UNIDAD

Bases del ejercicio teraputico

CAPTULO

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Introduccin al ejercicio teraputico y modelo modificado de discapacidad
Carrie Hall

DEFINICIN DE FISIOTERAPIA INTERVENCIN MEDIANTE EL EJERCICIO TERAPUTICO

EL PROCESO DE LA DISCAPACIDAD Propsito de definicin del proceso de la discapacidad

Evolucin del modelo de discapacidad Modelo modificado de discapacidad

DEFINICIN DE FISIOTERAPIA
El Model of Definition of Physical Therapy for State Practice Acts1 fue adoptado por el American Physical Therapy Association (APTA) Board of Directors en marzo de 1993 y revisado en marzo de 1995. La fisioterapia, que consiste en la asistencia y servicios prestados por o bajo la direccin y supervisin de un fisioterapeuta, comprende: 1. Exploracin de pacientes con alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidad u otras afecciones relacionadas con la salud para determinar su diagnstico, pronstico e intervencin. Las exploraciones dentro del mbito de la fisioterapia incluyen, pero no se limitan a, pruebas y medidas del sistema musculoesqueltico (p. ej., la amplitud del movimiento, balance muscular, movilidad articular, posturas), el sistema neurolgico (p. ej., reflejos, integridad de los pares craneales, desarrollo neuromotor, integridad sensorial), el sistema cardiovascular (p. ej., la capacidad aerbica o la resistencia fsica, la ventilacin, la circulacin y la respiracin) y el sistema musculotendinoso. 2. Aliviar las alteraciones y las limitaciones funcionales elaborando, ejecutando y modificando intervenciones teraputicas. Las intervenciones pueden ser, pero sin limitarse a, ejercicio teraputico; terapia manual; prescripcin, fabricacin y aplicacin de aparatos y equipamiento de ayuda, adaptacin, sostn y proteccin; tcnicas para despejar las vas respiratorias; agentes fsicos y modalidades tanto mecnicas como electroteraputicas; formacin del paciente. 3. Prevenir lesiones, alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades, lo cual comprende la promocin y el mantenimiento de la forma fsica, la salud y la calidad de vida en poblaciones de todas las edades. 4. Ejercer asistencia, docencia e investigacin.

De esta definicin se desprende que los fisioterapeutas examinan, evalan, diagnostican e intervienen a nivel de la lesin, la limitacin funcional y la discapacidad en el proceso discapacitador. El mensaje ms importante que se deduce de esta definicin es que a los fisioterapeutas les conciernen sobre todo los conocimientos y destrezas clnicas necesarias para reducir o eliminar limitaciones funcionales y discapacidades, con el fin de que las personas que buscan sus servicios logren la calidad de vida ms ptima posible. En el pasado, la atencin prestada a la medicin y a las alteraciones dejaba de lado los objetivos ms importantes de mejorar la funcin y reducir la discapacidad. Este manual se centra en mejorar la funcin y reducir la discapacidad mediante el empleo del ejercicio teraputico. El nfasis no se pone en que el ejercicio teraputico sea un medio para modificar las alteraciones, sino en usar esta intervencin para mejorar la funcin y reducir la discapacidad, que es lo que valoran las personas que buscan los servicios de la fisioterapia. Es necesario por ello cambiar la lnea de pensamiento. En vez de considerar qu ejercicio puede mejorar una lesin, el terapeuta debe plantearse qu alteraciones estn relacionadas con la reduccin funcional y la discapacidad de este paciente, y qu ejercicios pueden mejorar la funcin mediante el tratamiento adecuado de sus alteraciones. Para comprender las relaciones entre enfermedades, patologas, lesiones, limitaciones funcionales y discapacidades, y para evitar la confusin causada por la terminologa mal interpretada, se necesita una descripcin detallada del proceso discapacitador, del cual se hablar ms adelante en este captulo. El modelo propuesto se basa en dos modelos conceptuales y sus modificaciones posteriores. El modelo presentado es un intento de compilar las modificaciones pertinentes a la prctica de la fisioterapia. La intencin no es servir como modelo definitivo del proceso de discapacidad, porque es muy prematuro alcanzar consenso sobre cualquiera de los mtodos conceptuales. Animamos al lector a usar este

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Tratamiento del paciente

Carrie Hall
MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE Exploracin Evaluacin Diagnstico Pronstico Intervencin Resultados TOMA DE DECISIONES CLNICAS INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO Modelo de intervencin Resultados funcionales Modificacin del ejercicio INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS Agentes fsicos Modalidades mecnicas Modalidades electroteraputicas

El conocimiento del proceso discapacitador que se presenta en el captulo 1 permite al mdico ofrecer el tratamiento ptimo al paciente mediante la comprensin de las relaciones entre patologa, deterioros, limitaciones funcionales, discapacidades, calidad de vida, factores de riesgo y los efectos de las intervenciones intra y extraindividuales. El conocimiento del proceso discapacitador permite al mdico: Desarrollar exploraciones y evaluaciones generales y eficaces de los deterioros y limitaciones funcionales sobre el perfil nico de la discapacidad del paciente. Alcanzar un diagnstico apropiado basado en la clasificacin lgica de los deterioros y limitaciones funcionales. Elaborar un pronstico basado en la evaluacin y los objetivos del paciente. Crear y ejecutar intervenciones eficaces y eficientes. Alcanzar un resultado funcional deseable para el paciente lo ms rpido posible. Todo paciente presenta caractersticas fisiolgicas, biomecnicas, musculoesquelticas, cognitivas y afectivas nicas. Es necesario tener en cuenta estas variables al desarrollar un plan eficaz de asistencia, aunque puede ser abrumador incluso para los terapeutas expertos. Este captulo presenta dos modelos adicionales para ayudar a organizar los datos y tomar decisiones crticas que son necesarias para desarrollar una intervencin eficaz y eficiente de ejercicio teraputico: el modelo de tratamiento del paciente propuesto por la American Physical Association (APTA)1 y el modelo de intervencin con ejercicio teraputico.

Exploracin
Los primeros dos elementos del tratamiento del paciente son la exploracin y la evaluacin. La exploracin se define como el proceso de obtener la anamnesis, la ejecucin de una revisin de los sistemas relevantes y la seleccin y administracin de pruebas especficas y medidas para obtener datos.1 La exploracin es un elemento requerido antes de cualquier intervencin. Se espera que la anamnesis aporte al fisioterapeuta informacin pertinente sobre el paciente: Perfil demogrfico y antecedentes sociales Ocupacin laboral mbito laboral y vital Antecedentes personales fisiolgicos Historia clnica previa y actual del estado fsico Estado funcional previo y actual Intervenciones extra e intraindividuales

MODELO DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE

El modelo empleado por los fisioterapeutas para tratar a los pacientes se describe en la figura 2.1. Los fisioterapeutas integran cinco elementos de asistencia con el fin de aumentar al mximo el resultado del paciente, que pueden conceptualizarse como relacionados con el paciente (p. ej., satisfaccin con la asistencia) o asociados con los servicios (p. ej., eficacia y eficiencia).

Estos datos pueden obtenerse del paciente, la familia, otras personas relevantes, los cuidadores y otras personas interesadas mediante entrevistas y cuestionarios autoadministrados, mediante consulta con otros miembros del equipo de atencin sanitaria y mediante la revisin de la historia mdica. El cuadro 2.1 ofrece un resumen de los datos generados por la anamnesis. La revisin de los sistemas es un proceso de deteccin que proporciona informacin sobre los sistemas corporales implicados en el perfil de discapacidad del paciente. Los datos generados por la revisin de los sistemas tal vez afecten a las pruebas realizadas durante exploraciones posteriores y a las elecciones sobre las intervenciones. Hay que detectar varios sistemas principales por su implicacin: cardiovascular, pulmonar, musculoesqueltico, neuromuscular (incluido el sistema nervioso autnomo), psicolgico e integumentario. El cuadro 2.2 resume los datos generados por una revisin de los sistemas. Dependiendo de los datos reunidos por la historia y la revisin de los sistemas, el terapeuta usar una o ms exploraciones, en su totalidad o en parte. La exploracin puede ser corta o amplia segn la necesidad de generar un diagnstico. Por ejemplo, despus de realizar la anamnesis y concluir la

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Principios del autotratamiento y enseanza de ejercicios
Lori Thein Brody

ENSEANZA EN LA CONSULTA Seguridad Autotratamiento ADHESIN Y MOTIVACIN COMUNICACIN MDICO-PACIENTE

TEMAS SOBRE LA PRESCRIPCIN DE PAUTAS DE EJERCICIO EN CASA Comprensin de las instrucciones Ejecucin correcta de los ejercicios Equipamiento y entorno

PRESCRIPCIN DE EJERCICIO EN CASA Consideraciones sobre la prescripcin de ejercicio Determinacin de los niveles de ejercicio Formulacin del programa

Los mdicos a menudo deprecian la importancia de la enseanza en la clnica. Servir de mentor clnico a un estudiante de fisioterapia o ensear a los padres a ayudar a sus hijos en los ejercicios de estiramiento son ejemplos obvios de la enseanza en los hospitales. Los mdicos invierten mucho tiempo enseando a los pacientes durante la evaluacin y las sesiones de tratamiento. Un estudio de las percepciones de los fisioterapeutas sobre su implicacin en la formacin del paciente mostr que los terapeutas educan al 80-100% de los pacientes.1 Estos terapeutas reconocen ensear sobre todo tcnicas para la amplitud del movimiento (ADM), programas de ejercicio en casa y explicar las razones del tratamiento. Los mdicos reconocen pero infravaloran la importancia de la educacin de los pacientes sobre distintos aspectos de su afeccin fsica y los sntomas, incluidas la relacin entre los sntomas y la rutina diaria del paciente y la informacin sobre la respuesta esperada del programa de ejercicio. La satisfaccin del paciente con el tratamiento y el deseo de adhesin a menudo se basan en el cumplimiento de sus expectativas. Cuanto ms tiempo se pase enseando al paciente el pronstico y las expectativas del programa de rehabilitacin, ms probable ser que se adhiera y est satisfecho con el programa de tratamiento. Gahimer y Domholdt2 llegaron a la conclusin de que los terapeutas enseaban a los pacientes sobre todo aspectos de las enfermedades, ejercicios domiciliarios, y proporcionaban consejos e informacin. Adems, los pacientes refirieron cambios de actitud o comportamiento entre el 83,8% y el 86,5% como resultado de esta educacin. La formacin sanitaria y el asesoramiento sobre el estrs se abordaron con menos frecuencia durante la sesin de tratamiento.

domiciliario, es especialmente importante, porque la fisioterapia supervisada en la consulta es a menudo inadecuada para conseguir los objetivos del paciente. Por ejemplo, la ejecucin de ejercicios de estiramiento tres veces por semana durante 30 minutos bajo la supervisin del mdico probablemente sea insuficiente para generar un cambio. El desarrollo de un programa de ejercicio en casa complementario e integral es esencial. La prescripcin de ejercicio domiciliario en el puesto de trabajo, o escuela puede ser un desafo interesante para el mdico y el paciente. Ayudar al paciente a establecer un programa de ejercicio diario como rutina puede ser una influencia positiva y duradera.

Seguridad
Dependiendo de circunstancias especficas, la provisin de servicios de rehabilitacin tal vez se limite a unas pocas visitas. En esta situacin, el paciente puede desarrollar un programa de rehabilitacin en su casa o en un club local con chequeos intermitentes para verificar el estado y progresin del programa. Para conseguir seguridad durante el ejercicio y aliviar los sntomas del paciente, el programa de ejercicio debe ejecutarse adecuadamente. Con frecuencia, el paciente parece entender cmo practicar correctamente los ejercicios, pero olvida las instrucciones con posterioridad, lo cual deriva en una tcnica incorrecta. Este problema puede provocar una falta de mejora y una potencial exacerbacin o empeoramiento de los sntomas. El paciente debe entender qu signos y sntomas predicen una exacerbacin para que pueda modificar el programa de ejercicio apropiadamente. Esta formacin puede prevenir una exacerbacin y una recidiva.

ENSEANZA EN LA CONSULTA
La enseanza en la consulta es un proceso continuado y constante. A medida que se producen cambios en la asistencia sanitaria, muchos mdicos estn descubriendo que su papel ha cambiado de profesionales a jornada completa y accin directa en los servicios de rehabilitacin a formadores a tiempo parcial, administradores y mdicos.2 La enseanza en la consulta, sobre todo en el rea del programa de ejercicio

Autotratamiento
Adems de aumentar la seguridad del programa de ejercicio, la formacin del paciente sobre los efectos del programa de ejercicio sobre sntomas especficos puede permitirle controlar la situacin. Cuanto mejor entiendan los pacientes las relaciones de las distintas actividades (lo cual comprende el programa de ejercicio) y sus sntomas, mejor podrn regular sus niveles de actividad. Esto convierte al paciente en un colaborador del programa de rehabilitacin. El paciente

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II

Mtodo funcional para el ejercicio teraputico en el caso de alteraciones fisiolgicas CAPTULO 4

Alteraciones del rendimiento muscular

Carrie Hall y Lori Thein Brody
DEFINICIONES Fuerza muscular Fuerza Momento Trabajo y potencia Acciones musculares MORFOLOGA Y FISIOLOGA DEL RENDIMIENTO MUSCULAR Estructura macroscpica del msculo esqueltico Ultraestructura del msculo esqueltico Procesos qumicos y mecnicos durante la contraccin y relajacin Tipos de fibras musculares Unidad motora Gradacin de la fuerza Factores que afectan al rendimiento muscular CAUSAS Y EFECTOS DE LA REDUCCIN DEL RENDIMIENTO MUSCULAR Patologa neurolgica Distensin muscular Desuso y desentrenamiento EXPLORACIN Y EVALUACIN DEL RENDIMIENTO MUSCULAR INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES EN EL RENDIMIENTO MUSCULAR Adaptaciones fisiolgicas al ejercicio resistido Actividades para aumentar el rendimiento muscular Dosificacin Precauciones y contraindicaciones

Las alteraciones del rendimiento muscular son producto de muchas afecciones. Los daos directos del msculo, los factores biomecnicos, las limitaciones cardiovasculares, la descoordinacin neuromuscular o las patologas limitan la produccin de fuerza. El empeoramiento del rendimiento muscular se puede subclasificar atendiendo a la alteracin en la produccin de fuerza, momento, potencia o trabajo. Estas alteraciones deben relacionarse directa o indirectamente con una limitacin funcional o la prevencin de una limitacin funcional para justificar la intervencin con ejercicio teraputico. Por ejemplo, una persona con incapacidad muscular para llevar una bolsa de la compra necesita una intervencin para lograr esta actividad instrumental de la vida diaria. Un trabajador que no tenga capacidad muscular para mantener una postura eficaz durante el da laboral requiere una intervencin que prevenga dicha discapacidad. Aunque no pueda hablarse de toda la informacin cientfica y clnica sobre la produccin de fuerza, momento, trabajo y potencia, en este captulo sentamos las bases de este elemento importante de la aplicacin del ejercicio teraputico. Se definen los trminos y conceptos fundamentales, se practica una revisin de la morfologa y fisiologa esenciales del msculo esqueltico en relacin con el rendimiento muscular, y se presentan las aplicaciones clnicas.

DEFINICIONES Fuerza muscular

Las alteraciones del rendimiento muscular suelen tratarlas los mdicos y por lo general se describen como un dficit de fuerza; sin embargo, la fuerza muscular (strength) es un trmino relativo y carece de una definicin clara. La fuerza muscular suele definirse como la fuerza mxima que desarrolla un msculo durante una sola contraccin. No obstante, la fuerza fsica es el resultado de interacciones complejas de los sistemas neurolgico, muscular, biomecnico y cognitivo. La fuerza muscular se evala atendiendo a la fuerza, momento, trabajo y potencia. Si hay que tomar decisiones adecuadas respecto a estas alteraciones, se necesitan definiciones operativas.

Fuerza
La fuerza es un agente que produce o tiende a producir un cambio en el estado de reposo o movimiento de un objeto.1 Por ejemplo, una pelota parada en un terreno de juego seguir en esta posicin a menos que acte sobre ella una fuerza. La fuerza, que se describe en unidades mtricas de newtons, se explica algebraicamente con la siguiente ecuacin:

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Alteraciones en la resistencia fsica
Lori Thein Brody

FISIOLOGA DE LAS ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA FSICA ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA MUSCULAR Causas e indicaciones para la rehabilitacin Adaptaciones fisiolgicas para el entrenamiento de la resistencia muscular MEDICIN DE LAS ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA MUSCULAR INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA MUSCULAR Postura

Modalidades Movimiento Dosificacin Entrenamiento de resistencia para jvenes Entrenamiento de resistencia para ancianos Precauciones y contraindicaciones ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR Causas e indicaciones de la rehabilitacin Respuestas agudas al ejercicio cardiovascular Adaptaciones fisiolgicas al entrenamiento de la resistencia cardiovascular Medicin de las alteraciones en la resistencia cardiovascular

INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES DE LA RESISTENCIA CARDIOVASCULAR Modalidades Dosificacin Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para jvenes Entrenamiento de la resistencia cardiovascular para ancianos Precauciones y contraindicaciones FORMACIN DEL PACIENTE

La resistencia fsica es un aspecto crtico en la vida de la mayora de la gente. Aunque hay quien realiza trabajos o actividades recreativas que requieren fuerza, la mayora necesita capacidad cardiovascular y resistencia muscular. Muchas actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria (AVD) requieren resistencia fsica. La resistencia muscular es la capacidad de un grupo de msculos para generar contracciones repetidas contra una carga. Estas contracciones pueden ser isomtricas, concntricas, excntricas o una combinacin de stas. Por ejemplo, los msculos de la columna cervical requieren resistencia muscular para mantener la cabeza erecta. Los msculos del tronco, de la cadera y de la escpula trabajan a menudo isomtricamente para ofrecer una base estable que permita mover una pierna o un brazo. Los msculos escapulotorcicos deben poseer resistencia para mantener una postura correcta del tren superior en cualquier actividad realizada en posicin erguida. La exigencia impuesta a estos msculos es incluso mayor cuando se trabaja en un escritorio, mostrador o puestos de trabajo similares durante todo el dia (fig. 5.1). Adems del trabajo ininterrumpido de los msculos posturales, se necesita resistencia en los msculos de las extremidades inferiores para evitar limitaciones funcionales tales como la incapacidad para subir o bajar escaleras. Subir escaleras es una actividad muscular exigente. Las limitaciones funcionales debidas a una resistencia fsica deficiente pueden derivar en discapacidad por no poder llevar a cabo AVD instrumentales (p. ej., ir de compras, hacer las tareas del hogar, jardinera) o actividades laborales (p. ej., cartero que se desplaza a pie, vigilante nocturno, cajero, bombero). Las limitaciones de la resistencia de los msculos de las extremidades superiores pueden producir discapacidades, sobre todo cuando la tarea requiera movimientos repetitivos de las extremidades superiores. AVD como peinarse y lavarse los dientes, trabajos como la carpintera y trabajos en fbricas necesitan resistencia de los msculos de las extremidades superiores.

La resistencia cardiovascular es la capacidad del sistema cardiovascular (es decir, corazn, pulmones y sistema vascular) para captar, extraer, transportar y usar el oxgeno y eliminar los productos de desecho. La resistencia cardiovascular permite la ejecucin de actividades repetitivas en las que se emplean grupos de grandes msculos durante perodos prolongados. Por ejemplo, la resistencia cardiovascular es necesaria para caminar o trotar durante mucho tiempo sin llegar a quedarse sin aliento. Las actividades que requieren resistencia cardiovascular precisan igualmente resistencia muscular, si bien las tareas que exigen resistencia muscular no siempre necesitan resistencia cardiovascular. Caminar o trotar mucho tiempo requiere una resistencia adecuada de los msculos de las extremidades inferiores. Sin embargo, la resistencia muscular necesaria para mantener la columna lumbar y la pelvis en un alineamiento ptimo no requiere resistencia cardiovascular. Algunas personas muestran dficits de la resistencia muscular y cardiovascular, lo cual se debe a la baja forma fsica o la prdida de la resistencia fsica general.

FISIOLOGA DE LAS ALTERACIONES EN LA RESISTENCIA FSICA

La ejecucin repetida de una contraccin muscular requiere una serie de actividades complejas que van desde el cerebro al mecanismo contrctil. Cualquier eslabon en este recorrido puede ser origen de deterioros. Adems de los componentes fisiolgicos de dicho recorrido, los factores psicolgicos y la tolerancia frente al dolor pueden influir sobre la capacidad para realizar una actividad repetida. Las limitaciones pueden hallarse en los sistemas musculoesqueltico y cardiovascular. Las limitaciones musculares pueden dar lugar a una incapacidad del msculo para mantener una contraccin isomtrica

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Alteraciones en la movilidad
Lori Thein Brody

FISIOLOGA DE LA MOVILIDAD NORMAL CAUSAS Y EFECTOS DE LA REDUCCIN DE LA MOVILIDAD Efectos sobre los msculos Efectos sobre los tendones Efectos sobre los ligamentos y puntos de insercin Efectos sobre los cartlagos articulares Efectos sobre los huesos EXPLORACIN Y EVALUACIN DE LA MOVILIDAD

AGENTES COMPLEMENTARIOS Termoterapia superficial CAUSAS Y EFECTOS DE LA HIPERMOVILIDAD Termoterapia profunda

INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LA REDUCCIN DE LA MOVILIDAD Efectos de la removilizacin Elementos del sistema de movimiento Actividades para aumentar la movilidad Postura Modalidades de ejercicio Dosificacin del ejercicio Precauciones y contraindicaciones

INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LA HIPERMOVILIDAD Elementos del sistema de movimiento Efectos de la estabilizacin Ejercicios en cadena cintica cerrada Estabilizacin en cadena cintica abierta Ejercicios balsticos Precauciones y contraindicaciones

La mayora de los pacientes con afecciones del sistema locomotor necesitan actividades de movilidad durante el programa de rehabilitacin. El fisioterapeuta debe aportar tcnicas manuales de rehabilitacin e instrucciones para el programa de ejercicio en casa. La ejecucin de las actividades de movilidad no es tan difcil como elegir el nivel apropiado y asegurar que el paciente practica el ejercicio correctamente. Una instruccin clara y la prctica supervisada en presencia del fisioterapeuta previenen malentendidos sobre la ejecucin del ejercicio. Los ejercicios de movilidad pueden iniciarse al comienzo del programa de rehabilitacin y practicarse durante el programa como mantenimiento. Algunas personas necesitan ejercicios de movilidad progresiva durante el curso de la rehabilitacin, pasando de la amplitud del movimiento (ADM) pasiva a activa asistida y finalmente a activa. La eleccin de las actividades de movilidad depende del estadio de la curacin, la duracin de la inmovilizacin, el nmero y tipos de tejidos afectados, y de la lesin o intervenciones quirrgicas especficas. El conocimiento de los efectos de la movilidad reducida y la removilizacin es la clave para hacer las elecciones apropiadas de ejercicios de movilidad. El fisioterapeuta tambin debe darse cuenta de que la inmovilizacin es relativa; puede imponerse mediante una ortesis o un yeso, o bien el paciente puede realizar ejercicios autopasivos, segn en la fase de rehabilitacin en que se encuentre. Cuando se plantea el tema de la movilidad, los trminos movimiento artrocintico y osteocintico deben diferenciarse. El movimiento artrocintico describe movimientos de las superficies articulares. Rodamiento, giro y deslizamiento son trminos empleados para describir el movimiento artrocintico. El movimiento artrocintico es un componente necesario del movimiento osteocintico, el cual se refiere al movimiento de los huesos. El movimiento osteocintico se describe en trminos de planos (p. ej., elevacin en el plano sagital) o movimientos relativos (p. ej., flexin, abduccin).

La movilidad puede empeorar mediante alteraciones del movimiento artrocintico, el movimiento osteocintico o ambos. Aunque la reduccin de la movilidad es la deficiencia ms obvia de la movilidad con la que nos encontramos, el concepto de la movilidad es relativo, producindose el grado de movilidad a lo largo de un continuo. Ese continuo abarca la hipomovilidad o movilidad reducida, y la hipermovilidad o movilidad excesiva. La hipermovilidad no debe confundirse con inestabilidad. La inestabilidad es una amplitud relativa del movimiento osteocintico o artrocintico para la cual no hay un control muscular protector.55 Por ejemplo, una persona tal vez presente un deslizamiento artrocintico anterior, posterior e inferior excesivo en el hombro (es decir, hipermovilidad) que sea asintomtico. La prdida del control muscular dinmico en el hombro produce inestabilidad y sntomas. En un extremo del continuo se halla la hipomovilidad, en la que los conceptos de contractura y acortamiento adaptativo son importantes para comprenderla. Una contractura es una afeccin de resistencia fija alta al estiramiento pasivo de un tejido y que resulta de la fibrosis o acortamiento de los tejidos blandos de la articulacin o de los msculos.19 Las contracturas se producen despus de una lesin, operacin o inmovilizacin, y son el resultado de la remodelacin del tejido conjuntivo denso. La inmovilizacin de un tejido en una posicin acortada provoca un acortamiento adaptativo, que es el acortamiento del tejido respecto a su longitud normal en reposo. El acortamiento adaptativo tambin puede ser el resultado de mantener una extremidad en una postura que acorta los tejidos de un lado de la articulacin. Por ejemplo, la protraccin de los hombros en una postura encorvada provoca un acortamiento adaptativo de los msculos pectorales. Este acortamiento puede acompaarse de rigidez, o de una resistencia al movimiento pasivo. En algn punto entre las ideas de la hipermovilidad y la hipomovilidad se halla el concepto de la flexibilidad relativa.

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Alteraciones del equilibrio
Lori Thein Brody

DEFINICIONES EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMAL Contribuciones de los sistemas sensoriales Procesamiento de la informacin sensorial Generacin de impulsos eferentes motores Aprendizaje motor

CAUSAS DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO MEDICIN DE LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO ACTIVIDADES PARA TRATAR LAS ALTERACIONES DEL EQUILIBRIO Modalidades

Postura Movimiento Dosificacin Precauciones y contraindicaciones FORMACIN DEL PACIENTE

Los terapeutas reconocen la importancia del equilibrio en la rehabilitacin de pacientes con variados trastornos, por lo que el aprendizaje del equilibrio se integra cada vez ms en la prctica clnica.1-4 A pesar del aumento de la aplicacin clnica de este aprendizaje, las definiciones de muchos trminos siguen sin ser claras. Cuando las alteraciones de la movilidad o el rendimiento muscular no explican la discapacidad de una persona despus de una lesin o una operacin, a veces se atribuye esa discapacidad a la falta de propiocepcin. Los neurlogos describen el movimiento descoordinado de un paciente despus de una lesin craneal o un accidente cerebrovascular. Los terapeutas neurolgicos y del aparato locomotor describen un aumento del balanceo ortosttico y falta de equilibrio en ancianos o pacientes con osteoartritis. Los especialistas en el deporte refieren que los deportistas de elite carecen de propiocepcin o cinestesia, lo cual provoca lesiones. Estn todos ellos hablando de lo mismo?

les, biomecnicos y motores. La disfuncin vestibular, las deficiencias visuales y la propiocepcin disminuida pueden empeorar el equilibrio. El tratamiento de las alteraciones del equilibrio requiere una exploracin detallada para determinar el sistema que falla. El balanceo ortosttico es el desplazamiento normal y continuo del CDG del cuerpo sobre la BDA. Cuando una persona es capaz de balancearse sin rebasar los lmites de estabilidad, se mantiene el equilibrio. Cuando el balanceo supera estos lmites, se necesita una estrategia correctora para prevenir cadas.9

EQUILIBRIO EN UN SISTEMA NORMAL

La identificacin de las causas y la prescripcin del tratamiento para las alteraciones del equilibrio requieren un conocimiento de los sistemas implicados en el control del equilibrio y sus interacciones normales. Estos sistemas aportan impulsos aferentes al sistema nervioso central. La informacin se procesa, y se elige y ejecuta una estrategia motora apropiada. El modelo de sistemas del control motor define la estabilidad ortosttica como la capacidad para mantener el CDG dentro de los lmites de estabilidad (es decir, en el espacio)9,10 Estos lmites son el rea espacial en que la persona mantiene el equilibrio sin cambiar la BDA. Se produce cierto grado de balanceo lateral y anteroposterior mientras se mantiene el equilibrio. Este balanceo define los lmites de la estabilidad en las direcciones anterior, posterior y lateral. El balanceo anteroposterior normal de los adultos comprende 12 grados desde la posicin ms posterior a ms anterior.11 Los lmites de la estabilidad lateral varan segn el espacio entre los pies y la altura. Un adulto de altura media con los pies separados 10 cm puede desplegar un balanceo de unos 16 grados de uno a otro lado.11 Este lmite de la estabilidad suele caracterizarse por un cono de estabilidad (fig. 7.1A y B). Mientras el balanceo se mantenga dentro de los lmites de la estabilidad, el equilibrio se mantiene. Cuando el CDG se alinea en el medio del balanceo, es posible que haya 12 grados de balanceo anteroposterior y 16 grados de balanceo lateral. Si el balanceo supera estos lmites, hay que emplear alguna estrategia para recuperar el equilibrio. Si el CDG de

DEFINICIONES
La coordinacin es la capacidad para realizar movimientos armnicos, precisos y controlados.5,6 La coordinacin es necesaria para la ejecucin de tareas motoras finas como escribir, coser, vestirse y la manipulacin de objetos pequeos. La coordinacin tambin es necesaria para realizar destrezas motoras sencillas como caminar, correr, saltar, tareas laborales, y actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria. Los movimientos coordinados comprenden una secuencia y sincronizacin correctas de la actividad de los msculos sinergistas y recprocos, y requieren estabilidad proximal y mantenimiento de una postura.5 El concepto de coordinacin abarca el de equilibrio. La estabilizacin es la capacidad para mantener el equilibrio o la capacidad para mantener el centro de gravedad (CDG) sobre la base de apoyo (BDA).6 La estabilizacin requiere capacidad para mantener una posicin, asegurarla durante las actividades voluntarias, y reaccionar ante las desestabilizaciones externas.7,8 A pesar de la simplicidad de esta definicin, la capacidad para mantener el equilibrio consiste en una coordinacin eficaz y eficiente de los mltiples sistemas sensoria-

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Alteraciones en la postura y el movimiento
Carrie Hall

DEFINICIONES Postura Movimiento POSTURA ESTNDAR MOVIMIENTO IDEAL EXPLORACIN Y EVALUACIN Postura Movimiento

FACTORES QUE CONTRIBUYEN A LAS ALTERACIONES EN LA POSTURA Y DEL MOVIMIENTO Longitud muscular Capacidad de rendimiento muscular Resistencia fsica Movilidad articular Dolor Alteraciones anatmicas y caractersticas antropomtricas

Alteraciones psicolgicas Factores del desarrollo Factores del entorno INTERVENCIN Elementos del sistema de movimiento y otros sistemas Instruccin relacionada con el paciente e intervenciones complementarias Actividad y dosificacin

Las alteraciones en la postura y en el movimiento son la base de muchos sndromes de dolor neuromusculoesqueltico (SDNM) regional. Los SDNM son afecciones dolorosas y localizadas de los tejidos miofasciales, periarticulares, articulares o neuronales. El dolor provocado por traumatismos, como una fractura o luxacin, o el dolor causado por una enfermedad sistmica, como una artritis reumatoide o un cncer, no se agrupan en esta categora. No obstante, las alteraciones en las posturas y movimientos pueden perpetuar el dolor provocado por traumatismos o enfermedades sistmicas. Los SDNM regionales son a menudo el resultado de microtraumatismos de repeticin acumulativos que sufre el tejido neuromusculoesqueltico. Los microtraumatismos de repeticin pueden producirse por uso excesivo, lo cual se define como una tensin submxima y repetitiva que supera la capacidad del tejido para adaptarse y repararse.1,2 El uso excesivo puede producirse durante un perodo relativamente corto, como sacar la primera pelota de voleibol de la temporada, o durante un perodo largo, como los lanzamientos diarios de un pitcher profesional de bisbol durante muchos aos. Los microtraumatismos de repeticin tambin pueden estar causados por movimientos repetidos durante las actividades de la vida diaria (AVD) que carezcan de un alineamiento de los segmentos correcto y que produzcan un movimiento osteocintico errneo. El dolor manifiesta que una deformacin mecnica o un proceso qumico ha estimulado los nociceptores de las estructuras sintomticas; sin embargo, describir los mecanismos que hacen que el dolor se manifieste no es lo mismo que identificar la causa del dolor. La premisa de este captulo es que la tensin mecnica relacionada con hbitos posturales errneos y continuados es la causa primaria o un factor primario en la recurrencia de una afeccin dolorosa o de la imposibilidad de resolver una afeccin. El tratamiento se centra en corregir los factores que predisponen o contribuyen a las posturas o movimientos errneos sostenidos. Cuando la correccin no es posible (p. ej., deficiencias anatmicas, enfermedad), lo indicado es la modificacin de la postura o movimiento. El cuadro 8.1 resume los factores que influyen en las deficiencias de la postura y del movimiento.

Este captulo define los trminos empleados en la evaluacin y tratamiento de las deficiencias de las posturas y de los movimientos; aporta los patrones sobre las tcnicas empleadas para determinar las posturas y movimientos ideales y deficientes; expone los factores que influyen en las deficiencias de las posturas y del movimiento; y subraya los principios de la prescripcin del ejercicio teraputico para la correccin de las deficiencias de la postura y movimientos.

DEFINICIONES Postura
La postura se considera con frecuencia ms una funcin esttica que algo relacionado con el movimiento; sin embargo, la postura debe considerarse en el contexto de la posicin que adopta el cuerpo como preparacin para el movimiento siguiente. Tradicionalmente, la postura se examina en bipedestacin y en sedestacin, pero hay que examinar la postura en numerosas posiciones, sobre todo en aquellas posturas y posiciones que el paciente adopta con frecuencia relacionadas con movimientos practicados habitualmente. Por ejemplo, permanecer de pie sobre una sola pierna constituye el 85% del ciclo de la marcha y, por tanto, debe considerarse una postura tpica que hay que examinar.3 El Posture Committee of the American Academy of Orthopedic Surgeons ha emitido una definicin til de la postura:
La postura suele definirse como la disposicin relativa de las porciones del cuerpo. Una buena postura es el estado de equilibrio muscular y esqueltico que protege las estructuras que sustentan el cuerpo de las lesiones o de la deformidad progresiva con independencia de la actitud (p. ej., erecta, tumbada, en cuclillas, encorvada) en que estas estructuras trabajan o descansan. En tales condiciones, los msculos funcionan con mayor eficacia, y los rganos abdominales y torcicos adoptan posiciones ptimas. Las posturas errneas son una relacin errnea de las distintas porciones del cuerpo que produce aumento de la tensin en las estructuras de sustentacin, y en la que el equilibrio del cuerpo es menos eficiente sobre la base de apoyo.4

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El dolor
Lori Thein Brody

FISIOLOGA DEL DOLOR Fuentes de dolor Vas del dolor Teora del dolor

EXPLORACIN Y EVALUACIN Escalas del dolor Cuestionario del dolor de McGill Discapacidad y escalas de la calidad de vida relacionada con la salud

TRATAMIENTO DE LA AGUDIZACIN DEL DOLOR Dolor agudo Dolor crnico Agentes complementarios

El dolor es una experiencia psicosomtica en la que intervienen factores culturales, histricos, medioambientales y sociales. A diferencia de las deficiencias tales como la prdida de movimiento o de fuerza que son observables y mensurables con herramientas tales como gonimetros y dinammetros, el dolor es elusivo. Aunque el movimiento limitado produce restriccin funcional o discapacidad observable, el dolor produce limitaciones o discapacidades que no siempre son observables. Esta situacin provoca ansiedad en el paciente y puede ser origen de conflicto con el cnyuge, miembros de la familia, amigos y compaeros de trabajo. El terapeuta debe reconocer el impacto del dolor sobre el paciente y ofrecerle estrategias para tratarlo.

DOLOR AGUDO
El dolor agudo es producto de lesiones hsticas microtraumticas y macrotraumticas. Los microtraumatismos se definen como un problema musculoesqueltico recidivante o duradero que no se inici por una lesin aguda. Los macrotraumatismos se definen como una lesin apreciable de inmediato que comprende traumatismos repentinos, directos o indirectos.1 Los microtraumatismos se ilustran a partir de lesiones por sobreuso que supera la capacidad del tejido para repararse y remodelarse de acuerdo con las cargas impuestas. El deportista que juega en torneos de tenis de fin de semana y el obrero que practica el lanzamiento de peso a horas intempestivas son propensos a sufrir lesiones microtraumticas. Los macrotraumatismos pueden producir dolor por una lesin directa de los tejidos. Las luxaciones articulares daan la cpsula articular y el tejido conjuntivo periarticular, y las lesiones ligamentarias y tendinosas daan el tejido colgeno respectivo. Los microtraumatismos y macrotraumatismos provocan una respuesta inflamatoria que causa dolor secundario. Los macrotraumatismos tambin producen dolor directo a traves del dao/sensibilidad captada por los nociceptores.

FISIOLOGA DEL DOLOR

El dolor es una experiencia sensorial compleja. La fisiologa del dolor es demasiado compleja como para tratarla con detalle en este libro, si bien una revisin breve permitir al terapeuta conocer la fisiologa del dolor y las intervenciones empleadas para tratarlo.

Fuentes de dolor
El dolor es un componente de la mayora de las afecciones musculoesquelticas que se tratan en la consulta. El dolor agudo se asocia con distensiones musculares, tendinitis, contusiones o lesiones ligamentarias. Aunque sea importante reconocer y tratar el dolor agudo, suele ser de corta duracin. La mayora de las personas toleran este tipo de dolor porque saben que es algo temporal. El dolor agudo suele tratarse con xito con analgsicos no narcticos como los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y otras modalidades tales como la crioterapia. El dolor crnico no tiene una vida corta y genera cambios profundos en los aspectos fsico, psicolgico y social de la vida del paciente. El dolor crnico suele ser el componente principal de los problemas relacionados con fibromialgias, sndrome de fatiga crnica, sndrome de dolor miofascial, artritis reumatoide y lumbalgias. La fisioterapia se centra en el tratamiento del dolor, el movimiento y las deficiencias musculares, as como en las limitaciones funcionales y discapacidades que provoca.

DOLOR CRNICO
El dolor crnico es un dolor que persiste despus de eliminar el estmulo pernicioso. Es el caso del dolor persistente despus de la curacin de una lesin aguda y del dolor sin causa conocida. El dolor crnico tiene efectos psicolgicos, emocionales y sociolgicos. Las personas con dolor crnico tienden a mostrar trastornos del sueo, sntomas depresivos, cambios en el apetito y reduccin de la actividad y de la socializacin. Las teoras sobre la fuente del dolor crnico sugieren el aumento de la sensibilidad de los nociceptores y cambios a nivel vertebral que perpetan los bucles de retroalimentacin positiva del ciclo espasmos-dolor.2 El dolor desencadenado por la inflamacin en afecciones tales como osteoporosis y artritis reumatoide sensibilizan las neuronas del asta posterior de la mdula espinal. Despus de la inflamacin de una articulacin o de un msculo, el impulso aferente de la mdula espinal aumenta la actividad de las neuronas del asta

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III

Consideraciones fisiolgicas especiales sobre el ejercicio teraputico

CAPTULO

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Lesiones de tejidos blandos y tratamiento postoperatorio
Lori Thein Brody

FISIOLOGA DE LA REPARACIN DEL TEJIDO CONJUNTIVO Estructura microscpica de los tejidos conjuntivos Respuesta a la carga Fases de la curacin PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO DE LAS LESIONES DEL TEJIDO CONJUNTIVO Restablecimiento de las relaciones normales del tejido Carga ptima Adaptaciones especficas a las demandas impuestas Prevencin de complicaciones

TRATAMIENTO DE ESGUINCES, DISTENSIONES Y CONTUSIONES Esguince: lesin del ligamento y la cpsula Distensin: lesin musculotendinosa Contusin Aplicacin de los principios del tratamiento TRATAMIENTO DE FRACTURAS Clasificacin de las fracturas Aplicacin de los principios del tratamiento TRATAMIENTO DE TENDINITIS Y DE LESIONES TENDINOSAS Clasificacin de las lesiones tendinosas Exploracin y evaluacin Principios del tratamiento y procedimientos

TRATAMIENTO DE LESIONES CARTILAGINOSAS Clasificacin de las lesiones cartilaginosas Exploracin y evaluacin Principios del tratamiento REHABILITACIN QUIRRGICA Procedimientos en los tejidos blandos Procedimientos seos

Algunos problemas musculoesquelticos no se resuelven slo con un tratamiento conservador. En estos casos, tal vez se requiera una intervencin quirrgica para que el paciente recupere una funcin ptima. Con frecuencia, a la operacin le precede un tratamiento conservador de fisioterapia, y durante el postoperatorio se realiza el seguimiento del paciente junto a un tratamiento. Esto brinda al fisioterapeuta una oportunidad para participar en el cuidado del paciente durante estos dos perodos pre y postoperatorios crticos. Se pueden conseguir muchos resultados especficos con fisioterapia cuando los terapeutas tienen la oportunidad de realizar una visita preoperatoria. La instruccin sobre el programa de ejercicio postoperatorio se produce en un momento en el que puede prestarse atencin total al programa de rehabilitacin, sin las complicaciones postoperatorias del dolor y de las nuseas. La instruccin sobre cmo caminar con muletas, el cuidado de las heridas y el uso de cualquier procedimiento de inmovilizacin o asistencia se produce de modo que el paciente no quede abrumado por mltiples instrucciones despus de la operacin. Hay que ensear a moverse en la cama, as como las precauciones y contraindicaciones para ciertos movimientos. Esta visita permite una interaccin positiva y el desarrollo de una buena comunicacin entre terapeuta y paciente. Debe subrayarse la importancia de que el paciente cumpla con los ejercicios prescritos durante el programa postoperatorio. La consulta con el paciente sobre los resultados esperados y la recupera-

cin funcional permite establecer unas expectativas realistas despus de la intervencin. Los procedimientos quirrgicos que requieren rehabilitacin se pueden clasificar grosso modo en procedimientos para tejidos blandos y procedimientos para afectaciones seas. Los procedimientos para tejidos blandos son operaciones dirigidas primariamente a las partes blandas, tales como tendones, ligamentos o cpsulas articulares. Por el contrario, los procedimientos para afectaciones seas se encaminan sobre todo a los huesos y tejidos adyacentes. Estas categoras no son exclusivas, porque la ciruga suele implicar a los tejidos blandos y a los huesos; sin embargo, el procedimiento primario tal vez afecte predominantemente al tejido blando o al hueso, y la rehabilitacin tambin sigue estas pautas. No todos los procedimientos quirrgicos pueden abordarse en este libro, y como se emplean nuevas tcnicas quirrgicas, es probable que la rehabilitacin tambin cambie. Los fisioterapeutas deben centrarse ms en los principios del tratamiento del paciente con distintas categoras o procedimientos, que en los protocolos basados en diagnsticos especficos.

FISIOLOGA DE LA REPARACIN DEL TEJIDO CONJUNTIVO

Los tejidos blandos que incluyen los ligamentos, tendones y otros tejidos conjuntivos responden a las lesiones de forma

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Ejercicio teraputico para la artritis
Kimberly Bennett

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA PERTINENTES PATOLOGA Osteoartritis Artritis reumatoide Implicaciones clnicas de la fisiopatologa

RECOMENDACIONES DE EJERCICIO PARA LA PREVENCIN Y EL BIENESTAR INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES MS HABITUALES Dolor Alteraciones en la movilidad

Alteraciones en el rendimiento muscular Alteraciones de la capacidad cardiovascular Consideraciones especiales para la prescripcin y modificacin de ejercicio FORMACIN DEL PACIENTE

En torno a 40 millones de personas en Estados Unidos presentan alguna forma de artritis.1 El impacto econmico de la artritis es significativo. Los estudios realizados entre 1960 y 1982 mostraron que los costes mdicos directos y los salarios perdidos representaron poco menos del 1% del producto nacional bruto, con una prdida salarial que representa el 38% al 50% de este total.2 Entre estas cifras se ocultan los efectos personales de las enfermedades reumticas sobre las personas afectadas y sus familias y aquellas personas que estn al cuidado de dichos enfermos. El dolor y la menor movilidad funcional influyen en los roles de padre y cnyuge, la participacin a nivel de la comunidad y el rendimiento en el trabajo. Todos estos aspectos pueden afectar a la imagen de uno mismo, la autoestima y la calidad de vida. El declive de la fuerza, la capacidad cardiovascular, la amplitud del movimiento (ADM) y la flexibilidad estn bien documentados en poblaciones jvenes y adultos con artritis.3-11 Estos factores determinan el grado de forma fsica de las personas, y dicha forma fsica puede ser un indicador crtico de la capacidad funcional.12 Las estrategias previas de tratamiento, sobre todo para articulaciones inflamadas, dan prioridad al reposo. Sin embargo, varios estudios recientes han demostrado que los pacientes reumticos que participaron en programas de ejercicio regular experimentaron un aumento de la flexibilidad, la fuerza, el estado cardiovascular y, en algunos casos, el funcionamiento, y que pudieron conseguirlo sin agravar aparentemente el estado de la articulacin.13-16 Los resultados de los estudios sugieren que los programas de rehabilitacin para pacientes reumticos deben incluir ejercicios aerbicos, isotnicos, isomtricos y para la ADM con el fin de reducir el dolor articular y aumentar la funcin, fuerza y flexibilidad de los msculos y la capacidad cardiovascular. Aunque el ejercicio parece ser una herramienta importante, terapeutas y pacientes deben entender el papel del ejercicio en el tratamiento de la artritis. El ejercicio no cura la artritis.17 Es una poderosa herramienta para mejorar la funcin y para controlar las prdidas emocionales, fsicas y sociales asociadas con la enfermedad. Es finalmente una herramienta que puede afectar a la calidad de vida. Un programa de ejercicio teraputico prescrito cuidadosamente que haga hincapi en la instruccin del paciente puede conseguir varios objetivos:

Retardar o invertir la respuesta del cuerpo a la patologa articular aumentando la flexibilidad, la fuerza y resistencia, as como reduciendo el dolor. Tratar directamente las alteraciones, limitaciones funcionales y discapacidades causadas por la artritis. Conseguir una mejora general del estado de salud como efecto de los ejercicios cardiovasculares, para la ADM, de fortalecimiento y de estiramiento.

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA PERTINENTES

Las diartrosis (articulaciones sinoviales) son los lugares primarios donde se localiza la artritis. Su disfuncin afecta a la capacidad funcional de todo el organismo. En una diartrosis normal (fig. 11.1), los ligamentos, msculos, tendones, cpsula, cartlago y hueso subcondral y trabecular proporcionan estructuras que estabilizan, amortiguan y transmiten los choques con el fin de soportar la tensin considerable sobre la articulacin que se produce durante el movimiento y el peso en carga. Por ejemplo, al correr, la articulacin tibiofemoral experimenta fuerzas 2,5 a 3 veces superiores al peso corporal.18 En las flexiones profundas de rodilla, la articulacin femororrotuliana experimenta fuerzas 10 veces superiores al peso corporal.19 Las fuerzas de estabilizacin las proporciona el alineamiento equilibrado del tejido blando, como el msculo, ligamento y tendn, que rodea la articulacin; mediante la congruencia de las superficies articulares en su contacto entre s, y mediante la tensin superficial ofrecida por la sinovial de la articulacin. Otro elemento protector son las propiedades amortiguadoras y de transmisin de choques del cartlago articular, y el hueso subcondral y trabecular. El sistema neuromuscular tambin desempea un papel importante. El estiramiento del msculo ligeramente estirado absorbe la energa y extiende la fuerza temporal y espacialmente por la superficie articular (es decir, compara el salto desde una altura con las rodillas bloqueadas y con las rodillas flexibles y un poco flexionadas). Este mecanismo requiere un arco reflejo neuromuscular intacto y una buena propiocepcin articular.20

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Ejercicio teraputico para el sndrome de fibromialgia y el sndrome de fatiga crnica
Kimberly Bennett

PATOLOGA Sndrome de fibromialgias Sndrome de fatiga crnica RECOMENDACIONES DE EJERCICIO PARA LA PREVENCIN Y EL BIENESTAR

INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES MS HABITUALES Estrs Alteraciones en la postura y en la movilidad Alteraciones en el rendimiento muscular Alteraciones en la capacidad cardiovascular

Consideraciones especiales para la prescripcin de ejercicio INTERVENCIN COMPLEMENTARIA Intervencin farmacolgica y psicolgica Intervenciones conplementarias para fisioterapia

Los pacientes con sndromes de fibromialgia (SFM) o sndromes de fatiga crnica (SFC) estn siendo objeto de mayor reconocimiento a nivel clnico. Existen deficiencias significativas en los pacientes con SFM como dolor generalizado,1 reduccin de la amplitud articular del movimiento,2 y deficiencias del estado respiratorio3 y cardiovascular.4 Los pacientes suelen reducir las horas de trabajo y cambian de tareas, 5 y desarrollan conflictos significativos en sus roles.6 El 25% de los pacientes con SFM queda encamado o es incapaz de trabajar.7 Estas discapacidades tienen un efecto negativo en el aspecto econmico y en la calidad de vida. Los pacientes con sntomas de SFM y SFC acuden cada vez con ms frecuencia a las consultas de los fisioterapeutas porque el ejercicio bien prescrito parece ser una de las pocas intervenciones de valor.8-11

PATOLOGA
Las causas de los SFM y SFC no estn claras a pesar de las investigaciones sobre los distintos sistemas fisiolgicos en busca de pruebas sobre su implicacin. Se han esbozado hiptesis sobre causas neurolgicas centrales y perifricas a raz de estas afecciones, y estos conceptos han aportado la base de las estrategias de tratamiento. No obstante, como las causas siguen sin estar claras, el tratamiento es en gran parte emprico, destinado a tratar los sntomas y dependiendo de los resultados de los estudios para su validacin.

cen los sntomas de otras enfermedades (p. ej., otras enfermedades reumticas, esclerosis mltiple, cncer, hipotiroidismo, anemia) se necesita una evaluacin mdica exhaustiva para excluir otras causas posibles de los sntomas presentes.15 El inicio de los SFM puede ser insidioso; puede producirse despus de una infeccin vrica16-18 o un traumatismo.17-19 Tambin puede relacionarse con el estrs;20 trastornos del sueo como en la apnea del sueo, mioclona nocturna y afectacin de ondas alfa durante la fase IV del sueo (normalmente de ondas tipo delta puro);21,22 o estar relacionado con los mecanismos del sistema nervioso central (SNC).23 Muchos investigadores han intentado identificar los factores causantes del SFM, pero la mecnica patolgica sigue siendo difcil de encontrar. Las referencias histricas de sntomas afines al SFM se remontan hasta Hipcrates.24,25 Straus25 cita el tratado de un mdico del siglo XVIII que describe este trastorno sobre todo entre las mujeres... sedentarias y estudiosas y cree que se desencadenaba por causas anteriores como la afliccin y los pensamientos profundos. Durante el siglo XIX y comienzos del XX se consideraba que la inflamacin muscular era una causa (dando origen al trmino fibrositis). El trmino fibrositis se ha rechazado por lo general basndose en la falta de pruebas histolgicas de inflamacin en los msculos de los pacientes con SFM. Investigaciones recientes sobre las posibles causas del SFM se han centrado en fenmenos perifricos (fisiologa muscular) y centrales (funcin del SNC). Origen perifrico Los pacientes con SFM no toleran bien el ejercicio agresivo y ste a menudo provoca un aumento de la percepcin del dolor y la fatiga.28-31 La adaptacin muscular a la actividad disminuida se ha planteado como una hiptesis al menos responsable de la reaccin adversa al sobreesfuerzo, y se ha estudiado la morfologa y fisiologa de los pacientes con SFM.32 No se han hallado cambios morfolgicos en los msculos especficos del SFM.27 En muy pocas muestras de msculo hay pruebas que sugieran la presencia de un trastorno mitocondrial y se ha documentado un posible deterioro de la microcirculacin, si bien estos cambios no eran generales en el msculo.26,33-35 Ni el metabolismo de la energa muscular.36,37 ni los niveles enzimticos29 varan de los de los controles. Los informes sobre la reduccin del riego san-

Sndrome de fibromialgia
La causa de la fibromialgia es incierta. Los SFM se caracterizan por la amplitud del dolor corporal, por fatiga y rigidez matutina. Los SFM tienden a predominar en mujeres (80% a 90% de los pacientes). Los pacientes suelen tener edades comprendidas entre 20 y 60 aos,12 aunque hay informes de nios afectados.13,14 Se calcula que las personas con SFM comprenden en torno al 5% de los pacientes que acuden a la consulta de los mdicos y hasta el 15% de los pacientes en las consultas de reumatologa.12

ETIOLOGA
Una de las caractersticas del SFM es la ausencia de hallazgos de laboratorio positivos y consistentes.1 Como reprodu-

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Ejercicio teraputico y obstetricia
M. J. Strauhal

CAMBIOS FISIOLGICOS Sistema endocrino Sistema cardiovascular Sistema respiratorio Sistema musculoesqueltico PRESCRIPCIN DE EJERCICIO TERAPUTICO Precauciones y contraindicaciones Pautas del ejercicio

INTERVENCIN CON EJERCICIO Purperas TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES Recuperacin de un parto por cesrea MUSCULOESQUELTICAS MS HABITUALES CLASES DE EJERCICIO Mujeres normales antes del parto Pacientes de alto riesgo antes del parto

Desde el momento de la concepcin, el embarazo altera profundamente la fisiologa de la mujer. Todo sistema corporal cambia durante el ao de embarazo para cubrir las distintas necesidades del crecimiento y desarrollo del feto, cubrir las exigencias metablicas del embarazo y proteger el funcionamiento fisiolgico normal.1-4 Al tener en cuenta estos cambios, el fisioterapeuta puede poner en prctica un programa de ejercicios teraputicos que sea seguro para la madre y el feto. El ejercicio teraputico puede prescribirse a mujeres embarazadas por varias razones: Afecciones primarias sin relacin con el embarazo. Deficiencias relacionadas con los cambios fisiolgicos del embarazo, como el dolor de espalda, las posturas errneas o los calambres en las piernas. Beneficios fsicos y psicolgicos. Medidas preventivas (cuadro 13.1). Las mujeres suelen estar sanas y muy motivadas en este perodo de sus vidas, y los fisioterapeutas tienen la oportunidad de introducir cambios importantes en el estilo de vida. El ejercicio teraputico durante esta fase de la vida puede desempear un papel importante en la intervencin inmediata y en la prevencin de disfunciones y enfermedades en el futuro.

funcin gastrointestinal.3 Las nuseas, los vmitos, los cambios en el apetito, el estreimiento, la pirosis y el dolor abdominal pueden interferir con la capacidad y motivacin de la mujer embarazada para cumplir un programa de ejercicios. La tiroides aumenta de tamao moderadamente durante el embarazo por la hiperplasia del tejido glandular y el aumento de la vascularizacin.3 El ndice metablico basal aumenta durante un embarazo normal hasta un 15-30% por trimestre (es decir, el parto se produce entre las 38 y 42 semanas de gestacin).1-5 La embarazada requiere casi 300 kilocaloras ms por da para cubrir estas mayores necesidades metablicas.1,2,4 Las necesidades metablicas aumentan ms (hasta 500 kcal por da) en las embarazadas que hacen ejercicio regular y en lactacin (es decir, que secretan leche por los pechos).1,2,6,7 En las capacidades termorreguladoras del cuerpo influyen los cambios endocrinos. La aceleracin del metabolismo provoca un exceso de calor que se disipa mediante vasodilatacin perifrica y aceleracin de la actividad de las glndulas sudorparas. Las embarazadas pueden experimentar intolerancia al dolor y referir cansancio tras un mnimo esfuerzo.

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

El pncreas se adapta al incremento de las demandas de nutrientes de la madre y el feto. Se produce una subida progresiva de los niveles de insulina durante el embarazo hacia el tercer trimestre. La subida del nivel srico de insulina, que alcanza el mximo hacia las 32 semanas de gestacin, es el resultado de la hipertrofia de los islotes pancreticos (de Langerhans).6 Hormonas especficas favorecen la produccin de glucosa de la madre o la reduccin del uso perifrico de glucosa para aportar ms energa al feto.6 Aproximadamente el 1% al 12% de las embarazadas experimenta una insuficiencia del pncreas para secretar insulina en cantidad suficiente para hacer frente a esta glucosa, o experimentan una insuficiencia del cuerpo para usar correctamente la insulina, lo cual deriva en hiperglucemia (es decir, niveles altos de azcar en sangre).8,9 Se denomina diabetes gestacional y se considera la complicacin mdica ms corriente durante el embarazo.6

CAMBIOS FISIOLGICOS
Son cambios fisiolgicos relacionados con el embarazo las alteraciones significativas del sistema endocrino, cardiovascular, respiratorio y musculoesqueltico de la madre.

Sistema endocrino
El sistema endocrino dirige las hormonas que median en los cambios de los tejidos blandos y el msculo liso. Distintos niveles de relaxina, estrgenos y progesterona provocan retencin de lquidos, crecimiento del tejido uterino y mamario, mayor extensibilidad y flexibilidad de ligamentos y articulaciones, y una reduccin del tono del msculo liso. Los cambios hormonales y las adaptaciones estructurales alteran la

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Mtodos de intervencin con ejercicio teraputico

CAPTULO

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Facilitacin neuromuscular propioceptiva
Chuck Hanson

DEFINICIONES Y OBJETIVOS PRINCIPIOS NEUROFISIOLGICOS BSICOS DE LA FACILITACIN NEUROMUSCULAR PROPIOCEPTIVA Actividad muscular Diagonales del movimiento

Desarrollo motor EXPLORACIN Y EVALUACIN EJECUCIN DEL TRATAMIENTO Patrones de facilitacin Procedimientos

Tcnicas de facilitacin FORMACIN DEL PACIENTE

A finales de la dcada de 1940, el doctor Herman Kabat, neurofisilogo y mdico de la Universidad de Minnesota, comenz a analizar el trabajo de la hermana Elizabeth Kenny y su mtodo de tratamiento para pacientes con poliomielitis anterior. El doctor Kabat hall que el mtodo de Kenny careca de principios neurofisiolgicos. A continuacin, examin la investigacin clsica de neurofisiologa para la base de su mtodo de tratamiento de discapacidades neurolgicas. Complet el trabajo de sir Charles Sherrington sobre la facilitacin y patrones de facilitacin del sistema nervioso con sus propias observaciones sobre el movimiento funcional de los humanos, como se manifiesta en los deportes y el trabajo de sor Kenny. stas fueron las bases de lo que hoy en da se considera la facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP).1-4 Maggie Knott, una fisioterapeuta joven y ambiciosa, colabor en el desarrollo de los patrones y principios bsicos del doctor Kabat. Maggie Knott y el doctor Kabat fundaron las bases de las destrezas manuales, tcnicas y principios que se aplican hoy en da. Maggie Knott es considerada pionera de la masoterapia. A comienzos de la dcada de 1950, Dorothy Voss, directora de fisioterapia en la Universidad George Washington de Washington, DC, se asoci con Maggie Knott. Dorothy Voss aport sus destrezas y conocimientos sobre ejercicio teraputico y teora del aprendizaje motor sobre los patrones bsicos y las destrezas manuales por aquellos tiempos.1-4 La colaboracin de estas dos terapeutas extraordinarias y el trabajo bsico del doctor Kabat crearon este mtodo funcional para el ejercicio teraputico y la rehabilitacin. El propsito de este captulo es sentar las bases de la apli-

cacin prctica de la FNP. Cada seccin presenta sugerencias prcticas para transformar los conceptos escritos en experiencia manual. Al igual que con todas las tcnicas manuales, la FNP depende en su eficacia de la destreza con que se aplique. La prctica intensa es esencial para obtener los mejores resultados.

DEFINICIONES Y OBJETIVOS
La FNP se define mejor si se describen antes los trminos individuales. Propioceptivo atiende a los estmulos generados en un organismo mediante el movimiento de sus tejidos.5 Por neuromuscular se entiende los nervios y msculos. Facilitacin describe la aceleracin de cualquier proceso natural. Esto se logra reduciendo la resistencia de los nervios mediante un estmulo, permitiendo que un segundo estmulo evoque una respuesta con mayor facilidad. En conjunto, la FNP se define como los mtodos que favorecen o aceleran la respuesta del mecanismo neuromuscular mediante la estimulacin del propioceptor.1 La FNP se inicia cuando un mecanismo neuromuscular deficiente genera patrones de movimiento o posiciones ineficaces o alterados. El tratamiento con FNP tiene varios objetivos. Un objetivo principal consiste en restablecer o mejorar las respuestas posturales o los patrones normales de movimiento. Las exigencias especficas se emplean para facilitar un efecto directo sobre el grupo de msculos asignados o un efecto directo sobre los msculos sinergistas o antagonistas del grupo asignado.

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Entrenamiento en cadena cintica cerrada
Susan Lefever-Button

DEFINICIONES Y OBJETIVOS PRINCIPIOS FISIOLGICOS BSICOS DEL ENTRENAMIENTO EN CADENA CINTICA CERRADA Contraccin muscular Factores biomecnicos Factores neurofisiolgicos Adaptacin neuronal

Especificidad del entrenamiento Ciclo de estiramiento-acortamiento Influencia del movimiento sobre la cadena cintica EXPLORACIN Y EVALUACIN TRATAMIENTO Consideraciones posturales Pautas de dosificacin

Contraindicaciones y precauciones Ejemplos de ejercicios en cadena cintica cerrada Alteraciones en las extremidades superiores FORMACIN DEL PACIENTE

Histricamente, los conceptos y principios que vertebran las disciplinas de la cinesiologa humana y la biomecnica del movimiento se han entretejido inextricablemente en el estudio de la ingeniera mecnica, y el conocimiento de los conceptos de ingeniera es esencial para el estudio de la cinesiologa humana. El concepto de la cadena cintica surgi en 1955, cuando Steindler1 se sirvi de teoras de la ingeniera mecnica para describir la cinesiologa humana. En el concepto de los eslabones, los segmentos rgidos superpuestos estn conectados en una serie de articulaciones mviles. Este sistema permite el movimiento predecible de una articulacin basado en el movimiento de otras articulaciones, y se considera una cadena cintica cerrada.2,3 En el caso de las extremidades inferiores del cuerpo humano, cada segmento seo puede considerarse un eslabn rgido; los huesos del pie, la pierna, el muslo y la pelvis se consideran eslabones rgidos. De forma parecida, las articulaciones subastragalina, tibioastragalina, femorotibial y coxofemoral actan como articulaciones de conexin. Al aplicar estos conceptos al movimiento humano, Steindler1 observ la existencia de dos tipos de cadenas cinticas dependiendo de la carga de la articulacin terminal. Steindler1 clasific stas como cadena cintica abierta (CCA) y cadena cintica cerrada (CCC). Observ que el reclutamiento muscular y los movimientos articulares eran diferentes cuando el pie o la mano tenan libertad para moverse o encontraban una resistencia considerable.1 La CCA se describi cuando el segmento final tena libertad para moverse.1 Son ejemplos la flexin de la cadera y la oscilacin de las extremidades durante la fase de balanceo de la marcha o cuando se dice adis con la mano. En el caso de la CCC, las articulaciones terminales encuentran considerable resistencia externa que impide o restringe su libre movimiento.1 Son ejemplos bajar escaleras o emplear las extremidades superiores al caminar con muletas. El uso de ejercicios en CCA para programas de rehabilitacin se inici durante la dcada de 1980, cuando los mdicos empezaron a buscar medios seguros de rehabilitar el mecanismo del cudriceps tras la reconstruccin del ligamento cruzado anterior (LCA). Durante las dcadas de 1960

y 1970,4,5 la documentacin de la literatura sobre biomecnica haba demostrado el aumento de las fuerzas anteriores de cizallamiento durante los ltimos 30 grados de la extensin de rodilla en CCA. Numerosos investigadores6-10 creyeron que este aumento del cizallamiento anterior someta el injerto a una tensin perniciosa que poda comprometer el resultado quirrgico. Mediante experimentos con cadveres, Grood y colaboradores8 documentaron el aumento de la traslacin anterior de la tibia con la extensin de rodilla en CCA y, por tanto, sugirieron hacer ejercicio en una posicin erguida para usar las fuerzas del peso en carga con el fin de reducir al mnimo la traslacin anterior de la tibia. El aumento de las fuerzas compresoras sobre la articulacin, la congruencia articular y la cocontraccin muscular mejoran en una posicin en carga. Henning y colaboradores9 respaldaron esta hiptesis con los hallazgos de un estudio in vivo de la tensin del LCA. Al emplear un tensimetro con el LCA de dos voluntarios, se midi la tensin del LCA durante distintos ejercicios, como la extensin isomtrica de la rodilla entre 0 y 22 grados y actividades diarias como caminar y montar en bicicleta esttica. Se hall que la extensin isomtrica de la rodilla entre 0 y 22 grados generaba mayor tensin sobre el LCA que caminar o montar en bicicleta esttica. Aunque la mayora de la literatura cientfica sobre las actividades en CCC se centraron en la rehabilitacin del cudriceps despus de una reconstruccin del LCA, el estudio contrastado de Hungerford y Barry11 evalu las reas femororrotulianas de presin por contacto durante ejercicios en CCA y CCC. Los investigadores crean que el ejercicio de extensin en CCA, realizado entre 0 y 30 grados de flexin de la rodilla, generaba mayor presin de contacto femororrotuliano por la reduccin del rea de contacto femororrotuliana con un aumento de la longitud del brazo de torque cuando la extremidad adopta una posicin ms horizontal. Este mismo ejercicio realizado en una posicin erguida en CCC provoc una reduccin de la fuerza sobre la articulacin femororrotuliana. A medida que la posicin de la extremidad se volvi ms vertical, se produjo un aumento del rea de contacto femororrotuliana con una reduccin de la longitud del brazo de fuerza.11

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Terapias alternativas relacionadas con el ejercicio*
Donna Bajelis, Stuart Bell, Jeff Haller, Jack Blackburn, Judith Aston y Daniel J. Foppes

MOVIMIENTO DE HELLERWORK Definiciones y objetivos Principios Exploracin y evaluacin Tratamiento MOVIMIENTO DE TRAGER Definiciones y objetivos Principios Exploracin y evaluacin Tratamiento

ASTON-PATTERNING Definiciones y objetivos Principios Exploracin y evaluacin Tratamiento TCNICA DE ALEXANDER Definiciones y objetivos Principios Exploracin y evaluacin Tratamiento

MTODO DE FELDENKRAIS Definiciones y objetivos Principios Exploracin y evaluacin Tratamiento

En el campo de los tratamientos de rehabilitacin, los paradigmas del ejercicio alternativo se incluyen cada vez ms en un mtodo integrador para el tratamiento de trastornos musculoesquelticos y neurolgicos. El reconocimiento y empleo de estos mtodos entre los profesionales mdicos se basan en el creciente conocimiento de su eficacia en la rehabilitacin. Slo uno de los mtodos expuestos en este captulo fue creado y desarrollado por un mdico, el doctor Milton Trager. La formacin y preparacin de los creadores de los paradigmas del ejercicio abarcan campos como la bioqumica, la fsica, la ingeniera aeroespacial, la danza y el teatro. Cada creador ha contribuido con su perspectiva y conocimientos nicos sobre la naturaleza, estructura y expresin del cuerpo humano y sus movimientos. Todos estos mtodos tratan de mejorar la conciencia cognitiva de la funcin cinstesica y propioceptiva de las personas. Cada mtodo requiere participacin preactiva para aprender y asumir la responsabilidad de la conciencia del propio cuerpo. Estas escuelas de pensamiento orientadas al movimiento constituyen una herramienta eficaz para otras formas de tratamiento de fisioterapia.

MOVIMIENTO DE HELLERWORK
Hellerwork es una evolucin del mtodo Rolfing. Joseph Heller, el fundador, un matemtico e ingeniero aeroespacial, estudi y trabaj con las doctoras Ida Rolf y Judith Aston, fundadora del mtodo Aston-Patterning. Hellerwork acepta los principios del Rolfing al creer que la estructura determina la funcin, y que la forma sigue a la funcin.1 Al igual que Rolfing, Hellerwork es un mtodo de liberacin miofascial que opera con independencia de un diagnstico especfico. Hellerwork es nico en el campo de la liberacin miofascial y las terapias de movimiento en que el practicante trata conscientemente de integrar aspectos de actitud y psicolgicos de la posicin y el movimiento. Como seguidor del Rolfing, Joseph Heller aprendi que el cuerpo, cuando se organiza en torno a una lnea vertical, mejora la eficiencia y funcin del movimiento.2,3 No obstante, los cambios estructurales que se producen en el cuerpo durante el Rolfing no fueron tan duraderos como pensaba Heller. Mientras estudiaba el patrn estructural con Judith Aston, Heller empez a incorporar el movimiento en las sesiones de Rolfing. Los cambios estructurales de las sesiones de Rolfing duraron ms cuando el cliente aprenda a usar su cuerpo con eficacia durante el movimiento.

* Nota del editor: La inclusin de este captulo responde a que son muchos los fisioterapeutas que comienzan a incorporar terapias alternativas en sus planes de tratamiento. El trmino alternativo puede interpretarse como infundado, no tradicional o mejor que el tratamiento habitual. La definicin que emplean los National Institutes of Health Office of Alternative Medicine subraya la falta de documentacin suficiente sobre la seguridad y eficacia (Office of Alternative Medicine. Functional Description of the Office. Bethesda, MD: National Institutes of Heatlh; 1993). Physical Therapy, editor Jules M. Rothstein dijo: La nica razn por la que algunas prcticas se denominan alternativas es que no se ha procedido a investigar sobre ellas. Cuando se lleva a cabo la investigacin, dejan de llamarse alternativas; se integran en la medicina oficial, o se rechazan. Este captulo describe las terapias alternativas relacionadas con el movimiento con el fin de expandir la conciencia de los estudiantes y mdicos sobre estos mtodos. Aunque algunas de estas ideas sean controvertidas, nos recuerdan que no hay una tcnica que sirva para todo el mundo, Este manual no preconiza la adopcin de estas alternativas sin que se sometan a estudio y anlisis crtico antes, durante y despus del aprendizaje de un mtodo dado.

Definiciones y objetivos
El Hellerwork es una filosofa y forma de ser basada en la inseparabilidad del cuerpo, la mente y el espritu. El proceso del Hellerwork integra la liberacin miofascial estructural, el dilogo verbal, el aprendizaje de movimientos y la energtica para crear una estructura humana que favorezca la curacin y la transformacin personal. La teora del movimiento Hellerwork se basa en la conciencia personal de los movimientos corporales. La intencin del practicante del Hellerwork es formar y ayudar al paciente a descubrir actitudes y creencias inconscientes que contribuyan a limitar la integridad postural y la dinmica eficaz de movimientos.

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Fisioterapia acutica
Lori Thein Brody

PROPIEDADES FSICAS DEL AGUA Flotabilidad Presin hidrosttica Viscosidad RESPUESTAS FISIOLGICAS A LA INMERSIN Efectos de la presin hidrosttica Efectos de la temperatura del agua RESPUESTAS FISIOLGICAS AL EJERCICIO Y LA INMERSIN

EXPLORACIN O EVALUACIN PARA LA REHABILITACIN ACUTICA REHABILITACIN ACUTICA PARA TRATAR ALTERACIONES Alteraciones en la movilidad Alteraciones en el rendimiento y resistencia musculares Alteraciones en el equilibrio REHABILITACIN ACUTICA PARA TRATAR LIMITACIONES FUNCIONALES

ACTIVIDADES DE COORDINACIN EN TIERRA Y AGUA FORMACIN DEL PACIENTE

Aunque el agua se haya usado teraputicamente durante siglos, slo en los ltimos tiempos se ha extendido su empleo en la rehabilitacin. Tradicionalmente, la terapia acutica se ha limitado a los hidromasajes empleados para tratar heridas o para aplicar termo o crioterapia. Sin embargo, las propiedades de flotabilidad y resistencia del agua la convierten en una herramienta til para los especialistas en rehabilitacin. Las ventajas de rebajar la fuerza de la gravedad y de la inmersin en un medio resistido son por todos conocidas, y el empleo del agua como medio rehabilitador se ha ido extendiendo. Como resultado, el corpus de conocimientos sobre la rehabilitacin acutica ha crecido exponencialmente. Como con otros mtodos de ejercicio teraputico, es importante sealar que el agua es una herramienta, con ventajas y desventajas. No todos los pacientes son candidatos para la rehabilitacin acutica. Los puntos fuertes y dbiles de cada modalidad de tratamiento deben ajustarse a las necesidades del paciente. Como el agua es un medio nico, se aconseja al terapeuta que se meta en la piscina y experimente los efectos de los distintos ejercicios antes de prescribirlos a los pacientes. A menudo, los ejercicios que parecen sencillos pueden ser bastante difciles, y los ejercicios que son difciles de practicar en seco son fciles en el agua. Los msculos estabilizadores del tronco tienen que trabajar en la mayora de los ejercicios de brazos y piernas, y representan una tarea muy distinta a la misma actividad realizada en seco.

tal vez se contrarreste con la resistencia frontal que ofrece el agua. Por tanto, el terapeuta y el paciente deben definir con claridad los objetivos de todo ejercicio acutico para garantizar el progreso y consecucin de los objetivos funcionales generales.

Flotabilidad
El principio de Arqumedes establece que todo cuerpo sumergido en un lquido experimenta un empuje vertical hacia arriba equivalente al peso del volumen de lquido desalojado.1 Por tanto, en vez de haber una fuerza descendente producto de la gravedad y el peso corporal, las personas sumergidas en el agua experimentan una fuerza ascendente (es decir, la flotabilidad) relacionada con la profundidad del agua y la gravedad especfica. La gravedad especfica de un objeto (o una persona) es su densidad respecto a la del agua.1 La gravedad especfica del agua es casi exactamente 1 g/cm3; por tanto, todo lo que posea un centro especfico superior a 1 g/cm3 se hunde, y, si no, flota. Esta propiedad constituye la base cientfica del peso hidrosttico para determinar la composicin del cuerpo. La gravedad especfica de una persona se determina por la relacin entre la masa corporal magra y la grasa corporal. Es ms probable que las personas con un ndice relativo mayor de masa corporal magra se hundan y las que tienen mayor proporcin relativa de grasa tengan tendencia a flotar. Estas diferencias pueden equilibrarse mediante el uso apropiado de la profundidad del agua, el material de flotabilidad y el equipo de pesas acuticas. La flotabilidad acta mediante el centro de flotabilidad, que no es sino el centro de gravedad del lquido desplazado. Si el peso del cuerpo y el peso del lquido desplazado son desiguales, se produce una rotacin del centro de gravedad hasta alcanzar un equilibrio. El momento de la flotabilidad es el producto de la fuerza de flotabilidad y la distancia perpendicular del centro de flotabilidad al eje de rotacin. Como sucede en seco, cuanto mayor sea la distancia, mayor ser la fuerza necesaria para mover la extremidad.

PROPIEDADES FSICAS DEL AGUA

Las propiedades fsicas del agua permiten al terapeuta contar con innumerables opciones para la elaboracin de programas de rehabilitacin. Debe estar familiarizado con estas propiedades y con los efectos intencionados o no intencionados que pueden resultar de su interaccin. Por ejemplo, el efecto de la flotabilidad sobre la marcha radica en que descarga parte de la fuerza de la gravedad, lo cual reduce el trabajo fsico de la deambulacin. Sin embargo, esta reduccin

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Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades inferiores

CAPTULO

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Ejercicio teraputico para la regin lumboplvica
Carrie Hall

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA Columna lumbar Cintura plvica Miologa MARCHA Columna lumbar Cintura plvica Actividad muscular EXPLORACIN Y EVALUACIN Anamnesis Exploracin de la marcha

Exploracin de la movilidad Exploracin del rendimiento muscular, el control neuromuscular y la resistencia fsica Exploracin del dolor y la inflamacin Exploracin del equilibrio y la coordinacin Pruebas especiales INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES MS HABITUALES Dolor e inflamacin Alteraciones del rendimiento muscular Alteraciones de la movilidad Alteraciones en el equilibrio y la coordinacin

Alteraciones en la resistencia fsica Alteraciones en la posicin y el movimiento INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES Hernia discal lumbar Estenosis vertebral Espondillisis y espondilolistesis Disfuncin de la articulacin sacroilaca INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS Ortesis Traccin

El creciente corpus de estudios ha consolidado el empleo de programas de ejercicio para el tratamiento y la prevencin de los sndromes lumboplvicos.1 Aunque la mejora ha quedado demostrada con el uso del ejercicio para sndromes lumboplvicos, el tipo de ejercicio prescrito sigue siendo controvertido. Los estudios que investigan los distintos programas de ejercicio ofrecen resultados conflictivos. Muchos estudios pecan de uno o ms fallos estructurales, lo cual dificulta la obtencin de conclusiones de los resultados. En la dificultad de demostrar los efectos del tratamiento de los protocolos especficos de ejercicio subyace la falta de consenso sobre la clasificacin de los pacientes con sndromes lumboplvicos. Sin un sistema de clasificacin fiable y vlido, las pautas sobre el tratamiento con ejercicios para pacientes con signos y sntomas relacionados con el sndrome lumboplvico son inexactas. Todo sistema de clasificacin requiere tres criterios para dirigir el tratamiento conservador de los sndromes lumboplvicos: 1. Los procedimientos para las pruebas y las reglas para la toma de decisiones que se emplean para la clasificacin del paciente deben definirse operacionalmente. 2. Los terapeutas deben estar bien preparados para desempear los procedimientos de la evaluacin y el tratamiento. 3. El sistema de clasificacin debe dar resultados positivos y ser barato en relacin con la eficacia.

McKenzie,2 Delitto y Erhard,3 Sahrmann4 y la Quebec Task Force5 han desarrollado diferentes sistemas para dirigir el tratamiento conservador de pacientes con sndromes lumboplvicos, si bien no se ha llegado a ningn consenso. El terapeuta, por tanto, debe basar el tratamiento con ejercicio en una exploracin sistemtica y global, y en el proceso de evaluacin para diagnosticar los orgenes de las limitaciones funcionales y discapacidades presentes. El diagnstico requiere una anamnesis exhaustiva, una exploracin meticulosa, evaluar las alteraciones fisiolgicas y limitaciones funcionales, y combinar los datos recabados en las exploraciones psicolgica, mdica y de fisioterapia. El impacto de un deterioro psicolgico sobre la afeccin actual y el pronstico no debe infravalorarse, si bien el tratamiento de este deterioro est fuera del alcance de este libro y se expone slo como parte de la intervencin general. Aunque sea tentador desarrollar una intervencin basada en un diagnstico mdico o establecer una lista de alteraciones fisiolgicas, no se recomienda este tipo de prctica. Las intervenciones eficaces no pueden limitarse al tratamiento de la enfermedad o las alteraciones anatmicas; tambin deben abordar las alteraciones fisiolgicas y psicolgicas ms asociados con la causa de las limitaciones funcionales y discapacidad del paciente. La prescripcin de ejercicio debe basarse en la evaluacin individual y en curso de la discapacidad, las limitaciones funcionales y los deterioros relacionados. No hay un mtodo nico para la prescripcin de ejercicios en el tra-

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El suelo de la pelvis
Beth Shelly

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA Msculos esquelticos Msculos del diafragma plvico Msculos relacionados Funcin del suelo de la pelvis Fisiologa de la miccin ALTERACIONES ANATMICAS Lesiones obsttricas Disfuncin neurolgica ALTERACIONES PSICOLGICAS Motivacin Abuso sexual EVALUACIN Y EXPLORACIN Factores de riesgo Cuestionarios de deteccin sanitaria Resultados de la exploracin interna Pruebas de autoevaluacin del paciente

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS HABITUALES Alteraciones del rendimiento muscular Ejercicios activos para el suelo de la pelvis Alteraciones de la resistencia fsica Dolor y deterioro por alteracin del tono Alteraciones de la movilidad Alteraciones de la posicin Alteraciones de la coordinacin CLASIFICACIONES CLNICAS DE LAS DISFUNCIONES DE LOS MSCULOS DEL SUELO DE LA PELVIS Disfuncin de la sustentacin Disfuncin por hipertona Disfuncin por descoordinacin Disfuncin visceral

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES Incontinencia Prolapso orgnico Dolor crnico de la pelvis Sndrome del msculo elevador del ano Coccigodinia Vulvodinia Vaginismo Anismo Dispareunia OTRAS MODALIDADES Y TCNICAS Biorretroalimentacin muscular Entrenamiento bsico de la vejiga Movilizacin de cicatrices Palpacin externa de los msculos del suelo de la pelvis

Los deterioros de los sistemas ginecolgico, urinario y gastrointestinal a menudo se tratan con medicamentos o ciruga, si bien los terapeutas cada vez participan ms en la rehabilitacin de estos pacientes, probablemente por los resultados positivos vistos con este tipo de tratamiento. La rehabilitacin de los msculos del suelo de la pelvis (MSP) comprende los msculos esquelticos localizados en la base de la cavidad abdominal. El suelo de la pelvis engloba los tejidos que se extienden del pubis al cccix. El rea comprende los msculos esquelticos bajo control voluntario, que responden a las mismas tcnicas de entrenamiento que otros msculos esquelticos del cuerpo. Este captulo pone en contacto a los estudiantes con la anatoma y cinesiologa del suelo de la pelvis, la fisiologa de la miccin y las alteraciones anatmicas y psicolgicas del suelo de la pelvis. Se describe el tratamiento de alteraciones fisiolgicas comunes y disfunciones, as como su impacto sobre otras reas del cuerpo, adems de las aplicaciones clnicas. Todos los fisioterapeutas deberan proceder a la deteccin de pacientes con disfuncin del suelo de la pelvis y ofrecerles instruccin bsica para el fortalecimiento de estos msculos esquelticos. Este captulo informa sobre las herramientas para el examen discriminatorio y la evaluacin que no requieren evaluacin vaginal o electromiografa (EMG) de superficie del suelo de la pelvis, y explica cmo ensear ejercicios para fortalecer los msculos de esta rea y tratar especficamente deficiencias del rendimiento muscular. Los ejercicios para el suelo de la pelvis (ESP) son el trmino correcto para las contracciones de los MSP sin un aparato u objeto presente en la vagina. Arnold Kegel fue un toclogo pionero

del fortalecimiento de los MSP durante la dcada de 1940. El ejercicio de Kegel, como suele llamrsele, es una contraccin de los MSP en torno a un objeto, preferiblemente un aparato de retroalimentacin de presin. Las pacientes suelen emplear los ejercicios de Kegel y colaboradores. Este captulo aborda el dolor plvico asociado con disfuncin de los MSP, si bien se pasa revista al normal funcionamiento de las estructuras lumboplvicas y coxales (ver captulos 18 y 20). El terapeuta debe saber evaluar todas las estructuras del suelo de la pelvis para conocer los diagnsticos mdicos y las intervenciones de tratamiento de disfunciones de los MSP. Este tipo de evaluacin no suele ser una destreza bsica y se recomiendan estudios de posgraduado a los terapeutas interesados en el tratamiento directo de los MSP.

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA

Las numerosas inconsistencias de la terminologa de las estructuras del suelo de la pelvis que se observan en la literatura mdica pueden hacer confuso el estudio de estos msculos. Esta seccin repasa la terminologa actual que emplea la mayora de los fisioterapeutas. Kegel describi el suelo de la pelvis como compuesto de cinco capas de fascia y msculos insertados en el anillo seo de la pelvis. Las capas 1, 2 y 3 son msculos esquelticos; la capa 4 es el msculo esfnter del cuello de la vejiga, y la capa 5 es la fascia endoplvica. Como la mayora de los pacientes con disfuncin del suelo de la pelvis son mujeres, la anatoma femenina se expone en este captulo, si bien las capas del diafragma plvico y msculos asociados son esencialmente iguales en ambos sexos.

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La cadera
Carrie Hall

ANATOMA Y CINESIOLOGA Osteologa y artrologa Cinemtica Msculos Inervacin y riego sanguneo Dinmica Dinmica y cinemtica de la marcha ALTERACIONES ANATMICAS ngulos de inclinacin y torsin ngulo del borde central y ngulo de Wiberg Dismetra en la longitud de las extremidades inferiores EXPLORACIN Y EVALUACIN Anamnesis

Exploracin de la columna lumbar Otras pruebas diferenciales Alineacin en bipedestacin Marcha Movilidad Prueba de movimiento funcional Rendimiento muscular Dolor e inflamacin Equilibrio Pruebas especiales Evaluacin de la capacidad funcional INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS HABITUALES Alteraciones del rendimiento muscular

Alteraciones de la movilidad Alteraciones de la resistencia fsica Equilibrio Dolor e inflamacin Alteraciones de las posiciones y el movimiento Dismetra en la longitud de las extremidades inferiores INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES Osteoartritis Artroplastia total de cadera Diagnsticos relacionados con la cintilla iliotibial Sndrome del msculo piramidal estirado

Las funciones primarias de la articulacin coxofemoral son (1) sostener el peso de la cabeza, los brazos y el tronco durante las posiciones erectas en bipedestacin, y durante las actividades en carga dinmica como caminar, correr y subir escaleras, y (2) proporcionar una va para la transmisin de fuerzas entre las extremidades inferiores y la pelvis. La estructura y funcin de la cadera afectan a la funcin de toda la cadena cintica inferior y los cuadrantes superiores mediante su articulacin con la pelvis en sentido proximal, y con el fmur en sentido distal. La articulacin coxofemoral es una enartrosis diartrodial con un grado marcado de estabilidad inherente y movilidad relativamente limitada. En este sentido, difiere de la articulacin escapulohumeral, que es una enartrosis abierta con gran libertad de movimiento a expensas de la estabilidad. Ninguna estructura o funcin de la articulacin coxofemoral puede examinarse sin considerar la funcin en carga de la articulacin y la interdependencia con las otras articulaciones de la extremidad inferior y la regin lumboplvica. Estos temas se abordarn en este captulo, que tambin ofrece una revisin de la anatoma y cinesiologa de la articulacin. Tambin se describen los deterioros anatmicos corrientes y los componentes de la exploracin y evaluacin de la articulacin coxofemoral. Se sugieren intervenciones con ejercicio teraputico para el tratamiento de alteraciones fisiolgicas y diagnsticos seleccionados para la articulacin coxofemoral.

requeridas para las actividades de la vida diaria (AVD) como sentarse, ponerse en cuclillas, caminar o subir escaleras.

Osteologa y artrologa
El componente cncavo de la articulacin coxofemoral es el acetbulo. El acetbulo se localiza en la cara lateral de la pelvis, est formado por la fusin del ilion, el isquion y el pubis (ver fig. 20.1A). El acetbulo forma una semiesfera, aunque slo una porcin con forma de herradura de la semiesfera est recubierta de cartlago articular.1 Un anillo perifrico de fibrocartlago y denominado rodete acetabular (ver fig. 201B) aumenta la profundidad de la concavidad. La cavidad del acetbulo se orienta oblicuamente en sentido anterior, lateral y caudal. La cabeza del fmur es el componente convexo de la articulacin coxofemoral. La forma de la cabeza del fmur vara segn la persona, desde slo un poco mayor que una semiesfera hasta casi dos tercios de una esfera.1 La cabeza del fmur est unida al cuello, que a su vez lo est a la difisis del fmur entre el trocnter mayor y el trocnter menor (fig. 20.2). El cuello del fmur imprime un ngulo tal a la cabeza que sta se orienta en sentido medial, superior y anterior. La angulacin de la cabeza del fmur vara de una persona a otra e incluso de uno a otro lado en la misma persona. El cuello del fmur tiene dos relaciones angulares con la difisis que son importantes para la funcin de la articulacin coxofemoral: El ngulo de inclinacin es el ngulo formado por el cuello y la difisis en el plano frontal. El ngulo de inclinacin separa la difisis del fmur de la pelvis lateralmente y en la mayora de los adultos tiene unos 125 grados (fig. 20.3).2 El ngulo de torsin constituye una proyeccin del eje largo de la cabeza del fmur y el eje transverso de los cndilos femo-

ANATOMA Y CINESIOLOGA
La articulacin coxofemoral se compone de la cabeza del fmur y el acetbulo de la pelvis (fig. 20.1). La construccin de esta articulacin permite gran variedad de funciones

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La rodilla
Lori Thein Brody y Linda Tremain

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA Anatoma Cinemtica Dinmica ALTERACIONES ANATMICAS Rodilla valga Rodilla vara EXPLORACIN Y EVALUACIN Datos subjetivos Datos objetivos

INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS HABITUALES Deterior de la movilidad Alteraciones del rendimiento muscular INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES Lesiones ligamentarias Fracturas Lesiones de menisco

Problemas por artritis degenerativa Tendinopatas Dolor femororrotuliano MTODOS DE TRATAMIENTO Reeducacin del msculo vasto medial (VMO) Intervenciones complementarias Rehabilitacin postoperatoria Reeducacin de articulaciones adyacentes

La rodilla es una de las articulaciones que se lesiona con mayor frecuencia en el cuerpo. El msculo cudriceps abarca la porcin anterior del muslo y cruza la articulacin femorotibial, produciendo la extensin de la rodilla cuando se tensa. La rtula mejora el rendimiento muscular del brazo de palanca ms largo del cuerpo. Las alteraciones de la articulacin de la rodilla producen limitaciones funcionales y discapacidades significativas. Las exigencias en cadena cintica cerrada de las actividades de la vida diaria como caminar, estar de pie y levantarse de una silla requieren una accin coordinada y armnica del sistema neuromuscular de las extremidades inferiores.1-5 Cuando consideremos las alteraciones de la rodilla, tambin hay que tener en cuenta el impacto de estas alteraciones sobre las articulaciones relacionadas en la cadena cintica.

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA

Se necesita un conocimiento a fondo de la anatoma y cinesiologa de la articulacin de la rodilla para comprender el impacto de los deterioros sobre la funcin de la cadena cintica. Las relaciones cinemticas nicas de las articulaciones de la extremidad inferior dependen de las estructuras anatmicas locales.

Anatoma
OSTEOLOGA
El componente femoral de la articulacin femorotibial se compone de dos grandes cndilos separados por la escotadura intercondlea. El cndilo medial asimtrico se extiende ms distal que lateralmente, y el cndilo lateral es un poco ms ancho en el centro de la escotadura intercondlea.6-9 Visto desde la superficie tibial, el cndilo medial parece ser ms corto, pero es como media 1,7 cm ms largo para acomodar la angulacin medial de la difisis del fmur.8,9 Esta angulacin medial vara de una a otra persona y contribuye a

crear el ngulo del cudriceps y el grado de alineamiento en varo o en valgo. El cndilo lateral est ms directamente alineado con la difisis del fmur.10 La asimetra de los cndilos contribuye a crear el mecanismo de bloqueo, que se produce durante la extensin terminal de la rodilla. El mecanismo de bloqueo se compone de rotacin interna del fmur junto con rotacin externa de la tibia durante los ltimos grados de extensin (fig. 21.1). Una pequea prominencia sea, el tubrculo de los aductores, puede palparse en la cara superior del cndilo medial del fmur, y sirve de insercin para el msculo aductor mayor. Este tubrculo es un punto anatmico importante de referencia para evaluar un posible alineamiento defectuoso o inestabilidad en la articulacin femororrotuliana. Dos mesetas cncavas en la tibia se corresponden con los cndilos del fmur. Las mesetas tibiales medial y lateral estn separadas por las espinas tibiales que entran en la escotadura intercondlea cuando la rodilla est en extensin. La meseta tibial lateral es ms pequea, circular y cncava, mientras que la meseta medial es ms oval y plana.10 El mayor tamao de la meseta medial y el mayor espesor del cartlago articular soportan el cndilo medial del fmur, que es ms grande. La rtula es el hueso sesamoideo ms grande del cuerpo. Tiene forma triangular y se divide en dos carillas cncavas principales (medial y lateral) que se deslizan sobre las dos superficies convexas del fmur. Estas carillas medial y lateral quedan divididas por dos crestas transversas en las carillas superior, media e inferior. Una sptima carilla, tambin llamada impar, se halla en la cara ms medial de la rtula, y se articula con el fmur slo en flexin extrema.

ARTROLOGA
La articulacin femorotibial, sinovial y bicondlea, se sostiene con una cpsula articular fibrosa y est revestida de membrana sinovial. La estabilidad de la rodilla depende de la integridad de la cpsula y las estructuras ligamentarias y tendinosas sustentantes. En sentido posterior, la cpsula est

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El tobillo y el pie
Stan Smith, Carrie Hall y Lori Thein Brody

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA Osteologa Artrologa Miologa Neurologa Cinesiologa del pie y el tobillo Dinmica de la marcha Cinemtica de la marcha Alineacin ideal ALTERACIONES ANATMICAS Alteraciones anatmicas intrnsecas Alteraciones anatmicas extrnsecas EXPLORACIN Y EVALUACIN Anamnesis Observacin general y pruebas diferenciales

Exploracin de la movilidad Exploracin de deterioros en el rendimiento muscular Exploracin del dolor y la inflamacin Pruebas especiales INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS HABITUALES Dolor e inflamacin Alteraciones de la movilidad Alteraciones del rendimiento muscular Alteraciones del equilibrio y la coordinacin Alteraciones de la postura y el movimiento INTERVENCIN CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES DEL TOBILLO Y PIE Sndrome del dolor de taln y fascitis plantar

Tendinopatas tibial posterior Tendinopata Aqulea Esguinces de ligamento Fracturas de tobillo Trastornos nerviosos funcionales Procedimientos quirrgicos INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS Vendaje funcional adhesivo Cuas y almohadillas Ortesis biomecnicas podales Plantillas de elevacin y calces de taln

La clave para desarrollar con xito un programa de ejercicio teraputico para el tobillo y el pie es conocer las interacciones entre las articulaciones de la extremidad inferior. Los deterioros anatmicos (p. ej., coxa vara, anteversin, antepi varo), deterioros fisiolgicos (p. ej., hipomovilidad, hipermovilidad, prdida de produccin de fuerza o momento, prdida de equilibrio y coordinacin) o el traumatismo de una articulacin pueden derivar en disfuncin de otras articulaciones de la cadena cintica. Por ejemplo, la pronacin excesiva y un patrn de movimiento errneo del pie y el tobillo pueden derivar en la compresin del compartimiento femorotibial medial por las fuerzas excesivas de pronacin de la cadena cintica. El paciente experimenta dolor medial en la rodilla durante la marcha. Si se deja sin tratar, el compartimiento medial de la rodilla puede experimentar cambios degenerativos causados por fuerzas anormales y excesivas. El tratamiento de los patrones errneos de movimiento del tobillo y el pie pueden aliviar las fuerzas anormales en el compartimiento medial de la rodilla. Las alteraciones pocas veces se dan aisladas. Por lo general, el tratamiento adecuado de la interrelacin compleja de deterioros en la cadena cintica alivia estos deterioros y devuelve la funcionalidad al tobillo y pie. Una exploracin eficaz, el diagnstico y la intervencin con ejercicio son esenciales para la resolucin duradera de los sntomas, deterioros, prdida funcional y discapacidad.

nales de los deterioros de la cadena cintica. La anatoma local compone la estructura de las relaciones cinemticas nicas de las articulaciones de la extremidad inferior.

Osteologa
La articulacin tibioastragalina se compone de la porcin distal del peron, la tibia y astrgalo. La porcin distal del peron, o malolo externo, se proyecta distal y posteriormente. Se extiende ms distalmente que el malolo interno, la proyeccin distal de la tibia. El extremo distal plano de la tibia que se articula con el astrgalo es ms ancho en sentido anterior, y permite la movilidad en dorsiflexin. De los siete huesos del tarso, el astrgalo constituye el vnculo entre la pierna y el pie. El astrgalo se compone de cabeza, cuello y cuerpo (fig. 22.1). El hueso del tarso ms grande, el calcneo, es un hueso cuboideo de forma irregular. Contiene varias inserciones musculares y surcos para los tendones que discurren distalmente. Su superficie plantar sirve de insercin de la fascia plantar. El astrgalo y el calcneo componen el retropi.1 El mediopi se compone del escafoides, cuboides y las tres cuas.1 El escafoides es el ms medial y se articula con la cabeza del astrgalo proximalmente y distalmente con las tres cuas. El escafoides desempea un importante papel mecnico en el mantenimiento del arco longitudinal. Contiene una tuberosidad para la insercin distal del msculo tibial posterior. El cuboides es el hueso ms lateral de la fila distal del tarso, y se sita entre el calcneo proximalmente y los metatarsianos IV y V distalmente. Contiene un surco para el tendn del msculo peroneo largo. Los tres huesos cuneiformes tienen forma de cua y se articulan con el escafoides proximalmente, y con las bases de los metatar-

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA

Se precisa un conocimiento profundo de la anatoma y cinesiologa del pie y tobillo para comprender los efectos funcio-

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VI

Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores CAPTULO 23

La articulacin temporomandibular
Darlene Hertling y Lisa Dussault
REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA Huesos Articulaciones Msculos Nervios y vasos sanguneos Dinmica EXPLORACIN Y EVALUACIN Anamnesis Exploracin de las alteraciones de la movilidad Exploracin del dolor Pruebas especiales y otras evaluaciones INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS HABITUALES Alteraciones en la movilidad Alteraciones en la postura y el movimiento INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES Capsulitis y retrodiscitis Artropata degenerativa Trastorno mecnico discal Procedimientos quirrgicos TERAPIA COMPLEMENTARIA

La articulacin temporomandibular (ATM) no puede considerarse aisladamente. Sus relaciones con el crneo, la mandbula y la columna cervical son importantes para la funcin y disfuncin, y deben tenerse en cuenta en la evaluacin y las estrategias de tratamiento. La disfuncin de la ATM puede ser el resultado de un problema a lo largo de esta cadena cintica. La ATM es nica porque su funcin est directamente relacionada con la denticin y las superficies dentales en contacto. Los problemas con la ATM pueden influir directamente en la oclusin y viceversa. Los mtodos integrales para el tratamiento de la ATM tienen en cuenta a la persona en conjunto abordando estas relaciones, la ejecucin de las actividades funcionales y la influencia de la tensin fsica y emocional sobre este sistema. Este captulo ofrece una breve revisin de la anatoma y cinesiologa de la ATM y aporta pautas para la exploracin y evaluacin bsicas. Cubre las intervenciones de tratamiento para las alteraciones fisiolgicas y diagnsticos ms habituales que afectan a la ATM.

La ATM y las articulaciones dentoalveolares (es decir, articulaciones de los dientes). Dientes. Columna cervical. rea cervical y sistemas linftico y nervioso. Msculos y tejidos blandos de la cabeza y el cuello y los msculos de las mejillas, labios y lengua. Cinemticamente, las articulaciones y msculos de este sistema interactan para influir en el alineamiento y la funcin de la mandbula en la ATM. Las actividades funcionales como el habla y la alimentacin resultan afectadas por la cinemtica de este sistema.

Huesos
La mandbula, el hueso ms fuerte y grande de la cara, se articula con los dos temporales y acomoda los dientes inferiores. Se compone de una porcin horizontal, llamada cuerpo, y de dos porciones perpendiculares, llamadas ramas, que se unen con el extremo del cuerpo casi en ngulo recto. Cada rama cuenta con dos apfisis: la apfisis coronoides y la apfisis condlea. La apfisis coronoides sirve de insercin para los msculos temporal y masetero. La apfisis condlea consta del cuello y el cndilo. El cndilo convexo se articula con el disco (fig. 23.1). Los dos cndilos forman el suelo de la ATM. El techo de la ATM se compone en su totalidad de la porcin escamosa del temporal, y se divide en cuatro partes descriptivas: 1. Tubrculo articular

REVISIN DE LA ANATOMA Y CINESIOLOGA

Al referirse a la ATM, el sistema masticatorio, sus estructuras y todos los tejidos relacionados con l, se usa el trmino sistema estomatogntico. Este sistema cuenta con varios componentes: Los huesos del crneo, la mandbula, el maxilar, el hioides, la clavcula, el esternn, la cintura escapular y las vrtebras cervicales.

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La columna cervical
Carol N. Kennedy

REVISIN DE LA ANATOMA Y DE LA CINESIOLOGA Complejo craneovertebral Porcin media de la columna cervical Sistema vascular Nervios Msculos EXPLORACIN Y EVALUACIN Anamnesis y pruebas diferenciales

Exploracin de la postura y el movimiento Pruebas especiales, neurolgicas y del rendimiento muscular INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS HABITUALES Alteraciones del rendimiento muscular Alteraciones de la movilidad Alteraciones de la postura

INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES Disfuncin discal Esguinces y distensiones cervicales Compresin neural Cefalea cervicognica

Las intervenciones mediante ejercicio teraputico son cruciales para la rehabilitacin de los trastornos de la columna cervical, sobre todo los de naturaleza crnica o recidivante. Sin embargo, los programas de ejercicio pensados para el tratamiento de la columna cervical no se aplican nicamente en esta zona. Dada la estrecha relacin entre el cuello, la columna dorsal, la cintura escapular y la articulacin temporomandibular (ATM), los programas completos y exitosos de ejercicio tambin deben tratar los deterioros hallados en estas regiones. Este captulo revisa la anatoma y cinesiologa de la columna cervical y aporta pautas para la exploracin y evaluacin. Las intervenciones con ejercicio se describen para las alteraciones fisiolgicas y para los diagnsticos ms habituales que afectan a la columna cervical.

rior. La biomecnica del complejo CV est determinada por las superficies articulares, el complejo sistema ligamentario y, en gran medida, por el intrincado sistema muscular.

ARTICULACIN OCCIPITOATLANTOIDEA
La articulacin OA est formada por los cndilos convexos del occipital que se articulan con las carillas superiores, recprocamente cncavas, de las masas laterales del atlas (fig. 24.1). El eje largo de la articulacin discurre en sentido anteromedial. Los cndilos del occipital se orientan en sentido inferolateral para coincidir con la carilla del atlas situada lateralmente. La articulacin es inherentemente estable. La cpsula articular se espesa en sentido anterior y lateral, pero es fina y deficiente medialmente, donde puede comunicarse con la articulacin AA mediana. Mercer y Bogduk1 describen dos elementos intraarticulares en esta articulacin: las bolsas adiposas intraarticulares y los rebordes capsulares. Estas estructuras contribuyen a la estabilidad articular y, si resultan daadas, pueden ser una causa de dolor articular postraumtico. La articulacin OA se clasifica como una articulacin bicondlea ovoide, con dos grados de libertad de movimiento: flexin y extensin, y rotacin-inclinacin combinadas. La flexin y extensin debe ser un movimiento puro y relativamente libre en la articulacin OA (fig. 24.2). Su ADM es 20 a 30 grados y la amplitud de la extensin es mayor que la de flexin. La ADM se produce sobre un eje transversal localizado aproximadamente a travs del conducto auditivo externo. Debido a los cndilos convexos del occipital, el occipucio se desliza posteriormente durante la flexin y, anteriormente, durante la extensin. Si una de las dos articulaciones no tiene libertad para moverse, el mentn se desva. Durante la extensin, se desva hacia el lado de la restriccin, y, durante la flexin, se desva alejndose del lado de la restriccin. Se crea mucha tensin en la cpsula anterior durante la extensin y, en grado mucho menor, en la cpsula posterior durante la flexin.2 La inclinacin se produce sobre un eje sagital que discurre aproximadamente por la nariz. El occipucio se desliza hacia el lado contralateral, y, debido a la arquitectura articular, la inclinacin se acompaa de una rotacin contralateral conjunta (ver

REVISIN DE LA ANATOMA Y DE LA CINESIOLOGA

La columna cervical se compone de dos unidades funcionales: el complejo craneovertebral (CV) y la columna cervical media a inferior. Las dos unidades son diferentes en estructura y biomecnica, pero actan juntas para permitir una mayor amplitud del movimiento (ADM) en la columna cervical. Tambin sostienen y protegen las estructuras vitales de esta regin. Otra funcin importante de la columna cervical es situar la cabeza en el espacio para las funciones vitales de la vista, el odo y la alimentacin. Los movimientos coordinados realizados por las estructuras articulares implicadas, los ligamentos y los msculos permiten a la columna cervical desempear estas funciones.

Complejo craneovertebral
El complejo CV comprende las estructuras seas formadas por: el occipucio, el atlas y el axis, y, por tanto, incluye a las articulaciones occipitoatlantoidea (OA) y atlantoaxoidea (AA). Son ligamentos importantes del complejo CV los ligamentos alares, el ligamento transverso del atlas, la membrana tectoria, las membranas OA anterior y posterior, y el ligamento AA poste-

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La columna dorsal
Sandra Rusnak-Smith y Marilyn Moffat

ANATOMA BIOMECNICA Amplitud del movimiento Osteocinemtica y artrocinemtica del movimiento dorsal Respiracin EXPLORACIN Y EVALUACIN Anamnesis

Revisin de los sistemas Pruebas y mediciones INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS HABITUALES Alteraciones de la movilidad Alteraciones del rendimiento muscular Dolor

Alteraciones de la postura y el movimiento INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES Escoliosis Cifosis Osteoporosis Enfermedad de Scheuermann

La columna dorsal (torcica) es nica en su estructura y funcin respecto al resto de la columna debido a sus articulaciones con el esternn y las costillas, as como por su papel crtico en la ventilacin. Como la columna dorsal se localiza entre la columna cervical y la lumbar, los deterioros de estas regiones afectan a la funcin de la regin dorsal, y los deterioros de la regin dorsal afectan a la funcin de las regiones vertebrales circundantes. La columna dorsal es un eslabn bsico en la cadena cintica. Como resultado, las funciones de otras regiones del cuerpo (p. ej., cintura escapular, cadera, pie, tobillo) afectan a la funcin de la columna dorsal y viceversa. Este captulo pasa revista a los rasgos anatmicos y biomecnicos bsicos, y presenta los principios y ejemplos de la prescripcin de ejercicio teraputico para las alteraciones y los diagnsticos mdicos habituales que afectan a la regin dorsal.

con el esternn. Los cartlagos costales III a VI se articulan con los laterales del cuerpo del esternn. El extremo inferior del cuerpo se une con el apndice xifoides. La diferencia ms evidente de la regin dorsal respecto al resto de la columna es el grupo de doce costillas y sus articulaciones. Los doce pares de costillas cumplen varias funciones: Proteger el corazn, los pulmones y grandes vasos de traumatismos. Sirven de insercin a los msculos esquelticos y respiratorios. Facilitan la alineacin postural y la funcin de las extremidades superiores. Las costillas III a IX se consideran tpicas, y las costillas I, II y X a XII se consideran atpicas. Las costillas presentan cabeza, cuello, tubrculo y cuerpo (es decir, difisis) (fig. 25.3). La cabeza de la costilla presenta dos carillas articulares para articularse con la vrtebra numricamente correspondiente y la vrtebra inmediatamente superior. Las costillas tpicas tienen dos articulaciones costovertebrales que unen las costillas tpicas con los cuerpos de las vrtebras situadas inmediatamente por encima y debajo mediante articulaciones con hemicarillas. Las costillas tambin se conectan con el anillo participante del disco intervertebral por medio de una insercin ligamentaria poderosa (fig. 25.4). La articulacin costotransversal une el tubrculo de la costilla con la apfisis transversa de la vrtebra numricamente correspondiente. Por ejemplo, la costilla III se inserta mediante su: Carilla superior de la hemicarilla inferior (articulacin costovertebral) de D2. Carilla inferior de la hemicarilla superior (articulacin costovertebral) de D3. Insercin ligamentaria poderosa con el disco intervertebral entre D2 y D3. Articulacin costotransversa con la apfisis transversa de D3. Las articulaciones anteriores de las costillas se llaman articulaciones costocondrales. Los cartlagos costales, compuestos de cartlago hialino, mejoran en gran medida la movilidad

ANATOMA
Como en las regiones cervical y lumbar, la columna dorsal est formada de vrtebras en posicin central, cada una de las cuales se compone de un cuerpo, dos pedculos del arco vertebral, dos lminas vertebrales, dos apfisis transversas y una apfisis espinosa. Dos vrtebras se articulan por medio de dos articulaciones cigapofisarias y un disco intervertebral. La tabla 25.1 describe una vrtebra dorsal (D) tpica (fig. 25.1).1-5 En la regin dorsal, 5 de las 12 vrtebras se consideran atpicas: D1 y D9 a D12. Cada una de estas vrtebras atpicas posee ciertas caractersticas, como se enumera en la tabla 25.2. El esternn es otro rasgo nico de la regin dorsal. Est compuesto por el manubrio, el cuerpo y el apndice xifoides (fig. 25.2). La horquilla supraesternal se localiza en el centro del borde ms alto del manubrio. La escotadura clavicular a ambos lados del manubrio es el punto donde el extremo externo de la clavcula se une al manubrio. Inmediatamente debajo de la escotadura clavicular, el cartlago costal de la primera costilla se fusiona con el manubrio. El punto donde el manubrio se une al cuerpo es la articulacin manubrioesternal, y es en este nivel donde las costillas segundas se articulan

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La cintura escapular
Carrie Hall

REVISIN DE LA ANATOMA Y LA CINESIOLOGA Articulacin esternoclavicular Articulacin acromioclavicular Articulacin escapulotorcica Articulacin glenohumeral Ritmo escapulohumeral Miologa EXPLORACIN Y EVALUACIN Anamnesis Exploracin diferencial del raquis cervical Otras pruebas diferenciales Movilidad

Alteraciones del rendimiento muscular INTERVENCIONES CON EJERCICIO Dolor, alteracin del tono e inflamacin TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS Pruebas especiales HABITUALES Limitacin funcional y pruebas Sndrome subacromial de discapacidad Hipermovilidad y subluxacin glenohumeral anterior Desgarro del manguito de los rotadores INTERVENCIONES CON EJERCICIO Capsulitis adhesiva escapulohumeral TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES Sndrome del plexo braquial (desfiladero torcico) FISIOLGICAS MS HABITUALES Dolor INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS: Alteraciones de la movilidad VENDAJES FUNCIONALES Alteraciones del rendimiento muscular Correcciones escapulares Alteraciones de la resistencia fsica Prevencin de reacciones alrgicas Alteraciones de la postura y el movimiento Prevencin de la destruccin de la piel

El tratamiento de la cintura escapular afecta a la funcin de la escpula, el hmero y todo el tren superior, que comprende la columna lumbar, dorsal y cervical, y el codo, el antebrazo, la mueca y la mano. La cintura escapular funciona en cadena cintica con el tronco y el resto de la extremidad superior. La disfuncin de la cintura escapular puede afectar a la funcin de regiones relacionadas y la disfuncin de regiones relacionadas puede afectar a la funcin de la cintura escapular. Por ejemplo, los patrones errneos de movimiento y los deterioros asociados de la cintura escapular pueden afectar a la funcin de la columna cervical por la musculatura compartida (es decir, angular del omoplato y fibras superiores del trapecio). Los patrones errneos de movimiento y los deterioros asociados de la columna y la pelvis pueden afectar a la funcin de la cintura escapular. Por ejemplo, la alineacin asimtrica de la columna y la pelvis contribuye a los errores en la alineacin de la cintura escapular y en los patrones de movimiento.

Articulacin esternoclavicular
La articulacin esternoclavicular es una diartrosis en la que la clavcula se articula con la horquilla del esternn y el cartlago de la primera costilla (fig. 26.1). Es la nica insercin sea de toda la extremidad superior en el esqueleto axial. Un disco articular divide la cavidad articular en dos compartimientos (ver fig. 26.1). El disco se mezcla con la cpsula articular, se inserta en la clavcula por encima y con el esternn y la primera costilla por debajo.1 Al fijarse la clavcula, el disco impide el desplazamiento medial y acta como una bisagra y amortiguador sobre el cual se mueve la clavcula cuando el hombro sube y baja.2 Los movimientos que permite la articulacin esternoclavicular aparecen resumidos en la tabla 26.1. Los ligamentos principales que rodean la articulacin esternoclavicular son el costoclavicular, el esternoclavicular anterior y posterior, y el interclavicular (ver fig. 26.1). La cpsula articular est reforzada por estos ligamentos.1 Aunque cada uno de estos ligamentos tenga una funcin especfica, actan juntos para aguantar el peso del hombro y el brazo. Este apoyo es tan fuerte que, incluso en el caso de que se paralice el msculo trapecio, la cintura escapular sigue contando con sostenimiento.3 Como el extremo esternal de la clavcula est bien anclado, y los ligamentos son ms fuertes que el hueso, la porcin media de la clavcula se fractura con frecuencia antes de que se luxe la articulacin esternoclavicular.

REVISIN DE LA ANATOMA Y LA CINESIOLOGA

La anatoma y la cinesiologa de la cintura escapular son intrincadas. Los movimientos coordinados combinados de las cuatro articulaciones, los msculos implicados y las estructuras periarticulares permiten al brazo y la mano situarse en el espacio para gran variedad de funciones. Los resultados son una amplitud del movimiento (ADM) que supera la de cualquier otro complejo articular del cuerpo. La cintura escapular se compone de cuatro articulaciones diferenciables: esternoclavicular, acromioclavicular, escapulotorcica y glenohumeral. Estas articulaciones funcionan con interdependencia y en sincrona.

Articulacin acromioclavicular
La articulacin acromioclavicular est formada por la articulacin del acromion de la escpula con el extremo acromial de la clavcula. Las carillas articulares de la articulacin acromioclavicular son pequeas, permiten poco movimiento y presentan gran variedad de diferencias individuales. Por

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Codo, antebrazo, mueca y mano
Lori Thein Brody

ANATOMA Codo y antebrazo Mueca Mano Neurologa regional CINESIOLOGA Codo y antebrazo Mueca Mano EXPLORACIN Y EVALUACIN Anamnesis

Observacin y pruebas diferenciales Exploracin de la movilidad Exploracin del rendimiento muscular Exploracin del dolor y la inflamacin Pruebas especiales INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES FISIOLGICAS MS HABITUALES Alteraciones de la movilidad Alteraciones del rendimiento muscular Alteraciones de la resistencia fsica

Alteraciones por dolor e inflamacin Alteraciones de la postura y el movimiento INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES Trastornos por microtraumatismos acumulativos Lesiones nerviosas Trastornos musculoesquelticos Lesiones seas y articulares Sndrome lgico regional complejo Mano anquilosada y movimiento restringido

Los manuales de ejercicio teraputico a menudo dan poca importancia o pasan por alto el codo, la mueca y la mano, delegando la evaluacin de esta regin a otros profesionales sanitarios. Esta regin compleja se ha convertido en un rea especializada y complicada de la rehabilitacin. Aunque numerosos manuales describen la anatoma, la cinesiologa, patologas y la reparacin quirrgica de esta rea, pocos relacionan patologas, alteraciones y limitaciones funcionales con la intervencin de fisioterapia a nivel de la porcin distal de la extremidad superior.1 Este captulo expone las alteraciones y limitaciones funcionales habituales del codo, la mueca y la mano, y las intervenciones teraputicas relacionadas. Una breve revisin de la anatoma y cinesiologa sienta las bases para las intervenciones elegidas.

ANATOMA*
Aunque la anatoma de una articulacin dada est muy relacionada con la anatoma de las articulaciones adyacentes, el codo, la mueca y la mano se abordan por separado en las secciones siguientes.

Codo y antebrazo
OSTEOLOGA
La articulacin del hmero con el cbito y el radio forma la articulacin del codo, que es una trocleartrosis. La trclea del hmero se articula con la cavidad sigmoidea mayor del cbito, y la cabeza redonda del hmero (cndilo humeral) se articula lateralmente con la cabeza del radio (fig. 27.1). Durante la

* Partes de esta seccin proceden de Brody LT. Athletics injuries about the elbow. En Wadswoth C, ed. The Elbow, Forearm, and Wrist [apuntes]. LaCross, WI: Orthopedic Section, APTA; 1997. Reproducido con autorizacin.

extensin del codo, la cavidad sigmoidea mayor entra en contacto con la cara inferoposterior de la trclea, y durante la flexin, la cavidad sigmoidea mayor se desliza por encima y se articula con la porcin anterior de la trclea. Este movimiento recubre la trclea posteriormente, volvindola vulnerable a traumatismos por cadas o golpes. La porcin no articular del hmero comprende los epicndilos lateral y medial y las fosas radial, coronoidea y olecraniana. El epicndilo medial es una proyeccin roma subcutnea que se palpa fcilmente durante la flexin del codo.2 El nervio cubital discurre a lo largo de su superficie posterior por un surco somero. La cresta supracondlea medial forma el borde medial del hmero. El epicndilo lateral forma el extremo distal del borde humeral lateral, inferior a la cresta supracondlea lateral. El epicndilo lateral presenta una impresin sobre la superficie anterolateral para el origen de los msculos extensores del antebrazo. En flexin completa, la fosa radial acoge el borde de la cabeza del radio, y la fosa coronoidea acoge el borde de la apfisis coronoides del cbito.2 El radio es el hueso ms corto y lateral de los dos huesos del antebrazo. Se estrecha en sentido proximal y distal, est compuesto por la cabeza, el cuello cilndrico y la tuberosidad oval del radio. La forma de la cabeza es discoide, y se articula con la cabeza del hmero y la escotadura radial del cbito. La tuberosidad radial es distal y medial respecto al cuello, y sirve de insercin distal al msculo bceps braquial. La difisis del radio es convexa lateralmente y triangular. El extremo distal presenta cuatro lados con la apfisis estiloides lateral que se proyecta distalmente. Un tubrculo dorsal, llamado tubrculo de Lister, se halla en el dorso distal del radio. El cbito es el ms largo de los dos huesos del antebrazo y es el componente distal principal de la articulacin del codo. La cavidad sigmoidea mayor comprende el extremo proximal del cbito, su superficie articular es unciforme con una concavidad anterior. En el extremo proximal del gan-

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UNIDAD

VII

Casos clnicos
Dorothy Berg, Carrie Hall y Lori Thein Brody

CASO CLNICO #1
Lisa es una estudiante de instituto de 17 aos que refiere dolor e hinchazn en el tobillo derecho (D). Describe cmo se lesion durante un partido de baloncesto. Al caer tras saltar por un rebote, cay sobre el pie de otra jugadora, se torci el tobillo y termin en el suelo. Inmediatamente despus de la lesin, pudo caminar y salir por su propio pie de la pista. Ahora Lisa refiere dificultad para cargar todo el peso del cuerpo sobre el pie D y no puede caminar ni correr sin una cojera apreciable. Su equipo participar en el campeonato estatal dentro de 6 semanas y Lisa espera poder jugar.

EXPLORACIN:
Dolor: 4/10 en reposo, de naturaleza constante sin cargar el peso del cuerpo; 6/10 con el peso en carga. Marcha: Pie D plano, patrn de paso con el uso de muletas. Amplitud del movimiento activo: 20-5 grados de flexin plantar/dorsiflexin; 3-5 grados de inversin/eversin del pie con amplitud final dolorosa. Amplitud del movimiento pasivo: 40-15 grados de flexin plantar/dorsiflexin; 3-8 grados de inversin/eversin del pie con rigidez antlgica de la musculatura. Movimiento accesorio: Distraccin hipomvil tibioastragalina y subastragalina; deslizamiento medial/lateral subastragalino hipomvil con rigidez antlgica de la musculatura; articulaciones cuboides/navicular y cuneiformes/navicular hipomviles. Palpacin: Hinchazn moderada localizada en la regin distal del malolo lateral D; sensibilidad dolorosa acusada al tacto y signos tempranos de equimosis en la misma regin. Prueba de fuerza: Tibial anterior 4/5 (dolor); tibial posterior 5/5; gemelos/sleo 5/5; peroneo lateral largo 4/5 (dolor). Prueba resistida: Msculos dorsiflexores y eversores dbiles y dolorosos. Equilibrio: Imposible de evaluar por el malestar de la paciente al apoyar el peso en carga.

EVALUACIN: Lesin ligamentaria traumtica y aguda en el tobillo D. Deterioro Limitacin funcional Dolor localizado, e hinchazn de la porcin Peso en carga y tolerancia al movimiento lateral del tobillo D limitados en bipedestacin y al caminar; Reduccin de la amplitud del movimiento necesidad de empleo de muletas activo y pasivo del tobillo D Incapaz de correr o saltar con el pie D Hipomovilidad del mediopi Alineacin errnea del pie D en bipedestacin con eversin del calcneo Reduccin del equilibrio esttico y dinmico en bipedestacin Debilidad en los msculos eversores y dorsiflexores del tobillo DIAGNSTICO: Esguince de segundo grado del ligamento calcaneoperoneo D. PRONSTICO:
Objetivos a corto plazo (7-10 das) 1. Andar sin muletas, patrn de marcha completo, 15 minutos, sin dolor de tobillo 2. Tolerancia a correr y saltar con intensidad baja

Discapacidad Incapacidad para jugar al baloncesto

Objetivos a largo plazo (3-4 semanas) 1. Deambulacin sin lmites, sin dolor de tobillo 2. Volver a la prctica del baloncesto a intensidad completa

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APNDICE

Seales de alarma: Reconocimiento de los signos y sntomas

David Musnick* y Carrie Hall

Como los fisioterapeutas suelen tener un contacto diario o semanal con los pacientes, pueden ser los profesionales sanitarios que reconozcan patologas neuromusculoesquelticas o enfermedades sistmicas importantes que requieran la derivacin a un mdico. La anamnesis, una entrevista cuidadosa, la revisin de los sistemas y la exploracin de deteccin sanitaria deben completarse durante la evaluacin inicial. Cualquier seal de alarma signos o sntomas que revelen afecciones patolgicas puede manifestar una enfermedad visceral o somtica, o trastorno graves que no sean competencia de los fisioterapeutas. La informacin destacada en este apndice destaca los signos y sntomas de origen somtico y visceral. Los fisioterapeutas suelen aplicar sus intervenciones, como ejercicio teraputico, para aliviar el dolor. El fisioterapeuta debe estar seguro de que el dolor tiene origen neuromusculoesqueltico y que est dentro del mbito de la prctica de la fisioterapia. Un paciente con dolor que tal vez est causado por una patologa grave o referido de una fuente visceral debe ser derivado de inmediato a un mdico. Las estructuras viscerales pueden ser el origen de un dolor referido a regiones musculoesquelticas, sobre todo hombro, espalda, trax, cadera o ingle. El mecanismo por el cual las estructuras viscerales causan dolor referido a regiones musculoesquelticas es doble: 1. Las aferencias viscerales que inervan los rganos internos transmiten impulsos al asta posterior en donde las fibras somticas y viscerales del dolor comparten neuronas de segundo orden. Los impulsos de las terminaciones nerviosas viscerales llegan a grupos de interneuronas similares como impulsos de origen somtico. El dolor visceral puede sentirse en segmentos somticos y reas cutneas con las que comparten neuronas en el asta posterior. Este patrn se denomina sensacin visceral referida. Puede haber una transmisin ms amplia del dolor de las estructuras viscerales por superposicin de mltiples segmentos. La sensacin de dolor visceral referido tal vez coexista con espasmos musculares reflejos y cambios vasomotores. 2. Las estructuras viscerales de las cavidades torcica y abdominal presentan terminaciones nerviosas libres en un tejido conjuntivo laxo en los revestimientos seroso y epitelial y en los vasos sanguneos. La informacin de las aferencias neurales se transmite a lo largo de pequeas fibras nerviosas amielnicas tipo C dentro

de los nervios simpticos y parasimpticos del sistema nervioso autnomo. El dolor no suele estar bien localizado y el paciente suele describirlo como vago, profundo y fijo y continuo. Los signos y sntomas asociados con el dolor visceral referido son las seales de alarma ms corrientes de la necesidad de seguir la evaluacin. La causa de este dolor se relaciona con la funcin patolgica de la estructura visceral primaria implicada. Las vsceras pueden referir dolor causado por isquemia, obstruccin, distensin mecnica o inflamacin. Las tablas 1 y 2 describen las fuentes y caractersticas del dolor somtico y visceral. Las tablas 3 y 4 revisan los signos y sntomas asociados con el dolor visceral referido. Siempre que el paciente refiera sntomas descritos en las tablas 3 y 4, lo apropiado es el examen discriminatorio de una enfermedad sistmica. La decisin de practicar este examen es ms importante si el paciente tiene ms de 45 aos y los sntomas tienen un inicio insidioso. La tabla 5 describe las causas generales, viscerales o no mecnicas del dolor musculoesqueltico regional. El fisioterapeuta debe ser consciente del dolor intenso y constante con aumento de la intensidad, los patrones no mecnicos o los signos y sntomas descritos en la tabla 4 junto con dolor musculoesqueltico regional. La derivacin de un paciente a un mdico est indicada cuando el dolor en una regin musculoesqueltica se acompaa de signos y sntomas que muestren una enfermedad general o no mecnica. Algunos tipos de dolor visceral referido empeoran con la tensin mecnica. La exacerbacin mecnica durante la exploracin no es 100% especfica y no puede usarse sola para diagnosticar problemas mecnicos. Las mujeres, las personas mayores de 50 aos y los nios pueden presentar sntomas de los que el terapeuta debe ser consciente: Las mujeres con dolor toracolumbar, lumbosacro o sacroilaco de reciente aparicin deben someterse a un examen de deteccin mediante anamnesis del sistema renal, el sistema reproductor y gammagrafa lumbar. Lo indicado es un reconocimiento mdico si la paciente presenta fiebre, sensibilidad dolorosa a la palpacin en el ngulo costovertebral, sntomas urinarios, dolor o sensibilidad a la palpacin plvicos y supraplvicos, taquicardia, cambios ortostticos, o un diagnstico poco claro. Una enfermedad renal o en un rgano reproductor puede causar morbilidad significativa si no se trata con rapidez. Hay que sospechar cncer en pacientes mayores de 50 aos que tengan un dolor constante de espalda que aumenta al tumbarse, con antecedentes patolgicos de un tumor primario, fracturas patolgicas, nictalgia, o mltiples reas dolorosas en la columna. El esqueleto

* David Musnick, MD, es especialista en medicina interna/medicina deportiva en Seattle y Bellevue, Washington. Imparte clases en seminarios sobre Diagnstico diferencial para fisioterapeutas. Ha asistido a numerosos cursos sobre temas de ejercicio y terapia manual a cargo de fisioterapeutas. Ha escrito un libro sobre ejercicio funcional: Conditioning for Outdoor Fitness, publicado por Mountaineers Books de Seattle.

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