Apuntes mdicos para entrenadores

Rodilla Aguda
La valoracin de una rodilla recientemente lesionada es en ocasiones tan difcil, a veces tan fcil, que puede perder su condicin de aguda cuando finalmente se llega a un diagnstico. La resistencia del paciente a la exploracin no debe ser, sin embargo, un obstculo para, al menos, orientar el diagnstico. Hemos intentado un enfoque didctico del artculo exponiendo el informe de un explorador bien orientado frente al que con cierta frecuencia podemos leer en las hojas de urgencia de los hospitales cuando la exploracin no cala en la gravedad de la rodilla lesionada. Los datos de la anamnesis, del interrogatorio pausado que deja expresar al paciente sus propias sensaciones y la adecuada interpretacin de las mismas, orienta muchas veces el caso y ya slo necesitamos comprobar con los datos de la exploracin lo que hemos escrito en la historia clnica. uy raro es el caso que fe al resultado de las pruebas complementarias un diagnstico que nos ha negado el interrogatorio y la exploracin. !nfrentar el caso agudo, el momento en que la rodilla acaba de ser lesionada, es muy importante. "el diagnstico correcto va a seguirse una pauta de tratamiento decisiva para el futuro de la articulacin y del paciente. #or exceso podemos contravenir el primum non nocere causando agresiones in$tiles, y por defecto ser causantes de una cronificacin con lesiones acompa%antes que no debieran haberse producido. &aptar la rodilla inestable, la rotura del ligamento cru'ado anterior, o diferenciarla de otras causas de hemartros como la fractura de meseta tibial es vital para aplicar un tratamiento que, con la rodilla evolucionada, no ser posible. !s verdad que hay patologas que no requieren tanta urgencia de diagnstico, como una rotura de menisco, pero la b$squeda bien reglada y el premio de un diagnstico exacto es el principio de nuestra profesin. Los datos del artculo son producto de la reflexin de un m(dico con mucha experiencia que, no nos cabe duda, van a ser apreciados en lo que valen por los jvenes profesionales.

La rodilla aguda menisco-ligamentosa ......paciente de 19 aos que acude al servicio de urgencias tras haber sufrido un accidente deportivo mientras jugaba al ftbol. Presenta dolor importante derrame que impide toda e!ploraci"n. Radiogr#ficamente normal.... )s podra comen'ar cualquier historia clnica de una lesin de rodilla. &omo puede verse, se trata de una historia anodina y que aparentemente no nos informa de casi nada. La historia es compatible con traumatismo banal o un esguince leve aunque no nos permite descartar que se trate de una grave lesin meniscoligamentosa. )dems el dolor, el derrame, la contractura lgica de un asustado paciente tras un reciente traumatismo impiden la exploracin de la rodilla. *"eberemos solicitar caras y complejas pruebas para llegar a una conclusin acerca de la gravedad del proceso+ *"eberemos esperar unos meses a que la propia evolucin nos indique el diagnstico final+ *,o hay ning$n modo sencillo de diagnosticarlo con ms precisin+ -, s que lo hay. .nas sencillas preguntas y la lgica aplastante del anlisis de los hechos nos ayudarn a valorar la gravedad del accidente y nos ayudarn a tomar la decisin ms correcta para el paciente. El traumatismo A$ %ecanismo indirecto La totalidad de las lesiones meniscoligamentosas graves se deben a traumatismos indirectos, torceduras de rodilla que los m(dicos llamamos entorsis. &uando interroguemos al paciente acerca del accidente debemos preguntarle si recibi una contusin directa en la rodilla o si se retorci la rodilla. ,ormalmente la rodilla lesionada corresponde al pie de apoyo mientras que la rodilla que va por el aire se lesiona rara ve'. .na grave lesin ligamentosa no precisa un aparatoso accidente pero casi siempre precisa un pie firmemente sujeto al suelo por los tacos de la bota, por un terreno demasiado adherente o por un bache del terreno en el que el pie ha quedado sujeto. !n estas circunstancias la torsin de la rodilla y la inercia del deportista en carrera han sido los responsables de la catstrofe. !n los deportes de contacto como el f$tbol, es frecuente que el paciente se lesione sin contrario, de la manera m#s tonta, un quiebro, una entrada rpida con un pie en

apoyo son suficientes para la lesin.

s raramente los ligamentos pueden lesionarse

durante la patada al vaco. &uando el pi( golpea el baln normalmente frena la fuer'a de la extensin, pero cuando el pie encuentra el vaco, las posibilidades de lesin son mucho mayores. &uando la entrada de un contrario contacta con el pie en apoyo las probabilidades de torsin de rodilla son realmente muy altas. !l sentido de la rotacin es un dato a valorar aunque no siempre es fcil de determinar durante el interrogatorio del paciente &a rotaci"n interna 'R(), es decir el giro de la tibia o de la punta del pie hacia dentro, provoca en la rodilla un avance del platillo tibial externo y el retroceso del platillo interno. !l primer elemento que se opone al avance del platillo externo es el ligamento cru'ado anterior /L&)0 de forma que este tipo de lesiones originan frecuentemente lesiones aisladas de L&).

1 &a rotaci"n e!terna 'R*) es un movimiento inverso al anterior. !l avance del platillo interno es frenado en primer lugar por el ligamento lateral interno /LL20 y despu(s por el L&). *l +algo o separacin de la pierna hacia fuera y del f(mur hacia dentro estira directamente el LL2 siendo responsable de su ruptura. Los accidentes en 3aro,

movimiento opuesto al valgo, son mucho menos frecuentes y pueden lesionar el ligamento lateral externo /LL!0. &a asociaci"n de valgo R* de rodilla son muy frecuentes. !l valgo estira del LL2. .na ve' se ha roto el mecanismo contin$a rompiendo el L&). La inestabilidad producida frecuentemente rompe los meniscos dando origen a una lesin que clsicamente se denomina 4riada desgraciada de 56"onoghue al asociar la lesin de LL2, el L&) y al menos un menisco. ,$ *l -hasquido La casi totalidad de accidentes graves afectando a ligamentos se acompa%an de un chasquido audible por el paciente o incluso por los que le rodean. -e trata de un chasquido seco, seo, que suelen referir como una rama que se parte. )unque el chasquido puede quedar olvidado en el fragor del traumatismo, casi todos los pacientes lo recuerdan con claridad y asocindolo directamente con la gravedad del traumatismo. -$ &a sensaci"n de inestabilidad Los pacientes suelen referir de forma constante como notaron que la rodilla les fall", se le fue un hueso hacia un lado y el otro hacia el otro. Habitualmente el paciente se cae debido a la inestabilidad. 5tras veces, si tiene tiempo, se deja caer al suelo para que la rotura de ligamentos no progrese pero en general es excepcional continuar de pie tras un accidente ligamentoso grave. !l paciente tiene en general la sensacin de haber sufrido una lesin grave. )lgunas veces tras el accidente el paciente puede recuperarse y tras unos minutos llega a pensar que puede seguir jugando. "esgraciadamente cuando llega el primer giro de rodilla la inestabilidad reaparece bruscamente haci(ndole caer de nuevo. .$ *l /emartros o sangre en la articulaci"n 4ras el accidente la rodilla suele hincharse en mayor o menor grado. 7ecordemos que en la rodilla hay unas pocas gotas de lquido sinovial y que la presencia de sangre en la rodilla es siempre patolgica. Las lesiones ligamentosas y muy especialmente las lesiones de L&) sangran en la prctica totalidad de los casos. La presencia de sangre en la rodilla provoca normalmente una fuerte reaccin inflamatoria articular que impide la exploracin. &uando se detecta, especialmente en el

entorno de un traumatismo en giro, supone un factor decisivo que nos debe orientar hacia un diagnstico de lesin grave ligamentosa. !l diagnstico del hemartros se obtiene mediante8 &a historia cl0nica.

La aparicin de sangre es en general rpida tras el accidente de forma que normalmente llegan al servicio de urgencias con una rodilla ms o menos ocupada en menos de una hora. !l derrame sinovial tiene una instauracin mucho ms lenta y corresponde en general a las hincha'ones del da siguiente del accidente. 7ecordar que la nica sustancia capa1 de llenar una rodilla en unos minutos es la sangre. &a e!ploraci"n.

-igno del peloteo rotuliano. &on la rodilla en extensin al presionar con los dedos con la rtula hacia atrs es imposible ya que contacta inmediatamente con el f(mur. La rodilla ocupada hace que el empuje d( la sensacin de que la rtula rebote o pelotee al ser presionada contra el f(mur empujada por la presin del derrame. &a punci"n.

"ebe ser reali'ada por personal experto y condiciones de asepsia por el elevado riesgo infeccioso cuando se hace de forma negligente. La puncin de la sangre en la rodilla es muy recomendable como m(todo diagnstico, para aliviar al paciente permitiendo la exploracin y como medio para desinflamar la rodilla favoreciendo su recuperacin. .......paciente de 19 aos que acude a urgencias tras haber sufrido una torsi"n de rodilla hace unos 23 minutos. 4egn refiere el paciente que5 mientras iba corriendo5 al intentar centrar un bal"n con la pierna derecha not" un brusco chasquido en la rodilla i1quierda que le hi1o perder el equilibrio caer al suelo. 6o pudo seguir jugando. A la e!ploraci"n5 mu dificultada por el dolor5 se observa ocupaci"n articular signo de peloteo rotuliano. &a punci"n articular revela una hemartrosis de 73 cc. 8ras la misma parece observarse una inestabilidad anterior. Radiogr#ficamnete normal... &omo puede observarse, una historia clnica reali'ada por un m(dico experto ha anali'ado los datos de una forma efica', ha reali'ado un diagnstico de lesin ligamentosa aguda y est en la mejor de las situaciones para orientar correctamente al paciente. 4ras informarle del diagnstico provisional, inmovili'a al paciente con un vendaje compresivo, con una rodillera o con yeso, inicia un tratamiento

analg(sico9antinflamatorio y remite al paciente, a la ma or brevedad al m(dico especialista. &a Actitud teraputica inicial &uando el paciente con el diagnstico inicial de inestabilidad aguda llega al especialista unos das mas tarde debe confirmar el diagnstico, precisar los elementos lesionados en el accidente y proponer al paciente el tratamiento. ,ormalmente el paciente estar con menos dolor tras varios das de reposo y permitir una exploracin mas precisa. ,o es infrecuente que sea necesaria una nueva puncin del hemartros. -i la exploracin sigue siendo imposible, debe reintentarse unos das mas tarde. *!ploraci"n cl0nica 3a destinada a determinar las lesiones ligamentosas intentando ver si la rodilla se va hacia dentro, afuera, delante, detrs o en varias direcciones. -e indican aqu de forma resumida los test ms frecuentes. !l lector encontrar en los libros una amplia informacin acerca de los numerosos test existentes en la literatura y el significado de cada uno.

8est de inestabilidad interna 4est en valgo. -e valorar el dolor al for'ar la rodilla en valgo y si la articulacin se abre un poco /:0, bastante /::0 o mucho /:::0. -u positividad informa de la presencia de una rotura del LL2.

8est de inestabilidad e!terna. 4est en varo. 8est de inestabilidad anterior. "estinada a valorar la rotura del L&). Habitualmente se utili'an los siguientes 4est8

;94est de Lachman o cajn anterior en extensin. !l cajn anterior de la tibia en ;<= de flexin confirma definitivamente la presencia de una rotura de L&). Habitualmente bien tolerado por el paciente incluso en traumatismos muy recientes.

>97esalte en 7otacin interna. "estinada a confirmar el diagnstico siendo esencial para determinar el grado de inestabilidad anterior y decidir el tratamiento.

8es t de inestabilidad posterior. !l cajn posterior a ?@= de flexin confirma la presencia de una rotura del ligamento cru'ado posterior. La exploracin debe proseguir hasta determinar los ligamentos lesionados y el grado de inestabilidad que originan. ,o basta decir rotura del &-A, es necesario a%adir con severa inestabilidad articular. )unque al lector no iniciado le resulte difcil de entender, la realidad es que la decisin quir$rgica se va tomar dependiendo del grado de inestabilidad, es decir, no se opera la rotura del L&) sino la severa inestabilidad articular aunque, naturalmente, la mayora de las veces se acompa%an la una a la otra. Pruebas complementarias Radiolog0a convencional. ,os informar de la presencia o no de lesiones seas. Radiolog0a for1ada. #odremos someter la rodilla a tensin y practicar 7A en las maniobras for'adas. !llo nos permitir ver los milmetros de apertura articular y obtener ms informacin acerca del grado de inestabilidad. !s especialmente interesante la obtencin del 4est del Lachman activo radiogrfico que nos permitir saber los milmetros de despla'amiento anterior incluso en los momentos iniciales del traumatismo dado su excelente tolerancia por el paciente. 8est dinamomtricos. !l B4;@@@ y el B4>@@@. -e trata de sofisticados dinammetros, capaces de medir manualmente o en un ordenador los milmetros de despla'amiento anterior o posterior al aplicar una fuer'a conocida. )l tratarse de test

objetivos son de gran utilidad clnica a la hora de determinar el resultado pre y postquir$rgicos. R%6 'Resonancia %agntica 6uclear). "estinada a conocer las lesiones meniscales o cartilaginosas asociadas a las lesiones ligamentosas. "e forma secundaria tambi(n nos informar de la presencia de lesin ligamentosa. &omo se ha indicado previamente la 7 , no es un buen m(todo para valorar el grado de inestabilidad al tratarse de una exploracin no dinmica. !s decir que nos informa de la rotura del L&) pero no de lo inestable que es la articulacin. 4ratamiento 7odilla )guda La exploracin y las pruebas complementarias darn las $ltimas pinceladas para conocer exactamente el balance lesional. &lasificaremos la lesin y propondremos el tratamiento. Hay que valorar numerosos factores como la edad, el trabajo, la actividad deportiva, los gustos del paciente, los elementos lesionados y sobre todo el grado de inestabilidad antes de la propuesta de tratamiento. )unque hay numerosas escuelas en lo referente al tratamiento cabra dar algunas nociones generales que son aceptadas por la mayor parte de los autores. La inestabilidad interna aislada. 4ratamiento conservador. La inestabilidad anterior aislada. 4ratamiento quir$rgico inicial. La inestabilidad posterior aislada. 4ratamiento conservador de entrada y si fracasa reparacin quir$rgica. La inestabilidad e!terna 4ratamiento quir$rgico. La inestabilidad combinada anterointerna . 4ratamiento conservador de la lesin interna y quir$rgica de la lesin anterior. Las lesiones meniscales cartilaginosas asociadas deben tratarse independientemente de la lesin ligamentosa practicndose, meniscectoma, sutura meniscal o limpie'a cartilaginosa seg$n corresponda. posteroe!terna.

!l tratamiento conservador consiste en conseguir la cicatri'acin de las lesiones mediante ortesis inmovili'adoras o dinmicas seguido de tratamiento fisioterpico hasta conseguir la movilidad y posteriormente la fuer'a muscular. !l tratamiento quir$rgico consiste en coser o sustituir mediante una plastia de sustitucin el ligamento lesionado. !n la actualidad las plastias sean autlogas o )loplastias son los m(todos preferidos por la mayora de los autores para el tratamiento de la inestabilidad. Las t(cnicas artroscpicas se han impuesto sobre la ciruga abierta en la ligamentoplastia de rodilla.

Actitud preferida por el autor en el tratamiento de la inestabilidad aguda por rotura del &-A e refiero especficamente a la lesin del L&) por ser la ms frecuente en la prctica clnica diaria y ser en general la ms grave y peor diagnosticada en los servicios de urgencia. Cran parte de este trabajo va destinado a los sufridos m(dicos de urgencias e intentar hacerles ms comprensible la rodilla aguda. #ersonalmente prefiero recibir al paciente lo antes posible tras el accidente al objeto de orientar cuanto antes al paciente y dirigir el pre y postoperatorio. 7ecomiendo tratamiento quir$rgico en todas las inestabilidades anteriores por rotura del L&) en los pacientes jvenes y deportistas. !n general las inestabilidades graves deben ser operadas a cualquier edad, sin embargo las inestabilidades anteriores moderadas se toleran bien en pacientes maduros y en general en los pacientes poco activos la indicacin debe ser tomada valorando cuidadosamente la relacin beneficio9riesgo quir$rgico. 8ratamiento Preoperatorio !l tratamiento preoperatorio incluye un corto periodo de inmovili'acin con rodillera fija con cierres ajustables, lo que va a permitir que el paciente pueda retirarla para su higiene y para permitir la fisioterapia. 7eali'o puncin de la rodilla para evacuar la sangre cuantas veces sea preciso y en cuanto la sintomatologa inflamatoria del paciente lo permite envo al paciente a fisioterapia para combatir la

inflamacin, recuperar la movilidad y el control muscular de la rodilla. &omo el tratamiento propuesto va a ser la sustitucin del L&) mediante una plastia y por lo tanto no vamos a intentar su cicatri'acin, inmovili'o lo mnimo posible la rodilla. !n los casos de lesin LL2 asociada, el periodo de inmovili'acin es ms largo y doy instrucciones al fisioterapeuta para for'ar menos la rodilla hasta que el LL2 cicatrice. !s esencial en este periodo evitar nuevas lesiones asociadas con nuevos episodios de inestabilidad mientras se espera la fecha de intervencin. !n ese sentido el m(dico debe estar seguro que el paciente ha entendido el alcance de las mismas. &omo los episodios de inestabilidad en las roturas de L&) aparecen en las rotaciones de rodilla y muy especialmente en la 72, permitiremos al paciente andar en recto, en bicicleta suavemente o nadar evitando especialmente el terreno irregular y las marchas descontroladas. La fecha de la intervencin es a mi juicio fundamental. Las condiciones ideales para ser intervenido son8 )usencia de derrame ovilidad completa especialmente la extensin &ontrol muscular

!n general no es adecuado intervenir una rodilla con hemartrosis u otros signos inflamatorios. La intervencin en estas condiciones suele originar rigide' y retraso en la recuperacin. Ceneralmente la rodilla puede ser operada a partir del mes del accidente. La t(cnica quir$rgica consiste en la sustitucin del L&) mediante una plastia autloga normalmente proveniente de la pata de ganso. La t(cnica se reali'a bajo control artroscpico y en general ofrece unos buenos y excelentes resultados.