Sunteți pe pagina 1din 11

Ministerul Sntaii al Republicii Moldova Universitatea de Stat de Medicin i Farmacie Nicolae Testemianu

Catedra Farmacologie clinica ef de catedr: doctor habilitat n medicin, profesor universitar V. Ghicavi Conductorul grupei: asistent universitar Tatiana Covalschi Student: Trofimov Cristina , facultatea Medicin General, anul V, gr. 1516

FOAIE DE OBSERVAIE CLINIC


a pacientului: Curdova Xenia

Chiinu 2013

DATE GENERALE

Numele i prenumele: Palmarciuc Bogdan Vrsta: 4 ani Sex: feminin Domiciliu: or. Chisinau, str. Mircea cel Batrin 4/3, ap 59 Profesiunea i specialitatea: Data internrii: 11.11.2013, ora 02.30 Diagnosticul de trimitere: Pancreatita reactiva Diagnosticul de internare: Pancreatita nediabetica.Encefalopatie toxica infectioasa gr.II.

acuta.

Cetoacidoza

Diagnosticul clinic: Pancreatita acuta. Cetoacidoza nediabetica.Encefalopatie toxica infectioasa gr.II. DATELE SUBIECTIVE: Acuzele la momentul internrii: Pacienta acuza vome repetate, greturi, somnolenta,apatie, inapetenta. Istoricul actualei boli (anamnesis morbi) Acuzele sus numite au aparut cu 3 zile in urma, s-a internat la Centrul mamei si Copilului, unde a primit ratament cu Almagel, No-spa si Zirtec, insa situatia nu s-a ameliorat si a fost transferat la sp. Ignatenco, sectia gastro-enterologie. Istoricul vieii bolnavului (anamnesis vitae) 1. Date biografice, condiii de via Nscut n Chisinau, condiiile de dezvoltare au fost satisfctoare - Celibatar -Triete in apartament cu trei camera impreuna cu parintii 2. Activitatea de munc Nu lucreaza 3.Deprinderi nocive

Bolnavul nu fumeaz, nu se drogheaz, consum alcool ocazional. Nu face abuz de cafea sau alte buturi cu efect tonizant. 4. Antecedente patologice Mama neaga prezenta bolilor venerice . Pe parcursul ultimilor ani nu s-a aflat n localiti cu condiii epidemiologice nefavorabile. 5. Anamneza alergologic neaga. 6. Anamneza de asigurare social Are poli de asigurare medical. 7. Antecedente eredocolaterale n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri de boli psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme, boli hematopoietice sau ereditare. DATE OBIECTIVE (Status praesens obiectivus) Inspecia General Starea general a bolnavului grava; Contiina: clar Poziia bolnavului: activ; Expresia feei: obinut; Tipul constituional: normostenic, masa corporal 32 kg Pielea: palid, uscat, cald, cu elasticitatea i turgorul pstrate. Mucoasele: roz-palide, curate, fr erupii. Unghiile sunt nemodificate. Degete hipocratice. esutul adipos subcutan inalt dezvoltat,. Edeme gambiere nu se depisteaz. Nodulii limfatici submentali, cervicali, supra- i subclaviculari nu se palpeaza Capul i gtul proporionale, fr particulariti. Muchii: dezvoltai satisfctor, hipotonici. Oasele i articulaiile : fr deformri i particulariti patologice.

Aparatul respirator
Acuze nu prezinta Inspecia

Inspecia nu relev prezena secreiilor nazale exagerate sau modificate. n regiunile anterioare ale feei nu se evideniaz puncte dureroase. Aripile nazale particip uor la respiraie. Herpesul nazal este absent. Vocea este raguit. Forma cutiei toracice este normostenica, fosele supra- i infraclaviculare nu sunt adncite. Ambele hemitorace particip simetric n actul de respiraie. Nu se remarc retracii i proeminri patologice pe perimetrul toracic. Tipul respiraiei este predominant toracic. Respiraia este relativ ritmic, cu aceeai amplitudine. Frecvena respiratorie este 22 respiraii pe minut. Palparea Cutia toracic este elastic, locuri dureroase nu se evideniaz. Vibraia vocal pe regiunile topografice simetrice se propag uniform. Percuia Percuia topografic: nlimea apexurilor pulmonare Plmnul drept Plamnul sting Anterior 3 cm superior de 2 cm superior de clavicul clavicul Posterior La nivelul apofizei La nivelul apofizei spinoase C VII spinoase C VII Limea benzii Kronig 3,5 cm 3,5 cm Limita inferioar pulmonar pe liniile topografice Linia Plmnul drept Plamnul sting Parasternal Spaiul IV intercostal Medioclavicular Coasta V Coasta VI Axilar anterioar Coasta VI Coasta VII Axilar medie Coasta VI-VII Coasta VII-VIII Axilar posterioar Coasta VIII Coasta IX Scapular Coasta IX Coasta X Apofizi spinoas a Apofizi spinoas a Paravertebral vertebrei Th X vertebrei Th XI Mobilitatea limitei inferioare Plmnul drept Plamnul sting 2 cm 2 cm Auscultaia

Se auscult murmur vezicular aspru, raluri absente. Bronhofonia n regiunile simetrice se propag la fel.

Aparatul cardiovascular
Acuze La momentul examinrii bolnavul nu prezinta acuze. Inspecia Tegumentele sunt curate, roz- pale fara cianoz periferic. In regiunea gtului nu se remarc dansul carotidelor; turgescenta sau dilatarea venelor jugulare abesnt, pulsul venos pozitiv sunt absente. In regiunea precordial nu s-au evidentiat modificari patologice. Pulsatii lng stern sau in regiunea epigastric lipsesc. Palparea ocul apexian este situat in spatiul intercostal VI pe stnga, suprafaa c-ca 2,5 cm , nalt, puternic rezistent. ocul cardiac nu se determin. Freamt sistolic i /sau diastolic la palpaie nu se determin.
2

Percuia Dreapta 2,5 cm lateral de marginea dreapt a sternului, n spaiul intercostal IV Spaii intercostale I II III IV Limitele matitii cardiace relative Stnga 1,5 cm interior de linia medioclavicular stng, n spaiul intercostal V Configuraia cordului Dreapta 0,5 n dreapta sternului 1 cm n dreapta sternului 2 cm n dreapta sternului 2,5 cm n dreapta sternului Superioar

La nivelul coastei stngi III, cu 1 cm mai al stnga de linia sternal Stnga 0,5 cm n stnga sternului 0,5 cm lateral de linia parasternal stng La nivelul liniei medioclaviculare stngi La nivelul liniei medioclaviculare stngi

1,5 cm lateral de liniea medioclavicular stng.

Auscultaia Zgomotele cardiace I i II sunt ritmice accentuate. Focarul mitral se ausculta 2 zgomote, este localizat la nivelul ocului apexian: Zgomotul I n acest focar este mai intens decit zgomotul 2. Focarul aortic se auscult n sp.i/c II pe dreapta la marginea sternului. Aici Zg II este puin acentuat. Focarul pulmonar se auscult n sp. i/c II pe stern, Zgomotul II este mai intens i mai puternic dect Zgomotul I; Focarul tricuspidian se auscult la baza procesului xifoid, Zgomotul I fiind mai puternic si mai nalt deit Zgomotul II; Frotaia pericardic, frotaia pleuro-cardiac, suflul cardiopulmonar nu se auscult. Fenomene acustice cardiace supraadugate Clacmente (de deschidere a mitralei i a tricuspidei)i ciclurile (protosistolice , mezotelesistoliuce i ciclul diastolic) nu se auscult; Zgomotele de galop: galopul atrial (presistolic), galopul ventricular (protodiastolic), galopul mezodiastolic (de sumaie) nu se auscult; Suflurile cardiace: la apex se auscult un suflu sistolic scurt (protosistolic), de intensitate mare (gradul 4) i tonalitate joas cu un timbru caracteristic rztor. Suflul are maximum de intensitate n spaiul intercostal II drept, iradiaz pe carotide. Pe aort se auscult un suflu protodiastolic, descrescendo, de tonalitate nalt, timbru dulce, aspirativ i de intensitate slab Frecturile pericardiace nu se auscult

Pulsul: Pulsul este de 100/min., ritmic, plin, tensiunea i amplituda pulsului pe artera radial snt normale. Pulsul se determin bine pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior i dorsalis pedis ale ambelor picioare. Inspecia venelor: La palpare se determin pulsul pe arterele radiale, femurale, poplitee, dorsalis pedis i tibialis posterior. La palparea vaselor nu se determin

simptomul " gtului de gsc ". Pe artera radial puls ritmic, plin, tensiunea i amplituda n norm, identic la ambele mini, cu frecvena 75/min, deficit de puls nu se determin. Puls capilar lipsete. Pe arterele femurale nu se auscult zgomotul dublu Traube i suflul dublu Vinogradov Durosier. Pe arterele carotide nu se auscult suflu. La examinarea venelor membrelor inferioare nu se determin dilatarea varicoas, palpator segmente dure i/sau dureroase nu se determin.

Aparatul digestiv
Acuze Greata, vome, pofta de mincare scazuta. Inspecia Mucoasa cavitii bucale este roz, fr modificri patologice: Limba este roz, umed, fr depuneri; Gingiile sunt roze, fr eliminri purulente sau hemoragii; Abdomenul particip slab actul de respiraie. Periombelical nu se remarc prezena colateralelor venoase, cicatricelor sau altor formaiuni nespecifice. Palparea superficial: la palpare,abdomenul sensibil in epigastru si periombilical. profund: nu se depisteaz formaiuni palpabile. Percuia Semnul de fluctuen al abdomenului este absent. Auscultaia Peristaltismul intestinal diminuat. Frotaie peritoneal absent FICATUL Palparea Ficatul se palpeaz n hipocondrul drept, cu 0.5 cm mai jos de rebordul costal. Marginea ficatului este acuminat, neted, elastic, sensibil la palpare. .

VEZICA BILIAR Palparea Vezica biliar nu se palpeaz Percutia: Simtoamele Zaharin-Vasilenco, Grecov-Ortner sunt negative

Sistemul urinar
Acuze Pacienta acuze nu prezint; Miciunile - de 4-5 ori pe zi, fr senzaii de discomfort. Inspecia Edeme pe fa i sub ochi nu se deceleaz; Alte particulariti nu se observ. Percuia Semnul Giordani pozitiv bilateral. Auscultaia Nu se auscult suflu pe arterele renale

Sistemul hematoformator
Acuze Astenie fizic, fatigabiliate. Febra i transpiraiile lipsesc. Nu se acuz osalgii sau mialgii. Senzaia de greutate n hipocondrul drept - absent. Inspecia Tegumentele vizibile sunt palide, fanerele - nemodificate. Palparea Ganglionii limfatici - de dimensiuni i consisten normal, mobili, nedureroi la palpare, neadereni la esuturile din jur. Splina nu se palpeaz. Percuia Splina are dimensiunile de 6x4 cm, La percuia oaselor nu se acuz durere. Auscultaia Frotaia splenic lipsete

Sistemul endocrin
Acuze Poliuria, polidipsia, polifagia absente.

Inspecia Pacientul este supraponderal. Hiperhidroza, tremurul muscular, miastenia absente. Dezvoltarea fizic este satisfctoare. Exoftalmia nu se constat. Simptoamele Grefe, Stelwag i Moebius negative. Glanda tiroid este de dimensiuni normale. Pilozitatea este normal, de tip feminin. Palparea Se determin glanda tiroid de dimensiuni normale, cu suprafaa neted, consisten moale-elastic, fr regiuni de induraie, nedureroas la palpare. DIAGNOSTICUL PREZUMTIV Presupunem in baza acuzelor patologie a sistemului digestiv. Pentru confirmarea diagnosticului este necesar de a efectua investigaii clinice i instrumentale. USG Hemoleucograma Analiza general a urinei Analiza general a sngelui analiza biochimic a sngelui PLANUL EXAMENULUI PARACLINIC

USG Concluzie: Pancreatita reactiva.


VI. DATELE EXAMENULUI PARACLINIC Analiza general a sngelui: 03.09.2013 Hemoglobina 119,0 g/l Eritrocite 4,5 x 10/l Indicele cromatic 0,91 Leucocite 19,7 x 109/l Neutrofile: nesegmentate 16% segmentate 37% Eozinofile 4 % Limfocite 38% Monocite 6% VSH 23mm/or

Concluzie Numarul neutrofilelor nesegmentate sunt ridicate ceea ce ne vorbeste depre o infectie recenta sau prezenta unei acutizari a unei patologii cronice Analiza biochimic a sngelui 12.11.2013 Uree 5.4 mmol/l Creatinina 51 mmol/l Bilirubina total 3,9mcmol/l Bilirubina conjugat 0 mcmol/l Bilirubina liber 14,75 mcmol/l Glucoza 2,5 ALAT 36 U/l ASAT 79 U/l Alfa amilaza 98 Potasiul 3.6 Sodiul 140 Analiza general a urinei Cantitatea 0.080 l culoare - galben densitatea -1012 reacie acid glucoza (-) proteina (-) Concluzie Indicii sunt in limitele normei.

DIAGNOSTICUL CLINIC In baza simptomelor generale: In baza simptomelor: greata, vome repetate, pierderea poftei de mincare. In baza examenului local: abdomenul sensibil la palpare in zona epigastrica si oblilicala; In baza examenului paraclinic: USG- Concluzia: pancreatita reactiva Analizei generale a singelui, Analiza biochimca putem pune diagnosticul: Pancreatita reactiva. Cetoacidoza nemetabolica..Encefalopatie toxica infectioasa gr.II.

IX. TRATAMENTUL Pcientul se interneaza in sectia gastro-enterologie. Se recomand regim de repaus parial. Dieta: produse srace n grsimi animaliere, alimentaie caloric, vitamine. sol.Amoxicilina 500mg 2 ori pe zi; Subtil 1 capsula de 2 ori pe zi; Famotidin 0,02, cite 10 mg de 2 ori pe zi; Mezim forte 1000, cite un c. de 3 ori pe zi; Maalox 5 ml de 3 ori pe zi cu 60 min inainte de masa; sol. Ringer lactat 200ml i/v; sol. Glucoza 5%200ml i/v; Rehidron fractionat; sol.Analgina 50% -0,5 ml 1 zile sol. Difenhidramina 1%-0,4ml 1 zile; sol. Dexametazona 4mg 1 zile;

X. PROGNOSTIC Prognosticul pentru via este unul favorabil.