DENTADURAS PARCIALES FIJAS LIGADAS CON RESINA PASADO Y PRESENTE - UNA VISIN GENERAL

Prcis Este artculo pretende ofrecer una visin general, junto con directrices y recomendaciones para el uso en la prctica de prtesis parciales fijas unidas con resina. Resumen Las dentaduras parciales fijas ligadas con resina han estado en uso por ms de 30 aos, desde que el concepto fue introducido por primera vez en la dcada de 1970. Los esfuerzos iniciales en este campo se desunan frecuente y tempranamente, pero los avances en aleaciones metlicas, tratamiento de la superficie de contacto y tcnicas de unin han hecho de la dentadura parcial fija ligada con resina una modalidad de tratamiento muy esperada. Los principios de diseo tambin han evolucionado. Originalmente estas restauraciones se mantenan nicamente a travs de la adhesin, pero ahora se puede llevar a cabo una preparacin mnima de los dientes pilares para optimizar la resistencia mecnica y la forma de retencin. Esto facilita la entrega de una restauracin ms predecible a mediano y largo plazo. Han surgido materiales alternativos para los retenedores, como la cermica, el circonio y la resina compuesta reforzada con fibra. Si bien estas alternativas son prometedoras, no estn exentas de desventajas y todava no se tienen datos a largo plazo en cuanto a su uso para esta aplicacin. Introduccin Durante los ltimos 30 aos, las dentaduras parciales fijas ligadas con resina (PPRLR) han proporcionado una restauracin conservadora, a mediano plazo. Inicialmente, estas restauraciones fracasaban debido a que se desunan frecuentemente, pero los avances en la tecnologa (tratamiento de la superficie de contacto y las tcnicas de unin) han mejorado su previsibilidad. Los principios de diseo y preparacin del pilar tambin han evolucionado. Originalmente estas restauraciones se mantenan fijas solamente por la adhesin, pero ahora se puede realizar una preparacin mnima de los dientes pilares para optimizar la resistencia mecnica y las formas de retencin. Esto facilita la entrega de una restauracin ms predecible a mediano y largo plaz. Un enfoque alternativo para la preparacin del diente emplea la tcnica de Dahl, donde se gana espacio de restauracin cementando la restauracin en hper oclusin. Se ha explorado el uso de materiales alternativos para los retenedores como la cermica, el circonio y la resina compuesta reforzada con fibra. Si bien estas alternativas son prometedoras, no estn exentas de desventajas y an no hay informacin a largo plazo sobre su uso en esta aplicacin. Un poco de historia La introduccin de la adhesin por Buonocore en 1955 anunciaba nuevas posibilidades en la odontologa. La tecnologa adhesiva significaba que una preparacin ms conservadora de los dientes pilares era posible comparada con la restauraciones cementadas convencionales. Rochette en 1973 introdujo el concepto de unir un retenedor metlico al esmalte utilizando resina adhesiva. Su tcnica era entablillar periodontalmente dientes anteriores de la mandbula utilizando una frula hecha con una barra de oro fundido unida a las superficies linguales de los dientes. La frula hecha con la barra de metal descrita tena perforaciones para proporcionar un entrelazamiento mecnico entre el

cemento y el metal. Su artculo introductorio hizo referencia a la modificacin de la tcnica para la aplicacin como una PPRLR. Hoy en da, este tipo de diseo con retenedores perforados, como se muestra en La Figura 1, se puede utilizar para facilitar la recuperabilidad cuando se utiliza una PPRLR como una restauracin provisional. Howe y Denehy modificaron esta tcnica para presentar la primera forma de PPRLR. Livaditis propuso la preparacin del pilar, incluyendo la reduccin de las superficies proximal y lingual para crear un camino de insercin, junto con la preparacin del lecho de apoyo oclusal para resistir el desplazamiento del dispositivo de retencin. Estas modificaciones mejoraron las formas de retencin y resistencia del retenedor metlico con respecto al diente. La atencin entonces se volvi hacia el tratamiento de la superficie de montaje para aumentar la resistencia de la unin de la resina con el metal. Livaditis y Thompson introdujeron el concepto del grabado electroltico de un metal no precioso para volver microscpicamente spera la superficie del metal. El grabado electroltico funciona segn el principio de la disolucin selectiva de las fases del metal ms sensibles a la corrosin. Se reportaron fuerzas medias de resistencia a la traccin de 27.3MPa para la resina compuesta unida a una aleacin electrolticamente spera. Lo cual super a la fuerza de unin entre la resina y el esmalte grabado (8.5 - 9.9 MPa). Si bien este fue un paso adelante en el diseo era poco util en la prctica general, dado que este proceso de grabado es una tcnica muy sensible, requiere un equipo de laboratorio especial y la restauracin tiene que ser cementada inmediatamente para evitar la contaminacin. Adems, la calidad de los grabados depende de numerosos factores, incluyendo el tipo de aleacin fundida, el tipo de cido grabador, la concentracin del cido, el tiempo de grabado y la densidad de la corriente elctrica. Se necesita un microscopio para verificar la calidad del grabado, ya que no se la puede evaluar con precisin por inspeccin visual. Se propuso como una alternativa ms prctica para aumentar la rugosidad de la superficie la abrasin con partculas de xido de aluminio en suspensin. El equipo requerido es de bajo costo y la alteracin de la superficie puede ser valorada visualmente (como se muestra en la Figura 2) por lo que es ms fcil de usar y es un mtodo ms asequible en la prctica general. Otro mtodo disponible es el recubrimiento con silicio, que implica la fundicin de una fina capa de slice (aproximadamente 0.5) en la superficie de ajuste del metal. Esta capa de slice luego reacciona qumicamente con un agente de acoplamiento de silano aplicado previamente a la colocacin del cemento de resina. Las fuerzas de adhesin reportadas para las superficies micro abrasionadas y recubiertas de slice son similares. Las indicaciones y contraindicaciones ms comunes de las PPRLR se listan en la tabla 1. Tabla 1: Indicaciones y contraindicaciones para las PPRLR. Indicaciones Reemplazo de un diente faltante nico Ferulizacin periodontal Seguimiento de la retencin fija Tratamiento de ortodoncia Dientes sanos adyacentes al espacio abierto Excelente control de humedad posible Contraindicaciones Esquema oclusal desfavorable Dientes pilares muy restaurados Dientes pilares inestables

Diastema requerido entre pilar y pntico Alergia al nquel Seleccin del diente pilar a travs de un diseo de viga voladiza El canino es el diente pilar de eleccin al sustituir un incisivo lateral. Tiene una raz ms larga sobre la cual para disipar el aumento de las fuerzas cuando se soporta un diente adicional, as como una mayor longitud total del diente, lo que maximiza la longitud de la ranura. Adems, la retencin se incrementa por una mayor rea de superficie para la unin, y la convexidad de la superficie palatina del canino puede aumentar la rigidez independientemente del grosor del retenedor. Por el contrario, el incisivo lateral carece de todos estos atributos debido a su forma plana, de menor tamao y es por lo tanto una opcin dbil como pilar. Preparacin del diseo Schillingburg y colaboradores definen la retencin y la resistencia de la siguiente manera: "La retencin impide la salida de la restauracin a lo largo de la trayectoria de insercin o el eje largo de la preparacin del diente. La resistencia impide el desprendimiento de la restauracin por fuerzas dirigidas en direccin apical u oblicua y previene cualquier movimiento de la restauracin bajo fuerzas oclusales". La forma de la resistencia puede ser evaluada antes de la cementacin de la restauracin. Optimiza la disipacin de las fuerzas y minimiza la dependencia de la unin de resina. La preparacin del diente tiene como objetivo crear una forma de contorno y un eje de insercin precisos para la restauracin, por lo tanto, optimizando las formas de resistencia y retencin mientras se minimiza el metal mostrado o expuesto. La reduccin del diente es conservadora (permaneciendo en el esmalte) para la preparacin de las PPRLR. Esta es una de las numerosas ventajas de esta restauracin, como se muestra en la tabla 2. Tabla 2: Ventajas y desventajas de la PPRLR. Ventajas Preparacin mnima del diente (reduccin de0,5 mm, permaneciendo en el esmalte) Mrgenes supragingivales Reduccin de los procedimientos intraorales (comparativamente) Nueva adhesin posible Desventajas Se requiere preparacin (aunque sea mnima) del diente(s) Se requiere una buena alineacin de los dientes pilares (Figura 4) Preparacin del diente pilar anterior La lnea de acabado incisal est convencionalmente 2 mm por dentro del borde incisal para evitar cualquier deterioro esttico de la translucidez incisal (ver Figura 3). Esto puede variar y debe ser evaluado clnicamente moviendo un instrumento metalico desde cervical a incisal en el diente y evaluando la visibilidad desde el lado facial. Esto asegura una buena esttica desde el lado facial (Figura 5). Una pasta de hidrxido de calcio como catalizador se puede utilizar para simular el retenedor, ya que reproduce la sombra blanca opaca de las resinas utilizadas para cementar las PPRLR. Una reduccin de 0,5 mm en palatino ser suficiente para permitir un adecuado grosor del metal para dar fuerza al retenedor mientras se mantiene la preparacin en el esmalte. El acabado gingival termina 1mm supragingivalmente para una higiene ptima y la salud del tejido y mantiene la preparacin en el esmalte para una unin ptima. Mantener la preparacin supragingivalmente tambin facilita el uso de un dique de

goma cuando se cementa la restauracin. Interproximalmente, el acabado termina en el centro de la zona de contacto. Esto maximiza la envoltura mientras se minimiza la visibilidad de metal desde el aspecto facial. Las superficies proximales de dos empalmes contiguos deben ser tan paralelas como sea posible para aumentar la forma de retencin as como para reducir cualquier espacio negativo (tringulos negros). Las ranuras proximales compensan la falta de envoltura proximal, que es limitada por necesidades estticas. La colocacin y preparacin sugerida de la ranura proximal se ilustra en la Figura 6. Saad y colaboradores, en un estudio in vitro, encontraron que se requera un aumento de 30,8% en la fuerza de cizallamiento para desalojar el retenedor despus de la adicin de ranuras proximales. Un asiento de descanso en el rea del cngulo resiste el movimiento hacia los tejidos del molde, ayudando a un correcto asentamiento de la restauracin durante la cementacin. Esta debera ser preparada con una fresa de diamante cnico de punta plana. Esta parte de la preparacin tambin debe permanecer en el esmalte. Algunas veces se incorporan restos incisales para ayudar a un correcto asentamiento del molde. Las superficies no deben ser tratadas para facilitar su retiro despus de la cementacin. Preparacin del diente pilar posterior Al igual que con las preparaciones anteriores, las lneas de acabado gingivales terminan 1mm supragingivalmente por las razones antes citadas. Lingualmente se elimina suficiente esmalte para eliminar la protuberancia lingual, pero asegurando que la preparacin permanece en el esmalte. Para optimizar la resistencia al menos debera lograrse envolver 180 de la preparacin. Las lneas de acabado interproximales terminan lingualmente a los ngulos de la lnea facial. Al igual que en la preparacin para pilares anteriores, las preparaciones del asiento de descanso pueden ser incorporadas para evitar el movimiento hacia los tejidos de los retenedores. Estos idealmente son colocados mesialmente, distalmente y ya sea a medio lingual o en la ranura distopalatina para optimizar la carga axial del diente pilar. Alternativamente, los retenedores pueden cubrir las superficies oclusales de los dientes pilares, lo cual maximiza las formas de retencin y la resistencia de la restauracin tal como se representa en la Figura 7. Las secciones proximales actan como conectores y tambin proporcionan refuerzos vestibulolinguales de los pilares. Las muescas interproximales tambin aumentan la retencin de estas restauraciones cuando se utilizan posteriormente. Alternativamente, se pueden ser utilizar preparaciones de ranuras o cajas que incorporan restauraciones existentes. El enfoque Dahl La preparacin del diente pilar sirve para dos funciones: se crea el espacio restaurativo y las formas de resistencia y retencin son mejoradas considerablemente. Algunas autoridades estaran a favor de una mayor cobertura del diente pilar para aumentar la adherencia sobre la preparacin del diente pilar, as como de utilizar el enfoque de Dahl para crear espacio restaurativo La tcnica Dahl es un enfoque alternativo donde el espacio restaurativo se gana cementando la restauracin en hper oclusin. Dahl inform originalmente esta tcnica utilizando una frula extrable de cromo cobalto de 2 mm de espesor para crear espacio restaurativo en las superficies palatinas de los dientes maxilares anteriores que haban experimentado desgaste erosivo. La frula fue retenida por ganchos bucales en los caninos y primeros premolares. Con el propsito de medir los cambios en la dimensin vertical de la cara, agujas de tantalio son implantadas cerca de la lnea media de las porciones basales de los maxilares y la mandbula. Se tomaron cefalogramas laterales a los dos, cinco y ocho meses y el aumento del espacio interoclusal se observ hasta los ocho meses, cuando se hizo equivalente al grosor de la frula. En el artculo inicial slo se inform de un paciente, sin embargo, siete aos despus Dahl y Krogstad informaron observaciones similares en un grupo de 20 pacientes. Cementar la restauracin utilizando este enfoque se basa enteramente en la retencin adhesiva. El diente pilar y

su antagonista se interponen para permitir que la denticin restante vuelva al contacto oclusal. Eleccin del diseo? Una prtesis mono pntica con solo pilar (Figura 8) tiene un menor costo biolgico y financiero, es fcil de preparar, y simplifica la toma de impresin y cementacin sobre un diseo de tres unidades. Adems, se prefiere un nico retenedor ya que la desunin no pasar desapercibida. Utilizar un solo voladizo elimina la resistencia variable del vnculo debido a la desigualdad en el tamao y la movilidad de los pilares. Si se selecciona un diseo de tres unidades, ambos pilares debe tener una movilidad similar de lo contrario el ms dbil puede desprenderse del esmalte, comprometiendo el resultado total. Si una PPRLR se va a colocar despus de un tratamiento de ortodoncia puede ser deseable un diseo de tres unidades debido a su doble funcin como elemento de retencin de ortodoncia fija, como se muestra en la Figura 3. Hussey y Linden observaron 142 PPRLR voladizos colocados en 112 pacientes, que haban estado en servicio clnico durante un mnimo de 12 meses antes del reclutamiento para el estudio. La duracin media del servicio clnico fue de 36,8 meses, y el 88% de las PPRLR permanecieron unidas durante la duracin del estudio. Un estudio retrospectivo de 269 PPRLR de dos unidades colocadas en 214 pacientes observ una tasa de retencin clnica del 95,5 %. Los resultados de este estudio, sin embargo deben interpretarse con cautela, ya que hubo una amplia variacin en el tiempo de servicio entre las restauraciones estudiadas (13.2 - 141,6 meses). La vida media de servicio fue 51,7 meses con una desviacin estndar de +/- 19.5 meses, por lo que, aunque es un estudio a gran escala, slo puede informar de xito para estas restauraciones a corto y mediano plazo Seleccin de materiales En el trabajo original de Rochette se utiliz aleacin de oro. El conocimiento ha evolucionado desde entonces y el cromo nquel es ahora la aleacin de eleccin para la PPRLR. Esto se debe a las mayores fuerzas de unin observadas con metales bsicos, como as como la fuerza de estos metales en una seccin delgada. Los retenedores de aleacin de cobalto cromo idealmente deben tener un grosor mnimo de 0,5 mm. Ibrahim y cols. encontraron in vitro que al aumentar el espesor del retenedor metlico es necesaria una fuerza creciente para desalojar el retenedor. Los autores concluyeron que era beneficioso el uso de aleaciones con un alto mdulo de elasticidad junto con un espesor del retenedor 0,5 mm. Los metales bsicos, a pesar de su dureza, mdulo de elasticidad y superior resistencia a la deformacin en temperaturas elevadas son ms propensos a fundirse y pre soldarse. El potencial de sensibilizacin al nquel debe tenerse en cuenta al seleccionar una aleacin. La Figura 9 muestra un armazn de metal base antes de la aplicacin de la porcelana. Las PPRLR de cermica completa se introdujeron en la dcada de 1990 como una alternativa ms esttica a las PPRLR tradicionales. Kern llev a cabo un estudio prospectivo para evaluar la supervivencia clnica de las PPRLR de cermica completa (almina de vidrio infiltrada con cermica In-Ceram) con un diseo voladizo en comparacin con el diseo convencional de dos retenedor. Treinta y siete PPRLR anteriores se hicieron con un tiempo medio de observacin de 76 +/-46 meses para el grupo de dos retenedor y 52 +/-17 meses para el grupo de retn nico. Haba una alta tasa de fractura dentro de los primeros aos de servicio clnico, que el autor atribuy al movimiento diferencial entre los pilares durante el funcionamiento. El estudio concluy que el diseo voladizo representaba una alternativa prometedora. El compuesto reforzado con fibra (CRF) ha sido propuesto como un material alternativo para el dispositivo de retencin, citando ventajas de una mejor adherencia del agente de cementacin de resina compuesta a los retenedores, esttica superior y facilidad de reparacin. Las fibras de vidrio se eligen comnmente para este propsito

debido a su fuerza y cualidades estticas. Los tipos ms comunes de fracaso observados con este material son la deslaminacin y la fractura del armazn. Las propiedades de desgaste de la resina compuesta son inferiores a los de la cermica y tambin se pueden decolorar con el tiempo. Se requiere un despeje oclusal ms grande (1 a 2 mm), lo que supone una desventaja biolgica para esta alternativa. Un estudio multicntrico realizado en 52 pacientes que recibieron 60 CRF PPRLR realizadas indirectamente, informaron tasas de xito del 45 % y tasas de supervivencia del 64 % despus de cinco aos de observacin. El mismo grupo encontr una tasa de xito del 71 % y una tasa de supervivencia del 78 % despus de cinco aos de observacin en un grupo de 77 pacientes que haban recibido 96 CRF PPRLR en la zona posterior de la boca. Una revisin sistemtica de la utilizacin del polmero de fibra reforzado para sustituir los dientes perdidos encontr muy poca evidencia para apoyar su uso. La mayora de la literatura disponible estaba en forma de informes de casos, no existen ensayos aleatorios controlados o un estudio de corte a largo plazo. Los autores concluyeron que el uso del polmero reforzado con fibra para las dentaduras parciales fijas debe an ser considerada como experimental. El circonio ofrece una mayor resistencia y resistencia a la fractura, se puede moler y es una alternativa ms esttica comparada con los materiales tradicionales de retencin (Figuras 10 y 11). Ciertamente, no hay duda sobre el rendimiento mecnico del xido de circonio (fuerza, resistencia a la fractura y tenacidad), sin embargo, el fracaso principal de estas restauraciones sigue siendo la fractura del recubrimiento de cermica. La composicin qumica inerte del Circonio y su composicin libre de vidrio significan que el grabado cido y la silanacin son inefectivos en su superficie. Un novedoso tratamiento de la superficie (grabado de infiltracin selectiva) surgi en el 2006, pretende crear una gran superficie reactiva. Utilizando este protocolo, la superficie se recubre con un agente de infiltracin de vidrio y se calienta por encima de su temperatura de transicin vtrea. A esta temperatura, el vidrio fundido permite el deslizamiento y la separacin de los granos de la superficie. Esto crea nano porosidades donde la resina adhesiva puede infiltrarse y bloquearse. Bottino y colaboradores informaron que se puede lograr una fuerza de adhesin de 50-55MPa con este tratamiento de la superficie. Los resultados de un estudio in vitro reciente demuestran que se puede lograr una mejor adherencia al circonio utilizando un imprimador universal (Monobond) en lugar del silano convencional con fijacin adhesiva con cemento (Multilink). Estos resultados, aunque prometedores, deben ser verificados en otros estudios e idealmente reproducidos en vivo. Todava hay incgnitas en relacin con el uso de este material y sobre la longevidad de las restauraciones hechas de este material en comparacin con las alternativas tradicionales, el diseo ptimo del dispositivo de retencin, etc. Union/cementacin Los armazones de las PPRLR originales estaban perforadas para mejorar la retencin mecnica del cemento al armazn. Esto tena la desventaja de que las perforaciones debilitaban la fuerza del armazn y dejaban la resina expuesta a potenciales abrasiones/fugas por exposicin a la cavidad oral. El complejo de unin se compone de tres partes separadas: Unin del esmalte a la resina; Vnculo de cohesin de la resina compuesta y, Unin de la resina al armazn. El Panavia EX se introdujo por primera vez en 1984 y es capaz de unir el cromo cobalto al esmalte. Se basa en una resina de bis-GMA y contiene MDP (10metacriloxidecil dihidrgeno fosfato). Hussey y colaboradores en un ensayo clnico encontraron que la tasa de separacin de la PPRLR cementada con Panavia EX (16

%) era menor que con Comspan (45 %). El Panavia tiene una fuerza de compresin de 200 300 MPa, mientras que su resistencia a la traccin es de 20 40MPa. Livaditis y Thompson demostraron que la fuerza de adhesin a la traccin de la interfaz de resina y aleacin es aproximadamente dos veces la de la interfaz de resina al esmalte. Se ha encontrado que el 4 -META (por ejemplo, C&B Metabond, Parkell, EE.UU.), se adhiere fuertemente a las aleaciones dentales lisas, particularmente metales no precioso. El-Guindy y colaboradores encontraron una fuerza de unin superior con metales bsicos comparados con aleaciones nobles. La oxidacin del metal aumenta la durabilidad de la adhesin. Mientras que el nquel y el cromo se oxidan fcilmente, el nquel-cromo contiene 8 % de cobre y manganeso, que inhiben la formacin de xido. El cido ntrico crea exitosamente una pelcula de xido en la superficie del nquel-cromo. Tanaka y colaboradores encontraron la durabilidad de los 4-META aplicados al nquel-cromo extremadamente durables en un estudio in vitro. Un espesor ms delgado de la pelcula facilita el asentamiento completo de la colada y minimiza los defectos internos en el cemento. Diaz-Arnold y colaboradores encontraron que 80m creaban la ms alta fuerza de unin del metal a la resina. La abrasin con aire de la superficie de la aleacin con alumina de 50 antes de la unin erosiona la superficie y tambin proporciona un revestimiento molecular de almina. Esta almina ayuda a oxidar la unin del sistema de adhesivos a base de fosfato (por ejemplo, Panavia). Hussey y col. encontraron en un estudio clnico longitudinal prospectivo con 400 puentes adhesivos que la duracin media de servicio clnico fue el mismo para ambos, puentes grabados y limpiados con chorro de arena. Colocar una PPRLR en un horno de porcelana a 480 C durante tres minutos eliminar cualquier resina restante sin afectar el acristalamiento de la superficie de porcelana. El control de la humedad es esencial para una unin ptima. La aplicacin de un dique de caucho es el mtodo ms predecible para prevenir la contaminacin durante la cementacin. Esto no siempre es factible en la prctica ya que el dique de goma puede cubrir el margen o de hecho, ocasionan un empozamiento de saliva/fluido del surco gingival en esta rea. Un aislamiento de lana de algodn es una alternativa aceptable cuando un dique de goma no se puede aplicar. Seleccin de casos Consideraciones oclusales La PPRLR debe verificarse en mxima intercuspidacin (MIP) y en excursiones dinmicas. El retn debe estar en contacto con la luz en MIP incluso si el diente no estaba en la oclusin antes de la colocacin de la PPRLR. El pntico tambin debe estar en contacto con la luz en mxima intercuspidacin pero es eliminado cualquier contacto en excursiones. Algunos estudios han reportado una mayor tasa de separacin de la PPRLR en pacientes con actividad parafuncional. Cuando se sospeche actividad parafuncional, sera prudente prescribir un dispositivo oclusal de proteccin acrlico (por ejemplo, la frula de Michigan). Los moldes metlicos de los retenedores unidos a las superficies linguales de los dientes anteriores estn sujetos a diferentes fuerzas durante su funcin. Cuando los dientes en oposicin contactan con el retenedor, experimentan fuerzas de compresin y cizallamiento. Cuando partes del diente pilar no cubiertos por el retenedor se ponen en contacto con los dientes opuestos son aplicadas fuerzas de traccin y de corte al retenedor. En la regin anterior, las fuerzas de traccin y cizallamiento son ms destructivas al causar que el retenedor se despegue del diente; esto se magnifica en situaciones en las que hay una superposicin vertical profunda. Longevidad/supervivencia/xito La separacin parcial o total debe ser monitoreada cuidadosamente en los controles para intervenir antes que se desarrolle caries o la prtesis sea tragada, aspirada o

perdida. Creugers y col. encontraron una tasa de supervivencia de 75% para los puentes anteriores y 44% para los posteriores a 7,5 aos de seguimiento. Sin embargo, los resultados de este estudio deben interpretarse con cautela ya que la supervivencia fue tomada en el sentido de que el puente estaba an en su sitio, por lo que la caries o la fractura de la porcelana no se documentaron como fracasos. Hussey y col. informaron el rendimiento de 400 PPRLR colocadas entre 1984 y 1989. La duracin media de servicio observada fue de 2,7 aos. Se inform una alta tasa de separacin, con un 25% de ellas despegada en al menos una ocasin. El diseo de la preparacin no se haba estandarizado y la alteracin de la superficie (grabado electroltico) era todava un tratamiento reciente en este momento, lo que probable diera cuenta de esta observacin. Un estudio prospectivo de seguimiento a 13 aos de 74 PPRLR encontr una tasa de supervivencia de 69% despus de 13 aos. Un total de 15 fallos (20,3%) se observaron, las principales causas de fracaso fueron la prdida de la retencin, lesiones de caries y fracturas del recubrimiento de cermica. Djemal y col. estudiaron 832 PPRLR y frulas proporcionadas en hospitales docentes de postgrado y reportaron una supervivencia media de siete aos y 10 meses con el diseo de retencin, rea de cobertura y la experiencia del operador asociados con la supervivencia. Pjetursson y col realizaron en el 2008 una revisin sistemtica de las tasas de supervivencia y complicaciones de los puentes unidos con resina despus de un perodo de observacin de al menos cinco aos. Los autores concluyeron que la PPRLR todava se separaba con relativa frecuencia, lo que poda consumir una gran cantidad de tiempo extra en el silln. La tasa de supervivencia estimada a los cinco aos fue del 87,7%. Ellos recomendaron investigacin adicional con perodos de observacin de ms 10 aos para evaluar con ms detalle los resultados a largo plazo. Conclusiones Mientras que las tasas de supervivencia para las PPRLR permanecen por debajo de las de las dentaduras parciales fijas convencionales, todava tienen un papel importante que desempear en ciertas circunstancias. La importancia de una seleccin cuidadosa de los casos no se debe dejar de recalcarse. La preparacin de los dientes pilares como se indica en este artculo se debe recomendar enormemente, ya que se ha demostrado que aumenta las formas retencin y resistencia y por lo tanto, consigue una mayor tasa de xito. Incluso con la preparacin del diente pilar, estas restauraciones dependen en gran medida de la retencin adhesiva, por lo que las fuerzas oclusales debe ser controladas cuidadosamente y se debe proporcionar proteccin nocturna para los pacientes con actividad parafuncional. Informes de armazones de PPRLR del color de los dientes sugieren que pueden ser una alternativa viable, pero se requieren datos a largo plazo de una duracin comparable con los moldes de PPRLR tradicionales. Pueden ser de valor en situaciones en que las que los retenedores metlicos podran comprometer la esttica.