturilor . z Tubul se aplicC bine ntins, nconjurndu"se cu el membrul interesat cel pu.in de douC ori , apoi capetele se nnoadC sau se prind cu o pensC emostaticC. )este pense se trece o turC de faDC, ca sC nu fie smulse. *plicarea garoului se face naintea toaletei Di pansCrii rCnii. &acC rana continuC sC sngereze, nseamnC cC garoul nu a fost aplicat corect, fapt care obligC sC fie desfCcut Di sC se ncerce o nouC aplicare. Iaroul va fi plasat deasupra rAnii cEnd hemoragia provine dintr-o arterA ruptA =i sub ranA, cEnd este secBionatA o venA. z (n realitate, n practicC, aceastC diferen.iere ntre emoragia arterialC Di emoragia venoasC nu este foarte importantC, pentru cC n cazul n care garoul este aplicat corect la rCdCcina membrului, se opreDte att emoragia de origine arterialC, ct Di emoragia de origine venoasC. (n emoragiile venoase sngerarea continuC pnC se scurge sngele aflat n membru n momentul aplicCrii garoului.

z )entru comprimarea arterei a!ilare se poate folosi un garou circular. z )entru comprimarea arterei femurale, la rCdCcina membrului inferior z &ezavantajul principal al aplicCrii garoului constC n faptul cC nu poate fi men.inut mai mult de o orC sau cel mult o orC Di jumCtate. z &acC garoul este men.inut peste acest interval de timp, e!istC riscul apari.iei, n teritoriul tisular lipsit de aportul de o!igen, a unor leziuni ireversibile, fapt care se poate solda cu amputarea mem rului. &in cauza isc emiei sub ligatura circularC, nervii ncep sC sufere, fibrele musculare degenereazC, apar vicieri ale metabolismului, cu acumulare de cataboli.i, substan.e to!ice, se instaleazC vasoplegie cu creDterea permeabilitC.ii capilare. &in aceste motive se considerC cC atitudinea cea mai corectC este folosirea garoului numai pentru pcrioada de timp n care se face toaleta rCnii, dupC care este preferabil, pentru perioada transportului, ca garoul sC fie nlocuit cu pansament compresiv. *plicarca garoului rCmne oricum unica posibilitate de a ob.ine o emostazC provizorie n cazul accidentelor soldale cu amputarea traumaticC a membrelor superioare Di inferioare. Zaroul este aplicat corect, dacC n por.iunea aflatC sub el membrul devine alb, palid.%ste obligator sC se noteze pe un bilet data Di ora aplicCrii garoului Di biletul sC se prindC cu un ac de pansament sau de aina bolnavului, la vedere. (n cazul n care bolnavii la care s"a aplicat emostaza cu garou nu ajung la spital nainte de o orC " o orC Di jumCtate, va trebui sC se desfacC garoul la interval de 8,"+, de minute, pentru 8"+ minute, comprimnd rana cu comprese sterile apCsate cu for.C. Oa reaplicare, garoul se pune ceva mai sus. :anevra se e!ecutC sub strictC supraveg ere, pentru cC n timpul decompresiunii vasculare poate sC aparC Docul (Docul de degarotare). &acC durata transportului depCDeDte a orC Di jumCtate, garoul se desface cu intetmiten.C (la intervale mai scurte) pentru 8,"+, de secunde. TulburCrile vasculare nu sunt evidente att timp ct este aplicat garoul. &upC ridicarea acestuia, capilarele dilatate, cu permeabilitate modificatC e!plicC plasme!odia importantC. (n plus, n momentul ridicCrii garoului, cataboli.ii (substan.e to!ice) se vor vCrsa n torentul circulator general. &e aceea, n cazul ndepCrtCrii unui garou vor fi luale unele mCsuri, pentru cC scoaterea garoului poate fi urmatC do colaps circulator, care poate sC ducC la moartea bolnavului. Concomitent cu scoaterea garoului se vor lua mCsuri de deDocare: supraveg erea bolnavului trebuie sC fie continuC 8>">G ore dupC ridicarea bolnavului, deoarece pot sC aparC Docuri tardive. %. )ensarea vasului sngernd )ensarea provizorie a vaselor sau forcipresura se face cu pense )ean sau =oc er. Capetele vaselor sec.ionate, sngernde se prind n vrful penselor. )ensa va fi lCsatC n plagC pe vasul prins, aplicndu"se peste ea un pansament aseptic Di se transportC bolnavul la unitatea c irurgicalC cea mai apropiatC, unde se va face emostaza definitivC prin ligature sau suturarea vasului. *ten.ieU 'e verificC sC nu derapeze pensele (sC nu se desfacC). Prevenirea &a" c$m'aterea @$c"!"i $&t%em$ragic &upC refacerea emostazei provizorii se va proceda astfel: z 'e aDeazC bolnavul pe targC n decubit dorsal, orizontal sau decliv. &eclivitatea este contraindicatC dacC e!istC Di un traumatism cerebral. z 'e pregCteDte o trusC de perfuzie Di se racordeazC la un flacon sau pungC cu solu.ie perfuzabilC: de!tran, reomacrode!, glucozC H sau @,J, ori solu.ie cloruro"sodicC izotonC. &aca este la dispozi.ie, va fi preferat pentru nceput o solu.ie macromolecularC. 'e punc.ioneazC orice venC mai aparentC, se racordeazC tubul de perfuzie.

z &acC emoragia este gravC Di accidentatul se aflC n colaps, se va proceda la ridicarea membrelor la verticalC Di men.inerea lor ca atare. )rin acest procedeu se ob.ine un volum de circa @,,,ml de snge. z 'e monteazC tensiometrul, se numCrC pulsul Di se mCsoarC T.*. la intervale apropiate. 1alorile se consemneazC. z &acC punc.ia venoasC nu reuDeDte, cadre competente vor face perfuzarea n vena jugularC sau n vena femuralC. z 'e va evita manevrarea traumatiza.ilor, se va impune conducCtoruluui autosalvCrii ca deplasarea sC se facC cu vitezC constantC, dar ct mai rapid. z 'e va administra o!igen prin sondC nazalC(dacC este posibil). ?n spital " perfuzie de snge Di plasmC foarte proaspete/ " n ultimii ani s"a impus pe plan mondial nlocuirea sngelui integral cu perfuzie intercalatC de snge cu solu.ie polielectroliticC 7inger n propor.ie de @2+. *ten.ieU -rice transfuzie de snge va fi izogrup, izo"7 Di cu determinarea compatibilitC.ii directe(heanbreau) pe lamC(serul primitorului cu ematiile donatorului). " Llacoanele vor fi ncClzite n apC caldC " 'e impune ca te nica pregCtirii Di montCrii flaconului cu snge sau solu.ie perfuzabilC sC fie bine stCpnitC de cadrele medii. Hem$ragii exteri$ri)ate a/ ,im t$mat$!$gie (n emoragia e!teriorizatC semnele locale se aflC la distan.C de focarul emoragiei Di, n general, orientarea asupra sursei de emoragie se face n aceste cazuri n func.ie de organul cavitar din care se e!teriorizeazC. *stfel, cele mai frecvente forme dc emoragii e!teriorizate sunt: K epistaxis " emoragie din nas, K hemoptizie " emoragie din arborele respirator: roDu, aerat, spumos, eliminat prin tuse, K hematemezA "eliminare prin cavitatea bucalC (vCrsCturi) a sngelui provenit din stomac, K melenA "e!teriorizarea sngelui prin defeca.ie, K metroragie " emoragie care provine din uter n afara ciclului, K hematurie "sngerare care provine din arborele urinar. (n func.ie de cantitatea de snge pierdut Di viteza cu care acest snge se pierde, semnele generale sunt cele ale unei emoragii interne. '/ Prim a2"t$r: " 'e va pCstra bolnavul nemiDcat n pozi.ia lateralC de securitate sau n pozi.ie semiDezndC, n func.ie de sediul emoragiei. 'e interzice orice efort fizic. " (n 0.&.'. 9 pozi.ia Trendelenburg pentru a asigura o circula.ie cerebralC corespunzCtoare / cnd emoragia este datC de ruptura varicelor esofagiene, se introduc n esofag, pentru 8>"+F ore sonde speciale cu balonaD esofagian compresiv(Klac4more) " (n emoptiziile abundente se face ligatura celor > membre(alternativ) pentru a diminua ntoarcerea venoasC(8,"+, minute)/ dezlegarea se va face progresiv, lent Di alternativ pt. a nu mCri brusc ntoarcerea venoasC a sngelui la inimC " 'e poate aplica pungC cu g ea.C deasupra zonei presupus suferinde. " Tratament general: vezi primul ajutor n emoragiile interne.

POLI+RAUMA+I,MELE
.olitraumatismele sunt afectiuni traumatice, in care leziunile periferice9fracturi, plagi intinse, arsuri) sunt asociate cu leziuni viscerale ce pot determina tulburari ale functiilor

vitale. 'unt consecintele unor accidente grave de circulatie, de munca sau urmarea unor catastrofe naturale (cutremure, inundatii, surpari de terenuri etc) sau a folosirii armelor clasice, mijloacelor de nimicire in masa. *ccidentele de circulatie constituie cauza a peste H,J din totalul politraumatismelor, dupa care urmeaza celelalte tipuri de accid.: de munca, de sport, casnice, agresiuni etc. )olitraumatismul este cea mai frecventa cauza de deces pana la varsta de >, de ani. )t. o interventie terapeutica eficace la politraumatizati este necesara stabilirea in primul rand a unui bilant lezional. %!ista > regiuni anatomice care pot fi afectate de agentul traumatic si anume: @. %!tremitatea cefalica(neuro" si viscerocraniul) notata conventional cu litera #C$. 8. Toracele #T$. +. *bdomenul #*$ >. *paratul locomotor #O$ care cuprpinde membrele, coloana vertebrala si bazinul. 5n cazul leziunilor severe se folosesc majusculele(C.T.*.O.) si in cazul leziunilor fara gravitate deosebita, literele mici(c.t.a.l.) precum si combinatiile acestora raportate la fiecare caz in parte. )olitraumatismul poate sa afecteze doua, trei sau toate cele > regiuni anatomice enuntate(CT*O). )olitraumatismele biregionale sunt numeroase, efectele clinice avand unele caracteristici care le individualizeaza: " asocierea craniu"torace(C.T.) datermina foarte des insuficienta respiratorie/ " asocierea craniu"abdomen(C.*.) pune adesea probleme dificile de &g., leziunile viscerelor interne avand tabloul clinic mascat/ " asocierea craniu"aparat locomotor(C.O.) majoreaza suferinta sistemului nervos central. *lte asocieri biregionale, cum ar fi asocierea abdomen"torace, torace"aparat locomotor, abdomen"aparat locomotor creeaza numeroase dificultati, in special in ceea ce priveste stabilirea planului terapeutic. Kineinteles, prognosticul politraumatizatului se agraveaza in masura in care sunt asocieri trilezionale: cap"torace"abdomen(C.T.*.)/ cap"torace"aparat locomotor(C.T.O.)/ torace" abdomen"aparat locomotor(T.*.O.) etc, ceea ce va determina si ierar izarea conduitei terapeutice de urgenta in cele > etape fundamentale ale tratamentului politraumatizatilor la locul accidentului, in timpul transportului, in camera de garda a spitalului, in salon. Ma&"ri #e "rgenta !a !$c"! acci#ent"!"i :isiunea cadrului mediu ajuns la locul accidentului este: " crearea unui baraj de securitate pt. a putea acorda primele ingrijiri in conditii cat mai bune/ " evaluarea rapida(dar nu pripita) a situatiei printr"o prima e!aminare, pt. aprecierea starii functiilor vitale si inventarierea leziunilor/ "stabilirea prioritatilor de prim ajutor. 5n functie de nr. ranitilor se face un triaj prpimar si se otarasc masurile ce trebuiesc luate pt. fiecare caz in parte. 5n ceea ce priveste ierar izarea gesturilor de prim ajutor, pe prpimul loc se situeaza resuscitarea cardiorespiratorie. 5n situatia in care este necesar sa se acorde primul ajutor la 8 raniti grav "unul cu emoragie e!terna grava, altul in stop cardiorespirator "cadrul mediu va apela la ajutoare din randul martorilor oculari, dandu"le indicatiile necesare sa opreasca

emoragia prin compresiune, iiar el se va ocupa de resuscitarea cardiorespiratorie pana la reluarea functiilor vitale. 5n cazul in care e!ista mai multi accidentati, se actioneaza simultan pt. prima evaluarea situatiei si trierea prioritatilor de interventie. de regula, se considera ca prioritatile de interventie in ordinea urgentei vitale sunt: combaterea insuficientei respiratorii acute, a insuficientei cardiocirculatorii si a starilor grave de soc. &upa masurile de prpim ajutor intreprinse, se face o a 8"a evaluare si trierea urgentelor: Urgenta I c" in#e: " stopul cardiorespirator, " emoragiile mari care nu pot fi oprite cu garou( emoragiile organelor interne)/ Urg. II c" rin#e: " emoragiile arteriale care pot fi oprite cu garou, " amputatiile de membre, " plagile mari abdominale, " traumatizatii care si"au pierdut cunostinta. Urg. III c" rin#e: " traumatismele craniocerebrale, " traumatismele vertebromedulare si de bazin, " fracturi desc ise, plagi profunde, Urg. I9 c" rin#e: " ceilalti traumatizati(accidentati constienti, cei cu leziuni superficiale, fracturi ale membrelor toracice, alte fracturi care se pot imobiliza provizoriu si se pot temporiza. +ran& $rt"! $!itra"mati)ati!$r Transportul politraumatizatului la cea mai apropiata si corespunzator dotata(specialisti, aparatura, instrumentar) unitate spitaliceasca. 5n timpul transportului, politraumatizatul se afla in permanenta supraveg ere a cadrului mediu, pt. a putea intervenii prompt si eficace in situatia unor sc imbari(agravari) ale starilor accidentatului. Transportul politraumatizatului cuprinde: " pregatirea politraumatizatului pt. transport, " incarcarea lui pe targa sau alt mijloc improvizat si apoi pe mijlocul de transport, "pozitionarea accidentatului pe targa potrivit leziunilor suferite: pozitie decubit dorsal la accidentatii constienti, suspecti de fractura a coloanei vertebrale sau a bazinului pozitie ridicata a capului la accidentatii constienti si fara semne de soc, cu fracturi ale craniului (in special desc ise)/ pozitie Trendelenburg inversata cu inclinarea ma!ima de @,"@H^ la accidentatii cu fracturi ale bazei craniului/ pozitie Trendelenburg cu inclinare ma!ima de @,"@H^ la accidentatii in stare de soc/ pozitie de decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la accidentatii in stare de soc prin emoragie pozitie semisezanda(LoSler) la accidentatii cu leziuni abdominale/ pozitie in decubit ventral la accidentatii cu leziuni cranio"faciale/ pozitie in decubit lateral la accidentatii in stare de coma. Transportul trebuie sa fie rapid, netraumatizant. 5n tot timpul transportului politraumatizatul este supraveg eat si, daca este caul, se continua masurile de reanimare sau masurile de combatere si prevenire a socului prin: o!igenoterapie, protezare oro"faringiana(pipa

Zuedel), aspirarea secretiilor, ventilare asistata la nevoie, administrare de analgezice si sedative, perfuzii cu substituenti sau solutii coloide. - mare greseala este facuta de multi salvatori. &in dorinta de a transporta accidentatul intr"un timp cat mai scurt posibil la o unitate sanitara competenta, apeleaza la primul ve icul ce le iese in cale. %ste preferabil sa pierdem c iar si o ora pana la sosirea unei ambulante, care poate transporta victima accidentului in conditii corespunzatoare, decat sa o ing esuim pe banc eta unui autoturism2remorca unui camion a carui suspensie deteriorata poate sa"i agraveze starea generala si locala. Cateva reci)ari &"ccinte 7apiditatea si competenta cu care se intervine si se transporta ranitul in unitatile sanitare specializate pot contribui mult la scaderea mortalitatii la politraumatizati. 'tabilirea prioritatilor si acordarea primului ajutor, ca si la organizarea si e!ecutarea transportului spre unitatile sanitare este de mare importanta. *tat la locul accidentului, cat si in camera de garda, reanimarea politraumatizatilor se desfasoara in 8 etape: " )rima etapa cuprinde: asigurarea sc imburilor gazoase pulmonare prin manevrele de resuscitare resppiratorie restabilirea si mentinerea functiei cardiocirculatorii oprirea emoragiei %!ecutarea imediata si eficienta a acestor prioritati constituie o necesitate vitala pt. salvarea politraumatizatilor. " * 8"a etapa cuprinde actiunile care pot fi e!ecutate dupa restabilirea in limite normale a functiilor resppiratorii si emodinamice. Kilantul leziiunilor se va face din principiu evitand gesturile intempestive care pot agrava leziunile initiale(leziuni ale maduvei coloanei in cazul fracturilor coloanei vertebrale, a vaselor, a nervilor, in unele fracturi diafizare). 5nventarul lezional al politraumatizatului se va face prpin inspectie, parcurgand toate regiuinile anatomice: e!tremitatea cefalica, e!amenul coloanei cervicale(se face numai prin palpare), e!amenul toracelui, e!amenul abdomenului, e!amenul bazinului, coloanei toracolombare(se verifica numai palpator si indirect prin cautarea semneloor radiculare de parapareza), e!amenul membrelor. )t. a evita mobilizarea nedorita a accidentatului in timpul e!aminarii, vesmintele vor fi taiate. 5n esalonarea ordinei de rezolvare, vor fi ierar izare gesturile in prezenta mai multor leziuni cu risc vital imediat. 5n functie de gravitatea acestora, solutiile sunt diferite si de acea vor fi amintite niste in#icatii #e rinci i" in an"mite &it"atii: *. P$!itra"mati&me 'iregi$na!e " $socierea craniu-tarace9 .T.). )rioritatea terapeutica consta in asigurarea unei ventilatii corespunzatoare, asigurarea libertatii cailor aeriene. Nu trebuie uitat ca atunci cand se asociaza si un traumatism ma!ilofacial, acesta poate fi si el cauza el insuficienta resppiratorie, care obliga la gesturi de urgenta(vezi traumatisme ma!ilofaciale).Kolnavii cu traumatisme toracice nu trebuie asistati prin manevre care pot duce la lezarea pleurei sau plamanului de catre fragmentele costale taioase din focar.

" $socierea craniu-abdomen9 .$.). &ificultatea consta in recunoasterea leziunilor viscerale abdominale, al caror tablou clinic este mascat. 0emoragiile intraperitoneale fiind generatoare de soc, se va asigura mentinerea functiei cardiocirculatorii a accidentatului(vezi 0emoragia interna). 7idicarea accidentatului aflat in stare de anemie acuta este insotita de pericole, putand favoriza fuga sangelui deficitar de la creier. Oipsa de irigare a centrilor vitali are drept consecinta aparitia lesinului si pierderea cunostintei. " 5n cazul asocierii torace-abdomen9T.$.) sau torace-aparat locomotor9T.2.) se procedeaza cu prioritate la rezolvarea leziunilor toracice, care pun in pericol viata bolnavului. 7idicarea sau miscarea brutala a unui accidentat care are fracturi este plina de riscuri. Lragmentele osoase mobilizate sunt responsabile de lezarea pana la sectionarea nervilor si vaselor din focarele de fractura. 8. *socierile trilezionale(C.T.*., C.T.O., C.*.O., T.*.O.) sau cvadrilezionale(C.T.*.O.). )t. bolnavii cu leziuni tri" si cvadriregionale problema fundamentala ramane reanimarea. :asurile de prim ajutor pot tine seama de aceste indicatii, dar trebuie sa fie adaptate de la caz la caz si au drept scop mentinerea in viata a victimelor aflate in stare grava. Oa spital se va aprecia mai e!act gravitatea leziunii(traumatism minor fara risc vital, traumatism sever cu supravietuire probabila etc.). %!ecutarea interventiilor c irurgicale de urgenta: emostaza c irurgicala, repararea sau inlaturarea viscerelor rupte(sutura epatica, sutura de vezica, splenectomie, enterectomie partiala etc.). 7olul cadrului mediu in camera de garda este de a asigura prompt in continuare toate masurile de urgenta luate pe timpul transportului si cele indicate de medicul de la camera de garda. 1a urmari indeaproape in acelasi timp functiile vitale si vegetative(puls, T.*., colotatia tegumentului, mictiunea spontana etc.). 1a recolta sange pt. e!amenele de laborator indicate de medic. 5n functie de rezultatul bilantului lezional facut de medic, bolnavii vor fi pregatiti si din punct de vedere al igienei. Kolnavii cu plagi si fracturi vor fi tratati la camera de garda(vezi ingrijirea plagilor si imobilizarea). Oa nevoie, cadrul mediu va e!ecuta te nici de mica c irurgie. 5n sectiile unde au fost internati accidentatii(terapie intensiva, traumatologie, c irurgie etc.) asistenta de salon va supraveg ea bolnavul permanent, urmarind si inregistrand pulsul, T.*., respiratia, diureza si aspectul urinii, temperatura, tranzitul intestinal, starea abdominala etc. Oa un bolnav poplitraumatizat, totul devenind foarte important, este nevoie de monitorizare permanenta. Clinic se va urmarii: " faciesul: paloarea, cianoza, roseata e!agerata, uscarea buzelor etc. "sunt elemente care arata persistenta unor tulburari circulatorii sau respiratorii ori a unor dezec ilibre idroelectrolitice/ " limba uscata denota o idratare deficitara/ " semnele subiective: durerea(localizare, caracteristica, intensitate)/ greturi, varsaturi(alimentare, fecaloide, sanguinolente)/ tulburarile auzului, vazului etc. Toate aceste lemente permit aprecierea evolutiei starii generale a accidentatului. Qrmarirea este adesea e!trem de dificila, trebuind facuta cu multa pricepere de cadrul mediu, urmarire si ingrijire fara de care depinde in mare masura vindecarea accidentatului. HNGRIRIREA PLAGILOR DefiniDie

)lCgile sau rCnile 9 leziuni traumatice, caracterizate prin ntreruperea continuitC.ii tegumentelor sau a mucoaselor (solu.ie de continuitate)/ leziunea pielii sau a mucoasei poate fi cu sau fCrC leziuni tisulare de profunzime. C!a&ificare: DupA tipul de acBiune a agentului vulnerant(traumatic): @. mecanice: " prin tCiere " prin n.epare, arme albe, insecte etc. " prin contuzii, prin lovire " prin strivire " prin arme de foc " prin muDcCtura de animale sClbatice 2domestice " prin muDcCtura de Darpe, viperC 8. termice: " cCldurC, frig, electricitate +. agen.i ionizan.i : radia.ii >. agen.i c imici : acizi, baze, sCruri DupA circumstanBele de producere pot fi: a) accidentale " de muncC, de circula.ie, casnice b) inten.ionale 6 suicid, agresiuni c) iatrogene " interven.ii c irurgicale, injec.ii, punc.ii DupA timpul scurs de la producere: " recente (sub F ore) " vec i " care depCDesc F ore de la producere/ acestea se considerC plCgi infectate DupA profunzime: " superficiale/ profunde DupA straturile anatomice interesate " pentru cavitC.i naturale (abdomen, torace, craniu), pot fi: " nepenetrante " cnd nu depCDesc nveliDul seros " penetrante " se referC la lezarea seroasei parietale (peritoneu, pleurC, dura mater)/ plCgile penetrante pot fi simple sau pot interesa Di un viscer parenc inratos sau cavitar 9 perforante DupA evoluBie pot fi: " necomplicate/ complicate caracteri&tici a!e !Cgi!$r prin tCiere " au marginile regulate, limitate, se vindecC repede/ cele operatorii sunt de obicei aseptice prin n.epare " sunt cele mai frecvente Di cele mai nDelCtoare, gravitatea lor este n raport cu adncimea, sediul Di gradul de infectare/ plCgile limitate adnci favorizeazC dezvoltarea germenilor anaerobi/ plCgilor prin n.epare cu creion c imic le trebuie acordatC o aten.ie deosebitC, mai ales cnd n plagC, rCmn fragmente de creion, deoarece substan.a c imicC continuC sC ac.ioneze Di sC distrugC .esuturile/ n.epCturile minii pot produce leziuni inflamatoare " determinC panari.ii prin contuzii " n cazul unor contuzii profunde se pot produce leziuni distructive, deci plCgi ale organelor profunde: creier, muDc i, ficat, splinC, rinic i, intestin etc., fCrC sC e!iste o plagC a pielii prin muDcCturC de animale 6 se suprainfecteazC cu regularitate/ pot fi poarta de intrare pt. turbare/ muDcCturile de viperC produc fenomene generale to!ice prin arme de foc 6 se caracterizeazC prin distruc.ii mari , sunt foarte comple!e

&im t$mat$!$gia !Cgi!$r ,im t$me !$ca!e: " durerea este variabilC ca intensitate, poate ceda spontan sau dupC antialgice/ reapari.ia cu caracter pulsatil atrage aten.ia asupra dezvoltCrii infec.iei " impoten.a func.ionalC este partialC sau totalC Di are drept cauzC durerea sau lezarea elementelor musculo"articulare, osoase sau nervoase ,emne $'iective: " prezen.a unei solu.ii de continuitate/ n plCgile mari, aDa"numitele plCgi cu mari dilacerCri, se pot observa distrugeri mari att de piele, ct Di de vase, muDc i, nervi, fragmente de oase sau diferite organe situate n profunzime/ uneori, pCr.i din aceste organe pot sC iasC prin marginile plCgii (eviscera.ie) " emoragia este variabilC, ca Di abunden.a sngerCrii, n func.ie de vasul lezat. ,emne genera!e: " pulsul poate fi rapid "ta icardic" n plCgi nso.ite de emoragii e!terne sau interne sau de Doc traumatic. " tensiunea arterialH "dacC scade" denotC prezen.a unei emoragii sau a unui Doc traumatic " fe#ra poate avea semnifica.ia debutului infec.iei sau resorb.ia unor ematoame vin#ecarea !Cgi!$r " se poate realiza prin vindecare primarC, vindecare secundarC, vindecare ter.iarC. Cindecarea primarA (Eper primam$ sau Eper primam intentionem$) " este vindecarea ce se ob.ine de la nceput, fCrC complica.ii/ este vindecarea idealC pentru orice plagC operatorie/ vindecarea se produce n F"G zile Cindecarea secundara (#per secundame sau per secundam intentioneme): " n acest tip de vindecare este ntotdeauna prezentC infec.ia, spre deosebire de vindecarea primarC Cindecarea terIiarA (#per ter.iam intentioneme): " se produce atunci cnd o plagC evolueazC un timp pe linia vindecCrii secundare Di apoi se sutureazC n scopul scurtCrii evolu.iei +ratament"! !$ca! a! !Cgi!$r Tratamentul variazC n func.ie de nivelul la care se acordC asisten.a(locul accidentului, la dispensar sau la spital). 5ndiferent de nivelul la care se intervine, pentru a ngriji o plagC n mod corespunzCtor se cere ca: " ngrijirea sC se facC n condi.ii de asepsie perfectC "sC se asigure, prin pansament, o bunC absorb.ie a secre.iilor "plaga sC fie protejatC de factorii nocivi 6termici, infec.ioDi din mediul nconjurCtor "sC fie asigurat un repaus al regiunii lezate Tratamentul local al plCgilor sC se facC cu ajutorul pansamentelor. Ev$!"Dia @i c$m !icaDii!e !Cgi!$r -rice plagC accidentalC se considerC contaminatC cu microbi c iar din momentul n care s"a produs. (n primele F ore de la producerea unei plagi, for.ele proprii ale organismului combat efectul nociv al microbilor, distrugndu"i (prin diapedezC, fagocitozC). &acC nu s"a tratat o plagC n primele F ore microbii, attt cei aerobi ct Di cei anaerobi, se dezvoltC foarte mult. )lCgile netratate n timp util devin purulente, se pot complica cu gangrene gazoase, flegmoane, abcese, septicemie. &e aceea, este necesar un prim ajutor la locul accidentului: " emostaza

" aplicarea unui pansament protector " transportul accidentatului la o unitate sanitarC ;ngri2irea !Cgi!$r recente care n" a" #e C@it F $re #e !a acci#ent a) Toaleta si dezinfectia tegumentului " calmarea durerii " toaleta localC minu.ioasC, procednd astfel: " dacC plaga este ntr"o regiune cu pCr, se rade pCrul n jurul plCgii pnC la o distan.C de F cm de marginea plCgii, "se spalC pielea nelezatC din jurul plCgii cu apC Di apoi cu ser fiziologic, " se degreseaza cu eter sau benzina, " se dezinfecteazC cu tincturC de iod, apoi cu alcool, prin miscari circulare, din jurul plagii spre e!terior. b) Toaleta plagii Curatarea plagii prin turnare in jet, cu apa sterila(fiarta si racita), ser fiziologic, antiseptice neiritante(cloramina ,,8",,>J "clor activ, permanganat de potasiu @2>,,, "culoare roz"pal, apa o!igenata +J "care antreneazC la suprafa.C micii corpi strCini prin spuma pe care o produce/ apa o!igenatC are Di ac.iune emostaticC/ 1 *ten.ie: Pielea din 2urul plH!ii se dezinfecteazH prin #adi2onare - cu comprese si tampoane de tifon sterile -nu cu vata" -care Mncepe de lJn!H pla!H Ci se MndepHrteazH de aceasta. )u se toarna nici un fel de su#stanta in pla!ile penetrante, perforante, in or!ane si cavitati naturale. 'e poate face o tamponare superficiala a plagii cu tampoane de tifon umezite in substante antiseptice neiritante. c) 'e dezinfecteaza din nou plaga cu rivanol @I sau cu tinctura de iod si apoi cu alcool. *tentieU *ceste dezinfectante sa nu intre in plaga, pt. ca sunt foarte iritante/ d) $coperirea plagii " se face cu comprese sterile(din pac ete ermetic inc ise), care trebuie sa depaseasca marginile plagii cu 8"+ cm, " compresele vor fi astfel manevrate, incat sa nu se atinga cu mainile suprafetele ce vin in contact cu plaga. e) :ixarea pansamentului " se face cu galifi!, leucoplast sau prin infasare(bandajare), in functie de regiunea unde se afla plaga, de intinderea ei si de eventualele ei complicatii. &e retinut: " primul ajutor in ingrijirea plagilor va urmarii prevenirea infectarii acestora/ " este necesara spalarea pe maini inaintea inceperii manevrelor/ " respect. cu strictete a masurilor de asepsie constituie succesul vindecarii rapide si fara complicatii/ " inaintea efectuarii pansamentului se administreaza antalgice(algocalmin) eventual si sedative, pt. calmarea durerilor si linistirea bolnavului. e nu se face <n afara unui serviciu chirurgical de specialitateL " %ste interzisC e!plorarea instrumentalC oarbC a unei plCgi "nu se scot fragmente osoase in cazul fracturilor desc ise/ " nu se scot tesuturile care nu au fost eliminate cu apa o!igenata(pericol de emoragie). -bserva.ie: e!tragerea corpilor strCini din plagC, precum Di e!cizarea Di ndepCrtarea .esuturilor devitalizate sunt realizate de medic/

[ DacC e&te ca)"!( va face %em$&ta)a rin !egCt"ra va&"!"i @i &"t"ra !Cgii> *ceste plCgi(considerate neinfectate) se pot vindeca Mper primam@. +e%nica an&ament"!"i in ca'inete me#ica!e *. Materia! nece&ar )e o masuta se pun in ordine: " Llacoane sterile etic etate in care se afla: benzina, tinctura de iod, alcool, apa o!igenata, ser fiziologic, sol. 7ivanol @I, permanganat de potasiu @2>,,,. &opul acestor flacoane poate fi eventual perforat si strabatut de un tub de plastic sau sticla de apro!. H cm lungime. " cutie cu instrumente sterile: pense, foarfeci, sonde canelate sau butonate, ace de siguranta. " casoleta cu comprese sterile de diferite marimi, tampoane de vata si tifon, vata sterila, meDe si feDe de tifon. " cutie de instrumente cu tuburi si lame de cauciuc sterile " tavita renala, aleza, musama. " antalgice, sedative. " seringi sterile 7. +e%nica #e !"cr" $plicarea tehnicii de catre o singura persoana 'e desc ide cu mana stanga cutia cu instrumente: " cu mana dr. se ia o pensa sterila(fara sa se atinga restul instrumentelor)/ " cu ajutorul aceleiasi pense se mai ia o pensa sterila si apoi se inc ide cutia/ o pensa se ia in mana sa!. si devina pensa de servit. Pensa din mana dr. vafi pensa de lucru. 'ervirea din casoleta: &e retinut: casoleta va fi asezata in asa fel, incat capacul sa se poata desc ide cu mana dr., pt. ca bratul celui care desc ide casoleta sa nu ajunga deasupra materialului steril din casoleta. " se desc ide capacul casoletei cu ultimele 8 degete ale mainii dr., avand grija sa nu se desterilizeze pensa de lucru care este pastrata in mana si, cu ajutorul pensei din mana stg.(pensa de servit) se scoate un tampon de vata. 'e inc ide casoleta. " tamponul de vata este preluat cu pensa din mana dr. " cu mana stg. se cuprinde flaconul cu benzina(sau un flacon cu alta subst. de care este nevoie) si se toarna peste tamponul din mana dr. *ceasta manevra se poate e!ecuta fara a lasa pensa de servit din mana stg. "bineinteles avand grija sa nu se desterilizeze. &egresarea si dezinfectia tegumentului: " &aca plaga este descoperita, cu tamponul imbibbat cu benzina, se degreseaza tegumentul din jurul plagii. " pt. dezinfectia tegumentului se foloseste un tampon steril. 'ervirea tamponului se face la fel ca mai inainte cu precizarea ca tamponul va fi imbibat cu tinctura de iod, apoi cu un alt tampon imbibat cu alcool se indeparteaza urmele de iod. -bservatie: in cazul in care e!ista pansament pe plaga, acesta va fi indepartat in felul urmator: " cu tamponul imbibat in sol. degresanta, se tamponeaza marginile compresei care acopera vec iul pansament/ in felul acesta se va dezlipi mult mai usor. " cand pansamentul este aderent, se imbiba cu apa o!igenata sau ser fiziologic caldut, apoi se indeparteaza cu ajutorul pensei de lucru.

Tratarea plagii: " 'e scimba pensa de lucru cu alta pensa sterila din cutia de instrumente. " se face toaleta plagii cu apa o!igenata in jet. 'e tamponeaza spuma cu ajutorul unui tampon de tifon steril(luat din casoleta, respectand manevra descrisa). Curatarea se poate repeta turnand ser fiziologic si tamponand din nou uscat, cu tampoane din tifon. )laga trebuie sa fie in cele din urma pe cat posibil curata, fara secretii si fara sfaceluri. )t. aceasta se face curatarea repetata cu tampoane uscate din tifon sau imbibate cu sol. de ser fiziologic(uneori cu antiseptice), in functie de necesitati si indicatii. " &upa toaleta plagii se dezinfecteaza tegumentul din nou cu tinctura de iod si alcool. 'e acopera plaga cu tampon steril. -bservatii. 5n cazul plagilor mai vec i de F ore sau care au fost pansate anterior, se pot aplica in plaga comprese umede imbibate cu sol. antiseptice: rivanol @I, cloramina >I, apa o!igenata +J etc. )este compresele umede se aplica comprese uscate si la nevoie, vata sterila. Li!area pansamentului se face: " fie cu galifi!(mastisol), prin badijonarea tegumentului din jurul pansamentului si apoi acoperirea pansametului cu o compresa, " fie fi!and compresa care acopera pansamentul cu leucoplast, " fie prin infasare, bandajare. Reg"!i #e re& ectat: &ezinfectarea tegumentului in jurul plagii #asa"zis neinfectate$ se face prin miscari circulare din jurul plagii spre e!terior(altfel e!ista riscul sa se infecteze plaga cu germeni de pe piele care sunt adusi in plaga). )ensa de servit se sc imba la fiecare pansament. )ensele sterile necesare se scot pe loc din cutia de instrumente. %ste contraindicata metoda pastrarii pensei de servit, zis #sterila$, in flacoane desc ise, cu alcool. Casoleta si cutia de instrumente raman desc ise in timpul efectuarii pansamentului. %ste bine ca recipientele in care se afla sol. necesare pansamentului sa fie de culoare inc isa, sa nu fie prea mari, pt. a putea fi cuprinse in mana si pensa de servit. 'ol. folosite la pansat se vor sc imba zilnic(de aceea nu se vor pregatii in cantitate mare) *tentie la bolnavii alergici la iod sau alte subst. medicamentoaseU )t. aplicarea unei te nici aseptice corecte este recomandat ca dezinfectarea tegumentului din jurul plagii sa se faca respectand urmatorii timpi: "dezinfectare, degresare cu alcool "aseptizare cu tinctura de iod, "indepartarea urmelor de iod cu alcool. P!Cgi!e vec%i )lCgile care depCDesc F ore de la accident se considerC infectate/ li se face apro!imativ acelaDi tratament descris mai sus, nsC plaga nu se sutureazC primar. De retin"t: 2a plAgile septice, pielea din 3urul lor se curABA circular, de la exterior spre interior& )lCgile vec i, infectate, secretante, nesuturate se aseptizeazC prin spClCri cu solu.ii antiseptice, pansamente locale umede cu cloraminC Di rivanol sau solu.ie de antibiotic conform antibiogramei. )ansamentul umed se mai numeDte microclimat umed Di se realizeazC ntr"o tCvi.C renalC sterilC, n care se mbibC douC"trei comprese cu solu.ia indicatC. Compresa umedC va fi acoperitC cu una" douC comprese uscate, apoi se fi!eazC pansamentul, fie prin nfCDurare(bandajare), fie fi!nd

compresa care acoperC pansamentul cu leucoplast sau cu galifi!/ plCgile vec i se panseazC Di se controleazC zilnic. -$arte im $rtant1 -bligatoriu, n ambele cazuri, se face profila!ia tetanosului, conform -rdinului ministrului sCnCtC.ii, aprobat cu nr. 5.:.2FV+, din ,8.,+.@WWH . +i "ri artic"!are #e !Cgi .lAgi prin <nBepare cu spini vegetali: " spinul trebuie e!tras complet, la nevoie, recurgndu"se la incizie c irurgicalC " dacC nu s"a e!tras este posibilC dezvoltarea unei infec.ii (abces, flegmon) )rofila!ia antitetanos este obligatorie. .lAgile prin <nBepare plantarA (cui, srmC) favorizeazC dezvoltarea unor infec.ii virulente/ se trateazC c irurgical n servicii de specialitate. .lAgile prin <nBepAturA de insectA (albine, viespi), prin inoculare de venin, produc fenomene alergice: prurit, iperemie, edem local sau, uneori, edem glotic cu crize de sufocare, frisoane, convulsii, Doc anafilactic sau colaps. Hngri2irea "nei !Cgi $ erat$rii )laga suturatC neinflamatC se trateazC prin pansare sterilC. " se degreseazC cu benzinC tegumentul din jurul plCgii " se dezinfecteazC cu tincturC de iod, alcool iodat sau alcool, pe o distan.C de F"V cm, folosind, la fiecare Dtergere, alt tampon " plaga suturatC se dezinfecteazC, de asemenea, printr"o singurC Dtergere cu tamponul mbibat n tincturC de iod sau alcool " apoi se dezinfecteazC din nou tegumentul din jurul plCgii " se acoperC plaga cu compresC sterilC 6 pansamentul se fi!eazC dupC metoda cunoscutC Pr$fi!axia antitetanicC Toate plCgile produse n mediu Di cu agen.i traumatici suspec.i trebuie tratate n mod special. *ten.ie deosebitC se va acorda plCgilor n.epate cu aDc ii, spini, cuie, prin muDcCturC de animale, fracturi desc ise, avort, arsuri sau orice plagC murdCritC cu pCmnt, praf de stradC etc. MC&"ri #e r$tecDie ne& ecificC " CurC.area c irurgicalC a plCgilor " Tratarea cu antiseptic(apC o!igenatC, ipermangat de = @2>,,,,, bromocet @I) " *ntibioterapie MC&"ri #e r$tecDie & ecificC 'e aplicC diferen.iat: Oa persoane sigur vaccinate sau revaccinate se administreazC: z *.T.).*. i.m. ,,Hml(o singurC dozC) z Nu se adm. ser antitetanic z %!cep.ie fac politraumatiza.ii grav, cu stare de Doc Di emoragie, la care se adm. n dozC unicC, ser antitetanic +,,,"@H,,, Q.*.5. Oa persoanele nevaccinate sau cu vaccinCri incomplete se administreazC: 'er antitetanic +,,,"@H,,, Q.*.5., i.m. , n dozC unicC cu desensibilizare prealabilC conform sc emei minimale. AtenDie: la persoanele alergice desensibilizarea se practicC numai n spital. *nato!inC tetanicC(*.T.).*.) i.m. n altC zonC dect serul antitetanic " n dozC de ,,Hml. De reDin"t:

" serul antitetanic eterolog se poate nlocui cu imunoglobilinC umanC antitetanicC, pe cale i.m. n dozC unicC de 8,, Q.*.5.(la copil) >,,"H,, Q.*.5.(la adult) " Oa pers. anamnestic suspecte de sensibilitate se face testare(conjunctivalC2cutanatC2intradermicC). ,c%ema minima!C #e #e&en&i'i!i)are z 'e injecteazC s.c. ,,@ ml solu.ie @2@, ser antitetanic ; ser fiziologic steril. 'e aDteaptC +,min. z &acC nu apar reac.ii locale Di generale se injecteazC s.c. ,,8Hml ser antitetanic. 'e aDteaptC +,min. z &acC nu apar reac.ii locale Di generale se administreazC s.c. ncC @ml ser antitetanic. 'e aDteaptC +,min. z &acC nu apar reac.ii locale Di generale se administreazC, se administreazC restul cantitC.ii de ser antitetanic. AtenDie: *sistenta medicalC va avea pregCtitC trusa de urgen.C pentru tratarea accidentelor serice (Docului anafilactic) n caz de nevoie. )recizari ")ansamentul va fi facut de 8 persoane/ in acest caz, persoana a 8"a serveste pensele sterile, desc ide casoleta, toarna solutie etc. " toaleta plagii trebuie sa tina seama se timpul scurs de la producerea accidentului/ in primele F ore plaga se considera neinfectata si se poate sutura la nevoie. " pt. a se putea sutura o plaga in orice cabinet "de la dispensarele medicale" trebuie sa e!iste o Ptrusa de mica chirur!ieU sterilizata si recipient inc is, cu ata c irurgicala sterilizata si pastrata in alcool. Trusa de mica chirurgie(de urgenta) trebuie sa contina minimum: 8 pense c irurgicale, 8 pense )ean, @ pensa =c er, @ bisturiu, @ foarfeca c irurgicala, @ port"ac, 8"+ ace c irurgicale, @ sonda canelata, @ sonda butonata. 4an#a2area DefiniDie( reg"!i @i ti "ri 4an#a2area sau nfCDarea este o metodC de fi!are a pansamentului cu ajutorul feDelor de tifon, de pnzC sau de material plastic. LeDele cel mai des utilizate sunt cele de bumbac, pentru cC se men.in bine pe loc, e!ercitC o presiune uniformC asupra locului de aplicare Di, fiind idrofile, absorb e!udatele Di sngele din plagC. &imensiunile feDelor variazC ntre H Di 8H cm lC.ime Di H"8,m lungime. &imensiunea feDei se alege n raport cu regiunea unde se aplicC. P$)iDia '$!nav"!"i. Kolnavul va fi aDezat comod n pozi.ie Deznd sau n decubit, n aDa fel ca regiunea care urmeazC sC fie nfCDatC, aDezatC pe un suport (pelvisuport, taburet, suluri de pCturC etc.) sau sus.inutC de o infirmierC, sC fie uDor accesibilC pentru asistentC. *sistenta care aplicC pansamentul va sta cu fa.a spre bolnav, iar infirmiera care sus.ine regiunea pansatC se va aDeza la spatele bolnavului sau lngC el, ca sC nu mpiedice miDcCrile asistentei n timpul manoperei. )rincipii de respectat z LaDa sC nu fie aplicatC prea strns, pentru a nu produce dureri sau tulburCri de circula.ie Di sC nu fie prea largC pentru ca sC nu alunece, lCsnd plaga descoperitC z Turele feDei trebuie sC acopere pe cele precedente, n aDa fel nct acestea sC adere reciproc, sC nu se desfacC una de alta Di sC nu prezinte ncre.ituri

z 'C se e!ecute cu miDcCri blnde pentru a nu accentua suferin.a bolnavului z LaDa se .ine cu mna dreaptC Di cu ruloul spre cel ce e!ecutC bandajul derulnd faDa ntr"o singurC direc.ie, de obicei de la stnga spre dreapta z Kandajarea membrelor se ncepe de la e!tremitatea lor distalC z 'e stC cu fa.a spre pacient z Kandajul ncepe Di se terminC cu 8"+ ture circulare, capCtul feDei fi!ndu"se n partea opusC regiunii bolnave Di se leagC ntr"un loc n care nu va incomoda bolnavul +i "ri #e 'an#a2e z ircularA 6 se suprapun turele de faDC e!act una peste alta/ indicatC n regiuni cilindrice ca: gt, torace, articula.ia pumnului z ?n spiralA 6 se conduce faDa Derpuind acoperind turele o +"ime, restrngnd faDa pe alocuri prin manevra policelui/ este indicatC pentru bandajarea gambei Di a antebra.ului z ?n formA de 7 6 se ncepe cu ture circulare subarticulare/ se trec oblic peste articula.ii Di se conduc deasupra articula.iei alte ture circulare, se continuC de cteva ori Di se terminC nfCDarea deasupra articula.iei cu ture circulare/ este indicatC pentru nfCDarea articula.iei cotului Di genunc iului, regiunii capului, pumnului. z (n Fspic de grEu@ sau spica 6 se efectueazC ture circulare deasupra articula.iei/ faDa se duce n forma cifrei #G$ , fiecare turC acoperind"o pe cea dinainte @2+ sau 82+ / se terminC nfCDurarea cu ture circulare la punctul de sprijin/ este indicatC pentru regiuni articulare sau ing ino" abdominale, scapulo" umerale z ?n evantai 6 se efectueazC o turC oblicC deasupra articula.iei Di turele urmCtoare se conduc din ce n ce mai oblic, ajungnd circulare n mijlocul articula.iei/de la acest punct se desfCDoarC oblic n sens invers/ este indicatC n regiunea cotului Di genunc iului z apelinA (calotC) 6 faDa se fi!eazC n jurul capului, deasupra arcadelor sprncenoase, lCsnd libere pavilioanele urec ii, apoi se acoperC bolta cranianC cu ture oblice fi!ate prin ture circulare/ la cap z !ono- =i biocular 6faDa se fi!eazC n jurul capului cu ture circulare, apoi, la monocular, se trece cu ture oblice peste oc i, aducnd faDa sub urec ea bolnavului/ se face din nou o turC orizontalC pe frunte, apoi oblic, repetnd succesiunea de ture oblice Di orizontale pnC la acoperirea completC a oc iului/ la binocular, n locul turelor orizontale, faDa se conduce oblic peste celClalt oc i, turele ncruciDndu"se deasupra rCdCcinii nasului formnd o spicC/ la @ sau ambii oc i z .ra=tie 6se ia o faDC lungC de ,,H"@m Di latC de H"Fcm, se despicC capetele astfel nct sC rCmnC numai n mijloc o bucatC de Hcm nedespicatC, care se fi!eazC pe nas/ capetele superioare se trec sub pavilionul urec ii Di se noadC n regiunea occipitalC/ ramurile inferioare se trec pe deasupra urec ilor, ncruciDnd pe cele superioare Di se fi!eazC n partea posterioarC a capului pu.in lateral, ca sC nu deranjeze bolnavul n decubit dorsal/ la nas z ApAstru 6la fel ca la praDtie, mijlocul se aplicC pe bCrbie sau buze, ramurile superioare se ncruciDeazC n regiunea occipitalC Di se leagC deasupra frun.ii, iar ramurile inferioare deasupra creDtetului capului, lCsnd libere urec ile/ la bCrbie z :a=a <n T 6este compusC din 8 feDe/ una se trece n jurul abdomenului, deasupra crestelor iliace, aceasta servind drept sprijin pentru cealaltC, care se trec dublu ntre coapse , acoperind perineul/ se utilizeazC pentru perineu z ;asmaua 6se foloseDte pentru imobilizarea membrului superior Di fi!area pansamentelor/ este formatC dintr"o bucatC de pnzC albC de formC triung iularC, pCtratC sau dreptung iularC, forma

Di dimensiunile ei variind dupC scopul Di regiunea unde se aplicC basmaua triung iularC, numitC Di eDarfC/ z /=arfa 6 men.ine n pozi.ie de repaus mna, articula.ia minii, cotului Di antebra.ului. 'e aDazC mna lezatC pe mijlocul basmalei triung iulare, care are vrful ndreptat spre cot. Capetele ei se strng n jurul gtului Di se nnoadC, dnd antebra.ului pozi.ia necesarC. 1rful basmalei se aduce nainte peste cot Di se fi!eazC cu un ac de siguran.C. Kasmaua se poate folosi Di pentru bandajare: cap, mna Di laba piciorului, toracele, snul, oc iul Di urec ea.

N. URGEN+E IN O4,+E+RICA-GINECOLOGIE
HEMORAGIILE IN PRIMA RUMA+A+E A ,ARCINII 0emoragiile(apar ca simptom al patologiei sarcinii) din primele luni: @. *vortul 8. 'arcina e!trauterina +. :ola idatiforma, corioepiteliomul >. 'arcina cervicala A9OR+UL 'ub denumirea de avort intelegem intreruperea intempestiva a cursului normal al sarcinii in primele (6 de saptamani de gestatie, cu eliminarea unui produs de conceptie mort, mai mic de *)))g. &upa acest termen(din luna a 155"a) e!pulzia produsului de conceptie poarta denumirea de nastere prematura. 5n functie de modalitatea de producere, avorturile se impart in: avortul spontan. avortul provocat(ilegal) intreruperea autorizata a cursului sarcinii(terapeutic sau cu indicatii sociale) Av$rt"! & $ntan este eliminarea produsului de conceptie generata de cauze naturale si care pot sa survina fie in primul trimestru al sarcinii(GHJ) fie in trimestrul al 55"lea al sarcinii(@HJ) (in primele 8V de saptamani/ dupC 9 naDtere prematuraU) Eti$!$gie %tiologia avortului spontan este uneori greu de stabilit, deoarece cauzele sunt multiple. 'c ematic se pot aminti urmatorii factori cauzali: [ Bactori ovulari$ a) modificari(alteratii) cromozomiale de nr., forma etc.(celule cu mai multi2mai putini cromozomi decat >F cat este normal) b) anomalii ale game.ilor(ovul, spermatozoid) [ Bactori materni: a) cauze locale: malformatii congenitale uteroane!iale/ ipoplazie uterina, tumori(fibrom uterin, c isturi ovariene)/ procese inflamatoare(endometrite, metroane!ite)/ b) boli sistemice: " boli infectioase acute( ipertermie, to!inele si modificarile metabolice pot declansa contractii uterine) 7ubeola poate provoca avort in primul trimestru de sarcina si malformatii congenitale/ " boli infectioase cronice(to!oplasmoza, ric4ettsioze, sifilis, bruceloza etc), " boli organice(cardiopatii, nefropatii, boli vasculare etc), " boli endocrine(diabet, iper"2 ipotiroidie, iper"2 ipocorticism, tulburari ipofizare). c) avortul imunologic:

" incompatibilitatile sanguine(*, K, ,, 7 sau alti factori eritrocitari2leucocitari). Oa femeile cu avorturi spontane repetate este obligatorie cercetarea imunologica in afara sarcinii, a #terenului predispozantE fata de anumiti antigeni. 5n cazul depistarii unei reactivitati se face desensibilizarea. [ Bactori externi: a) carente alimentare(lipsa de acizi aminati, ipovitaminoze: *, K, C, &, % etc/ insuficiente minerale etc.)/ b) into!icatii(saturnism, alcoolism, tabagism, stupefiante etc)/ c) traumatisme(traumatisme fizice: lovituri, caderi, trepidatii etc./ traumatismul c irurgical/ traumatismul psi ic etc.). Eta e c!inice *vortul spontan evolueaza in urmatoarele etape clinice: " amenintare de avort, " avort iminent(inevitabil) sau " incomplet ,im t$mat$!$gie 'imptomatologia este comuna si dominata de: " dureri abdominale si lombare(determinate de contractiile uterine). 5n amenintarile de avort durerile sunt discontinue, fara caracter de ritmicitate, de intensitate mica. 5n avortul iminent in curs si in avortul incomplet durerile abdominale se intensifica cu contractii uterine intermitente, ritmice, care cresc in intensitate. " "emoragie(metrora!ie). 5n amenintare de avort emoragia este in cantitate mica, continua sau intermitenta, formata din sange rosu viu sau mai inc is, alteori ca o secretie roz(C). 5n avortul iminent in curs sau incomplet, emoragia este mai abundenta, formata din sange proaspat: lic id, cu c eaguri. -'emne fizice%!amenul fizic local pune in evidenta modificari ale colului. "5n amenintare de avort: col lung, inc is, uter cu volum marit corespunzator varstei sarcinii, consistenta poate fi dura. "5n avort iminent, in curs sau incomplet: col modificat, scurtat sau sters, cu orificiuil dilatat. Qter cu volum marit, corespunzator varstei sarcinii, dur, contractat. Precizare. 5n primele 8 luni de sarcina avortul spontan se desfasoara intr"un singur timp: embrionul si placenta se e!pulzeaza concomitent. &in luna a+"a, avortul evolueaza in 8 timpi: intai se e!pulzeaza embrionul, apoi uneori se e!pulzeaza si placenta. :ai des placenta este retinuta in cavitatea uterina. *vortul spontan #totalE este o e!ceptie clinica "cel mai adesea fiind vorba de un avort #incompletE. C$m !icatii!e(apar mai mult in avortul incomplet): " hemora!ia, care poate duce la instalarea starii de soc " infectia(c eaguri si resturi ovulare infectate) ducand la endometrita, ane!ite, pelviperitonite etc. Diagn$&tic"! #iferentia! se face cu: sarcina e!trauterina, mola idatiforma, fibromul uterin cu emoragie, tumorile maligne cu emoragie, emoragii endocrine, metroragii de ordin general(afectiuni epatice, cardiace etc). +ratament"! a/ r$fi!actic " )rofila!ia avortului consta in: depistarea precoce a graviditatii/

dispensarizarea corecta a gravidelor asnarea diverselor focare morbide(tuberculoza, lues, inflamatii)/ tratarea deficientelor ormonale etc./ corectarea conditiilor de munca si viata, de mediu e!tern, activitatea intensa de educatie sanitara, masuri imediate in faza de amenintare a avortului. '/ in amenintare #e av$rt *menintarea de avort este forma reversibila in care sarcina poate fi salvata. &e aceea, atitudinea preferentiala si singura logica este mentinerea sarcinii. Tratamentul implica masuri generale nespecifice si tratament specific, eventual etiologic. Tratamentul nespecific consta in: " repaus la pat, liniste psi o"fizica, psi oterapie, " sedative usoare(bromoval, e!traveral), " medicatie in ibitoare a contractiilor uterine: lizadon de + ! @tb.2zi, papaverina comp. de + ori pe zi sau fiole de + ori pe zi i.m.(@f. 9 ,,,>g), scobutil de + ! @tb.2zi. " vit.*, %, C, " antianemice: feronat, acid folic, glubifer, fier 0aussman(fier poplimaltozat), " combaterea constipatiei, observatie atenta. &e retinut: se evita traumatizarea prin examinari intempestiveD Kolnava se transporta intr"o sectie de obstetrica pt. continuarea tratamentului de mentinere a sarcinii si pt. tratamentul specific. -in spitalTratamentul factorului cauzal(daca se cunoaste cauza), tratamentul infectiilor acute sau cronice al tulburarilor endocrine, metabolice etc. Continuarea tratamentului se va face in functie de evolutie. 1n caz de evolutie nefavora#ila, cu instalarea fenomenelor de avort in curs avort propriu-zis", tratamentul de mentinere a sarcinii este inutilD c/ in av$rt"! iminent in c"r& &i av$rt"! inc$m !et 5n avortul propriu"zis, sarcina nemaiputand fi salvata "avortul fiind ireversibil" pt. a evita emoragiile legate de avorturi, se impune cat mai grabnic(daca e!ista posibilitatea in ambulator) 5nstituirea unei perfuzii(la iondicatia medicului) cu ser fiziologic, glucoza HJ si antispastice(papaverina, scobutil compus, atropina) si transportul la spital. Transportul la spital se face cu salvarea si insotitor instruit, la cel mai apropiat seviciu de specialitate. -tratamentul in spital*titudinea terapeutica in spital este in functie de etapa clinica si marimea sarcinii/ daca nu survin complicatii in iminenta de avort si avortul in curs, se asteapta evacuarea spontana a produsului de conceptie, urmata de c iuretaj uterin in conditii cat mai perfecte de asepsie. 'copul evacuarii este de a elimina resturile ovulare, pt. a stavili emoragia/ " 5n cazul cand nu se declanseaza spontan, este necesara evacuarea medicamentoasa in sarcini mari/

" perfuzie ocitocica(o!itocin) si tetanizante 9 uterotone(ergomet @f. sau similare) pt. favorizarea contractiei uterine/ uneori este necesara evacuarea c irurgicala(mica cezariana)/ profila!ia infectiei cu antibiotice/ remontarea starii enerale: " cardioanaleptice, " plasma sau sol. macromoleculare, " transfuzii de sange "la nevoie. 1mportant. C iar si in cazul sarcinilor mici(sub + luni), fara emoragie abundenta, cand avortul a avut loc este indicat, imediat dupa e!pulzia oului, un control instrumentar. ;e retinut: este mai riscant sa se lase in cavitatea uterina un mic rest placentar(punct de plecare al unui eventual proces inflamator metro"ane!ial postabortum cu toata gama de consecinte) decat sa se e!ecute un control instrumentar prudent, dupa avort. 5n lipsa medicului "in cazul bolnavelor cu suspiciune de avort, asist. med. trebuie sa ia masuri urgente de transportare la spital. Av$rt"! r$v$cat *vortul provocat se refera la intreruperea sarcinii care nu a atins 8G de saptamani. %ste facut de obicei de nestiutori in conditii empirice, fiind de aceea deosebit de periculos, neindicat, nestiintific. 'e practica prin procedee e!trem de variate, care sunt f. periculoase deoarece pot sa provoace complicatii prin: infectii grave, perforatii cu leziiuni interne, emoragii prelungite si grave, insuficienta renala acuta(blocaj renal), accidente imediat mortale, into!icatii grave etc. ;e retinut: "termenul care incadreaza complet si corect toate complicatiile avortului este cel de avort complicat. Notiunea de avort complicat inlocuieste termenii mai vec i de avort infectat sau avort to!ico" septic si este o complicatie grava a ggestatiei. " -alta mentiune care trebuie facuta: importanta deosebita pe care o are precizarea stadiului anotomo"clinic a avortului complicat. 'tandardizarea anatomo"clinica se face in urma e!amenului local si se refera la e!tensia locoregionala a procesului infectios. *ceasta standardizareo importanta covarsitoare in stabilirea conduitei terapeutice ginecologic" obstetricale. Preci)area &ta#i"!"i anat$m$-c!inic: &eosebim + stadii anatomo"clinice: a) 'tadiul 5 clinic: procesul infectios este localizat strict la continutul uterin si nu depaseste endometrul. Oa e!amenul local se constata: " uterul este mobil si nedureros, " ane!ele nepalpabile, suple, " fundurile de sac vaginale, suple. b) 'tadiul 55 clinic: procesul este e!tins dincolo de endometru la miometru, ane!e, parametre, ligamente largi. Oa e!amenul local se constata: " uterul este foarte dureros la palpare si mobilizare, " ane!e palpabile si dureroase, transformate in tumori inflamatoare, fundurile de sac impastate, sensibile.

c) 'tadiul 555 clinic: procesul infectios se e!tinde la mica e!cavatie pelviana sau la intreaga cavitate peritoneala(avort complicat cu pelviperitonita generalizata). 5mportant. -rice stadiu se poate asocia cu fenomene generale ca: socul septic, insuficienta renala acuta, insuficienta cardiaca, diseminari septice etc.manifestari generale nedepinzand de e!tensia locala a procesului infectios. -$rme c!inice *vorturile complicate prin infectie au tablou clinic foarte polimorf, cu trecere rapida de la o forma clinica la alta. 5mpartirea in forme clinice tine seama de manifestarea clinica si paraclinica preponderenta. *stel, se disting urmatoarele forme clinice: " $vortul complicat febril(simplu) este forma cea mai simpla si mai des intalnita a avortului complicat. 'e incadreaza aici toate avorturile febrile(mai mult de +GrC, care persista peste 8> ) "avort cu stadiu 5 clinic. " $vortul complicat cu stadializare depasita(55 si 555) cuprinde formele de avort infectat din stadiile 55 si 555(miometrite, abces uterin, salpingoovarita, pelviperitonita, peritonita generalizata). " $vortul cu soc septic, cu modificari emodinamice: # ipotensiune calda sau receE, febra, frisoane, agitatie psi omotorie sau obnubilare, oligo"anurie, sau cu modificari profunde organice, morfologice si functionale ale organelor vitale: " dezec ilibru fludo"coagulant(aparitie de purpura, petesii, ec imoze), " insuficienta renala, epatorenala, " insuficienta respiratorie etc. " $vortul complicat cu necroza uterina este o forma f. grava, cu letalitate mare. :anifestarea clinica este cea de avort complicat cu stare septica, febra, frisoane: negricioasa, a e!o" si endocolului, sangerare vaginala fetida, care uneori ia aspectul de zeama de carne stricata, uter flasc, foarte dureros, scaderea nr, de trombocite su @.,,,.,,,2mm\. " $vortul complicat cu septicemie sau septico-piemie. )t. asist. med. din ambulator, care trebuie sa urmareasca gravidele cu multa competenta, este necesar sa se precizeze urmatoarele: " semnele functionale( emoragia si durerea) nu se manifesta clasic ca in avorturile spontane, " la inceput apar dureri lombo"abdominale mai surde, continue sau cu pauze, " emoragia poate fi mai pronuntata la sarcini mai avansate. Qneori poate sa apara emoragia ca simptom prim si dominant(f. abundenta, cu c eaguri care umplu vaginul urmata de stare de soc emoragic, colaps). Qneori intervalul de timp dintre practicarea manevrei abortive si manifestarile clinice poate dura de la cateva zile la una"doua saptamani, cand apare avortul complicat propriu"zis. 5nfectia insa se constituie de la inceput, ca urmare a colonizarii cu flora microbiana vaginala si cervicala e!istenta(saprofita) a locului de nidatie a oului(situsului nidational). *ceasta zona este un e!celent mediu de cultura pt. dezvoltarea florei aerobe si anaerobe, ceea ce determina uneori o evolutie clinica severa. *sist. med. din ambulator va informa mediocul de cea mai mica suspiciune de avort, pt. ca bolnava sa fie internata de urgenta intr"un serviciu de specialitate.

,ta'i!irea Dg. c!inic #e av$rt c$m !icat rin infectie(in spital) &g. clinic al avortului complicat se stabileste in spitalele teritoriale sau judetene, unde e!ista serviciu de specialitate obstetrica"ginecologie(cu prioritate in spitalul judetean). &g. se bazeaza pe: @. *namneza. Confirmarea anamnestica a naturii manevrei abortive(#umedaE sau #uscataE)/ a timpului scurs de la practicarea acesteia(cand este posibil). 8. %!amenul fizic general. 'tare generala, temperatura, T*, puls, respiratie, coloratia tegumentului, diureza, starea functionala a inimii, a '.N.C. etc. +. %!amenul abdomenului si consultul ginecologic )recizarea stadiului anatomo"clinic(stadializarea): " abdomen sensibil meteorizat, uter moale, flasc " e!amen cu valvele: caracteristicile secretiei vaginale(sanguinolenta, cremoasa, fetida). >. %!amene de laborator " prelevarea obligatorie din canalul cervical pt. e!amen citobacteriologic(fratiu Zram si culturi) pt. germeni aerobi si anaerobi, " recoltare de sange pt.: e!amen bacteriologic( emocultura), emoglobina, ematocrit, leucocitoza si formula leucocitara, trombocite, glicemie, ionograma, %.*.K.(prin metoda *strup), uree, fibrinogen, timp 3uic4"0oSell. " e!aminare radiologica toracica, abdominala(se pot pune in evidenta imagini idro"aerice, perforatie uterina etc.) " electrocardiograma. H. :onitorizarea clinica a) Qrmarirea functiilor vitale(resp., puls, T*.) b) &ebitul urinar va fi monitorizat clinic prin plasarea endovezicala a unei sonde pt. inregistrarea orara a formarii urinei. )recizare: )ractic, orice ag. patogen "aerob 2anaerob" poate provoca infectia cailor genitale(enterococ, streptococ, stafilococ, =lebsiella, %sc eric ia coli, proteus, Clostridium perfringens etc.). &intre germenii Zram"negativi, in ultimii ani pe prim plan ca volenta si gravitate s"au situat germenii anaerobi din grupul Kacteroides. Toti acesti germeni sunt capabili sa elibereze endoto!ine si mai ales "prin liza prealabila a germenilor Zram"negativi" endoto!ine. *paritia starii de soc septic este legata de patrunderea intravasculara a repetate descarcari de germeni si mai ales a to!inelor acestora. Complicatia e!terna este insuficienta renala acuta, cu stare gen. alterata: icter(consecinta a emolizei masive), stare de prostratie(imposibilitatea de a reactiona la e!citantii e!terni, apatie), uneori coma convulsivanta, febra >,">@rC cu frisoane repetate, greata, varsaturi. T.*. scazuta "stare de soc, colaps, se instaleaza anuria si uneori apare epato"splenomegalia/ apar fenomene de coagulare intravasculara diseminata. Atit"#inea tera e"tica *vortul complicat prin infectie odata diagnosticat, se incepe de urgenta o terapie comple!a: $sigurarea ventilatiei pulmonare "-8"terapie,

Tratamentul starii septice: " anti#iotice sau chimioterapie. Pana la sta#ilirea A/,-!ramei se recomanda o asociere de anti#iotice. Combinatiile de *TK recomandate sunt urmatoarele: " penicilinaZ @H"8, mil. Q.5.28> sau o!acilina >"Fg in inj. i.m.(@flacon 9 ,,8>,g si ,,H,,g)/ " gentamicina @8,mg28> in inj. a >,mg i.m. la G / " metronidazol 8g28> pe cale orala sau >g28> pe cale rectala sau injectabil H,,mg la @8 i.v. - alta sc ema este asocierea de o!acilina(+">g28> ) inj.2perfuzabila asociata cu cloricid(8g28> intr"o perfuzie unica scurta @,,ml 9 bolus) si 4anamicina(@g28> inj.) sau gentamicina(,,@8,g 9 + f.) in cazul unei afectiuni renale ce contraindica terapia cu 4anamicina. Pt. tratamentul infectiilor cu !ermeni anaero#i$ " metronidazolpoate admin. in sol. perfuzabila pana la 8g28> , in ovule vaginale(@"8g28> ) sau sub forma de supozitoare intrauterin. *socierea de o!acilina, clorocid, 4anamicina(sau gentamicina), metronidazol se recomanda ca cea mai buna pana la stabilirea *TK"gramei. *poi se continua cu asocieri de *TK conform *TK"gramei. ombaterea socului(vezi socul)/ " 7efacerea volemiei: sange izogrup si izo7 , plasma/ " combaterea tulburarilor idroelectrolitice: sol. cloruro"sodica izotona ,,WJ(ser fiziologic), solutie 7inger(calciu, potasiu in functie de ionograma)/ " solutii macromoleculare: substituenti de plasma: de!tran >,(sinonim 7 eomacrode!), de!tran V, (sinonim macrode!), marisang(sinonim plasmagel, aemacel). -bservatie. &upa abordarea unei vene, la indicatia medicului, asist. med. va institui perfuzia cu sol. indicate. &aca punctia venoasa nu reuseste la venele superficiale, se va aborda vena femurala sau jugulara de catre cadre competente sau medicul va face denudarea venei. *sist. med. va avea pregatit materialul necesar pt. aceasta manevra. resterea eficientei miocardului si echilibrarea T$: " tonicardiace: lanatozid C ,,>mg i.v. la F (@f. 9 ,,>mg) " di!oxin ,,Hmg la >"F (@f. 9 ,,Hmg). 'ubstante nedigitalice: " dopamina, cu actiuni multiple: Y eficienta miocardica, amelioreaza perfuzia periferica, perfuzia tisulara, cu efect favorabil pt. rinic i, ficat, plamani(ec ilibreaza T*, previne insuf. renala ac.). &opamina se admin. in perfuzie cu debit constant(@f. 9 @,ml ,,HJ). Continutul unei fiole se dizolva in 8H,ml sol. salina sau glucozata izotona. )erfuzia se incepe cu un ritm de @>"+H de pic.2min., scazandu"se progresiv la >"F pic.2min. *dmin. se face obligatoriu sub supraveg ere clinica si emodinamica/ " isuprel in perfuzie(@mg in H,,ml glucoza HJ) @f. 9 ,,8mg )t. obtinerea unei bune circulatii periferice: h3der!in asociat cu propranolol sau ple!omazin cu propranolol. !entinerea diurezei: manitol(sol. 8,J, perfuzie i.v.), furosemid. ombaterea fenomenelor de coagulare intravasculara cu heparina(H,"@,, unitati pe 4ilocorp si pe 8> in perfuzie continua). &upa ultima doza de eparina se continua imediat cu trom#ostop (comprimate). ombaterea acidozei cu #icar#onat de sodiu sol. molara G,>J si2sau sol. /.A5(trometanol), in functie de p0 sanguin.

!i3loacele terapeutice ginecologice-chirurgicale de eradicare a focarului septic uterin sunt: a) chiureta2ul uterin, b) histerectomia totala cu anexetomie, c) laparatomie cu drena2ul multiplu al cavitatii peritoneale. C iuretajul uterin se face numai in forme usoare/ orice depasire a stadialitatii locale 5 contraindica c iuretajul uterin, care in aceste conditii are efecte dezastruoase. &ar in cazurile cu sangerare deosebit de abundenta, c iuretajul trebuie facut imediat pt. realizarea emostazei, concomitent cu aplicarea celorlalte masuri de terapie intensiva. Qneori cand toate stradaniile facute prin mijloace terapeutice medicale, azotul are tendinte de crestere(valoarea ureei sanguine atinge valoarea de 8gI) cu aparitia fenomenelor de insuficienta renala acuta etc., c iuretajul uterin va fi practicat de necesitate, eradicarea focarului septic uterin fiind obligatorie pt. ca sa se poata recurge la efectuarea dializei( emodializei "vezi 57*). 5n situatii de e!ceptie si anume in cazurile de soc septic de gravitate e!trema in care situatia biologica a femeii nu permite practicarea vreunei interventii operatorii minime, nici evacuarea instrumentala a cavitatii uterine, se va proceda totusi la dirijarea cazului pt. dializa. Lie ca este vorba de isterectomie totala(indepartarea uterului) si ane!ectomie bilaterala (indepartarea ane!elor), ca in necroza uterina sau perforatie, fie ca este vorba de laparotomie si drenaj, ca in peritonita generalizata, interventia c irurgicala este de obicei salutara, salvand viata femeii. 5n cazul necrozei uterine, ale carei leziuni se intind f. rapid, precocitatea interventiei este factorul c eie in obtinerea succesului. Orice tentativa de pastrare a uterului in cazurile de avort complicat cu necroza uterina are efecte !rave(e!itusU). *sist. de obstetrica"ginecologie are nevoie, pe langa cunostinte temeinice de obstetrica normala si patologica, si de notiuni de patologie generala. 'a nu"si ia raspunderea unui caz care"i depaseste competentaU 5n caz de suspiciune de avort provocat se stie ca este f. importanta anamneza: cu ce a fost provocat avortul, natura manevrei abortive, ca si intervalul de timp dintre provocarea acesteia si prezentarea femeii la consult medical. *ceasta informatie este de mare folos pt. medic in vederea atitudinii terapeutice. *sist. med. trebuie sa stie ca in cazul unei manevre abortive #umedeE(N in cavitatea uterina a unor sol., ser fiziologic, ceai de musetel, alcool, iod, sapun, detergenti etc.) necroza se produce in mod sigur si evolueaza in decur de minute. 'e impun masuri urgente de transport la spital. ,ARCINA E8+RAU+ERINA .Ect$ ica/ )rin sarcina extrauterina sau ectopica se intelege implantarea produsului de conceptie in afara cavitatii uterine. +arcina extrauterina constituie o ur!enta chirur!icala(abdomen acut c irurgical ginecologic). Eti$!$gie -rice piedica in migrarea oului de la ovar prin trompa spre uter, poate fi cauza sarcinii e!trauterine.

Cand sarcina e!trauterina se intalneste in aproape W,J in trompa, factorii etiologici intereseaza in general aceasta localizare si depind de modificarile biologice ale oului si calitatile anatomice si functionale ale trompei. *stfel se disting: " cauze ovulare: ou mare, neregulat, modificari cromozomiale(cariotip anormal), factor spermatozoidic(barbati cu anomalii de nr. si forma ale spermatozoizilor). " cauze tubare: malformatii tubare congenitale: trompe sinuoase, infantile, lungi, cu lumen ingust, ipoplazie/ procese inflamatoare utero"ane!iale/ micsorarea lumenului tubar(prin edem)/ alterarea cililor vibratili endotubari/ alterarea peristalticii tubare, " factori hormonali: deficiente ale corpului galben, ovulatie intarziata, tratamente ormonale " etiologie extratubara: aderente peritoneale peritubare care comprima trompa, tumori ale trompei, ale organelor invecinate(uter, ovar, mezenter etc.), inflamatii pelviene. " mi3loace contraceptive. Intreruperi de sarcina folosirea steriletelor, anticonceptionalelor, avorturi provocate. L$ca!i)area &arcinii extra"terine Oocalizarea poate fi: " /u#ara "cea mai frecventa poate fi: interstitiala, istmica, ampulara, pavilionara(in partea cea mai e!terna a trompei) " Ovariana - A#dominala. )oate fi primitiva "oul se grefeaza de la inceput in cavitatea peritoneala/ secundara "dupa e!pulzarea lui din trompa cu reimplantarea in peritoneu. ,emne c!inice a) in sarcina e!trauterina necomplicata 'emnele clinice functionale pot fi inmanunc iate intr"o triada simptomatica principala: durere, anomalii de ciclu, metroragii. &urerea are grade diferite, de la o simpla jena la crize paro!istice, poate fi continua sau colicativa, localizata intr"una din fosele iliace sau in abdomenul inferior, cu iradiere in pelvis, lombe, coapsa sau la distanta(epigastru, spate, regiune scapulo umerala). *tentieU -rice sarcina care evolueaza cu durere este suspecta de sarcina e!trauterina. *nomaliile de ciclu sunt intarzieri ale menstruatiei de @">8 de zile, ori un avans de cateva zile fata de durata normala a menstruariei, sau diminuarii cantitatii si durata ultimei menstruatii. :etroragiile insotesc de cele mai multe ori sarcina e!trauterina, dupa o intarziere a menstruatiei. 0emoragiile sunt: fie continue(V,J din cazuri), fie intermitente, sange rosu. Qn semn important este considerat insa emoragia mica cu sange negricios, Docolatiu.

'emne neurovegetative de sarcina(discrete): greata, varsaturi etc. *meteli pana la lipotimie. - examen fizic Tactul vaginal pune in evidenta: "colorarea violacee a vaginului si colului, "orificiul cervical inc is, "uterul usor marit. 1olumul este insa inferior varstei sarcinii, de consistenta impastata(cu caracter de sarcina), ramolit, "tumoare latero"uterina, mobila, care se deplaseaza cu uterul, f. sensibila la palpare, "semne determinate de irigatia peritoneului pelvian prin emoragii tubare limitate: semnul #.ipCtulE &ouglas"ului (durere ascutita la tactul fundului de sac posterior), o durere in fundul de sac anterior si o senzatie imperioasa de mictiune. *tentieU 'e recomanda ca in prezenta unor semne functionale care presupun o sarcina ectopica, bolnava sa fie trimisa(cu &g. de suspiciune), la spital, la un e!amen de specialitate cu posibilitati de interventie c irurgicala, fara sa se mai faca tactul vaginal, pt. ca un simplu e!amen vaginal poate provoca ruptura unei sarcini tubare, cu consecinta unei emoragii interne. -In spital/xplorari paraclinice: " e!plorari radiologice(radiografie abdominala, isterosalpingografie). " ec ografie(ultrasonografie). " e!plorari ormonale(&g. biologic au imunologic de sarcina). " c iuretaj biopsic " punctia fundului de sac &ouglas: se e!trage sange de obicei necoagulabil cu microc eaguri, sange negricios, sange cu alterari ale eritrocitelor. " celioscopie(laparoscopia). " laparoscopia e!ploratoare este actul final si cel mai specific mod de &g. " e!aminarile de laborator sunt nespecifice, arata modificari determinate de emoragia intraperitoneala: N nr. de ematii si de emoglobina, iperbilirubinemie, iperleucocitoza etc. b) in sarcina e!trauterina complicata 'arcina ectopica poate sa fie urmata de numeroase complicatii: " torsiunea de ane!a gravida, " infectie ac.2cronica(salpingita), " emo"2piosalpin!, " peritonita sau pelviperitonita, " ocluzie intestinala. Cea mai frecventa si grava complicatie este emoragia interna. ,im t$mat$!$gia in sarcina e!trauterina complicata este in functie de abundenta si brusc etea emoragiei. -ul implantat in peretele tubar poate determina 8 feluri de accidente emoragice: avortul tubar si2sau ruptura trompei. *ccidentele emoragice sunt: " ematosalpin!ul(colectie sanguinolenta in cavitatea tubara, provenita din dezlipirea oului)/ " ematocelul pelvian( emoragie intraperitoneala circumscrisa, localizata)/ " inundatie peritoneala, caracterizata printr"o emoragie brusca si abundenta(@"@,H l sange).

&e retinut: cand emoragia nu este mare si nu afecteaza starea generala, la simptomatologia descrisaAla punctul a)B se adauga un &ouglas dureros, a carui punctionare este pozitiva(sange incoagulabil cu microcoaguli). - punctie in &ouglas pozitiva este dovada unei emoragii si se indica totdeauna o interventie c irurgicala de urgenta. 5n inundatia peritoneala se dezvolta un tablou de abdomen acut emoragic. &ebut brutal cu: jung i de e!trema violenta, localizat de obicei in una din fosele iliace, pierderea cunostintei(lipotimie), starea generala se altereaza: " paloarea tegumentului si a mucoaselor, sudori reci, e!tremitati reci, " pils accelerat @8,"@>,b.2min., slab batut, " T.*. prabusita, " dispnee, an!ietate, sete accentuata(stare de soc emoragic), abdomen balonat si sensibil la palpare, cu o usoara aparare musculara, palparea fundului de sac &ouglas provoaca o durere vie #tipatulE &ouglas"ului) si bombeaza. punctia &ouglas"ului pozitiva(se e!trage sange necoagulabil cu microc eaguri). &e retinut: emoragia abundenta "inundatia peritoneala( emoperitoneul) este marea drama abdominala si este urgenta e!tremaU C$n#"ita #e "rgenta " 5n conditiile de teren, asist. med. va trebui sa anunte de urgenta medicul in cazul aparitiei unor semne "c iar minore" care pot suspecta o sarcina e!trauterina. " &g. il va face medicul, dar asist. med. trebuie sa recunoasca rapid semnele accidentelor sarcinii e!trauterine, semnele unei emoragii interne, pt. ca masurile de prim ajutor indicate de medic sa fie aplicate prompt. ;e retinut: o stare lipotimica la o femeie tanara si un sindrom de a#domen acut hemora!ic la femei de varsta procreatiei tre#uie sa orienteze ;!. spre o ruptura sau avort tu#ar al unei sarcini ectopice. " :asurile de prim ajutor trebuie luate c iar in timpul transportului la spital sau pana vine masina salvarii: repaus absolut in pozitie Trendelenburg moderat, mialgin(@f.) i.v. la indicatia medicului, abordarea unei vene "cu prelevarea concomitenta a sangelui pt. determinarea gr. sanguin, 7 si a altor date de laborator(vezi pretratamentul socului si socul post emoragic). Cateterizarea venei permite aplicarea masurilor de combatere a socului, mentinerea ec ilibrului emodinamic(prin sol. cristaloide"lic ide electrolitice izotone 9 ser fiziologic, sol. 7inger, sol. macromoleculare, plasma, transfuzii de sange). -In spital" 'e continua masurile de desocare(reanimare pre" si intraoperatorie), corectarea %.*.K. etc. " 5nterventia c irurgicala consta in e!tirparea trompei compromise(salpingectomie) sau cand este posibil(mai ales la femeile care n"au copii) se incearca conservarea trompei. 5n cazuri grave de necesitate se practica isterectomia. *tentieU Tergiversarea internarii bolnavei sau a interventiei c irurgicale poate costa viata bolnavei.

MOLA 9E3ICULARA .HIDA+I-ORMA/ !ola veziculara este degerescenta chistica a vilozitatilor coriale. Eti$!$gia: - procese inflamatorii utero"ane!iale(endometrite, ane!ite)/ " boli cronice(tuberculoza, sifilis), " into!icatii cronice(alcoolism, tabagism), " multiparitatea, " infectii virotice/ " tulburari endocrine, iradieri, tulburari imunologice/ " deficit nutritional/ " tulburari genetice. ,im t$mat$!$gie 0emoragia este simptomul constant si cel mai precoce: " emoragiile sunt mici, nedureroase, continue sau in puseuri, cu abundenta crescanda, " sange rosu, proaspat, lic id cu c eaguri. %liminarea de vezicule(ca boabele de struguri) prin vagin este un semn patognomonic, dar mai rar intalnit. *nemie consecutiva Tulburari neuro"vegetative si e!agerarea semnelor disgravidice: greturi, varsaturi, edeme, oligurie, albuminurie(uneori crize eclamptice) 'tare generala alterata. 'emne fizice Qterul este mai mare decat varsta sarcinii(astfel, fundul uterin poate fi la nivelul ombilicului la o sarcina molara din luna a 555"a). Atit"#inea #e "rgenta " orice suspiciune de mola trebuie considerata un pericol grav si se interneaza de urgenta in spital. &aca avortul survine spontan, pt. evitarea unei eventuale retineri de tesut molar se impune in mod profilactic controlul instrumentar al cavitatii uterine, asigurand in prealabil o mai buna tonicitate uterina prin admin. de oxistin si ergomet. " 5n caz de urgenta(accentuarea fenomenelor descrise) se impune evacuarea cavitatii uterine(prin c iuretaj). 5n acest caz se administreaza in prealabil ocitocice/ in plus, cadrul mediu va pregati bolnava pt. interventie, conform indicatiei medicului(transfuzie de sange). &e retinut: #olnava care a avut mola se dispensarizeaza timp de 2 ani, pt. a surprinde din timp eventuala aparitie a corioepiteliomului tumoare mali!na", care este complicatia ma2ora a sarcinii molare. Cadrul mediu, prin vizitele la domiciliu, va putea prin interogatoriu sa semnaleze aparitia unor fenomene( emoragii, ipoinvolutie uterina, persistenta emoragiei etc.) si va anunta medicul pt. a transporta pacienta la spital, in caz de nevoie, unde se pot face si determinari ormonale(gonadotrofine). In prezenta semnelor de malignitate se opereaza de urgenta9histerectomie totala cu anexectomie bilaterala). ,ARCINA CER9ICALA 'arcina cervicala se dezvolta fie in col, fie in col si istm(sarcina cervico"istmica).

*pare mai frecvent la multipare, in caz de leziuni de col, c iuretaje multiple, endometrite si constituie una din cele mai temute complicatii ale graviditatii prin masivitatea emoragiei ce are loc cu ocazia avortului. ,im t$mat$!$gie 0emoragie moderata la inceput, ce devine progresiv abundenta %!amen local: " dilatarea colului sub forma de #butoiasE de consistenta moale, " corpul uterin este mai mic decat colul *menoreea de sarcina este, de asemenea, prezenta(important pt. punerea &g.) &e retinut: datorita emoragiei care devine abundenta, viata gravidei este in pericol. +ratament &eoarece emoragia poate reaparea si dupa c iuretaj, tratamentul este de obicei c irurgical ( isterectomie totala), unica interventie salutara. 5mportant: in cazuri de emoragie abundenta se face emostaza de moment(provizorie), prin comprimarea aortei. Cadrul mediu(in lipsa medicului) va solicita salvarea pt. a trimite la spital orice femeie gravida care sangereaza c iar in cantitate mica. HEMORAGIILE DIN A II-A RUMA+A+E A ,ARCINII 5n a 8"a jumatate a graviditatii, emoragiile sunt determinate de: placenta praevia decolarea prematura a placentei normal inserata(apople!ia utero"placentara), emoragiile din avorturile mari, luna a 1"15(studiate la capitolul avorturi), rupturile uterine

PLACEN+A PRAE9IA .lacenta praevia este insertia placentei in totalitate sau in parte in segmentul inferior al uterului, spre deosebire de placenta normal inserata, ce se gaseste in segmentul superior. 5n raport cu orificiul intern al colului uterin, placenta praevia poate fi: laterala, marginala, centrala2partial centrala. Ca")e " procesele inflamatorii din sfera genitala(endometrite). " multiparitatea " tumori uterine sau parauterine " iper"2 ipoplazia endometriala. ,im t$me 'imptomul principal este emoragia uterina care are urmatoarele caractere: " apare in ultimele luni de sarcina(sau in travaliu brusc)/ " fara o cauza aparenta/ " este nedureroasa/ " sange rosu, viu, arterial/ " de obicei survine noaptea/ " este intermitenta, cu faze de acalmie, ce pot dura saptamani. -bservatie: de obicei emoragia este cu atat mai precoce si mai abundenta, cu cat insertia placentara este mai joasa(in varietati centrale de obicei de la inceputul travaliului).Cauza emoragiei este dezlipirea placentei, care este vicios inserata.

-'emne fizicePalparea a#domenului$ uterul este rela!at, prezentatia este mai ridicata. /actul va!inal$ dureros, col uterin deviat si edematiat. 1n fundul de sac va!inal se simt uneori batai arteriale sincrone cu pulsul matern(datorita imensei vascularizatii locale). &e retinut: este obligatoriu sa se evite in ambulator manevrele impestensive care pot accentua emoragia. %!amenul vaginal digital se face numai intr"o unitate spitaliceasca, cu asigurarea unor posibilitati de reanimare si interventie imediata. Dg. diferential se face cu: dezlipirea prematura a placentei normal inserata(apople!ia utero"placentara), care este insotita de stare de soc si contractura lemnoasa a uterului. ruptura uterina cu simptomatologie dramatica fibromul uterin asociat cu sarcina ruptura de varice vagino"vulvare. :ai recent, placenta se localizeaza prin: ec ografie(cel mai e!act mod de localizare a placentei). 'e mai poate face prin izotopi radioactivi(scintigrafie) si radiologie(injectii de substante de contrast). C$n#"ita #e "rgenta - -rice emoragie aparuta la o gravida, mai ales in trimestrul 555 de sarcina inseamna internarea ei obligatorie in spital pt. precizare &g. " Nu trebuie parasita o gravida cu placenta praevia pana ce nu a fost internata in spital. &aca se fi!eaza &g de placenta praevia, ea poate fi internata @"8 sau c iar + luni. &e retinut ca: placenta praevia poate determina amoragii ce pun in pericol viata mamei si a copilului. nu se poate considera oprita definitiv o emoragie din placenta praevia, deoarece in orice moment poate aparea o emoragie catastrofala. " repaus la pat pana vine masina salvarii/ asezarea in pat "in usor plan inclinat spre cap. " admin. de antispastice(la recomandarea medicului): " @f. papaverina " @f. atropina " sau c iar @f. mialgin. " tampon steril in zona vulvara(nu in vagin), apoi membrele inferioare in e!tensie si incrucisate. " abordarea unei vene cu instalarea unei perfuzii de glucoza(@,,"H,,ml). " transp. se face cu multa atentie, fara zguduituri, trepidatii etc. 1 *tentie: C% '* NQ '% L*C*: " palpare abdominala energica, " tact vaginal(mareste emoragia, infecteaza etc.), " tamponaj vaginal(risc de emoragie si infectie), " manevre intravaginale, " evitarea efortului bolnavei, inclusiv cel de mers, " administrarea de ocitocice in caz ca membranele sunt intacte, si analeptice cardiace, fiindca maresc tensiunea, agraveaza emoragia. 5mportant: 5n caz de imposibilitate de transp. urgent si medicul din teren gaseste gravida cu emoragie abundenta, pana la sosirea salvarii medicul poate e!ecuta:

" ruperea artificiala a membranelor daca colul uterin este dilatat, si #punga apelor$ este accesibila. "in caz de e!trema urgenta se dilata digitalU )rin aceasta se suprima tractiunea membranelor pe marginea placentei(opreste dezlipirea si emoragia). 5n cazul placentei praevia laterala si marginala acest procedeu se soldeaza eficient(cu fat viu si mama sanatoasa)/ " compresiunea in jos a craniului, prin intermediul peretelui abdominal(se obtine o comprimare emostatica asupra placentei), " admin. de ocitocice numai dupa ruperea membranelor. C$n#"ita in & ita! 1n hemora!ii de mica importanta: repaus la pat admin. de antispastice(papaverina, atropina), deconectante etc., admin. de coagulante(calciu, emosistan, adrenostazin, venostat etc.), vor fi recoltate probe de lab.(gr. sanguina, 7 , emograma etc.), combaterea anemiei(transfuzii de sange sau microtransfuzii), asist. med. va pregatii materiale si instrumente sterile pt. a putea efectua prompt te nicile indicate de medic. 1n hemora!ii masive$ concomitent cu masurile de reanimare se indica evacuarea sarcinii(operatie cezariana), observatie medicala permanenta(urmarirea functiilor vitale, combaterea anemiei, prevenirea infectiilor) si in cantinuare, avand in vedere complicatiile care pot aparea. APOPLE8IA U+EROPLACEN+ARA. DECOLAREA PREMA+URA A PLACEN+EI NORMAL IN,ERA+A. .rin decolarea prematura a placentei normal inserata, cunoscuta si sub denumirea de apoplexie uteroplacentara, intelegem o dezlipire partiala,totala a placentei normal inserata, in timpul gestatiei sau travaliului, avand ca urmare un hematom retroplacentar. Eti$!$gie " disgravidia tardiva " procese inflamatoare cronice " multiparitate " carente de acid folic. ,im t$mat$!$gie &ezlipirea prematura a placentei este un accident brutal, care survine in plina sanatate aparenta, spre sfarsitul sarcinii sau in cursul travaliului. 5n forma majora grava: durere violenta in abdomen cu instalare brusca, cu iradieri lombo"sacrate, contractura tetaniforma a uterului(#uter de lemn$). Qter marit mai mult decat varsta reala a sarcinii. Cresterea inaltimii fundului uterului. emoragie redusa: sange a carui culoare variaza de la rosu la negricios(semn inconstant) " emoragia este un semn inconstant" 5n cazurile asa"zise #interne$ emoragia poate lipsi complet. semnele disgravidiei prezente: 0T*, edem, albumina. zgomotele inimii fatului nu se mai aud

colul este inc is sau de iscent(desc is), iar segmentul inferior dureros si in tensiune lemnoasa semne generale: " pierderea cunostintei, " agitatie sau prostatie, an!ietate, " paloare e!trema, transpiratii reci, " sete accentuata, " tulburari de simt(auz, vaz), " puls filiform, 0T* apoi T*, " oligo"anurie, stare de soc. C$n#"ita Conduita profilactica urmarirea atenta a gravidelor in cadrul consultatiilor prenatale tratarea imediata a tuturor disgravidiilor atentie deosebita la gravidele cu risc crescut regim igieno"dietetic corespunzator evitarea efirtului fizic, traumatismelor, intemperiilor. "5nternarea de urgenta intr"o maternitate este obligatorie. )ana la internare, admin. de antispasmodice: papaverina, atropina si sedative: diazepam, plegomazin. -in spital" desocarea si remontarea starii generale. " evacuarea rapida a continutului uterin "daca se poate pe cale naturala, in caz contrar se face operatie cezariana. )recizare. 5n cazul imposibilitatii e!ecutarii unei interventii c irurgicale din lipsa de conditii si starea generala a bolnavei este grava, se va incerca declansarea travaliului. :ai intai se va incerca sa se obtina rela!area uterului prin: *dmin. de mialgin i.v. @f. pt. suprimarea tetanizarii uterine(sau morfina, dilauden). 5njectarea se poate repeta. 'e rup membranele. 5n majoritatea cazurilor dupa cedarea tetanizarii uterului, contractiile uterine ritmice anunta travaliu. Travaliul va fi dirijat in functie de necesitati: in caz de ipotonie" ipo4inezie se face perfuzie cu ocitocice/ in ipertonie cu iper4inezie se admin. antispasmodice. 5n aceste cazuri fatul fiind mort, la dilatatie completa se e!trage. Qrmeaza apoi e!tractia manuala a placentei si admin. de ergomet. 7olul cadrului mediu de teren este de a urmarii indeaproape gravidele cu risc, de a avea asigurate la dispensar2casa de nasteri materialele pt. interventie in caz de urgenta. RUP+URILE U+ERINE .rin ruptura uterina se intelege aparitia unor solutii de continuitate care intereseaza integritatea uterului gravid. 1or fi prezentate numai rupturile care apar dupa 8G de saptamani de gestatie(fat viabil) sau in travaliu, e!cluzand rupturile provocate de plagi penetrante abdominale sau perforatiile facute in cursul avortului. Carietati de rupturi uterine

'e disting + mari varietati de rupturi uterine si anume: @. 7upturile uterine clasice, rupturile spontane apar in travalii distocice(distocii de bazin osos, prezentatii distocice "transversala, frontala, faciala, tumori praevia sau idrocefalie). 8. 7upturi pe utere cicatriceale. Cicatrice dupa operatii cezariene, dupa interventii ca miomectomie(versiunea prin manevre interne obstetricale manuale sau instrumentale, folosirea intempestiva de ocitocice). lasificare(forme de rupturi uterine) 5n functie de localizare, rupturile pot fi: " ale se!mentului inferior, insotite de obicei si de rupturi ale colului uterin(propagate de la col spre segment sau invers), " ale corpului uterin &upa cum sunt afectate straturile uterine(mucoasa, musculoasa, seroasa): " complete, cand sunt interesate toate straturile uterului, " incomplete, interesand unul sau doua din straturile peretelui uterin, 5n functie de e!tensie: " limitata(la orificiu uterin, la corp, segment), " propa!ata(de la orificiul cervical la segment, de la segment la corp). 5n functie de momentul aparitiei: " in timpul sarcinii, - in timpul nasterii(in travaliu si dupa e!pulzia fatului). 5n functie de starea uterului: - pe uter intact, - pe uter cicatriceal. 5n functie de modul de aparitie: " in prezentatii eutocice si bazin osos normal " in prezentatii distocice si distocii osoase, disproportii fetopelviene, " spontane, provocate. Eti$!$gie Lactorii care stau la baza aparitiei rupturii uterine sunt multiplii. %i pot actiona fie izolat, fie in asociere. 5n raport cu varietatile mentionate anterior, au etiologie diferita in functie de: varsta parturientei(gravidei): grupa de varsta R+H de ani este mult mai periclitata, " multiparitate: nr. mare de c iuretaje au un rol insemnat, " mediul social: proportie Y de rupturi uterine la femeile din mediul rural(datorita lipsei sau penuriei consultatiilor prenatale si asistentei intranatale), " obiceiuri alimentare defectuoase: e!ces de sare, regimuri vegetariene, " antecedente ginecologice"obstetricale(malformatii uterine, avorturi complicate, c iuretaje, placenta praevia, sarcina molara etc.), " factori generatori de ruptura uterina mai sunt: distocii de prezentatie, distocii osoase, leziuni anterioare cervicale, idrocefalie nerecunoscuta, dilatarea brutala a colului uterin, contractie uterina in e!ces, " manevre obstetricale(versiune interna, aplicarea de forceps, presiunile pe fundul uterin pt. a grabi nasterea), " ocitocicele, a caror administrare fara o supraveg ere intensiva a travaliului de catre medicul specialist, prezinta riscul unei rupturi uterine. +a'!$" c!inic

7upturile uterine au un tablou clinic f. polimorf, in raport cu varietatea, intinderea, localizarea leziunii, dupa cum sunt afectate straturile uterului(complete2incomplete etc.). 5n rupturile spontane pe uter necicatriceal apar numeroase simptome si semne(prodroame clinice), care prevestesc ruptura uterina si care trebuie f. bine cunoscute. Clasic se deosebesc: ,emne #e rer" t"ra "terina a/ 'emnele de preruptura. %ste perioada in care se manifesta sindromul de distensie al segmentului inferior. *stfel: fenomenele care insotesc un travaliu trenant se accentueaza, contractiile devin din ce in ce mai frecvente, subintrante, apar ipertonia uterina, iper4inezia, dilatatie stationara, edem si rigiditate de col, partea prezentata este sus situata si nu progreseaza, dar cu bosa voluminoasa, parturienta are dureri intense lombo"abdominale si sacrale permanente si este agitata, bataile inimii fetale se modifica: apar semne de suferinta fetala. &aca aceste semne nu sunt observate si tratate la timp, apare iminenta de ruptura uterina. 5n consecinta, ca urmare a contracturii uterine apare deformatia uterului, corpul uterin ia forma de clepsidraa cifrei G. &in corpul uterin fatul este impins in segmentul inferior foarte destins si subtiat, datorita retractiei segmentului superior si distensiei e!agerate a segmentului inferior, cele 8 segmente(corpul si segmentul uterin inferior) sunt separate printr"un inel de retractie #inelul Kandl$, conturat cu o strangulare pe uter si care urca progresiv spre ombilic(sindromul Kandl" Lrommel)/ ligamentele rotunde intra in tensiune, se vad si se pot palpa cu 8 cordoane intinse si dureroase/ alte semne: " durere intensa spontana sau la palparea segmentului inferior, " tulburari urinare, " semnele de suferinta fetala se accentueaza(ta icardie accentuata si prelungita, bradicardie), " sangerare discreta pe cale vaginala. ,emne #e r" t"ra "terina c$n&tit"ita '/ 'emnele de ruptura se instaleaza daca obstetrcianul nu intervine: &urere abdominala e!trem de violenta, dupa care durerile "pana atunci violente" se opresc brusc. 'tare sincopala, cu paloare si accelerarea pulsului. 'angerare pe cale vaginala(sange rosu sau maroniu) totdeauna prezenta. Oa palpare se simt doua tumori: uterul si fatul(in rupturile complete, cu e!pulzia fatului in peritoneu). 'tare generala alterata(soc ipovolemic, uneori neurogen). Oa tactul vaginal nu se mai percepe prezentatia 'indromul de ruptura nu este intotdeauna insotit de disparitia contractilitatii uterine. &e retinut: in formele incomplete simptomatologia este mai insidioasa, stearsa si &g. dificil. *tentie:

" 5n rupturile pe utere cicatriceale rareori e!ista o manifestare zgomotoasa. &urerea este redusa. &eoarece in uterul cicatriceal ruptura poate debuta uneori in cursul sarcinii, fiind latenta, se impune internarea femeii gravide inca din saptamanile +H"+F ale sarcinii. " 5n ruptura provocata e!ista manifestari cu totul diferite, in raport cu e!ecutarea manevrelor. 5mportant: admin. de ociticice in prima sau in a 8"a perioada a nasterii, in special la multipare, constituie o cauza frecventa. )ersonalul mediu trebuie sa cunoasca toate cauzele care pot duce la rupturi uterine si in cazul gravidelor cu risc crescut sau al gravidelor aflate intr"o zona geografica greu accesibila, sa stie sa le indrume si sa le convinga de necesitatea internarii in timp util in maternitati bine dotate. &e asemenea, trebuie sa recunoasca: prodromul clinic si sindromul de preruptura uterina, pt. ca in lipsa medicului sa ia masurile de urgenta de transportare a parturientei la spital, eventual masuri de prevenire a socului. Pr$fi!axie - in cursul sarcinii 7upturile spontane clasice pe uter necicatriceal se pot prevenii prin: " consultatie prenatala judicioasa, " depistarea distociilor(osoase, de prezentatie), a malformatiilor, " dispensarizarea acestora si a altor grsavide cu risc(cele cu uter cicatriceal dupa cezariene sau alte operatii uterine, avorturi numeroase, disproportie fat"bazin), precum si a multiparelor, " internarea acestor gravide inca din saptamanile +H"+F ale sarcinii. - in travaliu Conduita activa la nastere, corectarea tulburarilor de contractilitate uterina. )rin masuri luate la timp, se poate evita accidentul unei rupturi uterine. &aca contractiile uterine incep sa devina din in ce in ce mai violente si dureroase, pe un fond din ce in ce mai ridicat(fara ca ele sa fi fost provocate prin ocitocice), asociate si cu celelalte semne amintite la prodromul clinic si sindromul de preruptura uterina, se administreaza spasmolitice (atropina ; papave"rina), mialgin, baralgin, piafen, dilauden. )t. a nu periclita viata mamei se impune transportul de urgenta intr"un serviciu de specialitate in obstetrica"ginecologie(cu serviciu c irurgical bine organizat). +ratament"! in & ita! " se va incerca in continuare corectarea iper4ineziei si ipertoniei uterine prin administrarea medicatiei in perfuzie. &aca violenta contractiilor uterine nu scade, se recurge la manevrele obstetricale curente, in functie de conditiile in care manevrele obstetricale pot fi e!ecutate. " Toate interventiile se e!ecuta sub narcoza profunda pt. rela!area segmentului. 5n practica interventiilor se va evita ra ianestezia, deosebit de periculoasa. " 5n cazul instalarii sindromului Kandl"Lrommel, in prezentatiile craniene "cap intrat in e!cavatie sau coborat, cu dilatarea completa a colului se procedeaza la aplicare de forceps sau vacuum e!tractor. 5n prezentatia pelviana daca dilatatia este completa, se intervine cu ajutor maual, ca in toate pelvienele. " &upa interventie se procedeaza la e!plorarea manuala a cavitatii uterine, pt. a"i verifica integritatea.

" 5n prezentatiile pelviene cu tatie incompleta sau daca aplicarea de forceps in prezentatiile craniene nu poate fi aplicata, terminarea nasterii se face prin operatie cezariana. " 5n cazurile de sindrom de preruptura, c iar pe fat mort, trebuie sa se recurga la operatie cezariana, deoarece embriotomia este intotdeauna dificila in asemenea conditii. - in rupturi uterine constituite " Toate rupturile uterine constituite si diagnosticate survenite in cursul sarcinii, travaliului sau dupa nastere(rupturi spontane sau provocate, complete sau incomplete) se opereaza de urgenta. " *sist. med. va avea pregatite toate materialele si medicamentele necesare pt. aceste interventii de urgenta, va cateteriza cel putin 8 cai venoase(se recomanda ca una din ele sa fie facuta de medic, prin denudare). *sist. pregateste materialele si serveste medicul. " *sist. med. va asigura admin. cantitatii de sange izogrup, izo7 recomandat de medic(cca +,,,ml) si alte solutii, medicamente indicate. 1mportant: asist. med. trebuie sa stie ca tabloul clasic descris nu este intalnit in practica decat f. rar. &e multe ori e!ista o simptomatologie neconcludenta. &urerea este redusa, metroragia este in cantitate mica, starea generala a femei nu este alterata dar, este agitata, nelinistita. 5n sc imb, bataile inimii fatului, ca si contractilitatea uterina sunt modificate. &e aceea, trebuie sa recunoasca f. bine antecedentele femeii gravide. 7ecunoasterea simptomatologiei clasice a unui sindrom de preruptura este de importanta votala si la cel mai mic dubiu(in lipsa medicului) se va transporta gravida la un seviciu de maternitate bine dotat. ECLAMP,IA Lorma cea mai grava a disgravidiei tardive, eclampsia, este caracterizata prin instalarea sindromului eclamptic. 5nainte de a se instala aceasta complicatie majora a disgravidiei tardive, apare uneori un sindrom premergator, eclampsism. *par tulburari nervoase care preceda cu cateva ore eclampsia. Cunoasterea acestor semne premergatoare este importanta pt. a putea aplica o terapie profilactica. ,emne!e reec!am &iei. )remergator eclampsiei apare adesea un sindrom neuromuscular de alarma, care consta in: cefalee persistenta si intensa, dureri epigastrice sub forma de bara, varsaturi tulburari senzoriale: ameteli, vajaituri in urec i, diplopie(vedere dubla), uneori amauroza tranzitorie(pierderea vederii prin spasme vasculare), astenie cu stare de somnolenta, uneori stari de agitatie, polipnee. )recizare. *ceste semne apar pe langa triada de baza a disgravidiilor(gestozelor): @) edemele, 8) ipertensiunea arteriala(care in aeasta faza T*& {@H,mm0g si T*' n8,,mm0g), +) proteinuria(albuminuria). Qneori manifestarile preeclamptice sunt atat de mici, incat nu le observam/ accesul eclamptic survine fara cauza evidenta, apare #ca un fulger pe cerul senin$. 5n mecanismul fiziopatologic elementele de baza sunt vasoconstrictia generalizata si edemul cerebral. %clampsia poate surveni in cursul sarcinii, mai frecvent in travaliu, mai rar in primele zile dupa nastere. ,im t$mat$!$gia in acce&"! ec!am tic

Clinic se descriu > faze in evolutia accesului eclamptic: Laza de invazie(faza grimaselor): " durata: +, sec."@ min/ " convulsii de intensitate mica

PREECLAMP,IA %ste o urgenta care necesita internarea gravidei pentru supraveg ere si monitorizare. &aca simptomatologia se agraveaza se induce nasterea copilului. 'T*K5O57% &% &5*ZN-'T5C "0T*R@>,"W, la o gravida cu sarcina mai mare de 8, saptamni sau o crestere a T* cu R8,"+, mm0g fata de valorile de la luarea n evidenta "&ureri in etajul abdominal superior(n bara) "Zreturi, stare generala alterata "Tulburari de vedere(scotoame, vedere n ceata) "%deme(crestere recenta n greutate ,,H"@4g.2zi) "'ensibilitate la palparea etajului abdominal superior "%!amenul de urina: proteinurie(RH,,mg.28> ore) C-N&Q5T* T%7*)%QT5C* @.'olicitare salvare. 8.)acienta in decubit lateral stng. +.-!igen pe masca(>l2min)"daca avem >.*bord venos periferic H.'ulfat de magneziu, lent i.v.(n +"Hmin) 8"+ fiole 9 >"Fg.(@fiola 8,J 9@,ml 9 8g) F.0idralazina p.o. @tab.9 8Hmg. sau i.v.Hmg.(@f. 9 8Hmg.) n bolus. 'au: &opeg?t p.o. @tb 9 8H,mg V.&iazepam i.v. lent ` fiola(Hmg.9@ml.) sau p.o.@tab &% %15T*T: "diureticele din cauza ipovolemiei si isc emiei utero"placentare "&iazo!id(poate determina iperglicemie la fat) "5n ibitorii enzimei de conversie(pot determina insuficienta renala acuta sau c iar moartea fatului) ECLAMP,IA E&te $ "rgenta ma2$ra, care influenteaza prognosticul vital al mamei si fatului. ,+A4ILIREA DIAGNO,+ICULUI: "'arcina R8, sapt. "Convulsii mici(grimase), miscari propulsive si de retragere ale limbii "-pistotonus "Convulsii clonice " *pnee "Coma "T* mare (R@>,"G, mm0g.), puls accelerat, edeme. CONDUI+A +ERAPEU+ICA

@. 'olicitare salvare (asistenta medicala sau apartinatorii, cu furnizarea datelor personale: vrsta, se!, adresa completa si datele clinice). 8. -biect dur n gura pentru a mpiedica sectionarea limbii +. )ozitionare n decubit lateral stng >. *spirarea secretiilor tra eo"bronsice H. 'ondaj vezical cu sonda de @G mm. F. -!igen pe masca (>l2min), daca avem. V. 'ulfat de magneziu i.v. lent 8"+ fiole(8,"+,ml.9 >"Fg.) G. &iazepam i.v. lent @,"8,mg(@"8 fiole). &iazepamul se poate administra n perfuzie i.v. astfel:se dilueaza >,mg.(> fiole) &iazepam n H,,ml. glucoza HJ si se administreaza n ritm de F, pic.2min. W. 0idralazina n bolus H"@,mg. i.v.(@"8 f.) @,. *tropina @fiola (@ml.9@mg.) pentru controlul varsaturilor(,,+",,F mg.) i.v. @@. )ropranolol @"8 tablete p.o. pentru controlul ta icardiei &% 'T5QT: "n fata unei crize de epilepsie la o femeie nsarcinata se masoara T*, proteinuria si se interneaza de urgenta. "nasterea trebuie produsa de urgenta, indiferent de vrsta gestationala "&iureticele sunt contraindicate datorita ipovolemiei e!istente, cu e!ceptia eventualitatii rare a insuficientei ventriculare stngi sau edemului laringian.

*O. IN+O8ICAII
Definitie: N in organismul uman, voluntara sau involuntara, pe cale digestiva, respiratorie sau cutanata a unor subst. to!ice(solide, lic ide, gazoase) care determina tulburari grave, uneori letale, poarta numele de into!icatie ac. )rin subst. to!ica se intelege orice fel de subst. care, N in organism, provoaca tulb. functionale sau leziuni organice. 5n fct. de modul si locul de producere pot fi: " voluntare, " accidentale(involuntare), " profesionale(nerespect.2necunoasterea N.T.'.) " criminale(in scop de omucidere). Ma&"ri tera e"tice #e rim a2"t$r: " investigatii pt.: *precierea starii into!icatului: constienta, coma, moarte clinica. 5dentificarea subst.: informatii obtinute de la victima, daca este inconstienta/ date obtinute de la cei din jur2apartinatori, corp delict(comprimate, fiole, alimente, varsaturi, urina sau fecale etc., care trebuie pastrate si trimise la laborator). 'tabilirea cantit. de subst. patrunsa in organism Calea de patrundere a to!icului Timpul scurs de la agresiune pana la acordarea primului ajutor. Criterii c!inice #e a reciere a "nei int$xicatii: 'imptome nervoase si tulb. neuro-musculare " depresiune psi ica, somnolenta, coma: barbiturice, alte ipnotice, alcool, insecticide, atropina, o!id de carbon, detergenti cationici etc. " delir, alucinatii: alcool, &.&.T., aspirina, ciuperci etc. " cefalee: nitroglicerina, nitrati, nitriti, benzina, cianuri, o!id de carbon, atropina, digitala, efedrina, morfina, sulfamide/ alcool metilic etc. " pareze, paralizii musculare: cianura, venin de sarpe, mercur, insecticide " contractii, convulsii: atropina, insulina, stricnina, benzen, cianuri, C-, organofosforice, detergenti, ampicilina(la copii), idrazide, organoclorurate

Tulburari respiratorii: " dispnee: organofosforice, ciuperci, cianuri, atropina, intepaturi de insecte, stricnina " bradipnee: barbiturice, alcool etilic, o!id de carbon, morfina " polipnee: C-8, o!id de carbon(%)*). Tulburari in functiunea ap. cardiovascular: " palpitatii: nitriti, nitrati, nitroglicerina, simpaticomimetice, benzen " ta icardie: adrenalina, antipirina, atropina, cofeina, benzen, anti istaminice, alcool etilic, baze caustice etc. " bradicardie: digitala, ciuperci(*manita muscaria) 2a tegument: " cianoza: met emoglobinemii prin nitrati, meprobamat, barbiturice, tranc ilizante " coloratie rosie: o!id de carbon, cianuri " tegument uscat: atropina, antidepresiv(teperin) " tegument umed: barbiturice, insulina, morfina, piramidon etc. Tulburari abdominale: " dureri abd.(varsaturi si deseori diaree) in majoritatea into!icatilor: acizi corozivi, alcaline, metale etc. &e notat: into!icatii in care, de regula, nu se intalnesc tulburari dispeptice: barbiturice, nitriti, bio!id de carbon etc. Tulburari ale ochilor: " vedere neclara, tulbure: atropina, insecticide, alcoolul metilic " vedere dubla: alcool, barbiturice, nicotina, insecticide " pupile dilatate(midriaza): atropina, barbiturice, nitriti, alcool metilic, benzen, ciuperci " pupile contractate(mioza): organofosforice, opiacee, ezerina, alcool etilic, raSvolfia " pierderea acuitatii vizuale: c inina, alcool metilic. Tulburari audutive: " zgomote, vajaituri: c inina, cofeina, o!id de carbon. " diminuarea acuitatii auditive: streptomicina, c inina, aspirina, nitriti. Tulburari in cav. bucala: " uscaciunea gurii: atropina, digitala, met. grele, eter, morfina. " salivatie abundenta: plumb, mercur, insecticide, acizi corozivi, amoniac, baze caustice, ciuperci, cupru. " ulceratii: acizi " alena: alcool, eter, benzen 'emne generale: " febra: acid boric, sulfamide, tiro!ina " ipotermie: o!id de carbon, aspirina si barbiturice, eter, morfina, nitriti, alcool etilic, piramidon, *manita p alloides, *manita muscaria, venin de vipera N$ta: 'alvatorul trebuie sa stie ca acolo unde este vorba de accident in mediu viciat sa fie protejat(inclusiv masca de gaze). Tot in cadrul criteriilor de apreciere a gravitatii este necesar ca la e!. clinic sa se obs. daca sunt prezente leziuni, ec imoze, ulceratii ale tegumentului, leziuni craniene sau alte leziuni pe corpul acoperit.

Loarte important de retinut:: in cazul into!icatiilor la care subst. to!ica nu este identificata, toate produsele suspecte trebuie aduse la spital(cabinetul medical) odata cu pac.: lic idul de varsatura sau spalatura gastrica sa fie colectat(punga plastic) pt. eventuale determinari to!icologice.
MA,URI +ERAPEU+ICE NE,PECI-ICE DE PRIM ARU+OR ,I ADMINI,+RAREA DE AN+IDO+URI

Cunoasterea caii de patrundere a to!icului in organism are mare importanta. 5n cazul in care to!icul patrunde pe cale resp., scoaterea victimei din mediul to!ic trebuie facuta cu mare rapiditate/ in caz de stop cardiorespirator se va face eliberarea cailor respiratorii, masaj cardiac si resp. artificiala(atentie la resp. artif. #gura"la"gura$ care ar putea pune in pericol de contaminare pe salvator in cazul into!. cu organofosforice, cianuri). Evac"area c$ntin"t"!"i ga&tric &i inte&tina! 'e face prin: provocarea de varsaturi/ spalatura gastrica/ administr. de purgative. 'e recomanda ca inainte de aplicarea acestor masuri sa se admin. per oral antidotul c imic care precipita to!icul. a). .rovocarea de varsaturi 6metoda cea mai rapida care poate fi aplicata in orice loc(unde nu exista conditii pt. spalatura !astrica). 5nainte de a provoca varsatura, pt. ca aceasta sa fie eficace, este obligatoriu sa admin. boln.: " apa potabila calduta sau " alte lic ide(lapte, albus de ou batut 6de la cel putin @, oua, sucuri de fructe sau suspensie de carbune medicinal(sau activat o lingura la 8H,ml de apa)/ " cantit. de lic id admin. este de ma!. +,,ml pt. o portie. - cantit. mai mare ar putea ca in timpul efortului de varsatura sa desc ida pilorul si sa propulseze o cantit. de lic id to!ic in intestin. O#s.$ la fiecare pa ar de lic id caldut se mai poate adauga o lingura de sare de bucatarie(sol. calduta de clorura de sodiu avand actiune emetizanta prin e!citarea receptorilor mucoasei gastrice). " dupa admin. lic idului urmeaza provocarea varsaturii prin iritarea mecanica a fundului gatului, iritarea bazei limbii, a valului palatin si a peretelui posterior al faringelui cu un apasator de limba(lingurita etc.). " dupa eliminarea continutului gastric prin varsatura, se repeta manevra pana se ajunge la o cantit. totala de +"> l de lic id. $tentie& Contraindicatiile provocarii de varsaturi$ in stari comatoase(pericol imediat de asfi!ie prin aspiratia continutului gastric)/ la cardiaci(poate provoca colaps 6bradicardie prin stimularea nn. vag)/ la varstnici aterosclerotici si ipertensivi(pericol de emoragie cerebrala)/ la emfizematosi(pericol de pneumotora!)/ la gravide(pericol de declansare a travaliului)/ in convulsii(sau in ingestia de subst. convulsivante)/ in ingestia de derivati de petrol(pericol de pneumonii c imice prin aspiratie). b). 'palarea gastrica este o masura terapeutica esentiala, care trebuie aplicata imediat(e!ceptand bineinteles contraindicatiile) mai ales in primele ore de la ingestia subst. to!ice, sau c iar dupa @,"@8 5n caz de into!icatii cu barbiturice, c iar la 8> de ore, deoarece unele tab. sunt insolubile, sa se duzolva f. lent. 5n felul acesta(mai ales dupa ciclobarbital), boln. se poate afla sub pericolul unui stop respirator, in fct. de ritmul de resorbtie a comprimatelor, daca nu se evacueaza stomacul. " material necesar$ sonde gastrice(tub Lauc er sau sonde de dimensiuni mai mici)/ departator de ma!ilare/ o palnie/ o seringa Zu?on de 8,, cm cubi/ galeata pt. colectarea lic idului/ lic id de spalatura. " #olnavul 6in stare de veg e" asezat pe un scaun va fi imobilizat, pt. a prevenii scoaterea tubului(unii boln. au stare de agitatie). 'e scot protezele dentare

"5nainte de introducerea sondei, se masoara pe sonda dist. de la arcada dentara la varful apendicelui !ifoid, dist. care va fi marcata pe sonda cu leucoplast. 'onda va fi unsa cu subst. lubrefianta(ulei de parafina) si se introduce in stomac pana la semnul marcat cu leucoplast. Atentie1 )t. a se asigura ca sonda a ajuns in stomac(si nu in tra ee) introducem capatul liber al acesteia intr"un pa ar cu apa. &aca se produce barbotaj in timpul e!piratiei, atunci sonda se afla in tra ee si o scoatem. " -data sonda ajunsa in stomac, se adapteaza la capatul acesteia seringa Zu?on, plina cu apa potabila. *pa se va introduce in stomac si apoi se va aspira continutul gastric(pt. determinari to!icologice de lab.). -bs.: apa potabila poate fi bauta si inainte de introducerea sondei, o proba din continutul gastric fiind aspir. tot cu seringa Zu?on imediat dupa introducerea sondei(fiind necesara e!aminarilor to!ic.) " 'e scoate seringa si se adapteaza o palnie, in care se toarna apa potabila calduta(la care se poate adauga si sare @ lingura la @ l de apa) si o suspensie de carbune medicinal in apa(>"F linguri la @ litru de apa). " Cantit. odata introdusa (+,,"H,,ml de portie), se provoaca varsatura prin miscarea tubului in sus si in jos. Oic idul introdus in stomac poate fi e!tras prin sifonaj. " 'e repeta admin. unei noi cantit de lic id, urmata de e!tragerea acestuia (prin varsatura 2sifonaj) pana se ajunge la o cantit. totala de +"H litri. Atentie1 'palatura este contrindicata la cei care au ingerat subst. corozive(pot provoca emoragii sau perforatii ale esofagului si stomacului). Qnii to!icologi admit spal. gastr. si in into!. cu subst. corozive, dar nu mai tarziu de +, min. de la ingestie, folosind in acest scop tuburi de calibru redus. *lte C.5.: convulsii, bolile cardiovasc., aritmiile, sarcina, boli ale '.N.C., laringospasmul. 7iscul major 6in cazul spal. gastr." la semiconstienti, somnolenti, comatosi este aspirarea bronsica a continutului, cu sindr. :endelson consecutiv(bron opneumopatie ac. grava de aspiratie). Oa acestia, spalatura gastrica se face dupa 5.-.T. c). $dministrarea de purgative: &upa spal. gastr. sau dupa golirea stomacului prin provoc. varsaturilor, vor fi introdusi per oral sau prin sonda gastr. " 8H,ml sol. manitol 8,J pt. provocarea diareei osmotice, " +,g de sulfat de Na sau :g dizolvat in 8H,ml apa. 5n into!. cu fenoli sulfatul de magneziu va fi inlocuit cu ulei de ricin +,"@8,ml. , a!area teg"ment"!"i &i m"c$a&e!$r: 5mbracamintea imbibata cu to!ic va fi imediat inlaturata. )ielea trebuie spal. bine cu apa si sapun(inclusiv pielea capului si ung iile) timp de cel putin @H min. Important. &ezbracarea de ainele contaminate si spalarea tegum. vor fi facute cu manusi si cu oc elari de protectie. " nu vor fi folosite antidoturi, pt. ca pot rezulta reactii mai grave prin reactiile care au loc. " nu vor fi folosite subst. grase, uleioase. 'palarea sacului conjunctival: " spalarea cu apa potabila, in jet, sub presiune mica(cel putin H"@, min. pt. acizi si 8, min. pt. baze).

)t. ca ca spal. sa fie eficace, trebuie ca pleopele sa fie indepartate de pe globul ocular tot timpul cat sacul conjunctival este supus jetului de apa. *tentie. Nu se folosesc antidoturi c imice, nu se folosesc anestezice pana nu se face e!. oftalmologic. A#mini&tr. #e anti#$t(masuri specifice): )rin antidot intelegem o subst. capabila sa neutralizeze sau sa inactiveze una sau mai multe subst. to!ice. a). $ntidoturi care se pot aplica pt. impiedicarea absorbtiei toxicului: administr. perorala " carbunele activat: &oza perorala folosita la boln. care nu sunt supusi spal. gastr. este de: @,"8, g. 'e admin. sub forma de suspensie in apa. " *ntidotul universal cuprinde: o!id de zinc @ parte, acid tanic @ parte si carbune activat 8 parti. " -!idul de magneziu(magnezia usta), Cel mai bun pt. neutralizarea acizilor corozivi: >,g magnezia usta in @,,, ml apa potabila. " 'ol. de acizi slabi pt. neutralizarea bazelor: " sucuri de fructe(citronada preparata din lamaie), " acid acetic @J "in doza de 8,,"+,, ml. " Kicarbonatul de sodiu, antidot pt. sulfatul feros: sol. de HJ in apa. Atentie$ #icar#onatul de sodiu este contraindicat ca antidot pt. acizii tari& " 'arurile solubile de calciu se folosesc in into!. cu acid o!alic. 'e admin. peroral sol. de clorura de calciu sau gluconat de calciu @,"8,J reprezentand continutul a 8,"+, fiole. " 'ulfatul de sodiu si de magneziu se folosesc in into!. cu saruri solubile de bariu: +,g dizolvate in +,,ml apa. " Clorura de sodiu, antidot in into!icatia cu bromuri. 'e admin. dupa golirea stomacului prin spalatura gastrica: @g clorura de sodiu dizolvat in apa, admin. la fiecare ora pana la disparitia fenomenelor de into!. " *lcoolul etilic, antidotul alc. metilic. &upa ce stomacul a fost golit, se admin. ,,VHml pe 4ilo" corp din sol. de H,J la fiecare F ore, timp de cateva zile. " Oaptele precipita sarurile de metale grele si unii alcaloizi. &upa admin. fiecarei doze de 8H,"+,,ml lapte, trebuie sa se provoace varsatura, pt. a se indeparta to!icul din stomac. $tentie& Oaptele este contraindicat in into!. cu subst. liposolubile(solventi organici, petrol, benzina, unii compusi organoclorurati, fosfor etc.). " *lbusul de ou precipita sarurile de metale grele si unii alcaloizi. &oza de albus este de cel putin @, oua. " *midonul, antidotul iodului: G, g la @,,,ml apa 6ca lic id de spalatura gastrica. " 'ol. de sapun, antidot al detergentilor cationici: cateva grame de sapun in 8,,ml apa, dupa care se provoaca varsatura. b). $dmin. parenterala. - &imercaptopropranolol(.K*.O.), antidot pt. arsenic si compusii acestuia, pt. mercur si alte metale grele: sol. @,J injectate i.m.(doza +">mg24ilocorp)/ se repeta la F ore timp de 8 zile si la nevoie, la fiecare @8 ore timp de G zile. " %.&.T.*.(calciu"disodiu"edetat, edetamin), antidot pt. plumb, fier, cupru si alte metale grele. 'e admin. in perfuzie de glucoza HJ i.v. in doza de +,"H,mg24ilocorp in cure de >"H zile(@ fiola 9 @,ml sol.@,J).

&oza totala pe 8> ore este de 8"+ g(8"+ fiole). 'e alterneaza cu perioade de pauza de +"> zile. " =eloc?anor, antidot al acidului cian idric si al derivatilor acestuia.(fiole de 8,ml 9 +,,mg). " Cuprenil(penicilamina) se foloseste in into!. cu plumb, mercur, cupru. &oza @"8g2zi(@ caps.9@H,mg/ un compr.9 8H,mg). " Togo!in(pirang?t, obido!ima), antidot specific al deriv. organofosforici(fiole @ ml 9 8H, mg). 'e admin. i.v. in doza de 8H,mg(@ fiola). &oza se poate repeta fara sa se depaseasca insa @,8H" @,H,g(Ff.) in 8> de ore. " *tropina este antidotul compusilor organofosforici si ai medicam. parasimpaticomimetice. &oza initiala: @">mg(@ fiola 9 @mg) injectate i.v. si apoi din @H in @H min. cate @"Hmg(@"H fiole). 5n fct. de intensitatea tulbur. si aparitia fenomen. de atropinizare(uscaciunea gurii, midriaza, cresterea frecv. ventriculare) se poate ajunge pana la V, de fiole28> ore. " Nalorfina, antidotul morfinei(@ fiola 9 @ml 9Hmg). 'e admin. i.v. in doza de @,mg(@"8 fiole) la interval de @,"@H min. 6eventual la 8"+ ore pana la doza totala de >,mg(G fiole) in 8> de ore. " 'ulfatul de protamina, antidotul 0eparinei. " 1it. =(fitomenadion). 5n into!. sau supradozajul de anticoagulante perorale se admin. i.v. lent H,"@,,mg(H"@, fiole) in 8> . " 1it. C(acidul ascorbic), antidot al subst. met emoglobinizante, in doze de @"+ g2zi inj. i.v. " *lbastrul de metilen este antidotul subst. met emoglobinizante: se foloseste sol. admin. i.v. 'e incepe cu @ mg24ilocorp inj. i.v. lent(Vml din sol. @J). 'e poate repeta in caz de nevoie dupa o doza de 8mg24ilocorp. 'e poate ajunge la doza totala de V,mg24ilocorp(H,ml din sol. @J). " Nitritul de sodiu, iposulfitul de sodiu se folosesc in into!. cu acid cian idric si cianuri " )irido!ina(vit. KF) antidotul azoniazidei. &oza initiala este de H,,mg(8 fiole a 8H,mg). " 'erul fiziologic(sol. cloruro"sodica izotona WI) este antidot pt. bromura de sodiu si alte bromuri, in doza de @,,,ml la fiecare > ore pana la doza totala de > l28> ore. A#min. $xigen"!"i &i ca!marea #"reri!$r: a). #xigenul se admin. in toate cazurile de into!. ac. atat la locul accidentului sau la domiciliu, cat si in timpul transp. catre o unitate sanitara. 'e admin.(cel mai frecv.) prin sonda nazofaringiana, cu un debit de F"G l2min. sau mai mult. -!igenul este antidotul into!. cu o!id de carbon, cand trebuie sase admin. in cantit mari(@,,J) si sub presiune crescuta de 8"+ atm.(in barocamera). b). almarea durerilor se face in cazuri de agresiiune c imica a tractului resp. si digestiv si cand durerile sunt f. mari. 'e foloseste mialgin @ fiola(@,,mg) i.m. sau fortral @ fiola(+,mg) i.m. 5n cazuri de deprimare nervoasa nu se folosesc analgetice de tip central, ci se admin. algocalmin @"8 f. i.v. sau piafen @"8 f. i.m.). Mentinerea fct. vita!e: a). 5n cazurile de insuf. resp. ac. se asigura resp. artif. la locul accidentului, in timpul transp., la camera de garda. 5nto!icatul este culcat obligatoriu in decubit lateral, avand caile aeriene libere. *tentie in cazul in care varsa, la posibilitatea aspir. varsaturii in C.*.'. b). 5n caz de oprire a circulatiei vor fi aplicate masurile de resuscit. cardio"resp. *tentieU Nu se va admin. intracardiac adrenalina sau izoproterenol in into!. cu compusi organo" clorati, tetraclorura de carbon, derivati de petrol etc. Crearea acce&"!"i !a $ vena:

5nca de la domiciliu sau locul accidentului, cand se prevede o prabusire a T.*., crearea accesului la o vena este o#li!atorieD 'e face printr"o punctie venoasa si montarea unei perfuzii cu glucoza HJ sau cu ser fiziologic. 5nainte de instal. perfuziei se recolt. sange pt. determin. gr. sanguine. 'angele se trimite la spital odata cu bolnavului/ Crearea accesului la o vena permite instituirea de urgenta a terapiei parenterale, indeosebi in starile comatoase care evol. cu soc. IN+O8ICA+II ACU+E -c" #iferite &"'&tanDe" Int$xicatia c" m$n$xi# #e car'$n: %ste in majoritatea cazurilor accidentala si uneori colectiva. 5nto!. voluntare sunt rare si de obicei combinate (cu into!. alcoolice si cu somnifere).
C- se comb. cu emoglobina(0b), formand corbo!i emoglobina. *finitarea 0b pt. C- este de 8H,"+,, ori mai mare decat pt. -8, de!i reactia de combinare a C- cu 0b este f. rapida. Consecinta formarii carbo!i emoglobinei este scaderea #capacitatii de o!igenare a sangelui$(capacitatea de a lega si transp. o!igenul), determinand astfel si perturbari ale proceselor de o!idare celulara( ipo!ia celulara, care da leziuni emoragice, edematoase si neurotice in organe: creier, ficat, rinic i, miocard s.a.).

,im t$mat$!$gie: &epinde atat de conc. C- si durata e!punerii, cat si de sensibilitatea individuala. 5n functie de conentratia. carbo!i emoglobinei apar: )rimele simptome: " cefalee violenta frontala si bitemporala, ameteli, tulb. de ec ilibru, senz. de oboseala, palpitatii la efort, vajieturi in urec i. *ceste fenomene se agraveaza si se insotesc de: " greturi, varsaturi, tulb. de vedere, slabiciune a musculaturii 6in special ale membrelor inferioare. " confuzie mintala, " cresterea frecv. pulsului si a resp., a T*. 5n conc. peste H,J de carbo!i emoglobina apar: " pierderea cunostintei, coma de respiratie accelerata, superficiala, care ulterior devine neregulata(C e?ne"'to4es), " incarcare tra eo"bronsica, %)*, " convulsii, " puls rapid, scaderea T*. 5n conc. de peste F,J, moartea este iminenta prin deprimarea activit. cardiace si resp. *tentieU %!. obiectiv pune in evidenta si alte manifestari asociate, ca cianoza in cazurile cu pierderea cunostintei. Coloratia clasica #rosu"ciresiu$ apare mai rar si la concentr. de carbo!i emoglobina ce depasesc V,J. Ma&"ri #e "rgenta: " scoaterea imediata din mediul to!ic/ aerisirea incaperilor prin desc iderea ferestrelor(la nevoie se sparg geamurile). " va fi asezat in decubit lateral, avand degajate caile aeriene(capul in ipere!tensie si sub nivelul trunc iului). " resp. artif.(gura"la"gura) daca nu respira sau resp. greu. " o!igenoterapie(o!igenul fiind considerat antidotul into!. cu C-), prin mijloacele imediat disponibile(sonda nazala cu debit de @,"@H l2min., masca faciala, izoleta la copii) in conc. de @,,J in primele +, min. Transp. bolnavului cat mai urgent la spital(in caz de stop resp. se va face respiratie gura"la"gura sau cu aparate manuale, pe tot timpul transp.).

*tentieU )t. masurarea conc. de carbo!i emoglobina se recolt. repede sange, imediat dupa into!., inainte de admin. o!igenului. 'e respecta urmatoarele conditii: " sangele trebuie ferit de contactul cu aerul, " se recolt. sub un strat de parafina sau in recipiente umplute complet si astupate ermetic, sau " recoltare pe anticoagulant, " in cazurile grave(come) si atunci cand conditiile te nice o permit se face o!igenoterapie iperbara (o!igen sub presiune 6nu peste + atm.) 9 tratament de electie. &upa into!. grave boln. trebuie supraveg eat pt. depistarea complicatiilor si tratarea lor. " Int$xicatii ac"te c" aci)i c$r$)ivi $cizii tari(clor idric, sulfuric, azotic, o!alic, acetic glacial etc) determina necroza de coagulare, urmata de distrugerea partiala sau totala a tesuturilor cu care vin in contact. %fectele locale depind de natura acidului(acidul sulfuric are cea mai mare to!icitate), de concentratie, de timpul de contact si cantit. acestuia. ;ozele letale pt. solutii concentrate ale ma2orit. acizilor tari sunt de ordinul 17-18!. ,im t$mat$!$gie: 5ngestia accidentala(sau voluntara) determina leziuni ulcero"necrotice in cav. bucala, esofag, stomac. 5n formele severe leziunile pot provoca perforatii. C!inic: " dureri violente bucofaringiene. " sialoree(e!agerarea secretiei salivare 9 ptialism) " disfagie, arsuri in gura, varsaturi sanguinolente, uneori negricioase(ca drojdia de cafea), diaree(posibil melena). Qneori, 0&'cataclismica poate provoca moartea. 5n alare de vapori de acizi tari determina leziuni ale mucoasei respiratorii: congestie, edem, ipersecretie. Clinic(fenomene iritative): " stranut, tuse, coriza, " senzatie de arsura nasofaringiana si retrosternala, " senz. de sufocare , spasm si2sau edem laringian cu dispnee si cianoza(#bronsita c imica$). 5n formele severe %)* 6care poate antrena moartea. Contactul cu tegumentul determina: " leziuni de arsura c imica de gradul @, 8 si c iar leziuni necrotice de gradul +. &e retinut: acizii tari dau in plus si fenomene to!ice generale: " leziuni viscerale(de obicei epato"renale si in special insuf. ren. ac.). " stare de soc(posibil mortal), " tulb. idro"electrolitice si in special acido"bazice(acidoza) s.a. 5n caz de into!. cu acid o!alic: anurie si convulsii ipocalcemice. Ma&"ri #e "rgenta: *. In intox. prin ingestie: admin. imediata de lichide pe cale orala in cantitate mare(8"+ litri), daca deglutitia este posibila, pt. diluarea sol. acide ingerate. 'e recomanda sa se dea boln. lapte2lapte cu oua batute(@,"@H). Cum acestea nu sunt intotdeauna disponibile si cum urgenta este ma!., se admin. imediat apa. provocarea de varsaturi. *ceasta masura terapeutica nu este aplicabila decat in primele momente dupa ingestia de acid.

:ai tarziu deglutitia este imposibila si calea perorala de admin. a lic idelor devine impracticabila(e!ceptie cazurile usoare). calmarea durerilor$ analgetice majore, mialgin, fortral sau algocalmin, piafen s.a. pe cale injectabila. sedative$ diazepam, @fiola de @,mg i.m., plegomazin @fiola i.m. admin. de su#st. antiacide pe cale orala: magnezia usta(vezi antidoturi).'e pot admin. preparate tipizate(ulcerotrat, trisilicalm, calmogastrin) dupa prealabila triturare fina si dizolvarea intr"un lic id. admin. de antispastice(papaverina, atropina, scobutil). (. In intox. prin inhalare de vapori de acizi tari: " o!igen umidificat cu sol. bicarbonatata, " tratamentul edemului pulm. ac., nitroglicerina in p.e.v. @,"8, micrograme pe 4ilocorp si pe minut, tonicardiace si cortizon in doze masive,(@g odata). Trat. se face numai la indicatia medicului. -. In cazul leziunilor caustice cutanate: " scoaterea imediata a imbracamintii, care este imbibata cu acid. " spalarea cu apa potabila timp de @H min. a tegumentului(sau cu apa cu sare "@ lingurita la @ l de apa). *tentieU 5n cazul in care acidul patrunde in sacul conjuctival se va face deasemenea spalatura oculara timp de @H min. cu ser fiziologic caldut sau apa distilata(la nevoie cu apa simpla). /ransportul de ur!enta al boln. in toate cazurile la spital, unde se va aplica tratam. necesar: (antibiotice, 00C), trat. eventualelor complicatii, eventual nutritie parenterala, intubatie tra eala in caz de edem glotic (sau tra eostomie de urgenta). -bs.: 5n ceea ce priveste trat. local al leziunilor din cavit. bucala, se pot face spalaturi cu infuzie de musetel sau sol. de bicarbonat de sodiu. 'e utiliz. deasemenea suspensii de emoliente continand anestezina, idrocortizon, antibiotice, antifungice etc. 5n into!. cu acid o!alic (intrebuintat in gospodarie pt. scoaterea petelor de cerneala) se admin. saruri de calciu peroral (lactat de calciu, carbonat de calciu, idro!id de calciu sau praf de creta), pe cale parenterala (perfuzie glucozata cu adaus de calciu). AtentieD +unt contraindicate$ spalatura !astrica pericol de perforatie"- administr. de car#onat de calciu sau #icar#onat de sodiu ca antidot peroral, resp. artificiala. " Int$xicatia c" 'a)e tari 4a)e!e tari( idro!idul de sodiu, idro!idul de potasiu etc) provoaca necroza de lic efiere si distrugerea completa a tesuturilor cu care vin in contact(ulceratii profunde, perforatii). ,azele foarte sla#e(carbonatul de sodiu si de potasiu) determina numai iritatii ale mucoaselor si pielii si doar in concentr. mari produc leziuni veziculare si ulcerative. 0idro!idul de Na este cea mai caustica subst. din grupul bazelor corozive. ;oza medie letala este de 17-27 ! adult". ,im t$mat$!$gie *spectul clinic este buco"esofagita si gastrita coroziva, descris anterior la ingestia de acizi: " dureri atroce faringiene, retrosternale, epigastrice, " sialoree, disfagie, " varsaturi, " 0&', " perforatie esofagiana2gastrica, " stare de soc(forme severe),

" insuf. resp. prin edem epiglotic, edem pulmmonar. Ma&"ri #e "rgenta: *celeasi masuri ca la into!. cu acizi tari 6e!ceptand neutralizarea. " *min. perorala, imediat, de cantit. mari de apa, lapte sau sucuri de fructe si provoc. de varsaturi. " ingestie de acid acetic 8J pt. neutraliz. 8,,"+,,ml, dupa evacuarea continutului gastric prin varsaturi " pot fi admin. @"8 lingurite de !ilina 8J(calmarea durerii). " decontaminarea pielii, mucoaselor, oc ilor(vezi leziuni cutanate cu acizi). " analgetice si sedative pt. dureri. " transp. de urgenta la spit. pt. terapie intensiva(vezi acizi). " Int$xicatia c" in&ectici#e $rgan$f$&f$rate: 5nto!. cu insecticide organofosforate (parat ion, e4ato!, malat ion etc.) sunt frecv. (cele accidentale) si f. grave(cele voluntare) Compusii organofosforici bloc eaza ireversibil colinesterazele. )arat ionul este subst. organofosf. cea mai reprezentativa, fiind larg utilizata/ %fectele tocice ale parat ionului sunt comune tuturor organofosforatelor. Manife&tari c!inice: 'imptomatologia se instal. destul de repede(cca +, min de la ingerare 6in cantit. mari si cateva ore 6in cantit. mici). Tabloul clinic cuprinde + sindroame: *. 'indromul muscarinic(vagomimetic) 6este de obicei primul care apare in ordinea cronologica: " mioza (micsorarea pupilei), " sialoree (secretie salivara crescuta), " transp. abundente, " bradicardie, T*, " ipersecretie bronsica si bron ospasm(care dau dispnee si cianoza). 'emnele pot imbraca aspectul unui %.).*., " dureri abd., colicative, diaree, varsaturi, " pierderea controlului sfincterelor s.a. 7. 'indromul nicotinic: " fasciculatii musculare(contractii) la musc ii motori oculari, " crampe musculare la grupele musc. mari, " convulsii tonico"clonice, contracturi generalizate. 5ntr"o faza mai avansata paralizii musculare(paralizia diafragmului este periculoasa pt. resp.) <. 'indromul central nervos: " an!ietate, cefalee, agitatie, tremor, stare confuzionala, ata!ie(tulb. a coordonarii misc. voluntare), coma, convulsii Dg. $)itiv se sustine prin datele anamnestice, e!. clinic(inclusiv mirosul de insecticid al boln. si al continutului de spalatura gastrica) si raspunsul terapeutic la atropina. Ma&"ri #e "rgenta: :as. de urgenta trebuie aplicate imediat (paralel cu asigurarea de transp. rapida intr"o unit. spit.) si urmaresc obiectivele: admin. antidotului fiziologic 6atropinC(8 mg i.v. bolus, repetat la H"@, min. pnC la apari.ia semnelor de atropinizare)/ nebulizare cu *trovent/ 'e evitC folosirea *drenalinei, :iofilinei, barbituricelor Di morfinelor/ terapia nespecifica a mentinerii fct. vitale.

*/. Indepartarea toxicului de la poarta de intrare (tegument, stomac, sac conjunctival etc.)/ se incepe c iar la locul accidentului. *tentieU 5n caz de stop cardioresp. se vor lua masuri de reanimare cardiorespiratorie inaintea altor masuri. 5mportantU )ericolul de into!. a salvatorului prin aplicarea metodei #gura"la"gura$ sau prin lipsa masurilor de protejare "salvatorul va avea ec ipam. de protectieU &aca to!icul a patruns pe cale digestiva: " provocare de varsaturi " spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat in sol. de bicarb.de Na @,J. &aca to!icul a patruns pe cale cutanata: " dezbracarea boln.( ainele nu vor fi reutilizate). " decontaminarea pielii si mucoaselor prin spalare pe tot corpul cu multa apa si ssapun, cel putin @H min. Oa nevoie, dupa spalare, se poate sterge tegumentul cu tampoane de alcool. 'palarea parului, de asemenea, cel putin @H min.(uneori accidental to!icul este aplicat pe pielea capului cu scop de deparazitare). 7/. $dministrarea de atropina, antidotul fiziologic 6fiole @ml @I (@ mg) si ,,8H I(,,,8H mg)/ &oza initiala este de 8">mg sulfat de atropina(8"> f. a @mg i.v. sau i.m.), apoi din @H in @H min., cate @"+ f. a @mg (deseori se ajunge la V,"@,, fiole de atropina in 8> ore). *dmin. atropinei se face urmarind aparitia semnelor de atropinizare: midriaza, ta icardia, tegument uscat si disparitia sau atenuarea semnelor into!icatiei. *tentieU Oa copil doza initiala de atropina va fi administr. conform urmatorului calcul: " ,,8 mg sub varsta de 8 ani, " ,,H mg la copiii intre 8 si @, ani, " @"8 mg la copiii mai mari de @, ani. Calea de admin. poate fi i.v., i.m. sau s.c. &ozele vor fi repetate la fiecare @, min, pana la obtinerea efectelor atropinice, apoi se va urmari mentinerea lor 8>">G de ore. </. $dmin. de antidot specific: toxo!onin, piran!it(fiole de @ml cu 8H,mg subst. activa), contrathion(flacoane a 8H,mg si fiole cu solvent de @,ml), o#idoxima f. de @ml 9 8H,mg "produs romanesc. 'e admin. in asociere cu atropina, nu in locul acesteia si nu inainte de admin. atropinei. &oza initiala de to!ogonin: @"8 f. i.v. &oza se repeta la G interval(in fct. de severitatea into!.). &oza de contrat ion este de ,,G"@g2zi. =/. Terapia de substitutie consta in admin. de colinesteraza plasmatica (pseudocolinesteraza) sub forma de plasma proaspata sau liofilizata "reconstituita sau diverse preparate care contin pseudocolinesteraza concentrata. *tentieU Oa copii, doza initiala de to!ogonin este de >"Gmg24ilocorp i.v.(perfuzie lenta). &oza se poate repeta de @"8 ori. 'e mai recomanda admin. de plasma(@,"8,ml24ilocorp28> ). E/. Terapia simptomatica si de sustinere: " aspirarea secretiilor tra eo"bronsice, drenaj postural, administr. de -8 " suprimarea convulsiilor(diazepam), edem pulmonar ac.(furosemid, corticoterapie), a tulb. de ritm, a dezec ilibrelor metabolice(acido"bazice, idroelectrolitice etc.) *tentieU 5n toata etapa into!. cu organofosforice este interzisa ingestia de lapte si alimente ce contin lipide. " Int$xicatii c" in&ectici#e $rgan$c!$r"rate

5nsecticidele organoclorurate(&.&.T., game!an, aldrin, e!aclor e!an, lindan s.a. sunt subst. larg utilizate ca insecticide si de aceea sunt frecv. into!. accidentale(sau voluntare), in care predomina convulsiile. Manife&tari c!inice: Tabloul clinic este alcatuit din 8 grupe de manifestari digestive si nervoase. Lenomene digestive: greturi, varsaturi, colici abdom., diaree, tenesme/ Lenomene nervoase: " cefalee, confuzie, parestezii localizate initial la limba, buze si fata(&.&.T.), " tremuraturi, fibrilatii musculare, " convulsii si coma Convulsiile se pot termina in opistotonus(contractura cu corpul in e!tensie) cu stop respirator. &ecesul poate sa survina prin paralizia respiratorie si fibrilatie ventriculara. *tentieU Oipseste mioza. &e obicei, pupilele sunt midriatice(important pt. a nu se face confuzie cu into!. organofosforica). Ma&"ri #e "rgenta: - nu e!ista antidot1 1or fi facute: provocare de varsaturi, " spalatura gastrica(cu apa calduta si carbune animal), inlaturarea ainelor, decontaminarea pielii, parului, mucoaselor, prin spalare timp de @H min.(in into!. de contact). Oa nevoie, reanimare cardioresp.(atentie ca si la compusii organofosforici, la contaminarea grava a salvatorilor), Tratam. convulsiilor, al %.).*. Transp. de urgenta la spit. a into!icatului sub o!igenoterapie. Ce nu trebuie facut: admin. de lapte, de purgative uleioase (dizolva to!icul si grabesc absorbtia acestuia)/ administr. de simpaticomimetice (adrenalina, noradrenalina, efedrina), deoarece acestea pot declansa fibrilatii ventriculare ireversibile. " Int$xicatii ac"te c" 'ar'it"rice :ed. din grupa barbituricelor(fenobarbitalul, dormitalul, ciclobarbitalul etc.) sunt larg folosite si determina una din cele mai frecv. into!. 'urvin prin ingestia accidentala la copil si voluntara la adulti. *bsorbtia barbituricelor se face in intestin(jejun), este lenta dupa mese, rapida pe nemancate si f. rapida in asociere cu alcoolul. &oza to!ica letala este de apro!.Hg pt. barbituricele cu durata lunga de actiune(G"@8 ore fenobarbitalul) si de +gr sau c iar @gr pt. cele cu durata scurta de actiune(ciclobarbitalul). ,im t$mat$!$gie: "depinde de doza ingerata: 5ngerate in doze moderate provoaca: "slabiciune musculara, "dificultate in vorbire, somnolenta 5ngerate in doze mari provoaca: "pierderea cunostintei, "bradipnee cu respiratie superficiala, "cianoza, T*, ipotermie. 5n formele grave coma este profunda si se insoteste de: "insuficienta respiratorie si circulatorie acuta,

"incarcare bronsica, "pupile micsorate(mioza are un prognostic grav). :oartea survine prin insuficienta respiratorie si circulatorie. Ma&"ri #e "rgenta: Nu e!ista antidot specific1 @. =a #olnavii cu cunostinta pastrata sau in stare de somnolenta si cu reflexe de varsaturi pastrate$ " provocare de varsaturi(prin mijloacele amintite)/ " spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat si putina sare, permanganat de potasiu @:H,,,/ sau numai apa simpla/ " administrare de purgativ salin(sulfat de sodiu +,gr in 8,,ml de apa) peroral sau pe sonda gastrica/ " transportul de urgenta in spital sub supreaveg ere medicala(puls, T*, respiratie, temperatura corpului, culoarea pielii, dimensiunea pupilei etc). 8. ,olnav in coma$ pregatire transp. rapid spre spital, asigurand eliberarea cailor aeriene superioare(curatirea gurii, aspiratie buco"faringiana), eventual N unei pipe oro"faringiene. )t. reducerea bron ospasmului si ipersecretiei medicul recomanda atropina in injectii i.v. ,,H" @mg (asist. med. va avea pregatita trusa). 5mportant: *tunci cand in ambulator e!ista posibilitati(si medicul recomanda) se poate institui: " o perfuzie cu de!tran, marisang "pt. combaterea T*, " o diureza fortata(osmotica) prin perfuzii cu glucoza 8,J sau manitol @,J. *tentie: Nu se forteaza diureza daca in primele 8,"+, de minute rinic iul nu raspunde pozitivU " perfuzie alcalina cu bicarbonat de sodiu G,>J2T0*: administrata lent si fractionat. 'ondajul vezical este esential pt. urmarirea diurezei. ,olnavilor in coma profunda li se face: " intubatie tra eala, spalatura gastrica cu seringa si, concomitent, un purgativ salin sau manitol pt. diaree osmotica, - !a nev$ie: " tra eostomie si respiratie artificiala daca survine stopul resp. sau insuficienta respiratorie " o!igenoterapie(F"G l2min), " se continua tratamentul specific, iar in cazurile f. grave se recurge la emodializa. &e retinut: Nu se face spalatura gastrica la comatosi fara o intubatie tra eala. Nu se incalzeste bolnavul cu sticle cu apa fierbinte, pt. combaterea ipotermiei(favorizeaza arsurile cutanate si T*). Nu se administreaza e!citante ale 'NC(care pot agrava fenomenele prin cresterea nevoilor de o!igen). " Int$xicatii!e c" ci" erci %!ista R+, de specii de ciuperci care contin diferite to!ice. &.p.d.v. al aparitiei simptomatologiei, ciupercile se impart in 8 categorii: ciuperci cu perioada scurta de incubatie si ciuperci cu perioada de incubatie lunga. 5n grupul cu perioada scurta de incubatie intra: *manita :uscaria(buretele pestrit), *manita )ant eria(buretele panterei). 5n grupul ciupercilor cu perioada de incubatie intra: *manita ) alloides(#ciuperca albaEf), *manita verna, 'arcosp eria coronaria si altele. ,im t$mat$!$gie

5n into!icatia cu ciuperci din grupul celor cu perioada de icubatie scurta, simptomele si semnele apar dupa @H min. pana la + ore de la ingestie: " lacrimare, " salivatie, greturi, diaree, dureri abdominale, " ipersudoratie, " furnicaturi ale e!tremitatilor, " dispnee cu respiratie suieratoare, " stare de agitatie, confuzie, alucinatii, convulsii, tremuraturi, " bradicardie, ipotensiune " coma cu midriaza. 5n into!icatia cu ciuperci din grupul celor cu perioada de incubatie lunga, simptomele si semnele apar la H"@8 sau mai mult(8, de ore) de la ingestia ciupercilor. To!inele provoaca iritatii ale mucoasei digestive, precum si leziuini epatice si renale degenerative grave. ,im t$me!e: "greturi, varsaturi, colici abdominale, diaree sanguinolenta(des idratare). " cefalee, confuzie, convulsii, coma " icter, epatomegalie, " oligoanurie. &e retinut: into!icatia cu ciuperci cu o perioada de incubatie lunga este de o mare gravitate, mortala. Ac$r#area a2"t$r"!"i #e "rgenDC ;n int$xicaDii c" ci" erci $trCvit$are Oa primele semne trebuie sC se facC: " provocarea de vCrsCturi, " spClCturC gastricC cu lic ide dulci Di sCrate, cCrbune activat. Transportarea de urgen.C a bolnavului la spital , unde se vor face: " perfuzie cu solu.ii glucozate Di clorurate, " mialgin(@fiolC) sau antispastice pentru calmarea colicilor, " tratamentul insuficien.elor epatice acute, insuficien.ei renale acute Di tratamentul Docului. Oa indica.ia medicului: " la bolnavii cu sindrom colinergic(caracterizat prin: ipersaliva.ie, ipersudora.ie, miozC) se administreazC atropina i.v. sau i.m. n dozC de ,,Hmg (jumCtate fiolC), " la bolnavii cu sindrom atropinic, la care atropina este contraindicatC, se administreazC o fiolC plegomazin. - Int$xicatii!e c" met%emg!$'ini)ante( !a c$ ii :et emglobina(:et0b) este o emoglobina o!idata, lipsita de afinitate pt. o!igen(isi pierde functia esentiala de transportor de -8). 'ubst. to!ice met emglobinizante sunt: nitritii, nitratii, idrogenul arseniat, nitrobenzenul, aminobenzenul(anilina), sulfamidele, c inina, resorcina etc. 5nto!icatia este intalnita frecvent in primele luni de viata si in special la nou"nascutul prematur. Caile de patrundere a to!icului in organism: digestiva, cutanata, in alatorie, intravenoasa. Eti$!$gie 'ubst. o!idanta patrunde in organism de cele mai multe ori prin alimentatie(apa si alimente care contin nitriti).

Nitritii sunt continuti in ape poluate din care i se prepara sugarului ceaiul etc., de regula apa din fantana, de unde si denumirea de #into!icatie cu apa de put$. Nitratii continuti in cantitati mai mari in unele vegetale "morcovi, spanac" care intra in alimentatia sugarilor(nitratii provin din terenurile unde s"au folosit ingrasaminte azotoase si pe care s"au cultivat vegetalele). *celeasi alimente vegetale pot devenii nocive daca sunt stocate(c iar si la frigider) timp mai indelungat(R@8 ), 5n aceste situatii, cum ar fi pastrarea supei de morcovi peste @8 , flora microbiana transforma nitratii(neto!ici) in nitriti. To!icul o!idat poate fi reprezentat de un alt to!ic industrial sau de un medicament(vezi subst. to!ice met emglobinizante). +a'!$" c!inic a. Cianoza constituie semnul cardinal. 5ntensitatea cianozei este variabila. " uneori usor vizibila numai la palme, talpi, buze sau mucoase, " alteori intensa si generalizata, de o nuanta cenusie sau c iar neagra. - particularitate: nu dispare la administrare de -8. b. 5n masura in care Y concentratiile de :et0b in sange, apar semne functionale: astenie, cefalee, dispnee, ta icardie, ameteli. c. 5n cresterea sau persistenta unor concentratii(R+,J, normal T8J) apare ipo!ia de transport cu semne de: insuficienta cardiaca, colaps cardiovascular sau encefalopatie ipo!ica. &g. este confirmat prin dozare spectrofotometrica a :et0b. &e asemenea, se va recurge la dozare nitritilor si nitratilor in apa, in alimentele consumate. Ma&"ri #e "rgenta 5n functie de calea de patrundere a to!icului se impune: @. decontaminarea cutanata(cazul colorantilor de anilina, de e!.), 8. scoaterea din mediu si administrare de o!igen(cazul in alarii de bio!id de azot, idrogen arseniat). +. spalatura gastrica cu suspensie de carbune activat si purgativ salin(cazul ingestiei unor to!ice puternic o!idante medicamentoase sau subst. c imice diverse. +ratament genera! " administrarea i.v.(lent) de albastru de metilen. &oza(e!primata ca albastru de metilen substanta pura) este de @mg24g. &e obicei se foloseste sol. @I, care contine @mg2ml(sau sol.@J @,mg2ml 9 pt. adult). 'e incepe cu doza de @mg24ilocorp si daca cianoza nu se reduce, se repeta dupa @ o doza de 8mg24ilocorp/ " administrarea de vit. C i.v.(+,mg24ilocorp). *ceasta poate fi data si in asociere cu albastru de metilen, caz in care se administreaza per"oral(@,2+,,mg2zi). Oa adult doza de vit. C este de @"+g2zi(8"F f.) i.v. Re&trictii #ietetice " aplicarea in paralel a unor restrictii dietetice: "evitarea apei de put -evitarea conservarii improprii si indelungate a legumelor, "e!cluderea unui eventual to!ic medicamentos sau a altei subst. met emglobinizante. *tentieU 5n cazuri severe se recurge la e!sanguinotransfuzie. - Int$xicatii!e c" a!c$$! meti!ic

5ngerarea de alcool metilic(metanol)poate da o into!icatie grava, deseori mortala. 5nto!icatie accidentala(folosirea la bautura) sau profesionala, deseori colectiva(industria lacurilor, solvent etc.). +a'!$" c!inic *par tulburari: " digestive "grave: greturi, varsaturi, dureri abdominale severe, " nervoase: cefalee, stare de slabiciune, vertij, stare de agitatie, convulsii, coma. " oculo"vizuale: midriaza, cecitate(orbire temporara2permanenta). " respiratorii: dispnee, insuf. resp. acuta, cianoza. " cardiovasculare: ta icardie, T*, soc. " renale: oligoanurie. " metabolice: acidoza. Ma&"ri #e "rgenta " provocarea de varsaturi, " spalatura gastrica cu apa potabila sau sol. >J bicarbonat de sodiu. " alcool etilic sol. H,J "in doza de ,,VHml24ilocorp.(*dministrarea se face dupa ce stomacul a fost golit). &aca deglutitia nu este posibila, alcoolul etilic se introduce pe sonda gastrica2nazogastrica " bicarbonat de sodiu peroral in doza de H"@,g la fiecare ora. *ceste masuri se pot aplica la dispensar, dupa care bolnavul se poate transporta la spital *tentieU 5n cazuri grave(coma), in afara masurilor de reanimare, de mentinere a functiilor vitale, e!ista o masura de urgenta pe care medicul o poate recomenda si care se poate aplica si la dispensar2autosanitara. *stfel, asist. med. va instala o perfuzie cu glucoza HJ(8H,ml), la care se adauga @H"8,ml alcool etilic pur(alcool alb de farmacie). -In & ita! &e v$r face: " administrarea antidotului(alcool etilic) sol. HJ 8"+l in @8"@G ore in perfuzie cu glucoza, timp de @"8 zile. 'e determina rezerva alcalina, p0sanguin de mai multe ori2zi, pt. a se putea lua masuri de combatere a acidozei prin admin. de sol. de bicarbonat de sodiu @,>J in perfuzie,. " diureza osmotica, " diazepam in caz de convulsii si delir, " tratamentul socului, al insuficientei respiratorii, circulatorii, al dezec ilibrelor electrolitice(in functie de ionograma), " emodializa in cazuri de into!icatii grave, " asistenta oftalmologica de specialitate. - Int$xicatii!e c" a!c$$! eti!ic 5nto!icatia cu alcool etilic(etanol) se recunoaste de la primul contact cu bolnavul dupa alena de alcool.(*tentieU 5nto!icatia poate fi mi!ta: cu barbiturice, tranc ilizante etc.). +a'!$" c!inic 'emnele into!icatiei ac. evolueaza in + faze: @. Laza de e!citatie: " logoree, volubilitate, tendinta de violenta, " facies congestiv, conjunctivele injectate(la alcoolemie de apro!. 8g I) 8. Laza de incordare motorie: " confuzie, agitatie psi omotorie, apar tulburari de coordonare si ec ilibru, tulburari de vorbire, incordare musculara accentuata(alcoolemie de +g I) +. Laza de coma etilica, alcoolemie de +">g I:

" rela!area musculaturii corporale, arefle!ie, midriaza, rela!are sfincteriana, facies vulturos, uneori paloare cadaverica, puls ta icardic si aritmic, T*, alena alcoolica(in toate fazele).
%X5'T* T-T&%*QN* )%75C-OQO *')57*T5%5 T7*0%-"K7-N'5C% * C-NT5NQTQOQ5 Z*'T75C, %X)75:*T )75N 1*7'*TQ7*, KO-C*7%* C*5O-7 *%75%N% '5 *'L5X5%. *lteori apare

bron opneumonie de aspiratie(sindrom :endelson) &e retinut: decesul poate sa survina din mai multe cauze: " deprimare respiratorie centrala si insuficienta obstructiva respiratorie, " colaps vascular sau %)*, " accident vascular cerebral(alcoolemia de HJ este mortala). Ma&"ri #e "rgenta " )rovocarea de varsaturi si spalatura gastrica cu carbune activat(in sol. de bicarbonat de sodiu HJ) sau doze succesive de cafea concentrata este posibila in formele mai usoare. " 5n formele severe: transportarea de urgenta la spital. - In & ita!: Oa nevoie se va e!ecuta reanimarea cardiorespiratorie in timpul transportului. -bservatie: la indicatia medicului asist. med. va monta(la dispensar, popliclinica sau autosalvare) o perfuzie cu sol. macromoleculare, glucoza HJ si eventual bicarbonat de sodiu. 'e vor injecta vit. KF (+"> f. i.v. "fiole a 8H,mg), vit. K@ i.v. @,,mg, idrocortizon, diazepam @"8 f. i.v.2i.m. in caz de agitatie. Contraindicate: morfina, ple!omazinul, #ar#ituriceleU *tentie: are mare importanta sociala si medico"legala recoltarea sangelui pt. alcoolemieU Nu se va dezinfecta pielea cu alcool la locul prelevarii decat cu sublimat, o!icianura, in lipsa de apa simpla. 5n caz de coma, spalatura gastrica este posibila dupa intubatia tra eala. *sist. med. va aplica tratamentul prescris de medic: tratamentul comei to!ice, al insuf. respiratorii si circulatorii acute, corectarea tulburarilor functionale. *tentieU 5n mod accidental si copiii mici pot fi victime ale into!icatiilor cu alcool. " Int$xicatii!e c" #etergenti ani$nici &etergentii anionici(sapun, detergenti folositi in gospodarie) ingerati in doze to!ice dau urmatoarele &im t$me: " 5ritatie gastroduodenala, manifestata prin varsaturi, diaree, meteorism cu distensie abdominala. Ma&"ri #e "rgenta )rovocarea de varsaturi si spalarea gastrica(vezi evacuarea continutului gastric si intestinal). - Int$xicatii!e c" #etergenti cati$nici &etergentii cationici(cu actiune dezinfectanta, bactericida) ingerati in doze mari se absorb provocand alterari in metabolismul celular. ,im t$mat$!$gie " tul#urari di!estive: senzatie de arsura in gura, esofag si stomac, greturi, varsaturi. " tul#urari nervoase: an!ietate, confuzie, slabiciiune musculara, convulsii, coma. " tul#urari respiratorii: respiratie dificila, insotita de cianoza si asfi!ie, prin paralizia musc ilor respiratori. " tulburari ematologice: emoliza, microembolii Ma&"ri #e "rgenta " provocare de varsaturi si spalatura gastrica cu apa si sapun ca antidot(vezi admin. de antidoturi). " -!igenoterapie, tratamentul convulsiilor

" transportul de urgenta la spital, sub supraveg ere atenta. 5n spital(la nevoie) se va aplica ventilatie mecanica. - Int$xicatii!e c" 'en)ina 5nto!icatia poate sa survina prin in alarea de aer saturat cu vapori de benzina in incaperi inc ise sau prin ingestie. Manife&tari c!inice 5n into!icatia prin in alare, simptomele sunt asemanatoare cu cele din into!icatia cu alcool etilic: #betie benzinica$: " greturi, varsaturi " senzatie de arsuri in torace, " cefalee, ameteli, pierderea cunostintei, " respiratii rare, superficiale, " coma, convulsii si moarte(daca bolnavul nu este scos la timp din mediul to!ic). 5n into!icatia prin ingerare(R@ml24ilocorp) provoaca: a) iritatia tubului digestiv: varsaturi si diaree/ b) deprimarea '.N.C.: somnolenta, stupoare si coma/ c) alte manifestari: ta ipnee, ta icardie, cianoza. &e retinut: aspiratia in caile aeriene inferioare a benzinei(apro!. @ml) provoaca pneumonia c imica, ce infecteaza secundar. *tat in into!icatii prin in alare, cat si in cea prin ingestie, se pot instala: edem pulmonar cu sputa emoragica, febra, tuse. Ma&"ri #e "rgenta 5n intoxicatia prin inhalare: " scoaterea bolnavului din mediul to!ic, " respiratie artificiala(la nevoie), " o!igen, prin sonda nazofaringiana 5n intoxicatia prin in!estie: " imediat: se administreaza 8,,ml ulei de parafina(sau alt ulei vegetal) apoi: " spalatura gastrica, " purgativ salin(sulfat de :g +,g sau sulfat de Na 8,g). 5n am#ele tipuri de intoxicatii: " tratament simptomatic si de sustinere, " antibioterapie pt. prevenirea pneumoniei bacteriene, " penicilina Z >.,,,.,,, Q.5.2zi asociata cu biseptol > tb.2zi, " o!acilina >g2zi asociata cu 4anamicina @g2zi, cateva zile, " secretolitice: brom e!in F draj.2zi, brofimen, trecid, " e!pectorante, " cortico"terapie(@,mg prednison de > ori2zi "timp de >"H zile) pt. reducerea fenomenelor inflamatorii. - Int$xicatii!e c" cian"ri &i aci# cian%i#ric &intre sarurile acidului cian idric cele mai to!ice sunt cianura de sodiu si cianura de potasiu. 'ubst. se folosesc in agricultura si in industrie. 5nto!icatia poate fi voluntara(cianura =), dar adesea accidentala(acid cian idric, samburi de piersici, migdale amare, visine) la copilul mic. Manife&tari c!inice a) Borma supraacuta, ful!eratoare prin inhalare(vapori de acid cian idric):

" into!icatul se prabuseste(in cateva secunde), " cianoza generalizata, dispnee asfi!ica, " pierderea starii de constienta, midriaza, " convulsii, edem pulm. ac., " stop cardiorespirator. :edicul are la dispozitie doar cateva min.(+"> min). b) Borma acuta prin inhalare(concentratiiT de acid cian idric) si in!estie(cianura de 4): " vertij, cefalee, an!ietate, " constrictie toracica, " alena si varsaturile cu miros de migdale amare, " dispnee, spasm laringian, " convulsii epileptiforme sau tetaniforme, " coma, midriaza, bradicardie, prabusirea T.*.(colaps) 5n ma!imum @,"@H min survine decesul(daca nu se intervine). c) Borma su#acuta prin in!estia sarurilor(cianura de potasiu sau sodiu) in doze mici. %volueaza cu aceleasi semne , mai fruste(sterse) timp indelungat: dispnee, varsaturi cu miros de migdale amare. Coma si cianoza se instaleaza lent, la fel si prabusirea functiilor vitale. :asuri de urgenta 5mediat antidot: Nitrit de amil "prin in alatie(daca victima respira) din +, in +, de secunde de >"H ori(sau o fiola la H min.), urmarind T*, care nu trebuie sa scada sub F,mm0g. Nitritul de sodiu sol. +J ml, inj. f. lenta, i.v.(in ritm de 8,H"Hml2min.) Tiosulfatul de sodiu 8HJ, inj. i.v.(8,H"Hml2min) pana la cantitatea de H,ml. =eloc?anor se gaseste in fiole de 8,ml. 'e inj. i.v. f. rapid o fiola de 8,ml, apoi pe acelasi ac, H,"@,,ml gucoza 8,J, in care sunt incluse @"8 f. vit. K@(@f. 9 @,,mg)/ vit. KF "8H,mg(@f. a Hml)

**. HNGRIRIREA PACIEN+ILOR AGI+A+I ,I P,IHICI


*ceastC categorie de bolnavi necesitC o ngrijire specialC pentru cC ei pot veni n conflict cu anturajul, devenind periculoDi att pentru cei din jur, ct Di pentru ei nDiDi. *gita.ia psi omotorie poate apCrea: " n afec.iuni psi ice(marea crizC an!ioasC, confuzie mintalC, isterie, manie, melancolie, sc izofrenie)/ " n boli somatice (isc emie cerebralC, epilepsie)/ " n cadrul infec.iilor, into!ica.iilor, autointo!ica.iilor (stCri febrile: iperpire!ii, septicemii, neuroinfec.ii)/ into!ica.ii cu medicamente: plumb, opiu, beladonC/ autointo!ica.ii (come: diabeticC, insulinicC)/ stCri precomatoase (din insuficien.a epaticC Di uremie). Caracteristici de manifestare a bolnavilor agita.i psi omotor: " vorbire incoerentC, dezorientare n timp, spa.iu Di2sau asupra propriei persoane, logoree, .ipete, acte periculoase, loviri, rCniri de persoane, deteriorCri de bunuri, miDcCri necontrolate, necoordonate, bolnavul aleargC pe coridoare. (ngrijirea bolnavilor agita.i Di psi ici se realizeazC dupC ce bolnavul a fost tranc ilizat, prin mCsuri de urgen.C Di ngrijiri generale.

CONDUI+A .M6,URI/ DE URGEN6 *sist. med.care lucreazC n serviciul cu bolnavi agita.i Di psi ici va avea ntotdeauna pregCtit un material minim necesar: " pentru imobilizare(unul"douC cearDafuri, cCmCDi de protec.ie, c ingi)/ " pentru tratamente parenterale (truse sterile, medicamente sedative)/ " desc izCtor de gurC. )revenirea incidentelor Di accidentelor prin mCsuri organizatorice urgente Kolnavul agitat va fi liniDtit prin psi oterapie adecvata(,,prim ajutor psi ic$) re.inndu"l la pat "la nevoie imobilizare for.atC, apelnd la persoane cu for.C fizicC mai mare pentru a"l face inofensiv/ se evitC panica. 'e ndepCrteazC din jurul bolnavului obiectele care ar putea fi folosite pentru lovire. :edicul va fi anun.at prin intermediul altor persoane, fCrC ca asistenta sC pCrCseascC bolnavul agitat . OiniDteDte bolnavii, prevenindu"se panica. 'upraveg erea bolnavului n vederea unei conduite corecte )nC la venirea medicului se vor urmCri toate manifestCrile bolnavului pentru a le putea raporta/ -rice bolnav psi ic poate avea Di o boala somaticC a cCrei gravitate sC impunC terapie prioritarC Di sC contraindice psi otropele sau imobilizarea. Nu se va administra nici un calmant pentru a nu modifica tabloul clinic (e!cep.ie fac bolnavii care au tratament prescris). (n limitele posibilitC.ilor se vor mCsura pulsul, T.*., temperatura, respira.ia. 'e vor observa Di nota eventualele urme de loviri sau agresiuni(uneori acestea sunt imputate personalului de ngrijire). 5mobilizarea bolnavului este o mCsurC e!tremC. Nu se recomandC folosirea ei dect dupC epuizarea tuturor celorlalte mijloace menite sC cDtige ncrederea bolnavului Di acceptarea mCsurilor terapeutice. 5mobilizarea bolnavului se poate face cu: cCmaDa de protec.ie/ cearDafuri simple/ c ingi speciale de protec.ie/ imobilizare manualC. 5mobilizarea cu cCmaDa de protec.ie CCmaDa de protec.ie este confec.ionatC din pnzC rezistentC, nc isC n fa.C, cu desc izCtoare n spate, cu mneci foarte lungi nc ise, prevCzute cu Dnururi puternice. *sistenta mbracC bolnavul agitat cu cCmaDa, nc iznd"o la spate cu Dnururi. Kra.ele bolnavului se ncruciDeazC pe torace cu ajutorul mnecilor care se leagC la spate cu ajutorul Dnururilor. &at fiind procesul de umanizare a psi iatriei, acest procedeu se foloseDte n cazuri e!cep.ionale, datoritC faptului cC bolnavul poate sC"Di cauzeze prejudicii pnC la autoasfi!iere dacC nu este suficient de bine supraveg eat. 5mobilizare cu cearDaf *sistenta aplicC cearDaful pe spate, transversal, nfCDurnd capetele libere pe membrele superioare. )Cr.ile de cearDaf care depCDesc minile se rCsucesc Di, dupC ce se ncruciDeazC bra.ele bolnavului pe torace, e!tremitC.ile rCsucite se duc napoi Di se leagC. Cu alt cearDaf se leagC membrele inferioare. 5mobilizare cu c ingi: Zarnitura de c ingi se compune din > manDete Di douC benzi late. *sistenta aplicC cte > manDete: douC pe glezne Di douC deasupra articula.iilor radio"carpiene. * doua bandC se aplicC imediat deasupra genunc ilor.

*T%Nc5%U C ingile vor fi cCptuDite cu flanelC sau alte materiale moi Di nu vor fi strnse, pentru a nu mpiedica circula.ia n membre. z %ste interzisC imobilizarea bolnavilor cu cordoane, feDi, corzi. 5mobilizarea bolnavului prin for.C manualC cere o atitudine energicC Di for.C muscularC apreciabile. %ste o metodC de urgen.C Di trebuie fCcutC cu energie, dar fCrC brutalitate. Kolnavul agitat poate fi fCcut inofensiv cel mai uDor imobilizndu"l la nivelul nc eieturilor. *sistenta va recurge la ajutor, bolnavul va fi culcat n pat, se vor fi!a umerii bolnavului prin apCsare pe suprafa.a patului. 'e imobilizeazC membrele superioare, .inndu"se la nivelul articula.iilor radio"carpiene. 'e e!ercitC o presiune asupra genunc ilor. *T%Nc5%U 5mobilizarea (trebuie evitatC brutalitatea), trebuie sC fie mbinatC cu liniDtirea psi icC a bolnavului, nu se va folosi tonul ridicat, bolnavul nu va fi contrazis. 5mobilizarea nu va depCDi @"8 ore, pentru cC .inerea bolnavului legat i creeazC stCri de neliniDte Di mai grave. Calmarea bolnavului pe cale medica mentoasC . 5mediat ce bolnavul a fost fCcut inofensiv, trebuie calmat pe cale medicamentoasC, cu psi otrope sedative, neuroleptice, ipnotice sau tranc ilizante "la indica.ia medicului, n func.ie de diagnostic. &upC ce medicul alege preparatul, fi!eazC doza Di ritmul de administrare, asistenta va aplica tratamentul. (n func.ie de gravitatea Di particularitatea cazului, medicamentele necesare pot fi urmCtoarele: [ n cazuri uDoare se administreazC pe cale oralC: " :eprobamat (,,,>",,@g2zi)/ " Clordelazin (,,8H",,Hg2zi)/ " 0aloperidol (,,,,H",,,@g2zi)/ [ (n cazul n care bolnavul opune rezisten.C, se administreazC n injec.ii intramusculare: " Clordelazin (,,,,8H",,,@g2zi)/ " 7omtiazin sau )legomazin/ "7aunervil(,,,@",,,>g2zi) [ (n caz de agita.ie e!tremC se folosesc: " tranc ilizante(&iazepam 8"F fiole ,,,@g2zi n injec.ii i.m.)/ " neuroleptice(Oevomepromazin +"@, fiole a ,,,8Hg2zi n injec.ii i.m./ 7omtiazin 8"F fiole a ,,,+g2zi n injec.ii i.m. sau i.v. sau se folosesc combina.ii litice(&iazepam, Oevomepromazin, 7aunervil)/ (n formele uDoare de an!ietate se ncearcC cu: " )asinal(+"F linguri.e2zi)/ " tincturC de valerianC(8,"G, picCturi2zi)/ " po.iuni cu bromuri(8"+ linguri2zi)/ " bromurC de calciu i.v./ " se asociazC doze mici de fenobarbital(,,,+",,@,g2zi)/ " Nitrazepam(,,,,H",,,+g2zi)/ " 0idro!izin(,,,H",,8g2zi). )entru a se preveni ipotensiunea, lipotimia, colapsul, se va mCsura repetat T.*.(mai ales n cazul administrCrii de neuroleptice sedative: Oevomepromazin, )legomazin, 7omtiazin etc.). (n cazul administrCrii de neuroleptice severe(de e!. 0aloperidol), se asociazC 7ompar4in pentru a evita apari.ia sindromului e!trapiramidal. (n alcoolism se contraindicC administrarea de amital sodic, alte barbiturice sau bromuri.

*sistenta va asigura Di efectuarea mijloacelor terapeutice etiopatogenetice recomandate de medic. HNGRIRIRI GENERALE Asi!urarea condiIiilor de mediu Camera va fi izolatC, aerisitC, liniDtitC, temperatura @F"8@mC. Lerestrele vor fi prevCzute cu transperante sau obloane. )aturile vor fi prevCzute cu gratii, plase sau apCrCtori laterale improvizate din scnduri care vor fi cCptuDite cu pCturi, perne, pentru a mpiedica lezarea bolnavului n caz de agita.ie. 'e vor izola prizele electrice. AlimentaIia$ n caz de negativism alimentar, asistenta va recurge la alimentarea bolnavului prin sondC (o va introduce prin nas pentru a nu fi retezatC cu din.ii) sau pe cale parenteralC. Kolnavul agitat consumC o cantitate mare de energie Di pierde lic ide Di sCruri minerale prin transpira.ie Di ta ipnee, de aceea idratarea se ncepe imediat ce bolnavul s"a calmat(per os, prin sondC sau perfuzie). 1rmArirea =i aplicarea tratamentelor . :edica.ia va fi administratC de sorC numai dupC ce bolnavul a fost imobilizat. *T%Nc5%U Nu se vor lCsa medicamente la ndemna bolnavului psi ic(pericol de suicid). *sistenta va participa alCturi de medic la a !icarea met$#e!$r tera e"tice: electroDoc, insulinoterapie psi oterapie, somnoterapie. A !icarea e!ectr$@$c"!"i(electroterapia convulsivantC) %lectroDocul 9 producerea unui acces convulsiv cu ajutorul unui curent electric slab, introdus prin electrozi aDeza.i pe tmplele bolnavului. (n timpul Docului, bolnavul va fi ferit de privirile celor din salon, fie printr"un paravan, fie cC se va aplica ntr"o camera izolatC. *sistenta va avea ntotdeauna pregCtitC o trusC de prim"ajutor pentru a putea interveni n caz de accidente(stop cardiac, sublu!a.ie sau lu!a.ie scapulo" umeralC Di de mandibulC). *sistenta se va ngriji ca naintea electroDocului, bolnavul sC nu mCnnce, dar sC urineze. *sistenta va aDeza bolnavul n decubit dorsal, fCrC pernC. 5 se va introduce n gurC o garniturC de cauciuc nvelitC n tifon pentru protejarea danturii Di evitarea muDcCrii limbii n timpul convulsiilor. &ouC persoane vor proteja articula.iile scapulo" umerale Di vor sus.ine mandibula bolnavului pentru evitarea eventualelor lu!a.ii. *sistenta pregCteDte aparatul de electroDoc, nveleDte electrozii aparatului n tifon, i nmoaie ntr" o solu.ie de electroli.i Di i aplicC pe tmplele bolnavului, apoi medicul aplicC Docul electric. Criza convulsivantC dureazC apro!imativ un minut, perioadC n care bolnavul se aflC n apnee totalC. (n tot acest timp, asistenta nu"l pCrCseDte, l supraveg eazC Di i controleazC func.iile vitale. Oa trezire el prezintC amnezie totalC a episodului. -K'%71*c5%. (n prezent, electroDocurile se efectueazC protejate sub observarea medicului specialist n sec.ii de reanimare"terapie intensivC. In&"!in$tera ia 9 producerea unei stCri de Doc ipoglicemic prin administrarea unor doze crescute de insulinC. *sistenta pregCteDte materialul necesar pentru administrarea insulinei. QrmCreDte bolnavul n timpul comei ipoglicemice, care dureazC @"` "8 ore. )entru scoaterea bolnavului din comC se pregCtesc cele necesare Di se administreazC i.v. glucozC >,J. (&acC venele nu sunt abordabile se introduce glucoza in stomac prin sondC). 5mediat ce bolnavul poate ng i.i, i se dau @,,"8,,g za Cr dizolvat n ceai.

P&i%$tera ia. *lCturi de medic, asistenta participC Di pregCteDte metodele de psi oterapie specialC ca: psi oterapia individualC(psi analiza: convorbiri, persuasiune, ipnozC, sugestie) Di psi oterapia de grup/ ergoterapia 9 terapie prin muncC/ meloterapia 9 terapia prin muzicC/ psi oterapia familialC/ psi oterapia de rela!are etc. . ,$mn$tera ia 9 scoaterea bolnavului de sub influen.a factorilor de mediu prin administrarea medicamentelor neuroplegice. (n acest caz asist. supraveg eazC bolnavul, sc imbC pozi.ia, asigurC idratarea(dacC somnoterapia .ine mai mult de 8> de ore, idratarea se face prin sonda duodenalC introdusC pe cale nazalC). Igiena '$!nav"!"i 'e sc imbC lenjeria de corp a bolnavilor ori de cte ori transpirC(bolnavii agita.i) sau pierd urinC (bolnavii cu crize epileptice). -ri de cte ori este nevoie se sc imbC Di lenjeria de pat. 5giena cavitC.ii bucale se face folosind depCrtCtorul de ma!ilar, prevCzut cu cremalierC. &egetele vor fi protejate cu apCrCtoare metalice pentru degete. QrmCrirea, notarea func.iilor vitale Di vegetative )ulsul, T.*., respira.ia, temperatura vor fi mCsurate Di nregistrate Di se anun.C imediat medicul n caz de modificCri(ta icardie, 0T*, ta ipnee, modificCri pupilare). 'e urmCresc pierderile de lic ide prin diurezC, prin transpira.ie Di ta ipnee. 'e urmCreDte tranzitul intestinal(la nevoie clismC). QrmCrirea sc imbCrilor care survin Di care trebuie semnalate medicului Crizele convulsivante(apari.ia Di desfCDurarea lor). 'e supraveg eazC tonusul muscular, refle!ele osteotendinoase Di refle!ele cutanate, apari.ia de edeme. 'e observC pupila " dimensiune(midriazC 9 nceputul crizei de agita.ie psi omotorie, n an!ietate mare). 'e supraveg eazC Di se raporteazC medicului orice modificare de comportament/ se urmCreDte somnul agitat sau prea liniDtit. 5:)-7T*NTU (ngrijirea acestor bolnavi necesitC multC rCbdare Di prezen.C de spirit, curaj Di muncC de calitate. OegCtura cu familia 'e va pCstra legCtura cu familia bolnavilor psi ici pentru a putea apela Di la ei n anumite situa.ii. )rin men.inerea legCturii cu apar.inCtorii se urmCreDte: " completarea datelor anamnestice/ " liniDtea familiei/ " educarea apar.inCtorilor pentru n.elegerea bolii psi ice Di conduita ce trebuie sC o aibC fa.C de bolnav, necesitatea tratamentului/ " facilitarea unor mCsuri de orientare sau reorientare profesionalC/ " psi oterapia familialC, socioterapia. *sistenta va acorda aten.ie deosebitC psi oigienei, lCmurind pe apar.inCitori privind comunicarea veDtilor neplCcute de acasC Di fCcndu"le educa.ia sanitarC.

*7.
EPI,+A8I,UL

Definitie: 0emoragie e!teriorizata ce provine de la nivelul narinelor, cavitatii nazale sau nazofaringelui. Eti$!$gie *. auze locale: " Traumatisme nazale(cauza principala la copil 6grataj digital, corpi straini) accidentale2c irurgicale: adenoidectomia, rezectii2repozitii de sept nazal " 5nflamatii acute: rinite si sinuzite acute de origine virala, bacteriana d tuse, stranut " 5nflamatii cronice: rinite si sinuzite cronice, infectii fungice, tuberculoza nazala " Qlcer trofic perforant al septului " Tumori benigne: t )olip sangerand al septului nazal t )apiloame t :eningocel endonazal " Tumori maligne: granulom malign mediofacial (. auze generale: " boli infectioase(gripa, rubeola, varicela, scarlatina, febra tifoida), " boli cardiovasculare(0T*, sten. mitrala, insuf. mitrala, miocardita, anevrismul de carotida interna), " boli ale ficatului( epatita acuta, ciroza epatica, insuficienta epatica cronica), " boli ale sangelui si vasculare(anemii grave, leucemii si mielom, purpura reumatoida, emofilii, purpura trombocitopenica idiopatica, teleangiectazia emoragica 7endu"-sler), " tulburari de coagulare dobandite: tratamente anticoagulante, trombolitice sau antiagregante plac etare, " alcoolism, " into!icatii, " boli carentiale, avitaminoze(vit.C si =), " cauze endocrine.
+A4LOU CLINIC:

- In epistaxisul benign: a) boln. este agitat, speriat. )rin anamneza se va stabili daca emoragia a survenit prin grataj, tuse, stranut, e!punere la rece sau la caldura, efort fizic, traumatism e!tern. b) 0emoragia este de obicei unilaterala (sa stabileste prin inspectie sau, daca sunt conditii, prin rinoscopie anterioara, dupa o prealabila suflare a nasului si crearea conditiilor unei bune vizibilitati). - In epistaxisul grav: 0emoragie nazala abundenta, pe una din fose cel mai adesea/ rar pe ambele fose nazale. 5nundand faringele, sangele este eliminat si pe gura. 'tarea generala a bolnavului este alterata: " palid (uneori cu facies normal colorat), " transp. reci, " puls normal sau usor ridicat, "T.*. normala, la ipertensivi ridicata sau scazuta, in raport cu tensiunea anterioara. - In cazul hemoragiilor mari: " sete, " T.*. prabusita, " lipotimii. ,bs.: acest tablou clinic dramatic este determinat de:

" epista!isul grav al ipertensivilor(este epista!isul salvator, cu rol de supapa de siguranta, care evita emoragia cerebrala), " epista!isul grav posttraumatic, " epista!isul grav dat de bolile amintite la cauze generale.
A+I+UDINEA DE URGEN+A

In e i&taxi&"! 'enign: " bolnavul va fi asezat pe scaun, va fi eliberat de orice compresiune(cravata, guler, centura) si i se va cere sa respire linistit cu gura desc isa, " se vor aplica masuri de emostaza locala, " compresiunea digitala pe aripa nasului care sangereaza timp de @, minute, " aplicarea de comprese reci sau g eata pe regiunea frontala " nazala, " tampoane narinare imbibate cu solutii emostatice(apa o!igenata, solutie de antipirina @,J, trombina), pelicula de fibrina, adrenalina @m2oo, gelaspon. " tamponamentul nazal anterior va fi mentinut 8>">G ore. (materiale necesare: oglinda frontala, o sursa de lumina/ speculum nazal, o pensa lunga si subtire 6Oubert Karbon",
o pensa anatomica/ mesa de tifon 6lunga de +,"H, cm si lata de @"8 cm" sau comprese sterile/ lubrefiante sterile: ulei de parafina, oleu gomenolat sau unguent cu tetraciclina, tavita renala. Tehnica: se degajeaza fosele nazale de c eagurile de sange, invitandu"se boln. sa sufle nasul, nara cu nara, intr"o tavita renala/ se imbiba mesa cu subst. lubrefianta/ cu ajutorul speculului nazal si al pensei, sub controlul vederii, lasandu"se in afara, se introduce mesa in nas, cutand"o dinapoi spre inainte "in acordeon" in straturi suprapuse, astupand complet fosa nazala/ dupa"aceea se pune pac. la nas un pansament in forma de capastru sau prastie/ demesarea se face cu multa atentie, inmuind continuu mesa cu apa o!igenata, cu ajutorul unei siringi).

&e retinut: in centrele dotate, tamponamentul anterior se practica ideal cu baloane de cauciuc sau bureti resorbabili de fibrina sau trombina. 5ndiferent de metodele intrbuintate, controlul emostazei va fi facut obligatoriu, prin bucofaringoscopie. " tamponarea unei fose nazale necesita obligatoriu administrarea de antibiotice de protectie "in cazul in care durata tratamentului depaseste 8> de ore" (tampoanele imbibate cu sange din fosele nazale fiind mediu de cultura propice pt. dezvoltarea unor germeni patogeni). " administrarea de emostatice pe cale generala: *drenostazin,1itamina =,1enostat, Calciu , pe cale parenterala etc. )t. emoragiile care provin din pata vasculara si se repeta, se va face cauterizarea pct. emoragice cu creion de nitrat de *g sau termocauterizare(electrocoagulare). &upa cauterizare se indica dezinfectante nazale(&.N.L.). *tentie: dupa tratamentul de urgenta se va recomanda repaus fizic timp de 8>">G ore(in fct. de abundenta sangerarii, eventual internare). Oa nevoie se admin. calmante pt. linistirea pac. [ )t. epista!isurile masive este indicata internarea de urgenta a bolnavului in spital. in e i&taxi&"! grav: " pana la intemarea in spital se aplica aceleasi masuri ca in epista!isul benign( emostaza locala: compresiunea narinei, tampoane narinare, tamponament nazal anterior, emostatice generale) Transportul pac., in caz de internare, se va face in pozitie semisezanda sau culcat, cu capul usor ridicat. 5n caz de colaps se va aseza pac. culcat in decubit lateral, cu capul usor decliv. " in spital: *ceste emoragii de intensitate mai mare, la varstnici, ipertensivi, necesita de cele mai multe ori tamponament posterior 6care trebuie facut de medici specialisti -.7.O. Tehnica tamponamentului posterior: " se confectioneaza un tampon dintr"o fasa(8 cm!8 cm "pt. adult) pregatit anterior si sterilizat/

" tamponul este legat la mijloc cu un fir de ata de matase groasa ale carui capete se lasa lungi(8, cm)/ " se introduce in fosa nazala care sangereaza o sonda subtire Nelaton al carui capat se scoate prin gura/ " de acest capat se leaga firul de ata al tamponului si se retrage sonda/ " in felul acesta tragem tamponul prin gura si"l introducem in rinofaringe(inapoia valului moale)/ " la narina se leaga firele tamponului posterior la alt tampon, care astupa complet narina. 'e formeaza astfel o cavit. inc isa care favorizeaza formarea de c eaguri sanguine si oprirea emoragiei/ " se asociaza tamponamentului posterior antibiotice, emostatice, calmante, la nevoie transf. de sange. %ste bine ca tamponamentul posterior sa nu fie tinut mai mult de 8"+