Extensão VP Floripa 2012 (1 Slide Por Folha)

Gabriel de Carvalho
Nutricionista e Farmacutico Bioqumico

Presidente de Honra do Centro Brasileiro de Nutrio Funcional
Docente do CVPE Curso Pos Grad Nutrio Clnica Funcional
Diplomado pelo The Institute for Functional Medicine
Diplomado pela Soc. Gacha de Med. Biomolecular e Radicais
Livres
www.funcional.ntr.br e www.INavanada.com.br
1 Gabriel de Carvalho www.INAvancada.com.br
Objetivos
Gabriel de Carvalho www.INAvancada.com.br
2
1. Exames laboratoriais
2. Sinais e sintomas
3. Suplementao
4. Alimentos fonte
Estgios do desenvolvimento das doenas de
insuficincias nutricionais
3
Alt. bioqumicas
iniciais = Sem
sintomatologia
Alterao da
funo celular
Manifestaes
subclnicas
Alt. morfolgicas e
funcionais
Estgio precoce da
doena
Patologia diagnosticada
Falncia orgnica ou
morte
4
Gabriel de
Carvalho
www.INAvancada
.com.br
5
HEMOGRAMA:
O PRIMEIRO PASSO PARA A
LONGEVIDADE
Gabriel de Carvalho
Aulas online, em CD-ROM o DVD? www.INavanada.com.br
Contedo de uma hemcia
7
E Hemoglobina o principal contedo da
hemcea madura
E Reticulcito
hemcea jovem, com t1/2 de 7 dias
Contm mitocndrias e ncleo, que so perdidos.
E Hemoglobina uma de inmeras
hemoprotenas de nosso organismo
Burtis CA., Ashwood ER., Aldrich JE. Tietz Fundamentos de Qumica Clnica. Guanabara Koogan, 4a. Ed., 1998.
Hemoprotenas
1. Hemoglobina
2. Mioglobina
3. Neuroglobina
4. Citoglobina
5. Peroxidases
1. Neutrfilos - Mielo
2. Mucosas - Lacto
3. Eosinfilo
8. Citocromo a
9. Citocromo b
10. Citocromo c
11. Citocromo P450
12. Catalase
13. NO sintase
8
9
Hemo peroxidases
10
E Mieloperoxidase (MPO)
Neutrfilos - Produz hipoclorito (HOCl)
E Eosinfilo peroxidase (EPO)
E Lactoperoxidase (LPO)
Mucosas - produz importantes bactericidas:
tiocianato (SCN
) hipotiocianito (OSCN
)
brometo (Br
) hipobromito (BrO
)
iodeto (I
) hipoiodito (IO
)
E Tireoperoxidase (TPO)
E Prostaglandina H sintase (parte da ciclooxigenase)
converte PGG2 em PGH2
Causa dano mitocondrial e
dano oxidativo ao DNA,
antes de haver anemia
Sntese inadequada do Hemo
11
Jones, DS. Textbook of Functional Medicine, 2005
Complexo IV contm hemo
12
Sntese inadequada de hemo-a, componente
do complexo IV mitocondrial, gera liberao
de oxidantes
Jones, DS. Textbook of Functional Medicine, 2005
Deficincias nutricionais , hemo e mitocndria
13
E Deficincia de ferro causa queda na sntese do
hemo liberao de oxidantes e dano mitocondrial
Walter, PW, et al. Proc Natl Acad Sci USA. 2002;99:2264-69
E Deficincia de biotina
J. Nutr. 137: 2530, 2007
E Deficincia de cobre
J. Nutr. 137: 1418, 2007.
E Deficincia de B5
Proc Natl Acad Sci USA. 2006 Nov 21;103(47):17589-94
E Deficincia de zinco
Proc Natl Acad Sci U S A. 2002 Dec 24;99(26):16770-5
Excesso de ferro tambm causa
danos ao DNA
14
Bem como a suplementao excessiva!
Ferro (tireoperoxidase) e status
hormonal tireoidiano
Exemplo clnico
15
Deficincia de ferro prediz pior
estado tireoidiano na gestao
Selnio adequado d suporte a sntese eficiente de
hormnios tireoidianos e protege a tireide dos
danos do excesso de iodo
16
17
Relao inversa entre reservas
corporais de ferro e TSH
365 gestantes, 2 e 3 trimestre
Relao direta entre reservas
corporais de ferro e T4
365 gestantes, 2 e 3 trimestre
Sinais e sintomas
Nutrientes
Estresse
Inflamao
Sade tireoidiana
18
Sinais e Sintomas de Hipotireodismo
1. Cansao, fraqueza
2. Pele seca
3. Extremidades frias
4. Sensibilidade ao frio
E Harrisons - Principles of Internal Medicine 15th Edition
E Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6e. Chapter
108. Thyroid Diseases.
19
5. Perda de cabelo
6. Dificul. de concentrao e memria ruim
7. Constipao
8. Ganho de peso
E Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6e. Chapter 108. Thyroid Diseases.
20
Converso betacaroteno
Retinol depende do T3!
E A converso de betacaroteno em retinol
acelerada pelo T4 e no hipertireoidismo
E O caracterstico amarelamento da pele no
hipotireoidismo devido a hiper betacarotenemia
E Tanto no hiper quanto no hipoTR, foi
observada deficincia de retinol, na literatura
E Aktuna D, et al. Beta-carotene, vitamin A and carrier proteins in thyroid
diseases. Acta Med Austriaca .1993;20(1-2):17-20.
21
Converso betacaroteno
Retinol depende do T3!
E N = 36 pacientes
16 hiper-, 8 hipo-, e 12 eutireoidianos)
Com dieta rica em protenas e vitamina A
E Anlise bioqumica de:
E Retinol, RBP e Betacaroteno
E Pr albumina
E Zinco
E Aktuna D, et al. Beta-carotene, vitamin A and carrier proteins in thyroid diseases. Acta Med
Austriaca .1993;20(1-2):17-20.
22
Converso betacaroteno Retinol
E Resultados - Nvel de betacaroteno (p<0,05)
HIPOtr 1,1 mcg/ml
Eutireideos 0,6 mcg/ml
HIPERTtr 0,3 mcg/ml
E Resultados - Nvel de retinol
Sem diferena estatstica
HIPERtr 0,7 mcg/ml
Demais 0,6 mcg/ml
E Aktuna D, et al. Beta-carotene, vitamin A and carrier proteins in thyroid diseases. Acta Med
Austriaca. 1993;20(1-2):17-20.
23
Zinco e RBP
E Como a concentrao heptica de zinco tem
um papel importante na sntese do RBP e
sua secreo..
E Anlise do zinco srico (p < 0.05)
E HIPERtr 79,1 mcg/dl
E HIPOtr 57 mcg/dl
V.R = 70-120
E Aktuna D, et al. Beta-carotene, vitamin A and carrier proteins in thyroid diseases. Acta
Med Austriaca. 1993;20(1-2):17-20.
24
25
betacaroteno
retinal
retinol
Ferro
Sais biliares
Beta caroteno 15,15, monoxigenase
EC 1.14.99.36
Zinco
Retinal desidrogenase / Retinal redutase
EC 1.1.1.105 / EC 1.1.1.71 (=ADH)
NADH
NAD+
9. Depresso
10. Cefalia
11. Unhas fracas
12. Libido
13. Colesterol
14. Alergias
E Shames R. Thyroid Power: 10 Steps to Total Health. 2001
E Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6e. Chapter 108.
Thyroid Diseases.
26
Enzima limitante,
estimulada por T3.
Elenkov et al. 2000.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
27
15. Dores inexplicveis
16. Agravamento d. auto-imunes
17. Agravamento apna do sono
18. Alt. renal e equilbrio de fluidos
19. Alt. temperatura corporal basal
E Shames R. Thyroid Power: 10 Steps to Total Health. 2001
Gabriel de Carvalho
www.INAvancada.com.br
28
Teste da Temperatura Corporal Basal
Gabriel de Carvalho
29
1.
2.
3.
4. Detalhe: longe da
ovulao
Ao acordar,
ainda deitada
Temperatura
axilar
Pelo menos
7 dias
Resultado normal: nunca inferior a
36,2C
30
Comparao das manifestaes clnicas de pacientes com
overt hipotireoidismo
70 anos (%) 55 anos (%)
E 12
E 68
E 24
E 35
E 28
E 9
E 24
E 53
E 18
E 35
E 12
E 32
E 20
E 18
E 33
E 19
E 83
E 59
E 65
E 52
E 0
E 31
E 67
E 61
E 45
E 28
E 25
E 55
E 22
E 41
Gabriel de Carvalho www.INAvancada.com.br 31
Bradicardia
Fadiga
Ganhos de peso
Intolerncia ao frio
Depresso
Desorientao
Reflexos hipoativos
Fraqueza
Parestesia
Pele seca
Queda de cabelo
Reduo da audio
Cibras
Ronco
Obstipao intestinal
Sinais e
Sintomas
Comparao das manifestaes clnicas de pacientes com
hipertireoidismo
70 anos (%) 55 anos (%)
E 71
E 56
E 50
E 44
E 41
E 41
E 32
E 31
E 28
E 27
E 24
E 24
E 18
E 16
E 16
E 15
E 15
E 96
E 84
E 51
E 84
E 56
E 25
E 4
E 84
E 96
E 61
E 22
E 95
E 43
E 10
E 0
E 92
E 0
32
Sinais e Sintomas
Taquicardia
Fadiga
Perda de peso
Tremor
Dispnia
Apatia
Anorexia
Nervosismo
Reflexos
hiperativos
Fraqueza
Depresso
Suor excessivo
Diarreia
Atrofia muscular
Confuso
Intolerncia ao
calor
Eixo tireide - pncreas
Hipotireoidismo t 1/2 plasmtico insulina
Hipertireoidismo t 1/2 plasmtico insulina
33
Hazzard's Geriatric Medicine and Gerontology, 6e. Chapter 108. Thyroid Diseases.
Eixo tireide - pncreas
TSH correlacionado positivamente com
nvel de Hemoglobina glicada
34
Bralley, J.A. Laboratory Evaluations in Molecular Medicine, 2005.
NIS ou Euthyroid Sick Syndrome
(ESS)
Observada em at 75% dos pacientes em
hospitais
1. Sndrome do doente eutireoidiano
1. ou Sndrome da doena eutireoidiana
2. NIS = Nonthyroidal Illness Syndrome,
3. low T3 syndrome Sndrome do T3 reduzido
E Caractersticas:
T3
T4 normal ou
T3 reverso (T3r)
35
Estresse fisiolgico e doenas
severas levam a alterao do
metabolismo tireoidianos, como:
Sepse, cirurgia, trauma,
Queimados, infeces,
Neoplasias
Doenas metablicas crnicas (m nutrio,
fome e diabetes mal controlado)
36
37
Citocinas proinflamatrias...
E produzidas por macrfagos, linfcitos e moncitos,
so as provveis responsveis pelas mudanas nos
hormnios tireoidianos, pois
E atividade e transcrio do NIS
= inibe a captao de iodeto
E atividade e transcrio da 5'-deiodinase
=inibe a produo de T3
Recuperao da doenas gera melhora do quadro de T3 e T4 baixos
38
Mecanismos adicionais...
A 5-deiodinase pode estar inibida por:
E uma deficincia de cofator, como a glutationa
Pode ainda haver:
E secreo de T3 da tireide
E captao de T4 pelos tecidos extratireoidianos
E T3 reverso:
devido 5'-deiodinase pela enfermidade, que o
degrada
39
Anormalidades na fx tireoidiana ocorrem
em poucas horas de uma doena aguda, e
a magnitude destas alteraes se
correlaciona com a severidade da doena
40
Produo de T4 e converso T4T3
1. Zinco
2. Ferro
3. Vitaminas A
4. Selnio
5. Iodo
6. Vitaminas C e E
7. Cdmio, metais txicos e substncias bociognicas
41
Meinhold H, Campos-Barros A, Behne D. Effects of selenium and iodine deficiency on iodothyroninedeiodinasesin brain thyroid and peripheral tissue.
Shames R. Thyroid Power: 10 Steps to Total Health. 2001
42
Cozzolino, S. Biodisponibilidade de Nutrientes, 2005;
43
Zinco e hormnios tireoidianos
Indivduos deficientes em Zinco com
T3L,
a suplementa de zinco por 12 meses
normalizou T3 total, T3 Livre e rT3
Nishiyama S. et al. J Am Col Nutr 1994;13:62-67
44
ESTUDO DE CASO
DUAS MULHERES
DEFICIENTES EM ZINCO VS.
FX TIREOIDIANA
DUAS MULHERES DEFICIENTES EM
ZINCO E FISICAMENTE ATIVAS:
ZD 1 - 25 ANOS, 1,7M, 58,6KG
ZD 2 - 19 ANOS, 1,59M, 76,4KG
EFEITO DA SUPLEMENTAO DE ZINCO
SOBRE:
- ZINCO PLASMTICO
- FERRITINA SRICA
- T4 E T3 TOTAL
- T4 E T3 LIVRE
- TSH
- TAXA METABLICA BASAL
Zinco e ferritina plasmticos na deficincia
e repleo de zinco
47
1
2
3
4
5
6
V.R: 0,7 1,2
Ideal: >0,96
Zinco e ferritina plasmticos na
deficincia e repleo de zinco
48
1
2
3
4
5
6
V.R: 0,7 1,2
Ideal: >0,96
Parmetros tireoidianos na deficincia e
repleo de zinco
49
1
2
3
4
5
V.R: 70-200
V.R: 4,5- 12,5
V.R: 2,5 3,9
V.R: 0,8 - 1,9
V.R: 0,5 - 4,5
Parmetros tireoidianos na deficincia e
repleo de zinco
50
1
2
3
4
5
V.R: 70-200
V.R: 4,5- 12,5
V.R: 2,5 3,9
V.R: 0,8 - 1,9
V.R: 0,5 - 4,5
Taxa metablica basal na
deficincia e repleo de
zinco
51
E 6 homens jovens
E Estudo metablico de 75 dias, com perodo de
baixa ingesto de zinco e aps, repleo
E Taxa Metablica Basal
9% durante no perodo deficiente em zinco
Tendeu a normalizar na repleo
52
E TSH, T4, T4 Livre:
perodo pobre em zinco
Tendeu a normalizar na repleo
a queda no T4L foi estatisticametne significativa
E uria urinria
E Albumina srica
E Pralbumina srica
E RBP
53
Deficincia de Zinco e Tireide
E Evidncias so inconclusivas
Poucos estudos
Desenho fraco
Zinco no soro ou plasma provavelmente no
refletem o verdadeiro estado do zinco
E Na maioria dos estudos:
zinco no plasma / soro = T4
Suplementao de Zinco = T4 srico
54
2. FERRO
Ferro e sade tireoidiana
Anemia Ferropnica
1. T4 e T3 total
1. Com queda do T3 em maior proporo
2. converso perifrica de T4 em T3
3. pode TSH
4. Piora a resposta do TSH ao TRH
exgeno
5. renovao (turnover) do T3
6. ligao nuclear do T3
56
3. RETINOL
Vitamina A = Retinol
Consequncias da deficincia de vitamina A
na tireide:
1. captao de iodo
2. sntese da tireoglobulina e o acoplamento
das iodotirosinas para formar os hormnios
3. T3 e T4 intratireoidianos
4. Hipertrofia tireoidiana
58
4. SELNIO
Gabriel de Carvalho
60
61
Tireide
T4
T3 - 15% do total
circulante
T4T3
(produo sistmica>local)
T3r T2
Deiodinase Tipo I
Se dependente
Fgado, rins, tireide,
hipfise, ovrio
T4T3
(produo local >
sistmica)
T3 T2
Crebro, hipfise, T. adiposo marrom,
pele, placenta, corao, artrias (aorta
e coronrias)
T4 T3r
T3 T2
Deiodinase Tipo III
Se dependente
Deiodinase Tipo II
Se dependente
Placenta e crebro
Tireide
Detalhe...
Todas as trs deiodinases so
selenoenzimas, e a deficincia de selnio
reduz a atividade das enzimas tipo I e II
Tipo II e III so mais resistentes a
deficincia de selnio
62
63
Tireide
T4
T4T3
(produo
sistmica> local)
T3r T2
Deiodinase Tipo I
Se dependente
Fgado, rins, tireide,
hipfise, ovrio
T4T3
(produo local >
sistmica)
T3 T2
Crebro, hipfise, T. adiposo marrom,
pele, placenta, corao, artrias (aorta
e coronrias)
T4 T3r
T3 T2
Deiodinase Tipo III
Se dependente
Deiodinase Tipo II
Se dependente
Placenta e crebro
Tireide
Selnio e tireide
Administrao de selnio influenciou
positivamente o metabolismo de
hormnios da tireide
Lehmann C et al. Med Klin 1997;92:14-16
64
E a deficincia de Selnio
1. ^ reaes inflamatrias iniciadas pela Sobrec.
de Iodeto, que ento evolui para fibrose...na TR
suficiente em Se no h fibrose
2. ^ sensibilidade da tireide a necrose, em
tireides deficientes em iodo
experimentos em camundongos
65
Selnio e tireide
E Mesmo uma moderada deficincia de selnio
pode contribuir ao desenvolvimento de
doenas auto-imunes da tireide,
especialmente Tireoidite de Hashimoto
Selenium and thyroiditis. J Endocrinol. Jul;190(1):151-6. 2006
66
904 UI/ml
200mcg (selenito de sdio)
575 UI/ml
67
68
Gabriel de Carvalho
69
Gabriel de Carvalho
Deficincia de Selnio
isoladamente, no suficiente para levar
a destruio da tireide, mas a facilita
Alta ingesto de tiocianatos, conjuntamente,
necessria
70
Sobrecarga de tiocianatos...
em ratos deficientes em iodo e selnio
causa inflamao aguda da tireide,
seguida de extensa e prolongada fibrose e
atrofia dos folculos tireoidianos
71
Sobrecarga de tiocianatos...
ao invs da de iodo, pode iniciar a
necrose da tireide
...agrava os efeitos da deficincia de iodo
por competir com o iodeto em seu
transporte, e por gerar derivados txicos
tambm
72
O PIOR QUADRO:
DEFICINCIA OU EXCESSO
IODO
+ DEFICINCIA SELNIO
+ SOBRECARGA DE
BOCIOGNICOS
73
Fatores bociognicos
E Presentes em mais de 2500 alimentos
Lindeberg, S. Food and Western Disease. Health and Nutrition from as Evolutionary Perspective, 2010.
E Dois grupos principais:
Glicosdeos cianognicos
Cianeto (CN-)
tiocianato (SCN-)
Flavonides
E Glicosdeos cianognicos Cianeto (CN
-
)
tiocianato (SCN
-
)
podem aumentar a necessidade de iodo
e causar bcio, mesmo quando h iodo
suficiente
Lindeberg, S. Food and Western Disease. Health and Nutrition from as Evolutionary Perspective,
2010.
Gabriel de Carvalho
75
E Mandioca, milho, batata-doce
E Brotos de bambu
E Brssicas
Repolho, couve, brcolis, couve-flor, rcula
Mostarda, couve-de-Bruxelas
E Alho, cebola
E Linhaa, ruibarbo, aipo
Gabriel de Carvalho
76
Bociognicos em outros alimetnos
E Amndoas
E Pssego
E Amendoim
E Espinafre
E Morango
Gabriel de Carvalho
77
Soja e funo tireoidiana de
indivduos saudveis
E Indivduos sem bcio e com anticorpos negativos
Grupo 1
20 indivduos, 30g soja /dia soja por 1 ms
Grupos 2
7 mais jovens (mdia 29 anos), 30g soja/dia por 3 meses
Grupo 3
10 mais velhos (mdia 61 anos) 30g soja/dia por 3 meses
E Ishizuki Y, et al. The effects on the thyroid gland of soybeans administered experimentally in healthy subjects Nihon
Naibunpi Gakkai Zasshi. 1991 May 20;67(5):622-9.
78
78
Soja piora funo tireoidiana
de indivduos saudveis
Resultado:
Todos os grupos: Houve
significativo do TSH,
mas mantendo-se dentro da
normalidade
E Ishizuki Y, et al. The effects on the thyroid gland of soybeans administered
experimentally in healthy subjects Nihon Naibunpi Gakkai Zasshi. 1991 May 20;67(5):622-9.
79
79
Soja piora funo tireoidiana de
indivduos saudveis
E Grupo 3 - resposta do TSH aps estimulao com
TRH
Maior do TSH no grupo 3 que no grupo 2
E Sintomas de hipometabolismo
Indisposio, obstipao intestinal e sonolncia
E e bcio apareceram em METADE dos pacientes
dos grupos 2 e 3, mas desapareceram 1 ms
aps o cessarem a ingesto de soja
E Ishizuki Y, et al. The effects on the thyroid gland of soybeans administered experimentally in healthy subjects. Nihon Naibunpi Gakkai
Zasshi. 1991 May 20;67(5):622-9.
80
um dos mais intrigantes nutrientes essenciais em
termos de adaptaes evolutivas as dietas pregressas
Lindeberg, S. Food and Western Disease. Health and Nutrition from as Evolutionary Perspective, 2010.
5. Iodo
81
Transportador de iodo nos diferentes tecidos
Gabriel
de
Carval
ho
www.IN
Avanca
da.com
.br
82
34 34
82
E Tempo para equilbrio dos depsitos de iodo
no corpo: 158 a 491 dias
83
Prevalncia, classificao,
causas, sinais e sintomas
Anemias
84
Prevalncia
85
E 20%- 30% populao mundial
crianas
mulheres em idade reprodutiva
gestantes
E Varia com:
Regio
Condies scio econmicas
Prevalncia: alguns dados do Brasil
86
1. 56% - at 1 ano idade - atendidas no servio
pblico de sade
2. 75% - crianas atendidas em centros de
atendimento diurnos
3. 59,1% - 6 ao 23 meses idade em clnicas pblicas
estado de SP
4. 50% - crianas em idade escolar
5. 67,6% - 6-24 meses
6. 30% das gestantes
Causas comuns de
deficincia de ferro:
87
E Demanda elevada ou hematopoiese
Crescimento rpido na infncia ou adolescncias
Gestao ou lactao
Terapia com eritropoetina
E Perda de ferro
Perda de sangue
Parto, cirurgia
Perdas gastrointestinais, geniturinrias e respiratrias
Menstruao
Doao de sangue e sangria
De interesse clnico...
88
E A cada ciclo menstrual, h perda de
40-80ml de sangue, com 20 a 40mg
de ferro
E Durante uma gestao, o consumo de
ferro de 600 a 900mg
Causas comuns de
deficincia de ferro:
89
E Reduo da ingesto ou
absoro
Ingesto insuficiente
Absoro reduzida
Enfermidades (doena celaca, D. do
Crohn...)
Cirurgias (gstrica ou intestinal)
Inflamao aguda ou crnica
Outras causas a serem lembradas:
90
E Recm nascidos: prematuridade, gemelaridade, me
deficiente e com perdas sangneas no parto
E Lactentes: uso de leite de vaca ao invs do leite
materno
E Hipocloridria ou acloridiria
E Inapetncia, problemas dentrios
E Parasitoses: infeces por Giardia, Ancilostomdeos,
Trichuris, Tnias
Crompton, D.W.T., Nesheim, M.C. Nutritional Impact of Intestinal Helminthiasis During the Human Life Cycle. Ann
Rev Nutr, 2002. 22:35-59.
Sinais e sintomas
1. Fadiga, fraqueza
2. Tonturas, cefalia
3. Sonolncia
4. Dispnia aos esforos
5. Palidez das mucosas,
unhas, olhos, pele
6. Perverso do apetite
1. parorexia
7. Atrofia papilar
8. Coiloniquia
9. Retardo desenvolvimento
estatural e mental
10. Desmaio
11. Alteraes circulatrias
12. Taquicardia
13. Hipotenso postural
14. Angina pectoris
15. Insuficincia cardaca
91
92
DIAGNSTICO E TRATAMENTO DA
DEFICINCIA DE FERRO E SUA
RELAO COM A QUEDA DE CABELO
O espectro da deficincia da ferro
94
1. Sobrecarga de ferro
2. Normal
3. Depleo de ferro
4. Eritropoiese deficiente
5. Anemia ferropnica
O espectro da deficincia da ferro
95
1. Sobrecarga de ferro
2. Normal
3. Depleo de ferro
Eritropoiese deficiente
5. Anemia ferropnica
Zinco
protoporfirina
Transferrina
e Cap. Total
de Ligao
de ferro
Ferritina
Saturao da
transferrina
Ferro srico
96
Sensibilidade dos marcadores
bioqumicos para avaliao do ferro
97
1. + ferritina
2. + saturao da transferrina
3. q transferrina livre
4. + hematcrito e hemoglobina
5. + VCM, HCM, CHCM
98
E Ferritina srica
teste isolado mais especfico e mais
sensvel para diagnstico da anemia
ferropnica (AF) em pacientes inflamados
E <45 ng/dL confirma A. Ferropnica;
E 100 ng/dL exclui a possibilidade;
99
E Se ferritina estiver entre 45-99 ng/dL, solicite:
Receptor solvel da transferrina (sTfR)
ndice sTfR-ferritina
Razo sTfR / log ferritina
E ndice sTfR-ferritina 1.5 diagnstico de AF
na presena de inflamao aguda ou crnica
E Detalhe:
E British Society of Gastroenterology
ferritina <50 ng/dL indicativo de deficincia de ferro
sTfR promissor, mas ainda no comprovado
100
101
E Ferritina aprox. 40 ng/ml
deve excluir deficincia de ferro na maioria dos
pacientes
confirmado com exames da medula ssea
E Nvel 70 ng/ml foi mais apropriado para
excluir deficincia de ferro em pacientes
com inflamao ou doena heptica
Afinal quanto a ferritina ideal?
102
E ferritina em 50 mcg/L foi associada com 50% de chance
de no encontrar-se ferro na medula ssea
E Propuseram que uma ferritina > 100mcg/L necessria
para assegurar que um indivduo esteja repleto de ferro
E O limite de 99% de confiana para encontrar ferro na
medula ssea leva a uma ferritina normal para mulheres
de 70 mcg/L
E a sobrecarga de
ferro,
como confirm-la?
103
Alm da ferritina elevada...
104
1. Saturao da Transferrina q
2. Transferrina Livre +
1. Capacidade Ferropxica +
3. Transferrina srica +
1. Capacidade total de ligao de ferro (TIBC) +
4. Ferro srico q
Sobrevivncia ps transplante de fgado
AVC hemorrgico / isqumico
Aterosclerose em crianas
Ferritina elevada e patologias
105
106
E Nveis elevados de ferritina esto associados com risco
aumentado de DAC aterosclertica
E Muitos estudos epidemiolgicos, mas no todos, associam
nveis de ferritina a IAM e DAC
E Estudos recentes com protemica e biologia molecular
encontraram nveis elevados de ferritina nas artrias
doentes
Estudos que do suporte a
hiptese do ferro da aterosclerose
107
Alguns destes estudos
108
1. Associao entre ferritina e IAM
1. Finnish Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study (KIHD)
2. 1931 homens de meia idade
3. Ferritina >200 ng/L = 2,2 x mais risco de IAM (p <0.01)
1. analisada relao TfR/ferritina vs. IAM
2. positivamente associada (p =0.035)
2. Rotterdam study
1. mais ferritina = mais IAM, fumantes ou ex-fumantes, em
especial
Alguns destes estudos
109
1. Aterosclerose nas cartidas vs. reservas de ferro
1. OR =1.54 para 100 mcg/L de ferritina (p <0.001)
2. 847 homens e mulheres 40 a 79 anos
2. Progresso aterosclerose das cartidas (5 anos)
1. fortemente associada a ferritina plasmtica
2. OR=1.78 / DP um (p <0.001)
Estudos que no do suporte a
hiptese do ferro da aterosclerose
110
Ferritina na neurodegenerao
111
Ferro s causa estresse oxidativo se estiver
disponvel para a reao de Fenton
Ferritina na neurodegenerao
112
E Isto pode ocorrer quando a ferritina perder a
habilidade em reter o ferro, o que ocorre na D.
de Parkinson (PD) e na neuroferritinopatia.
PD: concentrao da ferritina L
Neuroferritinopatia: mutao gentica na ferritina L,
levando a perda de funo;
E Alzheimer
alteraes importantes na relao ferritina H/L
113
Mas somente ferro
necessrio para a sntese de
hemoglobina?
Voltando a sntese do hemo
114
EFICCIA DE DIFERENTES
ESTRATGIAS PARA
TRATAR ANEMIA
Avaliar eficcia e aceitao de estratgias j
reconhecidas no tratamento da anemia
116
E 266 crianas anmicas (6 a 43 meses de idade)
Hemoglobina < 11.7 g/dL;
E Randomizadas para 1 de 5 tratamentos:
1. Ferro (IS)
2. Ferro mais cido flico (IFS)
3. Mltiplos micronutrientes (MMS)
4. P para mingau fortificado com micronutrientes (FCF)
5. gua fortificada com zinco + ferro + vitamina C (FW).
E Contedo de ferro dirio de cada um dos tratamentos:
20mg, 12,5mg, 10mg, 10mg e 6,7 mg respectivamente
Nutrientes usados nos tratamentos
117
O estudo
118
E Avaliados
Morbidade, aceitao e aderncia
Hemoglobina (Hb), ferritina, ferro total,
peso e altura
incio e ps 4 meses tratamento;
Resultados:
119
E Todos ttmentos
^ Hb e ferro total, mas no ^ ferritina
E Anemia foi + + no grupo:
MMS (mltiplos micronutrientes) 72% e
IFS (ferro + folato) 69%, do que no grupo
FCF (p pra mingau) 45%
E Sem diferenas significativas em
Antropometria, diarria ou infeces respiratrias
Nutrientes usados nos tratamentos
120
Entretanto:
121
O MMS (mltipos micronutrientes) e IS (ferro)
foram menos aceitados pelas crianas
do que IFS (ferro folato), FCF (p para mingau)
e FW (gua aditivada)
Concluses
122
E Os trs suplementos IS, ISF e MMS
^ Hb mais do que FCF;
Os suplementos que continham
micronutrientes (IFS e MMS) fora
mais efetivos em reduzir a
prevalncia de anemia
Prevalncia de anemia nos
diferentes grupos ao final do estudo
123
EFEITO DA COMBINAO DE
MLTIPLOS MICRONUTRIENTES
COM FERRO NA RESPOSTA DE
HEMOGLOBINA
Reviso sistemtica de estudos controlados em
pases em desenvolvimento
125
E 25 estudos comparando
Ferro + micronutrientes vs. placebo
E 13 estudos comparando
Ferro + micronutrientes vs ferro isolado
Concluses:
126
E Adio de muitos micronutrientes a
suplementao de ferro usual (isolada) no
piora a resposta da hemoglobina em
crianas e pode ter leve efeito benfico
E H possibilidade de que a adio de outros
que no zinco, vitamina A, riboflavina, B12,
folato e cido ascrbico possa ter um efeito
negativo na resposta de Hb.
cido Lipico
Piridoxina
Biotina
cido Pantotnico
Riboflavina
Retinol
Zinco
Cobre
cido ascrbico
Outros nutrientes envolvidos
127
128
E A sntese do hemo
requer muitas
vitaminas
como B6, riboflavina,
biotina, cido
pantotnico e cido
lipico,
E e os minerais
zinco, ferro e cobre
Onde estas vitaminas e minerais
so necessrios?
129
130
Hemo e envelhecimento
131
E Metabolismo do hemo perturbado causa:
dano mitocondrial,
estresse oxidativo e
acmulo de ferro todas caractersticas chave do
envelhecimento
E Envelhecimento e Alzheimer apresentam:
hipometabolismo,hemo oxigenase-1,
complex IV, acmulo de ferro
Vitamina C
132
E Absoro do ferro no-hemo
E Provoca a sada do ferro do interior da ferritina,
deixando-o livre
Assim, sua deficincia reduz o ferro srico
E Diagnstico:
cido ascrbico plasmtico
cido ascrbico leucocitrio
cido ascrbico urinrio ps sobrecarga 500mg vo
Lord, R.S., Bralley J.A. Laboratory Evaluations in Functional and Integrative Medicine. 2nd Ed.
2008.
Retinol
133
E Mobilizao dos locais de armazenamento
Ferritina transferrina
E Retinol srico positivamente associado com
nveis de: Hb, Ht, Sat. Transf. e ferro
E Diagnstico:
ERBP Retinol Binding Protein
ERetinol srico
Riboflavina
134
E Correlacionada ao nvel de Hemoglobina
E Participa da:
E absoro do ferro
E mobilizao do armazenamento
E sntese do Piridoxal-5-Fosfato
Essencial na enzima ALA sintase
E Diagnstico:
Atividade da glutationa redutase eritrocitria
Eur J Clin Nutr. 2008 Mar;62(3):365-72. Epub 2007 Feb 28.
Lord, R.S., Bralley J.A. Laboratory Evaluations in Functional and Integrative Medicine. 2nd Ed. 2008
135
Cobre
E Ceruloplasmina: oxida Fe
++
Fe
+++
Mobilizao dos armazenamento
E Diagnstico
Cobre srico
Cobre eritrocitrio
Ceruloplasmina
Lord, R.S., Bralley J.A. Laboratory Evaluations in Functional and Integrative Medicine.
2nd Ed. 2008
135
Na deficincia de biotina
a sntese do hemo est +,
h + complexo IV e
^ das espcies reativas
136
Metais txicos e Hemo
137
Chumbo, Glio, Cobre,
Cdmio, Mercrio e Alumnio
138
1. Competem com transportadores de ferro
2. pool de ferro celular
3. Ligam-se a protenas
4. Alteram a via biossinttica do hemo:
1. Expresso gnica
2. Atividade enzimtica
3. + Incorporao do ferro na protoporfirina IX
...causando dano mesmo em baixas doses
Sangue
Urina
Cabelo
Fezes
Avaliao de metais txicos
139
Sugestes
140
E Sangue e urina so de menor custo
E Observar relao entre o valor de referncia
apresentado para urina (=excreo) e o
sangue / soro (presente no organismo)
Ingesto/Inalao/Absoro
cutnea
141
Clula /
Extracelular
Sangue
Urina /
Excreo
142
Avaliao de Metais Txicos
V.R. sang ideal V.R. urina ideal
Alumnio <6 mcg/L <2? <32 mcg/L <10,7?
Chumbo <20 mcg/L <3 <50 mcg/g creat. <7,5?
Mercrio <5 mcg/L <1? <5 mcg/g creat. <1?
Cdmio <2 mcg/L <0,5? <2 mcg/g creat. <0,5?
Chumbo e D. Cardiovascular
143
Circulation 2006;114:1388-1394
E Chumbo sangueno >2 mcg/dl
E Encontrado em 39% da populao
E ^ 55% em DCV
E ^ 89% em IAM
E ^ 151% em AVC
Exemplo clnico: Chumbo
1. V.R usual urina <50 mcg/g creat
2. V.R usual sangue (adultos) <20 mcg/litro
3. Relao ideal baseada nos V.R. usuais 50/20 = 2,5
4. Valor Ideal sangue <3
Sangue Urina Rel U/S
Encontr.
Interpre
tao
1.Chumbo 5,0 4 0,8 - -
Intoxicado e no
detoxificando
2.Chumbo 3,5 10,5 3 -
Intox porm detox
3.Chumbo 2 4 2 +
No intox, no
detox
4.Chumbo <0,1 <0,1 N.A ++
no intox
144
145
E Absoro
C, cidos orgnicos, HCl,
B2
E Mobilizao depsitos
B2, cobre, retinol
E Sada da ferritina
C
E Mitocndria
B2, B5, B6, H, Ac. Lipico,
Fe, Cu,
Zinco
Piridoxal Fosfato
Cobre e Ferro
B2
CoA = B5
INTERPRETAO DO
HEMOGRAMA
147
ndices homens mulheres
Eritrcitos, milhes/mm
3
Hemoglobina g/dl
Hematcrito %
VCM - fl
4,5 a 6
13 a 17
39 a 52
4 a 5,5
12 a 15,5
36 a 47
Eritrograma
HCM - pg
CHCM g/dl
RDW
86 a 92
11,5 a 13
14 a 16,5
42 a 50
13,5 a 15,5
38 (39) a 47
ideal
ideal
27 a 33
31 a 35
80 a 98
11,5 a 15%
27 a 33
31 a 35
80 a 98
11,5 a 15%
86 a 92
11,5 a 13
Anemia - diagnstico, segundo a
OMS
148
Sexo masculino Sexo feminino
Eritrcitos, milhes/mm
Hemoglobina g/dl
Hematcrito %
<4,4
< 13
< 39
< 3,9
<12
< 36
Para crianas, do 7 aos 60 meses (e para gestantes):
Hb < 11 g/dl
Szarfarc SC. Diagnstico de deficincia de ferro na infncia. Rev. Sade Pblica vol.19 no.3. So Paulo Junho 1985.
Diagnstico de anemia questionado
149
E Hemoglobina:
E Mulheres: <11.5 ou 12.0 g/dL
E Homens: < 13.0 ou 13.5 g/dL
Mas onde esto os dados que do
suporte a esta idia mundialmente
aceita deste dimorfismo entre os
gneros?
no h diferena de hemoglobina e
eritrcitos entre machos e fmeas
Em mulheres repletas em ferro, o percentil
50
th
da hemoglobina foi 13.6 g/dL com ferritina
42mcg/L
(semelhante ao ponto mnimo para homens)
150
Resumo e concluses parciais
151
Concluses e aprendizados... (1)
152
1. + micronutrientes so necessrios para
a sntese do hemo
1. B2, B5, B6, biotina, retinol, cido ascrbico e lipico,
cobre, zinco e ferro
2. Diversos metais + sntese do hemo
1. Chumbo, alumnio, cdmio, mercrio, cobre, glio
2. Levando a anemia microctica
Concluses e aprendizados (2)
153
154
155
6. Ferritina srica, para garantir ferro
suficiente na medula ssea...
- >40 ng/ml
- >45 ng/ml
- >70 ng/ml
- >100 ng/ml
156
7. Ferritina ALTA pode estar associada a
AUMENTO da mortalidade...
- >171 ng/ml (<133)
- >200 ng/ml
- >365 ng/ml com sat. Transf <55%
8. Nem toda ferritina elevada = ^
mortalidade
- polimorfismos genticos - individualidade
157
9. Excesso de ferro
- Ferritina alta com
- saturao de transferrina elevada
- Tero superior da normalidade
- Receptor solvel da transferrina
10. Hemoglobina ideal
- >13,6
ANEMIAS
MEGALOBLSTICAS
Por deficincia de cido Flico e/ou Vitamina B12
Ao do Folato e da B12
159
Folato
E Biossntese de purinas e pirimidinas DNA e RNA
E Doador de carbono para a biossntese do Hemo
B12
E Participa do ciclo de formao / utilizao do
folato (THF MTHF)
Resultado
E Defeitos na sntese do DNA = maturao
anormal dos eritrcitos, leuccitos e plaquetas
THF
5,10 MTHF
Glicina
Serina
5 Me-THF
NADPH
NADP
+
B
12
CICLO DO FOLATO
Metionina
Homocistena
S-adenosil
homocistena
Aceptor Metilado
Aceptor
CICLO DA METIONINA
REMETILAO
Dimetil-
glicina
Betana
Cistationa
sintetase B
6
Cistationina
Cistationina
liase
B
6
Cistena
TRANSULFURAO
Serina
S-adenosil
metionina
HOMOCISTENA
METIONINA
CISTENA
(Dennis & Robinson, 1996)
TRANSMETILAO
MTHF = Metileno-tetra-hidro-folato
Colina
B
2
5,10 MTHF
redutase
Metionina
sintetase
Mg
AVALIAO BIOQUMICA
DO FOLATO E DA B12
Deficincia Subclnica de Cobalamina
162
Em idosos 515%
Anemia perniciosa 1,9%
e a macrocitose?
irrelevante no diagnstico da
DSC, inespecfica
Am J Clin Nutr. 2011 Jul;94(1):348S-358S
163
E VR: 80-98 fl (fentolitros)
Curiosidade: mili (10
-3
), micro(10
-6
), nano(10
-9
), pico(10
-12
), fento(10
-15
) e ato(10
-
18
)
E Normocitose 80 - 98 fl
ideal valores centrais
E Macrocitose > 98 fl
anemias macrocticas: deficincia grave de ac. flico /
B12
E Microcitose < 80 fl
quando h prolongada/intensa queda na sntese
adequada hemo (Fe, Cu, Zn, B2, B5, B6, Biotina, C, A,
ac. lipico)
Volume Corpuscular Mdio = VCM
Cobalamina srica vs. DSC
164
E Cobalamina srica
V.R < 200pg/ml (<148pmol/l)
E Sensibilidade de 38 39%
E Sensibilidade sobe para 55-84% com
V.R
Frequncia de verdadeira, metabolicamente
comprovada, deficincia de B12 vs. concentraes
sricas de B12
165
pg/ml
pmol/l
Causas de B12 baixa e elevada
166
B12 baixa. Anemia perniciosa?
167
Anemia Perniciosa
168
diagnstico de anemia
perniciosa
v
v
B12 elevada
169
E Em geral, acompanha nveis elevados de TC I
E Causa mais comum: anticorpos contra
E TC II
Comum aps injees de hidroxicobalamina
E TC I
8% dos casos de concentraes ^ cobalamina
E Am J Clin Nutr. 2011 Jul;94(1):348S-358S
Como avaliar, ento, a
adequao da B12?
170
171
1
3
2
172
Cobalamina e funo cognitiva em adolescentes
Louwman, M.W.J. Signs of impaired cognitive function in adolescents with
marginal cobalamin status. Am. J. Clinical Nutrition, Sep 2000; 72: 762
769.
604pg/ml
394pg/ml
239pg/ml
1
3
2
173
Cobalamina
E Deficincia de cobalamina, na ausncia
de alteraes hematolgicas, levou a pior
funo cognitiva destes adolescentes
E Louwman,M.W.J. Signs of impaired cognitive function in adolescents with marginal cobalamin status. Am. J. Clinical Nutrition,
Sep 2000; 72: 762 769.
E Valor Ref. usual para B12 srica - 270 a 950 pg/ml
E Ter 604pg/ml foi melhor que 394pg/ml
Problemas com sensibilidade e especificidade dos
biomarcadores levam a necessidade de um marcador
circulatrio (B12 srica ou holoTC) e um funcional
(homocistena ou c. Metilmalnico)
timo status de B12
175
- 604 foi melhor que 394 pg/ml
- > 400 pg/ml
- 3x risco defeitos do tubo neural nos filhos, vs. <250
- B-12 no tero inferior da normalidade
pode no prever aporte celular adequado
- V.R usual: 271 966
- Tero inf = 271 - 502 pg/ml
Quanto o nvel timo de folato?
E qual o(s) marcador(es) timo(s)?
E seus nveis esto associados com
mortalidade ou alguma disfuno?
E quanto ao folato?
176
Avaliao adequada do folato
177
- Folato pode causar B12 devido a
bloqueios metablicos
- Tratamento com folato pode normalizar B12
1
2
178
Folato srico
E folato srico <4,5ng/ml = ^ risco morte
por Ca prstata
E folato srico <6,0ng/ml = ^ ocorrncia de
Ca mama
Valor de referncia usual: 3 a 17ng/ml;
Rossi E, et al. Folate levels and cancer morbidity and mortality: prospective cohort study from
Busselton, Western Australia. Ann Epidemiol. 2006 Mar;16(3):206-12. Epub 2005 Dec 15.
179
Folato srico
E Relao direta com escore funcional e cognitivo (p<
0.0001)
E Indivduos no tero inferior e mdio: risco ^^
de demncia que os no tero superior (p < 0.0001)
E Tero inferior, ORs = 5.40, i.e 3 a 7,66 ng/ml
E Tero mdio, OR = 6.56, i.e 7,66 a 12,66 ng/ml
E Tero superior: 12,66 a 17;
Tettamanti M, et al. Low folate and the risk of cognitive and functional deficits in the very old: the
Monzino 80-plus study. J Am Coll Nutr. 2006 Dec;25(6):502-8.
Homocistena vs folato
180
E Os indivduos com
menor nvel de homocistena tinham
folato srico 10,41 ng/ml (23,6
nmol/l)
181
E Nvel de folato no soro em vrios
estudos vs sade neurolgica
E Mais folato = melhor
E Mais folato, com B12 baixa = maior
deteriorao da funo cognitiva
Homocistena e problemas gestacionais
182
E Quartis (mol/L)
E 3,67,5; 7,68,8; 8.910,6; 10,778
E As mes com homocistena no primeiro e
segundo quartil tiveram o menor nmero
de complicaes gestacionais (<8,8) e
defeitos no tubo neural!
183
Nveis de Homocistena Mortalidade por DAC
Estudo longitudinal 4,6 anos
< 9 m/l
> 15 m/l
3,6%
24,7%
NYGARD O et al., N. Eng. J. Med., 337: 230-236, 1997
Homocistena e mortalidade por
D. Arterial Coronariana
<9 = risco
9-15 risco mdio
> 15 risco
Interpretao
timo nvel de folato
184
E Eritrocitrio:
>400 mcg/l (>907 nmol/l)
E Srico - V.R usual: 3 - 17,5 ng/ml
E >7 ng/ml ou (>15.9 nmol/l)
E >10,4 ng/ml (>23,6nmol/l)
E >12,66 ng/ml (>28,74nmol/l)
Excesso de folato pode ser ruim...
185
E Uso de folato 30-34. semana gestao = + asma
OR / AOR : 1,27 / 1,38
Am J Epidemiol 2009;170:14861493
E Mes com folato >7,66ng/ml (>17,4nmol/l) 2
trim.
+ asma nas crianas - AOR 1,66
J Allergy Clin Immunol Vol 127, N 1, 2011
E Indivduos recebendo 5mg at 10x a
concentrao plasmtica mxima usual
timo nvel de homocistena
186
E <9 m/l
E <8,8 m/l
E 3,6 a 8,8 m/l
E Mas cuidado com nveis muito baixos de
homocistena (<4 ou <5)
+ metionina = + metilao
Drenagem para sntese de substratos
SAME, cistena, GSH, taurina, PAPS...
Tratamento das deficincias
nutricionais observadas
Ferro, cido flico, vitamina B12 e
demais nutrientes associados
Tratamento convencional da anemia
188
E Ferro: sulfato ferroso 150 a 200mg/dia
Reticulcitos se recuperam em 7 dias
Hb em 3 a 4 semanas
Uso por 2 a 3 meses, c/ acompanhamento
laboratorial
Problemas do Sulfato ferroso
189
E Reaes adversas
nuseas, vmitos, constipao, diarria
E Interaes nutricionais
usar com alimentos cidos e ricos em
ascorbato para melhor absoro e
menos efeitos adversos
Suco de limo, laranja, acerola, couve;
Outras opes...
190
E Fumarato ferroso
E Gluconato ferroso
E Citrato ferroso
E Ferro aminocido quelado
E ...e as fontes alimentares?
Possvel tratamento (1)
1. Ferro quelado
2. Zinco quelado
3. Riboflavina
4. cido flico
5. Vitamina B12
6. Vitamina C
7. Retinol
1. 15 a 75mg 2x ao dia
3. 2,5 a 10mg 2x ao dia
4. 50 a 500mcg 2x/dia
5. 50 a 500mcg 2x ao dia
6. 100 a 350mg 2x ao dia
7. 1500 a 3000UI 2x ao dia
191
Possvel tratamento (2)
1. Ferro quelado
2. Zinco quelado
3. Cobre quelado
4. Tiamina
5. Riboflavina
6. Niacinamida
7. Pantotenato de
Clcio
8. Piridoxina
9. Biotina
10. cido flico
11. Vitamina B12
12. Vitamina C
13. Retinol
3. 0,4 a 1,5mg 2x ao dia
4. 2,5 a 10mg 2x ao dia
5. 2,5 a 10mg 2x ao dia
6. 5 a 20mg 2x/dia
7. 2,5 a 15mg 2x/dia
8. 2,5 a 10mg 2x/dia
9. 25 a 100mcg 2x/dia
12. 100 a 350mg 2x ao dia
13. 1500 a 3000UI 2x ao dia
192
Caso B12 muito baixa...
193
E Possibilidade de gastrite atrfica,
giardose, auto-anticorpos
E Metilcobalamina
E Cianocobalamina
intramuscular (evitar, pelo risco de
autoanticorpos) ou subcutnea, para
reduzir a dor
B12 em alta dose oral ou injetvel?
194
Sim!!
195
1000 a 2000mcg por dia via oral so
to eficientes ou mais quanto a
administrao de mesma dose
intramuscular
Protocolos...
196
E Canad
B12 oral ou IM para a maioria das situaes de
deficincia de B12, incluindo a anemia perniciosa.
Em pacientes com condies neurolgicas
sugerem iniciar com IM (1000mcg) e depois
passas a VO.
E EUA
B12 oral 1000 mcg/dia (subcutnea ou IM),
1000 mcg /semana 8 semanas, e depois
mensalmente para toda vida.
Leucograma e plaquetograma
197
198
Neutrofilia
Inflamao
Trauma ou necrose
Infeco
Estmulos
patolgicos
Doenas Infecciosas:
Varia conforme:
1. Agente etiolgico
2. Extenso do processo infeccioso
3. Idade
4. Capacidade de liberao da medula ssea
5. Condies gerais de sade
Neutropenia
199
< 1.600 /mm
em brancos
-Auto imune, associada a medicamentos ou
infeces virais agudas
-Queda natural dos neutrfilos no fim da manh
deve ser descartada
< 1.200 /mm em
negros
Infeces Virais: mononucleose
infecciosa, caxumba, coqueluxe,
sarampo, catapora, toxoplasmose, HIV,
citomegalovirus (CMV), gripe, herpes
LINFOCITOSE
Fase de cura das infeces
bacterianas agudas (leuccitos
totais j esto normais)
Linfcitos Atpicos = vircitos, presentes em todas estas infeces virais e em
hepatite viral e rubola
i.e: elevao dos linfcitos Causas:
Linfopenia
201
< 1.000/mm
Estresse (cortisol excessivo)
Corticoterapias
Radio e quimioterapia
AIDS
Monocitose
Segue a neutrofilia em processos inflamatrios /
infecciosos agudos, porm mais tardia e persiste na
convalescncia
Papel fundamental na doena cardiovascular: elevao
em cardiopatas
> 1.000 /mm
MONCITOS
1 DEFESA
203
Monocitopenia
Na anemia aplstica e agranulocitose
Infeces agudas, estresse, corticoterapia, e
algumas leucemias.
Harrison's principles of internal medicine.. New York: McGraw-Hill. 2005. pp. 356
< 100/mm
EOSINOFILIA
> 500/mm
1) Parasitoses (helmintos, apenas)
- proporcional infestao por ancilostoma, estrongilides, scaris;
- Nem todo parasita estimula alta eosinofilia
2) Doenas alrgicas
- i.e: asma, rinite alrgica, eczema, urticria;
3) Alergias alimentares tardias (sem mastcitos, sem IgE):
> 1% (em geral, de 1 a 3%)
205
1 2
3 4
5
206
E > 10 basfilos/mm
E Alergias imediatas (com IgE),
helmintases e algumas leucemias
E Contm grnulos com mediadores variados, ligados a reao
de inflamao alrgica:
Histamina, prostaglandinas, leucotrienos, Fator de Agregao
Plaquetria (PAF), enzimas, citocinas variadas;
E Ravandi, F.; R. Hoffman (2005). "Chapter 17. Phagocytes". In A.V. Hoffbrand et al.. Postgraduate Haematology.
Boston: Blackwell Publishing. pp. 296298
Basofilia
Trombocitose
Trombocitopenia
Plaquetograma
207
Trombocitose = elevao das plaquetas
208
V.R: 140.000 - 400.000 /mm
- Inflamao
- Ps cirurgias (pela inflamao gerada)
- Artrite Reumatide
- Anemias ferropnica ou hemoltica
- hemorragias (elevao reativa)
- Ps-esplenectomia
209
- Abaixo de 80.000 /mm - manifestaes
hemorrgicas
1. Uso excessivo das plaquetas
- Tromboses, hemorragias,
- Macroplaquetas: chegam a circulao pela produo estar acelerada, devido
a consumo excessivo
2. Destruio perifrica
- Havendo esplenomegalia, por exemplo
3. Produo reduzida pela medula ssea
1. Nas anemias graves, na megaloblstica inclusive
4. Prpura trombocitopnica imune ou no imune
Plaquetopenia
ESTUDOS DE CASO,
RESUMO DOS EXAMES
E CONCLUSES
211
Exemplo: mulher, 32 anos, alto consumo de carne vermelha,
acne, menstruao irregular (usa BCP), amidalite, herpes 1 e 2,
cistite, unhas moles e com ondulaes (h), apetite PPM
Eritrcitos 4240 Ideal
Hemoglobina 13,1 13,5-15
Hematcrito 38,7 38-44
VCM 91,2 86-92
HCM 30,8
CHCM 33,8
RDW 13,3 11-14,5
Leuccitos totais 5360
Neutrfilos 48,1
Linfcitos 41,8
Moncitos 6,2
Eosinfilos 2,6 <1
Basfilos 1,3 <0,5
Ferritina 119 70 170
Zinco hemacea 9,9 9,5 11,5
Cobre hemacea 77 50 77
Mangans hem. 17,8 15 20
cido folico 6,8 >10
B12 641 >500
Homocistena 14 4-9
Gabriel de Carvalho www.funcional.ntr.br
212
Exemplo: mulher macrobitica, 25a, depresso,
cansao, desnimo, insnia, alopcia, unhas pouco
brilho e estrias (v/h)
05/06
Ideal
Eritrcitos 3,75
Hemoglobina 11
13,5-15
Hematcrito 35,4
39-44
VCM 94
86-92
HCM 29,3
CHCM 31,1
RDW 13
Leuccitos tot. 3470 >4500
Neutrfilos 54
Linfcitos 37
Moncitos 8
Eosinfilos 1
Basfilos 0
Homocistena 9,9 4-9
cido flico 11 >10
B12 277 >500
Ferritina 24,4 70 170
Zinco sangue 6,1 >6,5
Cobre sangue 80 80-110
Mangans sang. 16,5 12-20
TSH 1,67 V.R.
T4 Livre 1,0 0,8 1,9
T3 total 87 82-179
Pesquisa Laboratorial
1. Hemograma
2. Ferritina
3. Sat. da Transferrina
4. Zinco srico
5. Cobre srico
6. Vitamina B12
7. cido Flico
8. Homocistena
213
9. Retinol srico
10. Chumbo, sangue e
urina
11. Mercrio, sangue e
urina
12. Cdmio, sangue e urina
13. Alumnio, sangue e
urina
Valores Ideais
1. Saturao da Transferrina
1. >25 e <45%
2. Zinco srico >96 mcg/dl
3. Cobre srico 80-110mcg/dl
214
Insights teis na prtica clnica
Painis de Exames Laboratoriais
215
Painel Essencial:
sempre comear por estes!!!
1. Hemograma
2. Ferritina
3. Zinco srico
4. Cobre srico
5. Selnio srico
6. Chumbo (soro e urina)
7. Alumnio (soro e urina)
8. Mercrio (soro e urina)
9. Cdmio (soro e urina)
10. 25-hidroxi-vitamina D3
11. PTH intacto
12. Clcio inico
13. Magnsio srico
14. Clcio urina (1. Amostra manh)
15. Creatinina urina (1. Amostra manh)
16. Vitamina B12
17. cido flico
18. Homocistena
216
Painel de Estresse Oxidativo
217
1. Gama GT
2. cido rico
3. Magnsio
4. Zinco
5. Cobre
1. + inflamao crnica
2. + Antioxidantes totais no plasma
3. + MDA urinrio
Inflamao crnica
218
1. Hemograma: leuccitos
2. VSG / eritrossedimentao /
hemossedimentao
3. RDW ndice de anisocitose
4. Fibrinognio
5. PCR ultrassensvel
6. Cobre
7. Zinco
8. Ferritina
9. Saturao de transferrina
Painis Complementares, para
Patologias
1. Sndrome do intestino
Irritvel
2. Obesidade
3. Asma
4. Artrite Reumatide
5. Espondilite soronegativa
6. HIV
7. Alopecia - (anemia,
8. Tireoidite de Hashimoto
9. Dislipidemia
10. Inflamao Crnica
11. Deficincia de Vitamina D
12. Deficincia de selnio
parte tireoidiana,
13. Deficincia de zinco (parte
de hemo / anemia
14. Insnia
15. Ansiedade
16. Sndrome do pnico
17. Depresso
219
Sndrome do Intestino Irritvel
220
Obesidade
221
1. VSG / eritrossedimentao / hemossedimentao
2. Protena C reativa ultrassensvel
3. Fibrinognio
1. (Leuccitos totais e cobre srico)
4. Teste da temperatura basal
1. Perfil tireoidiano? Pode ser includo se clnica
sugestiva
5. GamaGT e cido rico
6. ApoB e ApoA1
7. Perfil de sensibilidades alimentares IgG
8. Coprolgico funcional
Asma
222
hemossedimentao
3. Fibrinognio
4. Perfil de Sensibilidades Alimentares IgG
5. Teste de permeabilidade intestinal com
lactulose e manitol
Artrite reumatide
223
hemossedimentao
3. Fibrinognio
4. Coprolgico funcional com parasitolgico
1. O mais importante avaliar e tratar, antes de seguir
testando.
5. Teste de permeabilidade com lactulose e manitol
6. Perfil de reaes alimentares IgG
HIV - SIDA
224
1. Perfil de aminocidos no plasma
1. Cistena, metionina, triptofano, cido glutmico /
glutamina, taurina
1. O mais importante avaliar e tratar, antes de
seguir testando.
3. Teste de permeabilidade com lactulose e
manitol
4. Perfil de reaes alimentares IgG
5. Ateno: Selnio e zinco = timos!!
Alopcia
225
1. Ateno:
1. Zinco
2. Ferritina hemogobina anemia /
insuficincia hemo
3. Nvel de T3 e T3 reverso
2. Estradiol
3. Testosterona biodisponvel
4. DHT (diidrotestosterona)
Problemas Tireoidianos / Hashimoto
8. Tireoglobulina
9. Mangans (sg ou eritr) ?
10. Antioxidantes Totais
11. Retinol srico
12. Coprolgico Funcional
com parasitolgico
13. Permeabilidade
Intestinal
14. Perfil de Alimentos IgG
1. TSH
2. T4 Livre
3. T3 total
4. T3 livre
5. T3 reverso
1. Calcular as relaes
6. Anticorpos anti-TPO
7. Anticorpos anti-TG
226
Ansiedade
227
1. Ateno magnsio
2. Ateno - folato, B12, homocistena vs
quantidade de protenas na dieta
3. Ateno: TGO e fosfatase alcalina baixas
4. Ateno: dficit de T3
1. Sntese de dopamina
5. Inflamao intestinal crnica
1. Coprolgico Funcional com parasitolgico
2. Perfil de Alimentos IgG
Insnia
228
E Alm do visto em ansiedade...
1. Ateno: magnsio
2. Cortisol salivar a noite
3. Higiene do sono
4. Sntese de serotonina
1. Ansiedade / depresso
Sndrome do Pnico
229
1. Alm do visto em ansiedade
2. Ateno intoxicao metlica, em especial
Mercrio
3. Hipoglicemia
4. Painel de hipersensibilidades alimentares
IgG
Depresso
230
1. H inflamao ou no?
2. H insuficincia de cortisol ou no
3. Intoxicaes por metais?
4. T3, T3 reverso?
5. Hemoglobina
6. Perfil de cidos graxos no eritrcito
1. Omega index > 8% (soma EPA + DHA)
8. Permealidade intestinal com Lactulose e Manitol
9. Perfil de Alergias Alimentares IgG
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231

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Gabriel de Carvalho

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