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Reduo de danos do uso indevido de drogas no contexto da escola promotora de sade The drugs misuse related harm reduction in the health promoting schools

TEMAS LIVRES FREE THEMES

Fernanda Gonalves Moreira 1 Dartiu Xavier da Silveira 1 Srgio Baxter Andreoli 2

1 Programa de Orientao e Atendimento a Dependentes do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp. Rua dos Otonis 887, Vila Clementino, 04025-002, So Paulo SP. femor@terra.com.br 2 Ncleo de Estatstica e Metodologia Aplicada do Departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina da Unifesp; Departamento de Psiquiatria da Unisantos.

Abstract The goal of this paper is to review the school-based drugs misuse prevention programs, and to establish a connection with the health promotion and health promoting school concepts, in an attempt to create a new proposal. There are several models of preventive intervention, but the results of its evaluations show little improvement. The most hopeful programs imply in giving up the restrict focus of prevention (of a specific disease) to adopt the health promotion concept. The application of the health promotion concept in the school environment resulted in the health promoting school concept, which can be defined as a school that has an organized set of policies, procedures, activities, and structures, designed to protect and promote the health and well-being of all school community members. The harm reduction proposal, as a prevention strategy, come together the health promoting school proposal, and in this way our proposal is a set of health promotion actions that includes: wider and progressive goals; breaking the manichaeism; inclusive actions; community partnerships including many sectors of society; youth autonomy; and the focus on the person in all its complexity, not only on the substance use or misuse. This proposal aims all students, regardless if they had or not already tried or they still are using any psychoactive substance. Key words Education, Prevention, Harm reduction, Substance-related disorders, Health promoting school

Resumo Este trabalho tem por objetivo revisar os modelos de preveno do uso indevido de drogas em ambiente escolar, relacionando-os aos conceitos de promoo de sade e escola promotora de sade, e propor um modelo de interveno. Os modelos de interveno so mltiplos, os resultados provenientes das avaliaes de impacto so modestos. As abordagens preventivas mais promissoras ampliam o campo de intervenes para o ambiente fsico e social, enfocando a sade como um todo, aproximando-se do conceito de promoo de sade. A aplicao deste no mbito escolar resultou no conceito de escola promotora de sade. Esta pode ser definida como a escola com polticas, procedimentos, atividades e estrutura que resultem na proteo e promoo sade e ao bem-estar de todos os membros da comunidade escolar. A proposta da reduo de danos, pensada como estratgia de preveno, converge para a da escola promotora de sade, e neste sentido propomos aes de promoo de sade pautadas por: objetivos amplos e escalonados; ruptura com o maniquesmo; aes inclusivas; parcerias intersetoriais; incentivo autonomia dos alunos; abordagem do indivduo em toda a sua complexidade. Esta proposta amplia a abrangncia da interveno para todos os alunos, independentemente se estes j experimentaram, j fizeram ou fazem algum uso de substncias psicoativas. Palavras-chave Drogas, Educao, Preveno, Reduo de danos, Escola promotora de sade

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Introduo
Este trabalho tem por objetivo revisar os modelos de preveno do uso indevido de drogas em ambiente escolar, relacionando-os aos conceitos de promoo de sade e de escola promotora de sade, e propor um modelo de interveno.

Neste artigo, vamos nos concentrar nas intervenes no ambiente escolar, que incluem estratgias de reduo de demanda e/ou aes na interface oferta/demanda.

Preveno do uso indevido de drogas em ambiente escolar

A estratgia de diminuir a demanda ganhou fora a partir de 1970, quando a Organizao das Naes Unidas para a Educao, a Cincia e a Cultura (Unesco) convocou especialistas de vrios pases para discutirem a abordagem preventiva do uso de drogas e a questo foi considerada uma necessidade mundial e premente3. A escola passou a ser o espao privilegiado para o desenvolvimento de atividades preventivas, visando educao para a sade, visto que uma parcela significativa da populao passa por ela numa idade e em circunstncias altamente favorveis4.

Mtodo
Reviso bibliogrfica sistematizada no Medline, Lilacs, Cokcrane Institute e Biblioteca de Educao da Fundao Carlos Chagas, incluindo artigos publicados entre 1990 e 2001 e com as palavras-chave: cocana, herona, lcool, preveno, educao e reduo de danos. Tambm foi feita busca manual nas listas de referncias dos artigos recuperados. Os artigos foram selecionados e separados entre aqueles que tratavam de avaliao de impacto de interveno, fatores de proteo e risco, e tericos. Entre as avaliaes de impacto, foram selecionadas aquelas realizadas em escolas com programas preventivos ao uso indevido de drogas, exceto uso de tabaco. Dos 160 artigos encontrados, foram selecionados 24 de intervenes em escolas (4 metanlises), 32 publicaes sobre os conceitos de promoo de sade, escola promotora de sade e reduo de danos, e 3 metanlises publicadas aps 2001.

Avaliaes das intervenes de preveno

Se a importncia, o pblico-alvo e o local preferencial das aes preventivas so consenso, o modo de interveno e o seus resultados permanecem controversos. Os modelos de interveno so mltiplos, derivados de diferentes posturas frente ao problema, o que complica o processo de avaliao. Entre os modelos avaliados, os resultados provenientes de metanlises mostram pequenos avanos5, mas alguns autores explicam estes resultados modestos por problemas metodolgicos. Tobler6 aponta o problema da avaliao conjunta e indevida de modelos preventivos diversos. Cuijpers7 e Faggiano et al.8 criticam a qualidade das avaliaes das intervenes preventivas. Em sua metanlise, Tobler 6 agrupa como programas interativos intervenes que teriam em comum a utilizao de tcnicas didticas que estimulam a participao ativa dos alunos. Muitas vezes so treinados alunos, denominados agentes multiplicadores, para conduzirem as discusses ou at o prprio programa. Tobler aponta resultados duas a trs vezes superiores na reduo do uso de substncias com este grupo, em relao aos modelos de interveno que utilizam o aprendizado passivo. Cuijpers7 compara os programas executados por pares e os programas executados por

Preveno do uso indevido de drogas

Considerando a relao entre o indivduo e a droga possvel pensar em trs estratgias preventivas: 1) diminuir a oferta do produto; 2) diminuir a demanda por parte do usurio; e 3) influir sobre as circunstncias favorecedoras da oferta e da procura1. A primeira estratgia implica principalmente em aes de represso, voltadas para a reduo da disponibilidade dessas substncias. A segunda concentra-se na ao educativa por meio de intervenes de carter pedaggico. A terceira estratgia chamada atualmente de interveno estrutural, realizada por meio de medidas visando minimizar ou neutralizar o impacto dos fatores relacionados ao risco ou proteo, agindo predominantemente na interface oferta/demanda. Segundo Blankenship et al.2, o termo estrutural se refere a intervenes que visam alterao do contexto no qual a sade produzida ou reproduzida.

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adultos. Encontra que os programas liderados por pares, de forma geral, so mais efetivos. Contudo, pondera que a efetividade dos programas se deve a mltiplas caractersticas, entre elas, a liderana por pares. Gottfredson & Wilson9 tambm encontram que os programas liderados por pares, de forma geral, so mais efetivos. Alm disto, os programas voltados para jovens que apresentam fatores relacionados ao risco proporcionam melhores resultados do que aqueles direcionados para a populao geral, os chamados programas universais. Faggiano et al.8 encontram que os programas voltados para o desenvolvimento de habilidades sociais so mais efetivos do que os baseados na transmisso de informaes e os voltados para o treinamento de tomadas de deciso. Muitos dos problemas relacionados s avaliaes, entretanto, so decorrentes da definio insuficiente ou pouco detalhada do modelo adotado, da discusso de suas propostas, e da postura frente ao problema10.

Posturas e modelos de interveno

Existem duas posturas bsicas diante do problema do uso e abuso das substncias psicoativas: a tradicional, ou guerra s drogas, e a reduo de danos. Na abordagem tradicional, a maior concentrao de esforos se d na reduo da oferta, ou seja, reduo da disponibilidade dos produtos. No campo da reduo de demanda, enfatiza-se a transmisso de informaes pautadas pelo amedrontamento e apelo moral, utilizando tcnicas que poderiam ser resumidas persuaso dos indivduos para a abstinncia, o slogan: Diga no s drogas. No h uma preocupao com as diferentes formas de uso ou com a abordagem dos fatores facilitadores do abuso de psicotrpicos11, 12. As aes de transmisso de informaes seguem, em geral, o modelo educativo de aprendizado passivo. Muitas vezes, e isto tambm se refere s escolas brasileiras, as intervenes so pontuais, na forma de palestras11, 13. Outros modelos de interveno, ainda na abordagem tradicional, propem aulas semanais curriculares destinadas aos alunos dos ltimos anos da escola elementar. o caso do Modelo de treinamento para resistir. O seu representante clssico o projeto Drug Abuse Resistence Education (Dare), adotado por cer-

ca de 50% das escolas locais dos Estados Unidos. Este tem por objetivo o treinamento para resistir s presses de envolvimento com drogas, exercidas por grupos de pares, pela mdia e at pelos pais. Inclui uma srie de exerccios e atividades em sala de aula que ensinam ao estudante: recusar, esquivar-se, no ceder diante da oferta de drogas. Este programa aplicado por membros do prprio projeto, muitas vezes policiais. Os resultados das avaliaes apontam para algum ganho significativo imediato, tanto no conhecimento como na reduo do padro de uso de drogas, mas ao contrrio da aquisio de conhecimento, no h reduo do uso de drogas nas avaliaes aps um ano ou mais. Em alguns subgrupos, por exemplo os de indivduos masculinos negros e hispnicos, houve aumento do uso de substncias14. Alm do projeto Dare, os outros projetos que se encaixam no Modelo de treinamento para resistir tambm foram bastante avaliados. Os resultados apontam para algum ganho significativo imediato, tanto no conhecimento como no padro de uso de drogas, mas este no se mantm nas avaliaes aps um ano ou mais tempo do trmino das aulas15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23. Os resultados foram melhores para as meninas24 e piores para os meninos, em alguns aspectos, por vezes, contraproducentes15, 16, 17. O projeto Dare comeou a ser aplicado no Brasil com o nome de Programa Educacional de Resistncia s Drogas (Proerd) e, assim como nos EUA, foi aplicado principalmente por policiais. A figura do policial pode carregar representaes simblicas diversas em diferentes pases ou diferentes contextos scio-econmico-culturais, e no Brasil essa nem sempre positiva. Alm disso, a falta de adaptao cultural tanto do contedo como da estratgia didtica compromete ainda mais a aplicao desse modelo no Brasil11, 25. Aps dcadas de existncia, acumulam-se crticas poltica de guerra s drogas. Escohotado26 constata que: O [slogan] diga no s drogas entra por um ouvido e sai por outro, funcionando como estmulo indireto. Outras abordagens, menos relacionadas postura tradicional, tm sido propostas: oferecimento de alternativas; educao para a sade e a modificao das condies de ensino, que inclui modificao das prticas institucionais, melhoria do ambiente escolar, incentivo ao desenvolvimento social, oferecimento de servios de sade, envolvimento dos pais em atividades curriculares10, 27.

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O modelo de oferecimento de alternativas Este modelo procura proporcionar aos jovens sensaes de expanso da mente, crescimento pessoal, excitao, desafio e alvio do tdio, atravs de outros meios que no o consumo de drogas. importante que tais atividades variem conforme os interesses e gostos da populao a que se destinam. Podem se constituir em atividades esportivas ou artsticas, programas de recuperao da identidade e orgulho tnico de minorias10, 11, 27. A nfase se d no sentido de orientar o desenvolvimento do potencial scio-afetivo em direo a um estilo saudvel de vida, em que o uso de drogas no desperte sequer interesse, ou ento, que este interesse ou curiosidade tenha um menor potencial de prejudicar a pessoa ou a sociedade28. Este modelo foi aplicado nas escolas pblicas do estado de So Paulo (Programa Permanente de Preveno ao Uso Indevido de Drogas), entre 1991 e 1994, com bons resultados iniciais. Aps mudanas de governo, no foi dada continuidade s avaliaes dos resultados, e, gradativamente, o programa foi extinto28. No cenrio internacional, este modelo tambm foi pouco avaliado, os bons resultados iniciais, nas avaliaes examinadas por Tobler 6, necessitam de mais estudos e confirmao25. O modelo de educao para a sade Este modelo apresenta a educao para uma vida saudvel como proposta central10, 27. Assim, orientaes para uma alimentao adequada, atividades no estressantes e uma vida sexual segura, compem um currculo no qual os riscos do uso de tabaco, lcool e outras drogas tambm se fazem presentes10, 11. preciso que a escola introduza a questo das drogas dentro de um contexto amplo4, visando responsabilizao do indivduo em relao sua vida e sua sade. Por isso dever abordar questes tais como: a poluio, a solido e o isolamento urbano, o modelo de vida competitivo e imediatista, e outros temas que provocaro uma reflexo sobre os padres de comportamento adotados pela sociedade em que vivemos. O modelo de educao para a sade tambm foi pouco avaliado. Entretanto, tanto esse modelo como o de oferecimento de alternativas parecem promissores por serem coerentes com o papel da escola: um lugar de formao e in-

cluso social, e no apenas um espao de transmisso de informaes. O modelo de modificao das condies de ensino Este modelo defende que a vivncia escolar, particularmente a da pr-escola e do ensino fundamental, vai ser importante para um desenvolvimento sadio do adolescente e do adulto. O modelo tem 5 vertentes: modificao das prticas institucionais; melhoria do ambiente escolar; incentivo ao desenvolvimento social; oferecimento de servios de sade e envolvimento dos pais em atividades curriculares10, 11, 27. Este modelo pode englobar os modelos de oferecimento de alternativas, na vertente incentivo ao desenvolvimento social; e educao para a sade, na vertente oferecimento de servios de sade11. Ao aceitar a necessidade de interveno no ambiente e no apenas em relao ao estudante, admite-se que um ambiente inadequado e injusto pode se constituir em fator propiciador do abuso de drogas. Tal premissa desloca a discusso da preveno para o campo da poltica educacional e do questionamento pedaggico13. Neste modelo, a questo do uso de drogas deixa de ser visto de forma dissociada da vida dos alunos, ao mesmo tempo em que se conclama a escola a assumir seu papel social, de forma integrada comunidade. Desta forma, desviamos nossas atenes do uso das substncias psicoativas sem, entretanto, perd-lo de vista, para nos preocuparmos com a melhoria das condies de desenvolvimento das crianas e adolescentes, visando formao de cidados aptos para tomarem suas prprias decises. A ampliao do campo de intervenes, incluindo ambiente escolar, comunidade escolar ampliada, desenvolvimento social e relaes intersetoriais (educao e ateno sade), implica no abandono do escopo restrito da preveno (de uma determinada doena) para entrar no conceito de promoo de sade.

Diferena entre preveno e promoo

A promoo de sade possui definio bem mais ampla do que a preveno, por se referir a medidas orientadas ao aumento da sade e bemestar geral, e no apenas para evitar uma determinada doena29. Tradicionalmente, a educao em sade mantinha o foco na transmisso de informa-

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es ou no desenvolvimento de habilidades e atitudes para ajudar os indivduos a fazerem escolhas saudveis com relao ao estilo de vida ou comportamento30, 31. Porm, esta estratgia mostrou-se falha em sua meta de mudana de comportamento4, 30, 31. Na dcada de 1980, a Organizao Mundial de Sade (OMS) mudou seu foco do comportamento de indivduos para o desenvolvimento de ambientes saudveis31. Isto resultou no conceito de promoo de sade definido na carta de Ottawa32: Promoo de sade o processo que consiste na capacitao de pessoas com o objetivo de aumentar o controle sobre e melhorar a sade. Para alcanar o estado de completo bem-estar fsico, mental e social, um indivduo ou um grupo de indivduos precisa ser capaz de identificar e realizar aspiraes, satisfazer necessidades, e mudar ou lidar com o ambiente. A sade vista como um recurso para a vida cotidiana, no como o objetivo da vida. A sade um conceito positivo, enfatizando os recursos sociais e pessoais, assim como as capacidades fsicas. Ento, promoo de sade no apenas responsabilidade do setor da sade, mas inclui estilos de vida saudveis e bem-estar32. Nesse paradigma, as intervenes derivam da participao ativa da comunidade, no sendo impostas pelos profissionais da sade. Para tanto, so preconizados cinco campos de ao: 1) elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; 2) reforo da ao comunitria; 3) desenvolvimento de habilidades pessoais; 4) reorientao do sistema de sade; 5) criao de ambientes favorveis sade33. Em outras palavras: A carta de Ottawa prope trabalhar com a idia de responsabilizao mltipla, nos diferentes nveis de atuao: Estado, comunidade, indivduos; seja pelos problemas, seja pelas solues propostas para os mesmos34. Este conceito se ope idia, bastante difundida, de aes baseadas na correo de comportamentos individuais, que, na concepo de preveno seriam os principais, seno nicos responsveis pela sade34. A idia de promoo compreende a de fortalecimento da capacidade individual e coletiva para lidar com a multiplicidade dos condicionantes da sade (desenvolvimento de habilidades pessoais e reforo da ao comunitria). Promoo, neste sentido, vai alm de uma aplicao tcnica e normativa, aceitando-se que no basta conhecer o funcionamento das doenas e encontrar mecanismos para o seu controle. Essa

concepo diz respeito ao fortalecimento da sade por meio da construo da capacidade de escolha, bem como utilizao do conhecimento com discernimento29. Aqui tambm se inclui a garantia da participao popular no processo de tomada de decises e na elaborao das intervenes.

A escola promotora de sade

A aplicao dos princpios da Carta de Otawa no mbito escolar resultou no conceito de escola promotora de sade EPS31, 35. Neste conceito, o foco muda gradativamente dos programas voltados a certos aspectos da sade para uma abordagem integral da promoo de sade31. A EPS pode ser definida como uma escola com polticas, procedimentos, atividades e estrutura que resultem na proteo e promoo sade e ao bem-estar de todos os membros da comunidade escolar36. O Conceito de EPS endossado pela OMS e adotado como estratgia em muitos pases. Na Austrlia e na Europa, operacionalizado na forma de redes regionais de escolas31, 37. As EPS abordam os seguintes aspectos: natureza integral da sade; eqidade de gnero; envolvimento de toda a comunidade escolar; processo decisrio participativo; sustentabilidade; adaptao cultural; e incluso de medidas que ampliem habilidades cognitivas e sociais que determinam a motivao e a possibilidade dos indivduos terem acesso, compreenderem e usarem informaes de forma a promover e manter a sade35, 36, 38. Uma EPS deve cobrir trs reas de interveno na escola e em sua comunidade local: 1) educao em sade; 2) ambiente escolar, entorno e organizao; 3) comunidade escolar, parcerias e servios31, 35, 38. Educao em sade Segundo Silveira39, a Organizao Pan-Americana de Sade indica que a educao em sade deve se nortear por: Abordar a sade em termos globais, segundo a tica de inter-relao entre os seus fatores individuais, ambientais, socioeconmicos e coletivos. Esgotar todas as oportunidades educativas formais e informais para promover, melhorar, manter e recuperar a sade. Analisar criticamente as diferentes mensagens de sade que influenciam as crianas e os jovens.

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Comprometer-se com a conscientizao de crianas e jovens para atuarem de maneira a favorecer a manuteno e a promoo da sade integral e coletiva. Construir continuadamente uma convivncia solidria em prol da vida e dos direitos humanos. Ambiente escolar, entorno e organizao Esta rea de interveno diz respeito s atitudes e normas que permeiam a escola e sua comunidade local, e compem o seu ethos. Inclui a estrutura fsica, polticas e prticas que contribuem para um ambiente saudvel38. Por exemplo: condies de saneamento, disponibilidade e condies de dispositivos de segurana e de preveno de acidentes, qualidade nutricional da merenda escolar, polticas escolares e as correspondentes atitudes e comportamentos cotidianos do corpo docente frente a diferentes assuntos e situaes40. Comunidade escolar, parcerias e servios Parte da abordagem integral da EPS envolve o desenvolvimento de parcerias entre a escola, os familiares dos alunos e os dispositivos de ateno sade da comunidade, outras instituies de ensino e organizaes governamentais e no-governamentais38. Os recursos da escola e da comunidade local podem ser utilizados de forma complementar para promover atitudes saudveis. Desta forma, as atividades promovidas na escola teriam a participao e o apoio da comunidade local e seriam reforadas por atividades desenvolvidas na comunidade40. Poltica educacional, Parmetros Curriculares Nacionais e temas transversais Se formos olhar o que diz a legislao da educao brasileira, veremos uma adequao total da poltica educacional oficial s propostas acima descritas. A concepo da educao como exerccio de cidadania permeia os Parmetros Curriculares Nacionais (PCN), formulados a partir da Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (Lei Federal no 9.394), aprovada em 20 de dezembro de 199641. Em relao educao em sade, os contedos selecionados foram organizados em blocos que cumprem a funo de indicar as dimenses individual e social da sade. So eles:

autoconhecimento para o autocuidado e vida coletiva. Entre os contedos a serem desenvolvidos dentro do bloco vida coletiva, esto includos: agravos ocasionados pelo uso de drogas (fumo, lcool e entorpecentes). Estes temas devem ser trabalhados transversalmente s cadeiras bsicas, de forma multidisciplinar, e fazem parte dos chamados temas transversais41. Quanto ao mtodo didtico, os manuais reforam a necessidade de, no processo de ensino e aprendizagem, explorar o desenvolvimento de mtodos capazes de priorizar a construo de estratgias de verificao e comprovao de hipteses na construo do conhecimento; a construo de argumentao capaz de controlar os resultados desse processo; o desenvolvimento do esprito crtico capaz de favorecer a criatividade; e a compreenso dos limites e alcances lgicos das explicaes propostas. Alm disso, necessrio ter em conta uma dinmica de ensino que favorea o descobrimento das potencialidades do trabalho individual e coletivo. O que implica no estmulo autonomia do sujeito, no desenvolvimento do sentimento de segurana em relao s suas prprias capacidades, e na capacidade de interao de modo integrado num trabalho de equipe41. ressaltada a importncia da coerncia entre as atitudes e comportamentos apresentados pela escola e os professores com os contedos a serem ministrados. Ou seja, prope-se que a escola seja um espao de aprendizado e desenvolvimento contnuo e integrado. Esta integrao diz respeito aos diferentes espaos dentro e fora da sala de aula. Desta forma, estimula-se uma maior participao dos pais em atividades curriculares e extracurriculares. Assim como estimulada a utilizao dos recursos da comunidade nas atividades curriculares extraclasse e da promoo de aes conjuntas, trazendo a comunidade para dentro da escola. Verifica-se, portanto, que os Parmetros Curriculares Nacionais assumiram basicamente os referenciais tericos que foram estabelecidos pelas Organizaes Mundial e Pan-Americana de Sade39.

A reduo de danos
Os valores at agora trabalhados: qualidade de vida, intervenes participativas, importncia do contexto social e valorizao dos direitos humanos so valores comuns aos preceitos da estratgia de abordagem do uso indevido de drogas, denominada reduo de danos40.

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Com o aparecimento da epidemia da aids, em meados da dcada de 1980, um novo olhar surge para a questo do uso indevido de drogas. A transmisso e disseminao do vrus entre usurios de drogas injetveis passaram a ser uma ameaa a toda a sociedade, trazendo a necessidade de aes preventivas efetivas, cujos resultados no dependessem exclusivamente da aderncia dos pacientes aos tratamentos para a abstinncia. Surgem os primeiros centros de distribuio e troca de agulhas e seringas na Holanda e na Inglaterra, entre 1986 e 1987 42. A criao dos centros de troca de seringa, juntamente com as terapias substitutivas de herona por prazo indeterminado e a liberdade de prescrio de drogas, tais como opiides e cocana, readquirida pelos mdicos na Inglaterra, constituem o incio de uma outra forma de abordagem do problema das drogas intitulada reduo de danos11. Reduo de danos uma poltica de sade que se prope a reduzir os prejuzos de natureza biolgica, social e econmica do uso de drogas, pautada no respeito ao indivduo e no seu direito de consumir drogas43. A proposta de reduo de danos surgiu incentivando formas de auxlio cujo principal objetivo no era eliminar o uso de substncias psicoativas, mas melhorar o bem-estar fsico e social dos usurios, minimizando os prejuzos causados pelo uso das substncias. Nessa fase, a impossibilidade (temporria ou no) de um dependente abandonar o uso de drogas estava sendo aceita como fato44. Parte-se do princpio que as drogas lcitas e ilcitas fazem parte desse mundo e trabalha-se para minimizar seus efeitos danosos em vez de simplesmente ignor-los ou conden-los45. A reduo de danos pode ser sintetizada em cinco princpios44: 1) uma alternativa de sade pblica aos modelos moral, criminal e de doena. 2) Reconhece a abstinncia como resultado ideal, mas aceita alternativas que reduzam os danos. 3) Baseada na defesa do dependente. 4) Promove acesso a servios de baixa exigncia, ou seja, servios que acolhem usurios de forma mais tolerante, como uma alternativa para as abordagens tradicionais de alta exigncia, aquelas que, tipicamente, exigem a abstinncia total como pr-requisito para a aceitao ou permanncia do usurio; 5) Baseia-se nos princpios do pragmatismo emptico versus idealismo moralista.

A partir das primeiras experincias bemsucedidas, a proposta foi sendo ampliada para os diversos aspectos da questo, incluindo a preveno primria. Nesta, o foco deixa de ser a droga em si e passa a ser a qualidade de vida. As divulgaes de informaes ao pblico concentram-se menos nos perigos e mais na equao do uso racional e responsvel de drogas, ou, ainda, enfatizam as vantagens de um estilo de vida sem elas28. A proposta da reduo de danos permeia todos os aspectos do trabalho no campo do uso e abuso de substncias psicoativas, focando o indivduo como um todo, a qualidade de vida e a promoo de um estilo de vida mais saudvel, trabalhando com objetivos escalonados e intermedirios 44, 45, 46: evitar o envolvimento com o uso de drogas; evitar o envolvimento precoce; evitar que o uso se torne abuso; ajudar a abandonar a dependncia; e orientar para o uso menos prejudicial possvel. A preveno primria, dentro da reduo de danos, romperia com o pensamento maniquesta de caretas bonzinhos e drogados malvados, desestimulando o preconceito e a segregao. Andrade & Friedman43 explicam: A cultura dominante v os usurios de drogas situados no lado errado de uma linha social imaginria que separa no usurios (os bons) dos usurios (os maus). [...] Naturalmente se apanhado usando qualquer droga ilcita, o mesmo bom menino, h pouco protegido e valorizado, pode imediatamente personificar o demnio e ser privado de todo valor social43.

Reduo de danos e promoo de sade: uma proposta

A proposta da reduo de danos na escola promotora de sade a aplicao dos preceitos da Carta de Ottawa para a promoo de sade e da Conveno de Jacarta em promoo de sade a todos os alunos, independentemente se estes j experimentaram, j fizeram ou fazem algum uso de substncias psicoativas. tirar o maniquesmo de usar ou no usar substncias psicoativas do centro das discusses, para poder desenvolver aes de promoo de sade com toda a populao escolar, sem qualquer forma de discriminao. Assim, os conceitos e aes de promoo de sade poderiam ser trabalhados de forma integral e sem o risco de cair

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em juzo de valor. Cada aluno, ao longo do seu desenvolvimento, passaria a ser livre e apto para elaborar a sua prpria equao de vida saudvel. As aes de promoo de sade, especialmente nas situaes direta ou indiretamente relacionadas ao uso indevido de drogas, seriam pautadas por: objetivos amplos e escalonados; ruptura com o maniquesmo; aes inclusivas; parcerias intersetoriais; incentivo ao protagonismo e autonomia dos alunos; abordagem do indivduo em toda a sua complexidade, independente do uso. Objetivos amplos e escalonados Admitindo-se que uma vida perfeitamente saudvel uma utopia, as aes devem visar promoo da sade, qualidade de vida e ao bem-estar. Com relao ao uso de substncias psicoativas, deve-se abandonar o tudo ou nada, valorizando os resultados parciais, objetivando uma vida cada vez mais saudvel. Ruptura com o maniquesmo Em relao a qualquer substncia psicoativa, podemos falar em uso recreativo, uso ocasional, uso abusivo e dependncia. Se, por um lado, parte dos jovens que j tiveram um contato experimental com alguma droga ilcita nunca ir alm deste contato inicial, no migrando nem mesmo para o uso ocasional ou regular dessas substncias, outra parte desses jovens pode ser candidata a se tornar usuria regular, usuria-problema ou mesmo dependente46. O risco ao considerar todo uso com alarme perder ou deixar de criar um lao de confiana com o jovem, o que impediria o seu acompanhamento. Isto poderia ser um problema, uma vez que o vnculo positivo com um adulto cuidador um fator relacionado proteo para o uso indevido de substncias47. Aes inclusivas As aes devem visar ao desenvolvimento e incluso social de todos os alunos, bem como toda a comunidade escolar: corpo discente e docente, familiares e funcionrios de apoio devem ser includos no objetivo de uma vida cada vez mais saudvel. Aqui est includo o in-

centivo s atividades artstico-culturais e esportivas, de forma adaptada e coerente com o contexto sociocultural da escola, e integrando toda a comunidade escolar. A excluso e a m adaptao social so fatores relacionados ao risco do uso indevido de substncias47. Parcerias intersetoriais Desenvolvimento de parcerias entre a escola, os familiares dos alunos e os dispositivos de ateno sade da comunidade, as instituies de ensino e organizaes governamentais e nogovernamentais. Os estudos de avaliao apontam resultados superiores para as intervenes conjuntas, realizadas nas escolas e na comunidade6, 7. Incentivo ao protagonismo e autonomia dos alunos O incentivo ao protagonismo e autonomia dos alunos perpassaria todas as atividades desenvolvidas na escola. As atividades de educao em sade devem ser pautadas pela busca ativa do aprendizado, preferencialmente na forma de projetos multidisciplinares. Tobler6 aponta resultados duas a trs vezes superiores na reduo do uso de substncias com os programas ditos interativos, ou seja, aqueles que utilizam o aprendizado ativo como tcnica didtica, em relao aos modelos clssicos de interveno. Aqui tambm est includo o incentivo s atividades de protagonismo dos alunos, por exemplo, o apoio ao grmio escolar e a incluso deste, bem como de toda a comunidade escolar, no planejamento e organizao de eventos e projetos de promoo de sade. Abordagem do indivduo em toda a sua complexidade, independente do uso Os alunos devem ser atendidos dentro de suas particularidades biopsicossociais, independentemente se fazem ou no uso de substncias psicoativas, sejam elas quais forem. Ou seja, todas estas propostas continuam vlidas, mesmo se o aluno j experimentou ou faz uso de alguma droga. A atitude de um educador ou de uma escola que consegue incluir, manter ou renovar o seu vnculo com um aluno que faz algum uso de substncias psicoativas, lcitas ou ilcitas, pode ser o divisor de guas entre a parada na experimentao e a migrao para outros usos,

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incluindo uma futura dependncia. Ou seja, diante de uma situao em que evidenciado o uso de alguma droga por um aluno (exemplos: um aluno leva bebida alcolica para um passeio do colgio; um aluno chega embriagado para a aula; um aluno visto fumando maconha na esquina da escola no intervalo da aula)40, o limite pode ser dado de uma forma alternativa excluso (temporria ou permanente) do aluno, com uma chamada para a reflexo. Por exemplo, atravs de textos sobre o assunto a serem trabalhados com toda a classe. Concomitantemente, outras aes visando ampliao da compreenso da situao global do aluno em questo e suas necessidades podem ser necessrias: acompanhamento mais atento do cotidiano do aluno, que pode at in-

cluir reunio com os pais e visitas domiciliares, se a situao se agrava ou se perpetua. Em paralelo, este aluno, assim como todos os outros, devem continuar a ser estimulados a participar de atividades que ampliem seu leque de opes e incentivem sua autonomia, em vez de o aluno ser excludo de tais atividades como possvel punio. Enfim, o objetivo final das intervenes deve ser a compreenso do que est acontecendo com o aluno e o reforo dos vnculos saudveis deste40. Desta forma, a estrutura de funcionamento da escola promotora de sade, dentro dos princpios da reduo de danos, j teria uma ao preventiva com relao aos transtornos relacionados ao uso de substncias.

Colaboradores
FG Moreira, DX Silveira e SB Andreoli participaram igualmente em todas as etapas da elaborao do artigo.

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Artigo apresentado em 27/02/2006 Aprovado em 31/03/2006 Verso final apresentada em 17/04/2006