DIARREA AGUDA

Cuadro caracterizado por ser de etiologa infecciosa la mayora de las veces, autolimitada. Se debe manejar comenzando por la reposicin de agua y sales, uso selectivo de ATB. No est indicado el uso de espasmolticos y/o antiemticos. Prevenir la deshidratacin. Rotavirus se da frecuentemente en menores de 2 aos. Causa de muerte ms importante en el mundo y de hospitalizaciones. Mayor prevalencia en pases en desarrollo. Una de las principales complicaciones es la deshidratacin, de acuerdo a eso se debe realizar el enfoque diagnstico y tratamiento. El sndrome disentrico es un cuadro diarreico que como primera conducta evaluar la condicin general del nio y el laboratorio. Se tratar con ATB o con medidas sintomticas.

DEFINICIN
Heces con aumento de contenido lquido, > 10ml/kg/d en lactantes y preescolares, > 200g/d en adolescentes y adultos Aumento de la frecuencia de deposiciones 5-20/d Disminucin en la consistencia de deposiciones

Importa ms la consistencia que la frecuencia. Diarrea crnica inespecfica por una hipermotilidad intestinal, no es debida a una infeccin. Por lo tanto, no siempre deposiciones frecuentes es sinnimo de diarrea.

EPIDEMIOLOGA
Promedio de 2,21 episodios por persona/ao, 90% de ellos de curso agudo. Duracin media de 2 das. Promedio de deposiciones de 6/d Ms frecuentes en menores de 5 aos por mayor exposicin a virus. Los nios que no reciben o reciben poca lactancia materna estn ms expuestos por tener menor IgA secretora en el intestino y estar ms expuestos a alimentos preparados. Depende mucho del lavado de manos de los adultos. Complicaciones deshidratacin y post-enteritis viral (mala absorcin de lactosa de la leche, lo que produce un efecto osmtico en el lumen y una persistencia de las deposiciones intolerancia a la lactosa [diarrea osmtica]).

Infeccin por rotavirus produce 600.000muertes/ao, 40% de las hospitalizaciones en menores de 5 aos. En Amrica produce 15.000 muertes/ao y 75.000 hospitalizaciones. En pases en va de desarrollo, las causas bacterianas ocupan una mayor proporcin que en los pases desarrollados. Bacterianas estn asociadas a malas condiciones sanitarias, hacinamiento. Rotavirus no solo se da por transmisin fecal-oral, sino tambin a travs de las vas respiratorias. Del total de casos de diarrea, 1 de cada 5 consulta con un doctor, de las consultas al doctor, una de cada 65 se hospitalizan, de las hospitalizaciones totales, 1 de cada 293 muere. En un estudio en Chile en nios con diarrea disentrica, 47,1% de ellos se logr aislar un agente nico, 26,1% de ECEH, 17% de Shigella y 2,6% de Salmonella. La asociacin ms recuente que se encontr fue ECEH + Shigella 13,7%. No se encontr un patgeno en un 39,2%. Del total, un 100% se presento con diarrea con sangre microscpica, 94% presentaba mucus y/o pus; 81% se asociaba a iebre, 66% a vmitos, 40% a deshidratacin leve a moderada y 81% de ellos se present en el periodo primavera-verano.

FISIOPATOLOGA
Desbalance entre la absorcin y secrecin de agua y electrolitos que va a producir: Diarrea osmtica intolerancia a la lactosa Diarrea secretora Shigella, ECET Diarrea inflamatoria alergia a PLV (protena leche de vaca), al gluten Complicaciones: o Deshidratacin o Sensibilizacin a PLV o Sobrecrecimiento bacteriano A nivel del intestino delgado se absorbe el 90% del agua y electrolitos, y el reto se termina absorbiendo en el colon (principalmente colon ascendente). Cuando se ve sobrepasado este balance de absorcin-secrecin (se ve aumentada la secrecin o disminuida la absorcin), se produce la diarrea con aumento de agua y electrolito en las disposiciones. Esto se puede deber a componentes osmticamente activos en el lumen, como en la intolerancia a la lactosa. O por grmenes que a travs de las enterotoxinas activan sistemas intracelulares que aumentan la permeabilidad de la membrana, aumentando la secresin de agua, electrolitos como Na, Cl y K. En nios alrgicos al gluten o a la protena de leche de vaca se produce un dao epitelial con lceras, lo cual aumenta las prdidas de agua y electrolitos.

El rotavirus y otros virus no solo producen inflamacin directa, sino que tambin producen intolerancia a la lactosa. Produce un efecto citoptico y otro osmtico, aumentando la secrecin de agua y electrolitos. Producen una atrofia que hacen que se pierdan las enzimas del ribete de cepillo de las vellosidades, el dficit de lactasa consecuente hace que la lactosa no se hidrolice, atrayendo agua y electrolitos al lumen. Las bacterias actan mediante un mecanismo directo mediante receptores especficos o clulas presentadoras de antgenos a nivel del tejido subepitelial, aumentando las clulas inflamatorias y daando la permeabilidad celular (permitiendo el escape de agua y electrolitos).

ETIOLOGA
Infecciones entricas, extraintestinales infeccin por rotavirus la ms comn Alergia alimentaria protena de la leche de vaca, protenas de soja Trastornos de absorcin/digestin dficit de lactasa, dficit de sacarosa-isomaltasa Cuadros quirrgicos apendicitis aguda, invaginacin Ingesta de frmacos laxante, ATB Intolerancia a metales pesados sobre, zinc Diarrea bacteriana Salmonella typhi, paratiphy, no tifoidea (enteritidis, typhimurium Shigella sonnei Campylobacter jejani Yersinia enterocoltica E. coli enteropatgeno, enterotoxignico, enteroinvasivo, enterohemorrgico, enteroadherente, enteroagregante Aeromonas Parasitarias Guardia lamblia Cryptosporidium parvum

Diarrea viral Rotavirus grupo A Adenovirus entrico Astrovirus Calicivirus humano (norovirus, sapovirus)

Segn la literatura, dentro de las etiologas bacterianas, la bacteria ms frecuente es el Campylobacter, pero lo ms probable es que en nuestro medio sean la Salmonella y E. coli enteropatgeno. E. coli enterotoxignico puede producir SHU posterior al cuadro diarreico. Shigella es menos frecuente, y Yersinia se caracteriza por sus diarreas ms prolongadas. Diarreas bacterianas se asocian a un mayor compromiso pondoestural en nios. Muchas cepas se asocian a complicaciones como SHU. Muchas veces son indicadores de mal aseo ambiental.

Rotavirus: Severa en < 2 aos 10-50% requieren hospitalizacin 34% de casos ambulatorios y 47% de hospitalizados Se clasifican del grupo A al G. Se puede asociar a sntomas respiratorios, pero leves. Adenovirus: 2 causa de diarrea aguda viral espordica en nios o agente de brotes intrahospitalarios Suelen ser menos que los casos que estn aislados en el hospital por adenovirus Serotipos 7 y 21 producen cuadros respiratorios adems de los diarreicos (neumonas graves). Diarrea + Sntomas respiratorios severos adenovirus. Astrovirus: Asociado a brotes epidmicos en nios. Estacionalidad en invierno y puede producir intolerancia transitoria a la lactosa 16% de diarreas no disentricas 7% asociado a rotavirus Frecuencia de hospitalizados entre 3-5% Asociaciones virales podra explicar cuadros prolongados. Calicivirus: Espordico Produce infecciones asintomticas Brotes epidmicos con una tasa de ataque de 50-70%. Se ha asociado al consumo de mariscos crudos E. coli enteropatgeno: Diarrea acuosa severa con deshidratacin en menores de 1 ao 4% de las diarreas espordicas Impacto en el desarrollo pondoestural de los nios. Produce un aplanamiento de las microvellosidades con ntoma adherencia entre ECEP y la membrana celular epitelial

E. coli enterohemorrgico: nica E. coli con carcter zoontico Causa el 1% de las diarreas acuosas y 30% de las diarreas disentricas en RM 10% desarrollan SHU Serogrupos prevalentes en Chile O157, O111, O26, O55 Con el uso de ATB puede generar enterotoxinas y desencadenar un SHU. E. coli enteroinvasora: 2-3% de diarreas agudas en nios de bajo nivel socioeconmico Diarrea secretora o disentrica, similar a la por Shigella E. coli enterotxica: 13% de diarreas en nios < 4 aos asociado a desnutricin Shigella: Diarrea en 10% de nios < 5 aos Hospitalizacin de 22% de diarreas disentricas y 5,4% de diarreas no disentricas Salmonella: Especies zoonticas y no zoonticas Zoonticas producen gastroenteritis relacionados con brotes de origen alimentario. 50% de los casos con productos avcolas involucrados Ms frecuente en Chile enteritidis, despus Typhimurium En Amrica Latina produce un 0,5-4% de episodios diarricos, generalmente secretores Requiere de ATB sobre todo si estn asociadas a sepsis grave e inmunodeficiencia (menores de 3 meses) o inmunopremidos (nios con leucemia). Yersinia enterocoltica: Baja frecuencia en pases en desarrollo 1,6% de infecciones entricas en < 4 aos Se concentra en invierno y produce diarreas prolongadas En Chile se presenta como diarrea secretora Tiene un periodo estacional y diarreas de curso prolongado. Se ha asociado a nios con abdomen agudo y con adenitis mesentrica. La adenitis mesentrica puede presentarse sin diarrea.

Campylobacter: Zoonosis con principal reservorio aves y cerdos En Chile se ha aislado en 7,5% de diarreas secretoras que no requieren hospitalizacin Importante es la fuente de contagio. Se podra beneficiar con el tratamiento ATB.

Diagnstico
Estimacin del grado de deshidratacin
Leve Prdida de peso Lactante Nio mayor Mucosas Disminucin de la turgencia cutnea Depresin de la fontanela anterior Hundimiento del globo ocular Respiracin Hipotensin Pulso radial Perfusin Flujo de orina < 5% < 3% +/Normal Frecuencia y fuerza normal Normal Escaso Moderada 5-10% 3-9% + +/+ + Profunda + Rpido y dbil Fra Oliguria Grave > 10% > 9% + + +/++ + Profunda y rpida + Rpido, dbil, a veces impalpable Acrocianosis Oligo/anuria

El diagnstico ms importante es el de la deshidratacin. Sin deshidratacin alimentacin normal, proporcionar lquido cada vez que tenga diarrea. Si el cuadro persiste, que vuelva al hospital. Deshidratacin leve valorar turgencia, mucosas, depresin de fontanelas, hundimiento del globo ocular, respiracin. El aspecto clnico es un parmetro subjetivo que nos ayuda a ver el grado d deshidratacin. Evaluar 3 parmetros siempre. Grave ojos hundidos, mucosas secas, gesto de sed (lengua seca), hipotnicos, poco reactivos Moderado oliguria (poco cambio de paal), llene capilar > 3 segundos, compromiso sensorial sin estmulos (parestasias?) Leve llanto sin lgrimas, consciente, vigil, maoso

La mayora de las diarreas producen prida de agua y electrolitos, por lo que se necesita reponer Na, K y glucosa.

Estimacin de la alteracin de electrolitos

Sodio mEq/l Frecuencia Lquido extracelular Lquido intracelular Clnica Isotnica 130-150 80% Marcadamente disminuido Mantenido Hipovolmica Ojos hundidos Pliegue Hipotona Shock Hipotnica < 130 5% Marcadamente disminuido Aumentado Hipovolmica Hipertnica > 150 15% Disminuido Disminuido Ms neurolgica Fiebre Sed intensa Irritabilidad Convulsiones Oliguria

80% son isotnicas manejo no complejo Estudio microbiolgico ante: o Inmunodeficiencias o Diarrea mucosanguinolenta o Ingreso hospitalario o Diagnstico dudoso o Diarrea prolongada o Sospecha de toxiinfeccin alimentaria o Viaje reciente fuera del pas Razn para determinar etiologa tratamiento (pueden ser cuadros autolimitados) Diarreas vricas prevencin Diarrea por herpes zoester aciclovir Diarrea + distencin abdominal apendicitis (en diarrea vienen con abdomen excavado)

TRATAMIENTO
Terapia de mantencin Terapia de rehidratacin: oral, IV, osteoclisis (canalizacin de senos intramedulares) Coadyuvantes Alimentacin

Nios menores de 8 aos que en 30 segundos no se les pueda colocar sonsa, se debe hacer osteoclisis (con un trcar a nivel de la tibia, 1cm bajo la tuberosidad, se vence la resistencia del tejido seo pasando a la mdula y se baja suero hasta que se rehabilite). NO usar agua, no aporta electrolitos Bebidas isotnicas 10-20mEq/l sodio, 15mEq/l potasio Jugos 600-700mOsm/l, baja concentracin de sodio Bebidas gaseosas 4mEq/l sodio, 450mOsm/l La hiperosmolaridad en el lumen intestinal genera un efecto osmtico que arrastra agua. Contraindicacin terapia oral: Deshidratacin grave Shock hipovolmico Alteracin nivel de conciencia leo paraltico Prdida fecales > 10ml/k/h Cuadro clnico potencialmente quirrgico Cuadros sin deshidratacin: Reponer 10ml/k en diarrea Reponer 2ml/kg en vmitos Mantener dieta normal, no solicitar exmenes Control en caso de aumentar prdidas o diarrea sanguinolenta En casos de deshidratacin leve: +30-50ml/k x 4h +10ml/kg si hay diarrea +2ml/kg si hay vmitos Rgimen cero por 4h Controlar en caso de persistir con vmitos, alta tasa de diarrea o mala tolerancia a sales de hidratacin En casos de deshidratacin moderada (puede producir insuficiencia renal): +75-100ml/kg x 4h +10ml/kg si hay diarrea aguda +2ml/kg si hay vmitos Rgimen cero por 4h Solicitar exmenes: electrolitos, pH sanguneo, bicarbonato, creatinina, urea, nitrgeno ureico, bicarbonato, creatinina, urea, nitrgeno ureico, glicemia Si no tolera lquidos va oral, se infunde suero fisiolgico durante dos horas para reevaluarlo.

En casos de deshidratacin severa: ABC Permeabilizar va venosa, osteoclisis en menores de aos en caso de no obtener va venosa permeable Infusin de solucin fisiolgica o Ringer 150ml/kg/8h Deshidratacin severa sin shock UCP Signos de hipoperfusin o shock 10-20ml/kg /1h. Repetir hasta estabilizar PA Shock hipovolmico UTI Muchas veces llegan en apnea o respiracin de Kussmaul. Administrar 20ml/kg hasta que se normalice.

*SRO sales de rehidratacin oral

Resal 60mEq/L de Na

*LF leucocito fecales *PAFS parasitolgico seriado Principales agentes de diarrea con sangre son las E. coli enterohemorrgica y Shigella. Inmunizacin: Vacuna atenuada contra rotavirus ha demostrado una eficacia entre 85-98%. Eficacia contra hospitalizaciones entre 85-95% (diferentes preparados. No hubo aumento de incidencia de intususcepcin intestinal Terapia coadyuvante: Probiticos Lactobacillus GG y Saccharomyces boulardii. tiles en diarrea acuosa en lactantes. No son tiles en diarrea bacteriana Rececadotrilo (Resorcal) efecto antisecretor por inhibicin de encefalinasas. intensidad y duracin de las diarreas Antibiticos en inmunodeprimidos con enfermedad grave de base; diarrea aguda por Shigella; ECEI y ECEP, Clostridium difficile, E. histolytica, Giardia lamblia, Vibrio cholerae; algunos casos de Campylobacter; enfermedad grave por Yersinia, lactantes con bacteremia y todo paciente menor de 3 meses infectado con Salmonella

COMPLICACIONES
Diarrea aguda, moderada o severa deshidratacin Diarrea aguda viral intolerancia a la lactosa Diarrea por rotavirus intususcepcin (invaginacin intestinal) Diarrea bacteriana por E.coli O157/H7 SHU