Sunteți pe pagina 1din 13

OFTALMOLOGIE

SUPORT DE CURS
2012-2013 FEG Oltenia DR. Adina CERCEL

Date generale de anatomia ochiului


Globul ocular gazduieste receptorii pentru vedere. Este alcatuit din trei invelisuri si mai multe medii transparente, prin care lumina ajunge la acesti receptori. Invelisurile sunt: sclera, coroida si retina. Sclera este invelisul extern si are rol protector. La exterior se prind muschii globului ocular: muschiul drept extern, drept intern, drept superior, drept inferior, oblic inferior si oblic superior. La polul anterior al globului sclera se bombeaza si devine transparenta, luand numele de cornee. Corneea nu contine vase, dar este bogat inervata, fiind sensibila la stimuli externi (durerosi, tactili). Coroida este invelisul care asigura nutritia globului ocular, continand vase, nervi si pigmenti. Spre partea anterioara prezinta o ingrosare numita corp ciliar, alcatuit din muschi ciliari si din vase de sange ghemuite numite procese ciliare. Muschii ciliari sunt muschi netezi, orientati radiar si circular. Procesele ciliare au rolul de a produce un lichid, numit umoare apoasa. In prelungirea corpului ciliar, la polul anterior al globului, se afla un diafragm numit iris, care are un orificiu central pupila. In alcatuirea irisului se gasesc muschi netezi circulari si radiari. Contractia muschilor circulari duce la micsorarea pupilei, iar contractia muschilor radiari la dilatarea pupilei. Retina, invelisul intern, acopera doar 2/3 posterioare ale coroidei. Este alcatuita din celule receptoare specializate si din neuroni conectati la aceste celule, care transmit informatia spre centrii nervosi. Spre coroida, retina contine un strat de pigmenti de culoare bruna, care formeaza o camera obscura in jurul celulelor receptoare. La polul posterior al retinei se afla: - o pata galbena numita macula lutea, cu o depresiune in centru - fovea centralis - o pata oarba, numita asa deoarece nu contine receptori pentru lumina Celulele receptoare sunt de doua feluri: cu conuri si cu bastonase. Celulele cu bastonas (125-130 milioane) sunt foarte sensibile la lumina. Sunt receptorii vederii nocturne, dar nu pot percepe detalii ale obiectelor sau culorilor. Aceste celule se afla in cantitate mare la periferia retinei si sunt absente in foveea centralis. Celulele cu conuri (5-7 milioane) au un prag de sensibilitate mult mai inalt. Sunt raspunzatoare de vederea la lumina puternica si de distingerea culorilor. Aceste celule ocupa in exclusivitate foveea centralis si se afla in numar redus la periferia retinei. Pentru a ajunge la celulele receptoare, lumina trebuie sa treaca prin mai multe medii transparente: corneea, camera anterioara, cristalinul si camera posterioara. Cristalinul are forma unei lentile biconvexe, care desparte camera anterioara de cea posterioara. Este legat printr-un ligament suspensor de corpul ciliar. Muschii corpului ciliar au rolul de a regla convexitatea cristalinului: atunci cand se contracta muschii circulari, cristalinul se bombeaza, iar cand se contracta muschii radiari cristalinul se aplatizeaza. Camera anterioara se afla intre cornee si cristalin, iar camera posterioara intre cristalin si retina. In camera anterioara se afla umoarea apoasa, iar in camera posterioara umoarea vitroasa (corpul vitros).

Dr. Adina CERCEL 1

Semiologie
Scderea acuitii vizuale este cel mai frecvent simptom ocular care il determina pe pacient sa se adreseze medicului. Cauzele care o determina pot fi grupate in trei categorii: - tulburari de refractie la varsta tanara miopia, astigmatismul, hipermetropia mare; la varsta inaintata se mai adauga presbiopia si hipermetropia medie sau chiar mica - tulburari de transparenta (opacitati) ale mediilor refringente: cornee, umoare apoasa, cristalin, vitros - leziuni maculare sau ale caii optice Scaderea sau pierderea acuitatii vizuale (AV): - poate surveni brusc, progresiv sau poate fi tranzitorie (brusca si de scurta durata); - poate fi partiala sau totala (orbire); - se poate insoti de fenomene iritative (congestive, dureroase) sau se poate instala pe un ochi perfect linistit; - poate fi uni sau bilaterala Scaderea brusca a AV, insotita de fenomene iritative apare in sindromul iritativ al polului anterior sau posttraumatic. Scaderea progresiva a AV este de obicei bilaterala si survine pe un ochi linistit si se datoreste tulburarilor de refractie, cataractei, degenerescente retiniene, retinopatie vasculara diabetica sau hipertensiva, tumori oculare, leziuni ale nervului optic. Scaderea tranzitorie a AV poate apare in atacurile migrenoase, atac subacut de glaucom sau de cauza vasculara. Durerea ocular este generata, de obicei, de leziuni ale structurilor profunde (uveite anterioare, glaucom acut) si este localizata subiectiv in teritoriile extraoculare (pleoapa, regiunea frontala, orbita, hemicraniu) sau la distanta, de exemplu, sindromul de pseudoabdomen acut simulat de un atac acut de glaucom. Reaciile pupilare reprezinta modificari ale diametrului pupilei, functie de factori externi sau interni. Acestea sunt reprezentate de : - mioza micsorarea, contractia pupilei, apare in conditii fiziologice (privirea unui obiect de aproape, cresterea intensitatii luminii) sau patologice (paralizia simpaticului cervical, intoxicatia cu opiacee, administrarea de pilocarpina) - midriaza marirea, dilatarea pupilei, se intalneste in stari fiziologice (intuneric, privirea unui obiect de departe) sau patologice (administrarea de atropina, anestezice locale de tipul cocainei) - inegalitatea pupilara anizocoria, apare in sifilisul nervos. Reflexele pupilare sunt: - reflexul fotomotor este reflexul de reactie la lumina, cand pupila isi modifica diametrul la modificarea intensitatii luminoase - reflexul de acomodare la distanta consta in modificarea diametrului pupilar la privirea unui obiect de aproape si dela distanta Fotofobia este senzatie vizuala neplacuta, chiar dureroasa, produsa de lumina in cursul anumitor boli. Dupa simptomele care o insotesc, o fotofobie poate fi consecutiva unei afectiuni oculare sau neurologice. Diagnosticarea unei fotobii se bazeaza pe examenul clinic al pacientului. Tratamentul este cel al cauzei. Diplopia reprezinta vederea dubla. Diplopia patologica poate fi mono sau binoculara. Diplopia monoculara se produce ori de cate ori, intr-unul din ochi, imaginea obiectului se dedubleaza (ectopie cristalina, cicatrici corneene). Diplopia binoculara poate avea cauze neurogene (strabism paralitic), musculare (miastenia gravis, miopatia tiroidiana), mecanice (deplasarea pasiva a globului ocular prin modificarea continutului orbitar sau prin cicatrici vicioase).
Dr. Adina CERCEL 2

Cecitatea sau orbirea reprezinta pierderea treptata a vederii datorita unor leziuni ale mediilor transparente oculare, ale retinei, ale nervului optic sau ale centrilor corticali. Dupa gravitate orbirea se clasifica astfel: - orbire absoluta fara perceptie luminoasa - asa-zisa orbire sociala atunci cand pacientul nu poate efectua o activitate practica avand o acuitate vizuala sub 1/20. Dupa momentul aparitiei orbirea poate fi congenitala sau dobandita in urma unor boli/accidente sau cvasifiziologic ca urmare a imbatranirii. Reprezentarile celor doua categorii difera fundamental. Cecitatea dobandita poate fi la randul ei temporara (datorata unor tulburari ischemice tranzitorii, hipertensiune, edem cerebral) sau definitiva (tumora, distructia centrilor corticali,etc.). Ochiul rou este expresia unui sindrom iritativ, cu punct de plecare oriunde la nivelul ochiului. Congestia superficiala este de culoare rosu-deschis, difuza, apare in conjunctivite sau blefaroconjunctivite. Congestia profunda este de culoare rosu-violaceu si apare in keratite, uveite, glaucom acut sau subacut, sclerite sau episclerite.

Afeciunile ochiului
Vicii de refracie
Ochiul este un sistem capabil sa se modifice pentru a permite perceperea imaginilor clare pe retina. Aceasta capacitate scade cu inaintarea in varsta. De la nastere la 3 ani se percep urmatoarele modificari: creste lungimea ochiului, cristalinul se aplatizeaza si corneea devine mai sferica. Astfel in jurul varstei de 3 ani se ajunge la starea de emetropie (0 dioptrii). In cazul emetropiei razele de lumina primite de ochi converg intr-un singur punct pe retina si astfel omul vede clar imaginea privita. Ametropiile sunt viciile de refractie ale luminii si apar ca urmare a unei discrepante intre marimea si puterea de refractie a ochiului, astfel incat imaginea nu este focalizata perfect pe retina. Ametropiile sunt: miopia, hipermetropia si astigmatismul.

MIOPIA
Miopia este o boala in care lumina este focalizata incorect, ceea ce duce la aparitia incetosata a obiectelor indepartate. O persoana care sufera de miopie vede obiectele apropiate clare si obiectele indepartate incetosate. In cazul miopiei, imaginile se formeaza in fata retinei. Miopia apare atunci cand lungimea fizica a ochiului este mai mare decat lungimea sa optica. Din aceasta cauza, boala apare la copiii si adolescentii care au o crestere rapida si dispare atunci cand procesul de crestere este incheiat. Boala afecteaza atat barbatii cat si femeile in mod egal. Persoanele care au antecedente familiale sunt mai susceptibile de a mosteni boala. Miopia scolarilor este frecventa, dar exista si miopia boala de peste 10 dioptrii, ajungand pana la -20 sau -30 dioptrii care duce la modificari importante ale ochiului. Simptome: imagine incetosata a obiectelor indepartate, durere de ochi, durere de cap. Tratament: - medical este ineficient dar util in complicatii miopice; - corectia optica cu lentile sferice divergente (lentile aeriene sau lentile de contact indicatie majora in caz de miopie unilaterala); - chirurgical keratotomia cu laser, utila pentru cazurile cu pana la 7-8 dioptrii.

Dr. Adina CERCEL 3

HIPERMETROPIA
Hipermetropia reprezinta o afectiune care se manifesta prin vedere incetosata. Persoanele ce sufera de hipermetropie vad bine la distanta si vad obiectele departate mai aproape decat sunt in mod obisnuit, desi tulburarile sunt si la nivelul vederii de aproape si la vederea la distanta. Aceste persoane au de cele mai multe ori probleme in a focaliza imaginile apropiate si nu pot realiza activitati precum cititul sau cusutul. Desi defectele ce cauzeaza aceasta boala pot fi prezente de la nastere (de exemplu aplatizarea corneei sau glob ocular scurt), lungirea globului ocular in copilarie poate corecta tulburarile de vedere. Pe masura ce se inainteaza in varsta ochiul isi pierde capacitatea de acomodare (modificare a diametrelor sau a formei lentilelor oculare asa incat imaginea sa se focalizeze pe retina). Hipermetropia este de cele mai multe ori evidenta dupa varsta de 40 de ani, cand ochii pierd capacitatea de acomodare. Principalul simptom al hipermetropiei este vederea incetosata, in special pentru obiectele de aproape. Devin dificile activitati ca cititul sau cusutul. Pot de asemenea sa apara: - vedere incetosata, in special in timpul noptii - cefalee frecventa (durere de cap) - durere si tensiune oculara - dificultate in a mentine randul atunci cand citeste sau tendinta de a citi acelasi rand de mai multe ori. Copii care au hipermetropie de cele mai multe ori nu au manifestari, totusi unii pot manifesta : - cefalee frecventa - isi freaca ochii des - nu manifesta un interes prea mare pentru citit - au dificultati de citit. Tratamentul este in esenta opitic si se face cu lentile convergente. Copilul mic nu primeste ochelari. La adultul cu hipermetropie de +4 corectia este aceeasi pentru aproape, iar pentru hipermetropie mai mare de +4 corectia este pentru departe.

ASTIGMATISMUL
Astigmatismul reprezinta o afectiune oftalmologica destul de frecvent intalnita, in special in randul copiilor, specialistii oftalmologi considera ca 3 din 10 copii cu varsta intre 5 si 17 ani au astigmatism. Astigmatismul patologic are caracter ereditar. Adesea apare in combinatii cu alte tulburari oftalmologice de tipul miopiei sau hipermetropiei. Astigmatismul apare cand corneea prezinta curubri anormale si are mai degraba o forma ovoidala decat rotunda. Astigmatismul este o tulburare de refractie si este fiziologica (cand are o valoare in jur de 0,5 dioptrii) sau patologica (daca este mai mare de 1 dioptrie). In situatia in care curbura corneei este foarte accentuata, pacientii au indicatie de tratament. Daca insa astigmatismul are valori mici si nu interfereaza cu calitatea vietii pacientului, specialistii recomanda necorectarea lui. In ochiul cu astigmatism lumina este refractata cu putere diferita intr-o zona fata de alta, astfel incat ajunge sa fie focalizata doar o parte din obiect. Obiectul in ansamblul sau va aparea neclar si incetosat. Pacientii cu astigmatism nu pot percepe detaliile si uneori chiar si liniile verticale par distorsionate. Exista doua tipuri de astigmatism: 1. astigmatismul neregulat - adesea cauzat de leziuni cicatriciale corneene sau cristaliniene si nu poate fi corectat prin lentile externe, ci doar prin lentile de contact rigide si permeabile (care pot fi destul de inconfortabile pentru pacient). 2. astigmatismul regulat - poate fi corectat prin ochelari. Simtomatologie: pacientii cu astigmatism nediagnosticat si netratat au adesea: cefalee, oboseala oculara, vedere incetosata, acuitate vizuala scazuta in special pentru vederea la distanta. Desi astfel de simptome sunt nespecifice si nu sugereaza imediat un astigmatism, pacientii sunt sfatuiti sa se prezinte la medic in vederea stabilirii unui diagnostic de certitudine si instituirii unui tratament adecvat. Nu exista factori de risc specifici pentru aparitia astigmatismului (in afara de un istoric familial de astigmatism) oricine poate dezvolta astigmatism, indiferent de varsta.

Dr. Adina CERCEL 4

Tratamentul acestei afectiuni include atat metode chirugicale, cat si corectie externa cu lentile cilindrice care au o forma particulara, menita sa echilibreze forma patologica a corneei (care determina tulburarile de acuitate vizuala). Ochelarii sunt utili pentru vederea la distanta. Daca pacientul priveste insa prea mult timp in jos, imaginile pot aparea distorsionate. Astigmatismul poate fi tratat cu laser. Metoda isi propune sa remodeleze corneea astfel incat aceasta sa poata focaliza lumina mult mai bine. Se considera ca tratamentul chirugical este singurul tip de tratament care poate sa corecteze efectiv cauza de aparitie a acestui defect.

PREZBITISMUL
La tineri cristalinul este moale si flexibil si isi schimba cu usurinta forma pentru a se concentra. Cu timpul se percepe o intarire graduala a cristalinului, prin urmare scade constant si abilitatea lui de a se concentra. Prezbiopia reprezinta diminuarea puterii de acomodare a ochiului odata cu inintarea in varsta, mai ales la distingerea obiectelor de aproape. Aceste probleme incep sa fie remarcate in jurul varstei de 45 de ani, cand pentru a citi dintr-o carte sau dintr-un ziar, acestea trebuie indepartate de ochi pentru a vedea mai bine. Imaginile sunt focalizate in spatele retinei, aceasta determinand o vedere neclara. Prezbiopia este un proces normal in cadrul imbatranirii. Principalul simptom este vederea neclara in special in distingerea obiectelor apropiate. Aceasta se inrautateste la lumina slaba sau pe un fond de oboseala. Prezbiopia poate de asemenea sa produca cefalee sau astenopie (oboseala ochilor). Tratament: se corecteaza prin lentile convergente.

BLEFARITA
Blefarita reprezinta inflamatia ploapelor, limitata de obicei la marginea libera, evolund de maniera cronica si recidivanta. Boala poate fi de doua tipuri: - blefarita seboreica cauzata de infectii cu ciuperci (candida) - blefarita stafilococica cauzata de stafilococul auriu. Factorii de risc sunt reprezentati de infectiile cu candida, dermatita seboreica, acnee, prezenta unei infectii in vecinatate. Chiar si mediul poate provoca iritatii mecanice: praf, corpi straini, caldura, frig, radiatii, cosmetice, medicamente. Simptomatologia difera in functie de tipul blefaritei: - blefarita stafilococica se caracterizeaza prin prurit, dureri in forma de intepaturi, lacrimare, senzatie de arsura, corp strain; este posibil sa apara si fotofobia (sensibilitate la lumina) - blefarita seboreica se manifesta prin congestionarea marginii ploapei, scoame galbui uscate, secretii galbui uleioase, la marginea genelor; dupa indepartarea scuamelor pielea ramane rosie, lucioasa, iritata. Tratament: - comprese calde pe ploapele inchise se aplica un prosop inmuiat in apa calda si apoi scurs, cel putin un minut; procedura se repeta de 2-3 ori; are ca scop inlaturarea impuritatilor din jurul genelor si totodata, diluarea secretiilor de sebum, prevenind aparitia orjeletului - frectia ploapelor se freaca baza genelor cu un prosop curat din bumbac, inmuiat in apa calda, timp de 15 secunde pentru fiecare pleoapa - unguete cu antibiotice se aplica la baza genelor, inainte de culcare, cu degetul curat sau cu un betisor cu vata - igiena adecvata deoarece blefarita este o afectiune persistenta trebuie curatate cu atentie ploapele pentru a prevenii reaparitia bolii - in unele cazuri se pot prescrie lacrimi artificiale sau picaturi de ochi cu steroizi pentru a reduce inflamatia si a prevenii uscarea ochilor.

Dr. Adina CERCEL 5

ORJELETUL
Orjeletul extern (ulciorul) reprezinta inflamarea glandelor sebacee sau sudoripare de la nivelul ploapei. Orjeletul extern reprezinta inflamarea glandelor sebacee, glandelor Zeis sau Moli de la baza genei, in timp ce orjeletul intern reprezinta inflamatia acuta a glandelor Meibom. Orjeletul extern se raspandeste pe suprafata pielii, in timp ce orjeletul intern se raspandeste spre sacul conjunctiv. Cauza ulciorului este deseori necunoscuta, dar poate aparea datorita: - frecatului ploapei, iritand glandele sebacee; bacteriile de la nivelul mainilor pot cauza infectia - utilizarea rimelului, conturului de ochi sau a altor produse cosmetice care pot irita ochiul; daca aceste produse sunt contaminate cu bacterii poate aparea o infectie. Ulciorul incepe ca o macula rosie, sensibila la suprafata ploapei de-a lungul liniei genelor. Aceasta se transforma intr-o papula mica, moale asemanatoare acneei. Ochiul poate lacrima si ploapa sa fie dureroasa. Tipic ulciorul dezvolta un cap (se colecteaza lichid alb sau galben) si se sparge in aproximativ 3 zile. Dupa deschidere ulciorul extern se vindeca si dispare in aproximativ o saptamana. Orjeletul intern, desi mai profund in pleoapa, are aceleasi simptome ca ulciorul, dar este mai mare si dureaza mai mult. Tratamentul ambulator pentru ulcior este in mod normal suficient: - se aplica comprese calde, umede; aplicate de 3-6 ori pe zi ajuta la vindecarea mai rapida - drenarea puroiului - spalarea pleoapei cu sapun fin pentru a reduce sansele infectiei, daca sunt antecedente de ulcior recurent sau semne de blefarita - unguente cu antibiotice sau picaturi oftalmice - nu se vor folosi cosmetice sau lentile de contact pana la vindecarea completa a ulciorului.

CONJUNCTIVITA
Conjunctivita este o boala frecventa, intalnita in special la copii. Conjunctivita este o inflamatie a conjunctivei, membrana transparenta care acopera partea alba a ochiului si captuseste suprafata interioara a ploapelor. Este caracterizata printr-un eritem ocular ce a aparut destul de rapid, fara traumatism, insotit de senzatie de corp strain (ca nisipul in ochi), secretie apoasa, mucoasa sau purulenta care aduna genele, prurit, ploapele pot fi umflate, vederea nu este de obicei afectata in lipsa complicatiilor. Mai pot sa apara membrane albe pe interiorul pleoapelor si marirea ganglionilor. Dupa cauza de aparitie conjunctivita poate fi: - bacteriana afecteaza cel mai des copiii - gonococica produsa printr-o infectie venerica a tractului genitourinar; poate fi cauza de orbire la copil - virala determinata de adenovirusuri - alergica - chlamidiana prousa tot printr-o infectie venerica. Simptomele conjunctivei difera in functie de gradul inflamatiei conjunctivei si include urmatoarele: - hiperemie conjunctivala inrosirea mucoasei conjunctivale - hiperlacrimatie cantitate excesiva de lacrimi - secretie alb-galbuie, care se depoziteaza la nivelul radacinii genelor si coltul ochiului, in special dupa somn - secretie verzuie, groasa, aparuta la nivelul ochiului - prurit conjunctival mancarime aparuta la nivelul ucoasei conjunctivale, care prin grataj poate accentua hiperemia - arsuri la nivel ocular - vedere incetosata - fotofobie sensibilitate crescuta la lumina.

Dr. Adina CERCEL 6

Tratamentul corect al conjunctivitei depinde de etiologia acesteia Conjunctivita bacteriana: - cu antibiotice sub forma de picaturi oculare, unguente sau pastile; picaturile i unguentele trebuiesc aplicate la nivelul conjunctivei de 3-4 ori pezi pentru o perioada de 5-7 zile; pastilele se administreaza de asemenea pentru o perioada de 5-7 zile. Conjunctivita virala: - este una din cele mai frecvente infectii oculare si este de obicei determinata de virusurile gripale si paragripale (are caracter sezonier); este una dintre primele manifestari ale racelilor sezoniere comune si, la fel ca acestea, are o evolutie autolimitanta dupa un interval de 5-7 zile de la debut. Conjunctivita alergica: - apare cel mai frecvent la persoanele cu atopie ( teren alergic); se trateaza cu medicatie specifica antialergenica; foarte important este identificarea alergenului care produce conjunctivita pentru a se putea realiza astfel profilaxia unor episoade noi de conjunctivita alergica. Conjunctivita determinata de iritatii (substante provenite din mediul inconjurator, care pot cauza iritatia fizica sau chimica a mucoasei conjunctivale): - importanta indepartarea cat mai rapida a iritantului, prinspalare locala cu apa. Pentru a usura simptomele de conjuncivita: - protejarea ochiilor de praf si alte substante iritante - evitarea folosirii fardurilor - indepartarea lentileor de contact - aplicare de comprese caldute pe ochiul afectat sau ambii ochi - utilizarea lacrimilor artificiale (picaturi oculare special realizate pentru a mentine globul ocular umed si curat).

KERATITA
Keratita este o afectiune inflamatorie a corneei, portiunea transparenta circulara anterioara a globului ocular, de deasupra pupilei. Exista o gama larga de cauze care pot induce inflamatia corneei, keratitei: - virusi foarte des intalnit este virusul herpetic - bacterii si fungi - expunerea intensa la lumina ultravioleta sau alte surse, lumina reflectata de zapada sau apa - iritatii in urma folosirii indelungate a lentilelor de contact - sindromul de ochi uscat - prezenta unui corp strain - deficit de vitamina A - reactie la picaturile oculare (majoritatea contin conservanti), cosmetice, poluare, particule de praf, polen - efect secundar al unor medicamente. Manifestarile clinice se caracterizeaza prin: - ochi foarte dureros, rosu - lacrimare intensa - fotofobie - vedere in ceata, cu halouri. Tratament: keratita virala se vindeca de obicei de la sine, in 2-3 saptamani, uneori raman sechele care pot persista si cateva luni. Se vor administra picaturi oculare sau unguente oftalmice antivirale. Daca e o keratita bacteriana se va trata cu picaturi oculare si antibiotice. Sindromul de ochi uscat se trateaza cu lacrimi artificiale. Daca boala este indusa de utilizarea picaturilor oftalmice administrarea acestora trebuie oprita, iar ochii lasati sa se vindece.

Dr. Adina CERCEL 7

DACRIOCISTITA
Dacriocistita reprezinta o inflamatie, acuta sau cronica, a sacului lacrimal, situat intre unghiul intern al ochiului si nas. Se disting doua tipuri de dacriocistita: - dacriocistita acuta insotita de o tumefactie de culoare rosie, calda la pipait si susceptibila de a se transforma intr-un abces de culoare deschisa - diacriocistita cronica care determina si aparitia chisturilor care contin mucus (mucocel). Simptomele acestei afectiuni sunt lacrimarea si durere insotita uneori de febra. Tratamentul consta intr-o dacriocistitorinostomie, adica de o desfundare a canalului lacrimo-nazal. Aceasta interventie chirugicala restabileste legatura intre sacul lacrimal si deschizatura foselor nazale atunci cand canalul este infundat. In unele cazuri, aceasta operatie (care dureaza in jur de 30 de minute) se face sub anestezie locala cu ajutorul laserului. In caz de dacriocistita acuta este necesara incizia abcesului, urmat imediat de un drenaj chirurgical, acoperind toata portiunea cu antibiotice.

IRIDOCICLITA
Iridociclita reprezinta inflamatia oculara ce afecteaza irisul si corpul ciliar. O iridociclita este o afectiune relativ frecventa, acuta si cronica, atingand adesea ambii ochi si cu tendinta de a recidiva. Cauzele sunt multiple si uneori dificil de determinat. O iridociclita survine adesea dupa o infectie bacteriana (sinuzita, abces dentar, infectie urinara, tuberculoza, sifilis, bruceloza etc.), virala (herpes, zona zoster) sau parazitara (leptospiroza). Iridociclita se manifesta prin dureri oculare surde si moderate si printr-o scadere variabila, in general limitata, a acuitatii vizuale. Examenul constata o inrosire a ochiului. Tratamentul este concomitent cu cel al cauzei atunci cand ea a fost gasita, si cel al simptomului inflamator cu picaturi sau cu injectii subconjunctivale antiinflamatorii, cu picaturi midriatice care dilata pupila pentru a evita sinechiile si, uneori, prin corticoterapie generala.

CATARACTA
Cataracta este o pelicula fina opaca aparuta la nivelul cristalinului, care blocheaza pasajul fasciculului luminos catre retina, cauzand tulburari de vedere. Cataracta apare datorita opacifierii cristalinului. Anumiti factori predispun la aparitia bolii si anume: - varsta inaintata, imbatranirea (cataracta senila) - expunerea excesiva la raze ultraviolete (lumina naturala, expunerea artificiala saloane pentru bronzat artificial) - diabetul zaharat, in special diabetul decompensat - alte boli oftalmologice: glaucomul (cresterea presiunii intraoculare), uveita cronica, retinita pigmentara (boala degenerativa a celulelor cu bastonase si conuri de la nivelul retinei) sau dezlipirea de retina - tratamentul cronic cu corticosteroizi - expunerea frecventa sau tratamentul cu raze X - agregarea familiala (factorii genetici), unele persoane mostenesc o anumita predispozitie pentru aparitia cataractei - vitrectomia (indepartarea lichidului din interiorul globului ocular), in special in randul persoanelor de peste 50 de ani. Studiile arata ca peste 80% dintre persoanele care sufera o vitrectomie, dezvolta si cataracta in intervalul 6 luni-3 ani de la interventia initiala - leziunile oculare, o cauza mai rara de cataracta, intalnita mai ales in randul copiilor . Factorii de risc includ: - etnia, cu un risc crescut in randul nativilor americani si afro-americani - sexul feminin, cu toate ca acest lucru nu este dovedit pentru toate tipurile de cataracta - istoricul familial, in special in cazul persoanelor care sufera si de alte boli ereditare. Acestea au un risc de a dezvolta boala de pana la 50%. Dintre bolile ereditare care asociaza cataracta, amintim: distrofia miotonica (cea mai frecventa distrofie musculara a adultului) si galactozemia (boala rara, cu afectarea metabolismului galactozei)
Dr. Adina CERCEL 8

- culoarea irisului, dintr-un motiv necunoscut, predispune la cataracta in cazul persoanelor cu ochi caprui inchis sau negru. Unele boli cronice pot creste riscul aparitiei cataractei. Dintre acestea reamintim pe cele mai importante: - diabetul zaharat prin leziuni aparute la nivelul cristalinului ca rezultat al hiperglicemiei cronice - glaucomul anumite medicamente folosite in tratamentul glaucomului cresc riscul aparitiei cataractei; tratamentul chirurgical al glaucomului poate, de asemenea, sa creasca riscul de aparitie al cataractei - hipertensiunea arteriala. Alti factori de risc: - fumatul fumatorii au un risc mai mare de a face cataracta, datorita faptului ca fumul afecteaza cristalinul prin radicalii liberi si diferitele substante toxice eliberate in timpul fumatului - infectiile aparute pe parcursul sarcinii pot afecta fatul, astfel ca rubeola sau varicela pot cauza cataracta dupa nastere - lumina ultravioleta, in special tipul B, pot cauza cataracta. Studiile au aratat ca o expunere indelungata accidentala sau profesionala la UVB cauzeaza cataracta dupa un anumit interval de timp - alcoolul, in special consumul cronic, a fost definit de diferite studii ca poate cauza cataracta - corticoterapia indelungata folosite in mod special in cazul pacientilor cu boli imune, astm bronsic sau emfizem pulmonar - hipertrigliceridemia cu depunerea acestora in vasele sangvine mici, poate agrava cataracta. Simptome in cele mai multe cazuri cataracta cauzeaza anumite tulburari vizuale, dintre care amintim: - vedere incetosata, greoaie, neclara - fotofobie, fie cea naturala sau artificiala - necesitatea schimbarii relativ frecventa a lentilelor de la ochelari - vedere dubla - dificultati in desfasurarea activitatilor zilnice, datorate tulburarilor vizuale. Cataracta poate ramane usoara si poate trece deseori chiar neobservata. Majoritatea cazurilor de cataracta nu provoaca tulburari vizuale grave si astfel nu necesita indepartare chirurgicala. In unele cazuri insa disconfortul vizual exacerbat si evolutia cronica pot cauza: - cataracta severa, cu tulburari vizuale severe care influenteaza activitatile cotidiene (sofatul, cititul, etc.) - cecitatea este o complicatie rara (interventia chirurgicala se realizeaza de obicei inaintea aparitiei unei complicatii atat de grave) - glaucomul - progresia bolii este legata de opacifierea gradata a cristalinului - cataracta juvenila este rara, insa extrem de severa; in cazul in care cristalinul opacifiat opreste lumina catre retina, centrul nervos vizual (situat in lobul occipital), nu se mai dezvolta normal, cauzand ambliopie (vedere proasta) care persista si dupa tratamentul chirurgical de corectare a cataractei. Interventia chirurgicala este singura metoda folosita in mod curent pentru a trata simptomele cauzate de cataracta. Aceasta consta in indepartarea cristalinului (lentila naturala a globului ocular), deteriorat de cataracta. In mod normal cristalinul are rolul de a focaliza fasciculul luminos care trece apoi prin celelalte componente ale ochiului pentru a ajunge la retina, unde se formeaza imaginea. Cristalinul poate fi inlocuit cu o piesa asemanatoare artificiala, numit implant intraocular sau in locul acesteia poate fi folosita o lentila de contact cu functie identica. Interventia chirurgicala nu este necesara decat dupa cateva luni sau ani de la debutul bolii. In tot acest timp pacientii isi corecteaza acest viciu de refractie cu ajutorul ochelarilor sau lentilelor de contact speciale. Este important sa se stie ca tratamentul chirurgical este necesar doar in cazul in care tulburarile vizuale sunt grave si influenteaza desfasurarea normala a activitatilor cotidiene. Pacientul cu cataracta este singurul care decide daca simptomele bolii sunt suficient de grave si afecteaza viata personala in asa fel incat este necesar tratamentul chirurgical. Tratamentul cataractei juvenile depinde de felul in care aceasta interfera in dezvoltarea normala a simtului vizual.
Dr. Adina CERCEL 9

GLAUCOMUL
Glaucomul este o afectiune oculara ce produce atrofierea nervului optic si ingustarea campului vizual. Aceasta afectiune se caracterizeaza prin cresterea tensiunii intraoculare si scaderea acuitatii vizuale. Glaucomul este deseori asociat cu o crestere a presiunii intraoculare, dar poate exista si atunci cand presiunea este normala; si invers putem avea o presiune intraoculara mare fara insa a avea glaucom. O serie de factori duc la cresterea riscului de glaucom: - istoricul familial - imbatranirea - diabetul si bolile vasculare - miopia severa. Presiunea creste lent sau devine instabila, si pierderea campului vizual se produce incepand de la extremitati. Afectarea nervului optic este dificil de evaluat la inceput si pentru depistare este necesar examenul de fund de ochi. Semnele si simptomele includ: - vedere incetosata, cu halouri in jurul surselor de lumina - aparitia eritemului ocular - durere oculara violenta - greata si varsatura. Pentru a se stabili diagnosticul se fac 4 teste simple. In urma acestor teste se va stabili diagnosticul de glaucom, tipul acestuia si cat de avansata este boala. 1. masurarea presiunii intraoculare cu ajutorul tonometrului 2. examinarea nervului optic cu ajutorul oftalmoscopului 3. examenul unghului de drenaj foarte important pentru stabilirea tipului de glaucom 4. examinarea campului vizual cu ajutorul unui echipament numit perimetru. Glaucomul nu poate fi vindecat, iar leziunile produse de boala nu sunt reversibile. Glaucomul este o boala progresiva, care dureaza toata viata si pina la ora actuala nu se cunoaste nici un tratament care sa-l vindece. Orice pierdere de vedere care s-a produs inainte de diagnosticarea glaucomului nu mai poate fi recuperata. Tratamentul glaucomului consta in reducerea presiunii intraoculare si nu in redarea campului vizual pierdut. Cu toate acestea, majoritatea picaturilor oculare, medicamentelor orale si procedurilor chirurgicale pentru glaucom sunt eficiente in reducerea presiunii intraoculare, deci pot preveni sau incetini leziunile ulterioare. Dupa diagnosticare, este foarte important ca pacientii sa mearga regulat la control si sa urmeze cu strictete tratamentul prescris. Este foarte important sa se monitorizeze presiunea intraoculara, deoarece glaucomul se poate agrava fara ca pacientul sa-si dea seama.

TRAUMATISMELE OCHIULUI
Leziunile traumatice oftalmice se caracterizeaza printr-o mare varietate de cauze, manifestari clinice si severitate. Din punc de vedere medical acestea sunt de mai multe feluri: arsuri, plagi, contuzii, corpi straini, eroziuni, abraziuni. Cele mai des intalnite cauze ale traumatismelor oculare sunt reprezentate de bucati de lemn, aschii, metal, sticla, pietre, mingi de tenis, fluturasi de badminton, sageti, artificii. Ele pot determina traumatisme penetrante sau perforante, in care este intrerupta integritatea epiteliului cornean si structura ochiului este afectata in profunzime, sau contuzii, care nu sunt penetrante si afectarea este mai superficiala.

Arsurile
Exista mai multe tipuri de arsuri, in functie de agentul etiologic. Sunt descrise arsuri chimice, termice, electrice si chiar cu ultraviolete. Sapunul, cremele, gazul lacrimogen, etc. pot determina aparitia unei reactii locale insotita de inrosirea ochiului si hiperlacrimatie, simptome ce se rezolva relativ usor, fara sa lase sechele importante. Cele mai
Dr. Adina CERCEL 10

periculoase substante sunt cele alcaline, ce sunt continute in soda caustica, var, amoniac. In cazul in care pacientul vine in contact cu astfel de chimicale se recomanda: - sa nu se frece la ochi deoarece astfel se poate intinde substanta pe intreaga suprafata oculara si se poate instala o ischemie locala importanta - este foarte importanta indepartarea substantei cat mai repede posibil (in primele minute de la contact) pentru a se evita aparitia complicatiilor. Arsurile termice sunt cauzate de flacari care vin in contact cu ochiul, de lichide fierbinti sau vapori de apa. Cele mai frecvente simptome sunt reprezentate de durerea oculara si senzatie de arsura, ochiul se poate inrosi excesiv, apare disconfortul local intens si edemul palpebral. Tratamentul arsurilor chimice consta in indepartarea substantei chimice. Spalaturi cu ser sau orice alt lichid netoxic, steril, care se realizeaza timp de minim 30 minute, verificandu-se apoi pH-ul secretiei lacrimale. In tratamentul arsurilor severe sunt indicate: administrarea de solutie de acid ascorbic, administrarea de cisteina, de agenti hipotensivi oculari (arsurile pot modifica sever structura ochiului favorizand aparitia hipertensiunii intraoculare) si tratamentul antibiotic (pentru a preveni infectarea plagii).

Abraziuni i perforaii
Abraziunile corneene sunt reprezentate de leziuni superficiale, care nu intereseaza structurile profunde si nici nu altereaza integritatea epiteliului corneean. Cel mai frecvent abraziunile apar in urma contactului cu fire de praf grunjoase, cu frunze, ramuri de copac sau aschii sau in momentul in care pacientul este lovit in ochi (accidental sau voit). Perforatiile sunt leziuni in care apare o solutie de continuitate in epiteliul afectat, fie ca e vorba de cel conjunctival, corneean sau scleral. Etiologia acestor traumatisme este multipla si include: contactul cu obiecte metalice zburatoare, aschii, caderi de la inaltime. Se manifesta prin durere, senzatie de corp strain intraocular, si fotofobie. In general tratamentul cuprinde aplicarea locala de comprese cu gheata pentru 24-48 de ore pentru a reduce edemul. Sunt recomandate masuri terapeutice mai agresive doar in cazul in care situatia se complica iar ochiul se inroseste, se edematiaza, durerea este accentuata si apar chiar si scurgeri oculare.

Corpii strini
In functie de marimea, natura si viteza lor, corpii straini proiectati in ochi se pot opri la nivelul conjunctivei, a corneii, pot patrunde in globul ocular sau in orbita. Corpii strini conjunctivali sunt de natura diferita (particule de praf, fragmente de insecte etc.) si se manifesta printr-o senzatie de intepatura perceputa de obicei sub pleoapa superioara, lacrimare, fotofobie. Daca raman mai mult timp, ei determina congestia conjunctivei si, din cauza clipitului, eroziuni corneene. Corpii straini mai mari se localizeaza de obicei in fundul de sac conjunctival inferior, iar cei mici, uneori multipli, in fundul de sac superior. Tratament: dupa rasturnarea pleoapei se poate vedea corpul strain situat intr-un sant conjunctival, la cativa milimetri de marginea ciliara. El va fi indepartat cu un mic tampon de vata sau cu un tifon steril, dupa care se aplica picaturi oftalmice dezinfectante. Corpii strini corneeni se manifesta, printr-o durere vie, senzatie de nisip sub pleoape si prezenta pe cornee a unei particule fine, opace. Daca sunt mai vechi, se inconjoara de o zona cenusie de infiltratie corneeana. Corpii straini ferosi se inconjoara de o zona roscat-maronie de oxid de fier. Vederea este jenata de fenomene reactionate: lacrimare, fotofobie, mioza, durere, blefarospasm. Perii de omida pot penetra conjunctiva si corneea ajungand la iris, in jurul lor formandu-se un infiltrat leucocitar. Ei pot duce la pierderea globului prin leziuni ale membranelor profunde (oftalmia nodoasa). Tratament: in cazurile recente, fara complicatii, se extrage corpul strain cu un ac special sau cu un ac de seringa, dupa instilarea unui anestezic in sacul conjunctival. Daca exista urme de rugina, acestea se indeparteaza printr-un chiuretaj prudent. Eventuala reactie iridociliara marcata prin mioza si congestie perikeratica va fi combatuta prin instilatii cu atropina.

Dr. Adina CERCEL 11

Prevenirea sau combaterea infectiei se face cu picaturi oftalmice cu antibiotice si pansament steril. Corpii strini intraoculari daca plaga perforanta a fost produsa de corpi straini proiectati cu viteza mare (explozie), acestia pot ajunge in interiorul ochiului. Actiunea corpului strain depinde de marimea, de viteza, de natura chimica, de locul de patrundere si de sediul sau. Pentru detectarea si localizarea corpilor straini intraoculari se folosesc: radiografia, metode de detectie electromagnetica, aparate de reperaj ultrasonic, computer tomografia sau rezonanta magnetica nucleara. Prognosticul este rezervat din cauza complicatiilor inflamatorii supurative si exsudative (iridociclita, panoftalmie, tetanos), precum si a modificarilor degenerative. Corpii strini orbitali sunt antrenati prin plagile penetrante ale orbitei. Unii dintre ei (plumb, sticla, materiale plastice) sunt bine tolerati, altii (lemn, resturi vegetale) produc leziuni inflamatorii locale cu traiecte fistuloase palpebrale ce impun extirparea. Corpii straini tolerati sunt lasati pe loc.

Dr. Adina CERCEL 12