A convergncia de referncias na Promoo da Sade

The convergence of references in Health Promotion

Willer Baumgarten Marcondes
Cientista Social, Doutorando da Ensp/Fiocruz e bolsista do CNPq. E-mail: willerbm@ensp.fiocruz.br

Resumo
A constituio de um campo para a sade pblica de conhecimentos e prticas de promoo da sade pode ser entendido pelo acmulo histrico de contribuies da sade comunitria, da medicina preventiva e da epidemiologia social, entre outros, que colaboraram para a conformao de uma abordagem da sade de forma ampliada. Nesta confluncia de referenciais variados, abordo neste artigo uma proposta de sntese entre algumas das principais questes que, radicalmente interligadas, conformariam os contornos da promoo da sade. Postulo, desta forma, que o interesse na promoo da sade seja justamente a construo desta interface entre a incorporao de boas prticas e questes para a sade pblica, fazendo, ao mesmo tempo, proposies articuladas e coerentes com o nosso momento histrico, marcado por um modelo neoliberal de globalizao e pela hegemonia das tecnologias biomdicas. Este artigo est apoiado em trs questes que considero fundamentais para abordar a promoo da sade: as limitaes do modelo biomdico, a ampliao do conceito de sade e a diferena entre preveno e promoo. Para tanto, recorro aos principais documentos histricos de referncia promoo da sade para problematizar o que estamos discutindo como qualidade de vida, alm das crticas ao modismo neoliberal que justificariam ideologicamente a retrao do Estado e a culpabilizao da populao. Um caminho apontado a partir destas consideraes o de que a participao social na sade pode oferecer um potencial para enfrentar os desafios e adequar o campo da promoo da sade ao nosso contexto latino-americano. Palavras-chave: Promoo da Sade; Sade Pblica; Participao social.

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Abstract
The field of health promotion in public health has been formed by historical contributions of community health, preventive medicine and social epidemiology. In this article the author proposes a synthesis of the main issues that are integrated and conform Health Promotion. In our view, the challenge of Health Promotion is this interface between good practices in public health and the historical context, marked by a globalization and hegemony of biomedical practices. This article deals with three main issues for Health Promotion: limitations of the biomedical model, enlargement of health concept and the difference between prevention and promotion. Based on documents, the author points out the importance of community participation for Health promotion in Latin America. Key Words: Health Promotion, Public Health, Community Participation

Introduo
No percurso deste artigo destaco trs questes que articulam idias e referenciais que considero privilegiados para a abordagem da promoo da sade. A primeira delas, certamente, volta-se para as limitaes do modelo biomdico e para sua nfase na clnica de orientao curativa para dar conta da sade, sendo esta, por outro lado, entendida em um conceito ampliado e dotado da dimenso de processo dinmico e em permanente mudana. A segunda grande questo aqui apontada para a promoo da sade desdobra a compreenso da sade, anteriormente citada, para alm da prtica clnica e incorpora as condies de vida, geradas pelas relaes sociais, como importante elemento do processo sade-doena. Nele, partimos do reconhecimento de que o adoecimento e a vida saudvel no dependem unicamente de aspectos fsicos ou genticos, mas so, tambm, e importantemente, influenciados pelas relaes sociais que engendram formas de acesso alimentao, educao, trabalho, renda, lazer, paz e ambientes saudveis, entre outros aspectos fundamentais para a sade e a qualidade de vida. O terceiro ponto a ser destacado enfatiza que, apesar de a crtica insuficincia da perspectiva curativa existir em outras estratgias alm da de promoo da sade, esta, em especial, tem estabelecido uma importante diferena entre prevenir doenas e promover sade, a despeito de a preveno e a promoo terem em comum a nfase no cuidado e no na cura. Nesse sentido, torna-se relevante qualificar tal diferena entre preveno e promoo no que se refere aos paradigmas que os embasam (aqui entendidos como modelos conceituais), de forma a ressaltar suas respectivas contribuies para a sade. Com o apoio dos documentos histricos de referncia promoo da sade abordo de modo mais detalhado a seguir estes trs grupos de questes na convergncia de campos da sade pblica.

As Limitaes do Modelo Biomdico

Nos termos da Carta de Ottawa (Brasil/MS, 2001), documento fundador da promoo da sade contempornea, a limitao do modelo biomdico apontada identificada de forma peremptria no setor sanit-

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rio, o qual descrito como necessrio, porm insuficiente, para dar conta da sade numa estratgia de promoo: O setor sanitrio no pode, por si mesmo, proporcionar as condies prvias nem assegurar as perspectivas favorveis para a sade, alm do que, a promoo da sade exige a ao coordenada de todos os implicados: os governos, os setores sanitrios e outros setores sociais e econmicos, as organizaes beneficentes, as autoridades locais, a indstria e os meios de comunicao. As pessoas de todos os meios sociais esto implicadas tanto com os indivduos quanto com as famlias e comunidades. Aos grupos sociais e profissionais e ao pessoal do grupo sanitrio corresponde, especialmente, assumir a responsabilidade de atuar como mediadores entre interesses antagnicos e a favor da sade. (p. 2) A ampliao do conceito de sade, fundamental para a constituio de um campo de conhecimentos e prticas para a promoo, parte do reconhecimento da insuficincia do modelo biolgico, da tecnologia mdica e do foco exclusivo no risco individual para responder aos processos de sade-doena. Nesse sentido, convm ressaltar que a prpria idia de processo aborda a sade e a doena numa relao dinmica, na qual interagem elementos de agresso e defesa, tanto internos como externos ao organismo, em uma permanente instabilidade que desencadeia novos ajustes a todo instante. Portanto, alm da sade no se constituir numa ausncia de doena, uma vez que ambas interagem constantemente e no possvel estar definitivamente saudvel ou totalmente doente, tambm esta relao se d para alm das fronteiras internas do organismo, cujas relaes sociais e o meio fsico externo se somam s caractersticas imunogenticas individuais (OPS, 1996; Carvalho e col, 1998; Buss, 2000). No por acaso que a Carta de Ottawa, em 1986 (Brasil MS, 2001,p. 2), ao defender a eqidade sanitria, faz referncia promoo dos meios que permitam a toda a populao desenvolver ao mximo sua sade potencial. Esse mximo potencial de sade mencionado sugere um alinhamento conceitual da Carta idia de sade-doena como processo, o que realiza um avano em relao a um importante documento anterior, produzido em 1978, na Conferncia Internacional so-

bre Cuidados Primrios de Sade em Alma-Ata, que enfatiza a sade como estado de completo bem-estar fsico, mental e social (Brasil MS, 2001: 15). Mais do que um mero debate sobre o emprego de expresses, a diferena entre o potencial em Ottawa e o completo de Alma-Ata sugere importantes implicaes conceituais que adquirem nitidez ao longo dos anos sem, contudo, perder de vista o ponto fundamental: a sade envolve os demais setores da sociedade alm do setor mdico e dos demais profissionais da sade. Alis, como pondera Carvalho e col. (1998, p. 43) sobre a ampliao do conceito de sade: Tal conceito, por um lado, sugere um certo avano na sntese das concepes mais expressivas sobre sade conhecidas na poca. No entanto, revela-se contraditrio por supor um completo estado de bem-estar, o que por definio impossvel de acontecer, uma vez que bem-estar fsico, bem-estar mental e bem-estar social so estados de equilbrio instvel, que se definem na medida do dinamismo e dos conflitos de sociedades concretas. Isto tambm exemplifica o carter processual da sade e da doena. Convm ressaltar que o marco de referncia da declarao de Alma-Ata parte dos cuidados primrios de sade e, nesta perspectiva, defende que estes envolvem, pelo menos, educao (no que tange aos principais problemas de sade e aos mtodos para sua preveno e controle), alm da distribuio de alimentos e nutrio apropriada; proviso adequada de gua potvel e saneamento bsico; cuidados com a sade materno-infantil; planejamento familiar; imunizao; preveno e controle de doenas endmicas, bem como tratamento apropriado de leses comuns e acesso a medicamentos essenciais. Entretanto, chama a ateno para a importncia de se envolver nesses cuidados primrios todos os setores e elementos correlatos ao desenvolvimento nacional e comunitrio, tal como a agricultura, pecuria, produo de alimentos, indstria, educao, habitao, obras pblicas e comunicaes, entre outros, que ressaltam a importncia dos demais setores sociais e econmicos. Ou seja (e eis um marco importante para as subseqentes Conferncias na rea): a sade no de alada exclusiva do setor sanitrio (Brasil MS, 2001). Um interessante exemplo que converge com esse posicionamento ampliado da sade a contestao da nfase na especializao da ateno mdica que,

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alm de demandar alto custo, perde em efetividade ao concentrar-se no tratamento de uma determinada doena num indivduo, como se este estivesse isolado no tempo e no espao. Alis, como define Starfield ao tratar da ateno primria (2002,p. 20-1): A especializao direcionada ao tratamento da enfermidade no pode maximizar a sade porque a preveno da enfermidade e a promoo de um timo funcionamento transcendem as enfermidades especficas e requerem uma perspectiva mais ampla do que a que pode ser alcanada pelo especialista na enfermidade. A ateno mdica eficaz no est limitada ao tratamento da enfermidade em si; deve considerar o contexto no qual a doena ocorre e no qual o paciente vive. Alm disso, raramente as enfermidades existem de forma isolada, especialmente quando apresentadas ao longo do tempo. E, ainda tendo como referncia a ateno primria, a autora complementa: Para que a ateno primria otimize a sade, ela deve enfocar a sade das pessoas na constelao dos outros determinantes de sade, ou seja, no meio social e fsico no qual as pessoas vivem e trabalham, em vez de enfocar apenas sua enfermidade individual (Starfield, 2002,p. 27). Nesse sentido, ter sade mais do que no estar doente, pois envolve uma concepo de vida com qualidade, a qual se traduz no cotidiano em bem-estar fsico, mental e social se no completo, pelo menos, potencializado ao mximo. Para tanto, de fato, os prrequisitos da sade e a maximizao de seu potencial implicam necessariamente a participao de outros setores sociais e econmicos juntos ao setor sanitrio. Porm, a participao conjunta desses setores, para ser sustentvel, necessita vir acompanhada de justia social e eqidade, bem como paz, educao, moradia, alimentao, distribuio de renda e proteo do ecossistema, como defendeu em 1986 a Carta de Ottawa, ratificando importantes posies da AlmaAta (Brasil MS, 2001). Esta importante articulao aponta para a interdependncia entre sade e desenvolvimento e nos alerta que pouco adianta mobilizar setores sociais e sanitrios se, conjuntamente, o crescimento econmico

no beneficiar as condies de vida da populao como um todo, questo abordada mais detalhadamente a seguir.

Questes Sociais, Condies de Vida e Sade

Esta nfase na compreenso da sade como um processo, no qual se prioriza a vida com qualidade ao invs da ausncia de doena, situa a promoo da sade em oposio crtica medicalizao da vida social e em defesa do posicionamento poltico em torno de relaes sociais mais eqitativas. Esse ponto vem ao encontro, em especial, da diminuio da desigualdade do estado de sade entre as populaes de um mesmo pas, e entre os pases, como alerta a Declarao de Alma-Ata (Brasil MS, 2001), assim como relaciona as condies de vida com os nveis de sade da populao. Por sinal, a interao entre condies de vida e sade foi largamente apontada ao longo da histria. A prpria tradio do modelo biomdico, baseado na doena e na medicalizao da vida social, foi questionada j nos sculos XVIII e XIX nas origens da medicina social por sanitaristas como Villerm, Chadwick, Virchow, Neumann e Johann Peter Frank que identificavam, ao lado dos fatores fsicos, fatores sociais e econmicos como causadores de epidemias (Buss, 2000; Minayo e col, 2000). Assim, mesmo que de perspectivas e pocas diferentes, convergem nesta direo tanto os clssicos da sade pblica como a obra, de Johann Peter Frank, do sculo XVIII, A misria do povo, me das enfermidades (Buss, 2000), como ratificam contemporaneamente estudos, cujo ponto principal pode ser resumido na seguinte correlao (Starfield, 2002,p. 26): Quanto mais recursos sociais de indivduos e comunidades, maior a probabilidade de uma sade melhor. Alm disso, a privao social relativa, mais do que a absoluta, tambm est associada a uma sade pior. Ou seja, quanto maiores as disparidades na riqueza em qualquer populao, maior as disparidades na sade.

1 No original: Good health is the bedrock on which social progress is built. A nation of healthy people can do those things that make life worthwhile, and as the level of health increases so does the potential for happiness.

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Dessa forma, temos mais um importante ponto de convergncia estabelecido no que tange inter-relao entre as condies de vida e a sade e as suas profundas correlaes com o desenvolvimento social (Castellanos, 1998). Interessante ressaltar que a medicina social, em especial a dos sculos XVIII e XIX, ao lidar com estas correlaes traduz uma perspectiva predominantemente utilitarista da sade, na qual a doena dos povos consiste num empecilho ao crescimento de um pas. As condies de vida, portanto, deveriam ser protegidas para a manuteno da riqueza das naes, o que estabelece um limite para os nveis de pobreza da populao, como uma margem de risco para doenas, uma vez que pessoas doentes no trabalham e, sem trabalho, no se produz e acumula capital (Buss, 2000; Minayo e col, 2000). Contudo, as repercusses das condies de vida e sade, bem como a sua decorrente implicao no crescimento econmico, ganha no sculo XX novos elementos. O emblemtico prefcio do relatrio Lalonde, em 1974 documento o qual, segundo Rootman e col(2000), teria organizado o campo da promoo da sadereafirma a correlao entre sade e crescimento econmico: boa sade a base na qual se ergue o progresso social1 (Lalonde, 1974, p. 05). Porm, faz tambm a defesa de que pessoas saudveis podem realizar coisas que fazem a vida valer a pena e, medida que a sade aumenta, igualmente se eleva o potencial para a felicidade. Desta forma, relaciona a busca da felicidade e da realizao a um ganho potencializado pela sade. A perspectiva da felicidade dos indivduos atravs da eqidade reforada anos depois com a Declarao de Alma-Ata, na qual a sade apontada tambm como elemento fundamental, ao mesmo tempo, para a qualidade da vida e a paz entre as naes, como aponta o terceiro item da Declarao (Brasil MS, 2001): A promoo e proteo da sade dos povos essencial para o contnuo desenvolvimento econmico e social e contribui para a melhor qualidade de vida e para a paz mundial. Podemos considerar que, no curto perodo do Relatrio Lalonde Declarao de Alma-Ata, ganha consistncia a retomada da associao entre a eqidade em sade e a melhoria de condies de vida como fatores indispensveis para os indivduos, bem como para os pases e suas relaes internacionais.

Assim, a sade abordada no s como fator de crescimento econmico mas de contribuio paz entre as naes preocupao emergente no panorama do sculo XX, com a internacionalizao das economias dos pases centrais e mundializao da pobreza entre os perifricos. Com tal reafirmao do vnculo de interdependncia entre sade e condies de vida como se tambm retomssemos, pelo debate em conferncias e fruns internacionais da promoo da sade, as preocupaes com relaes sociais mais eqitativas; a concentrao de renda e o aumento da pobreza no s dentro dos pases, mas tambm em suas relaes em um mundo que rumava globalizao numa perspectiva neoliberal.

A Preveno das Doenas e a Promoo da Sade

Outra importante caracterstica da contempornea discusso sobre a promoo da sade reafirma a questo dos limites do modelo biomdico (discutida na primeira seo deste artigo) para enfatizar os cuidados com a sade, ao invs de concentrar recursos e aes na assistncia e cura de enfermidades. Tal prioridade tem fortes razes na medicina comunitria que, tambm reconhecendo a correlao entre condies de vida e sade, procurou em meados do sculo XX, orientar a sade pblica na perspectiva da preveno, sustentando o modelo da histria natural da doena. Esse ponto detalhado por Carvalho e col (1998: 52), quando menciona que: Tal modelo desenvolvido nos Estados Unidos, no mbito das prticas da medicina comunitria, uma estratgia de conteno de pobreza dentro do contexto de crise do capitalismo e de incremento da emigrao dos pases do terceiro mundo. tambm conhecido como Modelo de Leavell & Clark, em homenagem aos dois mdicos sanitaristas norte-americanos que o propuseram na dcada de 50. Neste modelo, a promoo da sade tambm est contemplada. Entretanto sua conformao se d no mbito de um paradigma de histria natural da doena, cuja nfase se concentra na preveno das doenas, procurando se antecipar e evitar que elas ocorram, a partir de aes que visam (re)estabelecer o equi-

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lbrio dinmico entre o hospedeiro, o agente patognico e o meio. Necessariamente, tal noo preventiva envolve a epidemiologia na tentativa de controle da transmisso de doenas infecciosas e na reduo dos riscos para doenas crnico-degenerativas (Czeresnia, 2003). Entendidos numa relao de causa-efeito, a abordagem dos trs elementos situa a prtica mdica em duas fases: uma, pr-patognica, na qual os elementos ainda se encontram em equilbrio e, outra, designada como patognica, devido manifestao de uma doena originada no decorrente desequilbrio entre os citados elementos (Buss, 2000). Nesse modelo, a promoo da sade foi localizada no primeiro de trs nveis de preveno (o da preveno primria) e l responderia pelas aes da fase prpatognica, de modo a zelar, atravs de aes de proteo especfica contra os agravos, com preveno e educao em sade. Dessa forma, segundo o clssico modelo de Leavell & Clark, a preveno primria zelaria pela manuteno do equilbrio entre hospedeiro, agente patognico e meio ambiente. Por sua vez, a ateno primria tambm converge nesta defesa de servios de teor preventivo, como ilustra Starfield (2002, p. 29): A ateno primria difere da ateno por consulta, de curta durao (ateno secundria) e do manejo da enfermidade a longo prazo (ateno terciria) por vrias caractersticas. A ateno primria lida com problemas mais comuns e menos definidos, geralmente em unidades comunitrias como consultrios, centros de sade, escolas e lares. Os pacientes tm acesso direto a uma fonte adequada de ateno que continuada ao longo do tempo, para diversos problemas e que inclui a necessidade de servios preventivos. Contudo, uma contempornea definio de promoo da sade a identifica como uma estratgia (ou conjunto de estratgias) que envolve um campo de conhecimentos e prticas transversais a todas as aes e nveis de ateno em sade. No se constitui em um nvel especfico de ateno e, tampouco, se situa em aes anteriores preveno, como se encontra bem caracterizada literalmente no tocante a esse ponto, no documento, por uma poltica nacional de promoo da sade (Brasil MS, 2002,p. 14): Deve ficar claro que a promoo da sade no deve ser mais um nvel de ateno, nem deve corresponder a aes que acontecem anteriormente pre-

veno. Com esta compreenso no deve se constituir como mais um programa, mais uma estrutura organizacional. Ao contrrio, se compe de estratgias que se movem transversalmente em todas as polticas, programas e aes do setor sade, numa integralidade em toda a sua complexidade e singularidade social e individual. Esta dimenso transversalmente intersetorial, sem que se perca de vista o reconhecimento da importncia da ateno primria, defendida em Alma-Ata e ratificada em Ottawa, aproxima a promoo da sade mais da questo da qualidade de vida do que do controle das enfermidades. Por sinal, reside nesse ponto a significativa diferena entre a preveno das doenas, orientada por um modelo baseado na histria natural da doena, e a promoo da sade entendida, retomando argumento j referido anteriormente, como vida com qualidade e no apenas ausncia de enfermidades. Esta abordagem, por sua vez, inscreve a promoo da sade mais coerentemente no modelo dos determinantes sociais da sade, do que comporta a noo de processo sade-doena como histrica e socialmente marcados. Esta ampliao da sade opera a sua abordagem por um conceito positivo, ou seja, que busca a definio da sade por sua ampla ramificao e presena cotidiana e no por sua ausncia, como no caso de uma enfermidade. Entretanto, a noo de que sade seja vida com qualidade, ao mesmo tempo que coloca a questo dos determinantes sociais, amplia o campo semntico e favorece imprecises. Alis, sobre esse problema, pondera Minayo e col (2000,p. 8): Tornou-se lugar comum, no mbito do setor sade, repetir, com algumas variantes, a seguinte frase: sade no [ausncia de] doena, sade qualidade de vida. Por mais correta que esteja, tal afirmativa costuma ser vazia de significado e, freqentemente, revela a dificuldade que temos como profissionais da rea, de encontrar algum sentido terico e epistemolgico fora do marco referencial do sistema mdico que, sem dvida, domina a reflexo e a prtica do campo da sade pblica. Dizer, portanto, que o conceito de sade tem relaes ou deve estar mais prximo da noo de qualidade de vida, que sade no mera ausncia de doena, j um bom comeo, porque manifesta o mal-estar com o reducionismo mdico. Porm, pouco acrescenta reflexo.

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De fato, se situamos o conceito de sade num modelo diferente do da histria natural da doena e procuramos a sua positividade, devemos empreender esforos para que nossa abordagem sobre qualidade de vida possa verdadeiramente contemplar questes como a busca da felicidade, realizao de potenciais pessoais e coletivos, vida que valha a pena ser vivida, entre outras questes no resolvidas exclusivamente pela lgica da preveno. Provavelmente, tal movimento necessitar de conhecimentos de outras reas do conhecimento cientfico, bem das artes e filosofias, saberes populares e prticas religiosas ainda pouco legitimadas, para falar de sade. Mas, certamente, como aponta Czeresnia (2003), no ser apenas com a perspectiva da preveno e da racionalidade mdica que poderemos dar conta do problema da complexidade (e oportunidade) que a noo de qualidade de vida nos oferece na perspectiva da promoo da sade. Por outro lado, no contexto brasileiro, no qual os servios de sade enfrentam dificuldades bsicas de proviso (atendimento mdico, exames, equipamentos, materiais, medicamentos, entre outros), a preocupao com a qualidade de vida e a busca da felicidade pode parecer despropositada, ou comprometida com a retrao de investimentos em polticas pblicas. Este consiste num importante desafio a ser enfrentado na discusso sobre qualidade de vida no mbito da sade pblica: que esta no ocorra em prejuzo da ateno e proviso de servios e polticas de sade, em todos os nveis de ateno. Por sua vez, tal concentrao de relevncia na qualidade de vida e nos hbitos e estilos de vida saudveis pode contribuir para que a promoo da sade seja reduzida a um conjunto normativo de novos consumos em sade, como criticamente nos lembra Nogueira a respeito da higiomania e da somatolatria (2001, p. 65): A higiomania e a somatolatria constituem a orientao predominante numa enorme quantidade de revistas, livros e sites da internet dedicados ao assunto. De sua parte, a nova sade pblica e os organismos internacionais da rea procuram difundir a filosofia de promoo da sade, que tem propsito muito similar adoo dos chamados hbitos ou estilos de vida saudveis. Podemos perguntar, ento, em que aspectos ou orientaes, a promoo da sade distin-

gue-se da voga da higiomania, ou seja, se ela tem, acerca da sade, uma viso diferente. De fato, se nossa perspectiva com a promoo da sade a de focar apenas a responsabilidade individual para com estilos de vida saudveis haver pouca diferena com a higiomania e a somatolatria. Por outro lado, se nos recusamos a ter que escolher entre reducionismos, ou seja, abordar a sade pelo vis do reducionismo mdico ou de um reducionismo individualista, podemos vislumbrar uma potencial interao entre conhecimentos e prticas de setores mdicos e populares. Assim, temos diante de ns a possibilidade de no polarizar a discusso em medicina versus sociedade e, tampouco, sociedade versus indivduo, o que favorece a (re)orientao do emprego da promoo da sade para a adequao de polticas, programas e servios, como forma de enfrentar tanto a medicalizao da vida social como a individualizao da sade pblica. Dessa forma, somos levados a considerar que, no enfrentamento desses desafios que a promoo da sade recoloca sade pblica, a participao social desempenha um papel de grande importncia, como discutido a seguir.

Consideraes Finais: Perspectivas da Participao Social na Promoo da Sade

O incio do sculo XXI nos traz o legado do final do sculo anterior que nos faz padecer da falta de prticas utpicas, estas entendidas aqui no sentido defendido por Paulo Freire (1985,p. 100) quando nos alerta: Mas no utpica no sentido do irrealizvel; no utpica no sentido de quem discursa sobre o impossvel, sobre os sonhos impossveis. Utpica no sentido de que esta uma prtica que vive a unidade dialtica, dinmica, entre a denncia e o anncio do sonho possvel. Talvez, aps percorrer alguns de seus referenciais, no seja exagero postular que a promoo da sade possa se somar a novas utopias para este sculo que se inicia. Uma utopia marcada pelos sonhos possveis quando retoma e aprofunda as promessas da reforma sanitria brasileira e as boas prticas no Sistema nico de Sade, bem como a renovao de nossas preocu-

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paes com a justia social e a eqidade em sade. Esses assuntos, na sade pblica, como em outras questes sociais, andaram recobertos pela descrena, tratados com caricatura panfletria ou ingenuidade ativista, mas que, de forma contundente, insistem em emergir, plenos de sua dimenso histrica e repletos de novas paixes pelo conhecer e agir, agir e transformar. A sade para todos no ano 2000, como postulou a Declarao de Alma-Ata e ratificaram as Cartas das conferncias internacionais, no veio, e assistimos ainda, com o avano do modelo neoliberal de globalizao, propostas de promoo da sade correrem o risco de legitimarem ideologicamente a retrao das polticas sociais do Estado, bem como a culpabilizao da populao diante da falta de autocuidado. Estas ponderaes, muitas delas feitas na prpria sade pblica, por um lado, favoreceram a manuteno do esprito crtico sobre a promoo mas, por outro, tambm possibilita leituras distorcidas e preconceituosas sobre a importncia da qualidade de vida, do fortalecimento das habilidades pessoais e do reforo da ao comunitria como se estivessem sempre desvinculadas do modelo dos determinantes sociais da sade. Contudo, vieram os grupos de reflexo, ao e estudo; os encontros nacionais e internacionais; as orientaes de alternativas possveis; as alianas entre os servios de sade e a populao organizada; a clarificao e o aperfeioamento dos conceitos, bem como sua adequao aos contextos nacionais. Vieram todos aqueles que colaboram com a produo de um novo enfoque sobre antigas questes da sade pblica, inovando na promoo da sade com a nfase em um campo de prticas e de reorientao de servios, com marcos legais e legislao especficos, polticas pblicas saudveis e intersetoriais e a ampliao das aes com novos protagonistas e atores sociais na rea da sade. Provavelmente o que far a diferena para a promoo da sade entre ser instrumento do neoliberalismo ou da igualdade social, de fato, seja a participao social. Com ela que poderemos enfrentar a polissemia da qualidade de vida, a fim de mov-la da retrica vazia que atende a interesses privados na sade em detrimento de interesses pblicos e, em especial, dos das classes populares, bem como defender que a participao social com reforo da ao comunitria e estmulo autonomia dos indivduos no se desdobrem em culpabilizao da populao, mas sim, numa opor-

tunidade coerente para a quebra da exclusividade do setor sanitrio e empresarial sobre a sade pblica. Importante ressaltar que a participao social encontra dispositivos que a regulamentam no prprio Sistema nico de Sade (SUS), principalmente no que se refere aos processos decisrios e ao controle social, como dispostos na Lei N 8.142 de 28 de dezembro de 1990. Na perspectiva da promoo da sade, a participao social tambm est colocada em bases de mobilizao; entretanto, a nfase est na atuao e co-responsabilizao, onde a capacitao e o desenvolvimento de estratgias de ao visam articular a populao para maior controle sobre sua sade e suas condies de vida, tanto no campo individual como no coletivo sem que isto ocorra em detrimento da assistncia de qualidade por parte das polticas e servios de sade. No se trata, portanto, de concentrar os espaos de participao na fiscalizao e controle social sobre as polticas, mas, sobretudo, de conceb-lo, tambm, como um potencial para aes conjuntas com os prprios servios de sade que implicam tanto a aproximao entre populao e servios, bem como a mobilizao e atuao social na sade. Como ilustrao deste ponto, sustenta a proposta da poltica nacional de promoo da sade (Brasil, 2002,p. 19) quando caracteriza de modo amplo a participao: A participao da populao no somente nas instncias formais, mas em outros aspectos constitudos por atividades sistemticas e permanentes, dentro dos prprios servios de atendimento, favorecendo a criao de vnculos entre o servio e os usurios, caracterizando uma participao mais criativa e realizadora para as pessoas. Contudo, claro est que esses marcos legais, como tambm a perspectiva da promoo da sade, apesar de fundamentais, no asseguram, por si, a sua concretizao, nem tampouco a autenticidade da participao social em termos de autonomia, expresso e defesa de seus interesses. Assim, a participao, apesar de se beneficiar do reconhecimento formal e legal, s se efetivar se puder ocupar de modo sistemtico e sustentvel esses e outros espaos que, por sinal, s foram abertos como resultado da prpria mobilizao e atuao da populao. A discusso alinhavada neste artigo com contornos histricos, referenciais, documentos e marcos le-

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gais nos sugere que, em especial para a Amrica Latina, a participao social na sade poder desempenhar um importante papel na adequao da promoo da sade luta pela sade pblica e de qualidade.

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Referncias
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Recebido em: 10/12/2003 Aprovado em: 03/02/2004

Sade e Sociedade v.13, n.1, p.5-13, jan-abr 2004 13