FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

1. DADOS PESSOAIS:
1.1. Nome:
________________________________________________________________
1.2. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )
1.3. Data de nascimento: ____/____/______. Idade: __________________________
1.4. Estado civil:
___________________________________________________________
1.5. Endereo:
_____________________________________________________________
Bairro: _________________________________ Complemento: ____________
CEP:________________________. Cidade: ____________________________ UF: __
1.6. Telefone residencial: ____________________. Celular: ______________
1.7. E-mail:
_______________________________________________________________
1.8. Caixa Postal:
__________________________________________________________
OBS:
____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
2. DADOS SOCIOECONMICOS:
2.1. Escolaridade:
__________________________________________________________
2.2. Profisso:
_____________________________________________________________
2.3. Trabalha na rea: Sim ( ) No ( )
2.4. Cargo exercido:
________________________________________________________
2.5. Mora com:
( ) Pai, me e irmos ( ) Amigos ( ) Avs
( ) Tios ( ) Sozinhos
2.6. Total de moradores na residncia:
__________________________________________
2.7. Residncia: Prpria ( ) Alugada ( ) Cedida ( )
2.8. Renda familiar:
( ) 1 a 3 salrios mnimos ( ) 4 a 7 salrios mnimos
( ) 8 a 10 salrios mnimos ( ) Mais que 10 salrios mnimos.
2.9. Quantas vezes ao ms vai ao supermercado: ______________________________
______________________________________________________________________
3. HISTRICO CLINICO
3.1. Funcionamento do intestino:
______________________________________________
3.2. Diurese:
______________________________________________________________
3.3. Sono (horas por dia_:
____________________________________________________

3.4. Alergias:
_____________________________________________________________
3.5. Cirurgias:
_____________________________________________________________
3.6. Uso de medicamentos:
___________________________________________________
3.7
Tabagismo:_____________________________________________________________
3.8: Bebidas
alcolicas:______________________________________________________
3.9: Patologias:
Patologia Indivduo Me Pai Irmo Avs
Diabetes
Hipertenso
Obesidade
Doenas Cardiovasculares
Problemas circulatrios
Hipercolesterolemia
Refluxo
Gastrite
Ulceras
Cncer
Diverticulite
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
Stress
Depresso
OBS:
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
4. AVALIAO DIETTICA
A) Historia alimentar
4.1. Quantas refeies faz por dia:
_____________________________________________
4.2. Horrios das refeies:
__________________________________________________
4.3. Onde se alimenta:
______________________________________________________
4.4. Quem prepara:
_________________________________________________________
4.5. Tempo livre para as refeies:
____________________________________________
4.6. Toma liquido junto s refeies:Sim ( ) No ( )
4.7. Se alimenta em frente a TV? Sim ( ) No ( )
4.8. Mastigao: Normal ( ) Lenta ( ) Rpida ( )
4.9. Problemas de deglutio: Sim ( ) No ( )
4.10. Alimentos preferidos:
___________________________________________________
4.11. Alimentos que no gosta de ingerir:
_______________________________________
4.12. Intolerncias:
__________________________________________________________

4.13. Como, onde usa e com que freqncia administra os seguintes itens:
Sal: _______________________________________________________________
leo: ______________________________________________________________
Shoyo: _____________________________________________________________
Ajinomoto: _________________________________________________________
Caldo concentrado: ___________________________________________________
Azeite: ____________________________________________________________
Limo: _____________________________________________________________
Vinagre: ____________________________________________________________
Margarina: __________________________________________________________
Manteiga: ___________________________________________________________
Maionese: __________________________________________________________
Acar: ____________________________________________________________
5. Freqncia de atividade fsica: ( ) vezes/semana ( )horas/dia
OBS:
____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
6. EXAME FSICO/CLINICO
6.1. Estado de:
Unha Quebradia: Sim ( ) No ( )
Queda de cabelo: Sim ( ) No ( )
Boca (gengiva, dentio): ___________________________________________
Face: ____________________________________________________________
Olhos: ___________________________________________________________
Pele: ____________________________________________________________
Nariz:____________________________________________________________
Mucosa: _________________________________________________________
Hematomas: ______________________________________________________
Abdmen: ________________________________________________________
Musculatura: _______________________________________________________
Presena de Edemas: _______________________________________________
Depresso: ________________________________________________________
Agitao: _________________________________________________________
Aparncia geral: ___________________________________________________
8. DIAGNOSTICO:
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
9. CONDUTA NUTRICIONAL:
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

ANEXO B: MODELO DE RECORDATRIO 24 HORAS

Refeio Horrio Alimento/preparao Quantidade
Obs.:________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
__________________________________

ANEXO C - MODELO DE DIRIO ALIMENTAR DE 3 DIAS

Descreva tudo o que foi consumido pro voc durante 3 dias (2 dias durante a
semana e 1 dia no
final de semana), colocando quantidade, utenslio usado, marca, forma de preparo,
etc.
Dia 1: ___/____/_______ (Dia da semana:_______________________)
Refeio Horrio Alimento/preparao Quantidade Observao
Obs.:________________________________________________________________________

MODELO DE QUESTIONRIO DE FREQUENCIA DE CONSUMO

DE ALIMENTOS - QFCA
Assinale com X a frequencia de consumo dos alimentos listados abaixo.
Alimento/preparao
+1vez/dia
1 vez/dia 2 a 4 vezes/semana
1 vez/semana
2 vezes/mes
1 vez/mes
Raramente
Nunca
Alimentos
Frutas
Hortalias
Pes, cereais, etc.
Feijes e outras leg.
Carnes
Ovos
Doces
Gorduras
Outros (especficar)