Resumen Fallo

Psicologa. Suicidio de un paciente. Previsibilidad e historia clnica

Tribunal: Fecha: Partes: Cmara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Junn 02 de julio de 2009 Marchetto Mara del Carmen y otro c/G.M.E y otro s/daos y perjuicios. Responsabilidad Profesional Expte. 43.220 Fuente: www.scba.gov.ar

Resumen: La Cmara Civil y Comercial de Junn confirm la sentencia de primera instancia que rechaz una demanda contra una psicloga luego de que una paciente se suicidara a los pocos minutos de retirarse de su consultorio. El reclamo por daos y perjuicios fue presentado por los padres de la vctima, quienes tambin demandaron a un mdico generalista que atenda a su hija. El rechazo de la demanda contra la psicloga cont con el voto de dos camaristas, con una franca disidencia del tercer miembro del Tribunal, quien consider que la actuacin de la profesional no fue diligente, debiendo haber advertido el riesgo suicida y obrado en consecuencia. Este ltimo magistrado destac la importancia de la historia clnica psicolgica: Las reclamaciones a psiclogos, psicoanalistas y psiquiatras resultan por cierto infrecuentes dada la dificultosa prueba del error mdico, as como la necesaria para poder acreditar que el dao se ha generado como consecuencia de ese error, o de una mala actuacin del profesional y no de la propia personalidad y patologa del paciente Segn su opinin, es el profesional quien est en mejores condiciones fcticas y tcnicas para probar a travs de la historia clnica que ha actuado de acuerdo al conocimiento especializado de su rea de ejercicio. Los hechos: De los pocos datos que figuran en la sentencia de cmara puede extraerse que la paciente era una adulta joven, en pareja, que inici sesiones de terapia psicoanaltica con la piscloga, Lic. M.E.G, el 15 de abril de 2004. Los sntomas eran angustia y tristeza. Se realizaban una o dos sesiones por semana. No tena antecedentes personales ni familiares de intentos de suicidio y en ningn momento haba manifestado a la profesional, a sus familiares o amigos ideas

suicidas. Ocho das antes del deceso, ocurrido el martes 8 septiembre de ese ao (a los 5 meses de tratamiento), segn declar su pareja, la paciente le manifest que no se encontraba bien, que estaba angustiada y no saba por qu. Por momentos estaba bien y por momentos mal, manifestndolo con tristezas, llorando. La semana anterior al hecho la paciente fue a una clnica para averiguar un tratamiento para la celulitis. Como no se vea bien, crea que vindose un poco mejor fsicamente podra estar mejor, habiendo comenzado tambin a hacer gimnasia. Consult tambin en la semana previa al hecho a un mdico generalista, Dr. M.P.J, quien luego de evaluarla decidi iniciar tratamiento con una dosis inicial de 50 mg de Sertralina (Antidepresivo. Inhibidor Selectivo de Recaptacin de Serotonina). Segn declar su pareja, el da lunes anterior al hecho, a las 20:00 hs la paciente fue a la psicloga y al regresar al domicilio la vio mal, habindole referido que la profesional le haba dicho que fuera a un psiquiatra. El martes 8 la paciente volvi a consultarla por la tarde. Segn manifest la psicloga, se encontraba muy angustiada, quejndose de su trabajo, de temas familiares, de dudas respecto a su pareja . Ante este cuadro, la volvi a citar para el prximo da con alguien de su familia para controlar su evolucin y explicarles la necesidad de consultar a un psiquiatra. La Lic. G tambin dijo en su declaracin que a su vez le pregunt ese da si iba a haber alguien cuando llegara a su casa, ya que por su estado de angustia deba estar acompaada. No contact personalmente a ningn familiar. La paciente se retir del consultorio a las 19:40 hs aproximadamente. A las 20:30 fue encontrada muerta por la pareja cuando arrib al domicilio. La hora aproximada de defuncin segn los forenses fueron las 20:00 hs, de lo que se deduce que slo pas menos de media hora (20 minutos) desde que estuvo con su terapeuta hasta que se matara. No consta en el fallo de Cmara el mtodo del suicidio. Los padres de la vctima demandaron a la psicloga y al mdico generalista por daos y perjuicios, atribuyendo el suicidio a la deficitaria actuacin profesional de ambos.

El fallo de primera instancia El juez de primera instancia absolvi tanto a la Lic. M.E.G como al Dr.M.P.J, Con respecto a la psicloga, analizando la epicrisis elaborada por ella misma, las declaraciones testimoniales de otra psicloga que haba atendido previamente a la paciente, de amigos y de la pareja de la vctima, como as tambin el dictamen de la perito psicloga, sostuvo que: No se trataba de una paciente de alto riesgo. No existi demora o desidia en la actuacin profesional de la demandada. La interconsulta con un psiquiatra no se solicit por la gravedad del cuadro, sino para posibilitar un mejor tratamiento. Nada haca pensar en el suicidio de la paciente. Ninguna terapia logra impedir este acto

 El suicidio de la paciente fue para la psicloga M.E.G un acto imposible de prever y evitar, entendiendo que no hay relacin causal entre su obrar y el dao. Con respecto al mdico de familia (generalista), el juez valor los peritajes psiquitricos presentados en la causa y el informe emitido por la Asociacin Argentina de Medicina Familiar: El Dr.M.P.J est habilitado, como mdico de familia o generalista, para diagnosticar depresiones y prescribir la medicacin correspondiente. Es factible emitir tal diagnstico con la modalidad por l empleada. En el caso no haba necesidad de proceder a la interconsulta o derivacin con un psiquiatra. Tanto la clase como la dosis de medicacin prescripta eran adecuadas para el tratamiento inicial, debiendo descartarse que haya influido en la conducta de la paciente. Argumentos de la familia en la apelacin

Con respeto a la psicloga: El juez de primera instancia no tuvo en cuenta que en materia de responsabilidad profesional el criterio de apreciacin de la culpa resulta estricto, tomando como patrn de referencia el de un profesional prudente y actualizado Aunque la Lic. M.E.G reconoci llevar las historias clnicas de sus pacientes, no acompa la de la vctima (sesin por sesin), sino que slo adjunt una epicrisis armada a su gusto. Algo similar aconteci con el codemandado Dr. M.P.J, que present una historia clnica iniciada el da en que entrevist a la paciente, con una sntesis del diagnstico evaluado por la psicloga M.E.G. La falta o irregularidad de las historias clnicas no permiti corroborar si existi o no relacin de causalidad entre el accionar profesional y el desenlace ocurrido. En las entrevistas preliminares, lo primero que debi hacer es descartar la patologa ms grave o urgente que pueda ser abordada por otros medios, para una vez comprobada la ausencia de peligro, proceder con el tratamiento. Con los antecedentes personales y familiares que les refera su hija, y

los sntomas por ella advertidos, la psicloga M.E.G debi haber ordenado una interconsulta con un psiquiatra al comienzo del tratamiento La demandada no supo detectar la peligrosidad del estado de su paciente, equivocndose en el diagnstico, ya que de sus propios dichos surge que en la ltima sesin la paciente se encontraba con una angustia acentuada, por lo que ella mismo le sugiri que estuviera acompaada, suicidndose slo veinte minutos despus de culminada la misma. Se preguntan por qu no la retuvo y se comunic con sus familiares, como una medida de seguridad No hace falta que una persona exprese su deseo de terminar con su vida para darse cuenta de que tiene una ideacin suicida, y que los signos estuvieron, aunque no fueron observados, aunque no fueron observados. Con respecto al mdico generalista: No acompa la historia clnica completa, sino que resumi en una hoja todos los datos que lo despegaran de su responsabilidad No realiz un examen mental para determinar si los patrones del habla, pensamiento o memoria estaban afectados, tomando la tristeza como nico parmetro para realizar el diagnstico. No orden los estudios clnicos que hubieran permitido descartar el origen orgnico de la depresin. No tuvo nunca la idea de derivar a la paciente, ya que le indic que vuelva a los siete das para revisar el tratamiento. No propici un intercambio de informacin con la psicloga para aunar criterios. Equivoc el diagnstico, no detectando en Mara Pa su potencial conducta suicida No tom las precauciones inherentes al suministro de antidepresivos, no evaluando los peligros que implica un desinhibidor, mxime teniendo en cuenta los antecedentes de la paciente.

El voto de la mayora absolviendo a ambos profesionales Sobre la previsibilidad del suicidio y el error diagnstico Para evaluar la conducta de la psicloga M.E.G, los jueces se apoyaron en la opinin de la mayora de los peritos psiclogos consultados en la causa: La terapia psicoanaltica, que fue la seguida por la demanda, tiene singularidades que no pueden soslayarse para evaluar su actuacin Una de las particularidades de la tcnica analtica es que en ella no se trabaja con un diagnstico previo, sino que esta resulta posible al final del tratamiento, o en todo caso, se va esbozando durante su desarrollo. Lo obtenido en este proceso que puede ocupar de una a muchas entrevistas, debe llevar a una presuncin diagnstica que se debe confirmar a travs del tiempo. Esto es tcnicamente as en virtud en principio y desde lo ms banal, por lo complicado del diagnstico psquico, en tanto este opone bloqueos y resistencias a ser descubierto en sus dificultades. Desde el psicoanlisis un diagnstico con certeza es casi inalcanzable, lo cual no significa que no se pueda operar sobre el material que el paciente aporta y lograr estratgicamente buenos resultados. Nada hace pensar en una demora o desidia en la atencin profesional. La paciente no presentaba signos como para una indicacin de interconsulta psiquitrica con anterioridad. Ninguna de las informaciones profesionales obran tes dan cuenta de signos o indicios evidentes de trastornos de orden suicida. No se encuentran indicios y/o elementos que indiquen que la referida paciente, y por los datos informados, hay podido ser considerada una paciente de alto riesgo. El suicidio es nico de cada sujeto en cuanto a sus particularidades. Que puede acontecer en cualquier momento de la vida de un sujetocomo una salida a un estado dilemtico. Los pacientes que manifiesta y evidencias suicidas, es decir, las verbalizan pueden ser ayudados de diversos modos, pero en esta paciente no pudo detectarse ideacin suicida La ideacin suicida no surge en este caso ni de la documentacin mdica o psicolgica, ni de las declaraciones de su pareja, amigos y compaeros de trabajo. La mayora de los pacientes suicidas lo refieren previamente. (Informe elaborado por la Federacin Argentina de Medicina General)

 La angustia es un efecto concomitante a un cuadro neurtico; por lo que mal puede por s sola tomarse como indicio de un posible acto s uicida. La exacerbacin de la angustia, por s sola no es ndice de un peligro especfico e inminente. No se puede entender que un estado de angustia acentuada (y evidente), con cambio de humor e insatisfaccin, justifique por s una conexin con la posibilidad de suicidio. No haba motivos para incluir a los familiares del paciente en el tratamiento. Tcnicamente, lo indicado y segn las teoras y corrientes psicolgicas existentes es que, ante un sujeto con diagnstico de neurosis, adulto y con las funciones superiores del psiquismo en normal funcionamiento, deben preservarse la intimidad e individualidad en el proceso de tratamiento. Sobre la competencia del mdico generalista para tratar un cuadro depresivo Con respecto al mdico generalista los jueces se basaron en los dictmenes de la Asociacin Argentina de Medicina Familiar y la Federacin Argentina de Medicina General, que fueron coincidentes con los peritajes psiquitricos practicados en la causa: El mdico de familia y generalista estn formados para iniciar el tratamiento de patologas psiquitricasLa depresin, los trastornos distmicos y de ansiedad tienen una alta prevalencia en el mbito de la atencin primaria El mdico generalista o de familia est preparado para reconocer y tratar trastornos depresivosLa depresin es una de las encrucijadas ms fecundas que permiten un encuentro entre la psiquiatra y la medicina generalDentro del programa de formacin del mdico generalista se hallan presentes temas sobre salud mental. Los mdicos de familia estn formados en lo referente a la promocin, prevencin y tratamientos iniciales de patologas psiquitricas prevalentes en lo que respecta a la atencin primaria de salud, llmese trastornos de ansiedad, attack panic, depresin enmascarada, depresin, etc. La entrevista clnica realizada por el mdico demandado es una herramienta adecuada para la elaboracin del diagnstico de depresin de la paciente. No resultaba imprescindible ordenar inmediatamente la realizacin de exmenes clnicos. Se debe sospechar organicidad en todo episodio de inicio de ms all de los cuarenta aos sin antecedentes personales o familiares previos. De no existir sospechas de alguna patologa clnica que pueda provocar depresin secundaria, lo habitual es no solicitar estudios complementarios.

 Los estudios no representan en s mismos una condicin sine qua non para la obtencin del diagnstico y la implementacin de un esquema farmacolgico determinado. No estaban dados los criterios o parmetros que indicaran la necesidad de derivacin de la paciente a un psiquiatra, no existiendo tampoco un error de diagnstico del demandado. Los criterios para la derivacin del paciente por parte del mdico de familia al especialista en psiquiatra seran: la falta de mejora luego de 8 semanas de tratamiento en dosis adecuadas, pacientes que tengan contraindicados antidepresivos, pacientes con alucinaciones o estupor depresivo y pacientes que presentan riesgo de suicidio. En el presente caso, ninguna de estas situaciones se verificaron, ya que por un lado no hubo tiempo de evaluar la respuesta la tratamiento indicado por el Dr. M.P.J y por otro lado con la prueba pericial y testimonial ha quedado descartado que la paciente padeciera alucinaciones, episodios manaco-depresivos o estupor depresivo. Finalmente, la misma nunca exterioriz ideacin suicida. La sertralina prescripta y la dosis indicada resultaban adecuadas para comenzar el tratamiento del cuadro que presentaba Mara Pa. No es posible en este caso atribuir en este caso a dicha medicacin la potenciacin de ideas suicidas en la paciente. Tampoco se puede pasar por alto que la paciente se suicid slo dos das despus de ser atendida por el Dr. M.P.J, lo que abort toda posibilidad de interaccin o coordinacin entre ste y la psicloga codemandada. Sobre las historias clnicas de ambos profesionales. No se erige en obstculo para rechazar la demanda contra la psicloga demandada la falta de acompaamiento de la historia clnica de la paciente, cuya exigibilidad a los psicoanalistas es discutida, precisamente por las caractersticas de la terapia. Con respecto a la historia clnica, Alfredo J. Kraut, en la obra Profesionales de la salud mental y responsabilidad jurdica- Rev. Deecho de Daos, vol. 2003-3, transcribe parcialmente un fallo de Sala A de la Cmara Nacional Civil en el que resolvi que en la especialidad del psicoanlisis, no slo no es obligatorio sino ni siquiera habitual que el profesional lleve una historia escrita referente a la enfermedad, evolucin y tratamiento del paciente. De cualquier manera, aunque se considerara exigible a los psicoanalistas la confeccin de las historias clnicas de sus pacientes, la falta de su presentacin constituira slo un indicio que, aisladamente

considerado, no puede engendrar una presuncin de culpa profesional Tampoco puede tener xito la impugnacin dirigida contra el modo de confeccin de la historia clnica acompaada por el mdico demandado, ya que las anotaciones all registradas responden a la actuacin desplegada por el mismo, no observndose en ella irregularidaes generadoras de presuncin de culpa galnica.

El voto de la minora absolviendo al mdico generalista y condenando el accionar de la psicloga Uno de los tres camaristas coincidi con sus colegas en cuanto a la falta de responsabilidad del mdico generalista, pero fue muy crtico respecto del accionar de la psicloga, basndose a su vez en opiniones de otros peritos que intervinieron en la causa, sobre todo en lo referente a la previsibilidad del suicidio y a la importancia que cabe asignarle a la historia clnica. Sobre la previsibilidad del suicidio y el error diagnstico Es inaceptable que el standard objetivo, el parmetro abstracto de comparacin, el del buen profesional de la especialidad en las mismas circunstancias, quede acotado prcticamente a la de un confidente, consejero, por no decir un mero oyente rentado a tiempo limitado. Los signos, alertas, preanuncios del suicidio-por lenguaje verbal y no verbal, que es donde manifiesta sus emociones, sus conductas, sus hbitos- que bien podan pasar desapercibidos para la pareja, familiares, amigos y compaeros de trabajo, resulta injustificado-salvo por impericia o negligencia-que no hubieran sido detectados (y si se los percibi, que no se hiciera nada efectivo) por una persona especialmente calificada y capacitada, que vena atendindola desde ms de tres meses del hecho una o dos veces por semana, y con la que en las ltimas 48 hs. tuvo dos sesiones, una de ellas inmediatamente anterior al ahorcamiento. Resulta preocupante la actuacin de la profesional psicloga M.E.G en el caso que se estudia, pues a pesar de haber asistido durante tres meses previos al acto suicida a la paciente, en ningn momento advirti el riesgo de autoeliminacin, omisin que a juicio de quien suscribe resulta casi indisculpable (Dictamen del perito psiquiatra designado a solicitud de la defensa del mdico generalista Dr. M.A.M) Resulta inaceptable soslayar en cuanto a la diligencia debida a las circunstancias de lugar y tiempo, especialmente en el caso ste ltimo factor. Slo pas menos de media hora (20 minutos) desde que estuvo con su terapeuta hasta que se matara. En este tipo de juicios, se hace harto difcil la prueba directa de la culpa del presionar, por lo que se estima atinado que la judicatura se valga de

las presunciones hominis. En los procesos generados por procesos neurticos, lo frecuente es que la fase central sea ms larga y que la lucha ambivalente entre sus deseos, a favor o en contra del suicidio, nos permita actuar preventivamente, ayudando al paciente en la elaboracin psicolgica de los conflictos, si se han sabido escuchar sus avisos y llamadas de socorro La autoagresin antes de llevarla a la prctica debi haber sido pensada por el sujeto Se impone entonces descubrir la existencia del plan suicida y para ello el terapeuta debe explorar sistemticamente en toda crisis suicida la presencia de la idea suicida. Es imposible manejar una crisis suicida si no se exploran los pensamientos suicidas

Sobre la historia clnica de la psicloga Es inaceptable que las omisiones y contradicciones de la demandada, que en vez de disipar aumentan las incertidumbres, operen en pro de eximirla de responsabilidad, cuando en las hiptesis a las que conducen subsiste en mayor o en menor medida siempre una falla, error u omisin asistencial configurativa de culpa Es siempre el profesional quien, por sus conocimientos cientficos y por la disponibilidad material de los elementos probatorios indispensables quien tiene la mayor carga para acreditar su diligencia. Con relacin especfica a la labor de los psicoanalistas, se podra decir que-al menos en la Argentina- no se advierte que exista una conciencia acerca del valor jurdico de la historia clnica, lo que determina que en la prctica privada se poco frecuente que ellas se confecciones. Sin embargo, pensamos que esta comprobacin no debe relevar a los analistas de su compromiso de contar con este documento por excelencia, que es de una utilidad indiscutible para los peritos y jueces cuando tienen que evaluar la responsabilidad en los pleitos por mala praxis que se planteen ante los tribunales, aunque claro que sta no puede ser del tenor con que es confeccionada a partir de las premisas del discurso mdico As, la historia clnica que lleve un psicoanalista debe ser bsicamente la insercin de lo relevante del discurso del analizante y el trabajo interpretativo realizado, vale decir, la historia real acontecida en el despliegue de la relacin; sin perjuicio de documentar otras situaciones importantes como derivaciones psiquitricas dispuestas, psicofrmacos que se le puedan estar suministrando al paciente, enfermedades fsicas destacables, resultados de estudios neurolgicos realizados, supervisin del caso con torso psicoanalistas (el llamado anlisis de control) sern a su

vez deberes del profesional transcribir los recaudos y medidas aconsejadas, tales como el cuidado de cerca del enfermo, el aviso a familiares, etc.) No caben dudas que las dificultades probatorias y reconstructivas en el caso potenciadas al extremo por el fallecimiento de quien se invoca padeci la mala praxis- slo puedan ser superadas por la activa colaboracin del profesional, aportando los registros que dijo tener, y efectuando una descripcin lo ms detallada y minuciosa posible de al menos las dos ltimas consultas, sostenidas a menos de 48 hs. del suicidio. De lo contrario, estamos privado de analizar el contenido y hasta la forma de la exposicin de la paciente y si las expresiones de su terapeuta fueron correctas adecuadas y prudentes en ese contexto.