Sunteți pe pagina 1din 47

MINISTERUL NVMNTULUI

COALA POSTLICEAL SANITAR CAROL DAVILA

LUCRARE DE DIPLOM
CANCERUL DE COLON

Medic coordonator : medic primar radiodiagnostic Croitoru Constantin

Absolvent : Prisa aru Au!ustin

Promoia 2000

Cu"rins I# II# III# IV# V# VI" VII# VIII" Noiuni generale de anatomie descriptiv Etiopatogenie corelaii radiologice Simptomatologie i tratament adiodiagnostic !linica cancerului de colon #iagnosticul cancerului de colon $ilmul radiogra%ic Pre&entri de ca&

Ca"ito$u$ I No%iuni &' anato(i' &'s ri"ti)* +i to"o!ra,i * 'ntestinul gros se (ntinde de la tunica ileonului) marcat prin valvula ileocecal) p*n la nivelul canalului anal) dar aceast de%iniie mor%o%uncional trebuie s includ apendicele i valvula +au,in"Aceast concepie caut s resping o unitate %uncional integratoare) dar individualitatea mor%o%uncional i patologic a di%eritelor poriuni colice impun studiul anatomic i patologic pe poriuni separate" -ungimea intestinului gros varia& (ntre .00 ./0 cm) cu o medie de .00 .0/0) creterea (n lungime se poate %ace pe seama (ntregului colon dar mai ales pe seama unor segmente separate" Aceste alungiri pot %i congenitale sau c*tigate dea lungul vieii) duc*nd la di%iculti (n investigaia radiologic at*t (n plenitudine c*t i (n dublu contrast ast%el sigmoidul i transversul au o lungime (n 1ur de /0 cm) ascendentul .2 .2 cm iar descendentul .3 20 cm"!alibrul intestinului gros pre&int o scdere progresiv (ncep*nd de la cec spre sigmoid cu apro4imativ / cm la cec i 2)/ cm la sigmoid dar (n mod normal sau condiii patologice) e4ist modi%icri de calibru prin spasme sau dilatri) cre*nd ast%el di%iculti (n investigarea colonului i mai ales (n punerea diagnosticului" -#-# C' u$ Are %orma de sac (nc,is (n interior) iar superior se continu cu colonul ascendent) pe peretele postero5intern la unirea dintre cec i ascendent se a%l 1onciunea ileocecal prev&ut cu un s%incter) numit valvula lui +au,il" -a apro4imativ 2 cm sub aceasta se a%l inseria apendicelui vermicular" !ecul poate %i invelit (n (ntregime de ctre peritoneu) situaie intraperitoneal sau poate %i acoperit numai pe %aa anterioar) situaiec*nd cecul este situat retroperitoneal) cu toate acestea cecul

este considerat una dintre cele mai mobile pri ale colonului alturi de transvers i sigmoid" !ecul este situat de obicei (n %osa iliac dreapt dar poate %i situat i (nalt lombar) prerenal sau 1os (n micul ba&in" !a aspect e4terior el pre&int trei ben&i musculare (nguste care (i au punctul de plecare la nivelul inseriei apendicelui i (nsoesc colonul pe toat (ntinderea lui" Aceste ben&i musculare sunt dispuse anterior iar celelalte postero intern i e4tern"Aceste ben&i determin %ormarea de boreluri suprapuse sau trei coloane de um%lturi" #in punct de vedere radiologic cecul poate %i (mprit (n dou: - %undul cecal6 - corpul cecului" -#.# Con,i!ura%ia int'rioar*/ 7n interior la nivelul cecului i (ntregului colon se gsesc: - pliurile submucoase sau %alci%orme create de bandeletele longitudinale i apar ca nite desprituri dispuse transversal %a de a4ul intestinului i constituie adevrate dia%ragme incomplete" - logile haustrale care sunt corespun&toare boselurilor de pe supra%aa organului" .#-# Co$onu$ as 'n&'nt Este situat (ntre inseria valvulei ileocecale i a ung,iului ,epatic" Este situat retroperitoneal i prin intermediul %asciei lui 8oldt vine (n contact cu ptratul lombelor i polul in%erior in%erior al rinic,iului drept"7n a%ar) interior i anterior) colonul ascendent vine (n contact cu ansele intestinale" !olonul ascendent este una dintre cele mai %i4e poriuni ale colonului" !on%iguraia e4terioar este asemntoare cu a cecului) cele trei bandelete musculare %ormea& boselurile iar (n interior ele determin %ormarea pliurilor %alci%orme i a cavitilor ,australe" 0#-# Un!1iu$ 1'"ati a$ o$onu$ui $ace trecerea (ntre colonul ascendent i transvers) este situat (n ,ipocondrul drept i las o amprent marcat pe %aa interioar a %icatului" Este un segment semi%i4) iar posterior se (nvecinea& cu rinic,iul i poriunea a doua a duodenului iar anterior vine (n contact cu %icatul care (l acoper" 2#-# Co$onu$ trans)'rs 3

Este partea cea mai mobil a colonului) posed un me&ocolon cu marginea anterioar inserat pe colon iar cea posterioar %i4) este inserat de la dreapta spre st*nga pe poriunea in%erioar a rinic,iului) de partea a doua a duodenului) corpul pancreasului i partea superioar a rinic,iului st*ng" Acest me&ocolon la e4tremitate d natere la dou %ormaiuni peritoneale i anume ligamentul %renocolic drept i ligamentul %renocolic st*ng care %i4ea& cele dou ung,iuri colice la peritoneul parietal" -igamentul gastrocolic (l solidari&ea& de stomac" !on%iguraia interioar i e4terioar este asemntoare cu cea de la cec i colon ascendent cu singura deosebire c borelurile i ,austrele diminu ca volum" 3#-# Un!1iu$ s"$'ni a$ o$onu$ui Este predominent ascuit) este situat aproape (n plan anteroposterior %iind ae&at ad*nc (n ,ipocondrul st*ng) se (nvecinea& cu splina deasupra) cu marginea e4terioar a rinic,iului st*ng intern i (nainte cu marea curbur" 4#-# Co$onu$ &'s 'n&'nt Este situat pro%und retroperitoneal alipit de ansele intestinului subire) se (ntinde de la ung,iul splenic p*n la o limit de demarcaie convenional corespun&toare crestei iliace st*ngi" Este segmentul cel mai str*mb al colonului i dispune de o musculatur puternic" 5#-# Co$onu$ si!(oi& Alturi de cec i transvers este una dintre cele mai mobile poriuni a colonului iar prima poriune are o dispunere %i4 ca a descendentului" Pre&int un me&ocolon sigmoidal care are o inserie colic de dou ori d*nd in%leciuni sigmoidului) asemeni literei S" Se gsete (n %osa iliac st*ng iar poriunea pelvin vine (n raport cu ve&ica i rectul" -a nivelul sigmoidului e4ist numai bandelete musculare longitudinale i atunci el pre&int dou serii de boseluri diminuate ca volum (n raport cu restul segmentului colonului" -a nivelul sigmoidului se reduc i de asemenea numrul i volumul ,austrelor interne" 6#-# R' tu$ +i ana$u$ ana$ ectul se (ntinde de la locul de terminare a colonului sigmoid p*n la linia anorectal care este circular i desparte &ona mucoas de &ona cutanat a rectului" /

-ungimea rectului este .. ./ cm iar diametrul transversal de 2)/ 0 cm) (n timpul umplerii cu bariu se pot dubla diametrele i apare %u&i%orm dilatat (n poriunea mi1locie i (ngustat la nivelul 1onciunii rectosigmoidiene i la nivelul poriunii perirenale" 7n sens sagital rectul descrie o curbur superioar cu concavitatea anterior i o curbur in%erioar cu concavitatea posterior iar (n sens %rontal o curbur in%erioar cu concavitatea spre dreapta" Posterior vine (n contact cu sacrul i coccisul) %eele laterale sunt tapetate de peritoneu iar anterior vine (n contact cu organele genitale la %emeie) prin %undul de sac al lui #ouglas) iar la brbat este separet de ve&ica urinar tot prin acelai %und de sac" Poriunea perineal vine (n raport cu %osa isteorectal i uretra la brbat i vaginul la %emei" ectul nu mai pre&int bandeletele musculare lipsind ast%el boselurile i ,austrele" !analul anal are o lungime de apro4imativ 0 cm) este delimitat superior de linia anorectal i in%erior de linia anoperineal" 7#-# Stru tura int'stinu$ui !ros 'ntestinul gros pre&int aceleai straturi ca i intestinul subire) mucoasa) submucoasa i musculoasa" 9"2" Mucoasa Este mai groas) lipit de valvule conivente vilo&iti i plci P:er" Epiteliul este %ormat din celulele cilindrice) celulele calci%orme ) corionul este esut con1unctiv dens) conine elemente lim%oide i glande -ieber;u,n" Musculatura mucoasei conine dou straturi de %ibre netede) unul interior circular i al doilea la e4terior longitudinal) iar mucoasa canalului anal este de dou tipuri) tip cilindric situat deasupra liniei anorectale i de tip malpig,ian situat sub linia anorectal ce %ace trecerea (ntre mucoasa cilindric i planul cutanat" 7#0# Su8(u oasa Este %ormat din esut con1unctiv) pre&int ple4uri vasculare) capilare) lim%atice i ple4uri nervoase" 7#2# Mus u$oasa Pre&int un strat interior de %ibre circulare i e4terior un strat de %ibre longitudinale care sunt concentrate (n bandelete circulare sau tenii (ntre care se gsesc pliurile semilunare sau %alci%orme <boselurile=" !analul anal pre&int o musculatur deosebit i anume pre&int s%incterul intern care este compus din %ibre musculare striate ce >

pre&int un %ascicol pro%und) gros i mult mai super%icial subcutanat" Mai pre&int i muc,iul ridictor anal care (ntrete s%incterul e4tern" 7#3# Vas u$ari9a%ia int'stinu$ui !ros Partea dreapt a colonului este vasculari&at prin ramuri ale arterei ileo5ceco5colice) artera colic dreapt i cea mi1locie" Partea st*ng este vasculari&at prin artera me&enteric superioar care d ramuri) artera colic superioar st*ng i artera in%erioar st*ng ce d ramuri sigmoidiene i rectale superioare" Sistemul venos al colonului este asigurat de ctre venele me&enterice superioare i in%erioare) care urmea& traiectul arterei me&enterice" 7#4# Sist'(u$ $i(,ati 7i are originea (n stratul mucos) submucos) &ona intravascular i reeaua vascular" Aceste reele se adun (n ganglionii paracolici iar vasele lim%atice re&ultate se vars (n ganglionii me&enterici superiori i in%eriori" 7#5# Vas u$ari9a%ia r' tu$ui Este asigurat de arterele rectale sau ,emoroidale superioare mi1locii i in%erioare iar vasculari&aia venoas a rectului (i are originea (ntr5un ple4 venos din stratul submucos care va da natere venelor rectale sau ,emoroidale care se vars at*t (n interiorul venei porte c*t i (n interiorul venei cave in%erioare" ?asele lim%atice (i au originea (n ple4ul mucos i submucos %orm*nd pediculi care urmea& traectul venelor" 'nrvaia colonului este predominant vegetativ provenind din simpatic i parasimpatic" !olonul drept primete %ibre simpatice din ganglionii colici i me&enterici superiori i %ibre parasimpatice din nervii vagi" !olonul st*ng primete %ibre simpatice din ple4ul me&enteric superior i %ibre parasimpatice din nervii spla,nici pelvini" 7n pereii intestinului gros se gsete ple4ul micuteris Auerbac, i ple4ul submucos Maissner" 'nervaia rectal provine din ramurile colaterale ale ple4ului ruinos i ale ple4ului sacrococcigian"

Ca"ito$u$ II No%iuni &' ,i9io$o!i' r' to o$i * u s'(ni,i a%i' &'os'8it* "'ntru in)'sti!a%ia ra&io$o!i *
$uncia intestinului gros este determinat de constituirea bolului %ecal) stocarea acestuia i (n %ine evacuarea materiilor %ecale " 7n acest scop) colonul drept (ndelinete rolul de constituire a bolului %ecal) prin absorbie i reduce a volumului) pe c*nd colonul st*ng are rol de stocare i evacuare"

.#-#:un %ia (otori' a int'stinu$ui !ros


2"."." Motricitatea intestinului gros Este %uncia principal care asigur constituirea) stocarea i %ormarea bolului %ecal" 2"."2" Micrile de segmentare Apar la distane regulate) ca e4presie a contraciilor muc,iului circular i sunt staionare) reali&*nd doar de deplasri ale coninutului intestinal pe distane mici) (n ambele direcii) %avori&*nd reabsorbia ,idrosalin" 2"."0" Micrile peristaltice Sunt lente) mai puin %recvente i mai atipice) reali&*nd contracii (n valuri i %avori&*nd transportul coninutului colic pe distane mici" 2"."3" Micrile antiperistaltice Sunt rare) predomin*nd la nivelul cecului" 2"."/" Micrile (n mas Apar de dou) patru ori pe &i) dup micul de1un sau sub impulsul unor emoii sau stresuri) sunt speci%ice colonului i interesea& contracia a peste 2 cm de colon"

.#.#Ti"uri )ariat' &' a ti)itat' (otori' a$' o$onu$ui


2"2"." !ecul Pre&int o activitate antiperistaltic (n cicluri) imediat ce primete coninutul ileal" 7n condiii %i&iologice) aceste micri nu produc re%le4 (n ileon i au scopul de a %avori&a brasa1ul reabsorbiei ,idrice i saline" 2"2"2"!olonul pro4imal

Pre&int micri de segmentare) ritmice) asimetrice) staionare) micri de transport care sunt rare" Se inregistrea& i %uncii de stocare) metabolism) bacteriene i absorbie" 2"2"0"!olonul distal Pre&int o intens activitate motorie sub %orma micrilor de segmentare) nu at*t (n scopul de reabsorbie) ci c*t mai mult de continen" Propulsia se %ace datorit micrilor de transport iniiate (n colonul pro4imal" 2"2"3" ectul Pre&int (n poriunea superioar) contracii care au ca scop s (nt*r&ie trecerea coninutului colic (n rect" 7n general) %uncia colonului sigmoid i a rectului este de continen i (n %oarte mic msur de reabsorbie" 8impul de tran&it al colonului arat c) (n toate segmentele colonului) se produc toate tipurile de activitate motorie menionate" $actorii de care depinde timpul de tran&it sunt: 5ingestia alimentelor) 5volumul i constituia alimentelor) 5activitatea %i&ic) 5%actorii psi,oemoionali" .#0#:un %ii$' &' &i!'sti' +i a8sor8%i' a o$onu$ui !olonul nu este adaptat pentru un proces important de digestie sau activitate de absorbie" 8otui sub aciunea en&imelor bacteriene continua degradare a unor re&iduuri) glucide neabsorbite (n insu%iciene pancreatice) decon1ugarea srurilor iliace neabsorbite (n intestinul subire) etc" $lora microbian a colonuluiare i o proprietate de sinte&: permite absorbia unor substane medicamentoase" 2"0"."$uncia secretorie a colonului se re%er la mucus care are multiple roluri: 5adunarea particolelor i %ormarea bolului %ecal6 5protecia mucoasei %a de ageni c,imici i %i&ici6 5lubre%iant pentru deplasarea coninutului colic" 2"0"2"$uncia de absorbie Predominant (n colonul pro4imal se e4ercit asupra apei i a electroliilor <Na) A) !l) etc"=) datorit acestei proprieti ) (n colonul pro4imal are loc o intens activitate de absorbie ,idric i salinic cu scopul de a modi%ica progresiv consistena coninutului colic i trans%ormrii acestuia (n materii %ecale"

Ca"ito$u$ III
0#-#M'to&' &' in)'sti!a%i' ra&io$o!i * +i as"' tu$ ra&io;(or,o;,un %iona$ a$ o$onu$ui <n $i(it'$' nor(a$u$ui !omparativ cu intestinul subire) colonul pare mai accesibil investigaiei radiologice) segmentul terminal al tubului digestiv rm*ne grevat de o serie de di%iculti te,nice i de %ormulare a diagnosticului" !omple4itatea metodologiei investigative a colonului) ca i importana solicitare a bolnavului impun o in%ormare competent i complet din partea clinicianului) re%eritor la a%eciunea pentru care cere colaborarea radiodiagnosticianului" -ungimea colonului i comple4itatea structural a di%eritelor segmente reclam o conturare c*t mai precis a sediului su%erinei intestinului gros" #in pcate se mai gsesc indicaii de control al tran&itului baritat la 23 ore pentru colite cronice) suspiciune de cancer al colonului sau polipo&a maligni&at) cancer al rectului %r veri%icare rectoscopic etc" !linicianul este obligat s veri%ice %oarte bine argumentele clinice (nainte de a le solicita" 7n perioada actual) asistm la o e4plo&ie metodologic de investigare a intestinului gros i este anacronic i condamnabil ca numai pentru anumite suspiciuni s se solicite e4amenul radiologic la 23 de ore <iradiaie inutil) %r obinerea unor in%ormaii concrete=" 0#.#As"' tu$ ra&io$o!i a$ int'stinu$ui !ros= nor(a$ <n $u(ina &i,'rit'$or ('to&' &' in)'sti!a%i' 0"2"."'nvestigaia radiologic a colonului prin tran&it baritat Explorarea baritat per dos se %ace prin e4aminarea) la >5@ ore i la 23 de ore) a opaci%ierii intestinului gros" Se admite clasic c pasa1ul baritat) permite cu precdere) aprecieri asupra comportamentului %uncional) durata tran&itului) aspectele radio%uncionale spastice) ,ipotonii sau atonii" #atele e4perimentale din literatura de specialitate) lucrri de %i&iologie i %i&iopatogenie a unor autori ca S" $" P,ilip i '" MiscBic&) precum i observaiile noastre) con%irm constatarea c modi%icrile radiologice de ordin %uncional sunt relativ inconstante) sunt e4puse la o serie de %actori intercureni ca: oboseala) .0

consumul de alcool) e4citante) droguri sau se gsesc sub in%luena unei su%erine digestive" Ma1oritatea autorilor moderni i a radiologilor cu e4perien susin c aprecierile radiologice de ordin mor%ologic) sunt incorecte) incomplete) neconcludente i c,iar periculoase prin %alsa securitate diagnostic) %apt ce a dus la abandonarea acestei metode de investigaie" 0"2"2E4amenul radiologic al colonului prin clism baritat !lisma baritat sau irigoscopia) repre&int metoda %undamental i de selecie pentru investigaia a%eciunilor colonului Modaliti i condiii de realizare a clismei baritate Pregtirea bolnavului pentru clisma baritat repre&int condiia esenial pentru o reali&are optim a investigaiei irigogra%ice " !urirea colonului se %ace prin mai multe mi1loace: administrarea de purgative mai ales la bolnavii ambulatorii) la cei constipai sau dup e4aminri baritate per os) substana de contrast persist timp (ndelungat la nivelul colonului" !lismele evacuatorii pot reali&a o golire ideal a intestinului gros (n vederea irigogra%iei" 7n mod normal) irigoscopia este precedat de o radiogra%ie simpl care constat stadiul de pregtire a bolnavului" 7n ca&ul unei insu%iciente goliri a colonului se mai e4ecut o clism evacuatorie c,iar (n serviciul de radiodiagnostic" !u toate aceste msuri de pregtire) dac la introducerea substanei de contrast se constat (nc re&iduuri) colice trebuie s se renune (n mod categoric la investigaie i s se re(nceap pregtirea corect a bolnavului" Se consider c numrul i valoarea clismelor evacuatorii depinde de modalitatea lor de e4ecutare: (nalte) e4ecutate cu rbdare) %r introduceri brutale de lic,id" egimul igienodietetic trebuie s %ie srac (n celulo&) grsimi i ,idrai de carbon" #eosebit de valoros este evitarea <.52 &ile= (nainte utili&rii alimentelor cu mare potenial %acultativ i productoare de re&iduuri " Cn bun control (n vederea pregtirii bolnavului se %ace numai (n condiii de spitali&are) e4periena demonstr*nd c la persoanele ambulatorii nu se poate e%ectua o pregtire corect a bolnavului" Modul de executare a clismei baritate Printre primele modaliti de reali&are a irigoscopiei amintim inocularea continu) brutal i inva&iv a clismei baritate ) %r control radioscopic) e4cept*nd ast%el durerile provocate de distensie brusc a colonului) riscul per%oraiilor) e4aminarea acestui colon Dum%lat cu +aE nu poate evidenia dec*t steno&e accentuate sau imagini lacunare provenite de la le&iuni vegetative voluminoase"

..

F a doua modalitate de e%ectuare a clismei baritate) la %el de retrograd) cu deosebirea c inocularea clismei baritate se %ace sub controlul ecranului) re&ultatele constatrilor de diagnostic (5i pstrea& i aici caracterul grosolan i super%icial al descoperirii unor le&iuni avansate ale colonului" Aceste dou modaliti de e4ecutare au dus la compromiterea metodei de investigare a colonului deoarece erau trecute cu vederea le&iuni mici polipoide) mani%estri %ine ale mucoasei din boala !ro,) tuberculo&a sau rectocolita ,emoragic" Apariia colonoscopiei a pus (n discuie valoarea clismei baritate) (n acest mod radiologii au cutat noi metode de e4ecutare a irigoscopiei pentru a stabili ec,ilibrul (ntre radiologie i endoscopie" F a treia modalitate de e%ectuare a irigoscopiei este studiul radiologic al colonului (n stare de colaps) dup evacuarea unei importante cantiti de bariu" Se reali&ea& sub control radioscopic) repleiunea total a colonului pentru veri%icarea le&iunilor mari ale intestinului gros " Se evacuea& G din cantitatea de bariu introdus) colonul (i reia %uncionalitatera proprie i pre&int &one de plisa1 grosolan" E4ecutarea de rotaii a bolnavului) imprimarea de oblice pentru des%undarea anselor suprapuse i aplicarea compresiunii do&ate a1ut la depistarea celor mai mici accidente ale mucoasei" 0"2"0"!lisma baritat e4ecutat mor%o5%uncional Este cunoscut %aptul c irigoscopia repre&int o traum mecanic pentru colon) care atrage dup sine tulburarea tonusului i a peristaltismului intestinal odat cu declanarea sen&aiei de de%ecare) provocat de distensia anselor" Pentru a (nltura aceste inconveniente i (n scopul de a permite colonului s5i revin la un tonus) peristaltism i autoplastic) s5au %olosit dou procedee de administrare a clismei baritate: 5 o intoducere moduat cu mult pruden a bariului pe segmente i ateptarea apariiei aspectelor radiologice %uncional motorii" 5 o evacuare treptat i parial a bariului dup o umplere masiv cu substan de contrast" Fdat cu evacuarea treptat a bariului apar i aspecte %uncionale de tonus) peristaltism i autoplastic " Aceste dou modaliti se pot combina (n raport cu necesitile diagnosticului) (n general pre%er*ndu5se prima variant care nu este aa traumati&ant pentru colon" Prin (nregistrarea tonusului ) (n cadrul clismei baritate) (nelegem posibilitatea intestinului gros de a se mula pe coninut" Crmrirea dinamic seriogra%ic a instalrii tonusului colic ne %urni&ea& in%ormaii asupra integritii sau in%iltraiei peretelui intestinal"

.2

2#.#As"' tu$ ra&io$o!i a$ r'$i',u$ui o$i 57n evoluia clismei baritate standard <stare de colaps dup evacuarea bariului= 3"2"." elie%ul colic grosolan Este reali&at de contracia bandeletelor longitudinale i a %ibrelor musculare circulare i se observ) cu precdere) (n strile de repliie a colonului" S5au individuali&at diverse aspecte ale relie%ului grosolan: 5plisare inelar) plisare (n acordeon asimetric) alternare de plisare inelar i semilunar (n Darc spiralE" 'maginile reali&ate de plisa1ul grosolan pre&int anumite particulariti : 5variate %orme de plisa1 grosolan se succed unele dup altele la (nt*mplare 5di%eritele elemente ale plisa1ul&ui se pot de%orma 5diversele segmente ale colonului pre&int anumite caractere di%ereniale" 3"2"2" elie% %in mucos epre&int 1ocul autoplasticii i este sub comanda musculaturii proprii a colonului (n asociaie cu musculatura mucoasei" Plisa1ul %in mucos pre&int anumite caracteristici : 5%enomenul de sumaie a plisa1ului %in mucos) complic aspectul radiologic 5%ormele plisa1ului %in mucos) sunt deosebit de sc,imbtor de la un moment la altul al e4aminrii" 3#.#C$is(a 8aritat* <n &u8$u ontrast epre&int o ultim modalitate de e4ecutare a irigoscopiei" 'rigoscopia pre&int modalitatea ideal de e%ectuare a clismei baritate" #ublul contrast al intestinului gros se poate reali&a con%orm unor variante metodologice care di%er (n raport cu ordinea introducerii substanelor de contrast <bariu) aer) ap=) calitatea i cantitatea substanei baritate) etc" Aerul se poate introduce dup evacuarea unei clisme baritate e4ecutat standard) e%ectuat cu un bariu mai mult sau mai puin consistent" Ma1oritatea autorilor susin ast&i c aceast modalitate de e%ectuare a dublului contrast d re&ultate mediocre" .0

Tehnica dublului contrast colic (n prim intenie recunoate o procedur radiologic special : 5se introduce substan de contrast p*n la nivelul ung,iului splenic al colonului) %r al depi i s conin ingrediente (mpotriva precipitrii" 7naintarea substanei de contrast (n restul colonului se %ace) pe de o parte cu a1utorul rotaiilor bolnavului (n sens orar) iar pe de alt parte prin insu%laiide aer sub control radioscopic) (n %inal e4ecut*ndu5se o important insu%laie de aer) dup necesitile diagnosticianului" eali&area (n bune condiii a irigoscopiei) (n general) i a clismei baritate baritate (n dublu contrast necesit aparatur mai mult sau mai puin speciali&at) (n orice ca& simpl i comod) cu scopul de a introduce i evacua cu uurin diversele substane de contrast" Pentru reuita unei irigogra%ii (n dublu contrast de prim intenie se recomand respectarea unor condiii: 5reali&area uni%orm a substanei de contrast la nivelul (ntregului colon6 5constatarea de re&iduuri <datorit unei insu%iciente pregtiri= trebuie s5l determinm pe radiolog s renune la e4aminare6 5pelicula de substan de contrast trebuie s %ie de o duritate potrivit6 5distensiile de aer ale colonului trebuie s %ie progresive p*n (n momentul ce substana de contrast a a1uns la nivelul cecului" 7n %a&ele urmtoare) distensia colonului trebuie s %ie complet pentru a reali&a aa numita Dperete de sticlE a colonului6 5dega1area di%eritelor segmente ale colonului trebuie s %ie corect e4ecutat) cu a1utorul rotaiilor) decubitelor) oblicelor sau incidenelor laterale6 5%iecare segment important al colonului trebuie s apar (n dublu contrast pe cel puin unul dintre cliee" Aspectul normal al colonului n dublu contrast depinde de gradul de umplere cu substan baritat i de cantitatea de aer insu%lat (n colon" #ublul contrast al colonului) corect e4ecutat) reali&ea& pe segmente un perete destins i mulat cu un %in li&ereu de substan de contrast) %r apariia plisa1ului grosolan sau %in mucos" eali&area Dperetelui de sticlE permite studiul celor mai mici imagini protru&ive i ulcerate" Studiul pereilor mulai cu pelicula de bariu permite i descoperirea accidentelor conturului e4tern al ansei colice" 7n practic %iecare atinge DidealulE (n grade variate) (n raport cu posibilitile i condiiile obiective pe care le o%er bolnavul" 7n acest sens dublul contrast trebuie reali&at de aa manier te,nic (nc*t s permit studiul %iecrui centimetru de mucoas colic"

.3

Clisma baritat a colonului sub toate variantele ei i mai ales sub %orma dublului contrast nu este lipsit de accidente i anume: per%oraiile" Autorii nu pot preci&a cau&e ale per%oraiei) (n a%ar de m*nuirea brutal a canulei intrarectale) (n unele ca&uri %iind vorba despre granuloame vindecate sau cicatrici minuscule" #e %apt ma1oritatea bolnavilor pre&int %isuri rectale sau mici discontinuiti mucoase <relevate la interveniile c,irurgicale=" Cnii autori aprob pe c*nd alii de&aprob e%ectuarea unei clisme baritate (n aceeai &i cu e%ectuarea unei endoscopii) (n general este contraindicat pentru a evita per%oraiile) c*t i a nu repeta irigoscopia (n colon de1a tran&itat pentru endoscopie" -a btr*ni i la bolnavii cu o stare general precar introducerea clismei baritate trebuie %cut cu atenie) pruden i bl*ndee" 4#.#En&os o"ia ectoscopia) rectosigmoidoscopia i colonoscopia) repre&int principalele e4aminri paraclinice care completea&) con%irm i veri%ic constatrile radiologice" ectoscopia i rectosigmoidoscopia reali&ea& de regul investigaia radiologic a colonului) pe c*nd colonoscopia este precedat de clisma baritat a intestinului gros" !olonoscopia d o valoare inestimabil (n le&iunile mor%ologice ale colonului) mrime gre%at) comparativ cu clisma baritat) d o serie de incoveniente: re%u&ul bolnavilor) costul ridicat al e4aminrii) imposibilitatea de a depi anumite &one ale colonului) le&iunile parial steno&ate) &onele spastice At*t (n rectoscopie c*t i colonoscopie biopsia rm*ne virtutea capital a e4amenului endoscopic" 7n conclu&ie relaiile dintre radiologie i endoscopia rectocolonului rm*ne valabil principiul colaborrii) al completrii reciproce a celor dou metode paraclinice (n scopul acoperirii &onelor oarbe) speci%ice %iecrei investigaii

./

Ca"ito$u$ IV#
2#-#CANCERELE RECTOCOLONULUI Studiile epidemiologice au cutat s stabileasc legturi (ntre %recvena cancerului de colon i %actorul geogra%ic) %actor alimentari) relaia cu polipii) caracterul %amilial al unor cancere colice) rectocolita ,emoragic) etc" adiologul trbuie s cunoasc i s recunoasc concentrarea acestor %actori la un ca& dat) (n vederea %ocali&rii e%orturilor diagnosrtice pentru descoperirea celor mai mici accidente in%iltrative sau protru&ive ale mucoasei colice" adiodiagnosticul) (n cadrul e%orturilor sale investigative) va trebui s in seama de urmtoarele puncte de vedere: 5e4aminarea radiologic trebuie s5i (ndrepte atenia spre %a&ele de (nceput ale neopla&iilor sau cel puin spre D%a&ele utileE din punct de vedere c,irurgical6 5descoperirea la timp a le&iunilor Dprotru&iv5polipoideE ar coincide cu depistarea neoplasmului colic (n %a& de cancer intraepitelial sau intramucos6 5investigaia radiologic va cuta s pun (n eviden toate caracterele neoplasmelor colice5in%iltrante)vegetante)ulcerate)av*nd (n vedere %aptul c ele se intric" 5principiul con%orm creia este mai uor s descoperim neoplasmul colic pun*nd (n eviden unul dintre cele trei caractere macroscopice trebuie respectat6 5suprain%ecia necro&a i ulceraiile mucoasei (n ulceraie complic destul de repede tabloul radiologic al neopla&iei colice6 5radiologul este ast%el pus (n situaia de a decodi%ica (mbinarea greu desci%rabil radiologic (ntre caracterul in%lamator5reacional al relie%ului i peretelui colic pe de o parte) iar pe de alt parte radiosemiologia in%iltrativ5neopla&ic re%lectat (n autoplastica mucoasei) tonus i peristaltism6 5structura anatomo5,istologic apare sub %orma adenocarcinoamelor sau a carcinomului coloid mucos sau a carcinoamelor anapla&ic 5inva&ia local a neoplasmului rectocolic se %ace circum%erenial duc*nd progresiv la steno&6 5inva&ia (n grosime a peretelui colic se %ace progresiv) de la %a&a intramucoas la seroas i propagarea la organele vecine6 .>

5inva&ia ganglionar este decisiv pentru e4cre& i cu mult mai semni%icativ dec*t inva&ia parietal6 5clari%icarea 8NM sau clari%icarea #u;es rm*n orientative pentru radiolog) deoarece ele nu se spri1in pe datele radiologice) pe de o parte) iar pe de alt parte o%er date continue %r a e4ista un consens unanim6 5investigaia radiologic poate descoperi cancere colice (n stadii mucoase sau submucoase prin evidenierea celor mai mici le&iuni protru&iv5polipoide ale lumenului intestinal6 5radiosemiologia cancerului rectocolonului depinde de segmentul rectocolonului investigat) de modalitile investigaiei radiologice pentru care optea& radiologul i de %a&a evolutiv (n care este depistat procesul tumoral" 2#.#Lo a$i9ar'a ' a$* a an 'ru$ui &' o$on Aspectele radiologice depind de sediul locali&rii la nivelul cecului" -ocali&rile bas5%ondului i ale cecului propriu &is se caracteri&ea& prin imagini lacunare mari) suprapuse pe diverse planuri) policiclice) reali&*nd amputarea polului in%erior" #i%icultile de interpretare radiologic sunt: 5relie%ul bogat al cecului6 5absena sau raritatea elementelor peristaltice6 5opaci%ieri incomplete cu +a) simul*nd amputerea6 5lipsa de rbdare a medicului sa a bolnavului de a opaci%ia cecul6 5compresiuni de origine e4trinsec" -ocali&rile cecale cu cointeresarea valvulei +au,in i a ileonului terminal se pre&int sub %orma imaginilor lacunare i a steno&elor" 'nvestigaia radiologic a cecului spre deosebire de restul segmentelor cecului trebuie s %oloseasc at*t tran&itul baritat c*t i irigoscopia sub di%eritele ei %orme care se completea& reciproc" 8ran&itul baritat evidenia& mai bine comportamentul mor%o5 %uncional al valvulei +au,in i al polului in%erior al cecului" 'maginea lacunar i steno&a sunt principalele combinaii ale tabloului radiologic reali&at de tunicile in%lamatorii ale cecului) studiul polipoidal mor%o5%uncional ar putea aduce indicii pentru benignitate" Eroarea de diagnostic nu pre1udicia&) (n general) evoluia) deoarece oclu&ia) invaginaia i tulburarea important de tran&it oblig la intervenie c,irurgical"

.2

2#0#Lo a$i9*ri$' tu(ora$' a$' o$onu$ui as 'n&'nt Se caracteri&ea& radiologic prin str*mtare <steno&=) neregulat) an%ractuoas) imagine lacunar e4centric i perivisceritic malign" !aracteristic pentru aceste locali&ri sunt tendinele de propagare spre e4tremitatea superioar) spre spaiul retroperitoneal) cu invadarea ureterului i a duodenului) periviscerita malign i invadarea spaiului laterocolic drept) provoac sta& i dilatare important amonte de le&iune" 2#2#Lo a$i9*ri$' tu(ori$or $a ni)'$u$ un!1iu$ui 1'"ati +i s"$'ni a$ o$onu$ui Sunt dominate de steno&e i in%iltraii an%ractuoase) cu un intens proces de periviscerit malign" Aceste aspecte radiologice sunt completate cu retracii ale topogra%iei ung,iurilor colonului" $a&ele in%iltrative generea& di%iculti de diagnostic din cau&a suprapunerii i angulrii ansei u,g,iurilor colonului" #i%icultile topogra%ice sunt: 5des%urarea corect a celor dou %lu4uri colice este di%icil i repre&int c,eia diagnosticului6 5pro4imitatea ung,iului ,epatic cu pedicul ,epatic creea& di%iculti de diagnostic di%erenial (n locali&rile tumorilor ,epatice6 5relaiile str*nse ale ung,iului splenic cu cupola dia%ragmatic st*ng acu& o simptomatologie comun regiunii toraco5abdominale" 2#3#Lo a$i9ar'a an 'ru$ui $a ni)'$u$ trans)'rsu$ui Apare radiologic sub %orm predominant lacunar i ulcerat) in%iltraia repre&ent*nd mai mult %ondul general de evoluie al procesului malign" Aspectul vegetant i ulcerant reali&ea& str*mtori cu perimiscen malign) dar lungimea e4cesiv) mobilitatea relativ mare i accentuat activ peristaltic a transversului creea& condiii %avorabile invaginaiei la cele dou e4tremiti ale procesului tumoral) rali&*nd aspectul de imagine (n Dpantalon de gol%E"

.@

2#4#Lo a$i9ar'a tu(ora$* $a ni)'$u$ o$onu$ui &'s 'n&'nt eali&ea& aspect radiologic comun cu al colonului ascendent" #omin (ns steno&a an%ractuos5neregulat) sta&a i dilatarea) intens proces de periviscen) tendina la oclu&ie i in%ecie" 2#5#Lo a$i9*ri$' tu(ora$' a$' o$onu$ui si!(oi& epre&int cele mai %recvente cancere ale colonului i oca&ionea& cele mai di%icile probleme de diagnostic di%erenial: a= cancerele locali&ate la nivelul 1onciunii dintre sigmoid i descendent sunt predominent steno&ant in%iltrant vegetante b= cancerele sigmoidului mi1lociu (nt*mpin di%iculti te,nice desebite 5 des%acerea i etalarea buclelor - obinerea unui strat subire - di%icultile compresiunii do&ate i ale unui dublu contrast e%ectuat - imprimarea corect a oblicelor i a decubitelor) repre&int Dpiatra de (ncercareD a radiologului c= cancerele regiunii rectosigmoidiene repre&int capcana diagnostic de prim rang a radiologului (nceptor i di%icultatea esenial pentru radiodiagnosticianul e4perimentat - 1onciunea rectosigmoidian necesit impunerea de oblice i decubite pentru des%urarea ei - %orme predominent vegetante intralumen) dar i e4centrice) muc*nd din peretele colic 5 %ormele incipiente oca&ionea& un mo&aic de semne radiologice: imagini polipoide i&olate sau aglomerate) pliuri cu dinamic modi%icat) microulceraii diseminate" d= diagnosticul di%erenial al locali&rilor sigmoidiene 5procese in%lamatorii rectosigmoidiene 5procese de periviscerit benign i malign de origine e4trinsec" 2#6# Can 'r'$' r' ta$'

.9

!ancerele rectale (nt*mpin mari di%iculti de evideniere radiologic" Aceste di%iculti sunt: 5 utili&area c*t mai ingenioas a incidenelor i decubitelor pentru evitarea suprapunerilor i etalarea optim a pereilor rectali 5 investigaia radiologic (n repleiune cu prioritate %a de endoscopie) cu sesi&area rigiditilor parietale) a imaginilor lacunare e4tinse prin mularea %eei) nedepistabile pentru e4aminarea rectoscopic 5 investigaia radiologic (n strat subire sondea& mai bine perili&ionalul mor%o%uncional din vecintatea regiunilor mici protu&ive 5 investigaia (n dublu contrast probea& elasticitatea pereilor rectali) posibilitatea de distensie (n totalitate a ampulei rectale) corespun&toare mor%ologic a mucoasei (n studiul celor mai mici le&iuni polipoide i a microulceraiilor 5 studiul spaiului rectosacrat are valoare de diagnostic di%erenial (ntre procesele in%lamatorii cronice i e4pansiv tumorale 5 investigaia radiologic a rectului are valoare (n strile de dup tratament radioterapeutic) constat diagnosticul tumorii vegetante) remanierile mucoasei i gradul de retracie prin sclero& 5 obligativitatea radiologului de a %ace tueul rectal (naintea irigoscopiei 5 constat permiabilitatea canalului anal i tonusul s%incterian 5 reperea& direcia canalului anorectal i descoper %ormaiunile mari intralumen sau compresiunile de origine e4trinsec 5 descoper materii %ecale intrarectale i recomand noi clisme evacuatorii E>"$or*ri$' "ara $ini ' E4plorrile endoscopice repre&int cele mai utile investigaii paraclinice pentru dovedirea e4istenei cancerului rectal) impactul lor cresc*nd permanent pe seama progreselor te,nologice" A" ectosigmoidoscopia este 1usti%icat ca e4amen de prim alegere deoarece /05>0H din ! ! sunt locali&ate pe ultimele >0 cm ale intestinuli gros" E4ist dou modaliti te,nice de e%ectuare a acestei e4plorri: 5rectosigmoidoscopia rigid permite e4plorarea ultimilor 20500 cm ai colonului i asigur : 5 aprecierea distanei de la ori%iciul anal p*n la tumor 5 descrierea po&iiei pe peretele acesteia i a gradului de e4tensie circum%erenial6 5 preci&area aspectului macroscopic6 20

5 prelevarea de endobiopsii diri1ate multiple i plasarea unei sonde de endogra%ie endorectal -rectosigmoidoscopia lexibil repre&int o metod ce (nlocuiete treptat rectosigmoidoscopia rigid ca urmare a posibilitilor superioare de e4plorare a vi&uali&rii mai clare a mucoasei i a discom%ortului mai redus" !a urmare a acestor avanta1e rectosigmoidoscopia %le4ibil tinde s (nlocuiasc cu totul rectosigmoidoscopia rigid" +" !olonoscopia repre&int cea mai valabil metod de diagnosticare a ! !) randamentul ei variind (n %uncie de indicaii" Aspectele colonoscopice ale ! ! sunt diverse : 5 mas vegetant cu sau %r ulceraii6 5 mas polipoid senil sau pediculat6 5 &on de steno& inelar circum%erenial sau &on cu stricturi neregulate6 5 lumen tubular ce nu se destinde la insu%laia de aer ca urmare a in%iltrrii neopla&ice" E>"$or*ri i(a!isti ' E4plorarea radiologic !rigogra ia "clisma baritat# se reali&ea& cu bariu %luid sau cu alte produse ,idrosolubile de contrast prin e4aminarea (n umplere dup evacuarea parial sau total cu insu%laie" 'maginile radiologice di%er (n %uncie de aspectul macroscopic al tumorii : 5%ormele vegetative dau o imagine de lacun6 5cele ulcerovegetative dau o imagine de ni (n lacun6 5cele in%iltrante dau o imagine de steno&" -a nivelul rectului imaginea relevant este Dde rect amputatE6 pe colonul sigmoid i descendent aspectul radiologic este de lacun sau de steno&: 5imaginile lacunare sunt bine circumscrise6 5steno&a poate %i parial sau complet i se (ntinde (n sens longitudinal d*nd asect tipic de Dcotor de mrE" !ancerele locali&ate pe colonul transvers apar radiologic sub %orm de steno&: imagine (n pantalon bu%ant" !ancerele de cec au imaginea radiologic lacunar locali&at la nivelul unui perete sau circum%erenial"

2.

Examenul pe gol n ortostatism este %olosit doar (n urgent) pentru diagnosticul complicaiilor cancerului rectocolonului <oclu&ii) per%oraii=" $adiogra ia toracic poate evidenia metasta&e pulmonare" $adiogra ia sau scintigra ia osoas %olosit pentru depistarea metasta&elor osoase" E o!ra,ia Ecogra ia abdominal este util pentru identi%icarea maselor parietale digestive) dar mai ales pentru aprecierea stadiului tumoral" Ecogra ia endorectal asigur e4plorarea peretelui rectal i al spaiului perirectal i se reali&ea& %ie cu sond rigid %ie cu un endoscop" TMC permite anali&a complet a cadrului colic) nu este un e4amen de prim intenie pentru diagnostic" 8! este mai viabil dec*t ecogra%ia) dar nu poate identi%ica e4tensia pericolic la debut" Este util pentru depistarea metasta&elor viscerale"

22

Ca"ito$u$ V
C$ini a an 'ru$ui &' o$on ?CRC@ 8ablou clinic 7n evaluarea clinic a pacienilor cu cancer de colon este necesar s se in seama de dou aspecte eseniale: ."E4istena unui larg interval clinic asimptomatic datorat creterii tumorale lente6 2"!aracterul nespeci%ic al simptomatologiei) acesta apr*nd ca urmare a modi%icrilor de la nivelul tumorii i tendinei de de&voltare intralumenare sau intraparietale" 8abloul clinic al cacerului de colon poate %i sistemati&at (n scop didactic dup cum urmea&: ." Semne i simptome care sugerea& o su%erin cronic 5tulburri de tran&it sau modi%icarea tran&itului ,abitual : diaree care apare %r cau& aparent6 constipaie care se accentuea& progresiv6 alternana de perioade de constipaie i diaree" Cn aspect particular este repre&entat de %alsa diaree) caracteri&at prin diurii de materii %ecale semiconsistente sau lic,idiene reduse cantitativ la pacienii cu neoplasme steno&ante colonice" 8ulburrile de tran&it se pot (nsoii sau nu de tenesme rectale" 5dureri abdominale locali&ate deobicei pe traiectul colonului la nivelul tumorii" 7n neoplasmele penetrante durerea devin continu i iradia& posterior" 8umorile de cec per%orate mimea& simptomatologia unei apendicite acute" 7n cancerele obstructive durerea este iniial locali&at pe traiectul colonului p*n la nivelul tumorii i se percepe intermitent sub %orm de crampe (nsoite de balonare la acelai nivel" Cneori ea crete (n intensitate) devine colicativ i se asocia& cu &gomote ,idroaerice produse la propulsia coninutului %ecal prin &ona steno&ant" #urerea dispare temporar dup emisia de ga&e i evacuarea materiilor %ecale" 2" Semne i simptome speci%ice pentru o su%erin cronic 20

Iemoragiile digestive superioare pot %i acute sau mai %recvent cronice" S%ngerrile acute se mani%est di%erit (n %uncie de locali&area tumorii care s5a ulcerat" 7n ca&ul neoplasmelor de colon distal i de rect) ,emoragia se mani%est ca rectoragie - s*nge rou amestecat cu materii %ecale sau i&olat la (nceputul scaunului) %ie ca hematochezie emisia de s*nge parial digerat de aspect rou5crmi&iu" 7n tumorile steno&ante de cec i ascendent) ca urmare a stagnrii intralumenare a s*ngelui) ,emoragia se poate e4teriori&a i sub %orm de melen" S*ngerrile cronice sunt mai rar macroscopice) cel mai adesea av*nd un caracter ocult i determin apariia anemiei hipocrome microcitare" Fclu&ia intestinal incomplet constituie una din complicaiile ma1ore ale cancerului de colon" Se mani%est sub %orm de dureri intense (nsoite de balonri ale segmentului supraiacent le&iunii) &gomote ,idroaerice i eventual accentuarea peristaltismului" Masa tumoral palpabil este identi%icat relativ t*r&iu (n situaia de&voltrii predominent intraparietale i e4tracolonice" Este dur) neregulat) mat) un caracter distinctiv (l repre&int neoplasmul de colon transvers la care masa palpabil poate %i mobil" 0" Semnele i simptomele generale nespeci%ice apar deobicei tardiv (n evoluia cancerului de colon" Starea general a pacientului este mult timp nealterat) astenia i anore4ia caracteri&*nd stadiile avansate" Scderea (n greutate) dei pre&ent la 2J0 din pacieni este (n general nesemni%icativ" $ebra apare (n cancerele cu necro& (ntins i cele cu obstrucii incomplete traduc*nd in%ecia supraadugat" Paloarea cutaneomucoas este (nt*lnit la pacienii cu s*ngerri oculte sau microscopice" 3" Semnele i simptomele datorate complicaiilor apar (n stadiile tardive) limitea& posibilitile de intervenie c,irurgical i agravea& prognosticul" !omplicaiile cancerului de colon sunt variate" Au %ost descrise complicaii datorate in&aziei tumorale ctre lumenul digestiv) ocluzia intestinal 'oas ctre mucoas) per oraia (n vasele sanguine intratumorale) s%ngerarea digesti& in erioar sau (n organele vecine) istule &ezicale &aginale) etc" Metasta&area se e4prim clinic cel mai %recvent prin ,epatomegalie tumoral i icter sau ascit" #e o importan particular este depistarea sindroamelor paraneoplazice i poate %i unica e4presie clinic mani%estat c,iar (n stadii evolutive timpurii" Se pot identi%ica tulburri endocrine( cardio&asculare( ne&ralgice sau cutanate) Tueul rectal este o manevr clinic obligatorie la orice suspiciune de cancer de colon) din doar / .0H din tumori sunt accesibile la aceste e4plorri" Pe l*ng evidenierea tumorilor 23

ampulelor rectale) permite aprecierea pre&enei inva&iei perirectale" 'mportana tueului rectal ca test de screening a %ost in%irmat pe studii statistice"

Ca"ito$u$ VI
Dia!nosti "o9iti) E4ist 0 moduri de diagnostic a pacienilor : ."#epistarea ca&urilor i&olate datorit adresabilitii pacienilor la medic %ie pentru o simptomatologie sugestiv %ie ca urmare a e4aminri clinice pentru acu&e legate de alte organe" Anamne&a i e4amenul clinic ridic suspiciunea de cancer de colon) e4plorrile endoscopice iJsau imagistice detectea& tumora) iar ,istopatologia con%irm natura malign a acestuia" 2"Screeningul populaiilor cu risc mediu sau crescut de cancer de colon" Se reali&ea& (n cadrul pro%ila4iei secundare i identi%ic indivi&ii cu cea mai mare probabilitate de a avea cancer de colon sau polipi colonici din grupul celor %r semne sau simptome de boal" 0"Supraveg,erea) adic monitori&area indivi&ilor cu antecedente de boal rectocolonic predispo&ant la cancer de colon" Dia!nosti u$ &i,'r'n%ia$ a$ an 'ru$ui o$or' ta$ Nr# . 2 0 3 / > Aoa$a
ectocolita ulcero,emoragic boala !ro,in colonic #iverticulo&a colonic Angiodispla&ie #iaree I'? !olita pseudomembranoas !olita isc,emic i

Crit'rii$' &' &ia!nosti &i,'r'n%ia$


5aspecte imagistice caracteristice 5,istologie speci%ic 5aspecte radiologice i imagistice caracteristice 5imagine arteriogra%ic sugestiv 5teste urologice po&itive 5mani%estri clinice sugestive 5date epidemiologice 5dup administrarea de antibiotice 5identi%icarea to4inei clostridium (n scaun 5endoscopie sugestiv 5btr*ni 5mani%estri clinice: rectoragie) durere 5rect indemn endoscopic

2/

2 @

8uberculo&a colonic

!olon iritabil

5imagine arteriogra%ic sugestiv 5asociere cu tuberculo&a pulmonar <deseori= 5identi%icare +A (n scaun 5aspecte imagistice caracteristice 5,istologie speci%ic 5e4cluderea tuturor cau&elor organice

:or(' $ini ' s"' i,i ' a$' CRC #ivi&area tradiional a ! ! (n cancerele colonice i cancerul rectal nu mai este actual deoarece nu au (n vedere ba&ele etiopatogenice" Studiul sistematic al celulelor genetice a persoanelor identi%ic dou %orme de ! !" ."!ancer colorectal -FIK 2"!ancerul colorectal -E K ."!ancerul colorectal -FIK repre&int grupul cel mai numeros de ! ! <20H= caracteri&at molecular prin pierderea ,etero&igo&itii la o mie de loc") cu implicita reducere la ,emi&igo&itatea sau ,omo&igo&itate" -FIK se de&volt la nivelul polipilor pree4isteni i sunt locali&ai pe colonul st*ng <@0H din tot= !aracterele etiopatogenice principale sunt : 5instabilitate cromo&omial mani%estat prin anomalii cromo&omiale 5mutaiile genetice AP! i pierderile oblice ale genelor P/0) #!! i #P!3" Particularitile clinice ca urmare a caracterului circum%erenial al tumorilor i a dimensiunilor mai reduse a lumenului colonului st*ng cea mai %recvent mani%estare clinic %iind tulburarea tran&itului intestinal" S*ngerarea se e4prim mai ales prin ,ematoc,e&ie" #iagnosticul endoscopic este cu at*t mai uor de reali&at cu c*t locali&area neoplasmului este mai aproape de ori%iciul anal" 2"8umorile E K sunt situate aproape e4clusiv pe colonul distal <dreapta= i repre&int ./520H din cancerul de colon i peste 9/H din cancerele INP!!" Elementele etiopatogenice distincte %a de cele ale ! ! -FIK sunt : instabilitatea microsateliilor) datorat di%erenelor de reparare a (mperec,erilor aprute la ba&e a&otate" !linic cel mai %recvent sunt pre&ente simptoamele generale <astenie) inapeten=" Mai rar se produc s*ngerri macroscopice" Masa abdominal palpabil apare tardiv" Pro,i$a>ia CRC

2>

Pro%ila4ia primar Fbiectivul pro%ila4iei primare este evitarea iniierii procesului patogenic prin identi%icarea i eradicarea %actorilor etiologici ai ! !" Se %olosesc dou ci pentru atingerea acestui scop: ."!,emoterapia are la ba& constatarea (nc ne%undamentat patogenic "Studiile statistice i analistice e%ectuate ulterior au dovedit c aspirina administrat timp de ma4imum . decad (n do&ele indicate (n pro%ila4ia bolilor cardiovasculare diminuea& substanial riscul de apariie al ! !) similacul utili&at regulat timp de cel puin 3 luni scade semni%icativ numrul i dimensiunea polipilor adenomatoi la pacienii cu PAP) e%ectul A'NS asupra polipilor colonici sporadici nu este important" 2"#ieta protectiv are recomandrile : 5diminuarea consumului de lipide alimentare <animale i vegetale= la numai 20H din totalul caloric6 5creterea cantitii de %ibre ingerate cel puin 2/ gJ&i6 5consumul &ilnic de %ructe i legume6 5evitarea consumului caloric e4cesiv i a e4cesului ponderal" Pro%ila4ia secundar Fbiectivul pro%ila4iei secundare este diagnosticul precoce al ! !) (nainte ca trauma s depeasc mucoasa i s metasta&e&e) pentru ca intervenia terapeutic s aib e%icacitate ma4im" Trata('ntu$ CRC Trata('ntu$ 1irur!i a$ 'ndicaii teoretic orice pacient cu cancer de colon poate %i supus tratamentului c,irurgical : 5pentru ! ! locali&at la peretele intestinal <Stadiul . 8NM=) intervenia are scop curativ6 5pentru e4tensia la ! ! regional i la distan <stadiul 250 8NM=) c,irurgul asigur e4ce&ia tumorii prorative i (ncearc (ndeprtarea c*t mai complet a tumorilor invadate i a metasta&elor6 5pentru ! ! complicat <obstrucie) ,emoragie= iJsau cu metasta&e la distan <stadiul 3 8NM=) tratamentul c,irurgical iniial ) are (n general ) un rol paleativ6 5ulterior se poate completa cu o intervenie curativ" !ontraindicaii (n unele situaii particulare tratamentul c,irurgical nu se poate e%ectua ca (n ! ! cu metode practice diseminate sau cu metasta&e (n organe di%erite <%icat i plm*n=) sau (n condiii patologice asociate care contraindic intervenia c,irurgical" 22

Principii generale ." E4tensia re&eciei scopul principal al c,irurgului (n ! ! este re&ecia complet a tumorii" 8ratamentul c,irurgical const din e4ci&ia unui segment de intestin cu lungime adecvat distal i pro4imal al tumorii" 2" #isecia ganglionilor lim%atici intervenia c,irurgical curativ necesit obligatoriu evitarea larg a ganglionilor din teritoriul de drena1 lim%atic corespun&tor " ?i&ual se (ndeprtea& ganglionii paracolici i cei enterocolici6 pentru distrugerea celor centrali se iau (n consideraie v*rsta pacientului condiiile medicale asociate precum i particularitile depistate intraoperator " 8ipul de intervenie c,irurgical curativ $actorul decisiv (n alegerea tipului de intervenie curativ este locali&area tumorii " 7n ca&ul cancerului de colon locali&at pe colonul descendent se practic hemicolectemie st%ng " 7n ca&ul cancerului de colon locali&at (n partea dreapt a cadrului colic se practic ,emicolectomie dreapt e4tensia %iind (n %uncie de locali&area e4act a ! !" 5!ancerul de colon sigmoidian este e4tirpat prin sigmoidectomie" 5E4ere&a curativ a ! ! rectal depinde de distana %a de ori%iciul anal: .25.@ cm re&ecie rectal pe cale abdominal6 sub > cm amputaie rectal6 >5.2 cm deci&ia este ,otr*t intraoperator" 5E4ere&a pe cale endoanal este re&olvat doar ! ! (n stadiul 8. sau 82" 8ratamentul ! ! ccomplicat tradiional oclu&ia pe colonul st*ng se re&olv (n trei timpi: ."!ecostom sau colostom pe travers la .0 .3 &ile" 2" e&ecia tumorii " 0"'ndicarea colostomei (n repunerea (n tran&it a colonului" Per%oraia acut (n cavitatea peritoneal conduce la peritonit generali&at sau la abcese care impune pe l*ng cura c,irurgical i lava1ul periboseal" Situaii particulare tratamentul cancerului (n polip varia& (n %uncie de e4tensia terenului malign" #ac acesta nu depete Dmuscularis mucosaeE se poate practica %ie polipectomia endoscopic %ie cea c,irurgical" #ac tumora invadea& membrana se indic cura c,irurgical" Trata('nt' non 1irur!i a$' Ra&iot'ra"ia aiunea e%ecturii constituie o componen important (n tratamentul cancerului de rect: Po&iia topogra%ic a rectului (n micul 2@

ba&in vine (n contact cu mucoasele organelor vecine) determin de cele mai multe ori o e4ere& c,irurgical oncologic nesatis%ctoare" adioterapia are un e%ect de Dregresie a stadiului tumoralE caracteri&at prin diminuarea dimensiunilor tumorii i a numrului de ganglioni diseminai) cresc*nd ansele de radicalitate al interveniei c,irurgicale" Modaliti de e%ectuare iradierea abdominal total nu are un raport e%icienJe%ecte to4ice dovedite" !ea mai utili&at este radioterapia local reali&at pe cale e4tern sau intern" adioterapia ad1uvant se e%ectuia& (n completarea interveniei c,irurgicale la pacienii (n stadiile 2 i 0 8NM i au ca obiectivitate principal creterea duratei de supraveuire a pacienilor i scderea riscului de recidiv local" adioterapia i&olat at*t postoperatorie c*t i preoperatorie determin diminuarea semni%icativ a recidivelor locale) cu un avanta1 pentru cea din urm care datorit (n unele studii re&ultata semni%icative (n ceea ce privete prelungirea supraveuirii %r a %i con%irmate i altele" e&ultatul ma4im este obinut la pacienii cu tumor care a invadat esuturile vecine" Asocierea postoperatorie a radioterapiei cu c,imioterapia a condus la creteri semni%icative at*t pentru intervalul %r recidiv c*t i pentru supraveuirea global a pacienilor" Asocierea postoperatorie a c,imioterapiei cu radioterapia determin o cretere a e%ectelor to4ice comparativ cu radioterapia) %r a %i (ns mrit i incidena e%ectelor de lung durat" 7n cancerul de colon bene%iciul radioterapiei nu a %ost dovedit" adioterapia cu scop paleativ se adresea& recidivelor locale) tumorilor inoperabile i metasta&elor ganglionilor sau viscerelor" E%ectele sunt reduse i numai (ntr5un numr relativ mic de ca&uri regiunea tumoral permite e4ere&a c,irurgical" adioterapia (n cancerul rectal precoce se reali&ea& endorectal i necesit o relaie %oarte atent a pacienilor" Se utili&ea& ca unic metod doar pentru tumorile cu dimensiuni sub 0 cm) bine di%ereniate) complet mobile i %r inva&ie ganglionar lateral la tueul rectal sau la endoscopie" C1i(iot'ra"ia aiunea e%ecturii se aprecia& c @0H din ! ! sunt parial curabile c,irurgical (n momentul diagnosticului" Eecurile se datorea& esuturilor canceroase re&iduale macroscopic i micrometasta&elor) obiectivul c,imioterapiei %iind (ndeprtarea celulelor maligne cu scderea rate de recidiv local i (mbuntirea supraveuirii"

29

Prin i"a$'$' s 1'(' 1i(iot'ra"i ' <n an 'ru$ o$oni


C1i(iot'ra"i' a&Bu)ant* <din &iua 2@ postoperator@ C1i(iot'ra"i' Pa$'ati)* #u;es A cu risc crescut #u;es C #u;es D 3;:$uoroura i$ 3/0 m,Jm2 i"v" (n bolus / &ile sptm*nal 3@ S K L')a(iso$ /0 mg ori 0 p"o")la 2 S timp de .2 luni" 3;:$uoroura i$ 32/ mgJm2J&i i"v" Li5/ K L'u o)orin 20 mgJm2J&i i"v" Li5/) la 3J/ S timp de > luni" 3;:$uoroura i$ 32/ mgJm2J&i i"v" Li5/ K L'u o)orin 20 mgJm2J&i i"v" Li5/) repetat la 3 S) primele 2 cure) apoi la / S p*n c*nd boala progresea& sau apare intolerana O>a$i"atin* .00 mgJm2 i"v" Li K :ar(oru8i in* /00 mgJm2 PE? de 2 ore urmat de PE? continu cu 3; :$uoroura i$ .)/52 gJm2 L .)2) repetat la 2 S

Modaliti de e%ectuare a=8ratamentul ad1uvant al cancerului de colon se e%ectuia& (n continuarea interveniei c,irurgicale curative" E%ectele aganilor c,imioterapeutici %olosii (n tratamentul ! ! sunt contradictorii) dar numai pe ba& de *-+luorouracil sau dovedit e%icieni (n clinici controlate" !,imioterapia ppoate %i e%ectuat pe cale sistemic sau portal" b=8ratamentul ad1uvant al cancerului rectal sunt %olosite aceleai combinaii c,imioterapice) dar e4ist o serie de di%erene (n e%icacitatea di%erenelor : 5 administrarea de /5$C i&olat sau (n asociere cu metil5!!NC determin creterea supraveuirii dar nu scade rata recurenilor locali" 5 asocierea a /5$C cu radioterapia este bene%ic pentru reducerea recidivelor locale (n stadiile 2 i 0 8NM" R' o(an&*ri$' &' trata('nt a&Bu)ant int'r)'n%i'i C1irur!i a$' <n CRC
Can 'r &' o$on Stadiile . i 2 8NM Stadiul 0 8NM Stabilit Alternativ Stadiul 3 8NM Can 'r &' r' t Stadiul . 8NM $r Trata('ntu$ a&Bu)ant r' o(an&atC $r /5$C K-evamisole /5$C K-eucovorin M<$rJ/5$C K-eucovorin= Trata('ntu$ a&Bu)ant r' o(an&atC

00

Stadiile 2 i 0 8NM Stabilit Alternativ Stadiul 3 8NM

/5$C <bolus= K iradiere pelvin /5$C <per%u&ie continu= K iradiere pelvin M <$r J/5$C K -eucovorin=

NAceste recomandri sunt supuse sc,imbrilor datorit acumulrilor de noi dove&i survenite cu mare repe&iciune (n acest domeniu6 de aceea) ele trebuie adaptate permanent" c=!,imioterapia ! ! avansat se e%ectuia& (n stadiul #u;es <3 8NM= cu scopul (mbuntirii supraveuirii" #atele actuale pot %i sinteti&ate ast%el: 5 Administrarea i&olat a pirimidelor %luorinate nu este util 5 'nundarea bioc,imic a /5$C determin prelungirea semni%icativ a ratei de regresie tumoral) a intervalului dintre tratament i progresia bolii i a calitii vieii (n comparaie cu utili&area i&olat de /5$C" #e aceea administrarea de /5$C cu acid %olic (n do&e mici poate %i considerat tratamentul standard al ! ! cu metasta&e" eacii to4ice (n re&istena dob*ndit la c,imioterapie sunt observate (n cursul administrrii regiunii de ba& de / $C sunt datorate (n mare msur e%ecturii acestuia asupra esutului cu proli%erare intens" Au %ost descrise : 5leucopenie) stomatite) diaree) greuri iJsau vrsturi) rare dermatite" e&istena dob*ndit la c,imioterapia ! ! au caracter multi%uncional" Cn mecanism speci%ic re&istenei la /5$C este ampli%icarea sinte&ei <8S= care codi%ic en&ima inta incubat de aceast c,imioterapie" E4ist i mecanisme generale implicate (n dob*ndirea unei re&istene multiple de ctre celulele adenocanceromatoase colorectale: 5in,ibarea apepta&ei celulelor maligne cu le&iuni A#N incluse (n c,imioterapie" 8erapia endoscopic tratamentul palativ cu laser Se %olosete ca terapie paleativ (n cancerele rectale obstructive (n vederea ameliorrii temporare a simptomatologiei la pacienii cu risc operator inacceptabil sau la care tumora este incurabil (n momentul diagnosticului" 8erapia genic dovedirea naturii genice a bolii canceroase impune ca modalitate raional de tratament in,ibarea %enotipului 0.

malign prin introducerea (n celulele canceroase de material genic e4trinsec care s compense&e diluia unui antiocogene care s bloc,e&e e%ectele oncogenice" Cna dintre metode este trans%erul genic adic introducerea (n genomul celulelor neopla&ice) cu a1utorul unui vector a copiilor normale ale unei gene alterate" F alt modalitate mult mai puin complicat i mai uor de controlat este %olosirea (n scopul corectrii de%iniiei genice de medicamente DgeneticeE) adic de aci&i nucleici corespun&tori nevoilor alterate" Se consider c (n ciuda di%icultilor te,nice terapia genic va deveni (ntr5un viitor apropiat componenta esenial a tratamentului bolii canceroase" Prognosticul ! ! Supravieuirea la / ani de la diagnostic a pacienilor cu ! ! a cunoscut (n ultimii 00 ani o (mbuntire evident ca urmare a diagnosticrii (n stadii mai precoce i a (mbuntirii mi1loacelor de tratament" !u toate acestea global aproape /0H din pacieni decedea& (n primii / ani" E4ist o serie de indicatori de apreciere a prognosticului" ." 'ndicatorii ,istologici cel mai %olosit este stadiul tumoral: 5supravieuirea la / ani (n stadiu A este de 90 .00H +. 2/ 90H +2 >/ @0H !. 30 >/H !2 9 /0H # . 00H Iistoprognosticul negativ cuprinde urmtorii parametrii: 5 inva&ia tumoral intramural pro%und) metasta&area (n mai mult de 3 ganglioni) aspectul microscopic coloid) pre&ena inva&iei lim%atice) venoase sau perianale" 2" 'ndicatorii clinici5 puine date clinice sunt relevate pentru aprecierea prognosticului" F evoluie ne%avorabil poate %i suspicionat pentru pacienii sub 00 ani) pentru cei cu obstrucii) per%oraii sau la cei cu metasta&e la distan" S5a constatat c s*ngerarea rectal la debut se asocia& cu un prognostic mai bun" 0" 'ndicatorii biologici5 cel mai utili&at este nivelul seripen i post operator al A!E" !orelate cu prognosticul in%rastructural este

02

nivelul crescut preoperator i persistena postoperatorie la concentraii identice sau c,iar mai mari dec*t cele iniiale" 3" 'ndicatorii genici " F serie de parametrii moleculari s5au impus ca %actori de prognostic independent de gradul tumoral" F evoluie ne%avorabil o au ! ! vicioase cu ampli%icri cancerigene c m:c sau pacieni cu mutaii A ras (n ganglionii lim%atici" Prognosticul este de asemenea) corelat negativ cu eleciile genelor p /0 sau nm 20" Pacienii cu INP!! i mutaii ale genelor M-I' au prognostic semni%icativ mai bun %a de cei cu ! ! sporadic"

00

Ca"ito$u$ VII
:i$(u$ ra&io!ra,i Este constituit dintr5un suport transparent care de obicei este un celuloid i pe ambele supra%ee se aplic trei straturi succesive: a=o substan ade&iv6 b=straturi de material radiosensibil cu bromur de Ag c=straturi de protecie $ilmul radiologic cu care lucrm (n laboratorul de radiologie este %abricat (n om*nia la %irma A&omure dup licena $u1i) iar substanele de developare sunt aduse de la aceeai %irm" $ilmele sunt aduse (n cutii de carton (nvelite (n ,*rtie neagr i separate (ntre ele prin coli de ,*rtie de mrime corespun&toare %ilmelor) pentru a nu se lipi (ntre ele" $ilmele trebuiesc pstrate la loc uscat) cutiile trebuie s %ie (nc,ise etan pentru a nu ptrunde lumina" Ele trebuiesc manipulate numai (n camera obscur" Sensibilitatea %ilmelor %a de radiaiile O depinde de mrimea granulelor de Ag i anume cu c*t granulul este mai mare ) cu at*t %ilmul este mai sensibil la aciunea ra&elor O" #in acest punct de vedere %ilmele se (mpart (n trei categorii: a=%ilme cu granulaie mare) %oarte sensibile la radiaiile O dar imaginea obinut este de calitate slab6 b=%ilme cu granulaie %in care sunt mai puin sensibile care dau o imagine cu o %oarte bun de%iniie6 c=de obicei se %olosesc %ilme cu granulaie intermediar care dau o imagine convenabil" $ilmele radiologice se pot %olosi ca atare dar noi deobicei lucrm cu ecrane (ntritoare) care sunt construite din substane luminoscente ca i ecranul radioscopic" Ecranele (ntritoare au rolul de a mri e%ectul radiaiilor) deoarece apariia de lumin (n &onele de pe ecranul (ntritor care coincid cu &onele (n care radiaiile O a1ung pe %ilm (l impresionea&) (n acest %el se poate scdea tensiunea i intensitatea curentului) %apt ce duce la scderea iradierii persoanei i eliminarea u&urii aparaturii" Ecranele (ntritoare au subsana %luorescent sub %orm de granule i (n %uncie de dimensiunea granulelor ecranele (ntritoare sun de mai multe tipuri: 5ecrane cu granulaie %oarte %in care dau imagini cu claritate mare i detalii bogate dar necesit timp de e4punere mai mare6 5ecrane cu granulaie mare care permit timp de e4punere scurt dar dau imagini de o de%iniie slab6 03

5ecrane (ntritoare cu granulaie di%erit pe aceeai supra%a care permit radiogra%ierea unor organe care au di%erit importan de absorbie pe acelai %ilm" Noi (n laboratorul de radiologie %olosim ecrane standard compudse din substane luminoscente ale cror cristale au dimensiuni mi1locii dar se mai %olosesc i ecrane cu %olie rapid) cu granulaie %oarte %in" #up e4punerea %ilmului radiologic lsm bolnavul s stea pe mas) mergem (n camera obscur) scoatem %ilmul din caset la lumin roie i (ncepem prelucrarea %ilmului" -a e4ecutarea radiogra%iei se %olosesc litere ca semn de dreapta i cu iniialele bolnavului pentru a scurta manoperele) pentru a umbla c*t mai puin cu %ilmul) i (n ca&ul (n care nu a ieit corespun&tor se repet radiogra%ia corect*nd de%icienele de la prima radiogra%ie) iar c*nd radiogra%ia este interpretabil eliberm bolnavul"$ilmele radiologice pentru a putea %i %olosite (n vederea e%ecturii de radiogra%ii trebuiesc introduse (n casete radiogra%ice" !asetele sunt construite din metal) se desc,id pe o singur parte i nu permit ptrunderea ra&elor de lumin (n interiorul lor" 7n caset se a%l (ntotdeauna ecrane (ntritoare i (nc,iderea corect a casetei asigur un contact per%ect (ntre %ilm i ecranele (ntritoare) cei doi perei ai casetei sunt construii din metale di%erite) peretele prin care ptrund radiaiile este din aluminiu) iar cel din partea opus este dintr5un metal mai greu sau c,iar din %olie de plumb"

0/

Ca('ra o8s ur* ."Particularitile camerei obscure 7n camera obscur imaginea latent de pe %ilm se trans%orm (n imagine vi&ibil prin intermediul unor procedee c,imice" F developare e%ectuat (n condiii optime i totdeauna aceeai poate decela erorile de e4punere i corectarea lor pe c*nd o developare cu erori sau de%ectuoas) negli1ena duce la ani,ilarea e%ectelor unor te,nici radiologice per%ecte" 7n camera obscur procedeele repre&int /0H din calitatea unei radiogra%ii" F camer obscur trebuie s aib dimensiuni su%iciente pentru o bun manipulare a %ilmelor i s asigure o ventilaie lipsit de pra%" Pereii trebuie s %ie vopsii (n ulei mat de culoare galben" Pardoseala trebuie s %ie din ciment sau mo&aic) cu scurgere central) iluminarea trebuie s %ie cu %iltru inactiniu rou5rubiniu) rou5crmi&iu) verde inactinic sau lamp cu vapori de natriu i %iltru adecvat" !amera de developare trebuie s aib o mas de lucru) un dulap considerat locul uscat) ba&inul cu ap curgtoare i tancurile de developat numite locul umed" !amera obscur trebuie s %ie prev&ut cu mai multer pri&e electrice pentru aparatura ane4 i anume: 5dulapul usctor de %ilme6 5aspiratorul de pra%6 5lumina inactinic" 2"-ucrarea %ilmului radiologic 2"." evelatorul poate %i gata preparat de ctre %irma productoare sau pregtit (n laboratorul %otogra%ic) soluia gata preparat are avanta1ul obinerii unei granulaii %oarte %ine pe %ilm dar deobicei revelatorul se prepar prin di&olvarea (n ap a unui amestec de 3 %eluri de substan: 5reductoare 5conservatoare 5alcaline 5atenuatoare Substanele reductoare sunt metilul i ,idroc,inonai reduc bromura de argint (n argint metalic) (n acelai timp o4id*ndu5se (i completea& reciproc e%ectul o4idant av*nd o mare putere de (negrire prin aciunea o4igenului din aer i ap) de aceea trerbuie adugat sul%it de Na ai crui ioni de sul%it dau cu o4igenul ioni de sul%at bloc*nd 0>

o4igenul (n e4ces" Sul%itul de Na %ace parte din substanele conservatoare" Substanele alcaline asigur (ntotdeauna un pI mai mare de 2 i %ac ca revelatorul s aib o aciune dur rapid granulaie i contrast mare" Aceste substane alcaline sunt: 5,idro4idul de Na 5,idro4idul de A 5amoniacul 5carbonatul de Na E4ist i substane slab alcaline cum ar %i bora4ul care duce la o revelaie lent i o granulaie %in" Substanele atenuatoare sunt : bromura de A care (mpiedic reducerea bromurei de Ag nee4puse i menine clar poriunea nee4pus (mpiedic*nd voalarea %ilmelor" 7n ca& de %ilme suprae4puse se %olosesc revelatoare cu mai mult bromur" evelatorul trebuie s aib o anumit temperatur i anume de .@N!) temperatura mai mare av*nd e%ect asemntor cu suprae4punerea) iar temperatura mai 1oas are acelai e%ect cu sube4punerea" #e obicei noi %olosim revelator normal cu un timp de developare de 053 min" a crui compo&iie la litru de ap este : 5met,ol 0)/ g 5sul%it de Na >0 g 5,idroc,inon 9 g 5carbonat de Na 30 g 5bromur de A 0)/ g #up ce am e4pus %ilmul cu constante electrice bine alese (n %uncie de regiunea de e4aminat mergem cu caseta (n camera obscur la locul uscat sau la masa de lucru unde cu m*inile curate i la lumina inactinic scoatem %ilmul din caset) (l prindem (n clame i (l introducem (n revelator" #eveloparea se termin odat cu apariia complet a imaginii radiogra%ice" +aia intermediar Crmea& apoi introducerea %ilmului (n baia intermediar care are un pI uor acid cu rol de a (ndeprta resturile de revelator de pe %ilm" Se %olosete o soluie slab acid cu un volum de acid acetic la .0 volume de ap unde %ilmul este agitat de 250 ori introduc*ndu5l apoi (n baia intermediar de ap simpl) curgtoare unde (l inem /5.0 secunde pentru a (ndeprta treptat revelatorul" Apoi se introduce %ilmul (n %i4ator" $i4atorul Are rolul de a%i4a %ilmul prin eliminarea bromurii nee4puse care este (n cantitate de 2052/H " +romura de Ag trebuie di&olvat prin trans%ormare (n combinaii solubile (n ap" 8iosul%itul de Na nee4pus 02

cu bromura de Ag dau tiosul%atul de Ag i bromura de Na" Prin continuarea %i4rii se obine ditisul%atul argintal de Na care se di&olv uor (n ap i ast%el procesul de %i4are este desv*rit i durea& (n totalitate cca .0 min" $i4atorul care conine numai tiosul%at de Na sau ,iposul%at de Na se descompune repede i dega1 sul% %orm*nd ast%el ,idrogenul sul%urat" Pentru a (nltura acest nea1uns se adaug metabisul%it de A" Cn %i4ator normal trebuie s conin 2/0 gJ. l ap de tiosul%at de Na i 2/ g de metabisul%it de A la . l ap" #up %i4are se trece la cealalt opareiune i anume splarea %inal i uscarea" #ac un %ilm nu este splat cum trebuie substanele c,imice din procesul de developare i %i4are rm*n (n gelatina de pe %ilm i produc (nglbenirea %ilmului) ptarea lui i c,iar degradarea imaginii radiologice" Splarea %inal Se %ace (n ba&ine de ap curgtoare cu circuit invers de 1os (n sus i o splare bun durea&) apr4imativ ./ min"#up acest proces lsm %ilmele pe rame la scurs) iar dup ce s5a scurs apa de pe ele se introduc (n dulapurile de uscare" #up uscare se scot din clame de pe rame) se (ndeprtea& colurile i se trec pe %ilm datele bolnavului i data e4ecutrii) apoi se introduc (n coperi pe care sunt (nregistrate tipul aparatului cu care s5a lucrat) constantele electrice i datele personale) acest lucru %iind necesar pentru ca la un eventual control s %olosim aceleai constante electrice i s putem compara imaginile" 7n unele laboratoare de radiologie se %olosesc di%erite metode pentru a grbi procesul de uscare al %ilmelor < tergerea %ilmelor cu burei de v*sco& pentru a (nltura surplusul de ap sau tamponarea cu ,*rtie poroas dup splarea (n alcool de 90N care se evapor rapid i acionea& i apa odat cu el =" Aceste metode pot duce la degradarea %ilmelor" 7n laboratorul de radiologie a Spitalului Pudeean Suceava se %olosete uscarea lent a %ilmelor prin cureni de aer cald (n dulapuri usctoare) se %olosesc maini de developat care %olosesc soluii gata preparate" Pentru a obine o imagine radiologic c*t mai bun la mainile de developat trebuie s avem noiuni solide de e4punere a %ilmului) s alegem constante electrice c*t mai bune (n %uncie de organele de e4aminat i de regiunea pe care o e4aminm"

0@

D',' t' &' ,i$( Se (mpart (n 0 categorii : ."Pstrarea %ilmelor la ume&eal i (n apropierea ra&elor O i de lumin 5casete cu de%ecte 5%olii cu de%ecte < (ndoituri) rosturi) pete) pra%) buci de ,*rtie) etc= 2"Manipularea de%ectuoas a %ilmului) &g*rieturi) voalare) %ilme mai mari dec*t %olia) etc" 0" Qreelile (n timpul developrii sunt pete date de gurile de aer de pe %ilm ) pete opace) dungi opace) iroiri) dungi negre) precipitarea argintului care d linii metalice pe %ilm ) voal gri) voal de o4idare) inversiunea imaginii) developare prea (ndelungat) pete de cristal din revelator ) &g*rieturi) pete din timpul %i4atului) pete negre la lumin) voal glbui sau rocat) pete glbui) supra%ee neregulate ca pielea aspr cu bulbucturi" +ule de aer negru) dungi i pete galbene sau imagine ne%i4at) mat i (nnegrit" Qreelile (n timpul splatului i uscrii) depo&ite albicioase dup o splare insu%icient) topirea emulsiei la uscare" #intre aceste de manipulare i developare) de pstrare a %ilmelor se pot corecta numai de%ectele de %ilm atunci c*nd %ilmul a %ost sube4pus sau suprae4pus sau inut (n revelator i %i4ator prea puinJprea mult timp" !orectarea negativului" 7n ca&ul de supraJsub e4punere i numai atunci c*nd pe clieu mai apar imagini vi&ibile se poate corecta imaginea e4pus greit" Acolo unde nu se vd detalii pe %ilmul radiologic operaiile de corectare sunt inutile deoarece urmele ,iposul%itului de Na ptea& imaginea (n timpul corectrii" Fperaiile de slbire sau (ntrire se %ac (n general la lumin deci se urmresc vi&ual %apt ce uurea& mult obinerea coreciei" Slbirea imaginii este un procedeu prin care se di&olv (n ap o parte din argintul o4idant " Pentru aceasta se %olosete o %ormul pentru slbirea imaginii ce const (n: 5./ g tiosul%at de NaJ.00g ap 52g $ericianur de potasiuJ.00 ml ap" 7nainte de utili&are se amestec cele dou soluii (n pri egale i se introduce %ilmul (n aceast soluie la lumin at*ta timp c*t este nevoie" #up slbire %ilmul se spal i se ine timp de .0 minute (n %i4ator dup care i se %ace splarea %inal i apoi uscarea 7ntrirea imaginii

09

Prin acest procedeu se crete densitatea imaginii prin depunerea unor substane insolubile (n ap peste argintul emulsie" Se pot corecta negativele care prin sube4punere au densitate redus dar pre&int detalii" Pentru aceasta se %olosete un amestec din dou soluii: ."Soluie ce const din 0 g de ,idroc,inon) 0 g sare de lm*ieJ.00 g ap 2"Soluie ce const din / g ,idrat de Ag di&olvat (n .0 g ap !u puin timp (nainte de utili&are se amestec soluiile) se introduce %ilmul) se urmrete la lumin dup care se spal (n ap curgtoare ) se introduce (n %i4ator .0 minute apoi se %ace baia %inal i se usuc"

30

Ca"ito$u$ VIII
CADURI PRACTICE Ca9u$ nr# -# +olnava 8"#" (n v*rst de 3> ani pre&int de apro4imativ / luni tulburri de tran&it) diaree altern*nd cu episoade de constipaie) dureri abdominale) scdere ponderal) ameeli) lipsa po%tei de m*ncare " 'nterveniile clinice i paraclinice pun (n eviden la palpare o %ormaiune de apro4amativ > cm (n %lancul drept) mobil) ?SI crescut) sindrom anemic" !lisma baritat pune (n eviden o %ormaiune tumoral pe ascendent sub ung,iul ,epatic"

3.

Ca9u$ nr# .# +olnava !"Q" (n v*rst de 20 ani %c*nd un e4amen de rutin <,emoleucograma=) se constat ?SI crescut < 3/ mmJ, =) uoar anemie <IbR@ gJmm0=" $iind (ntrebat dac nu o supr nimic ea a%irm c de apro4imativ /5> luni pre&int 1en (n ,ipocondrul drept) tulburri de tran&it i scdere ponderal) scaune cu stiuri sanguinolente" E4amenul baritat pune diagnosticul de neo de cec i ascendent"

32

Ca9u$ nr# 0# +olnavul #"!" (n v*rst de >/ ani se internea& pentru dureri abdominale di%u&e) astenie) ameeli) scdere ponderal) tulburri de tran&it intestinal) scaune sanguinolente" 'nvestigaiile clinice i paraclinice pun diagnosticul de cancer de colon transvers ung,i ,epatic"

30

Ca9u$ nr# 2# +olnavul ?"#" (n v*rst de /> ani (n plin stare aparent de sntate se internea& pentru dureri abdominale dup o lung perioad de constipaie" 8ran&itul baritat retrograd pune diagnosticul de cancer de colon descendent" Se intervine c,irurgical stabilindu5se diagnosticul de cancer de colon" Se e4ternea& cu recomandarea de a urma tratament cu citostatice i va %i dispensari&at prin secia de oncologie"

33

Ca9u$ nr# 3 +olnavul Q"S" (n v*rst de >0 ani se internea& pentru rectoragii i scaune cu s*nge) tulburri de tran&it) dureri abdominale) scdere ponderal" 'nvestigaiile clinice i paraclinice pun diagnosticul de cancer de sigmoid" Se intervine c,irurgical i se %ace anastomo& termino,ernial) se recomand s %ie dispensari&at prin secia de oncologie"

3/

Ca9u$ nr# 4 +olnavul I"?" (n v*rst de 2/ ani se internea& pentru scdere ponderal) lipsa apetitului) dureri abdominale) episoade diareice) scaune cu s*nge" 'nvestigaiile clinice i paraclinice stabilesc diagnosticul de cancer la nivelul cecului i transversului < ung,iului ,epatic =" Se intervine c,irurgical recomand*ndu5se dispensari&are prin secia de oncologie"

3>

Ai8$io!ra,i'
." #iagnostic radiologic .9@3 #F!CMEN8A QEQS 2" Apecte ale te,nologiei imaginilor radiologice M'!-CT'A M" U#C-ES!C P" 0" +olile aparatului digestiv ?olumul '' QIE AS'M 'FN 3" 8ratat de radiologie a tubului digestiv AC E- F #EANC

32