Sunteți pe pagina 1din 34

|

TRANSPLANTUL RENAL

ISTORIC Avnd o istorie i o experien clinic de peste 40 de ani, transplantul renal este azi cel mai bun tratament pentru insuficiena renal cronic n stadiul terminal. Supravieuirea pacienilor refai este superioar comparativ cu cea a pacienilor dializai, nscrii pe lista de transplant! cti ul n supravieuire este n medie de " ani pentru toate cate oriile de pacieni transplantai, vrstnici i diabetici n particular. #analizat, refa renal rmne o metod terapeutic cu risc dac nu este aplicat cu o ri urozitate extrem! evaluarea precis a candidalor permite identificarea pacienilor ce prezint contraindicaii temporare sau definitive. $n transplantul renal persist nc cteva necunoscute! a% re&etul cronic nu este stpnit' b% tratamentele imunosupresive comport efecte secundare, pe primul loc situndu(se riscul carcino enetic i riscul infectios. )ai rav, pacientul pltete preul succesului metodei! criza de or ane pentru transplant i listele de ateptare care cresc ntr(o manier n ri&ortoare. *nsuficien renal cronic *nsuficiena renal cronic terminal +,-./% se definete ca o reducere ma&or i permanent a filtrrii lomerulare +sub ,0ml0min0l,12 m3 de suprafa corporal% corespunztoare unei pierderi de peste "0 4 din funcia real. Aceast afectare or anic pune n &oc pro nosticul vital. ,-./ beneficiaz concomitent de dezvoltarea rinic5iului artificial i a transplantului renal. Epidemiologie *ncidena ,-./ este, n medie, de ,,0 cazuri noi0l milion locuitori0an, n 6rana, cu mari diferene re ionale. *ncidena deceselor la populaia cu ,-./ este de 70 0l milion locuitori0an. .ti ul n supravieuire rmne,prin diferen, de 80 0l milion locuitori0an. 9ac se consider o populaie de aproximativ 70 milioane de locuitori pentru 6rana, aceasta ne conduce la 7700 cazuri noi de *-./, 2700 decese din rndurile pacienilor cu *-./ i o cretere de 2000 de noi cazuri de *-./ anual. Aceste cifre ofer o idee asupra dificultilor n tratamentul acestor bolnavi! un post de dializ permite tratamentul, n medie, a 4 pacieni zilnic. :umrul de refe renale realizate n 6rana se apropie de 30000an, din care ,84 cazuri iterative. Cauzede IRCT Acestea sunt prezentate n tabelul ;.,. Se remarc o cretere a nefropatilor diabetice + lomerulscleroza diabetic% prin ceterea numrului cazurilor de diabet za5arat tip ** i a nefropatiilor vasculare secundare 5ipertensiunii arteriale +nefro(an ioscleroz%. Aceste dou cauze reprezint aproape 804 din etiolo ia *-./. *n condiiile unor servicii eficiente de nefrolo ie, cazurile de *-./ de

cauza nedeterminat ar trebui s diminue semnificativ. /ransplantul renal poate fi propus pacientului oricare ar fi etiolo ia nefropatiei, n absena unei contraindicaii. .u toate acestea, unele etiolo ii trebuie studiate cu mai mult atenie datorit riscului recidivei nefropatiei iniiale pe refon. Tabel 8.1. Cauze de insuficien renal cronic terminal. Nefropatii glomerulare cro ice !N"C# $% ( :<. primare! & ( nefropatia cu * A $' ( 5ialinoza se mentar focal & ( extramembranoase !1' ( :<. secundare! &# ( vascularite0 =>9 %& ( Amiloidoza, boli sistemice Nefropatii i ter(ti)iale * pielo efrite cro ice %& Uropatii malformati+e %& Nefropatii +a(culare /' (ecu ,are* efroa gio(clero-a !periferice (au & pro.imale# Nefropatii ere,itare 1' ( ?olic5istoza renal & ( )aladia Alport, altele. Nefropatii ,iabetice* "lomerulo(clero-a /' ,iabetic0 & IRCT ,e origi e e,etermi at0 %& Consecine ale pierderii ireversibile a tuturor funciilor renale >ste afectat funcia principal @exocrin@ ce asi ur epurarea substanelor provenind din metabolismul azotat i menine ec5ilibrul 5idroelectrolitic, dar n acelai timp i funcia @endocrin@ participnd la re larea tensiunii arteriale +producerea de renin%, la producerea de eritropoietin i la re larea metabolismului fosfocalcic +producrea de vitamin 92 activ i ,(38 di5idroxicolecalciferol%. ?n la un stadiu foarte avansat, insuficiena renal cronic este compatibil cu o via de calitate acceptabil n condiiile unei suprave 5eri clinice i biolo ice re ulate, de preferin ntr(un serviciu de nefrolo ie. Abiectivele constau n controlul perfect al B/A, al proteinuriei +dac aceasta depete l 0zi%, instituirea unui re im alimentar restriciv pentru proteine, :a.l i C, i de asemenea un control al 5iperfosforemiei i al anemiei. .nd filtrarea lomerular, msurat prin clearence(ul de creatinin i0sau calculat prin formula lui .ocDroft, devine inferioar limitei de ,0 ml0min +stadiul 8 de filtrare lomerular%, iar starea eneral a pacientului se altereaz +ceea ce corespunde unui nivel al creatininei serice foarte variabil n funcie de

sex, vrst i reutate%, este necesar de a se recur e la o metode de supleere a funciei excretorii ( 5emodializa cronic +B9.%, dializ peritoneal cronic+9?.% ( sau la nlocuirea or anului +transplantul renal%. >ste posibil de a beneficia de transplant renal fr a trece prin etapa de dializ' este cazul transplantului preemptiv. Acesta este frecvent ntlnit n cazul donatorului viu i foarte rar +de excepie% n cazul donatorului cadaveric. Aceast eventualitate este restrns de penuria de refoane care incit de a refa mai nti pacieni dializai, nscrii pe lista de ateptare. n consecin, n practic, candidatul la transplant renal este un pacient dializat dup una din modalitile descrise la capitolul ,;. Strategia terapeutic0 1 IRCT En pacient purttor al unei *-. pro resive, suprave 5eat de un nefrolo , trebuie s fie informat despre posibilitile terapeutice de ndat ce filtrarea sa lomerular +6<% scade sub ,8 ml0min +stadiul 8%. Aceast informare vizeaz metodele de dializ! 5emodializa cronic +B9.%, sau dializa peritoneal cronic +9?.% i variantele acestora. ?acientul trebuie s participe la aceast ale ere +importana consultaiilor de predializ%. 9ac acesta este la o vrst posibil pentru transplant +sub 10 ani%, el trebuie informat de avanta&ele transplantului renal! plus de supravieuire, o calitate a vieii mai bun i de asemenea despre riscurile refei i rezultatele sincere ale centrului de transplant. n prezent, putem considera ca n 6rana, 204 din pacieni cu *-./ sunt transplantai i au un refon funcional. 9e cealalt parte, 104 din pacieni sunt dializai n proporie de 14 n 9?. +,04 din totalul dializailor% i 724 n B9. +"04 din totalul pacienilor dializai%. *n mod ideal toate competenele trebuie reunite ntr(un sin ur centrii re ional. *n lipsa unui asemenea centru, colaborarea ntre nefrolo i i centrul de transplant trebuie s fie foarte apropiat. Frsta limit pentru transplant a evoluat mult n ultimele decenii! n urma cu ,8 ani era de 88 ani, iar de aproximativ ,0 ani limita este la 70 ani. n prezent, aceasta este de 10 ani pentru ma&oritatea centrelor. -ezultatele n ceea ce privete supravieuirea refonului sunt superioare la pacienii tineri, cu rezerva c mortalitatea dup transplant este mai ridicat. Strate ia tratamentului *-./ ar putea fi dup cum urmeaz! G ?acient H10 ani! exclusiv dializ +B9. sau 9?.%. G ?acient H ;0 ani ! de preferat 9?.. G ?acient ,8 ( 10 ani! ( /ransplant, dac pacientul este de acord' ( B9. sau 9?. n ateptarea deciziei de transplant' ( *ncluderea pacienilor autonomi n rupuri de suprave 5ere. G ?acient I ,8 ani! ( /rimiterea ntr(un centru de transplant pediatric. ( /ransplant prioritar. -ezultatele transplantului renal trebuie discutate n mod onest cu viitorii pacieni

candidai la transplant +poteniali primitori% ! ( mortalitatea! n mod obinuit sub 34 pentru perioada perioperatorie de la 0 la 2 luni' n continuare mortalitatea este de aproximativ ,4 la fiecare an posttransplant +n toate cazurile se divide la 3 dac pacienii se ntorc la dializ%. Supravieuirea pacienilor la ,0 ani posttransplant este de ;8 ("04. ( supravieuirea refonului pentru un prim transplant +rinic5i cadaveric% este de ;8("04 la , an, de 184 la 8 ani, si H804 la ,0 ani' rezultatele se mbuntesc constant. ( riscul infecios! infecii virale +.)F% sau bacteriene. ( riscul carcino enetic, pe termen lun , mai ales cancerul cutanat sub aciunea favorizant a razelor solare. SELECTIA PACIENTULUI 6ra ilizat prin insuficiena renal cronic terminal, candidatul la transplant trebuie s accepte riscul operator i ri orile tratamentului imunosupresiv. A evaluare precis a condiiei medicale, c5irur icale, psi5olo ice i imuno lo ice este efectuat n cadrul unei colaborri ntre nefrolo i ec5ipa de transplant ( este vorba de bilanul pretransplant. Acesta permite aprecierea factorilor de risc, contraindicaiile tranzitorii sau definitive i modul de pre tire pentru transplant a pacienilor selectai. E+aluarea ca ,i,atului la tra (pla t Evaluarea medical 2 I(toricul i (uficie )ei re ale liste important precizarea antecedentelor medicale i c5irur icale, tipul maladiei renale iniiale, modalitatea de epurare extrarenal i problemele inerente acesteia +accesul vascular precar pentru 5emodializ, complicaiile dializei, perilonite repetate%. Aceste date pot influena radul de ur en a refei. /rebuie cunoscut istoricul unei eventuale refe anterioare, cauzele eecului i caracteristicile imunolo ice ale primului donator +tiprea B=A% i a primului transplant +imunizare anti(B=A, incompatibiliti B=A, tratament imunosupresor%. 2 3ila ) car,io+a(cular *-. este frecvent nsoit de ateroscleroz +ateromatoz% cronic cu evoluie rapid. =a aceasta se adau o entitate particular! calcificarea tunicii medii vasculare. *nsuficiena cardiac este frecvent i multifactorial! 5ipertensiune arterial, . retenie 5idrosodat, anemie, coronaropatie, denutriie. >valuarea cardiovascular trebuie adaptat fiecrui pacient n funcie de vrst, prezena unei maladii sistemice, a diabetului, i a simptomelor descrise la anamnez. /rebuie amintit c prima cauz de deces dup transplant este cea cardiovascular +804%. >valuarea cardiovascular comport cel puin o radio rafie toracic, >.< i eco rafie cardiac cu msurarea masei ventriculului stn raportat la suprafaa corporal + )FSi exprimat n 0m3%. 9up caz, se poate recur e la o scinti rafie miocardic cu /5alium sub 9ipiridamol *F si0sau

coronaro rafie. En pacient diabetic, asimptomatic, n vrst de 70 ani sau peste, trebuie s fie supus unei scinti rafii avnd n vedere frecvena isc5emiei miocardice silenioase. En diabetic simptomatic +an or, *)% trebuie supus unei coronaro rafii. >co rafia 9oppler arterial a trunc5iurilor supraaortice i a membrelor inferioare trebuie frecvent utilizat, c5iar efectuat sistematic, la pacieni peste 70 ani. >xplorarea aortoiliac trebuie efectuat preferenial prin metode neinvazive cum ar fi an io(*-) aortorenal sau an iotomo rafie +./ spiral% aortoiliac cu reconstrucie 39 sau 29. ./ vizualizeaz mai bine plcile calcificate dar utilizeaz un produs de contrast iodat. An io(*-) este preferat la pacienii care nu au a&uns nc la dializ. 3ila ) ,ige(ti+ >ste orientat spre antecedentele pacientului. 9epistarea 5emora iilor di estive prin testul 5emocult +tripla determinare% este un examen simplu i de rutin. .ancerul de colon este unul din cele mai frecvete n populaia eneral. 3ila ) pulmo ar >xamenul clinic i radio rafia pulmonar sunt suficiente cel mai adesea pentru aprecierea statusului respirator. >xplorarea funcional respiratorie este un examen nea resiv ce furnizeaz rezultate obiective necesare n caz de antecedente patolo ice bro5opulmonare. 3ila ) eurologic Ermrete antecedente de comiialitate n privina riscului convulsiv sporit dat de aciunea ciclosporinei i antecedente de polinevrit a membrelor inferioare. 3ila ) metabolic *ndicele de mas corporal +*).% va fi calculat plecnd de la retatea i talia pacientului. >xcesul de reutate se definete cu un *). cuprins ntre 38 i 3"," D 0m3, iar obezitatea ca un *). H0J 20 D 0m3. 9epistarea diabetului za5arat se realizeaz prin licemie a &eun +H,,31 0l% i 5emo lobina licozilat, B#A , . +H74%. 9islipidemiile se depisteaz prin doza&ul a &eun a colesterolului total, B9=( colesterol, =9=(colesterol i tri liceridelor. Biperparatiroidia secundar insuficienei renale cronice este apreciat prin doza&ul calcemiei, fosforemiei, fosfatazei alcaline osoase i a parat5ormonului +?/B%. 3ila ) i fectio( 9e o importan particular, el este efectuat pentru depistarea unui focar infectios ocult care risc s se reactiveze sub imunosupresie. >l cuprinde! ( un examen stomatolo ic cu eventuale tratamente +extracii, dac se impun%. n ri&irile pentru i iena dentar trebuiesc repetate periodic. ( o urocultur cu numrtoare de ermeni. ( restul examenelor vor fi orientate n funcie de antecedentele pacienilor.

Statusul imunitar al receptorului vis a vis de un mare numr de a eni infecioi va fi determinat pentru a servi ca valoare de referin. G Serolo ia viral! Determinare de anticorpi de clas * < prin te5nica >=,SA! B*F , i 3, B/=F , i 3, citome alovirus +.)F%, virus 5erpex simplex +BSF%, virus 5erpes zoster +BKF%, virusul >bstein(#arr +>#F%. Determinare de virusuri cu tropism 5epatic! ( virusul 5epatitei # +BF#% cu anti enul +A % B#s, anticorpi +Ac% B#s i Ac B#c. n caz de A B#s pozitiv, se completeaz examenele prin A e, Ac e, * ) anti(B#c i mai ales cuantificarea viremiei +A9: al BF#%. ( Firusul 5eaptitei . +FB.% cu Ac anti(FB., A-: al FB., i n caz de rezultate pozitive se apreciaz cantitativ viremia. ( Firusul 5epatitei < +FB<% ( depistarea A-: viral. Serolo ii pentru virusuri mai rare! parvovirus #l", BBF7, BBF;. G Serolo ia parazitar! ( sifilis, toxoplasmoz, asper illus, c5lamidia. Evaluarea chirurgical *mplic aprecierea locului de implantare a refonului, adic vasele iliace i aparatul urinar. 2 4a(ele iliace Aprecierea lor se realizeaz prin cutarea semnelor funcionale de isc5emie, palparea pulsului periferic pe tot axul vascular, ascultaia. >xplorrile ima istice vor fi realizate conform unui protocol artat la pa ina ,48. A arterio rafie aortoiliac convenional va fi realizat la nevoie. 2 Aparatul uri ar Sunt notate antecedentele c5irur icale i semnele de disurie. /ueul pelvin este indispensabil. >co rafia pelvin permite n caz de reziduu vezical, aprecierea volumului rezidual i olirea acesteia. 6recvent se efectueaz o uretrocisto rafie retro rad micional +E.-)% la brbat i o cisto rafie simpl la femeie. 9oza&ul ?SA +anti enul specific prostatic% este indispensabil la brbat. >ste foarte important de asemenea de a depista o vezic neurolo ic care ar putea ridica probleme dificile de conduit terapeutic. Evaluare psihologic >ste important de testat aptitudinea pacientului de a se supune controaleloi re ulate, de a urma tratamentul imnosupresor, precum i depistareL eventualelor psi5oze sau nevroze rave i evaluarea suportului famili'il .omportamentul prealabil n timpul dializei poate fi un element orientativ. Evaluare imunologic .omport determinarea urmtorilor parametri! ( rup san uin A#A cu fenotip i cercetarea a lutininelor nere ulate. ( rup tisular B=A cu determinarea anti enelor de clas , +B=A(A i B=A(#% prin reacii serolo ice i anti enele de clas ** +B=A(9- i B=A(9M% prin biolo ie molecular.

( anticorpi anti(B=A de clas * i0sau ** prin reacii serolo ice +Ac citotoxici% sau alte metode +>=*SA, 6A.S, etc%. *n caz de rezultat pozitiv, aceti anticorpi trebuie caracterizai pe cate orii de clas +* ) sau * <%, de int +clas * sau clas **%, de specificitate, sau de titru serolo ic. Amintim c transplantul renal nu se realizeaz dect cu un refon izo rup n sistemul A#A, dup realizarea probei cross match verificnd absena n sn ele potenialului primitor, anticorpi diri&ai contra anti enelor B=A din refon. Anticorpii citotoxici anti(B=A, aprui n urma transfuziilor, sarcinilor sau transplantelor anterioare, sunt clasificai n funcie de numrul limfocitelor distruse n panel. ?anelul este constituit din 40 +sau mai multe% tipuri diferite de limfocite acoperind ma&oritatea anti enelor populaiei franceze. En ser de receptor care distru e ,0 limfocite din 40 are un nivel de imunizare de 384 +?-AJ?anel -eactive AntibodN%. En ser este considerat ne ativ dac ?-A este inferior de 84. En subiect este considerat neimunizat dac toate serurile au un titru cuprins ntre 0 i 84. 9incolo de aceast valoare, pacientul este considerat imunizat. -eceptorii sunt 5iperimunizai dac titrul anticorpilor din cel puin dou seruri depesc ;04, n absena autoanticorpilor +diri&ai contra propriilor limfocite%. ontraindicatii n cursul bilanului pretransplant este posibil identificarea unor pacieni ce prezint contraindicaii absolute, relative sau factori de risc. Contraindicatii absolute G .ancerele evolutive sau recente! intervalul minim dup un cancer tratat aflat n urmrire este de 2 ani, cel mai frecvent de 8 ani pentru ca refarea s fie acceptat. G S*9A sau infecia cu F*B' pe viitor ns, se ntrevede c o infecie cu F*B tratat i cu evoluie controlabil ar putea s nu mai fie o contraindicaie absolut. G Alte infecii evolutive cu evoluie necontrolabil sau care nu au beneficiat de un tratament adecvat. G .ondiie psi5osocial improprie i deficiene mentale rave. Contraindicatii relative G Frsta H10 ani' vrsta biolo ic primeaz totui fa de vrsta cronolo ic. G Status cardiovascular precar! insuficien coronarian cu an or instabil, stenoz coronarian tritroncular, insuficien cardiac cu fracie de e&ecie sczut. G Ateromatoz aortoiliac important sau anevrism de aort abdominal cu excepia cazului de corecie c5irur ical prealabil. G *nsuficien respiratorie cronic sever cu F>)S I ,,. G ?acieni infectai cu FB# i0sau FB. n stadiul de ciroz evident clinic sau confirmat 5istolo ic +stadiul de fibroz H 2 la biopsia 5epatic%. G ?acieni refai anterior care au dezvoltat rapid re&et fa de dou refoane +n mai puin de 7 luni posttransplant%. Acetia au tot riscul de a re&eta i un al

treilea refon' se recomand pruden fa de al treilea transplant. Factori de risc Acetia nu contraindic transplantul dar implic precauii n a ncura&a pacientul i antura&ul acestuia. G Frsta extrem la care riscurile sunt mult sporite! vrsta I8 ani ridic probleme te5nice i risc de tromboze vasculare' la vrsta H 78 ani se ia n considerare perioada +ani% de 5emodializ care antreneaz complicaii cardiovasculare i osoase. G 9iabetul za5arat cu tot corte iul su de complicaii! micro( i macroan iopatia, isc5emie miocardic silenioas, riscul crescut de accidente vasculare cerebrale, infarct de miocard i de moarte subit. G Bepatopatii cronice! ( riscul este ma&orat de tratamentele imunosupresoare +azatioprina, ciclosporina, micofenolat mofetil, tacrolimus, etc.% prin toxicitatea lor proprie dar mai ales prin sporirea replicrii virale. ( *nfecia cu FB# i0sau FB. constituie o indicate de puncie biopsie 5epatic nainte de transplantul renal +mai ales la pacienii cu citoliz, A=A/ crescut i0sau replicare viral%' n funcie de leziunile obiectivate se va institui un tratament antiviral n timpul dializei. *nfecia cu FB# beneficiaz de un tratament foarte eficace cu =amivudinl +Keffix%. *nfecia cu FB. are un tratament mai dificil i limitat pentru un subiect cu *-.. ?entru pacientul n dializ -ibavirina nu este indicat' acesta poale beneficia ns de *nterferon alfa. 9up transplantul renal situaia se inverseaz, ns dozele de utilizabile de -ibavirina sunt foarte limitate iar eficacitatea nu este nc demonstrat. G Antecedente de infecii specifice precum tuberculoza! un tratament antituberculos preventiv este instituit sistematic. Aceste tratamente sunt activatoare ale citocromului ?480, 2A4 i n consecin, tratamentul imunosupresor va fi dificil de ec5ilibrat. G Anumite afeciuni renale pot ridica unele probleme de tratament, cazuri n !are este recomandat pruden! ( este cazul particular al anumitor lomerulonefrite +<:% cronice precum <: cu 5ialinoz se mentar i focal +BS6%! recidiva apare cel mai frecvenl sub forma unei proteinurii masive la cteva ore de la declampa& sau la cteva zile dup realizarea transplantului. .azul evolueaz spre constituirea unui sindrom nefrotic finaliznd cu pierderea refonului n cteva luni sau ni. ( alte <: primitive precum lomerulopatia mezan ial cu depozite de * A Omaladia #er er%, <: extramembranoase +<:>)%, <: membranoproliferative +<:)?% i <n cu anticorpi anti(membrana bazal lomerular, pot de asemenea recidiva pe refon. ?entru acestea nu exista veritabile contraindicaii pentru transplant. -ecidiva este foarte frecvent Olistolo ic i mai puin manifest clinic. *ncidena cumulativ la ,0 ani posttransplant a pierderii refonului

datorit recidivei <: este de ;,44 n medie, cu valori particulare de! ,4,44 pentru <:)?, ,3,14 pentru BS6, ,3,84 pentru <:>) i ",14 pentru boala #er er. ( alte nefropatii pot recidiva de asemeni la nivelul refonului! sindromul lemolilic i uremie +SBE%, microan iopatia trombotic +)A/%, vascularite &i afeciuni metabolice precum oxaloza. ( recidiva este constant n cazul oxalozei ( boal metabolic ereditar ce He mainfest mai ales la copii. Axalatul se depune Puasiconstant la nivelul refonului renal. Aceti copii au o evoluie dificil i pe parcursul dializei. 9ubla ref ficat(rinic5i, acceptat azi unanim, aduce sperana unei 0indecri definitive prin corectarea viciului enzimatic la nivel 5epatic. ( nefropatia diabetic secundar diabetului insulinodependent +tip *% este o mn indicaie de ref combinat rinic5i(pancreas, dar nu este aplicat n &rezent dect la 84 din nefropatiile diabetice. Aceasta permite, cel puin eoretic, re larea licemiei prote&nd refonul renal de o nou afectare liabetic. :efropatia secundar diabetului tip ** este o bun indicaie pentru ransplantul renal. -ezultatele sunt mai slabe fa de alte indicaii de transplant renal dar asi ur o supravieuire superioar celei prin dializ. .omorbiditatea constituie un element important n adoptarea deciziei de a transplanta un pacient cu *-.. $n concluzie, transplantul renal este indicat la un pacient cu *-. terminal care dorete transplantul, are vrsta I 10 ani i care nu prezint contraindicaii sau factori de risc importani. /oate aceste aspecte trebuie discutate cu viitorul primitor de refon renal. Absena cii de abord vascular pentru 5emodializ poate constitui o form de ur en pentru realizarea transplantului renal. Preg0tirea pe tru tra (pla t 9up analiza atent a bilanului pretransplant i de comun acord cu primitorul, se ia decizia de nscriere pe lista de ateptare. Fiitorul primitor trebuie supus unei pre tiri medicale, c5irur icale i imunolo ice n vederea transplantului. Aceast pre tire poate fi efectuat c5iar i naintea inscrierii pe lista de ateptare sau se aplic n mod repetat la intervale de timp re ulate n ateptarea transplantului. Pregtirea medical ?resupune n funcie de necesiti! ( tratamentul focarelor infecioase' ( tratamentul medical al unui ulcer astroduodenal sau a unei astrite cronice' infecia cu Belicobacter pNlori trebuie cutat i tratat conform protocoalelor n vi oare' in5ibitorii de pomp de protoni pot fi utilizai timp ndelun at' ( verificarea vaccinrii mpotriva 5epatitei # sau pneumococului +n caz de antecedente de splenectomie%' ( oprirea fumatului este recomandat sau este o condiie pentru nscriere pe lista de ateptare la unele ec5ipe de transplant. ( verificarea i controlul optim al 5ipertensiunii arteriale i a altor patolo ii

asociate. Pregtirea chirurgical 2 Nefrectomia bilateral0 a ri ic5ilor proprii. *ndicaiile acestei intervenii au devenit excepionale +sub ,4% de vreme ce absena rinic5ilor nativi predispune la 5ipotensiune, suprim confortul dat de o diurez rezidual i antreneaz o anemie sever, ce poate fi compensat prin administrarea sau ma&orarea dozelor de eritropoietin +>?A%. :efrectomia este totui indicat n caz de 5ipertensiune arterial sever 2 Priorit0)i a)io ale >le sunt determinante n ale erea receptorului! ( primitorii pediatrici +,7 ani i mai puin% sunt prioritari pentru toati refoanele renale' ( superur enele sunt excepionale i se refer la primitorii care au epuizai toate cile de acces vascular. ( 5iperimunizaii +cod B2%, definii ca avnd un titru de aloanticorpi antilimfocitari polivaleni de clas * < H0J de ;04, adic serul primitorului distru e peste ;04 din limfocitele panelului. n practic, la apariia unui refon disponibil, selectarea primitorului se facI n ordinea criteriilor. ( superur en' ( primitor pediatric' ( pacient 5iperimunizat' ( pacient imunizat' ( pacient fr rspuns imun +Qnon(repondeur@%. Se ale e pacientul izo rup care are maximum de identiti B=A fa de refon i, n caz de compatibiliti e ale, se ale e cel mai vec5i de pe lisla de ateptare. TE6NICA C6IRUR"ICAL7 A TRANSPLANTULUI <refonul renal este implantat n fosa iliac, n poziie 5eterotopic, pe vasele iliace, la dreapta sau la stn a, n mod obinuit de partea opus rinic5iului prelevat. Aceast te5nic, pus la punct de ctre -ene Cuss n ,"8,, ofer avanta&e multiple! ( uurina anastomozelor vasculare, mai accesibile dect n poziie ortotopic. ( intervenia se realizeaz n spaiul retroperitoneal' ( refonul rmne accesibil la palpare, ascultaie, pentru suprave 5erea eco rafic i puncia biopsie eco 5idat percutan. ( n mod obinuit transplantul renal este o intervenie simpl, realizabil n 3(2 ore. /otui c5irur ul poate fi confruntat cu situaii complexe, necesitnd o cunoatere deplin a tuturor te5nicilor dintre cele mai complexe ale c5irur iei vasculare i urolo ice. Incizia +fi 8.1# Aceasta descrie un arc de cerc sau este de forma unei Qcrose de 5oc5ei@ la

nivelul fosei iliace. )uc5ii abdominali sunt disociai sau secionai mpreun cu pediculul epi astric i li amentul rotund la femei. =a brbat, cordonul spermatic este pstrat. ?rin decolarea peritoneului parietal spre linia median se a&un e la planul psoasului i al vaselor iliace.

8ig. 8.1. Transplantul renal pe cale retroperitoneal. Incizie iliac n crosa de hochei". Disecia vaselor iliace +fi ;.3.% Arterele i venele iliace primitive i externe sunt separate de atmosfera celulolimfatic, cteodat abundent, care le ncon&oar. /rebuie efectuat o limfostaz perfect. :oi avem obinuina de a le a vena iliac intern i de a o seciona, ceea ce permite superficializarea venei iliace primitive i poziionarea mai bine a anastomozei venoase, artificiu necesar la fiecare ref pentru evitarea unei tensiuni sau a efectului de mas a muc5iului psoas asupra venei refonului +fi ;.2.%. )uli c5irur i se mulumesc s abordeze numai vasele iliace externe, fr a lua n considerare aceste precauii. Pregtirea grefonului <refonul este inspectat. ?atc5(urile aortic i cav sunt decupate n &urul ostiumurilor arterial i venos. 9ac exist o distribuie arterial anormal +,0(304 din cazuri%, optm pentru te5nica reparaiei vasculare. Aceasta estl efectuat la e vivo! pe un refon olit de sn e, scufundat n lic5id dl conservare la 4,; rade .elsius, i cu cele mai bune condiii de iluminare fR expunere c5irur ical din partea a&utorului. A eventual leziune a unei artere polare, uneori identificat la acest stadiu, poate face obiectul unei reconstrucii directe sau prin intermediul unui refon venos safen. * R perfuzia 5ipotermic complementar +dup explantare% decoloraiv'i omo en a refonului nltur dubiile asupra eficacitii perfuziei iniiale eu lic5id de conservare naintea explantrii. nastomozele vasculare

<refonul este plasat ct mai natural n lo&a creat la nivelul fosei iliaci Fasele liace sunt clampate de o parte i de alta a locului arteriotomiei Nl venotomiei. ?rima este efectuat anastomoza venoas, urmat imediat dl anastomoza arterial. n ma&oritatea cazurilor este vorba de o anastomo0fl termino(lateral efectuat prin sur&et de fir monfilament nerezorbabil ?rolene +fi ;.4%. *n continuare vasele iliace sunt declampate i refonul este revascularizat. Acesta trece de la culoarea alben( ri la culoarea ro roiatic i capt consisten ferm. .teva puncte de 5emosta0'i suplimentar se dovedesc necesare n mod constant. >ste important dl verificat omo enitatea recolorrii refonului. ?rimele picturi de urin ap) la scurt timp dup declampa&, intraoperator, la ma&oritatea cazurilor+fl& ;.8.%.

8ig. ;.3. Disecia vaselor iliace. "eritoneul este decolat #i reclinat. $aselo sunt eli%erate de esutul celulolimfatic.

8ig. ;.2. Trasarea fle%otomiei! sediul anastomozei venoase. "oate fi oportun legarea vaselor iliace interne pentru superficializarea venelor iliace e terne #i primitive.

8ig. ;.4. &nastomoza venoas renoiliac termino'lateral. (igatura afluenilor venei iliace interne.

8ig. ;.8. Declampa)ul. &spect dup confecionarea anastomozei arteriale renoiliace termino'laterale cu a)utorul unui patch aortic. In mod ideal! dup reperfuzie! rinichiul capt o culoare roz omogen! devine mai ferm #i primele picturi de urin apar la e tremitatea distal a ureterului. >ste posibil utilizarea arterei iliace interne secionat distal naint) ramificrii i anastomozat termino(terminal cu artera refonului. Accsln constituie procedeul te5nic de baz pentru unii c5irur i sau este prefera atunci cnd nu exist patc5 aortic n &urul arterei renale, ca n ca0ul donatorului viu. nastomoz urinar Ale erea te5nicii este condiionat de lun imea i aspectul ureterala refonului pe de o parte i calitatea peretelui vezicii urinare a receptorului. .el mai frecvent ureterul refonului este implantat pe vezica primitorului anastomoz ureterovezical numit i uretero(neocistostomie. Sunt posibile dou variante! te5nica extravezical <re oire(=ic5 +fi ;.7 a,b,c i d%, de departe fiind cel mai utilizat procedeu, sau reimplantarcn intravezical clasic =eadbetter(?olitano +fi ;.1 a,b i c%. Scopul fiecrui prcedeu este de a asi ura un mecanism antireflux. /e5nica extravezical nu necesit dect o mic desc5idere a vezicii, reducnd riscul fistulelor vezicale sau colmatarea vezicii urinare cu c5ea uri.

a b d 8ig. 8.9. *eimplanarea ureterovezical dup +regoire'(ich. >ste procedeul cel mai utilizat. Spatularea ureterului prin incizie lon itudinal de 8 mm +a%. )ontarea unei sonde QSS@ dup efectuarea planului posterior prin sutura peretelui ureteral la mucoasa vezical +b%. Acoperirea anastomozei ureterovezicale prin sutura planului seromuscular realiznd un efect antireflux prin crearea unui tunel extramucos +d%. Alte te5nici utilizeaz ureterul propriu al primitorului, dac acesta este prezent i nu este modificat patolo ic! anastomoz pieloureteral +pielo(ureterostomie%, sau uretero(ureteral +uretero(ureterostomie%. Anastomoz uretero(ureteral este rezervat cazurilor cu vezic mic defuncionalizat +dializ cronic i anurie timp de mai muli ani%. Ereterul propriu al receptorului poate fi utilizat de asemenea ca alternativ de salvare n caz de problem la reimplantarea uretero(vezical. n caz de vezic inexistent sau neurolo ic, ureterul poate fi implantat ntr(un se ment di estiv izolat cu pedicul propriu confecionat naintea refei i exteriorizat n stomie cutanat dup te5nica #ricDer(Tallace. A sond numit @SS@ este frecvent utilizat, ca tutore intern de la nivelul bazinetului pn la vezic. >a va fi scoas prin cistoscopie dup cteva sptmni. !erificarea hemostazei" lava#$aspiraie" %nchiderea peretelui ?revenim formarea unei eventuale colecii 5ematice sau limfatice printr(un drena& aspirativ a zonei operate lsat pe loc 4; ore.

8ig. ;.1. *eimplanarea ureterovezical dup (ead%etter'"olitano. Introducerea ureterului n vezic printr'o deschidere punctiform! plasat n mod ideal c,t mai )os posi%il! n vecintatea trigonului -a.. Trecerea ureterului printr'un traiect su%mucos de /0'12 mm lungime. &ncorarea ureterului la mucoasa vezical la nivelul orificiului distal. 3ucoasa vezical este de asemenea suturat la nivelul %re#ei pro imale de intrare -c.. :N"RI;IRI <E=ICALE >l SUPRA4E"6EREA PACIENTULUI "RE8AT Preg0tirea preoperatorie 9e ndat ce se anun un refon disponibil, receptorul selectat de pe lisla de ateptare este invitat s se prezinte la centrul de transplant n cel mai scurt timp. .u toate c putem transplanta n maxim si uran pacientul cu un rinic5i conservat timp de 27 ore sau mai mult, totui nu exist timp de pierdut! n caz de cross'match pozitiv trebuie apelat un alt receptor, sau de expediat imediat refonul la un alt centru. 9e la internarea sa n centrul de transplant, primitorul este supus unui examen clinic complet, n mod particular orientat spre depistarea unei patolo ii infecioase i0sau cardiovasculare care ar putea contraindica transplantul. 9ac pacientul este n 9?.A, este inspectat punctul de emer en a cateterului, lic5idul intraperitoneal este evacuat, apreciat macroscopic i trimis la laboratorul de microbiolo ic Se recolteaz o prob de sn e pentru cross match4 se ateapt n medie 2 Sunt efectuate examene bacteriolo ice ( urocultura n caz de diurez rezidual ( i parazitolo ice, iar serolo ia viral este repetat cu titlu de referin. n caz de retenie 5idric important sau 5iperDaliemie +7 m>P0l%, este preferabil de a se efectua o edin de dializ preoperatorie, pro ramnd o pierdere de

reutate moderat pentru a rmne deasupra reutii de baz, de vreme ce o bun 5idratare a pacientului este util funcionrii imediate a refonului. 9ac testul cross'match este ne ativ, este nceput imunosupresia i pacientul este transferai n blocul operator. Accesul vascular este prote&at pentru a evita compresiunea sa accidental n timpul operaiei. A e(te-ia ?i problemele preoperatorii *ntervenia este efectuat sub anestezie eneral sau locore ional. Anestezistul trebuie s menin volemia la un nivel ridicat n timpul interveniei pentru a facilita apariia diurezei. ?resiunea venoas central este un indicator direct pentru radul de 5idratare. Emplerea palului vascular se realizeaz cu soluii cristaloide, soluii macromoleculare +albumin% i, la nevoie, concentrat eritrocitar filtrat. n momentul declampa&ului anastomozelor, perfuzia cu dopamin n doz diuretic i aministrarea de furosemid, stimuleaz refonul pentru reluarea precoce a diurezei. +% cdere a tensiunii arteriale n timpul interveniei poate corespunde! unei 5emora ii n caz de dificulti vasculare' unei umpleri vasculare insuficiente la un pacient 5ipovolemic tocmai ieit ilintr( o edin de 5emodializ' unui dezec5ilibru electrolitic precum eliberare n circulaie de potasiu coninut n soluiile de conservare la momentul revascularizrii rinic5iului, putnd induce tulburri de ritm. Imu o(upre(ia!IS# Se distin 2 tipuri de imnosupresie! tratament imunosupresor preventiv +pentru diferite tipuri de re&et% pe termen ndelun at, tratamentul de inducie +completarea imunosupresiei la debutul transplantului% i tratamentul re&etului acut. Tratamentul I& profilactic pe termen lung )edicaie disponibil! ( ?rednison +.ortancNl% i ?rednisolon +Solupred%. ( Azatioprina +*murel%, medicament antipurinic introdus n ,"73' nu are toxicitate renal. ( .iclosporina A +Sandimun, :eoral%, primul medicament al clasei de anticalcineurine introdus n ,";2' a permis ameliorarea spectaculoas a supravieuirii pacienilor i a supravieuirii refonului' face posibil oprirea medicaiei corticoide de lun durat. *nconvenientul ma&or este toxicitatea renal i vascular. ( /acrolimus +?ro raf%, alt molecul a clasei anticalcineurinelor introdus n ,""7' n refa renal a diminuat frecvena re&etului acut, avnd o toxicitate renal i vascular diminuat, dar un efect diabeto en crescut fa de ciclosporina.

( )icofenolat mofetil +))6, .ellcept% este un precursor care se transform n acid micofenolic, in5ibitor al sintezei de novo a purinelor' nu are nici o toxicitate renal dar posed o toxicitate di estiv i 5ematolo ic' a fost introdus n ,""1. >ste mai eficace dect *murelul i permite ca efect colateral o scdere i c5iar oprire a anticalcineurinelor. ( Sirolimus +-apamune% are un mecanism de aciune diferit fiind introdus n ,""" n asociere cu .iclosporina' nu are toxicitate renal semnificativ dar antreneaz dislipidemie ma&or n mod frecvent. Tratamentul I& de inducie ?rincipiul este de a administra la subieci cu risc crescut de re&et acut un tratament cu anticorpi la debutul transplantului pe durat limtat de cteva zile pn la maximum ,4 zile. G Serurile antilimfocitare +SA=% policlonale! ( ser + lobuline% de cal antilimfocite umane +=imfo lobuline%' ( ser + lobuline% de iepure antilimfocite umane +/imo lobuline%. Aceste produse conin un amestec de anticorpi diri&ai contra diferi le molecule de pe suprafaa limfocitelor care vor in5iba i reduce rspunsul imun limfocitar. G Anticorpii +Ac% antilimfocitari monoclonali! ( anticorpi monoclonali diri&ai contra moleculei .92 a receptorului la anti enul prezent pe limfocitele /, )uromonab(.92 +Art5oclone AC/2%. ( anticorpi diri&ai contra moleculei .938 a receptorului la interleuDin 3 prezent pe suprafaa limfocitelor activate. >xist 3 variante! ( En Ac 5imeric murin, #aziliximab +Simulect%, administrat n 3 in&ecii KA iK4' ( En Ac uman, 9aclizumab +Kenapax% administrat n 8 in&ectabil n 8 prize! K0,K,8,K20,K48iK70. Protocoale de I& cronic /ratamentul imunosupresor convenional utilizat din ,"73 pn n ,";4 asocia azatioprina, prednisonul i cte o dat SA= la debut. /ripla asociere de imunosupresoare a fost i rmne cea mai utilizat. Aceast asociere cuprinde .iclosporina A, Azatioprina i corticoizi n doze pro resiv descresctoare. *ncidena re&etului sub acest tratament este de aproximativ 484. *ntroducerea ))6 a permis nlocuirea azatioprinei i scderea dozelor de ciclosporina. /acrolimus poate nlocui ciclosporina n toate protocoalele. *munosupresia modern +dup ,""7% reduce considerabil frecvena re&etului acut +aproximativ ,84% dar nu permite nc renunarea la anticalcineurine n timpul primelor luni post ref. *munosupresia modern evolueaz ctre un tratament standardizat, n funcie de profilul imunolo ic al pacientului. Tratamentul re#etului acut -e&etul acut este clasificat pe criterii clinice i 5istolo ice +clasificarea #anff%. Ermtoarele variante sunt disponibile! ( metilprednisolon +Solumedrol% n doz mare n bolus intravenos! l 0zi U 2,

consecutiv sau alternnd cu cte o zi pauz. ( SA=! limfo lobulin sau timo lobulin n caz de corticorezisten, timp de 1( ; zile. ( AC/2 n doz de 8 m cel puin timp de 1(,0 zile. ( plasmaferez n caz de re&et umoral asociat sau nu, cu perfuzie de imun lobuline n doze mari intravenos +400m 0D %. 1 gri@iri po(toperatorii ?i (upra+eg5ere >voluia unui transplant renal, n cazul n care nu survin complicaii, poate ** descompus n 2 etape! Perioada de terapie intensiv '($) zile* ?robleme principale! ( meninerea volemiei i a ec5ilibrului 5emodinamic' ( evitarea infeciilor iatro ene i a medicamentelor nefrotoxice. ?acientul transplantat este spitalizat ntr(o unitate specializat de terapie intensiv sau de reanimare. .amera nu este steril dar tot personalul medical sau paramedical este instruit special n privina re ulilor de i ien i asepsie. <refonul a suferit numeroase a resiuni nainte de revascularizare! episoade de instabilitate 5emodinamic la donator, manipularea n timpul prelevrii, isc5emie rece, ele. -ezult n mod obli atoriu un rad variabil de afectare tubular +nefroz osmotic i necroz tubular acut% care pot fi a ravate de 5ipovolemie i de diverse complicaii. >xpresia acestei tubulopatii este variabil! ( n cel mai bun caz nu are nici o traducere clinic' diureza este imediat, peste , litru n KA +ziua operaiei% cu o scdere rapid a creatininei plasmatice +autonomie real n KA sau K*%, i obinerea unei bune funcii renale +creatinina I 380 micromoli0,% n cteva zile. ( cel mai frecvent leziunile de tubulopatie sunt moderate i se manifest printr(o ntrziere de cteva zile a recptrii autonomiei renale i o normalizare mai lent a filtrrii lomerulare. ( n cea mai sever form de tubulopatie, pacientul este oli oanuric n postoperator i va necesita edine de dializ' ncepnd din a 8(a zi trebuie efecuate biopsii din refon pentru a ne asi ura c nu exist un re&et asociat leziunilor de necroz tubular acut +:/A%. /oxicitatea renal a anticalcineurinelor poale complica i a rava aceast faz. -eluarea funciei renale poate fi cuantificat cu a&utorul a 4 parametri! ( ziua obinerii unei diureze de , litru, ( ziua obinerii autonomiei funciei renale +scderea spontan a creatininei serice%, ( ziua n care creatinina seric a&un e I 380micromol0l i, ( numrul edinelor de dializ necesare. Abiectivul esenial al perioadei iniiale este de meninere a unei 5idrat) corecte corelnd umplerea vascular cu diureza. Emplerea vascular effl controlat prin msurarea presiunii venoase centrale care trebuie s rmnV superioar de 8 cm

B30. Se utilizeaz serul fiziolo ic +:a.l "4o% cu apoi de lucoza i la nevoie, de soluii macromoleculare +albumin diluataV Analize bioc5imice repetate permit a&ustarea diferiilor parametri. n scopul prevenirii infeciilor iatro ene, tuburile de drena& sunt suprimai ct mai repede posibil. ( drena&ul -edon n a 3(a sau a 2(a zi' ( sonda urinar n a 8(a sau a 1(a zi n funcie de protocol' ( cateterul venos central ct mai repede posibil' ( sonda QSS@ care intubeaz anastomoza urinar i care diminua riscul complicaiilor de necroz i fistul va putea fi suprimat din a 2(a sptmn. A eco rafie a refonului verific absena dilataiei pielocaliceale i coleciile perirenale ncepnd din a 3 a zi posloperator +tabel ;(**%. )obilizarea precoce din pat este posibil nc din prima zi posloperator & alimentaia oral este reluat foarte rapid dup reluarea tranzitului pentru aze, adesea din K3. *munosupresia este condus prin suprave 5erea diferiilor parametri biolo ici! 5emoleuco ram, probe 5epatice, concentraia rezidual de imunosupresoare. ?rotecia mucoasei astrice este asi urat sistematic prin in5ibitori ai pompei de protoni, de tip Ameprazol, la fel ca profilaxia infeciei cu .andida prin amfotericin oral. Perioada de spitalizare normal ') A (+,+- zile* ?robleme principale! re&etul i infecia. ?arametrii funciei renale se apropie de valorile normale. /rebuie controlai i urmrii parametrii 5emodinamici +5ipertensiunea arterial, reteniWa 5idric% i metabolici, de vreme ce refonul nu este nc suficient de autonom pentru a le putea compensa. -iscurile de re&et acut sunt importante deoarece rspunsul imun atin e amplitudinea maxim! trebuie efectuate sistematic test de depistare a re&etului. *munosupresia este maximal i n consecin cresc riscurile de infecie i de manifestri toxice. /ratamentul imunosupresor trebuie adaptat n permanen. )i&loacele de suprave 5ere sunt examenul clinic, testele biolo ice, explorare radiolo ic i 5istolo ic +tabel ;.,,,%. :u recomandm practicarea biopsiilor sistematice deoarece ele nu sunt lipsite de complicaii +5ematurie, fistule arteriovenoase%. #iopsiile sunt realizate percutan cu ace speciale +calibru ,;<, ,7< i ,4 <% n caz de oli oanurie prelun it i re&et clinic. >xaminarea microscopic etic5eteaz modificrile 5istolo ice conform criteriilor #anff. *Wuncia aspiraie cu examen citolo ic a fost abandonat. Tabel 8.11 Conduita n caz de oligoanurie postoperatorie precoce. 1. 4erificarea (o ,ei uri are !la+a@ +e-ical# ( obstruat (H lava& (H reluarea diurezei ( permeabilXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX /. Pre(iu ea +e oa(0 ce tral0

( I ,0 cm B3M umplere vascular +cristaloizi i macromolecule%XXXXXXXXXX $. Ecografie ,e grefo ( dilatare de ci urinare (H explorare endoscopic Y0( reintervenie c5irur ical ( ci urinare normaleXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX B. E.clu,erea complica)iilor +a(culareC ,oppler pul(atil*a gio(ci tigrafie ( suspiciune asupra unei vene sau artere '5 arterio rafie clasic (Z reintervenie c5irur ical ( artere i vene permeabileXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX %. E.clu,erea u ui (upra,o-a@ ,e a ticalci euri eDDDDDDDDDDDDDDDDDD 9. I +e(tigarea u ui re@et 5iperacut*accelerat ( n caz de cross'match diferenial pozitiv! cross matc5 # pozitiv cu ser istoric i0sau de zi' cross match / pozitiv pe ser istoric (H biopsie n ur en.XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX E. Necro-0 tublar0 acut0 C ,iag o(tic pri e.clu,ere ( foarte probabil dac isc5emia rece a fost ndelun at' ( concentraie crescut de :a urinarH 40mmol0l ( captare bun a trasorului )a 2 la scinti rafie n absena eliminrii (H se pro rameaz edine de 5emodializXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Perioada de control ambulatoriu 'supraveghere uzual* ntorcndu(se la domiciliu dup un transplant renal cu evoluie simpl, pacientul se bucur de o stare de bine i confort care ns nu trebuie s conduc la relaxarea vi ilenei n suprave 5ere. Aceasta trebuie asi urat prin colaborare ntre pacientul corect educat n timpul spitalizrii, medicul nefrolo i specialistul centrului de transplant. -itmul consultaiilor este adaptat riscului de re&et care este maximum pf parcursul primelor 2 luni posttransplant. n serviciul nostru pacienii sunt revzui sistematic dup cum urmeaz! ( o dat pe sptmn n primele 2 luni. ( o dat la 3 sptmni n intervalul 2(7 luni. [o dat pe lun de la 7 luni la , an. [o dat la 3 ( 4 luni dup primul an posttransplant n funcie de starea dl sntate i eventualele probleme care pot surveni. Tabel 8.III. "arametrii supravegherii transplantului renal n perioada postoperatorie. Cli ici (((((((((((((((((((((((((((((((((( ((((((((((( 3iologici ( diureza, reutatea, ( uree, creatinin, temperatura, iono ram /A san uin i urinar, proteinurie ( palparea refonului ( 5emoleuco ram, teste de

( semne infecioase ( semne de toxicitate medicamentoas

Ra,iologiei ( eco rafie doppier pulsatil a refonului ( criterii 5istolo ice #anff ( nesistematic! ( scinti rafie ( an io -): refon ( arterio rafie 9up 3 ani posttransplant periodicitatea controalelor poate fi spatiat dac funcia renal este n parametri stabili. -itmul analizelor biolo ice este urmtorul! ( de 3 ( 2 ori pe sptmn de la externare pn la 2 luni. [o dat pe sptmn n intervalul 2(7 luni. [o dat la ,8 zile n intervalul 7(,3 luni. [o dat pe lun de la , la 3 ani. [o dat la dou luni dup primii doi ani. ?arametrii suprave 5erii uzuale sunt diureza, reutatea, tensiunea arterial i temperatura. 9in punct de vedere biolo ic se urmresc urmtorii parametri! funcia renal cu creatinin seric i clearence(ul creatininei apreciat pe urina din 34 ore. [doza&ul re ulat al proteinuriei pe 34 ore. [teste funcionale 5epatice care o lindesc toxicitatea imunosupresoare lor [urocultura, ce verific sterilitatea urinii. [nivelul plasmafic al .iclosporinei sau /acrolimus. Ameliorarea spectaculoas se observ prin recptarea Qformei fizice@ i apetitului precum i prin corectarea spontan a anemiei n decurs de 3 ( 2 luni. Se recomand un re im alimentar dup transplant pentru profilaxia 5ipertensiunii arteriale i pentru a evita 5iperfiltrarea lomerular +7 :a.l0zi, i maximum ,,3 0D de proteine zilnic%. Bipertensiunea arterial i diabetul za5arat sunt favorizate de medicaia

coa ulare ( probe funcionale 5epatice ( dozare plasmatic a medicamentelor imunosupresoare ( teste bacteriolo ice +uroculturi% depistare de virus n sn e i urin +.)F% ( serolo ia viral 6i(tologici ( biopsie refon

anticalcineurinic +mai ales tacrolimus pentru diabet% i corticoizi. -eapariia apetitului i corticoizii pot antrena un cti excesiv n reutate' se recomand monitorizarea reutii, limitarea aportului nutriional i reluarea activitii fizice. Sarcina este permis la pacientele transplantate renal dac funcia refonului este stabil i satisfctoare, dar numai dup un an posttransplant. 9e asemenea, din primele sptmni posttransplant trebuie asi urat contracepia pacientelor. 9ispozitivele intrauterine trebuie evitate datorit riscului complicaiilor septice. ?ilulele contraceptive microdozale constituie cea mai bun metod. 6uncia sexual rmne lotui perturbat la ambele sexe cu toate c se observ ameliorri nete comparativ cu perioada de dializ. -eluarea activitii profesionale este ncura&at ncepnd cu a 2 a lun post refa. /oi pacienii transplantai renal trebuie s revin n serviciul de transplant pentru investi aii n mod re ulat la 2 luni, 7 luni, , an, apoi o dat pe an. Re@etul Se distin 4 tipuri de re&et pe plan clinic! ( re&etul 5iperacut la mai puin de 34 ore' ( re&etul acut accelerat n primele zile' ,;3 "articulariti de organ n transplant ( re&etul acut' ( re&etul cronic +dup 7 luni%. -eacia de re&et poate fi imediat, aportul anti enic adus de relbii interacioneaz cu anticorpii circulani formai nainte de transplant. Aceaslfl situaie ce poate fi prevenit n mod teoretic prin proba cross'malch! esD(din fericire excepional de rar. >ste vorba de re&etul 5iperacut care conduce la distru erea rapid a or anului transplantat. *n afara acestei situaii foarte rare, rspunsul imun fa de anti enelc refonului se prezint sub forma unui proces dinamic! intensitatea sa esD maxim n perioada imediat posttransplant. ?e termen lun apare un fenomen de Qacceptare@ a refonului prin multiple mecanisme! ( diminuarea anti enicitii refonului' ( limfocitele / supresoare' ( anticorpii Qfacilitani@. *n perioada primelor luni posttransplant rspunsul imun sub aciunea medicaiei imunosupresoare este n ec5ilibru instabil. Aceast condiie explic frecvena relativ crescut a re&etului acut, reversibil n ma&oritatea cazurilor prin ma&orarea brusc i pentru scurt durat a dozelor de imunosupresoare. .el mai frecvent o asemenea criz este unic, dar ne putem atepta la al doilea sau c5iar al treilea episod de re&et acut. 9e fiecare dat, indicaia de tratament antire&et trebuie bine cntrit din motivul reaciilor adverse.

A dat trecut perioada primelor 7 luni, ntre receptor i refon se instaleaz un status de Qacceptare@ reciproc, fapt ce permite diminuarea lent a dozelor de imunosupresoare. -mne n continuare temerea fa de apariia unor multiple tipuri de leziuni rupate sub denumirea de re&et cronic. Acest fenomen este pro resiv i nu beneficiaz de un tratament veritabil, conducnd la pierderea refonului ntr(un interval variabil de la cteva luni la civa ani. Re#etul hiperacut Survine dac nainte de transplant, n or anismul receptorului, exist anticorpi citotoxici specifici anti enelor B=A ale refonului. *munizarea poate fi indus de o sarcin, transfuzii, sau un transplant anterior. 6ixarea acestor anticorpi pe endoteliul vascular al refonului activeaz sistemul complement si declaneaz o cascad imunolo ic culminnd cu o distrucie celular masiv cu obliterri vasculare multiple. -e&etul 5iperacut poate fi constatat n timpul interveniei, imediat dup declampa&ul anastomozelor vasculare! rinic5iul este albastru, moale, evident isc5emic, n ciuda unor anastomoze permeabile. Eneori dia nosticul este pus la cteva ore posttransplant odat cu instalarea unei anurii i de fenomene toxice nsoite de tulburri de coa ulare. *n acest stadiu, refonul trebuie explantat imediat. A asemenea catastrofa a devenit extrem de rar dup introducerea probei cross'match -63.. Re#etul accelerat Se observ pe parcursul primelor 8 zile posttransplant, mai ales la receptori imunizai. Se prezint ca un re&et acut. -eceptorii cu risc sunt cei refai n condiiile unui cross matc5>rror\ 3ooFmarF ot ,e6 e,. diferenial pozitiv! U)(/ din serul actual ne ativ dar U)(/ din ser istoric pozitiv i0sau U)(# din ser actual pozitiv i0sau U)(# din ser istoric pozitiv. Re#etul acut Apare din a 7(a zi. Se distin dou tipuri de re&et acut care se pot intrica ! ( re&etul acut umoral consecutiv atacului asupra endoteliului vascular de ctre anticorpi citotoxici formai dup transplant' rezult o tromboz a arteriolelor renale de unde i denumirea de re&et vascular adesea utilizat. ( re&etul acut celular tradus prin infiltraie interstiial i tubular +tubulit% cu numeroase limfocite. 2 =iag o(ticul re@etului acut -e&etul acut se caracterizeaz pe plan clinic prin! ( scderea diurezei pn la oli oanurie, cretere n reutate, 5ipertensiune arterial, retenie 5idrosalin. ( semne inflamatorii! durere la nivelul lo&ei refonului, edem al refonului. ( astenie fizic i psi5ic. .u imunosupresia actual semnele clinice de re&et sunt absente cel mai frecvent. ?e plan biolo ic survine o reducere brutal a filtrrii lomerulare cu creterea creatininei i scderea clearence(ului creatininei. .oncentraia urinar a sodiului

scade +I40 mmol0,%. :umeroase complicaii sunt susceptibile de a determina disfuncie acut de refon n perioada postoperatorie' din acest motiv dia nosticul de re&et acut trebuie confirmat prin examene complementare! ( eco rafie doppler puls color a refonului care asociaz modul # de lucru +morfolo ic % cu explorarea vascular +artere Y vene% combinat cu studiul fluxului i indexului de rezisten +*-%' n caz de re&et aspectul eco rafic Y doppler este normal cu excepia indicelui de rezisten +*-% intrarenal care este crescut. ( complicaiile vasculare sunt rare dar trebuie s ne ndim la ele sistematic deoarece o explorare c5irur ical n ur en poate salva refonul n caz de tromboz venoas' pentru o tromboz arterial aceast explorau c5irur ical se dovedete adesea a fi tardiv. A durere violent la nivelul lo&ei refonului i o anurie brutal constituie un semnal de alarm. >co rafia doppler de puls este examenul cel mai des utilizat! acesta arat *ic o tromboz arterial fie absena fluxului venos. ( .omplicaiile urolo ice pot fi de asemenea responsabile de aceasia disfuncie acut' eco rafia refonului evideniaz o dilataie bazinetal Y0I] ureteral i diverse colecii n &urul refonului. ( *nfeciile pot fi de asemenea responsabile de disfuncie acut a refonului' infecia urinar, frecvent n faza precoce se poate complica cu pielonefrila acut a refonului. Erocultura i 5emoculturile sunt pozitive. 9ia nosticul infeciei cu citome alovirus +.)F% devine evident dup 2 sptmni pe seama unei febre de tip 5ectic dar bine tolerat, leucopeniei, pe seama unei citolize 5epatice moderate i dispneei. *zolarea virusului din sn e i urin certific dia nosticul. Serolo ia va confirma ulterior dia nosticul, cu o seroconversie sau cretere a titrului de anticorpi +* ) i0sau * <% specifici. ( :efrotoxicitatea medicamentoas este, probabil, cauza cea mai frecvent de disfuncie acut a refonului, de la intrarea .iclosporinei i ?ro rafului +/acrolimus% n uzul curent. Etilizarea de doze mai mici i eventual introducerea lor seriat, poate reduce amploarea fenomenelor toxice. .oncentraiile san uine reziduale ale anticalcineurinelor, prezena altor semne +tremurturi, 5ipertrofie in ival, 5irsutism% orienteaz dia nosticul ctre o toxicitate medicamentoas. #iopsia refonului este util n cazurile dificile, ns interpretarea acesteia rmne o problem delicat. ?roba terapeutic cu reducerea semnificativ a dozelor de anticalcineurine poate servi ca metod de dia nostic pentru toxicitatea medicamentoas. /rebuie avut n vedere c re&etul i toxicitatea medicamentoas pot coexista. 9e asemenea alte medicamente pot altera funcia refonului! antibiotice amino licozide, antiinflamatoarele nesteroidiene, amfotericina etc. ( :ecroza tubular acut sporete riscul de alterare a funciei refonului i poate masca un re&et acut n contextul unei oli oanurii. 9e re ul, noi practicm biopsia refonului dac anuria se prelun ete peste 8 zile pentru a deosebi re&etul de necroza tubular, leziuni ce pot coexista.

( -ecidiva precoce a lomerulopatiei pe refon se ia n discuie mai ales n cazul 5ialinozei se mentare i focale ca maladie iniial' se constat persistena unei proteinurii i creterea pro resiv sub forma sindromului nefrotic. n acest stadiu, dia nosticul 5istolo ic de recidiv este adesea dificil i tardiv. *ndicaiile biopsiei refonului pot fi lr ite atunci cnd se anticipeaz o problem dificil de dia nostic. #iopsia este practicat ori de cte ori se nre istreaz o cretere a creatininei a crei etiolo ie nu poate fi explicat. >xamenul anatomopatolo ic comport examinarea n microscopie optic uzual i cu imunfluorescen i se exprim conform criteriilor clasificrii internaionale #anff. ?ozitivilatea testului n imunofluorescen pentru .94 *raduce un mecanism umoral al re&etului. 2 Tratame tul ?i prog o(ticul re@etului acut .u tripla asociere de .iclosporin A, Azatioprin i ?rednisolon, incidena re&etului acut este n &ur de 404. .u sc5emele moderne de imunosupresie +/acrolimus, ))6, Sirolimus%, incidena scade la ,84. /ratamentul re&etului acut a fost de&a prezentat. S(a observat din numeroase studii c supravieuirea refonului nu este afectat de primul re&et, dar, aceasta diminua pro resiv odat cu re&eturile iterative. -e&etul iterativ obli reevaluarea tratamentului imunosupresor profilactic, cel mai frecvent n sensul creterii nivelului de imunosupresie. -e&etul acut iterativ conduce cel mai frecvent la re&et cronic. ?ro nosticul re&eturilor acute cu cointeresare vascular +#anff **# i ***% rmne peiorativ n ciuda tuturor tratamentelor utilizate. Re#etul cronic 'disfuncia cronic a grefonului* -e&etul cronic este responsabil de o reducere tardiv +7 luni posttransplant% a filtrrii lomerulare dup o perioad de luni sau ani de stabilitate. Se manifest printr(o ascensionare pro resiv a creatininei san uine, apariia unei proteinurii i cte o dal de 5emalurie macroscopic. -e&etul cronic se caracterizeaz pe plan 5istolo ic prin leziuni arteriolare de tip arterioscleroz i endotelit, endarterit fibrozant cu n roarea tunicii medii i tromboz arteriolar, concomitent cu leziuni lomerulare secundare de tip 5ialinoz se mentar i focal sau lomerulonefrit pseudomembranoproliferativ. :oua terminolo ie pentru acest tip de leziune este de nefropalie cronic de alo ref +:.A%. 6actorii etiolo ici ai :.A se mpart n factori imunolo ici +re&eturi acute anterioare, tratament imunosupresor insuficient, ntreruperea administrrii corticoizilor, imunizarea tardiv specific n contextul unui cross matc5 pozitiv la serurile tardive i pozitivitate +.94% i factori neimunolo ici. Acetia din urm au fost subestimai n trecut +perioada ,""0(,"""% i au avut un impact ma&or asupra morbiditii i mortalitii! prima cauz de pierdere a refonului dup 3 ani posttransplant. Aceti factori nonimunolo ici ce determin apariia :.A sunt! ( 5ipertensiunea arterial prezent la aproximativ 184 din receptori +scopul terapiei profilactice este de a menine valorile tensiunii arteriale inferior de

,200;8 mmB , i dac exist proteinurie H0J l 034 ore valorile tensionale se vor menine sub ,38018 mmB . ( proteinuria masiv este un factor de autopro resie a insuficienei renale cronice +se dorete diminuarea proteinuriei Il 034 ore cu a&utorul medicaiei anti5ipertensive antiproteinurice precum in5ibitorii enzimei de conversie +*>.% sau anta oniti ai receptorilor de an iotensin ** +A-A **%. ( dislipidemia cu creterea colesterolului Y0( a tri liceridelor +valorile =9=( colesterolului trebuie meninute I l ,2 0l sau c5iar I,,00 0l%. ( sindromul de 5iperfiltrare indus de existena unei insuficiene renale cronice' acesta &ustific instituirea unui re im alimentar cu aport de :a.* I7 0zi i o raie proteic inferioar de ,,3 0D 0zi. ( excesul ponderal0obezitatea i fumatul &oac un rol important n evoluia unei nefropatii cronice de alo refa dar cu un efect incomplet cuantificat. :u exist tratament eficace contra re&etului cronic, dar toi factorii mai sus menionai trebuie cu atenie urmrii. <refonul se pierde prin re&et cronic dup o perioad ndelun at. Aptimizarea tratamentului imunosupresor permite stabilirea funciei renale la muli dintre pacieni transplantai. n caz de ntrerupere recent a terapiei corticoide, reluarea administrrii de ?rednisolon n doze mici, poate fi util. CO<PLICAGII DDDDDDDDDHIDDDDDDD Complica)ii +a(culare <refa renal comport dou anastomoze vasculare, efectuate la pacieni de re ul cu anemie, prezentnd tulburri de coa ulare i un teren vascular precar cu artere ateromatoase, la care se adau imunosupresia. *n ciuda acestui context nefavorabil, complicaiile vasculare sunt rare. .u toate acestea, creterea numrului de refe la pacieni cu risc vascular crescut +vrstnici, diabetici, dializ ndelun at% reclam mai mulla pruden. Complicaii arteriale 2 Precoce G Bemora ia ( 5emora ia peroperatorie sau perioperatorie este cauzat de un defect de etaneitate a anastomozei, sau un ram arterial secionat la nivelul nilului la prelevare. n acest caz se impune repararea imediat a defectului evitnd pe ct posibil reclampa&ul vaselor iliace +isc5emie cald%. ( 5emora ia tardiv are drept cauz o anastomoz vascular infectat cu constituirea unui anevrism micotic care se rupe' aceast catastrof impune sacrificarea refonului i rezecia parial a arterei iliace. G /romboza >ste o complicaie rar +,4% ce poate fi cauzat de o reeal de te5nic +disecia intimal n timpul realizrii anastomozei, poziionare reit a arterei cu realizarea unei torsiuni sau cuduri%, sau lezarea arterei refonului la prelevare +canulare traumatic, traciune cu alun ire i ruptur intimal%. *n faa unei anurii brutale, tromboza vascular este primul dia nostic la care ne ndim' este

cea mai rav situaie ce impune transplantectomia +n absena unei circulaii colaterale la rinic5iul transplantat%. >xaminarea doppler pulsatil i0sau scinti rafia orienteaz dia nosticul iar arterio rafia l confirm +de certitudine%. 2 Tar,i+e G Stenoza arterei refonului >ste o complicaie frecvent, su erat de apariia sau a ravarea unei 5ipertensiuni arteriale i0sau variaii aparent inexplicabile ale creatininei serice. =a ascultaia refonului se poate percepe un suflu. 9ia nosticul este stabilit prin an io(-): ilio(renal. Arterio rafia confirm dia nosticul i permite efectuarea unei an ioplastii cu sau fr plasarea unui stent. *n eneral stenoza este situat pe trunc5iul arterei renale la mai puin de 3 cm distan de anastomoz +fi ;.;%. >a poate apare i mai distal pe ramificaiile arterei renale. n cazuri rave se pot depista stenoze multiple.

8ig. ;.;. 7tenoza trunchiului arterei grefonului n aval de anastomoz. 3ultiple cauze sunt posi%ile4 cauz inflamatorie concomitent unui re)et! torsiune a ial sau 8in8ing! traumatism intimai prin traciune asupra rinichiului n timpul prelevrii. /ratamentul stenozelor simptomatice este nainte de toate prin! ( radiolo ie intervenional +an ioplastie endoluminal, efectuat n ni.n multe edine%. ( reintervenie c5irur ical ( metod dificil care rmne totdeauna ,, ultim resurs terapeutic%. G 6istula arteriovenoas intrarenal >ste o complicaie a biopsiei percutane. >ste posibil embolizarea selectivii a arteriolei care alimenteaz fistula, dac aceasta este important. Complicaii venoase >ste vorba cel mai frecvent de o tromboz a venei renale a refonului sn tromboz a axului venos ilio(femural. *ncidena acestor tromboze a crescut dup introducerea .iclosporinei a&un nd la 84 n unele serii publicate 6actorii favorizani sunt! obezitatea, multiple trunc5iuri venoase, ine alitatea lun imii venei fa de arter, necesitnd plastii de alun ite. >xtensia trombozei la axul

femural antreneaz semne n amonte pe membrul inferior omolateral +edem%, cu risc de tromboembolism pulmonar. /abloul clinic este acela al unei anurii secundare cu refon mare i dureros. 9ia nosticul este bazat pe examenul doppler pulsatil pentru fluxul venosR confirmat printr(o an io(-): sau flebo rafie ilio(renal. :umai o reintervenie c5irur ical precoce poate salva refonul. /romboz venoasa poate fi prevenit printr(un tratament anticoa ulant profilactic n postoperator +5eparine cu reutate molecular mic asociate cu aspirin%. .imfocelul >ste o colecie de limfa n &urul refonului, enerat de limfaticele secionate la disecia vaselor iliace ale primitorului. A limfostaz minuioas este recomandat la acest moment\ *n ma&oritatea cazurilor limfocelul este de volum moderat, asimptomatic i este descoperit cu ocazia unei eco rafii de rutin. :u se instituie nici un tratament pentru acesta. Se ntmpl uneori ca limfocelul s devin voluminos. >l determin o proieminen la nivelul cicatricei i cteodat provoac compresiune ureteral afectnd funcia refonului. Simpla puncie eco 5idat este suficient pentru a(l evacua, dar adesea colecia se reface rapid. Enele centre obin rezultate bune in&ectnd periodic ?F?* +#etadine% printr(o sond 6oleN plasat la nivelul coleciei prin puncie eco( 5idat. n caz de eec, cea mai bun soluie este de a Qmarsupializa@ , adic de a crea o comunicare ntre colecie i cavitatea peritoneal, inciznd peritoneul parietal posterior, de preferin pe cale laparoscopic. Complica)ii urologice *ncidena lor trebuie s rmn sub 84. II s tu la urinar >ste complicaia cea mai frecvent! ( fistula caliceal practic nu se mai ntlnete de la abandonul drena&ului cii excretorii pe cale transrenal n favoarea sondei QSS@. ( fistula vezical nu este observat dect n caz de anastomoz ureterovezical cu desc5iderea vezicii' ma&oritatea ec5ipelor prefer ns anastomoz <re oire. ( fistula ureteral este cea mai dificil complicaie' protezarea anastomozei uretero(vezicale sau uretero(ureterale cu sonda QSS@ diminua considerabil acest tip de complicaie cu preul unui risc crescut de infecii urinare i de pielonefrit acut pe refon. 9ac urina se exteriorizeaz prin cicatricea postoperatorie sau pe tubul de drena& imediat postoperator, este vorba de un viciu de execuie a anastomozei i acesta trebuie corectat imediat. 9ac fistula apare la cteva zile postoperator, este vorba cel mai probabil de o necroz isc5emic a ureterului distal +disecie exa erat a ureterului distal la prelevare sau tromboz unei artere polare inferioare. *n caz de fistul pe sond QSS@, trebuie verificat poziionarea sondei i pstrat drena&ul, iniial n aspiraie, apoi prin sifona& pn la nc5iderea fistulei.

.el mai si ur este de a reinterveni rapid pentru efectuarea fie a unei noi reimplantri uretero(vezicale dup recupa se mentului de ureter necrozat, fie efectuarea unei anastomoze ntre bazinetul refonului cu ureterul propriu al primitorului +anastomoz pielo(ureteral%. &tenoze de ci urinare Au devenit rare odat cu utilizarea drena&ului cu sond QSS@. *n perioada postoperatorie imediat, stenozele de ci urinare se manifest prin oli oanurie. >co rafia arat o dilatatie pielocaliceal i indic reintervenia pentru corecia unei reeli te5nice! obstrucia ureterului distal printr(un 5ematom pe traiectul intraparietal vezical sau printr(o anastomoz defectuoas. /ardiv posttransplant, stenozele de ci urinare sunt puse n eviden cu ocazia unui bilan determinat de diminuarea pro resiv a fuciei refonului. A eco rafie relev dia nosticul i pennite 5ida&ul unei puncii pe o cavitate renal urmat de pielouretero rafie antero rad i drena&ul temporar al urinei pn la corecia c5irur ical. .el mai frecvent este vorba de o stenoz 1J' "articulariti de organ n transplant ureteral &oas +fi ura ;."% prin isc5emie cronic. /idrocelul Apare uneori dac c5irur ul lea cordonul spermatic pentru a facilil'i accesul la vsle iliace. Bidrocelul poate deveni suprtor necesitnd curii c5irur ical.

f00010 2030 8ig. ;.". 7tenoza e tremitii distale a ureterului. Dilatatia pieloureteral supra)acent poate fi n raport cu o anastomoz defectuoas! o compresiune pe traiectul intramural printr'un mu#chi detrusor hipertrofie! sau datorit unei devascularizri ureterale la prelevare. Funcia se4ual -sunetul transplantului renal asupra acesteia nu este spectacular i este n eneral puin urmrit. n ciuda tuturor ameliorrilor posttransplant, 404 din brbaii transplantai rmn impoteni. >ste vorba aproape de re ul de un aspect &enant, evitat de ctre pacient. /ratamentul medicamentos de tipul Sildenafil +Fia ra% i apomorfin +Eprima, *xense, ApoDinon% este eficace. !ezica urinar anormal *n caz de disfuncie vezical, se poate ameliora simptomatolo ia prin mi&loace

farmacolo ice. n mod obinuit, pacienii care sunt anurici de mai muli ani, au o vezic foarte mic, scleroas. /rebuie fr doar i poate utilizat aceast vezic care rmne cu o capacitate considerabil de a(i recupera funcia. =a aceste cazuri se prefer anastomoz uretero(ureteral. Sonda urinar va fi meninut mai mult timp cu clampa& intermitent ncepnd cu ziua a 7(a. .nd capacitatea vezical depete ,80 ml sonda urinar poate fi suprimat. *mplantarea ureterului refonului ntr(un se ment di estiv izolat cu pedicul +tip #ricDer% prealabil transplantului i exteriorizat prin stomie cutanat, rmne o soluie de excepie n caz de vezic neurolo ic. I fec)iile la pacie tul tra (pla tat re al Studiul infeciilor la imunodeprimai este abordat n capitolul 1, limitndu(ne n acest capitol la a aminti problemele particulare transplantului renal. Infecii urinare Sunt frecvente la pacienii cu vezic urinar aton, fiind favorizate de sonda&ul vezical. Suprimarea sondei demeure ntre K4 i K7 constituie un 5un compromis ntre prote&area anastomozei i riscul infecios. *nfecia urinar se poate complica cu pielonefrit acut pe refon mai ales n prezena sondei QSS@. )onitorizarea pacientului prin urocultur se face zilnic pe parcursul primei sptmni apoi sptmnal pentru perioada urmtoare. Infecii parietale Ar trebui s fie foarte rare. Acestea au un potenial evolutiv rav deoarece se pot complica cu supuraii perirenale dac difuzeaz n profunzime. *ncidena acestor infecii diminua prin antibioprofilaxie peroperatorie acoperind stafilococul i flora microbian de spital. ?acienii purttori sntoi de stafilococ auriu trebuie depistai nainte de transplant. Infecii cu citomegalovirus ?ot fi transmise prin refonul renal i0sau transfuzii san uine, sau pot apare prin activarea unei tulpini virale endo ene. Asocierea cu risc este ntre un donator .)F pozitiv i un primitor .)F ne ativ. -e ulile de bun practic recomand un tratament profilactic pentru aceast asociere precum i n cazul utilizrii SA= ca tratament de inducie sau tratament al re&etului. Se folosesc imun lobuline specifice cu administrare intravenoas sau antivirale +Falaciclovir% timp de 2 luni. /ratamentul infeciei i a bolii manifeste utilizeaz <anciclovir intravenos apoi per os de manier perfect codificat. :umeroase alte infecii bacteriene, virale sau parazitare pot surveni +vezi capitolul 1%. ,"3 "articulariti de organ n transplant Alte complica)ii ale tra (pla tului re al 9ipertensiunea arterial >tiolo ia sa este plurifactorial! ( n relaie cu patolo ia rinic5ilor proprii +este prezent naintcn transplantului%' ( cauza poate fi la nivelul refonului, n caz de re&et acut sau cronic'

( poate fi consecina tratamentului imunosupresor! corticoizi, .iclosporina, /acrolimus' 6actorii eseniali sunt retenia 5idrosodat i vasoconstric&i'i arteriolei aferente lomerulare' ( n toate cazurile trebuie cutat o eventual stenoz a arterei refonului' /ratamentul B/A trebuie instituit imediat dup depistarea acesteia viznd n primul rnd re imul 5iposodat +I7 sare0zi%, blocani calcici i diuretice. >xi ena terapeutic este deosebit, ma&oritatea pacienilor primind asocieri de 2(4 preparate anti5ipertensive. Dia%etul zaharat >ste bine stabilit responsabilitatea corticoizilor n apariia diabetului za5arat n postoperator. Anticalcineurinele au ma&orat acest risc, mai ales pentru tacrolimus, cu o strict dependen fa de doz. n mod obinuit apare un diabet moderat i temporar care rspunde bine la simpla a&ustare a dietei. Eneori diabetul poate necesita insulinoterapie cu doze strict adaptate. -iscul maxim la , an este de 84 pentru ciclosporina i de ;4 pentru tacrolimus. Complicaii osoase ] Asteonecroza aseptic a oldului >ste o complicaie rav a transplantului renal, ce compromite calitatea vieii pacienilor. >ste caracterizat printr(o distrucie a celulelor osoase i medulare de etiolo ie isc5emic printr(un mecanism pato enic puin cunoscut. Asteonecroza aseptic intereseaz cel mai frecvent capul femural, mai rar condilii femurali i excepional capul 5umeral. Simptomele ma&ore sunt durerea i limitarea micrilor articulare. 9ia nosticul este indicat prin radio rafia convenional i confirmat prin prin computer tomo rafie +./% sau -):. ?rofilaxia se face prin administrarea vitaminei 92 active +,(38 di5idroxicolecalciferol% n perioada postoperatorie i care pemiite frenarea 5iperparatiroidiei secundare. /ratamentul este n funcie de stadiul evolutiv! ( dac osteonecroza este simptomatic dar nu exist modificri radiolo ice, fora&ul capului femural poate avea efect decompresiv i s amelioreze ^ ascularizaia osoas' dac exist modificri radiolo ice, scoaterea din sarcin a articulaiei poate stabiliza leziunile' n alternativ rmne nlocuirea capului femural sau artroplastia total de old' ] Al odistrofia multifocal +sindromul microfisurar% liste favorizat de utilizarea .iclosporinei A i a blocantelor calcice simultan. Se caracterizeaz prin dureri articulare i impoten funcional la solicitare mecanic. :u exist dureri nocturne sau de repaus. =eziunile apar de re ul la membrele inferioare! lezn, enunc5i i n mai mic msur articulaia oldului. 9ia nosticul este scinti rafic +5iperfixaie precoce a trasorului n articulaiile interesate%. An io(-): osoas poate evidenia microfisurile caracteristice. /ratamentul const ntr(o reducere a solicitrii mecanice +biciclet de

apartament% i administrarea preparatelor fosfocalcice pe durata de cteva luni. ] Biperparatiroidie secundar autonom +aa zis teriar% * lipersecreia de parat5ormon prezent pe parcursul dializei este dificil de corectat. Asistm la o cretere a calcemiei cu 5iperfosforemie. ?/B nu diminua n ciuda nivelului normal al 38(5idroxi(92 i ,(38( 5idroxi(92 plasmatice. .a tratament se utilizeaz medicamentele bifosfonate i n caz de eec al tratamentului la 7 luni posttransplant se efectueaz paratiroidectomia de reducie +ablaia a 2 lande din 4%. Complicaii digestive ] Elcer astroduodenal A disprut aproape complet de la utilizarea medicaiei in5ibitoare a pompei de protoni +Ameprazole% n perioada postoperatorie, iniial administrate intravenos, apoi oral. .u toate acestea endoscopia di estiv este indispensabil pentru unii pacieni cu risc i pentru biopsie de identificare a Belicobacter pNlori +B?%. ?rezena B? impune tratament de eradicare. Elcerul este relevat aproape totdeauna de o complicaie +5emora ie sau perforaie% a crei mortalitate este mare n caz de ntrziere a dia nosticului. ] .omplicaii colice Sunt posibile imediat postoperator mai ales cnd refonul este plasat n fosa ,"4 "articulariti de organ n transplant iliac stn ! risc de si moidit infectioas i0sau isc5emic. ?erforaiiu colice sunt revate de o mortalitate ridicat. /ardiv posttransplant se pot produce inflamaii i0sau perforaia unui diverticul colic sau pot apare colite pseudomembranoase consecutive unui tratament antibiotic cu spectru lar . 2 Complica)ii 5epatice Bepatitele virale sunt cauza cea mai frecvent de 5epatopatie la pacienta transplantat renal. n mod obinuit este vorba de un primitor FB# po0ili^ +anti en B#s pozitiv% sau FB. pozitiv de&a cunoscut care primete un refon renal. )arDerii virali i replicarea viral cantitativ trebuie evaluai n mod re ulat. /ratamentul imunosupresor crete sau poate declana & replicare viral intens. *nfecia cu FB# este cea mai periculoas pe termen scurt. >a poate antren\ rapid o 5epatit cronic activ +B.A% fibro en +evoluie ctre ciroz%. * && civa ani =amivudina s(a dovedit a fi un a ent antiviral eficace i bine tolerat. *nfecia cu FB. este mai silenioas dar cu consecine tardive pe plan 5epatic +B.A, ciroz, mai rar cancer% i extra5epatic + lomerulonefriln membranoproliferativ tip * de novo cu crio lobulinemie%. /ratamenlul actual este descura&ant! interferonul nu este utilizabil, iar -ibavirina , monoterapie este reu suportat i puin eficace. .onduita n caz de modificare a bilanului 5epatic la un pacient transplanta\ renal!

( eliminarea etilismului acut, anesteziei cu Balotane, colestazei i n infeciilor' ( ntreruperea unui eventual tratament cu alfametildopa, fenotiazine sau izoniazide, etc' ( efectuarea serolo iilor pentru 5epatita A, #, ., <, .)F, >#F, BSF, completat de teste de replicare viral la nevoie' ( investi area unei eventuale 5epatite toxice medicamentoase +azatioprina mai rar anticalcineurinele% i oprirea medicaiei, reducerea dozelor sau nlocuirea medicamentului' ( biopsie 5epatic n caz de citoliz persistent i0sau replicare viral intens. 2 Complica)ii oculare .ataracta este una din complicaiile corticoterapiei. -etinita prin infecie cu .)F este o complicaie infectioas rar dar foarte rav putnd determina cecitate. 2 Complica)ii p(i5ice *n ma&oritatea cazurilor, transplantul renal reuit este resimit de ctre pacient ca o mare binefacere. lotui, inseria refonului, ntrebrile cu privire la identitatea donatorului, ntreruperea relaiilor vec5i cu centrul de dializ, corticoterapia, teama de eec, sunt factori care pot perturba ec5ilibrul psi5ic al unor pacieni care lind, n perioada posttransplant, spre un alt ec5ilibru psi5ic. 2 Complica)ii eopla-ice +Womparativ cu populaia eneral, riscul de dezvoltare a unui cancer este crescut la un pacient transplantat. Anumite varieti de tumori au o inciden crescut n mod deosebit! Cancerul de piele! relev predominena proliferrilor de tip spinocelular n raport cu cancerul bazocelular, raport inversat fa de populaia eneral. *ncidena cumulativ la ,0 ani post ref este de 30(384, atin nd 40(804 la 30 ani. .ancerele pielii survin pe zonele expuse radiaiilor solare, zone neacoperite, pe primul plan situndu(se re iunea feei. Aceste cancere sunt multiple i recidivante. ?rofilaxia const n evitarea expunerii la aciunea radiaiilor solare i utilizarea unor mi&loace de protecie antisolar. ?reparatele retinoide cu utilizare topic local au oarecare eficacitate. /rebuie avut n vedere i reducerea nivelului imunosupresiei. -olul papilomavirusurilor +B?F ,7% n etiolo ie nu este complet elucidat. (imfoamele nonhodg5in au o prevalent lobal de , ( ,,84 din totalul refelor renale. >le survin precoce +n primii ani% sau, mai frecvent, tardiv dup muli ani de la transplant. liste vorba de o proliferare clonal limfocitar # la apariia creia contribuie anumii a eni infecioi! ( n primi rnd virusul >pslein(#arr +>#F%' riscul este crescut n special la cuplul donator >#F pozitiv0primitor >#F serone aniv +84 din pacieni%' ncrcarea viral cu >#F este un parametru important. ( infecia cu Belicobacter ?Nlori care predispune la proliferri limfocitare ale

)A=/ +mucosal asociated lNmp5oid tissue%' tratamentul pentru eradicarea B? poate determina o vindecare spectacular. ( n mod excepional infecia cu FB.' /ratamentul implic urmtoarele msuri! ( reducerea important a imunosupresiei' ( tratament antiviral prelun it n caz de ncrcare viral >#F important' ( administrare de Ac monoclonali anti(.930 +-ituximab%. ( n cazul absenei unui rspuns la tratamentul de mai sus, se asociaz c5imioterapie tip .BA? cu reducerea sau oprirea imunosupresiei. )ortalitatea lobal este de 20(284. &ctrcomul :aposi! n relaie cu infecia BBF;, este accesibil tratamenlului antiviral Y radioterapie cutanat' se constat o predispoziie particularii ] populaiei mediteraneene. Cancerul pe rinichii nativi are o inciden net superioar comparativ otl pacienii aflai n dializ' necesit depistare activ mai ales dup 8 ani de lR transplant. )surile de screenin antineoplazic aplicate populaiei enerale se aplic l la pacenii transplantai, la care beneficiul este superior. )ai multe ipoteze pot explica frecvena crescut a tumorilor la pacienii transplantai! ( imunsupresia mpiedic sistemul imunitar de a elimina celulele neopla0u * aprute n urma unor mutaii' ( imunsupresoarele pot potena efectul nociv canceri en al unor substani din mediu +tutun, ultraviolete%' ( unele tumori sunt induse de virusuri, iar tratamentul imunosupresor creti nivelul ncrcrii virale +>#F, B?F, BBF;, FB.%.