06-RN de Riesgo

GUIA DE SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO DE RIESGO
Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales Noviembre de 2001
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COMISION REDACTORA Creada por Resolucin Secretarial N 88/1999 y SAS N 20/2000 Secretara Dra. Celia C. Lomuto UCEPMIyN Unidad de Proyecto Salud Reproductiva, Materna y Perinatal
Representantes de: Sociedad Argentina de Pediatra Dra. Cristina Boccaccio, Dra. Cecilia Loidl , Dra. Diana Rodrguez Hospital de Pediatra SAMIC Prof. Dr. Juan P. Garrahan, Ciudad de Buenos Aires Dra. Liliana Bouzas Hospital Materno Infantil Ramn Sard, Ciudad de Buenos Aires Dra. Norma Aspres Hospital de Nios Sor Mara Ludovica, La Plata Dra. Patricia Climent Hospital General de Agudos Juan Fernndez, Ciudad de Buenos Aires Dra. Mara Teresa Seplveda Hospital Nacional Prof. Dr. Alejandro Posadas, Provincia de Buenos Aires Dra. Vilma Oreiro Hospital Ral Larcade, Provincia de Buenos Aires Dra. Liliana Santn Hospital Diego Paroissien, Provincia de Buenos Aires Dra. Alcira Escandar Hospital Materno Infantil de San Isidro, Provincia de Buenos Aires Dra. Regina Valverde Hospital Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires Dr. Luis Somaruga Hospital Eva Pern, Provincia de Buenos Aires Dra. Cristina Couceiro Consultores expertos en la materia: Dra. Gabriela Bauer, Hospital Garrahan, Ciudad de Buenos Aires Dra. Alicia Bentez, Hospital Materno Infantil Ramn Sard, Ciudad de Buenos Aires Dr. Carlos Fustiana, Hospital Italiano, Ciudad de Buenos Aires Dra. Ana Galindo, Hospital Materno Infantil Ramn Sard, Ciudad de Buenos Aires Dr. Alejandro Jenik, Hospital Italiano, Ciudad de Buenos Aires Dr. Luis Novali, Hospital Garrahan, Ciudad de Buenos Aires Dra. Marisa Mariani, Sanatorio Sarmiento, Provincia de Buenos Aires Dra. Marcela Miravet, Coordinadora Red SERENAR, Provincia de Crdoba Dra. Iris Schapira, Hospital Materno Infantil Ramn Sard, Ciudad de Buenos Aires Dra. Mercedes Zarlenga, Hospital Rivadavia, Ciudad de Buenos Aires
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REVISORES DEL DOCUMENTO PRELIMINAR El documento preliminar fue revisado, corregido y enriquecido en primera instancia por el Dr. Ral Mercer, Coordinador de Equipos Tcnicos de la Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. Posteriormente fue enviado para su revisin a cinco Provincias de distintas regiones geogrficas del pas Crdoba Centro, Chaco - NEA, Mendoza - Cuyo, Neuqun - Patagonia y Salta - NOA para recabar la opinin de distintos grupos dedicados al Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo. Sus comentarios fueron discutidos con los autores e incorporados, en su gran mayora, al documento final. Los revisores fueron los siguientes: Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales: Dr. Ral Mercer Provincia de Crdoba: Integrantes del Comit Coordinador de la Red SERENAR (Seguimiento de Recin Nacidos de Alto Riesgo): Dra. Marcela Miravet de Defag (Coordinadora) Dra. Susana Gonzlez Prat Dra. Marta Graciela Romano Dra. Alicia Simbrn Lic. en Fonoaudiologa Gladys Fernndez de Soto Dr. Vctor Hugo Defag Lic. en Psicologa Nlida Crdoba Provincia de Mendoza: Dr. Hctor Mackern Dr. Luis Args Dr. Francisco Brancatelli Provincia de Neuqun: Coordinadoras Provinciales del Programa de seguimiento ambulatorio del recin nacido de bajo peso al nacer: Dra. Estela Azrilevich Dra. Victoria Perasso Provincia de Salta: Dr. Mario del Barco Dra. Mara de los Angeles Aguirre Dra. Patricia Saenz Dra. Lucrecia Alba Rojas Dr. Nstor Gutirrez Dr. Federico Peruyera
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CONTENIDO
PROLOGO INTRODUCCION CAPITULO 1: Organizacin de un Programa de Seguimiento de RN de Riesgo
Introduccin Objetivos Poblacin destinataria Redes de atencin Definicin Requisitos para el trabajo en red Estructura y proceso Secuencia operativa Actividades Ejemplo de organizacin: 1. Coordinacin General. 2. Primer Nivel de atencin 3. Segundo Nivel de atencin 4. Tercer Nivel de atencin 5. Cuarto Nivel de atencin Personal Planta fsica, Equipamiento, Suministros Sistemas de Registr Para la Familia Para el Centro de Seguimiento Desercin: estrategias para su disminucin. Planificacin del alta, plan de visitas Criterios para el alta institucional Cuidados especiales Bibliografa
CAPITULO 2: Aspectos psicosociales familiares

Gua para identificar situaciones de riesgo psicosocial Perodo prenatal Trabajo de parto, parto y postparto Perodo de seguimiento Programa de intervencin para familias en riesgo Intervenciones prenatales Intervenciones en el trabajo de parto y parto Intervenciones en el postparto Intervenciones durante el seguimiento
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Bibliografa
CAPITULO 3: Medio ambiente y pautas de crianza

Adecuacin del medio ambiente del hogar Precauciones para disminuir el riesgo de enfermedad respiratoria Sugerencias sobre pautas de crianza. Edad corregida Higiene Patrones de sueo Vestimenta Juegos Control de esfnteres Salidas y viajes Seguridad y prevencin de accidentes Inmunizaciones Sndrome de Muerte Sbita del Lactante Bibliografa
CAPITULO 4: Evaluacin del crecimiento

Evaluacin del estado nutricional al nacer Valoracin de la edad gestacional Mtodos prenatales Mtodos postnatales Valoracin del tamao al nacer Clculo de la edad postmenstrual Crecimiento postnatal durante la hospitalizacin Evaluacin del crecimiento postnatal luego del alta Conclusiones Bibliografa
CAPITULO 5: Alimentacin
Alimentacin con leche humana Relactacin Frmulas lcteas Leches de vaca modificadas Suplementacin calrico proteica Leches de vaca no modificadas Suplementacin con vitaminas y minerales Calcio y fsforo Vitamina D Hierro Alimentacin con semislidos y slidos Bibliografa
CAPITULO 6: Evaluacin del neurodesarrollo
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Evaluacin en nios menores de 2 aos Cundo y qu evaluar Al alta Al cabo del 1er. Trimestre Al cabo del 2do. Trimestre Al cabo del 3er. Trimestre Al cabo del 4to. Trimestre De los 18 a los 24 meses Enfermedad Motora de origen cerebral (EMOC) Evaluacin de nios entre 2 a 5 aos Trastornos del neurodesarrollo Diagnsticos diferenciales Encefalopatas no evolutivas Encefalopatas progresivas Trastornos del desarrollo Patrones de comportamiento de 2 a 5 aos Clasificacin de poblacin de riesgo Qu es estimulacin temprana? Desarrollo cognitivo en nios de alto riesgo Cules son los nios con riesgo en desarrollo cognitivo? Patrones esperables de desarrollo cognitivo en nios de riesgo Aspectos esenciales a considerar Rehabilitacin Rehabilitacin y habilitacin Deficiencia, minusvala y discapacidad Tratamiento Objetivos Quines intervienen? Quines supervisan? Alternativas de tratamiento Bibliografa de evaluacin del neurodesarrollo Bibliografa de desarrollo cognitivo Bibliografa de rehabilitacin
CAPITULO 7: Trastornos sensoriales

Visin Mtodos de examen ocular para el mdico pediatra/generalista Retinopata del Prematuro (ROP) Recomendaciones para la pesquisa Poblacin a controlar Seguimiento Tratamiento, criterios Bibliografa Lenguaje Desarrollo normal Requisitos neuropsicolgicos Trastornos del lenguaje
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Diagnstico de trastornos del lenguaje Bibliografa Audicin Clasificacin de las hipoacusias Factores de riesgo de hipoacusia Pesquisa de hipoacusia Mtodos de pesquisa Cundo realizar la pesquisa Bibliografa
CAPITULO 8: Patologas habituales

Rehospitalizacin Secuelas de Enterocolitis Necrotizante Estenosis Sndrome de intestino corto Alimentacin al alta Manejo del sindrome Colestasis Ostomas Crecimiento Desarrollo Controles Bibliografa Enfermedad sea del prematuro Definicin Incidencia Etiologa Diagnstico Prevencin y tratamiento Manejo prctico Bibliografa Eventos de aparente amenaza a la vida (ALTE) Caractersticas del ALTE Etiopatogenia Cmo se estudia un nio con ALTE Tratamientos especficos Reflujo gastroesofgico ALTE idioptico o apnea de la infancia Programa de egreso domiciliario Monitoreo domiciliario Bibliografa Displasia Broncopulmonar Definicin Etiopatogenia Fisiopatologa Evolucin clnica Seguimiento Aspectos a tener en cuenta
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Objetivos del seguimiento Bibliografa Anemia en el prematuro Etapas de la eritropoyesis postnatal Anemia temprana o fisiolgica Fase de recuperacin Anemia tarda o nutricional Recomendaciones para la administracin de Fe en pretrminos Otras anemias nutricionales Dficit de Acido Flico Dficit de Vitamina B12 Dficit de Vitamina E Deficiencia de Cobre Recomendaciones para el seguimiento de la anemia en el recin nacido pretrmino Luego del alta Anemia Transfusin Bibliografa
CAPITULO 9: Cronograma y resumen de actividades y contenidos de los controles

ANEXOS 1. Mortalidad Infantil segn causas y edad de la muerte y peso al nacer 2. Modelo de Libreta de Salud (para la familia) 3. Modelo de Historia Clnica de Seguimiento 4. Modelo de epicrisis al alta 5. Test de evaluacin del neurodesarrollo Algunas definiciones Criterios para la construccin de instrumentos de evaluacin Algunas pruebas desarrolladas en EE.UU y Francia Instrumentos de evaluacin elaborados en Amrica Latina 6. Test de Desarrollo Cognitivo CAT/CLAMPS 7. Claves para el alta y el seguimiento de nios pequeos con necesidad de oxigenoterapia domiciliaria (OTD) 8. Composicin de leche humana, de vaca y frmulas Leche humana y frmulas para prematuros Leche de vaca y frmulas predominantes en casena Frmulas lcteas predominante en suero albmina Frmulas lcteas predominantes en casena
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ABREVIATURAS UTILIZADAS
ALTE: evento de aparente amenaza a la vida ARM: asistencia respiratoria mecnica BOR: bronquitis obstructiva recidivante BPEG: bajo peso para edad gestacional BPN: bajo peso al nacer Ca: calcio ClK: cloruro de potasio CMV: citomegalovirus CPRS: carga potencial renal de solutos Cu: cobre dB: decibeles DBP: displasia broncopulmonar DE: desvo estndar EAB: estado cido base ECG: electrocardiograma ECN: enterocolitis necrotizante EG: edad gestacional EMOC: enfermedad motora de origen cerebral EPC: enfermedad pulmonar crnica EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica FA: fosfatasa alcalina FO: fondo de ojo FPP: fecha probable de parto FUM: fecha de ltima menstruacin Hb: hemoglobina HI: hernia inguinal HIV: virus de inmunodeficiencia humana HP: hipertensin pulmonar IRA: infecciones respiratorias agudas
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K: potasio Mg: magnesio MMII: miembros inferiores MMSS: miembros superiores Na: sodio OTD: oxigenoterapia domiciliaria P: fsforo PC: permetro ceflico PEAT: potenciales evocados auditivos de tronco PEV: potenciales evocados visuales PN: peso al nacer RCIU: retardo de crecimiento intrauterino RCP: reanimacin cardiopulmonar RGE: reflujo gastroesofgico RN: recin nacido RNPT: recin nacido de pretrmino RNR: recin nacido de riesgo ROP: retinopata del prematuro Rx: radiografa SDR: sndrome de dificultad respiratoria SMSL: sndrome de muerte sbita del lactante SNC: sistema nervioso central SNG: sonda nasogstrica UCIN: unidad de cuidados intensivos neonatales VSR: virus sincicial respiratorio
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PROLOGO
El progreso tecnolgico y cientfico de los ltimos aos redujo la mortalidad neonatal, aumentando la sobrevida de recin nacidos cada vez de menor peso y con patologas complejas, lo que ha producido un nmero creciente de nios que requieren seguimiento y/o cuidados especializados a largo plazo, luego de haber sido dados de alta de unidades de cuidados intensivos neonatales, en las que generalmente permanecieron internados mucho tiempo, sometidos a costossimos y complejos tratamientos que de las mas diversas formas involucraron lo orgnico con lo psquico, tanto del recin nacido como de su familia, creando entre ellos una especial y alterada relacin. Estos mismos nios an presentan elevadas Tasas de Mortalidad en la Argentina, lo que se corrobora al comprobar que nada menos que el 29 % de la Mortalidad Infantil (menores de un ao) est producida por los nios que pesaron menos de 1.500 g al nacer, que son slo el 1 % de los nacidos vivos. Casi el 50% de esta misma mortalidad est producida por los nios de Bajo Peso al Nacer (menores de 2.500 g), que son el 7 % de todos los nacidos vivos. La primera causa de las muertes infantiles son las perinatales, responsables de casi la mitad de las mismas, que no slo afectan el perodo neonatal, sino que se extienden a todo el primer ao de vida (Ver Anexo N1). La segunda causa de muerte (20%) son las malformaciones congnitas que tambin extienden su presencia a lo largo de todo el ao de vida y an ms. Los recin nacidos de riesgo, adems, tienen el triple o ms de posibilidades de reinternaciones por patologas mltiples y pueden presentar secuelas de difcil tratamiento (ceguera, sordera, parlisis cerebral) que en muchos casos pueden prevenirse con un seguimiento adecuado. A pesar de la cada vez mayor eficiencia interna de los hospitales en sus unidades de cuidados intensivos neonatales, existe una falta de eficiencia externa por la inexistencia de redes de seguimiento que involucren a todos los niveles de asistencia de la salud: desde atencin primaria en el primer nivel hasta llegar a los centros de alta complejidad para resolver los problemas ms graves. Esta situacin es la responsable de la muerte de muchos nios de riesgo. La prevencin y el tratamiento de las patologas de estos nios requiere el accionar coordinado de equipos multi e interdisciplinarios: Mdicos: generalistas, pediatras y neonatlogos, cirujanos infantiles, traumatlogos, genetistas, oftalmlogos, neurlogos, cardilogos, etc. Odontlogos, psiclogos, enfermeras, asistentes sociales, nutricionistas, etc. Equipos especializados en rehabilitacin motora, sensorial y educacional: kinesilogos, fisioterapeutas, estimuladores, fonoaudilogos, maestros especializados, psicopedagogos, psiclogos, etc. Contar con Guas para el Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo , luego de su alta de los servicios de salud, es imprescindible para disminuir su morbimortalidad y mejorar su calidad de vida, pero tambin es necesario para auditar la calidad brindada en la atencin neonatal y disminuir secuelas orgnicas, psicolgicas y afectivas. Dichas secuelas podran prevenirse, complejos tratamientos del nio y su familia podran evitarse, con todos los beneficios que esto implica incluyendo los econmicos. Por lo enunciado, se ha convocado a representantes de la Sociedad Argentina de Pediatra y de Hospitales (pblicos y privados, nacionales, provinciales y municipales, materno - infantiles, peditricos y generales) que poseen grupos de seguimiento de recin nacidos de riesgo, de reconocida y larga trayectoria, para redactar estas Guas para el Seguimiento de los Recin Nacidos de Riesgo. Asimismo se ha recabado informacin de todas las Provincias que cuentan con Programas o Grupos dedicados al seguimiento de estos nios, incorporando a estas Guas muchas de sus actividades o materiales. Si bien cada Captulo cuenta con un autor o autores principales, que figuran en el encabezado, todo el material fue consensuado por el conjunto de los autores. El documento preliminar fue revisado, corregido y enriquecido en primera instancia por el Dr. Ral Mercer, Coordinador de Equipos Tcnicos de la Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales. Posteriormente fue enviado para su revisin a cinco provincias de distintas regiones geogrficas del pas: Crdoba Centro, Chaco - NEA, Mendoza - Cuyo, Neuqun - Patagonia y Salta - NOA para recabar la opinin de distintos grupos dedicados al Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo. Sus comentarios fueron discutidos con los autores e incorporados, en su gran mayora, al documento final.
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INTRODUCCION
El seguimiento de los recin nacidos de riesgo debe incluirse dentro de los servicios clnicos preventivos cuyas estrategias prioritarias son: consejera (pautas de crianza, lactancia materna, prevencin de accidentes) sin dejar de escuchar o indagar las inquietudes de los padres, screening o tamizajes (auditivos, visuales, del neurodesarrollo) y de tratamientos preventivos con medicamentos o similares (vacunas, minerales, vitaminas, leche materna) Es una actividad interdisciplinaria por excelencia, incluso en sus aspectos de investigacin, y enfoca el crecimiento y desarrollo de los nios de riesgo en una forma integral (biolgica, psicolgica y socialmente) poniendo de relieve la importancia de las interacciones entre el equipo de salud y la familia, evitando la atomizacin en la atencin de los nios. Los problemas ms frecuentes en los neonatos de riesgo elevado son: alteraciones del vnculo con la familia y en el crecimiento, retraso madurativo, problemas neurolgicos, infecciones (especialmente respiratorias), condiciones inmunolgicas alteradas, anemia y raquitismo, problemas de esttica, alteraciones de la audicin y la visin, displasia broncopulmonar y muerte sbita. Su pronstico final ser ms o menos favorable en funcin, no slo de los factores prenatales, sino tambin de los cuidados post-natales a corto mediano y largo plazo. Surge entonces la necesidad de una ALTA CALIDAD DE ATENCION, no slo neonatal sino tambin ambulatoria del nio y de su familia , asegurando la longitudinalidad de las acciones para lograr una mejor calidad de vida de los cada vez ms sobrevivientes.
Antecedentes en el pas:
Desde hace ms de 20 aos, funcionan en el pas Programas de Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo que dependen, en general, de Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, pblicas o privadas y en muchas de las provincias (Capital Federal, Buenos Aires, Crdoba, Chaco, Mendoza, Neuqun, Salta, San Luis, Jujuy, La Pampa, Tucumn). Con el correr del tiempo se han formado equipos multidisciplinarios que trabajan en un mismo centro pero que comenzaron a interrelacionarse en vista de sus intereses y necesidades comunes. Muchos de ellos se nuclearon en la Subcomisin de Seguimiento del Comit de Estudios Fetoneonatales de la Sociedad Argentina de Pediatra desde 1990, realizando publicaciones, organizando jornadas, y ampliando la comunicacin a todo el pas. Sin embargo, a pesar de ello, estos Programas enfrentan dificultades, en general dependen de Instituciones y no tienen una constitucin orgnica o formal o un presupuesto propio. En el pas existen pocos antecedentes de Programas Provinciales, tal es el caso de Neuqun (desde 1995), Mendoza y ms recientemente Crdoba y San Luis. Es as como surge la necesidad imperiosa de brindar una Gua en el tema, para unificar criterios en todo el pas y estimular la creacin de Programas de alcance ms amplio que el puramente institucional.
Estas Guas, necesaria y obligadamente, deben ser adaptadas a cada realidad local
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CAPITULO 1: ORGANIZACIN DE UN PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE RECIN NACIDOS DE RIESGO

Cristina Boccaccio, Celia Lomuto, Marisa Mariani, Marcela Miravet, Diana Rodrguez
INTRODUCCIN
Como todo programa, un Programa de Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo debe contar con: Diagnstico de situacin local del rea donde se desea aplicarlo. Objetivos generales y especficos. Metas: cuantificar el cumplimiento de los objetivos. Poblacin destinataria y rea de implementacin. Acciones y/o actividades a desarrollar. Recursos necesarios: humanos, fsicos. Presupuesto asignado. Monitoreo del desarrollo del Programa. Evaluacin de su cumplimiento y resultados alcanzados. A continuacin se detallan algunos de aspectos a tener en cuenta.
OBJETIVOS
Los objetivos de un Programa de Seguimiento de Recin Nacidos de Riesgo deben tener un enfoque preventivo, reduciendo los costos fsicos, mentales y afectivos de los nios y su familia. Si cada accin debidamente programada no tiene el citado enfoque, los costos econmicos de toda la atencin, adems de los mencionados, tambin sern mayores. Las patologas que no se detecten a tiempo requerirn intervenciones tecnolgicas de mayor complejidad o llevarn a atrasos madurativos, la invalidez o la muerte. Estos objetivos son:
Asistenciales:
Brindar atencin integral a los recin nacidos de riesgo desde el alta hospitalaria hasta que haya desaparecido la situacin de riesgo potencial o se hayan resuelto las patologas y/o secuelas derivadas de sus problemas al nacer.
Brindar apoyo familiar.

Constituir una Red de Atencin Integral de los recin nacidos de riesgo entre los servicios de diferentes niveles de complejidad, locales, zonales, provinciales y nacionales.
Docentes:
Generar y transmitir conocimientos a todo el Equipo de Salud y padres, familia y comunidad en general, que permitan ratificar o modificar pautas de atencin basadas en el anlisis prospectivo y retrospectivo sistematizado de la evolucin de los Recin Nacidos de Riesgo asistidos.
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De Investigacin:
Realizar investigacin epidemiolgica o clnica con observacin a largo plazo de intervenciones instituidas en la etapa neonatal y sobre la evolucin de los pacientes.
Auditora:
La evaluacin a largo plazo de los pacientes, detectando su supervivencia y calidad de vida, posibilitar conocer tasas de morbimortalidad extrahospitalaria, avalar o corregir tcnicas o teraputicas ( especialmente nuevas) utilizadas en su perodo neonatal, sirviendo de auditora a las actividades desarrolladas por las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales y del propio Programa de Seguimiento. La medicin de la calidad de vida de los pacientes agrega una importante dimensin y no debiera limitarse a las evaluaciones realizadas por profesionales de la salud o maestros sino que puede incorporarse la percepcin del estado de salud de los propios nios y sus padres, en aspectos tales como emociones, capacidad de autocuidado, dolor, conocimientos, movilidad, fertilidad.
DE ESTO SURGE LA NECESIDAD IMPOSTERGABLE DE QUE LAS INSTITUCIONES CON UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES CUENTEN CON PROGRAMAS DE SEGUIMIENTO DE RECIN NACIDOS DE RIESGO INTEGRADOS A SUS SISTEMAS DE SALUD. NO ES TICO QUE UNA VEZ IDENTIFICADOS NIOS CON MAYOR RIESGO, NO TENGAN UN SEGUIMIENTO DIFERENCIADO.
POBLACIN DESTINATARIA
Son considerados recin nacidos de riesgo (RNR) aqullos que, habiendo estado internados en su perodo neonatal en Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), tienen un riesgo elevado de secuelas, como aquellos con antecedentes de: prematurez, bajo peso al nacer, depresin grave al nacer, asistencia respiratoria mecnica, sepsis/meningitis, incompatibilidad sangunea (Rh, ABO u otras que hayan requerido exsanguinotransfusiones y/o transfusiones intrauterinas), poliglobulia sintomtica y/o tratamiento con sangriatransfusin, patologa neurolgica (convulsiones, hemorragias intracreananas), trastornos metablicos graves, infecciones intrauterinas (HIV, Chagas, Les, Toxoplasmosis, Rubeola, CMV, etc.), patologas quirrgicas complejas, malformaciones o sndromes genticos severos, e incluso problemas psicosociales importantes. En los nios de Bajo Peso al Nacer suelen coincidir la mayora de los riesgos enumerados, por lo que al seleccionar una poblacin para el seguimiento deben ser considerados prioritariamente.
CADA PROVINCIA, EN EL MARCO DE UN PROGRAMA,
DEBER DEFINIR LOS CONTENIDOS DEL MISMO, EL ALCANCE DE LA POBLACIN DESTINATARIA Y LOS TIEMPOS DE SEGUIMIENTOS ESPECIALES DE CADA GRUPO DE NIOS, EN BASE A SU PROPIO DIAGNSTICO DE SITUACIN.
REDES DE ATENCIN
Como se mencion previamente, una de las ms importantes dificultades de los programas de seguimiento existentes en la actualidad es su insercin no formal e institucional y generalmente en las grandes maternidades, hospitales generales de referencia u hospitales peditricos nicamente, desconectados entre s y an ms con el primer y segundo nivel de atencin. Por lo tanto es necesario comenzar a implementar redes de seguimiento de recin nacidos de riesgo. Esta red, idealmente, debiera formar parte de una red perinatal, si esta existiera.
Definicin
El trabajo en red es una estrategia vinculatoria de articulacin e intercambio entre instituciones y/o personas que deciden asociar voluntaria y concertadamente sus esfuerzos, experiencias y conocimientos para el logro de fines comunes. La red es el resultado de esa estrategia y algunas de sus caractersticas son adaptabilidad, flexibilidad normativa, apertura, horizontalidad y la espontaneidad de las relaciones. La idea del trabajo en red est concebida como un mecanismo de desarrollo y cambio social que supone nuevas formas de relacionarse entre las diferentes partes del todo.
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Esta modalidad constituye un cambio de paradigma en materia de organizacin, superador del modelo piramidal y jerarquizado, que represent un eficiente esquema de dominacin desde el centro a la periferia con delegacin parcial y controlada del poder central a la regin y a nivel local. Las dificultades del viejo modelo aparecen cuando se desea vincular instituciones de distintos rdenes, diferentes dependencias, es decir, sistemas pluralistas, interdisciplinarios y participativos. Igualmente surgen problemas cuando la accin se dirige desde abajo hacia arriba, desde lo local a lo global. La esencia del trabajo en red es la decisin voluntaria de dos o ms instituciones o personas de desarrollar una tarea comn, en la bsqueda de objetivos compartidos y explicitados. La intencin ltima es la de mejorar el desempeo social de los sistemas de salud. Generar los cambios que promuevan un mejor desempeo del sistema significa modificar culturas institucionales fuertemente arraigadas.
Requisitos para el trabajo en red

Tener objetivos o finalidades comunes entre las partes. Mantener identidad entre las partes. Decidir la incorporacin voluntaria, no coercitiva, pero posterior compromiso firme de participacin. Aceptar la articulacin y el vnculo como un mecanismo potenciador para el logro de los objetivos y el autodesarrollo. Comprometerse solidariamente en el trabajo y en los reforzamientos mutuos. Aceptar relaciones horizontales como modalidad diferencial y complementaria de las modalidades jerarquizadas. Estar dispuesto a compartir y difundir informacin. Reconocer el valor de la interdisciplina para la interpretacin y resolucin de problemas. Unirse en similitud y complementariedad, aceptando la diversidad. Valorar la participacin y el rol dinmico de los miembros. Priorizar el conocimiento personal de los miembros de la red. Reconocer las fortalezas, potencialidades, debilidades y carencias. propias de las otras partes, sean estas permanentes o transitorias.
Estructura y proceso
Un sustrato importante del trabajo en red son los procesos de informacin-comunicacin, por lo que es fundamental generar y difundir la informacin relacionada con los fines propuestos. Identificados los miembros de la red surgirn requerimientos logsticos, de infraestructura y de coordinacin para el desarrollo de las actividades en comn, los que sern resueltos por nodos coordinadores. Estos deben contar con medios de comunicacin adecuadas, sobretodo en aquellas redes extendidas geogrficamente. Se debe prever una forma de coordinacin general de trabajo en red, que podr asumirse por uno de los nodos o por una coordinacin especfica
Secuencia operativa
Establecer fines Identificacin de miembros de la red iniciales y potenciales Implementacin de nodos coordinadores
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Definir las principales lneas de accin Formular programa de actividades
Actividades
Estas podrn variar, de acuerdo a los fines propuestos, pero a modo de gua se sealan algunas: Desarrollar el sistema de informacin y comunicacin. Editar un boletn en forma peridica. Realizar reuniones de los miembros de la red que podrn ser acadmicas, administrativas y de coordinacin entre nodos. Promover actividades de capacitacin y asistencia tcnica segn necesidades de los miembros y planificar actividades de capacitacin continua. Evaluar los avances y resultados del trabajo en red y utilizar las conclusiones para retroalimentar las decisiones y programacin al futuro.
A CONTINUACIN, SE PROPONE UN MODELO DE ORGANIZACIN DE UN SISTEMA EN RED PARA EL SEGUIMIENTO DE LOS RECIN NACIDOS DE RIESGO, TOMADO DE LA RED SERENAR DE LA PROVINCIA DE CRDOBA:
1. Coordinacin General: Puede tener sede en el rea materno infantil de los Ministerios de Salud Provinciales con la funcin de coordinar un Comit Interinstitucional para la implementacin y supervisin de un Programa Provincial. Este Comit debe estar conformado o asesorado por las instituciones intervinientes en la ejecucin del Programa (hospital peditrico, hospital general de referencia o maternidad de referencia, hospitales de mediana y baja complejidad, centros de salud, instituciones privadas o de la seguridad social) y adems por sociedades cientficas e instituciones formadoras de recursos humanos (universidades, escuelas de medicina, enfermera, etc.). Este Comit ser el responsable de la formulacin operativa del Programa de atencin provincial, en base al diagnstico de situacin local, la capacidad instalada, el recurso humano disponible y utilizando guas como la presente que necesariamente debern ser adaptadas localmente. Dentro de sus funciones debe incluirse igualmente la supervisin de la progresiva implementacin del Programa, formular recomendaciones en base a sucesivas evaluaciones, desarrollar actividades de capacitacin y actualizacin, etc. 2. Primer nivel de atencin: Ubicado habitualmente en centros de salud, unidades sanitarias, hospitales o instituciones privadas de baja complejidad o consultorios privados, a cargo de un equipo bsico compuesto por mdico pediatra/ generalista que actuar como mdico de cabecera y enfermera. Puede brindar acciones de atencin primaria al paciente y su familia, pero deber conocer la historia previa del nio y efectuar las derivaciones peridicas o emergentes especializadas que sean necesarias, para lo cual debe estar en contacto con los otros niveles, ya que podr derivar o recibir nios del segundo o tercer nivel de atencin. 3. Segundo nivel de atencin: Representado por hospitales o maternidades de mediana complejidad, tanto pblicas como privadas, y referentes de una zona sanitaria o regin. Pueden dar respuesta, tanto ambulatoria como de internacin, en su propia comunidad, pero adems deben articular las relaciones con el primer y tercer nivel de atencin, especialmente en lo que se refiere a la referencia y contrarreferencia de estos nios. Es probable que puedan resolver algunos de los problemas especializados de los recin nacidos de riesgo que no pueden resolverse en el primer nivel (Por ej: interconsulta con neurlogo, cardilogo, cirugas de baja complejidad), pero tambin requerirn conexin con el tercer nivel para la resolucin de los problemas ms complejos (mtodos de diagnstico especializados, cirugas complejas).
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4. Tercer nivel de atencin Los hospitales generales ,maternidades u hospitales peditricos de mayor complejidad de una provincia o regin constituyen este nivel de atencin. En ellos se ubican generalmente las UCIN de donde egresan los recin nacidos de riesgo. En ellos se realizar el seguimiento de los recin nacidos en la institucin pero tambin se coordinar la referencia y contrarreferencia hacia el segundo y primer nivel de atencin de los nios con domicilio en otras zonas. El responsable del programa debiera ser un mdico pediatra/neonatlogo que coordinar el accionar con el resto del equipo interdisciplinario y consultores. 5. Cuarto nivel de atencin: Los hospitales peditricos provinciales o del pas, aunque no cuenten con sectores de internacin neonatal, debern integrar esta red de atencin y dar respuesta a los problemas ms complejos en determinadas reas como pueden ser la ciruga cardiovascular o neurolgica o en la interconsulta con algunos especialistas o en la utilizacin de determinados mtodos diagnsticos. A modo de ejemplo del funcionamiento de la red se plantea un caso hipottico: El nio R.J., nace en la maternidad de mayor complejidad de una provincia, en su ciudad capital , pero su familia vive en una poblacin a 200 km. de distancia . Es un recin nacido prematuro de 1.500 g de peso al nacer y una edad gestacional de 31 semanas, al nacer se diagnostica una cardiopata congnita. Una vez en condiciones de alta , a los 30 das de vida, es controlado durante los siguientes 10 das en la maternidad donde naci, por el equipo de seguimiento; se realiza el primer control oftalmolgico con fondo de ojo donde no se visualiza retinopata del prematuro, pero es necesario completar estos controles cada 15 das. Este equipo lo refiere a la ciudad de origen familiar con resumen de historia clnica y con las indicaciones de tratamiento y controles preventivos, al mdico que ser su pediatra de cabecera y que trabaja en un centro de salud o consultorio privado cercano al domicilio del nio. Este pediatra de cabecera controla al nio semanalmente, evala que el crecimiento es adecuado y a los 15 das lo remite al hospital de segundo nivel de atencin, a 50 km del domicilio, donde puede realizar el control oftalmolgico y cardiolgico. En esta evaluacin cardiolgica se considera necesario realizar nueva ecocardiografa y consulta con ciruga cardiovascular. Se refiere al nio al hospital peditrico de la ciudad capital donde se decide su operacin. Una vez recuperado, se refiere nuevamente a su pediatra de cabecera el que continuar con los controles clnicos del nio, coordinando sus derivaciones al segundo o tercer nivel de complejidad cuando es necesario.
PERSONAL
El personal necesario para el seguimiento de los recin nacidos de riesgo debe adecuarse al nivel de complejidad y a los recursos en que se realiza la atencin: En el primer nivel de atencin ser necesario un mdico , preferentemente pediatra, una enfermera y personal administrativo. Este equipo mnimo debe conocer la historia perinatal y neonatal del nio, cumplir las sugerencias y citaciones del equipo tratante inicial, ser capaz de detectar problemas vinculares, socioambientales y de salud del nio, evolucionar la historia clnica y completar registros de derivacin. Es el responsable principal del nio. En el segundo nivel de atencin el mdico debe ser un pediatra asistido por enfermera y personal administrativo y en coordinacin con los especialistas bsicos (neurlogo, cardilogo) y profesionales de otras disciplinas (trabajador social, psiclogo). En el tercer y cuarto nivel de atencin idealmente debe existir el equipo completo capaz de resolver las problemticas del nio y su familia( psiclogos, psicopedagogos, foniatras, fisioterapeutas, rehabilitadores, oftalmlogos, cirujanos, anestesistas, etc.) Todo el equipo, cualquiera sea el nivel de pertenencia, debe estar compenetrado con la situacin especial de estos nios y sus familias, de sus riesgos elevados y, como se mencionara anteriormente, responsable de una ALTA CALIDAD EN LA
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ATENCION, con trato personalizado, cuidadoso en las referencias y contrarreferencias tan frecuentes en estos pacientes, manteniendo respeto a los integrantes de otros niveles de atencin. Es comn que la familia no quiera abandonar al primer equipo tratante o que ste tampoco quiera referir al nio a otro equipo. El pediatra de cabecera puede sentirse desvalorizado por el equipo ms especializado o ste desvalorizar a aquel. Por lo tanto, siempre se debe evaluar cuidadosamente lo ms conveniente para el nio y su familia (lugar de vivienda, situaciones laborales, costo de traslados, posibilidades de interconsultas) antes de iniciar una referencia o contrarreferencia del paciente, pero una vez tomada la decisin deben respetarse (o discutirlas en forma directa y nunca a travs de la familia del nio) las decisiones de los dems equipos intervinientes.
PLANTA FSICA, EQUIPAMIENTO Y SUMINISTROS

En el primer nivel de atencin, la planta fsica debe contar con: temperatura adecuada, ventilacin, sala de espera con asientos suficientes, consultorios, lavatorios , sala de enfermera , vacunatorio (propio o disponible en forma cercana) . El equipamiento consiste en: balanza, pedimetro, cinta mtrica, tablas de crecimiento para nios de trmino y prematuros, tablas de tensin arterial, tensimetro con manguitos adecuados, nebulizador, tubo de oxgeno, cestos de residuos, ficheros, camillas amplias (que permitan evaluar actividad espontnea de los nios), escritorios, sillas suficientes para sala de espera y consultorios (incluyendo para varios familiares y mdico),computadora personal (PC) o acceso facilitado a su uso. Los suministros sern bsicos: zaleas, algodn, gasas, antispticos, termmetros, agujas, jeringas, medicamentos bsicos, elementos de limpieza, formularios(historias clnicas, fichas), elementos de valoracin neuromadurativa elementales, diskettes para PC, papel. En los niveles de mayor complejidad debern agregarse, a los elementos de planta fsica, equipamiento y suministros indispensables, aquellos necesarios para ofrecer: Diagnstico por imgenes: radiologa, ecografa, ecocardiografa. Determinaciones de laboratorio bsicas y complejas. Potenciales evocados auditivos de tronco y visuales. Electroencefalografa, electrocardiografa. Oftalmologa. Fonoaudiologa. Neurologa peditrica. Gentica. Ciruga y Traumatologa. Psicologa. Estimulacin e intervenciones tempranas. Rehabilitacin kinsica: motora, respiratoria, auditiva, visual. Evaluacin del desarrollo psicomotor. Servicio Social.
SISTEMAS DE REGISTRO:
Todo nio que ingresa en un programa de seguimiento a largo plazo debe contar con varios sistemas de registro para distintos destinatarios:
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1. Para la familia:
Sera til contar con una Libreta de Salud (Ver Anexo N 2) que identifique al nio como integrante del Programa, que lo acompae mientras este incluido en l y que deber presentar cada vez que sea atendido. De no contarse con esta Libreta, puede reemplazarse por un simple cuaderno. La mayora de las provincias cuentan con Libretas Sanitarias iguales para todos los nios pero con espacio insuficiente para los nios de riesgo. Slo la Provincia de Neuqun cuenta con una Libreta especial para nios y nias de riesgo. Los datos mnimos que deben constar son los siguientes: Datos personales del nio y su familia, nmero de historia clnica del lugar de nacimiento y del consultorio de seguimiento de cabecera (si fueran diferentes), direcciones y telfonos. Resumen de la historia clnica perinatal y neonatal. Nombre y otros datos del Pediatra de Cabecera: das y horarios de atencin, domicilio, telfono. Controles clnicos, fecha, edad cronolgica, edad corregida, datos antropomtricos, tipos de alimentacin, indicaciones y observaciones. Fecha de prximas citaciones. Vacunas Evaluaciones especiales con fecha e informe abreviado y fecha de prxima citacin.
2. Para el centro de seguimiento

Historia clnica: (Ver Anexo N 3) Cada Centro est habituado a usar su propia historia clnica, sin embargo es fundamental unificar instrumentos en todo el pas, o por lo menos en cada provincia. La de estos nios debe contener mnimamente la siguiente informacin: Epicrisis neonatal. Datos del nio y su familia, nombres, nmeros de documentos, direcciones, telfono (propio o de algn familiar, vecino, etc.). Datos socioeconmicos bsicos (tipo de vivienda, nivel de instruccin de los padres, antecedentes familiares de importancia, nivel de ingresos, obra social, convivientes, riesgo ambiental, etc.). Registro de consultas peditricas, antropometra, alimentacin, vacunas, intercurrencias. Resultado de evaluaciones especiales y fecha de la prxima citacin Resumen de reinternaciones (si las hubiera) con fecha e institucin. Otros datos relevantes. A los efectos de facilitar la atencin del nio y su familia y la recopilacin de datos, las estructuras y formulacin de la Historia Clnica deben corresponderse con la Libreta de Salud. Fichas de Control de Concurrencia: Es imprescindible el control de la concurrencia de los nios a las citaciones. Para ello se requiere la implementacin de algn tipo de registro de asistencia a los controles peditricos y a las evaluaciones peridicas especiales. Puede ser de utilidad la confeccin de una ficha para cada paciente, ordenada por nmero de historia clnica donde conste el nombre, direccin , telfono, nombre de los padres y donde se registran las fechas de concurrencia al consultorio. Organizacin de turnos de atencin: Es ideal que los nios asistan a los controles con turnos programados con da y horario, los mismos pueden brindarse en forma manual o computarizada.
Sistema Informtico
Sera ideal contar con un Sistema Informtico que permita registrar todos los datos de estos nios para estudios posteriores, igual para todo el pas. El sistema informtico SEGUIM es una base de datos creada por el grupo de pediatras de la Subcomisin de Seguimiento de Recin Nacidos de Alto Riesgo de la SAP, con el apoyo tcnico de la Fundacin EPSON.
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Persigue fundamentalmente el objetivo de constituirse en una base de datos que permita obtener informacin sobre distintos aspectos del seguimiento de recin nacidos de alto riesgo en el mbito nacional o regional sin dejar de ser una herramienta til para el operador. Para tal fin esta basada en un idioma informtico nico donde cada patologa esta definida de antemano bajo una misma terminologa (ej. Grados de ROP),con un margen lgico para que cada operador pueda acotar y adjuntar notas personales. Puede elaborar estadsticas bsicas en forma preestablecida y otras ms complejas que dependern en su creacin de la pericia del operador. Confecciona grficos y listados y permite imprimir reportes individuales por pacientes. Su uso es simple. Tiene bajos requerimientos de software (funciona en computadoras 286, con monitor color o blanco y negro, con teclado y ratn). Existen dos instructivos para su uso, uno simplificado, una grilla de recoleccin de datos, y un manual del usuario completo que se puede solicitar en la SAP. La carga de datos puede hacerse directamente en el consultorio mientras se controla al paciente ahorrando tiempo y evitando olvidos posteriores gracias a que no necesita contar con equipos de alto requerimiento tcnico para su uso, ya que cuenta con una clave de ingreso que da seguridad a la informacin. Esta disponible para todos aquellos que quieran utilizarla para fines estadsticos propios o grupales. Su utilidad deber validarse con un uso ms extendido.
DESERCIN: ESTRATEGIAS PARA SU DISMINUCIN

Uno de los problemas ms difciles de solucionar durante el seguimiento a largo plazo es la falta de concurrencia regular de los pacientes a los controles mdicos. La desercin no slo representa una dificultad para los nios, que no sern controlados adecuadamente (que suman a su riesgo biolgico y ambiental, el de la falta de control), sino tambin para extraer conclusiones vlidas de los programas de seguimiento, aplicables a toda la poblacin. En este caso la desercin debe ser menor al 20%. Algunos servicios han confeccionado programas de computacin sencillos en los cuales, segn la periodicidad de los controles, determinada para cada edad, es posible detectar fcil y rpidamente a aquellos nios que no han concurrido a por lo menos dos controles de los esperados.
Estrategias para disminuir la desercin:

a) Concientizar a los padreas o cuidadores del nio de la necesidad de cumplir con todos los controles. La familia debe ser responsable de los mismos y debe saber que tiene un nio que ha tenido un evento perinatal que lo convierte en sujeto de una vigilancia especial para realizar prevencin y detectar precozmente anomalas si las hubiere y as realizar el tratamiento. b) Contar con apoyo del Servicio Social para realizar encuesta social y de ser posible visita domiciliaria, bsqueda de los nios que no concurren a los controles directamente en su domicilio, llamados telefnicos para recordar turnos, etc. c) Alta dirigida, con miembros del equipo de seguimiento si este se realizara en la misma Institucin, o sino derivacin personalizada al centro de seguimiento (nombre de la persona que se har cargo del mismo, das de atencin, direccin del centro) d) Gestionar la obtencin de pases o el dinero para los pasajes necesarios para asistir a los controles de seguimiento (empresas de transporte pblico, municipios, cooperadoras) e) Facilitar a los cuidadores del nio los medicamentos necesarios (vitaminas, minerales, etc.) y frmulas lcteas si estn indicadas. f) Utilizacin de programas sencillos para detectar rpidamente a los nios que no concurren a los controles, citndolos por correo, telfono o visita domiciliaria.
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PLANIFICACIN DEL ALTA. PLAN DE VISITAS.

Las familias, con el alta de su hijo luego de una larga internacin, siente en general mucha ansiedad respecto al rol que recae sobre ellas como cuidadoras. Que un nio se vaya de alta de una terapia intensiva, no quiere decir que su recuperacin sea total. Un alta exitosa (de la terapia intensiva a la unidad de cuidados intermedios, o de sta a la casa) ser aquella que se realice en forma pausada, sin dejar de cuidar en forma abrupta al beb y su familia. Todos los pacientes y sus padres necesitan tiempo, preparacin y apoyo mdico y emocional cuando pasan de una unidad a otra o cuando se van de alta.
Planeamiento del alta

El equipo de seguimiento, si an no conoce al paciente y su familia, har entonces su admisin. Se identificarn los problemas o necesidades que requieran un planeamiento, intervencin, consejera o seguimiento especial. Se reunir con los padres y el beb en distintas oportunidades para hablar de los cuidados que el nio requerir en el lugar de transicin (como es la internacin conjunta con la que algunos centros cuentan) o en sus domicilios. Si fuera posible y segn lo considere cada servicio, se invitar a los padres a participar en algunos cuidados, como puede ser el suministro de vitaminas, cambios de ropa del beb y de la cuna algunos das previos al alta. Estos encuentros debern incluir: Signos y sntomas de estrs en los bebs, para que sus padres o cuidadores puedan intervenir, modificando la estimulacin. La capacidad para tolerar las interacciones aumenta en duracin y frecuencia, a medida que el beb madura. Algunos sntomas de estrs son: el nio trata de evitar el contacto ojo a ojo, bosteza, arquea el cuerpo, se protege la cara, aparecen nuseas, estornuda, refunfua, regurgita, llora sin causa aparente, aparecen apneas y bradicardia. Para prevenir la sobreestimulacin o calmar a un nio que muestra stos signos se sugiere minimizar la estimulacin del medio ambiente, disminuyendo la cantidad de luz y/o de ruido, interactuar con el beb de una sola manera, como puede ser hablarle suavemente, mecerlo, presentarle un estmulo visual, pero no todos al mismo tiempo; interrumpir la interaccin con el beb estresado y reiniciar la estimulacin paulatinamente y con una intensidad baja. Algunas posiciones pueden favorecer el desarrollo de los bebs, evitar la incorporacin de patrones patolgicos y a la vez maximizar los momentos de interaccin. Ej. mantener las piernas y los brazos del beb juntos al cuerpo cuando se lo da vuelta o cambia de posiciones, utilizar movimientos suaves y lentos cuando se lo mueve, evitar los movimientos o ruidos que produzcan reflejo de Moro, utilizar rollos de toalla para proporcionarle una postura en flexin llevando los miembros a la lnea media, cuando est en la posicin supina, utilizar una sabanita para envolverlo. Tambin se tendr en cuenta la correcta posicin para dormir (boca arriba o eventualmente de costado) y as disminuir el riesgo de muerte sbita. Algunas formas sencillas pero necesarias para controlar infecciones como son el correcto lavado de manos, el alejamiento de las personas con enfermedades infecciosas sospechadas o conocidas, a no ser que esto se de en algunos de los padres, para lo cual se tomarn las medidas de acuerdo a cada caso en particular y segn lo consideren los profesionales tratantes. En caso de tener que concurrir a guardera (situacin no aconsejable por el mayor riesgo de adquirir infecciones) , medidas necesarias para disminuir el riesgo de infeccin en stos nios. Calendario de vacunas y, si fuera necesario, vacuna antigripal a convivientes. Manejo de las distintas medicaciones, frmulas o dietas especiales aclarando en forma escrita dosis, horarios, formas, vas de administracin y tiempo de duracin, as tambin los efectos colaterales que pudieran aparecer Utilizacin de los distintos accesorios como pueden ser la cnula nasal y el suministro de oxgeno, el cuidado de ostomas, la colocacin de sondas naso u orogstricas, la utilizacin de monitores . Signos y sntomas frecuentes que pudieran aparecer, y su conducta a seguir. Por ejemplo, temperatura axilar mayor de 37 menor de 36 grados centgrados, apneas, cambios en los hbitos evacuatorios, dificultad respiratoria alta y/o baja, hernias inguinales, regurgitaciones. Adnde dirigirse, y/o con quin o quines comunicarse en caso de dudas o urgencias. Anotar nombres, apellidos, telfonos y direcciones.
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Considerar la posibilidad de que los padres o cuidadores reciban un curso de resucitacin cardiopulmonar. De no realizarse en la institucin desde donde el nio es dado de alta, recomendar algn lugar responsable adonde dirigirse. Se explicar claramente en qu consiste el seguimiento de nios de alto riesgo, quines componen el equipo, dnde y en qu horarios atienden, cmo se complementa la labor con el pediatra de cabecera y los costos que esto acarrea (si los hubiere).Hay instituciones que no cuentan con sta modalidad de trabajo y en stos casos ser conveniente derivar a las familias y sus nios a cualquier centro reconocido, lo ms cercano al lugar donde residan, para que sean seguidos.
Criterios para el alta institucional

Padres en el mejor estado fsico y emocional que pueda lograrse, si es necesario con ayuda o apoyo de terceros (mdicos/as, psiclogas/os, abuelos, etc.) . Peso del nio mayor de 2000 g. Aumento de peso estable durante los ltimos 5 das de internacin. Adecuado ingreso calrico preferentemente por succin (corroborar una adecuada succin-deglucin) ,si no se logra esta forma de alimentacin, considerar sonda nasogstrica como puede suceder en algunos pacientes con displasia broncopulmonar o en aquellos con disfuncin motora. Estabilidad en la temperatura corporal del beb vestido, fuera de la incubadora y con 21 a 23 C ambiental. Estabilidad respiratoria y ,en lo posible, siete das libre de apneas. Exmenes complementarios actualizados en la sala de pre-alta, para de sta manera corroborar si existe algn rea que requiere mayor atencin, sugirindose los siguientes: Examen oftalmolgico, audiolgico, screening para raquitismo, hemograma completo con recuento de reticulocitos, dosajes de distintas drogas, electrocardiograma en el caso de enfermedad pulmonar crnica en aquellos pacientes que pudieran desarrollar un cor pulmonare, ecografa cerebral. Hematocrito no menor de 25%. Es recomendable que stas familias puedan llevarse un resumen de historia clnica para ellos y otro para el pediatra de cabecera. Se sugiere un Modelo de Epicrisis que figura en Anexo N 4.
Cuidados especiales
Hay un grupo de pacientes que tendrn un cuidado especial al irse de alta. Es durante la internacin un buen momento para realizar la o las derivaciones que stos bebs pudieran necesitar. Se incluyen a aquellos nios que requieren algn tipo de rehabilitacin, tratamiento o apoyo, como pueden ser los pacientes con trastornos en la succindeglucin, disfunciones motoras, cirugas por realizarse, o aquellos con problemas sociales o en los que convendra reforzar el vnculo madre-hijo.
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Bibliografa
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ASPECTOS PSICOSOCIALES
Alicia Bentez, Mara Teresa Seplveda Ningn programa de seguimiento podr ser exitoso si no tiene en cuenta a los padres del nio, su medio social, su propia idiosincrasia, sus sentimientos frente a las circunstancias especiales que rodearon el nacimiento y el conocimiento ntimo del nio que llevan a su hogar. Debe reconocerse, as mismo, que numerosos problemas de salud perinatal, entre ellos el bajo peso al nacer, estn asociados fuertemente al nivel socioeconmico, existiendo numerosos indicadores tiles para una adecuada identificacin de familias de alto riesgo. Muchos nios tendrn que enfrentar al nacer un doble riesgo: biolgico y ambiental. Una proporcin significativa de ellos presentar luego mayor incidencia de trastornos del crecimiento, mayor morbilidad general, y dficits del neurodesarrollo que se pondrn en evidencia durante los primeros aos de vida y aun en etapa escolar. El riesgo ambiental debe abordarse mediante estrategias comprensivas y en este sentido las maternidades y los programas de vigilancia a largo plazo se encuentran en situacin especialmente ventajosa, pudiendo actuar tempranamente y con un enfoque preventivo.
GUA PARA IDENTIFICACIN DE SITUACIONES DE RIESGO PSICOSOCIAL

Se ofrece a continuacin una gua para la identificacin de situaciones de riesgo psicosocial, y se sugiere un programa de intervencin adaptable a las diferentes realidades del pas. La gua presentada pretende ayudar a la identificacin de familias de alto riesgo. Al menos dos o ms de los factores enunciados debieran estar presentes para considerar a una familia en la categora de alto riesgo psicosocial. No obstante, el juicio clnico debe ser el elemento de gua ms importante, lo que requiere personal capacitado para el abordaje y disposicin positiva para comprender a los padres con su problemtica compleja. La identificacin de familias en las que se pone en duda su capacidad de ejercer la funcin maternal-paternal, tiene el propsito de ofrecerles orientacin y asistencia adecuadas. Se requiere para ellas atencin extra e intervenciones individualizadas, tratando de evitar o atenuar el dficit de funcionamiento y de lograr el mejor desempeo del que sean capaces en la crianza del nio.
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PERODO PRENATAL
COMPORTAMIENTO MATERNO Y FAMILIAR
Niega el embarazo, evita el cuidado prenatal hasta el 3 er. trimestre. Concurre con trabajo de parto, refiere no haber sabido que estaba embarazada Pens en abortar o lo intent sin xito. La madre y/o el padre deciden dar el nio en adopcin,pero cambian de idea luego de su nacimiento. Est muy temerosa ante el trabajo de parto y el parto y no se calma con las explicaciones. La madre est muy preocupada por el aspecto fsico, la futura inteligencia, o el sexo del nio, o tiene expectativas desmedidas sobre l. No hay preparativos en el hogar para recibir al nio. La madre esta deprimida durante el embarazo. Se comporta de manera inmadura o infantil. Se tiene poca estima o confianza en s misma Tiene problemas con la crianza de otros hijos, (comportamiento disfuncional).
FACTORES PSICOSOCIALES
No tiene apoyo del padre del nio y/o su familia. No tiene parientes o amigos que la ayuden. Vive en una zona inaccesible (por telfono u otro medio de comunicacin). La vida familiar es agobiante, estn aislados o existe un factor que la hace intolerable a los padres. La madre es adolescente. La madre y/o el padre tiene duelos no resueltos por el fallecimiento de un hijo anterior. Existe el antecedente de abuso o negligencia sobre la persona de uno o ambos padres. Antecedentes de abuso o negligencia sobre sus hijos anteriores. El padre maltrata psicolgicamente o fsicamente a la madre. El embarazo es el resultado de violacin o incesto. La madre no tuvo un modelo de crianza continente y no tuvo oportunidad de desarrollar vnculos afectivos significativos. El padre o la madre tiene antecedentes penales. El nivel de educacin materno es muy bajo (analfabetismo o primaria incompleta). Transculturacin, dificultades en la comunicacin, distintas pautas culturales.
PROBLEMAS MEDICOS
No gana peso adecuadamente. Tiene antecedentes psiquitricos. El embarazo se complic y requiri hospitalizacin por mas de dos semanas. La madre es adicta o alcohlica. La madre tuvo un prematuro fallecido previamente. Tuvo un nio con defectos congnitos. La madre tiene problemas serios de salud (diabetes severa, dficits sensoriales, HIV, trastornos motores).
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TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSTPARTO
COMPORTAMIENTO MATERNO
No toca, sostiene o examina al nio. No habla afectuosamente de l. Evita el contacto ocular o la posicin cara a cara con el beb. Hace comentarios negativos sobre las caractersticas fsicas del nio. Expresa desacuerdo sobre el sexo. Si el nio es internado, no lo visita los primeros das. Los padres no se apoyan mutuamente durante el parto. No le ofrece seguridad al nio, ej: no lo sostiene bien y deja caer su cabeza. No logra amamantarlo o alimentarlo con bibern, mientras que el equipo de salud lo alimenta sin dificultad. No le habla o lo hace de modo rudo o demandante. Le molesta mucho su llanto. Le repelen el cambio de paales, el olor o las regurgitaciones del nio. Est convencida que el nio tiene algn defecto pese a que reiteradamente se le asegura de su normalidad. No le ha puesto nombre luego de varios das postparto. Se deprime y permanece deprimida luego del alta.
La madre est sola durante el trabajo de parto y/o parto. Permanece sola los siguientes das. No tiene ropa u otros elementos para s misma ni para el beb. La reaccin del padre o del resto de la familia respecto al nio es negativa o no continente.
PROBLEMAS MEDICOS (MADRE E HIJO)

Cesrea no planeada. Trabajo de parto y parto difcil con riesgo de vida para la madre. Nacimiento prematuro. Es internado en neonatologa o derivado a otro hospital. Nace un nio con anomalas. Se deprime y permanece deprimida luego del alta. Disminuyen las visitas de la madre al nio por una cuestin referente a su salud. Psicosis puerperal. La madre fallece.
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PERODO DE SEGUIMIENTO
CONDUCTA MATERNA
No modifica conductas ante las sugerencias del equipo de salud. No concurre a las derivaciones a otros especialistas. No cumple con las citaciones. Persiste en conductas adictivas (alcohol, drogas). Utiliza medicacin casera o medica por su cuenta al nio. No percibe al nio en forma realista (sobrestima o subestima las posibilidades del nio). Se la ve deprimida. Se la ve exasperada o violenta. No interpreta las demandas del nio. Persiste en la bsqueda de culpables de la situacin del nio. Pretende que el nio/nia comprenda su situacin personal. Se dirige o se refiere al nio en trminos descalificativos. Delega el cuidado del nio en persona no idnea. No acepta el crecimiento del nio, se resiste a su escolarizacin. Queda rpidamente embarazada. Forma una nueva pareja.
PROBLEMAS MEDICOS REFERIDOS AL NIO Y/O A LA MADRE
Fracaso del crecimiento. Intercurrencias frecuentes. Rehospitalizaciones. Problemas motores del nio que dificultan las actividades cotidianas. Discapacidad neurosensorial. Poca respuesta del nio a los tratamientos de rehabilitacin. Situaciones clnicas atribuibles a maltrato y/o negligencia. Problemas estticos. Madre padece enfermedad importante (adicciones, diabetes, HIV, etc.).
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La madre est sola. Familia disgregada. Desempleo del principal sostn del hogar. Necesidades bsicas insatisfechas. Intervalo intergensico muy breve. Imposibilidad de cubrir las necesidades extraordinarias del nio (equipamiento, tratamientos de rehabilitacin, educacin especializada). Sospecha o evidencia de maltrato infantil. Vive en zona aislada o alejada de servicios de salud que el nio requiere. No hay centros educativos (jardn de infantes) accesibles a la familia cercana al domicilio. Permanencia prolongada en guardera por trabajo de la madre. Enfermedad grave o fallecimiento de un miembro cercano de la familia. Situaciones de crisis severa: prdida de la vivienda, del trabajo, vctimas de robo u otro acto violento. Madre ausente, sin adecuado sustituto. Aparicin o agravamiento de problemas de pareja, luego del nacimiento del nio. Alteraciones de la dinmica familiar a raz de los problemas del nio.
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LINEAMIENTOS GENERALES PARA REALIZAR UN PROGRAMA DE INTERVENCIN PARA FAMILIAS EN RIESGO

Cuando una familia ha sido identificada en riesgo de padecer un desorden parental y/ o se encuentra en situacin socioeconmica desventajosa, se recomiendan las siguientes estrategias para prevenir la disfuncin familiar. Muchas de las intervenciones sugeridas deberan aplicarse a TODAS las familias, pero son especialmente relevantes para las madres y las familias de riesgo.
INTERVENCIONES PRENATALES:
El equipo de salud debe mostrarse consistente a travs del perodo prenatal (figuras estables: obstetra, obsttrica, psiclogo, asistente social) Elaborar una historia psicosocial que incluya las propias experiencias infantiles de los padres. Si la paciente tiene una historia psiquitrica, efectuar la derivacin pertinente. Utilizar los servicios disponibles en la comunidad para evaluar el sistema de sostn de la familia y la situacin del hogar, procurando mantener una continuidad en los contactos que se establezcan y los servicios que se habiliten. Si es posible, observar la relacin de la madre con los otros hijos, con el propsito de delinear reas problemticas y ofrecer asistencia. Preparar adecuadamente para el trabajo de parto, parto y crianza dentro de un pequeo grupo (se define como pequeo grupo el de cinco parejas de padres menor). Comenzar con instruccin acerca de las necesidades y capacidades del futuro hijo, la lactancia materna, estrategias para los cuidados en salud. Explorar continuamente los sentimientos de la madre acerca de s misma, los miembros de su familia y el embarazo, dentro de un clima de buena disposicin y tolerancia, en el contexto del equipo de salud. Se requerirn tiempo y dedicacin adicionales si la madre es internada varios das antes del parto, para que los aspectos emocionales y mdicos puedan ser discutidos y comprendidos por los padres de la mejor manera posible. Comunicar la informacin disponible acerca de la madre y la familia a los miembros del equipo de salud responsables del cuidado intraparto y post parto, con la debida antelacin. El objetivo global durante este perodo para la madre identificada en riesgo es el de asegurar un estado fsico ptimo para ella y su hijo, estimular la confianza de la madre en s misma, ayudarle a estabilizar su entorno hogareo y ofrecerle una perspectiva realista de la maternidad y de lo que se espera sea el curso perinatal del beb.
INTERVENCIONES EN EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO:

El padre del nio, un familiar u otro designado por la madre como doula debiera permanecer con ella durante el trabajo de parto y el parto, incluyendo un nacimiento por cesrea. Promover el contacto piel a piel en sala de partos, si la situacin clnica no aconseja otra conducta, en presencia del padre u acompaante. Permitir que el contacto contine durante la primera hora post-parto, en el perodo de alerta del nio. Favorecer el contacto ocular, evitando colocar colirio en los ojos del nio durante esa primera hora. Colocar el nio al pecho si la madre ha decidido amamantarlo y est deseosa de hacerlo. Si el nio va a ser internado, SIEMPRE permitir a la madre verlo por unos momentos y si es posible contactarse fsicamente, e iniciar la informacin a los padres de manera sencilla y breve.
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Ofrecer un clima favorable para que los padres puedan verbalizar sus sentimientos, positivos o negativos, acerca del nio. Estimular a la madre a expresarse acerca de sus propias acciones durante el trabajo de parto y el parto y especficamente, acerca de sus preocupaciones sobre su propia persona. Puede ser necesario registrar las observaciones acerca de la conducta parental y las interacciones padres-beb para que puedan trasmitirse a los prximos responsables del cuidado de la madre y el nio. El objetivo global del cuidado durante el perodo intraparto ( trabajo de parto y parto) es monitorear y promover el bienestar fsico de la madre y el nio, sostener a la madre y al padre a travs de la experiencia del trabajo de parto y el parto, y promover el apego madre-padre-beb y la lactancia materna.
INTERVENCIONES EN EL PERIODO POSTPARTO:

La madre debe ser asistida en un clima de cuidados acorde a sus propias necesidades de dependencia, de modo que sea capaz de aceptar la dependencia de su propio nio. Debe permitirse el contacto permanente de la madre con el nio, y estimularse la participacin del padre y otros miembros de la familia. Puede ser necesario el registro de las observaciones efectuadas de las interacciones madre-beb, padre-beb, del momento de la alimentacin, el cambio de vestimenta, el sostn en brazos, la capacidad de calmarlo, las verbalizaciones hacia el nio o acerca de l. Ayudar a los padres a observar las singularidades del nio, a conocer sus seales, y ofrecer instruccin acerca de sus necesidades particulares. Alentar a la madre en su capacidad de cuidar al nio y relacionarse con l. Ayudar y sostener en el proceso de relactacin y amamantamiento. Solicitar la intervencin de Servicio Social si es que an no se solicit, y se estima que es necesaria. Solicitar la intervencin del psiclogo y/o psiquiatra si la conducta materna sugiere problemas emocionales y/o psiquitricos. Completar la evaluacin del entorno hogareo y de los sistemas de apoyo de la madre y reevaluarlos peridicamente durante la internacin. Programar el alta del nio con suficiente anticipacin. Proveer la informacin disponible al equipo de seguimiento. Contactar a la familia con un miembro del equipo de seguimiento antes del alta hospitalaria. Si la evaluacin de la situacin familiar indica que el nio no estar seguro en el hogar luego del alta, coordinar con Servicio Social a fin de solicitar la ayuda intervencin legal correspondiente. El objetivo global del cuidado durante el perodo postparto es promover el apego de los padres con el nio real, sostener a los padres en relacin a sus necesidades fsicas y emocionales, y ayudar a la madre a que surjan sus capacidades maternales y le sea posible cuidar normalmente al nio. Si el nio se encuentra enfermo, es prematuro o naci con anomalas, se requiere asistencia adicional especializada para que la madre pueda manejar sus sentimientos y elabore un duelo anticipatorio que transcurra normalmente; el objetivo final es que sea capaz de cuidar al nio en las circunstancias particulares de separacin que se le imponen y establezca planes realistas para el futuro. Los eventos perinatales adversos se suman al riesgo previamente identificado de trastornos parentales y/o sociales, por lo que estas familias presentan un gran desafo al equipo de salud.
Intervenciones durante el periodo de seguimiento:

El alta del beb se programa y se discute con los padres, se ve que hayan efectuado los preparativos adecuados en el hogar, comprendido las indicaciones de cuidados especiales que sean necesarios y estn aceptablemente seguros para llevar el nio a casa.
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Es conveniente establecer una citacin prxima o un contacto telefnico dentro de las primeras 48 horas del alta, para evaluar la adaptacin al ambiente hogareo y ofrecer ayuda adicional. Las visitas domiciliarias, si ese servicio est disponible, seran de gran ayuda durante el perodo de transicin entre el hospital y el hogar. El equipo de seguimiento debe mostrarse consistente durante el perodo de vigilancia (pediatra, especialista en desarrollo, asistente social). La atencin de aspectos peditricos generales puede ser beneficiosa para establecer un vnculo ms estrecho entre el programa de seguimiento y la familia. En las visitas para el control peditrico se debe evaluar: La calidad de los cuidados fsicos, la marcha de la lactancia, el grado de atencin que la madre dispensa al nio y la capacidad de manejo que evidencia. El inters del nio en su madre. Las verbalizaciones maternas acerca de su rol( Parece que disfruta de su beb?) Las verbalizaciones acerca del beb (Cmo ve ella al nio?) La interaccin madre-hijo durante una alimentacin. Nuevas situaciones favorables o desfavorables que afecten a la familia. Si existen actividades organizadas para los padres (cursos, charlas, grupos de ayuda, etc.) invitarlos a participar. Valorar la necesidad de organizarlas en instituciones en las que la proporcin de familias de riesgo es alta. Ayudar a los padres a establecer contacto con los sistemas de ayuda que requieran (bolsas de trabajo, centros de educacin especializada, asignaciones por discapacidad, guarderas) Para ello es necesario que el equipo de seguimiento disponga de la mejor informacin acerca de estos servicios y sepa cmo contactarlos y si es necesario mantenerlos a lo largo del tiempo. Interesarse por la salud de la madre, la evolucin de su puerperio y la resolucin o control adecuados de sus problemas de salud. Derivar a los padres a un consultorio de planificacin familiar y facilitar su acceso a este servicio. Ayudar a los padres en su relacin con los especialistas y en la interpretacin de los resultados de estas consultas. Mantener contacto con los padres y los mdicos tratantes si es necesaria una rehospitalizacin durante el perodo de vigilancia. Algunos padres pueden requerir psicoterapia o sesiones de apoyo frecuentes con un especialista en salud mental para lograr adecuarse efectivamente como padres del nio. Puede ser necesaria la intervencin de un especialista en desarrollo infantil para ayudar a los padres a manejar y estimular al nio. Hacer esfuerzos para evitar la desercin al programa de vigilancia estableciendo contacto con otros familiares amigos, con centros de salud, contactos barriales, etc. Coordinar esfuerzos con las instituciones educativas e intercambiar informacin que sea necesaria para la mejor insercin escolar y social del nio. Si se considera al nio en evidente peligro, debe actuarse con firmeza para protegerlo, involucrando a los padres en la toma de decisiones. El propsito general de los cuidados durante el perodo de seguimiento es proveer en forma continua ayuda y servicios a la madre y a la familia para que los padres puedan llevar adelante una crianza efectiva, seguir el crecimiento y desarrollo del nio en forma cercana y evaluar el grado de seguridad del nio en el hogar. El cuidado debe dirigirse tambin a mejorar la propia situacin emocional y social de los padres. Los servicios deben coordinarse cuidadosamente para evitar la desercin a los programas de vigilancia y la duplicacin de esfuerzos.
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BIBLIOGRAFA
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CAPITULO 3 MEDIO AMBIENTE Y PAUTAS DE CRIANZA

Norma Aspres, Cristina Boccaccio, Alejandro Jenik La investigacin y la experiencia clnica han documentado que el potencial de crecimiento, desarrollo y la conducta, estn afectados por el medio en el cual el nio vive en un grado, por lo menos comparable a su constitucin biolgica. El nio y el medio ambiente interactan y se modifican mutuamente a lo largo del tiempo. Cuanto ms contenedor y apropiadamente estimulante sea el medio ambiente y ms competente el nio mayores sern las posibilidades de lograr un desarrollo y conducta ptimas. Las probabilidades de anormalidades aumentan cuando coinciden un nio vulnerable por un lado y un medio inadecuado por el otro. Esto implica correlacionar continuamente riesgo biolgico y ambiental. La evaluacin del medio ambiente que rodea al nio significa tener en cuenta las caractersticas de riesgo psicosocial (para lo que remitimos al captulo 2) y del medio fsico propiamente dicho: estructura edilicia y recursos de la vivienda: superficie habitable, provisin de agua y eliminacin de excretas, grupo conviviente (algunos tems ya han sido tratados en el Captulo 1, planeamiento del alta).
ADECUACIN DEL MEDIO AMBIENTE DEL HOGAR

Temperatura ambiente: Alrededor de 20-25 grados centgrados. Se debe controlar la temperatura del nio sobre todo en los primeros das posteriores al alta para adecuar la temperatura del ambiente y la vestimenta para mantener al bebe entre 36 y 36,5 grados de temperatura axilar. Evitar la calefaccin con hidrocarburos por combustin. En pocas calurosas mantener al nio en el lugar ms fresco y ventilado. La habitacin del nio debera ser en la medida de lo posible bien ventilada y limpia, y ser compartida por la menor cantidad posible de personas. Se deber controlar la presencia de mosquitos y otros insectos en las cercanas del beb; para ello se pueden utilizar tabletas o bien mosquiteros sobre la cuna. La cuna deber tener su contorno interno protegido de modo que el nio no se golpee al moverse; la proteccin se podr adaptar al tamao del mismo por medio de rollos de tela en forma de nido. Los pies del beb debern estar en contacto con la parte inferior de la cuna, de modo que no pueda deslizarse hacia abajo y quedar cubierto por las cobijas. Estas siempre debern ser colocadas por debajo de sus axilas. Con respecto al colecho, las opiniones son contradictorias: por un lado algunos autores creen que favorece la lactancia materna, pero por otro existe el riesgo de sofocacin. Precauciones para disminuir el riesgo de enfermedad respiratoria: Los nios de alto riesgo tienen una mayor predisposicin para contraer enfermedades respiratorias, particularmente en el primer ao de vida, en pocas epidmicas (de abril a septiembre), y especialmente en presencia de enfermedades pulmonares crnicas: ej.: displasia broncopulmonar (DBP). Existe una alta incidencia de enfermedades de vas respiratorias bajas con mayor incidencia de broncoespasmo y neumona, sobre todo en los prematuros. Esto requerir medicacin nueva o adicional, oxgeno o, incluso, rehospitalizacin. El riesgo de rehospitalizacin aumenta a medida que disminuye el peso al nacer. En aquellos RN con PN menor o igual a 1500g es de 33 a 38% en el primer ao de vida. Algunas son debidas a secuelas de prematurez o infecciones agudas pero el medio socioeconmico es uno de los factores que ms influyen. Los padres no deben considerar una rehospitalizacin como fracaso de sus cuidados. El riesgo disminuye con el crecimiento del nio.
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Precauciones:
Los padres deben ser alentados a minimizar la exposicin a infecciones: No permitir grandes grupos de personas en el medio que rodea al beb. Limitar el numero de personas que lo cuidan. Lavarse las manos antes y despus de sostener al nio. Evitar el contacto con personas afectadas por enfermedades respiratorias o gastrointestinales. Los nios pequeos que asisten a escuelas son frecuentemente afectados por enfermedades virales. Por esta razn no se recomienda la asistencia a jardines maternales de los nios de alto riesgo durante los primeros 6 a 12 meses luego del alta Evitar la exposicin al humo de cigarrillo. Promover el amamantamiento, aun cuando el beb no haya recibido leche humana durante la internacin. Evitar el contacto con animales domsticos.
SUGERENCIAS SOBRE CRIANZA

Es conveniente considerar, junto con los padres, algunos elementos que contribuirn a mejorar la crianza de un nio de alto riesgo. Los padres deben ser estimulados a comenzar lo ms rpidamente posible el proceso de normalizacin de la vida de su beb, particularmente si no hay enfermedades crnicas significativas ni secuelas graves. El estrs de haber tenido un nio en una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales inclina a muchos padres a lo que se ha dado en llamar el Sndrome del nio vulnerable. Dichas actitudes pueden llevar a una sobreindulgencia o exceso de permisividad. Las familias tienen a menudo problemas con la imposicin de lmites, lo que puede interferir con el normal desarrollo del nio, que puede volverse dependiente, demandante, o manifestar una conducta descontrolada. A la inversa, otro aspecto de este sndrome es la presencia de una mayor incidencia de nios golpeados o de abandono. Ambas situaciones deben ser tenidas en cuenta e investigadas a travs de un interrogatorio dirigido. Las familias deben ser estimuladas a tratar de lograr una vida cotidiana normal en el cuidado y actividades diarias de su nio. Este proceso es crtico en el desarrollo de un vnculo saludable y les permite sentir que ellos tienen el control de la situacin.
Edad corregida
En el caso de bebs prematuros, este concepto debe ser explicado y los padres alentados a usar la edad corregida cuando se determina su progreso en crecimiento y desarrollo. Los padres usualmente comparan al nio con sus hermanos o leen textos acerca de los hitos del desarrollo, y pueden desalentarse si este beb es juzgado segn su edad cronolgica. Adems deben ser advertidos de la existencia de un amplio rango dentro de la normalidad para ambos parmetros: crecimiento y desarrollo. Asegrese de discutir con los padres el estado actual de su hijo, el riesgo potencial de retraso en cualquiera de los dos item, y la necesidad de evaluarlo peridicamente.
Higiene
Las sugerencias sobre higiene involucran al nio y al medio ambiente que lo rodea. Favorecer el bao higinico diario y el lavado de manos. Colocar al nio suavemente en el agua, preferentemente sostenido en decbito ventral, con lo que se sentir ms seguro al evitarse el reflejo de Moro.
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Desaconsejar el uso de cosmticos infantiles, recomendando la utilizacin de jabones neutros y sin perfume; no usar lociones sobre la piel del beb; no utilizar talcos. Realizar la higiene de la zona perineal con agua y jabn tibios, o bien leo calcreo o aceite comestible. No utilizar cremas o pomadas sobre piel sana. Las prendas del beb deben ser lavadas cada vez que las use, con un jabn suave y a mano, prestando especial atencin al enjuague para que no queden restos de jabn que puedan provocar alteraciones en la piel. La preparacin de los alimentos del nio reviste la mayor importancia. Se debe asegurar la correcta higiene de todos los utensilios y biberones, as como como la esterilizacin efectiva de las formulas lcteas.
Patrones de sueo
Los nios que han estado largo tiempo internados, y sobre todo los prematuros, pueden presentar dificultades con el sueo, en particular el sueo nocturno. Pueden despertarse tan frecuentemente como cada 2 horas hasta los 4 meses corregidos, y ser incapaces de dormir durante un lapso de 8 horas por la noche hasta los 8 meses corregidos. Esta organizacin del sueo puede ser producto de inmadurez neurolgica, demandas nutricionales, edad, temperamento y hbitos previos de sueo. Algunos bebs de alto riesgo parecen ser hipersensibles a los ruidos y las luces; otros se han habituado al ruido de las Unidades y presentan dificultades para ajustarse a la quietud y oscuridad de los hogares. El uso de una pequea luz nocturna o msica puede ser de ayuda en este ltimo caso. Los padres deben ser ayudados en este perodo y provistos de estas guas sobre los patrones de sueo. (Ver tambin posicin al dormir y sndrome de muerte sbita.)
Vestimenta
Se pueden hacer algunas sugerencias sobre el tipo de vestimenta ms adecuada para los bebs, en particular los prematuros, con las salvedades dadas por las caractersticas climticas de cada estacin y lugar. En general, son recomendables las prendas livianas, de fibras suaves como el algodn, que se cierren por delante para hacer ms fcil el cambio. Las aberturas pueden asegurarse con cintas o botones; se desaconsejan las cintas sujetadoras tipo abrojo ya que pueden lastimar la delicada piel del nio, as como las costuras numerosas. Una de las primeras ropas que los bebs prematuros suelen usar, sobre todo en pocas fras, son los gorros; es conveniente que sean de algodn, por la irritacin que tejidos speros como la lana pueden provocar en la piel. Conviene evitar el sobreabrigo en la poca invernal. No usar ropa que limite los movimientos; por ejemplo, los enteritos u ositos que, al crecer el beb, rpidamente quedan cortos y pueden deformar los pies llevndolos a la hiperextensin.
Juegos
Una vez que el beb presenta ms perodos regulares de alerta, comenzar a disfrutar del mirar y escuchar diferentes juguetes. Los bebs pequeos prefieren los colores vivos: rojo, azul, amarillo y verdes brillantes, a los colores pastel. Pareceran tambin responder mejor a las formas redondeadas que a las figuras geomtricas. Los bebs ven mejor los objetos colocados a 30 a 60 cm de distancia, por lo que dichos objetos deben colocarse siempre por delante de la cabeza. Tambin se sienten atrados y mucho por los rostros humanos y las voces. Mirarlo y hablarle con voz pausada resulta uno de los mejores estmulos. Cuando el nio comienza a manipular objetos, se desaconsejan aquellos juguetes con pequeas partes removibles, con bordes agudos, revestidos con pinturas txicas, o rellenos con partculas pequeas. Los nios con DBP o con BOR no deben utilizar muecos de peluche. Aprovechar el momento del bao o del cambio de paales para tocarle el cuerpo, acariciarlo y hacer suaves masajes. No es aconsejable la traccin a sentado ni pararlo. No es recomendable el uso de andador, por los riesgos que implica. Los nios no deberan ver televisin, por lo menos hasta los 2 aos.
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Control de esfnteres:
Los signos del comienzo de aprendizaje estarn de acuerdo a la edad corregida en los nios prematuros. Las alteraciones del tono muscular pueden tener un efecto negativo sobre la adquisicin de los hbitos higinicos.
Salidas y viajes
Luego del alta del hospital, es conveniente que el nio tenga un perodo de adaptacin a su nuevo entorno, que se familiarice con un nuevo ambiente de colores, sonidos, rutinas y personas que lo cuidan. Para los padres tambin es importante contar con un tiempo para reubicarse en un hogar que ha cambiado con la llegada del beb. Por esto seria conveniente que las salidas, durante estos primeros tiempos, (4 a 6 semanas) fueran tan solo para los controles mdicos peridicos, as como evitar en la medida de lo posible ,los viajes largos. Superada esta etapa y si el nio no presenta una patologa crnica compleja la vida de la familia debe ser normal.
Seguridad y prevencin de accidentes

Los accidentes, sobre todo en el primer ao de vida, estn directamente relacionados con los cuidados de los adultos, y son evitables y prevenibles con simples medidas de seguridad. Los accidentes constituyen la primera causa de muerte para el grupo de 1 a 4 aos en nuestro pas y ocupan el cuarto lugar dentro de las primeras causas de muerte para los menores de 1 ao, despus de las patologas perinatales, las anomalas congnitas y las neumonas, en ese orden. Los tipos de accidentes varan de acuerdo a la edad del nio. En el primer ao de vida las causas de mortalidad son debidas a: aspiracin de contenido gstrico, alimentos y objetos que obstruyen la va area, sofocaciones y estrangulamientos. Los accidentes ms frecuentes se deben a quemaduras, cadas, accidentes por electricidad e intoxicaciones. Entre 1 y 3 aos, a los anteriores se agregan ahogamientos y sumersiones. En mayores de 3 aos los accidentes de trnsito constituyen la primera causa de mortalidad. Las guas anticipatorias sobre seguridad deben adaptarse al nivel de desarrollo del nio. Debido a que muchos padres pueden considerar a su hijo como dbil o vulnerable deben ser estimulados a no restringir sus actividades y a permitir la exploracin e interaccin social dentro de los mrgenes de seguridad de un nio sin los antecedentes de ser de alto riesgo.
GUAS DE PREVENCIN DE ACCIDENTES:

1 a 3 meses: Aspiraciones, sofocaciones y estrangulamiento: Acostar al nio boca arriba, con la cabeza descubierta, sin almohada. Ropa sin botones No usar sujetadores de chupetes o adornos. No usar fcula cerca de la cara. Quemaduras: No cargar en brazos al beb mientras se ingieren bebidas calientes. Controlar la temperatura del agua del bao. Evitar el uso de prendas de nylon u otros materiales inflamables.
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Intoxicaciones: Verificar la dosis de medicamentos, no usar directamente en la boca los frascos goteros. No usar insecticidas, pinturas, desodorantes ambientales en las habitaciones donde se encuentre el nio
3 a 6 meses:
Aspiraciones, sofocaciones: Que no coma ni beba solo o acostado en su cuna Evitar juguetes ms pequeos que su boca Bao higinico con no ms de 10 cm de agua en las baeras, tener todos los elementos a mano para que no permanezca solo en el agua. Cadas: Que no permanezca solo en lugares altos, como camas o mesas.
6 a 12 meses:
Aspiraciones, sofocaciones: No dar a ingerir alimentos duros o pequeos, como caramelos, manes, confites. NO jugar con bolsas de plstico o cuerdas. Cadas: No permanecer en superficies resbaladizas. Usar zapatos con suelas de goma. Proteger las escaleras. Quemaduras: Que el nio no se acerque a fuentes de calor como estufas, horno, braseros. Usar las hornallas posteriores y no dejar los mangos hacia fuera. Accidentes por electricidad: Proteger los tomacorrientes. Desconectar los aparatos elctricos cuando no se usan. Evitar cables pelados o conexiones provisorias. Usar disyuntores. No permitir el juego con o cerca de aparatos electrodomsticos de ningn tipo. Intoxicaciones:
Mantener los productos de limpieza, insecticidas, medicamentos ,aun los de venta libre, bajo llave o fuera del alcance de los nios.
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Medidas de seguridad para el transporte en automviles

Si el beb debe ser transportado en auto se debe: Colocarlo en un asiento de seguridad para auto en un lugar desde donde pueda ser visto por una persona y siempre en el asiento posterior. Utilizar rollos de tela para adecuar el asiento al tamao del beb; stos deben ser colocados a ambos lados del tronco del nio, y por debajo del sujetador de la cadera para evitar deslizamiento. Si la cabeza del nio tiende a caer hacia delante, colocar el asiento de modo que se logre una inclinacin de 45 grados. El broche de retencin debe ser ajustado sobre el trax. En nios con riesgo de compromiso respiratorio el transporte debe ser minimizado, de ser necesario monitorear la respuesta cardiorrespiratoria y la saturacin de oxgeno en el asiento de auto antes de realizar el traslado.
Inmunizaciones
Se acepta completar el esquema de acuerdo a las Normas Nacionales de Vacunacin segn edad cronolgica, independientemente del peso de nacimiento, salvo la indicacin de BCG y se sugieren algunos puntos a tener en cuenta: BCG: Aplicar cuando el nio tiene un peso igual o mayor a 2000g. Sabin: Si el beb se encuentra todava internado a los 2 meses, se debe vacunar para polio con vacuna Salk; si no se cuenta con ella, no colocar Sabin por ser vacuna a virus vivos y estar contraindicada durante la internacin por la eliminacin viral. Cudruple: Puede aplicarse durante la internacin. Se recomienda no aplicar vacuna anticoqueluche (celular, que es la presente en cudruple y triple estndar) en nios con posibilidades de presentar o que ya presenten un cuadro neurolgico convulsivo severo. En estos casos la indicacin es la vacuna antipertussis acelular. Otras vacunas Vacuna antigripal (influenza): Recomendada para nios con DBP o cardiopatas congnitas, a partir del 6to. mes y hasta los 3 aos, 0,25 cc con intervalo de 4 semanas a partir del mes de marzo. Si ya la haba recibido en la estacin invernal anterior, se debe indicar una sola dosis de 0.25cc. A partir de los 3 aos 0,5 cc con los mismos intervalos. Vacuna hepatitis Hepatitis A: A partir del ao de vida, y a los 6 meses si concurre a jardn maternal Hepatitis B: Esta recomendada la vacunacin para todos los RN, al nacimiento, ya que la determinacin del estado serolgico para HVB no es an universal para todas las mujeres embarazadas. En el caso de los prematuros con peso inferior a 2.000 g, agregar una dosis complementaria coincidiendo con el resto de las inmunizaciones. (Nacimiento, 2 meses, 4 meses y 6 meses.) Vacuna antineumocccica En nios con DBP, asplenia, sndrome nefrtico y enfermedades malignas. En la actualidad existen dos tipos de vacunas en nuestro medio: Vacuna con 23 serotipos de neumococo para nios mayores de 2 aos, de la que se aplica una nica dosis. Vacuna conjugada con 7 serotipos de neumococo para nios menores de 2 aos. Si se aplica antes de los 7 meses de edad se deben dar 4 dosis: a los 2,4 y 6 meses de edad, y un refuerzo entre los 12 y 15 meses. Si se aplica entre los 7 meses y el ao deben darse tres dosis: las dos primeras con intervalo de 2 meses y un refuerzo entre los 15 y 18 meses.
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Si se aplica luego del ao, dar dos dosis con intervalo de dos meses. Virus sincicial respiratorio (VSR) Los nios prematuros de muy bajo peso al nacer y aquellos con DBP estn en riesgo de padecer infecciones respiratorias bajas por VSR durante el final del otoo e invierno. Muchos de ellos pueden requerir internacin y quedar con una enfermedad respiratoria crnica o agravar la ya existente requiriendo oxigeno suplementario, broncodilatadores y/o diurticos. Los intentos para desarrollar una vacuna no han sido exitosos. Se ha probado el uso de gamaglobulina en administracin endovenosa y ms recientemente de anticuerpos monoclonales intramusculares como inmunizacin pasiva contra VSR (palivizumab) que tiene un costo actualmente elevadsimo. Esta ultima opcin podra disminuir la incidencia de reinternaciones por dicha patologa , si bien no la mortalidad ni la necesidad de ARM. Es necesario administrar dosis repetidas mensualmente durante la poca de mayor incidencia (abril a setiembre). Dicha prevencin debe quedar limitada a los nios de mayor riesgo. La Sociedad Argentina de Pediatra, en octubre 2000, recomienda poner nfasis en las medidas generales de prevencin de las infecciones respiratorias agudas bajas y en forma ms estrictas en los grupos de riesgo ya mencionados. La indicacin de palivizumab debiera restringirse a los siguientes pacientes de riesgo y segn el criterio del mdico tratante: Prematuros extremos (peso al nacer menor a 1.000 g y EG menor o igual a 28 semanas) con o sin DBP, durante su primera estacin invernal en el hogar. Pacientes con DBP de 2 aos de edad o menores al comienzo de la estacin de VSR, si han requerido oxgeno u otro tratamiento mdico para control de su enfermedad dentro de los 6 meses previos. Prematuros de muy bajo peso la nacer (menor de 1.500 g) y EG menor de 32 semanas que hayan padecido patologa neonatal grave, especialmente respiratoria, en quienes pueda presumirse una evolucin trpida, considerando cada caso en particular. No se recomienda el uso en caso de infeccin por VSR establecida ni en la prevencin de diseminacin en la unidades de cuidados intensivos neonatales. En estos casos deben priorizarse las medidas generales de control de infecciones respiratorias.
Sndrome de muerte sbita (SMSL)

Pautas para disminuir el riesgo El Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL) es la muerte inesperada de un nio menor de 1 ao sin causa aparente. En nuestro pas fallecen aproximadamente 500 nios anualmente por este motivo. La hiptesis mas aceptada para explicarlo es una anormalidad del control cardiorrespiratorio del tronco cerebral que incluye la respuesta al despertar y quizs otros controles autonmicos tales como presin arterial y regulacin vigilia sueo. Son factores de riesgo bajo nivel socioeconmico, menor edad materna , multiparidad , falta de control prenatal, el antecedente de un hermano fallecido por SMSL, exposicin prenatal y posnatal a drogas (metadona cocana o herona) ,exposicin al humo del tabaco, la presencia de dos o ms episodios previos de ALTE (Evento de Aparente Amenaza a la Vida) en el mismo nio, sexo masculino, lactancia artificial y posicin del lactante para dormir. Los nios prematuros son tambin uno de los grupos de riesgo para SMSL, y este riesgo es inversamente proporcional al peso de nacimiento y a la edad gestacional. La presencia de apneas de la prematurez y la DBP pareceran no aumentar el riesgo. La posicin prona para dormir constituye el factor independiente de mayor riesgo para el SMSL. Los pases que realizaron campaas de prevencin recomendando la posicin supina para dormir permitieron disminuir rotundamente la incidencia del SMSL entre un 30 y un 80%. En los bebs menores de 2.500 gramos se cuadriplica la incidencia del SMSL. El efecto combinado de condiciones subptimas durante la gestacin (prematurez, retardo del crecimiento intrauterino y cigarrillo materno) y la posicin no supina durante el sueo aumentan considerablemente la incidencia del SMSL.
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Teniendo en consideracin los aspectos epidemiolgicos y fisiolgicos, la Academia Americana de Pediatra (a partir de 1996) y la Sudden Infant Death Syndrome Global Strategy Task Force (a partir de 1998) recomiendan la posicin supina para los prematuros asintomticos. La Sociedad Argentina de Pediatra adhiere a estas recomendaciones.
Posicin para dormir de los prematuros sanos

Deben dormir boca arriba todos los bebs que independientemente su peso de nacimiento y/o edad gestacional no estn cursando una enfermedad pulmonar aguda o apneas, se encuentren con buena evolucin clnica y alimentndose por succin. Los recin nacidos con enfermedad pulmonar aguda oxigenan mejor y tienen mejor funcin pulmonar en posicin prona (boca abajo), pero luego de sortear esta contingencia es conveniente ir acostumbrndolos a dormir boca arriba previa al alta hospitalaria La recomendacin de la posicin supina no implica que mientras el nio est despierto no se lo coloque boca abajo, ya que esta posicin favorece la adquisicin de destrezas motoras.
Posicin para dormir en los prematuros con reflujo gastroesofgico (RGE)

Los prematuros con mal progreso de peso por causa de regurgitaciones frecuentes y/o vmitos o aquellos con sntomas atpicos relacionadas con RGE (apneas, episodio de aparente amenaza a la vida, sibilancias, tos crnicas, neumona recurrentes) deben acostarse de costado izquierdo y sin elevacin de la cabeza hasta el 6to mes. Luego se aconseja Trendelemburg invertido (es decir con la cabeza elevada 30 grados).
LAS PAUTAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE SMSL SON:

Alentar posicin supina al dormir Estimular la lactancia materna Evitar el cigarrillo durante el embarazo y en el ambiente Promover el control mdico del embarazo y el control en salud del nio Evitar el sobre abrigo o sobre calentamiento del ambiente. Colocar las cobijas siempre por debajo de las axilas con los brazos por fuera de las mismas. Acostar al nio con sus pies en contacto con el extremo inferior de la cuna. No usar almohadas Utilizar colchones duros
Monitoreo cardiorespiratorio domiciliario

Su uso esta sujeto a controversia, podran ser indicaciones aquellos nios con ALTE idioptico, episodios recurrentes de ALTE, y/o antecedente de hermano fallecido con SMSL. (Ver Captulo 8.) Es conveniente, donde sea posible, que los padres realicen un curso bsico de reanimacin cardiopulmonar.
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BIBLIOGRAFIA
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CAPTULO 4 EVALUACIN DEL CRECIMIENTO

Carlos Fustiana La evaluacin del crecimiento del recin nacido de riesgo no difiere conceptualmente de la evaluacin del crecimiento de cualquier otro nio. Qu expresamos con este concepto? Que el crecimiento puede definirse como un fenmeno bidimensional, compuesto por dos variables: por un lado una variable espacial: tamao (peso, longitud, circunferencia) y una variable temporal: edad (gestacional, posnatal, postmenstrual). Esta evaluacin no siempre es fcil pues debe definirse adecuadamente la edad del paciente y saber interpretar correctamente la etapa que est transitando ese nio en particular durante su desarrollo. De esta manera se podrn aplicar las tablas de referencia adecuadas, que sern proporcionadas por esta gua.
CULES SON LOS PASOS A SEGUIR?

1. Evaluacin del estado nutricional al nacer
La evaluacin del tamao al nacer de un recin nacido, es un hecho de extrema importancia en el cuidado neonatal. Esta sencilla accin que se realiza en sala de partos es una estrategia que permite la seleccin de recin nacidos asignndolos a determinados grupos de riesgo. Suele haber confusin en los trminos utilizados para definir situaciones de riesgo: Bajo Peso al Nacer (BPN) expresa peso de nacimiento menor de 2500 g, cualquiera sea la edad gestacional (EG). Bajo Peso para la Edad Gestacional (BPEG) define que dicho RN tiene un peso menor que el percentilo elegido por el observador. La eleccin del percentilo de referencia es de mucha importancia. Con frecuencia se utilizan indistintamente los percentilos 3 10 para definir el BPEG, pero la seleccin del mismo tiene criterios diferentes. Se usa el percentilo 10 cuando se quiere seleccionar a la mayor parte de los RN con riesgos mdicos (policitemia, hipoglucemia), este enfoque permite tener un grupo mas acotado donde realizar una estrategia de rastreo. Cuando se utiliza el percentilo 3 lo que se desea es seleccionar una poblacin en la cual la posibilidad de que su tamao al nacer sea normal es inferior al 3%. El percentilo 3 es casi coincidente con dos desviaciones estndar de la poblacin general y selecciona a un grupo de nios en los cuales el riesgo de no recanalizar su crecimiento es mayor. Para el enfoque que se propone y que significa evaluacin en el tiempo, utilizaremos el percentilo 3 como referencia de BPEG, pero se insiste en que cada Provincia o Programa puede decidir , de acuerdo a su diagnstico de situacin, que percentilo usar.
1.a. Valoracin de la edad gestacional

Segn la OMS la duracin del embarazo se mide en semanas completas a partir del primer da de la fecha de ltima menstruacin (FUM). Se divide as a tres grupos entendiendo al trmino como todo RN entre las 37 y las 41 semanas. Prematuros o RNPT a los RN de 36 semanas o menos y postrmino a los de 42 semanas o ms.
1.a.1. Mtodos prenatales

Fecha de ultima menstruacin: es el mtodo ms fidedigno, siempre y cuando la misma sea confiable. Muchas veces, especialmente en medios sociales bajos, este dato es poco fiable o incluso desconocido. Situaciones como lactancia, uso de anovulatorios y hemorragias en el primer trimestre pueden dificultar su interpretacin. Altura uterina: guarda una buena correlacin con el tamao fetal. Requiere una fecha de ltima menstruacin confiable y no es fidedigno en polihidramnios, embarazo gemelar y en mujeres obesas.
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Ecografa fetal: se ha constituido en un valioso instrumento en la valoracin tanto del tamao fetal como de la edad gestacional. Esto ltimo tiene bastante precisin cuando se realiza en etapas tempranas de la gestacin donde se puede reconocer el saco gestacional a la 5 semana, el embrin a la 6, los latidos cardacos a la 7 y as hasta la 12 donde se reconoce la calota. La medicin del dimetro biparietal, la longitud femoral y la circunferencia craneana, si bien tiles, tienen un margen de error mucho mayor a la hora de determinar la edad gestacional. Ver validez y fiabilidad en Tabla I
Tabla 1. Medidas ecogrficas prenatales significativas para la determinacin de la EG

Medida Ecogrfica
Longitud cefalonalga
Semanas de EG para su validez

8-14 semanas (De la Vega 1988) 5-12 semanas (Wilkins-Haug 1999)
Confiabilidad (rango de error)

3-5 das 3-5 das
Dimetro biparietal: (Merkatz 1987) < 32 semanas: 3 mm/semana > 32 semanas: 1,8 mm/semana Relacin Permetro ceflico/ Permetro Abdominal Longitud femoral 13-28 semanas 28-37 semanas 2 trimestre > 36 semanas 25-35 semanas 40 semanas (Wilkins-Haug 1999) Longitud costal 14-40 semanas (Abuhamad 1996) 5 das 6 das Correlacin: r = 0,94 10 das 23 das
1.a.2. Mtodos postnatales

Desde que Harnack y Oster, en 1958, defendieron que ciertos hallazgos del aspecto fsico como la piel, la membrana pupilar, el cartlago auricular y las uas de la mano permitan valorar su madurez y establecer una correlacin con la EG, se han descrito mltiples mtodos para la valoracin de la EG fundamentados en caractersticas fsicas y/o signos de maduracin neurolgica. Si bien existen varios puntajes para determinar la edad gestacional vamos a sugerir aqu a aquellos que consideramos de mayor utilidad a la fecha. Para neonatos de pretrmino creemos que el puntaje de Ballard (Ver Figura 1) es el ms adecuado. El mismo es una derivacin abreviada de la escala de Dubowitz, y para su construccin se evaluaron 578 RNPT y consta de 6 evaluaciones del tono muscular y 6 de caractersticas fsicas. Sin embargo a edades gestacionales tempranas (< 26 semanas) su exactitud disminuye en forma significativa. La mayor parte de la informacin recolectada con los primeros mtodos de estimacin de la EG fue obtenida de nios relativamente maduros; solo dos nios de los estudiados por Dubowitz y cols. y 7 de los originalmente estudiados por Ballard y cols. tenan menos de 29 semanas de EG al nacimiento. A pesar de ello, ambos sistemas de valoracin fueron ampliamente utilizados para evaluar RN menos maduros, y esto hizo que se tardase muchos aos en hacer aparentes los errores inherentes a esta aproximacin. Ms recientemente, la escala de Ballard ha sido revisada para confirmar que no est influenciada por factores raciales, y para hacerla ms fiable en los grandes prematuros. Pero, los primeros trabajos efectuados con este nuevo mtodo demostraban que esta revisin haba sido slo parcialmente exitosa; los lmites de confianza asociados con cualquier estimacin de la EG permanecan excesivamente amplios y que la escala tiende sistemticamente a sobrestimar la verdadera EG, al menos en una semana. Estos mismos resultados han sido corroborados muy recientemente en un estudio multicntrico llevado a cabo por el National Institute of Child and Human Development Neonatal Research, en el que a cada semana de las 22 a las 28 de EG por historia menstrual exacta, las estimaciones obtenidas por la escala de Ballard corregida excedan por fechas de 1,3 a 3,3 semanas. Adems, estas estimaciones variaron ampliamente (al 95 % de intervalo de confianza, de 6,8 a 11,9 semanas) y tampoco contribuyeron significativamente con los pronsticos de muerte, pobres resultados, o duracin de la hospitalizacin. Por ello, deberemos tener en consideracin las inexactitudes en la determinacin de la EG por mtodos clnicos en los nios extremadamente prematuros, particularmente en la decisin de suspender o administrar cuidados intensivos,
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hacindose necesario un refinamiento en los sistemas de valoracin de la EG para optimizar los beneficios clnicos. Los mensajes clave con respecto a los mtodos clnicos de estimacin de la EG seran: Los mejores mtodos de estimacin de la EG obtenidos inmediatamente despus del parto son slo la mitad de exactos que las estimaciones basadas en la ultrasonografa antenatal. Tales estimaciones son incluso menos exactas que stas en nios con EG inferiores a las 30 semanas de gestacin. Es posible que si estos mtodos de estimacin incluyesen el momento de aparicin de varios reflejos primitivos del lactante, podran proporcionar una mejor aproximacin a la EG real en los grandes prematuros que las tcnicas basadas en la postura, tono y apariencia fsica. La transferencia de informacin obsttrica en relacin con la EG en el perodo neonatal es frecuentemente errnea(FUM); tales estimaciones fueron equivocadas en ms de 1 semana en el 15 % de los nios pretrmino, donde ms de un 90 % de los errores son causados por una baja estimacin de la EG . Debera tomarse ms cuidado en la recoleccin de informacin obsttrica relacionada con la EG al nacimiento, dado su valor potencial Slo para neonatos de trmino es til el mtodo de Capurro, derivado tambin del Dubowitz, con 4 signos fsicos y 2 neurolgicos. Es inexacto en presencia de desnutricin fetal y en prematurez. El mtodo Hittner es til en RN entre las 27 y 34 semanas. El mismo consiste en la evaluacin mediante oftalmoscopa, de la involucin de la vascularizacin de la cpsula anterior del cristalino. Las limitaciones es que debe realizarse entre las 24 y 48 horas de vida previa dilatacin pupilar. (Ver Figura 2).
Figura N 1: Puntaje de Ballard Madurez Neuromuscular

Puntaje
Posturas Angulo de mueca Rebote del brazo Angulo poplptico Signo de la bufanda Taln oreja
180
-1
>90
90
60
45
30
180 160
140 - 180
110 - 140 120
90 - 110 100
<90 90 <90
140
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Puntaje de Ballard Madurez Fsica

Puntaje
Piel Lanugo Superficie plantar Mamas Ojo/Oreja Genitales masculinos Genitales femeninos
-1
Pegajosa, friable, transparente. No hay.
0
Gelatinosa, roja, transparente. Lisa, rosa, venas visibles.
2
Descamacin superficial y/o erupcin. Pocas venas. Fino.
3
Grietas. Areas plidas. Venas raras. Areas lampias.
4
Apergaminado. Grietas Gruesa, profundas. Sin venas. grietas, arrugas. Casi todo lampio.
Esparcido.
Abundante.
Taln-dedo 40-50mm -1 < 40mm 2 Imperceptible.
> 50 mm, no surcos. Escasamente perceptible. Dbil Ojos abiertos. Oreja plana plegada. Escroto vaco, arrugas tenues. Cltoris prominente. Labios menores pequeos.
Tenues marcas rojas.
Surco transverso anterior solo. Areola punteada Ndulo 1-2mm. Bien curvada. Blanda, rebote fcil.. Testculos descendiendo, pocas arrugas. Labios mayores = menores.
Surcos anteriores 2/3.
Surcos sobre toda la planta. Areola completa Ndulo 5-10 mm. Oreja rgida y gruesa.
Areola plana sin ndulo. Lig. Curvada. Blanda, rebote lento. Testculo canal superior, arrugas raras. Cltoris prominente. Labios menores ms grandes.
Areola levantada Ndulo 3-4 mm. Formada, firme, rebote instantneo. Testculos bajos, arrugas definidas. Labios mayores > menores.
Ojos cerrados 1 Fuerte 2
Escroto plano y liso.
Testculos pndulos, arrugas profundas. Labios mayores cubren cltoris y menores.
Cltoris prominente. Labios planos.
Score
-10 -5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50
Semanas
20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44
Fuente: Ballard JL, Khoury JC, Wedig K, Wang L, Killers Waalsman BL, Lipp R. New Ballard Score, expanded to include extremely premature infants. J Pediatr. 1991;1999:417-423
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Figura N 2: Mtodo de Hittner para determinar Edad Gestacional
Grado 4: 27-29 semanas
1.b. Valoracin del tamao al nacer

Para la misma se utilizan la llamadas tablas, grficas o estndares de peso al nacer. Las mismas se construyen tratando estadsticamente los tamaos (pesos, longitudes) de RN a distintas edades gestacionales conocidas. Se asumen como una representacin del crecimiento intrauterino. Las limitaciones son variadas: todas estas grficas son estudios transversales del crecimiento fetal. Varios seguimientos longitudinales realizados ecogrficamente han mostrado que los RN que llegan al trmino tienen mayor crecimiento que los que nacen de pretrmino. En realidad son curvas del crecimiento de los nios que nacen prematuramente y no de nios sanos. Esto a su vez agrega una dificultad adicional, dado que, a medida que disminuye la edad gestacional, tambin disminuye la cantidad de RNPT. Es muy importante sealar que la confeccin de la curvas de referencia requieren de una cuidadosa seleccin muestral para contar con: EG cierta por FUM u otra estimacin obsttrica Homogeneidad muestral Ausencia de factores adversos al crecimiento Deben tomarse precauciones, o preferentemente no utilizar tablas que: Tengan un tamao muestral insuficiente o desconocido La EG se estim por mtodos postnatales (Ballard, Capurro, etc.) No se han especificado la media, mediana y/o intervalos de confianza. En nuestro pas existen curvas locales como las de la Maternidad Sard, Hospital Italiano, pero sera ideal contar con estudios colaborativos para tener estndares representativos de todo el pas. Frente a esta dificultad, es preferible seguir utilizando las curvas aceptadas por la Sociedad Argentina de Pediatra (Figuras 3 y 4), teniendo en cuenta adems que no existen diferencias significativas con las mencionadas en el prrafo anterior.
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1.c. Clculo de la edad postmenstrual o edad corregida

El clculo de la llamada edad corregida es un criterio importante tanto para valorar el crecimiento como el desarrollo. Esto se realiza sumando a la edad gestacional al nacer la edad postnatal en semanas. Un nio nacido con una edad gestacional de 28 semanas, a los 84 das de vida tiene una edad corregida de 40 (coincide con su FPP), puesto que 84 das son 12 semanas, las que sumadas a las 28 de EG equivalen a 40 semanas o el trmino. Esta correccin es conveniente realizarla hasta los dos aos de vida. EDAD CORREGIDA = EDAD GESTACIONAL + EDAD POSNATAL (SEMANAS)
Luego de calculada la Edad Corregida, las mediciones realizadas se vuelcan en las tablas de la Sociedad Argentina de Pediatra.(Figuras 3 y 4) para nias y nios tomando las edades del borde inferior.
2. Crecimiento postnatal durante la hospitalizacin.

Un aspecto de la evaluacin nutricional y del crecimiento, es la que se realiza durante la hospitalizacin de los RN de pretrmino durante la internacin. En este lapso se producen desviaciones significativas del crecimiento, en especial desnutricin posnatal. Para controlar el crecimiento durante este perodo, desde 1999, con la publicacin de un estudio multicntrico de USA se cuenta con un grupo de tablas para la evaluacin del peso, longitud y permetro ceflico para nios de menos de 1500 g, con y sin desnutricin fetal, con y sin patologa (las mismas pueden verse en las Figuras 5 a 9). Son grficas que expresan los incrementos del crecimiento a lo largo de los das posnatales. La eleccin del carril que corresponde al paciente se realiza tomando el peso, longitud permetro al nacer y marcando el progreso a lo largo de los das de internacin. Cuenta adems con dos curvas: una para nios con bajo peso para edad gestacional y la otra para recin nacidos con enfermedad severa.
Figura 3: Peso, longitud corporal, y perimetro ceflico nios (26 semanas - 52 semanas postrmino)
Grficos preparados por Lejarraga, H. y Fustiana, C.Arch.Arg.Pediat., 84:210-214,1986
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Figura 4: Peso, longitud corporal, y perimetro ceflico nias (26 semanas - 52 semanas postrmino)
Grficos preparados por Lejarraga, H. y Fustiana, C.Arch.Arg.Pediat., 84:210-214,1986
Figura 5: Incremento postnatal de peso en pretrminos hospitalizados
Peso (gramos)
Edad Postnatal (das)

Fuente: Pediatrics 1999;104:280-299)
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Figura 6: Incremento postnatal en longitud corporal en pretrminos hospitalizados.
Peso (gramos)

Fuente: Pediatrics 1999; 104: 280-299.
Figura 7: Incremento postnatal del permetro ceflico en pretrminos hospitalizados.
Circunferencia Ceflica (cm.)
Edad Postnatal (semanas)

Fuente: Pediatrics 1999;104: 280-299. 48
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Figura 9: Incremento de peso en pretrminos hospitalizados con y sin enfermedad severa.
Peso (gramos)
Sin enfermedad severa Con enfermedad severa
Fuente: Pediatrics 1999; 104: 280-299 .
Figura 8: Incremento de peso en pretrminos hospitalizados de bajo peso para su edad gestacional (BPEG) y de peso adecuado a su edad gestacional (PAEG).
Peso (gramos)
BPEG PAEG

Fuente: Pediatrics 1999; 104: 280-299. 49
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Figura N 10: Velocidad de crecimiento de peso en pretrminos (gr./semana).
Gramos/semana
Edad Posmenstrual (semanas)
Figura N 11. Velocidad de crecimiento en longitud, pretrminos (cm/semanas).
Centmetros/semana
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Figura N 12. Velocidad de crecimiento en permetro ceflico, pretrminos (cm/semanas).
Centmetros/semana
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Figura N 13: Subrutina de la evaluacin del crecimiento durante los primeros 6 meses. Evaluacin de peso.
C
CARTEL COMIENZO
FENOTIPO NORMAL
NO
CONSULTA GENETICA
CONSULTA EN 1 SEMANA
SI
F
NORMAL EDAD<3 VELOCIDAD MESES PESO NO SI
NO CRECIMIENTO COMPENSATORIO
< 3ER. SI PESO NO PERCENTILO NORMAL
SI
ESPERAR CRECIMIENTO COMPENSATORIO
NO
VELOCIDAD PESO AUMENTADO? NO
CRECIMIENTO COMPENSATORIO
FIN CRECIMIENTO COMPENSATORIO CITAR A CONTROL PERIODICO
B
Figura N 14: Subrutina de la evaluacin del crecimiento durante los primeros 6 meses. Evaluacin de la longitud.
B A
OSTEOPENIA
CONSULTA EN 1 SEMANA
LONGITUD CORPORAL NORMAL
NO
SI VELOCIDAD < 3ER. CRECIMIENTO PERCENTILO NO NORMAL
CRECIMIENTO COMPENSATORIO
EDAD<3 MESES SI NO
SI
NO BPEG
ESPERAR CRECIMIENTO COMPENSATORIO
SI NO CRECIMIENTO COMPENSATORIO CITAR A CONTROL PERIODICO
D
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Figura N 15: Subrutina de la evaluacin del crecimiento durante los primeros 6 meses. Evaluacin del permetro ceflico.
D
<3ER. PERCENTIL O SI VELOCIDAD CRECIMIENTO NORMAL NO SI
PERIMETRO CEFALICO NORMAL SI
NO
NO
2
velocidad NORMAL CATCHUP MICROCEFALIA NO HIDROCEFALIA AUMENTADA? SI NO
<2 MESE S SI
2
ECOGRAFI A TAC
CONTROL PERIODICO
F
Figura N 16: Subrutina A para evaluar casos de crecimiento subptimo.
SUBRUTINA A
APORTE <120 cal/kg
SI
AUMENTAR CALORIAS
NO
Hto. <20% o Hb <7 g/dl ? SI TRATAR ANEMIA
NO
APORTE PROTEICO NORMAL SI AUMENTAR CALORIAS PROTEICAS
SI
DBP
NO
BAJO O ALTO ? alto SI
NO
DESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS BAJO AUMENTAR APORTE PROTEICO
UREA ALTA
DISMINUIR APORTE PROTEICO
NO
DESCARTAR OTRAS PATOLOGIAS
R
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3. Evaluacin del crecimiento postnatal luego del alta mediante un rbol de decisiones.
Estas guas fueron diseadas para la evaluacin del crecimiento somtico durante los primeros seis meses de vida, dado que la etapa de recanalizacin del crecimiento es especialmente crtica durante este perodo en RN de muy bajo peso al nacer. El sistema se basa en la interpretacin de la medicin antropomtrica seriada del nio. Inicialmente se toma el valor absoluto de la medicin en el tiempo, por ejemplo: si el peso en determinado momento se encuentra dentro de lo normal (entre el percentilo 3 y 97 de las tablas de la SAP) para la edad corregida del paciente. En un segundo paso se determina la velocidad de crecimiento. Este clculo se realiza tomando la variacin de la medida (peso por ejemplo) dividindola por las semanas transcurridas entre ambas observaciones. Por ejemplo, si un nio a las 40 semanas de edad corregida pesa 2.500 g y en un nuevo control a las 42 semanas pesa 3.000 g habr aumentado 250 g por semana, este es el valor que se llevar al grfico. Luego se compara con las Tablas de velocidad de crecimiento para prematuros (Figuras 10, 11 y 12). En caso de que esta fuera subptima, se ingresa a un camino de estudio llamado subrutina que evala si el paciente tiene alguna causa mdica o nutricional para el dficit detectado, sugiriendo adems una metodologa de intervencin. El inicio de esta evaluacin comienza con descartar la presencia de malformaciones congnitas, porque invalidan este tipo de anlisis (Figura 13). Si el fenotipo es normal, se controla en forma sucesiva el peso (Figura 13), la longitud corporal (Figura 14) y el permetro ceflico (Figura 15). En el caso de observarse que el peso o la longitud corporal presentan patrones de crecimiento subptimo se ingresa en la subrutina A (figura 16) que permite evaluar la presencia de factores tales como nutricin hipocalrica, hiper o hipoproteica, anemia o patologas asociadas tales como displasia broncopulmonar. Este tipo de anlisis de los datos obtenidos en la consulta permite sistematizar el estudio de estos pacientes y economizar estudios innecesarios, dado que se basa en una aproximacin clnica a la evaluacin del crecimiento fsico.
EJEMPLO DE USO DE LOS ALGORITMOS

Luego de evaluar si el fenotipo es normal, se controla el peso (Figura 13), si este es normal se controla longitud corporal (Figura 14) y luego Permetro Ceflico (Figura 15) Si el peso no es normal y esta por debajo del percentilo 3, se debe evaluar la velocidad de crecimiento del peso (Figura 10), pueden suceder tres situaciones: 1. La velocidad de crecimiento del peso est aumentada: el nio est en crecimiento compensatorio por lo que se debe citar a control peridico 2.La velocidad de crecimiento es normal y el nio tiene menos de 3 meses, se debe esperar el crecimiento compensatorio .Si tiene ms de tres meses, no habr crecimiento compensatorio. 3. La velocidad de crecimiento del peso est disminuida , pasar a subrutina A (Figura 16) Cuando evaluamos la longitud corporal (Figura 14),si esta no es normal y es menor del percentilo 3, se debe evaluar la velocidad de crecimiento de la longitud corporal (Figura 11), se pueden dar tres situaciones: 1. La velocidad de crecimiento est aumentada el nio esta en crecimiento compensatorio. 2. La velocidad de crecimiento es normal y el nio tiene menos de tres meses, se debe esperar el crecimiento compensatorio. Si el nio tiene ms de tres meses, seguramente es un Bajo Peso para Edad Gestacional y ya no habr crecimiento compensatorio. 3. La velocidad de crecimiento est disminuida, en ese caso se debe pasar a la subrutina A (Figura 16), descartar osteopenia y consultar en una semana.
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Al evaluar el Permetro Ceflico (Figura 15), si este no es normal y esta por debajo del percentilo 3, se debe evaluar la velocidad de crecimiento (Figura 12), se pueden dar tres situaciones: 1. La velocidad de crecimiento esta disminuida, puede tratarse de una microcefalia por lo que debe realizarse una ecografa cerebral y eventual Tomografa Axial Computada. 2. La velocidad de crecimiento es normal y el nio tiene menos de 2 meses, esto es normal. Si en cambio es mayor de 2 meses, evaluar para descartar microcefalia. 3. La velocidad de crecimiento esta aumentada, se trata de crecimiento compensatorio Si el Permetro Ceflico no es normal y est por encima del percentilo 3 y la velocidad de crecimiento esta aumentada se debe descartar una hidrocefali,a por lo que ser conveniente realizar ecografa cerebral o eventual Tomografa Axial Computada. Si llegamos a la Subrutina A, se debe evaluar si el aporte calrico es menor de 120 caloras por Kg, en ese caso aumentar el aporte calrico. Si este es adecuado, evaluar hematocrito o Hemoglobina y si son menores de 20% y 7 gr/dl respectivamente tratar la anemia. Si son normales, evaluar aporte proteico. Si es normal, y el nio padece una Displasia Broncopulmonar, en ese caso requerir un aumento de las caloras proteicas. Si no tiene una Displasia, se deben descartar otras patologas. Si el aporte proteico es bajo, debe ser aumentado. Si en cambio es alto, evaluar si la urea es alta y en ese caso debe disminuirse el aporte proteico. Si la urea es normal deben descartarse otras patologas
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CAPITULO 5 ALIMENTACIN DEL RECIN NACIDO PREMATURO

Ana Galindo Las investigaciones en el rea especfica de nutricin neonatal han progresado significativamente en la ltima dcada. Sin embargo se dispone de escasos trabajos acerca de las prcticas alimentarias de los recin nacidos prematuros luego del alta, o al momento en que cumplieron entre 38 y 40 semanas de edad gestacional.
ALIMENTACIN CON LECHE HUMANA

La leche humana es el alimento ideal para la mayora de los lactantes prematuros sin patologa residual al llegar al trmino, adems de sus beneficios psicolgicos e inmunolgicos ampliamente conocidos. La misma se adecua a las necesidades de la mayora de los recin nacidos prematuros luego de las 40 semanas en cuanto a caloras, protenas, grasas, hidratos de carbono, sodio, potasio y oligoelementos. (Ver composicin en Anexo N 9) En nios amamantados ser necesario aportar suplementos de hierro y vitamina D hasta por lo menos el primer ao de vida (ver suplementos de vitaminas y minerales). En lo referente al bajo contenido de calcio y fsforo en la leche humana parece que poseen una mayor biodisponibilidad. Ambos elementos son muy bien absorbidos (58% en leche humana vs 36% en frmula lctea) y casi enteramente retenidos (50% vs 34%) para el crecimiento , por lo que los lactantes prematuros alimentados con leche humana exclusiva luego del alta, presentan menor incidencia de osteopenia-raquitismo a largo plazo . En conclusin, no es necesaria la suplementacin de calcio y fsforo al alta, pero dado que an persisten controversias , acerca de la real incidencia de osteopenia-raquitismo en esta poblacin, es necesario el monitoreo bioqumico (control de calcio, fsforo y fosfatasa alcalina) durante el primer ao de vida, ms an en recin nacidos con peso de nacimiento menor de 1000 g.
Relactacin
La proporcin de recin nacidos prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 g que egresan amamantados es muy variable y de los datos disponibles se infiere que est influida por numerosos factores sociales, econmicos, culturales, institucionales, etc. Para una institucin sera de importancia: La conviccin del equipo de salud que la alimentacin especfica es la ms adecuada para el lactante pretrmino. El esfuerzo que realice en la ayuda y educacin de la madre. La disponibilidad de espacios adecuados y tiempo para lograrlo (lactario de leche humana, alojamiento para madres, personal entrenado) Disponer de una Residencia para madres que permitan la permanencia de las mismas junto a los nios. Reconocer la complejidad de la patologa perinatal: a mayor morbilidad mayores sern las dificultades para el logro de una relactacin exitosa.
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Los requerimientos mnimos para lograrlo seran: La permanencia prolongada de la madre junto al nio (idealmente las 24 horas. del da). La posibilidad de utilizacin del lactario en horarios prolongados. La ptima produccin de leche humana est asociada con cinco o ms extracciones diarias . El establecimiento de planes de alimentacin ms flexibles que respeten el ritmo alimentario de los diferentes binomios madre e hijo. El reconocimiento de curvas ponderales diferentes a la de nios alimentados con frmulas lcteas para prematuros.
FRMULAS LCTEAS
a) Frmulas lcteas sueroalbmina predominante y frmulas para prematuros
Existen todava controversias sobre cul es el tipo de frmula lctea que debe ser dada a un nio al alta que no es amamantado o que requiere complementacin. Hasta hace poco tiempo se pensaba que las frmulas lcteas comerciales, predominantes en suero (es decir 60% suero y 40% de casena) estndar para recin nacidos de trmino ( mal llamadas humanizadas o maternizadas, o sucedneos de la leche materna) eran adecuadas para estos pacientes, pero trabajos recientes han mostrado que frmulas lcteas con mayor concentracin de caloras y protenas lograran crecimientos pondo estaturales mejores. (Ver composicin de frmulas en Anexo N 8) Hay trabajos que sugieren que los recin nacidos prematuros con peso de nacimiento menor de 1500 g se beneficiaran con la administracin al alta de frmulas lcteas para prematuros que contienen mayor concentracin de protenas y caloras, hasta los 6 meses de edad corregida. Con respecto a los lpidos, la falta de cidos grasos de la familia Omega 3 y Omega 6 en las frmulas lcteas, podra ser la causa de problemas para el desarrollo ptimo cerebral. Estudios recientes sealan que la suplementacin de las frmulas enterales con aceite de pescado rico en cidos grasos Omega 3 polinsaturados de cadena larga, no solamente produce aumento en los niveles plasmticos de 22:6 omega 3, sino tambin un desarrollo mejor de la retina, tejido nervioso particularmente rico en los cidos grasos Omega 3 y quizs en un desarrollo neurolgico ptimo. La Sociedad Europea de Gastroenterologa Peditrica y Nutricin (ESPGAN) recomienda que las frmulas lcteas para recin nacidos deben contener 2% de cidos grasos de la serie Omega 6 y 1% de la serie Omega 3, aunque no hay opinin unnime sobre este tema y sigue siendo polmico si esta sera la composicin ideal de cidos grasos.
b) Leches de vaca modificadas: Frmulas lcteas casena predominantes

Las leches de vaca modificadas son leche de vaca diluidas con el agregado de diferentes aceites, vitamina A, C y D y hierro, que son comercializadas en forma lquida o en polvo. En su composicin proteica predomina la casena (80%) sobre la sueroalbmina (20%) (Ver composicin en Anexo N 8) A partir del segundo semestre de edad corregida ,los prematuros podrn ser alimentados con leche de vaca modificada, cuando no se dispone de frmulas lcteas para prematuros, ni de frmulas lcteas estndar para recin nacidos de trmino (sucedneos de la leche materna). Las leches de vaca modificadas disponibles actualmente en el mercado satisfacen gran parte de las necesidades nutricionales del lactante en crecimiento, en una etapa en que la alimentacin semislida va teniendo un papel creciente en el aporte calrico total. No obstante ser el contenido de sodio de estas leches un 50 % menor al de la leche de vaca, duplica o triplica el de las frmulas lcteas estndar, contribuyendo a aumentar la carga renal potencial de solutos. La capacidad de excrecin de sodio, que se incrementa linealmente con la edad, no est desarrollada en lactantes de 6 meses a un ao, como en nios mayores, aun cuando en promedio es cinco veces mayor que la del neonato.
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Es importante considerar en todos los casos el aporte de semislidos de bajo contenido en sodio, pero ms an si el nio recibe leche de vaca. La leche de vaca modificada as como la leche de vaca diluida con agregado de carbohidratos, producen cargas renales de solutos menores que las de la leche de vaca entera, aunque mayores que la de leche humana. El margen de seguridad que ofrecen ser de valor durante las enfermedades febriles o en condiciones ambientales adversas (altas temperaturas). Las leches de vaca modificadas son econmicamente ventajosas, aspecto a considerar en poblaciones de bajos recursos, al efectuar las modificaciones alimentarias del segundo semestre de vida. El Programa Materno Infantil Nacional, a travs de las provincias, incorpora a partir del ao 2001 la dacin de una leche en polvo fortificada con los siguientes elementos: Agregado cada 100 ml de leche reconstituida Hierro Zinc Vitamina C 1,5 mg 0,75 mg 12,5 mg
Suplementacin calrico-proteica
Esta ser necesaria cuando el crecimiento pondo-estatural del nio sea insuficiente, ya sea que est alimentado con leche humana o frmula, habindose descartado previamente otras patologas. En los RN de pretrmino con amamantamiento exclusivo, en el que han fracasado los mtodos para optimizar la lactancia materna, se comenzar con la administracin suplementaria de frmula lctea para prematuros. En los prematuros ya alimentados con bibern ,puede considerarse el agregado de suplementos: Aceites vegetales: ej. aceite de maz que proporciona 8 Kcal/ml. . Triglicridos de cadena mediana que proporcionan 7,6 Kcal/ml. Polmeros de glucosa que proporcionan 2 Kcal/ml. Combinacin de 1y 3 2 y 3. Con el uso de estos suplementos se deber cuidar que no se altere la contribucin a las caloras totales recomendadas para los distintos nutrientes. Debe considerarse, adems, que el aporte de cido linoleico debe ser 0,3 g/100 Kcal. como mnimo, dado el rol de este nutriente en el crecimiento cerebral y el funcionamiento normal del sistema nervioso central.
Leche de vaca no modificada

Existe consenso en NO recomendar la leche de vaca no modificada, an para los lactantes nacidos a trmino, hasta el final del primer ao de vida. No obstante, su administracin es frecuente, aun en pases desarrollados, por razones econmicas y/o culturales, especialmente despus de los 6 meses de vida. Los fundamentos actuales para NO RECOMENDAR su uso durante el primer ao de vida son los siguientes: Se trata de una leche no balanceada para la alimentacin humana, de alto contenido en protenas y bajo contenido en grasas. Esto ltimo se agrava al diluirla con el objeto de disminuir su elevado aporte proteico y sdico. Su alto contenido en protenas y sodio hace que la carga renal potencial de solutos (CPRS) sea muy alta (CPRS es la suma del nitrgeno de la dieta expresado como urea, ms el contenido de Na, Cl, K y P). En circunstancias en que el agua de la ingesta se reduce o las prdidas de agua son elevadas, los regmenes alimentarios que proveen una CPRS alta conducen a deshidratacin ms rpidamente que aquellos con una CPRS menor. Esta situacin de riesgo se mantiene aun cuando la ingesta de semislidos contribuya a la dieta del nio en alrededor del 50% de las caloras totales
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Slo el 1% de las caloras totales corresponde a cido linoleico por lo que no alcanza la recomendacin del 3% de las caloras totales. La leche de vaca fluida, pasteurizada pero no tratada posteriormente con calor, conduce a una significativa prdida de sangre gastrointestinal en la mayora de los lactantes normales y no existen datos para los prematuros. Adems de ser una fuente pobre en hierro, su alto contenido en calcio y fsforo podran inhibir la absorcin de hierro en la dieta. En consecuencia, la administracin de leche de vaca puede tener un efecto adverso sobre el estado nutricional de hierro en lactantes de trmino y ms an en prematuros. Cuando por razones econmicas no exista otra posibilidad que la alimentacin con leche de vaca, algunas recomendaciones pueden contribuir a disminuir los riesgos de su administracin:
Recomendaciones para disminuir los riesgos de la administracin de leche de vaca no modificada

Evitar su uso antes de los 6 meses de edad corregida. Administrar, preferentemente, leche en polvo entera o leche estril (sistema UAT). No administrar leches descremadas hasta por lo menos los dos aos de vida. La leche fluida deber hervirse. Se administrar diluida a los 2/3 o al 10% y enriquecida con aceite vegetal y polmeros de glucosa o sacarosa para lograr su reconstitucin calrica hasta el ao de vida. Suplementar con hierro y vitaminas A,C y D. Controlar el estado nutricional de hierro y la aparicin de signos de osteopenia-raquitismo. Controlar el crecimiento pondoestatural y ceflico. Proveer progresivamente semislidos como alternativa nutricional adaptados a la leche que el nio
SUPLEMENTACIN DE VITAMINAS Y MINERALES

Calcio y Fsforo
Entre las 40 y 60 semanas de edad postconcepcional, la absorcin de calcio de la dieta es alta y se ha observado un alto ndice de depsito mineral en nios de pretrmino en este perodo. Dficits en la mineralizacin sea observables a las 40 semanas parecen corregirse y las diferencias en la mineralizacin a la 60 semanas son pequeas o nulas comparadas con recin nacidos de trmino . No hay evidencias de que sean necesarios altos aportes de calcio y fsforo en los nios de pretrmino ms all de las 40 semanas y 3 k de peso si no padecen al alta enfermedades crnicas y/o malabsorcin intestinal. La administracin excesiva de sales de calcio puede interferir con la homogeneidad de la frmula, reducir la absorcin de grasas y resultar en hipercalciuria . Mientras no se disponga de ms datos al respecto se aconseja que a partir de las 40 semanas los aportes de calcio y fsforo de las dietas no sean mayores que los recomendados para nios a trmino durante el primer ao de vida. Estudios a los 4-7 aos de edad mostraron que la mayor parte del contenido mineral del hueso est restaurado a esa edad, la nica excepcin fueron los ex RN de bajo peso para su edad gestacional. Debe hacerse un cuidadoso monitoreo del status de calcio y fsforo de estos nios durante el primer ao de vida, en particular la concentracin de calcio, magnesio, fsforo y fosfatasa alcalina. Sugerimos hacerlo cada 2 semanas hasta terminar el crecimiento compensatorio (catch up) y luego hasta cumplir el ao. En ocasiones excepcionales ser necesario completar con otros estudios como Rx de mueca y densitometra sea. En el futuro sera til contar con tcnicas sensibles, fciles y econmicas que determinen los cambios de mineralizacin sea de los nios de pretrmino, ms an si estos nios fueron dados de alta antes de pesar 2,5 kg y/o recibieron alimentacin parenteral prolongada y/o pesaron al nacer menos de 1000 g.
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Vitamina D
Existe acuerdo en la recomendacin de 400 UI diarias de vitamina D a nios de pretrmino sanos durante el primer ao de vida . En el recin nacido de trmino, pueden lograrse cantidades adecuadas de vitamina D por la exposicin al sol durante los meses de verano. Durante el invierno parece ser necesaria la suplementacin, slo en aquellos nios no expuestos al sol.
Hierro
Durante el tercer trimestre del embarazo, el feto rpidamente acumula hierro a una tasa de 1.6-2 mg/Kg/da, por lo tanto el prematuro nace con bajo contenido de hierro total, aunque la concentracin en la mayora de los tejidos es similar a la de los recin nacidos de trmino. La deficiencia de la absorcin de hierro en el intestino depende de: Edad post-natal. Tasa de crecimiento y ganancia de peso. Ingestin de hierro. Niveles de hemoglobina. El hierro puede ser absorbido y utilizado desde el nacimiento. Esto no es influenciado por las transfusiones de sangre o de glbulos rojos . La anemia fisiolgica del prematuro no puede ser prevenida dando suplemento de hierro, sta es debida en parte a inmadurez de la eritropoyesis; es por esto que la actual utilizacin de la eritropoyetina recombinante humana reduce la necesidad de transfusin de glbulos rojos. Al dar sta es necesario suplementar con hierro (4-8 mg/K/da de hierro elemental) . La aparicin de deficiencia de hierro puede ser evitada en el lactante de pretrmino con las siguientes recomendaciones: Lactantes con peso de nacimiento entre 1000 y 2000 g deben recibir hierro suplementario a la dosis de 2 mg/Kg/da de Fe elemental, en forma de sulfato ferroso. Lactantes con peso de nacimiento menor de 1000 g deben recibir suplemento de hierro a la dosis de 4 mg/Kg/da. Parecen ms adecuada la recomendacin de las Academias Americana y Europea de Pediatra que ubican comienzo de la administracin de hierro a partir de los dos meses de edad (aunque existen controversias). La suplementacin con hierro continuar hasta los 12-15 meses en que se suspender si el nio recibe como mnimo 10 mg/da de hierro en su dieta. La suplementacin con hierro debe ser ofrecida tanto si los nios son amamantados como si son alimentados con frmulas lcteas. Pueden descontarse ,en este ltimo caso, el aporte de hierro de las frmulas, ya que estas son una fuente apropiada. ( Ver Anexo N 8) Deber administrarse lejos de las comidas, solo o con jugo de ctricos . No existen por el momento datos suficientes acerca de las consecuencias metablicas, psicolgicas y fisiolgicas de la deplecin de hierro en nios de pretrmino. En al menos cinco estudios independientes efectuados en cinco culturas separadas se ha demostrado la asociacin de deficiencia de hierro durante la lactancia con retraso en el desarrollo psicomotor en lactantes de trmino y en dos de ellos la no reversibilidad de estos cambios luego de la correccin de la deficiencia . Estos datos son preocupantes dado el mayor riesgo en la poblacin de pretrminos de padecer deficiencia de hierro durante el primer ao de vida, y se aconseja un monitoreo frecuente durante este perodo.
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Zinc
La recomendacin de ingesta para RN Pretrminos es de 1 mg/Kg/da hasta los 6 meses como gluconato o sulfato de zinc. Dada la concentracin de zinc que posee la leche humana, los prematuros alimentados con ella requieren 0,5 mg/Kg/da.
Fluor
Se recomendar de acuerdo a la concentracin de flor en el agua corriente PPN 6m-3aos 3 a 6 aos > 6 aos < 0,3 ppm 0,25 mg/da 0,50 mg/da 1 mg/da 0,3 0,6 ppm 0 0,25 mg/da 0,50 mg/da > 0,6 ppm 0 0 0
Alimentacin con semislidos y slidos

La incorporacin prematura (antes de los 6 meses) de slidos puede contribuir a causar trastornos alimentarios y alergias. Se carece de guas especficas para lactantes prematuros, aceptndose que estn en condiciones de aceptar esta alimentacin cuando tienen seis meses de edad corregida y estn madurativamente aptos (sostn ceflico, coordinacin psicomotora, coordinacin succin/deglucin/respiracin, tono axial). La incorporacin de semislidos debiera hacerse bsicamente con alimentos preparados en el hogar. Esta prctica est influida por hbitos culturales, mayor costo de alimentos de preparacin comercial y orientacin peditrica. En la incorporacin de estos alimentos no importa tanto el orden como la composicin y el equilibrio entre grasas, protenas e hidratos de carbono, que puedan contribuir a la aceptacin posterior de una alimentacin ms variada. Al elegir los alimentos deber tenerse en cuenta el tipo de leche que recibe el nio en ese momento. Los nios alimentados con leche humana requerirn preparaciones de mayor densidad calrica (0,6-0,8 Kcal/g de papilla) y que contengan hierro y protenas. El contenido en sodio no debera exceder los 250 mg/100 g de alimento preparado. Es necesaria una poltica de esclarecimiento a los padres para que no sea agregada sal a la dieta, dado que el aporte de sodio es generalmente cubierto por la leche o sus derivados. En nios alimentados con leche de vaca, se elegirn alimentos de bajo contenido en sodio, enriquecidos con aceites vegetales y se administrarn los alimentos ricos en protenas (pollo, pescado, carne, quesos) en pequeas cantidades tardamente. Las sopas son generalmente alimentos de bajo contenido energtico, poco apropiadas para nios que requieren aportes calricos altos. La administracin de jugos naturales ricos en vitamina C con las comidas favorecer la absorcin de hierro de las mismas. Infusiones como t o mate disminuyen la absorcin de hierro de la dieta. Por su alto contenido en nitratos no se aconseja administrar remolacha ni verdura de hoja durante los primeros 9-12 meses de vida por el riesgo de metahemoglobinemia. Se aconseja incorporar gluten ms all de los seis meses, aunque existen tendencias a postergar su incorporacin hasta alrededor de los nueve meses.
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Para la poblacin de prematuros en riesgo de padecer trastornos de crecimiento, debe tenerse en cuenta toda medida que contribuya a disminuir la posibilidad de su detencin temprana. Se debern estimular dietas naturales, de bajo contenido en sodio, reduciendo las grasas saturadas a expensas del aporte de grasas insaturadas (aceites vegetales), basadas en una mezcla equilibrada de cereales, carnes, vegetales y frutas. Cualquier recomendacin para el cambio hacia un patrn diettico ms restringido debe esperar a que se demuestre que tales restricciones son necesarias y que producirn un crecimiento y desarrollo ms adecuado en estos nios. En la transicin hacia la dieta familiar, se aconseja establecer una historia alimentaria de la familia antes de sugerir a los padres que el nio coma lo que come su familia. Se necesitan ms trabajos acerca de las necesidades nutricionales, madurativas e interactivas de estos nios durante el primer ao de vida, y un adecuado seguimiento que permita medir las consecuencias del manejo nutricional temprano sobre el crecimiento y desarrollo posteriores. El uso prudente de las actuales recomendaciones puede contribuir a disminuir la incidencia de trastornos alimentarios y nutricionales en esta poblacin de alto riesgo.
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CAPITULO 6 EVALUACIN DEL NEURODESARROLLO

Cristina Couceiro, Alcira Escandar, Luis Novali, Vilma Oreiro, Iris Schapira, Liliana Santn, Luis Somaruga, Mercedes Zarlenga.
La frecuencia de anomalas del neurodesarrollo es mayor en los RN de riesgo que en el resto de la poblacin infantil. Las injurias hipxicas que las ocasionan pueden ocurrir durante la gestacin, en el parto o luego, en el periodo neonatal. En este ltimo caso, pueden ser secundarios tanto a la enfermedad neonatal como al requerimiento teraputico de las mismas. Algunas de las alteraciones neuromadurativas que las expresan pueden ser modificadas con intervenciones precoces. El desarrollo de estos nios tambin esta sujeto a otras injurias tales como el entorno sensorial hostil de las unidades de cuidado intensivo neonatal y la demora en el establecimiento de un vnculo madre-hijo adecuado. Estas ltimas condicionan anomalas que pueden ser transitorias cuando son reconocidas y modificadas oportunamente. Finalmente la inmadurez propia del sistema nervioso de un nio prematuro condiciona diferencias en su evolucin neuromadurativa, aun en ausencia de lesiones. El pediatra que controla a los nios de alto riesgo debe manejar estas variables y tener como premisa bsica la bsqueda permanente de la normalidad para intervenir oportunamente cuando el paciente se aleje de la misma. El tipo de lesin neurolgica que estos nios presentan vara segn el mecanismo productor de la injuria (hipoxiaisquemia) y el grado de madurez del SNC en desarrollo sobre el cual se instalan. Los nios prematuros que tienen hemorragias de distinta cuanta; las desarrollan en la matriz germinativa; rea sumamente vascularizada adyacente a los ventrculos cerebrales, que aloja a las neuronas que luego migrarn hacia la corteza cerebral y tambin a las principales vas nerviosas motoras. Estas pueden asociarse con hidrocefalia post-hemorrgica que requiera o no de derivacin ventrculo-peritoneal. Estos pacientes pueden presentar a largo plazo secuelas variables, desde anomalas transitorias del tono muscular hasta cuadriplejas espsticas: Enfermedad Motora de Origen Cerebral. (EMOC, segn la Dra. Kng). El hallazgo de EMOC nos habla en s mismo de estos eventos perinatales. Entendiendo como EMOC a un grupo de trastornos motores secundarios a la injuria de un sistema nervioso en desarrollo y en ausencia de enfermedad neurolgica progresiva. (EMOC: cuadro clnico definido, posible de ser diagnosticado inequvocamente alrededor de los 2 aos o antes y conocido comnmente como parlisis cerebral). El mecanismo de hipoxia-isquemia de la encefalopata neonatal puede incluir cualquier parte del SNC; no obstante, se han observado varios patrones topogrficos de afeccin, dependientes de la naturaleza de la lesin y de la edad gestacional al momento de sta. 1) Necrosis neuronal selectiva: Se presenta con ms frecuencia en el RN de trmino aunque no de manera excluyente. Se manifiesta como convulsiones, apnea e hipotona. 2) Status Marmorata: Es ms frecuente en el RN de trmino. Afecta ganglios basales y tlamo, ocasionando necrosis neuronal con gliosis e hipermielinizacin posterior a la injuria, lo cual da un aspecto marmreo a la lesin. Se manifiesta como lesin extrapiramidal (corea, atetosis, distona). 3) Lesin cerebral parasagital: Es la ms comn en el RN de trmino e incluye necrosis cortical y afeccin de la sustancia blanca subyacente. Abarca las reas parasagital y superomedial de las convexidades, con mayor afectacin de regiones posteriores que anteriores. Esto ltimo ocasiona cuadriparesia espstica, con mayor compromiso de la cintura escapular que la pelviana. 4) Leucomalacia periventricular: representa la principal lesin isqumica del prematuro, aunque puede ser observada en el nio de trmino. La necrosis de la sustancia blanca periventricular es dorsolateral con respecto a los ventrculos laterales y ocurre ms a menudo al nivel de: Radiacin occipital adyacente al trgono de los ventrculos laterales.
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Agujero de Monro. A distancia de la isquemia original. Su expresin ms frecuente es la dipleja espstica
5) Lesin cerebral isqumica focal y difusa: es ms frecuente en el RN de trmino. Tiene distribucin vascular (el territorio de la arteria cerebral media izquierda se ve comprometido con mayor frecuencia). Suelen ser lesiones trombticas, emblicas o ambas. El pronstico es favorable aunque suelen expresarse como dficit motores focales, epilepsia o trastornos cognitivos. Tanto el prematuro como el nio de trmino pueden presentar lesiones sensoriales de diversa ndole, con relacin a mltiples eventos perinatales: asfixia, acidosis, hiperbilirrubinemia, trauma acstico, medicaciones ototxicas. La retinopata del prematuro representa una agresin ms en el desarrollo visual de estos nios. La extensin y calidad de las lesiones que muestran los estudios por imgenes tienen correlacin estadstica con la evolucin futura del nio, pero no permiten hacer pronstico con un paciente individual. Los mdicos que realizamos seguimiento longitudinal hemos visto: a) Secuelas neuromotoras en nios con estudios por imgenes inicialmente normales. b) Nios con lesiones extensas libres de anomalas motoras o discapacidades groseras. c) Trastornos del tono muscular severos que se resuelven espontneamente en los primeros 12 a 18 meses de vida. d) Nios que con examen normal a las 40 semanas luego presentan anomalas progresivas permanentes. Las lesiones neurolgicas tienen ms posibilidades de recuperacin cuando se establecen en un sistema inmaduro, pues en los primeros meses de la vida la plasticidad y la dinmica del cerebro son mayores. La intervencin teraputica precoz permite desarrollar la mxima potencialidad de cada nio, destacndose la influencia del medio ambiente.
EVALUACIN DE LOS NIOS MENORES DE 2 AOS

Cundo y qu evaluar?
El buen seguimiento longitudinal del nio de alto riesgo comienza durante la internacin. El examen neurolgico que se realiza durante la internacin una vez que el nio est clnicamente estable, permite confirmar o no el clculo inicial de edad gestacional sobre la base de la evolucin de los reflejos, el tono muscular y la aparicin de la succin deglucin. Tambin permite evaluar qu impacto tuvieron los acontecimientos neonatales. Este examen, sumado a la lectura minuciosa de la historia clnica del paciente, permite establecer un perfil de riesgo prealta sumamente til para el seguimiento. ( Ej. : control clnico y ecogrfico seriado para descartar hidrocefalia posthemorrgica; bsqueda de hipoacusia en el prematuro con acidosis e hiperbilirrubinemia en valores de riesgo). La primera evaluacin luego del alta conviene realizarla despus de un perodo de cuatro semanas en el hogar, lo cual permite al nio y su familia recuperarse del estrs que acarre la enfermedad y sus tratamientos. Generalmente esto coincide con el alcance de las 40 semanas de edad postconcepcional o trmino. Este perodo tambin es vlido para el recin nacido de trmino que requiri cuidados intensivos. El control de la condicin neurolgica debe ser secuencial. Se recomienda valorarla en cada consulta con atencin especial a los 3, 6, 9 y 12 meses de edad corregida; a los 18 y 24 meses durante el segundo ao y luego anual hasta el ingreso escolar. La utilizacin de las mismas herramientas en cada evaluacin permite sacar conclusiones ms precisas sobre la dinmica de la evolucin a travs del tiempo. La evaluacin neuromadurativa debe apoyarse en la interpretacin de los siguientes item:
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Adecuada valoracin de la edad gestacional al nacer. Conocimiento minucioso de los acontecimientos perinatales. Evaluacin del tono pasivo y activo. Evaluacin de los reflejos arcaicos y de los dems reflejos. Evaluacin de las reacciones posturales y equilibratorias. Evaluacin de las adquisiciones psicomotoras (escalas de desarrollo psicomotor). Contar con un dato fidedigno sobre la edad gestacional al nacer es imprescindible, para poder calcular correctamente la edad corregida. Las evaluaciones neurolgicas y psicomotoras deben realizarse considerando edad corregida. Esta ltima se calcula restando 40 a la edad postconcepcional. La edad post concepcional, se obtiene, al sumar el tiempo de vida post natal en semanas y la edad gestacional al nacer. La interrelacin de los datos que surjan de cada una de estas evaluaciones, nos permitir decidir si la evolucin de nuestro pequeo paciente es adecuada o si existen desviaciones de la normalidad.
Al alta:
Corroborar el clculo inicial de Edad Gestacional (EG). Ver el impacto de las enfermedades padecidas sobre el examen neurolgico Evaluar la capacidad del nio para organizar sus funciones vitales bsicas: patrones de sueo, madurez de la succindeglucin, tipo de demanda alimentaria (espontnea, inducida, reglada), respuesta ante la estimulacin ambiental (conducta de aislamiento, de rechazo, o de irritabilidad), calidad del llanto. Determinar el tipo de interaccin con la madre. Evaluar la secuencia de: ecogrfas, fondo de ojos (FO), y pruebas de audicin, considerando a qu Edad Post Concepcional (EPC) se realizaron los estudios y su correlacin, con los eventos perinatales y los datos positivos del examen fsico. Solicitar los estudios que deban ser repetidos hasta llegar a conclusin diagnstica definitiva (ecografa cerebral, fondo de ojo, evaluacin de audicin). Estos datos, ms los que arroja el examen fsico, se unen para dar una impresin diagnstica al alta de normalidad, anormalidad o sospecha. Derecho a convalecencia: otorgar al nio y a su familia, derecho a la convalecencia. La permanencia en el hogar puede atenuar los efectos del ambiente hostil de la terapia. Aunque se evidencien signos de patologa, podemos tomar un comps de espera buscando la adecuacin del nio dentro de su ncleo familiar. Es factible que la disminucin sustancial de estmulos agresivos (enfermedad, requerimientos teraputicos, ambientales) modifique e incluso revierta esta condicin.
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A LAS 40 SEMANAS
ESTADO DE SALUD Considerar intercurrencias o enfermedad crnica que impacte sobre el examen neurolgico. Crecimiento global, en especial del Permetro ceflico y su relacin con peso y talla. Estabilidad autonmica. Patrones de sueo y de demanda alimentaria. Interaccin social. Expresiones de la mam con relacin a su beb Consolabilidad Examen del crneo: permetro ceflico, suturas, fontanelas Evaluacin del tono muscular activo y pasivo: especial atencin al balance entre flexores y extensores del cuello y eje. Patrones anormales Arcaicos y osteotendinosos: presencia o ausencia, calidad y simetra de los mismos; en especial calidad de la succin deglucin, ccleopalpebral. Nasopalpebral. Temblores, clonus excesivo, pulgar includo, convulsiones, nistagmus Fija la vista momentneamente, se calma al ser alzado. Reacciona al sonido Moviliza la cabeza en prono Aprieta el dedo Movimientos finos de manos y pies.
VNCULO
ASPECTO NEUROLGICO Tono
Reflejos Movimientos anormales

DESARROLLO PSICOMOTOR
Social Lenguaje / Audicin Motor grueso Motor fino
Toda visita deber concluir con una impresin diagnstica de: normalidad, anormalidad o sospecha.
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AL CABO DEL PRIMER TRIMESTRE

ESTADO DE SALUD VNCULO ASPECTO NEUROLGICO Tono Reflejos Anormalidad Retrasos secundarios, crecimiento global, Permetro ceflico. Insercin familiar, vnculo parental.
Relajacin cintura escapular, balance entre flexores y extensores de cuello y eje. Calidad de los reflejos osteotendinosos y atenuacin progresiva de los arcaicos. Clonus, temblores, mioclonas, nistagmus. Convulsiones. Asimetras. Espasmos en flexin. Aumento del tono con los cambios posturales. Sonrisa social, mmica facial en respuesta. Reacciona ante la desaparicin del observador. Vocalizacin en respuesta, bsqueda de fuente sonora, vocalizacin prolongada. Sostn ceflico, en prono eleva cabeza y trax, alineacin cfalocorporal en supino. Conclusin respecto de los estudios oftalmolgicos, audiolgicos y de ecografa cerebral, relacionando con el examen clnico, neurolgico y escalas psicomotoras.
Social Lenguaje / Audicin Motor grueso DIAGNOSTICO
Definir impresin diagnstica, evaluar derivacin a especialistas y necesidad de terapias de rehabilitacin.
AL CABO DEL SEGUNDO TRIMESTRE

ESTADO DE SALUD VNCULO ASPECTO NEUROLGICO Tono Reflejos Reacciones de enderezamiento y defensa Anormalidad
Intercurrencias, retraso secundario. Crecimiento global, especialmente permetro ceflico. Sincrona madre e hijo. Colecho. Promover actividad en el piso Balance entre extensores y flexores del eje, completa relajacin de miembros superiores y progresiva en miembros inferiores. Desaparicin de arcaicos. Calidad de osteotendinosos. Aparicin de reaccin de enderezamiento de la cabeza (4 mes), tronco y Landau, (6 mes). Reaccin defensiva anterior en posicin sedente. Asimetras. Aumento de tono en respuesta a los cambios posturales. Arcaicos vivos y estereotipados. Clonus, temblores, convulsiones, mioclonas, espasmos en flexin. Se orienta hacia la voz, carcajadas, se vuelve hacia quin le habla, gritos de alegra. Balbuceo prolongado en slabas, bsqueda lateral de fuente sonora en el mismo plano. Balconeo. Trpode. Rolado Prehensin voluntaria y transferencia. Toma argolla, examina cubo. Sigue objeto que desaparece. Normal, anormal, sospechoso.
Social Lenguaje / Audicin Motor grueso Motor fino
DIAGNOSTICO
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AL CABO DEL TERCER TRIMESTRE

ESTADO DE SALUD Intercurrencias, retraso secundario. Crecimiento: recuperacin del permetro ceflico. Progresos en la alimentacin: aceptacin de papillas, prdida del reflejo de protrusin lingual. Transicin de mascar a masticar Angustia de la separacin, actividad ldica. Predominio del control del tronco por aumento del tono activo, con relajacin de Calidad de osteotendinosos y desparicin de arcaicos Aparicin de paracaidista anterior en suspensin ventral. Influencia de estas reacciones en las transiciones motoras miembros.
VNCULO ASPECTO NEUROLGICO Tono Reflejos Reacciones de enderezamiento y defensa Anormalidad
Patrones anormales de tono y aparicin de arcaicos con los cambios posturales o situaciones de estrs Mala calidad de logros psicomotores Movimientos anormales ya descriptos
Social Lenguaje / Audicin Motor grueso Motor fino DIAGNOSTICO
Coopera en los juegos, lenguaje gestual, tmido con extraos, reacciona al NO. Reacciona a los requerimientos verbales, silabeo. Mam, Pap inespecficos. Bsqueda de sonido por encima de la cabeza. Sedestacin estable, saltarn, postura de gateo, intenta pararse con apoyo, con sostn hace movimientos que semejan pasitos Pasaje de prehensin rastrillo, a pinza cubital. Definir EMOC.
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AL CABO DEL CUARTO TRIMESTRE

Estado de salud Intercurrencias, internaciones, patologa asociada, retraso secundario. Desnutricin secundaria. Conducta alimentaria; inicio de la alimentacin. Resolucin de la angustia de separacin. Favorecer hbitos de independencia. Manipulacin de alimentos y utensilios. Uso de vaso y taza. Pautas sobre supresin de mamadera y chupete. Tono activo del eje, movimientos de rotacin con disociacin de miembros inferiores. Apoyo plantgrado. Calidad de osteotendinosos. Desaparicin de arcaicos. Evaluar su influencia sobre las reacciones posturales y la adquisicin de nuevas habilidades. Asimetras. Aparicin de patrones anormales con relacin a nuevas habilidades (ej: equino ante la bipedestacin). Entiende el NO, imita gestos simples. Juega a escondidas. Responde orden gestual de un solo paso. Entrega en respuesta a pedido.
Vnculo
ASPECTO NEUROLGICO Tono Reflejos Reacciones de enderezamiento y defensa Anormalidad
Social
Lenguaje / Audicin Motor grueso Motor fino DIAGNOSTICO
Palabra definida. Mam, Pap especficos. Silabeos prolongados con entonacin. Pasa solo a la posicin de sentado. Gateo hbil, se para con sostn, camina de la mano. Puede iniciar deambulacin autnoma. Prehensin radial, coloca un cubo en la taza. Definir EMOC
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DE LOS 12 A LOS 18 MESES

ESTADO DE SALUD VNCULO Intercurrencias, internaciones, patologa asociada, retraso secundario. Promover hbitos de independencia. Autoasistencia: uso de manos y cubiertos en la alimentacin. Aprendizaje de primeros hbitos de aseo. Definir normalidad del tono: evaluar desaparicin de anomalas previas del mismo para definir transitoriedad Idem Evaluar su contribucin en la aparicin de habilidades ms complejas.
Todo lo antes descripto ms la deteccin de patrones anormales o reacciones asociadas cuando se desarrollan habilidades complejas o repetidas, con velocidad (ej: marcha en tijera y
aumento de tono en miembro superior afecto, cuando un nio corre con hemiparesia sutil)
Ante anomalas motoras previas: iniciar vigilancia neuroortopdica ( descartar subluxacin caderas
por hipertono aductor)
Social Lenguaje / Audicin
Comunica deseos sin llorar, muestra sus zapatos, juega al dame y tom, inicia juego simblico. 3 palabras definidas, adems de Mam, Pap. Jerga madura. Disfruta canciones. Seala figuras y partes del cuerpo. Ejecuta rdenes simples Apoyo plantgrado. Pre-marcha a marcha independiente, marcha lateral en ambas direcciones y hacia atrs. Pinza oponente. Introduce pastilla en botella. Atrae cubo con un palo. Garabateo espontneo. Vaca botella espontneamente. Toma un tercer cubo conservando los otros dos.
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DE LOS 12 A LOS 18 MESES

ESTADO DE SALUD VNCULO Intercurrencias, internaciones, patologa asociada, retraso secundario. Promover hbitos de independencia. Autoasistencia: uso de manos y cubiertos en la alimentacin. Aprendizaje de primeros hbitos de aseo. Definir normalidad del tono: evaluar desaparicin de anomalas previas del mismo para definir transitoriedad Idem Evaluar su contribucin en la aparicin de habilidades ms complejas.
Todo lo antes descripto ms la deteccin de patrones anormales o reacciones asociadas cuando se desarrollan habilidades complejas o repetidas, con velocidad (ej: marcha en tijera y
aumento de tono en miembro superior afecto, cuando un nio corre con hemiparesia sutil)
Ante anomalas motoras previas: iniciar vigilancia neuroortopdica ( descartar subluxacin caderas
por hipertono aductor)
Social Lenguaje / Audicin
Comunica deseos sin llorar, muestra sus zapatos, juega al dame y tom, inicia juego simblico. 3 palabras definidas, adems de Mam, Pap. Jerga madura. Disfruta canciones. Seala figuras y partes del cuerpo. Ejecuta rdenes simples Apoyo plantgrado. Pre-marcha a marcha independiente, marcha lateral en ambas direcciones y hacia atrs. Pinza oponente. Introduce pastilla en botella. Atrae cubo con un palo. Garabateo espontneo. Vaca botella espontneamente. Toma un tercer cubo conservando los otros dos.
Motor grueso
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ENFERMEDAD MOTORA DE ORIGEN CEREBRAL (EMOC)

La EMOC es un cuadro clnico definido y posible de ser detectado inequvocamente alrededor de los 2 aos de edad. Comprende a un grupo de trastornos que tienen como comn denominador un control anormal de los movimientos de origen motor que ocurren como expresin de una disfuncin cerebral de origen precoz, y que afecta a un sistema nervioso central en desarrollo y en ausencia de enfermedad neurolgica progresiva. Puede estar asociada o no a: retardo mental, trastornos sensoriales, epilepsia, trastornos del aprendizaje o emocionales. La forma ms frecuente de EMOC en los prematuros es la diparesia espstica (el sangrado intraventricular compromete las fibras del haz piramidal ms cercanas a los ventrculos que son las que corresponden a MMII, miembros inferiores de ah que sean estos los ms afectados). Hay lesiones secuelares en el largo plazo, que corresponden a necrosis isqumicas (infartos cerebrales, porencefalia) las cuales dependiendo de su localizacin y extensin pueden provocar hemiparesias espsticas, cuadriparesias o en ocasiones lesiones no motoras, que impactarn segn el rea afectada. En el nio nacido a trmino, en cambio, son ms frecuentes las lesiones cortico subcorticales parasagitales que comprometen el territorio de las arterias cerebral media y anterior, condicionando cuadriparesia espstica de distinta severidad si son bilaterales, o hemiparesias si son unilaterales. La afectacin de miembros superiores (MMSS) es mayor y tambin la asociacin con epilepsia.
Puede clasificarse segn: Variedad topogrfica:

Dipleja Cuadripleja Hemipleja Monopleja Tripleja Variedad clnica: Espstica Disquintica Atxica Mixta
Segn la edad de adquisicin de marcha independiente

Moderada: entre los 2 y 3 aos Severa: entre los 3 y 5 aos Muy severa: no adquirida a los 5 aos.
Conclusin:
La presente normativa ha sido elaborada para facilitar la deteccin rpida de anomalas neurolgicas sutiles. Los principales objetivos de la deteccin precoz son el diagnstico y la intervencin tempranas. Esta intervencin temprana o sea en los perodos crticos o ventanas de aprendizaje del S.N.C. es la nica posibilidad de un nio en riesgo de desplegar su mayor potencial y alcanzar la mejor calidad de vida posible .
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EVALUACIN EN NIOS ENTRE LOS 2 Y 5 AOS

La vigilancia y el control del desarrollo neuromadurativo entre los 2 y 5 aos de edad estn dirigidos especialmente a la esfera social y a la adquisicin del lenguaje ms amplio y complejo. En lo social , la autorregulacin frente al medio y la interaccin con el mismo como por ejemplo compartir juegos con otros nios, con aumento creciente de la autonoma y limitaciones tanto externas como internas que definen la dinmica de estas edad. Los elementos del desarrollo a evaluar son: la adquisicin de una atencin selectiva, propiedades del espacio, as como orientacin secuencial en el tiempo, el habla y el lenguaje (recibir, almacenar, memoria auditiva y uso expresivo); el desarrollo motor grueso y fino, la habilidad para conceptualizar, abstraer y deducir; para tolerar el estrs, la frustracin, manejar su propio cuerpo (esfnteres, equilibrio) y manejar el dolor. En general, los padres estn informados sobre la adquisicin de logros de la motricidad gruesa y el lenguaje simple. Pero no de los diferentes estadios del lenguaje y la motricidad fina, es por eso que comnmente son pasados por alto tanto por ellos como por el pediatra en la consulta de rutina. Por lo tanto, debemos estar atentos los pediatras en la evaluacin de estas reas del desarrollo, y su correcta y progresiva adquisicin; ya que una serie de inaparentes minusvalas no detectadas oportunamente, conducen a dificultades en el desempeo acadmico y social y en el desarrollo de la personalidad. El control del neurodesarrollo debe ocupar un lugar relevante dentro de la puericultura, ya que el potencial del nio no es el mismo durante todo el ciclo vital.
Trastornos del neurodesarrollo

Los trastornos del neurodesarrollo durante este perodo resultan de difcil reconocimiento y un dilema de definir s dicho retardo en la maduracin es una variante de lo normal, el resultado de distorsiones en los vnculos tempranos y dficit de estimulacin, o bien responde a una enfermedad que afecta al sistema nervioso. La informacin que se brindar a continuacin en las tablas sobre el comportamiento de 2 a 5 aos, se basa en observaciones de la bibliografa, de nios sanos practicadas en cortes transversales durante un perodo seleccionado, esto permite confeccionar pautas confiables que describen la edad media y los rangos de adquisicin de pautas madurativas. Sin embargo, frente al caso individual, es importante tambin reconocer la secuencia y tendencia en que se presenta dicha maduracin . Si bien existe en general un paralelismo en la maduracin psicomotora de los nios, se pueden encontrar desfasajes en la adquisicin de funciones motoras secundarias a afecciones del sistema neuromuscular y no del SNC; pudiendo coexistir con desarrollo cognitivo normal. Por ejemplo la hipotona con disminucin de la fuerza muscular asociado a enfermedades de mdula y a los nervios perifricos o al propio msculo. Por otra parte, existen afecciones del SNC que se manifiestan por retardos en las funciones cerebrales superiores como lenguaje, comunicacin, cognicin, inteligencia, o conducta que pueden asociarse a maduraciones normales en el aspecto motor. Obviamente, fuera de un estudio epidemiolgico, ante cada caso cobra mucho valor la confeccin de su historia clnica familiar y particular, tanto prenatal como peri y posnatal. Sin embargo, hay que tener mucho cuidado con el riesgo de establecer relaciones causales lineales entre un antecedente y la aparicin de un sntoma. En este sentido considerar la semiologa clnica-neurolgica y los antecedentes recabados para realizar una hiptesis diagnstica, y si es necesario reunir a medios auxiliares e interconsultores para confirmar dicho diagnstico, evitando los daos que producen en la familia los errores diagnsticos,.
Diagnsticos diferenciales
Detectar si se trata de desfasaje en reas particulares como motricidad , lenguaje, comunicacin, intelecto, y s se encuentran ms reas involucradas o existe un retraso madurativo global. Resulta fundamental reconocer si se trata de una condicin que ocasiona slo un enlentecimiento en la adquisicin de pautas o un deterioro de funciones ya adquiridas.
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Si se pueden identificar las afecciones neuromusculares primarias y ciertas patologas extra neurolgicas que a veces presentan manifestaciones en el rea de la motricidad . Quedar la diferenciacin en 3 grupos de patologa del SNC: a. Encefalopatas no evolutivas b. Encefalopatas progresivas c. Trastornos del desarrollo
Encefalopatas no evolutivas:
Es el resultado de la agresin del SNC que se manifiesta en el rea de la motricidad (parlisis cerebral o EMOC), de la inteligencia (retardo mental), del lenguaje (afasia o disfasia),con prdidas sensoriales (sordera o ceguera). Dicho sufrimiento cerebral puede haber ocurrido en el perodo prenatal, perinatal, posnatal, o incluso estar genticamenete determinado, pero todas las etiologas tienen en comn haber generado lesiones estticas o secuelares, es decir, no evolutivas.
Encefalopatas progresivas:
En general estn referidas a errores congnitos del metabolismo o alteraciones estructurales del cerebro sin alteracin metablica an conocida, que estn genticamente determinados. En estos casos es habitual que el paciente presente un perodo libre de desarrollo psicomotriz normal o intervalo libre y luego aparezcan los signos del deterioro neuropsquico.
Trastornos del desarrollo:

El concepto es en realidad coincidente con el de encefalopatas no evolutivas en cuanto a etiologa, pues se admite una base neurolgica, pero se diferencia por el hecho de que en general no se encuentran anomalas especficas en los estudios por imgenes, ni en los exmenes neurofisiolgicos , ni en las investigaciones neurometablicas. Es decir que alguna noxa afecta el cerebro en una etapa del desarrollo provocando un desfasaje en la ulterior adquisicin de pautas madurativas sin lesiones macroscpicas ostensibles. Aqu se ubican los trastornos especficos del aprendizaje (dislexia, disgrafa, discalculia). Los trastornos del lenguaje (disfasias) , los trastornos en habilidades motoras que no llegan a cumplir los criterios de parlisis cerebral (torpeza motora fina y/o gruesa), los trastornos en el rea de atencin y/o conducta ( sndrome hiperkintico o ADD Desorden de dficit en la atencin y ADHD trastorno de la atencin con hiperactividad ), el autismo infantil y sus variantes que constituyen trastornos profundos del desarrollo de indudable base orgnica.
Cundo intervenir:
El conocimiento por parte del pediatra de los rangos normales del neurodesarrollo de los nios le permitir la deteccin temprana de una desviacin y el planteo de la posible existencia de encefalopata no progresiva o trastorno del desarrollo. Por eso insistimos en al relevancia de un examen clnico-neurolgico cuidadoso. Adems, observar el nivel madurativo, la bsqueda de manchas o lesiones orientadoras de enfermedades neurocutneas, dismorfias, medicin del permetro ceflico para identificar una microcefalia o una desaceleracin del crecimiento, detectar asimetras del tono, motricidad, reflejos, discriminar particulares desviaciones del lenguaje, e incluso categorizar aspectos peculiares de la conducta para reconocer una amplia gama de fenotipos conductales asociados a sndromes especficos con retardo mental. No olvidando los factores relacionados con los vnculos y los estmulos ambientales ( nivel socioeconmico, internaciones reiteradas) que pueden estar influyendo en el desarrollo del nio. (Ver en Anexo N 5: Instrumentos para evaluar el desarrollo ) A continuacin desarrollaremos en forma de tabla los patrones normales del comportamiento:
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2 Aos
Corre bien sin caerse. Salta. Sube y baja escaleras alternando ambos pies. Sostiene el vaso con ambas manos. Permanece sentado en una silla. Se mece al comps de la msica. No puede aminorar la marcha. Usa bien la cuchara. Da vuelta de a una las pginas de un libro. Construye torres de 7 cubos. Realiza garabatos circulares . Imita trazo horizontal.
3 Aos
Pedalea el triciclo. Salta sobre un pie sin caer. Salta en largo. Sostiene con una sola mano. Frena bruscamente sin caer. Balancea los brazos al caminar
4 Aos
Salta sobre un pie. Arroja la pelota sobre su cabeza. Puede trepar una red. Camina puntataln. Recorta con tijera imgenes .
5 Aos
Retrocede talnpunta . Cambia triciclo por bicicleta. Movimientos sincronizados. Salta la cuerda. Logra equilibrio en la barra.
MOTOR GRUESO
MOTOR FINO
Construye torres de 10 cubos. Construye puentes. Copia crculos, imita curvas. Se viste y desviste completamente. Abrocha botones. Corta con tijera. Ensambla cuentas con una aguja. Est seguro de s mismo. Independencia y sociabilidad. Juego en paralelo a veces comparte con otros nios. Cumple rdenes. Se lava las manos. Controla esfnteres. Conoce la rutina. Aprecia acontecimientos Ej: cumpleaos. Tiene amigos imaginarios. Arma rompecabezas simples. Conoce edad y sexo. Pregunta Por qu? Reconoce opuestos Cuenta hasta 3. Recuerda y recita poemas o canciones. Lee ilustraciones. Puede juzgar y escoger dos alternativas.
Abrocha y desabrocha botones. Anuda cordones. Dibuja y copia cuadrados y cruz. Dibuja monigote en tres partes (cabeza, tronco y miembros).
Consolidacin de la mano predominante. Dibuja y copia el tringulo. Dibuja la figura humana completa con agregados de ropa, flores, etc. Arma estructuras. Indica cul es ms pesado.
SOCIAL
Inicia control de esfnteres. Conoce su nombre completo. Ayuda a recoger objetos. Juegos simblicos. Se pone prendas sin botones. Expresa emociones (grita; baila). Juegos en paralelo con otros nios.
Inicia interaccin social. Juega en grupo. Va solo al bao. Cepilla sus dientes. Cumple indicaciones consecutivas. Juegos teatrales. (desempeo de roles).
Se viste y desnuda solo. Juegos grupales. Es pragmtico (prctico, realista). Desempea y ayuda en las tareas domsticas. Juegos definidos masculinos y femeninos. Curiosidad sexual. Sentido de la vergenza y la desgracia.
INTELECTUAL
Resuelve problemas por ensayo y error. Comienza a entender el concepto del tuyo. Reconoce directivas: arriba/ abajo/ adelante / atrs. Dobla por la mitad el papel. Imita. Seala partes del cuerpo. Fase transicional del sentido de propiedad.
Dibuja figura humana en 2 a 4 partes. Cuenta hasta 4. Cuenta cuentos e historias. Reconoce letras. Reconoce hoy-maana. Utiliza analogas opuestas y resuelve seriaciones. Indica la mayor de dos lneas.
Reconoce izquierda derecha. Pregunta el significado de las palabras. Resuelve operaciones concretas. Inicia aprendizaje de escritura. Disminuye el tamao de los dibujos. Juegos con consigna. Cuenta hasta 10. Nombra 4 a 7 colores La expresin lingstica es rtmica. Aumento del vocabulario (2000 palabras). Inicio de sintaxis compleja. Acceso al lenguaje escrito. Escribe su nombre.
LENGUAJE
Se refiere a s mismo con el pronombre yo. Utiliza mo / tuyo. Hace garabatos con intencin. Expresa sus necesidades a travs del lenguaje.
Repite o cuenta 3 nmeros. Repite frases de 10 slabas. Arma oraciones o frases. Utiliza plurales y verbos Relata cuentos.
Frases compuesta de 10 palabras. El Por qu? es constante. Ahonda en las respuestas. Cuenta cuentos, recita versos. Canta.
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QU ES ESTIMULACIN TEMPRANA ?
Montenegro la define como el conjunto de acciones que proporcionan al nio experiencias necesarias desde el nacimiento para desarrollar al mximo su potencial, a travs de personas y objetos en cantidad, calidad y oportunidad adecuadas, en el contexto de situaciones de variada complejidad que generen en el nio un cierto grado de inters y actividad, logrando una relacin dinmica con su medio ambiente y un aprendizaje efectivo. El uso de este trmino proviene de la literatura anglosajona que habla de early intervention o early stimulation. Se comenz a emplear para denominar programas de prevencin secundaria en nios de riesgo biolgico. Desde hace varios aos denominamos intervencin oportuna a la tarea de evaluacin, prevencin y deteccin de trastornos del desarrollo que ejerce el equipo de salud desde la atencin ambulatoria, fomentando el mximo desarrollo de las potencialidades individuales de cada nio. Estimulacin temprana se utiliza en el tratamiento de nios con patologas del desarrollo ya establecidas, y con una orientacin ms pedaggica. Intervencin temprana se refiere al acompaamiento del desarrollo y teraputica en bebs con patologa probable o ya diagnosticada. Requiere de un profundo conocimiento de neurodesarrollo y experiencia con bebs pequeos. Segn E. Kng, los nios con trastornos del neurodesarrollo que reciben teraputica temprana (<12 meses) presentan bajo ndice de retardo mental. La incidencia de trastornos del neurodesarrollo disminuye con prevencin primaria. Los programas en bebs de alto riesgo (prevencin secundaria) consisten en la identificacin e intervencin tempranas en nios aparentemente asintomticos pero con posibles trastornos en su desarrollo, impiden su empeoramiento y sirven como gua anticipada en la prevencin de posibles discapacidades neurolgicas futuras. El cuidado y la atencin en la manipulacin, los cuidados y cambios posturales de lactantes de alto riesgo y / o con anormalidades ya establecidas del tono y la postura pueden mejorar la futura funcin motora al facilitar la adquisicin de patrones de normalidad y /o la supresin de aqullos anormales (prevencin terciaria).
DESARROLLO COGNITIVO DE NIOS DE ALTO RIESGO

Los nios de alto riesgo deben ser examinados por un equipo interdisciplinario entrenado en la evaluacin de su capacidad cognitiva, entendida como su capacidad de aprendizaje, mediante tests diseados para ello. Si esto no es posible el pediatra debe estar atento a la evolucin de este aspecto de desarrollo, utilizar mtodos de screening, y derivar precozmente al paciente que presente algn signo claro o sospechoso de compromiso de su desarrollo mental a un centro donde pueda ser examinado, y se pueda efectuar diagnstico e indicar intervenciones
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CLASIFICACIN DE LA POBLACIN DE RIESGO: Alto riesgo biolgico: Nios con dao orgnico o trastornos del desarrollo, probables y / o establecidos, de causa biolgica (hemorragia endocraneana severa, Sndrome de Down, asfixia perinatal, dficits sensoriales)
Habilitacin; rehabilitacin; intervencin y / o estimulacin temprana Alto riesgo ambiental: Nios nacidos biolgicamente sanos susceptibles de presentar trastornos en su desarrollo intelectual y afectivo por un entorno familiar, social y cultural deprivado.
Intervencin Oportuna Riesgo mixto: Algunos nios, como los prematuros comparten caractersticas de ambos grupos de riesgo: biolgico, por sus antecedentes perinatales y ambiental, por provenir en su gran mayora de medio socioeconmico bajo.
Cules son los nios con riesgo de dficit cognitivo?

Riesgo Biolgico: Prematuros de extremadamente bajo peso de nacimiento: <1250 gr Prematuros con hemorragia intracraneana (periventricular-intraventricular) que: Se extiende al parnquima Produce dilatacin ventricular moderada o grave. Requiere la colocacin de vlvula de derivacin Prematuros con leucomalacia periventricular. Nios de termino con asfixia perinatal, con convulsiones en las primeras 24 horas de vida o difciles de controlar. Nios pequeos para su edad gestacional, con retraso significativo del crecimiento intrauterino, particularmente el que ocurre precozmente en el embarazo. Nios con enfermedades crnicas: displasia broncopulmonar, sndrome de intestino corto, etc. Nios con dficits sensoriales conocidos o sospechados.
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Riesgo ambiental:
Nios que crecen en un medio familiar y/o social inadecuado. Ambos tipos de riesgo pueden darse por separado o conjuntamente en cada paciente y deben ser valorados en cuanto a la importancia que cada uno de ellos puede tener en el desarrollo cognitivo. Cuando ocurre dficit cognitivo generalmente lo hace como inteligencia globalmente baja, con el antecedente de anomalas transitorias o la presencia de deficit motores permanentes. En otros casos se producen deficit de funciones intelectuales especficas con una inteligencia global dentro del rango normal. El retardo mental aislado no es comn en nios de alto riesgo. Patrones esperables del desarrollo cognitivo en grupos especficos de nios de alto riesgo: Prematuros de extremadamente bajo peso de nacimiento: El riesgo de dficit cognitivo aumenta a medida que desciende el peso de nacimiento. Tienen una mayor incidencia de deficit sensoriales; si stos son sutiles pueden no ser detectados durante los 2 primeros aos de vida y contribuir a empobrecer el desarrollo cognitivo. Dificultades en la coordinacin motora fina: torpeza para tomar objetos o dejarlos, dificultad para el dibujo y finalmente para la escritura manual. Alteraciones viso-motoras: algunas veces, al reproducir diseos se observa alterado el componente perceptivo (pobre discriminacin visual, faltan elementos del diseo), el componente motor (todos los elementos de los diseos estn presentes pero pobremente dibujados), o ambos. Procesamiento mas lento de la informacin auditiva: hay que decirles las cosas varias veces.
Prematuros con hemorragia endocraneana:

Puede observarse dficit cognitivo en mas del 50 % de los nios muy prematuros con hemorragia intracraneana complicada(Grados: 3 o ms) El patrn ms comnmente observado se observa en nios con hidrocefalia post hemorrgica que requieren la colocacin de vlvula de derivacin. Se caracteriza por: Hiperverbalizacin: sobredesarrollo de la capacidad verbal pero con pobre conceptualizacin y capacidad para resolver problemas verbales. Dificultad para el dibujo y la escritura manual por la presencia de alteraciones perceptivo motoras
Asfixia perinatal:
Aproximadamente el 50 % de los nios de trmino con asfixia perinatal presentaran algn grado de dificultad en su desarrollo cognitivo, las que se asocian fundamentalmente con la presencia de convulsiones en las primeras 24 horas de vida o convulsiones difciles de dominar. Sarnat y Sarnat desarrollaron un sistema de puntuacin que permite clasificar a la encefalopata hipxico - isqumica en tres estadios de gravedad creciente. El estadio 3 se asocia a un pronstico generalmente pobre (muerte o handicap), pero el estadio 2 presenta riesgo moderado de handicap, y el estadio 1 es an ms benigno. Algunos nios presentan dficit motor significativo que hace difcil la evaluacin de la capacidad cognitiva si no logran desarrollar un sistema de comunicacin adecuado, sin embargo es muy probable que lesiones motoras extensas se asocien con dao intelectual.
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Otros nios presentan alteraciones motoras transitorias, retraso en la adquisicin de los hitos del desarrollo del lenguaje y finalmente retardo mental leve o moderado. Las alteraciones sensoriales sutiles, difciles de detectar, pueden producir dificultad en el desarrollo intelectual.
Nios con peso de nacimiento muy pequeo para su edad gestacional.

Si se excluyen los nios con anomalas congnitas o infecciones intrauterinas, los nios en los que el enlentecimiento en el crecimiento comenz antes de las 26 semanas de gestacin(armnicamente pequeos en peso, talla, y permetro ceflico), tienen inteligencia dentro del rango normal, pero pueden presentar dficits perceptivo motores. Los nios en los que la desnutricin intrauterina se instala cerca del trmino(talla y permetro ceflico normales, con peso menor al correspondiente a su edad gestacional), no tienen alteraciones en su desarrollo mental.
Dficits sensoriales.
Efectuado precozmente el diagnstico de dficit visual o auditivo, los nios deben ser enviados desde el alta a escuelas especiales, dado que el seguimiento de su desarrollo cognitivo debe ser hecho por alguien entrenado en evaluar nios con limitaciones sensoriales y la intervencin temprana y especializada evitar problemas del desarrollo.
Enfermedad crnica significativa

Displasia broncopulmonar. Se observan alteraciones en el desarrollo motor. Tempranamente (primer ao)se puede observar lentitud en la adquisicin de pautas motoras gruesas secundarias a falla en el crecimiento por dificultades en la alimentacin y frecuentes reinternaciones por intercurrencias respiratorias. La motricidad fina puede ser menos refinada y en ciertos casos esto puede prolongarse hasta el tercer ao de vida. Cuando la enfermedad mejora se observa progreso paralelo en el desarrollo. Si se detecta dficit intelectual y este persiste luego de la resolucin de la enfermedad, probablemente tendr origen en otros problemas propios de la prematurez. Sndrome de intestino corto Secundario a enterocolitis necrotizante en el prematuro , El dficit intelectual se asocia a desnutricin y hospitalismo y habitualmente retrograda con la mejora en estos dos aspectos.
Aspectos claves a tener en cuenta al evaluar el desarrollo cognitivo.

Debe prestarse especial atencin a la evaluacin de la integridad del aparato sensorial: una buena visin y audicin son imprescindibles para el desarrollo intelectual. Debe adems evaluarse si: los sistemas sensoriales se integran con el desarrollo motor por ej. fijar la mirada en un objeto, luego intentar tomarlo, y finalmente hacerlo con una adecuada motilidad fina. Debe observarse el desarrollo del lenguaje, el que debe ser comprensible al cabo del segundo ao. La escala CAT/CLAMS (Clinical Adaptative Test/Clinical Linguistic and Auditory Milestones Scale.-Hoon y col.), ha sido desarrollada para ser utilizada por pediatras en la identificacin del retraso cognitivo a travs del examen del lenguaje(CLAMS) y de la capacidad viso-motora (CAT), desde el mes hasta los 36 meses. (Ver Anexo N 5) Cubos y juguetes pueden permitirnos observar actitudes espontneas de curiosa exploracin, de hbil y til manipulacin, calidad y organizacin del juego.
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Se debe prestar adems atencin al desarrollo de la capacidad de resolver problemas: imitacin de gestos, hallazgo de objetos ocultos, percepcin de la relacin causa efecto. Estos aspectos estn integrados a escalas de uso habitual como la de Rodrguez o TEPSI. El pediatra deber enfatizar la evaluacin del desarrollo a los 3, 5, 8 y 12 meses durante el primer ao de edad corregida An si el desarrollo es normal es recomendable un examen formal del desarrollo cognitivo mediante tests seleccionados y llevados a cabo por especialistas (Escalas Bayley, Stanford-Binet (Terman), McCarthy, WPPSI, WISC-R, Test de integracin viso-motora (Beery), WRAT-R) Se sugiere efectuar dichas evaluaciones a los 12 y 18 meses, a los 2 y aos , a los 4 y aos y a los 7 aos. En el caso de nios que presentan alteraciones de su desarrollo cognitivo la frecuencia de las valoraciones estar definida por las necesidades de cada caso.
Aptitud escolar:
El pediatra puede ser consultado sobre la aptitud de un nio de alto riesgo para ingresar a la escuela. Se debe tener en cuenta que la aptitud escolar implica adems de una adecuada capacidad intelectual: Capacidad atencional Voluntad para cumplir consignas. Capacidad para inhibir la actividad motora gruesa en clase. Facilidad para la actividad motora fina. En la edad preescolar un nio de alto riesgo puede presentar: 1) Un desarrollo normal, con razonable confianza en su futuro intelectual. 2) Dficits significativos, oportunamente evaluados y, en lo posible, tratados, pero que persistirn. 3) Problemas leves del desarrollo: el nio que cumple tareas pero con calidad de ejecucin menor que la esperada para su edad., o el nio posee poca capacidad de atencin y gran nivel de actividad. Esta situacin puede anunciar problemas de aprendizaje o solo deberse a inmadurez. Si se cree en esta ltima posibilidad, estos nios pueden beneficiarse con la permanencia en jardn de infantes, postergando la entrada a preescolar. En la toma de esta decisin es imprescindible la opinin de la escuela y/o del equipo que ha evaluado al nio durante su seguimiento.
Problemas de aprendizaje.
El aprendizaje es un proceso interactivo complejo que involucra: Competencia intelectual Madurez social Seguridad emocional Apoyo familiar Sistema educacional competente Una de las preocupaciones ms precoces e importantes para los padres de un nio de alto riesgo es si su desempeo escolar ser adecuado. Es difcil responder las preguntas tempranas de estos padres sobre el desempeo escolar de sus nios porque:
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Los signos precoces como incoordinacin motora fina o poca capacidad de atencin no tienen fuerte valor predictivo por s mismos de problemas posteriores de aprendizaje. Los factores sociales o ambientales pueden tener gran influencia. Existe gran variacin personal: algunos nios aprenden a compensar reas dbiles en el aprendizaje mientras que para otros esa debilidad es insalvable. Es aconsejable entonces atenerse al comentario del nivel y la calidad de su desempeo presente y a su relacin con evaluaciones anteriores. Para considerar que un nio de alto riesgo tiene problemas de aprendizaje debe poseer inteligencia evaluada como dentro del rango normal pero sus logros acadmicos formales deben discrepar significativamente con su capacidad. Los problemas reales de aprendizaje generalmente no pueden ser documentados hasta el segundo o tercer ao de educacin formal y pueden presentarse en reas del funcionamiento cognitivo como atencin, concentracin, memoria, capacidad analtica verbal y no verbal y coordinacin visomotora, por lo que se deber efectuar la consulta psicopedaggica correspondiente.
REHABILITACIN
Los nios sanos son atendidos por un solo profesional, su pediatra, y desarrollan su aprendizaje en colegios comunes. El tratamiento de un nio con desviaciones del neurodesarrollo significa enfrentarse a una amplia gama de problemas. Ellos reciben atencin de muchos profesionales e interactan cotidianamente con mltiples terapeutas. Muchos de ellos necesitan para su educacin colegios especiales. Es entonces muy importante que el pediatra a cargo considere como parte de su rol integrar las opiniones y consejos de todos los profesionales que intervienen en el diagnstico y tratamiento del nio. Tambin debe conocer todos los niveles en los cuales se puede hacer prevencin y tratamiento. Encarar esta tarea implica buscar la cooperacin vital de los padres, trabajar junto a los terapeutas, coordinar, discutir, comparar, elegir las mejores oportunidades para este paciente y su familia. La eficacia de un tratamiento depende no slo de la buena atencin brindada por un profesional avezado sino tambin de que se inicie de manera oportuna. De esta forma se optimizan los resultados, siendo menor el impacto de la anormalidad y mejor la aceptacin de la misma por parte del nio y su familia El pediatra debe identificar precozmente los nios en riesgo y referirlos a programas y servicios apropiados. Para ello es necesario que se actualice acadmicamente y se informe de los recursos con que cuenta su comunidad y los existentes fuera de ella. Adems debe internarse en la familia, para conocer las necesidades y posibilidades de sus miembros. De este modo es probable que logre resultados positivos.
Rehabilitacin y habilitacin
El trmino rehabilitacin comprende todas aquellas prcticas pensadas para restaurar funciones perdidas a travs de una injuria o enfermedad. Tambin todas las estrategias tiles para ayudar al nio y su familia a adecuarse a un nivel de capacidad funcional diferente. Habilitacin incluye el rango de actividades e interacciones que capacitan al nio para desarrollar habilidades nuevas y alcanzar el mximo nivel de funcin posible dentro de su potencial.
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Deficiencia, minusvala, discapacidad

Creemos que para comprender mejor los distintos niveles en que el pediatra puede actuar es til aclarar el significado de los trminos: deficiencia, minusvala, y discapacidad. Deficiencia (deterioro o dao): cualquier anormalidad orgnica o psicolgica de una funcin individual llevada a cabo por una parte del cuerpo como consecuencia de enfermedad. Discapacidad: cualquier restriccin o prdida (resultante de un deterioro, dao o deficiencia) de una habilidad para desarrollar una actividad en la manera o en el rango considerado humanamente normal. Un nio es considerado discapacitado en el desempeo global, si tiene una discapacidad en un rea de examen o mltiples daos que causen la prdida de una funcin o actividad. Minusvala: es una desventaja para un individuo dado, que resulta de un dao o discapacidad, que limita o impide el cumplimiento de un rol normal (dependiendo del sexo, edad y factores socioculturales) para ese individuo. Un nio se considera con minusvala si tiene una deficiencia en un rea de observacin o discapacidades mltiples que provocan una desventaja social. Nos referimos a deficiencia (deterioro o dao): como a una enfermedad o condicin de salud especfica que afecta a un nio, Ej. : displasia broncopulmonar. Discapacidad es la limitacin funcional resultante de los sntomas de esa enfermedad, Ej. imposibilidad de crecer adecuadamente por trastornos alimentarios que genera su dificultad respiratoria. Minusvala, alude a las implicancias sociales o consecuencias de la enfermedad, no poder concurrir a una escuela regular por su oxgeno dependencia. Se puede apuntar a la intervencin en todos los niveles por ejemplo: optimizando el manejo teraputico del problema pulmonar y ofertando alimentacin hipercalrica, as como derivando al paciente en forma precoz para estimulacin adecuada o dndole a la madre las pautas necesarias para favorecer el desarrollo psicomotor. Destacamos la conveniencia de ver a los nios de alto riesgo bajo esta ptica, ya que es muy comn que asocien enfermedad con anomalas neuromotoras y retrasos del desarrollo.
TRATAMIENTO
1- Objetivos del tratamiento
El tratamiento de los nios con discapacidad potencial o instalada debe basarse en: Prevencin: iniciar todas las acciones necesarias para evitar la aparicin de una patologa en los grupos de riesgo conocido. Por ejemplo : Ofrecer al nio prematuro las experiencias sensorio motrices necesarias para facilitar su neurodesarrollo en condiciones y ritmos similares a los naturales intratero. (favorecer posturas en flexin, modular el ingreso de estmulos sensoriales, promover relactacin, supervisar y dar apoyo a la intervencin de los padres). Diagnstico temprano: deteccin oportuna de condiciones anormales que pueden volverse crnicas. Por ejemplo : corregir oportunamente y a travs de pautas posturales o tratamiento, los trastornos del tono muscular aunque sean transitorios, permite al nio alcanzar logros psicomotores de mejor calidad. Adecuada eleccin del tratamiento: dirigido a mejorar las limitaciones funcionales en el momento ms propicio para mejorar la evolucin del paciente Por ejemplo: indicar estimulacin visual en pacientes con antecedentes de patologa oftalmolgica, de manera que reciban estmulos sensoriales apropiados en tiempo y forma, evitando la aparicin de conductas visuales anormales.
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Integracin: prevencin de las secuelas psicosociales secundarias, promoviendo el mejor nivel de funcionalidad y apuntando al logro del mayor grado de independencia. Por ejemplo : Tratamientos que puedan desarrollarse en actividades grupales, de manera que el nio y su familia integren y enfrenten su realidad armnicamente y no con resignaciones y resentimiento.
El objetivo es siempre la funcionalidad, el confort y el logro de un individuo socialmente activo aun dentro de un campo personal que puede ser percibido desde afuera como limitado.
Quines intervienen en el tratamiento?

La mayora de los equipos de rehabilitacin estn integrados por un kinesilogo, terapista fsico, terapista ocupacional, fonoaudilogo, psiclogo y psicopedagogo. Dado que los kinesilogos, terapistas fsicos y ocupacionales a menudo trabajan en forma conjunta con un mismo paciente y que su preparacin acadmica es muy similar a veces se ensamblan las funciones o reas de competencia de dichos profesionales. El rol del kinesilogo/terapista fsico es evaluar, prevenir y tratar los trastornos del tono muscular y sus consecuencias asociadas, pues la demora en adquirir las destrezas motoras gruesas necesarias para desplazarse y modificar su entorno, no permitirn sentar las bases para la aparicin y el sostn de otras destrezas mucho ms refinadas como son las actividades de coordinacin fina. Ej.: una vez lograda una sedestacin estable puede el nio pensar en realizar manipulaciones delicadas con sus manos. Esta tarea le resulta imposible si tiene que usarlas para sostenerse o prevenir su cada. El terapista ocupacional evala, previene y trata todos los problemas relacionados con la adquisicin y calidad del desarrollo motor fino, la maduracin perceptual y cognitiva y los ajustes psicosociales necesarios para que el nio pueda jugar, auto asistirse, aprender y alcanzar una adecuada insercin escolar y social El fonoaudilogo evala, previene y trata todos los aspectos de la comunicacin humana, como el desarrollo adecuado de la succin deglucin que permite una alimentacin normal, los problemas del habla (articulacin, voz y fluencia), la aparicin normal del lenguaje oral y escrito, la audicin y si es necesario maneja la implementacin de sistemas auxiliares de comunicacin. El rol del psiclogo se centra en controlar: la marcha del proceso dinmico de formalizacin del vnculo madre-hijo, la inscripcin del nio como un miembro nuevo de la familia y la forma en que el mismo va tejiendo al crecer su identidad propia, la aceptacin por parte del pequeo y su familia de las limitantes que la discapacidad impone y los desafos que supone su integracin a la sociedad. El psicopedagogo evala, previene y trata todos los trastornos relacionados a la aparicin de los prerrequisitos para el aprendizaje y las dificultades en el desarrollo del proceso cognitivo. Todas estas disciplinas utilizan el juego en los nios pequeos como una manera de lograr los objetivos del tratamiento. Tambin el entrenamiento familiar en las actividades de la vida cotidiana esta dirigido a sostener logros o alcanzar objetivos del tratamiento. Se utilizan para ello ejercicios, el mantenimiento de posiciones adecuadas, el sostn, manejo o modo predeterminado de cargar y movilizar al nio ante situaciones diarias como la alimentacin, el bao, el juego y el cambio de paales o ropa, de modo tal de reforzar patrones de movimiento normal evitando o inhibiendo la aparicin de los patolgicos. El equipo de rehabilitacin tambin asesora sobre la necesidad de dispositivos o equipos que mejoren, la adaptacin del nio a ciertas actividades (sillas de ruedas, andadores, bastones), provean confort y adecuacin para los cuidados diarios (bao, sillas para comer, tamao de los muebles para la escuela, forma y peso de los utensilios para alimentacin) y sobre la necesidad de otras alternativas de tratamiento tales como ortesis, yesos progresivos, medicaciones o cirugas.
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Quines supervisan el tratamiento?

Es responsabilidad del pediatra supervisar la marcha de la rehabilitacin y conocer las situaciones que requieran la derivacin al neuro-ortopedista. Si bien la EMOC es una enfermedad no progresiva, el crecimiento del paciente nos enfrenta a situaciones de cambio que pueden conducir a deformidades seas las cuales perjudican el normal desarrollo osteoarticular y en consecuencia la biomecnica del movimiento. El examen msculo-esqueltico es una parte importantsima de la evaluacin de un nio con parlisis cerebral. Debe realizarse de modo sistemtico en todas las consultas para diagnosticar a tiempo signos de subluxacin de cadera, escoliosis, contracturas, y trastornos de la marcha. Uno de los objetivos de la rehabilitacin kinsica es modificar el tono muscular lo ms posible de modo que se adquieran patrones de movimiento ms normales y el nio realice su actividad en estas condiciones. La normalizacin del tono favorece un buen rango de movilidad articular y previene la aparicin de contracturas y deformidades. No siempre se puede conseguir este objetivo; en cuadros graves la espasticidad es muy importante y la terapia fsica no es suficiente. Otras veces el trabajo fsico no ha sido tan intensivo como requiere el paciente y la mejora es manifiesta corrigiendo esta situacin. El pediatra es el encargado de establecer estas diferencias y determinar si el paciente presenta deformidades ortopdicas o esta en riesgo de tenerlas. Ante la sospecha se realiza la derivacin al ortopedista. Este confirmara los hallazgos del pediatra y juntos decidirn si la marcha del tratamiento es la esperable, si debe intensificarse, o si la espasticidad es tan importante que al tratamiento kinsico, deberan adicionarse otras estrategias teraputicas como el empleo de ortesis, yesos progresivos, toxina botulnica, ciruga.
4. Alternativas de tratamiento
Se describen a continuacin las distintas alternativas de tratamiento que complementan el enfoque tradicional de la rehabilitacin:
Ortesis:
Son una amplia gama de accesorios destinados a mejorar la funcin o evitar una deformidad. Su empleo es mas frecuente en miembros inferiores. Habitualmente se construyen de distintos tipos de material plstico con ajustes de velcro, sobre un molde de yeso efectuado al paciente. Sus objetivos son: mejorar la alineacin articular y por ende la marcha, y prevenir el equino o la pronacin. Suele haber ms controversias en cuanto a su utilidad en miembros superiores respecto a tipo, formas y perodos de uso, no obstante se intenta a travs de ellas, mejorar la funcionalidad del miembro. El tiempo de uso y la duracin de la ortesis se har sobre la base del esquema que en conjunto establezca el equipo tratante. Bsicamente podemos mencionar el uso nocturno durante el sueo, el uso activo durante el da, o el uso continuo. Es muy importante vigilar que con el crecimiento del nio, el tamao de la ortesis sea el adecuado ya que de lo contrario, pueden provocar marcas, escoriaciones o lesiones ms profundas.
Yesos:
Representan otra opcin y su objetivo es el manejo de un miembro espstico para lograr elongacin, incremento del rango de movilidad, en actividades con descarga de peso y en definitiva buscando la mayor funcionalidad del miembro. Pueden disearse tanto para miembros inferiores como superiores. Cuando las contracturas estn presentes, pueden indicarse en forma seriada, incrementando el rango de movimiento en cada cambio; en estos casos, una vez lograda la elongacin, pueden cortarse y emplearse como valvas, en forma intermitente o reemplazarse por una ortesis. Cuando la espasticidad interfiere de manera ms ostensible y se constituye en un obstculo ms severo, se podr
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orientar la visin teraputica hacia otros campos, como el empleo de medicaciones locales (toxina botulnica), intratecales (baclofn) o cirugas (rizotoma dorsal selectiva). Esta es siempre una decisin conjunta de todos los miembros del equipo y con la orientacin del ortopedista y neuropediatra.
Toxina botulnica:
La toxina botulnica es otro tipo de medicacin, que inyectada por va intramuscular acta como bloqueante de la transmisin neuromuscular reduciendo temporariamente la espasticidad, en una zona determinada. Los efectos de esta medicacin aparecen dentro de los 3 das de aplicada y suelen permanecer de 3 a 8 meses, tiempo durante el cual podemos llevar a cabo otras terapias, intensificar las ya existentes o modificarlas, todo dirigido a buscar la elongacin tendinosa, reduccin de la espasticidad y evitar deformidades o reducir las ya existentes. Puede darse en inyecciones repetidas, esto no conlleva efectos acumulativos ni permanentes. En ocasiones, suele ser til previo a una ciruga, para valorar los efectos de la reduccin de la espasticidad en un rea determinada. Puede aplicarse sola o combinando su accin con yesos. Rizotoma dorsal selectiva: es una opcin quirrgica, efectiva, limitada a nios con espasticidad pura y buen control muscular subyacente a la misma. Es un procedimiento irreversible, por lo cual la seleccin del paciente debe ser minuciosa. Hay ciertos criterios de indicacin que deben ser cautelosamente evaluados: Espasticidad pura . Buen nivel de colaboracin por parte del nio y su familia para encarar la posterior tarea de rehabilitacin. Edad promedio entre los 4 a 6 aos. Dipleja espstica, con deambulacin real o potencial, y hemipleja o cuadripleja con probabilidad de marcha. Buen nivel intelectual. Cuando el tono subyacente a la espasticidad es inadecuado, como en situaciones de distona, la reduccin de la espasticidad acarrear mayores dificultades. Durante el procedimiento, el neurocirujano selecciona las races dorsales que brindan informacin de los MMII, se electroestimulan y si su respuesta es francamente patolgica, se seccionan (entre un 20 a 45%), sin interferir con la sensibilidad.
Baclofn:
Esta droga ha sido empleada en el tratamiento de la espasticidad por va oral, con efectividad limitada y a menudo con efectos indeseables como sedacin y mareos. Actualmente se emplea a travs de una bomba subcutnea que se implanta mediante ciruga en la regin abdominal. Se trata de una pequea computadora que se programa para que minuto a minuto, dosifique la medicacin a travs de un catter intratecal. El baclofn acta a nivel espinal, en los receptores GABA presinpticos, conocidos como subtipo B. El resultado obtenido es la relajacin muscular y disminucin de la espasticidad. Las dosis necesarias son pequeas y los efectos indeseables menores que cuando se utiliza la va oral. La droga se recarga fcilmente en forma ambulatoria en perodos que van de uno a tres meses. La eleccin teraputica depende de cada caso en particular. Existen enfermos y no enfermedades, por lo tanto, los especialistas y el equipo de rehabilitacin deben analizar cules son las mejores oportunidades para cada paciente y en qu momento se toman las decisiones. Los nios en su crecimiento nos enfrentan continuamente a situaciones de cambio, a veces podemos ser ms expectantes, y otras urge elegir una metodologa ms invasiva o enrgica.
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EQUIPAMIENTOS
Bajo esta denominacin se agrupan todos los elementos disponibles para ayudar al nio a realizar con ms facilidad las actividades de la vida diaria. Algunos dispositivos estticos como los soportes laterales, asientos adaptados y bipedestadores se usan para promover el alineamiento del esqueleto y prevenir las posturas anormales, mejorando la funcin de miembros superiores o preparando al nio para la marcha independiente. La bipedestacin es til aun en los no deambuladores ya que esta postura optimiza la funcin pulmonar, la filtracin renal y el trnsito digestivo. Algunos coches de paseo poseen asientos adaptables a otras funciones como el transporte seguro en auto y como silla para alimentarse. Los dispositivos de movilidad son mltiples: patinetas, triciclos adaptados, sillas de ruedas, todos le ofrecen al nio la posibilidad de moverse independientemente, explorar su entorno e interactuar socialmente. La mayora de las sillas tienen asientos apropiados que brindan la estabilidad y el apoyo necesarios para evitar deformidades posturales y permiten un mejor uso de miembros superiores. La persona ms capacitada para ayudar a la familia en la eleccin de las sillas es el terapista fsico pues es el que conoce que posturas son las que afectan el tono y los reflejos patolgicos del nio. Puede adems sugerir las adaptaciones necesarias para apoyo de pies, tronco y cabeza. Es necesario considerar accesorios que brinden al nio independencia en las actividades cotidianas como comer, vestirse, baarse y jugar. La posibilidad de adaptar materiales no tiene limites, por ejemplo el mango de los cubiertos puede engrosarse para compensar una prehensin dbil. Estos accesorios siempre deben indicarse considerando, utilidad, costo, esttica, seguridad y la motivacin del nio para utilizarlo.
CONCLUSIONES
Se aconseja enfocar al nio con parlisis cerebral como un ser con necesidades cambiantes debido a su crecimiento. Debemos acompaar su crecimiento y desarrollo anticipando las necesidades que surgirn ya que las mismas son conocidas. El inicio precoz de la rehabilitacin kinsica facilita la adquisicin de patrones de movimiento ms normales y previene la aparicin de contracturas y deformidades. Si la espasticidad es grave se puede intentar toda la gama de recursos para evitar las deformidades osteoarticulares ms oportunamente y de ese modo preservar una mayor funcionalidad. No deben descuidarse los posibles dficit asociados en la visin, y audicin pues inicialmente le impiden vincularse con su ncleo inmediato y ms tarde conspiran con su posibilidad de aprender. Deben atenderse adecuadamente las condiciones de salud asociadas tales como bronquitis obstructiva, reflujo, constipacin, epilepsia. Evitar reinternaciones implica evitar retrasos en sus terapias. Los padres deben ser contenidos y apoyados pues son una parte importante del tratamiento, debemos ayudarlos a sentir que ellos pueden cumplir su rol de tales aunque tengan un nio diferente. La aceptacin del nio por parte de su familia es vital, si se siente querido en el seno de su hogar ser ms fcil integrarlo socialmente.
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CAPITULO 7 TRASTORNOS SENSORIALES

Cecilia Loidl, Mara Teresa Seplveda, Regina Valverde
A. VISIN
La visin tiene un papel clave en el desarrollo y en la calidad de sobrevida de los nios de alto riesgo. Por esta razn, debe ser una de nuestras metas resguardar la visin durante su internacin en terapia intensiva neonatal, evalundola cuidadosamente en su perodo crtico y al alta, teniendo diagnosticado el status visual, para su oportuna derivacin al oftalmlogo y su seguimiento posterior. Los recin nacidos de riesgo estn predispuestos a sufrir patologa ocular, no solamente la retinopata del prematuro, sino tambin la derivada de infeccin pre o post-neonatal, la prdida de la visin asociada a hidrocefalia u otras patologas neurolgicas o por anomalas congnitas. En la epicrisis de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales deben constar datos sobre la visin y si fue evaluada durante la internacin. En los prematuros, especialmente en los menores de 1500gr. de P.N., el primer examen debe ser realizado no mas all de las 30/31 semanas de edad gestacional. En los otros pacientes es recomendable evaluarlos a partir de la sexta semana de vida y programar su monitoreo a los 3, 6, 9, y 12 meses de edad. No solamente se debe realizar fondo de ojo, sino tambin, de ser necesario, evaluar el nervio ptico y sus conexiones centrales (Potenciales Evocados visuales P.E.V.). Hay patologas oculares que pueden ser diagnosticadas en las primeras 6 semanas de vida y exigen ser derivadas con urgencia al oftalmlogo. Entre ellas se encuentran: Catarata congnita: La anormalidad del reflejo rojo en uno o ambos ojos sirve para diagnosticarla. Algunas veces se detecta slo con oftalmoscopa. Se asocia con: - Infecciones perinatales. - Anormalidades cromosmicas. - Enfermedades hereditarias. Glaucoma congnito: se asocia tambin a infecciones prenatales y sndromes genticos. La crnea parece opaca, hay fotofobia, epfora (lagrimeo crnico) A veces por este ltimo signo se posterga el diagnstico pues se confunde con obstruccin del lagrimal. Errores de la refraccin: Se dan con ms frecuencia en los prematuros. Son la miopa, hipermetropa y astigmatismo. Cuando son severos pueden llevara a ambliopa si involucran a ambos ojos y si slo afecta a uno de ellos puede desarrollar estrabismo. Este ltimo es muy frecuente en los pretrminos. A veces puede ser transitorio, pues la fijacin ocular mejora con la madurez del S.N.C. Si el estrabismo es intermitente y persiste ms all de los seis meses de edad, se debe derivar al oftalmlogo. Coriorretinitis: Puede aparecer asociada a infecciones intrauterinas como toxoplasmosis, citomegalovirus. Otras lesiones oculares pueden presentarse con enfermedades neurolgicas como hidrocefalia, o asociarse a asfixia perinatal, o alteraciones metablicas sufridas por el R.N. de alto riesgo en su perodo crtico, como hipoglucemia. En los pacientes con hidrocefalia suele producirse atrofia del nervio ptico por dilatacin del 3er ventrculo con compresin del quiasma que se encuentra en la pared anterior. Los nios con parlisis cerebral deben ser monitoreados especialmente durante los dos primero aos de vida por su posible compromiso central.
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Mtodos de examen ocular para el mdico pediatra /generalista

Inspeccin: El examen del ojo comienza con la inspeccin de sus inmediaciones, posicin de las cejas, prpados, regin del saco lagrimal. Se prestar especial atencin a la posicin, amplitud y simetra de las hendiduras palpebrales, al contacto entre los prpados y el globo ocular, a la posicin de los puntos lagrimales, al ancho del puente nasal. Se observar la posicin del ojo en la rbita y el tamao del globo ocular: anormalmente grande o pequeo. La conjuntiva sana es ligeramente rosada, est hmeda, brilla, es lisa y no tiene secreciones. La crnea sana es transparente, lisa y reflectante. Se deber observar su tamao y forma, al igual que su aspecto y profundidad de la cmara anterior (espacio delimitado por la cara posterior de la crnea y la cara anterior del iris), el iris y la pupila. En general el signo de alarma es o bien una anomala del aspecto del globo o de los prpados, o bien un retraso del despertar visual.
Reflejo fotomotor:
Se encuentra presente desde el nacimiento. Es de pequea amplitud y ms fcil de investigar en un ambiente con poca iluminacin, porque las pupilas del RN normalmente se encuentran miticas. Reflejo rojo: Con el oftalmoscopio se pueden detectar las opacidades de los medios de refraccin. Se coloca una lente de +10 en el diafragma del oftalmoscopio y se lo acerca a unos 10 cm del ojo, o sea, la distancia focal de esa lente. Sobre el fondo rojo de la pupila todas las opacidades se observan como sombras oscuras. Cunto ms difcil le resulte al examinador ver el rojo pupilar, ms dificultad tendr el paciente para ver por lo que ser necesario derivar al especialista. Reflejo corneano a la luz: Se coloca una linterna a unos 30 cm de los ojos del nio. De esta manera aparece reflejada esta luz simtricamente sobre el centro de ambas crneas y es posible as obtener una informacin rpida sobre la existencia o no, y la direccin en que se ha producido la desviacin de los ejes oculares. Sin embargo, a menos que el estrabismo sea muy evidente, es difcil asegurar slo con ste mtodo que la desviacin no existe. Para ello se realizar el cover test. Reflejo de fijacin y seguimiento: Desde los primeros das el recin nacido es capaz de fijar la mirada hacia una cara, en especial la de su madre. Para obtener esta fijacin es necesario colocarse muy cerca del nio. El reflejo de seguimiento no existe imperativamente al nacer, pero puede insinuarse con rapidez. Los autnticos movimientos de atraccin visual aparecen hacia la tercer semana. A las 44 semanas post concepcionales, el lactante fija pruebas macroscpicas (damero, ojo de buey) presentadas frontalmente. Alrededor de las 48 semanas se esbozan los primeros autnticos movimientos de seguimiento, lentos y continuos, a menudo, interrumpidos por sacudidas y se puede fijar la mirada hasta 45, apareciendo la convergencia intermitentemente. El estrabismo espordico, sin significado patolgico, es frecuente hasta las 46 semanas.
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A las 52 semanas el nio posee toda la estrategia de la mirada. Los movimientos de la cabeza y de los ojos estn completamente coordinados. El reflejo de seguimiento mejora hasta los 180. La convergencia sobre un objeto fijo (que no se est desplazando) sigue siendo intermitente. Reflejo de Brcke: Es un mtodo que requiere colaboracin por parte del nio. Consiste en proyectar la luz de un oftalmoscopio con el diafragma mayor en 0 dioptra o neutro sobre la raz de la nariz del nio, situado a una distancia de 80 cm a 1 metro. La exploracin se realiza en una habitacin relativamente oscura. El paciente debe mirar la luz, permitiendo la evaluacin simultnea del brillo, color y simetra de ambos reflejos rojos pupilares, que en condiciones normales, deben ser iguales en ambos ojos. No precisa dilatacin pupilar. Cover test (test de la pantalla): Consiste en ocluir un ojo con la mano del examinador o con una pantalla y ver si el ojo destapado realiza algn movimiento. Luego se repite el procedimiento en el otro ojo. Se puede afirmar que existe una desviacin si la interposicin de la pantalla delante de uno de los dos ojos ha inducido un movimiento del ojo contralateral. Agudeza visual: La determinacin de la agudeza visual es la exploracin por la que se suele comenzar el examen, ya que muchas veces es necesario conocer este dato para poder interpretar las dems pruebas. Para tomar la agudeza visual en los nios se deber conocer la edad o nivel de colaboracin. En el nio de menos de 5 aos se suelen utilizar pruebas en forma de imgenes. En nuestro medio se han difundido los smbolos (paraguas, manzana y casa) del Lighthouse. En nios de ms de 5 aos la prueba ms utilizada en visin de lejos es la escala de las E de Snellen. Cada lnea est formada por diversas E colocadas en diferentes posiciones. El nio debe nombrar la posicin o bien indicarla con la ayuda de un tridente que sostiene en la mano o con sus propios dedos. Se deber explorar la agudeza visual de lejos de cada ojo por separado. Si el nio usa anteojos se deber tomar la agudeza visual con los anteojos, siempre en forma monocular. La agudeza visual del nio va aumentando desde el nacimiento (1/100) hasta los 5 6 aos, momento a partir del cual podemos considerar que ya debe ser normal. A los 2 aos se considera que la agudeza visual normal es de 0.5. Potenciales evocados visuales (PEV) Se utilizan con el fin de evaluar en forma topogrfica las diferentes patologas que pueden afectar la va ptica, desde la retina a la corteza, que pueden clasificarse en: a) lesiones de la retina, b) del nervio ptico, c) del quiasma, d) de la radiacin ptica en la corteza cerebral. Es un estudio que puede evaluar en forma objetiva la visin de los nios pequeos, especialmente en la poblacin de recin nacidos de riesgo, siendo utilizados junto con los potenciales evocados auditivos para la evaluacin neurosensorial, por ser adems un mtodo no invasivo y que no requiere colaboracin del paciente. La respuesta al PEV con flash comienza a observarse tan temprano como a las 27 semanas de edad gestacional, aunque la onda es incompleta, de mayor latencia y amplitud, observndose recin al trmino la onda considerada normal. Por tal motivo al nio prematuro no es aconsejable realizarle PEV antes de las 40 semanas de edad postconcepcional. El recin nacido de trmino sano presenta un PEV con flash que no difiere significativamente del obtenido en el nio de mayor edad, aunque la amplitud de los componentes intermedios es menor y las oscilaciones son menos definidas que en el adulto.
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Una respuesta normal de PEV es ndice inequvoco de buena permeabilidad al estmulo luminoso y de procesamiento cortical adecuado. Los nios con procesos neurolgicos presentan alteraciones del PEV an con retinas normales. La alteracin del PEV a los 4 meses de edad corregida puede indicar riesgo de alteraciones cognitivas a largo plazo, dado que podran estar indicando alteraciones de organizacin sinptica por un evento neonatal. La alteracin del PEV en nios con encefalopata hipxico isqumica y en pretrminos con leucomalacia periventricular puede predecir parlisis cerebral a largo plazo cuando se realizan tempranamente (1 a 3 semanas de vida). En resumen este estudio esta indicado en nios con enfermedades neurolgicas, asfixia perinatal, hidrocefalia y para los trastornos funcionales que acompaan al estrabismo, en especial la ambliopa.
Tabla N 3 : Resumen de mtodos de evaluacin oftalmolgica a utilizar por el pediatra/generalista en los nios segn su edad
EDAD RN A 3 MESES (40 a 52 semanas) Mtodos a utilizar por el pediatra/generalista
Inspeccin Reflejo fotomotor Reflejo rojo Reflejo corneal Inspeccin Reflejo rojo Reflejo corneal Reflejo de Brucke Cover test Fijacin y seguimiento Inspeccin Reflejo rojo Reflejo corneal Reflejo de Brucke Cover test Agudeza visual Inspeccin Reflejo rojo Reflejo corneal Reflejo de Brucke Cover test Agudeza visual
Requiere evaluacin por oftalmlogo

Anormalidad estructural Anormal o asimtrico Anormal o asimtrico Asimtrico Anormalidad estructural Anormal o asimtrico Anormal o asimtrico Asimtrico Anormal Anormal Anormalidad estructural Anormal o asimtrico Anormal o asimtrico Asimtrico Anormal 4/10 en algn ojo o 2 lneas de optotipos de diferencia entre ambos ojos. Anormalidad estructural Anormal o asimtrico Anormal o asimtrico Asimtrico Anormal 7/10 en algn ojo
6 MESES A 1 AO
3 AOS
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RETINOPATA DEL PREMATURO

Recomendacin realizada con el Consejo Argentino de Oftalmologa, Sociedad Argentina de Pediatra y Sociedad Argentina de Oftalmologa Infantil, 1999 Publicado previamente en Arch Arg Pediatr 1999;97(5):349. Reproducido con autorizacin.
Recomendaciones para la pesquisa

La Retinopata del prematuro (ROP) es una enfermedad ocular consecuencia de la inmadurez de la retina, originada en una alteracin de la vasculognesis, que puede producir un desarrollo anormal de la misma, llevando a la ceguera y/o disminucin de la agudeza visual. No todos los nios prematuros desarrollan retinopata, pero cuando se presenta es generalmente bilateral y en algunos casos de evolucin asimtrica. La poblacin de mayor riesgo incluye a los R.N. pretrminos de menos de 1.500 g de peso de nacimiento o de 32 semanas o menos de edad gestacional y/o con evolucin neonatal complicada por factores de riesgo. Esta enfermedad, cuyo sustrato es la vascularizacin y cicatrizacin anmala de la retina inmadura, comienza a manifestarse entre las 31 y 33 semanas post-concepcionales evolucionando en el tiempo y llegando a su mxima expresin alrededor del trmino (38/40 semanas). El diagnstico y control se basa en la visualizacin peridica del Fondo de ojo, mediante oftalmoscopa indirecta realizada por oftalmlogo entrenado. Existen tratamientos paliativos (criocoagulacin y/o lser) que pueden detener la evolucin de la enfermedad y que deben indicarse oportunamente segn los hallazgos del fondo de ojo.
Poblacin a controlar
1- Todos los RN Prematuros ( 32 semanas EG y/o ( 1500 gr PN. 2- Todos los RN Prematuros mayores a 1500 gr PN y/o 32 semanas EG que hayan recibido oxgeno por un lapso mayor a 72 hs o presenten alguno de los factores riesgo.
Los factores de riesgo frecuentemente asociados son:

1) Asistencia respiratoria mecnica. 2) Transfusin con hemoglobina adulta. 3) Hiperoxia-hipoxia. 4) Shock. Hipoperfusin. 5) Apneas. 6) Maniobras de reanimacin. 7) Acidosis 8) Sepsis.
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Momento oportuno para el 1er. control

A la 4 Semana de vida post-natal y no ms all de la 32 semana post-concepcional.
Seguimiento
Para determinar la evolucin de esta enfermedad es indispensable el fondo de ojo. De acuerdo a los hallazgos del mismo, el oftalmlogo decidir la frecuencia de los controles que pueden llegar a ser diarios, y el tratamiento. La ROP se resuelve sin necesidad de tratamiento en los estadios tempranos (involucin), pero en aquellos lactantes en los cuales progresa, el tratamiento es necesario. Llamamos enfermedad Plus a la tortuosidad y dilatacin de los vasos, puede aparecer en cualquier momento de la ROP. Recordemos que los tratamientos, cro o fotoquirrgicos no son inocuos por lo que debemos ser precisos en determinar el momento de su ejecucin.
Tratamiento-criterios.
Enfermedad plus que progresa en retaguardia. ROP GI con Plus +++ en zona 1. ROP GII con plus ++ en zona 1. ROP GII con plus +++en zona 2. ROP GIII, salvo en aquellos casos que sea muy perifrica y no reste retina. ROP sin plus pero importante componente fibrovascular (ROP Atpica). Sugerimos tambin la conveniencia de informar a los padres acerca de las caractersticas evolutivas de esta enfermedad y la necesidad impostergable de continuar los controles luego del alta de la unidad de cuidados neonatales. As tambin enfatizamos que aun no desarrollando ROP se debe controlar al nio pretrmino entre los 6 y 12 meses de edad para detectar otras patologas oftalmolgicas en esta poblacin: miopa, estrabismo, hipermetropa, etc.
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BIBLIOGRAFA
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B. LENGUAJE
El lenguaje es una herramienta del pensamiento, por la cual el ser humano puede comunicarse, utilizndola como un instrumento de la vida social. La comunicacin es un proceso complejo que requiere la interaccin de distintos sistemas (cognoscitivo, afectivo, social, lingstico, motor) por lo tanto su evaluacin no puede dejar de tener en cuenta a ninguno de ellos para llegar a un diagnstico preciso, debe ser continua a travs del tiempo, teniendo en cuenta cada etapa en la vida del nio. Es deber del pediatra controlar el proceso de la comunicacin y el desarrollo del lenguaje, conocer la normalidad, las distintas etapas del desarrollo, identificar signos y sntomas de retraso u anormalidad, solicitar las interconsultas apropiadas y organizar las intervenciones.
1. Desarrollo Normal
LOGROS NORMALES
Emite sonidos y ruidos (juego vocal). Balbuceo como ensayo fontico, distingue matices de entonacin. Balbuceo imitativo, mimetiza fonemas de la lengua materna. Expresiones espontneas del bebe que la madre interpreta y satisface demandas. Emite bislabos con valor referencial Posee jerga, palabras con mltiples significados Comprende 500 palabras y frases sencillas Comprende interrogativo y frases de 2 3 preposiciones, adjetivos. Comprende relatos cortos, usa pronombres y adjetivos calificativos. Hace frases con gramtica simple. Comprende relato de historias, explicaciones verbales, verbos en distintos Sin errores fonticos. Usa 2000 trminos. Desarrolla lecto-escritura y clculo matemtico en funcin lingstica. A partir de los 12 aos Realiza operaciones formales del pensamiento, estructuras lgicas matemticas.
EDAD
1 y 2 mes Entre 6 u 8 meses Entre 8 meses y 1 ao. 1 ao 18 meses 2 aos Entre 2 y 3 aos Entre 3 y 4 aos Entre 5 y 6 aos tiempos, frases complejas 6 aos 6 a 12 aos
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2. Requisitos neuro psicolgicos del desarrollo del lenguaje.

El lenguaje como medio de comunicacin, es el resultado de una serie de interacciones entre el que habla y el que escucha, cada interlocutor debe contar con las siguientes habilidades: Recepcin del mensaje: Para que esto ocurra se deben cumplir las siguientes fases: Fase sensorial: or sonidos, ver gestos en la conversacin u otros signos usados como expresin. Fase perceptiva: relacionar las imgenes y sonidos con relacin a la informacin almacenada. Fase de comprensin: decodificacin de palabras, estructuras gramaticales, significados y conceptos con relacin al contexto. Produccin: Formulacin: organizacin de conceptos y formulacin de estructuras lingsticas. Plan Motor: desarrollo de un plan motor para acciones como respiracin, fonacin, resonancia y articulacin del mensaje. Control Motor: ejecucin del plan motor para emitir sonidos, gestos y secuencias de palabras, frases y oraciones. Bases neurolgicas: Desde el punto de vista neuro biolgico, el lenguaje se asienta sobre el rea integradora del hemisferio izquierdo (95% de los casos), no coincide con la lateralidad manual. Para la elaboracin del lenguaje se requieren tres reas corticales cuya funcin es progresivamente ms compleja en cuanto al procesamiento de la informacin y en sentido inverso menos especfico en cuanto a la modalidad informacional. Areas corticales primarias La seal acstica llega a travs del Organo de Corti como seal bioelctrica, pasa por el VIII par hasta la corteza auditiva primaria (giro transverso de Heschl) aqu tiene lugar la primera percepcin y se inicia el mensaje motor, la seal llega a la corteza asociativa secundaria. Areas corticales secundarias En esta porcin de corteza asociativa especifica se distinguen dos reas. Area de Wernicke: ubicada en la mitad posterior de la primera circunvolucin temporal. Es el centro receptivo, decodificador lingstico. Area de Broca: se encuentra en el tercio posterior de la tercera circunvolucin frontal, adyacente a la zona de la circunvolucin prerolndica de la que parte el fascculo geniculado piramidal para gobernar la motilidad laringo-faringobucal. En esta rea se selecciona y secuencia los esquemas fonoarticulatorios para la produccin verbal. Ambos centros se encuentran conectados por fascculos de asociacin. Areas corticales terciarias A este nivel se logra el lenguaje como actividad simblica. Esta constituido por: Cortex prefrontal, parietal inferior y giro fusiforme de la corteza temporal.
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3. Trastornos del lenguaje

DEFECTOS INSTRUMENTALES: Hipoacusia bilateral temprana: Fisiopatolgicamente se dividen en: Sensorioneurales: Se encuentra afectado el rgano de Corti o las vas nerviosas. Conductivas: Por alteracin del complejo mecnico-tmpano-osicular. Cuantitativamente, se clasifican en: Profunda (prdida superior a 70 decibeles) Severa (prdida entre 50 y 70 decibeles) Moderada (prdida entre 30 y 50 decibeles) Mediana (prdida entre 25 y 30 decibeles) Leve (prdida entre 15 a 25 decibeles) Las hipoacusias severas y profundas congnitas o de adquisicin temprana bilaterales comprometen o impiden el desarrollo del lenguaje, las moderadas producen retrasos o alteraciones cualitativas. Etiolgicamente: Adquirida prenatal o perinatal: Rubola, hiperbilirrubinemia, asfixia, medicamentos ototxicos. Transmisin gentica: Sndrome de Alport, Sndrome de Waardenburg. Etiologa desconocida. Disglosias: trastornos de la pronunciacin relacionadas con anomalas morfolgicas de la cavidad nasal, labios, paladar duro o blando, del macizo maxilo-dentario, lengua. Disartrias: alteraciones de la articulacin verbal por compromiso central o perifrico de la funcin neuro-muscular por ejemplo en la parlisis cerebral. Se observa en afecciones de pares craneales, miopatas. B) TRASTORNOS FUNCIONALES DEL HABLA: Son aquellas alteraciones de la funcin expresiva. Etiolgicamente: Factores hereditarios, influencias familiares y sociales. Dislalias: dificultad en la pronunciacin de algunos fonemas, no se acompaa de dficit neuropsicolgico, neuromuscular o estructurales bucofonatorios. El problema remite con tratamiento fonoaudiolgico, pero corresponde descartar problemas moderados de la audicin. Retardo simple de la palabra: situacin frecuente, el lenguaje expresivo es adquirido tardamente pero sin alteraciones ni defectos. Solo puede ser diagnosticado en forma retrospectiva al resolverse espontneamente. Disritmias: alteraciones de la velocidad verbal, ejemplo: taquilalia, tartamudeo o espasmofemia, existe alteracin en la conjugacin respiratoria-articulatoria, la mayora de las veces remite espontneamente.
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C) TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS: Son afectaciones de la capacidad semitico-lingstica. Disfasias: es la incapacidad para decodificar y/o codificar la lengua. En la agnosia verbal no hay capacidad para comprender los mensajes verbales por lo tanto no pueden hablar, se comunican con gestos y se relacionan con el medio. Se distinguen distintos tipos de disfasias, en todas hay falla de la expresin. En algunas la comprensin est alterada. Un ejemplo de ella es el sndrome semntico-pragmtico, se da en hidrocefalia y en deficientes mentales leves. La expresin verbal es buena pero pobre en contenidos cognoscitivos. Afasias adquiridas: hay prdida de funciones neurolingusticas por lesin hemisfrica. Si la lesin es izquierda y ocurre antes de los dos aos el hemisferio derecho tomar su funcin. D) TRASTORNOS DEL LENGUAJE EN PSICOPATOLOGA INFANTIL: En muchas ocasiones se observa retraso en el lenguaje acompaado de retraso en otras reas del desarrollo. En el caso del retraso mental el lenguaje se desarrollar lentamente y alcanzar un nivel inferior al normal. En el autismo hay incapacidad de relacin con el medio, se acompaa de ausencia de desarrollo en el 50% de los casos
4. Diagnstico de trastornos del lenguaje

a) Historia clnica teniendo en cuenta: Antecedentes familiares. Antecedentes socioculturales. Antecedentes prenatales. Antecedentes neonatales b) Examen fsico del nio: descartar malformaciones buco-maxilares. Examen neurolgico. Test de maduracin para investigar las distintas reas del desarrollo: Lira, Arancibia, Bayley, TEPSI, CAT-CLAMS (Ver Anexo N5) Examen de la audicin: Potenciales Evocados Audiometra tonal y verbal o con condicionamiento ldico. Impedanciometra. c) Interconsulta con neurlogo avezado en problemas de lenguaje.
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Tabla N 4: Gua sugerida para pesquisa de trastornos del lenguaje
1 Llanto excesivo despus del tercer mes, que no se tranquiliza con voces familiares. 2 Ausencia de llanto o cualitativamente anormal. 3 Ausencia de contacto visual y sonrisa despus del tercer mes. 4 Ausencia de vocalizacin en respuesta a la sonrisa del adulto entre los tres y seis meses. 5 Expresiones de disgusto al ser sostenido. 6 Falla en emitir consonantes en el primer ao de vida. 7 Ausencia de risa, gorgojeo, sonidos, vocalizaciones. 8 Ausencia de comunicacin gestual al ao. 9 No responde a sonidos del medio. 10 Dificultad en localizar la fuente del sonido despus de los 9 a 12 meses. 11 No responde a voces familiares durante la segunda mitad del primer ao. 12 No responde a juegos interactivos (desaparicin de la cara) al ao de edad. 13No nombra uno a dos objetos familiares a los 2 aos. 14 Los padres refieren que el nio no entiende lo que se le dice, o demora mucho en entenderlo, al final del segundo ao. No aparecen palabras simples o no mejora su vocabulario en el segundo y tercer.
BIBLIOGRAFA
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C. AUDICIN
La prevalencia en los RN de dficit auditivo se estima en 1,5 a 6 por mil nacidos vivos. El grupo de los nios de muy bajo peso al nacer, tiene mayor riesgo que la poblacin general siendo la incidencia usualmente referida 2 a 3%, inclusive algunos investigadores refieren cifras del 5 al 9% coincidentes con la mayor sobrevida observada en los ltimos aos. En los tests auditivos, el 0 decibel (dB) representa el nivel al cual la respuesta a un sonido debe ocurrir durante 50% del tiempo. Si el sonido no se escucha a ese nivel, el nivel de dB es aumentado hasta que el sonido es audible 50% del tiempo. Respuestas por arriba de los 25-30 dB son indicativas de algn grado de prdida auditiva.
Clasificacin de las hipoacusias:

Segn el sitio de la lesin: Conductivas (odo externo, odo medio). Perceptivas o neurosensoriales (odo interno, coclear o retrococlear). Mixtas (conductivas ms perceptivas). 2) Segn el grado de prdida: Leves (hasta 25 dB). Medianas (25 a 30 dB) Moderadas (30 a 50 dB). Severas (50 a 70 dB) Profundas (>70 dB). 3) Segn sus causas: Prenatales (malformaciones congnitas, infecciones intrauterinas). Perinatales (prematurez, asfixia, hiperbilirrubinemia). Postnatales (meningitis, otitis, ototxicos). La deteccin precoz de los defectos de la audicin es posible y debe hacerse preferentemente antes de los 3 meses de edad. De este modo una vez identificada la prdida auditiva se puede intervenir para que a los 6 meses (etapa del balbuceo imitativo) el beb pueda contar con amplificacin y comenzar con su normal evolucin del lenguaje. El pronstico se relaciona ms estrechamente con la edad del diagnstico y del tratamiento que con la severidad de la prdida auditiva.
Factores de riesgo En 1994, la Academia Americana de Pediatra (AAP) estableci la necesidad de estudiar tempranamente a los pacientes que presenten alguno de los siguientes. factores de riesgo: Historia familiar de sordera. Infecciones intrauterinas (TORCH). Malformaciones craneofaciales. PN < 1500 gramos.
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Hiperbilirrubinemia con niveles que requirieron exanguinotransfusin Medicacin ototxica pre y postnatal (aminoglucsidos, fursemida, etc.). Meningitis bacteriana. Puntaje de Apgar 0-4 al ler.minuto, 0-6 a los 5 minutos de nacer. Asistencia respiratoria mecnica por ms de 5 das. Estigmas de sndromes genticos conocidos que se asocien con sordera neurosensorial o conductiva. Pesquisa de hipoacusia Se ha comprobado que el screening basado en la presencia de factores de riesgo permite identificar aproximadamente solo al 50% de los casos de R.N. con prdida auditiva congnita significativa. Por este motivo, la Academia Americana de Pediatra en Febrero de 1999 ha ampliado la recomendacin de la pesquisa universal de la audicin para todos los RN. Sin embargo, algunos expertos se oponen a su obligatoriedad y sugieren realizarlo slo a los grupos de riesgo argumentando razones tales como practicabilidad, efectividad, problemas psicolgicos en las familias de los pacientes con falsos positivos, costos. Por lo tanto, hasta la fecha, la pesquisa universal contina siendo tema de controversia. En cambio, no hay discusin acerca de la obligatoriedad de estudiar a todos los RN prematuros con PN<1500 gramos. Con ms frecuencia estn expuestos a hipoxemia, hipotensin, isquemia, hiperbilirrubinemia, hemorragia endocraneana, drogas ototxicas, sepsis, meningitis, ruido ambiental que los expone a mayor riesgo de padecer dficit neurosensorial que la poblacin general. En nuestro pas, en abril de 2001, fue sancionada la Ley 25.415 Programa Nacional de deteccin temprana y atencin de la hipoacusia, que crea el mencionado Programa en el mbito del Ministerio de Salud, el que deber realizar las gestiones para lograr la adhesin de las provincias y la Ciudad de Buenos Aires al mencionado Programa. Pero es obligatoria la implementacin para las Obras Sociales regidas por leyes nacionales y las entidades de medicina prepaga ya que las prestaciones establecidas en esta Ley se incorporan al Programa Mdico Obligatorio (PMO) por Resolucin 932/2000 incluyendo la provisin de audfonos y rehabilitacin fonoaudiolgica. Mtodos de pesquisa Los mtodos actuales para la pesquisa de la audicin permiten hacerlo precozmente mientras el beb esta en internado en la Unidad de Neonatologa. Incluyen: las Emisiones Otoacsticas (E.O.A.), los Potenciales Evocados Automticos (A.-A.B.R. y A.L.G.O.) y los Potenciales Evocados Auditivos de Tronco (P.E.A.T.). El nio debe estar en condiciones favorables para poder evaluarse (dormitando y recin alimentado). Si se detectan alteraciones auditivas con el uso de los 2 primeros, el diagnstico debe confirmarse mediante P.E.A.T. Las E.O.A. tienen la ventaja de ser econmicamente accesibles, rpidas y sencillas en su procedimiento. Los P.E. automticos requieren mayor entrenamiento para su ejecucin, material descartable y la sedacin del paciente, pero tienen mayor especificidad. Se propone que cuando fracasan las E.O.A. se reinvestigue con los A.-A.B.R. por su mayor especificidad y si nuevamente el resultado no es normal deber confirmarse mediante P.E.A.T. Durante mucho tiempo se usaron los P.E.A.T. como screening en los bebs de alto riesgo porque no existan mtodos objetivos. A partir de la dcada del 80 se inician las evaluaciones con los mtodos anteriormente mencionados. Los P.E.A.T. son considerados universalmente como el estudio patrn de oro para la determinacin de prdida auditiva
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Tabla N 5: Mtodos de pesquisa auditiva

MTODOS
QUE EVALUA
A. A.B.R. / A.L.G.O.
Desde odo medio interno hasta tronco enceflico
E.O.A.
Desde odo medio hasta coclea. No detecta patologa central
APLICACIONES
Pesquisa en lactantes Pesquisa en lactantes Monitoreo durante cirugas empleo de drogas y otras aplicaciones diagnsticas en nios y adultos
SECRECIONES Y VERNIX EN CANAL EXTERNO SENSIBILIDAD ESPECIFICIDAD
No interfiere
Interfiere
98% / 100%
96% (98% con ALGO2) (1996) +/- 8 minutos +/-
100%
50% AL 76%
TIEMPO COSTO
7 minutos
Mayor por uso de material descartable y ms tiempo
Ms econmico
en bebs. Cuando iniciar la pesquisa de hipoacusia El estudio de la audicin en el nio de alto riesgo debe iniciarse en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales siempre que sea posible y no ms all de los 3 meses de edad. Al alta, el paciente con riesgo de padecer alteraciones auditivas, debe estar identificado, individualizado y orientado al equipo interdisciplinario que lo asistir a lo largo de su desarrollo y durante la etapa escolar. Los padres deben estar informados adecuadamente. En los nios de bajo peso la prevalencia de otitis media crnica es alta (20 - 30%) y puede llevar a la prdida auditiva de conduccin > 25 dB. El mecanismo fisiopatolgico postulado sera la disfuncin de la Trompa de Eustaquio secundaria a la forma dolicoceflica del crneo sumada a la hipotona muscular y la intubacin prolongada que a veces sufren estos pacientes. La prdida auditiva neurosensorial ha sido comunicada en 0.7 al 2% de los <1500 g y la conductiva en el 14 al 42%. Despus de los 2 aos, los estudios deben completarse con timpanometra y audiometra convencional, especialmente cuando se sospeche la presencia de sordera progresiva como en el caso de las infecciones intrauterinas. Una evaluacin inicial normal no descarta la posibilidad de prdida auditiva progresiva o adquirida tarda. Todos los pacientes con screening anormal deben ser enviados al fonoaudilogo para completar su evaluacin e iniciar tratamiento. En general, un nio con hipoacusia neurosensorial debe ser evaluado cada 3 meses durante el 1er, ao y luego cada 6 meses durante el perodo preescolar y anualmente durante la etapa escolar.
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Tabla N 6: Discapacidades por prdida auditiva en los nios

Nivel de audicin Descripcin Condicin posible de prdida de audicin Qu pueden escuchar sin amplificacin Efectos en discapcidad (si no son tratados antes del ao) Necesidades probables
0-15 dB 15-25 dB
Rango normal Prdida leve
Conductivas Conductivas Algunas neurosensoriales
Todos los sonidos hablados Escuchan bien las vocales, pueden perder algunas consonantes
Ninguno Disfuncin auditiva mediana Retardo en el aprendizaje del lenguaje Considerar
Ninguna necesidad de audfono, lectura hablada, tratamiento fonoaudiolgico Audfono Lectura hablada, tratamiento fonoaudiolgico
25-30 dB
Prdida mediana
Conductivas o neurosensoriales
Slo algunos sonidos hablados, sonidos graves
Disfuncin en aprendizaje auditivo, moderado retardo en el lenguaje, dificultades en el habla, desatencin habla, retardo en aprendizaje del lenguaje, desatencin
30-50 dB
Prdida moderada
Conductivas por problemas crnicos del odo medio. Neurosensoriales Muy pocos sonidos
en una conversacin a nivel normal Problemas en el
Todos los de arriba. Considerar clases especiales.
50-70 dB
Prdida severa
Neurosensorial o Ningn sonido de mixta (enfermedad una conversacin del odo medio y normal nerosensorial)
Problemas severos Probable necesidad en el habla, retardo de clases en el lenguaje, especiales. disfuncin en el aprendizaje, desatencin. Todos los de arriba. Severos problemas en el habla, retardo en el lenguaje, problemas de aprendizaje, desatencin Todos los de arriba. Probable necesidad de clases especiales.
Ms 70 dB
Prdida profunda
Igual que el anterior
Ningn sonido
Fuente: Northern JL, Downs MP. Hearing in children. 4th Edition. Baltimore, Wilkins and Wilkins, 1991.
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Figura N 17: Sonidos familiares comparados con una audiometria.

Frecuencia en ciclos por segundo
PERDIDA AUDITIVA EN dB
NIVEL DE DOLOR
Fuente: Northern JL, Downs MP. Hearing in children. 4 Edition. Baltimore, Wilkins and Wilkins, 1991.
th
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Figura N 18: Modelo de Cartilla para las madres para deteccin de hipoacusia
SRA. MAM: SABE SI SU HIJO OYE BIEN? LEA ATENTAMENTE Entre los 3 y los 6 meses: Da vuelta la cabeza cuando lo llaman? Se asusta o alegra con los ruidos? Entre los 10 y los 15 meses: Pide cosas sealndolas?
" Lo tranquiliza la voz de la mama?#

Se asusta con los ruidos fuertes? Entre los 6 y los 10 meses: Responde cuando se lo llama por su nombre? Aunque sea en voz baja? Entre los 15 y 18 meses: Entiende cuando se le dice NO !
En los primeros 3 meses:
#"
Repite palabras o sonidos? DA DA
$#
#
"
Sabe algunas palabras? PAPA, MAMA
Si tiene alguna duda, vaya al Centro de Salud ms cercano y consulte!
Fuente: Cartilla entregada en Hospital Materno Infantil Ramn Sard
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CAPITULO 8 PATOLOGAS HABITUALES

1. REHOSPITALIZACIN
Diana Rodrguez Es conocido que los recin nacidos de alto riesgo, en especial los prematuros menores de 1500 gramos al nacer, estn expuestos a una tasa 2 a 5 veces ms alta de rehospitalizaciones que los de mayor peso durante el primer ao de vida, presentando, aproximadamente un 40%, por lo menos una internacin en se perodo, valor que se mantiene ms alto que la poblacin general hasta los 5 aos de edad. Probablemente este problema se incremente en la medida que aumente la sobrevida en los prematuros de bajo peso extremo (menos de 1000g). La incidencia de reinternacin en nuestro medio, al igual que en otros pases, vara sensiblemente de un centro a otro, dependiendo, principalmente, de las caractersticas de la poblacin asistida. Es muy importante que antes del alta hospitalaria, las familias de los pacientes con probabilidades de reinternacin, sean prevenidas de que sto puede suceder, y a la vez aconsejadas respecto a distintas medidas que convienen tomar, tales como evitar la exposicin al tabaco, no estar con personas que estn cursando enfermedades virales agudas, no asistir a lugares muy concurridos, desalentar la concurrencia a guarderas, sugerir la vacunacin antigripal en los nios mayores de 6 meses y/o en los convivientes que pudieran recibirla (de acuerdo a la poca del ao) y, muy especialmente, estimular la alimentacin con leche materna. .Hay evidencias de que la leche materna es uno de los principales factores protectores en este grupo de nios. Algunos prematuros podran recibir anticuerpos monoclonales humanizados para la prevencin del virus sincicial respiratorio.(ver Captulo N 3). Este factor, junto con el escaso peso y los bajos niveles de Ig G transferidos por la madre, son importantes aspectos que inciden en la reinternacin de los prematuros pequeos. Algunos factores de riesgo socioambientales, como el mal control prenatal, la falta de cobertura mdica, la ausencia del padre en la casa, la presencia de hermanos conviviendo, la utilizacin de braseros dentro de la casa y la baja instruccin materna, podran tener un importante rol en los ndices de reinternacin. Respecto a este ltimo punto, se vio que en hijos de madres de buen nivel educativo pero adictas y/o solteras aumenta el riesgo. La causa ms frecuente de reinternacin en prematuros en el primer ao de vida es la respiratoria, y dentro de ella la bronquiolitis( la etiologa preponderante es el virus sincicial respiratorio). De acuerdo con algunas publicaciones, entre un 22% y 56% de los nios con displasia broncopulmonar, van a necesitar reinternacin durante el primer ao de vida por enfermedad aguda respiratoria, generalmente de origen viral y entre un 37% a 69% en el segundo ao . Sin embargo es de hacer notar que la alta incidencia de reinternacin por enfermedad respiratoria aguda, no queda limitada a los nios con DBP, ya que alrededor de un 25% de nios sin ella igualmente se reinternarn. Las causas quirrgicas ocupan un lugar importante como motivo de rehospitalizacin. La hernia inguinal (HI) predomina en prematuros, especialmente en varones, en una relacin de 3/1 respecto a los de trmino, es bilateral en una relacin 2/1 y es menos frecuente su atascamiento en una relacin 1/2. La HI derecha es ms frecuente ya que el testculo de ese lado baja posteriormente. Junto con el hidrocele son patologas secundarias a la persistencia de un proceso vaginal permeable. Este es una proyeccin digitiforme del peritoneo que acompaa al testculo a medida que desciende hacia el escroto. En la mujer, la extensin peritoneal acompaa al ligamento redondo y puede permanecer permeable, transformndose en saco herniario potencial. Con frecuencia se diagnostica por la observacin de una masa ovoidea en la ingle. Esta representa el ovario herniado en el saco abierto. Aunque la gnada puede ser reducida nuevamente al abdomen, con frecuencia se prolapsa repetidamente hasta su correccin quirrgica.
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El hidrocele con frecuencia se asocia con HI, pero puede presentarse como un hallazgo aislado. El lquido puede estar en comunicacin con la cavidad peritoneal y por lo tanto aumentar o disminuir de tamao o estar separado y completamente aislado en el escroto. En el caso de existir una HI con un anillo estrecho, el intestino puede quedar atascado, por lo que la ciruga debe programarse para el momento ms temprano posible teniendo en cuenta las condiciones clnicas del paciente. En alrededor del 60% de los pacientes es posible encontrar la hernia del lado opuesto o asintomtica. No se ha probado si un Programa de seguimiento es efectivo para disminuir la reinternacin; pareciera ser que es el seguimiento personalizado de cada uno de los egresados de la terapia intensiva neonatal lo que ayudara a disminuir el riesgo.
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2. SECUELAS DE ENTEROCOLITIS NECROTIZANTE

Liliana Bouzas La Enterocolitis Necrotizante (ECN) es una de las enfermedades ms severas del prematuro que ocasiona una mortalidad del 20 al 50% de los nios que la padecen. No slo es la complicacin gastrointestinal ms frecuente, sino que muchos de los que sobreviven presentan riesgo de desnutricin, trastornos del crecimiento, complicaciones gastrointestinales, retraso del desarrollo y reinternaciones. Las secuelas a largo a plazo estn relacionadas a la severidad de la enfermedad (I Sospecha, II Enfermedad, III Enfermedad Grave, segn los criterios clnicos y radiolgicos de Bell). La mayora de estos pacientes habrn sido identificados previamente al alta, requerirn ser controlados en forma conjunta con especialistas, pero es necesario que el mdico de cabecera conozca las ms frecuentes.
Estenosis
El 10 % de los nios que padecieron ECN presentarn complicaciones gastrointestinales, dentro de las cuales la estenosis es la ms frecuente. Est presente en el 10 al 35 % de los sobrevivientes, consecuencia de la reparacin y subsecuente retraccin cicatrizal de reas isqumicas que no se han perforado. Aparecen en el intestino distal, aunque la mayora se manifiesta durante la etapa aguda, otras no se hacen evidentes hasta los 6 meses, despus del episodio inicial. Se encuentran estenosis mltiples en 1/3 de los casos. Hay muchas estenosis que no causan obstruccin y permanecen silenciosas, asintomticas y slo se detectan con un examen con enema de bario. Algunas de las estenosis que se manifiestan en el seguimiento dan sntomas de obstruccin distal lo que incluye dolor, distensin, vmitos y constipacin. La obstruccin puede suceder repentinamente y estar asociada a un cuadro sptico o perforacin. El 5 % de los nios que requirieron ciruga tienen un riesgo adicional de desarrollar obstruccin intestinal secundaria a adherencias que aumenta en relacin a lo complicado que fue el procedimiento. Al dar de alta a estos nios debe advertirse a los padres acerca de los signos de obstruccin. Ante los signos de alarma (irritabilidad, clicos, vmitos) deben consultar inmediatamente. Debe obtenerse una Rx de pie o en decbito supino y lateral para detectar las asas dilatadas y los niveles aire-lquido y consultar al cirujano. El sangrado persistente es frecuente, tambin requiere ser evaluado mediante enema baritada y derivado a consulta con el cirujano. El sangrado aislado no indica necesidad de reinternacin.
Sndrome de intestino corto

El manejo del sndrome de intestino corto requiere la comprensin de todos los problemas que constituyen el sndrome de diarrea crnica: malabsorcin, retraso de crecimiento, deficiencias vitamnicas y minerales. Se considera la complicacin ms grave. Se presenta en el 23 % de los nios que requirieron cirugas extensas. La ECN es la causa ms frecuente de intestino corto. El pediatra debe estar al tanto de los cambios anatmicos que se han producido; la extensin del intestino resecado, el lugar de la reseccin y si la vlvula ileocecal ha sido eliminada. Probablemente esto sea, desde el punto de vista funcional, el dato de mayor importancia sea cual fuere la longitud del resecado. Para que se presenten signos de malabsorcin, debe haberse resecado ms del 50% del intestino delgado. El yeyuno es el principal sitio de digestin y absorcin de hidratos de carbono. Sin embargo, las resecciones de yeyuno se toleran bien dada la capacidad del leon de adaptarse y compensar la prdida de funcin yeyunal.
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Las resecciones ileales se toleran peor dado que all se encuentran los lugares de mayor absorcin de nutrientes particularmente grasas, factor intrnseco ligado a la vitamina B12 y sales biliares conjugadas. Despus de la reseccin ileal se observa aceleracin del trnsito intestinal, sobre todo si se elimin la vlvula ileocecal. La vlvula ileocecal es una barrera que prolonga el trnsito intestinal. El colon representa la mayor superficie de absorcin de agua y en el neonato funciona como un camino para rescatar hidratos de carbono. La severidad de la diarrea est vinculada a cuanto colon contiguo qued. Los cambios fisiolgicos intestinales luego de la reseccin pueden afectar: digestin, motilidad, absorcin y secrecin, por una disminucin del rea de absorcin, deplecin enzimtica e hipermotilidad intestinal. Los nios que sobreviven a ECN son vulnerables a la sobreinfeccin y a episodios spticos que amenazan su vida. La sobreinfeccin puede suceder en un asa aislada, o como consecuencia de la falta de vlvula ileocecal que permite a las bacterias colnicas migrar desde el intestino grueso al delgado. La nutricin parenteral ha permitido grandes avances en el manejo de esta patologa. Gracias a ella han podido sobrevivir nios con intestino tan corto como 15 centmetros. Luego del episodio isqumico agudo todos los nios reciben alimentacin parenteral. La evidencia ha demostrado que la alimentacin parenteral facilita la adaptacin intestinal promoviendo la hipertrofia, alargamiento y dilatacin del intestino. La transicin a la alimentacin oral depender de esta adaptacin y deber ser muy gradual. A partir de la segura administracin de la alimentacin parenteral en forma domiciliaria, algunos nios podrn ser dados de alta antes de haberse completado la transicin a la alimentacin oral.
Alimentacin al alta
Muchos nios con intestino corto pueden tolerar pequeos volmenes de aportes orales simples. Muchos necesitan frmulas especiales durante los primeros meses, hasta que la superficie absortiva y las reservas enzimticas del intestino se hayan restablecido. Raramente, se necesitan frmulas especiales sin grasas o carbohidratos. Los substratos se irn agregando a medida que se desarrolle la tolerancia. Lograr nutricin enteral lleva tiempo por lo cual los sobrevivientes de ECN., deben controlarse en cuanto a signos de mala absorcin o desnutricin.
Manejo del sndrome de intestino corto

Requiere reconocer los signos especficos de mala absorcin: diarrea, distensin, restos alimentarios no digeridos en materia fecal y de desnutricin: aumento escaso de peso, anemia e hipoproteinemia. La tolerancia a los hidratos de carbono tiene amplias variaciones y est relacionada a la disminucin de actividad de las disacaridasas, especficamente lactasa y sacarasa, estando menos afectada la actividad de la maltasa. Esto permite el uso de polmeros de la glucosa-polimerosa como suplementos calricos. Estos no aumentan la osmolaridad de las frmulas minimizando el riesgo de diarrea. Las grasas son las de peor digestin y absorcin. Los triglicridos de cadena mediana son los mejores tolerados. Una fuente de caloras primarias o suplemento es el TCM (triglicridos de cadena mediana). Despus de resecciones amplias, las protenas son el sustrato mejor tolerado. Es mejor administrarlas en forma predigerida. Los oligopptidos se absorben mejor que los aminocidos individuales, que requieren un transportador especfico. Todos los nios con Sndrome de intestino corto requieren suplementos vitamnicos por largo plazo, especialmente vitaminas liposolubles y duplicar la dosis de vitaminas habituales. El raquitismo es frecuente requiriendo calcio y suplementos adecuados de vitamina D. Resecciones de intestino proximal requieren hierro y suplementos de folatos.
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Aquellos nios que fueron sometidos a resecciones distales ileales necesitaran administracin parenteral de vitamina B12. Puede ser necesaria la suplementacin de oligoelementos. La supervisin de un equipo mdico clnico y gastroenterolgico ser necesaria cuando aparezca riesgo de infeccin o complicaciones metablicas. Si bien la hipersecrecin gstrica es un fenmeno transitorio, puede requerir tratamiento con cimetidina. En ocasiones, la diarrea acuosa hace necesaria la indicacin de colestiramina o resinas intercambiadoras de iones para fijar cidos biliares no absorbidos. En algunos casos podra estar indicado el uso de agentes antiperistlticos para controlar la frecuencia de deposiciones pero es aconsejable la supervisin de un gastroenterlogo. Cuando se sospecha sobreinfeccin en un asa, el tratamiento debe ser enrgico pudiendo llegar a ser necesaria la extirpacin del segmento. Cualquier signo de infeccin sistmica merece tratamiento. El mdico de seguimiento debe aceptar que la recuperacin del intestino corto puede ser de meses a aos. Dado que el intestino delgado tiene notable capacidad de adaptarse y crecer, muchos pacientes superan el sndrome. La deplecin enzimtica se va corrigiendo y la superficie de absorcin aumenta. Mientras tanto, exacerbaciones y recadas en el manejo son comunes y esperables. Pocos nios continan presentando signos despus de los dos aos. En general, a esta edad logran completar su alimentacin va oral y alcanzan crecimiento compensatorio y la dieta puede acercarse a la del nio sano. Sin embargo, algunos continan con intolerancia a ciertos alimentos. Los signos incluyen: diarrea, erupciones, distensin y alimentos no digeridos en materia fecal. Los alimentos ms problemticos son la leche entera, choclo, tomate, jugo de naranja, manzana, durazno, pasas de uva, arvejas y chocolate.
Colestasis
La primera causa de morbilidad tarda es el trastorno heptico colesttico causado por la alimentacin parenteral prolongada. Se caracteriza por hiperbilirrubinemia a predominio directa mayor a 2 mg/100 ml, hepatomegalia y aumento de transaminasas sricas. Aparece despus de la 2 semana de alimentacin parenteral. Aunque se debe a un conjunto de factores, el ms importante es el ayuno prolongado. Es menos claro el papel de las soluciones utilizadas. El tratamiento ms efectivo es iniciar precozmente la alimentacin enteral. Esta tiene un efecto trfico sobre la mucosa intestinal lesionada y estimula el flujo biliar. El volumen no parecera ser de mayor importancia. En el momento del alta deberan haberse descartado todas las otras causas posibles de colestasis y el trastorno estar en vas de resolucin. Con el uso de alimentacin trfica la mayora de las colestasis se resuelven entre 1 a 3 meses, escasos pacientes evoluciona hacia la insuficiencia heptica. Los pacientes que luego del alta continan con alimentacin parenteral o aquellos cuya colestasis no se ha resuelto deben controlarse con evaluaciones peridicas de su funcin heptica. En ellos el crecimiento se ver afectado a pesar de su adecuado aporte calrico. Si la evolucin es desfavorable sus diagnsticos deben ser reevaluados.
Ostomas
Son la exteriorizacin del intestino a travs de la pared abdominal abocndolo a la piel con el objeto de crear una salida artificial al contenido del mismo (yeyunostoma, ileostoma, colostoma) Muchos de los pacientes internados por enterocolitis requieren ileostomas hasta que el episodio isqumico se haya resuelto. La mayora son luego cerradas antes que el nio se vaya de alta para mejorar la absorcin y favorecer la nutricin. Los nios con intestino corto suelen tener ostomas durante varios meses encarndose su cierre de acuerdo a las razones que las motivaron, al crecimiento que logra el paciente y a las ventajas que le representa la re anastomosis. De ser posible se retrasar el cierre hasta despus del ao de edad ya que las adherencias pueden aumentar si el cierre se anticipa. Aquellos que se van de alta colostomizados deben ser especialmente controlados en cuanto a prdidas que pueden
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representar un riesgo de vida. No hay que olvidar que el contenido intestinal posee alto porcentaje de protenas, agua, electrolitos y elementos traza. La mnima gastroenteritis puede producir rpidamente deshidratacin y acidosis. Las prdidas crnicas de bicarbonato de sodio pueden ser responsables de falta de aumento de peso y deben compensarse a fin de lograrlo.
Cuidado de las ostomas:

Colocacin del sistema: Realizar la limpieza de la piel que rodea la ostoma con jabn neutro que no deje pelcula aceitosa. Secar correctamente. Proteger la piel: si sta se daa no permitir la colocacin de ningn producto ni el cierre de la ostoma. Marque en la piel la superficie a cubrir; la abertura que debe adaptarse al sitio de la ostoma debe quedar lo ms cercana posible al mismo sin tocar el estoma. Cortar la placa de modo que se adapte perfectamente a la superficie marcada. Al retirar la antigua bolsa, higienizar con agua caliente. Los baos no estn contraindicados. Cambiar la bolsa cada tres das o si muestra prdidas. Los problemas ms comunes: 1) Irritacin y sangrado de la piel: El sangrado leve es frecuente y responde a compresin suave. Deben controlarse prdidas de sangre oculta. Si hay irritacin el sitio debe permanecer perfectamente limpio. Cubrir el rea erosionada con polvo somato adhesivo. Todo el rea irritada tiene que estar cubierta por la placa de la ostoma. Es frecuente la complicacin por hongos, puede causar una dermatitis que se asemeja a la del paal. Tratar con polvo con nistatina; ya que las cremas impedirn la adherencia de las bolsas. Las colostomas ubicadas hacia la derecha se caracterizan porque las deposiciones pueden ser lquidas hacia semi formadas; lo mismo pasa con algunas de las ubicadas en el transverso. Cuando las prdidas son de alguna consistencia pueden utilizarse para contenerlas paales en lugar de bolsas. El ostoma no presenta sensibilidad pero sangra frecuentemente al contacto. En caso de irritacin franca quitar la bolsa durante la noche y cubrir, de todas maneras, con la mezcla de polvo adhesivo y pomada protectora permitiendo a la piel airearse. 2) Deshidratacin Puede ocurrir fcilmente en nios ileostomizados aun en ausencia de enfermedad intercurrente. Si ocurren prdidas mayores a las habituales deben reponerse. La frecuencia de episodios de deshidratacin marca la necesidad del cierre de la ostoma. 3) Obstruccin: Las ileostomas y ocasionalmente las colostomas pueden obstruirse. Es conveniente instruir a los padres sobre la necesidad de consultar cuando noten ausencia de drenaje durante 12 a 18 horas.
Crecimiento
Al alta, en aquellos nios sobrevivientes a una ECN, la mayora de los problemas nutricionales y gastrointestinales estarn resueltos, y la mayor parte de los nios podr lograr buen crecimiento compensatorio. Muchos de los resultados en seguimientos a largo plazo datan de pocas en que el recurso de la alimentacin parenteral no estaba tan difundido.
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Si el paciente ha padecido enterocolitis pero no desarroll un sndrome de intestino corto su crecimiento ser comparable al de otros prematuros. Aquellos pacientes que no hayan superado totalmente su trastorno gastrointestinal pueden necesitar que se mantenga un aporte parenteral o recibir por gavaje durante la noche un apoyo a la alimentacin que ya toleran por boca. La principal meta teraputica durante el seguimiento ser mantener el aporte necesario para conseguir un crecimiento ptimo. El mantenimiento de un crecimiento adecuado mejora el pronstico de su condicin mdica y su desarrollo. La experiencia de diversos autores coincide en que cuanto ms pequeo y enfermo haya estado el nio mas afectado estar su crecimiento. Es esperable que el 40% de los nios que fueron operados no hayan alcanzado el percentilo 5 para peso a la edad de 4 aos. Si bien algunos autores no hallaron diferencias relacionadas con el grado de enfermedad M. Hack en su seguimiento encuentra mayor compromiso entre los nios mas graves, y mayor frecuencia de microcefalia entre los que sobrevivieron a ECN grado III.
Desarrollo
A medida que la sobrevida luego de ECN fue mejorando surgi la preocupacin por si la calidad de la misma era adecuada. Los trastornos del desarrollo observados estn relacionados con la prematurez y sus secuelas. Las complicaciones adicionales que se agregan a la enterocolitis o ms aun el intestino corto (desnutricin y malabsorcin) repercuten negativamente sobre el desarrollo. El efecto de la desnutricin sobre el desempeo intelectual esta vinculado a la limitacin del crecimiento ceflico. Adems, durante la etapa aguda la enterocolitis puede predisponer a meningitis por entero bacterias tras internacin prolongada y ms an las reinternaciones por la enfermedad no totalmente resuelta suman su efecto adverso. En estos nios suele verse una menor velocidad de desarrollo. El retraso motor que muestran a los doce meses generalmente esta resuelto a los dos aos. As mismo es ms frecuente encontrar comprometida la evolucin. El tipo de limitaciones no difiere de las encontradas en otros prematuros. No es difcil aceptar que estos nios, que atravesaron un fallo multisistmico, tengan retraso ms severo. Muchos factores pudieron afectar al sistema nervioso por s solos o uniendo su efecto: la hipoperfusin que favoreci la ECN ejerci efecto perjudicial sobre la circulacin cerebral, el schok , acidosis e hipoxemia generan una encefalopata hipoxicoisqumica, mediadores citotxicos liberados durante la inflamacin sistmica, sepsis asociada o no a meningitis, desnutricin e hipercatabolismo, limitando el crecimiento y diferenciacin neuronal antes del las cuarenta semanas.
Controles
Deben establecerse de acuerdo a las necesidades especficas del nio y su familia. La primera citacin debe hacerse entre 1 y 2 semanas para establecer el estado actual de la enfermedad, problemas no resueltos, antropometra, dieta. La transicin del cuidado intensivo al seguimiento se hace especialmente difcil para estas familias acostumbradas a demandar un mdico capaz de contenerlos. Cuando existan problemas de crecimiento los controles deben hacerse cada una a 2 semanas. Las citaciones frecuentes permiten continuar la educacin de estos padres, darles signos de alarma que sirvan como prevencin de reinternaciones.
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3.ENFERMEDAD SEA DEL PREMATURO

Liliana Bouzas
Definicin:
La enfermedad metablica del hueso es un trastorno frecuente de los nios pretrminos menores de 32 s. y 1500 g al nacer. Se caracteriza por un dficit de calcio y fsforo que produce inadecuada mineralizacin del tejido osteoide e incluye perturbaciones que van desde la hipomineralizacin leve (osteopenia) hasta la enfermedad sea grave con fracturas (raquitismo). La osteopenia se manifiesta en la etapa de crecimiento rpido, alrededor del 2 o 3 mes de vida postnatal. El raquitismo (displasia epifisaria y deformidades esquelticas) se observa despus de los 2 a 4 meses de edad corregida.
Incidencia
La incidencia de la enfermedad sea metablica depende de la edad gestacional, el peso, el grado de enfermedad neonatal, el uso de alimentacin intravenosa u oral, la ingestin o el aporte intravenoso de minerales y el uso de diurticos o corticoides. La enfermedad sea del prematuro se observa en ms del 30% de los pretrminos menores de 1500 g y en el 50% de los menores de 1000 g.
Etiologa
Durante el ltimo trimestre de la vida intrauterina se produce una rpida mineralizacin sea, con el depsito del 80% del contenido mineral que el nio tendr al trmino. En el tero los valores de acrecin mineral aumentan en forma exponencial desde la semana 24 a la 36 inclusive, con un ritmo de mnimo de 120 150 mg de Ca/Kg/da y mximo de 150-210 mg de Ca/Kg/da y de 75 a 140 mg de P/Kg/da. Estas necesidades son cubiertas por un transporte activo de Ca y P a travs de la placenta. La brusca separacin de su fuente de minerales a las 24 a 32 semanas de gestacin tiene un gran impacto sobre la mineralizacin sea. La mineralizacin sea requiere valores adecuados de Ca y P en el compartimento extracelular y actividad osteoblstica normal. El lactante de muy bajo peso al nacer duplica el peso en 2,5 meses, por lo que cualquier anomala en la ingestin, disminucin de la absorcin gastroenteral o eliminacin anormal de Ca o de P tendr por consecuencia una mineralizacin sea insuficiente. A) DFICIT DE CALCIO Y DE FSFORO
a.1) Reservas minerales disminuidas Prematurez (en el ltimo trimestre se deposita el 80% del contenido mineral seo). RCIU (la insuficiencia placentaria implica menor aporte de Ca y P). a.2) Aportes insuficientes La nutricin parenteral total prolongada contribuye a la mineralizacin sea deficiente debido a que el aporte de Ca y P en las soluciones parenterales, la cantidad y calidad de los aminocidos, el pH de la solucin, la T de almacenamiento y el orden de mezcla de los minerales son factores que afectan la solubilidad del Ca y el P parenteral. El uso de soluciones con aportes de Ca de 20 a 32 mg/100ml, y de P de 15 a 25 mg/100ml ha causado importante enfermedad sea y alteraciones bioqumicas. El uso de soluciones con 60 a 80 mg/100ml de Ca y 47 a 62 mg/100ml de P no ha condicionado el desarrollo de osteopenia. La relacin Ca / P recomendada por la mayora de los investigadores vara entre 1,3:1 y 2:1, en un intento de conservar la relacin fisiolgica. La leche humana, segn la mayora de los autores, tiene un aporte insuficiente de Ca, P, y vitamina D. En un lactante que recibe 200 ml/Kg/d proporciona 51 a 68 mg de Ca /Kg/d y 21 a 28 mg de P/Kg/d, por lo que no podra cubrir las necesidades del nio pretrmino. Por lo tanto requerira de polvo enriquecedor hasta que el pretrmino logre un peso de 1800 a 2000g. Algunas comunicaciones refieren que la leche materna, a pesar de su bajo aporte, tiene factores
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adicionales que permiten mejor absorcin y metabolizacin de estos minerales y a largo plazo los nios lograran una mineralizacin sea adecuada y similar a nios con leches suplementadas. a.3) La excrecin exagerada de Calcio La enfermedad renal crnica o el aporte de Furosemida producen prdidas urinarias prolongadas. a.4) La absorcin deficiente de Calcio y malabsorcin de grasas. La enfermedad heptica (colestasis), gastroenteral o renal prolongadas pueden afectar la absorcin y/o la metabolizacin y activacin de la vitamina D ( liposoluble). B) DFICIT DE VITAMINA D No es la causa principal. Se puede deber a: b.1) Dficit de aporte
b.2) Insuficiente hidroxilacin heptica de la vitamina D En prematuros inmaduros parece ser insuficiente la hidroxilacin heptica de la Vitamina D, por lo que la administracin de 400 UI de vitamina D podran ser insuficientes, sugiriendo algunos autores la necesidad de 1000 UI de vitamina D en nios menores de 1000g por falta de respuesta del tejido seo a la vitamina D activada. Sin embargo esto est discutido y Tsang ha demostrado que el contenido de las frmulas de prematuros, con aportes tan pequeos como 160 UI/da sera suficiente y mantendra estable las concentraciones sricas de 25-OHD y 1,25(OH)2D por lo que aconseja una dosis de 400 UI/da. b.3) Dficit de absorcin de grasas y vitaminas liposolubles (colestasis) b.4)Medicamentos como el Fenobarbital interfieren la hidroxilacin heptica.
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Tabla N 7: Etiologa de la enfermedad sea del Prematuro

CAUSA PRINCIPAL: DFICIT DE CA Y P: a) Reserva mineral inadecuada: Prematurez RCIU b) Aportes insuficientes en la etapa neonatal Nutricin parenteral Leche materna no suplementada Frmulas no destinadas para prematuros c) Absorcin insuficiente de Ca y P ( malabsorcin, jabones clcicos) d) Prdida renal de Calcio y fsforo e) Medicamentos: Furosemida o corticoides (Broncodisplasia)
Otra causa: Dficit de Vitamina D: a) Dficit materno b) Ingesta o absorcin inadecuada ( ECN, reseccin intestinal) c) Enfermedad hepatobiliar ( colestasis neonatal) d) Insuficiencia renal crnica e) Administracin de fenobarbital (aumenta el metabolismo de 25(OH)D
DIAGNSTICO
a. Signos clnicos
Las manifestaciones clnicas incluyen craneotabes, que puede llegar a palparse en todo el crneo, rosario costal, fracturas patolgicas, que por lo general se presentan despus de los 2 3 meses de vida postnatal y corresponden a una edad postconcepcional de 38 a 42 semanas. La reduccin o detencin en el crecimiento de la longitud corporal es un dato clnico temprano y sumamente valioso de enfermedad sea.
b. Laboratorio
El control de laboratorio puede alertar cuando la osteopenia es subclnica. Los anlisis de rutina en seguimiento muestran: Calcemia (Ca) y magnesemia (Mg) normales, Hipofosfatemia (P) bajos (<4.5 mg %) o normales Aumento de actividad de fosfatasa alcalina en suero (> 450 UI/dl), en el prematuro en crecimiento se aceptan como normales valores de hasta 5 veces los del adulto( 90-260 U/l):hasta 1076U/litro. En casos especiales podran solicitarse: Hormona paratiroidea (PTH ):Valores normales o aumentados 25 OH vitamina D (25-OHD):concentracin srica baja o normal. 1,25 dihidroxivitamina D (calcitriol), aumentado.
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La elevacin de la actividad de la fosfatasa alcalina (FA) puede detectarse entre las 3 a 4 semanas postnatales 1) Control de actividad de fosfatasa alcalina es un indicador valioso de enfermedad sea. 2) El nivel de fsforo srico bajo alerta sobre baja mineralizacin sea. 3) El nivel de calcio srico (generalmente normal) no es orientador.
c. Radiologa
Los cambios radiogrficos se manifiestan despus de las 4 a 6 semanas de edad postnatal e incluyen: desmineralizacin sea difusa metfisis irregulares formacin subperistica de hueso nuevo epfisis ensanchadas y desflecadas fracturas patolgicas
PREVENCIN Y TRATAMIENTO
Debemos tener en cuenta que el prematuro tendr: Pequeas reservas de Ca y P, las que sern ms severas a menor edad gestacional por falta de aporte placentario en el 3 trimestre. Absorcin deficiente de minerales y vitaminas liposolubles comparadas a la transferencia placentaria. Inmadurez heptica en los muy inmaduros para almacenamiento de vitamina D como 25OHD. Inmadurez renal para la reabsorcin de Ca y P y la activacin de la vitamina D a calcitriol.
Controles de laboratorio
Es necesario monitorizar peridicamente calcemia, fosfatemia y fosfatasas alcalinas, para detectar la elevacin o el descenso de las FA as como prevenir la hipercalcemia.
Aportes de calcio y fsforo

La prevencin es ms fcil que el tratamiento. El aporte de Ca y P debe iniciarse precozmente aportando parenteralmente el mximo que permita la solucin sin precipitacin, luego continuar con leche de madre fortificada o leche de frmula para prematuros. El aporte de minerales debe continuarse por 8 a 10 semanas hasta lograr un peso de 2000 a 2.500g (aproximadamente hasta las 40 s), podra prolongarse en los pretrminos que requirieron alimentacin parenteral prolongada y en los muy inmaduros. La absorcin de calcio es del 60 +/ - 15 % de lo administrado y la de fsforo es del 70%. La Academia Americana de Pediatra, Comit de Nutricion (AAP-CON) aconseja un aporte de 185 mg/Kg/d de Ca , 123 mg/Kg/d de P y 8,5 mg/Kg/da de Mg y 500 UI/da de Vitamina D. La Sociedad Europea de Pediatra, Gastroenterologa y Nutricin (ESPGAN) aconseja 128 mg/Kg/d de Ca, 70 mg/Kg/d de P y 7 mg/Kg/d de Mg y 800 a 1600 UI/da de Vitamina D. Las leches de prematuros oscilan entre 80 y 146 mg de Calcio y 60 a 90 mg de Fsforo cada 100 ml de frmula reconstituida al 15% (Ver Anexo N 8) Los sucedneos de la leche materna aportan entre 40 a 60 mg de Ca y 25 a 60 mg de Fsforo. La leche humana puede ser enriquecida con fortificadores que aportan: en 2 g 45 mg de calcio y 22.5 mg de Fsforo, se
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Tabla N 8: Distintas Recomendaciones de Ca, P y Vitamina D

TSANG Y COL. Calcio (mg) Fsforo(mg) Relacin Ca/P Vitamina D 120-230/Kg/da 60-140/Kg/da 2:1 150-400 UI/da 400 UI/da 800-1600 UI/da AAP-CON (1) 185/Kg/da 123/Kg/da ESPGAN-CON(2) 70-140/Kg/da 50-90/Kg/da NC-CPS(3) 160-240/Kg/da 77,5-118/Kg/da 1.6-2:1 400 (800) UI/da
1) Academia Americana de Pediatra, Comit de Nutricin 2) Sociedad Europea de Pediatra, Gastroenterologa y Nutricin 3) Comit de Nutricin, Sociedad Canadiense de Pediatra
diluye en 50 o 100 ml segn el clculo de aportes. Los suplementos en forma de comprimidos de lactato de Ca de 500 mg (65 mg de Ca elemental), pueden fraccionarse en sellos de 250 mg y administrarse repartidos en 2, 3 o 4 tomas. El fosfato monopotsico o dipotsico puede utilizarse. Deben controlarse el aporte cuidadosamente para evitar errores de administracin. No se aconseja su administracin el bibern por el riesgo de precipitacin. En los nios que reciben diurticos o corticoides el aporte elevado de calcio puede favorecer el desarrollo de nefrocalcinosis. Debera reemplazarse el uso de furosemida por diurticos tiazdicos.
Vitamina D
En pretrminos se aconsejan entre 400 y 600 UI diarias. En los nios menores de 1000g al nacer o con alimentacin parenteral prolongada, entre 400 y 1000 UI diarias. Los sucedneos de la leche materna aportan alrededor de 40 UI cada 100 ml al 12.6%. Las leches de prematuros aportan aproximadamente 58 UI cada 100 ml al 15%. Los fortificadores de leche materna aportan 150 UI cada 2g . (Ver Anexo N 8.)
MANEJO PRCTICO
a . Suplemento preventivo
Pretrminos sanos Pretrmino mayor de 1500g: no requiere suplementar Ca y P de rutina. Controlar laboratorio a las 40 s y a los 2 meses corregidos. Aportar vitamina D a 400 UI/da. Pretrmino menor de 1500g: suplementar Ca y P de rutina hasta las 40 semanas. Control de laboratorio a las 40 semanas, a los 2 y 5 meses. Administrar vitamina D 400 UI/da. En el menor de 1000g evaluar la necesidad de dosis mayores de Vitamina D. Pretrminos de cualquier peso, enfermos o con riesgo elevado de osteopenia-raquitismo: suplementar hasta finalizar el crecimiento rpido Dosis de suplemento preventivo: Calcio 100-130 mg/Kg/da Fsforo 50-65 mg/Kg/da Vitamina D 400 UI/da Controlar calcemia, fosfatemia y fosfatasa alcalina mensualmente mientras reciban suplemento. Si la calcemia aumenta de 10 mg% o la fosfatemia de 6 mg% suspender el suplemento.
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b. Tratamiento:
Si existen signos clnicos o radiolgicos de osteopenia o raquitismo y si la Fosfatasa alcalina fuera > de 1076/l y la fostatemia < de 4,5 mg%. Aumentar aporte de Ca a 200 mg/Kg/da. Aumentar aporte de P a 100 mg/Kg/da. Aumentar aporte de vitamina D a 1000 UI/da. Controlar cada 2 semanas calcemia, fosfatemia y fosfatasas alcalinas para controlar la evolucin. Mantener el tratamiento hasta lograr crecimiento adecuado y normalizacin del laboratorio.
BIBLIOGRAFA
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4. EVENTOS DE AMENAZA APARENTE A LA VIDA

(Apparent Life Threatening Event:ALTE) Alejandro Jenik
DEFINICIN
Se define ALTE como un episodio que alarma al observador y que est caracterizado por alguna combinacin de pausa respiratoria, cambio de color (cianosis, palidez o rubicundez), cambio en el tono muscular (usualmente hipotona), ahogos o arcadas. En algunas ocasiones, el observador experimenta la sensacin de estar ante una muerte inminente. El evento puede revertir espontneamente, requerir estimulacin vigorosa o resucitacin cardiopulmonar. En el pasado se utiliz el trmino Muerte Sbita Frustrada para definir estos episodios; pero el Consenso de Apnea Infantil y Monitoreo Domiciliario del ao 1986 en los Estados Unidos, sugiri abandonar este ltimo trmino debido a que una pequea proporcin de lactantes fallecidos con el diagnstico de Sndrome de Muerte Sbita del Lactante (SMSL) tiene historia previa de apnea, cianosis o ALTE (7% en los datos presentados por el Instituto Nacional de Salud de los Estados Unidos y 8,8% en la serie Australiana) y para la gran mayora la muerte es la primera y nica seal.
CARACTERSTICAS DEL ALTE:

Subjetividad del observador:
El diagnstico de ALTE se basa en la observacin realizada por una persona que no tiene entrenamiento mdico (padres, abuelos, cuidadores). La presencia o ausencia de movimientos respiratorios, el cambio de color y de tono, como as tambin la magnitud de la intervencin realizada pueden estar muy distorsionados por el susto de la persona que observ el episodio. A veces es difcil diferenciar eventos de ALTE de episodios de ahogo y regurgitacin, en los cuales la intervencin se realiza muy rpida, quedndonos la duda de si realmente se requera la misma. Muchas veces, eventos fisiolgicos normales, pueden producir una sobre reaccin en los padres, particularmente aquellos muy ansiosos o con disturbios psicolgicos.
MORTALIDAD DE NIOS CON ALTE:

La mayora de los nios presentan un solo episodio del cual sobreviven con un desarrollo neurolgico normal. Se debe informar a las familias de nios con episodios leves y nicos que la incidencia de nuevos episodios es extremadamente baja. Sin embargo, existe un pequeo e infrecuente subgrupo de nios con ALTE, en el cual la mortalidad es elevada: Nios con episodios severos y recurrentes que requirieron resucitacin cardiopulmonar (RCP), particularmente asociados con epilepsia o historia de SMSL en hermanos anteriores. Nios con episodios durante el sueo que requirieron alguna forma de RCP. Grupo de pacientes con infeccin respiratoria y apneas. Prematuros con episodios de ALTE.
ETIOPATOGENIA
El ALTE no es un diagnstico en s mismo sino una forma de presentacin clnica (ver Tabla). Las causas pueden ser:
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Tabla N 9 : Distintas situaciones fisiopatolgicas que pueden expresarse con ALTE.

Respiratoria Infeccin (VSR, Pertussis, Clamydia, neumona). Obstruccin de la va area superior (retrognatia). Obstruccin de la va area inferior (traqueo-broncomalacia). Cortocircuito intrapulmonar (episodios de crisis del sollozo). Neurolgica Convulsiones. Hemorragia endocraneana (dficit de vit K, maltrato). Hipoventilacin central (congnita, drogas, enfermedad neurolgica). Enfermedad neuromuscular. Anemia Disfuncin autonmica. Sobrecalentamiento. Cardaca: alteraciones del ritmo cardaco-cardiopatas congnitas. Infeccin: meningitis. sepsis, gastroenteritis, infeccin urinaria. Reflujo gastroesofgico (RGE). Abuso: envenenamiento, intento de sofocacin, simulacin. Iatrognico: drogas, postanestsico. Errores congnitos del metabolismo Hijo de madre drogadicta. Idioptico o Apnea de la infancia: no puede demostrarse patologa asociada
Cmo se estudia un nio con ALTE?

La variedad y complejidad de las posibles causas de ALTE, junto a las dificultades en su manejo hacen necesario un trabajo mdico interdisciplinario que permita un enfoque ms amplio y objetivo para evitar el riesgo de sobrestimar o subestimar algn diagnstico. Todo paciente que presente un episodio de ALTE debe internarse. La observacin de nuevos episodios y un examen fsico exhaustivo por el equipo mdico pueden ayudar a clarificar la severidad y causa del episodio. Adems, la familia luego del episodio puede estar extremadamente ansiosa y la internacin ofrece un espacio de contencin psicolgica y eventuales consejos futuros. Sin embargo, para los nios que requerieron una mnima intervencin o estimulacin, presentan un examen fsico normal y no tienen evidencias de estar cursando una infeccin, cabe la posibilidad de no internacin. Monitoreo de las funciones vitales del paciente: Con la finalidad de prever la recurrencia de nuevos episodios que se producen mayoritariamente durante los primeros das luego de producido el evento. Lo ms efectivo es el monitoreo simultneo de la frecuencia cardaca y la oxigenacin a travs de la medicin no invasiva de la saturacin de oxgeno, utilizando un sensor que se ubica en la mano o en el tobillo del nio. De no contar con un saturmetro para el monitoreo del paciente, se puede optar por un monitor de 2 canales (frecuencia respiratoria por impedanciometra y frecuencia cardaca), o simplemente por un monitor de frecuencia cardaca, o eventualmente por la observacin de enfermera, madre.
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Historia Clnica (es el procedimiento de diagnstico ms importante). Detallada historia del evento: Qu color tena la cara y el cuerpo del nio? Estaba despierto o dormido? Cunto tiempo dur el episodio? Qu intervencin se realiz para abortarlo? Tuvo relacin con la comida, posicin, llanto? Tena movimientos anormales? Estaba febril? Quines estaban presentes durante el mismo? Dnde ocurri el mismo? Cmo era el estado de conciencia luego del episodio? La presencia de sangre en la boca o nariz debe hacer sospechar la posibilidad de sofocacin en el nio que presenta un episodio de ALTE. Antecedentes maternos: cigarrillo, alcohol, drogadiccin. Antecedentes del nio: Nio vomitador o regurgitador?, Semiologa durante el sueo: ronquidos, transpiracin, pausas respiratorias. Hbitos durante el sueo: colecho, cohabitacin, posicin para dormir en el momento del hecho. Tcnica alimentaria.
Examen fsico completo con evaluacin neurolgica
EXMENES COMPLEMENTARIOS AL INGRESO:

Bicarbonato srico: la acidosis metablica puede indicar una historia de ALTE severo y/o alteracin metablica. Hemoglobina / Recuento de glbulos blancos y frmula Glucemia. Orina completa Radiografa de Trax. Electrocardiograma. Considerar: estudios virolgicos, bacteriolgicos, electrolitos en sangre y electroencefalograma.
Cundo sospechar una enfermedad metablica?

Cuando el paciente con ALTE presenta acidosis metablica se debe solicitar un dosaje de amonio. Se debe sospechar alteracin metablica en un paciente con ALTE cuando el mismo presenta alguno de los siguientes criterios: ALTE recurrente, historia familiar de SMSL/ALTE, hepatomegalia, hiperamoniemia, hipoglucemia o convulsiones. No hay ninguna prueba de laboratorio que nos confirme inequvocamente que el nio present un episodio de ALTE.
Cundo se deben realizar exmenes complementarios de mayor complejidad?

Estudios adicionales (previa discusin interdisciplinaria) se deberan llevar a cabo exclusivamente si de la historia clnica, el examen fsico, los resultados de los anlisis iniciales, la observacin y/o el monitoreo de los signos vitales durante las primeras 24-48 horas en el hospital surge la sospecha de un diagnstico especfico, o si la historia es inusual en trminos de la severidad del episodio, recurrencia del mismo o historia familiar.
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Si la evaluacin inicial es negativa y el paciente est estable desde el punto de vista cardaco y respiratorio, es apropiado diferir adicionales pruebas diagnsticas y supeditar las mismas al curso clnico subsecuente del paciente. Los estudios publicados y la experiencia clnica nos indican que si el paciente no muestra eventos durante la internacin, las posibilidades que repita apneas y/o bradicardia en la casa son escasas. En contraste, cuando se identifican eventos significativos en el hospital (cianosis, bradicardia, desaturaciones) las posibilidades que repita los mismos en el hogar son muy elevadas.
Cundo se debe solicitar una polisomnografa o neumografa?

Si los antecedentes (historia familiar previa de SMSL y/o ALTE) o la historia clnica del paciente y/o su evolucin durante la internacin sugieren la posibilidad de un episodio convulsivo, apneas obstructivas (sueo con ronquido, profusa sudoracin e inquietud), hipopnea con hipoxia durante el sueo, o sospecha de cortocircuito intrapulmonar debemos solicitar una polisomnografa o una evaluacin respiratoria con una neumografa segn el criterio clnico y la gravedad del episodio. La neumografa es un estudio que, a travs de 4 canales de monitoreo (frecuencia cardaca, frecuencia respiratoria por impedanciometra, flujo areo nasal y saturometra), brinda informacin necesaria durante un perodo prolongado (2 a 24 horas) sobre el estado cardiorespiratorio: aparicin de apneas, categorizacin (centrales, obstructivas y mixtas), duracin y repercusin cardaca de las mismas, respiracin peridica, y desaturaciones (asociadas a pausas). El estudio polisomnogrfico con oximetra digital, si bien su duracin es inferior a la de la neumografa brinda, datos similares ms el registro electroencefalogrfico. Se debe realizar en lo posible durante la noche, con una duracin de sueo espontaneo de por lo menor 6 horas y en presencia de un observador mdico o tcnico entrenado.
Qu evala la polisomnografa?:
EEG (slo en los casos en que cuente con por lo menos 6 canales de EEG izquierdos y 6 derechos se puede valorar la presencia de grafoelementos anormales), alteraciones de la estructura interna del sueo, maduracin bioelctrica (ej. persistencia de trace alternat) y de las reacciones del despertar. Adems de valorar las alteraciones de la frecuencia cardaca y de la respiracin como en la neumografa, puede valorar la CO2 por capnografa para el diagnstico de hipoventilacin central.
Eventos significativos durante los estudios polisomnogrficos o neumogrficos

Apneas obstructivas (ausencia de flujo areo con presencia de esfuerzo respiratorio): mayor a 3 segundos de duracin. Apneas centrales prolongadas (ausencia de flujo areo y esfuerzo respiratorio): > de 20 segundos de duracin. Apneas centrales patolgicas menores de 20 segundos asociada a bradicardia y/o desaturaciones Apneas centrales cortas (menores de 15 segundos) pueden considerarse normales a cualquier edad. Bradicardia: menor de 80 latidos por minuto durante el primer mes, menor de 70 latidos por minuto durante el 2 mes, menos de 60 latidos por minuto durante el 3 y 4 mes y menos de 50 latidos por minuto en los lactantes mayores de 5 meses. Desaturaciones: Lnea de base de SpO2 menor del 95% o episodios de SpO2 menor de 80% por ms de 4 segundos deben ser considerados anormales, siempre en el contexto del nio.
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Figura N 19 : Apnea central de 33 segundos de duracin con bradicardia.
Frecuencia cardaca
Frecuencia respiratoria
Flujo areo nasal
Saturometra
Rango normal de la saturacin de oxgeno en los lactantes:

Saturacin de oxgeno Mediana Percentilo 10 % 97.9 95.2
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Una medicin continua de la saturacin de oxgeno menor de 95% mientras el nio respira con ritmo y amplitud regular debe ser considerada anormal. Cadas ocasionales de la SpO2 durante menos de 4 segundos de duracin deben ser consideradas normales durante los primeros 6 meses de la vida y coinciden mayoritariamente con episodios de respiraciones peridicas. El 95 percentilo para la frecuencia de desaturaciones prolongadas (SpO2 menor de 80% por ms de 4 segundos) es 3 por 12 horas de registro. Los prematuros con enfermedad pulmonar crnica pueden presentar hipoxemia no detectada, la cual expone a estos nios a mayor riesgo de episodios hipoxmicos, ALTE y SMSL. Ni la neumografa ni la polisomnografa tienen la suficiente sensibilidad ni especificidad para ser usados prospectivamente para la identificacin de pacientes con riesgo futuro de ALTE o SMSL. La imposibilidad de realizar estos estudios durante la internacin no debe ser motivo para postergar la externacin de estos pacientes, excepto en muy situaciones muy puntuales.
TRATAMIENTOS ESPECFICOS:
Reflujo gastroesofgico (RGE):
Continua siendo controvertido si el RGE es la causa de episodios hipoxmicos, un gatillo en nios susceptibles, o de hecho una manifestacin asociada. La mayora de los nios con RGE significativo no experimentan ALTE, por lo que el establecer el diagnstico de RGE en un paciente con ALTE no demuestra que sta sea la causa del ALTE, excepto si se logra demostrar temporalmente la asociacin entre el evento y el pico de acidez con la pHmetra. Hay diferentes exmenes para diagnosticar el RGE y/o sus efectos, de los cuales la pHmetra esofgica de 24 horas es el de mayor utilidad, aunque en la actualidad se ha descartado este estudio como patrn oro. La hipoxemia y la apnea pueden ocurrir en asociacin con la alimentacin pero sin evidencias de RGE.
Enfoque global del paciente con RGE:

1. Estricta prohibicin de exposicin al tabaco. 2. Farmacoterapia: Agentes prokinticos: Publicaciones recientes, ao 2000, de los mximos expertos en el tema del RGE, sostienen que debido a la favorable ecuacin entre el riesgo y el beneficio del cisapride, el mismo es la medicacin de eleccin para el tratamiento del RGE. Es tico tratar a nios con evidencia clnica clara de RGE patolgico con drogas proquinticas (ej. cisapride) cuando por algn motivo no se puede realizar la pHmetra. El cisapride es una droga segura, pero puede estar asociada con serios efectos colaterales si se usa en forma inapropiada. Se conoce el hecho de que el cisapride prolonga el intervalo QTc. Sin embargo, a dosis teraputicas en nios no hay una asociacin directa entre la concentracin srica de cisapride y la prolongacin el QTc. De todas maneras se aconseja realizar un ECG previo y luego de 2 3 das de comenzada la administracin de la droga. Situaciones que pueden predisponer a la prolongacin del QTc deben ser evitadas: hipokalemia, hipomagnesemia y los siguientes medicamentos: ketoconazol, itraconazole, fluconazol, micomazol, eritromicina, claritromicina, astemisol, tioridazina, y halopurinol (Es importante alertar a los padres y tambin a los mdicos la prohibicin de usar concurrentemente estos medicamentos.). La dosis standard es de 0.2 mg/kilo/dosis: 4 veces por da. No debera usarse a una dosis mayor a 0.8mg/kilo/da.
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Para los pacientes que no pueden ser tratados con cisapride o no se benefician con la droga, la metroclopramida y el betanecol pueden ser alternativas vlidas. Seguramente en un futuro cercano, podremos contar con drogas proquinticas con menos efectos colaterales potenciales que el cisapride. Agentes inhibidores de la secrecin cida: Los pacientes peditricos con sospecha o diagnstico de esofagitis deben ser tratados con agentes proquinticos e inhibidores de la secrecin cida (ranitidina, cimetidina). 3. Posicin para dormir: Los nios con diagnstico de RGE deben dormir en posicin plana y en decbito lateral izquierdo. Se desaconseja la posicin semisentado debido a que en esta posicin el aumento de la presin abdominal contribuye a incrementar el RGE y por otro lado, cuando un lactante pequeo est en esta posicin, su cabeza tiende a caer hacia delante con el mentn tocando el trax lo cual puede restringir la entrada de aire a la va area. En algunos nios, en esta posicin, el peso de la cabeza es suficientemente importante como para que la mandbula se desplace hacia atrs pudiendo producir obstruccin a la entrada de aire.
ALTE Idioptico o Apnea de la infancia:

Existen 3 alternativas teraputicas: la no intervencin, el uso de estimulantes respiratorios (xantinas) o el monitoreo domiciliario. Las xantinas disminuyen el tono del esfnter esofgico inferior, pudiendo empeorar un posible RGE. A nivel del SNC disminuyen el umbral para las convulsiones. Debido que tanto el RGE como los episodios convulsivos se describen en pacientes con ALTE, el mdico debera estar razonablemente confiado que estas condiciones no estn presentes antes de indicar xantinas. Si los episodios de ALTE se incrementan luego de la introduccin de este medicamento, el RGE y/o episodios ictales deberan ser reconsiderados.
PROGRAMA DE EGRESO DOMICILIARIO:

Control de los factores de riesgo para el Sndrome de Muerte Sbita del Lactante. Tratamiento especfico si lo hubiere y segn el caso Curso de Resucitacin Cardiopulmonar para padres/cuidadores Enlace a sistema de emergencia/centro de derivacin Monitoreo domiciliario. Monitoreo domiciliario: La familia con un nio que requiere monitoreo domiciliario debe participar en un programa que incluya atencin mdica, tcnica y soporte psicolgico.
Qu pacientes requieren monitoreo domiciliario?

a) Pacientes con ALTE durante el sueo que requirieron reanimacin boca a boca. b) Episodio severo de ALTE sin diagnstico o recurrente. c) Episodio de ALTE en hermano de lactante fallecido por el SMSL d) Nio con apneas del prematuro no resueltas en el momento del alta, e) Hermano de dos o ms nios fallecidos de SMSL.
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f) Nio con displasia broncopulmonar y oxgeno suplementario en el hogar. g) Nio menor de 1 ao traqueostomizado.
Qu pacientes no requieren monitoreo domiciliario?

Los recin nacidos normales. Los prematuros asintomticos dados de alta, independientemente de la edad gestacional y/o del peso de nacimiento. Recin nacido con un solo hermano fallecido de SMSL.
Cules deben ser los lmites de las alarmas?

La alarma de pausa respiratoria debe ser 20 segundos y la de bradicardia 70 latidos por minuto. La alarma de taquicardia no es importante.
Qu deben conocer los mdicos acerca del monitoreo domiciliario?

Slo hay anecdticas evidencias de que el monitoreo domiciliario puede disminuir la mortalidad debido a que no se han efectuado estudios controlados y aleatorizados al respecto. Por el contrario s esta demostrado que el monitoreo produce grandes inconvenientes: Limitacin de la persona que cuida al bebe de movilizarse con el mismo. Cambio de estilo de vida en la familia con potencial fraccionamiento del sueo de los padres como consecuencia de la elevada incidencia de falsas alarmas que producen los aparatos de monitoreo domiciliario. Aproximadamente 2/3 de las alarmas se deben a prdida de seal del monitor.
Cul monitor es el ms apropiado?

La observacin de los padres es, en ltima instancia, la nica forma de asegurarse que el nio est bien. Por lo que en algunas circunstancias se sugiere la ayuda de una enfermera y/o cuidadora nocturna, para que los padres puedan descansar. No existe el monitor domiciliario ideal. Se prefieren los monitoreos con memoria, para poder interpretar los eventos en los pacientes. El saturmetro podra tener alguna ventaja sobre el monitor de frecuencia cardaca/respiratoria debido a que los estudios en nios fallecidos por SMSL muestran hipoxemia como el evento inicial y luego una marcada bradicardia muy difcil de revertir a pesar de vigorosas maniobras de resucitacin cardiopulmonar. Sin embargo, la elevada cantidad de falsas alarmas que produce el saturmetro en el hogar, lleva a que los padres en alguna oportunidad, discontinen el monitoreo en sus nios.
Cundo debe suspenderse el monitoreo?

La decisin de la suspensin del monitoreo domiciliario debe basarse en criterios clnicos y ser individualizada para cada paciente. Si el monitor fue indicado por un episodio de ALTE severo, deben transcurrir al menos 2 meses, contando desde el ltimo episodio. Un paciente con antecedentes de apneas y medicado con xantinas, debe continuar monitorizado durante 1 mes luego de suspendida la medicacin.
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5. DISPLASIA BRONCOPULMONAR
Gabriela Bauer La displasia broncopulmonar (DBP) es hoy la enfermedad pulmonar crnica ms frecuente del lactante y constituye la causa principal de morbilidad y mortalidad en los primeros aos de vida de nios que fueron prematuros al nacer. La incidencia de esta enfermedad guarda una estrecha relacin con la sobrevida de recin nacidos (RN) con prematurez extrema y muy bajo peso ya que stos constituyen el grupo mas vulnerable para contraer displasia broncopulmonar. Una publicacin realizada por la Universidad de Washington de una revisin multicntrica de 3 aos (jun 89/jul91) muestra una incidencia de DBP de 87% en RN .con peso de nacimiento entre 600 y 800gr (sobrevida:79%); de36% en el grupo con peso entre 1000 y 1250gr y de 3.5% en el grupo con peso entre 1500 y 2000 gr (sobrevida: 97%).En los EE.UU. la prevalencia de DBP con una incidencia de prematurez del 15%, es de 1300 casos por ao. En nuestro medio carecemos de publicaciones estadsticas que comprendan varios centros de asistencia a Recin Nacidos y analicen cifras de incidencia de DBP y su relacin con sobrevida y factores de riesgo.
Definicin
Desde la descripcin original de la displasia broncopulmonar hecha por W. H. Northway en 1967, se han utilizado diferentes criterios descriptivos lo que ha generado dificultades para comparar estudios epidemiolgicos Se propone la utilizacin de los criterios propuestos por el Bureau of Maternal and Child Health and Resources Development que fueron publicados en Pediatric Pulmonology, 1989. 1) Ventilacin con presin positiva durante las 2 primeras semanas de vida con un mnimo de 3 das. 2) Signos clnicos de dificultad respiratoria (ej: taquipnea,aumento del esfuerzo respiratorio) persistentes mas all de los 28 das de vida y/o 36 semanas postconcepcionales. 3) Requerimiento de oxgeno suplementario mas all de los 28 das de vida y/o 36 semanas postconcepcionales para mantener una PaO2 por encima de 50 mmHg. 4) Cambios radiolgicos con hallazgos anormales difusos caractersticos de DBP.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de esta enfermedad puede representarse como un modelo de injuria y reparacin en un pulmn inmaduro. La toxicidad por oxgeno y el barotrauma (estiramiento alveolar) juegan un rol principal entre los mecanismos de injuria y otros factores como el edema y el hiperflujo pulmonar,las infecciones respiratorias,la aspiracin meconial, la desnutricin y los deficit vitamnicos actan como coadyuvantes. El dao desencadenar una respuesta inflamatoria y si luego sucede una reparacin anormal el recin nacido evolucionar con signos de enfermedad pulmonar crnica (EPC). Los hallazgos anatomopatolgicos encontrados en autopsias de pulmones de pacientes con DBP (presentes en grado variable y con reas adyacentes de tejido sano) son: metaplasia del epitelio de la va area superior, hipertrofia del msculo bronquial, destruccin de septum alveolares, extensas reas saculares (detencin en la septacin), hipertrofia del msculo liso de los vasos acinares, fibrosis pulmonar.
Fisiopatologa
Las consecuencias fisiopatolgicas posibles (en distinto grado segn el compromiso pulmonar crnico) en pacientes con DBP pueden ser: alteracin del intercambio gaseoso (alt. de la V/Q), hipoxemia y en las formas ms severas hipercapnia, aumento de la resistencia de la va area, anormalidades del flujo traqueobronquial, flujo espiratorio limitado, reactividad de la va area, atrapamiento areo, disminucin de la compliance pulmonar, elevada presin intrapleural, aumento del trabajo respiratorio
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Evolucin clnica
En la evolucin clnica de la displasia broncopulmonar pueden considerarse un perodo agudo en el que el paciente presenta labilidad del aspecto respiratorio y nutricional, requiriendo asistencia respiratoria (ARM) y aporte nutricional parenteral, un perodo de convalecencia en el que se encuentra con mayor estabilidad,en el que es posible plantear la salida de la ARM y podr recibir alimentacin enteral exclusivamente y el perodo de cronicidad donde el paciente requerir o no oxigenoterapia suplementaria con distinto grado de compromiso respiratorio y en el cual se espera un crecimiento compensatorio. Es en esta ltima etapa donde ser posible plantear el alta de la UCIN y comenzar el seguimiento ambulatorio.
SEGUIMIENTO
Aspectos a tener en cuenta
Algunos aspectos para ser tenidos en cuenta durante el seguimiento de pacientes con Displasia broncopulmonar son:
1. Aspecto respiratorio
Los nios con DBP presentan distinto grado de severidad de la enfermedad. Se propone la utilizacin de una clasificacin en estados leve, moderado y grave (ver cuadro) que considera el compromiso respiratorio (segn el nio requiera oxigenoterapia y/o tenga EAB con hipercapnia); nutricional (segn requerimiento calrico) y complejidad de cuidado requerido (sern graves los pacientes con severo compromiso pulmonar y/o traqueostoma y/o gastrostoma). Si bien la DBP es causa de importante morbilidad respiratoria; el hecho de ocurrir en un perodo de la vida en que el pulmn se halla genticamente programado para la mayor velocidad de crecimiento, posibilitar que el curso de la enfermedad sea favorable para la mayora de los pacientes durante los tres primeros aos. Es esperable que un paciente que fue dado de alta con severidad moderada de su DBP durante el primer ao pase a estado leve y uno en estado leve evolucione a la ausencia de signos de enfermedad pulmonar . Los nios con DBP pueden presentar episodios de hipoxemia durante la alimentacin, el llanto, el ejercicio y el sueo En el primer ao de vida aproximadamente el 50% de los nios con DBP requerir reinternaciones por causa respiratoria Las complicaciones que podrn presentar son: - Sibilancias crnicas o recurrentes. - Bronquitis recurrente o crnica. - Infecciones respiratorias agudas. - Atelectasias. - Edema pulmonar. - Hipertensin pulmonar. - Estenosis u otras complicaciones de la va area superior. - Traqueomalacia. Publicaciones sobre secuelas pulmonares en adolescentes y adultos jvenes con antecedentes de DBP en su infancia concluyen que la mayora de stos present algn grado de disfuncin(obstruccin y/o hiperreactividad de la va area, hiperinflacin etc.)
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2. Aspecto nutricional
Los nios con DBP que son dados de alta de las unidades neonatales suelen presentar varios factores de malnutricin (peso y talla anormal, osteopenia, masa muscular pobre etc.). Los pacientes con DBP moderada a severa pueden tener un aumento del metabolismo basal por aumento del consumo de oxgeno y del esfuerzo respiratorio por una mecnica pulmonar anormal.Se han publicado dficits de pre albmina que sumara un factor de tipo proteico a la desnutricin calrica que pueden presentar. Estos pacientes podrn presentar dificultades para lograr un adecuado aporte calrico: patrones de succin anormales dificultad respiratoria que interfiere con la alimentacin (taquipnea, tos),alteraciones del paladar, trastornos de deglucin, reflujo gastroesofgico, limitacin iatrognica de lquidos . Los nios que reciben diurticos en forma crnica pueden presentar trastornos metablicos y/o electrolticos :alcalosis metablica, hipocloremia, hipopotasemia, hiperglucemia, hipocalcemia con hipercalciuria. En estudios a largo plazo nios de 10 aos con antecedentes de DBP presentaron valores de talla y peso en un 10% inferiores a los de controles.
3. Problemas del desarrollo

Adems de la enfermedad pulmonar los nios pueden tener problemas neurolgicos o del desarrollo relacionados con la prematurez, hemorragia intracraneana, asfixia perinatal. Si bien las opiniones sobre este tema permanecen controvertidas existen evidencias de que los pacientes con DBP presentaran mayor riesgo de retraso madurativo independientemente de otros eventos perinatales asociados. Algunos de los deficit motores observados en los 2 primeros aos de vida pueden ser transitorios y relacionarse con la enfermedad crnica (limitacin de la actividad, reinternaciones prolongadas, desnutricin) Trastornos cognitivos tales como alteraciones perceptivo-motoras, no pueden ser valoradas hasta la edad escolar.
4. Aspecto vincular y social

Los nios con displasia broncopulmonar moderada o severa pueden manifestar displacer, irritabilidad, poco inters, presentar dificultad para alimentarse o para ser consolados,retraso en la sociabilizacin, esto podr ocasionar dificultades vinculares. La evolucin de este complejo y crnico sndrome demanda de las familias mximas necesidades de adaptacin. El fuerte impacto que produce asumir tratamientos como la oxigenoterapia prolongada y frecuentes reinternaciones implica un elevado costo emocional y econmico para el medio del nio enfermo.
5. Otros aspectos
Los pacientes con DBP pueden padecer otras complicaciones - Cardiovasculares :hipertensin arterial sistmica y/o pulmonar en distintos grados. -Digestivas (reflujo gastroesofgico). -Apneas-riesgo aumentado de muerte sbita (controvertido).
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OBJETIVOS DEL SEGUIMIENTO

1. Minimizar el dao pulmonar
a -Prevencin y tratamiento de infecciones respiratorias Calendario de vacunas actualizado para la edad cronolgica. Vacunas especiales: antigripal en nios mayores de 6 meses: 2 dosis el 1er ao (0,25ml c/u) luego una dosis anual en el mes de marzo, mientras tenga signos de EPC .En lactantes menores vacunar a padres o cuidadores. Vacuna antineumocccica: 1 dosis a nios mayores de 2 aos que persistan con signos de EPC a esa edad o vacuna conjugada heptavalente antes de los dos aos (Ver Captulo 3 en Inmunzaciones). Educacin a la familia en medidas de aislamiento de contactos, evitar hacinamiento y guarderas, pautas de deteccin temprana de signos de infeccin respiratoria aguda (IRA) y consulta precoz. Si el nio tiene signos de IRA control mdico, en especial evaluar requerimiento de oxigenoterapia por oximetra de pulso, de no ser posible y el paciente presenta signos de dificultad respiratoria moderada a severa se recomienda internacin para mejor control evolutivo y oxigenoterapia adems de otros tratamientos. b- Disminuir la toxicidad ambiental (exposicin a humos). Se indicar en todos los casos no fumar en los ambientes donde el nio permanezca, no usar braseros ni estufas a kerosn y en el caso de calefaccin con estufa de cuarzo humedificar el ambiente. c - Tratamiento adecuado de la obstruccin bronquial y del edema pulmonar Una adecuada indicacin de tratamientos puede basarse en el reconocimiento de los signos y sntomas que el nio con DBP presente en lo que se considere su situacin basal, para as poder hacer un correcto diagnstico de desmejoras y evaluar causas y manejo de las mismas. Si el paciente presenta signos que expresan obstruccin al flujo de la va area intentar definir si son permanentes o recurrentes. En trminos generales se recomienda el uso de series de broncodilatadores inhalados (2 agonistas a dosis adecuadas al peso, evitando el uso crnico de los mismos dados los efectos adversos que pueden presentarse y el desarrollo de tolerancia. En crisis de obstruccin bronquial de mayor intensidad asociar tratamiento con corticoides orales o sistmicos durante el menor tiempo posible necesario. En nios con reiterados episodios de sibilancias puede plantearse el uso de medicacin preventiva con Cromoglicato disdico inhalado y evaluar beneficio. Algunos pacientes evolucionan con bronquitis crnica o recurrente, pudiendo beneficiarse con kinesioterapia respiratoria. Si el paciente tiene signos de edema pulmonar se recomienda efectuar un correcto balance de ingreso y egreso. En primer trmino restringir ingesta de lquidos y evaluar respuesta. Si persiste con signos asociar diurtico (fursemida una o dos dosis diarias de 1 mg/kg) luego de 2 a 3 das evaluar beneficio y necesidad por ionograma de indicar ClK. Si hay buena respuesta pasar a tratamiento en das alternos una dosis diaria y suspender en cuanto el nio mejore.
2) Promover el crecimiento de nuevo tejido pulmonar.

-Estricto control nutricional: Intentar clculo correcto de las necesidades nutricionales y evaluar que el paciente pueda recibirlas. Se recomienda el uso de recordatorios por escrito, observar al nio en las visitas mientras lo alimentan, interrogar a la madre sobre problemas que suelen asociarse con la alimentacin En algunos nios muy sintomticos puede ser necesario el uso prolongado de SNG para alimentacin, en forma exclusiva o parcial. Se estima que durante el primer ao los nios con DBP moderada a leve pueden requerir aportes de entre 140 y 160 cal/kg/da. Si es necesario controlar la ingesta de lquidos pueden utilizarse los sucedneos de la leche materna
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preparados al 20% y enriquecidos con cereales. Los suplementos de minerales y hierro se indicarn como lo recomendado para prematuros. (Ver Captulo sobre Alimentacin.)
3) Mantener una ptima saturacin en todo momento

Saturometras seriadas, considerndose adecuados valores mayores o iguales a 92%. Se recomienda el uso de oxmetro de pulso para control de saturacin en los controles mdicos de los nios con DBP mientras continen con signos de enfermedad pulmonar. Replantear en un paciente que no evoluciona favorablemente la necesidad de oxigenoterapia crnica, efectuando monitoreo prolongado en distintas situaciones (vigilia, comiendo, llorando, durmiendo). Durante y luego de padecer una IRA un nio puede aumentar los requerimientos de oxgeno suplementario, o requerirlo si no lo tena previamente. Previo a indicar suspensin del tratamiento efectuar una evaluacin cardiolgica, el nio no debe tener signos de Hipertensin Pulmonar(HP).Es recomendable el traslado del paciente en ambulancia o mvil sanitario a los controles mdicos, durante el tiempo que requiera oxigenoterapia domiciliaria. (Ver Anexo N 8.)
Tabla N 10: Clasificacin de severidad de la displasia broncopulmonar

Severidad Requerimiento de oxgeno suplementario para mantener saturacin mayor a 92% PaCO2 Bicarbonato srico
Requerimiento nutricional para un progreso ponderal > o = 15gr/da
Leve No requiere
Moderada Suplemenrto menor o igual a Fi O2 0,4 1/2 L/min por cnula nasal 45-60 mmHg 30-35 mEq/dL
succin o gavage Alimentacin parenteral y/o
Grave Suplemento mayor a Fi O2 0.4 1/2 L/min por cnula nasal. ARM > o = 60 mmHg >35 mEq/dL
gastroclisis continua con frmula >71cal %
< de 45 mmHg < 30 mEq/dL

Frmula 71 cal% por succin Frmula > 71 cal% por
Requerimiento de SNG,SND o gastrostoma Traqueostoma Cor pulmonale
No requiere No No
Puede requerir No Puede presentar
Necesaria S S, requiere tratamiento
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6. ANEMIA EN EL PREMATURO
Liliana Bouzas Todos los nios experimentan un descenso progresivo en la hemoglobina, hematocrito y nmero de glbulos rojos como consecuencia de la disminucin del estmulo eritropoytico que genera el aumento de oxigenacin tisular que se produce al nacer. En los nios prematuros los cambios se inician ms precozmente y son ms intensos.
Etapas de la eritropoyesis posnatal

Anemia temprana o fisiolgica: Es fisiolgica ya que se conservan los mecanismos adaptativos que preservan la disponibilidad de oxgeno para los tejidos. Esta determinada por la disminucin en la produccin de eritropoyetina y en la vida media de los glbulos rojos. Se extiende durante 4 a 8 semanas. Despus de la primer semana de vida la mdula presenta una brusca interrupcin en su funcionamiento. La eritropoyesis prcticamente se interrumpe con el nacimiento y no comienza hasta despus del perodo neonatal Disminuyen los precursores eritroides. Disminuye el recuento de reticulocitos. Disminuye el nivel de hemoglobina. Aumenta la ferritina. Los depsitos de hierro aumentan o se mantienen estables si no hay prdida de sangre. La magnitud de la cada de todos estos elementos, la rapidez con que se llega al nivel ms bajo y la persistencia en valores mnimos estn relacionados al peso de nacimiento, la edad de gestacin y el sexo del nio. A las 32 semanas de gestacin los varones han alcanzado valores de hemoglobina (16,3gr) iguales a los del recin nacido de trmino. En las nias, este valor mximo no se alcanza hasta haber completado las 39 semanas. Por lo tanto, al nacer prematuramente, el sexo femenino tiene valores ms bajos que el masculino, dependiendo de su EG. La oxigenacin tisular depende de la concentracin de hemoglobina, la afinidad de la hemoglobina por el oxgeno y la interaccin entre hemoglobina y 2,3 difosfoglicerato. Frente a descensos similares en los niveles de hemoglobina, los nios ms inmaduros tienen menor capacidad de producir eritropoyetina que nios mayores o adultos. Esto sumado a la mayor afinidad de la hemoglobina fetal por el oxgeno, determina que la liberacin de oxgeno hacia los tejidos en el prematuro anmico est muy restringida y pueda ocasionar sntomas. A pesar de los mecanismos compensadores fisiolgicos (aumento de la eritropoyetina plasmtica, desviacin hacia la derecha de la curva de disociacin de la oxihemoglobina y aumento de la extraccin de oxgeno),por la disminucin progresiva de la concentracin de hemoglobina, algunos nios de bajo peso tendrn sntomas de anemia. Los sntomas de disponibilidad de oxgeno inadecuada se manifiestan por anorexia, taquicardia, taquipnea, letargo, episodios apneicos, rechazo o fatiga por la alimentacin. El uso de eritropoyetina recombinante ha hecho disminuir la necesidad de transfusiones. Los nios que han sido repetidamente transfundidos tendrn predominancia de hemoglobina A, que libera oxgeno ms fcilmente que la hemoglobina F, determinando un estmulo eritropoytico menor expresado por menor nmero de reticulocitos para un nivel determinado de hemoglobina. Estos nios toleran niveles de hemoglobina ms bajos que aquellos que no han recibido transfusiones. Ellos debern estar ms anmicos antes que se estimule la produccin de eritropoyetina. Por lo tanto los valores de hemoglobina o hematocrito con los cuales se podr producir hipoxia tisular son diferentes para los recin nacidos que han recibido transfusiones mltiples en comparacin con aquellos que no han sido transfundidos. La liberacin de eritropoyetina se iniciar con niveles ms bajos de hematocrito en los nios politransfundidos. El efecto depresor de la eritropoyesis provocada por la transfusin, en la etapa de cuidados intensivos, puede mantenerse cuando esta ha cesado. Tener en cuenta que cuando no ha habido reposicin de las prdidas, las reservas de hierro sern menores y habr ms riesgo de deficiencia.
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Figura N 20: Etapas de la eritropoyesis en prematuros y nios de trmino

I II III
Hemoglobina, g/dl __________ Reticulocitos, % -----------------La duracin de las etapas est sealada por las lneas punteadas. I. Anemia fisiolgica o temprana II. Fase de recuperacin, III. Anemia tarda.
2. Fase de recuperacin: Cuando los niveles de hemoglobina generan hipoxia tisular se reanuda la actividad eritropoytica de la mdula sea. Esto sucede entre el segundo y tercer mes de vida. Al quinto mes de vida el nio prematuro habr alcanzado niveles de hemoglobina semejantes a los del recin nacido de trmino. Aumentan los precursores eritroides en medula sea. Aumenta la eritropoyetina. Aumentan los reticulocitos. Se mantiene el nivel de hemoglobina (la hemoglobina comienza a aumentar una semana despus de iniciado el aumento de reticulocitos). Disminuye la ferritina. Cuando la anemia es lo suficientemente severa se inicia la liberacin de eritropoyetina. Hay una semana de demora entre el momento en que se eleva la eritropoyetina y el momento en que aparecen reticulocitos en circulacin. Hay otra semana de demora antes que la hemoglobina y el hematocrito comiencen a elevarse. Cuando la mdula se ha activado se produce hemoglobina F aunque los nios hayan sido transfundidos con hemoglobina A. Recin despus de las 34 semanas la produccin de hemoglobina F comienza a disminuir y va aumentando la de A. Si el nio ha iniciado durante este tiempo su crecimiento compensatorio, el aumento de volumen plasmtico puede ser ms rpido que el de la masa globular y por lo tanto los valores de hemoglobina se mantendrn estables a pesar de existir eritropoyesis activa. La suplementacin con hierro no modifica la duracin de estas etapas aunque el prematuro comienza a depender mas precozmente del aporte de hierro por ser menores sus reservas. 3. Anemia tarda o nutricional Ms all del 3er o 4to mes la anemia ser dependiente del aporte de hierro.
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Las demandas para la sntesis de hemoglobina sobrepasan las reservas y cuando el peso se duplica hay un agotamiento de las mismas. Si no se repusieron las prdidas por extracciones o si atraviesa el perodo de crecimiento compensatorio, el dficit ser an mayor. Varias de las siguientes situaciones pueden agravar el cuadro: Transfusiones feto-fetales (embarazos gemelares) Exsanguinotransfusin en perodo neonatal. Antecedente de hemorragias o extracciones reiteradas. Puede comenzarse la administracin de hierro cuando reciba alimentacin enteral desde la segunda semana o al duplicar el peso de nacimiento. RN PRETERMINO 7-9 RN TERMINO 10-11
Valor inferior de Hb g % Alcanzado a Respuesta reticulocitaria
4 a 8 semana
6 a 12 semana ms tarda
ms precoz
Recomendaciones para la administracin de Fe en pretrminos:

desde duplicacin del peso de nacimiento. desde 2 semanas (controvertido). nios poli-transfundidos pueden recibir el mismo rgimen. dosis 2 mg/kg/da (no exceder de 15 mg/da) hasta 12 15 meses de vida. 1000 a 2000 g de PN: 2 mg/kg/da, < de 1000 g de PN: 4mg /kg /da.
OTRAS ANEMIAS NUTRICIONALES:

Anemia por dficit de cido Flico:
Luego del nacimiento los niveles sricos disminuyen en todos los recin nacidos. Mientras que la leche humana y las frmulas cubren los requerimientos del nio de trmino, pueden resultar insuficientes para el pretrmino en crecimiento rpido por lo que se recomienda la administracin de 50 microgramos diarios durante los primeros 8 meses. Este aporte est cubierto con la ingestin de medio litro de cualquier frmula infantil. La deficiencia de cido flico puede ocasionar anemia megalobstica, que aparece generalmente durante los tres primeros meses; ms an si el prematuro ha padecido infecciones recurrentes o diarrea.
Dficit de Vitamina B 12:

Los nios que fueron sometidos a resecciones intestinales del leon terminal tienen riesgo aumentado de padecer deficiencia de vitamina B 12. La aparicin de macrocitosis, hipersegmentacin de los neutrfilos, indicar la necesidad de administrarla en forma parenteral a intervalos regulares.
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Deficiencia de Vitamina E:
Los prematuros presentan un dficit de absorcin de vitamina E que persiste hasta los 2 a 3 meses, cuando no se administraron los suplementos adecuados o cuando exista falta de equilibrio entre aportes de Fe, cidos grasos poliinsaturados y vitamina E. Entre la 4ta y 6ta semana puede aparecer anemia hemoltica normocrmica por aumento de la fragilidad del eritrocito. Luego del alta el intestino debera haber logrado capacidad de absorber grasas y las necesidades estaran cubiertas por la dieta, sin embargo algunos nios que no han alcanzado los 2500 gramos, pueden requerir suplementos hasta un mes despus.
Deficiencia de Cobre
Puede presentarse en nios con problemas enterales o que requirieron nutricin parenteral prolongada. Puede ser causa de anemia microctica e hipocrmica sospecharla cuando el suplemento (80 microgramos diarios) no ha sido el adecuado especialmente si el pretrmino es BPEG ya que tiene una disminucin en la sntesis de ceruloplasmina heptica. Se presentan entre el segundo y tercer mes de vida y se acompaa de niveles de cupremia inferiores a 40 microgramos.
RECOMENDACIONES PARA EL SEGUIMIENTO DE LA ANEMIA EN EL RECIN NACIDO PRETRMINO:

Durante la primer semana de vida mantener la Hb en 13 g en los nios de < de 1.500g. En presencia de SDR se aconseja niveles ms altos (16 g). Registrar extracciones efectuadas para estudios de laboratorio (recordar que el volumen sanguneo es de 80 a 85 ml/kg). Controlar los valores de Hb durante la internacin en la 1. semana y luego una vez por semana. Suplementar con vitamina E ,5 a 50 u por da en los menores de 34 semanas de EG hasta el trmino. Mantener una relacin adecuada vitamina E/cidos grasos polinsaturados. En la leche materna y en las frmulas maternizadas esta relacin es adecuada. Recomendacin para administracin de Fe en prematuros. Si la respuesta es insatisfactoria, solicitar: Hb, frotis, ndices hematimtricos, reticulocitos, y eventualmente consulta hematologa.
Luego del alta:

Tener en cuenta que los valores fisiolgicos varan de acuerdo al peso de nacimiento, edad gestacional y edad posnatal. Si el hematocrito al alta es del 25% o menor realizar control clnico en 72 hs y alertar a los padres sobre signos de alarma. Solicitar hemograma con recuento reticulocitario y frotis. Si el hematocrito se mantiene estable revisar aportes y continuar con controles clnicos cada tres das hasta lograr valores iguales a la media. Si el hematocrito es mayor del 25% repetir control a los 15 das, si persiste igual tendencia efectuar nuevos controles a los 3,6 y 12 meses. Si al alta el hematocrito esta entre 25 y 30 % controlar entre una y dos semanas. Si se mantiene estable continuar controles a los 3,6 y 12 meses.
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Anemia:
Cundo preocuparse: Cuando el nio presente sntomas clnicos, taquicardia, taquipnea, dificultad en alimentarse, disminucin de la actividad, escasa ganancia de peso. Si el nivel de hemoglobina no comenz a aumentar a los 4 meses de EG Corregida. Si continua el nivel de disminucin de hemoglobina despus de los 4 meses a pesar de Fe, cido flico, Vit. E y terapia con Cu. Si el nio presenta alguna otra secuela: EPC, ostoma luego de ciruga intestinal o enfermedad residual renal. Si los ndices hematimtricos son anormales. Transfusin: La indicacin de transfusiones en nios de bajo peso al nacer debe basarse en criterios clnicos objetivos y no en niveles de hemoglobina establecidos arbitrariamente. Muchos nios pretrmino sobre todo los que han recibido mltiples transfusiones estn saludables con niveles de hemoglobina de 6 a 7 g/dl, otros con valores mayores requieren tratamiento. Al considerar la interpretacin de la concentracin de hemoglobina y la necesidad de posibles formas alternativas de tratamiento deben incluirse los siguientes factores: EG y edad posnatal, estado clnico (frecuencia cardaca y respiratoria, saturacin arterial de oxgeno, presencia de letargo, fatigabilidad fcil al alimentarse, antecedentes de mal aumento de peso), el nivel inicial de hemoglobina, el volumen de sangre extrada para estudios diagnsticos y no repuesta y los antecedentes de transfusiones previas. Si existe enfermedad respiratoria la decisin de transfundir ser ms precoz. Considerar riesgos potenciales de las transfusiones: transmisin de hepatitis B, no A no B, HIV, citomegalovirus, sobrecargas de volumen, reacciones inmunitarias. El volumen a transfundir ser el suficiente para lograr mejora de los sntomas. Generalmente es suficiente elevar el hematocrito hasta 30%.
Hemoglobina (g/100 ml) (valores medios)

EDAD POSTNATAL PN Menor de 1500 gramos EG 28-32 semanas Hematocrito (%) Recuento de reticulocitos (%) 3 das 6 semanas 8 semanas 10 semanas
17,5 54 8
8,5 25 11
8,5 25 8,5
9 28 7
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BIBLIOGRAFA
Burman, Morris A. F. Cord hemoglobin in low birth weight infants. Arch Dis Child, 1972; 49:382. Jones D., Gleason C., Lipstein S. Postnatal anemia in hospital care of the recovering NICU infant. Baltimore, Williams and Wilkins, 1991. Koerper M. Anemia in the ICN graduate. In Ballard. Pediatric care of the ICN Graduate. Philadelphia, Saunders, 1988. Oski F., Naiman N. Problemas hematolgicos del recin nacido. 3 Ed. Buenos Aires, Panamericana, 1984. Phibbs R., Sola A. Anemia en el recin nacido pretrmino en Sola A, Urman J. Cuidados Intensivos Neonatales, Buenos Aires, Interamericana, 1987. Sabio H. Anemia in the High Risk Infant. Clinics in Perinatology. 1984; 11(1): 59-70.
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CAPITULO 9 CRONOGRAMA Y RESUMEN DE ACTIVIDADES Y CONTENIDOS DE LOS CONTROLES

El nmero total de controles en el Programa de Seguimiento de recin nacidos de riesgo, as como el contenido de los mismos se definir de acuerdo a la patologa de cada nio y en base a ello se determinar hasta cuando realizar un seguimiento especial, basndose en la persistencia o no de los riesgos que los motivaron y hasta cuando es posible implementar oportunamente acciones que permitan obtener buenos resultados. El esquema siguiente, tomado del Programa de Seguimiento de la Provincia de Neuquen, es un modelo que podra aplicarse a un prematuro de muy bajo peso al nacer (menos de 1500g) Debe citarse al nio de 1 a 3 das luego del alta de la internacin y luego de acuerdo a su patologa, aunque podra esquematizarse en un segundo control de 4 a 10 das luego del alta y un tercero 2 semanas despus. Los controles posteriores , durante el primer ao de vida, sern mensuales a menos que existan intercurrencias o que la patologa del nio exija controles ms frecuentes. Del primero a segundo ao de vida pueden programarse controles trimestrales y posteriormente cada 6 meses hasta cumplir 4 aos. De all en ms, realizar como mnimo, un control anual hasta el egreso de primer grado.
Control N
1 2
Edad cronolgica aproximada

1 a 3 das postalta 4 a 10 das postalta
3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
20 a 30 das postalta 2 a 3 meses 3 a 4 meses 5 meses 6 meses 7 meses 8 meses 9 meses 10 meses 11 meses 12 meses 15 meses 18 meses 21 meses 24 meses 2 aos y 6 meses 3 aos 3 aos y 6 meses 4 aos 5 aos 6 aos Egreso primer grado
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Actividades y contenidos de los controles

ACTIVIDAD
Evaluacin de aspectos psicosociales familiares
CONTENIDO
Vnculo madre-hijo, problemas sociales y familiares. Salud materna. Planificacin familiar.Apoyo a brindar Adecuacin del medio ambiente para el nio. Educacin para la salud. Prevencin de accidentes y muerte sbita Cumplir Programa Nacional de Vacunacin y contemplar vacunas especiales Medir peso, talla y permetro ceflico. Percentilar. Calcular velocidad de crecimiento. Evaluar desviaciones. Lactancia materna. Se utilizan sucedneos de la leche materna? Incorporacin de semislidos y slidos Evaluar necesidad de suplementar vitaminas (A,C,D) y minerales (Fe, Ca, P) Detectar patologas habituales Examen neurolgico, evaluar necesidad de estimulacin, rehabilitacin, habilitacin.
FRECUENCIA
Todos los controles 2
CAPTULO DE LA GUA
Medio ambiente y pautas de crianza
Todos los controles
Vacunas
Al nacer, 2,4,6,12,18 meses, 6 aos. Todos los controles
Evaluacin del crecimiento
Alimentacin
Todos los controles
Vitaminas y minerales
Todos los controles
5, 8
Examen fsico general Evaluacin del neurodesarrollo
Todos los controles Todos los controles en forma general. Exhaustivo a las 40 semanas de EG, 3,6,9,12,18 y 24 meses. Luego una vez al ao. Derivar a oftalmlogo A las 40 s, 3 y 6 meses, 3 y 5 aos. Derivar a oftalmlogo si hay anormalidades. Todos los controles Entre 3 y 6 meses de edad Cada 3 meses el primer ao, cada 6 meses en el preescolar y luego anualmente A los 12 y 18 meses, 21/2 , 41/2 y 7 aos.
Todos 6
Examen oftalmolgico
Evaluar si hay riesgo de ROP Examen general
Evaluacin del lenguaje Evaluacin de audicin
Evaluar logros normales Evaluar factores de riesgo. Si existen, deteccin de hipoacusia. Controles posteriores
7 7
Desarrollo cognitivo Control odontolgico Evaluar necesidad de suplementar con Fluor y de consulta odontolgica antes del ao. Evaluar necesidad de examenes hematolgicos, urinarios, radio o ecogrficos. Evaluar necesidad de consultas con cirujano, traumatlogo, oftalmlogo, fonoaudilogo, etc. En libreta de la familia e historia clnica del nio, curvas de crecimiento, en sistema informatizado si existe. Citacin para prximo control
6 _
Exmenes complementarios
Todos los controles
Interconsultas
Todos los controles
Todos
Registro de la informacin
Todos los controles
BIBLIOGRAFA
Azrilevich E, Perrazo V. Normas de seguimiento ambulatorio del nio con bajo peso al nacer, menor de 2500 g.. Neuqun, Subsecretara de Salud- Provincia de Neuqun, 1995
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ANEXOS
ANEXO N 1
Mortalidad Infantil segn causas y edad de la muerte, y peso al nacer.
A.- Causas de la Mortalidad Infantil segn edad de la muerte.
Tabla N 11: Tasa de Mortalidad Infantil, Neonatal y Post Neonatal, Repblica Argentina. 1994-1999
AO/Mortalidad Mortalidad Infantil n Tasa o/oo 14.802 14.606 14.141 12.985 13.082 12.120 81.736 22,0 22,2 20,9 18,8 19,1 17,6 120,6 Mort. Neonatal n Tasa o/oo 9.382 8.942 8.533 7.927 7.965 7.782 50.531 13,9 13,6 12,7 11,4 11,7 11,3 74,6 Mort. PostNeonatal n Tasa o/oo 5.146 5.348 5.320 4.869 5.039 4.296 30.018 7,6 8,1 7,9 7,0 7,4 6,3 44,3
1994 1995 1996 1997 1998 1999 TOTAL
Tabla N 12: Cinco Primeras Causas de Mortalidad Infantil. Repblica Argentina 1994-1999 Causa
Perinatales Anomalas Congnitas Neumona e Influenza Causas Externas Enfermedades del Corazn Muerte Sbita Infecciosas Intestinales Septicemia
1994 7.487 2.586 564 556 502
1995 7.125 2.614 690 565 494
1996 6.764 2.606 705 514
1997 6.296 2.475 485 793
1998 6.084 2.494 687 700
1999 5.297 2.451 466 648
430 297 440 14.802 14.606 14.141 12.985 13.082
356
TOTAL Comentarios:
12.120
En la Tabla N 11, se observa la evolucin de la Mortalidad Infantil (MI) y sus componentes en el perodo 1994-1999. Se evidencia un descenso de la MI en forma lenta, aunque en mayor proporcin entre 1998 y 1999. En los 6 aos analizados se produce un mayor descenso del componente neonatal, aunque el mismo se estanca en los ltimos tres aos. La Mortalidad Postneonatal, que no mostraba modificaciones en los primeros 5 aos, desciende finalmente en 1999. En la Tabla N 12 se aprecia un descenso sostenido de la Mortalidad por Causas Perinatales lo que explica el descenso de la Mortalidad Neonatal ya comentado antes, aunque se mantiene el predominio importante de estas causas. No hay cambios en la mortalidad por anomalas congnitas, pero se produjo un ascenso en la Mortalidad por Neumonas que se incrementa en 1995 y an ms en 1996 aunque vuelve a descender en adelante. Las Causas Externas de muerte aumentan en forma importante en 1997, pasando a ser la tercera causa de Mortalidad Infantil. , mantenindose en esta ubicacin hasta 1999. B. Peso al Nacer y Mortalidad Infantil Tabla N 13: Nacidos vivos y fallecidos menores de 1 ao segn intervalos de peso al nacer y Tasa especfica de Mortalidad. Repblica Argentina, 1999.
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Tabla N 13: Nacidos vivos y fallecidos menores de 1 ao segn intervalos de peso al nacer y Tasa especfica de Mortalidad. Repblica Argentina, 1999
Intervalos de peso al nacer (g)
< 1.500 1.500 - 1.999 2.000-2.499 Subtotal < 2.500 2.500-2.999 Sin especificar TOTAL
Recin Nacidos Vivos N %

6.957 9.450 31.110 47.517 118.249 20.069 686.748 1,01 1,37 4,53 6,91 17,21 2,92 100,00
Fallecidos N
3.542 1.104 1.074 5.720 1.408 2.388 12.120
< 1 ao %
29,22 9,10 8,86 47,19 11,61 19,70 100,00
Tasa MI o/oo especfica por intervalo de peso.

509,12 116,82 34,52 120,37 11,90 17,6
Comentarios: En la Tabla N 13 se observa que los nios de menos de 1.500 g de peso al nacer son una pequea parte de los nacidos vivos (1,01%), pero son casi un tercio de los que fallecen (29,22%). Los nios de menos de 2.500 g de peso al nacer representan el 6,91% de los nacimientos y casi la mitad de los que fallecen en el primer ao de vida (47,19%) La Tasa especfica de Mortalidad segn el peso al nacer es altsima, en todo el pas, para los menores de 1500 g (509,12 o/oo), se produce una gran disminucin en los de 1.500 a 1.999 g para llegar finalmente a una Tasa de Mortalidad Infantil global de 17,6 o/oo. Pero la Tasa de los menores de 2.500 g (120,37 o/oo) es 6 veces ms alta que la global.
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ANEXO N 2
MODELO DE LIBRETA DE SALUD (PARA LA FAMILIA)
LIBRETA DE SALUD
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE RECIEN NACIDOS DE RIESGO
PROVINCIA DE_________________
Datos de Identificacin del nio y la familia
Historia clnica del nio/a N__________ Historia clnica de la madre N__________ Nombre y Apellido del nio/a:__________ Nombre y Apellido de la madre:__________ Nombre y Apellido del padre:__________ Domicilio:_____________________________ Telfono:_________________
Fecha de Nacimiento del nio/a: ___/___/___ Peso de Nacimiento:___________ EG__________
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ANEXO N 3
MODELO DE HISTORIA CLNICA DEL SEGUIMIENTO: HOJA DE EVOLUCIN
Nombre y apellido del nio/a ____________________________ N Historia Clnica:______________
Fecha Edad Cronolgica Corregida Peso (percentilo) Talla (percentilo) PC (percentilo) Examen respiratorio Examen cardiolgico Examen neurolgico Examen oftalmolgico Examen audiolgico Hallazgos fsicos anormales Laboratorio Hto. Hb. Ret. Ca P FA Otros Radiografas Cadera Otras Alimentacin Lact. Materna Sucedneos: Tipo Concentracin Semislidos Vitaminas Hierro Vacunas Indicaciones Interconsultas Examenes especiales Comentarios
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ANEXO N 4
MODELO DE MODELO DE EPICRISIS AL ALTA
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ANEXO N 5 TEST DE EVALUACION DEL NEURODESARROLLO

1-ALGUNAS DEFINICIONES
Crecimiento: es la propiedad esencial de las clulas vivas; consiste en el aumento del tamao y el nmero de las mismas. Maduracin: es el proceso genticamente determinado de organizacin progresiva de las estructuras morfolgicas. Desarrollo: es un proceso progresivo caracterizado por el incremento de funciones y su mayor coordinacin; son transformaciones globales conducentes a adaptaciones cada vez ms flexibles. Prevencin: todas las medidas que limitan la progresin de una enfermedad. Deteccin precoz: forma de prevencin que identifica la presencia posible o establecida de desviaciones del desarrollo antes de que sea demasiado tarde. Hay tres niveles de prevencin: Primaria: antes de que surja la enfermedad, para lo cual se requiere de adecuado control obsttrico y neonatolgico. Secundaria: se refiere a la deteccin precoz, cuando an no se han manifestado los sntomas; se emplean Tets de Screening o Pesquisa. Terciaria: diagnstico y tratamiento de un problema con claras manifestaciones clnicas. Screening, Tamizaje o Pesquisa: Identificacin o deteccin en una poblacin aparentemente sana de individuos presuntamente enfermos, con defectos o patologas no reconocidos, mediante la aplicacin de exmenes u otros procedimientos de aplicacin rpida y sencilla. Se debe conocer su sensibilidad y especifidad. No intentan hacer diagnstico. Los individuos que obtienen un resultado positivo deben ser referidos para confirmar o rechazar la sospecha.Son test de screening el test de Denver (DDST, Frankenburg y col.); el de Tamizaje (Lira M.I.); la grilla de desarrollo neurobiolgico 0 a 2 aos (Roy E. y col.); el PRUNAPE (Lejarraga H. y col.); el TEPSI (M. Hauessler y col.); etc. Diagnstico: Confirmacin y / o caracterizacin de una enfermedad a fin de efectuar un tratamiento: el test de Bayley; la EEDP (Rodrguez y Arancibia);el test de Terman - Merrill; el WISC; etc. Examen Neurolgico: Diagnstico y/o deteccin de alteraciones o enfermedades neurolgicas, algunas de las que no son pesquisadas por mtodos de screening. Debe incluirse la evaluacin del desarrollo, pues son complementarios.
2- Criterios para la construccin de un instrumento de evaluacin:

a) Seleccin de la muestra: la muestra debe ser homognea, con precisos criterios de inclusin y exclusin. b) Objetividad: el estmulo debe ser idntico para todos los sujetos examinados (cmo ejecutar la prueba, cul es el material a usar y la puntuacin debe ser la misma, independientemente del examinador y establecer claramente los criterios para indicar el crdito a otorgar en cada tem). c) Confiabilidad (Test - Retest): determina la consistencia de un test. d) Validez: que mida lo que se ha propuesto evaluar; se refiere al contenido estructural; es decir, que haya coherencia entre la teora del desarrollo en que se basa, las conductas esperables en el nio segn esa teora y los indicadores elegidos para evaluarlas. e) Estandarizacin: permite comparar rendimientos de los mismos sujetos a distintas edades y entre distintas poblaciones.
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f) Normas y Puntuacin: se debe establecer la edad en que un determinado nmero de sujetos responden con xito a cada tem. g) Sensibilidad: capacidad de un instrumento para detectar o pesquisar a los sujetos con dficit o patologa, intentando que no se escape ningn sospechoso. h) Especificidad: capacidad de un instrumento para determinar la normalidad en los sujetos realmente sanos. i) Valor predictivo (positivo o negativo): probabilidad de tener o no trastornos o dficits en un tamizaje.
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ANEXO N 6 TEST DE DESARROLLO COGNITIVO: CATS/CLAMP

El Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale (CAT/CLAMS) fue desarrollado para ser usado como mtodo de screening por pediatras en la evaluacin del desarrollo cognitivo desde 1 mes a 36 meses de edad. Sus ventajas son Es breve, usualmente puede ser administrada en 15 a 20 minutos. Es fcil de administrar con equipo mnimo. Consiste en una escala de 100 items. En cada evaluacin slo se administra un pequeo subtest del CAT/CLAMS, el que corresponde a su supuesta edad de desarrollo. Consta de 2 partes: 1.CAT, que evala en forma directa la capacidad de resolucin de problemas viso motores 2.CLAMS, que evala el desarrollo del lenguaje receptivo y expresivo a travs de una entrevista y cuestionario a los padres, y por evaluaciones directas (tems marcados en la grilla con un asterisco). La evaluacin del desarrollo temprano del lenguaje es considerada el mejor predictor de la futura capacidad cognitiva Este instrumento brinda cocientes de desarrollo cuantitativos para: Desarrollo viso motor (CAT) Desarrollo del lenguaje (CLAMS) Desarrollo cognitivo (CAT/CLAMS) Puntaje basal es el del nivel de edad de desarrollo en el cual se cumple todos los tems. El puntaje total se obtiene sumando al puntaje basal el puntaje de todos los items cumplidos mas all del nivel basal, utilizando las cifras entre parntesis de la grilla. El cociente de desarrollo responde a la ecuacin
Puntaje total _____________x100 = Normalmente mayor a 80 Edad corregida en meses

El cociente de desarrollo cognitivo CAT/CLAMS es el promedio entre el cociente de desarrollo CAT y el cociente de desarrollo CLAMS. Material necesario para administrar el CAT/CLAMS: Aro rojo (10 cm de dimetro), con hilo para suspenderlo. Taza de metal de 7,5 cm de dimetro, con asa. 10 cubos rojos (2,5 cm de lado) Bloques de color azul, rojo, verde y amarillo, Encastre con 3 agujeros y las 3 piezas correspondientes (crculo, cuadrado y tringulo), de 5 cm de dimetro. Tabla de 6 plantados. Campanilla de metal con mango de madera.
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Papel, crayn, lpiz pequeo. Tela blanca de 30 a 40 cm de lado. Lmina con 4 imgenes. Lmina con 10 imgenes. Botella plstica transparente, de cuello angosto y pastilla roja comestible (0,5 cm de dimetro). Cuadrado de acrlico transparente de 20 por 30 cm.. Palo de 20 cm de largo. El CAT/CLAMS es un test de screening porque posee una excelente especificidad (Los nios cuyo test es catalogado como normal verdaderamente lo son), y una baja sensibilidad (Algunos de los nios cuyo test es anormal pueden ser normales).En consecuencia un resultado anormal en este test solo es indicacin de derivar al paciente para la profundizacin de su estudio, y en base a l no se debe indicar tratamiento. Ha mostrado buena correlacin con el test de Bayley. Permite discriminar nios con retardo mental (Retraso viso motor y del lenguaje), de aquellos con alteraciones de la comunicacin (Discrepancia entre el CD de ambas escalas, con el CD del CLAMS usualmente por debajo del CD del CAT).
BIBLIOGRAFA
Capute AJ, Accardo PJ: The Infant Neurodevelopmental Assessment: A Clinical Interpretive Manual for CAT-CLAMS in the First Two Years of Life, Part 1.Curr Probl Pediatr August 1996: 238-257. Capute AJ, Accardo PJ: The Infant Neurodevelopmental Assessment: A Clinical Interpretive Manual for CAT-CLAMS in the First Two Years of Life, Part 2.Curr Probl Pediatr September 1996: 279-306. Hoon AH, Pulsifer MB, Gopalan R y col.: Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale in early cognitive assessment. J Pediatrics 1993;123:S1-S8. Macias MM, Saylor CF, Greer MK: Infant screening : the usefulness of the Bayley Infant Neurodevelopmental Screener and the Clinical Adaptive Test/Clinical Linguistic Auditory Milestone Scale. J Dev Behav Pediatr, 1998; 19(3) :155-61. Rossman MJ, HymanSL, Rorabaugh ML y col.: The CAT/CLAMS assessment for early intervention services.Clinical AdaptiveTest/Cinical Linguistic and Auditory Milestone Scale. Clin Pediatr (Phila) 1994; 33(7):404-9. Wachtel RC, Shapiro BK, Palmer FB y col.: CAT/CLAMS.A tool for the pediatric evaluation of infants and young children with developmental delay. .Clinical AdaptiveTest/Cinical Linguistic and Auditory Milestone Scale. Clin Pediatr (Phila) 1994; 33(7):410-15.
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INSTRUCCIONES PARA LA EVALUACIN CAT/CLAMS

Versin en espaol : Dra. Mara Magdalena Contreras.
UN MES
CLAMS 1. Alerta al sonido Se le pregunta al padre / madre Cundo respondi su beb al sonido?. Se acredita si el beb par de llorar, se sobresalt o se movi. 2. Se calma al ser alzado Se pregunta al padre / madre Cundo dej de llorar su beb al ser alzado? CAT 1. Fijacin visual momentnea en el aro rojo Estando el beb en decbito supino se le presenta un aro rojo de 10 cm de dimetro a una distancia de 20 cm de la cara y se lo mueve despacio horizontalmente. Se acredita la fijacin visual momentnea en el aro. 2. En decbito prono saca el mentn del apoyo. Se coloca al beb sobre la superficie de examen en posicin prona. Se intenta llamar su atencin utilizando el aro. El beb debe ser capaz de mantener su cabeza durante 10 segundos hasta 5 cm por encima de la superficie de la mesa.
DOS MESES
CLAMS 1. Sonrisa social (sonrisa comunicativa o interaccional) Se le pregunta al padre Cundo provoc Ud. una sonrisa en su beb?. Si no est seguro, preguntar: Cundo sonri su bebe al hablarle o acariciarlo?. Si la respuesta es poco clara, preguntar Fue una sonrisa social o una sonrisa durante el sueo?. CAT 1. Sigue visualmente el aro horizontal y verticalmente Al beb en decbito supino se le presenta el aro rojo a una distancia de 20 cm de la cara y al moverlo en sentido horizontal y vertical el beb debe seguirlo visualmente 180 en ambas direcciones. 2. Trax fuera del apoyo Se pone al beb en decbito prono sobre la mesa de examen. Se intenta atraer su atencin con el aro. El beb debe poder elevar su cabeza y su trax hasta 5 cm por encima de la superficie de la mesa durante 10 segundos.
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TRES MESES
CLAMS 1.Go. Se pregunta al padre Cundo hizo su beb sonidos vocales largos y musicales?. Se puede hacer una demostracin. CAT 1. Seguimiento visual circular del aro Se presenta el aro rojo al beb acostado en supino a una distancia de 20 cm de la cara, y se lo mueve lentamente en crculo. El beb debe seguir visualmente un crculo completo para acreditarlo. 2. Se apoya en los antebrazos en prono Se coloca al beb en prono y se intenta llamar su atencin con el aro rojo. El beb debe poder mantener su cabeza y parte superior del tronco elevados 5 cm y por 10 segundos, apoyando el peso sobre ambos antebrazos para darle crdito. El apoyo unilateral en un antebrazo se anota pero no acredita. 3. Amenaza visual Se coloca al beb en supino o sentado con apoyo. Se efecta un movimiento con la mano a una distancia de 7.5 cm de los ojos del beb. Se acredita si el beb parpadea en respuesta al gesto amenazador.
CUATRO MESES
CLAMS 1.Se orienta a la voz Se le pregunta al padre Cundo dio vuelta la cabeza su beb cuando Ud. lo llam por su nombre o escuch su voz ? El beb debe intentar localizar la fuente de la voz, no responder visualmente para ser acreditado. 2. Se re en voz alta Se le pregunta al padre Cundo se ri su beb en voz alta?. CAT 1. Manos abiertas Las manos deben observarse durante el examen para determinar si estn abiertas o en puo. Si slo una mano est abierta, se debe anotar pero no acreditar. 2. Manipula sus dedos Observar las manos durante el examen para determinar si el beb juega con sus manos, se las toma y las deja o usa los dedos de una mano para manipular la otra sin un objeto en ellas. Si se observa cualquiera de estos comportamientos, acreditarlo.
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3. Se apoya sobre las muecas en prono. Se coloca al beb sobre la mesa de examen en prono. Se trata de atraer su atencin hacia arriba con el aro rojo. El beb debe poder mantener su peso sobre ambas manos por 10 segundos El apoyo unilateral sobre una sola mano no se acredita. El apoyo sobre un antebrazo y una mano se acredita como apoyo sobre antebrazos y se especifica.
CINCO MESES
CLAMS Se orienta lateralmente a la campanilla (localiza) Se examina al beb sentado con apoyo. Se hace sonar una campanilla de metal con mango de madera a 10 cm de la oreja del beb, al costado de su cabeza. Se acredita si el beb se vuelve hacia el sonido sin ayuda de estmulo visual. El beb debe volverse hacia un solo lado para darle crdito. 2.A-j. Se pregunta al padre Cuando dijo A-j su beb? 3. Resoplar Se pregunta al padre Cundo hizo este resoplido por primera vez su beb?. Se hace una demostracin. Cuando el beb lo hace solamente mientras llora no se acredita. CAT 1. Lleva el aro rojo hacia si Se suspende al aro rojo del hilo a 13 cm por encima de la parte superior del tronco del beb acostado en supino. El beb debe atraer el aro hacia s con una o con ambas manos para acreditar. 2.Transfiere Al beb en supino o sentado con apoyo se le da el aro en una sola mano. Se acredita si el beb transfiere el aro a la otra mano. Si coloca las dos manos en el aro y luego libera la primera, se acredita si lo hace dos veces. Ambas manos deben estar en el aro al transferir. 3. Mira la pldora El beb es examinado en postura sentada con apoyo. Se coloca una pldora roja de 0.5 cm en la mesa de examen. El examinador puede golpear sobre la mesa para atraer la atencin del beb. Se acredita si los ojos del beb permanecen o vuelven a la pldora (luego que el examinador retira su mano), o si intenta tomar la pldora.
SEIS MESES
CLAMS 1. Silabeo Se pregunta al padre Cundo balbuce su beb largas combinaciones de vocales y consonantes? Demostrar. Un silabeo de 2 vocales y consonantes (ba-ba) se anota pero no se acredita.
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CAT Toma el cubo Se examina al beb sentado. Se le presenta un cubo rojo de 2,5 cm. de lado colocndolo sobre la mesa y a su alcance. Se da crdito si el beb toma intencionalmente el cubo con cualquier mano y lo levanta de la mesa. 2. Levanta la taza Se examina al beb sentado. Se coloca una taza de metal de 7,5 cm de dimetro y con asa, invertida sobre la mesa. Se acredita si el beb la toma y la levanta intencionalmente con una o ambas manos 3. Prensin radial Cuando el beb toma el cubo (ms arriba) se le da crdito para prensin radial si al hacerlo utiliza su pulgar oponindolo al resto de los dedos de su mano. Una prensin con toda la mano no se acredita.
SIETE MESES
CLAMS 1. Se orienta indirectamente a la campanilla (90) Se examina al beb sentado. El examinador hace sonar la campanilla lateralmente a 10 cm del odo del nio, a y 10 cm por encima de la cabeza. Se acredita si el beb se vuelve hacia el lado correcto y luego hacia arriba (90) para localizar el sonido sin ayuda visual. El beb debe volverse slo hacia un lado para recibir crdito. CAT 1.Intenta tomar la pldora Se examina al beb sentado a la mesa. El examinador coloca una pldora roja de 0.5 cm. de dimetro sobre la mesa, golpea la mesa y retira su mano. El beb recibe crdito si activamente intenta obtener la pldora usando una o ambas manos. 2. Saca un plantado Presentar la tabla de plantados con uno de ellos en su lugar. El beb debe intencionalmente sacar el plantado de la tabla despus de dos demostraciones efectuadas por el examinador. 3.. Inspecciona el aro rojo El beb inspecciona visualmente el aro rojo con atencin mientras lo sostiene.
OCHO MESES
CLAMS 1.Pap inapropiadamente/indiscriminadamente. Se le pregunta al padre Cundo dijo su beb por primera vez pap sin saber su significado?. Si el beb, dice pa-pa-pa-pa se consigna pero no se acredita. 2.Mam inapropiadamente/indiscriminadamente Se pregunta al padre lo mismo que en 1, pero referido a mam.
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CAT (De ahora en ms todos los items se realizan con el beb sentado a la mesa) 1. Atrae el aro por el hilo Con el beb sentado a la mesa, se coloca el aro con el hilo puesto de tal forma que el beb pueda tomar fcilmente el hilo pero no el aro. El beb debe tirar intencionalmente del hilo para alcanzar el aro y ser acreditado. El juego con el hilo se consigna pero no se acredita. Asegura la pldora Colocar la pldora roja sobre la mesa, sealarla golpeando con el dedo sobre la mesa y luego retirar la mano. Se acredita si el beb toma intencionalmente la pldora usando cualquier tipo de prensin con cualquier mano. 3.Inspecciona la campanilla Se coloca la campanilla sobre la mesa y frente al beb, que est sentado a la misma con la taza hacia l. Se acredita si el beb examina el badajo visualmente o manualmente. El chupar la campanilla no se acredita. Esto debe hacerse antes que el examinador la haga sonar.
NUEVE MESES
CLAMS 1.Se orienta directamente a la campanilla sobre su cabeza Se examina al beb sentado. Se hace sonar la campanilla a 30 cm al costado del odo y 30 cm por encima de su cabeza. Se acredita si el beb se vuelve directamente hacia la campanilla sin ayuda visual. 2. Lenguaje gestual Se le pregunta al padre Cundo hizo adis, tortita o linda manito su beb al pedrselo? Si el beb slo responde pasivamente a estos juegos, se consigna pero no se acredita. CAT 1. Prensin con tres dedos El beb asegura la pldora con cualquier mano, usando una pinza del pulgar opuesto al segundo y tercer dedo. 2.Toca la campanilla Se le presenta al beb la campanilla y se la hace sonar una vez. El beb debe hacer sonar la campanilla imitativamente mientras la sostiene por el mango para recibir crdito. Si el beb golpea la campanilla sobre la mesa, hacer otra demostracin. Si entonces no la hace sonar, no se le debe acreditar. 3. Busca el juguete cado El examinador empuja la taza fuera del borde de la mesa. Se da crdito si el beb mira por sobre el borde de la mesa, siguiendo o buscando la taza.
DIEZ MESES
CLAMS 1. Entiende elno Se pregunta al padre Cundo entendi su beb al decirle no? No se da crdito si el beb slo entiende cuando se eleva el tono de voz o la inflexin. El beb no tiene que obedecer.
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2. Usa pap apropiadamente/discriminadamente. Se pregunta al padre Cundo lo llam a Ud por primera vez pap?. Si el beb llama a una figura paterna pap, se le da crdito. El uso de pap con ms de 2 figuras paternas no se da crdito. 3. Usa mam apropiadamente/discriminadamente Igual que el anterior pero con mam. CAT 1. Combina cubo-taza Se le presentan al beb la taza y el cubo. El examinador demuestra golpeando la taza con el cubo. Se acredita si el nio golpea la taza con el cubo o coloca el cubo dentro de la taza(aunque no lo suelte). 2. Descubre la campanilla El examinador cubre la campanilla con un pauelo blanco opaco. Se acredita si el beb, saca intencionalmente el pauelo para tomar la campanilla. No se acredita si el nio slo est interesado en el pauelo. 3. Pone el dedo en el tablero de plantados El examinador coloca el tablero de plantados frente al nio y se le muestra colocando un dedo ndice en los agujeros. Se acredita si el beb pone intencionalmente su dedo (cualquiera) en uno de los agujeros.
ONCE MESES
CLAMS 1. Una palabra distinta de mam y pap Se pregunta al padre Cundo dijo su beb su primer palabra diferente de pap y mam o nombres familiares? Se acredita slo para una palabra con sentido y espontnea, usada para designar algn objeto o situacin definidos. CAT 1. Pinza madura El nio usa pulgar e ndice de cualquier mano para tomar la pldora roja desde arriba. (No con la mano apoyada). 2. Resuelve el cubo bajo la taza El examinador coloca el cubo sobre la mesa y atrae la atencin del nio. Cuando el nio est por tomar el cubo, colocar la taza sobre el mismo. Se acredita si el nio levanta intencionalmente la taza para tomar el cubo. El nio debe tomar el cubo, y puede usar cualquier mtodo para levantar la taza. Se acredita si el nio tiene xito en una de dos pruebas.
DOCE MESES
CLAMS 1. Orden de un paso con gesto Se pregunta al padre Cundo sigui su beb rdenes simples con un gesto, tales como dame.. o treme?. Sintate o ven ac son otros ejemplos.
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2.Vocabulario de dos palabras Se pregunta al padre Cundo dijo su beb dos palabras?. Estas deben ser espontneas y con sentido y no se incluyen nombres propios, mam o pap. CAT 1. Coloca un cubo en la taza Se le presenta al nio la taza y un cubo, y se le demuestra la colocacin del cubo en la taza. Se acredita si el nio deja caer un cubo en la taza o coloca el cubo en la taza y luego lo suelta. 2.Trazo con crayn Se le presenta al nio un papel y un crayn. El examinador le pide al nio que escriba. Si no lo hace, demostrar el garabateo. Se da crdito si el nio hace alguna marca intencional con el crayn.
CATORCE MESES
CLAMS 1.Vocabulario de tres palabras Se pregunta al padre Cundo dijo su hijo tres palabras?. Las palabras deben ser utilizadas espontneamente y con sentido, y no incluir nombres propios. 2. Jerga inmadura Se pregunta al padre Cundo comenz su hijo a hablar en jerga? o sea tener una conversacin en lo que parece un idioma extranjero. Se puede hacer una demostracin. Para ser considerada jerga, una expresin debe tener por lo menos 4 slabas diferentes. CAT 1. Resuelve la frustracin del vidrio Se le presenta al nio un trozo de acrlico de 20 por 30 cm con un juguete del otro lado. El nio debe estar colocado en tal manera que su visin intercepte la parte media del vidrio. El examinador debe pedir al nio que alcance el juguete. Si el nio muestra poco inters, el examinador puede mover el juguete ligeramente para atraer su atencin. El tem es acreditado si el nio va por el costado hacia atrs del vidrio para tomar el objeto. 2. Saca y pone un plantado Se le presenta al nio el tablero con un plantado colocado. El examinador le pide al nio que saque el plantado; una vez que lo ha efectuado se le pide que vuelva a colocarlo. Se acredita si el nio coloca un plantado en el orificio aunque no pueda dejarlo colocado. El nio debe poner las plantadas dos veces para recibir crdito. El examinador puede hacer una sola demostracin. 3. Resuelve pldora/botella con demostracin Se le presenta al nio una botella pequea, transparente, con cuello angosto, con una pldora roja adentro. El examinador sacude la botella para llamar la atencin del nio hacia la pldora. Luego le pide al nio que saque la pldora. Si el nio no tiene xito, o si slo puede sacarla sacudiendo la botella, el examinador le demuestra dndola vuelta. Se acredita el tem slo si el nio da vuelta la botella y toma la pldora. El examinador puede demostrarlo dos veces.
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DIECISEIS MESES
CLAMS 1.Vocabulario de 4 a 6 palabras Se le pregunta al padre Cundo dijo su hijo 4 a 6 palabras?. Las palabras deben ser dichas espontneamente y con sentido, y no deben incluir nombres propios. 2. Orden de un paso sin gesto Se le pregunta al padre Cundo sigui su hijo rdenes simples sin gesto como traeme el CAT 1.Resuelve pldora/botella espontneamente Se le presenta al nio una botella pequea transparente, de cuello angosto con una pldora roja en su interior. El examinador sacude la botella para llamar la atencin del nio hacia la pldora; luego le pide al nio que la saque afuera. Se acredita slo si el nio da vuelta la botella y toma la pldora. 2. Bloque redondo en el juego de encastre Se le presenta el juego de encastre con el agujero redondo hacia la derecha del nio. El examinador coloca el bloque redondo en su lugar, y luego se lo entrega al nio, pidindole que la coloque en el lugar correspondiente. Se acredita si el nio coloca el bloque encastrado en su sitio, aunque intente colocarla en otro previamente. 3. Imita el garabato Se le presenta al nio una hoja blanca y un crayn. Si el nio no garabatea espontneamente el examinador hace una demostracin y luego ofrece el crayn al nio. El nio debe hace trazos repetidos verticales o circulares para ser acreditado.
DIECIOCHO MESES
CLAMS 1. Jerga madura Se le pregunta al padre Cundo comenz su hijo a incluir palabras comprensibles mientras hablaba en jerga? Se puede hacer una demostracin. 2. Vocabulario de 7 a 10 palabras Se pregunta al padre Cundo pudo su hijo decir 7 a 10 palabras sin incluir nombres?. Las palabras deben ser espontneas y ser usadas adecuadamente. 3. Seala una figura Se le presenta al nio una lmina con 4 figuras (con zapato, taza, casa y perro). Se le pide al nio: Mustrame el perrito. El nio debe sealar una figura correctamente. 4. Partes del cuerpo Se le pregunta al padre Cundo pudo su hijo sealar partes de su cuerpo al preguntrselas? El examinado debe determinar si el nio no seala siempre la misma parte del cuerpo ante todos los pedidos.
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CAT 1. Diez cubos en la taza Se le presentan al nio 10 cubos rojos y una taza de metal lo suficientemente grande como para contener los 10 cubos. Se le pide al nio que coloque los cubos en la taza. El examinador puede demostrarlo con un cubo y luego sacarlo. El nio debe colocar los 10 cubos sin ayuda y sin apurarlo para recibir crdito. 2. Coloca el bloque redondo en el tablero invertido Si el nio tiene xito al colocar el bloque redondo en el lugar apropiado, el examinador saca el bloque y gira el tablero 180. Entonces el examinador entrega nuevamente el bloque al nio, quien debe colocar el bloque directamente en el lugar correcto para ser acreditado. 3. Garabateo espontneo con crayn Se le presenta al nio un papel blanco y un crayn. Se debe acreditar s el nio si hace trazos o crculos repetidos con el crayn. 4. Completa los plantados espontneamente. Se le presenta al nio el tablero y los 6 plantados. Se le pide al nio que coloque los plantados en los agujeros. Para acreditar el nio debe colocar todos los plantados sin ayuda y sin apurarlo.
VEINTIUN MESES
CLAMS 1.Vocabulario de 20 palabras Se le pregunta al padre Cundo dijo su hijo 20 palabras sin incluir nombres propios?. Las palabras deben ser usadas espontneamente y apropiadamente. 2. Frases de dos palabras Se le pregunta al padre Cundo combin su hijo dos palabras, como por ejemplo hola, pap?. Las palabras combinadas deben ser utilizadas individualmente en el vocabulario del nio, ej. el dulce de leche se cuenta como una palabra. 3. Seala dos figuras Se le presenta al nio la lmina con 4 figuras. El nio debe separar dos figuras para ser acreditado. CAT 1. Atrae el juguete con el palo Se coloca un juguete pequeo sobre la mesa fuera del alcance del nio. El examinador hace la demostracin de alcanzar el juguete. Entonces le da el palo al nio y le pide que alcance el juguete. El nio debe intentar atraer el juguete (aunque sea sin xito) para recibir crdito. 2. Coloca el bloque cuadrado en el tablero Se le presenta al nio el tablero vaco, y se le da luego el bloque cuadrado y se le pide que lo coloque en su lugar. Debe encastrarlo perfectamente para recibir crdito.
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3. Torre de tres cubos Se le presentan al nio tres cubos rojos. El examinador demuestra apilando verticalmente los tres cubos, y le pide al nio que lo imite. El nio debe hacer torre de tres para ser acreditado
VEINTICUATRO MESES
CLAMS 1.Vocabulario de 50 palabras. Se le pregunta al padre Cundo su hijo dijo 50 palabras sin incluir nombres propios? Las palabras deben ser usadas espontneamente y apropiadamente. 2. Orden de dos pasos Se le pregunta al padre Cundo pudo su hijo cumplir con dos encargos al mismo tiempo? 3. Frase de dos palabras Se le pregunta al padre Cundo us su hijo una frase completa y simple de dos palabras combinando un sustantivo o un pronombre (inapropiadamente) con un verbo? .La frase debe ser usada espontneamente y apropiadamente. CAT 1.Intenta doblar el papel Se le presenta al nio una hoja de papel blanco. El examinador hace una demostracin doblando el papel por la mitad y se le pide al nio haz un libro igual al mo. Se le acredita con un intento de doblar el papel, aunque no lo logre totalmente. 2.Tren de cuatro cubos Se le presentan al nio los cuatro cubos. El examinador demuestra colocando otros cuatro cubos en fila, y los desplaza mientras dice chucu-chucu. Se le propone entonces al nio haz un tren como el mo. Se le acredita si el nio coloca cuatro cubos en fila. 3.Imita el trazo del lpiz. El examinador demuestra haciendo una lnea horizontal con un lpiz sobre una hoja de papel blanca. Se le pide al nio haz una lnea como la ma. Si el nio hace una lnea sola sobre el papel, es acreditado. Garabatos o crculos no se acreditan. 4. Completa el tablero de encastre Se le presenta al nio el tablero vaco. El examinador coloca las piezas sobre la mesa y pide al nio que los ponga en su lugar. Todas las piezas deben ser colocadas en su lugar correspondiente para ser acreditado.
TREINTA MESES
CLAMS 1. Usa los pronombres apropiadamente Se le pregunta al padre Cundo us su hijo palabras como yo, mo, vos, el correctamente?. El nio debe usar correctamente por lo menos dos de ellos la mayor parte del tiempo para ser acreditado.
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2.Concepto de uno Se le presentan al nio diez cubos rojos. El examinador le pide Por favor, dame un cubo, slo uno, y extiende su mano hacia el nio por 5 segundos. Si el nio coloca slo un cubo en este perodo, se le acredita. 3.Seala siete dibujos Se le presenta al nio la lmina con diez dibujos. El examinador le pide al nio Mustrame el El nio debe sealar correctamente siete figuras para ser acreditado. 4. Repite dos dgitos El examinador le pide al nio que repita las siguientes secuencias de nmeros: 1, 6, 4, 7, 8, 2. El nio debe repetir dos de las tres para ser acreditado. El examinador debe decir los dgitos lentamente. CAT 1.Trazo horizontal/vertical con lpiz El examinador hace un trazo horizontal con un lpiz sobre una hoja blanca de papel. Se le pregunta al nio Puedes hacer esto? y se le da lpiz y papel. Si el nio imita el trazo horizontal dentro de los 30 de la horizontal, el examinador hace un trazo vertical de 10 cm de largo. Si el nio copia ambos trazos con orientacin correcta de 30, se le acredita. 2.Tablero excavado invertido. Se le presenta al nio el tablero y las piezas se apilan frente a el. Se le pide al nio que coloque los tres bloques en su lugar. Si el nio coloca los tres, el examinador los retira y le dice: Mira la que hago y rota el tablero a la forma invertida. Entonces le pide nuevamente que coloque los bloques en su lugar. Debe colocar correctamente las 3 piezas para ser acreditado. 3. Dobla el papel dejando la huella Se le presenta al nio una hoja de papel blanco y el examinador hace la demostracin doblando el papel por la mitad y luego le pide al nio Haz un libro como el mo. El nio es acreditado si dobla el papel, y deja una huella definida, que no necesita estar en el medio del papel. 4.Tren con chimenea Se le presenta al nio cuatro cubos, y el examinador demuestra colocando tres cubos en fila y un cuarto sobre uno de los cubos de los extremos. Lo desplaza y dice chucu chucu. Se le pide entonces al nio que haga un tren igual al mo. Se le acredita si imita el tren incluyendo la chimenea.
TREINTA Y SEIS MESES

CLAMS 1. Vocabulario de 250 palabras 2. Frases de tres palabras Se le pregunta al padre Cundo dijo su hijo una frase completa de tres palabras? La oracin debe incluir un sustantivo y un verbo. 3. Repeticin de tres dgitos El examinador le pide al nio que repita las siguientes secuencias de nmeros: 3, 1, 6; 2, 9, 5; 4, 7, 1. El nio debe repetir correctamente dos de las tres para ser acreditado.
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4. Sigue rdenes con dos preposiciones El examinador coloca los siguientes objetos frente al nio: campana, lpiz, cubo, aro. Se le pide al nio: 1) Pone el lpiz debajo de la taza. 2) Pone el cubo detrs de la campana. Debe acertar las dos para ser acreditado. 5. Usa pronombres personales apropiadamente Se le pregunta a los padres: Cuando us su hijo pronombres personales adems de yo o t? CAT 1. Puente de tres cubos Se le presentan al nio tres cubos rojos. El examinador demuestra el puente. Luego le pide al nio que haga un puente como el mo. Debe haber una separacin de por lo menos 0.5 cm para ser acreditado. 2. Dibuja un crculo Se le da al nio un lpiz y una hoja blanca. Se le pide Dibuja un crculo. El nio debe hacer un solo crculo para ser acreditado. 3. Nombra un color Se le presenta al nio 4 bloques de color azul, rojo, verde y amarillo. Se le pregunta al nio Qu color es ste?, mientras el examinador seala un bloque. El nio debe nombrar un color correctamente para ser acreditado. Si el nio da la misma respuesta para los cuatro bloques, no se le acredita. 4. Dibuja una persona Se le da al nio un lpiz y una hoja de papel blanca. Se le pide luego que haga un dibujo de pap o mam. El dibujo debe tener una cabeza y al menos otra parte del cuerpo para ser acreditado.
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ANEXO N 7 CLAVES PARA EL ALTA Y EL SEGUIMIENTO DE NIOS PEQUEOS CON NECESIDAD DE OXIGENOTERAPIA DOMICILIARIA (OTD)
Gabriela Bauer
Destinado a la atencin de pacientes con diagnstico de Displasia Broncopulmonar (DBP) o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica postviral (EPOC) I-Introduccin
La administracin de O2 tiene un papel fundamental en el tratamiento de la hipoxemia y especialmente en el manejo de la insuficiencia respiratoria. Sin embargo, hay considerables variaciones en la respuesta del paciente al O2 y existen varios riesgos potenciales de su empleo. Es necesaria una clara comprensin de los principios fisiolgicos, para evitar abusos en la utilizacin de este importante agente. (J.B.West) La oxigenoterapia en nios es indicada para revertir la hipoxemia y prevenir las mayores complicaciones asociadas con la hipoxia tisular. La eficacia y seguridad de la OTD a corto y largo plazo ha ido mejorado significativamente con la comprensin de que el O2 es una droga que debe ser administrada y prescripta con un objetivo claro garantizando el monitoreo de sus efectos y de su posible toxicidad. (L.A.Lester) Los cuidados en el hogar de nios crnicamente enfermos, con necesidades complejas, representan una nueva dimensin para pediatras y otros miembros del equipo de salud. El impacto en el nio y su familia de esta nueva forma de atencin, debe ser dinmicamente replanteado con el fin de minimizar los factores de stress crnico y optimizar sus efectos positivos
En 1995 el Comit de Nios con Discapacidades de la Academia Americana de Pediatra (AAP) public Lineamientos para el cuidado en el hogar de nios y adolescentes con enfermedades crnicas. En base a estos, antes de indicar a un paciente un tratamiento domiciliario, crnico y complejo, los pediatras y otros miembros del equipo de salud debern tener en cuenta los siguientes puntos: 1) Cuidadosa evaluacin de la familia y el nio antes de indicar su tratamiento en el hogar. 2) Actualizacin en las tecnologas disponibles para tratamientos domiciliarios. 3) Contacto y comunicacin permanente con centros sanitarios locales. 4) Garantizar que el nio reciba un cuidado adecuado y coordinado. 5) Monitorear la calidad del cuidado que el nio reciba en el hogar. Las redes y recursos disponibles en la Argentina difieren de los pases desarrollados donde las modalidades de atencin domiciliaria, para pacientes peditricos con necesidades especiales, fueron descriptas y probadas. A partir de este punto abordaremos en particular el tratamiento crnico con oxgeno suplementario implementado en el domicilio a un nio con enfermedad pulmonar crnica (EPC). Poder adecuar los lineamientos enunciados a la realidad de nuestro medio haciendo posible la OTD de manera adecuada, representa un continuo desafo que se est llevando a cabo en la ltima dcada en los distintos sectores de salud de nuestro pas.
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Es necesario que el mdico a cargo de la atencin de un nio con necesidad de OTD, intente hacer una integracin de los lineamientos propuestos por la AAP con la prctica en el medio donde le toca actuar. Se proponen los siguientes esquemas a manera de sntesis:
II- Preparacin del alta de internacin

Primer punto: 1) Cuidadosa evaluacin de la familia y el nio antes de indicar su tratamiento en el hogar. Deber efectuarse un Diagnstico correcto de la enfermedad pulmonar del nio: Displasia Broncopulmonar o EPOC Post Viral. Estando fundamentada en estas dos enfermedades la indicacin de oxgeno suplementario cuando por oximetra de pulso prolongada, el nio presente en cualquier momento: Saturacin de O2 92%respirando aire ambiental. Una vez indicado el tratamiento el paciente estara en condiciones de egreso hospitalario si se cumple con A, B y C: A) Estabilidad clnica del nio. B) Consentimiento y capacitacin de la familia. C) Disponibilidad de recursos y garanta de su continuidad en el tiempo. A (Estabilidad clnica del nio) ser entendido como el cumplimiento de todas las siguientes condiciones: Mejora progresiva de signos de enfermedad pulmonar crnica o estabilidad de los mismos, con ausencia de intercurrencias o descompensaciones durante los15 das previos al egreso institucional. Flujo de O2 requerido: < 1litro /min por cnula nasal o traqueostoma. Saturacin de O2 respirando en aire ambiente: >85% (dado que niveles inferiores a este valor indican un elevado riesgo de eventos graves en el caso de que por causa accidental se discontinuara el suplemento de O2 suplementario a ese paciente, ej: desplazamiento de la cnula, oclusin de mangueras, falla en la provisin etc.). Ganancia ponderal adecuada para cada edad con un plan de alimentacin factible en el domicilio. B (Consentimiento y capacitacin de la familia): Idea de familia como la fuente principal de cuidados y continuidad en el tiempo para el nio. Evaluar la estructura familiar, situacin laboral y vivienda. Transmitir conductas apropiadas y realizar evaluacin de logros esperables. Continuar la educacin durante el seguimiento. Participacin activa de los padres en los cuidados del nio en la etapa previa al alta. Se enumeran los aspectos principales, sugirindose intentar una comunicacin a manera de dilogo, teniendo en cuenta los conocimientos y las capacidades previas de los padres, puede resultar til entregar instructivos escritos para complementar la informacin impartida. En esta etapa es protagnico el rol de la enfermera y del servicio social. Caractersticas de la enfermedad pulmonar crnica. Expectativas sobre la evolucin. Posibilidad de que el nio sea reinternado. Fundamentos del tratamiento y del seguimiento. Cuidado del ambiente. Medidas de prevencin de infecciones. Entrenamiento sobre tratamientos requeridos: equipos, riesgos , accesorios, otra medicacin.
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Necesidad de kinesioterapia, tcnicas de aspiracin. Especial instruccin si el nio est traqueostomizado (recambio de cnula, humidificacin). Pautas para evaluar desmejora del nio y/o signos precoces de infeccin respiratoria. Actuacin en casos de urgencia, intentar centros de contrarreferencia cercanos al domicilio. Garantizar traslados del paciente en ambulancia a los futuros controles. Instruccin en maniobras bsicas de reanimacin.
C (Disponibilidad de recursos y garanta de su continuidad en el tiempo): Este aspecto se relaciona con el segundo y tercer puntos referidos:
2) Actualizacin en las tecnologas disponibles para tratamientos domiciliarios.

Equipos disponibles en nuestro medio para administracin segura de OTD: Oxgeno gaseoso medicinal en cilindros o tubos Concentrador elctrico Oxgeno lquido Se recomienda leer los manuales sobre cada equipo.Como consideraciones generales, los tres sistemas son seguros siempre y cuando sean suministrados por companas acreditadas para la venta de O2 medicinal. Los dos primeros son de menor costo. Ambos deben contar con un tubo pequeo (en lo posible de aluminio, ultraliviano), para el traslado del paciente. Con los tubos se deber supervisar: el estado y pintura de los mismos, que los medidores de carga y flujo sean adecuados y efectuar un clculo correcto de las cargas peridicas necesarias El concentrador requiere estabilidad de la corriente elctrica y condiciones de vivienda especficas (poco polvillo, piso y paredes alisados), asi como garanta de services peridicos. El sistema de O2 lquido se recomienda en el caso de nios con mayor riesgo ( ej:traqueostomisados) o en nios mayores que deambulan o asisten a la escuela, ya que cuenta con una mochila facilmente recargable que permite el traslado cmodo y seguro del nio, con mayor tiempo de autonoma que el de los tubos de pequeos de O2 gaseoso (alrededor de 8 hs). Recordar! El oxgeno no es combustible pero favorece la combustin. La posibilidad de traumatismos por cada de tubos debe ser tenida siempre presente. El O2 lquido es enfriado a temperaturas extremadamente bajas, existiendo la posibilidad de quemaduras serias al contacto con el mismo, si se produce extravasacin del mismo por avera de los reservorios. Es muy necesario tener presentes las medidas de prevencin de accidentes y que hacer en caso de que stos ocurran. Extremar dichas medidas cuando las familias sean de bajos recursos socioeconmicos y/o haya un ndice alto de hacinamiento. Se sugiere llevar un registro de los accidentes ocurridos.
3) Contacto y comunicacin permanente con centros sanitarios locales.

Deber establecerse quien ser el organismo responsable de subsidiar el tratamiento. Garantizando la provisin del equipo indicado y las recargas y servicios necesarios durante todo el tiempo que la OTD sea necesaria en cada paciente.
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En este punto es fundamental contar con asistentes sociales que definan los recursos posibles segn el caso (ej: municipalidades, regiones sanitarias, secretaras de desarrollo, obras sociales etc.). Tener presente las otras necesidades de medicacin, tratamientos y traslados que debern solicitarse al mismo tiempo y en que caso el paciente debera adems percibir subsidios o pensiones especiales. Intentar contactos con centros de atencin prximos a los domicilios de los pacientes que funcionaran en muchos casos como lugares de contrarreferencia. Notificar a las estaciones de bomberos de cada zona donde resida un nio que requiera OTD, as como a las compaas elctricas en el caso de uso de concentrador.
III-Seguimiento
En esta etapa se desarrollaran el cuarto y el ltimo punto: 4) Garantizar que el nio reciba un cuidado adecuado y coordinado.
5)Monitorear la calidad del cuidado que el nio reciba en el hogar. Una vez completado el ABC el paciente estara en condiciones de continuar su tratamiento en forma ambulatoria. Llevar a cabo el mismo demandar de las familias mximas necesidades de adaptacin, los cuidadores del nio son quienes fundamentalmente debern hacerse cargo de las mltiples necesidades especiales que los nios pequeos con EPC grave suelen requerir. En los Hospitales Peditricos de alta complejidad, dado el importante nmero de pacientes con requerimiento de OTD, habitualmente se lleva a cabo un programa de atencin con modalidad interdisciplinaria en el que participan: Enfermeros, Pediatras,Neumonlogos, Kinesilogos, Asistentes Sociales, Especialistas en Desarrollo y la familia de cada paciente. Son posibles interconsultores: Nutricionistas, Cardilogos, Especialistas en Crecimiento, Endoscopistas, etc. La finalidad del Programa es asistencial y evaluar resultados. En el caso de centros que asistan a un nmero reducido de nios con OTD, se propone tener presente una visin integradora de la problemtica y de las posibles consultas que podran requerirse. Los esfuerzos futuros deberan dirigirse a lograr la posibilidad de contar con enfermeros, agentes sanitarios y/o visitadores sociales que visiten a los pacientes en sus domicilios; disminuyendo asi la frecuencia de controles en consultorios y muy probablemente el stress crnico de los padres. Algunos aspectos a ser tenidos en cuenta en los controles: Evaluacin del confort y adaptacin del nio a su condicin Estricto control de crecimiento como uno de los mejores indicadores de evolucin. Control de los signos de EPC. Monitoreo de saturacin de O2 por oximetras de pulso seriadas. (Salvo en casos puntuales, que requriran consulta con especialistas, no sera necesario que el paciente fuera controlado con oxmetros por sus padres en el hogar, si se es riguroso en los controles mdicos y se establece claramente la necesidad de flujo necesario para mantener una saturacin alrededor del 95%. Nuevamente se aclara que la saturacin de O2 basal debe superar 85% al respirar en aire ambiente de no ser as no es segura la OTD. Evaluaciones cardiolgicas peridicas considerando la posibilidad de Hipertensin pulmonar. Renovacin de subsidios, necesidad de replanteos con el servicio social de las capacidades del ncleo familiar.
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Cundo y cmo suspender? Luego de controles reiterados con niveles de Sat O2 > 92% (respirando en aire ambiente). Con crecimiento adecuado, evolucin favorable de la EPC y Ecocardiograma doppler sin signos de HTP. Iniciar retirada durante la vigilia, control quincenal. Si al mes contina con los parmetros mencionados, efectuar oximetra durante el sueo y si es superios a 92% (en aire ambiente), suspender OTD y continuar evaluando.
IV-Comentario Final
Este Anexo intenta servir de gua para la implementacin de OTD en la Argentina para un nio con EPC y sta necesidad incluye: Displasia broncopulmonar y/o Enfermedad pulmonar obstructiva crnica Post viral. No debera hacerse extensivo su uso para indicar OTD a nios con otras patologas. En los casos de pacientes con enfermedades tales como la Fibroqustica del Pncreas, neumonas insterticiales, algunas cardiopatas congnitas etc. Deberan efectuarse consultas a especialistas antes de indicar OTD de la forma propuesta en ste apndice. Los responsables de la atencin de pacientes que podran recibir OTD debern adecuar lo propuesto en ste apndice a las caractersticas sociales, culturales y econmicas de cada regin donde les toque actuar. Si bien podemos afirmar que esta modalidad de atencin es factible en nuestro medio, los profesionales a cargo deben mantener una permanente vigilancia de los eventos que puedan presentarse asociados a la OTD.
BIBLIOGRAFA
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ANEXO N 8 COMPOSICIN DE LECHE HUMANA, DE VACA Y FRMULAS

a. Leche humana y frmulas lcteas para prematuros
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b. Leche de vaca y frmulas lcteas caseina predominante
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c. Frmulas lcteas: suero albmina predominante. Sucedneos de la leche materna
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d. Formulas lcteas: casena predominante
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GUIA DE SEGUIMIENTO DEL RECIN NACIDO DE RIESGO

Unidad Coordinadora Ejecutora de Programas Materno Infantiles y Nutricionales Noviembre de 2001

CAPITULO 2: Aspectos psicosociales familiares

CAPITULO 3: Medio ambiente y pautas de crianza

CAPITULO 4: Evaluacin del crecimiento

CAPITULO 6: Evaluacin del neurodesarrollo

CAPITULO 7: Trastornos sensoriales

CAPITULO 8: Patologas habituales

CAPITULO 9: Cronograma y resumen de actividades y contenidos de los controles

CAPITULO 1: ORGANIZACIN DE UN PROGRAMA DE SEGUIMIENTO DE RECIN NACIDOS DE RIESGO

Brindar apoyo familiar.

CADA PROVINCIA, EN EL MARCO DE UN PROGRAMA,

Requisitos para el trabajo en red

Definir las principales lneas de accin Formular programa de actividades

PLANTA FSICA, EQUIPAMIENTO Y SUMINISTROS

2. Para el centro de seguimiento

DESERCIN: ESTRATEGIAS PARA SU DISMINUCIN

Estrategias para disminuir la desercin:

PLANIFICACIN DEL ALTA. PLAN DE VISITAS.

Planeamiento del alta

Criterios para el alta institucional

GUA PARA IDENTIFICACIN DE SITUACIONES DE RIESGO PSICOSOCIAL

TRABAJO DE PARTO, PARTO Y POSTPARTO

PROBLEMAS MEDICOS (MADRE E HIJO)

PROBLEMAS MEDICOS REFERIDOS AL NIO Y/O A LA MADRE

LINEAMIENTOS GENERALES PARA REALIZAR UN PROGRAMA DE INTERVENCIN PARA FAMILIAS EN RIESGO

INTERVENCIONES EN EL TRABAJO DE PARTO Y EL PARTO:

INTERVENCIONES EN EL PERIODO POSTPARTO:

Intervenciones durante el periodo de seguimiento:

CAPITULO 3 MEDIO AMBIENTE Y PAUTAS DE CRIANZA

ADECUACIN DEL MEDIO AMBIENTE DEL HOGAR

SUGERENCIAS SOBRE CRIANZA

Seguridad y prevencin de accidentes

GUAS DE PREVENCIN DE ACCIDENTES:

Medidas de seguridad para el transporte en automviles

Sndrome de muerte sbita (SMSL)

Posicin para dormir de los prematuros sanos

Posicin para dormir en los prematuros con reflujo gastroesofgico (RGE)

LAS PAUTAS PARA DISMINUIR EL RIESGO DE SMSL SON:

Monitoreo cardiorespiratorio domiciliario

CAPTULO 4 EVALUACIN DEL CRECIMIENTO

CULES SON LOS PASOS A SEGUIR?

1.a. Valoracin de la edad gestacional

1.a.1. Mtodos prenatales

Tabla 1. Medidas ecogrficas prenatales significativas para la determinacin de la EG

Semanas de EG para su validez

Confiabilidad (rango de error)

1.a.2. Mtodos postnatales

Figura N 1: Puntaje de Ballard Madurez Neuromuscular

110 - 140 120

Puntaje de Ballard Madurez Fsica

Taln-dedo 40-50mm -1 < 40mm 2 Imperceptible.

Tenues marcas rojas.

Surcos anteriores 2/3.

Ojos cerrados 1 Fuerte 2

Escroto plano y liso.

Testculos pndulos, arrugas profundas. Labios mayores cubren cltoris y menores.

Cltoris prominente. Labios planos.

Figura N 2: Mtodo de Hittner para determinar Edad Gestacional

Grado 4: 27-29 semanas

Grado 3: 29-30 semanas

Grado 2: 31-32 semanas

Grado 1: 33-34 semanas

1.b. Valoracin del tamao al nacer