UNIVERSITATEA DE MEDICIN SI FARMACIE DIN CRAIOVA FACULTATEA DE MEDICIN

STUDIU PRIVIND ANOMALIILE HEMOSTAZEI LA UN LOT DE PACIENI CU DISLIPOPROTEINEMIE

TEZ DE DOCTORAT REZUMAT

CONDUCTOR DE DOCTORAT PROFESOR UNIV. DR. SIMONA GUSTI

DOCTORAND HORIA MATCA

CRAIOVA 2009

CUPRINS
PARTEA I. PARTEA GENERAL STADIUL CUNOATERII
Intoducere Cuprins Abrevieri 1. Lipoproteinele i dislipoproteinemiile 1.1. Lipoproteinele 1.2. Dislipoproteinemiile 2. Alterarea sistemului coagulare-trombocit-fibrinoliz n dislipoproteinemii. Potenialul aterogen 2.1. Efectul trombogen al diferitelor clase de lipoproteine 2.2. Hemostaza i ateroscleroza 3. Afectarea lipoproteinelor i a hemostazei n diabetul zaharat tip 2 3.1. Anomaliile lipidice din D.Z. 3.2. Lipoproteinele i potenialul lor aterogen n diabetul zaharat 3.3. Hemostaza n diabetul zaharat tip 2 PARTEA a-II-a. PARTEA SPECIAL CONTRIBUII PERSONALE 4. Contribuii personale 4.1. Ipoteza de lucru 4.2. Scopul studiului 4.3. Obiectivele cercetrii 4.4. Material si metode 5. Rezultate 5.1. Descrierea statistic a parametrilor investigai la loturile de studiu i lotul martor 5.2. Rezultatele obinute la lotul martor 5.3. Profilul lipidic al subiecilor din loturile HLP i DZ la nceputul studiului 5.4. Rezultatele determinrii rezistenei la rupere a coagulului de fibrin la loturile i subloturile studiate 5.5. Rezultatele obinute la determinarea altor parametri ai hemostazei 5.6. Rezultatele obinute la msurtorile antropometrice 5.7. Rezultatele obinute la determinarea altor parametri biologici 5.8. Rezultatele obinute la reevaluarea pacienilor dup 6 luni 5.9. Corelaii 6. Discuii 7. Concluzii 8. Bibliografie selectiv

1 1 17 23 24 39 44 44 46 48

56 57 58 58 78 78 79 82 85 99 105 106 107 114 126 135 139

INTRODUCERE
Relatia cauza-efect ntre dislipoproteinemieaterogeneztrombogenez este bine documentata n acest moment al cunoterii tiinifice medicale. Nenumrate studii experimentale pe modele animale sau umane, precum si un numar foarte mare de studii clinice, observationale sau prospective indic o legatura puternica ntre hiperlipoproteinemie-coagulare-fibrinoliztrombocit i patogenia aterosclerozei i a complicatiilor vasculare ale acesteia. Principalele complicaii asociate cu ateroscleroza, precum infactul miocardic, angina instabil, AVC ischemic au un suport fiziopatologic comun, legat de tromboz. Starea protrombotic este la rndul ei legat de lezarea sau disfuncia endoteliului, de inflamaie, de modificri ale fibrinolizei, de o hemostaz exacerbat ca urmare a unor factori ai coagulrii anormali i a funciei plachetare modificate. In timp ce hiperlipoproteinemia este de obicei asociat cu ateroscleroza, trombogeneza este legat intim de aterogenez. Hiperlipoproteinemia este asociat cu incidena crescut a complicaiilor trombotice datorate riscului trombotic crescut, ca rezultat al activrii plachetare continue, a generrii crescute de trombin sau a deprimrii fibrinolizei. (Grant P.J., 2004, Barre D.E., 2007) . Factorii de risc clasici, precum hipercolesterolemia, hipertensiunea, fumatul i indicele de mas, sunt predictori slabi ai patologiei coronariene i cerebrale n studiile de cohort, n timp ce factorii trombotici s-au dovedit a fi predictori puternici ai acestor afeciuni. A fost demonstrat c fibrinogenul, vscozitatea plasmatic, vWF, fibrina, D-dimerul, antigenul tPA sunt predictori independeni ai patologiei vasculare trombotice (Rauch B. H. et al 2007). Avnd ca punct de pornire aceste conexiuni complexe ntre sectorul trombocit-coagularefibrinoliza i sectorul lipidic i mai ales implicarea acestor sectoare n generarea i evolui a complicaiilor micro i macrovasculare la pacienii cu patologie metabolic de tip hiperlipoproteinemie, considerm oportun abordarea unui segment al acestei arii majore pentru medicina contemporan. Este vorba despre evidenierea anomaliilor hemostazei la pacienii care au hiperlipoproteinemie. Aceast cercetare abordeaz hiperlipoproteinemiile prin prisma interrelaiilor cu sistemul hemostatic, ncercnd s surprind gradul de afectare a parametrilor hemostazei n prezena unor concentraii crescute ale lipidelor plasmatice. Pentru evaluarea alterrilor hemostazei, pe lng determinarea unor parametri deja consacrai, am introdus un parametru nou, numit rezistena la rupere a coagulului de fibrin, msurat prin metoda numit fibrinrezistometrie.

STADIUL CUNOATERII
Capitolul 1. LIPOPROTEINELE I DISLIPOPROTEINEMIILE n prima parte a acestui capitol am abordat noiuni clasice i moderne privitoare la structura lipoproteinelor, metabolismul lor, precum i rolurile fiziologice cunoscute pan n acest moment. Am descris apoproteinele, funciile lor, interaciunea acestora cu diverse clase de receptori i achiziiile genetice privitoare la genele care codific sinteza, precum si deficiena acestora. Dintre fraciunile de lipoproteine am insistat pe fraciunea HDL i mecanismele protectoare, antiaterogene exercitate de acest fraciune. Am abordat, de asemenea stadiul actual n evaluarea proteinelor receptor, pentru HDL, dintre acestea SR-B1, membru al receptorilor scavenger de clas B fiind cel mai studiat receptor HDL. Partea a 2-a a acestui capitol descrie cele 5 fenotipuri de dislipoproteinemie cu tabloul biochimic, defectul genetic cunoscut si principalele aspecte clinice pe care le mbrac. Am evideniat efectul aterogen i protrombogen al diferitelor fenotipuri, efecte prin care, unele dislipoproteinemii se constituie n factori de risc major pentru bolile vasculare, coronariene sau cerebrale.

ALTERAREA SISTEMULUI COAGULARE-TROMBOCITFIBRINOLIZ N DISLIPOPROTEINEMII. POTENIALUL ATEROGEN.

Capitolul 2. Capitolul 2 prezint mecanismele prin care diferitele clase de lipoproteine exercit aciuni protrombogene si proaterogene, detaliind acele mecanisme care sunt cel mai bine evaluate i susinute experimental, pn n acest moment. Sunt descrise aciunile de potenare a proprietilor protrombogene ale plachetelor, induse mai ales de LDL i LDL oxidat (OxLDL) sau/i glicozilat Pe plachete exist un receptor specific, prin intermediul cruia LDL transfer colesterol n membran, consecina fiind creterea sensibilitii la aciunea agregant a inductorilor i creterea produciei de TxA2 (Linton M.F., Fazio S., 2004); efectele de amplificare a efectelor procoagulante ale unor factori ai coagulrii, ca fibrinogenul, care se complexeaz cu LDL devenind mai puin sensibil la aciunea plasminei, consecina fiind hiperfibrinogenemia sau a altor factori ai coagulrii, cum sunt: FVIII, FV, FIX, FX, FXI, FVII (Mills J.D. et al, 2002.); diminuarea proprietilor antitrombotice ale endoteliului indus de hiperlipoproteinemie, disfuncie exprimat prin scderea sintezei de PGI2 i NO, prin sinteza unor cantiti mai mari de factor von Willebrand, prin scderea sintezei de activator tisular al plasminogenului (tPA) i creterea sintezei de inhibitor al tPA, adic a PAI1 (Plow E.F., HooverPlow J., 2004). Particulele LDL i oxLDL sunt recunoscute de receptorii scavenger (SR) de pe suprafaa CMN, CE i macrofagelor, declannd la nivelul acestor celule mecanisme proaterogene i protrombogene (Shah P.K., Sharifi B., 2006)Actualmente se consider c, lipoproteinele oxidate i Lp(a) exercit cele mai intense activiti protrombogene. Capitolul 3. AFECTAREA LIPOPROTEINELOR I A HEMOSTAZEI N

DIABETUL ZAHARAT TIP 2.

Acest capitol se axeaz pe prezentarea formelor de dislipoproteinemii din diabetul zaharat tip 2 (DZ) i pe anomaliile hemostazei determinate de hiperglicemie, stresul oxidativ i hiperinsulinism. D.Z. este considerat a fi un status protrombotic cu activare trombocitar cronic, activarea sistemului de coagulare i scderea potenialului fibrinolitic. Cele mai frecvente disfuncii plachetare, confirmate de un numr mare de autori sunt: creterea numrului, a dimensiunilor i a duratei de supravieuire; activarea i accentuarea cii tromboxanului; creterea numrului i activitii unor receptori glicoproteici specifici de pe suprafaa membranei, mai ales a GP IIb-IIIa; reducerea activitii Na/K ATP-azei i creterea activitii Ca2+-ATP-azei, consecina fiind cresterea concentratiei intracelulare de calciu i hiperactivitatea plachetelor; supraexprimarea P-selectinei, o protein membranar integral localizat n granulele alfa ale trombocitelor, care mediaz interaciunea dintre plachete, leucocite i celule endoteliale i pare a fi cel mai important receptor pentru aderarea la leucocite. P-selectina stabilizeaz agregarea iniial a plachetelor avnd aciune sinergic cu factorul activator plachetar (PAF) n inducerea sintezei de citokine, ca de exemplu IL8, factorul alfa de necroz tumoral (TNF-alfa) i MCP-1 (Yngen M., 2005). Mai mult, P-selectina intervine n acumularea de monocite i macrofage n leziunea endotelial i induce hiperplazia intimal, fiind astfel implicat n formarea neointimei dup leziunea arterial. Hiperactivitatea plachetar determinat de glicozilarea componentelor proteice i lipidice din membrana plachetar este augmentat de disfuncia endotelial, corelat cu scaderea produciei de oxid nitric i prostaciclin. (Grant P.J., 2007). Sistematizat, cele mai frecvente anomalii ale coagulrii din DZ sunt: hiperfibrinogenemia datorat scderii fibrinolizei i glicozilrii; cretrea concentraia de FVIIc, ca urmare a unei eliberri crescute de TF din endoteliul lezat; nivelul crescut de F XIIa; creterea fragmentelor 1 i 2 ale protrombinei (F1+2); depresia unor factori anticoagulanti ca de exemplu: antitrombina III i proteina C; depresia fibrinolizei prin scderea produciei de tPA i creterea sintezei de PAI1.

CONTRIBUII PERSONALE
Capitolul 4. SCOPUL STUDIULUI.
Scopul acestei cercetri este de a gsi asocierile care exist ntre rezistena reelei de fibrin i creterea lipidelor plasmatice, precum i valoarea pe care acest marker biologic o are n aprecierea alterrilor hemostazei din aceast patologie. Motivaia cercetrii anomaliilor hemostazei prin metoda fibrinrezistometric Evaluarea curent a hemostazei se bazeaz pe msurarea timpului necesar pentru a se forma coagulul de fibrina, far a ine cont de calitile biofizice ale acestuia. Teoretic si practic este posibil ca, n acelasi interval de timp - normal sau patologic - coagulul de fibrin format s aib proprietti diferite i evident efecte diferite asupra sectoarelor corelative, n special asupra celui endotelial. Prognosticul evolutiilor ulterioare, ntr-o multitudine de ipostaze pentru subiectul cercetat, ca si terapia necesara n unele situatii vor avea exprimari diferite la aceleasi valori, n timp, ale testelor temporale (Sfredel V. et al, 1999). Modelul propus de noi pentru evaluarea hemostazei nu masoar timpul necesar pentru a se obine coagulul de fibrin ci, evalueaz calitile biofizice ale acestuia. Rezistena la rupere a coagulului de fibrin apreciaz calitile biofizice ale reelei de fibrin, aderena acesteia la endoteliu i indirect agresivitatea fa de acesta. n plus, ne ofer relaii directe despre msura activrii sistemului hemostatic, n acest caz ca reacie de rspuns la un spectru lipidic modificat. Prin capacitatea sa de a face aceste conexiuni, rezistena la ruperea a coagulului de fibrin ne poate evidenia un status trombotic accentuat, ceea ce credem ca i confer calitatea de marker biologic de mare utilitate n evaluarea potenialului trombogen la pacienii cu hiperlipoproteinemie.

MATERIAL SI METODE
Studiul pe care l-am realizat a fost de tip prospectiv. Am investigat anomaliile hemostazei la pacienii cu hiperlipoproteinemie prin metoda numit fibrinrezistometrie si prin metode consacrate de determinare a unor parametri ai hemostazei, la un interval de 6 luni ntre prima i a doua evaluare. Intervalul de timp a fost ales pentru a observa modificrile rezistenei coagulului n urma administrrii tratamentului hipolipemiant, la o parte dintre pacienii inclui n studiu.

CONSTITUIREA EANTIOANELOR DE LUCRU.

Au fost luate n studiu 2 eantioane de pacieni caucazieni cu hiperlipoproteinemie, numrul total fiind de 138 de subieci, 68 de femei (49,27%) i 70 de brbai (50,73%), cu o vrst medie de 57.172,66 ai i un eantion de control format din 113 subieci sntoi, far anomalii ale lipidelor plasmatice i ale hemostazei. n total, numrul subiecilor inclui n acest studiu a fost de 251. Eantionarea subiecilor: LOT HLP. Pacieni cu hiperlipoproteinemie i fr diabet zaharat de tip 2, format din 86 de pacieni, cu o varsta medie de 57.3113.01 ani, dintre care 43 sunt brbati (50%) i 43 femei (50%) LOT DZ. Pacieni cu hiperlipoproteinemie i cu diabet zaharat de tip 2, format din 52 de pacieni, cu o varsta medie de 56.912,03 ani, dintre care, 27 sunt brbati (51,9%) i 25 femei (48,1%). LOT M. Eantion martor format din 113 subieci sntoi, clinic si anamnestic, far anomalii ale lipidelor plasmatice i ale hemostazei, format din 57 de femei (50,44%) i 56 de brbai (49,56%) i o vrsta medie de 55.6 ani (13,76). Limitele de vrst au fost cuprinse ntre 3580 de ani. 3

Principalele criterii de includere n loturile de lucru, au fost: varsta peste 35 de ani; valori crescute ale lipidelor plasmatice, peste limitele acceptate pentru pacientii nediabetici; valori normale ale glicemiei, care s ateste absena diabetului, la lotul HLP; absena tratamentului hipolipemiant la nceputul studiului; prezena n antecedente a complicaiilor de tip trombotic ale aterosclerozei: accident vascular cerebral ischemic, infarct miocardic acut, sau cardiopatie cronic ischemic la unii dintre subiecti a fost considerata necesara, pentru a putea face comparatii. Au fost acceptati numai pacienii care n ultima luna nu au urmat tratament cu anticoagulante sau antiagragante; absena patologiei primare a hemostazei, etc..

METODE DE LUCRU
Studiul a constat n determinarea rezistenei la rupere a coagulului de fibrin prin metoda fibrinrezistometric la pacieni cu spectrul lipidic alterat, precum i la pacieni cu diabet zaharat tip 2. Acest determinare, ct i evaluarea clinic i paraclinic a fost fcut la includerea pacienilor n cele 2 eantioane de studiu (momentul 0) i dup o perioada de 6 luni, timp n care unii dintre pacieni au urmat tratament hipolipemiant. Acesta a constat n administrarea de statine (simvastatin sau atorvastatina-sortis) avnd ca int terapeutic scderea fraciunii LDLc, a colesterolului total, a trigliceridelor i creterea fraciunii HDLc. La pacienii diabetici, cu hipertrigliceridemie sever i risc de pancreatit acut s-a recurs la o terapie hipolipemiant combinat, care a constat n administrarea de statine n combinaie cu fibrai sau niacin. Deoarece n acest studiu nu intenionm s evalum eficacitatea terapeutic a diverselor clase de hipolipemiante, ci umrim doar relaia dintre valoarea lipidelor plasmatice i rezistena la rupere a coagulului de fibrin, la raportarea rezultatelor dup tratamentul hipolipemiant, nu considerm necesar subdivizarea pacienilor n funcie de hipolipemiantul utilizat. Pentru o buna evaluare a strii de sntate a subiecilor din lotul de control, ct i a bolii diabetice sau a complicaiilor prezente la subiecii cu hiperlipoproteinemie s-a parcurs un protocol de lucru care a permis culegerea datelor clinice i paraclinice utilizate n studiu. Explorri paraclinice i de laborator. Recoltarea probelor de snge s-a facut dimineaa, in intervalul 8-9 a.m pentru evitarea modificarilor circadiene ale fibrinogenului. Pentru determinrile uzuale, recoltarea, manevrarea i efectuarea testelor s-a facut n condiiile standard impuse de tipul de prob i de instruciunile de utilizare ale kiturilor si aparatelor folosite. Probele de snge necesare pentru determinarea timpilor de coagulare au fost recoltate fr staz sau cu o staz moderat, n vacutainere speciale, iar primii 2 ml de snge au fost aruncai. Toate probele de coagulare s-au efectuat n prima or de la recoltare.
Fraciunea lipidic sub 200 Colesterol total 230-239 peste 240 sub 100 120-129 150-159 160-189 peste 190 sub 40 HDLc Trigliceride peste 60 Femei: 35-135 peste 140 Brbati: 40-160 peste 160 mg/dl Normal La limit, mare Mare Normal Aproape optim La limit, nalt Mare Foarte mare Mic Mare Normal Mare Normal Mare Consideraii

LDLc

Tabel 4.IV. Clasificarea NCEP-ATP III pentru lipidele plasmatice Not: numerotarea tabelelor i a figurilor este conform cu cea din lucrarea in extenso. 4

Parametri investigai: a. Parametri lipidici. S-au dozat: colesterolul total (CT), trigliceridele (TG) i fraciunea: HDL colesterol, iar LDL colesterol s-a calculat folosind ecuatia Friedewald: LDL-colesterol = colesterol total (HDL-colesterol) (VLDL-colesterol). VLDL-colesterol = trigliceride/5. Formula nu s-a aplicat n cazul unor valori ale trigliceridelor >400 mg/dL Am considerat c lipidele plasmatice au valori crescute avnd ca standard clasificarea facut de National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III), vezi tabel 4.IV. b. Fibrinrezistometria este o metoda care permite masurarea fortei necesare pentru ruperea coagului de fibrina. Tractionnd reteaua de fibrina iau nastere forte de intindere si de forfecare care la un moment dat depasesc rezistena retelei, care se rupe. Acest moment poate fi masurat dinamometric sau nscris grafic si redat n grame sau unitati convenionale. Elementul principal al aparatului este constituit dintr-o cuva de otel inoxidabil care contine sange integral, n care este plonjat o tij care are la extremitatea imers form de con. In procesul de coagulare, tija este solidarizat de cuv prin reeaua de fibrina care se formeaz n procesul de coagulare. Caracteristicile de executie ale cuvei si tijei (cilindrului interior) nu permit n momentul traciunii dezlipirea celor dou repere, dect prin ruperea reelei de fibrin, moment ce poate fi nregistrat i msurat printr-un sistem metric adecvat Sfredel V. et al, 1999, Matca H., 2009). Specimen recoltat: snge venos; cantitate 2 ml, recoltat direct n cuva aparatului. Dup incubare la 37 de grade n termostatul aparatului, timp de 20 de minute s -a msurat rezistena la rupere prin tracionarea tijei. Pentru fiecare pacient s-au fcut 2 msurtori simultane, iar rezultatul reinut a fost media celor 2 msurtori. Fibrinrezistometria permite evaluarea proprietatilor de adeziune si rezisten la ntindere, pna la rupere a reelei de fibrin, suplinind absena unor metode de acest tip.
Starea Normocoagulabilitate Hipocoagulabilitate Hipercoagulabilitate Valori UF 200-300 150-199 50-149 301-349 350-500 Risc Risc de sngerare Risc mare de sngerare Tendin de tromboz Tendin mare de tromboz

Tabel 4.V. Valori normale i patologice ale rezistenei la rupere a coagulului de fibrin (dupa Sfredel V et al, 1999). c. Ali parametri ai hemostazei care au fost investigati: Numarul de trombocite. Specimen recoltat: snge venos recoltat pe EDTA. Metoda: numrare automata n timpul direcionrii ntr-un singur rnd printr-un orificiu, pe principiul focusrii hidrodinamice. Volumul trombocitar mediu (VTM) indic uniformitatea de mrime a populaiei trombocitare. Este calculat de analizorul automat. Timpul de protrombin sau timpul Quick. Metod nefelometric, coagulometrul ACL 9000. Timpul de tromboplastin parial activat (APTT). . Metod nefelometric, coagulometrul ACL 9000. Dozarea fibrinogenului. Metod: coagulometric (Clauss). d. Parametri antropometrici. nlimea, greutatea i Indexul de Mas Corporal, circumferine. e. Hemoleucograma. Specimen recoltat - snge venos recoltat pe anticoagulant: EDTA tripotassium/dipotasium/disodium. Metoda de determinare - analizor automat pe principiul citometriei n flux cu fluorescen utiliznd LASER semiconductor i focusare hidrodinamic. g. Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH). Specimen recoltat: snge venos. Metoda practicat: Westergreen. h. Electrocardiograma (ECG). S-a efectuat ECG n cele 12 derivaii standard ale planului frontal i orizontal cu aparatul BTL-08MT. i. Masurarea tensiunii arteriale: sfingomanometru aneroid, metoda ascultatorie Korotkov. 5

Capitolul 5. REZULTATE
DESCRIEREA STATISTIC A PARAMETRILOR INVESTIGAI LA LOTURILE DE STUDIU I LOTUL MARTOR. n tabelul 5.I sunt prezentate caracteristicile clinice i biochimice exprimate sub form de medii, deviaie standard i coeficient de variaie, la subiecii din loturile studiate. Fiecare dintre rezultatele obinute vor fi discutate n subcapitolele urmtoare.
Parametrul Media Vrsta (ani) IMC (Kg/m2) CA (cm) CS (cm) ITS (cm) FBR (UF) Colesterol (mg/dl) Trigliceride HDL (mg/dl) LDL (mg/dl) Glicemie (mmoli/L) Fibrinogen (mg/dl) Nr. plachete10 x103/mm3 VPM* APTT (sec.) PT (%) INR VSH (mm/h) Hemoglobin (g/dl) Hematocrit Numr leucocite (/mm3) 57.31 28.75 99.20 104.72 0.94 296,76 259.10 133.19 41.54 150.27 5.53 370.57 379.57 10.58 30.01 92.02 1.01 19.71 14.38 41.44 7241.7 LOT HLP n = 86 13.01 5,08 12,28 10,25 0,09 23,37 39,02 38,86 10,45 22,62 0,49 52,37 60,20 1,90 4,95 6,22 0,09 8,70 1,15 2,65 1320 CV% 22,70 17,68 12,38 9,78 9,23 11,25 15,06 29,18 25,17 15,05 8,85 14,13 11,2 18,00 17,43 6,76 8,85 44,13 8,01 6,39 18,23 LOT HLP si DZ n = 52 Media 57.01 28.99 100.38 104.38 0.95 323,34 237.11 216.89 39.73 142.16 7.34 391.10 409.23 11.45 28.85 92.63 0.99 22.56 14.57 41.67 7153,5 12,03 4,96 13,80 9,48 0,09 19,88 47,26 118,1 11,38 35,80 2,79 55,40 51,07 2,09 5,64 7,32 0,09 9,86 1,32 2,97 1163 CV% 21,11 17,11 13,75 9,09 9,99 15,43 19,93 54,47 25,45 25,18 38,03 24,17 22,48 18,30 19,57 7,91 9,95 43,71 9,13 7,14 16,27 LOT MARTOR n = 113 Media 55.66 23,75 81,26 92,54 0,82 248,64 188.82 108.53 52.11 99.47 5, 71 313.47 297 9,87 32.48 86.51 1,01 12.3 13,92 40.17 6493.5 13,76 2,89 4,76 5,61 0,08 25,71 12,12 27,70 7,04 17,97 0,57 44,62 39,32 9,86 3,21 4,29 0,08 4,25 0,96 2,34 1427 CV% 24,73 15,63 11,32 9,54 8,72 10,34 6,42 25,52 13,51 18,07 7,43 14,24 10,58 17,91 13,73 5,43 8,34 19,53 7,45 6,41 17,32

IMC indicele de mas corporal; CA circumferina abdominal; CS circumferina oldurilor; ITS indicele talie old; FBR fibrinrezistometrie; VPM Volum plachetar mediu; APTT - Timpul de tromboplastin parial activat; PT timpul de protrombin

Tabelul 5.I Valorile medii, STDEV i coeficientul de variaie ale parametrilor evaluai, la subiecii din loturile studiate, la inceputul cercetrii. 6

PROFILUL LIPIDIC AL SUBIECILOR DIN LOTURILE HLP I DZ LA INCEPUTUL STUDIULUI.

Cele mai mari alterri ale acestor parametri s-au nregistrat la lotul DZ, care conine pacieni diabetici. Cele mai afectate sunt trigliceridele, care au o valoare medie aproape dubl fa de lotul martor, cretere cu 99,8%, p<o,o5 i cu 62,8 % mai mare fa de lotul HLP (p<o,o5), care include pacieni cu HLP, dar far diabet. Valorile obinute descriu fidel caracteristicile dislipidemiei din diabetul zaharat, care se caracterizeaz prin valori mari ale trigliceridelor, adesea peste 500 mg/dl, nsoite de scd eri ale fraciunii HDL i creteri moderate ale LDL, n timp ce colesterolul poate avea valori normale, moderat crescute sau chiar mai mici. Valoarea medie a fraciunii HDL la lotul de pacieni cu DZ este de 39.7311,38. mg/dl, valoare care se nscrie mult sub limita inferioar a normalului. Comparativ cu lotul HLP, diferena, dei este vizibil n valoare absolut nu este susinut statistic (p > 0,05). Desigur, o astfel de comparaie nu are o valoare clinic prea mare, ea susinnd doar caracteristicile acestui lot, n privina profilului lipidic. n schimb, diferena dintre lotul DZ i martor este susinut statistic, p fiind < o,o5. La lotul HPL, concentraiile colesterolului i LDL depesc prin media lor, limitele superioare admise ca fiind normale, n literatura de specialitate, trigliceridele o depesc nesemnificativ statistic, n timp ce, media HDL este mai mic dect limita inferioara (45 mg/dl), admis ca fiind normal, semnificativ mai mic fa de lotul martor (p < 0,05). Compararea valorilor medii ale lipidelor plasmatice prin testul tStudent evideniaz, p nalt semnificativ statistic, pentru toate comparaiile, cu excepia comparaiei ntre lotul HLP i lotul DZ, unde valorile pentru HDL i LDL fiind relativ apropiate, este evident c nu exist o semnificaie puternic (tabel 5.VI). Colesterol DLP-Martor DZ-Martor DZ-DLP 2.65903E-29 1.85887E-09 0.005819683 Trigliceride 5.40771E-05 2.91421E-08 6.79E-06 HDL 3.06042E-10 0.00019412 0.102643775 LDL 4.12892E-26 6.70551E-11 0.146741446

p < o,o5

Tabel 5.VI. Compararea concentraiei fraciunilor lipidice la loturile studiate (p tStudent).

REZULTATELE DETERMINRII REZISTENEI LA RUPERE A COAGULULUI DE FIBRIN LA LOTURILE I SUBLOTURILE STUDIATE. FIBRINREZISTOMETRIA LA LOTUL HLP
Rezultatele de la acest subcapitol se refer la momentul iniial al cercetrii, cnd s -au fcut primele msurtori. La pacienii cu hiperlipoproteinemie (HLP), fara DZ, rezistena la rupere a coagulului de fibrin, determinat prin metoda fibrinrezistometric a avut, la momentul iniial al evaluarii, o valoare medie de 296,76 U.F (figura 5.4.) Dei, aparent aceast valoare se nscrie n limitele normale ale metodei, fiind vorba de o valoare medie, ea poate fi considerat la limita de sus a normalului i la limita inferioara a valorilor patologice. Comparativ cu valoarea medie a lotului martor, care a fost de 248,64 UF se constat o cretere cu 19,35% (p=0,0004). Interpretm acest rezultat ca fiind apropiat de limitele de hipercoagulabilitate, iar pentru muli dintre pacienii acestui lot chiar n intervalul de hipercoagulabilitate.

323,3
350 300 250 200 150 100 50 0

248,6
1

296,7

Martor1

p< 0,05

2 HLP

p< 0,05

3DZ

Figura 5.4. Media valorilor fibrinrezistometrice la loturile de studiu, comparativ cu lotul martor. Figura 5.5. indic distribuia pacienilor din acest lot n anumite intervale de valori, de unde se observ c 35 de pacieni (40,7%), au valori patologice, peste 300 UF.

Figura 5.5. Histograma distribuiei valorilor fibrinrezistometrice la pacienii din lotul HLP

Figura 5.6. Repartiia pe sexe a valorilor medii ale rezistenei coagulului la lotul HLP. Rezistena coagulului de fibrin nu este dependent de sex. Valoarile medii sunt foarte apropiate. P>0,05

Pentru a surprinde modificrile acestui parametru, n funcie de vrsta pacienilor din acest lot, am folosit aceleai categorii de vrst ca i la lotul martor: sublot sub 50 de ani i peste acest vrst. Tabelul XI reda acest aspect. Se constat c, valoarea medie crete cu naintarea n vrst, la sublotul peste 50 de ani, aceasta crete cu 8,6%. Lot HLP < 50 ani > 50 ani Media FBR 285,3 310,1 5,23 0,0312 6,35 p

Tabelul 5.XI. Media valorilor fibrinrezistometrice, n funcie de vrst, la lotul HLP

FIBRINREZISTOMETRIA LA LOTUL DZ
La pacienii cu DZ, rezistena la rupere a coagulului de fibrin, determinat prin metoda fibrinrezistometric a avut, la momentul iniial al evaluarii, o valoare medie de 323,34 19,88 UF. Se constat c este cea mai mare valoare msurat la populaia investigat. Fa de lotul martor se observ o cretere cu 30,7%, iar fa de lotul cu HLP fr DZ, creterea este de 8,9% UF. Coeficientul de variaie arat o variaie a valorilor n jurul valorii medii de 15,43%, indicnd, c i celelalte valori sunt destul de apropiate de acest medie, situat evident n intervalul patologic. Tabelul 5.XII. i figura 5.10 indic distribuia pacienilor din acest lot n anumite intervale de valori, de unde se observ c 31 de pacieni (59,61%), au valori patologice, peste 300 UF. Se constat, deci, c mai mult de jumtate dintre pacienii diabetici au valori mari, care indic n mod cert o rezisten crescut a coagulului de fibrin. Presupunem, cel puin teoretic c astfel de valori reprezint o indicaie preioas ctre tendina de hipercoagulabilitate, i practic ctre trombogenez. Insistnd asupra acestei repartiii, din acelai tabel se mai observ c valorile la alti 15 pacieni (28,85%), se nscriu n intervalul de 280-300 UF, care constituie limita superioar a normalului. Practic, n limita valorilor medii ale normalului sunt situai doar 6 pacieni, adic 11,53% din totalul acestui lot. Fcnd comparatie cu lotul HLP i n privina distribuiei intervalului de valori se constat diferene, deoarece n acel lot, procentul de pacieni cu valori peste normal este de 40,7%. Nici la acest lot nu se nregistreaz variaii semnificative legate de vrst sau sex.
FBR lot DZ 200-220 220-240 240-260 260-280 280-300 300-320 320-340 340-360 360-380 380-400 400-420 420-440 Frecventa 0 1 3 2 15 13 3 3 3 2 4 3 Frecventa (%) 0.00% 1.92% 5.77% 3.85% 28.85% 25.00% 5.77% 5.77% 5.77% 3.85% 7.69% 5.77%

Tabel 5.XII. Distribuia valorilor fibrinrezistometrice la pacienii din lotul DZ

Figura 5.10. Repariia pacienilor din lotul DZ pe intervale de valori fibrinrezistometrice 9

Modificri ale fibrinrezistometriei n relaie cu vechimea diabetului. Pentru stabilirea acestor relaii am divizat lotul de DZ n 3 categorii de vechime: DZ cazuri noi, DZ cu o vechime sub 10 ani i DZ cu o vechime de peste 10 ani. Valorile medii pentru fiecare dintre aceste subloturi sunt redate n figura 5.13. Se constata ca, la sublorul cazuri noi, valorile medii au fost cu 18,8% mai mari faa de lotul martor, la sublotul <10 ani, cu 33% mai mari fata de lotul martor, iar la sublotul >10 ani, cu 42% mai mari, comparativ cu acelai lot.
p (tStudent) Fibrinrezistometrie Cazuri noi < 10 ani > 10 ani Cazuri noi < 10 ani 0,012 > 10 ani 0,0022 0,09 -

Tabel 5.XVIII. Valoarea statistic a rezultatelor obinute pentru fibrinrezistometrie, n relaie cu vechimea diabetului.
Media (UF) 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 Cazuri noi 2< 10 ani Vechime diabet 1

355,4 295,5 330,8

> 10 ani 3

Figura 5.13. Dinamica valorilor fibrinrezistometrice, n relaie cu vechimea DZ. La sublotul DZ >10 ani am gasit cele mai mari valori din acest studiu. Un procent de 92,31 % dintre pacieni au valori patologice, care ajung la 440 UF, ncadrate n mod clar n banda de hipercoagulabilitate intens (figura 5.16 ). Acest rezultat este susinut i de creterea altor indicatori ai strii de hipercoagulabilitate, i anume numrul de plachete, fibrinogenul si volumul plachetar mediu. Figura 5.16. Repartiia pacienilor din sublotul DZ>10 ani, pe intervale de valori fibrinrezistometrice.

10

REZULTATELE OBINUTE LA DETERMINAREA ALTOR PARAMETRI AI HEMOSTAZEI.

Pentru a gsi asocieri ntre lipidele plasmatice i ali parametri convenionali ai hemostazei, precum i pentru a identifica eventuale corelaii ntre acetia i rezistena coagulului de fibrin, am considerat necesar sa investigm: numrul de plachete, volumul mediu plachetar, concentraia fibrinogenului plasmatic, timpul de protrombin (PT), timpul parial de tromboplastin activat (APTT) i INR. Valorile medii, deviaiile standard i coeficientul de variaie sunt evideniate n tabelul 5.XXII., de unde se observ c toate mediile se nscriu n limitele normale, cu precizarea c, la lotul DZ, concentraia fibrinogenului i numrul de plachete au medii foarte apropiate de limitele superioare ale normalului. Lund n considerare i coeficientul de variaie n jurul medianei (CV%), devine evident c, aproape 25% dintre pacienii acestui lot au valori mai mari dect limitele superioare pentru cei 2 parametri. Fa de lotul martor, la lotul DZ se nregistreaz o cretere a concentraiei fibrinogenului cu 24,76%, iar a numrului de plachete cu 37,78% (p> 0,05). Comparativ cu lotul martor, la lotul HLP, creterea fibrinogenului a fost de 18,21%, sesizabil mai mica dect la DZ versus lot martor. Reprezentarea grafic a acestor variaii este redat n figura 5.17.
Parametrul LOT HLP n = 86 Media CV% 370.57 52,37 14,13 379.57 10.58 30.01 92.02 1.01 60,20 1,90 4,95 6,22 0,09 11,2 18,00 17,43 6,76 8,85 LOT DZ n = 52 Media 391.10 55,40 409.23 11.45 28.85 92.63 0.99 51,07 2,09 5,64 7,32 0,09 LOT MARTOR n = 113 Media CV% 313.47 44,62 14,24 297 9,87 32.48 86.51 1,01 39,32 9,86 3,21 4,29 0,08 10,58 17,91 13,73 5,43 8,34

Fibrinogen (mg/dl) Nr. plachete -10 x103/mm3 VPM* APTT (sec.) PT (%) INR

CV% 24,17 22,48 18,30 19,57 7,91 9,95

Tabelul 5.XXII. Valorile medii ale parametrilor hemostazei la toate loturile de studiu.
Valorile medii ale fibrinogenului la loturile de studiu
450 400 300 200 100 0 Lot Lot martor

370,57 313,47
1

391,1

Figura 5.17. Reprezentarea valorilor medii ale fibrinogenului la loturile studiate.

Lot HLP

Lot DZ

O alt precizare pe care dorim s o facem este n legtur cu volumul plachetar mediu, (valori normale: 7.4-13 fL sau m3), care la acelai lot de DZ se nscrie tot ctre limitele superioare ale normalului, CV de 18,30% indicndu-ne c este posibil ca acest procent s se situeze la valori mai mari decat cele normale. O astfel de constatare nu este neobinuit, deoarece au fost descrise astfel de anomalii ale plachetelor n diabetul zaharat. Valorile medii ale timpilor de coagulare investigai sunt normale, att n relaie cu lotul martor, ct i fa de limitele normale admise. Desigur, ateptarea noastr era s le gsim sub 11

valorile normale, pentru a le corela cu starea de tromboz i cu rezistena crescut a coagulului de fibrin pe care am gsit-o la pacienii din lotul DZ. Mult mai evident este relaia dintre vechimea bolii diabetice, fibrinogen i numrul de plachete. Se observ din tabelele 5.XXIII i figura 5.19. c valoarea fibrinogenului crete pe msur ce boala diabetic evolueaz n timp, relaia avnd asigurare statistic p = 0,0198 cazuri noi vs DZ >10 ani i p=0,0176 pentru DZ < 10 ani vs DZ > 10 ani.
Vechimea DZ Sublot cazuri noi Sublot < 10 ani Sublot > 10 ani Fibrinogen Media 386,77 54,21 388,15 412,69
53,33 53,87

CV% 14,02 13,81 13,05

Numr plachete Media 385,38 56 414,25 435,69

49,60 32,81

CV% 14,53 11,97 7,53

Tabel 5.XXIII.Valorile medii ale fibrinogenului i numrului de plachete, n funcie de vechimea bolii diabetice.

Valoarea medie a fibrinogenului i vechimea DZ

Fibrinogen mg/dl 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0

386,77

388,15

412,69

Vechime DZ

Cazuri noi 1

< 2 10 ani

> 10 ani 3

p= 0,0176

Figura 5.19. Valorile medii ale fibrinogenului, n funcie de vechimea bolii diabetice.

12

Numrul de plachete i vechimea diabetului

Num r plachete 450 400 350 300 250 200 150 100 50 0 1 2 3 Vechim ea DZ

414,25 385,38

435,69

Cazuri noi

p > 0,05

< 10 ani

> 10

ani

Figura 5.20. Reprezentarea valorilor medii ale numarului de plachete, n funcie de vechimea bolii diabetice. O relaie la fel de puternic susinut statistic este ntre vechimea diabetului zaharat i volumul plachetar mediu, care crete o dat cu durata bolii. Credem c plachetele mari, cu volum mediu crescut, sugereaz o activare a sistemului megacariocit-plachete. Trombocitele tinere i mari sunt considerate a fi mai reactive dect cele cu dimensiuni normale. Volumul plachetar mediu i vechimea DZ
VTM 14 12 10 8 6 4 2 0 Vechimea DZ

13,4 11,3 9,97

Cazuri noi

< 10 ani
p = 0,0006 p > 0,05

> 10 ani

Figura 5.21. Reprezentarea evoluiei volumului plachetar mediu, n relaie cu vechimea DZ

13

REZULTATELE OBINUTE LA MSURTORILE ANTROPOMETRICE

Am considerat oportun i msurarea acestor parametri, datorit frecventelor referiri din literatura de specialitate cu privire la asocierea dintre aceti parametri i riscul de boal diabetic, de sindrom metabolic i de accidente vasculare coronariene sau cerebrale. Daca indexul de mas corporal are o asociere mai mic, chiar controversat, n schimb grsimea abdominal este tot mai mult corelat cu entitile patologice amintite mai sus. Desigur, vom verifica dac exist corelatii ntre vreunul dintre aceti parametri i rezistena coagulului de fibrin, dar aceste corelatii vor fi discutate la un subcapitol aparte. Din tabelul 5.XXVIII se observ valorile medii ale acestor parametri la cele 3 loturi. La loturile HLP i DZ, toate aceste medii sunt semnificativ crescute fa de lotul martor (p < 0,05), dar depesc consistent i limitele superioare ale valorilor normale pentru aceti parametri. Valorile cele mai mari s-au msurat la pacienii din lotul D.Z., ceea ce era de ateptat, datorit asocierii deja amintite. Intre loturile HLP i DZ nu exist diferene semnificative statistic (p >0,005), cele 2 loturi fiind destul de apropiate din acest punct de vedere.
Parametrul Media IMC (Kg/m2) CA (cm) CS (cm) ITS (cm) FBR (UF) 28.75 99.20 104.72 0.94 296,76 LOT HLP n = 86 5,08 12,28 10,25 0,09 23,37 CV% 17,68 12,38 9,78 9,23 11,25 Media 28.99 100.38 104.38 0.95 323,34 LOT DZ n = 52 4,96 13,80 9,48 0,09 19,88 CV% 17,11 13,75 9,09 9,99 15,43 23,75 81,26 92,54 0,82 248,64 LOT MARTOR n = 113 Media 2,89 4,76 5,61 0,08 25,71 CV% 15,63 11,32 9,54 8,72 10,34

Tabelul 5.XXVIII. Valorile medii ale parametrilor antropometrici la loturile studiate.

REZULTATELE OBINUTE LA DETERMINAREA ALTOR PARAMETRI BIOLOGICI

n afara parametrilor prezentai pan n acest moment, am mai determinat i: glicemia, VSH, concentraia de hemoglobin, hematocritul i numrul de leucocite. Se pot remarca valorile mari ale glicemiei, la lotul DZ. Ele pot i explicate prin faptul c pacienii diabetici inclui n studiu au fost investigai la nceputul internrii, cand aveau valori crescute, sau pentru cei recent depistai naintea aplicrii tratamentului. Se mai observ c hemoglobina i implicit i hematocritul nu sunt modificate semnificativ fa de lotul martor (p > 0,05). n schimb, VSH are o medie care depsete limitele superioare admise ca normale, atat la lotul HLP, dar mai ales la lotul DZ. La lotul DZ, valoarea medie este de 22.569,86, cu 18,34% mai mare fa de lotul martor (p < 0,05). De altfel, pentru pacienii cu DZ creterea VSH nu este surprinztoare, el reflectnd un rspuns imunologic al organismului la alterrile metabilice induse de boal. Un argument n plus pentru asocierea ntre acest parametru i DZ, este i creterea care s-a nregistrat n relaie cu vechimea diabetului. Cele mai mari valori le au pacienii din sublotul cu DZ > 10 ani, la care media este de 24,56 12,5. Diferena fa de lotul cu DZ recent depistat este semnificativ statistic (p < 0,05) . 14

REZULTATELE OBINUTE LA REEVALUAREA PACIENILOR DUP 6 LUNI.

Protocolul de lucru a fost construit astfel nct s cuprind ca etap obligatorie de lucru i reevaluarea pacienilor din loturile HLP i DZ dupa un interval de maximum 6 luni. n fapt, pentru marea majoritate a pacienilor, aceast etap s-a situat ntre 5 i 6 luni. Motivaia reevalurii a fost dat de necesitatea de a surprinde eventualele modificri ale parametrilor investigai n funcie de timp, n special a fibrinrezistometriei i mai ales de a surprinde modificarea/lipsa modificrii acestui parametru n relaie cu tratamentul hipolipemiant. Dei toi pacienii din lotul HLP au primit iniial tratament hipolipemiant, ceritudinea administrrii corecte pe o perioad de minimum 3 luni am avut-o doar pentru 34 dintre ei (39,54%). n ceea ce urmeaz vom dezvolta doar informaiile referitoare la modificrile semnificative statistic i cu relevan medical care au avut loc n urma interveniei medicamentoase. Valorile medii ale colesterolului au fost de 288,38 mg/dl nainte de tratament i au sczut la 211,44 mg/dl, procentual acest scdere fiind de 27,7%. (p < 0,05). Trigliceridele au avut valori iniiale de 155,22 mg/dl i au czut la 115,08 mg/dl, scderea procentual fiind de 25,8% (p < 0,05). Fraciunea HDL a avut valori iniiale de 38,24 mg/dl i a crescut la 43,11 mg/dl, cu 12,7 % dup tratament (p < 0,05). Scderea marcat a acestei fraciuni este corelat cu o valoare protectoare mic i cu riscul de cardiopatie ischemic sau accidente vasculare de tip trombotic, coronariene sau cerebrale. Fraciunea LDL a avut iniial valori de 164,68 mg/dl i a sczut la 119,29 mg/dl, scderea fiind de 27,57 %, p < 0,05. Toate modificrile suferite de lipidele plasmatice n urma tratamentului hipolipemiant se nscriu n rspunsul normal la acest tip de tratament, daca schema de tratament este elaborat corect, iar administrarea este fcut conform indicaiilor i pe o perioad lung de timp.

VALORILE FIBRINREZISTOMETRIEI DUP TRATAMENTUL CU HIPOLIPEMIANTE.

Aa cum am vzut mai sus, concentraia lipidelor plasmatice a sczut n mod evident dup administrarea tratamentului. Din determinarea iniial a fibrinrezistometriei, pe ntregul lot am gsit valorii medii pentru acest parametru apropiate de limita care arata o tendin marcat de hipercoagulabilitate, ceea ce crete (teoretic) riscul de a avea complicaii vasculare trombotice. mportant, n acest moment este s tim daca tratamentul a influenat aceste valori i dac riscul de a avea aceste complicaii s-a redus. Din tabelul 5.XXXI. i figura 5.25. se observ c valorile medii iniiale ale fibrinrezistometriei pentru acest lot au fost de 309,55 UF, iar dup tratament de 302,26 UF. Se constat o scdere cu doar 2,85%, nesusinut statistic (p > 0,05). Conform acestui rezultat este posibil ca rezistena coagulului de fibrin s nu fie influenat de tratamentul hipolipeminat, i tendina de hipercoagulabilitate evideniat la prima evaluare a parametrului s se menin n timp, independent de acest tip de tratament. Parametrul nainte de tratament Media Fibrinrezistometrie (UF) 309,55 STDEV CV% 20,22 9,76 Dup tratament Media 302,26 STDEV 21,83 CV% 10,43 p p > 0,05

Tabelul 5.XXXI. Fibrinrezistometria nainte i dup tratamentul cu hipolipemiante.

15

Fibrinrezistometria nainte i dup tratament

400,00 380,00 360,00 340,00

Axis Title

320,00 300,00 280,00 260,00 240,00 220,00 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 Axis Title FBR initial FBR la 6 luni

Figura 5.25. Reprezentarea grafic a variaiilor fibrinrezistometriei, n funcie de tratament.

VALORILE FIBRINOGENULUI I A TESTELOR DE COAGULARE DUP TRATAMENTUL CU HIPOLIPEMIANTE

Fibrinogenul a avut iniial o valoare medie de 391 28,87 mg/dl, iar dup tratament a sczut semnificativ (p < 0,05) la 375,9121,17 mg/dl, dei procentual a sczut doar cu 3,88%. Celelalte teste utilizate pentru explorarea hemostazei numrul de plachete, VTM, APTT, PT i INR nu au avut modificri semnificative statistic. Variaii mici i fr acoperire statistic s-au nregistrat i pentru glicemie, VSH, hemoglobin, hematocrit i numrul de leucocite. Prin urmare, la acest lot, n urma aplicrii tratamentului hipolipemiant, n afara lipidelor plasmatice, cea mai evident modificare privete concentraia fibrinogenului, care a sczut semnificativ statistic (p=0,0048). Valorile medii ale fibrinogenului nainte i dup tratament. mg/dl 400 395 390 385 380 375 370 365 360 355 350

391,05 375,91 tratament nainte p=0,0048 Dup tratament

Figura 5.28. Reprezentarea grafic a variaiilor fibrinogenului, n funcie de tratament

16

CORELAII NTRE PARAMETRII EVALUAI, LA LOTUL HLP

LOT HLP FBR Varsta C.A. C. S. IMC ITS COL TG HDL LDL FGEN

FBR

Varsta

0,578

C.A.

0,576

0,488

C. S.

-0,002

0,040

0,673

IMC

0,401

0,372

0,767

0,775

ITS

0,451

0,448

0,634

-0,140

0,330

COL

0,574

-0,430

0,551

0,233

0,288

0,414

TG

0,585

0,524

0,431

0,083

0,304

0,578

0,411

HDL

-0,246

-0,388

-0,313

0,017

-0,044

-0,363

-0,325

-0,364

LDL

0,551

0,321

0,387

0,189

0,345

0,267

0,547

0,442

-0,371

F-GEN

0,690

0,615

0,426

0,052

0,284

0,077

0,526

0,507

-0,382

0,498

r(84)=0.1786, p<0.05.CA- circumferina abdominal; CS-circumferina oldurilor ; IMCIndicele de mas corporal; ITS-indicele talie old. COL-colesterol. Portocaliu: r > 0,6; Verde: r > 0,5; Albastru: r > 0,4; Galben: r > 0,3; Alb: r > 0,2 sau lips corelaie; Tabel 5.XXXIII.. Corelaii ntre fibrinrezistometrie, profilul lipidic, fibrinogen i indicii antropometrici, la pacienii din lotul HLP. Cele mai importante corelaii care se desprind din analiza tabelului 5.XXXIII. sunt cele legate de asocierea dintre fibrinrezistometrie i lipidele plasmatice. Sunt de fapt, datele care ne intereseaz cel mai mult pentru acest studiu. Creterea trigliceridelor se asociaz cel mai mult cu valorile crescute ale rezistenei coagulului de fibrin (r=0,585), scderea fraciunii HDL se coreleaz slab (r= - 0,246), n schimb creterea LDL are o bun corelaie (r=0,551). Deasemenea i creterea colesterolului se coreleaz la fel de puternic cu modificarea rezistenei (r=0,574). Aceste interdependene constituie, dup prerea noastr o dovad convingtoare c lipidele plasmatice, prin multiple aciuni (descrise la capitolul 2 din partea general) determin o alterare a rezistenei la rupere a coagulului de fibrin, n fapt o activare a sistemelor hemostatice, care va duce la virarea echilibrului fluido-coagulant al sngelui ctre starea de tromboz. Din tabelul de corelaii pentru acest lot se mai observ c rezistena coagulului de fibrin se coreleaz bine i cu varsta (r=0.578), aceast corelaie ntrind rezultatele pe care le-am gsit la valorile medii ale acestui parametru, unde pentru lotul de peste 50 de ani, valorile medii erau de 310,1 UF. Aceste valori includ pacienii respectivi n grupa celor cu tendin crescut spre 17

hipercoagulabilitate i tromboz. Aceast asociere nu este caracteristic pacienilor din acest lot, ea intalnindu-se i la lotul martor i la lotul DZ, dar n intervale de valori diferite, normale pentru lotul martor i patologice pentru lotul DZ. Alte corelaii foarte importante care privesc parametri strans legai de lipidele plasmatice sunt cele dintre rezistena coagulului de fibrin i caracterele antropometrice ale pacienilor evaluai. Se observ din acelai tabel c o circumferin mare a taliei la nivel abdominal i, practic grsimea abdominal se coreleaz moderat cu fibrinrezistometria (r=0,576), precum i cu valorile crescute ale fibrinogenului (r=0,426), ceea ce ne ndreptete s credem c, cei 3 parametri constituie factori de risc pentru instalarea si dezvoltatrea trombozei, via alterarea metabolismului lipidic. Este de la sine neles c ntre profilul lipidic i CA exist puternice asocieri, asa cum se vede din valoarea lui r pentru aceti parametri. Cel mai mult se coreleaz cu colesterolul, r fiind de 0,551, dar i cu LDL, scderea HDL i cu TG, aceste asocieri nefiind la fel de puternice, ca n cazul colesterolului. Corelaii mai slabe exist ntre indicele de mas corporal si lipide, mai ales cu TG (r=0,304) i LDL (r=0,345), n timp ce indicele talie-old se coreleaz la fel de puternic ca i CA. Relaia fibrinrezistometrie - indice talie-old este i ea bun (r=0,451),ceea ce este normal, avnd n vedere dependena acestui indice de circumferina abdominal. O corelaie mai slab se observ pentru IMC. Aceste date ne indic nc odat, relaia de asociere puternic ntre fibrinrezistometrie i dispoziia grsimii, la pacienii obezi, dispoziia central, pe abdomen fiind cel mai mult asociat cu anomaliile hemostazei.

CORELAII NTRE PARAMETRI EVALUAI, LA LOTUL DZ

La lotul DZ se remarc urmtoarele corelaii (tabel 5.XXXV): fibrinrezistometria se asociaz slab cu nivelul glicemiei (r=0,348), dar are legatur mare cu nivelul lipidelor plasmatice, mai ales cu TG (r=0,685). Colesterolul nflueneaz mai puin dect TG (r=0,582), la fel i creterea LDL (r=0,518). HDL se coreleaz negativ cu rezistena coagulului, (r=-0,466). Se mai observ o bun corelaie a fibrinogenului cu trigliceridele (r=0,507), fraciune lipidic, care se pare c influeneaz cel mai mult parametrii hemostazei, la pacienii diabetici. Modificrile trigliceridelor, ale HDL i cele ale HDLc n diabetul zaharat de tip 2 nu sunt alterri metabolice izolate ci, de obicei asociate. Hiperglicemia crete susceptibilitatea LDL la oxidare, motiv pentru care relatia dintre lipidele oxidate i hemostaza devine mai evident n diabetul zaharat. Este evident de ce, un numr mare dintre pacienii cu diabet investigai au i boala vascular trombotic. Ca i la lotul HLP se constat asocierea dintre lipidele plasmatice i alterarea calitilor biofizice ale coagulului de fibrin, mai accentuat la aceti pacieni, cu atat mai mult cu cat , la activarea hemostazei contribuie n primul rand leziunile vasculare caracteristice diabetului, induse de hipergliceme i alterarea spectrului lipidic. Creterea lipoproteinelor de tip non-HDLC constituie nu numai un factor de risc pentru dezvoltarea i progresia aterosclerozei, dar i factori corelai cu complicaiile bolii. Si la aceti pacieni se constat o relaie de dependen ntre fibrinrezistometrie, fibrinogen i caracteristicile antropometrice. Se observ o corelaie ntre circumferina abdominal, indicele talie-old i rezistena coagulului de fibrin (r=0,523, pentru CA). Corelaia cu indicele de mas corporala este slab (r=0,250), ceea ce ne ntrete convingerea c msurarea circumferinei abdominale reflect mai bine distribuia grasimii i riscul de boal vascular, dect msurarea IMC. Se consider c, la pacienii cu patologie vascular, IMC nu face o difereniere ntre cantitatea de grasime i masa slab din organism.

18

LOT DZ

FBR

GLI

C.A.

C. S.

IMC

ITS

COL

TG

HDL

LDL

F-GEN

FBR

GLI

0,348

C.A.

0,523

0,499

C. S.

0,061

-0,123

0,698

IMC

0,250

0,078

0.828

0,823

ITS

0,514

0,409

0,724

0,240

0,412

COL

0,582

0,176

0,310

0,161

0,396

0,411

TG

0,685

0,480

0,578

0,183

0,418

0,540

0,390

HDL

-0,466

-0,182

-0,158

0,105

0,238

-0.465

-0,225

-0,275

LDL

0,518

0,210

0,433

0,144

0,298

0,324

0,660

0,398

-0,338

F-GEN

0,633

0,404

0,558

0,143

0,203

0,398

0,437

0.507

-0,295

0,458

Coeficientii de corelatie Pearson calculati intre parametrii masurati in cadrul lotului DZ r(50)=0.2306, p<0.05.

Tabel 5.XXXV. Corelaii ntre fibrinrezistometrie, glicemie, profilul lipidic, fibrinogen i indicii antropometrici la pacienii din lotul DZ

CORELAII NTRE REZSTENA COAGULULUI DE FIBRIN I LIPIDELE PLASMATICE DUP TRATAMENTUL CU HIPOLIPEMIANTE.
Aplicarea unui test de corelaii ntre parametrii investigai dup tratamentul cu hipolipemiante urmrete s evidenieze dac ntre rezistena coagulului de fibrin i lipidele plasmatice mai exist o relaie de asociere, aa cum am gasit-o la evaluarea iniial. Din subcapitolul 5.7.2. am reinut c valoarea medie a rezistenei nu a sczut semnificativ, dup tratament, nregistrndu-se doar o scdere cu 2,85% (p>0,05), fa de valoarea medie iniial, dei concentraia lipidelor plasmatice s-a redus semnificativ. Se observ c, dup tratament, corelaia FBR lipide nu mai este la fel de puternic, ceea ce ne ndreptete s conchidem c, un nivel crescut al lipidelor plasmatice, aa cum a fost la nceputul studiului afecteaz rezistena coagulului de fibrin, n sensul creterii acesteia.

19

LOT HLP Iniial FBR Colesterol Trigliceride HDL LDL Fibrinogen

FBR

Lot HLP dup tratament FBR -

0,574 0,585

FBR

Colesterol

0.361

Trigliceride -0,246 0,551 0,690 HDL LDL Fibrinogen

0.461 -0.229 0.140 0.580

Corelatii in cadrul lotului DLP iniial r(84)=0.1786, p<0.05.

Corelatii in cadrul lotului DLP tratament r(32)=0.2869, p <0.05

Tabelul 5.XXXVII. Corelaiile dintre fibrinrezistometrie, fibrinogen i lipidele plasmatice, comparativ, ntre evaluarea iniial-stnga i cea dup tratament-dreapta (la 6 luni).

Capitolul 6. DISCUII
Limitele pentru valorile normale ale rezistenei la rupere a coagulului de fibrin au fost stabilite n studii anterioare (Sfredel V. et al,1999, Matca H. et al, 2009), la valori cuprinse ntre 200300 uniti fibrinrezistometrice (UF) iar lotul martor s-a ncadrat ntre aceste limite. Nu s-au constatat diferene semnificative statistic ntre femeile i brbaii din acest grup, atunci cand prelucrarea s-a fcut pe ntregul lot de femei, comparativ cu brbatii. Valorile au fost foarte apropiate, la brbai, media fiind de 249,13 13,6 UF, iar la femei de 248,17 14,1 UF (p>0,05). n momentul n care am fcut departajarea pe grupe de varst i n cadrul acestora pe sexe, am constatat c femeile peste 50 de ani aveau o valoare medie a rezistenei mai mare dect brbaii din aceeai grup de vrst. La aceste femei s-a determinat o valoare medie de 267,79 UF, cu 14,04% mai mare fa de brbaii de aceeai vrst, care au avut 253,65 UF (p = 0,0012), aceast diferen fiind susinut statistic. n plus, s-a remarcat o diferen mai mare (p< 0,05) de rezisten ntre femeile din cele 2 grupe de vrst. Desigur, cea mai la ndemn explicaie legat de acest aspect constatat este spectrul hormonal diferit ntre cele 2 grupuri de varst ale femeilor, menopauza inducnd o cretere a tendinei de hipercoagulabilitate, ca urmare a scderii efectului protector al estrogenilor. Nu am gsit corelaii ntre valoarea lipidelor plasmatice i rezistena reelei de fibrin la femeile de peste 50 de ani din acest lot. La lotul cu hiperlipoproteinemie, toate fraciunile lipidice au fost modificate fa de lotul martor, ceea ce de altfel era de ateptat, deoarece acesta a fost principalul criteriu de includere a pacienilor n acest lot. Prin urmare nu vom insista asupra rezultatelor obinute la determinarea concentraiei lipidelor plasmatice la aceti pacieni. La evaluarea iniial a rezistenei la rupere a coagulului de fibrin prin metoda fibrinrezistometric, la lotul HLP am gsit o valoare medie de 296,76 U.F, care dei se nscrie n limitele fiziologice pentru aceast metod, se situeaz ctre limita superioar. Comparativ cu valoarea medie a lotului martor, care a fost de 248,64 UF se constat o cretere cu 19,35% (p = 20

0,0004). Fr a fora, putem s interpretm acest rezultat ca fiind apropiat de limitele de hipercoagulabilitate, iar pentru muli dintre pacienii acestui lot chiar n intervalul de hipercoagulabilitate, toate studiile anterioare indicnd un comportament asemanator (Matcas H., et al, 2009 a). Interpretnd distribuia pacienilor din acest lot n anumite intervale de valori se observ c 35 de pacieni (40,7%), au valori patologice, peste 300 UF. Ne argumentm susinerea valorii de marker important al tendinei de tromboz pe care o are acest parametru, apelnd la o analogie cu un alt marker asociat tot mai mult cu potenialul trombogen i accidentele vasculare i anume fibrinogenul. n mod evident, rezistena coagulului de fibrin are un grad mare de dependen fa de calitatea i cantitatea factorilor de coagulare, inclusiv de fibrinogen i numrul de plachete. Dar tot att de important considerm c este i calitatea endoteliului pe care se formeaz acest coagul, deoarece un endoteliu alterat de prezena placilor de aterom devine mai atractiv pentru trombocite i factorii coagulrii, iar coagulul format devine mai aderent la suprafaa expus i, deci mai greu de rupt, opunnd o rezisten mai mare. n consecin, credem c acest parametru evalueaz nu numai calitatea hemostazei n etapele ei, ci i potenialul protrombogen al endoteliului, oferindu-ne date i despre endoteliu, nu numai despre sistemul hemostatic. Formarea trombusului este influenat de natura substratului expus, de condiiile locale reologice i de sngele circulant. Revenind la fibrinogen, nenumrate studii, inclusiv populaionale, atest asocierea lui cu IMA, cardiopatia ischemic i accidentele ischemice cerebrale (Koenig W. et al, 2003, Rader J.D., Hobbs H.H., 2005, Morange, P.E et al, 2007). Aceast asociere independent se poate datora rolului major jucat de fibrinogen n coagulare, dar i rolului de biomarker al strii inflamatorii de la nivelul peretelui vascular. Date obinute n urma autopsiilor indic o acumulare precoce a fibrinogenului n peretele vascular, chiar la copii. La aduli, aceste depozite sunt asociate cu prezena n cantitate mare a LDL n peretele vascular. S-a sugerat c, depozitele din intim de fibrin i fibrinogen preced i faciliteaz ptrunderea LDL n intima vasului (Khrenov A.V et al, 2002). n cercetarea noastr am gsit un grad de corelaie Pearson puternic ntre fibrinrezistometrie i fibrinogen, de 0,690, ceea ce ne face s credem c i rezistena coagulului de fibrin are relevan mare ca marker de potenial trombogen, pentru pacienii cu astfel de patologie. Corelaiile cu evenimentele trombogene, evideniate mai sus ne fac s considerm c rezistena coagulului de fibrin red fidel tendina spre tromboz instalat la pacienii investigai, constituindu-se ntr-un marker preios n evaluarea acestei stri. n ceea ce privete corelaiile dintre fibrinrezistometrie i concentraia lipidelor plasmatice la pacienii din cele 2 loturi de studiu am constatat o bun asociere ntre creterea rezistenei la rupere a coagulului de fibrin i creterea concentraiei fraciunilor lipidice. La pacienii cu hiperlipoproteinemie fr diabet, creterea trigliceridelor se asociaz cel mai mult cu valorile crescute ale rezistenei (r=0,585), urmez colesterolul, care se coreleaz la fel de puternic (r=0,574) i nu n ultimul rnd, LDL (r=0,551). Asocierea cu fraciunea HDL este slab. Aceste interdependene constituie, dup prerea noastr o dovad convingtoare c lipidele plasmatice, prin multiple aciuni determin o alterare a rezistenei la rupere a coagulului de fibrin, n fapt o activare a sistemelor hemostatice, care va duce la virarea echilibrului fluido-coagulant al sngelui ctre starea de tromboz. Potenialul trombogen la aceti pacieni este susinut i de cretera valorii medii a concentraiei fibrinogenului, pe care am gasit-o la aceti pacieni, precum i de corelaiile moderate ca putere pe care le-am gsit ntre fibrinogen i diferitele fraciuni lipidice, r=0,526 pentru asocierea fibrinogen-colesterol i r=0,507 pentru fibrinogen-TG. Mai slab este asocierea cu fraciunea LDL. O confirmare n plus pentru alterarea sistemului hemostatic indus de creterea lipidelor i virarea spre hipercoagulabilitate o constituie i corelaiile gsite ntre numrul de plachete i lipide. Astfel, pentru dependena numr de plachete-colesterol, r=0,466, iar pentru plachete-LDL, r=0,420. Actualmente s-au identificat o multitudine de conexiuni ntre lipidele plasmatice i sistemul plachete-coagulare-fibrinoliz. S-a demonstrat c o concentraie crescut de colesterol, dar mai ales de LDL i oxLDL poteneaz proprietile protrombogene ale plachetelor, via receptorul specific pentru LDL. Prin intermediul acestuia, LDL transfer colesterol n 21

membran, ceea ce face ca trombocitele s devin mai sensibile la aciunea agregant a inductorilor (Discepolo W. et al, 2006). n plus este activat fosfolipaza din membrana plachetelor (PLA2) i acidul arahidonic este scindat pe calea ciclooxigenazei i apoi a tromboxansintetazei n TxA2, care este puternic agregant i vasoconstrictor (Coleman L.G. Jr et al, 2004). LDL i oxLDL stimuleaz coagularea prin mecanism extrinsec i intrinsec prin activarea factorului tisular (TF) care este esenial pentru iniierea cascadei coagulrii pe cale extrinsec sau a factorilor de contact, mai ales FX care va iniia mecanismele cii intrinseci. Se generez astfel cantiti mari de trombin, enzima cheie a coagulrii, care va cataliza formarea fibrinei din fibrinogen (Shen X.G.,2006,a,c). Efectele protrombotice ale oxLDL mai pot rezulta i din efectele stimulatorii pe care le exercit asupra reglatorilor inflamaiei sau mediatorilor rspunsului la stres oxidativ. Informaiile curente sugereaz rolul cheie al oxLDL n dezvoltarea trombozei, pe lng contribuia la ateroscleroz. Particulele LDL i oxLDL sunt recunoscute de receptorii scavenger (SR) de pe suprafaa CMN, CE i macrofagelor, declannd la nivelul acestor celule mecanisme proaterogene i protrombogene (Shah P.K., Sharifi B., 2006). Creterea lipoproteinelor de tip non-HDL-C constituie nu numai un factor de risc pentru dezvoltarea i progresia aterosclerozei, dar i factori corelai cu complicaiile bolii. In studii experimentale realizate pe oareci i iepuri n care celulele musculare netede au fost inute ntrun mediu mbogit cu colesterol s-a constatat o cretere a rspunsului mitogenic la factorul de cretere PDGF-BB sau la inducerea sintezei de ligant pentru FGF-2. (Rauch H.B. et al, 2007). S-a mai demonstrat creterea cantitii de fibrinogen, al crui grad de complexare este mai mare n prezena unor concentraii crescute de LDL i oxLDL. Hiperfibrinogenemia este un puternic factor de risc independent pentru bolile cardio-vasculare, demonstrnd un efect sinergic cu dislipidemia i hipertensiunea arterial n dezvoltarea acestora (Spronk H.M et al, 2004). n plus, creterea lipidelor non-HDL deprim fibrinoliza. A fost dovedit c LDL i oxLDL stimuleaz activitatea PAI-1 din CE pe o cale independent de receptorul LDL. Activitatea i nivelul ARNm ale PAI-1 n CE sunt de asemenea crescute prin tratamentul oxLDL (Spronk H.M. et al, 2004). n acelai timp, eliberarea tPA din CE este diminuat prin incubarea cu oxLDL. LDL crete sinteza PAI-1 i descrete eliberarea tPA din CE. Activarea protein kinazei C- este necesar pentru supraproducia de PAI-1 n CE indus de oxLDL, iar glicozilarea sporete efectele LDL asupra sintezei PAI-1 i reduce mai mult eliberarea tPA (Shen X.G. et al, 2003). Modificrile sistemului hemostatic asociate cu dislipidemia promoveaz atat dezvoltarea aterosclerozei, ct i exacerbarea tendinei de tromboz (Ward H. et al, 2009). La pacienii din lotul DZ, asocierea rezisten alterat concentraie mare de lipide este mai puternic decat la lotul cu HLP fr diabet. Ca profil lipidic, la aceti pacieni am gsit creteri foarte mari ale trigliceridelor care au o valoare medie aproape dubl fa de lotul martor (cretere cu 99,8%, p<o,o5) i cu 62,8 % mai mare fa de lotul HLP (p<o,o5), care include pacieni cu HLP, dar far diabet. Valoarea medie a HDL a sczut mult fa de limita inferioar admis de 45 mg/dl, nregistrnd o valoare de 39,7311,3 mg/dl. Acest profil este asemnator cu cel descris deja n literatur i urmeaz caracteristicile dislipidemiei din diabetul zaharat, care se caracterizeaz prin valori mari ale trigliceridelor, frecvent peste 500 mg/dl, nsoite de scderi ale fraciunii HDL i creteri moderate ale LDL, n timp ce colesterolul poate avea valori normale, moderat crescute sau chiar mai mici (Mincu I., Hncu N., 1986). Modificrile trigliceridelor i cele ale HDLc n diabetul zaharat de tip 2 nu sunt alterri metabolice izolate ci, de obicei asociate. Recunoaterea faptului c hipertrigliceridemia se nsoete de multiple anomalii ale altor lipoproteine, potenial aterogene, a contribuit la lrgirea tabloului dislipidemiei diabetice. n ceea ce privete LDL, cele mai multe studii au raportat prezena preponderenta a subclasei de LDL mici i dense. Acestea se asociaz cu scderea nivelului HDLc, cu obezitatea i, n unele studii, cu insulinorezistena i hiperinsulinemia (Rubins H.B. et al, 1993; Juhan-Vague I. et al, 2002). n studiul nostru am gasit o asociere semnificativ a rezistenei la rupere a coagulului de fibrin, cu nivelul lipidelor plasmatice, mai ales cu TG (r=0,685). Colesterolul este mai puin corelat dect TG (r=0,582), la fel i creterea LDL (r=0,518). Ca i la lotul HLP se constat asocierea dintre lipidele plasmatice i alterarea calitilor biofizice ale coagulului de fibrin, mai 22

accentuat la aceti pacieni, cu atat mai mult cu ct la activarea hemostazei contribuie n primul rand leziunile vasculare, caracteristice diabetului, induse de hipergliceme, hiperinsulinism i insulinorezisten. n ceea ce privete valoarea rezistenei coagulului, la pacienii cu DZ am gasit o valoare medie de 323,34 19,88 UF., cea mai mare valoare msurat la populaia investigat. Fa de lotul martor se nregistreaz o cretere cu 30,7%, iar fa de lotul cu HLP fr DZ, creterea este de 8,9%. n fapt, mai mult de 50% dintre pacienii diabetici au valori mari, care indic n mod cert o rezisten crescut a coagulului de fibrin i, n consecin o tendin crescut ctre tromboz. Considerm c, dei exist corelaii semnificative ntre creterea rezistenei coagulului i lipidele plasmatice, la acest grup de studiu, alterarea calitilor biofizice ale coagulului de fibrin, precum i celelalte anomalii ale hemostazei au ca element trigerr i de ntreinere nivelul crescut al glicemiei i hiperinsulinismul iniial i nu dislipidemia. Desigur, dislipidemia acioneaz sinergic n exacerbarea factorilor procoagulani, augmentnd activarea acestora. Aceast afirmaie se bazeaz att pe dovezile oferite de literatura de specialitate, cat i pe evidenele care au rezultat din acest studiu. Astfel, atunci cnd pacienii din acest lot au fost ierarhizai n funcie de vechimea diabetului, am gsit o asociere mult mai puternic ntre valorile mari ale rezistenei i vechimea diabetului, acesta fiind un argument hotrtor pentru afirmaiile de mai sus. Valorile medii ale rezistenei au crescut de la 295,5 UF la pacienii recent depistai, care s-au situat la limita superioar a normalului, la 330,8 UF la cei cu o vechime de sub 10 ani i la 355,46 la cei cu DZ peste 10 ani (p=0,0022). Evoluia acestor valori exprim clar alterrile treptate pe care le sufer reeaua de fibrin, n paralel cu evoluia n timp a diabetului. Aceste cifre conin n interpretarea lor un fapt deja cunoscut, dar reconfirmat printr -o alt abordare n lucrarea de fa: n diabetul zaharat, alterarea hemostazei se exprim prin hipercoagulabilitate i este dependent de durata expunerii endoteliului i a factorilor procoagulani la un nivel glicemic crescut. D.Z. este un status protrombotic cu activare trombocitara cronic, activarea sistemului de coagulare i scderea potenialului fibrinolitic. La reevaluarea dup tratamentul cu hipolipemiant, ntre rezistena coagulului de fibrin i lipidele plasmatice nu mai exist o relaie de asociere la fel de puternic, aa cum am gasit-o la evaluarea iniial. Dei concentraia lipidelor plasmatice a sczut n mod evident dup administrarea tratamentului, rezistena coagulului de fibrin se menine n continuare crescut (Matcas H., et al, 2009 b). Am constatat o scdere cu doar 2,85%, nesusinut statistic (p > 0,05) a rezisteei i o scdere semnificativ a fibrinogenului (p<0,o5). Conform acestui rezultat este posibil ca rezistena coagulului de fibrin s nu fie influenat de tratamentul hipolipeminat, i tendina de hipercoagulabilitate evideniat la prima evaluare a parametrului s se menin n timp, independent de acest tip de tratament. Este posibil ca, odat iniiate mecanismele protrombogene i disfuncia endotelial s se adnceasc, starea de tromboz surprins de parametrul pe care l-am introdus n acest lucrare s continuie s se manifeste. Acest lucru ne face s credem c, rezistena la rupere a coagulului de fibrin nu evalueaz numai sistemul hemostatic prin produsul final al acestuia, reeaua de fibrin, ci, i ali factori implicai n iniierea i dezvoltarea trombozei, unul dintre acetia fiind posibil, endoteliul vascular.

23

7.CONCLUZII
1. Studiul a avut ca scop s identifice legtura care exist ntre rezistena la rupere a coagulului de fibrin investigat prin metoda fibrinrezistometric i creterea concentraiei lipidelor plasmatice. Cercetarea s-a realizat pe un numr de 138 de pacieni cu hiperlipoproteinemie, 68 de femei (49,27%) i 70 de brbai (50,73%) i un eantion de control format din 113 subieci sntoi, far anomalii ale lipidelor plasmatice i ale hemostazei. Pacienii au fost difereniai n dou loturi, n funcie de prezena sau absena bolii diabetice: un lot cu hiperlipoproteinemie fr DZ (lotul HLP) format din 86 de pacieni, 43 de brbati i 43 de femei i un lot cu hiperlipoproteinemie i cu diabet zaharat de tip 2 (lotul DZ), format din 52 de pacieni, dintre care 27 au fost brbati i 25 femei. Lotul HLP a fost subdivizat n dou subloturi, n funcie de prezena sau absena tratamentului hipolipemiant administrat dup prima evaluare, iar lotul DZ a fost subdivizat n trei subloturi, n funcie de vechimea diabetului. 2. Protocolul de lucru a inclus evaluarea clinic i paraclinic complex, care s permit diagnosticul complet, precum i prezena complicaiilor, mai ales a celor de natur aterotrombotic. Evaluarea clinic a inclus i msurarea parametrilor antropometrici. Evaluarea paraclinic s-a fcut n dou etape, la iniierea cercetrii i dup un interval de 5-6 luni i a cuprins: determinarea rezistenei la rupere a coagulului de fibrin prin metoda fibrinrezistometric, dozarea lipidelor plasmatice i a glicemiei, evaluarea hemostazei prin alte teste: dozarea fibrinogenului, determinarea numrului de plachete, determinarea volumului plachetar mediu, a timpului de protrombin, a INR i a APTT; determinarea VSH si ef ectuarea hemoleucogramei complete. 3. Parametri antropometrici ai pacienilor din cele 2 loturi de studiu sunt consistent modificai fa de lotul martor i indic un procent mare (67%) de pacieni supraponderali sau cu circumferin abdominal peste valorile normale. CA este cu 23% mai mare la pacienii cu DZ i cu 22% mai mare la pacienii din lotul HLP fa de lotul martor (p<0,05, n ambele cazuri). 4. Din analiza parametrilor lipidici la loturile studiate s-a constatat c cele mai mari alterri ale acestor parametri s-au nregistrat la lotul DZ. Cele mai afectate sunt trigliceridele, care au o valoare medie aproape dubl fa de lotul martor (cretere cu 99,8%, p<o,o5) i cu 62,8 % mai mare fa de lotul HLP (p<o,o5). Si celelalte fraciuni lipidice sunt crescute, la ambele loturi. Se mai remarc o scdere marcat HDL la lotul DZ, la care valoarea medie este de 39.7311,38, valoare care se nscrie mult sub limita inferioar a normalului. Valorile obinute la acest lot descriu fidel caracteristicile dislipidemiei din diabetul zaharat 5. Rezistena la rupere a coagulului de fibrin la prima evaluare a avut la lotul HLP o valoare medie de 296,76 U.F pe care o considerm la limita superioar a normalului. Ea a crescut cu 19,35% (p=0,0004) fa de lotul martor. 40,7% dintre pacienii HLP, au avut valori patologice, peste 300 UF. Valorile rezistenei nu se coreleaz cu sexul, dar se coreleaz cu varsta, pacienii peste 50 de ani avnd o valoare cu 8,6% mai mare (p=0,0312) comparativ cu cei < 50 de ani. La pacientii din lotul DZ, valoarea medie a rezistenei a fost de 323,34 UF, cu 30,7% mai mare fa de lotul martor (p=0,015) i cu 8,9% mai mare fa de lotul HLP. 31 de pacieni (59,61%), au valori patologice, peste 300 UF. La acest lot, valoarea rezistenei crete cu vechimea diabetului, la peste 10 ani fiind de 355,46
24

UF (p=0,0022). Deoarece pe msura evoluiei n timp a bolii, rezistena este tot mai mare, putem aprecia c aceste valori indic un potenial trombogen crescut. 6. Ali parametri ai hemostazei care au fost investigai nu au modificri semnificative la cele 2 loturi de studiu fa de lotul martor, cu excepia fibrinogenului care a crescut la lotul DZ cu 24,76% i a numrului de plachete care a crescut cu 37,78%, dei se menin n limitele normale. Valoarea fibrinogenului crete pe msur ce boala diabetic evolueaz n timp, p = 0,0198 pentru sublotul >10 ani fa de sublotul de cazuri noi. i volumul plachetar mediu crete cu durata diabetului (p=0,0006) Valorile medii ale timpilor de coagulare investigai sunt normale, att n relaie cu lotul martor, cat i fa de limitele normale admise. 7. Ali parametri investigai: hemoglobina, hematocritul, numrul de leucocite au fost n limite normale. Glicemia a fost crescut la lotul DZ. VSH are o valoare medie crescut la lotul DZ, posibil n relaie cu procesele inflamatorii vasculare. Valorile cresc n relaie cu vechimea diabetului (p < 0,05). 8. Rezultatele obinute la reevaluarea pacienilor dup 6 luni. Concentraia lipidelor plasmatice a sczut, ca rspuns la tratamentul administrat. Rezistena coagulului a avut o scdere cu doar 2,85% (p > 0,05). Este posibil ca rezistena coagulului de fibrin s nu fie influenat de tratamentul hipolipeminat, i tendina de hipercoagulabilitate evideniat la prima evaluare a parametrului s se menin n timp, independent de acest tip de tratament. Fibrinogenul a sczut semnificativ (p < 0,05), dei procentual a sczut doar cu 3,88%. Celelalte teste utilizate pentru explorarea hemostazei numrul de plachete, VTM, APTT, PT i INR nu au avut modificri semnificative statistic. 9. Corelaiile ntre parametrii investigai au evideniat aspecte importante pentru valoarea parametrului evaluat ca marker biologic cu valoare de predicie pentru evenimentele trombogene. - am constatat o asociere pozitiv puternic ntre valorile crescute ale rezistenei coagulului i antecedentele vasculare ale pacienilor investigai. OR are o valoare de 8,972 ceea ce nseamn c avem un grad nalt de dependen ntre valorile fibrinrezistometrice mari, care trdeaz un potenial trombogen crescut i prezena de accidente coronariene n antecedentele pacienilor evaluai. n cazul asocierii cu AVC ischemic, OR are o valoare de 5,883. RR a evideniat un risc de 4,2 X mai mare de a face IMA i un risc de 2,8 X mai mare de a face AVC ischemic, fa de pacienii cu valori normale. Aceste corelaii ne fac s considerm c rezistena coagulului de fibrin red fidel tendina spre tromboz instalat la pacienii investigai, constituindu-se ntr-un marker preios n evaluarea acestei stri. - am mai constatat corelaii ntre creterea rezistenei la rupere a coagulului de fibrin i creterea concentraiei fraciunilor lipidice, mai ales cu creterea TG (r=0,585) i a colesterolului (r=0,574), asociere mai puternic la lotul DZ, unde asocierea TG-FBR este puternic TG (r=0,685). Fibrinogenul se asociaz puternic cu trigliceridele (r=0,507) i cu fraciune LDL, r avnd valoarea de 0,458. O corelaie mai slaba exist ntre fibrinogen i colesterol i foarte slab cu fraciune HDL. - o asociere moderat am gsit ntre numrul de plachete i glicemie, precum i ntre glicemie i volumul plachetar mediu r=0,449. Aceste legturi evideniaz statusul protrombotic din DZ.

25

- circumferin mare a taliei la nivel abdominal, se coreleaz puternic cu fibrinrezistometria (r=0,576), precum i cu valorile crescute ale fibrinogenului, la ambele loturi. Concluzia final. Studiul complex efectuat n lucrarea de fa, referitor la profilul lipidic, parametri hemostazei i n special a rezistenei la rupere a reelei de fibrin, la loturile de pacieni cu hiperlipoproteinemie i diabet zaharat, nu este menionat n literatura de specialitate. Metoda fibrinrezistometric, o noutate n literatur, a permis aprecierea n evoluie a rezistenei coagulului de fibrin la loturile studiate. Rezistena la rupere a coagulului de fibrin, crescut la ambele loturi de pacieni, n special la cei cu diabet zaharat, atrage atenia asupra potenialului trombogen al pacienilor investigai, metoda fibrinrezistometric fiind un marker preios n evaluarea acestei stari.

26

BIBLIOGRAFIE SELECTIV

1. 2.

3.

4. 5. 6.

7. 8. 9. 10.

11.

12.

13.

14. 15.

16. 17.

Barre D.E., 2007. The molecular nature and consequences of lipoprotein (a)'s association with platelets. Protein Pept Lett.;14(9):839-42. Review. Coleman L.G. Jr, Polanowska-Grabowska R.K., Marcinkiewicz M., Gear A.R., 2004. LDL oxidized by hypochlorous acid causes irreversible platelet aggregation when combined with low levels of ADP, thrombin, epinephrine, or macrophage-derived chemokine (CCL22). Blood 104:380389, Discepolo W., Wun T., Berglund L., 2006. Lipoprotein(a) and thrombocytes: potential mechanisms underlying cardiovascular risk. Pathophysiol Haemost Thromb.;35(34):314-21. Review. Grant P.J., 2004. Is hypercoagulability an issue n arterial thrombosis? Yes. J Thromb Haemost; 2:690-691. Grant P.J., 2007. Diabetes mellitus as a prothrombotic condition. J Intern Med.; 262(2):157-72. Juhan-Vague I., Morange P.E., Alessi M.C., 2002. The insulin resistance syndrome: Implications for thrombosis and cardiovascular disease. Pathophysiol Haemost Thromb 2002; 32: 269-273. Khrenov A.V., Ananyeva N.M., Griffin J.H., Saenko E.L., 2002. Coagulation pathways n atherothrombosis. Trends Cardiovasc Med; 12:317-324. Koenig W., 2003. Fibrin(ogen) n cardiovascular disease: an update. Thromb Haemost; 89:601-609. Linton M.F., Fazio S., 2004. Cyclooxygenase-2 and inflammation n atherosclerosis. Curr Opin Pharmacol; 4:116123. Matcas H., Sfredel V., Gusti S., 2009 a. Breakage Resistance of the Fibrin Clot in Subjects with Hypercholesterolemia. Fiziologia- Physiology, Supplement, p.25, ISSN 1223-2076. Matcas H., Sfredel V., Gusti S., 2009 b. The Influence of Hypolipemiant Treatment on Breakage Resistance of the Fibrin Clot. Fiziologia- Physiology, 2009, Supliment, p.27, ISSN 1223-2076, CNCSIS- B Category- code 240. Matca H., Sfredel V., Moa M., Riza A.L., Gusti S, 2010, Alterations in Fibrin Clot Resistance for Patients with Dyslipoproteinemia. Romanian Journal of Diabetes, Nutrition and Metabolic Diseases. Vol.17, nr. 2/2010, pp 119-129 Mills J.D., Arins R.A.S., Mansfield M.W., Grant P.J., 2002. Premature Coronary Artery Disease Altered Fibrin Clot Structure n the Healthy Relatives of Patients With Premature Coronary Artery Disease. Circulation;106;1938-1942. Mincu I., Hncu N., 1986. Hiperlipoproteinemiile. In: Medicin Intern: Boli de Nutriie i Metabolism. Sub redacia Radu Pun, editura Medical, Bucureti.VI: 602-664. Morange, P.E., Bickel C., Nicaud V., R. Schnabel, H.J. Rupprecht, D. Peetz, K.J. Lackner, F. Cambien, S. Blankenberg, L. Tiret and for the AtheroGene Investigators, 2007. Haemostatic Factors and the Risk of Cardiovascular Death in Patients With Coronary Artery Disease: The Athero Gene Study, Arterioscler Thromb Vasc Biol:26;2793-2799. Plow E.F., Hoover-Plow J., 2004. The functions of plasminogen n cardiovascular disease. Trends Cardiovasc Med; 14:180-186. Rader J.D., Hobbs H.H., 2005. Disorders of Lipoprotein Metabolism n Kasper, Dennis L. et al editors. Harrison"s Principles of Internal Medicine, 16th Edition, 2005 McGraw-Hill. 27

18.

19.

20.

21.

22.

23.

24.

25. 26.

27. 28. 29.

30.

Rauch H.B., Scholz A.G., Baumgrtel-Allekotte D., Censarek P., Fischer W.J., Weber A.A., Schrr K., 2007. Cholesterol Enhances Thrombin-Induced Release of Fibroblast Growth Factor-2 n Human Vascular Smooth Muscle Cells. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol; 27;e20-e25. Rauch H.B., Scholz A.G., Baumgrtel-Allekotte D., Censarek P., Fischer W.J., Weber A.A., Schrr K., 2007. Cholesterol Enhances Thrombin-Induced Release of Fibroblast Growth Factor-2 n Human Vascular Smooth Muscle Cells. Arterioscler. Thromb. Vasc. Biol; 27;e20-e25. Rubins H.B., Robins S.J., Collins D., et al, 1993. Gembrozil for the secondary prevention of coronary heart disease n men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. New Engl J Med; 341:4108. Sfredel V., Moa M., Tril A., Dnoiu S, 1999, Disturbances of the coagulating equilibrium of blood in dibetes mellitus, Romanian Journal of Internal Medicine, Editura Academiei Romane, vol 37, p.251-269, ISSN 0035-3973. Shah P.K., Sharifi B., 2006. Insights into the Molecular Mechanisms of Plaque Rupture and Thrombosis n Biochemistry of Atherosclerosis. Sukhinder Kaur Cheema Ed., Springer Science+Business Media; 21:455-179. Shah P.K., Sharifi B., 2006. Insights into the Molecular Mechanisms of Plaque Rupture and Thrombosis n Biochemistry of Atherosclerosis. Sukhinder Kaur Cheema Ed., Springer Science+Business Media; 21:455-179. Shen X.G., 2006 b, Thrombosis, Endothelial Functions, and Diabetes n Biochemistry of Atherosclerosis. Sukhinder Kaur Cheema Ed., Springer Science+Business Media, 8:153157. Shen X.G., 2006 c. OxLDL and Thrombosis n Biochemistry of Atherosclerosis. Sukhinder Kaur Cheema Ed., Springer Science+Business Media, 8:153-157. Shen X.G., Zhao R., Lu L., Ma X., Hu L., 2003. Oxidized low density lipoprotein induces interaction between a novel response element n plasminogen activator inhibitor1 promoter and a nuclear protein from vascular endothelial cells. Atherosclerosis; 4/2:185. Spronk H.M., Govers-Riemslag J.W., Ten Cate H., 2003. The blood coagulation system as a molecular machine. Bioessays; 25:1220-1228. Spronk H.M., van der Voort D., ten Cate H., 2004. Blood coagulation and the risk of atherothrombosis: a complex relationship. Thrombosis Journal; 2:12. Ward H., Mitrou P.N., Bowman R., Luben R., Wareham N.J., Khaw K.T., Bingham S., 2009. APOE genotype, lipids, and coronary heart disease risk: a prospective population study. Arch Intern Med.; 10;169(15):1424-9. Yngen M., 2005. Platelet Function n Diabetes Melitus. Relatonships to hyperglycaemia, antidiabetic treatment and microangiopathy. Karolinska Universiy Press, Sthockholm, Sweden, 14-25.

28