Sommaire

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Chapitre 10 -

Incontinence urinaire et fcale

du sujet g
Prvalence
La prvalence de lincontinence urinaire permanente dans la population communautaire ge de plus de 65 ans est leve. Elle atteint environ 10 % des sujets gs de 70 75 ans et un quart des sujets aprs 85 ans. Elle est estime entre 50 et 70 % des sujets gs vivants en institution. Sa frquence augmente avec lge et elle est troitement associe la dpendance. La prvalence de lincontinence fcale dans la population communautaire ge de plus de 65 ans est estime chez les hommes 11 et 13 chez les femmes. Elle est de 30 % 50 % dans les units de long sjour et les units de psychogriatrie. Ces dficiences sont lorigine de problmes hyginiques et sociaux, disolement et de restriction des activits sociales. Elles ont un cot important.

Plan du chapitre
Dfinitions / Prvalence Incontinence urinaire 1. Facteurs de risque 2. Physiologie de la continence urinaire : effets du vieillissement 3. Mcanismes physiopathologiques Incontinence urinaire transitoire Incontinence urinaire chronique 4. Smiologie Examen clinique Examens complmentaires de premire intention Dmarche diagnostique par tapes successives 5. Traitements Moyens thrapeutiques Indications Incontinence fcale 1. Facteurs de risque - Etiologies 2. Smiologie 3. Traitements Traitement mdical Traitement chirurgical Modalits pratiques du traitement

Lincontinence est frquente et pose un problme grave pour les personnes vieillissantes et ges. Souvent cache elle peut conduire un isolement quil faut viter. Aborder ce thme de faon systmatique permet une prvention et un traitement partir dun diagnostic prcis. La prise en charge mdicamenteuse, rducative et psychologique, voire en dernier recours chirurgicale savre le plus souvent efficace.

Incontinence urinaire

1. Facteurs de risque
Le vieillissement et la dpendance physique et/ou mentale sont les principaux facteurs favorisant la survenue d'une incontinence urinaire. La prvalence de lincontinence urinaire augmente avec lge. Elle atteint environ 10% des sujets gs de 70 75 ans et un quart des sujets aprs 85 ans. La survenue d'une incontinence urinaire est fortement lie au dclin cognitif : 90 % des sujets ayant une dmence avre ont une incontinence urinaire permanente.

Dfinitions
Lincontinence urinaire est dfinie par une perte involontaire durines objectivement constate. Lincontinence anale est dfinie par lexonration involontaire de matires fcales (gaz, selles liquides ou solides).

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dtrusor) et un relachement des sphincters lisse (rcepteurs adrnergiques) et stri (volontaire). Une miction normale doit permettre lvacuation complte durine sans rsidu post-mictionnel. Le contrle neurologique de la continence ncessite lintgrit du systme nerveux central et des nerfs priphriques. Le vieillissement entraine les modifications suivantes : n une augmentation relative du nombre des rcepteurs parasympathiques, ce qui dsquilibre le systme et entraine des contractions vsicales accidentelles, n une baisse de la qualit du contrle inhibiteur du dtrusor assur par les structures sous-corticales du cerveau, ce qui contribue aussi aux contractions vsicales accidentelles, n la rduction des capacits mcaniques du dtrusor et des sphincters par infiltration de fibres collagnes dans les faisceaux musculaires, n chez la femme ge, une carence en estrognes entranant des troubles trophiques musculaires et des muqueuses, n chez lhomme une augmentation de volume de la prostate,

2. Physiologie de la continence urinaire : effets du vieillissement

La continence urinaire ncessite lintgrit dun systme de rservoir musculaire distensible et compliant (la vessie), d'un appareil rsistif sphinctrien (associant un sphincter lisse et stri), d'un systme de soutien (le prine). La vessie et son systme sphinctrien sont compris dans lensemble de pression abdominale. Lors dune augmentation de la pression abdominale, la pousse de pression sexerce aussi sur le sphincter et empche les fuites. Le fonctionnement de cet appareil vsicosphinctrien est coordonn par le systme nerveux central et priphrique (Figure 1). Lors du remplissage vsical, le systme parasympathique est inhib, ce qui empche la contraction du dtrusor et le systme sympathique est activ, ce qui entrane la contraction du spincter lisse. La distension progressive du muscle vsical entrane la sensation de besoins arbitrairement dnomms B1 ou premier besoin (pour 100 cc environ), B2 ou besoin normal (pour 250 cc environ) et B3 ou besoin imprieux (au del de 350 cc environ). La miction fait suite une sensation de besoin. Elle ncessite une contraction vsicale (rcepteurs adrnergiques du

Figure 1 : Appareil vsico-sphinctrien et son innervation : sympathique Para : para-sympathique +: alpha-adrnergique

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n une augmentation du volume de diurse la nuit secondaire la rduction des capacits tubulaires de concentration des urines (nycturie).

3. Mcanismes physiopathologiques
Lincontinence urinaire a des causes multiples et intriques. On diffrencie lincontinence organique de lincontinence fonctionnelle . Lincontinence organique rassemble les causes lies aux atteintes du systme vsicosphinctrien. Lincontinence fonctionnelle est lie aux difficults de tous ordres de la personne et de son environnement (handicap physique, difficults de communication, loignement des toilettes,...). Dans tous les cas la prsence dune infection urinaire est un facteur aggravant. Lincontinence urinaire transitoire , en rapport avec une circonstance tiologique aigu est le plus souvent rversible. Nglige ou non traite temps, elle risque de devenir chronique. Lincontinence urinaire quel que soit son stade mrite toujours une prise en charge active. Erreur ne pas commettre : mettre des couches aux patients gs ds quapparat une incontinence. Cette faon dagir est un court circuit intellectuel, nocif pour le patient. Ce geste ne peut quaggraver lincontinence et la rendre dfinitive. Autre erreur ne pas commettre : plaer une sonde urinaire. 3.1 Incontinence urinaire transitoire Lincontinence urinaire transitoire est souvent rversible.

Ses tiologies sont : les incontinences urinaires fonctionnelles : immobilisation pour thrombose veineuse profonde, fracture du bassin, accident vasculaire crbral, toilettes non repres dans un nouveau lieu de sjour ... les causes iatrognes (tableau 1), linfection urinaire symptomatique ou non, lorigine dune irritation vsicale qui entrane des contractions vsicales le fcalome rectal responsable de contractions vsicales ou dune rtention aigu durine. la confusion mentale et le syndrome de rgression psychomotrice. 3.2 Incontinence urinaire chronique On dcrit diffrents types dincontinence urinaire chronique (tableau 2) : lincontinence urinaire fonctionnelle lie des pathologies altrant la mobilit et/ou le contrle neurologique (maladie de Parkinson, squelles dhmiplgie, polyarthrose, dmence,..), les mictions par regorgement dues un obstacle ou une atonie du dtrusor, linstabilit vsicale ou impriosit mictionnelle , consquence de contractions prmatures du dtrusor, lincontinence sphinctrienne ou incontinence deffort , de une dficience prinale au moment dune hyperpression abdominale brutale : effort de toux, rire, changement de position (notamment au premier lever le matin).

Tableau 1 : Incontinence urinaire transitoire : les causes iatrognes Mdicaments Diurtiques Anticholinergiques Sdatifs et hypnotiques Opiodes Agonistes alpha-adrnergiques Antagonistes alpha-adrnergiques Antagonistes calciques Effets Remplissage vsical brutal Inhibition des contractions vsicales Confusion mentale Inhibition des contractions vsicales Hypertonie sphinctrienne Hypotonie sphinctrienne Diminution des contractions du dtrusor
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Tableau 2 : Incontinence urinaire chronique organique : causes principales Type dincontinence Mcanisme Causes Impriosit mictionnelle (vessie instable) inflammation chronique obstacle mictionnel contrle neurologique altr rduction capacit vsicale troubles de la statique pelvienne traumatisme sphinctrien Miction par regorgement obstacle urtral lithiase, sonde vsicale adnome prostatique, sclrose du col vsical, prolapsus dmence tumeur carence strognique accouchements dystociques prolapsus squelles chirurgicales dadnomectomie adnome et cancer de prostate sclrose du col vsical stnose urtrale vessie claque diabte mdicaments

Incontinence sphinctrienne (incontinence d'effort)

atonie du dtrusor

Lincontinence urinaire mixte est lasso ciation simultane de plusieurs mcanismes (l'urgence mictionnelle + incontinence sphinctrienne).

4. Smiologie
4.1 Examen clinique Linterrogatoire du malade et/ou de son entourage (familial ou professionnels de sant) prcise : lanciennet du symptme et sa frquence (incontinence urinaire quotidienne ou non), les circonstances dclenchantes (ex : effort), la quantit et les horaires des fuites urinaires (utilit dun calendrier mictionnel),

lexistence dune impriosit, dune dysurie, dune constipation distale ou dune incontinence fcale associe, les antcdents (mdicaux, chirurgicaux, obsttricaux), les traitements mdicamenteux notamment ceux rcemment administrs. Les donnes de lanamnse les plus discriminantes permettant dvoquer les mcanismes de lincontinence urinaire sont rsumes dans le tableau 3. Chez la femme, lexamen du prine recherche un prolapsus et une atrophie vulvaire tmoignant dune carence oestrognique. La responsabilit du prolapsus dans lincontinence est apprcie par la manoeuvre de Bonney : la rduction aux doigts du prolapsus supprime la fuite urinaire provoque par la toux. Le toucher rectal prcise ltat du tonus sphinctrien

Tableau 3 : Smiologie comparative et rsultat du rsidu post mictionnel chez un malade ayant une incontinence urinaire Malade ayant une Incontinence Mictions par urgence mictionnelle sphinctrienne regorgement Besoins Incontinence - diurne - nocturne Dclenchement par leffort Frquence des mictions Rsidu post-mictionnel impriosit (ou pollakiurie) oui oui + normale ou nul ou faible normaux dysurie (ou pollakiurie) oui oui ++ , normale, important

oui non +++ normale nul ou faible

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anal et recherche un fcalome, un adnome prostatique. La palpation et la percussion de lhypogastre recherchent un globe. On apprcie, si possible, les conditions de ralisation dune miction : temps dattente, efforts de pousse, puissance du jet, dure de la miction et volume. Puis viennent lexamen neurologique et lvaluation des comptences cognitives et motrices. Lestimation des consquences psychologiques et sociales doit complter lexamen clinique. 4.2 Examens complmentaires de premire intention Lexamen cytobactriologique des urines , en cas de positivit des bandelettes ractives, est systmatique pour rechercher une infection urinaire basse. Le traitement dune infection urinaire symptomatique lors dune incontinence urinaire rcente restaure parfois la continence urinaire. En cas dincontinence urinaire chronique, le traitement dune infection urinaire est moins efficace. Le rsidu post-mictionnel (RPM) est mesur par chographie ou, chez la femme, par sondage avant un test de remplissage. Cet examen mesure le volume post-mictionnel, rapport au volume mictionnel. Un rsidu post-mictionnel signifi-

catif correspond soit 20 % du volume mictionnel mis naturellement ou un rsidu 100 150 ml . Un test de remplissage vsical , progressif, leau strile ou au srum physiologique tide, dtecte les contractions vsicales prmatures ou intempestives et tudie le seuil de perception du besoin mictionnel. Il est ralis au lit du malade aprs la mesure du rsidu post-mictionnel par la sonde mise en place dans la vessie. Il dmasque, lors dun effort volontaire dclench sur ordre (ex : toux) lexistence dune incontinence prinale et/ou sphinctrienne. Cet examen de ralisation simple chez la femme peut remplacer dans bien des cas les examens urodynamiques classiques qui obligent au dplacement du patient vers le service spcialis. On estime que le test de remplissage vsical a une bonne sensibilit et spcificit par rapport un bilan urodynamique classique de rfrence pour dpister une instabilit vsicale. Lexamen urodynamique utilise un matriel spcialis et repose sur des tests dont les plus utiliss chez la personne ge sont les suivants : n La dbimtrie est ltude du dbit urinaire cest dire la relation volume urin / unit de temps. Le dbit enregistr est la rsultante entre les forces

Figure 2 : La dbimtrie

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moment de la contraction du dtrusor. Cet examen peut mettre en vidence une hypo ou une hyperactivit du dtrusor (figures 3, 4 et 5). n La sphinctromtrie apprcie le tonus du sphincter et donc sa pression de clture. Elle est efficace si elle atteint 80 cm deau et inefficace si elle est infrieure 30 cm deau. Lexamen urodynamique est indiqu : en cas dincontinence urinaire rcente chez un malade g cooprant et motiv,

dexpulsion et les rsistances sphinctriennes. Un dbit de pointe infrieur 15 ml/s indique une obstruction du col vsical ou un dtrusor insuffisant (figure 2). n La cystomanomtrie consiste mesurer la pression intra-vsicale durant un remplissage vsical et durant les mictions, grce une sonde urtro-vsicale munie dun capteur. On constate une augmentation progressive de la pression intravsicale durant le remplissage et un pic de pression au

Figure 3 : La cystomanomtrie normale

Figure 4 : La cystomanomtrie dune vessie atone

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Figure 5 : La cystomanomtrie dune vessie instable

systmatiquement lorsquun traitement chirurgical de lincontinence urinaire (ex : cure de prolapsus ou dadnome prostatique) est envisage, lorsque lexamen clinique ne permet pas didentifier la cause de lincontinence ou en cas dincontinence urinaire mixte. en labsence de rponse clinique aprs un traitement mdicamenteux dpreuve bien men. 4.3 Dmarche diagnostique par tapes successives Lapproche clinique dun malade g incontinent urinaire comporte quatre tapes successives : 1) Recherche dune incontinence urinaire fonctionnelle lie lincapacit du malade raliser la miction dans des conditions satisfaisantes. 2) Recherche et traitement de facteurs aggravants ou prcipitants : fcalome, infection urinaire, effets secondaires de mdicaments. 3) Mesure du rsidu post-mictionnel. Un rsidu nul ou faible est en faveur dune vessie instable ou dune incontinence sphinctrienne. Un rsidu important est en faveur dune vessie atone ou dun obstacle urtral. 4) Si besoin, ralisation dautres explora-

tions complmentaires: bilan urodynamique, explorations urologiques, chographie prostatique transrectale,...

5. Traitements
Le traitement de lincontinence urinaire implique une approche multidisciplinaire en milieu griatrique. Le choix dun traitement doit rpondre des critres objectifs defficacit et prendre en compte les diffrentes pathologies ou handicaps du malade. Le traitement de la composante fonctionnelle de lincontinence repose principalement sur ladaptation optimale du malade son environnement, connaissance et reprage des lieux, moyens dappel accessibles, vtements commodes, disponiblit de lentourage, ainsi qu ladaptation de lenvironnement aux possibilits du patient. Toute infection urinaire symptomatique doit tre traite en pralable. Le traitement de lincontinence urinaire organique dpend des tiologies. 5.1 Moyens thrapeutiques n Les rgles hygino-dittiques et comportementales La gestion des boissons . Le volume quotidien de boissons ne doit pas tre rduit comme le font spontanment

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Les cholinergiques (prostigmine) amliorent la contraction du dtrusor et sont indiqus dans les atonies vsicales. Les antagonistes alpha-adrnergiques (tamsulosine, alfuzosine) inhibent le tonus sphinctrien alpha. Chez lhomme, ils sont proposs en cas dhypertonie urtrale associe un adnome prostatique. Chez la femme ils amliorent une dissynergie vsicosphinctrienne. Ces mdicaments alpha-bloquants, souvent potentialiss par dautres mdicaments antihypertenseurs, malgr leur slectivit, exposent les malades au risque dhypotension orthostatique et donc de chute. Les traitements hormonaux substitutifs dapplication locale sont utiliss pour traiter la trophicit urtrale et la musculature du plancher pelvien. n La rducation prinale et le biofeedback Leur indication est rserve aux malades motivs. La rducation prinale est indique, raison de 2 3 sances hebdomadaires, en cas dhypotonie urtrale associe une faiblesse musculaire prinale. Elle peut tre associe llectrostimulation. Le biofeedback est indiqu dans la prise en charge des vessies instables. Lefficacit de ces techniques doit toujours tre objectivement mesure aprs deux mois. Ces techniques ont une place primordiale dans la stratgie de la prvention primaire de lincontinence urinaire chez ladulte jeune. n Le traitement chirurgical Un traitement chirurgical de lincontinence urinaire doit tre propos aux malades ayant des mictions par regorgement pour corriger une stnose urtrale ou une hypertrophie prostatique obstructive. Pour les femmes ges

certaines personnes ges incontinentes. En cas dincontinence prdominance nocturne on conseille de reporter la majorit des prises sur la premire partie de la journe. Grille ou calendrier mictionnel des 24 heures : Remplie par le malade ou son entourage, elle prcise lespacement des mictions, la sensation du besoin, la survenue des pertes urinaires. Elle contribue au choix et ladaptation thrapeutique. Elle permet dtablir des protocoles de mictions urinaires programmes, destins rduire la frquence et la gravit de l'incontinence. Ces protocoles de soins sont motivants et efficaces, malgr les difficults dutilisation lies la mobilit des malades et aux limites lies des effectifs soignants insuffisants. Les sondages itratifs sont parfois proposs en cas dincontinence urinaire avec rtention urinaire rcidivante sans besoin mictionnel volontaire. Ils doivent tre raliss dans des conditions rigoureuses dasepsie et tre limits dans le temps compte-tenu de lirritation locale et du risque infectieux quils peuvent provoquer. n Traitements mdicamenteux Les anticholinergiques (oxybutinine, imipramine) inhibent les contractions vsicales et sont donc indiqus dans lurgence mictionnelle. Ils sont contreindiqus en cas de troubles cognitifs quils peuvent dclencher ou aggraver, de glaucome angle ferm et dobstacle cervico-prostatique patent ou latent o ils peuvent entraner une rtention vsicale aigu. Leur prescription : 1) se fait dose progressive avec une surveillance troite particulirement dans les premiers jours du traitement, 2) doit tre reconsidre aprs 3 semaines de traitement o ils seront interrompus en labsence defficacit objective par la grille mictionnelle.

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n Obstacle

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ayant des dficiences prinales majeures, on propose une cervicopexie et, en cas de contre-indication chirurgicale la pose dun pessaire reste une solution possible. Le recours au sphincter artificiel reste exceptionnel. n Les traitements palliatifs Lutilisation de sondages vsicaux (intermittents ou demeure) est uniquement rserve aux cas de vessie rtentionnelle. Lutilisation de couches de protection reprsente aujourdhui la solution palliative habituelle. Elle nest lgitime quaprs chec ou non-indication des autres thrapeutiques. Son cot est lev et la charge du malade. Chez les hommes atteints dincontinence urinaire sans rtention, lutilisation dtui pnien peut tre propose, si le malade laccepte et le supporte. 5.2 Indications Trois circonstances sont prendre en compte : n Vessie instable Rgles hygino-dittiques, calendrier mictionnel, anticholinergiques sils ne sont pas contre-indiqus, biofeedback. n Vessie atone et dyssynergie vsico-sphinctrienne Cholinergiques, alpha-bloquants en complment si dissynergie, sondages itratifs.

Alphabloquants, adnomectomie ou rsection endoscopique, dilatation urtrale. En cas dobstacle prostatique avec rsidu post-mictionnel, le traitement chirurgical doit tre envisag. 5.3 Prvention de lincontinence urinaire La prvention de lincontinence urinaire, par la rducation prinale, doit intervenir systmatiquement dans le post-partum. Cette prvention spcifique est diffrente de la rducation visant restaurer une tonicit de la paroi musculaire abdominale. Le traitement hormonal substitutif de la mnopause est le second moyen efficace de prvention de la dficience prinale et sphinctrienne en labsence de contreindications gnrales. Les autres modalits de prvention primaire ou secondaire passent par lviction ou la rduction de la iatrognie (incluant les sondages vsicaux abusifs ou la mise en place abusive de couches), le traitement dune constipation distale et la rvaluation priodique des traitements mdicamenteux au long cours.

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relever de mcanismes communs (ex : ptose prinale). L'examen de la statique pelvienne, la recherche d'un prolapsus rectal et la ralisation de touchers pelviens sont fondamentaux. Le toucher rectal permet dvaluer la tonicit de la contraction volontaire du sphincter anal et de rechercher un fcalome. Des examens complmentaires (ex : anuscopie, rectoscopie, coloscopie, dfcographie, lectromyographie, manomtrie ano-rectale...) peuvent tre secondairement discuts, leurs indications tant fondes sur les donnes de l'examen clinique et leur faisabilit.

Incontinence fcale
Lincontinence fcale, est dfinie par lexonration involontaire de selles liquides ou solides.

1. Facteurs de risque Etiologies

La prvalence de lincontinence fcale augmente avec lavance en ge, sous linfluence de la dpendance physique et ou mentale. Les tiologies de l'incontinence fcale du sujet g se rpartissent en deux groupes selon l'existence ou non d'une atteinte prinale. Les tiologies de l'incontinence fcale du sujet g sont rsumes dans le Tableau 4. Les tiologies les plus frquentes de l'incontinence fcale du sujet g sont la diarrhe et la constipation chronique en particulier le fcalome qui est une forme clinique de constipation distale.

3. Traitements
Le traitement de l'incontinence fcale du sujet g reste difficile. La prise en charge thrapeutique est limite parce que les tiologies sont souvent peu accessibles au traitement (ex : incontinence fcale secondaire une atteinte neurogne priphrique idiopathique) et une altration des capacits cognitives. Peu de travaux valids ont t ce jour publis sur le thme du traitement spcifique de l'incontinence fcale en griatrie 3.1 Traitement mdical n Les mdicaments et la prise en charge fonctionnelle Les mdicaments utiliss pour traiter l'incontinence fcale chez un sujet g ont pour but la rgularisation du transit. Les diarrhes peuvent tre modules par des freinateurs du transit non atro-

2. Smiologie
L'examen clinique d'un malade g atteint d'incontinence fcale recherche des lments anamnestiques de constipation chronique, notamment de constipation distale, la notion de chirurgie abdominopelvienne, de traumatismes obsttricaux et l'existence d'une incontinence urinaire. L'association d'une incontinence fcale et d'une incontinence urinaire est frquente (observe chez 90 % des malades gs avec incontinence fcale quotidienne) et peut

Tableau 4 : Etiologies de l'incontinence fcale chez les sujets gs I. Incontinence fcale sans lsion prinale : Diarrhe aigu ou chronique : infectieuse, abus de laxatifs, entrite et colite radiques, clon irritable Constipation et obstruction rectale : fcalome, noplasie rectale Neurologique : dmence, squelles d'AVC, polyneuropathie (ex : diabte), pathologies crbrales ou de la molle pinire. II.Incontinence fcale associe une atteinte prinale : Traumatique : squelles de chirurgie anorectale, traumatismes obsttricaux Incontinence fcale neurogne idiopathique (dnervation prinale) : post-obsttricale, prolapsus rectal, syndrome du prine descendant
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piniques type lopramide ou opiodes, de ralentisseurs du transit associs de l'atropine, de la cholestyramine. L'utilisation prolonge de cholestyramine est particulirement indique en cas d'incontinence fcale secondaire une diarrhe chez un malade ayant un antcdent de cholcystectomie. En cas d'utilisation prolonge, la cholestyramine qui se lie avec une grande affinit certains mdicaments (ex : warfarine, -bloquants) doit faire l'objet d'une surveillance particulire. En cas de constipation associe une incontinence fcale le traitement est bas sur les mesures comportementales ncessitant une coopration troite entre les soignants ou l'entourage du malade (ex : conduite systmatique aux toilettes) et sur l'utilisation de laxatifs non irritants. Les laxatifs osmotiques type lactulose ou base de polythylne glycol comme les macrogols sont les plus adapts dans cette situation. L'association d'une constipation distale et d'une incontinence fcale justifie l'emploi des laxatifs utiliss par voie rectale (ex : suppositoire de glycrine) combins des lavements vacuateurs et la mise rgulire des patients sur les toilettes (et non le bassin au lit !). La surveillance de la rgularit de lexonration et un toucher rectal priodique dtectent prcocement une rcidive de fcalome chez les patients risque comme les malades alits, et les sujets dments n Les mesures physiologiques et lectrophysiologiques Ces traitements ncessitent une coopration active des malades. La frquence leve des altrations cognitives chez les malades gs est le principal facteur limitant leur application. La musculation du prine et du sphincter anal externe pourra tre propose aux sujets valides, sans atteinte cognitive patente en cas d'hypotonie anale sans rupture sphinctrienne ni atteinte neurogne associe. Elle vise duquer le malade pour amliorer le

contrle de la sangle pubo-rectale et du sphincter anal externe. La musculation peut tre renforce par l'lectrostimulation. Le biofeedback est une mthode instrumentale qui ncessite la coopration d'un patient motiv dont le but est de visualiser les tapes du dysfonctionnement anorectal impliqu dans les mcanismes de l'incontinence fcale associe une constipation distale. Elle est couple un apprentissage de la sensibilit rectale ralise au moyen de ballonnets en position intrarectale distendus avec des volumes croissants destins restaurer une sensation du besoin d'exonration. Cette mthode reste cependant peu envisageable chez la majorit des sujets gs. 3.2 Traitement chirurgical La restitution anatomique d'une intgrit prinale ou d'un appareil sphinctrien n'est pas le plus souvent envisageable chez le sujet g. La cure chirurgicale d'un prolapsus rectal ou dune rectocle (rectopexie) et dans un but palliatif, la ralisation d'une colostomie de propret sont deux traitements chirurgicaux discuter. 3.3 Modalits pratiques du traitement La prise en charge thrapeutique de l'incontinence fcale doit porter en premier lieu sur les causes curables au premier rang desquelles figure la constipation distale et la rgularisation du transit en cas de diarrhe. La dure de ce traitement est lie sa tolrance. Son efficacit doit tre value sur la frquence de l'incontinence en utilisant des catalogues d'exonration (proches des catalogues mictionnels utiliss en cas d'incontinence urinaire). Dans la plupart des cas, le traitement de l'incontinence fcale reste palliatif et non curatif. Lorsque l'incontinence fcale est quotidienne, plurifactorielle secondaire des lsions perinales et/ou neurognes volues Le recours aux protections est la solution adapte.

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