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5me partie : TROUBLES DU SOMMEIL ET PSYCHOPHARMACOLOGIE DE LA VIGILANCE I/ Troubles du sommeil A/ Classification B/ Les insomnies 1/ Les insomnies psychophysiologiques 2/Les insomnies secondaires C/ Les hypersomnies 1/ Les apnes du sommeil 2/ La narcolepsie D/ Les parasomnies II/ Psychopharmacologie de la vigilance A/ Site daction des substances psychotropes B/ Classification des psychotropes C/ Anxiolytiques et hypnotiques 1/ Structure des benzodiazpines 2/ Mode daction des benzodiazpines a/ Le rcepteur GABA b/ Modulation de la rponse GABAergique 3/ Avantages et inconvnients des benzodiazpines 4/ Effets des hypnotiques sur l'organisation du sommeil 5/ Effets des hypnotiques sur la vigilance diurne 6/ Interactions alcool/benzodiazpines 7/ Dpendance aux benzodiazpines D/ Les stimulants de la vigilance 1/ Cafine et nicotine 2/ Dopamine et noradrnaline dans lattention 3/ Le trouble dficitaire de lattention page 3

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5me partie : LES TROUBLES DU SOMMEIL ET PSYCHOPHARMACOLOGIE DE LA VIGILANCE I LES TROUBLES DU SOMMEIL A/ Classification Les insomnies - Linsomnie occasionnelle transitoire. - Les insomnies chroniques - Linsomnie psychophysiologique - Linsomnie organique - Linsomnie psychiatrique - Linsomnie fatale familiale (IFF) Les hypersomnies - Le syndrome dapne nocturne - La narcolepsie Les parasomnies - Somniloquie - Bruxisme - Paralysie du sommeil - Cauchemars - Terreurs nocturnes - Somnambulisme B/ Les insomnies 1/ Les insomnies chroniques de nature psychophysiologique Linsomnie se dfinit comme la plainte dun mauvais sommeil. Elle se traduit par des difficults dendormissement, des rveils nocturnes, un rveil dfinitif trop prcoce ou encore la perception subjective dun mauvais sommeil, insuffisant et non rcuprateur. LEEG dun sujet insomniaque montre rarement des anomalies significatives. Linsomnie chronique de nature psychophysiologique est la plus frquente. Elle se traduit trs souvent par une altration de la perception du sommeil.

Fig.5-1 : Hypnogrammes dun sujet bon dormeur ( gauche) et dun insomniaque ( droite). Ce dernier fait apparatre une insomnie dendormissement, des veils intra-sommeil frquents et un veil prcoce.

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Licence de Psychologie 2/ Consquences de linsomnie chronique

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Emotionnel
Anxit Irritabilit

Intellectuels
Troubles de la mmoire Difficults dattention et de concentration

Sant
Sensibilit aux infections

Social
Qualit de vie Relations sociales Absentisme 3/ Mcanismes de linsomnie chronique Linsomnie chronique rsulte davantage dune pression de lveil plutt que dun dficit des mcanismes du sommeil. Divers facteurs favorisent linsomnie : Facteurs comportementaux Ngligence des signaux du sommeil. Stress et anxit Le stress et lanxit stimulent les mcanismes de lveil. Le conditionnement Entretient un cercle vicieux. La peur de ne pas dormir dclenche une anxit qui est lorigine de linsomnie.

Les insomnies secondaires ont pour origine un trouble somatique (maladies dgnratives) ou un trouble psychiatrique (dpression, schizophrnie).

C/ Les hypersomnies
Les hypersomnies se caractrisent par une somnolence diurne excessive. 1/ Les apnes du sommeil Apne du sommeil : pause transitoire de la respiration pendant le sommeil qui peut tre dorigine obstructive ou centrale. 2/ La narcolepsie La narcolepsie se caractrise par deux symptmes principaux : - Accs de sommeil irrpressible pendant la journe. - Perte du tonus musculaire ou cataplexie. Dr Jean Valat 4 Universit Montpellier II

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Narcolepsie : Trouble du sommeil qui se caractrise par un endormissement brutal des moments inadquats de la journe. Elle correspond une intrusion du sommeil paradoxal pendant un tat de veille. Cataplexie : Perte complte du tonus musculaire, dclenche par des stimulations motionnelles, sans perte de conscience.

Fig.5-1 : Certaines personnes narcoleptiques sont affliges dune somnolence irrsistible.

Origines de la narcolepsie - Origine gntique : Elle pourrait tre due la mutation du gne qui code pour le rcepteur de lorexine (dmontre chez le chien). - Origine dgnrative : Altration des circuits crbraux qui commandent le rveil et la tonicit musculaire. La dgnrescence de ces circuits pourrait tre due un dysfonctionnement du systme immunitaire apparaissant la suite dun stress environnemental (infection virale, choc motionnel). D/ Les parasomnies Parasomnies : manifestations dsagrables qui accompagnent le sommeil. Somnambulisme : Comportement automatique qui apparat typiquement au stade 4 du sommeil. Enursie nocturne : miction active, complte et inconsciente se produisant pendant le sommeil et qui se manifeste lge ou le contrle du sphincter vsical est acquis (aprs 5ans). Hallucinations hypnagogiques : Hallucinations qui se produisent au dbut du sommeil Paralysie du sommeil : Inaptitude se mouvoir conscutive une inhibition des motoneurones par le cerveau. Fig. 5-2 : Les parasomnies sont dclenches par des veils durant la phase de sommeil lent profond (stade4). Les cauchemars, qui surviennent en phase de sommeil paradoxal, ne peuvent tre confondus avec une terreur nocturne, car, au rveil, on se souvient dun cauchemar, tandis que lon na aucun souvenir dune terreur nocturne. Durant un pisode de somnambulisme, les ondes crbrales sont lentes et de grande amplitude. Dr Jean Valat Universit Montpellier II

Licence de Psychologie II PSYCHOPHARMACOLOGIE DE LA VIGILANCE A/ Site daction des substances psychotropes

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Substances psychotropes : Se dit de toutes substances qui agissent sur le psychisme. Elles sont classes en trois grandes catgories : psycholeptiques, psychoanaleptiques et psychodysleptiques.

Fig. 5-3 : Les sept processus qui peuvent tre altrs par une substance pharmacologique influenant la transmission synaptique. En principe, une substance pharmacologique peut activer ou bloquer chacun des sept processus, ce qui provoquera une transmission synaptique amliore ou altre.

B/ Classification des substances psychotropes - Psycholeptiques : diminuent lactivit psychique (hypnotique, neuroleptique et anxiolytique). Agents hypnotiques et anxiolytiques Barbituriques (agents anesthsiques) Benzodiazpines : diazpam (Valium) Agonistes des benzodiazpines : Imidazopyridines : Zolpidem (Stilnox) Cyclopyrolones :Zopiclone (Imovane) Agents antipsychotiques (neuroleptiques Phnothiazines : chlorpromazine Butyrophnones : halopridol - Psychoanaleptiques : stimulent lhumeur (antidpresseur) ou la vigilance (psychostimulant). Antidpresseurs Inhibiteurs de la monoamineoxydase (IMAO) Antidpresseurs tricycliques : imipramine (Tofranil) Antidpresseurs type ISRS : fluoxtine (Prozac) Psychostimulants Cocane, amphtamines, cafine, nicotine, ectasy - Psychodysleptiques : dvient lactivit psychique. Narcotiques analgsiants Morphine, codine, hrone Psychdliques et hallucinognes LSD, cannabinodes Dr Jean Valat Universit Montpellier II

Licence de Psychologie C/ Anxiolytiques et hypnotiques

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Hypnotique : Substance capable dinduire ou maintenir le sommeil. Les hypnotiques ont une action dpressive sur le systme nerveux central qui, selon la dose utilise, entrane un effet sdatif, le sommeil ou un coma. Anxiolytique : Type de substance pharmacologique qui rduit lanxit (Benzodiazpine). 1/ Proprits des benzodiazpines et leurs agonistes

- Anxiolytique - Sdatif-hypnotique - Myorelaxant - Anti-convulsivant - Amnsiant - Inducteur de dpendance

Mdicament (molcule) Valium (Diazpam) Temesta ( Lorazpam) Lexomil (Bromazpam) Xanax (Alprazolam) Mogadon (Nitrazpam) Rohypnol (Flunitrazpam) Imovane (Zopiclone) Stilnox (Zolpidem) Demi-vie (avec mtabolites) Indications Benzodiazpines anxiolytiques 80h Anxit gnralise 12h (80h) Stress post-traumatique 20h (80h) Aide au sevrage alcoolique 15h (80h) Benzodiazpines hypnotiques 23h Insomnies 19h Hypnotiques non benzodiazpiniques 5h Insomnies 2,5h

Tableau 2 : Classification des benzodiazpines anxiolytiques et hypnotiques. Demi-vie : Dure lissue de laquelle la moiti de la concentration plasmatique de la substance a diminu de moiti. Cette caractristique permet dorienter le choix thrapeutique de la benzodiazpine. 2/ Structure des benzodiazpines

Fig. 5-4 : Structure chimique des anxiolytiques et hypnotiques benzodiazpiniques

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Licence de Psychologie 3/ Mode daction des benzodiazpines a/ Le rcepteur GABA

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GABA : Principal neurotransmetteur inhibiteur du systme nerveux central qui agit en hyperpolarisant la membrane neuronale (voir fig.5-6).

Fig. 5-5 : Le rcepteur GABAA est une glycoprotine transmembranaire forme de 4 sous-units, alpha, bta, gamma et delta. Il prsente, en dehors des sites rcepteurs au GABA, une varit dautres sites rcepteurs capables de reconnatre des substances pharmacologiquement actives

Fig.5-6 : Limportance fondamentale neurobiologique du rcepteur GABAA est due la prsence de plusieurs sites de fixation sur ce complexe.

b/ Modulations de la rponse GABAergique Les benzodiazpines modulent de faon allostrique la neurotransmission GABA en potentialisant sa capacit augmenter le passage du chlore travers son canal.

Fig. 5-6 : Les substances sdatives se fixent au rcepteur GABAA qui comporte un canal chlore. En se fixant sur un site spcifique, les benzodiazpines potentialisent laction du GABA. Notez que les drogues sdatives-hypnotiques (alcool ou barbituriques) ont chacun un site de liaison diffrent.

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Modulation allostrique : rgulation entre plusieurs sites de liaisons se trouvant sur le mme rcepteur. Les benzodiazpines ont une modulation allostrique positive sur le rcepteur GABA car elles potentialisent son action.

Fig. 5-7 : Effet de linjection dune benzodiazpine associe au GABA sur le potentiel membranaire dun neurone.

Fig. 5-9: Il existe un spectre dactivit au niveau des rcepteurs benzodiazpiniques, allant de lagoniste total lagoniste inverse en passant par lantagoniste.

Loccupation du rcepteur par un agoniste induit louverture du canal chlore ainsi quun changement allostrique de la conformation du site de reconnaissance des benzodiazpines, entranant une augmentation de laffinit du rcepteur pour les benzodiazpines. Agoniste : Substance pharmacologique ayant les mmes proprits que le neurotransmetteur. Antagoniste : Substance pharmacologique qui bloque laction des agonistes. Agoniste inverse : Substance pharmacologique ayant les proprits inverses de lagoniste. Agoniste partiel : Substance pharmacologique qui exerce un effet similaire, mais plus faible, que celui de lagoniste total. 4/ Avantages et inconvnients des benzodiazpines Avantages - Action anxiolytique qui favorise lendormissement. - Augmentent la dure du sommeil (stade 2). - Faible toxicit Inconvnients - Diminuent le sommeil paradoxal et le sommeil profond. - Potentialise les effets de lalcool. - Risque deffet rsiduel (somnolence diurne) - Risque daugmentation de lanxit diurne. - Perte defficacit long terme. - Risque de dpendance. Dr Jean Valat 9 Universit Montpellier II

Licence de Psychologie a/ Effet des benzodiazpines sur lorganisation du sommeil

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Fig. 5-11 : Effet sur larchitecture du sommeil de ladministration court terme ou moyen terme des benzodiazpines.

b/ Effets des hypnotiques sur la vigilance diurne Les hypnotiques peuvent entraner une somnolence diurne (effet rsiduel). Cet effet rsiduel dpend de la demie-vie du produit et de la dose. Leffet rsiduel peut tre mesur par des tests dendormissement multiples (MSLT : Multiple Sleep Latency Test) c/ Interactions alcool/benzodiazpines

Fig. 5.12 : La prise aigu dalcool entrane une potentialisation de la rponse GABAergique. Les effets sont dpresseurs sur le SNC. La prise chronique dalcool entrane une dsensibilisation des rcepteurs GABAergiques. Les effets sont alors prfrentiellement excitateurs d/ Dpendance aux benzodiazpines Lors de ladministration rpte de benzodiazpines, une tolrance et une dpendance physique peuvent se dvelopper. Dpendance psychologique : Besoin dune drogue qui se manifeste par la ncessit de recourir frquemment celle ci. Dpendance physique : Elle est diagnostique sur la base de lapparition de symptmes de sevrage en cas darrt de la prise de drogue. Dr Jean Valat Universit Montpellier II

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Licence de Psychologie Tolrance : Sensibilit rduite une drogue.

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Sensibilisation : Augmentation de la rponse comportementale une mme dose. Syndrome de manque : Comportements manifests par un drogu lorsquil manque de drogue. Syndrome de sevrage : Phnomnes physiologiques et motionnels dplaisants survenant lors de larrt de la drogue D/ Les stimulants de la vigilance Psychostimulants : Drogues qui augmentent lactivit motrice de mme que lhumeur et le niveau dveil. La cocane et lamphtamine sont parmi les plus puissants psychostimulants. Ces deux substances sont sympathomimtiques. Ce sont des agonistes catcholaminergiques qui agissent en bloquant le transporteur de la dopamine et de la noradrnaline. Cependant, il existe des stimulants du SNC de consommation courante comme la cafine et la nicotine. La consommation de toutes ces substances entrane un phnomne de dpendance.

Fig. 5-13 : Effets des psychostimulants sur les terminaisons catcholaminergiques.

1/ Cafine et nicotine Adnosine : neuromodulateur ayant des rcepteurs spcifiques et dont leffet est hyperpolarisant.

Fig. 5-14 : Effets de la cafine sur les rcepteurs de ladnosine. Dr Jean Valat 11 Universit Montpellier II

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La cafine est un antagoniste de ladnosine. Lorsque la cafine se fixe sur les rcepteurs de ladnosine elle produit un effet excitateur par la leve du frein de ladnosine.

Fig. 5-15 : Effets de la nicotine sur les rcepteurs nicotiniques de lactylcholine. La nicotine mime laction de lactylcholine, et se fixe sur un type particulier de ses rcepteurs appel rcepteur nicotinique. Lassociation cafine/nicotine a un effet particulirement stimulant par effet additif de lactivation des rcepteurs nicotiniques par la nicotine et linhibition des rcepteurs de ladnosine par la cafine. (Voir fig.3-12, page 27) 2/ Dopamine et Noradrnaline dans lattention La dopamine et la noradrnaline semblent tre les deux principaux neurotransmetteurs responsables du contrle de lattention et de la motivation.

A B Fig. 5-16 : A ; voies adrnergiques dont lorigine se situe essentiellement dans le locus coerulus. On suppose que cest un dysfonctionnement de ce noyau qui est lorigine de nombreux troubles cognitifs et notamment de lattention. B ; Le systme dopaminergique est constitu de quatre voies, la voie nigrostrie (a), la voie msolimbique (b), la voie msocorticale (c) et la voie tubro-infundibulaire (d). La voie nigrostrie semble en relation avec lhyperactivit. 3/ Trouble dficitaire de lattention TDAH : Trouble dficitaire de lattention avec hyperactivit. On le rencontre chez les enfants trs remuants, prsentant une activit physique inhabituelle. Dr Jean Valat Universit Montpellier II

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Fig. 5-17 : Voies noradrnergiques et dopaminergiques de lattention. La voie noradrnergique se projette depuis le locus coerulus situ dans le tronc crbral sur le cortex frontal, tandis que la voie dopaminergique nat au niveau de laire tegmentale ventrale situe dans le tronc crbral et se projette sur les aires msocorticale et prfrontale du cortex. Elles semblent impliques dans lattention, lveil, la concentration et dautres fonctions cognitives apparentes. Un dysfonctionnement de ces structures provoque un dficit de lattention et une distraction.

Fig. 5-18 : Le syndrome dhyperactivit motrice est en lien avec lactivit dopaminergique de la voie nigrostrie. Bien que laugmentation de la dopamine au niveau de cette voie par les stimulants puisse exacerber le comportement moteur et rendre impulsifs des sujets normaux, elle a un effet paradoxal de rduction de lagitation motrice et de diminution de limpulsivit chez les patients atteints de trouble dficitaires de lattention. Dr Jean Valat Universit Montpellier II

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Licence de Psychologie 4/ Traitement des troubles de lattention

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Le modafinil (Modiodal) est utilis dans le traitement de la somnolence de la narcolepsie. Son mode daction nest pas totalement lucid. Ce produit nest pas toxicomanogne et na pas les effets indsirables des amphtamines. ____________________________________________________________________ Bibliographie

Les secrets du sommeil ; A. Borbly, Belfond/Sciences, 1984 Le sommeil et le rve ; M. Jouvet, Odile Jacob, Paris, 1992 Le sommeil humain ; O. Benoit, J. Foret ; Masson, 1995 Dormir, rver ; W. C. Dement, Le Seuil, Paris, 1996 Sommeil et veil ; M. Billiard, Editions espaces 34, 1997 Les rythmes du vivant ; J. Boissin et B. Canguilhem ; Nathan Universit, 1998 Neurosciences ; D. Purves et Coll, De Boeck, 1999 Psychopharmacologie essentielle; S. M. Stahl ; Flamarion, 2002 Neurosciences. A la dcouverte du cerveau; MF Bear, BW Connors, MA Paradiso, Ed.Pradel, 2002 Linsomnie chronique ; O. Benoit et F. Goldenberg ; Masson, 2004 Revues de vulgarisation Science et Avenir, Hors srie N 109, Dcembre 1996 La Recherche ; Hors srie N 3, Avril 2000 Science et Vie ; Hors srie N 220, Septembre 2002 La Recherche ; Hors srie N 16, Aot 2004 Cerveau et Psycho ; N 23, 2007 Sites Internet http://www.sommeil-mg.net http://lecerveau.mcgill.ca http://neurobranches.cite-du.net

Montpellier avril 2009

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