ANEXO C: FORMATOS Y ANEXOS

Formatos y anexos de requerimiento y solicitudes de financiamiento y de avance fsico y financiero. Formato N 1: Requerimiento de Financiamiento de GL / Mancomunidad Municipal / GR / Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional a la Unidad Sectorial. Formato N 2: Costo Total de elaboracin de Estudio Pre Inversin / Expediente Tcnico / Estudio Definitivo / Obra / Mantenimiento (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda). Formato N 3: Disponibilidad Presupuestaria para Cofinanciamiento del GR/GL (A ser presentado por GR/GL, segn corresponda). Formato N 4: Cronograma de Ejecucin Fsica (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda). Formato N 5: Cronograma de Ejecucin Financiera (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial, segn corresponda). Formato N 6: Declaracin Jurada que la intervencin solicitada al FONIE no se encuentra en la etapa de elaboracin/ejecucin (A ser presentado por GR/GL, segn corresponda).

FORMATO 1 REQUERIMIENTO DE FINANCIAMIENTO DE GL / MANCOMUNIDAD MUNICIPAL/ GR / ASOCIACIN REGIONAL O JUNTA DE COORDINACION INTERREGIONAL A LA UNIDAD SECTORIAL (CIUDAD), (FECHA) Seores (Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM) MINISTERIO DE (Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM) Presente.Asunto: Referencia: De mi consideracin: De acuerdo con la Convocatoria efectuada por el Fondo para Inclusin Econmica en Zonas Rurales (FONIE) para el financiamiento de proyectos de inversin pblica y actividades d e mantenimiento en distritos focalizados, el .. (Nombre de la Institucin que solicita el Financiamiento) que represento, tiene a bien poner a su consideracin el siguiente requerimiento de financiamiento. NOMBRE DEL PIP / ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO CODIGO SNIP: (de ser aplicable) ETAPA PARA LA CUAL SE SOLICITA FINANCIAMIENTO (Incluye supervisin): PRE INVERSION: Perfil Supervisin del Estudio INVERSION: Factibilidad Requerimiento de Financiamiento FONIE - 2013

Expediente Tcnico o Estudio Definitivo Supervisin de Expediente Tcnico Ejecucin del Proyecto/Obra Supervisin de Ejecucin

ACTIVIDAD DE MANTENIMIENTO: Expediente Tcnico o Documento Tcnico Supervisin de Expediente Tcnico o Documento Tcnico Ejecucin de la actividad de mantenimiento Supervisin de la Ejecucin /Obra 2

MONTO TOTAL:

S/. Monto solicitado al FONIE S/. Monto de Cofinanciamiento S/.. (de ser aplicable)

Entidad que cofinanciar, de ser aplicable: Asimismo, mediante el presente nos comprometemos a suscribir el Convenio respectivo, si fuera el caso. Declaro que hemos tomado conocimiento de todas las condiciones y normas establecidas por el FONIE para el financiamiento de proyectos de inversin y actividades de mantenimiento, a las cuales nos sometemos en su integridad. Somos responsables de la veracidad de los documentos e informacin que presentamos para efectos de la presente convocatoria. Asimismo, acreditamos como persona de enlace durante el proceso a: Nombre (completo), Direccin (de la Entidad), Cargo que desempea en la Entidad, Telfono(s) (fijo y mvil), Correo electrnico:(email): Atentamente,

--------------------------------------------------------------Nombre y Firma Presidente del Gobierno Regional / Alcalde / Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional DNI: RUC (de la Entidad que representa):

FORMATO 2 COSTO TOTAL DE ELABORACION DE ESTUDIO PRE INVERSION / EXPEDIENTE TECNICO/ ESTUDIO DEFINITIVO / OBRA / MANTENIMIENTO (A SER PRESENTADO POR GR/GL/UNIDAD SECTORIAL) (En el caso de Expediente Tcnico, Ejecucin de Obras o Mantenimiento, presentar de acuerdo a las partidas correspondientes) I. ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL

DESCRIPCIN

CANTIDAD

TIEMPO MESES

PRECIO UNITARIO S/.

TOTAL S/.

(1)PERSONAL PROFESIONAL, TCNICO Y OTROS Ejemplo: ING. CIVIL, AGRCOLA, SANITARIO, ELCTRICO, u otro profesional definido de acuerdo a la tipologa del proyecto. ING. ECONOMISTA O ECONOMISTA ENCUESTADORES TOPGRAFO (entre otros) SUB. TOTAL S/. (1)ESTUDIOS DE CAMPO Y LABORATORIO Ejemplo: ESTUDIO DE SUELOS LEVANTAMIENTO TOPOGRFICO 2.0 ESTUDIO HIDROLGICO ESTUDIO DE TRAFICO (entre otros estudios) SUB. TOTAL S/. SUB TOTAL S/. (2) GASTOS GENERALES ( (3) UTILIDAD ( %) %)

1.0

3.0

(4)IMPUESTOS ( %) PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN S/.

Nota: (1)

La cantidad y especialidad de los profesionales, as como tambin los estudios de campo debern definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta. (2) En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escrito, entre otros. (3) Utilidad, solo se considera para los estudios que sean elaborados por contrata. (4) Impuestos: - 18% por IGV solo para personas jurdicas. - 10% por impuestos por honorarios profesionales.

II.

ESTRUCTURA DE COSTO DEL VALOR REFERENCIAL PARA LA SUPERVISIN DE LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN
DESCRIPCIN
(1)

CANTIDAD

TIEMPO MESES

PRECIO UNITARIO S/.

TOTAL S/.

PERSONAL PROFESIONAL

Ejemplo: 1.0 ING. CIVIL, AGRCOLA, SANITARIO, ELCTRICO, u otro profesional definido de acuerdo a la tipologa del proyecto.

SUB TOTAL S/.

(2) (3) (4)

GASTOS GENERALES ( UTILIDAD ( IMPUESTOS ( %) %)

%)

2.0

PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIN S/.

Nota: (1) (2) (3) (4)

La especialidad del profesional, deber definirse de acuerdo a necesidad de la propuesta. En los Gastos Generales debe incluirse, gastos por movilidad, alquiler de oficina, material de escritorio, entre otros. Utilidad, solo se considera el caso que sea contratada de forma externa. Impuestos: - 18% por IGV solo para personas jurdicas - 10% por impuestos por honorarios profesionales

III.

COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN
RUBROS TOTALES S/.

I II

PRESUPUESTO TOTAL PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN PRESUPUESTO TOTAL PARA LA SUPERVISIN

COSTO ESTIMADO TOTAL DE LA PROPUESTA PARA LA ELABORACIN DEL ESTUDIO DE PRE INVERSIN S/.

-------------------------------------------------FIRMA y SELLO Alcalde/Presidente Regional/Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 3 DISPONIBILIDAD PRESUPUESTARIA PARA COFINANCIAMIENTO DEL GR/GL A LA UNIDAD SECTORIAL (A ser presentado por GR/GL)

(CIUDAD), (FECHA) Seores (Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM) MINISTERIO DE (Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Asunto: Referencia:

Compromiso de cofinanciamiento FONIE - 2013

De nuestra consideracin: El . (GL/GR) que represento, comunico a usted sobre la DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL para el cofinanciamiento propuesto del .(Estudio/Ejecucin de obra/mantenimiento) (NOMBRE). En consecuencia, de resultar seleccionada la propuesta por el Fondo para la Inclusin Econmica en Zonas Rurales (FONIE), asumiremos el cofinanciamiento del mencionado estudio/ejecucin de obra/mantenimiento por el monto de S/. ..(expresado en letras), que corresponde al aporte de la entidad que represento.

------------------------------------------------------------------Firma y Sello (Del Jefe de la Oficina de Presupuesto o quien haga sus veces en el GL o GR) o (De Todos los miembros beneficiarios de Mancomunidad Municipal/Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional)

FORMATO 4 CRONOGRAMA DE EJECUCIN FSICA (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial)

NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO: CONVENIO REGIN: PROVINCIA: DISTRITO: CENTRO POBLADO N: CODIGO SNIP: MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):

NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL /ALCALDE:

Cod. Unidad de Medida Meta Total AO 2013 Trimestre Trimestre 3 Trimestre 4 2 (%) (%) (%) 1.00 Componente 1

AVANCE FSICO PROGRAMADO (Expresado en %) AO 2014 COMPONENTE / ACTIVIDAD AO 2015 Trimestre 3 (%) Trimestre 4 (%) Trimestre 1 (%)

Trimestre 1 (%)

Trimestre 2 (%)

2.00 Componente 2 Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 3.00 Componente 3 4.00 Componente 4 5.00 Componente 5 6.00 Componente 6

AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO GLOBAL AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO ACUMULADO Nota:

(%) (%)

Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y Octubre-Diciembre (4). Los componentes y actividades deben estar conforme a la propuesta seleccionada o ficha del banco del proyecto. El avance fsico programado para cada actividad debe ser expresado en porcentaje (%). En la elaboracin del Expediente Tcnico / Estudio Definitivo debe considerarse el tiempo de la seleccin del consultor / contratista.

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 5 CRONOGRAMA DE EJECUCIN FINANCIERA (A ser presentado por GR/GL/Unidad Sectorial

NOMBRE DEL PIP / ESTUDIO: CONVENIO N CODIGO SNIP: REGIN: PROVINCIA DISTRITO: CENTRO POBLADO: NOMBRE DEL PRESIDENTE REGIONAL/ ALCALDE:

MODALIDAD DE EJECUCIN DEL PIP / ESTUDIO (Marcar X):

AVANCE FINANCIERO PROGRAMADO (Expresado en S/.) Cod COMPONENTE / ACTIVIDAD Trimestre 2 1.00 Componente 1 2.00 Componente 2 Actividad 1 Actividad 2 Actividad 3 3.00 Componente 3 4.00 Componente 4 5.00 Componente 5 6.00 Componente 6 TOTAL AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTE GGRR, GGLL U OTROS (a) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO DE LA FUENTEFONIE (b) AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO c= (a+b) AVANCE TRIMESTRAL ACUMULADO PROGRAMADO AVANCE TRIMESTRAL PROGRAMADO AVANCE PROGRAMADO ACUMULADO (%) ( %) AO 2013 Trimestre 3 Trimestre 4 Trimestre 1 AO 2014 Trimestre 2 Trimestre 3 Trimestre 4

AO 2015

PRESUPUESTO TOTAL PROGRAMADO S/. Trimestre 1

FUENTE DE

2013

2014

COSTO Trimestre: Periodo comprendido entre, Enero-Marzo (1); Abril-Junio (2); Julio-Setiembre (3) y Octubre-Diciembre (4). Los importes a colocar en el cuadro de avance financiero contendrn los costos totales

Firma y Sello del Presidente Regional / Alcalde / Jefe Unidad Sectorial

FORMATO 6 DECLARACIN JURADA QUE LA INTERVENCION SOLICITADA AL FONIE NO SE ENCUENTRA EN LA ETAPA DE ELABORACIN / EJECUCION (A ser presentado por GR/GL)
(CIUDAD), (FECHA)

Seores (Segn corresponda: Director Ejecutivo PROVIAS DESCENTRALIZADO MTC, Secretario Tcnico FITEL-MTC, Director Ejecutivo PNS - MVCS, Director General DGER- MINEM) MINISTERIO DE (Sector Nacional segn el tipo de Proyecto: MTC, MVSC, MINEM)

Presente.Asunto: Referencia: Requerimiento de Financiamiento de Intervencin FONIE - 2013

De mi consideracin: Para efectos del requerimiento de financiamiento solicitado al FONIE de la intervencin ., declaro bajo juramento que dicha intervencin no se encuentra en la etapa de ejecucin/elaboracin. Atentamente,

-------------------------------------------------Nombre y Firma
Presidente del Gobierno Regional / Alcalde Representante de la Mancomunidad Municipal / Asociacin Regional o Junta de Coordinacin Interregional