Prevenirea Transmiterii HIV in Practica Medicala

Autori Dr.
Adrian STREINU CERCEL Medic primar Boli Infecioase; Doctor n tiine Medicale Director al Institutului de Boli Infecioase Prof. Dr. M. Bal ef de Secie Clinica a II-a, Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. M. Bal Confereniar Catedra de Boli Infecioase UMF Carol Davila - Bucureti Dr. Sorin PETREA Medic primar Boli Infecioase eful Seciei de Zi Pediatrie HIV, Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. M. Bal - Bucureti
Prevenirea transmiterii HIV n practica medical
Acest material reprezint varianta tiprit a cursului oferit de Fundaia Romanian Angel Appeal n cadrul proiectului Educaie Medical Continu - module la distan, accesibile la www.hivability.ro, www.raa.ro i disponibile pe CD-ROM.
Recenzii Recenzii
Consideraii generale Problematica abordat de acest modul de curs la distan Prevenirea transmiterii HIV n practica medical este de importan major pentru controlul infeciei cu HIV att din punctul de vedere al personalului medico-sanitar expus prin natura profesiei, ct i din punctul de vedere al tuturor beneficiarilor de servicii de sntate. nsuirea precauiilor universale i a msurilor suplimentare specifice fiecrei specialiti medicale asigur deopotriv protecia personalului medico-sanitar fa de infecia cu HIV precum i acordarea de servicii medicale de calitate tuturor pacienilor, indiferent de statusul lor HIV. Forma de educaie medical continu la distan n care se prezint aceste informaii este inedit prin accesibilitate, interactivitate, confort i eficien a nvrii. Acest modul i gsete locul n mod firesc n programul de dezvoltare profesional al fiecrui medic i asistent medical, att prin importana tematicii abordate n strns legtur cu cadrul legislativ, ct i prin relevana practic. Mai mult, pentru o corect i eficient implementare a Programului de Consiliere i Testare Voluntar, acest modul de curs este un instrument valoros prin necesitate i utilitate.
Recenzor Dr. Alexandru Rafila Director General - Direcia de Sntate Public i Inspecie Sanitar de Stat Ministerul Sntii
Echipa de realizare a cursurilor Fundaia Romanian Angel Appeal Eugenia Ghi: coordonator proiect, proiectare didactic Dr. Emanoel Voicu: editor medical Dr. Silvia Asandi: editor medical consultant Daniel Tudose: asistent tehnic, DTP Stelian Crian: designer web Andrei Ionescu: developer web Raluca Mihu: programator web
Cuprins Cuprins
Introducere Obiective 4 8
Aspecte epidemiologice ale transmiterii infeciei cu HIV n practica 9 medical Riscul profesional de infecie cu HIV a personalului sanitar 13 Seroprevalena HIV 13 Riscul de infecie cu HIV dup expunerea profesional 14 Epidemiologia contactului cu sngele 15 HIV n saliv 16 Epidemiologia infeciei prin aerosoli 16 Strategii de reducere a riscului transmiterii HIV 17 Precauii universale Precauii n procedurile invazive Prevenirea infeciei cu HIV n maternitate Prevenirea infeciei cu HIV n stomatologie Prevenirea infeciei cu HIV n cadrul transfuziilor Prevenirea infeciei cu HIV n transplantologie Prevenirea infeciei cu HIV n endoscopie Prevenirea infeciei cu HIV n serviciile de laborator Prevenirea infeciei cu HIV n serviciile de anatomie patologic i histologie Prevenirea infeciei cu HIV n serviciile medicale de urgen Prevenirea infeciei cu HIV n colectivitile de copii Implementarea precauiilor universale Atitudinea n caz de expunere Definiia expunerii accidentale Riscul de infecie cu HIV prin expunere profesional Atitudinea post-expunere Transmiterea infeciei cu HIV pacienilor Referine Dicionar 18 19 21 22 30 30 31 32 34 34 35 39 43 43 44 45 61 63 65
cap.I
Introducere Introducere
SIDA i efectele sale privite din punctul de vedere al personalului medical i paramedical reprezint un mare motiv de ngrijorare. Datorit implicrii directe n plgi, traume, fracturi, care necesit manopere instrumentare, personalul medical de toate specialitile i echipele de lucru trebuie s aplice msuri de protecie proprie dar i a pacienilor. n acelai timp, personalul medical trebuie s asigure o ngrijire de nalt calitate pacienilor, inclusiv celor cunoscui a fi HIV pozitivi. Este firesc i foarte important ca tot personalul sanitar s primeasc informaii ct mai clare i concrete privind HIV, posibilitile de transmitere i recomandri specifice pentru a reduce riscul transmiterii. Este, de asemenea, firesc i indispensabil s se organizeze ntlniri profesionale tiinifice (ateliere, seminarii, simpozioane, mese rotunde, conferine) pentru a grbi rspndirea cunotinelor actuale i pentru a contientiza corpul medical de orice profil de existena HIV i de riscul transmiterii infeciei n ambele sensuri. Problema infeciei cu HIV, din punctul de vedere al medicilor i al asistentelor medicale, indiferent de profil, dar n mod special al chirurgilor i celor care lucreaz cu snge i alte produse biologice coninnd snge, are dou aspecte principale: mijloacele prin care s asigure ngrijirea pacienilor n cele mai bune condiii cile prin care se pot proteja pe ei nii i pe colegii lor de echip, concomitent cu acordarea ngrijirilor medicale de cea mai nalt calitate tuturor pacienilor, indiferent de statusul serologic HIV al acestora. Epidemia SIDA pune corpul medical n situaia de a lupta cu o boal tratabil, dar incurabil, cu o rspndire de proporii greu de imaginat sau de controlat. De aceea, medicii continu s se confrunte att cu infecia i boala ct i cu teama privind riscul propriu, n special cei care lucreaz n specialiti chirurgicale, att n contact direct cu pacienii, ct i n serviciile respective, n slile de operaie i n orice situaie care presupune contactul cu sngele. Problema SIDA a fost exacerbat i de stigmatizarea din punct de vedere social. Datorit prevalenei sale n rndul homosexualilor i al toxicomanilor, atitudinea fa de stilul de via al acestora este asociat cu atitudinea fa de bolnavii de SIDA, atitudine care altereaz relaiile interumane n general. Din ce n ce mai des chirurgii sunt confruntai cu ngrijirea pacienilor infectai HIV cunoscui. Aceasta pare s fie problema cea mai stresant n domeniul ngrijirilor medicale. Tensiunea crete cnd
4
cap.I
apare suspiciunea de SIDA, dar nu se tie dac pacientul este ntr-adevr HIV pozitiv. n prezent, testarea serologic pentru HIV nu se efectueaz de rutin. Oricum, chirurgul sau stomatologul sau oricare alt medic ce are de efectuat un act chirurgical, ar trebui s explice pacientului clar i cu menajamente psihologice suspiciunea respectiv i necesitatea testrii pentru HIV n beneficiul ambelor pri, atunci cnd este cazul. n cazul n care pacientul este seropozitiv pentru HIV se reevalueaz att diagnosticul, oportunitatea interveniei chirurgicale, ortopedice sau stomatologice etc. ct i perspectiva postoperatorie, respectiv riscul apariiei unor complicaii postoperatorii (vezi i capitolul Testarea serologic pentru HIV a pacienilor pacienilor). O alt problem, pe ct de delicat, pe att de serioas, este cea a restrngerii la maximum a epidemiei n populaie, iar n cazul de fa, a prevenirii transmiterii infeciei cu HIV n sectorul sanitar de orice specialitate. Forurile medicale recunosc c msurile de prevenire a transmiterii infeciei cu HIV nu trebuie s interfereze cu interesele pacientului, fie el i infectat cu HIV. n plus, Legea 584/2002 * privind msurile de prevenire a rspndirii maladiei SIDA n Romnia i de protecie a persoanelor infectate cu HIV sau bolnave de SIDA, stipuleaz c unitile sanitare au obligaia de a acorda servicii medicale n condiii de confidenialitate pacienilor infectai HIV, iar acetia, la rndul lor, au obligaia de a informa medicul curant, inclusiv medicul stomatolog cu privire la statusul lor HIV, atunci cnd l cunosc. Chirurgii sunt direct interesai de infecia cu HIV la pacienii lor, deoarece aceasta poate influena metodele terapeutice. Este acceptat n prezent faptul c un pacient infectat cu HIV va dezvolta n timp SIDA i, de asemenea, c poate transmite infecia altor persoane prin inoculare. Aa stnd lucrurile, riscul transmiterii infeciei cu HIV la personalul medical exist i variaz n funcie de categoria social a pacienilor, vechimea infeciei, vrst, zona geografic, terapia antiretroviral, comportamentul sexual al acestora i, n general, orice eveniment anterior (accidente, operaii, transfuzii, injecii etc.) din istoricul pacienilor. Datele epidemiologice privind cile de transmitere a HIV arat c acest virus se transmite sexual, parenteral i de la mam la copil (perinatal). HIV a fost izolat n numeroase organe i esuturi. Sngele, sperma, secreiile vaginale, osul, laptele matern i, discutabil, saliva, au fost implicate n transmiterea infeciei cu HIV. n orice caz, este clar c orice produs biologic, esut sau organ, care conine snge (chiar i n cantiti microscopice) este o potenial surs de infecie (Caseta 1).
5
* Mai multe informaii sunt disponibile pe CD i pe site-ul www.hivability.ro
cap.I
Riscul de infecie cu HIV, VHB, VHC
HIV Volumul minim de snge necesar pentru transmiterea infeciei Riscul de infecie dup neparea cu ac folosit la pacient infectat Supravieuirea virusului n mediul ambiant 0,1 ml 0,3 % ore - 15 zile
Caseta 1
VHB VHC nu sunt date 0,00004 ml disponibile 1 - 37 % 0-7%
sptmni nu sunt date - luni disponibile
O inciden crescut a infeciei HIV/SIDA se ntlnete n oraele mari i n special n cele cu tranzit intens, cum ar fi porturile, zone n care se practic intens i necontrolat prostituia, homosexualitatea, bisexualitatea i utilizarea de droguri. Aceast situaie este valabil i n Romnia, incidena cea mai mare a infeciei cu HIV fiind deinut de porturile Constana i Giurgiu i de orae mari ca Bucureti, Iai, Craiova etc. Dei cazurile de infecie HIV (Figura 1) i SIDA (Figura 2) n Romnia predomin n prezent la copiii i adolescenii nscui n perioada 1987 - 1990, se estimeaz c infecia cu HIV este cel puin egal i la adult, dar nc nemanifest i/sau nerecunoscut clinic pentru a putea fi evaluat corespunztor. Anii care urmeaz vor confirma aceste estimri. Nu este de neglijat riscul epidemiologic pe care l reprezint cele cteva mii de copii i adolesceni cu infecie HIV, care n curnd vor deveni activi sexual.
Distribuia cazurilor de SIDA pe grupe de vrst i dup anul de diagnostic, la 31.12.2003
1200 1000 800 600 400 200 0 < 14 ani > 14 ani
Figura 1
Sursa: Comisia Naional de Lupt Anti SIDA a Ministerului Sntii
cap.I
Distribuia cazurilor de infecie HIV pe grupe de vrst i an de diagnostic, la 31.12.2003
800 700 600 500 400 300 200 100 0 < 14 ani > 14 ani
Figura 2
Sursa: Comisia Naional de Lupt Anti SIDA a Ministerului Sntii
Date generale la 30 Septembrie 2004 (date provizorii)

Total SIDA (cumulativ) Cazuri SIDA copii* Cazuri SIDA aduli Decese copii* SIDA Decese aduli SIDA Total HIV (cumulativ) Cazuri HIV copii* Cazuri HIV aduli Total decese SIDA Total pierdui din eviden HIV+SIDA Nr. bolnavi n via HIV+SIDA Total pacieni n eviden activ HIV+SIDA Copii (0-14 ani) Aduli (>14 ani) Total pacieni n tratament ARV Copii (0-14 ani) Aduli (>14 ani) * 0-14 ani
Figura 3
9.068 7.003 2.065 3.441 704 6.113 4.457 1.656 4.145 481 10.555 7.394 1.380 6.014 5.936 1.191 4.745
la data diagnosticului
Sursa: Ministerului Sntii - Comisia Naional de Lupt Anti SIDA Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. M. Bal Compartimentul de Evaluare i Monitorizare a infeciei HIV/SIDA n Romnia
cap.II
Obiective Obiective
Acest curs este destinat: medicilor de medicin general, indiferent de faptul c tiu sau nu c au n ngrijire persoane infectate cu HIV medicilor rezideni din toate specialitile, chirurgicale i nechirurgicale, inclusiv laboratoare medicilor specialiti din toate specialitile personalului mediu de ngrijire medical. Obiectivul cursului este de a mbunti calitatea ngrijirilor medicale, eliminnd riscul de transmitere al infeciei cu HIV sau cu alte virusuri ce se pot afla n snge sau n alte produse biologice. La sfritul acestui modul, orice cursant va putea: s descrie epidemiologia contactului cu sngele i alte produse biologice s pun n practic strategiile de reducere a riscului transmiterii infeciei cu HIV s aplice precauiile universale s adopte msurile corespunztoare n cazul n care se confrunt cu o expunere profesional cu risc de infecie cu HIV.
Aspecte epidemiologice c a p . I I I ale transmiterii cu HIV Aspecte epidemiologice infeciei ale transmiterii n practica medical infectiei practica medicala , cu HIV n
HIV este relativ sensibil la dezinfectantele obinuite. Germicidele chimice inactiveaz rapid acest virus chiar dac sunt folosite n concentraii mai mici dect n practica curent. Au fost efectuate studii foarte vaste pe concentraii de sute de ori mai mari dect cele posibile n snge i ser. HIV a putut fi detectat prin metoda culturilor pe esuturi, la 1-3 zile dup uscarea produselor biologice respective, dar rata inactivrii a fost foarte mare. CDC a demonstrat c prin uscarea produselor biologice, HIV i reduce concentraia din acestea n cteva ore cu 90-99%. Cu toate acestea, utiliznd culturile pe esuturi, HIV a putut fi detectat totui n produsele biologice pstrate i peste 15 zile, la temperatura camerei, iar la temperatura de 370C i dup 11 zile. Ca efect practic direct rezult c msurile convenionale de dezinfecie i de sterilizare sunt suficiente pentru asigurarea unor condiii de lucru n afara pericolului transmiterii HIV (Caseta 2), dac se respect procedura de pregtire a materialelor prin decontaminare, curare, splare, cltire, uscare: decontaminarea: imediat dup folosire, materialele i instrumentarul sunt complet scufundate n soluie dezinfectant timp de 15 minute curarea: dup dezinfectare se trece la curarea prin mijloace fizice pentru ndeprtarea eventualelor produse biologice rmase pe instrumentar (manual, periaj, ultrasunete) splarea i cltirea se efectueaz cu apa de la reea, din abunden pentru a completa ndeprtarea eventualelor urme de produse biologice rmase pe instrumentar, dar i a urmelor de substane utilizate pentru decontaminare. Numai dup aceast pregtire, materialele i instrumentarul pot merge spre sterilizare.
Norme elementare de sterilizare i dezinfecie
Caseta 2
sterilizarea i dezinfecia standard, respectiv cele care se fac de rutin pentru echipamentul medical n diverse specialiti sunt eficiente i n privina HIV instrumentarul care se folosete n interveniile sterile trebuie sterilizat nainte de a fi utilizat instrumentarul care atinge mucoase intacte trebuie, de asemenea, sterilizat sau bine dezinfectat pentru fiecare pacient n parte instrumentarul care necesit dezinfecie i sterilizare va fi mai nti bine curat de snge sau de alte produse biologice prin splare respectarea cu profesionalism a recomandrilor date de Direcia General de Sntate Public i Inspecie Sanitar de Stat a Ministerului Sntii duce la asigurarea condiiilor optime de lucru cu instrumentarul medical.
11
Sterilizarea Un instrument este steril cnd nu sunt prezente nici microorganisme i nici spori pe suprafaa lui. Pentru aceasta se pot utiliza diverse metode (Caseta 3) sau chiar combinaii ale metodelor de mai jos: cldura (uscat sau umed) radiaiile (n industrie n special) soluii chimice, gaze sisteme cu temperaturi joase.
Proceduri de sterilizare
Proceduri
T
0
Caseta 3
Durat Comentarii Contraindicaii i efecte adverse Arde materialele sensibile Respectarea temperaturii i a timpului sunt eseniale 2 atm 30min De elecie
Condiii de aplicare
AUTOCLAVARE
1340C
PASTEURIZARE
560C
Imersia n 30min Nu se adaug alte baie special materiale n timpul cu ap la ciclului; metod de 650C elecie pentru endoscop i obiecte din plastic
INCINERARE
Const n distrugerea complet a materialelor. Este necesar echipament special (crematoriu). Polueaz.
Aplicabilitatea fiecrei variante depinde nu doar de natura instrumentarului, dar i de cantitatea de sterilizat i ritmul de efectuare a sterilizrii. De asemenea, trebuie s se aib n vedere natura fiecrui instrument i scopul n care urmeaz s fie folosit. Aadar, tipul de sterilizare implic n cele din urm o strategie general asociat cu aspecte particulare privind tipul de instrumentar, tipul de utilizare etc. Autoclavarea - metod recomandabil n cazul instrumentarului reutilizabil (inclusiv acele reutilizabile) la presiunea de peste 2 atmosfere, timp de 30-45 de minute. Cldura electric uscat - se aplic la instrumentarul rezistent la temperaturi de peste 1700C. Sterilizarea se face la 1800C, minimum 1 or. Un ciclu complet de sterilizare dureaz 4-5 ore. Fierberea timp de 20 de minute. Este o metod simpl i eficient prin care se inactiveaz i HIV. Utilizarea antisepticelor, a dezinfectantelor i a sterilizrii n unitile sanitare este esenial n prevenirea infeciilor intraspitaliceti. Mai mult dect att, nu se poate concepe medicina fr aplicarea corect a normelor de dezinfecie i sterilizare.
10
fizici precum cldura umed i uscat, continu s joace Agenii fizici, un rol extrem de important n sterilizarea instrumentarului medical. Nu sunt de neglijat nici posibiliti ca sterilizarea n gaz de oxid de etilen, care poate fi folosit larg pentru instrumentarul sensibil la temperaturi nalte. Pentru astfel de instrumentar mai pot fi folosite perhidrolul, acidul para-acetic, aburii cu temperatur mic plus formaldehid. n anul 1972 s-a propus mprirea echipamentului medical n 3 categorii, n funcie de riscul de infecie pe care l reprezint pentru pacient, astfel: instrumentarul care intr n contact cu zonele sterile ale corpului omenesc (exemplu: vasele de snge) trebuie s fie steril instrumentarul care intr n contact cu mucoasele trebuie s fie steril sau dezinfectat instrumentarul care intr n contact cu pielea poate fi dezinfectat sau splat cu ap i cu spun. Dezinfecia (Caseta 4) Decontaminarea constituie o msur sigur de mpiedicare a transmiterii infeciilor. Uneori, procesul de decontaminare presupune sterilizarea prin autoclavare. Mai ieftin, dar eficace doar n anumite situaii, decontaminarea se efectueaz prin splarea cu ap i spun sau detergent.
Clasificare pe nivelurile de activitate a substanelor chimice germicide i a dezinfeciei
Caseta 4
Dezinfecia poate fi clasificat gradat, astfel: dezinfecie superioar superioar: distruge formele vegetative ale microorganismelor, dar nu i toate formele sporulate cnd durata de aciune este scurt (30 minute). Dac timpul de contact se prelungete la 6-10 ore, activitatea se extinde i asupra sporilor intermediar distruge formele vegetative ale dezinfecie intermediar: microorganismelor inclusiv Mycobacterium tuberculosis, toi fungii i majoritatea virusurilor. Majoritatea produselor folosite n spitale face parte din aceast categorie dezinfecie inferioar inferioar: distruge mai toate formele vegetative ale bacteriilor exceptnd Mycobacterium tuberculosis, unii fungi i virusuri. Aceste substane germicide sunt n general aprobate de ctre Consiliul de Administraie al fiecrui spital, la propunerea medicului epidemiolog de spital.
Antisepticele sunt substane cu activitate antibacterian care se aplic pe esuturi vii. n general, nu se face o distincie ntre antiseptice i dezinfectante. Dezinfectantele sunt substane chimice germicide de aplicat doar pe instrumentarul medical sau pe suprafee,
11
nu i pe esuturi vii. Unele substane chimice germicide se gsesc att n produsele dezinfectante ct i n cele antiseptice. Modul de preparare difer ns. Este important s nu fie folosit o categorie n locul celeilalte. Dezinfectarea prin soluii chimice poate fi compromis de prezena substanelor organice (ex: snge, muchi, grsime etc.). Dezinfectanii chimici nu se folosesc pentru ace, seringi, instrumentar tios dect ca metod suplimentar, premergtoare splrii i autoclavrii. Dintre dezinfectanii chimici, s-au dovedit eficieni n dezactivarea HIV (Caseta 5 ): Hipocloritul de sodiu 0,1 - 0,5% Cloramina 2-5 - 10% Alcoolul izo-propilic 70% Iodura de poliridon 2,5% Formaldehida 4 - 8% Glutaraldehida 2% Apa oxigenat.
Substane eficiente n inactivarea HIV
Substane dezinfectante
GLUTARALDEHID Concentraia Condiii Durat minim de aplicare activ
0,01% Soluie apoas de 2% 3%
Caseta 5
Comentarii Contraindicaii i efecte adverse
Vaporii sunt toxici i iritani pentru piele i mucoase. Deterioreaz unele materiale plastice.
5-60 min
Util pt. instrumente metalice i de plastic. Produsele organice nu interfer Instabil
APA OXIGENAT
0,3%
10min
NP4O
1%
1%
1min
SRURI DE AMONIU CUATERNAR FENOLI
0,08%
0,1%
10min
Inactivate de produi organici. Neutralizate de spunuri. Distrug esuturile i materialele la concentraii mari Inactivate de produi organici. Neutralizate de spunuri. Distrug esuturile i materialele la concentraii mari Toxic pt. nounscut. Iritant pt. piele i mucoase Corodeaz metalele. Inactivat de produi organici. Instabil
0,5%
0,5%
HIPOCLORIT
0,1%
0,5%
1-10min Activitate neinfluenat de proteine 5-10min De elecie pentru suprafeele contaminate cu snge 20-30 min
CLORAMIN
2%
2-5 - 10%
Ieftin i foarte activ. Utilizat n mai toate indicaiile
12
Razele ultraviolete i ionizante nu inactiveaz HIV. Soluiile de mblsmare inactiveaz HIV. Exist numeroase lichide germicideproduse chimice de foarte bun calitate, dar care sunt folosite ca dezinfectante, nefiind universal valabile. Aflndu-ne n faa attor posibiliti, va trebui s inem seama n alegerea metodei de scopul urmrit i, bineneles, de natura instrumentarului.
Riscul profesional de infecie cu HIV a personalului sanitar Seroprevalena HIV
Definiie: personalul de ngrijire medical cu risc de expunere profesional reprezint persoanele angajate, medicii de diverse grade (primari, specialiti, stagiari, rezideni), studenii, asistentele medicale, infirmierele, voluntarii, care prin activitatea lor sunt implicai n contactul cu pacienii, sngele pacienilor sau cu produsele biologice provenite de la acetia (conform definiiei CDC extinse). *
* Mai multe informaii sunt disponibile pe CD i pe site-ul www.hivability.ro
n rndul personalului medical Supravegherea pasiv a seroprevalenei nu poate reflecta fenomenul HIV n rndul personalului medical prin expunere accidental. Supravegherea voluntar a seroprevalenei HIV ntre lucrtorii din domeniul sanitar d rezultate cu o variabilitate inacceptabil de mare. n departamentul de hemodializ, riscul este extrem de sczut pentru HIV n comparaie cu cel pentru VHB. Studiile efectuate n serviciile de prosectur au artat o seroprevalen de 0,8%, studiul fiind fcut pe un numr relativ redus de persoane, respectiv 263. * n rndul pacienilor Un factor decisiv n influenarea riscului profesional de infecie cu HIV este prevalena infeciei cu acest virus n rndul pacienilor. n strns legtur cu aceasta se afl i gradul de aplicare a precauiilor universale fa de toi pacienii. n studiile efectuate n Statele Unite ale Americii s-a constatat c majoritatea pacienilor infectai cu HIV nu au fost cunoscui n momentul n care au primit ngrijiri medicale. Utiliznd studiile santinel, americanii au constatat o prevalen a infeciei HIV de 4,7% n medie, cu variaii ntre 0,2 i 14,25% pe un numr de 195.829 probe de snge provenite de la pacieni. Seroprevalena HIV la bolnavii chirurgicali a fost de 1,6% (ntre 0,4-17,2%) i de 15,3% pentru VHC. Seroprevalena n zona Spitalului Johns Hopkins din Baltimore - SUA a fost de 6% pentru HIV, 18% pentru VHC i 5% pentru VHB. n seciile de hemodializ s-a raportat
13
Riscul de infecie cu HIV dup expunerea profesional
Nu exist prea multe studii care s evalueze riscul de infecie cu HIV la personalul sanitar dup o expunere accidental la snge infectat, dar cele existente relev un risc de 0,3% dup expunerea percutan. ntr-un studiu larg, efectuat de CDC n peste 200 de spitale din Statele Unite, pe un lot de 1.373 persoane urmrite dup o expunere transcutan (neptur de ac sau tietur cu bisturiul) n 1995, riscul a fost 0,29%. Dar riscul acesta variaz n funcie de mai muli factori: tipul de ac (chirurgical, cu lumen) dimensiunile acului profunzimea leziunii volumul de snge implicat titrul ncrcturii virale sanguine stadiul de evoluie al pacientului de la care provine sngele terapia antiretroviral a pacientului de la care a provenit sngele infectant durata contactului profesional cu persoanele infectate echipamentul de protecie utilizat frecvena expunerilor profesionale tratamentul profilactic aplicat educaia sanitar privind protecia muncii. Au fost efectuate studii in vitro pentru a stabili volumul de snge transmis prin ace n timpul accidentelor profesionale. Astfel s-a constatat c volumul de snge este mai mare n cazul nepturilor adnci. Acele cu lumen sunt mai periculoase dect cele fr. Trecerea acului prin mnua de protecie scade riscul de transmitere a infeciei. orice caz, foarte importani sunt 3 factori: ncrctura viral a sngelui infectant rspunsul imunitar al individului expus riscului de infecie cu HIV tratamentul profilactic antiretroviral instituit imediat dup expunere. Pentru a urmri apariia unei posibile infecii cu HIV dup expunere s-a recurs la identificarea ARN i ADN viral prin utilizarea reaciei lanului polimerazic (PCR) n paralel cu testarea anticorpilor anti-HIV prin testele ELISA. Astfel, din 133 de cazuri de expunere la snge infectat cu HIV pe cale parenteral, s-au nregistrat 3 cazuri pozitive prin PCR, care n 3-4 luni au devenit negative att prin PCR ct i prin determinarea Ag p24 i culturi, iar clinic au rmas sntoi. Nu se precizeaz reactivitatea testelor ELISA. n
14
Epidemiologia contactului cu sngele
Dei n Romnia nu exist un sistem pus la punct de supraveghere organizat a celor care au intrat n contact cu snge, putem discuta de studii prospective efectuate n alte state. n Statele Unite s-au realizat studii privind natura i frecvena contactului personalului sanitar cu snge, precum i diversitatea locurilor n care acestea s-au produs, inclusiv seciile de chirurgie, obstetric, urgen, saloane obinuite, stomatologie, servicii medicale de urgen anterioare spitalizrii. Adugnd la aceste studii i informaiile obinute din diverse chestionare de supraveghere, se pot obine diverse tipuri de date orientative n evaluarea factorilor de risc n contactul cu sngele. De exemplu: studiul prospectiv al frecvenei expunerii la contactul cu snge: per procedur medical per tur per tur pe specialitate, pentru o persoan (un cadru medical). rata anual a contactului cu snge pe specialiti etc. Frecvena accidentelor n specialitile chirurgicale variaz n funcie de urmtorii factori: tipul i durata interveniei chirurgicale tehnica personalului (ex: folosirea degetelor sau a penselor pentru a prinde unele esuturi) viteza cu care trebuie efectuat intervenia starea de sntate fizic i psihic a fiecrui membru dintr-o echip operatorie gradul de specializare (rezidenii i proaspeii specialiti ajung la o rat de 2,5/10 persoane/procedur, ceea ce nseamn mult) minile sunt partea corpului cel mai des incriminat n expunerile accidentale la snge (de aceea, utilizarea a dou rnduri de mnui este recomandat) faa a fost expus la contactul cu snge n special n interveniile ortopedice. Riscul de expunere nu a fost influenat de cunoaterea de ctre chirurg a statusului HIV al pacientului. Studii americane estimeaz c ntr-un spital, o persoan se va infecta cu HIV la fiecare 8 ani 47 din 18.000 de membri ai Colegiului American al Chirurgilor se vor infecta cu HIV n cursul carierei lor (Casetele 6, 7, 8).
15
HIV n saliv
n saliva persoanelor infectate cu HIV s-au izolat uneori inconstant cantiti foarte mici de virus, mult mai mici dect n snge. Nu exist nici o prob epidemiologic care s indice saliva ca mijloc de transmitere a HIV. Ba mai mult, s-a constatat c saliva are aciune inhibitorie asupra virusului prin mai multe mecanisme. Cu toate acestea, nu trebuie neglijat faptul c, prin manevre stomatologice, saliva poate fi mbogit cu snge i respectiv cu HIV. De aceea, msurile de prevenire trebuie s fie respectate n orice condiii.
Epidemiologia infeciei prin aerosoli
Aerosolii, spre deosebire de stropi i picturi, sunt particule cu un diametru de dimensiuni sub 100 m i care pot rmne suspendate n aer pe perioade ndelungate. Dei, teoretic, inhalarea aerosolilor de snge poate ridica problema riscului de transmitere a mbolnvirilor cu diveri ageni patogeni coninui de acetia, practic nu s-a putut confirma nc nici o infecie cu HIV. Transmiterea agenilor patogeni din snge pe calea aerosolilor ar trebui s ndeplineasc urmtoarele condiii pentru a putea realiza infecia: generarea de particule de snge aerosolizate prezena de ageni patogeni n sngele aerosolizat durata prelungit a expunerii depunerea unei cantiti suficiente de aerosoli n tractul respirator sau pe alte mucoase la o persoan susceptibil de a face infecia. n studii efectuate n secii de dializ i de chirurgie stomatologic, AgHBs nu a fost detectat n aer n timp ce erau tratai pacieni cu hepatit B. n studii efectuate n laboratoare, HIV a fost identificat n aerosoli, dar nu a realizat infectarea pe aceast cale. Un studiu extins de seroprevalen HIV ntre chirurgi a artat c nu exist nici un risc de transmitere a infeciei HIV prin aerosoli. Pn la obinerea altor date, posibilitatea transmiterii HIV prin aerosoli sanguini n timpul activitilor profesionale rmne doar o posibilitate teoretic.
16
Strategii de reducere a riscului transmiterii HIV
n absena unor mijloace eficace de profilaxie, inclusiv a vaccinrii, singura posibilitate de aprare const n reducerea transmiterii infeciei cu HIV. CDC a emis o serie de recomandri de prevenire a transmiterii infeciei cu HIV n sectorul sanitar, cunoscute ca precauii universale. Acestea au la baz urmtorul principiu: sngele sau alte produse biologice care conin snge, indiferent de pacient, reprezint un risc de infecie. Precauiile universale se refer mai precis i la: sperm, secreii vaginale, LCR, lichid sinovial, pleural, peritoneal, pericardic, amniotic, esuturi i organe. Nu intr n aceast categorie: fecalele, saliva, secreiile nazale, lacrimile, sputa, sudoarea, urina, coninutul vrsturilor - atta vreme ct nu conin snge vizibil macroscopic. S presupunem c personalul medical ar lucra cu toi pacienii testai n prealabil pentru HIV. Nici n acest caz personalul sanitar nu este n siguran, deoarece o parte din pacienii seronegativi se pot afla n aa-zisa perioad de fereastr imunologic, cnd sunt contagioi, dar nedetectabili din punct de vedere serologic ELISA. Oricum, n practic - nu toate unitile sanitare au posibilitatea de a testa HIV rapid, i n plus, personalul care asigur ngrijirea urgenelor medicale, chirurgicale i ortopedice (traumatologie) nu-i poate permite s atepte rezultatele unor asemenea teste pentru a se apropia de pacieni. De aceea, instruirea i respectarea precauiilor universale constituie n prezent singura msur de a reduce riscul profesional de infectare cu HIV i nu numai. Recomandrile CDC, ale Asociaiei Americane a Spitalelor (AHA), ale Asociaiei Americane a Ortopezilor Chirurgi (AAOS) i cele ale Ministerului Sntii, prin Direcia General de Sntate Public i Inspecie Sanitar de Stat, constituie minimul de norme ce trebuie respectate pentru protejarea personalului sanitar, lsnd posibilitatea pentru fiecare specialitate medical s-i completeze strategia proprie cu mijloace suplimentare, specifice. Ordinul M.S. nr. 994/2004 reglementeaz normele privind organizarea supravegherii i controlul infeciilor nozocomiale n Romnia.
17
cap.IV
Precauii universale Precautii , universale

De mai muli ani CDC a recomandat controlul infeciilor i precauii de izolare pentru pacienii spitalizai. Din cauza epidemiei SIDA, n 1985, CDC a elaborat o nou strategie pentru precauiile de izolare, care au devenit cunoscute ca Precauii Universale. Scopul su era de a proteja personalul medical fa de expunerea la snge i alte produse biologice provenite de la pacieni, i care conin ageni patogeni cu transmitere sanguin. Conceptul de Precauii Universale admite c muli pacieni infectai cu ageni patogeni cu transmitere sanguin nu sunt identificai, ceea ce necesit ca anumite msuri de precauie s fie aplicate tuturor pacienilor, indiferent de diagnostic. Precauiile Universale sunt o abordare agresiv care trateaz tot sngele uman i secreiile biologice ca potenial infectante cu HIV, virusul hepatitei B i ali ageni patogeni cu transmitere sanguin. O list a agenilor patogeni comuni cu transmitere sanguin includ: hepatita C, hepatita B i hepatita delta, sifilis, malaria, virusul imunodeficienei umane (HIV). Precauiile Universale includ, dar nu sunt limitate la urmtoarele principii:
Figura 4
Modalitatea corect de recoltare a sngelui
Folosete bariere adecvate de precauie (mnui, or, masc, i ochelari de protecie) pentru a preveni expunerea pielii i mucoasei atunci cnd este anticipat contactul cu sngele (Figura 4) sau lichidele biologice ale pacientului. Schimb mnuile dup contactul cu fiecare pacient i nu refolosi mnuile.
Se aplic garoul i se dezinfecteaz zona care va fi puncionat
Se introduce acul n ven, se recolteaz sngele ntr-o eprubet i se trimite la laborator
Se recolteaz snge din ven (puncie venoas), de obicei de la plica cotului sau de pe faa dorsal a minii. Se puncioneaz vena cu un ac; sngele este colectat ntr-o eprubet etan sau ntr-o sering. Prepararea probei de snge depinde de testele specifice care urmeaz a fi efectuate.
Spal minile i alte suprafee tegumentare imediat i insistent dac au fost contaminate cu snge sau produse biologice. Spal minile imediat dup ce au fost ndeprtate mnuile. Dei saliva nu a fost implicat n transmiterea HIV, pentru a minimiza necesitatea
18
cap.IV

resuscitrii de urgen gur-la-gur, plaseaz piesele orofaringiene, baloanele de resuscitare i alte dispozitive de ventilaie i de resuscitare n locurile unde nevoia de resuscitare este previzibil. Personalul medical cu leziuni exudative sau dermatite supurate trebuie reinut de la orice contact direct cu pacientul i obligat s poarte echipament de protecie pn cnd afeciunea se rezolv. Mnuiete obiectele ascuite cu atenie pentru a preveni accidentele. Nu acoperi, nu ndoi i nu rupe acele folosite. Aeaz toate obiectele ascuite n containere rezistente la puncionare (Figura 5). Aeaz aceste containere ct mai aproape de aria de folosire. Poart mnui i cur picturile de snge imediat. Folosete o soluie dezinfectant aprobat, cum ar fi cloramin 2-5%. Consider toate probele biologice provenite de la pacient, cu risc biologic. Raporteaz imediat toate plgile prin nepare, mprocri ale mucoaselor sau contaminrile rnilor deschise cu snge sau anumite lichide biologice. Femeile din sistemul sanitar, nu prezint un risc de infecie cu HIV mai mare dac sunt gravide; totui, dac o femeie se infecteaz cu HIV n timpul sarcinii, copilul prezint risc de infecie prin transmitere perinatal.
Figura 5
Containere rezistente la puncionare
Precauii n procedurile invazive
Procedurile invazive sunt acele proceduri terapeutice sau de stabilire a diagnosticului care implic o penetrare chirurgical n esuturi, caviti sau organe, sau repararea unor traumatisme majore. Este recunoscut c riscul de expunere accidental la snge sau lichide biologice n timpul acestor proceduri nu poate fi redus la zero; astfel, n funcie de tipul de operaie, durata operaiei, pierderea de snge i necesitatea irigrii, se impun msuri speciale de precauie. n general, cnd se anticipeaz o procedur care dureaz mai mult de 3 ore i care se poate solda cu pierderea a mai mult de 300 ml de snge, n plus, la msurile adoptate de rutin pentru prevenirea
19
cap.IV

Fig. 6
infectrii, trebuie folosite urmtoarele bariere de protecie: Echipa chirurgical trebuie s poarte dou perechi de mnui. Ochelarii de protecie (Figura 6) trebuie purtai pentru a preveni contaminarea conjunctival. n sala de operaie, toi membrii echipei chirurgicale trebuie s poarte un or de plastic sub roba halatului. n sala de operaie, toi membrii echipei operatorii vor purta nclminte impermeabil (Figura 7) acoperit de material impermeabil pn la genunchi, care s mpiedice prelingerea sngelui n interior. Se vor evita suturile simultane n aceeai plag - principiul o plag-un chirurg. Capetele de srm, cuiele etc. trebuie acoperite cu buci de cateter (sau cu aprtoare speciale de plut sau plastic). Se evit instrumentarul cu capetele curbe. Se evit transmiterea instrumentarului tios sau ascuit din mn n mn. n acest scop se utilizeaz o tvi (Figura 8).
Fig. 7
n caz de accident: dac o regiune de piele intact se contamineaz cu snge sau cu alte produse biologice care conin snge cu HIV, regiunea respectiv va fi imediat splat cu ap i spun. Dac este posibil, medicul chirurg sau persoana afectat din echipa operatorie, prsete sala de operaie pentru splare. Dac nu este posibil, va fi splat cu prosop mbibat n ap i spun de o persoan auxiliar.
Fig. 8
dac pielea este tiat sau nepat se scot imediat mnuile, se permite continuarea sngerrii i se aplic direct alcool izopropilic 70% sau se spal bine cu ap i spun imediat, accidentul se aduce la cunotina medicului ef al personalului n condiiile prevzute de lege, att persoana accidentat ct i pacientul se testeaz pentru HIV i pentru hepatit B. Se retesteaz la 3 i la 6 luni. Consilierea este obligatorie. dac persoana accidentat (medic sau alt membru al echipei operatorii) s-a expus opernd un pacient HIV pozitiv cunoscut, se instituie terapie antiretroviral, respectnd integral protocolul de profilaxie post-expunere profesional (PPE) .
20
cap.IV

dac chirurgul sau alt membru al echipei este contaminat, prin tietur sau neptur, cu snge de la un pacient cunoscut ca infectat cu HIV, i dorete s fac tratament profilactic, acesta se ncepe n primele ore de la accident, pentru a avea anse maxime de eficacitate. Durata tratamentului este de 4 sptmni n general, n funcie i de recomandarea medicului infecionist, pe baza algoritmului prezentat la capitolul Metode de profilaxie post-expunere profesional i pe baza posibilitilor locale.
Informaii i recomandri pot fi obinute telefonic de la Institutul de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal, Bucureti (tel: 021/210 50 70).
Prevenirea infeciei cu HIV n maternitate
Precauii universale Personalul sanitar va considera toate gravidele netestate HIV ca fiind potenial infectate cu HIV. Prevalena infeciei cu HIV este n cretere la aduli, crescnd astfel i riscul de expunere al personalului sanitar. Precauiile universale previn transmiterea infeciei cu HIV, VHB i alte virusuri transmise prin snge, att la personalul sanitar, ct i ntre gravide, n materniti. Precauii de rutin se vor lua i fa de secreiile vaginale, care sunt implicate n transmiterea sexual a HIV, dei nu au fost implicate n transmiterea profesional la personalul sanitar. Recomandri specifice s se poarte mnui cnd se ating sngele, alte fluide, mucoase, tegumente lezate, instrumentar murdar de snge sau de alte produse biologice (de exemplu: la amniotomie, examen ginecologic, epiziotomie, asistarea expulzrii ftului, examinarea placentei, etc.) s se poarte mnui cnd se recolteaz probe de snge, cnd se pun perfuzii. Aceste mnui sunt puse cu scopul de a proteja personalul sanitar; nu sunt necesare mnui sterile, ci mnui de examinare curate, care se schimb la fiecare pacient. Dup scoaterea mnuilor urmeaz de fiecare dat splarea minilor s se poarte or protector sau impermeabil n cursul manevrelor care presupun stropirea cu snge sau cu alte produse biologice (ex: amniotomie, expulzie, operaie cezarian, tierea cordonului ombilical) s se poarte mnui i or protector cnd se preia nou-nscutul, care are pe tegumente lichid amniotic i snge
21
cap.IV

placenta se pune n container special, pentru a mpiedica rspndirea sngelui trebuie asigurat protecia ochilor, gurii i nasului n situaii n care se pot produce mprocri sau stropiri cu snge. Alte recomandri
Figura 9
Splarea corect a minilor
Minile i/sau alte suprafee de piele stropite cu snge sau cu alte produse biologice care pot conine snge, lichid amniotic sau secreii vaginale se spal imediat i intens cu ap i spun (Figura 9). Materialele i produsele solide ca: scutecele de unic folosin, tifoanele, vata, materialele de laborator, produsele patologice, piesele anatomice sunt considerate infectante, recomandndu-se incinerarea lor. Produsele lichide ca: sngele, lichidul amniotic, secreiile i excreiile se colecteaz n containere sigure i apoi se dreneaz n sistemul de deversare, dup inactivarea chimic.
Prevenirea infeciei cu HIV n stomatologie
Precauiile universale sunt recomandate n toate domeniile de activitate medical, inclusiv n cabinetele stomatologice, dei datele statistice epidemiologice existente arat c transmiterea HIV este redus n stomatologie. Riscul de expunere a stomatologului este ns mare n privina altor ageni patogeni virali sau bacterieni. Deoarece riscul exist, au fost concepute numeroase strategii de reducere a transmiterii infeciilor n serviciile de stomatologie. Prevenirea expunerii profesionale la snge Sngele i saliva tuturor pacienilor trebuie s fie considerate de stomatolog a fi infectate. Se va pune accent n mod special asupra urmtoarelor precauii:
22
cap.IV

purtarea mnuilor chirurgicale pentru a preveni contactul cu mucoasa bucal; masca i ochelarii de protecie pentru a preveni contactul cu picturi de snge, de saliv, de fragmente de dinte, de gingie etc. Se vor folosi aspiratoare rapide, pentru a se reduce posibilitatea stropirii. Aezarea pacientului ntr-o poziie ct mai comod, att pentru el, ct i pentru stomatolog, este de asemenea important instrumentarul manual va fi dezinfectat dup fiecare pacient pentru c saliva cu sngele pacientului pot fi aspirate n aceste piese, mner etc. Alte piese care nu pot fi sterilizate vor fi flambate intens dup ce au fost bine splate, dezinfectate chimic i cltite. Acest instrumentar trebuie flambat la nceputul fiecrei zile de lucru i dup fiecare pacient. Instruciunile productorului precizeaz modalitile de sterilizare pentru fiecare instrument sngele i saliva de pe instrumentarul folosit, vor fi splate temeinic i cu grij. Mulajele se spal att dup scoaterea din gura pacientului, cnd sunt trimise la laboratorul dentar, ct i nainte de introducerea n gura pacientului. Deoarece s-a extins varietatea instrumentarului dentar, pentru fiecare trebuie cunoscut modalitatea de dezinfectare echipamentul stomatologic i suprafeele dificil de dezinfectat (echipament radiologic) care pot fi contaminate se nfoar n material impermeabil i impenetrabil (ex: plic de plastic) pentru a fi protejate. nveliul respectiv se nlocuiete cu unul nou la fiecare pacient inspectarea minilor practicianului sau medicului stomatolog este foarte important pentru a descoperi ct mai prompt orice leziune cutanat, pentru a fi tratat i protejat i cu plasture, nu doar cu mnua de latex. Pe lng msurile prezentate au fost create adevrate strategii de prevenire a expunerilor accidentale la snge i la infeciile pe care acesta le poate produce. Sigurana manevrelor este dat de instrumentarul sigur, nou creat, cu un design modificat astfel nct s reduc riscul producerii accidentelor. Au aprut i mnui speciale, mai rezistente la nepturile acelor sau ale instrumentarului tios. Examinnd modelele de transmitere a virusului hepatitei B (VHB) se poate ajunge la nelegerea riscurilor de transmitere a infeciei cu HIV n unitile sanitare (Caseta 6, Caseta 7, Caseta 8).
23
cap.IV

Prevalena hepatitei B n diverse categorii de populaie (dup CDC, 1996)
Categorii de populaie
I. Risc crescut Emigrani din zone cu endemicitate crescut la VHB Pacieni din secii de handicapai Utilizatori de droguri i.v. Homosexuali Contaci familiali cu purttori de HBV Pacieni din secia de dializ II. Risc moderat Deinui Lucrtori sanitari care au intrat frecvent n contact cu snge Personal din instituii pentru retardai mintal Heterosexuali cu parteneri multipli III. Risc sczut Lucrtori sanitari - cu contacte rare sau fr contacte cu snge Aduli sntoi donatori de snge pentru prima dat 0,3 3-5 0,3 3-10 0,5 5-20 1 10-25 1-8 1-2 10-18 15-30 13 10-20 7 6 3-6 3-10 70-85 35-80 60-80 35-80 30-60 20-80
Caseta 6
Toi markerii (%)
Prevalena markerilor serologici de infecie cu VHB AgHBs (%)
Seroprevalena hepatitei B ntre dentitii din SUA

Raportat de Asociaia Stomatologilor Americani Anul de raportare
1972 1983 1985 1989 1992 14 15 12 9 9
Caseta 7
Vaccinai anti-VHB (%)
0 17 37 72 85
Infectai cu VHB (%)
Seroprevalena hepatitei B ntre dentitii din SUA

Raportat de Asociaia American a Chirurgilor BMF Anul de raportare
1981 1992 26 20
Caseta 8
Vaccinai anti-VHB (%)
0 81
Infectai cu VHB (%)
24
cap.IV

Principiile controlului infeciei n stomatologie PRINCIPIUL 1: Acioneaz pentru a-i pstra sntatea Acest principiu subliniaz importana sntii tuturor celor care lucreaz n serviciile de sntate. Stomatologii trebuie s se protejeze, iar n caz de accidente cu risc de expunere la mbolnvire, s tie cum s beneficieze de ngrijirile necesare (vezi Atitudinea n expunere caz de expunere). Splarea corect a minilor scade ncrctura de germeni i riscul de infecie. Sunt indicate apa i spunul cu pH neutru. n cazul interveniilor chirurgicale se recomand spunuri antimicrobiene, apa distilat steril i mnui sterile. Minile se spal ori de cte ori este necesar, dar cel puin nainte i dup fiecare pacient, dup scoaterea mnuilor, dup atingerea obiectelor sau pieselor contaminate i nainte de a prsi blocul operator sau cabinetul stomatologic. PRINCIPIUL 2: Prevenirea contactului cu sngele Prevenind contactul direct cu sngele sau alte produse biologice se previne apariia unor posibile mbolnviri. Mnuile trebuie s fie purtate ori de cte ori exist posibilitatea de a intra n contact cu snge sau cu produse biologice ce conin snge, inclusiv saliva. Pentru manevrele stomatologice curente sunt recomandate mnuile medicale de examinare. Pentru intervenii cu caracter chirurgical se recomand mnui chirurgicale, sterile. Mnuile se schimb pentru fiecare pacient. Lipsa de fonduri, bugetul redus, dotarea insuficient duc adesea la gsirea unor soluii de compromis ca de exemplu: splarea, dezinfectarea sau/i sterilizarea mnuilor pentru reutilizare. Aceast soluie compromite eficacitatea precauiilor universale. Mtile chirurgicale, ochelarii sau ecranele de protecie a feei vor fi purtate ori de cte ori se ntrevede expunerea la snge sau la alte produse biologice prin stropire. n general, ochelarii de protecie pot fi reutilizai dup curare i dezinfectare. Obiectele ascuite, precum bisturiele, acele sau srmele trebuie s fie manipulate cu pruden pentru a preveni accidentele. Acele nu se vor repune n teci. Dac exist indicaie de repunere n teac a acului, aceasta nu se va face cu ambele mini, ci doar cu una i se utilizeaz scuturi speciale sau pense. Fiecare unitate stomatologic trebuie s aib pus la punct un protocol funcional n caz de accidente profesionale cu risc de expunere la infecia cu HIV.
25
cap.IV

PRINCIPIUL 3: Limiteaz rspndirea sngelui mprtierea sngelui sau a salivei contaminate cu snge poate fi prevenit sau redus prin anticiparea situaiilor ce pot aprea n cursul tratamentului fiecrui pacient. La nevoie se vor folosi mijloace de protejare a suprafeelor, a aparaturii, a echipamentului radiologic, care sunt dificil de curat i dezinfectat. Cel mai uor este de utilizat folia de plastic. PRINCIPIUL 4: Asigur-te c instrumentarul este utilizabil n condiii de siguran Splarea, curarea, dezinfectarea i sterilizarea sunt procedee care asigur decontaminarea instrumentarului. Procedeele aplicate difer n funcie de tipul de instrumentar, de modul de contaminare, de ncrctura bacterian presupus, de mijloacele de decontaminare i sterilizare. Indiferent de modul de contaminare sau de tipul de instrumentar, un lucru este clar: instrumentarul nu va fi reutilizat dect atunci cnd este corect decontaminat i sterilizat. Decontaminarea Curarea constituie primul timp n cadrul procesului de decontaminare. Astfel se reduce mult cantitatea de germeni patogeni. Dezinfecia este un proces care reuete s distrug agenii patogeni, dar nu toate microorganismele. Sterilizarea realizeaz distrugerea tuturor germenilor, fiind cea mai eficient. Pentru clasificarea intensitii dezinfectantelor chimice se folosesc teste bacteriologice. Nivelul sczut de dezinfecie nu distruge sporii i nici varianta bovis de Mycobacterium tuberculosis. Nivelul mediu de dezinfecie este considerat acela care reuete s omoare varianta bovis de Mycobacterium tuberculosis, ceea ce indic, indirect, c dezinfecia a reuit s omoare i virusuri ca VHB i HIV. Nivelul nalt de dezinfecie reuete s omoare i sporii unor bacterii. Distruge i varianta bovis de Mycobacterium tuberculosis. Sunt distruse i alte bacterii, fungi i virusuri. Instrumentarul stomatologic poate fi clasificat n trei categorii, n funcie de modul de utilizare i de riscul pe care l prezint n transmiterea infeciilor. Este important pentru fiecare stomatolog s ia n consideraie urmtoarea clasificare a instrumentarului:
26
cap.IV

Figura 11
Instrumente semicritice: pensa pentru vat, oglind, fuloare, spatule bucale
instrumentar critic (Figura 10), folosit pentru a penetra esuturile moi sau pentru atingerea osului, inclusiv forcepsuri, bisturie, chiurete etc. Acestea se sterilizeaz dup fiecare utilizare. instrumentar semicritic (Figura 11), care nu penetreaz esuturile moi i nu atinge osul, dar intr n contact cu esuturile bucale. Se sterilizeaz dup fiecare utilizare. Dac sterilizarea nu poate fi efectuat pentru c ar distruge instrumentul prin efectul cldurii, se va aplica dezinfecia la nivel nalt.
Figura 10
Instrumentar critic: forceps de extracii dentare, foarfeci, chiurete, elevatoare
instrumentar necritic (Figura 12), intr n contact doar cu pielea intact. Aici sunt incluse i piesele aparatelor radiologice i dotarea de protecie a feei i ochilor. Deoarece acestea prezint un risc relativ mic de transmitere a infeciilor, pot fi n general reutilizate, dup aplicarea sistemelor de dezinfecie de nivel mediu i chiar sczut. Splarea cu ap i detergent este ideal. Oricum trebuie evaluat orice situaie de contaminare n parte i Instrumente necritice tipul de dezinfecie la care se preteaz cel mai bine. spatul, ochelari, plac de sticl Metode de sterilizare i dezinfecie Primul gest i totodat esenial n refolosirea instrumentarului este curarea. Personalul care efectueaz decontaminarea instrumentarului trebuie s poarte mnui de cauciuc groase - tip menaj. Cele de examinare sau chirurgicale nu asigur suficient protecie. Pentru a preveni accidentele prin curare manual a instrumentarului se prefer utilizarea bilor de dezinfectare i curare cu ultrasunete. Instrumentele care fac parte din categoriile critic i semicritic sunt rezistente la cldur i se preteaz la sterilizare prin autoclavare nainte de fiecare utilizare. Se poate utiliza i cldura uscat. Periodic, cel mult sptmnal, trebuie folosii indicatorii biologici (testul sporilor) pentru controlul sterilizrii. Germicidele chimice sunt recomandabile n cabinetele stomatologice deoarece procesul de sterilizare dureaz mult, aproximativ 10 ore.
Figura 12
Curarea i dezinfectarea suprafeelor Dup fiecare pacient i la sfritul fiecrei zile de lucru toate suprafeele ce pot fi contaminate cu diverse produse biologice provenite de la pacieni trebuie s fie curate folosind
27
cap.IV

metodele cele mai potrivite: dezinfectante, detergeni i n mod obligatoriu - apa, soluiile proaspete de hipoclorit de sodiu. Modul de utilizare a pieselor manuale Exist piese i instrumentar stomatologic manual care se contamineaz n timpul utilizrii. De aceea, toate componentele, indiferent c sunt de valoare mic sau mare, fiind reutilizabile trebuie s fie sterilizate nainte de folosirea la pacientul urmtor (autoclavare, cldur uscat, vapori chimici). De obicei, instrumentarul stomatologic nou, modern, este nsoit de instruciuni de dezinfecie i sterilizare optime recomandate de productor. Instrumentarul stomatologic de utilizare unic Acest tip de instrumentar (ex: pipele aspiratorului de saliv) se folosete doar la un pacient. De aceea, nici nu trebuie ncercat curarea, splarea sau dezinfectarea pentru c ar crete inutil riscul de accidentare. ndeprtarea materialelor utilizate i a produselor biologice Sngele, secreiile aspirate sau alte lichide trebuie s fie drenate cu grij ntr-un sistem sanitar sigur. Acele de unic utilizare, bisturiele i alte obiecte ascuite vor fi puse dup utilizare n containere ce nu pot fi uor penetrate i care conin dezinfectant pe baz de clor. Aplicarea recomandrilor pentru controlul infeciei n practica stomatologic Este bine ca n fiecare cabinet medical i respectiv, n fiecare cabinet stomatologic s fie afiate recomandrile pentru asigurarea mijloacelor de control al infeciei.
Urmtoarele principii strategice pot oferi un ghid practic pentru orice stomatolog: n toate cabinetele stomatologice, stomatologul, asistenta ef sau altcineva competent trebuie s-i asume oficial rspunderea controlului infeciei sau, mai bine spus - responsabilitatea prevenirii infeciilor prin msurile cunoscute, important fiind s supravegheze ca acestea s fie respectate cu consecven de robot. Este absolut necesar perfecionarea n repetate rnduri a personalului n sensul prevenirii i controlului infeciei. Fiecare cabinet medical, respectiv stomatologic, trebuie s-i stabileasc propria politic de control asupra infeciilor, incluznd VHC pe lng HIV i VHB. Trebuie asigurate vaccinarea antihepatit B i bineneles, condiiile de protecie n timpul activitii de ngrijire
28
cap.IV

medical. Msurile de precauie n cursul activitii de ngrijire, splarea minilor, mnuirea instrumentarului ascuit, echipamentul de protecie, containerele pentru instrumentarul folosit, procedurile de decontaminare trebuie s fie bine puse la punct pentru a se ajunge la ct mai rare situaii de ngrijire a celor expui accidental infeciilor produse prin contactul cu snge sau alte produse biologice. Pe lng consilierea ce trebuie asigurat ori de cte ori este necesar, trebuie oferit i profilaxia medicamentoas, acolo unde este cazul. Un caiet al procedurilor standard care s asigure stabilirea procedurilor performante de prevenire a infeciilor nozocomiale, n care sunt consemnate i procedurile de sterilizare, este nu doar necesar, ci obligatoriu. Este important pentru fiecare practician s respecte o eviden scriptic ct mai bun, n care s fie nregistrate i sterilizrile, dar i expunerile accidentale. Periodic acestea pot fi comparate cu datele statistice la nivel naional i astfel, pot fi analizate dup caz. Scopul principal al msurilor de precauie este de a reduce contactul cu sngele i mai puin de a asigura profilaxia dup expunerea fa de sngele infectat cu HIV. Ordinul M.S. nr. 994/2004 reglementeaz astfel atitudinea de prevenire a transmiterii infeciei cu HIV n serviciile de stomatologie: utilizarea mnuilor, a mtii, ochelarilor i a orului impermeabil folosirea aspiratoarelor rapide pentru reducerea riscului de stropire instrumentarul manual va fi sterilizat dup fiecare pacient pentru ca saliva cu sngele pacientului s nu fie aspirat n aceste piese (ex: mner). Piesele care nu pot fi sterilizate vor fi flambate intens, dup ce au fost bine splate i dezinfectate chimic mulajele se vor spla att la scoaterea din gura pacientului ct i nainte de introducerea n gura acestuia respectarea modalitii de dezinfecie pentru fiecare instrument folosit echipamentul stomatologic i suprafeele dificil de dezinfectat care pot fi contaminate se nfoar n material impermeabil i impenetrabil care se nlocuiete la fiecare pacient pe parcursul activitii este necesar o poziie adecvat a personalului medical i a pacientului.
29
cap.IV

Prevenirea infeciei cu HIV n cadrul transfuziilor
n rile dezvoltate este ncurajat autotransfuzia. Donarea de snge de ctre membrii familiei nu a dovedit o reducere a riscurilor legate de transfuzii. n serviciile de chirurgie, ortopedie, ginecologie etc. transfuziile de snge trebuie limitate pe ct posibil, potenialul de transmitere a HIV sau a virusului hepatitei B existnd n cazul transfuziilor cu snge heterolog (a nu se uita perioada de fereastr imunologic); Pentru reducerea transmiterii prin transfuzii a infeciei cu HIV, VHB, HTLV-I, VHS, EBV sau cu alte virusuri, se iau msuri ndreptate asupra donatorilor de snge i anume, efectuarea anamnezei medicale i sociale, care poate releva comportamente sau expuneri cu risc de infecie. Orice categorie cu risc de expunere la infecii cu HIV sau cu alte virusuri se exclude de la donarea de snge, chiar dac testele sunt negative. Aceast anamnez se efectueaz, n cazul donatorilor multipli, de fiecare dat, cu ocazia fiecrei donri. Testele pentru diveri anticorpi (anti-HIV, anti-VHC), pentru antigene (AgHBs, VDRL) ndeprteaz de la donare pe aceia care sunt identificai a fi infectai sau chiar numai suspectai de a fi infectai. Din anul 1990, n Romnia, conform legii, tot sngele de transfuzat este testat pentru HIV, VHB, VHC i sifilis. De civa ani se extinde i testarea pentru HTLV-I.
Prevenirea infeciei cu HIV n transplantologie
Nu totdeauna transplantul de autogref d rezultatele cele mai bune, fiind necesare deci i alogrefele obinute de la donatori sau de la cadavre. Transplantul de organe i/sau esuturi, nsmnrile artificiale cu sperm, transfuziile cu snge sau produse de snge, s-au dovedit a avea risc de transmitere a HIV, estimndu-se n prezent un risc de 1/1.000.000. Pentru reducerea transmiterii HIV prin transplant toi donatorii de organe i/sau esuturi trebuie s fie evaluai n privina riscurilor de a fi infectai cu HIV i testai pentru anticorpi anti-HIV. Intervievarea trebuie fcut cu chestionare standardizate pentru a nu omite nici un factor de risc, indiferent de donator. Persoanele cu comportament la risc nu vor dona snge, sperm, lapte, organe sau esuturi (ex: cornee, piele, cord, plmn, pancreas, ficat, rinichi, os etc.). Donatorii de organe (de exemplu de oase) sunt retestai dup 90 de zile i abia dup acest interval, dac serologia pentru HIV se menine negativ, osul poate fi transplantat. Pentru reducerea transmiterii HIV prin oase pstrate prin congelare se efectueaz urmtoarele:
30
cap.IV

anamneza medical i social teste pentru hepatita B i C (antigene i anticorpi) teste pentru sifilis testare HIV (ELISA) se are n vedere introducerea ct mai curnd a testului ELISA i pentru virusurile HTLV.
n cazul transplantului de organe/esuturi de la cadavre, trebuie efectuat necropsia complet pentru a determina att cauza morii, ct i alte afeciuni, inclusiv cercetarea ganglionilor, efectuarea de culturi microbiologice multiple din organul de transplantat.
Prevenirea infeciei cu HIV n dializ
Persoanele infectate cu HIV care necesit dializ pot beneficia de aceasta n unitile specializate care au obligaia general de a preveni transmiterea nozocomial a infeciei. Se aplic precauiile universale privind sngele i alte produse biologice la toi pacienii, indiferent de serologia pentru HIV. Msurile de dezinfectare a aparatelor de dializ i a tubulaturii sunt cele obinuite. De exemplu: 500-750 pri la un milion de hipoclorit de sodiu, timp de 30-40 minute sau 1,5-2% de formaldehid, peste noapte. n plus, au aprut soluii dezinfectante speciale pentru aparatele de dializ. La pacienii infectai cu HIV se pot efectua hemodializa sau dializa peritoneal fr a se lua msuri suplimentare i fr izolare fa de ceilali pacieni. Dializorul se golete i se dezinfecteaz dup fiecare dializ. Dializorul individual nu va fi folosit niciodat la un alt pacient. Practic, protecia anti-HIV este asigurat n seciile de dializ prin respectarea tehnicii de protecie mpotriva infeciei cu VHB.
Prevenirea infeciei cu HIV n endoscopie
Toi endoscopitii trebuie s poarte mnui, or, masc i ochelari de protecie. Toate procedurile trebuie s fie efectuate n camere cu ventilaie adecvat. Pentru bronhoscopii, att ct se poate, camerele trebuie s aib presiune negativ, iar volumul de aer trebuie schimbat de cel puin 6 ori ntr-o or. Pe ct posibil, se folosesc endoscoape imersibile total. Endoscopul trebuie s fie curat i dezinfectat nainte de prima procedur a zilei i dup fiecare procedur. n anumite cazuri, dup curare, care trebuie s includ irigarea i perierea canalelor, endoscopul i canalele interne trebuie s fie inundate n glutaraldehid 2% cel puin 5 minute (sau cel puin 30
31
cap.IV

minute pentru bronhoscop). Dup scufundarea n glutaraldehid, canalele trebuie splate cu ap steril, apoi uscate prin inseria tubului n alcool 70%. Se folosesc perii de citologie i de forceps de biopsie care se pot autoclava. Se folosete o pereche separat de perii de citologie i de forceps de biopsie pentru fiecare pacient. Nu se folosete acul pentru scoaterea materialului bioptic din forcepsul de biopsie!
Prevenirea infeciei cu HIV n serviciile de laborator
Sngele i alte produse biologice provenite de la toi pacienii vor fi considerate infectate. Pe lng precauiile recomandate pn acum, pentru cei care lucreaz n laboratoare, se recomand urmtoarele: Toate eantioanele de snge sau de produse biologice vor fi puse n containere sigure care s previn scurgerea sau rspndirea n timpul transportului. Se va acorda atenie deosebit la recoltarea i colectarea probelor biologice pentru a nu se contamina faa exterioar a containerelor, bonurile de analiz care nsoesc fiecare prob, precum i containerul n care se transport probele colectate. Toate persoanele care manipuleaz probe de snge sau produse biologice (chiar i scoaterea dopului de la o eprubet) vor purta mnui. Mtile i ochelarii de protecie se vor purta dac exist posibilitatea contactului cu stropi de snge sau cu alte produse biologice. Mnuile i minile se spal dup terminarea lucrrii probei respective. Pentru activiti de rutin (ex: examen histologic sau culturi microbiologice) nu este necesar o camer securizat. Totui, ncperi cu anumite destinaii sunt necesare pentru activiti n cursul crora se pot rspndi picturi (ex.: centrifugarea, amestecarea, agitarea, mixarea etc.) Pipetarea mecanic se aplic pentru toate lichidele din laborator. Pipetarea cu gura nu trebuie utilizat. Folosirea acelor i seringilor trebuie limitat doar la situaii fr alternative i atunci se vor respecta recomandrile referitoare la prevenirea accidentrii cu ace. Suprafeele de lucru din laborator vor fi decontaminate cu dezinfectante chimice adecvate, dup ndeprtarea urmelor de snge sau de alte produse biologice i dup terminarea lucrului. Materialele contaminate folosite pentru analizele de laborator vor fi decontaminate nainte de refolosire sau vor fi puse n saci sau containere, n concordan cu posibilitile i politica unitii sanitare referitoare la inactivarea materialului sanitar folosit. Echipamentul de laborator contaminat cu snge sau alte
32
cap.IV

produse biologice va fi bine curat nainte de a fi reparat sau transportat n vederea reparrii. Toate persoanele i vor spla minile dup terminarea activitii n laborator i i vor scoate echipamentul de protecie (halat, pantofi, calot etc.) nainte de prsirea laboratorului. Nu se mnnc, nu se bea i nu se fumeaz n laboratoare, indiferent de profilul acestora i indiferent de gradul ierarhic al personalului medico-sanitar. Implementarea precauiilor universale fa de snge i de produsele biologice de la TOI pacienii, elimin nevoia de a mai lua msuri suplimentare DOAR n cazul probelor biologice infectate, i crete protecia personalului. Ordinul MS. nr. 994/2004 reglementeaz astfel atitudinea de prevenire n laboratoarele clinice i de cercetare: Regulile generale de aplicare a precauiilor universale trebuie completate cu: colectarea flacoanelor care conin produse biologice n containere marcate, care s mpiedice rsturnarea, vrsarea sau spargerea evitarea contaminrii pereilor exteriori ai flacoanelor colectate utilizarea echipamentului potrivit cu prestaiile laboratorului: mnui masc, ochelari de protecie, ecran protector halat, or impermeabil, bonet splarea atent a minilor utilizarea de echipamente de pipetare automate, semiautomate, pentru nlturarea tehnicilor de pipetare cu gura atenie la utilizarea de material ascuit n activitatea de laborator curenia, dezinfecia, sterilizarea n mod corect, standardizat a instrumentarului contaminat, colectare, decontaminare: chimic fizic (ardere) autoclavare aparatura defect - decontaminare nainte de reparare la terminarea activitii, echipamentul utilizat rmne n laborator pn la colectare i ndeprtare n vederea decontaminrii amplasarea de afie avertizoare asupra riscului de contaminare.
33
cap.IV

Prevenirea infeciei cu HIV n serviciile de anatomie patologic i histologie
Pe lng precauiile universale expuse se recomand n plus: Toate persoanele care efectueaz sau ajut la efectuarea necropsiilor sau a altor manevre, vor purta mnui, mti, ochelari de protecie, halat i or impermeabil, precauii cunoscute n prezent i n scopul proteciei fa de virusul hepatitei B. Este preferabil ca materialele de protecie s fie de unic folosin. Instrumentarul i suprafeele contaminate n timpul activitii respective, vor fi dezinfectate chimic de fiecare dat Piesele histologice vor fi fixate n formol mblsmarea cadavrelor prin tehnicile cunoscute este suficient Adoptarea unei tehnici de necropsie ct mai corecte, atente i preventive poate reduce riscul de alunecare sau de derapare a pieselor anatomice i de stropire cu snge sau cu alte umori. Nu trebuie folosite fierstraiele electrice i trebuie eliminate traciunile pe calot etc. Este bine s existe personal bine instruit care s fie desemnat ca la sfritul programului s transporte n condiii corecte instrumentarul i echipamentul de unic utilizare la incinerare. Nu se folosete instrumentar de necropsie deteriorat, pentru a evita astfel accidentele. Ordinul M.S. nr. 994/2004 reglementeaz atitudinea n serviciile de anatomie patologic: masc, ochelari, ecran protector, mnui i oruri impermeabile, cizme, bonete decontaminarea dup efectuarea necropsiilor a: instrumentarului suprafeelor, mobilierului. Medicina de urgen este o specialitate care implic adesea contacte directe ale personalului cu snge, esuturi i produse biologice aparinnd pacientului, care de obicei nu este cunoscut n ceea ce privete statusul su HIV, VHB, VHC etc. Pn n anul 1997 nu s-a acordat o atenie deosebit acestui sector al asistenei medicale, cnd, CDC Atlanta a descris primele cazuri de expunere profesional urmat de infecie cu HIV-1 transmis neparenteral. Unul din cazuri s-a nregistrat la un lucrtor sanitar care a participat la resuscitarea unui pacient cu SIDA. n acelai an i serviciul de urgen de la Spitalul Johns Hopkins din Baltimore a prezentat situaii asemntoare, aprute chiar i n cadrul acordrii ngrijirilor pn la spital.
Prevenirea infeciei cu HIV n serviciile medicale de urgen
34
cap.IV

Cu aceast ocazie s-au iniiat studii speciale de supraveghere HIV a populaiei i a personalului, dar s-a ajuns la concluzia c i aa 27% din cazurile de infecie cu HIV tot scap neidentificate n timp util n relaia pacient-personal sanitar din serviciile de urgen. ntr-un spital american s-a constatat c doar la 44% din cazurile de urgen prezentate la camera de gard s-au respectat precauiile universale. Respectarea acestora scade la aproximativ 20% n cazul pacienilor cu hemoragii profuze. Dei este demonstrat transmiterea HIV doar prin snge, produse de snge, sperm, secreii vaginale, intrauterin, prin alptare i prin transplant, date mai recente sugereaz c ar fi posibil i transmiterea prin saliv, dar n condiii extraordinare. Cel mai des incriminat n transmiterea HIV este acul, urmat de obiectele tioase. Aplicarea precauiilor universale scade riscul efectiv cu 30%.
Prevenirea infeciei cu HIV n colectivitile de copii
Transmiterea infeciei cu HIV n coli i grdinie, case de copii, cmine, nu constituie o problem, dar epidemia la care asistm impune s acordm atenia cuvenit normelor elementare de curenie, igien i supraveghere n colectivitile de copii. Cabinetul medical al fiecrei colectiviti de copii trebuie s fie familiarizat cu precauiile universale (Figura 13), cu modalitatea de aplicare a acestora n funcie de produsele biologice, cu modalitatea de utilizare a dezinfectanilor, a dotrii tehnice de sterilizare, cu efectuarea tuturor procedurilor zilnice. Dac sterilizarea obiectelor i materialelor sanitare se efectueaz dup normele tehnice cuprinse n Ordinul Ministerului Sntii nr. 994/2004 se asigur i 185/2003 i Ordinul Ministerului Sntii nr. 994/2004, prevenirea transmiterii infeciei cu HIV n colectivitile de copii. Riscul de transmitere a infeciei cu HIV prin expunere profesional n colectivitile colare Riscul transmiterii infeciei cu HIV n coal, grdinie, cree, case de copii, cmine, sanatorii, este extrem de mic. n mod particular, n aceste condiii se iau n discuie mucturile, zgrieturile i tieturile accidentale, care nu trebuie s constituie o problem pentru nimeni profesori sau elevi. Este de reinut ns i c este preferabil ca, atunci cnd este posibil, s-i asigure fiecare primul ajutor. Pentru aceasta, att copiii ct i cadrele didactice de supraveghere trebuie s fie instruii i ncurajai s procedeze cum este corect n fiecare situaie, care are, bineneles, particularitile ei.
35
cap.IV

Precauii universale n colectivitile de copii
Figura 13
SPLAREA MINILOR cu ap i spun, timp de cel puin 30 de secunde dup contactul cu snge sau cu alte produse biologice contaminate cu snge, constituie msura cea mai simpl i mai sigur de protecie.
TIETURILE I ZGRIETURILE SE ACOPER cu bandaj provizoriu pn la acordarea ngrijirilor de specialitate. Copilul poate face i singur acest lucru, pentru sine, dac este nvat.
SE FOLOSESC MATERIALE ABSORBANTE DE UTILIZARE UNIC pentru oprirea sngerrilor (de exemplu: erveele sau batiste de hrtie).
PUNEI-V MNUILE DE CAUCIUC DE UNIC FOLOSIN NAINTE DE SNGE, n special dac minile dvs. A V EXPUNE UNUI CONTACT CU SNGE prezint leziuni sau dac este o cantitate mare de snge. Splai-v pe mini imediat dup scoaterea mnuilor.
SUPRAFEELE MURDRITE CU SNGE se spal imediat cu ap i detergent, i se dezinfecteaz cu un dezinfectant ce trebuie s se afle la ndemn. Cloramina 5% trebuie s persiste 20-30 minute pe suprafee. Se folosesc mnui de uz casnic.
MBRCMINTEA I CRPELE MURDRITE CU SNGE se manipuleaz cu grij pentru a preveni stropirea n jur i se pun ntr-un sac din plastic pn la splare, separat de alte haine.
CRPELE DE CURENIE FOLOSITE LA TERGEREA SNGELUI DE PE SUPRAFEE, MNUILE FOLOSITE PENTRU ACORDAREA NGRIJIRILOR, TAMPOANELE DE VAT FOLOSITE I ALTE MATERIALE SANITARE se introduc ntr-un sac (pung) din plastic i se incinereaz. Dac nu este posibil arderea ntr-un crematoriu, se recomand ca n sacul de plastic s se toarne din abunden cloramin sau alt dezinfectant care s mbibe materialele ce urmeaz a fi aruncate la gunoi, asigurndu-v c nu se ncearc recuperarea lor.
36
cap.IV

Dac este vorba de rniri minore minore, cel n cauz trebuie n primul rnd s-i acopere leziunea respectiv cu o batist curat sau cu un erveel, pn la spltor. Urmeaz splarea cu ap i spun a leziunii i a zonei respective. Apoi se bandajeaz cu un alt erveel de unic utilizare, batist, compres, plasture. Odat ajuns la cabinetul medical, responsabilitatea msurilor terapeutice i preventive este preluat de personalul calificat. n cazul n care cel rnit este ajutat de un coleg, un cadru didactic etc., cel care a ajutat va trebui s se spele pe mini imediat dup ncheierea acestei activiti. Se tie c HIV nu ptrunde prin pielea intact. Dac ns cel care ajut prezint i el leziuni cutanate pe mini, atunci trebuie s se protejeze folosind mnui de examinare curate, de unic utilizare. De aceea, n fiecare colectivitate trebuie s existe la ndemn cteva perechi de mnui de examinare, inclusiv la orele de sport, cnd se pot prevedea accidente uoare. n cazul epistaxisului epistaxisului, profesorul sau persoana implicat va trebui s ndemne copilul (dac acesta coopereaz) s-i opreasc singur hemoragia respectiv pn i se va acorda primul ajutor i ngrijirile calificate. Copilul poate realiza aceasta foarte simplu, n general, prin apsarea cu degetul propriu pe narina respectiv sau prin pensarea nasului ntre degete, timp de cteva minute, stnd uor aplecat n fa. Fiecare trebuie s aib batist proprie sau erveele, care sunt foarte practice pentru tergerea sngelui. Mucturile constituie un motiv de ngrijorare pentru personalul de ngrijire, de supraveghere i chiar pentru profesori i nvtori (Figura 14). Studii largi i ndelungate pe persoane care ngrijesc copii infectai cu HIV i copii neinfectai care triesc mpreun cu cei infectai i care au fost mucai n repetate rnduri, au artat c mucturile nu constituie un risc de transmitere a infeciei cu HIV (Caseta 9).
Fig. 14
Nu se exclude necesitatea testrii HIV i VHB a copiilor i aplicarea protocolului prezentat la capitolul respectiv, de expunere profesional, n cazul n care rnirile produse o impun. n principiu ns, copiii trebuie s fie supravegheai permanent, eficient i fr a determina reacii negative ntre acetia. Astfel se poate preveni orice fel de accident cu tot ceea ce decurge din asemenea situaii.
37
cap.IV

n plus, copiii trebuie s fie educai n spiritul unor relaii neagresive, al unui comportament lipsit de violen, indiferent c sunt copii sntoi sau cu probleme de sntate mental, infectai cu HIV, VHB, VHC sau alt virus.
Atitudinea n cazul mucturilor
Caseta 9
n cazul mucturilor se va proceda astfel: dac se presupune c nu se cunoate statusul HIV al copiilor, nu vor exista discriminri de atitudine i se va proceda la fel n toate situaiile dac prin muctur s-a produs o plag sngernd, copilul care a mucat trebuie s-i clteasc bine gura cu ap, iar copilul mucat i va ngriji singur plaga la nceput. Apoi, persoana care i va acorda ngrijirile va aplica precauiile universale n cazul n care se tie c un copil infectat cu HIV a mucat un copil neinfectat: v amintii c saliva nu este infectant presupunnd c saliva ar conine o cantitate mare de snge provenit din leziuni bucale sngernde - plaga va fi repede splat i din abunden, cu ap i spun. Se dezinfecteaz cu alcool, ap oxigenat, cloramin, betadin dac plaga produs prin muctur este profund i sngereaz, se procedeaz ca mai sus, ca n cazul oricrei plgi; de obicei mucturile copiilor nu sunt profunde.
38
cap.V
Implementarea precauiilor universale Implementarea precautiilor universale ,

Modalitatea de implementare a precauiilor universale Conducerile unitilor sanitare trebuie s asigure o politic de: Orientare iniial i de instruire continu a lucrtorilor sanitari, inclusiv studeni i cadre didactice, n privina epidemiologiei, modului de transmitere, prevenirii infeciei cu HIV i a altor infecii transmise prin snge, i a respectrii precauiilor universale fa de toi pacienii Punere la dispoziie a tuturor celor necesare pentru reducerea riscului de infectare cu HIV i ali ageni patogeni din snge Supraveghere a respectrii msurilor de protecie (Caseta 10). Cnd se constat nerespectarea acestora, se impune reinstruirea cadrelor medicale i dac este necesar, i msuri administrative Colaborare cu asociaiile profesionale n scopul de a asigura protecia personalului sanitar Unitile sanitare nu trebuie s atepte s li se stabileasc o politic local de urmat, ci trebuie s i-o stabileasc singure i s asigure condiiile de aplicare. Colaborarea ntre unitile sanitare n sensul instruirii i schimbului de experien trebuie s aib loc n funcie de nevoile fiecreia i nu n baza unor hotrri ateptate de la nivelurile superioare.
39
cap.V

Msuri de protecie a personalului sanitar
Procedura
Anamneza, discuii cu pacientul Ajustarea ritmului unei PEV deja montate Examinarea pacientului fr a atinge snge, alte produse biologice, mucoase Examinarea pacientului cu atingerea sngelui, mucoaselor, altor produse biologice Recoltarea de snge Montarea de catetere venoase, efectuarea de puncii venoase minilor protecie
Caseta 10
Masc de protecie protecie Ochelari de protecie
Splarea Mnui de Halat de
Aspirarea
Se folosesc: halate, masc, ochelari de protecie, dac se prevede stropirea cu snge sau alte produse biologice Se folosesc: halate, masc, ochelari de protecie, dac se prevede stropirea cu snge sau alte produse biologice Se folosesc: halate, masc, ochelari de protecie, dac materialele par a fi intens contaminate
Montarea de catetere sau sonde pe diverse ci
Manipularea de materiale de orice fel, murdare
Intubarea i/sau endoscopia Montarea de accesorii arteriale Operaii sau orice intervenii de urgen care pot produce stropire cu snge sau alte produse biologice Hrnirea pacientului, tergerea salivei de pe faa pacientului Examenul cavitii bucale i n activitatea stomatologic
40
cap.V

Folosirea mnuilor Este indicat folosirea mnuilor: n cazul n care personalul sanitar prezint leziuni pe mini (tieturi, zgrieturi, nepturi, eczeme) cnd se consider posibil contaminarea (pacient necooperant sau urgene) n cazul punciilor venoase i n pulpa degetului la copii n stagiul de pregtire practic cnd se puncioneaz persoane HIV pozitive cunoscute. Totui, n unitile sanitare n care nu se consider necesar utilizarea de rutin a mnuilor pentru puncii venoase, acestea trebuie s existe pentru personalul care dorete s le foloseasc. Alegerea mnuilor se face n funcie de scopul utilizrii: mnui sterile, cnd se intr n contact cu zone ale corpului, considerate sterile n mod normal mnui de examinare n cazul manevrelor de diagnostic sau terapeutice care presupun contactul cu mucoasele, dar nu impun mnui sterile. Se schimb mnuile pentru fiecare pacient. Nu se spal sau dezinfecteaz mnuile chirurgicale sau de examinare n scopul refolosirii. Aceasta crete permeabilitatea, putnd chiar distruge mnuile. n scopuri menajere de utilitate general, se folosesc mnui de cauciuc, de menaj - atunci cnd se prevede intrarea n contact cu snge sau instrumentar contaminat. Aceste mnui pot fi decontaminate i refolosite, dar se arunc dac se observ nepturi, ciupituri sau alte deteriorri. Mnuile de protecie pot fi sterile, chirurgicale, sau nesterile, de examinare i menajere, de vinilin sau de cauciuc. Indiferent de scopul n care sunt folosite, ele reprezint o barier eficace doar atta vreme ct sunt intacte. Produsele biologice pentru care se aplic precauiile universale: Sngele sau produsele biologice care conin snge vizibil sau se presupune a conine snge. Transmiterea HIV i a virusului hepatitei B (VHB) este dovedit la personalul sanitar. Sngele este o surs important de HIV i VHB dar i de ali ageni patogeni. Prevenirea infectrii este posibil prin protejarea cu materiale de protecie, iar n cazul VHB, i prin vaccinare. Sperma i secreiile vaginale, care sunt implicate i n transmiterea sexual a HIV i VHB.
41
cap.V

LCR, lichid sinovial, peritoneal, pericardic, pleural, amniotic. Riscul transmiterii HIV i VHB nu este dovedit, dar e posibil n cazul existenei de leziuni cutanate expuse contactului cu lichidele respective.
Produsele biologice pentru care NU se aplic precauiile universale: lacrimile, secreiile nazale, sputa, vrsturile, sudoarea, urina, fecalele, - dac nu conin snge. Riscul de transmitere a HIV i VHB este extrem de redus sau poate chiar inexistent, dei virusurile au fost detectate n aceste produse biologice. Precauiile fa de alte produse biologice n diferite situaii: Laptele matern - a fost implicat n transmiterea HIV i VHB, dar nu i la personalul sanitar. Mnuile sunt necesare doar n situaii speciale (ex. bnci de lapte uman). Saliva persoanelor infectate cu VHB poate conine ADN viral n concentraii de 1/1.000 - 1/10.000 fa de ser. n timpul alimentrii pacientului sau pentru tergerea salivei de pe faa acestuia nu se impune folosirea mnuilor.
42
cap.VI
Atitudinea n caz de expunere Atitudinea n caz de expunere

Definiia expunerii accidentale
Accidentele de munc expun personalul sanitar nu numai la riscul de infecie cu HIV ci i cu ali ageni patogeni (virusuri, bacterii etc.), dar n cadrul acestui capitol ne vom referi doar la HIV. Expunerea la infecia cu HIV ca accident de munc a fost definit de Serviciul de Sntate Public al SUA astfel: o leziune transcutan (ex: neptur cu ac sau tietur), contactul mucoaselor sau al pielii (n special atunci cnd pielea prezint leziuni, escoriaii, dermatite sau contactul este prelungit sau/i foarte extins) cu snge, esuturi sau alte produse biologice pentru care trebuie s se aplice precauiile universale, inclusiv sperma, secreiile vaginale sau alte produse care conin snge vizibil - pentru c toate acestea au fost incriminate n transmiterea HIV. n aceeai categorie sunt incluse: lichidul cefalorahidian, sinovial, pericardic, pleural, peritoneal i amniotic dei nu s-a stabilit nc gradul de risc n transmiterea HIV prin acestea probele de laborator care conin HIV (de exemplu concentrate virale), n timpul manipulrii acestora. Aceast definiie se regsete i n Ordinul Ministerului Sntii nr. 994/2004 994/2004: Expunere profesional: prin inoculri percutane: nepare, tiere contaminarea tegumentelor care prezint soluii de continuitate contaminarea mucoaselor n timpul: efecturii de manopere medicale invazive cu ace i instrumente ascuite manipulrii de produse biologice potenial contaminate, manipulrii instrumentarului i a altor materiale sanitare, dup activiti care au dus la contaminarea cu produse biologice potenial infectate. prin intermediul: instrumentelor ascuite materialului moale suprafeelor altor materiale utilizate n activitatea din unitile sanitare reziduurilor rezultate din activitatea medical.
43
cap.VI

n mai 1998, CDC emite un nou document Ghid al Serviciului de Sntate Public pentru Managementul Expunerilor la HIV a Lucrtorilor n Serviciile de Sntate i Recomandri de Profilaxie Post-expunere. n acest raport se definesc din nou noiunile de lucrtor sanitar i expunere. Expunere la riscul de infecie cu HIV care necesit profilaxie postexpunere este considerat accidentarea transcutan (ex: neptur cu ac sau tiere cu un obiect tios), contactul mucoaselor sau al pielii cu leziuni ce-i afecteaz integritatea (ex: expunerea cutanat pe o piele cu escoriaii, flictene, tieturi, delabrri, eczeme sau alte afeciuni dermatologice) sau contactul cutanat cu o piele intact, dar pe o durat prelungit (ex: cteva minute i mai mult) sau implic o suprafa ntins n contact cu snge, esuturi sau alte produse biologice contaminate cu snge vizibil. Produsele biologice definesc: a. sperma, secreiile vaginale sau alte fluide coninnd snge vizibil, implicate n infectarea cu HIV b. lichide: cefalorahidian, sinovial, pleural, peritoneal, pericardic i amniotic, care constituie un risc nedeterminat n transmiterea infeciei cu HIV. n plus, orice contact direct (de exemplu, fr mijloace de protecie, cum ar fi mnuile) cu produse coninnd concentrate de HIV (n laboratoare) constituie expunere cu risc, ce impune evaluarea clinic i atitudinea profilactic post-expunere. *
* Mai multe informaii despre supravegherea persoanelor cu risc profesional de infecie sunt disponibile pe CD i pe site-ul www.hivability.ro
Riscul de infecie cu HIV prin expunere profesional
Acesta a mai fost discutat, dar pe scurt, studiile prospective efectuate n SUA, n rndul persoanelor care lucreaz n sectorul sanitar au artat c riscul de infecie cu HIV dup expunere la: snge prin leziuni transcutane este n medie de 0,3% snge pe mucoase - 0,9% snge sau alte produse biologice (prezentate anterior) pe tegumente - 0,04% Factori ca: volumul de snge ncrctura viral natura i ntinderea suprafeei de contact profunzimea contactului influeneaz riscul de infecie cu HIV. Titrul viral din snge depinde de stadiul bolii sursei (pacientului), de faptul c pacientul primete medicaie antiretroviral precum i de eficacitatea acesteia. Riscul de transmitere a infeciei cu HIV este mult mai mare dac sngele provine de la un pacient n stadiu avansat de SIDA.
44
cap.VI

Nu trebuie neglijat ns puterea natural de aprare a persoanei expuse accidental infeciei. Un mic studiu a artat un rspuns HIVspecific citotoxic la personal neinfectat, in vitro, cnd au fost stimulate celule mononucleare cu mitogene HIV. Acelai fenomen a fost observat la unele grupe de populaie. Nu au fost nc raportate cazuri de infectare accidental cu HIV-2. A fost raportat un singur caz de infectare accidental cu HIV prin expunere transcutanat la snge de macaqus infectat cu HIV.
Atitudinea post-expunere
Aceasta cuprinde cteva puncte eseniale: a. ngrijirile primare b. evaluarea gravitii situaiei c. raportarea evenimentului d. evaluarea clinic i serologic e. stabilirea unei scheme de chimioprofilaxie ARV f. supravegherea serologic i profilaxia hepatitelor B i C (vezi posterul "Managementul expunerii profesionale la VHB, VHC sau HIV") Personalul sanitar trebuie instruit pentru a nelege importana raportrii tuturor cazurilor de expunere accidental ct mai curnd, pentru a asigura eficacitatea msurilor profilactice. Instruirea personalului trebuie ns dublat i de o atmosfer de nelegere, suportiv i nepunitiv a conducerii unitilor sanitare. Fiecare unitate sanitar are dreptul de a dezvolta i desfura programe de instruire i educare a personalului, adecvate profilului de activitate, viznd modalitile de prevenire a expunerilor accidentale i atitudinea adecvat n caz de expunere. n prezent, toate spitalele de boli infecioase din ar sunt capabile s asigure aplicarea protocolului de profilaxie post-expunere. n plus, n orice moment se poate apela la serviciile specializate ale Institutului de Boli Infecioase Prof. Dr. Matei Bal din Bucureti, telefon 021/210 50 70, serviciul de gard. Mai multe informaii despre supravegherea persoanelor cu risc profesional de infecie sunt disponibile pe CD i pe site-ul www.hivability.ro.
45
cap.VI

ngrijirile primare Rnile i suprafeele tegumentare care au venit n contact cu snge sau lichide biologice trebuie splate cu ap i spun, iar mucoasele trebuie cltite cu ap sau ser fiziologic. Nu exist nici o dovad c exprimarea plgii sau folosirea antisepticelor pentru toaleta plgii ar reduce riscul transmiterii agenilor patogeni sanguini; totui, folosirea antisepticelor nu este contraindicat. Aplicarea agenilor caustici (de ex. nlbitor) sau injectarea antisepticelor sau dezinfectantelor n ran nu este recomandat. Evaluarea expunerii Expunerea trebuie evaluat pentru potenialul ei de a transmite VHB, VHC i HIV bazat pe tipul de produs biologic incriminat, ruta i severitatea expunerii (Caseta 11).
Evaluarea nevoii de urmrire a expunerii profesionale
Tipul expunerii plag percutanat expunerea mucoaselor expunerea tegumentului non-intact mucturi cu rezultat n expunere la snge a ambelor persoane implicate Tipul i cantitatea snge de produs biologic lichide coninnd snge lichid sau esut potenial infectant (sperm, secreii vaginale, lichid cefalorahidian, sinovial, pleural, peritoneal pericardic i amniotic) contact direct cu concentrat de virus Statusul infecios al sursei Susceptibilitatea persoanei expuse prezena de AgHBs prezena de anticorpi anti VHC prezena de anticorpi anti HIV vaccinul anti hepatit B i statusul de rspuns la vaccinare statusul imun la VHB, VHC i HIV
Caseta 11
Sngele, lichidul care conine snge vizibil sau alte fluide cu potenial infectant (inclusiv sperm, secreii vaginale, lichid cefalorahidian, sinovial, pleural, pericardic, peritoneal i amniotic) sau esuturile pot fi infectate cu ageni patogeni cu transmitere sanguin. Expunerea la aceste lichide sau esuturi printr-o plag percutan (de ex. neptur de ac sau alte evenimente legate de penetrarea cu un obiect ascuit) sau prin contact cu mucoasele sunt situaii care supun la risc de transmitere a unui agent patogen sanguin i necesit evaluare ulterioar.
46
cap.VI

Pentru VHC i HIV, expunerea la un ac cu lumen umplut cu snge sau dispozitive cu snge vizibil sugereaz un risc mai mare de expunere dect expunerea la un ac care a fost cel mai probabil folosit pentru o injecie i.m. n plus, un contact direct (de ex. echipamentul de protecie personal nu a fost prezent sau a fost ineficient n protejarea pielii sau mucoasei) cu produse prezentnd concentraie mare de virus sau cu concentrat de virus, ntr-un laborator de cercetare, este considerat o expunere care necesit o evaluare clinic ulterioar. Pentru expunerea pielii, urmrirea este indicat doar dac a implicat o expunere la produsele biologice anterior listate i exist evidena unei integriti compromise a pielii (de ex. dermatit, abraziune sau ran deschis). n evaluarea clinic a mucturii umane, trebuie luat n considerare att expunerea persoanei mucate ct i a persoanei care muc. Dac muctura se soldeaz cu o expunere la snge a fiecrei persoane implicate, trebuie luat n considerare urmrirea postexpunere. Evaluarea sursei de expunere Persoana al crei snge sau produs biologic este sursa expunerii profesionale trebuie evaluat pentru infecia cu VHB, VHC sau HIV (Caseta 12).
Evaluarea sursei de expunere profesional

Surs cunoscut
Caseta 12
Se testeaz sursa cunoscut pentru Ag HBs i anticorpi anti VHC i HIV. Metodele de detectare direct a virusului pentru screening-ul de rutin a pacienilor surs nu sunt recomandate. Se ia n considerare folosirea unui test rapid pentru anticorpi anti HIV. Dac persoana surs nu este infectat cu un agent patogen cu transmitere sanguin, testarea la momentul 0 i urmrirea ulterioar a persoanei expuse nu sunt necesare. Pentru sursele al cror status de infecie rmne necunoscut (de ex. persoana surs refuz testarea), se ia n considerare diagnosticul medical, simptomele clinice i anamneza comportamentului de risc. Acele decapate nu se testeaz pentru agenii patogeni cu transmitere sanguin. Surs necunoscut Pentru sursele necunoscute, se evalueaz posibilitatea expunerii la o surs cu risc mare de infectare. Se ia n considerare posibilitatea infeciei cu ageni patogeni cu transmitere sanguin printre pacienii instituiei unde a avut loc expunerea.
47
cap.VI

Informaiile disponibile n nregistrrile medicale la momentul expunerii (de ex. rezultatele testelor de laborator, diagnosticul de internare sau antecedentele patologice documentate) sau de la persoana surs, pot confirma sau exclude infecia cu un agent patogen cu transmitere sanguin. Dac statusul de infecie cu VHB, VHC i/sau HIV al sursei este necunoscut, persoana surs trebuie informat despre accident i testat pentru evidena serologic a infeciei cu un virus cu transmitere sanguin. Pentru testarea persoanei surs trebuie urmat protocolul obinuit, inclusiv consimmntul dup informare. Orice persoan detectat a fi infectat cu VHB, VHC sau HIV trebuie ndrumat pentru consiliere adecvat i tratament. Confidenialitatea persoanei surs trebuie respectat permanent. Raportarea expunerii
Recomandri privind coninutul unui formular de raportare a expunerii profesionale

Caseta 13
data i ora expunerii detalii referitoare la procedurile aplicate, inclusiv unde i cum a avut loc expunerea; dac este incriminat un dispozitiv ascuit, tipul i gama dispozitivului, cum i cnd, n cursul mnuirii dispozitivului s-a petrecut expunerea detalii despre expunere, inclusiv tipul i cantitatea de lichid sau material contaminat i severitatea expunerii (de ex. pentru expunere percutan, profunzimea plgii i dac a fost injectat lichid biologic; pentru expunere pe piele sau mucoas, volumul estimat de produs biologic i starea pielii [de ex. fisurat, zgriat, intact]) detalii despre sursa expunerii (de ex. dac produsul biologic-surs coninea VHB, VHC sau HIV; dac sursa este infectat cu HIV, stadiul bolii, istoricul terapiei antiretrovirale, ncrctura viral i informaii despre rezistena viral, dac se cunosc) detalii despre persoana expus (de ex. vaccinare anti-hepatit B i titrul de anticorpi protectori) detalii despre consiliere, managementul post-expunerii i urmrire.
48
cap.VI

Fia de nregistrare a expunerii accidentale cu risc de infecie HIV
1. Persoana expus Numele Prenumele vrsta ANI LOCUL DE MUNC PROFESIA VECHIMEA ani Data expunerii / ZZ / LL AA ora
Locul expunerii: Tipul expunerii: Transcutan; Mucoase; Cutan Produsul biologic incriminat: snge alte umori produse biologice coninnd snge vizibil: Testare post-expunere: / / ZZ LL HIV AgHBs AcHCV
Testri ulterioare la: 6 sptmni 3 luni 6 luni Data HIV
AA
AgHBs
AcHCV
/ / ora ZZ LL AA / / ora CONSILIERE POST-TESTARE: ZZ LL AA PROFILAXIE ANTIRETROVIRAL (anti-HIV): ora Data iniierii: / / Schema i dozele: Durata: Reacii adverse aprute i rezolvarea lor: Profilaxie Antihepatit B: Imunoglobuline specifice: DA/NU DATA: Vaccin anti-Hepatit B DA/NU DATA: 1 2 3 Alte tratamente: 2. Pacient (SURSA POTENIAL DE INFECIE) NUMELE PRENUMELE FO TEST HIV: DATA / ZZ ncrctura viral: / LL AA
CONSILIERE POST-EXPUNERE:
Rezistena viral:
Tratamente ARV anterioare: CD4 STADIUL CLINIC AgHBs AcHCV Data iniierii TARV actuale: / ZZ / LL AA
49
cap.VI

Evaluarea serologic Supravegherea celor accidentai profesional trebuie s aib n vedere urmtoarele: determinarea statusurilor VHB i VHC ale celui expus administrarea de imunoglobuline specifice anti-VHB (IGHB) vaccinarea anti-hepatit B i testarea rspunsului imun la vaccinare identificarea sursei de infecie i statusul imun al acesteia determinarea statusului imun al celui expus profilaxia anti-HIV (discutat anterior). Testele de determinare a statusului de infecie cu VHB, VHC i HIV al sursei de expunere trebuie fcute ct mai repede posibil. Spitalele, clinicile i alte instituii care ngrijesc personal sanitar expus trebuie s-i consulte laboratoarele proprii privind cel mai adecvat test care poate fi folosit pentru a grbi obinerea rezultatului.
Procedura de testare HIV i interpretarea rezultatelor

Persoan cu factori de risc cunoscui
Figura 15
Persoan cu simptome specifice i posibil infecie acut
Consiliere pre-testare i recoltare de snge ELISA negativ ELISA ELISA pozitiv sau neconcludent Se repet ELISA. Dac e iar pozitiv: Western Blot
Western Blot negativ Ag p24 negativ
Western Blot nedeterminat Ag p24 Consiliere post-testare Dac persoana testat este gravid, se repet testarea n perioada premergtoare naterii
Western Blot pozitiv Ag p24 pozitiv
Persoan HIV negativ
Persoan HIV pozitiv
50
cap.VI

Rezultatele repetat reactive cu testul ELISA sau cu alte teste rapide sunt considerate a fi nalt sugestive pentru infecie, n timp ce un rezultat negativ este un indicator excelent pentru absena anticorpilor anti HIV. Confirmarea unui rezultat reactiv cu Western Blot sau anticorpi imunofluoresceni nu este necesar pentru a lua decizia iniial de management al post-expunerii, dar poate fi efectuat pentru a completa procesul de testare i nainte de a informa persoana surs. Metodele de detectare direct a virusului (de ex. antigen p24 HIV sau ARN HIV) pentru screening-ul de rutin al persoanei surs nu sunt recomandate. Dac sursa de expunere este necunoscut sau nu poate fi testat, informaiile legate de locul i circumstanele n care s-a petrecut expunerea trebuie evaluate epidemiologic pentru posibilitatea transmiterii VHB, VHC sau HIV. Anumite situaii precum i tipul de expunere pot sugera un risc crescut sau sczut; o consideraie special merit prevalena VHB, VHC sau HIV n grupul populaional (de ex. instituie sau comunitate) din care provine materialul surs contaminat. De exemplu, o expunere care apare ntr-un areal geografic unde utilizarea de droguri injectabile este prevalent sau care implic un ac decapat folosit ntr-o clinic de dezintoxicare va fi considerat (din punct de vedere epidemiologic) a avea un risc mai mare de transmitere dect dac evenimentul ar avea loc ntr-un cmin de btrni. Testarea acelor sau altor instrumente tioase implicate n expunere, indiferent dac sursa este cunoscut sau nu, nu este recomandat. Sigurana i interpretarea rezultatelor n aceste circumstane sunt necunoscute, iar testarea poate fi cu risc biologic pentru persoana care mnuiete instrumentul ascuit. Exemple de informaii care trebuie luate n considerare atunci cnd se evalueaz o surs de expunere pentru o posibil infecie cu VHB, VHC sau HIV includ informaiile de laborator (de ex. rezultate anterioare la testarea pentru VHB, VHC sau HIV sau rezultatele testelor imunologice [de ex. numrul de celule T CD4+] sau enzimele hepatice [de ex. ALT]), simptomele clinice (de ex. sindromul acut sugestiv de infecie HIV primar sau imunodeficien nediagnosticat sau istoric recent [de ex. n ultimele 3 luni] de posibil expunere la VHB, VHC sau HIV [de ex. folosire de drog injectabil sau contact sexual cu un partener cunoscut pozitiv]). Furnizorii serviciilor de sntate trebuie s fie contieni de legile ce guverneaz obinerea i eliberarea informaiilor legate de statusul HIV al persoanei surs, dup o expunere profesional.
51
cap.VI

Dac persoana surs este cunoscut a fi HIV pozitiv, informaiile disponibile legate de stadiul infeciei (de ex. asimptomatic, simptomatic sau SIDA), numrul de celule T CD4+, rezultatele ultimelor ncrcturi virale, terapia antiretroviral anterioar i rezultatele testrii rezistenei virale genotipice sau fenotipice trebuie adunate pentru a fi luate n considerare n alegerea unui regim de PPE adecvat. Dac aceste informaii nu sunt imediat disponibile, iniierea PPE, dac se indic, nu trebuie ntrziat; modificri n schema de PPE pot fi fcute dup ce PPE a fost nceput, dac este necesar. Reevaluarea personalului sanitar expus trebuie luat n considerare n 72 de ore de la expunere, n special dac sunt disponibile informaii suplimentare despre expunere sau persoana surs. Dac persoana surs este seronegativ HIV i nu are simptome de infecie cu HIV i nici o dovad clinic de SIDA, nu sunt indicate testri ulterioare pentru infecia HIV ale persoanei. Posibilitatea ca persoana surs s fie n perioada de fereastr a infeciei HIV, n absena simptomelor sindromului acut retroviral este extrem de mic. Testarea serologic pentru HIV 1. A pacienilor Recomandrile Ministerului Sntii din Romnia Testarea HIV este recomandat cu predilecie unor anumite grupuri populaionale i n urmtoarele situaii (Caseta 14).
Categoriile de populaie la care se recomand testarea HIV

Caseta 14
femeile gravide n primul trimestru de sarcin sau i mai nainte la angajare n servicii la cstorie (prenupial) la recrutare persoane aflate n detenie muncitorii care lucreaz n strintate personal strin care vine s lucreze mai mult de 3 luni pe teritoriul Romniei personal navigant de curs lung (anual) oferi de curs lung (anual) prostituate (bianual, plus nfiinarea caselor de toleran) (Conform Ordinului M.S. nr. 889/5 noiembrie 1998). 1998
52
cap.VI

Sugerm s luai n consideraie toate recomandrile prezentate. Este sigur c Ministerul Sntii din Romnia va emite noi recomandri, n colaborare i cu alte ministere (de Interne, al Justiiei etc.), care s corespund cerinelor momentului actual, att din punctul de vedere al evoluiei infeciei HIV, ct i al contextului social, economic, politic, educaional. Pentru mai multe detalii, va rugm s consultai modulul de "Consiliere pentru testarea HIV" disponibil la www.hivability.ro. 2. A personalului sanitar Recomandrile CDC Dac o unitate sanitar consider, n cadrul politicii proprii de prevenire a rspndirii infeciei cu HIV, c testarea personalului este necesar, atunci trebuie s-i stabileasc o politic de soluionare a problemelor ce decurg din rezultatele testrii. Se tie c exist personal sanitar infectat cu HIV, dar riscul profesional este cu mult mai redus dect cel ce decurge din comportamentul fiecruia ca persoan particular (via sexual, droguri i.v. etc.). *
* Mai multe informaii despre supravegherea persoanelor cu risc profesional de infecie sunt disponibile pe CD i pe site-ul www.hivability.ro
Recomandrile Ministerului Sntii din Romnia 2002 privind Ordinul Ministerului Sntii nr. 933/25 Noiembrie 2002, aprobarea "Normelor generale de protecie a muncii", stipuleaz testarea HIV a personalului medical la angajare, precum i la indicaie, n cadrul controlului medical periodic (Fia 140, referitoare la personalul medico-sanitar din uniti spitaliceti sau ambulatoriu). Controlul serologic HIV bianual se recomand la personalul medical din urmtoarele uniti: chirurgicale transfuzii boli infecto-contagioase (inclusiv TBC i dermato-venerice) materniti i nou-nscui leagne decopii i/sau uniti de ocrotire.
53
cap.VI

Considerm c este esenial i elementar ca toate unitile sanitare s ofere toate condiiile materiale pentru asigurarea i respectarea precauiilor universale. O testare HIV ritmic, bianual, fr o pregtire teoretic, o contientizare i fr asigurarea condiiilor necesare pentru a se respecta precauiile universale este inutil, netiinific, neraional i neoperant chiar i din punct de vedere managerial. O recoltare periodic de eantioane de snge la intervale de 6-12 luni i pstrarea acestora pentru o eventual testare voluntar pentru HIV s-ar putea s fie util n laboratoarele de virusologie n care se lucreaz cu HIV. Testarea HIV trebuie s fie posibil i accesibil pentru toate cadrele sanitare. Aceasta trebuie s fie precedat i urmat de consiliere efectuat de persoane calificate n acest tip de activitate. Cum se procedeaz cu personalul sanitar infectat cu HIV Personalul sanitar cu afectarea imunitii prin infecie cu HIV se expune la riscul contractrii diverselor boli infecioase, la complicaiile acestora i n special la boli transmise aerogen. De la caz la caz, se vor lua n discuie: posibile vaccinri alte msuri de prevenire a mbolnvirilor prin contactul profesional cu pacienii reorientarea profesional, n special la cei care prin specificul activitii au de efectuat manevre invazive msuri de prevenire a infectrii pacienilor. Deciziile se vor lua de ctre conducerile unitilor sanitare sau la iniiativa personalului respectiv. Ordinul MS nr. 994/2004 face urmtoarele referiri la personalul sanitar infectat cu HIV: respectarea drepturilor omului schimbarea locului de munc, avnd acordul celui infectat sau la cererea acestuia, cnd: se dovedete c nu-i protejeaz pacienii este necesar protecia sa medical conducerea unitii va asigura un alt loc de munc.
54
cap.VI

Profilaxia post-expunere Criteriile care stau la baza administrrii PPE sunt: 1. Patogeneza infeciei cu HIV, n mod special timpul scurs pn la infecia primar. 2. Probabilitatea biologic ca infecia s fie prevenit sau ameliorat folosind medicamente antiretrovirale. 3. Dovezile directe i indirecte despre eficiena agenilor specifici pentru profilaxie. 4. Riscul i beneficiul PPE pentru personalul sanitar expus. Informaiile despre infecia HIV primar relev c infecia sistemic nu are loc imediat, lsnd o scurt fereastr de oportunitate n timpul creia intervenia poate modifica sau preveni replicarea viral. Teoretic, iniierea PPE antiretroviral imediat dup expunere poate preveni sau inhiba infecia sistemic prin limitarea proliferrii virusului n celulele int iniiale sau n ganglionii limfatici. Studiile fcute pe primate au demonstrat c o inoculare mare de virus scade eficiena profilaxiei. n plus, ntrzierea iniierii, scurtarea duratei sau scderea dozei de antiretrovirale n PPE, separat sau combinate, reduc eficiena profilaxiei. PPE trebuie iniiat ct mai devreme posibil, de preferat n primele 24 de ore. Mai multe informaii putei obine consultnd "Ghidul de tratament al infeciei cu HIV i al bolilor asociate" - Ministerul Sntii - Comisia Naional de Lupt Anti SIDA. Nu se cunoate intervalul n care PPE trebuie iniiat pentru eficacitate optim. Dac sunt nelmuriri legate de alegerea medicamentelor antiretrovirale sau a schemelor de tratament (de baz sau extinse), mai degrab se ncepe imediat cu schema de baz, dect s se ntrzie administrarea PPE. Pentru recomandri specifice, consultai casetele ce urmeaz.
55
56
Profilaxia post-expunere recomandat n caz de leziune percutan

Statusul infecios al sursei Surs cu status HIV necunoscut
3 4
Caseta 15
Surs necunoscut HIV negativ
Tipul
de expunere
2
HIV pozitiv
HIV pozitiv
clasa 1 n general, nu se justific PPE. Totui, se ia n considerare PPE

7

7
Puin
Se recomand
Se recomand
Nu se justific PPE
sever
PPE de baz cu PPE extins cu
2 medicamente 3 medicamente cu 2 medicamente pentru sursele cu factori de risc

8
cu 2 medicamente n instituiile unde este posibil expunerea la persoane infectate HIV n general, nu se justific PPE.
7
pentru HIV n general, nu se justific PPE. Totui, se ia n considerare PPE
Sever
Se recomand
Se recomand
Nu se justific
7
PPE extins cu
PPE extins cu
Totui, se ia n considerare PPE
PPE

8
cu 2 medicamente n instituiile unde este posibil expunerea la persoane infectate HIV
pentru HIV
. 2 .
. . . 6 . 7 . 8 .
cap.VI
infecie HIV asimptomatic sau ncrctur viral mic (de ex., <1.500 copii ARN/ml) infecie HIV simptomatic, SIDA, seroconversie acut sau ncrctur viral mare. Dac exist o ngrijorare legat de rezistena viral,trebuie consultat un specialist. Iniierea profilaxiei post-expunere (PPE) nu trebuie ntrziat ateptnd consultul interdisciplinar. persoana surs decedat, fr probe disponibile pentru testarea HIV neptur cu un ac dintr-un container de evacuare ac necanalicular sau plag superficial ac cu ambou larg, puncie profund, snge vizibil pe dispozitiv sau ac folosit n artera sau vena pacientului expresia "a lua n considerare PPE" relev c PPE este opional i trebuie s aib la baz decizia luat de persoana expus i clinicianul care trateaz dac PPE este oferit i nceput, iar sursa este determinat mai trziu a fi HIV negativ, PPE trebuie ntrerupt
Profilaxia post-expunere recomandat n caz de expunere a mucoaselor sau a tegumentului non-integru
Caseta 16
4
Tipul Surs cu status HIV necunoscut

3
Statusul infecios al sursei Surs necunoscut HIV negativ
de expunere
2
HIV pozitiv
HIV pozitiv

7
clasa 2 n general, nu se justific PPE Totui, se ia n considerare PPE

7
Volum mic
Se recomand
Se recomand
Nu se justific PPE
PPE de baz cu PPE de baz cu

8
cu 2 medicamente n instituiile unde este posibil expunerea la persoane infectate HIV n general, nu se justific PPE
7
pentru HIV n general, nu se justific PPE. Totui, se ia n considerare PPE
Volum mare
Se recomand
Se recomand
Nu se justific
7
PPE de baz cu PPE extins cu
Totui, se ia n considerare PPE
PPE

8
cu 2 medicamente n instituiile unde este posibil expunerea la persoane infectate HIV
pentru HIV
. 2 .
. . . 6 . 7 . 8 .
cap.VI
infecie HIV asimptomatic sau ncrctur viral mic (de ex., <1.500 copii ARN/ml) infecie HIV simptomatic, SIDA, seroconversie acut sau ncrctur viral mare. Dac exist o ngrijorare legat de rezistena viral,trebuie consultat un specialist. Iniierea profilaxiei post-expunere (PPE) nu trebuie ntrziat ateptnd consultul interdisciplinar. persoana surs decedat, fr probe disponibile pentru testarea HIV neptur cu un ac dintr-un container de evacuare cteva picturi stropire cu cantiti mari de snge expresia "a lua n considerare PPE" nseamn c PPE este opional i trebuie s aib la baz decizia luat de persoana expus i clinicianul care trateaz dac PPE este oferit i nceput, iar sursa este determinat mai trziu a fi HIV negativ, PPE trebuie ntrerupt
57
cap.VI

Schemele de baz PPE
Zidovudina (RetrovirTM, ZDV, AZT) + Lamivudina (EpivirTM, 3TC), disponibil i ca CombivirTM

Administrare Avantaje ZDV - 600 mg/zi, n 2 sau 3 doze 3TC - 150 mg de dou ori pe zi ZDV este asociat cu scderea riscului de transmitere HIV Toxicitatea sever este rar Reaciile severe sunt previzibile i se pot rezolva cu antiemetizante i ageni de scdere a motilitii tractului digestiv Regim de siguran pentru personalul sanitar cu sarcin n evoluie Poate fi administrat sub forma unei singure tablete (CombivirTM) de dou ori pe zi Dezavantaje Reaciile adverse sunt frecvente i pot determina scderea aderenei Virusul de la pacientul surs poate fi rezistent la aceast schem Nu se cunoate toxicitatea pe termen lung (oncogenic /teratogenic)
19
II
Lamivudina (EpivirTM, 3TC) + Stavudina (ZeritTM, d4T)

Administrare 3TC - 150 mg de dou ori pe zi d4T - 40 mg (la persoane cu greutatea mai mic de 60 kg, 30 mg) de dou ori pe zi Avantaje Foarte bine tolerat de pacienii cu infecie HIV, determinnd o bun aderen Toxicitatea sever pare s fie rar Administrarea de dou ori pe zi poate crete aderena Virusul de la pacientul surs poate fi rezistent la aceast schem Nu se cunoate toxicitatea pe termen lung (oncogenic/teratogenic)
Dezavantaje
III
Didanosina (VidexTM, ddI) + Stavudina (ZeritTM, d4T)

Administrare ddI - 400 mg o dat pe zi, pe stomacul gol; la o greutate <60 mg, 125 mg de dou ori pe zi d4T - 40 mg (la persoane cu greutatea mai mic de 60 kg, 30 mg) de dou ori pe zi Avantaje Dezavantaje Posibil s fie eficient mpotriva tulpinilor de HIV de la pacieni surs care iau ZDV i 3TC ddI este dificil de administrat i de dozat Toxicitatea sever (de ex. neuropatie, pancreatit sau hepatit) poate s apar. Pancreatita fatal i non-fatal apare la pacienii HIV pozitivi, naivi la tratament. Pacienii care iau ddI i d4T trebuie s fie atent evaluai i monitorizai pentru pancreatit, acidoz lactic i hepatit. Reaciile adverse sunt frecvente, se poate anticipa apariia diareei i scderea aderenei Nu se cunoate toxicitatea pe termen lung (oncogenic/teratogenic)
58
cap.VI

Schemele extinse PPE
Regim de baz plus unul din urmtoarele:

Avantaje
Indinavir (CrixivanTM, IDV)
TM
Inhibitor potent anti-HIV Nu necesit fosforilare nainte de activare i poate fi activ mai devreme dect ali ageni antiretrovirali (aceasta poate fi doar teoretic un avantaj, fr nici un beneficiu clinic) Administrarea o dat pe zi poate crete aderena
Nelfinavir (Viracept , NFV) Administrarea de dou ori pe zi poate crete aderena Efavirenz (StocrinTM, EFV)
Abacavir (Ziagen , ABC)
TM
Bine tolerat de pacienii cu infecie HIV
Urmtoarele medicamente antiretrovirale vor fi folosite n PPE doar dup consultaia cu medicul specialist:
Dezavantaje
Ritonavir (Norvir , RTV)
TM
Dificil de dozat, la iniiere necesit creterea n etape a dozelor Tolerabilitate mic Multe interaciuni medicamentoase
Saquinavir (FortovaseTM, SQV) Amprenavir (Agenerase , APV) Lopinavir/Ritonavir (Kaletra )

TM TM
Biodisponibilitatea este relativ mic, chiar cu noile formule Administrarea const n 8 capsule mari de dou ori pe zi Multe interaciuni medicamentoase Inhib metabolismul anumitor medicamente i poate determina reacii adverse serioase sau amenintoare de via (de ex. aritmii cardiace, sedare prelungit, depresie respiratorie) Poate accelera clearance-ul anumitor medicamente, inclusiv contraceptivele orale (necesitnd msuri contraceptive alternative sau suplimentare pentru femeile care iau aceste medicamente) Nu se cunoate toxicitatea ntrziat (oncogenic/teratogenic)
59
cap.VI

Medicamente antiretrovirale ce nu se recomand a fi folosite n PPE: Nevirapina este asociat cu toxicitate hepatic este asociat cu rash (cu debut timpuriu), ce poate fi sever i progresa ctre sindrom Stevens Johnson diagnosticul diferenial dintre rash i seroconversia acut poate fi dificil i poate determina implicaii emoionale persoanei expuse.
Recomandrile cuprinse n ordinul Ministerului Sntii nr. 994/2004
Recomandrile Ministerului Sntii din Romnia n cazul expunerilor profesionale fa de produsele biologice care fac obiectul precauiilor universale
Caseta 17
Atitudinea n cazul expunerilor profesionale cu produsele biologice care fac obiectul precauiilor universale INOCULARE PERCUTANAT, neptur, tietur: splare sub jet de ap curent timp de 5 minute aplicarea de antiseptice, dezinfectante, splarea cu ap i spun sau detergent. EXPUNEREA MUCOASELOR: cltirea gurii cu ap curent (gargarisme) cltirea mucoaselor oculare cu ap curent sau ser fiziologic. RAPORTAREA EVENIMENTULUI: medicului personalului imediat dup expunere nregistrarea datelor de identificare a pacientului surs (dac este posibil identificarea) momentul, felul expunerii primul ajutor. MEDICUL PERSONALULUI decide: asupra personalului asupra pacientului consiliere i consimmnt pre-test testarea privind statutul imunitar i infecios (VHB, HIV) n dinamic urmrire clinic, profilaxie (vaccin VHB), tratament, complicaii ale expunerii. Dac pacientul refuz testarea, sau dac sursa expunerii este imposibil de identificat: consiliere pre-testare - personal testare n dinamic, urmrire clinic. N.B. ntreaga asisten acordat persoanelor implicate n expunerea profesional ("sursa", personalul afectat) se va desfura numai pe baz de: CONSIMMNT I CONFIDENIALITATE, cu asigurarea documentelor lor medicale.
60
cap.VII
Transmiterea infeciei cu HIV pacienilor Transmiterea infectiei , cu HIV pacientilor ,

Se pot incrimina: sterilizarea incorect a instrumentarului nesterilizarea instrumentarului utilizarea aceluiai instrumentar, ac sau sering, la mai mult de un singur pacient, fr sterilizare utilizarea de mai multe ori a instrumentarului de unic utilizare.
Se consider c n rile n curs de dezvoltare, cu resurse limitate pentru a putea asigura controlul infeciei, infecia cu HIV a aprut datorit reutilizrii tubulaturii pentru perfuzii, sterilizrii inadecvate a acelor i seringilor, iar n serviciile de dializ, dezinfeciei inadecvate, posibilei reutilizri a dializoarelor, a tubulaturii, acelor i seringilor. n unele ri dezvoltate transmiterea ntre pacieni a fost posibil prin reinjectarea cu materiale infectate la un alt pacient dect la cel la care s-au folosit acestea i, prima dat, n servicii de medicin nuclear. Au fost semnalate cazuri de transmitere a infeciei cu HIV de la un pacient la altul: ntr-un cabinet chirurgical din Australia ntr-o secie de pediatrie din New York se presupune c i n Romnia s-ar fi putut transmite infecia cu HIV n serviciile medicale, dar nu s-au efectuat studii care s confirme aceast ipotez. Referitor la aceast ultim situaie, recomandarea este ca, pe lng aplicarea corect a precauiilor universale, s se aplice cu responsabilitate i profesionalism normele elementare de mpiedicare a rspndirii infeciei cu HIV de la un pacient la altul. Acolo unde exist riscul de transmitere de la pacient la pacient a infeciei HIV exist i riscul de transmitere a infeciei cu virusul hepatitei B i C. Acolo unde msurile aplicate exclud transmiterea infeciei cu virusul hepatitei B, nu exist nici un risc de transmitere a infeciei cu HIV. Infecia cu HIV evolueaz endemic, estimndu-se n prezent peste 40 milioane de cazuri HIV/SIDA n via i 20 milioane de decese datorit SIDA ntre 1981-2003 (Raportul 2004). Raportul UNAIDS - Iulie 2004 Recomandrile emise de CDC i perceperea acestora la nivelul diferitelor formaiuni sanitare i n diverse zone geografice pot deveni dou principii contradictorii. Tocmai de aceea considerm c este necesar s contientizm situaia i s evitm catastrofa din rile dezvoltate i mai ales din zonele subsahariene i din Asia de sud-est.
61
cap.VII
Transmiterea infeciei cu HIV pacienilor Transmiterea infectiei , cu HIV pacientilor ,

Personalul sanitar trebuie s fie primul nrolat n munca de prevenire a rspndirii infeciei prin educarea populaiei i prin prestarea unei activiti profesionale n deplin securitate proprie i a pacientului. Respectarea normelor de protecie a muncii n sectorul sanitar emise de Ministerul Sntii i a precauiilor universale prezentate, asigur desfurarea activitii ntregului personal implicat n ngrijirea tuturor pacienilor ntr-o atmosfer de siguran. Pentru ca aceste informaii s-i ndeplineasc menirea va fi nevoie de programe de reciclare i perfecionare i de efi de secie i departamente care s doreasc s aplice precauiile universale.
62
Referin Referinte e
,
1. AMERICAN ACADEMY OF ORTHOPEDIC SURGEONS - Recommendations for the Prevention of Human Immunodeficiency Virus Transmission in the Practice of Orthopedic Surgery. 2. CDC - Surveillance of Health Care Workers with HIV/AIDS, Atlanta, oct. 2001. 3. CDC - Surveillance of Health Care Workers with HIV/AIDS, Atlanta, aug. 2004. 4. CDC - Worker Health Chartbook, NIOSH, Atlanta, 2004. Update Investigations of persons treated by HIV-infected 5. CDC Update: healthcare workers in U.S., MMWR, 42, 329, 1993. 6. Fujikawa LS, Salahudin SZ, Palestine AG, Masur H, Nussenblatt RB, Gallo R. - Isolation of HTLV III from the tears of a patient with AIDS, Lancet, 2, 529, 1985. 7. Gooch BF, Cardo DM, Marcus R y - Percutaneous exposures to HIVinfected blood among dental workers enroled in the CD needlestick stud, J. Am. Dent. Assoc, 126, 1237, 1995. 8. HIV Infection Branch - Selected Reprints, 1987-1993, Hospital Infections Program, National Center for Infections Diseases. 9. Marcus R - Surveillance of Health-Care Workers Exposed to Blood from Patients Infected with HIV, New England Journal of Medicine, 1988. 10. Ministerul Sntii - Norme de protecia muncii n sectorul sanitar, Editura Medical, 1984. 11. Ministerul Sntii - Ordinul nr. 1201/1992. 12. Ministerul Sntii - Ordinul nr. 921/1992. 13. Ministerul Sntii - Ordinul nr. 994/2004. 14. Ministerul Sntii - Infecia cu HIV, Ludovic Pun - Editura Medical, 1988. 15. Morgan D.R. - HIV AND NEEDLESTICK INJURIES - Lancet 1990.
63
Referin Referinte e
,
16. MMWR - Updated U.S. Public Health Service Guidelines for the Management of Occupational Exposures to HBV, HCV and HIV, June 29, 2001, vol. 50, No. RR-11. 17. Sorin Petrea - Ghid de prevenire a transmiterii HIV n practica medical, Editura ALL, 2002. 18. Sterilization, disinfection and antisepsis in the Hospital - Favero M.S., Bond WW, - Manual of Clinical Microbiology, Am.Soc. for Microbiology, 1991. 19. The Hopkins HIV Report, Rewiew of Clinical Guidelines for Treatment of HIV-infected Patients Patients, Supplement, Vol. 10, No.4, 1998. 20. Universal Precautions for Care of All Patients - The Johns Hopkins Health System, 1987. 21. US. Dept. of Health and Humman Services, CDC, MMWR - Guidelines, for the Management of Health-Care Worker Exposures to HIV and Recommendations for Post-exposure Prophylaxis, May 15, 1998, Vol. 47, Nr. RR7, Public Health Service. 22. WHO - Transmission of HIV, Hepatitis B Virus and other Bloodborne Pathogenes in Health-Care Settings: A review of Factors and Guidelines for Prevention Bull, 1991, 69(5). 23. WHO - The IX-th International Conference on AIDS: The HIV/AIDS Pandemic Global Spread and Global Response. - by Dr. M. M. MERSON. Berlin, June 7-11, 1993
64
Dictionar Dictionar ,
,
3TC AAOS abraziune ADA ADN Ag p24 AHA ALT ARN ARV BMF bronhoscopie CDC
lamivudin American Association of Orthopaedic Surgeons (Asociaia American a Chirurgilor Ortopezi) zgrierea superficial a pielii American Dental Association (Asociaia American a Medicilor Stomatologi) acid dezoxiribonucleic antigen al nucleo-capsidei virale American Hospitals Association (Asociaia Spitalelor din America) testul care msoar nivelul enzimei alanin-aminotransferaz care se gsete n principal n ficat acid ribonucleic antiretrovirale buco-maxilo-facial inspecia interiorului arborelui traheo-bronic cu ajutorul unui bronhoscop Center for Disease Control and Prevention - principala agenie federal responsabil cu protejarea sntii i siguranei populaiei, care furnizeaz informaii credibile care stau la baza deciziilor legate de sntatea public i promovarea sntii prin parteneriate. La nivel naional este centrul de dezvoltare i aplicare a principiilor i strategiilor de prevenire i control a bolilor, de sntate a mediului i a activitilor de educaie pentru sntate n Statele Unite ale Americii. CDC este localizat n Atlanta, Georgia, SUA tip de leucocite implicate n protecia organismului mpotriva infeciilor virale, fungice i a celor cauzate de protozoare, aceste celule coordoneaz rspunsul imun, semnalnd celorlalte celule ale sistemului imunitar s i ndeplineasc funciile specifice de aprare a organismului dialog ntre consilierul pe probleme HIV i persoana care urmeaz s i efectueze un test HIV sau care urmeaz s primeasc rezultatul testului HIV. Obiectivele consilierii pentru testul HIV sunt: furnizarea de informaii cu privire la cile i modalitile de transmitere i prevenire a HIV, evaluarea riscului de infecie cu HIV la persoana consiliat, suport oferit de consilier n reducerea riscului prin adoptarea unui mod de via sntos, suport n nelegerea i primirea rezultatului testului, referire ctre alte servicii medicale sau de suport social, etc. prezena unui agent infecios provenit dintr-o surs extern de infecie; de asemenea, prezena unui agent infecios pe sau n mbrcminte, instrumente chirurgicale, jucrii sau articole neanimate sau n substane precum apa, laptele sau mncarea
celule T CD4+
consiliere
contaminare
65
,
d4T ddI delabrare dermatit
stavudin didanozin aciunea de smulgere a esuturilor care d natere unei plgi cu margini neregulate, nsoit de zdrobirea i avulsia esuturilor moi din jur inflamaie a straturilor superioare ale pielii, care rezult n erupii, vezicule, scuame, iritaie, i umflturi ale pielii; exist mai multe tipuri de dermatit, printre care: dermatita seboreic, de contact, atopic, iritativ, exfoliativ, etc. virusul Ebstein Barr Enzyme Linked Immunosorbent Assay leziuni iritative ale pielii sau mucoaselor Food and Drug Administration - agenie guvernamental a Statelor Unite ale Americii care reglementeaz standardele ce trebuie respectate n producia i consumul alimentelor, medicamentelor, produselor cosmetice precum i aplicarea acestor standarde formaiuni coninnd lichid, bine delimitate, rezultate prin ridicarea epidermei instrument folosit pentru fixarea unei structuri, pentru o ulterioar compresie sau traciune dializa substanelor solubile i a apei din snge prin difuziune printr-o membran semipermeabil; separarea elementelor celulare i a coloizilor de substanele solubile este datorat mrimii porilor membranei i ratei de difuzie Human Immunodeficiency Virus / Virusul Imunodeficienei Umane virusul uman t-limfotropic, retrovirus uman cu un singur nucleotid ARN din familia Oncovirinae care produce leucemia celulelor T la adult i limfomul celulelor T; mai poate interveni i n alte boli demielinizante n afara unui organism viu sau ntr-un mediu artificial (ex. Cultura de celule "in vitro" sau "studii in vitro") inhibitori non-nucleozidici de reverstranscriptaz inhibitori nucleozidici de reverstranscriptaz inhibitori de proteaz lichid cefalo-rahidian care produc sau stimuleaz mitoza examinarea organismului, care se realizeaz prin disecie, n scopul de a studia organele vitale pentru determinarea cauzei morii sau pentru evidenierea modificrilor organelor i caracteristicilor acestora determinate de o boal, denumit i examinare post-mortem
EBV ELISA escoriaii FDA
flictene forceps
hemodializ
HIV HTLV-I
in vitro INNRT INRT IP LCR mitogene necropsie
66
,
OMS ONG p24 PCR
Organizaia Mondial a Sntii organizaie non-guvernamental component principal a nucleo-capsidei virale a HIV; este marker precoce al infeciei HIV Polymerase Chain Reaction = Reacie de polimerizare n lan: tehnic cheie n genetica molecular, ce permite analiza oricror secvene scurte de acid nucleic (ADN sau ARN) prin amplificarea acestora. Testul PCR este folosit n identificarea AND-ului viral HIV, permind diagnosticarea nainte de formarea unei cantiti suficiente de anticorpi anti-HIV, metoda fiind ns mai scump i necesitnd o tehnic mult mai laborioas dect testele de screening. profilaxie post-expunere numrul sau procentajul persoanelor dintr-o anumit populaie cu o boal sau o afeciune, la o anumit dat erupie care, de obicei, nu presupune inflamaie sau se manifest printr-o foarte mic inflamaie manifestarea sensibilitii reduse a virusului la unul sau mai multe medicamente anti-HIV, fenomen testat prin culturi virale apariia uneia sau mai multor mutaii manifestate la nivelul genomului viral, care pot determina reducerea sensibilitii virusului la unul sau mai multe medicamente anti-HIV, fenomen testat n laboratoarele de biologie molecular procesul prin care, dup expunerea la un agent etiologic pentru o boal, sngele i schimb markerii serici de la negativ la pozitiv pentru boala respectiv Sindrom de Imunodeficien Dobndit sistem de supraveghere n care un eantion pre-definit de surse de raportare sunt de acord s raporteze toate cazurile n care apar unul sau mai multe fenomene observate virusul hepatitei B virusul hepatitei C virusul herpes simplex zidovudin
PPE prevalen rash rezisten viral fenotipic rezisten viral genotipic seroconversie
SIDA studii santinel
VHB VHC VHS ZDV
67
Acest curs din suita HIVability a fost realizat de Fundaia Romanian Angel Appeal cu sprijinul urmtorilor parteneri: Institutul de Boli Infecioase Profesor Dr. Matei Bal Bucureti acreditat de Universitatea de Medicin i Farmacie Dr. Carol Davila Bucureti i Colegiul Medicilor din Romnia Comisia Naional de Lupt Anti-SIDA a Ministerului Sntii Ministerul Sntii: Direcia General de Sntate Public i Inspecie Sanitar de Stat.
Finanator:
MINISTERUL SNTII Unitatea de Management a Proiectului Fondului Global i a Bncii Mondiale
Program Finanat de Fondul Global de Combatere a HIV/SIDA, TBC i Malariei
Romanian Angel Appeal Str. Rodiei nr. 5, Sector 3 - Bucureti, 030956, Romnia Tel: 323 68 68, Fax: 323 24 90 E-mail: emc@hivability.ro, raa@raa.ro www.hivability.ro; www.raa.ro

Prevenirea Transmiterii HIV in Practica Medicala

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prevenirea Transmiterii HIV in Practica Medicala

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Autori Dr.

Prevenirea transmiterii HIV n practica medical

* Mai multe informaii sunt disponibile pe CD i pe site-ul www.hivability.ro

sptmni nu sunt date - luni disponibile

Sursa: Comisia Naional de Lupt Anti SIDA a Ministerului Sntii

Sursa: Comisia Naional de Lupt Anti SIDA a Ministerului Sntii

Date generale la 30 Septembrie 2004 (date provizorii)

Norme elementare de sterilizare i dezinfecie

Clasificare pe nivelurile de activitate a substanelor chimice germicide i a dezinfeciei

Util pt. instrumente metalice i de plastic. Produsele organice nu interfer Instabil

SRURI DE AMONIU CUATERNAR FENOLI

Ieftin i foarte activ. Utilizat n mai toate indicaiile

Riscul profesional de infecie cu HIV a personalului sanitar Seroprevalena HIV

* Mai multe informaii sunt disponibile pe CD i pe site-ul www.hivability.ro

Epidemiologia infeciei prin aerosoli

Precauii universale Precautii , universale

Se aplic garoul i se dezinfecteaz zona care va fi puncionat

Se introduce acul n ven, se recolteaz sngele ntr-o eprubet i se trimite la laborator

Precauii universale Precautii , universale

Precauii n procedurile invazive

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Prevenirea infeciei cu HIV n maternitate

Precauii universale Precautii , universale

Splarea corect a minilor

Prevenirea infeciei cu HIV n stomatologie

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Prevalena markerilor serologici de infecie cu VHB AgHBs (%)

Seroprevalena hepatitei B ntre dentitii din SUA

Infectai cu VHB (%)

Seroprevalena hepatitei B ntre dentitii din SUA

Infectai cu VHB (%)

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Prevenirea infeciei cu HIV n transplantologie

Precauii universale Precautii , universale

Prevenirea infeciei cu HIV n dializ

Prevenirea infeciei cu HIV n endoscopie

Precauii universale Precautii , universale

Prevenirea infeciei cu HIV n serviciile de laborator

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Prevenirea infeciei cu HIV n serviciile medicale de urgen

Precauii universale Precautii , universale

Prevenirea infeciei cu HIV n colectivitile de copii

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Precauii universale Precautii , universale

Atitudinea n cazul mucturilor

Implementarea precauiilor universale Implementarea precautiilor universale ,

Implementarea precauiilor universale Implementarea precautiilor universale ,

Splarea Mnui de Halat de

Montarea de catetere sau sonde pe diverse ci

Manipularea de materiale de orice fel, murdare

Implementarea precauiilor universale Implementarea precautiilor universale ,

Implementarea precauiilor universale Implementarea precautiilor universale ,

Atitudinea n caz de expunere Atitudinea n caz de expunere

Atitudinea n caz de expunere Atitudinea n caz de expunere

Riscul de infecie cu HIV prin expunere profesional