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Tos persistente
Elena Urgells Fajardo, M Isabel Barrio Gmez de Agero, M.Carmen Martnez Carrasco y M.Carmen Antelo Landeira Unidad de Neumologa Peditrica Hospital Infantil La Paz. Madrid
DEFINICIN La tos es uno de los motivos de consulta ms frecuente en la prctica peditrica que genera gran ansiedad en los padres. La mayora de las veces obedece a un problema agudo y la causa es evidente; pero si es una tos diaria y persiste ms de 3 semanas se considera como tos persistente o crnica. Este periodo excluye muchas infecciones virales no complicadas y autolimitadas. Aunque la tos puede ser sntoma de un gran nmero de procesos, en una revisin sistemtica puede identificarse su etiologa en el 80% de los casos. Si es as el tratamiento ser efectivo en el 90%. La mayora de las veces obedece a una sola causa, pero en un 25% existen varias patologas asociadas. fuerzas mecnicas. Estn localizados a lo largo de las vas respiratorias, sobre todo en carina y bifurcaciones. La excitacin nerviosa a partir de los receptores se transmite por ramos de los nervios vago y larngeo hacia el tallo cerebral, donde se coordina el proceso complejo de la tos. La tos tiene 4 fases: fase inspiratoria (inspiracin y cierre gltico), fase de contraccin (de los msculos respiratorios contra la glotis cerrada), fase de compresin (la contraccin muscular eleva las presiones alveolares y bronquiolares) y fase expulsiva (sbita expulsin de aire y secreciones)

ETIOLOGA Segn sus caractersticas la tos crnica se divide en tos especfica (asociada a sntomas y signos que indican un problema subyacente) e inespecfica (seca que no se relaciona con ninguna causa conocida). Es importante destacar que la tos productiva y crnica es siempre patolgica. Clsicamente la etiologa de la tos crnica en la infancia se ha extrapolado de los estudios en adultos considerndose el asma, las infecciones respiratorias de vas altas y el reflujo gastroesofgico (RGE) como las causas ms frecuentes. Estudios recientes ponen de manifiesto que estas tres causas suponen menos de un 10% en los nios, ocupando el primer lugar la bronquitis bacteriana prolongada, y siendo la resolucin natural de la tos la segunda de las causas.

FISIOLOGA. REFLEJO DE LA TOS La tos es un mecanismo importante para la movilizacin de las secreciones, cuerpos extraos y factores irritantes para el tracto respiratorio. Se presenta slo en el 25% de los recin nacidos aunque al mes de vida pueden ya toser el 90% de los nios. La va aferente del reflejo de la tos, consiste en unos receptores de la tos y neuronas aferentes modulados por el sistema nervioso central. Los receptores de la tos se estimulan por irritacin qumica, estimulacin tctil y

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No obstante la edad de presentacin es un factor importante en cuanto a la orientacin sobre una posible etiologa. (Tabla I). Holinger en 1991 revis una serie de 72 nios referidos a una consulta de ORL por tos persistente con Rx de trax normal. En la edad entre 0 y 18m, los anillos vasculares y el reflujo gastroesofgico fueron las causas ms frecuentes; en nios de 18 meses a 6 aos, las causas fueron ORL y el asma tos equivalente asmtica; y en mayores de 6 aos, el asma tos equivalente asmtica, la sinusitis y la tos psicgena. A continuacin se describen las etiologas ms frecuentes en la edad peditrica: Bronquitis bacteriana prolongada Se caracteriza por presentar tos hmeda crnica con buena respuesta al tratamiento antibitico con amoxicilina-clavulnico. En estos casos el liquido de lavado broncoalveolar muestra aumento del porcentaje de neutrfilos y microbiolgicamente se observan bacterias (Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y Streptococcus pneumoniae) y virus (adenovirus, parainfluenza).

Foco ORL (goteo postnasal) La tos en este caso obedece a estimulacin mecnica de la rama aferente del reflejo de la tos en la va area superior provocada por las secreciones que descienden de la nariz o los senos. Aparte de las infecciones vricas, los grmenes ms habituales que producen infecciones a este nivel son: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis y S.aureus. El patrn tpico es el nio en edad preescolar que comienza con infecciones repetidas de vas altas que conllevan a una hipertrofia adenoamigdalar, otitis e incluso a cuadros obstructivos durante el sueo. En nios mayores, la presencia de rinitis persistente o hipertrofia de cornetes debe hacerrnos pensar en la presencia de atopia. Ante la presencia de plipos nasales siempre hay que descartar Fibrosis Qustica. Tos equivalente asmtica / Asma La presencia de sibilancias, disnea y tos son sntomas indicativos de asma que pueden aparecen aislados o en combinacin. Aunque todos los asmticos tosen, la tos aislada,

Tabla I. Etiologa ms frecuente segn la edad Menores de 1 ao Reflujo gastroesofgico Anomalas congnitas Vascular (anillos) Bronquial(quistes) Fstula traqueoesofgica Asma del lactante Infecciones (Neonatales, VRS) Trastornos de la deglucin Fibrosis qustica Tabaquismo pasivo Entre 1 y 6 aos Infeccin ORL Asma Reflujo gastroesofgico Aspiracin de cuerpo extrao Infecciones Malformaciones pulmonares Inmunodeficiencias Tabaquismo pasivo Mayores de 6 aos Asma tos equivalente Sinusitis Tos psicgena Reflujo gastroesofgico Malformaciones pulmonares Bronquiectasias Tumores

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si no se acompaa de sibilancias, casi nunca es asma. Sin embargo, la presencia de otros signos de atopia, antecedentes familiares positivos el antecedente de episodios previos de broncoespasmo nos apoyan este origen sobre todo en nios pequeos en los que no se pueden realizar pruebas de funcin pulmonar. En estos casos, la respuesta al tratamiento emprico con corticoides inhalados a dosis bajas nos ayuda a confirmarlo. Reflujo gastroesofgico La relacin entre la presencia de reflujo y las manifestaciones respiratorias es muy variable y difcil de establecer. En los nios, los sntomas pueden ser ms relevantes dada la incompetencia del esfnter esofgico sobre todo en los primeros 2 aos de vida, pudiendo ocasionar patologa severa como cuadros aspirativos, fibrosis pulmonar y bronquiectasias. Es importante destacar que en el 75% de los casos no hay sntomas digestivos asociados. La phmetra de 24 h es la prueba diagnstica ms sensible y especfica, siendo tambin de gran utilidad el trnsito digestivo superior (especialmente en nios pequeos) que nos permite descartar simultneamente otras causas, como son los anillos vasculares. Tos postinfecciosa La etiologa en la mayora de los casos no se identifica. Si tenemos en cuenta que los nios presentan una media de 6-8 infecciones respiratorias anuales y que los que asisten o tienen hermanos en guardera sufren mayor nmero de episodios, sobre todo concentrados en poca invernal podemos concluir que hay pacientes con tos prcticamente persistente durante los meses fros, al solaparse las infecciones.

Los virus (VRS, parainfluenza, cCitomegalovirus), Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealiticum Pneumocystis carinii y B pertusiss son agentes relacionados con cuadros de tos persistente. El mecanismo se desconoce, aunque se piensa que se debe a inflamacin de la va area con sin hiperreactividad bronquial transitoria. La confirmacin ser por mtodos de deteccin rpida de antgeno y/o cultivos en caso de los virus y por cultivos y/o serologa en el resto. Tos psicgena Es ms frecuente en nios mayores y adolescentes generalmente a raz de un cuadro infeccioso a veces banal. La tos suele tener un sonido peculiar (graznido) muy llamativo que contrasta con una actitud de bella indiferencia y que desaparece durante el sueo. No obstante ninguna de estas caractersticas es especfica de esta entidad por lo que hay que excluir otras causas. Aspiracin de cuerpo extrao Aunque puede observarse a todas las edades, es ms propio de nios entre 1 y 3 aos. La mayora se deben a cuerpo vegetal, que si no est fijo y se aloja en un bronquio proximal puede producir cuadros de tos en accesos y estridor. A veces se desconoce el antecedente y muy frecuentemente se olvida una vez pasado el momento agudo diagnosticndose posteriormente cuando se infecta. La extraccin siempre se debe realizar con el broncoscopio rgido, aunque a veces es un hallazgo durante la realizacin de la fibrobroncoscopia. Un cuerpo extrao tico tambin puede producir tos persistente por estmulo del nervio de Arnold rama auricular del vago-

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Anomalas congnitas La fstula traqueoesofgica (tos con relacin a la ingesta) y los anillos vasculares (arteria innominada anmala, doble arco artico, arco artico derecho con ligamento arterioso izquierdo) son etiologas que suelen manifestarse precozmente. La traqueomalacia sola o asociada a los anillos vasculares tambin puede ocasionar tos recurrente asociada a infecciones respiratorias Trastornos de la deglucin En diversas patologas neuromusculares, fisura palatina, o parlisis de cuerdas. Factores ambientales Tabaquismo pasivo activo en adolescentes (la presencia de conjuntivitis crnica con tos puede sugerirlo), otros irritantes ambientales y sensibilizacin a animales domsticos (principalmente gato). Otras causas Fibrosis qustica Bronquiectasias Neumopatas intersticiales Malformaciones pulmonares (secuestro pulmonar, quiste broncognico) Tumores mediastnicos Cardiopatas (defectos septales, ductus arterioso persistente, estenosis pulmonar y Fallot) Medicamentosa: Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina son una causa frecuente de tos.

EVALUACIN DIAGNSTICA Una detallada historia clnica y una minuciosa exploracin fsica nos pueden orientar hacia una tos especfica y evitar exploraciones innecesarias. Cada una de ellas debe de personalizarse sobre la base de la sospecha clnica. Historia clnica: Debe de incluir historia neonatal, alimentacin (trastornos en la deglucin, alergias o intolerancias alimentarias), dermatitis atpica, patologa digestiva (desarrollo ponderoestatural, vmitos, deposiciones), patologa respiratoria (bronquiolitis, broncoespasmo, neumonas), ORL (rinitis, sinusitis, otitis, adenoiditis, amigdalitis, intervenciones), problemas respiratorios en el sueo (ronquido, apneas) y aspiracin de cuerpo extrao. Caractersticas de la tos: Cmo es?: sonido ( larngea, traqueal, bronquial) y caractersticas ( seca o productiva), Cundo? : diurna, nocturna, al levantarse (goteo retronasal), con el ejercicio o la risa (sugestiva de hiperrectividad bronquial) en algn ambiente o poca determinada (posible sensibilizacin a neumoalergenos) Cunto? Cmo comenz? Es el mismo proceso son reinfecciones? Inmunizaciones y Mantoux realizados Antecedentes familiares de atopia en primer grado (asma, rinitis alrgica, dermatitis atpica), fibrosis qustica, tuberculosis o tos crnica.

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Factores ambientales: tabaquismo familiar, asistencia a guardera, animales, irritantes ambientales. Exploracin fsica: Estado general y nutricin Nariz (hipertrofia de cornetes, plipos, respiracin bucal) Odos (cuerpo extrao en conducto auditivo, otitis serosa) Nasofaringe (tamao amigdalar, moco en cavum) Trax: auscultacin cardiopuimonar, configuracin Dedos (acropaquias) Piel (dermatitis) Laboratorio La indicacin va a depender de la historia clnica. Se valorar la realizacin de hemograma, bioqumica, inmunoglobulinas, alfa 1 antitripsina y serologas. Pruebas cutneas: Mantoux Ionotest (realizar siempre en caso tos de etiologa no aclarada) - Pricks cutneos (segn anamnesis) Estudio radiolgico Radiografa de trax (debe de realizarse de forma sistemtica para excluir patologa respiratoria y cardiolgica) Radiografa de trax en inspiracin y espiracin, si se sospecha cuerpo extrao

Trnsito digestivo superior (fstula, anillos vasculares, reflujo) Radiografa lateral de faringe y senos (slo en mayores de 2 aos) TC (valorado individualmente) Funcin pulmonar Nos orienta sobre el tipo de patrn respiratorio (obstructivo, restrictivo o normal) y podremos comprobar la respuesta al broncodilatador y la hiperreactividad con la prueba de esfuerzo o con metacolina histamina si todo lo anterior es normal. Con ello nos ayuda a diagnosticar si la tos es un equivalente asmtico. En nios pequeos podemos recurrir a la respuesta clnica tras un tratamiento emprico con un broncodilatador Estudio microbiolgico Cultivo de esputo si la tos es productiva Frotis faringeo profundo para cultivo de Bordetella pertusis Aspirado nasal para virus sincitial respiratorio Phmetra Es la prueba ms til para confirmar la presencia de reflujo gastroesofgico, aunque su normalidad no lo excluye (reflujo no cido) Endoscopias Fibrobroncoscopia Su indicacin se realizar individualmente dependiendo de los resultados de las explora-

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ciones previas. En el caso de persistencia de la tos sin causa aparente nos permite objetivar anomalas en la va area o cuerpo extrao desapercibido. Endoscopia flexible (ORL) PROTOCOLO DIAGNOSTICO (tabla II) En funcin de la complejidad de las exploraciones se ha distribuido en tres fases la actuacin diagnstica. La fase 1 se podra realizar en los centros de atencin primaria casi en su

totalidad aunque el test del sudor y la espirometra suelen realizarse en un centro hospitalario. Las Fases II y III deben de reservarse para el mbito hospitalario. El algoritmo de diagnstico secuencial se representa en la figura 1. TRATAMIENTO La tos es un sntoma y no una enfermedad por lo que nuestro objetivo fundamental es identificar su causa para tratarla.

Tabla II. Protocolo diagnstico Anamnesis, exploracin Fase I ( Causas frecuentes con exploraciones bsicas) Analtica(hemograma, bioqumica, inmunoglobulinas) Mantoux Ionotest Rx trax Rx de trax en inspiracin y espiracin (si sospecha de cuerpo extrao) Rx lateral faringe y/o senos Serologas y cultivos opcionales Espirometra basal y tras broncodilatador (> 6 aos) Trnsito digestivo superior Phmetra Considerar valoracin por especialistas ( ORL, Neumlogo, Alerglogo, Gastroenterlogo) Test de provocacin bronquial ( si espirometra normal) Fibrobroncoscopia Fase III (causas infrecuentes) TC Cardiologa Psiquiatra

Fase II (causas frecuentes con exploraciones especiales)

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Figura 1. Algoritmo diagnstico de la tos persistente

Foco ORL En las infecciones adenoamigdalares repetidas y principalmente si ocasionan un problema obstructivo se valorar intervencin. El tratamiento de la sinusitis incluye antibiticos que abarquen los grmenes ms habituales entre 2-3 semanas En la rinitis persisten-

te, hipertrofia de cornetes y plipos se aconsejan corticoides nasales. Tos equivalente asmtica El tratamiento es igual que en el caso del asma, evitando si es posible los factores pre-

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cipitantes, administrando corticoides inhalados y de forma ocasional broncodilatadores, puede mantenerse hasta que desaparece la sintomatologa, en general 6-8 semanas. Ocasionalmente se puede recurrir a un ciclo de corticoides orales. Reflujo gastroesofgico Medidas dietticas, procinticos, H2 antagonistas. Postinfecciosa Tratamiento etiolgico en los casos posibles, valorar la respuesta a la administracin de broncodilatadores y/o corticoides inhalados u orales en casos seleccionados Psicgena Los antitusgenos pueden ser de utilidad empleados de forma transitoria con un apoyo psicolgico Factores ambientales. Evitar el tabaquismo pasivo y activo en adolescentes Sintomtico con antitusgenos. Se plantea pocas veces en las formas persistentes ya que en general se encuentra la causa desencadenante. Los ms utilizados son el dextrametorfano y la codena en mayores de 5 aos.

3. De Diego Damia A, Plaza Moral V, Garriges Gil V, Izquierdo Alonso JL, Lpez Via A, Mullo Miret et al. Tos crnica. Normativa SEPAR. Arch Bronconeumol 2002; 38(5): 23645. 4. Donato L, Gaugler C, Weis L, Krieger P, Debry C.Toux chronique d lenfant: signes dalarme et investigations. Arch Pdiatr 2001; 8 Suppl 3: 638-44. 5. Dutau G, Micheau P, Juchet A, Ranc F, Brmont F. La toux chronique de l`enfant: grandes tiologies et arbre dcisionnel. Arch Pdiatr 2001,8 Suppl 3: 610-22. 6. Holinger LD, Sandres AD. Chronic cough in infants and children: an update. Laryngoscope 1991,101; 596-605. 7. Irwin RS, Boulet LP, Cloutier M, Fuller R, Gold PM, Hoffstein V, et al. Managing cough as a defense mechanism as a symptom. A consensus panel report of the American College of Chest Physicians Chest 1998; 114:S133-81. 8. Munyard P, Bush A.How much coughing is normal? Arch Dis Childhood 1996;74:531-4. 9. Parks D, Arens R, Humphries T, Weimberger M. Chronic cough in childhood: approach to diagnosis and treatment. J Pediatr 1999; 115:856-62. 10. Snchez Jacob M. Tos crnica en el nio. Protocolo de actuacin en Atencin Primaria. BOL PEDIATR 1998; 38:179-181. 11. Chaug AB, Glomb WB. Guidelines for evaluating chronic cough in pediatrics. Chest 2006; 129:260S-283S.

BIBLIOGRAFA
1. Brmont F.Dfinition et aspect nosologique de la toux chronique de lenfant. Arch Pdiatr 2001; 8 Suppl 3: 597-9. 2. Brmont F, Micheau P, Le Roux P, Brouard J, Pin I, Fayon M. tiologie de la toux chronique de lenfant: analyse de 100 dossiers. Arch Pdiatr 2001; 8 Suppl 3: 645-9.

12. Marchant JM, Brent Masters I, Taylor SM, Cox NC, Seymour GJ, Chang AB. Evaluation and outcome of young children with chronic cough. Chest 2006; 129:1132-1141. 13. Braman SS. Posinfectious cough: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006; 129 (1 Suppl):138S-146S.

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