VISITA DOMICILIARIA PROGRAMADA DE ENFERMERA A PERSONAS MAYORES DE 65 AOS

Subdireccin General de Investigacin Sanitaria Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera (Investn-isciii)

Edita: Instituto de Salud Carlos III Ministerio de Sanidad y Consumo NIPO: 354-02-007-5 Depsito Legal: M-53364-2002 Imprime: Graymo, S.A.
O.T. 32677

Equipo investigador

INVESTIGADORA PRINCIPAL: Carmen Fuentelsaz Gallego. Enfermera de Investigacin. Hospital Universitari Vall dHebrn (Barcelona). BECARIOS ASOCIADOS AL PROYECTO: David de Frutos Snchez. Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera (Investn-isciii). Subdireccin General de Investigacin Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III (Madrid). Desde febrero hasta octubre de 2001. M. Victoria Martn Rodrguez. Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera (Investn-isciii). Subdireccin General de Investigacin Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III (Madrid). Desde diciembre de 2001 hasta abril de 2002. INVESTIGADORES: Teresa Moreno Casbas. Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera (Investn-isciii). Subdireccin General de Investigacin Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III (Madrid). Pilar Comet Corts. Unidad Mixta de Investigacin. Hospital Clnico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza). M. Concepcin Martn Arribas. Centro de Investigacin sobre el Sndrome del Aceite Txico y Enfermedades Raras (CISATER). Instituto de Salud Carlos III (Madrid). M. Isabel Orts Corts. Departamento de Enfermera. Escuela de Enfermera. Universidad de Alicante (Alicante). Pablo Uriel Latorre. Complexo Hospitalario Juan Canalejo. Unidad de Cuidados Intensivos (La Corua). Magdalena Daz Benavente. Hospital General Universitario Virgen del Roco (Sevilla). Xavier Elexpe Uriarte. Direccin de Financiacin y Contratacin Sanitaria. Departamento de Sanidad. Gobierno Vasco (Vitoria-Gasteiz). Francisco Gngora Maldonado. Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera (Investn-isciii). Subdireccin General de Investigacin Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III (Madrid). Rosa M. Gonzlez Llinares. Servicio Vasco de Salud - Osakidetza (Vitoria-Gasteiz). M. Isabel Jimnez Gmez. Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera (Investn-isciii). Subdireccin General de Investigacin Sanitaria. Instituto de Salud Carlos III (Madrid). 5

Anna M. Pulpn Segura. Departamento de Enfermera de Salud Pblica, Salud Mental y Maternoinfantil. Escuela de Enfermera. Universidad de Barcelona (LHospitalet de Llobregat - Barcelona). Carmen Silvestre Busto. Servicio de Medicina Preventiva y Gestin de Calidad. Hospital de Navarra (Pamplona). COMIT DE REDACCIN: Carmen Fuentelsaz Gallego, David de Frutos Snchez, Teresa Moreno Casbas, Pilar Comet Cortes y M. Concepcin Martn Arribas.

Agradecimientos

En el tiempo transcurrido durante el desarrollo de este documento hemos comprobado que existe un amplio inters por los temas de envejecimiento y salud. Somos conscientes de que el estudio de estas disciplinas supone un esfuerzo constante de actualizacin y de revisin crtica. Por este motivo, quedamos agradecidos a todos los colaboradores por su excelente trabajo y disposicin. Adems, queremos agradecer la financiacin facilitada por la Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias, que ha posibilitado realizar esta labor (AETS, convocatoria de 2000, expediente 00/10101). Nuestro agradecimiento a D. Antonio Campos Muoz, Director del Instituto de Salud Carlos III, y a D. Manuel Carrasco Malln, Subdirector General de Investigacin Sanitaria, por su disponibilidad y confianza durante todo el tiempo que ha durado este trabajo. Mencin especial merecen las facilidades mostradas por el Instituto de Salud Carlos III para la publicacin y difusin de este documento. Asimismo, vemos oportuno agradecer la ayuda ofrecida por la Biblioteca de la Escuela Nacional de Sanidad para realizar la bsqueda bibliogrfica y la localizacin de artculos. No nos gustara acabar sin mencionar especialmente la colaboracin prestada por todas las personas contactadas en Espaa, por el inters y la disponibilidad mostrados a la hora de recoger documentacin en sus lugares de trabajo. El equipo investigador

ndice

Pg. PRLOGO ................................................................................................................ PRESENTACIN ...................................................................................................... 1. INTRODUCCIN ............................................................................................... Envejecimiento de la poblacin ................................................................ Factores sociales ........................................................................................ La atencin domiciliaria ............................................................................ La atencin domiciliaria en nuestro pas ................................................ La atencin domiciliaria en Europa ......................................................... Necesidad de evidenciar su efecto ........................................................... 11 15 17 17 17 18 19 20 21 23 23 23 26 29 31 31 31 34 45 47 53 55 9

2. PRIMERA PARTE ............................................................................................... Objetivos ..................................................................................................... Metodologa ................................................................................................ Resultados .................................................................................................. Conclusiones ..............................................................................................

3. SEGUNDA PARTE .............................................................................................. Objetivos ..................................................................................................... Metodologa ................................................................................................ Resultados ..................................................................................................

4. LIMITACIONES .................................................................................................. 5. DISCUSIN ....................................................................................................... 6. CONCLUSIONES ............................................................................................... 7. RECOMENDACIONES .......................................................................................

Pg. 8. ANEXOS ............................................................................................................ Anexo I: Anexo II: Estrategia de bsqueda .......................................................... Contactos realizados .............................................................. 57 57 61 65 68 76 81 87 93

Anexo III: Evaluacin de los artculos originales .................................. Anexo IV: Estudio del contexto local ...................................................... Anexo V: Caractersticas sociodemogrficas .......................................

Anexo VI: Caractersticas clnico-epidemiolgicas ............................... Anexo VII: Caractersticas de la visita domiciliaria y actividades realizadas ........................................................................................

9. BIBLIOGRAFA ..................................................................................................

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Prlogo

El envejecimiento de la poblacin y su tendencia creciente es una de las principales preocupaciones mundiales, tanto en lo que se refiere a su aspecto social como sanitario. La ONU estima que, en el ao 2050, el 21% de la poblacin mundial ser mayor de 60 aos, es decir, 2.000 millones de personas, el triple que en la actualidad. Estas cifras van a suponer que, por primera vez en la historia de la humanidad, el nmero de jvenes sea igual al nmero de mayores y que, en algunos pases, los mayores incluso dupliquen a los jvenes. En Espaa, en el ao 2000, haba una persona de 65 aos o ms por cada nueve en situacin activa. Para el 2050 est previsto que esta cifra pueda cuadruplicarse. Las causas fundamentales del envejecimiento de la poblacin son, por un lado, la disminucin de la tasa de natalidad, junto con un aumento de la esperanza de vida, y, por otro, la disminucin significativa de la mortalidad, propiciada por la mejora de las condiciones sanitarias y socioeconmicas. El envejecimiento de la poblacin ha cambiado el perfil epidemiolgico de la misma, ya que las patologas que fundamentalmente padecen nuestros mayores son ahora de tipo crnico-degenerativo. Son pacientes que, adems de polimedicados, estn incapacitados en mayor o menor grado y dependen de cuidadores informales o del sistema sanitario, encontrndose frecuentemente confinados en domicilios e instituciones varias. En los mayores de 75 aos, la incidencia y prevalencia de muchas enfermedades y su progresiva limitacin funcional inciden de forma directa en el incremento de la demanda sanitaria y en una mayor necesidad y amplitud de cuidados. Junto a los factores demogrficos antes apuntados, hay que aadir a la situacin descrita los numerosos factores sociales que inciden en la vejez de nuestros das. Adems del incremento numrico de personas mayores, se han modificado, en este sentido, el tipo, la estructura, la composicin y el tamao de las unidades familiares, como consecuencia, por ejemplo, del incremento del nmero de divorcios o la incorporacin de la mujer al mundo laboral. Todo ello indica que existe un cambio en la demanda asistencial y en la atencin domiciliaria, que la enfermera ha de ofrecer en el momento presente, para prevenir el deterioro funcional de esta poblacin y garantizar una calidad ptima en los cuidados a prestar, en coordinacin con los distintos servicios sanitarios y sociales. El Estudio Sociolgico sobre Envejecimiento realizado en Espaa (Naval Pharma) ha establecido como principal conclusin que ms del 90% de los espaoles est preocupado por algunos de los problemas de salud derivados del envejecimiento, como son la prdida de la autonoma, la insuficiencia en la visin o las enfermedades crnicas. La II Asamblea Mundial sobre el Envejecimiento, celebrada en Madrid el pasado mes de abril de 2002, ha tenido como lema Construir una sociedad para todas las edades, y han sido sus principales objetivos la revisin general de los resultados de la I Asamblea (celebrada en Viena en el ao 1982), la adopcin de un Plan 11

Internacional de Accin con una estrategia a largo plazo sobre envejecimiento, as como una Declaracin Poltica para abordar aspectos de salud, bienestar social y creacin de entornos favorables y seguros para las personas mayores en todo el mundo. El Plan habr de incluir acciones sobre salud orientadas hacia un envejecimiento activo y participativo en la sociedad, un desarrollo laboral digno (tanto tiempo como pueda realizarse de una forma productiva) y la defensa de los derechos individuales de los mayores y de las personas dependientes. Entre los temas que se abordaron en la asamblea se encuentran la relacin entre envejecimiento y desarrollo, la creacin o mantenimiento de sistemas de proteccin social de los mayores, cmo conseguir el mantenimiento de pensiones e ingresos, las formas de asociacin entre el sector pblico, la sociedad civil y el sector privado, y la cooperacin internacional para los pases en vas de desarrollo con situacin de pobreza y desproteccin. Segn el Informe de la OMS presentado en la asamblea, el coste global medio de la asistencia mdica relacionada con el envejecimiento aumentar, en los prximos cincuenta aos, un 41% (36% en los pases en desarrollo y 48% en los pases ricos). Con este horizonte, se ha resaltado la necesidad de invertir en polticas de prevencin, hbitos de vida saludables y deteccin precoz de las enfermedades, a partir de las nuevas posibilidades que ofrece la gentica, as como favorecer el desarrollo de los pases ms pobres, cuyo envejecimiento est ligado a la falta de desarrollo socioeconmico. Segn datos oficiales, actualmente, en Espaa el 76,1% del gasto farmacutico (6.000 millones de euros) es consumido por los pensionistas. La OMS advierte que, adems de luchar contra la desnutricin, las complicaciones del parto y las enfermedades infecciosas como el VIH, el paludismo y la tuberculosis, los pases ms pobres debern enfrentarse a las enfermedades no transmisibles, que provocan el 59% de las muertes en todo el mundo. La Dra. Gro Harlem Brundtland, Directora General de la OMS, en la citada asamblea se mostr claramente partidaria de favorecer la prevencin de las enfermedades y la adopcin de medidas a temprana edad que mejoren la salud y el bienestar a lo largo de toda la vida, as como polticas de reduccin de la pobreza y la desnutricin a nivel mundial. En el Simposio Envejecimiento y Dependencia: Impacto sobre gestin y poltica sociosanitaria (Fundacin Sanitas y Fundacin SIS, octubre de 2001), los expertos y autoridades sanitarias llegaron a la conclusin de que el futuro debe pasar por la asistencia domiciliaria antes que por las residencias, destacndose la importancia de una financiacin sostenible. El estudio titulado Efecto de la visita domiciliaria programada de enfermera a personas mayores de 65 aos constituye la memoria final del proyecto de investigacin financiado a travs de la convocatoria del Programa de Promocin y Fomento de la Investigacin Biomdica en Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III. Se trata de un estudio dirigido en la direccin antes apuntada, que ha sido realizado por la Unidad de coordinacin y desarrollo de la Investigacin en Enfermera (Investn-isciii) existente en el Instituto. 12

El objetivo inicial del estudio fue identificar el efecto, en personas mayores de 65 de aos, de la visita domiciliaria programada de enfermera, mediante la revisin sistemtica de la literatura existente entre los aos 1990 y 2000. Los autores de este trabajo han realizado, por tanto, un estudio bsico sobre el que asentar la futura planificacin en investigacin, docencia y asistencia en esta importante actividad sociosanitaria que, sin duda, va a marcar el rumbo de esta inminente sociedad envejecida.

ANTONIO CAMPOS MUOZ Director del Instituto de Salud Carlos III

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Presentacin

Este documento presenta los resultados obtenidos a travs de una revisin sistemtica sobre el efecto de la visita domiciliaria programada de enfermera (VDPE) a personas mayores de 65 aos. Dicha revisin ha sido financiada a travs de la convocatoria del Programa de Promocin y Fomento de la Investigacin Biomdica y en Ciencias de la Salud del Instituto de Salud Carlos III del ao 2000, con el fin de realizar estudios e investigaciones sobre Evaluacin de Tecnologas Sanitarias. El objetivo fundamental es identificar el grado de evidencia sobre el efecto de la visita domiciliaria programada de enfermera a personas mayores de 65 aos que han sido dadas de alta de un hospital perteneciente al Sistema Nacional de Salud (SNS), a travs de una revisin sistemtica de la literatura existente durante los aos 1994-2000. Para ello se llev a cabo una revisin de la investigacin publicada en revistas cientficas indexadas en las bases de datos bibliogrficas y una bsqueda manual de documentos relacionados con la revisin. Se eligieron diseos experimentales (o ensayos clnicos), quasiexperimentales (antes-despus o sin grupo control) y de cohortes (prospectivos y retrospectivos). Los resultados obtenidos en la primera revisin mostraban la inexistencia de este tipo de diseos necesarios para evaluar el efecto de la intervencin. Esta ausencia de evidencia hizo necesario un replanteamiento de los objetivos iniciales, realizndose posteriormente una sntesis de la investigacin existente acerca de la visita domiciliaria programada de enfermera en personas mayores de 65 aos a travs de la revisin de la literatura publicada entre los aos 1990-2000. La primera parte de este libro corresponde al objetivo inicial, mientras que la parte segunda contiene la metodologa y los resultados referidos al segundo objetivo planteado.

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1.

Introduccin

ENVEJECIMIENTO DE LA POBLACIN El desarrollo demogrfico en Espaa hace que la proporcin de personas mayores est creciendo rpidamente, y que se espere una poblacin claramente envejecida en los prximos aos, debido fundamentalmente a la disminucin de la tasa de natalidad, al aumento de la esperanza de vida y a la disminucin de la mortalidad, propiciada por la mejora de las condiciones socioeconmicas y sanitarias1. Se calcula que, para el ao 2010, casi una cuarta parte de la poblacin espaola tendr ms de 60 aos, lo que supondr, como ya estamos comprobando, un desafo al actual sistema sociosanitario2. Entre las necesidades sociosanitarias ms importantes de este pas se encuentra el cuidado a las personas mayores, ya que el aumento del nmero de ancianos ha provocado un cambio en el perfil epidemiolgico de la poblacin. Estas personas tienen unas caractersticas especiales: padecen ms de una patologa (normalmente de naturaleza crnica y degenerativa), estn polimedicadas, con un alto grado de incapacitacin, dependientes de cuidadores informales o del sistema sanitario y, generalmente, se encuentran confinadas en domicilios e instituciones. Si bien no se puede identificar envejecimiento con enfermedad, es cierto que en las personas mayores, y de forma ms marcada en las mayores de 75 aos, la incidencia y la prevalencia de muchas enfermedades y su progresiva limitacin funcional inciden de forma directa en el incremento de la demanda sanitaria, y en especial sobre la necesidad de cuidados. Adems, este grupo de edad consume una gran cantidad de recursos sociosanitarios (40% de la actividad del mdico general y 52% de los frmacos en Atencin Primaria)3, y, entre ellos, una parte importante son cuidados de enfermera4,5. FACTORES SOCIALES A los factores demogrficos hay que aadir los sociales. Ha aumentado tambin el nmero de personas mayores (sobre todo mujeres mayores de 80 aos) que viven solas en sus domicilios6,7. Entre otras razones, est desapareciendo o se est modificando la estructura familiar tradicional, producindose un cambio en las personas encargadas de los cuidados de la familia y el hogar8,9. Estas modificaciones afectan al tipo, estructura, composicin y tamao de las unidades familiares7. Por otra parte, los sistemas de apoyo informales se estn debilitando. Se calcula que ms del 85% de la atencin prolongada prestada hoy en da en el mundo est a cargo de instituciones o de personas altruistas, como parientes, vecinos, etc., con un coste mnimo para el Estado9. En muchas ocasiones, el sistema de salud no puede dar respuesta a las necesidades de las personas mayores tras un periodo de hospitalizacin. La falta de re17

cursos lleva en muchos casos a que la familia asuma esos cuidados, con el previsible impacto en la calidad de vida de los cuidadores10. Todo lo anterior indica que estamos ante un cambio en la demanda asistencial11,12 y que el cuidado domiciliario de los ancianos es una necesidad sentida por la comunidad, por lo que uno de sus objetivos es mantener a la persona en su domicilio y en las mejores condiciones posibles13.

LA ATENCIN DOMICILIARIA Ante este cambio en la demanda asistencial, la atencin de enfermera en sus dos vertientes, como proveedora de cuidados dirigidos a prevenir el deterioro funcional y la promocin de la salud, y como un elemento clave para garantizar la continuidad de cuidados entre los diversos niveles asistenciales y la coordinacin de los servicios sanitarios y sociales, juega un papel determinante en la salud de este grupo de edad. Los cuidados integrales a las personas mayores en su propio domicilio aparecen para cubrir sus necesidades de salud. La atencin domiciliaria integra elementos que son producto del cambio en el paradigma filosfico surgido en la Atencin Primaria: la promocin de la salud, la educacin, la familia como pilar bsico en el proceso de salud-enfermedad, la accesibilidad, etc.14. Estos cambios nacen de las recomendaciones de Alma Ata en 1978 y se han ido llevando a cabo durante los aos ochenta. La organizacin nacional e internacional de la atencin domiciliaria es heterognea. Esta ordenacin se realiza en funcin del tipo de paciente a atender, del modelo global de organizacin del sistema sanitario y de la entidad gestora de la asistencia domiciliaria. En los servicios pblicos, la asistencia domiciliaria presenta las siguientes variantes: atencin domiciliaria realizada por equipos de profesionales dependientes de servicios hospitalarios; atencin domiciliaria de patrn mixto, en la que intervienen profesionales de los dos niveles de atencin sanitaria y otros sectores de atencin sociosanitaria, y atencin domiciliaria realizada exclusivamente por los profesionales de Atencin Primaria, que es la que nos ocupa en este estudio. La atencin domiciliaria (ATDOM) se encuentra entre las funciones bsicas del Equipo de Atencin Primaria (EAP). En Espaa, este servicio es ofertado por el Instituto Nacional de la Salud o por los Servicios de Salud de las Comunidades Autnomas con competencias sanitarias. El desarrollo realizado en cada Comunidad ha sido diferente. El modo en el que se organiza la visita domiciliaria est recogido en los programas y protocolos de cada rea de salud, y el instrumento para la realizacin por parte de los EAP de una atencin domiciliaria correcta y organizada es el Programa de Atencin Domiciliaria (PATDOM). La actuacin de estos equipos y sus respectivos profesionales, entre ellos la enfermera en un papel destacado, se muestra indispensable para una correcta valoracin de la eficacia de dichas intervenciones. 18

Entre los objetivos de la visita domiciliaria se encuentran: Mejorar el estado de salud de la persona mayor: intentar trasladar el mayor nmero de niveles de cuidados posibles al domicilio. Mantenerla en su propio medio: proporcionar independencia, integracin con el entorno, evitar el aislamiento y el desarraigo9. Servir de apoyo a la persona mayor y a su familia: conseguir deteccin precoz e intervencin de disfunciones familiares o del cuidador.

Frente a los dems tipos de asistencia, la atencin a domicilio puede suponer varias ventajas15: Para el anciano: independencia y entorno cercano y familiar donde se resuelven los problemas reales. Para el sistema: atencin ms barata, eficaz y humana, si se reducen los ingresos y las estancias hospitalarias. Para el profesional: permite una interaccin que no era posible en muchas ocasiones con el sistema de cuidados tradicional.

LA ATENCIN DOMICILIARIA EN NUESTRO PAS En Espaa, la historia de la atencin domiciliaria ha sido ms corta que en otros pases de la Unin Europea. Desde el siglo XVI hasta el XIX, las rdenes religiosas se encargaron de la visita domiciliaria. Incluso hoy, instituciones benficas como Critas y la Cruz Roja, entre otras organizaciones, todava complementan la labor del Estado. Entre 1955 y 1960 la Atencin Primaria empez a ofrecer cuidados a domicilio. La primera medida oficial ordenada por el Ministerio fue en el ao 1970, cuando se establecieron los Servicios de Asistencia al Anciano. Ms tarde, en 1971, se implant el primer Plan Gerontolgico Nacional. A finales de los aos setenta, el sistema poltico cambi y la Constitucin se encarg de recoger la responsabilidad del Estado para garantizar la salud y el bienestar de los ciudadanos a travs de un completo sistema social. En 1979 los servicios domiciliarios pasan a formar parte del Instituto Nacional de Servicios Sociales (INSERSO). En un primer momento slo los pensionistas podan beneficiarse de las ayudas, pero en 1985 se extienden a todos los ciudadanos. En la dcada de los ochenta las competencias autonmicas aaden algunas modificaciones al sistema previo, siendo el desarrollo de la atencin domiciliaria diferente segn cada Comunidad; en ocasiones sern incluso los Ayuntamientos quienes se harn cargo de proveer estos servicios. Bajo estas condiciones, en ausencia de un marco legal comn, existen grandes diferencias entre Ayuntamientos, incluso dentro de una misma Comunidad Autnoma, a la hora de ofrecer servicios a la poblacin. Las grandes ciudades comnmente ofrecen servicios complementarios y cubren mejor a su poblacin que las reas rurales7. La poltica estatal tiene un referente fundamental en el Plan Gerontolgico de 1993, que puso en evidencia la necesidad de impulsar medidas de coordinacin entre los servicios sanitarios y los servicios sociales. Con el objetivo de establecer 19

una estrategia de coordinacin entre ambos sectores, en diciembre de 1993 se firm un convenio de colaboracin entre los Ministerios de Sanidad y Consumo y Asuntos Sociales para la atencin sociosanitaria a las personas mayores. A partir de ah se establecen las bases para la ordenacin de los servicios sanitarios de atencin a los mayores. Involucran a los servicios de Atencin Primaria con el desarrollo de los programas de atencin al anciano y atencin domiciliaria, a la atencin hospitalaria con el diseo de los equipos de valoracin y cuidados geritricos (que no llegaron a generalizarse) y a los servicios sociales. La ordenacin de este servicio se plantea bajo una estructura de coordinacin sociosanitaria. En el Plan Gerontolgico se contempla la necesidad de orientar la organizacin de los servicios hacia el objetivo de envejecer en casa, y en el desarrollo de los programas de atencin domiciliaria se describe la intervencin de los profesionales de enfermera, a travs de la visita domiciliaria, como una actuacin de especial relevancia, adems de para la valoracin funcional y el establecimiento de objetivos teraputicos, para la identificacin de necesidades, provisin de cuidados y educacin del anciano y familia. En las Bases para la ordenacin de los servicios sanitarios de atencin a los mayores se plantea que todas las personas mayores de 75 aos que sean dadas de alta del hospital deberan recibir la visita domiciliaria en el plazo de las primeras 72 horas del alta. Se describe la valoracin geritrica comprensiva como un registro claro del funcionamiento bsico del anciano, que contemple la valoracin funcional, mental, social, clnica y los instrumentos para llevar a cabo la misma16. Respecto a otras formas de ayuda (alarmas telefnicas, cuidados de da, etc.) se est haciendo un esfuerzo de implementacin, aunque hasta el momento hay poca informacin al respecto. Actualmente, debido a los cambios econmicos que estamos contemplando en las sociedades actuales, se ve limitada la expansin de los cuidados y gran cantidad de usuarios tienen que esperar o buscar alternativas a los prestados por el SNS7.

LA ATENCIN DOMICILIARIA EN EUROPA En el mbito europeo, en la dcada de los noventa, la situacin de la visita domiciliaria era heterognea; el pas con mayor porcentaje de ayuda domiciliaria prestada, entendiendo como tal los servicios de asistencia domiciliaria asumidos por el Estado, era Suecia, con un 20%. Dinamarca cubra un 19% de atencin domiciliaria, con un sistema informatizado y gestionado a nivel municipal que evitaba las ayudas duplicadas por organismos oficiales y privados. Luxemburgo proporcionaba un 10%, mientras que Francia, con un 34% de producto interior bruto dirigido a proteccin social (siendo uno de los ms altos de la Unin Europea), prestaba solamente un 6% de atencin domiciliaria. Italia cubra un 5%, y tanto en Grecia como en Portugal no exista un sistema de atencin domiciliaria oficial, recayendo la responsabilidad de los ancianos en las familias17. El Comit de Ministros europeo, teniendo en cuenta el proceso de envejecimiento de la sociedad europea, recomienda, a travs de los documentos 98/9, 20

98/11 y 99/4, a sus Estados miembros que, dentro de las polticas a favor de las personas dependientes, se d prioridad a la asistencia en el domicilio habitual. Dicho Comit tambin hace referencia a que este envejecimiento progresivo, unido al avance de la tecnologa mdica dirigida a salvar vidas humanas, harn que los pases miembros se tengan que enfrentar a cifras de enfermos crnicos crecientes y debern, consecuentemente, asegurar una gama apropiada de servicios de atencin centrados sobre la comunidad y sobre el paciente, realizando tambin estudios sobre su eficacia y su coste.

NECESIDAD DE EVIDENCIAR SU EFECTO La limitacin de recursos disponibles en las sociedades desarrolladas ha hecho que algunos sectores de la asistencia sanitaria sean objetivos prioritarios para introducir recortes presupuestarios, a la vez que las instituciones tratan por todos los medios de ofrecer una asistencia de calidad con unos costos razonables. La atencin domiciliaria se presenta en ocasiones como una parte de la solucin a los problemas financieros de los sistemas de salud, reduciendo la institucionalizacin y las estancias prolongadas4 y el coste social por problemas derivados del cuidador (absentismo o bajas laborales, gasto en patologas del cuidador, etc.), al tiempo que pretende mejorar la calidad de vida de la poblacin a la que se dirige9. En este caso, la asistencia domiciliaria no slo puede ser una herramienta financiera, sino que tambin puede suponer una solucin sociosanitaria, representando un enfoque asistencial holstico que permita dar autonoma al paciente en su propio entorno6,9. Los gestores de servicios sanitarios estn mostrando tambin un inters creciente en disponer de evidencia sobre el efecto de las prcticas asistenciales que se encargan de administrar. Las revisiones de la literatura cientfica aportan recomendaciones basadas en la evidencia que sirven para modificar o aceptar dichas prcticas sanitarias. Ya que son el nivel de cuidados prestados y la capacidad de mejorarlos sobre los que se podrn basar las acciones encaminadas a aumentar la calidad en la atencin. Es necesario identificar formas de prestacin de asistencia sanitaria y social a las personas mayores que sean de mayor calidad y resulten econmicamente sostenibles. Por ello, la investigacin sobre la prestacin efectiva de servicios sanitarios y sociales debe apoyar la evolucin de los servicios sanitarios y asistenciales para hacer frente a los cambios demogrficos previstos. De forma aadida, es preciso constatar el efecto de muchas intervenciones de enfermera consideradas clsicas y ampliamente extendidas. Aunque la percepcin del paciente y del cuidador sea buena18, no existe una certidumbre real en la sociedad sobre el efecto de los recursos sanitarios ofrecidos. La evaluacin de la efectividad de las actuaciones enfermeras no es un fenmeno nuevo; ya Florence Nightingale, durante la guerra de Crimea, realiz las primeras comparaciones de mortalidad y morbilidad de diversos hospitales en funcin de las actuaciones de enfermera. 21

Sin embargo, no se han encontrado revisiones realizadas en el mbito estatal sobre el efecto de la VDPE. En el mbito internacional, las revisiones existentes no parecen evidenciar claramente el efecto de la atencin domiciliaria19,20. sta parece tener un efecto beneficioso sobre la mejora fsica de los ancianos, pero el efecto es escaso en trminos de mejora psquica, cadas, readmisiones y mortalidad. Por todo lo anteriormente descrito, por la gran importancia para la salud de la poblacin, el elevado impacto econmico y la relevancia en el mbito organizativo, parece demostrada la necesidad de una revisin sistemtica de la evidencia disponible sobre el tema propuesto. Adems, en el documento de la Comisin Interterritorial del SNS sobre la necesidad de elaboracin de informe pblico de evaluacin, la cuarta prioridad entre 170 es la Evaluacin de Tecnologas en Enfermera21.

22

2.

Primera parte

En esta primera parte se presentan los objetivos, metodologa, resultados y conclusiones de la revisin sistemtica realizada para identificar el grado de evidencia sobre el efecto de la VDPE.

OBJETIVOS Objetivo general Identificar el grado de evidencia sobre el efecto de la VDPE a personas mayores de 65 aos que han sido dadas de alta de un hospital perteneciente al SNS espaol, a travs de una revisin sistemtica de la literatura existente durante los aos 1994-2000.

Objetivos especficos Evaluar si la VDPE dirigida a personas mayores de 65 aos reduce el nmero de reingresos hospitalarios. Evaluar si esta visita reduce la estancia hospitalaria debida a estos reingresos. Evaluar si esta visita reduce la incidencia de complicaciones relacionadas con el diagnstico al alta. Identificar la satisfaccin de los pacientes y/o sus cuidadores principales con la VDPE.

METODOLOGA 1) Diseo

Revisin sistemtica de la investigacin publicada en revistas cientficas indexadas en las bases de datos bibliogrficas y bsqueda manual de documentos relacionados con la revisin.

2)

mbito Sistema Nacional de Salud.

3)

Periodo de estudio Durante los aos 1994-2000. 23

4)

Criterios de inclusin Tipo de participantes

Personas mayores de 65 aos incluidas dentro del programa de atencin domiciliaria de cualquier Centro de Atencin Primaria (incluye las diferentes denominaciones otorgadas por cada autonoma del SNS. Tipo de intervencin La visita domiciliaria programada de enfermera. Definicin operativa de la VDPE: toda visita pautada dentro del programa de atencin domiciliaria a mayores de 65 aos incluidos en el mismo. Se excluyen las visitas ocasionales, aquellas intervenciones derivadas de hospitalizacin a domicilio y todas las realizadas con motivo de inyectables u otras tcnicas de enfermera. Tipo de resultados Variables referidas a: Tasa de readmisiones hospitalarias. La estancia media en el hospital debida a estos reingresos. Satisfaccin del paciente y del cuidador principal. Incidencia de complicaciones relacionadas con el diagnstico al alta (segn CIE). Tipo de estudios

Diseos experimentales (o ensayos clnicos), quasiexperimentales (antes-despus o sin grupo control) y de cohortes (prospectivos y retrospectivos).

5)

Criterios de exclusin Estudios que hicieran referencia a: Pacientes terminales. Cuidados paliativos. Hospitalizacin a domicilio.

6)

Revisin de la bibliografa

Se realiz una bsqueda de los estudios publicados e indexados en bases de datos bibliogrficas nacionales e internacionales, as como la bsqueda de estudios no publicados y entrevistas con personas clave. 24

Bases de datos bibliogrficas

En la primera bsqueda realizada se utilizaron los filtros de ensayos clnicos elaborados por la Colaboracin Cochrane. Ante la obtencin de un resultado negativo se pas a realizar las siguientes bsquedas en distintas bases de datos electrnicas: CINAHL, MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE, CANCERLIT, AGELINE, CUIDATGE, COCHRANE, CUIDEN, BDIE. Palabras clave

Se utilizaron las siguientes palabras clave y sus equivalentes en ingls, repartidas en tres bloques: uno relativo a la intervencin, otro a los participantes y el ltimo a los resultados. Para algunas de las fuentes de datos se emplearon palabras equivalentes en las diferentes lenguas del Estado espaol. Referentes a la intervencin: visita programada, visita programada domiciliaria, visita de enfermera, programa ATDOM, programa de atencin domiciliaria, alta precoz, programa de la persona mayor, visita domiciliaria, asistencia a domicilio. Referentes a los participantes: mayores de 65 aos, ancianos, enfermos crnicos, patologa crnica, personas mayores. Referentes a los resultados: reingreso, estancia media, complicacin, morbilidad, satisfaccin, satisfaccin del usuario, satisfaccin del paciente, satisfaccin del cliente, satisfaccin del cuidador, satisfaccin de la familia, satisfaccin del cuidador informal, satisfaccin del cuidador principal. Estrategia de bsqueda

En castellano se utiliz la siguiente bsqueda para las bases de datos que admitan estrategias complejas (CINAHL, MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE, CANCERLIT): #1 ((visita domiciliaria) o (visita programada domiciliaria) o (visita de enfermera) o (PATDOM) o (ATDOM) o (programa de atencin domiciliaria) o (programa de la persona mayor) o (programa del anciano)) y ((mayores de 65 aos) o (personas mayores) o (anciano)). #2 = #1 y ((patologa crnica) o (reingreso) o (estancia media) o (complicacin) o (morbilidad) o (satisfaccin) o (satisfaccin del usuario) o (satisfaccin del paciente) o (satisfaccin del cliente) o (satisfaccin del cuidador) o (satisfaccin de la familia) o (satisfaccin del cuidador informal) o (satisfaccin del cuidador principal)) y (ao de publicacin=1994-2000). En ingls se utiliz la siguiente estrategia de bsqueda: #1 ((home care services) or (visitation) or (community health planning) or (primary nursing care) or (visiting nurse) or (home-visit) or (house-call)) and ((aged 65, and over) or (aged) or (elderly)). 25

#2 = #1 and ((chronic disease) or (chronic illness) or (morbility) or (patient satisfaction) or (personal satisfaction) or (consumer satisfaction) or (care giver satisfaction) or (hospitalization) or (patient admission) or (patient readmission) or (early discharge) or (care givers)). #3 = #2 and ((Spain in AD) or (Spain)) and (PY=1994-2000). Para ver el desarrollo detallado de los filtros utilizados y las estrategias de bsqueda en las bases de datos COCHRANE, AGELINE, CUIDATGE, CUIDEN y BDIE, vase el Anexo I.

Bsqueda de documentos no indexados en las anteriores bases de datos

Adems de la revisin en distintas bases de datos, se realiz una bsqueda a travs de: Referencias de los artculos consultados. Consulta de libros o revisiones sobre el tema. Consulta a personas clave y a autores relevantes. Trabajos editados en las publicaciones peridicas espaolas de ciencias de la salud. Tesinas aprobadas por los alumnos de los cursos de larga duracin de las Escuelas de Salud Pblica cuyo tema se relaciona con el objeto de estudio. Proyectos de investigacin aprobados por agencias financiadoras cuya materia estuviera relacionada con el tema de estudio. Literatura gris.

Para hacer ms exhaustiva la bsqueda se enviaron cartas a diferentes organismos e instituciones para intentar encontrar proyectos relacionados con nuestra revisin. Envo de peticiones de informacin relacionada con el proyecto a: Asociaciones. Escuelas de Enfermera de todas las Comunidades Autnomas. Direcciones de Atencin Primaria de las diferentes reas de salud de varias Comunidades Autnomas.

En el Anexo II se encuentra una lista ms detallada de los lugares contactados.

RESULTADOS Mediante la bsqueda realizada en la COCHRANE LIBRARY se obtuvieron 42 resultados. Una vez consultados, se pudo comprobar que ninguna de las revisiones inclua artculos con poblacin espaola. 26

Mediante la estrategia de bsqueda en las bases de datos CINAHL, MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE, CANCERLIT, AGELINE y CUIDATGE se obtuvieron 34 artculos, de los cuales, por duplicidades o porque no se ajustaban a los criterios de inclusin, quedaron un total de 10 artculos. De esos artculos, ninguno meda efectividad de la visita en los trminos propuestos en el proyecto. De la bsqueda realizada en CUIDEN se obtuvieron 3 nuevos artculos, pero ninguno de ellos tena diseos que nos permitiesen valorar el efecto de la actividad estudiada. En la base de datos BDIE aparecieron 16 artculos relacionados con el primer bloque (intervencin) y 46 relacionados con el segundo (poblacin). No se obtuvieron artculos sobre el tercer bloque (resultados) porque ninguno meda efectividad de la visita de acuerdo con los objetivos del proyecto. Tras el proceso de seleccin realizado por los revisores no se encontraron artculos adecuados para el objetivo del estudio. En la bsqueda realizada en fuentes complementarias no se consiguieron documentos que sirvieran para los propsitos de este estudio. Con todos los artculos encontrados se realiz una evaluacin por pares, seleccionando aquellos que se podan adecuar a los objetivos del proyecto y que, por tanto, podran servir para estimar el efecto de dicha visita. Los datos ms relevantes fueron recopilados en una hoja diseada por el equipo investigador (Anexo III). En los que exista un resultado discordante entre los dos revisores se volvi a realizar una tercera evaluacin a cargo de otro componente diferente del equipo. En definitiva, se encontraron 10 artculos relacionados con la intervencin que cumplan los criterios de seleccin. Estos artculos se muestran en la Tabla 1. El anlisis de la calidad de los diseos utilizados no permiti identificar el efecto de la intervencin propuesta.

27

Tabla 1.
Autor/Ao Bilbao Curiel I et al, 199411

Estudios seleccionados en la primera bsqueda

Contenidos Descripcin de las condiciones de asistencia a nivel primario que reciben los pacientes domiciliarios crnicos de un Centro de Salud de Vizcaya y anlisis de las caractersticas sociodemogrficas y las caractersticas de domicilios y cuidadores. Estimacin del consumo anual y los costes de los recursos sanitarios de pacientes con Alzheimer que son visitados en rgimen ambulatorio. Multicntrico, nivel nacional. Descripcin de las caractersticas socioeconmicas y de los problemas y necesidades de salud de los pacientes crnicos domiciliarios en un Centro de Salud de Bilbao. Valoracin de la dependencia y necesidad de ayuda sociosanitaria que precisan las personas mayores de 64 aos en el momento de ser dadas de alta en un hospital de agudos, la ayuda que los pacientes prefieren y la que realmente reciben al mes de ser dados de alta. Tambin es una descripcin del estado de los recursos sociosanitarios en Valencia. Descripcin de las caractersticas ms relevantes de la poblacin atendida por las Unidades de Hospitalizacin a Domicilio y las actividades de enfermera que ms frecuentemente se realizan. Descripcin de las caractersticas de la poblacin atendida por el Programa de Atencin Domiciliaria en el Servicio Especial de Urgencias (SEU) de Zaragoza. Comparacin de la utilizacin (y el coste) de mtodos diagnsticos y teraputicos entre la hospitalizacin convencional y un Programa de Atencin Domiciliaria en Valencia. Evaluacin econmica de la hospitalizacin domiciliaria frente a la convencional desde la perspectiva de los costes para el hospital, a travs de un anlisis de minimizacin de costes, anlisis del gasto en material y personal sanitario. Valencia. Evolucin mortalidad de los pacientes crnicos atendidos en el domicilio. Madrid. Descripcin de la poblacin de pacientes crnicos domiciliarios atendidos dentro del programa de ATDOM, la frecuencia de visitas y anlisis de la supervivencia a los dos aos de seguimiento. Barcelona.

Tipo de estudio Descriptivo transversal

Boada M et al, 199922

Descriptivo transversal

Garca Bermejo S et al, 199723

Descriptivo transversal

Iturria Sierra JA et al, 199724

Descriptivo transversal

Junquero Garca A et al, 199425

Descriptivo transversal

Marco Martnez MP et al, 200026

Descriptivo transversal

Oterino de la Fuente D et al, 199827

Cohortes

Oterino de la Fuente D et al, 199728

Casos y controles apareados

Palomo L et al, 200029 Segura Noguera JM et al, 199730

Descriptivo longitudinal Descriptivo longitudinal

28

CONCLUSIONES Teniendo en cuenta los resultados obtenidos mediante los criterios utilizados, se observ que ninguna de las publicaciones encontradas garantizaba la validez necesaria para alcanzar los objetivos propuestos en el estudio. No obstante, a lo largo de la bsqueda se encontr bibliografa suficiente sobre el tema como para permitir al equipo investigador redefinir los objetivos propuestos y poder ofrecer, al menos, una sntesis de la literatura publicada. Este nuevo planteamiento es presentado en la siguiente parte del libro.

29

3.

Segunda parte

A la luz de los resultados obtenidos en la primera parte se definen nuevos objetivos, que se presentan ahora junto a la metodologa, resultados y conclusiones de la sntesis de la investigacin existente acerca de la VDPE a personas mayores de 65 aos.

OBJETIVOS Objetivo general Realizar una sntesis de la investigacin existente acerca de la visita domiciliaria programada de enfermera en personas mayores de 65 aos a travs de la revisin de la literatura publicada entre los aos 1990-2000 (ntese que en esta segunda fase del estudio se ampla el periodo de estudio en cuatro aos, con el fin de conocer la literatura publicada en la ltima dcada).

Objetivos especficos Identificar las caractersticas sociodemogrficas y clnico-epidemiolgicas de la poblacin estudiada. Identificar las actividades realizadas por los profesionales de enfermera en la VDPE. Identificar los criterios propuestos para evaluar la VDPE. Conocer la satisfaccin de los pacientes y/o sus cuidadores principales con la VDPE. Conocer los diseos de estudios que se han utilizado en la literatura revisada.

METODOLOGA 1) Diseo

Revisin de la investigacin publicada en revistas cientficas indexadas en las bases de datos bibliogrficas y bsqueda manual de documentos relacionados con la revisin.

2)

mbito Sistema Nacional de Salud. 31

3)

Periodo de estudio Durante los aos 1990-2000.

4)

Criterios de inclusin Tipo de participantes

Personas mayores de 65 aos incluidas dentro del programa de atencin domiciliaria de cualquier Centro de Atencin Primaria (incluye las diferentes denominaciones otorgadas por cada autonoma del SNS.

Tipo de intervencin La visita domiciliaria programada de enfermera.

Definicin operativa de la VDPE: toda visita pautada dentro del programa de atencin domiciliaria a mayores de 65 aos incluidos en el mismo. Se incluyen ahora pacientes terminales y cuidados paliativos, con el fin de tener la mayor parte de la informacin publicada sobre la visita disponible. Se excluyen las visitas ocasionales (aquellas realizadas a demanda, sin programacin previa), las intervenciones derivadas de hospitalizacin a domicilio y todas las realizadas con motivo de inyectables u otras tcnicas de enfermera.

Tipo de resultados Variables: Caractersticas sociodemogrficas y clnico-epidemiolgicas de la poblacin estudiada. Actividades realizadas por los profesionales de enfermera en la VDPE. Criterios propuestos para evaluar la VDPE. Satisfaccin de los pacientes y/o sus cuidadores principales con la VDPE. Diseos de estudios que se han utilizado en la literatura revisada.

Tipo de estudios

Todo estudio realizado en el Estado espaol o que haya estudiado poblacin espaola, con cualquier tipo de diseo y realizado entre los aos 1990-2000.

5)

Criterios de exclusin Estudios que hagan referencia a hospitalizacin a domicilio.

32

6)

Revisin de la bibliografa

Se realiz una bsqueda de los estudios publicados e indexados en bases de datos bibliogrficas nacionales e internacionales, as como la bsqueda de estudios no publicados.

Bases de datos bibliogrficas

CINAHL, MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE, CANCERLIT, OSH-ROM, AGELINE, CUIDATGE, CUIDEN, BDIE.

Palabras clave

Se utilizaron las siguientes palabras clave y sus equivalentes en ingls, repartidas en dos bloques: uno acerca de la intervencin y otro sobre los participantes. Referentes a la intervencin: visita programada, visita domiciliaria, visita programada domiciliaria, visita de enfermera, PATDOM, ATDOM, programa ATDOM, programa de atencin domiciliaria, programa de la persona mayor, programa del anciano, asistencia domiciliaria, asistencia a domicilio, atencin domiciliaria, atencin a domicilio. Referentes a los participantes: mayores de 65 aos, personas mayores, ancianos, anciano, vejez, enfermera geritrica, geriatra.

Estrategia de bsqueda

Utilizada en MEDLINE y CINAHL, que son las bases de datos que permiten una estrategia de bsqueda ms completa. El resto de las bsquedas en las dems bases, AGELINE, CUIDATGE, CUIDEN y BDIE, vienen directamente derivadas de sta y se explican ms adelante, en el Anexo I. En castellano se utiliz la siguiente estrategia de bsqueda: ((visita programada) o (visita domiciliaria) o (visita programada domiciliaria) o (visita de enfermera) o (PATDOM) o (ATDOM ) o (programa ATDOM) o (programa de atencin domiciliaria) o (programa de la persona mayor) o (programa del anciano) o (asistencia domiciliaria) o (asistencia a domicilio) o (atencin domiciliaria) o (atencin a domicilio)) y ((mayores de 65 aos) o (personas mayores) o (anciano) o (ancianos) o (vejez) o (enfermera geritrica) o (geriatra)) y (ao de publicacin=1990-2000). En ingls se utiliz la siguiente estrategia de bsqueda: ((programmed visit) or (home visit) or (home visits) or (home care) or (home programmed visit) or (home care services) or (primary nursing care) or (visiting nurse) or (nursing visits) or (nursing home visits) or (nurses home visits) or (primary care at home) or (geriatric care at home) or (house-call) or (house call) or 33

(home call) or (home-call) or (visitation) or (community health planning) or (chronic patients at home)) and ((65 years old) or (aged 65 and over) or (aged) or (aged 65) or (elderly) or (older adults) or (geriatrics) or (geriatric nursing) or (geriatric nurse) or (homemaker-services) or (needs assessment) or (housing)) and ((Spanish in la) or (CP=SPAIN) or (Spain in AD) or (Spain)) and ((PY=1990-2000)).

Bsqueda de documentos no indexados en las anteriores bases de datos

Puesto que se dispona de la bsqueda manual realizada anteriormente y que sta haba sido muy sensible pero poco especfica, y dado que se contaba con todos los documentos que nos haban sido remitidos, el equipo investigador decidi que no era necesaria una nueva bsqueda manual para esta revisin de la literatura.

7)

Seleccin de artculos

En primer lugar se realiz una evaluacin por pares de la totalidad de los artculos encontrados mediante la bsqueda bibliogrfica, seleccionando aquellos que se adecuaban a los objetivos del proyecto. Los datos ms relevantes fueron recopilados en una hoja diseada por el equipo (Anexo III). Los artculos fueron evaluados con una puntuacin entre 0-10 segn el grado de adecuacin a los criterios del estudio, siendo seleccionados en primera instancia aquellos que hubiesen obtenido una puntuacin mayor o igual a 5. En los que exista un resultado con una diferencia mayor de 3 puntos entre los dos revisores, cosa que ocurri en ocho ocasiones, se volvi a realizar una tercera evaluacin a cargo de otro componente diferente del equipo. (Esta valoracin no se hizo de acuerdo a ninguna escala, sino teniendo en cuenta si los artculos contenan o no las variables interesantes para el estudio.) Posteriormente tuvo lugar una segunda evaluacin del total de los artculos, desestimando alguno que no se adecuaba a los criterios de inclusin y retomando otros (no elegidos en la primera fase) por incluir algn aspecto concreto que permita obtener ms informacin relativa a los objetivos del proyecto.

8.

Gestin de los datos obtenidos

Los artculos encontrados se han almacenado en la base de datos Reference Manager versin 9.0.

RESULTADOS De la bsqueda en las bases de datos CINAHL, MEDLINE, HEALTHSTAR, EMBASE, CANCERLIT y OSH-ROM se obtuvieron 243 artculos (226 artculos en ingls ms 17 artculos en espaol) y, tras el proceso de seleccin, se eligieron 38. De la bsqueda realizada en AGELINE se obtuvieron los siguientes resultados: 34

 La bsqueda #1, que se refiere a la visita, aport 8 resultados, de los cuales 4 son libros o monogrficos. nicamente son seleccionados 2 artculos de acuerdo a los criterios establecidos.  La bsqueda #2, que se refiere a las personas mayores, aport 16 resultados, de los que 5 son libros o monogrficos. Son seleccionados los mismos 2 artculos que en la bsqueda anterior. De la bsqueda realizada en CUIDATGE se obtuvieron los siguientes resultados, segn las palabras clave utilizadas que se encuentran en el Anexo I:  La bsqueda #1, que se refiere a la Atencin Primaria, dio 43 resultados.  La bsqueda #2, que tambin se refiere a la Atencin Primaria, dio 68 resultados.  La bsqueda #3, que se refiere a las personas mayores, dio 98 resultados. Esto ofreci un total de 209 resultados, incluidas duplicidades. Del listado completo fueron seleccionados 26 artculos. De la bsqueda realizada en CUIDEN se obtuvieron 3 artculos que cumplan los criterios. En la base de datos BDIE aparecieron 62 artculos, incluidas duplicidades. Los artculos seleccionados por los revisores ya aparecan en las bases de datos previas. Mediante bsqueda secundaria, se consiguieron 20 artculos ms. A travs de estas bsquedas se obtuvieron finalmente 89 artculos. De ellos, se escogieron un total de 25 artculos en el primer proceso selectivo, y un nmero final de 35 artculos en el segundo proceso selectivo, segn el proceso anteriormente descrito. Los resultados hacen referencia a estos ltimos 35* (Tabla 2).

* Hay que resear que uno de los artculos seleccionados se encuentra publicado en dos revistas diferentes con ttulos distintos4,31.

35

Tabla 2.
Autor/Ao Abarca MJ et al, 199132

Estudios seleccionados en la segunda bsqueda

Contenidos Evaluacin del grado de cumplimiento de las actividades y registros de enfermera en el programa de atencin domiciliaria llevado a cabo en un rea de salud. Determinacin del apoyo social y funcional que se da a los pacientes en un programa de atencin domiciliaria, y comparacin del medio urbano con el rural. Evaluacin de la eficacia del modelo de atencin a domicilio. El estudio hace referencia a un nico paciente. Descripcin del nivel primario de atencin al paciente crnico domiciliario. Anlisis de la satisfaccin del usuario respecto al programa de visita domiciliaria de enfermera. Descripcin de la asistencia geritrica a domicilio.

Tipo de estudio Descriptivo transversal

lamo MC et al, 199933

Descriptivo transversal

lvarez L et al, 199334

Descriptivo prospectivo caso nico Descriptivo transversal Descriptivo transversal Artculo de opinin Descriptivo retrospectivo

Bilbao Curiel I et al, 199411 Corral Santovea R, 199618 Cruz Jentoft AJ et al, 199115 De Francisco Casado MA, 199735 Eiroa P et al, 199636 Escobar J, 199037 Farrero E et al, 199838

Anlisis de los costes de la visita domiciliaria de enfermera a los pacientes inmovilizados adscritos a un centro de salud urbano. Validacin del Test OARS para la valoracin de ancianos que viven en la comunidad y planificacin de servicios para la tercera edad. Descripcin de un modelo de atencin domiciliaria. Determinacin de la utilidad de la visita domiciliaria en el seguimiento y valoracin del uso apropiado de la oxigenoterapia domiciliaria. Presentacin de las caractersticas biomdicas de enfermera de 56 pacientes ancianos incluidos en un protocolo de visita domiciliaria programada. Descripcin de las caractersticas socioeconmicas e identificacin de problemas de salud de los pacientes crnicos domiciliarios a travs de un cuestionario. Propuestas para desarrollar la atencin domiciliaria.

Descriptivo

Descriptivo Descriptivo

Gallego Casado P et al, 199539

Descriptivo transversal

Garca Bermejo S et al, 199723

Descriptivo transversal

Gen J et al, 199952 Granollers S, 19995

Editorial

Descriptivo retrospectivo

Evaluacin de los resultados de un programa de atencin domiciliaria tras cinco aos de funcionamiento (1990-1994) en Cornell. Anlisis del efecto de una asistencia continuada sobre la frecuencia del reingreso de los pacientes con enfermedad respiratoria crnica avanzada.

Gell R et al, 199840

Quasiexperimental

36

Tabla 2.
Autor/Ao

Estudios seleccionados en la segunda bsqueda (continuacin)

Tipo de estudio Descriptivo transversal Contenidos Descripcin de la poblacin susceptible de entrar en un programa para pacientes crnicos domiciliarios, identificando sus problemas de salud y valorando las necesidades de servicios. Valoracin de la dependencia y necesidad de ayuda sociosanitaria que precisan las personas mayores de 65 aos. Estudio de la presencia de morbilidad fsica y psquica en cuidadores principales de pacientes incluidos en un programa de atencin domiciliaria, en comparacin con un grupo control, y el establecimiento de un perfil del cuidador y del paciente incapacitado. Determinacin de grupos o niveles de dependencia de cuidados enfermeros de los pacientes incluidos en el servicio de atencin domiciliaria. Descripcin de un modelo.

Hernando J et al, 199241

Iturria Sierra JA et al, 199710

Descriptivo longitudinal

Lpez O et al, 199942

Analtico cohorte retrospectiva

Martnez Marcos M, 199843

Descriptivo transversal

Masdeu M et al, 19926 Oss F et al, 19954 **

Descriptivo

Descriptivo

Descripcin de la implantacin de un programa de Atencin Primaria, y resultados con la puesta en marcha del programa. Descripcin de la implantacin de un programa de Atencin Primaria, y resultados con la puesta en marcha del programa. Descripcin de la situacin clnico-social de los pacientes crnicos recluidos en su domicilio.

Oss F et al, 199431 **

Descriptivo

Palomo L et al, 19988

Semiexperimental de series cronolgicas Descriptivo longitudinal

Pedreny Oriol R et al, 198644

Estudio de la procedencia, morbilidad ms frecuente, actividades de enfermera y motivo de alta de los usuarios del servicio de visitas domiciliarias. Evaluacin del servicio desde el punto de vista sanitario, econmico y de la satisfaccin del paciente. Descripcin de los problemas de salud y tratamiento administrado en los pacientes incluidos en el programa de visita domiciliaria en un Centro de Salud de Madrid. Identificacin de los cuidados que prestan los cuidadores informales y las repercusiones de estos cuidados sobre los cuidadores. Descripcin de las caractersticas de la cobertura de asistencia a domicilio que proporcionan los distintos pases de la Unin Europea.

Ramrez Alesn MV et al, 19973

Descriptivo transversal

Roca Roger M et al, 200045

Descriptivo longitudinal

Rodrguez Serrano MV et al, 199317

Descriptivo

37

Tabla 2.
Autor/Ao

Estudios seleccionados en la segunda bsqueda (continuacin)

Tipo de estudio Descriptivo longitudinal Contenidos Descripcin de la poblacin de pacientes crnicos domiciliarios atendidos dentro del PATDOM, la frecuencia de visitas y anlisis de la supervivencia a los dos aos de seguimiento. Descripcin de los datos ms relevantes que caracterizan a la poblacin de crnicos domiciliarios atendidos por un Centro de Salud en Barcelona, con la intencin de hacer patente la necesidad del PATDOM. Anlisis de la repercusin que tiene la atencin de pacientes crnicos domiciliarios sobre la salud de sus cuidadores principales. Valoracin de la capacidad fsico-cognitiva de los pacientes crnicos domiciliarios y las cadas producidas durante tres aos de seguimiento. Descripcin de los resultados de un estudio muestral poblacional realizado en el Centro de Salud de Llria, donde se realiz una estimacin de la prevalencia de pacientes mayores de 65 aos no institucionalizados. Descripcin de las lneas de investigacin y costes que la atencin domiciliaria supone en Canad. Descripcin de los problemas de salud de la poblacin incapacitada en domicilio y valoracin de las necesidades del servicio. Descripcin del grado de inmovilidad, situacin funcional; causas y consecuencias en un grupo de ancianos atendidos en una unidad de asistencia a domicilio.

Segura Noguera JM et al, 199730

Segura Noguera JM et al, 199412

Carta al director

Segura Noguera JM et al, 199846

Descriptivo transversal

Segura Noguera JM et al, 200047

Descriptivo longitudinal

Soler JM et al, 199448

Carta al director

Sorochan M, 19949 Torres Alegre P et al, 199649

Artculo de opinin Descriptivo transversal

Vzquez C et al, 199550

Descriptivo longitudinal prospectivo

38

Dada la considerable heterogeneidad de las intervenciones (diferentes actividades, diferentes aspectos medidos, muestras muy diferentes), resulta difcil realizar una sntesis de los datos recogidos. La informacin obtenida en estos artculos se presenta en forma de tablas en los Anexos V, VI y VII, al final del libro. Esta informacin se sintetiza en los siguientes apartados: A) B) C) D) E) F) Caractersticas sociodemogrficas. Caractersticas clnico-epidemiolgicas de la poblacin estudiada. Actividades realizadas por los profesionales de enfermera en la VDPE. Criterios utilizados para evaluar la VDPE. Satisfaccin de los pacientes y/o sus cuidadores principales con la VDPE. Diseos de estudios que se han utilizado en la literatura revisada.

A)

Caractersticas sociodemogrficas

En el Anexo V se presenta la informacin recogida relativa a las caractersticas sociodemogrficas, siendo stas: edad media, porcentaje de ancianos estudiado, poblacin de procedencia, gnero, caractersticas de la vivienda, datos familiares, estado civil, presencia de cuidador y caractersticas, nivel de estudios y nivel socioeconmico. Slo 2 de los artculos11,23 contienen informacin vlida sobre todas las variables a estudio. La media de variables sobre las que se encontr informacin en los estudios fue de 3,6 (sobre un mximo de 10). El rango de variabilidad es amplio (de 0 a 10). La media de los datos de edad en los 23 artculos que registraron este tem fue de 79 aos (IC 95%: 76,81-81,20). En los 24 artculos en que pudo ser registrado el gnero hubo una preponderancia femenina (promedio de los porcentajes: 63,64%; IC 95%: 56,7; 70,6) frente al masculino (promedio de los porcentajes: 36,30%; IC 95%: 29,3; 43,4). El tamao de la muestra de las poblaciones estudiadas fluctu de 98 individuos3 a 841 en el estudio de mayor tamao36, englobando un total de 3.133 individuos en los 11 artculos que permitieron conocer el tamao muestral. En cuanto al parmetro vivienda, cabe destacar que aquellos estudios12,23,30,45 que valoraron la presencia de ascensor en la misma encontraron elevados porcentajes de su ausencia; desde un 67,1%45 hasta un 91%12, pasando por un 85%30 y un 80,2%23. El nico artculo que valor la presencia de telfono encontr que un 85,3% de los participantes en el estudio contaba con el mismo en casa8. Por ltimo, 2 estudios11,23 researon la ausencia de calefaccin en algunas viviendas, con un porcentaje de 2,1%. 39

Con respecto a la valoracin del medio familiar, en 4 artculos se registraron porcentajes de ancianos que vivan solos8,30,43,45, con variaciones entre un 4,9%8 y un 18%30. Slo 2 estudios constataron la presencia de ayuda institucional43,45, que vari de un 10,5% a un 14,4%. La valoracin del estado civil revela una gran consistencia en el porcentaje de ancianos viudos, que en casi todos los artculos estudiados se aproxima al 50%11,23,30,33,41,42,45,47,49. Respecto a la existencia de cuidadores, 6 estudios recogen datos y 3 sealan que el cuidador principal es una mujer11,23,31 (entre el 77,3% y el 86,1% de los cuidadores, segn estos artculos, eran mujeres). Seis artculos hacen referencia al nivel de estudios de los participantes, llamando poderosamente la atencin el elevado porcentaje de analfabetismo registrado en 2 de ellos (40 y 21%)10,23, aunque otro encontr un porcentaje de 8,6%30 que, aun siendo elevado, no alcanza las dimensiones de los anteriores. Slo 2 estudios describen claramente el nivel socioeconmico de sus participantes, teniendo casi un 50% de la poblacin unos ingresos inferiores al mnimo interprofesional23,31; otros hacen referencia a este nivel como medio-bajo3,11.

B)

Caractersticas clnico-epidemiolgicas de la poblacin estudiada

En el Anexo VI se han incluido las variables clnico-epidemiolgicas recogidas en los artculos que se incluyeron para la resolucin de los objetivos del estudio: problemas de salud, diagnsticos mdicos, diagnsticos enfermeros, nivel de autonoma/dependencia e instrumentos de medida utilizados. Los problemas de salud ms comnmente reseados en dichos estudios fueron la incontinencia urinaria3,10,23,30,32 y los problemas genitourinarios3,44, seguidos de los problemas de movilidad10,32,50, afectacin msculo-esqueltica33 y lceras por presin30. La afectacin del nivel de autocuidados fue registrada en 2 estudios10,50, al igual que la afectacin del aparato circulatorio3,33. La afectacin de otros rganos y aparatos como el sistema nervioso3, aparato respiratorio40 o la piel44 tambin fue reseada. En un apartado ms heterogneo de problemas se encontraron otros como son la alteracin de la percepcin sensorial23, alteracin del estado mental10, riesgo de muerte44, alteracin de la nutricin32, incumplimiento del tratamiento49, dieta inadecuada49, falta de higiene49 o lesiones frecuentes49. La variable diagnsticos mdicos nos muestra un predominio de aquellos relacionados con el sistema cardiovascular3,5,12,23,38,39,41,45, as como hipertensin arterial3,5,11,23,30,49 y enfermedad cerebrovascular15. En segundo lugar encontramos los diagnsticos relacionados con problemas osteoarticulares5,12,30,38,40, artrosis y afines3,8,11,39,41,45,49. Tras estos dos grandes grupos, es posible encontrar los problemas 40

neurolgicos5,8,12,23,30,45,50,51, las patologas respiratorias5,30,38,40,45 y la diabetes mellitus3,5,11,30. En un menor nmero de artculos se researon diagnsticos como incontinencia urinaria3,5,49, neoplasias5,34, depresin, ansiedad y enfermedad mental45, insomnio, estreimiento u obesidad39. En cuanto a los diagnsticos enfermeros, se encuentran artculos que definen y registran claramente los mismos, mientras que en uno de ellos11 se agrupan problemas de salud detectados por profesionales de enfermera pero que no se corresponden claramente con diagnsticos enfermeros, tales como alteraciones del sistema nervioso, del aparato circulatorio, de los sentidos, etc. El diagnstico de enfermera ms comnmente reseado en los artculos fue el de dficit de autocuidados39,34,43,49, seguido de las alteraciones de la eliminacin39,43,49, alto riesgo de lesiones39,43, alto riesgo de traumatismo34,39, alto riesgo de alteracin de la integridad cutnea34,49 y alteracin de la movilidad34,49. Por ltimo, algunos diagnsticos slo se registraron en un artculo, como son alteracin del bienestar34, alteracin del patrn de sueo34 y baja autoestima34. Los registros del nivel de autonoma/dependencia son heterogneos y dependen directamente de los instrumentos de medida utilizados (son analizados posteriormente) y que en su concepcin valoran aspectos similares pero con distinto enfoque. En cualquier caso, el anlisis de esta variable remarca importantes datos como que un porcentaje tan elevado como del 73,5% de los participantes en un estudio precisaba cuidados de salud11,41; 3 estudios constatan la necesidad de ayuda parcial10,34,43, cuantificada en un estudio en un 17%10, y ayuda total10,34,43, en un porcentaje del 21% de los miembros del estudio10. Asimismo, son varios los estudios que constatan la autosuficiencia o autonoma de las personas mayores10,34,43, con un porcentaje tan elevado como del 62% en uno de los artculos23, lo que remarca de nuevo la disyuntiva entre anciano sano y anciano frgil, no diferenciada claramente en los estudios. La incapacidad fsica23,42, inmovilidad50 y dificultad para la deambulacin12,41 tambin son reseadas y revelan porcentajes variables, alcanzando hasta un 77% para las dificultades en la deambulacin12; el 18% de encamados12 y el 14,8% sufrieron incapacidad fsica, segn uno de los estudios23; en otro estudio se seal el uso de silla de ruedas41. La incapacidad mental se resea en tres artculos23,42,46, mostrando porcentajes que van del 1023 al 18%46. Por ltimo, cabe destacar que uno de los estudios resea el mayor grado de autonoma general en el gnero femenino30. Los instrumentos de medida utilizados se centran en tres grandes grupos: aquellos que evalan incapacidad fsica o independencia para la realizacin de actividades bsicas de la vida diaria8,10,23,30,34,42,45,46,50,52, aquellos que evalan el estado mental y cognoscitivo8,10,45,46,50,52, y otros ms heterogneos que valoran la capacidad de ayuda familiar8 o el estatus social del anciano46. Por ltimo, algunos estudios no reflejan la utilizacin de instrumentos validados. Se analizaron historias clnicas3,41,49, encuestas41 u otros parmetros menos especficos8,40. 41

Dentro del primer grupo (incapacidad fsica o independencia para la realizacin de actividades bsicas de la vida diaria) destaca el uso del ndice de Katz8,10,30,46,50,52 y la Escala de incapacidad fsica de la Cruz Roja23,42,50; menos utilizados son el ndice de capacidad para las actividades bsicas de la vida diaria (ABVD)45, el ndice de Lawton-Brody de las actividades instrumentales de la vida diaria50 y la Escala del nivel de dependencia valorado segn el modelo de Virginia Henderson34. La escala ms utilizada para la valoracin del estado mental o del deterioro cognoscitivo fue el Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ), usado en tres estudios45,46,52. Otros tests y escalas utilizados fueron el Mini-mental test de Pfeiffer10, el Examen cognoscitivo de Lobo50 y el test de Yesavage para detectar la depresin50. Otras escalas utilizadas fueron el Perfil de Salud de Nottingham8 y la Escala de capacidad de ayuda familiar8. En cuanto a los estudios que no utilizaron instrumentos estandarizados, destaca la valoracin de las historias clnicas3,41,49. Tambin se realizaron encuestas41 y se midi la funcin ventilatoria41.

C)

Actividades realizadas por los profesionales de enfermera en la VDPE

En el Anexo VII se ha recogido la informacin relativa a las caractersticas de las visitas domiciliarias; entre ellas: nmero de visitas, actividades realizadas, instrumentos utilizados y criterios de evaluacin de la visita domiciliaria de enfermera programada. Todos los programas de atencin domiciliaria y artculos analizados registraron datos de actividad. Un anlisis del perfil de los profesionales sanitarios que realizan estas visitas revela que la enfermera presenta un rol predominante en cuanto a los niveles de actividad; los profesionales de enfermera realizan el doble de visitas que los profesionales mdicos11,30,31. El nmero de visitas por paciente y ao en enfermera vara de 3,811 a 5,0931, mientras que el nmero de visitas mdicas en estos mismos estudios est entre 2,3 11 y 2,67 31 visitas por paciente y ao. La enfermera, adems, realiza un mayor nmero de visitas que el conjunto de otros colectivos; un 65,71% del total de visitas, frente a un 34,29% del resto5. La valoracin de las actividades realizadas es dificultosa debido a la heterogeneidad de las actividades y modos de registro de las mismas (algunos estudios cuantifican las actividades por porcentaje, otros slo las enumeran y otros hablan de planes de cuidados sin desglosar las actividades incluidas en los mismos). En cualquier caso, cabe destacar que la actividad que se registra en la mayora de los estudios revisados es la realizacin de curas 35,39,41,43,44,49. La educacin para la salud y valoracin del paciente se registra slo en 4 estudios 11,35,43,44. El registro de la tensin arterial se remarca en otros 4 artculos11,39,43,49; 3 artculos subrayan la realizacin de sondajes11,41,44 y determinacin de glucemia capilar 11,39,49; en 2 artculos se seala la realizacin de extraccin de sangre11,39 y control de dieta11,43. Es necesario enfatizar que slo un estudio cuantifica el tiempo de visita, con un rango que va desde 8,3 a 14,5 minutos41. 42

Los instrumentos que miden las actividades realizadas en la visita slo estn detallados en un artculo11, siendo stos la historia clnica, la entrevista domiciliaria y las clasificaciones de la WONCA en Atencin Primaria.

D)

Criterios utilizados para evaluar la VDPE

nicamente se han encontrado 2 artculos que hacen referencia a algn tipo de evaluacin de la VDPE. Por este motivo, no se muestra una tabla con los estudios analizados. Los criterios de evaluacin de la VDPE no estn claramente definidos en ningn estudio, aunque s se evalan problemas de salud, patologas y diagnsticos de enfermera, entre otros. Los nicos artculos encontrados que hacen referencia a la evaluacin de la visita domiciliaria estn dirigidos desde atencin especializada y se describen a continuacin. En el primer estudio38 se considera a la visita como efectiva para el control y la valoracin de la oxigenoterapia domiciliaria, adems de ser un instrumento bien valorado por el paciente. Este estudio procede de un servicio de neumologa y la visita domiciliaria estudiada no est realizada exclusivamente por los profesionales de enfermera. En el segundo40 se concluye que la visita domiciliaria a pacientes con enfermedad respiratoria crnica avanzada consigue reducir el nmero de reingresos en un servicio de neumologa. El tipo de visita analizada en este estudio no est realizado exclusivamente por profesionales de enfermera. Estos resultados refuerzan la necesidad de evaluacin de la VDPE, como seala el objetivo de este estudio.

E)

Satisfaccin de los pacientes y/o sus cuidadores principales con VDPE

En cuanto a la satisfaccin, tan slo han sido encontrados 3 artculos con informacin relevante, que se muestran a continuacin. En el primero46, un 91% de los pacientes y/o cuidadores del estudio se senta suficientemente satisfecho de la atencin prestada por el EAP, sin que el estudio especifique el tipo de instrumento utilizado. En el segundo18, el 96,3% de los pacientes afirma que su familia valora positivamente el trabajo y el apoyo que recibe del profesional de enfermera que lo atiende. Cifra coincidente con la propia opinin del paciente. Adems, un 69,1% afirma que el trato recibido es excelente, y un 96,6% considera que la atencin domiciliaria de enfermera contribuye a mejorar su situacin de salud. Por ltimo44, a travs de una encuesta de satisfaccin realizada por el propio equipo investigador, el tercer artculo concluye que la satisfaccin de los cuidadores es muy alta, especialmente en el trato humano y en la utilidad de las visitas.

43

F)

Diseos de estudios que se han utilizado en la literatura revisada

De los 35 artculos seleccionados, que se muestran ordenados por orden alfabtico de autor en la Tabla 2, mostrada anteriormente, 7 no son estudios cientficos, sino editoriales, cartas al director y artculos de opinin. De los 28 artculos restantes, 26 son estudios observacionales y nicamente 2 son experimentales. Dentro de los estudios observacionales encontramos que: el 89% del total son descriptivos (25: 18 transversales, 1 de los cuales es un estudio de caso nico, y 7 longitudinales); slo el 3,5% del total son estudios analticos (1 cohorte retrospectiva). De los estudios experimentales, los 2 son quasiexperimentales de series temporales.

Existe un porcentaje elevado (93%) de estudios observacionales y un porcentaje muy bajo (7%) de estudios experimentales en nuestra revisin. Los resultados que se obtienen con este tipo de estudios no pueden servir para evaluar el efecto de una intervencin, pero s para describir una poblacin y sus necesidades de salud, como veremos ms adelante.

44

4.

Limitaciones

Est establecido que la bsqueda por palabras clave y descriptores no ofrece una elevada precisin, pero una bsqueda de este tipo permite, en cambio, un acceso rpido y extenso. Adems, es fcilmente reproducible, por lo que fue el sistema elegido para el estudio que se presenta. Una de las limitaciones que podemos encontrar en este estudio es que este tipo de bsquedas puede provocar errores o inexactitudes en el proceso de eleccin de las palabras clave por parte de los autores. En nuestro caso se opt por una bsqueda lo ms sensible posible, que nos permitiese obtener el mayor nmero de resultados. Ese hecho oblig a realizar un trabajo de cribado posterior por pares que fue desarrollado por todo el equipo investigador, tal y como se describe en el apartado de metodologa. La seleccin de las referencias de los artculos encontrados se hizo utilizando el ttulo del artculo y el resumen, cuando estaba disponible, por lo que pudiera ser que hayan sido rechazados artculos interesantes para nuestros objetivos por haber carecido de informacin suficiente para su eventual seleccin. Con la finalidad de conseguir el mayor nmero de estudios publicados que nos permitiesen realizar la mejor sntesis de la investigacin existente acerca de la visita domiciliaria programada de enfermera en personas mayores de 65 aos, se dej a criterio de cada grupo de evaluadores la seleccin de los documentos secundarios citados en los artculos encontrados. Este hecho ha podido incrementar la variabilidad en los estudios incluidos. Algunas bases de datos consultadas no utilizan el castellano o el ingls en sus descriptores, por lo que para ellas se ha tenido que disear una bsqueda distinta a la del resto de las bases de datos. Si bien est descrito un sesgo de publicacin o tendencia a publicar ms los estudios con datos positivos, en nuestro estudio ni tan siquiera se han encontrado estudios que evidencien un efecto positivo moderado, por lo que es lgico pensar que no existen estudios no publicados que s lo evidencien. Se podran haber perdido todos aquellos que se publican de forma muy local; no obstante, si se publican localmente podemos pensar que son documentos de escasa envergadura. Por otro lado, este hecho se ve minimizado en nuestro estudio por los contactos personales y los realizados por correo con diferentes organizaciones. La mayor limitacin de esta revisin, quiz ajena al diseo del estudio, es la escasa literatura existente sobre todo en cuanto a estudios experimentales para el tipo de variables estudiadas.

45

5.

Discusin

En este momento, en el Estado espaol se pueden encontrar publicaciones de estudios descriptivos, sobre todo en Catalua, que intentan medir el grado de implantacin de los programas y evaluar su funcionamiento; no obstante, en la revisin realizada no se han encontrado estudios que permitan evaluar el efecto. Las experiencias existentes son dispersas y parecen obedecer a iniciativas individuales. En una revisin53 realizada sobre los aos 1988 a 1994 se han encontrado tan slo 20 revisiones sistemticas de la efectividad de la actividad de enfermera, siendo los temas principales los relativos a la evaluacin de necesidades del paciente, la promocin de la salud, las actividades preventivas, las tcnicas teraputicas y de rehabilitacin, y la organizacin y el apoyo administrativo. En el presente estudio la bsqueda realizada fue sensible y poco especfica, justificada por el poco volumen de informacin concreta que se encontr en las bsquedas preliminares. Esto provoc que aumentara bastante el nmero de publicaciones no relevantes. La revisin presentada en este artculo permite afirmar que existen algunas revisiones de la literatura publicada sobre el tema14, pero todava no se ha realizado en nuestro entorno ninguna acerca del efecto de la visita domiciliaria. La revisin llevada a cabo en este estudio slo permite describir el estado actual del tema y los avances realizados en los ltimos diez aos, as como mostrar la debilidad metodolgica, la falta de iniciativa cientfica o de inters en evaluar el efecto de la VDPE. Esto es coincidente con las revisiones realizadas en otros pases19,20,54, que, aunque aportan resultados aparentemente controvertidos, estn de acuerdo a la hora de afirmar que la ausencia de una clara justificacin de la VDPE en trminos de resultados (reingresos, reduccin de estancias, etc.) no debe ser utilizada como motivo para no seguir apoyando este servicio. No sera posible rechazar esta intervencin ni siquiera aunque existiera evidencia disponible en nuestro pas, ya que, como se ha visto en otros, existen limitaciones para evaluar la VDPE. Las revisiones y los metaanlisis encontrados en la literatura extranjera encuentran limitaciones en el uso de los ensayos clnicos para evaluar el efecto. Estas limitaciones nacen de la imposibilidad de controlar la gran cantidad de variables de una intervencin que es ms un proceso social que un programa de tratamiento55. Se hace necesaria una comprensin ms profunda de la VDPE y encontrar una metodologa correcta para este tipo de estudios. Respecto a los programas y protocolos revisados durante el estudio (Anexo IV), como forma de conocer el marco en el que se desarrollan las intervenciones de enfermera, son destacables varios aspectos. La diferencia existente entre los objetivos marcados en los programas y protocolos (elevar nivel de salud, mejorar calidad de vida) y lo que realmente se evala con los criterios establecidos (nmero 47

de visitas, actividades realizadas) hace muy complicado valorar ciertos aspectos, sobre todo si se trata de cuestiones subjetivas o con dificultad para hacerlos operativos y explcitos (calidad de vida, satisfaccin, bienestar, etc.)1. A continuacin se presenta la discusin sobre los resultados obtenidos en las diferentes variables del estudio.

CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS La media de edad es alta, 79 aos, lo que indica que se han elegido mayoritariamente estudios sobre personas mayores, por lo que es posible afirmar que el trabajo no se ha sesgado por artculos que hablan sobre visitas a domicilio en otros grupos de edad (inmovilizados, terminales o dems). En cuanto al gnero, queda claro que en los estudios revisados las personas mayores que reciben cuidados de enfermera son mayoritariamente mujeres. Esto se puede explicar debido a la mayor esperanza de vida de la mujer en nuestro pas, como era de esperar. Acerca del estado civil, era esperable encontrar un alto porcentaje de personas mayores viudas, debido al aumento de la mortalidad con la edad. Es destacable el alto grado de acuerdo en los resultados obtenidos de los resultados obtenidos. Los tamaos de las muestras estudiadas son muy dispares entre s. Esto se debe a la diferente naturaleza de los estudios (descripcin de problemas de salud, identificacin de cuidados, evaluaciones de eficacia, anlisis de satisfaccin, etc.). Un dato ms que nos habla de la multitud de enfoques en el estudio de la visita que produce mucha variabilidad en el tamao muestral empleado. Respecto a la vivienda, cabe decir que algunos de los parmetros estudiados coinciden en sealar su escasa equipacin. Primero habra que describir la presencia media de ascensores, telfono, calefaccin o equivalentes en las viviendas en el territorio nacional. Si es real esa escasez, la explicacin podra residir en que se hayan realizado estudios en poblaciones mayoritariamente deterioradas o de extraccin social humilde (error sistemtico) o que los estudios elegidos hayan coincidido en contener esta poblacin (error aleatorio). Sobre la valoracin del medio familiar existe poca informacin para extraer conclusiones, pero parece que hay un porcentaje relativamente alto de mayores viviendo solos (al menos en relacin a lo que tradicionalmente vena aconteciendo), as como un porcentaje de ayuda institucional relativamente bajo. En referencia a los cuidadores se encontr un alto porcentaje femenino. Parece ser, a la luz de los estudios revisados, que el gnero mayoritario contina siendo ste. Estos resultados concuerdan con las descripciones tradicionales del cuidador. Por otra parte, llama considerablemente la atencin el elevado porcentaje de analfabetismo registrado en 2 de los estudios (40 y 21%), frente al publicado por el Instituto Nacional de Estadstica (INE) para este mismo grupo de edad10,23. Estas 48

cifras pueden explicarse porque uno de estos estudios est realizado con poblacin urbana perifrica con 78 aos de edad media, bajo nivel socioeconmico y alto porcentaje de inmigrantes, y el otro con poblacin del grupo de entre 75 y 85 aos.

CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS La enumeracin de los problemas de salud y patologas ms comunes es muy variada. Es complicado hacer una valoracin de ellos porque se utilizan descripciones de enfermedades o disfunciones muy dispares. En cuanto a los diagnsticos mdicos, s es posible observar, al tratarse de una denominacin comn, que los problemas ms frecuentes tienen que ver con patologas crnicas, cardiovasculares, osteoarticulares y mentales o neurolgicas. Sobre los diagnsticos de enfermera se puede ver que los derivados de la falta de autonoma y los problemas de movilidad son los ms frecuentes. Acerca del nivel de autonoma, los resultados encontrados son dispares, quiz debido a la ausencia de una definicin clara de la persona mayor dependiente. Varios estudios apuntan altos porcentajes de personas mayores necesitadas de cuidados, pero a la vez altos porcentajes de autonoma. No existe un acuerdo generalizado en los trabajos revisados sobre los instrumentos de medida a utilizar en el estudio de la visita domiciliaria. Esto puede ser debido a que cada investigador elige aquel que se adapta a sus parmetros de estudio y, como ya hemos sealado, el hecho de que exista una amplia gama de variables arroja una gran variedad de cuestionarios y escalas. Algunos aspectos concretos de la visita tienden a ser estudiados mediante el uso de ciertos instrumentos, como se describe en los resultados, pero en general la variabilidad es elevada.

ACTIVIDADES REALIZADAS El nmero de visitas realizadas por enfermera supera a las realizadas por otros profesionales. Ante esta afirmacin, que confirman algunos estudios18,44,46, se plantean algunas cuestiones: 1) Con estos niveles de actividad y los recursos (materiales y humanos) destinados a la visita, es posible que se deban invertir tambin recursos para realizar una evaluacin rigurosa de la actuacin de enfermera. Al igual que lo han hecho otros profesionales, incluso tras la realizacin de menos visitas que las de enfermera. El hecho de evaluar dichas actividades y el tiempo invertido en realizarlas, junto a la deteccin de las necesidades de los usuarios, es posible que repercutan positivamente en la calidad de la asistencia que enfermera ofrece a la poblacin y, por tanto, en la mejora del Sistema Sanitario. 49

2)

3)

La sociedad ha de ser consciente de que enfermera juega un papel determinante en el cuidado a domicilio de las personas mayores.

En cuanto a las actividades realizadas, los resultados muestran que las acciones desarrolladas por enfermera en la visita son las esperadas, las que comnmente aparecen en los protocolos18,44,46. Respecto a las actividades de educacin sanitaria cabe destacar que no se reflejan en muchas ocasiones en los resultados de los estudios, por no ser actividades concretas y comnmente listadas en los planes, pese a que formen parte esencial del total de actividades49. Respecto a las actividades realizadas y los instrumentos de medida utilizados, cabe destacar la gran variabilidad en los datos que se recogen, como ya muestran otros estudios23. En el aspecto concreto de los instrumentos de medida empleados en este punto, el hecho de que no se reseen expresamente instrumentos en los dems artculos puede hacernos pensar que no han sido utilizados, aunque tambin podra ocurrir que no hubiesen sido descritos en el artculo.

CRITERIOS DE EVALUACIN DE LA VDPE Sin duda, ste ha sido el aspecto con ms dificultades del trabajo debido a la escasez de artculos que entre sus objetivos estuviera evaluar la VDPE. De los pocos artculos encontrados, la visita evaluada proceda de atencin especializada y ni siquiera era realizada exclusivamente por enfermera. Estos resultados refuerzan la necesidad de evaluacin de la VDPE, como seala el objetivo de este estudio.

SATISFACCIN En lo que respecta a la evaluacin de la satisfaccin, es una medida que en los ltimos aos ha evolucionado de valorar los aspectos organizativos de la prestacin del servicio a ser estimada como un indicador de resultado de la actividad asistencial56. Los escasos artculos revisados que recogan esta variable muestran una elevada satisfaccin respecto a la visita, tanto de la persona mayor como del cuidador. No estn muy claras las metodologas seguidas para la obtencin de estos resultados. Habra que conocer bien el cuestionario utilizado o el mecanismo de recogida de datos para poder valorar estos resultados. Los estudios revisados18,44,46 no han utilizado ningn instrumento de los referidos en la bibliografa sobre el tema, o han utilizado preguntas genricas sobre el tema, por lo que su medida resulta escasamente fiable. Recientemente se ha diseado y validado en Espaa un instrumento especfico para medir la calidad percibida de la atencin domiciliaria57, con lo que ya no se justifica que el nivel de satisfaccin se establezca sin rigor cientfico. 50

Estos resultados sealan la buena percepcin social que existe sobre la VDPE, pero no arrojan datos objetivos sobre su eficacia en trminos de mejora de salud o disminucin de la enfermedad. De cualquier modo, no parece desdeable el efecto social que esta intervencin supone, sobre todo en trminos de prestigio profesional y de imagen pblica.

DISEO DE ESTUDIOS En cuanto a los tipos de estudios evaluados, se puede ver que existe gran escasez de estudios experimentales, de planteamientos metodolgicos que pretendan generar informacin extrapolable, til y prctica a la hora de resolver el interrogante sobre el efecto de la intervencin de enfermera. Los problemas fundamentales que ataen a este tipo de estudios, con los que se encuentran todos los investigadores, independientemente de su disciplina, son las carencias econmicas y temporales. De cualquier modo, son los nicos estudios vlidos para valorar el efecto de una intervencin. En cambio, encontramos un alto nmero de estudios observacionales que, si bien describen a la poblacin de estudio, sus necesidades de salud y otras variables anteriormente reseadas, presentan problemas metodolgicos cuando se pretende generalizar resultados.

51

6.

Conclusiones

Respecto a la visita domiciliaria, habra que resear que su evaluacin implicara la valoracin de un gran nmero de intervenciones, por lo que sera necesario analizarlas independientemente para poder definir qu intervencin es la ms eficaz, y cul no, dentro del amplio espectro de intervenciones que se realizan en las visitas19. En nuestro contexto, la visita domiciliaria es diferente segn Comunidades Autnomas, segn reas de salud e incluso, en algunos casos, segn Equipos de Atencin Primaria. Por tanto, comparar intervenciones con tan alto grado de variabilidad resultara un objetivo difcil de conseguir. El consenso sobre la definicin de la intervencin visita domiciliaria est abierto a lo que cada programa de Atencin Primaria entienda por ello. En definitiva, la VDPE es multidimensional, y no es fcil separarla en distintos elementos. En general, de los diferentes estudios se obtiene informacin muy amplia de las caractersticas de la VPDE, sin proporcionar informacin concreta sobre las actividades realizadas. Dada esta considerable heterogeneidad (diferentes actividades, diferentes aspectos medidos, muestras muy diferentes), la informacin no permite exponer conclusiones generales, lo que ha obligado a presentar un anlisis basado en la descripcin de la literatura encontrada. Las evidencias disponibles son insuficientes para proporcionar recomendaciones slidas y aplicables a la prctica clnica, por lo que estudios que permitiesen evaluar el efecto de la VDPE deberan incluirse entre las prioridades de la investigacin sanitaria. Tambin sera necesario el inicio de lneas de investigacin que proporcionen una evidencia cientfica lo ms slida posible. Con la finalidad de mejorar la atencin y conocer la calidad de vida de estos pacientes, una de las lneas de investigacin para la evaluacin de la VDPE debera enfocarse bajo una perspectiva cualitativa1. Por otro lado, la existencia de un registro correcto de las actividades y la evolucin del paciente permitira la posibilidad de revisar esa informacin, evaluar ese servicio y, posteriormente, hacer valoraciones de su efecto. De ah la importancia de disear y aplicar programas y protocolos metodolgicamente correctos que regulen las intervenciones, de tal modo que despus sea posible el estudio de las mismas. Dicho registro ha de ser consensuado y unificado o, al menos, lo ms homogneo posible.

53

7.

Recomendaciones

Teniendo en cuenta los resultados que se presentan, parece oportuno recomendar que se potencie la realizacin de proyectos de investigacin que proporcionen una evidencia cientfica lo ms slida posible no slo del efecto de la VDPE, sino de la efectividad de todas las actividades realizadas por enfermera. En este sentido, tambin resultara conveniente realizar estudios con metodologa cualitativa que permitiesen valorar aspectos difcilmente abordables con metodologa cuantitativa (calidad de vida, satisfaccin, bienestar, etc.). Asimismo, podra ser interesante analizar todos los componentes del proceso asistencial, poniendo especial atencin en el cuidador (paciente oculto)1. Parece indicado, a la luz de las diferentes variables recogidas en los estudios y los diferentes diseos utilizados, proponer una metodologa comn para evaluar el efecto de esta intervencin. El hecho de utilizar diseos y evaluaciones comunes permitira comparar los resultados obtenidos y, por tanto, proponer estrategias acordadas para desarrollar en los diferentes programas. En los programas y protocolos estudiados (Anexo IV) llama la atencin la profusin y variabilidad de los documentos existentes. Basndose en este hecho, parece oportuno recomendar un mayor acuerdo a la hora de elaborar e implantar protocolos y programas de salud. Tambin consideramos urgente recomendar la creacin de un grupo de consenso que establezca la definicin de Visita Domiciliaria Programada de Enfermera y las actividades que dicha visita incluye, as como la propuesta de un registro consensuado. Un registro correcto de las actividades y la evolucin del paciente permitira revisar esa informacin y realizar estudios que evaluasen ese servicio y, posteriormente, hacer valoraciones de su efecto. Dada la diferencia existente entre los objetivos marcados en los programas y protocolos y lo que realmente se evala con los criterios establecidos, cabra recomendar el establecimiento de criterios de evaluacin mensurables y de acuerdo a los objetivos establecidos, as como una unificacin de estos criterios de evaluacin que permitiese comparar los resultados obtenidos.

55

8.

Anexos

ANEXO I ESTRATEGIA DE BSQUEDA

PRIMERA PARTE A continuacin se detallan los filtros utilizados en la bsqueda bibliogrfica y el desarrollo de las estrategias de bsqueda realizadas en las bases de datos COCHRANE, CUIDEN y BDIE durante la primera parte del trabajo. En la primera bsqueda realizada se utilizaron los siguientes filtros de ensayos clnicos, elaborados por la Colaboracin Cochrane: # 1 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIAL in PT # 2 CONTROLLED-CLINICAL-TRIAL in PT # 3 RANDOMIZED-CONTROLLED-TRIALS # 4 RANDOM-ALLOCATION # 5 DOUBLE-BLIND-METHOD # 6 SINGLE-BLIND-METHOD # 7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 # 8 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL) # 9 #7 not #8 #10 CLINICAL-TRIAL in PT #11 explode CLINICAL-TRIALS #12 (clin* near trial*) in TI #13 (clin* near trial*) in AB #14 (singl* or doubl* or trebl* or tripl*) near (blind* or mask*) #15 (#14 in TI) or (#14 in AB) #16 RESEARCH-DESIGN #17 #10 or #11 or #12 or #13 or #15 or #16 #18 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL) #19 #17 not #18 #20 #19 not #9 #21 TG=COMPARATIVE-STUDY #22 explode EVALUATION-STUDIES #23 FOLLOW-UP-STUDIES #24 PROSPECTIVE-STUDIES #25 control* or prospectiv* or volunteer* #26 (#25 in TI) or (#25 in AB) #27 #21 or #22 or #23 or #24 or #26 #28 TG=ANIMAL not (TG=HUMAN and TG=ANIMAL) #29 #27 not #28 #30 #29 not (#9 or #20) #31 #9 or #20 or #30

57

Desarrollo de las estrategias de bsqueda: COCHRANE # 1 HOME-CARE-SERVICES # 2 VISITATION # 3 = (#1 or #2) # 4 COMMUNITY-HEALTH-PLANNING # 5 = (#3 or #4) # 6 PRIMARY-NURSING-CARE # 7 = (#5 or #6) # 8 VISITING-NURSE (dio 0) # 9 HOME-VISIT #10 = (#7 or #9) #11 HOUSE-CALL (dio 0) #12 AGED #13 AGED-SIXTYFIVE-AND-OVER (dio 0) #14 AGED-SIXTYFIVE (dio 0) #15 ELDERLY #16 (#15 or #12) #17 (#16 and #10) #18 CHRONIC-DISEASE #19 CHRONIC-ILLNESS #20 (#18 or #19) #21 MORBILITY #22 (#21 or #20) #23 PATIENT-SATISFACTION #24 = (#23 or #22) #25 PERSONAL-SATISFACTION #26 (#25 or #24) #27 CONSUMER-SATISFACTION #28 = (#27 or #26) #29 CARE-GIVER-SATISFACTION #30 HOSPITALIZATION #31 = (#30 or #28) #32 PATIENT-ADMISSION #33 = (#32 or #31) #34 PATIENT-READMISSION #35 (#34 or #33) #36 EARLY-DISCHARGE #37 (#36 or #35) #38 CARE-GIVERS #39 (#38 or #37) #40 (#39 and #17) CUIDEN En esta base de datos se utiliz la siguiente estrategia de bsqueda: #1 (visita domiciliaria / visita programada domiciliaria / visita de enfermera / PATDOM / ATDOM / programa de atencin domiciliaria / programa de la perso58

na mayor / programa del anciano) and (personas mayores / mayores de 65 aos / anciano). Las palabras clave relativas a los resultados no se incluyeron para no colapsar el motor de bsqueda. La seleccin posterior s tuvo en cuenta que los artculos elegidos para la revisin contuvieran informacin relacionada. BDIE En BDIE no es posible hacer bsquedas combinadas, por lo que se utilizaron las palabras clave de manera individual. Para resumir la estrategia mostraremos la bsqueda y los resultados repartidos por grupos: #1 Relativos a la intervencin: visita programada, visita programada domiciliaria, visita de enfermera, programa ATDOM, programa de atencin domiciliaria, alta precoz, programa de la persona mayor, visita domiciliaria, asistencia a domicilio. #2 Relativos a la poblacin: mayores de 65 aos, ancianos, enfermos crnicos, patologa crnica. Respecto a las palabras clave relativas a los resultados ocurri lo mismo que en la base de datos anterior. El filtro que no se pudo utilizar en la bsqueda se tuvo en cuenta posteriormente por los revisores en la seleccin.

SEGUNDA PARTE A continuacin se detalla el desarrollo de las estrategias de bsqueda realizadas en las bases de datos AGELINE, CUIDATGE, CUIDEN y BDIE durante la segunda parte del trabajo. AGELINE #1 ((programmed visit) or (home visit) or (home visits) or (home care) or (home programmed visit) or (home care services) or (primary nursing care) or (visiting nurse) or (nursing visits) or (nursing home visits) or (nurses home visits) or (primary care at home) or (geriatric care at home)) and Spain and 1990-2000. #2 ((older adults) or (geriatrics) or (homemaker-services) or (needs assessment) or (housing)) and Spain and 1990-2000. CUIDATGE La estructura de bsqueda en Cuidatge, teniendo en cuenta que slo se indexa en cataln, se bas en las siguientes palabras clave: #1 atenci primria. #2 assistncia primria. #3 vellesa. 59

CUIDEN #1 (visita domiciliaria / visita programada domiciliaria / visita de enfermera / PATDOM / ATDOM / programa de atencin domiciliaria / programa de la persona mayor / programa del anciano) and (personas mayores / mayores de 65 aos / anciano).

BDIE Dado que en BDIE no es posible hacer bsquedas combinadas, las palabras clave fueron utilizadas de forma individual. La bsqueda y los resultados son mostrados por grupos: #1 Referentes a la intervencin: visita programada, visita domiciliaria, visita programada domiciliaria, visita de enfermera, PATDOM, ATDOM, programa ATDOM, programa de atencin domiciliaria, programa de la persona mayor, programa del anciano, asistencia domiciliaria, asistencia a domicilio, atencin domiciliaria, atencin a domicilio. #2 Referentes a los participantes: mayores de 65 aos, ancianos, anciano, vejez, enfermera geritrica, geriatra.

60

ANEXO II CONTACTOS REALIZADOS

Para hacer ms completa la bsqueda se enviaron cartas y se contact personalmente con diferentes organismos e instituciones con el fin de encontrar documentacin relativa a la revisin. El envo de peticiones de informacin relacionada con el proyecto se dirigi a: Escuelas de Enfermera. reas de Salud y Direcciones Territoriales y Provinciales. Asociaciones sanitarias. Otras personas y lugares de inters.

Contactos personales realizados en: Servicio Andaluz de Salud (SAS) Coordinador de Enfermera del Distrito sanitario Jerez - Sanlcar. Cdiz. Coordinador de Enfermera. Distrito: Cdiz - Baha. Coordinador de Enfermera. Distrito: Alto Guadalquivir - Palma del Ro. Crdoba. Coordinadora de Enfermera. Distrito: Motril - Alpujarra. Granada. Coordinadora de Enfermera. Distrito: Alcal - Martos. Jan. Presidente de la Asociacin Andaluza de Atencin Primaria. Costa del Sol, Mijas. Mlaga. Responsable de los servicios de atencin al usuario. Consejera de Salud. Junta de Andaluca. Sevilla. Coordinadora de Enfermera. Distrito Aljarafe. Sanlcar la Mayor, Sevilla. Docente de la Escuela Andaluza de Salud Pblica. Granada. Coordinador de Enfermera del Distrito Centro - Almera. Coordinadora de Enfermera del Distrito Poniente - Roquetas. Coordinadora de Enfermera del Distrito Huelva Costa. Coordinadora de Enfermera del Distrito Costa del Sol - Mlaga. Subdireccin de Asistencia Primaria de los Servicios Centrales del Servicio Andaluz de Salud.

Servicio Vasco de Salud (Osakidetza) Directores de Escuelas Universitarias de Enfermera de: UPV de Leisa. UPV de Guipzcoa. Osakidetza, en Vitoria. Directores de Enfermera de Atencin Primaria de Osakidetza: Bizkaia: Comarca Uribe, Enkarterri y Bilbao. Araba: Interisa y Araba. Guipzcoa: Este y Oeste. 61

Jefe de Servicio de Atencin Primaria de Enfermera en la Organizacin central de Osakidetza. Escuela Universitaria de Enfermera de la Universidad del Pas Vasco (Campus de Leioa - Bizkaia).

Servicio Navarro de Salud (Osunbidea): Direccin de Atencin Primaria de Navarra. Escuela de Enfermera de la Universidad de Navarra. Escuela de Enfermera de la Universidad Pblica de Navarra.

Servicio Gallego de Salud (SERGAS) Jefatura de Servicio de Enfermera del Servicio Galego de Sade. Gerencias de Atencin Primaria de Galicia. Direccin de Enfermera de Atencin Primaria de La Corua.

Servicio Valenciano de Salud (SERVAS) Direcciones de Enfermera de las 20 reas de Atencin Primaria de la Comunidad Valenciana Direccin General de Salud Pblica. Escuela Valenciana de Estudios para la Salud. Departamentos de Salud Pblica. Escuelas Universitarias de Enfermera (Universidad de Alicante y Universidad Miguel Hernndez). Escuela Universitaria de Enfermera de la Universidad de Valencia. Escuela Universitaria de Enfermera de La Fe. Escuela Universitaria de Enfermera Nuestra Seora de los Desamparados. Escuela Universitaria de Enfermera Nuestra Seora del Sagrado Corazn.

Servicio Aragons de Salud Direccin de Enfermera de Atencin Primaria del rea 3 de Zaragoza. Direccin de Enfermera de Atencin Primaria del rea 4 de Teruel. Direccin de Enfermera de Atencin Primaria de las reas 2 y 5 de Zaragoza. Direccin de Enfermera de Atencin Primaria del rea 1 de Huesca. Bibliotecaria de la Escuela de Ciencias de la Salud de Zaragoza.

Servicio Cataln de la Salud Responsable de Atencin Domiciliaria.

Solicitud de informacin por correo a: Direcciones Territoriales y Provinciales del territorio Insalud durante el ao 2001 62 Direccin Territorial de Oviedo. Direccin Territorial de Palma de Mallorca.

Direccin Provincial de Burgos. Direccin Territorial de Santander. Direccin Provincial de Albacete. Direccin Provincial de Ciudad Real. Direccin Provincial de Cuenca. Direccin Provincial de Guadalajara. Direccin Provincial de Toledo. Direccin Provincial de vila. Direccin Provincial de Len. Direccin Provincial de Palencia. Direccin Provincial de Segovia. Direccin Provincial de Salamanca. Direccin Provincial de Soria. Direccin Territorial de Valladolid. Direccin Provincial de Zamora. Direccin Territorial de Badajoz. Direccin Territorial de Ceuta. Direccin Provincial de Cceres. Direccin Territorial de Madrid. Direcciones de reas 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 y 11 de Madrid. Direccin Territorial de Melilla. Direccin Territorial de Murcia.

Escuelas de Enfermera Escuela de Enfermera de Cruz Roja de Melilla. Escuela de Enfermera de Cruz Roja de Ceuta. Escuela de Enfermera de Baleares. Escuela de Enfermera de Las Palmas de Gran Canaria. Escuela de Enfermera del Hospital Ntra. Sra. de la Candelaria, de Santa Cruz de Tenerife. Escuela de Enfermera y Fisioterapia La Laguna, de Santa Cruz de Tenerife. Escuela de Enfermera Ntra. Sra. del Carmen, de Ciudad Real. Escuela de Enfermera de Cuenca. Escuela de Enfermera y Fisioterapia de Toledo. Escuela de Enfermera del Insalud de Guadalajara. Escuela de Enfermera de Len. Escuela de Enfermera y Fisioterapia de Salamanca. Escuela de Enfermera Insalud de Zamora. Escuela de Enfermera Fundacin Cultural Santa Teresa, de vila. Escuela de Enfermera Salus Infirmorum, de Salamanca. Escuela de Enfermera General Yage, de Burgos. Escuela de Enfermera Doctor Dacio Crespo, de Palencia. Escuela de Enfermera Doctor Sala de Pablo, de Soria. Escuela de Enfermera de Valladolid. Escuela de Enfermera Hospital Infanta Cristina, de Badajoz. Escuela de Enfermera de Cceres. Escuela de Enfermera de Badajoz. Escuela de Enfermera de Murcia. Escuela de Enfermera Universidad Catlica San Antn, de Murcia. 63

Escuela de Enfermera Casa de Salud de Valdecilla, de Cantabria. Escuela de Enfermera Hospital de Cabuees, de Asturias. Escuela de Enfermera y Fisioterapia de Asturias. Escuela de Enfermera de Albacete. Escuela de Enfermera Hospital Provincial San Sebastin, de Badajoz.

Asociaciones Federacin de Asociaciones de Enfermera Comunitaria y de Atencin Primaria de Madrid. Asociacin Canaria de Enfermera Comunitaria, de Santa Cruz de Tenerife. Sociedad de Enfermera Madrilea de Atencin Primaria. Asociacin Espaola de Enfermera Comunitaria. Asociacin Espaola de Salud Pblica y Administracin Sanitaria.

Otros Direccin de Enfermera del Hospital Universitario de La Princesa, de Madrid. Escuela Andaluza de Salud Pblica, de Granada.

64

ANEXO III EVALUACIN DE LOS ARTCULOS ORIGINALES

PRIMERA PARTE DEL ESTUDIO Referencia bibliogrfica: Ttulo: Autor: Revista: Fecha ...., vol. ...., n. ...., pgs. .... Objetivo principal: Diseo del estudio: Se ha evaluado el efecto de la visita domiciliaria?: _____________________________________ Se ha evaluado algn parmetro relacionado?: ______________________________________ Cul? mbito - Emplazamiento: Nmero de pacientes estudiados: Se ha calculado el tamao de la muestra?: _____________________________________ S NO S NO

NO

No es necesario (se ha estudiado toda la poblacin) __________ Criterios de inclusin: _________________________________________ Cules? Criterios de exclusin: ________________________________________ Cules? Tcnica de muestreo: Variables principales de resultado: Resultados ms importantes: Conclusiones del estudio: Valoracin y comentarios sobre el artculo: Nombre del evaluador: ________________________________________________________ 65 S NO

NO

SEGUNDA PARTE DEL ESTUDIO

Referencia bibliogrfica: Ttulo: Autor: Revista: Fecha ...., vol. ...., n. ...., pgs. .... Objetivo principal: Diseo del estudio: Se ha evaluado el efecto de la visita domiciliaria?: _____________________________________ Se ha evaluado algn otro parmetro?: _____________________________________________ Cules? S NO

NO

Con qu criterio?:

Parmetro evaluado

Criterio

mbito - Emplazamiento:

Nmero de pacientes estudiados: Se ha calculado el tamao de la muestra?: ____________________________________ NO

No es necesario (se ha estudiado toda la poblacin) __________

66

Tcnica de muestreo: Criterios de inclusin: ________________________________________ Cules? Criterios de exclusin: ________________________________________ Cules? Caractersticas sociodemogrficas de la poblacin atendida: Caractersticas clnico-epidemiolgicas de la poblacin atendida: Variables principales de resultado: Actividades realizadas por enfermera en la visita domiciliaria programada: Se ha evaluado la satisfaccin del paciente?: _________________ Se ha evaluado la satisfaccin de la familia o los cuidadores?: _ Criterios de evaluacin: Resultados ms importantes: Conclusiones del estudio: Valoracin y comentarios sobre el artculo: Valorar de 1 a 10 el inters del artculo segn nuestros objetivos: ______________ S S NO NO S NO

Nombre del evaluador: ________________________________________________________ 67

ANEXO IV ESTUDIO DEL CONTEXTO LOCAL

La realizacin de la presente revisin sobre la VDPE precis de un anlisis previo del contexto en el que la intervencin a estudio se aplicaba en nuestro pas. Para ello se tuvieron en cuenta dos aspectos principales: 1. Caractersticas sociodemogrficas de la poblacin susceptible de ser incluida en programas de VDPE. 2. Programas o protocolos que estructuraran y organizasen esta intervencin. En nuestro entorno, las actividades de la VDPE se enmarcan en programas y protocolos desarrollados en las diferentes Comunidades Autnomas y reas de salud de las mismas.

1.

DESCRIPCIN DE LAS TENDENCIAS DEMOGRFICAS

Segn cifras del INE, en 1999 cerca del 17% de la poblacin espaola era mayor de 65 aos (16,76%). En cifras totales, 6.739.561 personas mayores, sobre una poblacin total de 40.202.158 habitantes. En el ao 2001 la poblacin espaola, segn la misma fuente, se haba incrementado a un total de 41.116.842 personas; suponiendo que la proporcin de ancianos se mantuvo estable, nos encontramos ante una poblacin de personas mayores de 65 aos cercana a los 7 millones de individuos (6.989.683).
Evolucin de la poblacin por grandes grupos de edad Nmero de habitantes 0 - 15 1990 2000 2010 2020 Fuente: INE. 8.238.113 6.354.863 6.369.665 6.029.888 16 - 64 25.276.252 26.440.294 26.253.107 25.329.692 65 y + 5.359.908 6.694.478 7.175.466 7.888.101 0 - 15 21,19 16,09 16,00 15,36 Porcentaje 16 - 64 65,02 66,96 65,97 64,54 65 y + 13,79 16,95 18,03 20,10

Distribucin de la poblacin segn grupos de edad 65-69 70-74 75-79 80-84 85 y + Fuente: INE. 2.114.237 1.778.835 1.330.590 823.764 692.135

68

2.

DESCRIPCIN DE LOS PROGRAMAS Y PROTOCOLOS DE VDPE UTILIZADOS EN NUESTRO ENTORNO

El estudio de los programas y protocolos se justifica por la necesidad de medir la calidad o la eficacia de los servicios. La existencia de estos documentos puede suponer un mtodo consensuado de trabajo34. La VDPE es en la prctica una actividad heterognea que vara en funcin del programa o protocolo utilizado y que incluso, en algunos casos, no se encuentra incluida en dichos programas o protocolos estandarizados, aunque s es registrada siempre como actividad. En esta situacin parece claro que existe una gran dificultad en evaluar la visita domiciliaria, desde el momento en el que existe gran variedad de protocolos segn Comunidades, reas de salud e incluso segn centros de salud, cada uno con sus propias caractersticas. A esta dificultad se aade el hecho de que la implantacin de estos programas no ha sido total y adems es, como ya hemos remarcado, heterognea. Por ejemplo, en Catalua, segn algunos estudios, slo un 23% de los equipos trabajaba mediante un programa antes de 199112. Sin embargo, cabe resear que el cumplimiento de programas pretende mejorar la calidad de vida del anciano en su medio habitual31. Para la presente revisin, el equipo dise una hoja de recogida de informacin que fue utilizada con los programas y protocolos analizados que se muestra al final de este Anexo. Se analizaron programas de atencin domiciliaria que incluyesen protocolos o actividades de atencin a personas mayores, programas especficos de atencin a personas mayores, guas de promocin de la salud de personas mayores y protocolos relacionados. En la siguiente tabla se detallan los documentos analizados.

Tabla 3.

Lista de programas y protocolos

Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza Atencin Primaria rea 3. Zaragoza Atencin Primaria rea 3. Zaragoza Distrito Atencin Primaria de Salud. Cdiz Generalitat Valenciana

PROGRAMA DE ATENCIN AL ADULTO ANCIANO58

PROTOCOLO DE ATENCIN AL ADULTO ANCIANO59

ANEXOS DEL PROGRAMA DE ATENCIN AL ADULTO ANCIANO60 PROGRAMA DE LA PERSONA MAYOR61

PROTOCOLO DE ATENCIN DOMICILIARIA62

PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA63

GUA DE PROMOCIN DE SALUD DE LAS PERSONAS MAYORES64

69

Tabla 3.

Lista de programas y protocolos (continuacin)

Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza Centro de Salud Casco Viejo. Iruea Pamplona Centro de Salud La Pea. Bilbao Atencin Primaria. Navarra

PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA CON EQUIPO DE SOPORTE (ESAD)65 EVALUACIN DEL PROGRAMA DE ATENCIN PRIMARIA66

PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA67

PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA Y CRITERIOS DE EVALUACIN DEL PROGRAMA68 VISITA DOMICILIARIA. LNEAS PARA LA ELABORACIN DE UN PROGRAMA69 PROTOCOLOS DE ATENCIN DOMICILIARIA DE: ENFERMOS NEUROMUSCULARES, TERMINALES, CEREBROVASCULARES, MENTALES CON DEMENCIA Y OSTEOARTICULARES70 ATENCIN AL ADULTO: ATENCIN DOMICILIARIA A PACIENTES INMOVILIZADOS71 PROGRAMA DE GARANTA DE CALIDAD DE LA CONSULTA DE ENFERMERA72 PROTOCOLO BSICO DE ATENCIN DOMICILIARIA EN RED RECONVERTIDA DE ATENCIN PRIMARIA73 GRUPO DE TRABAJO DE ATENCIN DOMICILIARIA74 EVALUACIN DEL PROTOCOLO DE ATENCIN DOMICILIARIA75 PROGRAMA ATENCIN DOMICILIARIA76 PROGRAMA DE ATENCIN DOMICILIARIA EN UN CENTRO DE SALUD URBANO77 PROTOCOLOS DE ATENCIN DOMICILIARIA DE ENFERMERA78

Atencin Primaria. Palencia

rea Hospitalaria Virgen del Roco. Sevilla

Atencin Primaria. Huesca

Atencin Primaria rea 3. Zaragoza rea Hospitalaria Virgen del Roco. Sevilla Osakidetza Distrito Atencin Primaria. Sevilla Este-Sur Atencin Primaria. Catalua Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza Distrito Sanitario Alcal-Martos. Jan

Estos documentos estn distribuidos de la siguiente manera: Programas de atencin domiciliaria Programas de atencin a las personas mayores Programas de atencin al adulto-anciano Programas de mejora de calidad Gua de promocin de la salud de las personas mayores 14 2 2 2 1

70

3.

RESULTADOS

En total se han evaluado 18 documentos, dado que los programas de mejora de la calidad y la gua de promocin de la salud de las personas mayores slo contienen descripcin de tcnicas y han sido excluidos de la revisin. De los 18 documentos, slo 8 contienen una definicin de visita domiciliaria. En 16 (el 89%) de los programas est definida la poblacin diana; en 15 (83,3%) se han definido claramente los objetivos del programa; en 11 (61,1%) se definen objetivos de resultado mensurables; en 13 (72,2%) se incluyen indicadores para evaluar el programa. A continuacin se detallan las caractersticas de cada uno de estos apartados.

3.1.

Poblacin diana y categoras

En los programas de visita domiciliaria, la poblacin a la que se dirigen los protocolos es: 1) personas mayores de 65 aos (11 documentos); 2) personas que sufren una patologa invalidante (10 documentos); 3) enfermos con patologa crnica (12 documentos); 4) terminales (10 documentos); 5) continuidad al alta (4 documentos), y otras poblaciones, sin inters para el estudio, el resto. Slo en 10 de los protocolos estudiados se recoge el alta hospitalaria como criterio de inclusin en el programa de visita domiciliaria. Siendo ste uno de los criterios de inclusin en el objetivo primero de la presente revisin.

3.2.

Objetivos del programa y de resultado

En 14 protocolos (77,7%) estn definidos los objetivos, y en 12 (66,6%) son mensurables los objetivos de resultado. Los objetivos de resultado que se incluyen son de cobertura en 7 (38,9%) y de valoracin de la capacidad funcional y atencin al paciente terminal y su familia en 4 documentos (22,2%). Disminuir el nmero de ingresos hospitalarios, incrementar la cobertura de inmunizaciones y actuar en Educacin para la Salud son objetivos remarcados en 3 programas. Otros objetivos considerados y presentes en 2 protocolos son: reduccin de la incidencia de lceras por presin, mejora de la calidad de vida, evaluacin de la satisfaccin de los usuarios, calidad de los cuidados prestados y apoyo emocional. En 11 de los programas se han diseado registros que permiten medir los resultados. En 7 hay registros de cobertura; en 4, de actividad; en 2, de valoracin de problemas/necesidades, de seguimiento de patologa crnica, plan de cuidados/seguimiento farmacolgico y, por ltimo, de informe social. Slo en un protocolo se remarca expresamente la existencia de un registro de inmunizaciones especfico para ancianos, aunque es de suponer que las inmunizaciones se incluirn en cualquier caso en los registros generales habituales.

71

3.3.

Instrumentos de medida utilizados

Los instrumentos de medida ms utilizados fueron las Escalas de valoracin funcional (utilizadas en 7 documentos), Escalas de ansiedad y depresin y esquemas de metodologa PAE: Proceso de Atencin en Enfermera (en 3 documentos cada una), Cuestionario de valoracin social y del entorno fsico y Escalas de valoracin del estado mental (en 2 documentos cada una) y Encuestas de satisfaccin y Escalas de riesgo de lceras por presin (en 1 documento cada una). Cabe destacar que 7 de los programas incluyeron criterios de salida del mismo.

3.4.

Evaluacin

En 13 (72,2%) de los programas se incluyen criterios de Evaluacin de los programas. Los indicadores van dirigidos a evaluar los siguientes parmetros: Cobertura Actividades Normas tcnicas Coste Eficacia 12 (66,6%) 11 (61,1%) 8 (44,4%) 2 (11,1%) 2 (11%)

3.5.

Tabla resumen de la evaluacin de programas y protocolos

A continuacin se detallan, en formato de tabla, los datos recogidos en la hoja de valoracin de programas y protocolos en valores absolutos y porcentajes, y que han sido desglosados y analizados en los apartados anteriores.
Cuestiones Contiene una definicin de visita domiciliaria? Se incluye en la definicin del proyecto? Est definida la poblacin diana? Categoras de poblacin diana que incluye el documento: Ancianos Crnicos Terminales Continuidad al alta Mujeres en periodo puerperal Patologas invalidantes Otras categoras Dentro de los criterios de inclusin, contempla el alta hospitalaria como tal? Estn definidos los objetivos? Cules son los objetivos de resultado que incluyen?: De cobertura Prevalencia de UPP/Reducir incidencia Control de pacientes con patologa crnica Apoyo emocional Calidad de cuidados Valoracin de la capacidad funcional S 8 8 16 11 12 10 4 3 10 7 10 15 7 2 1 2 2 4 % 44,44 44,44 88,89 61,11 66,67 55,56 22,22 16,67 55,56 38,89 55,56 83,33 38,89 11,11 5,56 11,11 11,11 22,22 No 10 10 1 4 1 3 7 10 2 3 8 3 % 55,56 55,56 5,56 22,22 5,56 16,67 38,89 55,56 11,11 16,67 44,44 16,67

72

Cuestiones Disminuir el nmero de ingresos hospitalarios Incrementar la cobertura de inmunizaciones Educacin para la salud Evaluar la satisfaccin de los usuarios Mejorar la calidad de vida Atender al paciente terminal y su familia Son mensurables los objetivos de resultado? Est previsto algn registro que permita medir resultados? En caso afirmativo, sobre qu aspectos?: Valoracin de problemas/necesidades Informe social Registros de seguimiento de protocolo de crnicos Plan de cuidados/tratamiento farmacolgico Cobertura/Normas tcnicas mnimas Actividad/Normas tcnicas mnimas Registro de inmunizaciones Incluye instrumentos de valoracin del paciente? En caso afirmativo, qu instrumentos?: Metodologa Plan de atencin de enfermera Valoracin social y del entorno fsico Valoracin del estado mental (Pfeiffer) Escalas de ansiedad y depresin (Golberg, Yesavage) Valoracin lceras por presin (Norton) Encuesta de satisfaccin Escalas de valoracin funcional (Barthel, Lawton y Brody, Katz, Karnovsky, Kenny, autocuidados, Katzman) Incluye criterios de salida del programa? Si los incluye, esos criterios son: Ingreso hospitalario Exitus Otros Cambio de domicilio/traslado Exclusin voluntaria Mejora del paciente Incluye criterios de evaluacin? Incluye indicadores para evaluar el programa? Cules?: De cobertura poblacional De actividades De normas tcnicas De coste De eficacia Recoge el programa aspectos no especificados en el proyecto pero vlidos para medir el efecto? Cules?: Prevencin de secuelas derivadas del duelo

S 3 3 3 2 2 4 11 12 2 2 2 2 7 4 1 15 3 2 2 3 1 1 7 7 3 5 6 3 4 2 13 13 12 11 8 2 2 2 1

% 16,67 16,67 16,67 11,11 11,11 22,22 61,11 66,67 11,11 11,11 11,11 11,11 38,89 22,22 5,56 83,33 16,67 11,11 11,11 16,67 5,56 5,56 38,89 38,89 16,67 27,78 33,33 16,67 22,22 11,11 72,22 72,22 66,67 61,11 44,44 11,11 11,11 11,11 5,56

No

4 6

22,22 33,33

16,67

11 2 6 2

61,11 11,11 33,33 11,11

5 5 2 3 7 7 12

27,78 27,78 11,11 16,67 38,89 38,89 66,67

73

HOJA DE EVALUACIN DE PROTOCOLOS S S NO NO

Contiene una definicin de visita domiciliaria?

Se incluye en la definicin del proyecto?

Est definida la poblacin diana?

NO

Categoras de poblacin diana que incluye el documento: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Ancianos _____________________________________________ S S S S S S S NO NO NO NO NO NO NO

Crnicos ______________________________________________ Terminales ____________________________________________ Continuidad al alta ____________________________________ Mujeres en periodo puerperal ___________________________ Patologas invalidantes ________________________________ Otros __________________________________________________

Dentro de los criterios de inclusin, contempla el alta hospitalaria como tal?

NO

Estn definidos los objetivos?

NO

Cules son los objetivos de resultado que incluyen? Son mensurables los objetivos de resultados? S NO

Est previsto algn registro que permita medir resultados?

NO

En caso afirmativo, sobre qu aspectos? Incluye instrumentos de valoracin del paciente? 74 S NO

En caso afirmativo, qu instrumentos? Incluye criterios de salida del programa? S NO

Si los incluye, esos criterios son: 1. 2. 3. Ingreso hospitalario ____________________________________ Exitus ________________________________________________ S S S NO NO NO

Otros _________________________________________________

Cules? Incluye criterios de evaluacin? S NO

Incluye indicadores para evaluar el programa?

NO

Cules? De cobertura poblacional _______________________________ De actividades __________________________________________ De normas tcnicas ____________________________________ De coste ________________________________________________ De eficacia _____________________________________________ S S S S S NO NO NO NO NO

El programa recoge aspectos no especificados en el proyecto pero vlidos para medir el efecto? Cules?

NO

75

ANEXO V CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS

Autor/Ao Abarca MJ et al, 199132 lamo MC et al, 199933 lvarez L et al, 199334 80,6 DE 8,5 70 Edad media % ancianos (total) 15,3% ancianos del total de la poblacin 93,2% total > 65 aos 76,7% total > 75 aos 1 paciente 90% total de pacientes 197 pacientes de crnicos domiciliarios Atencin Primaria > 65 aos 65% m 3,7% sin agua caliente 7,9% sin inodoro 21% sin calefaccin 99,5% vive 53,8% con otra viudos persona en el domicilio 77,3% son 8,6% mujeres 58 analfabetos aos de nivel bajo media (DE 28) 95% de cuidadores son familiares Poblacin (procedencia) Sexo Vivienda Familia Estado civil Cuidador Nivel de estudios Nivel econmico

76

11.611 habitantes 5.715 h de la zona de salud 5.896 m 70,7% m (80) 51,4% viudos

Bilbao Curiel I 79 et al, 199411 DE 23

Corral Santovea R, 199618 Cruz Jentoft AJ et al, 199115 De Francisco 84 Casado MA, DE 10,2 199735 Eiroa P et al, 199636 22,1% > 65 aos Servicio de atencin 76,4% m (126) a inmovilizados 23,6% h (39) 841 habitantes de 35.127 > 65 aos procedentes del padrn municipal de Vigo (1991) 61,7% m 38,3% h 80,6% tena cuidador

Escobar J, 199037

ANEXO V CARACTERSTICAS SOCIODEMOGRFICAS

Autor/Ao Abarca MJ et al, 199132 lamo MC et al, 199933 lvarez L et al, 199334 80,6 DE 8,5 70 Edad media % ancianos (total) 15,3% ancianos del total de la poblacin 93,2% total > 65 aos 76,7% total > 75 aos 1 paciente 90% total de pacientes 197 pacientes de crnicos domiciliarios Atencin Primaria > 65 aos 65% m 3,7% sin agua caliente 7,9% sin inodoro 21% sin calefaccin 99,5% vive 53,8% con otra viudos persona en el domicilio 77,3% son 8,6% mujeres 58 analfabetos aos de nivel bajo media (DE 28) 95% de cuidadores son familiares Poblacin (procedencia) Sexo Vivienda Familia Estado civil Cuidador Nivel de estudios Nivel econmico

76

11.611 habitantes 5.715 h de la zona de salud 5.896 m 70,7% m (80) 51,4% viudos

Bilbao Curiel I 79 et al, 199411 DE 23

Corral Santovea R, 199618 Cruz Jentoft AJ et al, 199115 De Francisco 84 Casado MA, DE 10,2 199735 Eiroa P et al, 199636 22,1% > 65 aos Servicio de atencin 76,4% m (126) a inmovilizados 23,6% h (39) 841 habitantes de 35.127 > 65 aos procedentes del padrn municipal de Vigo (1991) 61,7% m 38,3% h 80,6% tena cuidador

Escobar J, 199037

ANEXO V (continuacin)
Autor/Ao Edad media % ancianos (total) 3% de la poblacin general > 75 aos 100% de pacientes a estudio > 75 aos Poblacin (procedencia) Sexo Vivienda 67,1% viva en un primer piso o ms alto sin ascensor 89,5% en medio urbano Familia 70,1% reciben apoyo familiar 10,5% viven solos 10,5% con ayuda institucional Estado civil 52,6% sin pareja 47,4% con pareja Cuidador Nivel de estudios 32,9% algn estudio 61,7% ningn estudio Nivel econmico

Escudero MC 82,5 et al, 200037 DE 4,6

615 sujetos del 63,2% m rea 10 del Insalud al sur de Madrid

Farrero E et al, 199838

68 DE 12

87% de la poblacin total

128 pacientes con enfermedad respiratoria que precisan atencin domiciliaria Centro de Salud de la zona centro de Madrid

74% h (95)

Gallego Casado P et al, 199539 Garca Bermejo S et al, 199723

84,4

76% m

78 90% total de pacientes 121 pacientes DE 11,2 crnicos domiciliarios crnicos > 65 aos domiciliarios

68,6% m (83)

2,5% sin agua caliente 6 pacientes sin calefaccin 80,2% sin ascensor

7% pacientes 53% golondrina viudos 2 pacientes temporales

5% no tenan 74% los cuidadores son mujeres

40% analfabetos 78% leen/ escriben

14% ingresos < 240,4 /mes 50% ingresos < 360,6 /mes

Gen J et al, 199940 Granollers S, 19995 Gell R et al, 68 199840 Hernando J et al, 199242 81 13,06% > 65 aos del total de la poblacin 169.411 habitantes Nivel sociocultural medio-bajo 24 h 2m 4 cupos de Atencin 76% m Primaria 75% bien acondicionados 59% mala accesibilidad Apoyo familiar malodeficiente 68% viudos 28% casados 4% solteros

77

ANEXO V (continuacin)
Autor/Ao Edad media % ancianos (total) Poblacin (procedencia) Total de pacientes del rea de Salud 10 de Valencia Sexo 55% h 45% m Vivienda Familia 69% viven con cnyuge o familiar 8% viven en casa de familiar 51,2 % viudos (42) 67,8% con familia 14,4% viven solos con ayuda social 0,7% viven solos Estado civil Cuidador Nivel de estudios 21% analfabetos 60% leen/ escriben 17% primaria 2% medio/sup Nivel econmico

78

Iturria Sierra 73,6 20% en rea urbana JA et al, hombre 10% en rea rural 199710 76,5 > 64 aos mujer

Lpez O et al, 78,1 199943 DE 13,3 Martnez Marcos M, 199844 84,7 25,8% > 65 aos 164 pacientes incluidos servicio de atencin domiciliaria a inmovilizados

69,5% m (57)

76% m (111) 24% h (35)

Masdeu M et al, 19926 Oss F, et al, 19954 Oss F et al, 199431 Palomo L et al, 19988 80,5 DE 10,1 16,4% del total > 65 aos 21.708 habitantes segn el censo de 1991 18 cupos asistenciales de Medicina General de 5 Comunidades Autnomas 24,5% h (60) 85,3% tiene 75,5% m (185) telfono 4,9% viven solos 26,5% viven con familia extensa 48,1% viven con familia nuclear 86,1% los cuidadores son mujeres 56,7 aos de media 79,6% viven en el mismo domicilio 57,1% trabajadores no cualificados 31,8% trabajos cualificados 0,8% tcnicos superiores Nivel medio/ bajo

ANEXO V (continuacin)
Autor/Ao Edad media % ancianos (total) 77% de pacientes > 70 aos Poblacin (procedencia) Sexo Vivienda Familia Estado civil Cuidador Nivel de estudios Nivel econmico

Pedreny Oriol 74,25 R et al, 198645

Servicio de visitas 49,4% m domiciliarias de un 50,6% h centro de salud urbano Medio/bajo

Ramrez Alesn MV et al, 19973

83,24 4,14% de la poblacin 98 pacientes de 71,4% m DE 8,45 total del Equipo Equipo de Atencin Atencin Primaria Primaria de un rea de Madrid 227 pacientes con cuidadores 73% m 27% h 91% conviven con el cuidador 100% tena cuidador Edad media del cuidador: 58 aos DE 12 82% m

Roca Roger M 80 et al, 200046 DE 13

Rodrguez Serrano MV et al, 199317 Segura Noguera JM et al, 199730 81 28,42% del total de poblacin 646 pacientes crnicos domiciliarios 66,6% m 33,4% h 85% edificios 18% viven sin ascensor solos 51% viudos 32% casados 15% solteros

Segura Noguera JM et al, 199412 Segura Noguera JM et al, 199847 Segura Noguera JM et al, 200048

80-84

373 pacientes

72% m

91% sin ascensor 51% viudos 70% tena cuidador 43% ingresos < al mnimo interprofesional

81 DE 11

67% m

84 DE 11

93,2% total > 65 aos 76,7% total > 75 aos

67% m

51% viudos

79

ANEXO V (continuacin)
Autor/Ao Edad media % ancianos (total) Poblacin (procedencia) Sexo Vivienda Familia Estado civil Cuidador Nivel de estudios Nivel econmico

80

Soler JM et al, 74 199449 DE 6,9

454 > 65 aos 57% h (de un total de poblacin de 13.800 habitantes)

Sorochan M, 19949 Torres Alegre 81 23,98% de la 113 pacientes P et al, 199650 DE 11,4 poblacin estudio > 65 incapacitados aos 83,3% m (20) 16,6% h (4) 50% 22 pacientes viudos viven con 29,2% alguien casados 20,83 % solteros

Vazquez C et al, 199551

82,4

77 m 31 h

ANEXO V (continuacin)
Autor/Ao Edad media % ancianos (total) 3% de la poblacin general > 75 aos 100% de pacientes a estudio > 75 aos Poblacin (procedencia) Sexo Vivienda 67,1% viva en un primer piso o ms alto sin ascensor 89,5% en medio urbano Familia 70,1% reciben apoyo familiar 10,5% viven solos 10,5% con ayuda institucional Estado civil 52,6% sin pareja 47,4% con pareja Cuidador Nivel de estudios 32,9% algn estudio 61,7% ningn estudio Nivel econmico

Escudero MC 82,5 et al, 200037 DE 4,6

615 sujetos del 63,2% m rea 10 del Insalud al sur de Madrid

Farrero E et al, 199838

68 DE 12

87% de la poblacin total

128 pacientes con enfermedad respiratoria que precisan atencin domiciliaria Centro de Salud de la zona centro de Madrid

74% h (95)

Gallego Casado P et al, 199539 Garca Bermejo S et al, 199723

84,4

76% m

78 90% total de pacientes 121 pacientes DE 11,2 crnicos domiciliarios crnicos > 65 aos domiciliarios

68,6% m (83)

2,5% sin agua caliente 6 pacientes sin calefaccin 80,2% sin ascensor

7% pacientes 53% golondrina viudos 2 pacientes temporales

5% no tenan 74% los cuidadores son mujeres

40% analfabetos 78% leen/ escriben

14% ingresos < 240,4 /mes 50% ingresos < 360,6 /mes

Gen J et al, 199940 Granollers S, 19995 Gell R et al, 68 199840 Hernando J et al, 199242 81 13,06% > 65 aos del total de la poblacin 169.411 habitantes Nivel sociocultural medio-bajo 24 h 2m 4 cupos de Atencin 76% m Primaria 75% bien acondicionados 59% mala accesibilidad Apoyo familiar malodeficiente 68% viudos 28% casados 4% solteros

77

ANEXO V (continuacin)
Autor/Ao Edad media % ancianos (total) Poblacin (procedencia) Total de pacientes del rea de Salud 10 de Valencia Sexo 55% h 45% m Vivienda Familia 69% viven con cnyuge o familiar 8% viven en casa de familiar 51,2 % viudos (42) 67,8% con familia 14,4% viven solos con ayuda social 0,7% viven solos Estado civil Cuidador Nivel de estudios 21% analfabetos 60% leen/ escriben 17% primaria 2% medio/sup Nivel econmico

78

Iturria Sierra 73,6 20% en rea urbana JA et al, hombre 10% en rea rural 199710 76,5 > 64 aos mujer

Lpez O et al, 78,1 199943 DE 13,3 Martnez Marcos M, 199844 84,7 25,8% > 65 aos 164 pacientes incluidos servicio de atencin domiciliaria a inmovilizados

69,5% m (57)

76% m (111) 24% h (35)

Masdeu M et al, 19926 Oss F, et al, 19954 Oss F et al, 199431 Palomo L et al, 19988 80,5 DE 10,1 16,4% del total > 65 aos 21.708 habitantes segn el censo de 1991 18 cupos asistenciales de Medicina General de 5 Comunidades Autnomas 24,5% h (60) 85,3% tiene 75,5% m (185) telfono 4,9% viven solos 26,5% viven con familia extensa 48,1% viven con familia nuclear 86,1% los cuidadores son mujeres 56,7 aos de media 79,6% viven en el mismo domicilio 57,1% trabajadores no cualificados 31,8% trabajos cualificados 0,8% tcnicos superiores Nivel medio/ bajo

ANEXO V (continuacin)
Autor/Ao Edad media % ancianos (total) 77% de pacientes > 70 aos Poblacin (procedencia) Sexo Vivienda Familia Estado civil Cuidador Nivel de estudios Nivel econmico

Pedreny Oriol 74,25 R et al, 198645

Servicio de visitas 49,4% m domiciliarias de un 50,6% h centro de salud urbano Medio/bajo

Ramrez Alesn MV et al, 19973

83,24 4,14% de la poblacin 98 pacientes de 71,4% m DE 8,45 total del Equipo Equipo de Atencin Atencin Primaria Primaria de un rea de Madrid 227 pacientes con cuidadores 73% m 27% h 91% conviven con el cuidador 100% tena cuidador Edad media del cuidador: 58 aos DE 12 82% m

Roca Roger M 80 et al, 200046 DE 13

Rodrguez Serrano MV et al, 199317 Segura Noguera JM et al, 199730 81 28,42% del total de poblacin 646 pacientes crnicos domiciliarios 66,6% m 33,4% h 85% edificios 18% viven sin ascensor solos 51% viudos 32% casados 15% solteros

Segura Noguera JM et al, 199412 Segura Noguera JM et al, 199847 Segura Noguera JM et al, 200048

80-84

373 pacientes

72% m

91% sin ascensor 51% viudos 70% tena cuidador 43% ingresos < al mnimo interprofesional

81 DE 11

67% m

84 DE 11

93,2% total > 65 aos 76,7% total > 75 aos

67% m

51% viudos

79

ANEXO V (continuacin)
Autor/Ao Edad media % ancianos (total) Poblacin (procedencia) Sexo Vivienda Familia Estado civil Cuidador Nivel de estudios Nivel econmico

80

Soler JM et al, 74 199449 DE 6,9

454 > 65 aos 57% h (de un total de poblacin de 13.800 habitantes)

Sorochan M, 19949 Torres Alegre 81 23,98% de la 113 pacientes P et al, 199650 DE 11,4 poblacin estudio > 65 incapacitados aos 83,3% m (20) 16,6% h (4) 50% 22 pacientes viudos viven con 29,2% alguien casados 20,83 % solteros

Vazquez C et al, 199551

82,4

77 m 31 h

ANEXO VI CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS

Autor/Ao Abarca MJ et al, 199132 Problemas de salud De 75 historias revisadas: 54 h. alteracin nutricin 22 h. alteracin eliminacin 51 h. dficit de movilidad 2,8 problemas/paciente 84,4% aparato circulatorio 64,1% afectacin msculo-esqueltica Carcinoma de prstata Alteracin bienestar Alto riesgo integridad cutnea Sndrome dficit de atencin a uno mismo Alteracin patrn sueo Alteracin movilidad Baja autoestima Alto riesgo de traumatismo 22,7% aparato circulatorio 9,1% sistema nervioso y sentidos 8,8% alteraciones mentales Inicio: Parcialmente dependiente 3/14 tems Independiente 4/14 tems Dependiente 7/14 tems Final: Independiente 14/14 tems Nivel de dependencia valorado por el modelo de Virginia Henderson Diagnsticos mdicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia Instrumentos de medida

lamo MC et al, 199933

lvarez L et al, 199334

Bilbao Curiel I et al, 199411

4,2 problemas/paciente

8,1% HTA 5,5% artrosis y afines 4,2% DM

73,5% reciben cuidados de salud

Corral Santovea R, 199618 Cruz Jentoft AJ et al, 199115

81

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao De Francisco Casado MA, 199735 Eiroa P et al, 199636 Escobar J, 199037 Escudero MC et al, 2000 61,8% procesos crnicos incacapacitantes distribuidos en: 22,4% asma o BOC 5,3% ICC 38,2% osteoartrosis de MMII 10,5% depresin/ansiedad 1,3% enfermedad mental 11,8% IAM 3,9% ACVA 2,3% Parkinson (Referentes a la oxigenoterapia domiciliaria) 63% (81) EPOC 24% (30) otras enfermedades obstructivas 13% (17) enfermedades no respiratorias (cardiopatas principalmente) 20% insuficiencia cardiaca 32% insomnio 29% obesidad 32% estreimiento 14% artrosis 40% alto riesgo de lesin 32% alto riesgo de traumatismo 34% incontinencia 67,8% dficit de autocuidados 0=51,3% >1=48,7% Capacidad para ABVD para evaluar el estado funcional SPMSQ para evaluar el estado mental Problemas de salud Diagnsticos mdicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia Instrumentos de medida

82

Farrero E et al, 199838

Gallego Casado P et al, 199539

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao Garca Bermejo S et al, 199723 Problemas de salud 51,3% dificultad para ver 41,2% dificultad para or 38% incontinencia urinaria 22,3% incontinencia fecal Diagnsticos mdicos 56% cardiovascular 43% HTA 41% trastornos neurolgicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia 14,8% incapacidad fsica severa 10% incapacidad mental severa Instrumentos de medida Incapacidad fsica: escala de la Cruz Roja

Gen J et al, 199952 Granollers S, 19995 HTA DM Neoplasias Patologa del aparato locomotor ACVA Demencia Patologa respiratoria 26 pacientes con enfermedad respiratoria crnica 2,8 patologa/paciente EPOC 16 Bronquiectasias 7 Paquipleuritis 3 27% sistema cardiocirculatorio (HTA) 14% sistema locomotor (artrosis) 25% son dependientes (en 6 funciones) 31% silla de ruedas 40% ayuda para moverse 62% autosuficientes 17% ayuda parcial 21% ayuda completa Instrumento de medida utilizado: funcin ventilatoria Encuestas Historias clnicas

Gell R et al, 199840

Hernando J et al, 199241

Iturria Sierra JA et al, 199710

Capacidad para autocuidados Continencia Movilidad Estado mental

ndice de Katz Cuestionario de Pfeiffer

83

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao Lpez O et al, 199942 Problemas de salud Diagnsticos mdicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia Incapacidad fsica: 0-11% (9); 1-13,4% (11);... 5-25,6% (21) Incapacidad psquica: 0-39% (32); 1-19,5% (16);... 5-4,9% (4) 40,6% riesgo de lesin 33,7% dficit de autocuidado para el mantenimiento integridad de la piel 9,9% alteracin de la eliminacin (106) pacientes con autonoma o precisan poca ayuda (35) pacientes semidependientes (3) pacientes dependientes Instrumentos de medida Incapacidad fsica y psquica: escala de la Cruz Roja

84

Martnez Marcos M, 199843

Anlisis de Cluster

Masdeu M et al, 19926 Oss F et al, 19954 Oss F et al, 199431 Palomo L et al, 19988 (93) riesgo de muerte leve (108) menos grave (32) demencia senil (28) enfermedad cerebrovascular (23) artrosis ndice de Katz Perfil de salud de Nottingham Capacidad de ayuda familiar

Pedreny Oriol R et al, 198644

Enfermedades dermatolgicas y problemas genitourinarios

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao Problemas de salud Diagnsticos mdicos 41,8% incontinencia urinaria 33,6% HTA 23,4% ACVA 22,4% DM y artrosis Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia Instrumentos de medida Historias clnicas

Ramrez Alesn MV 25,8% aparato circulatorio 15,3% genitourinario et al, 19973 14,3% sistema nervioso

Roca Roger M et al, 200045 Rodrguez Serrano MV et al, 199317 Segura Noguera JM 25% incontinencia et al, 199730 urinaria 5% lceras por decbito 7% patologa respiratoria 29% HTA 15% DM 23% problemas ostearticulares 16% problemas neurolgicos 35% problemas ostearticulares 19% problemas neurolgicos 16% cardiovasculares Las mujeres representaron un menor grado de autonoma ndice de Katz

Segura Noguera JM et al, 199412

77% dificultad para la deambulacin 18% encamados

Segura Noguera JM et al, 199846

56% no alteracin test salud mental 18% deterioro severo ndice Katz: A 41%; B 16%; C 13%; G 10%

ndice de Katz Short Portable Mental Status Questionnaire

85

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao Segura Noguera JM et al, 200047 Problemas de salud Diagnsticos mdicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia ndice Katz: A 41%; B 16%... G 10% No alteracin mental 56% Instrumentos de medida ndice de Katz Short Portable Mental Status Questionnaire

86

Soler JM et al, 199448 Sorochan M, 19949 Torres Alegre P et al, 199649 9,37% (6) lesiones frecuentes 7,81% (5) incuplimiento tratamiento 7,81% dieta inadecuada 7,81% falta de higiene 2,16 patologa/paciente HTA 26,92% (114) Incontinencia urinaria 17,30% (9) Artrosis 9,61 (5) 21,25% dficit de autocuidados ABVD 18,75% deterioro de la movilidad fsica 15% dficit para el mantenimiento de la integridad cutnea 11,25% alteracin modelos de eliminacin urinaria La poblacin de estudio es incapacitada Datos obtenidos mediante la historia clnica

Vzquez C et al, 199550

Grado de incapacidad/ grado de inmovilidad

Neurolgicos (deterioro cognitivo, ictus, enfermedad Parkinson, hidrocefalia) Traumatolgicos (fractura de cadera)

71 pacientes algn grado de inmovilidad; 24 encamados 44 cama/silln 3 deambulan con ayuda

ndice de Katz ndice de Lawton-Brody Escala de incapacidad fsica/psquica de Cruz Roja Examen cognitivo de Lobo Test de Yesavage para estado afectivo

Leyenda
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; BOC: bronquitis crnica; DX: diagnstico; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IAM: infarto agudo de miocardio; MMII: miembros inferiores.

ANEXO VII CARACTERSTICAS DE LA VISITA DOMICILIARIA Y ACTIVIDADES REALIZADAS

Autor/Ao Abarca MJ et al, 199132 lamo MC et al, 199933 lvarez L et al, 199334 13 visitas en 50 das 0,26 visitas/da 7,80 visitas/mes 291 visitas 1 visita/bienal/paciente 2,3 visitas/mdico 3,8 visitas/enfermera Muchas actividades no estn ordenadas por frecuencia, sino que es todo un plan de cuidados Educacin para la salud (sin cuantificar) 25,2% toma tensin arterial 14% extracciones 10,3% glucemias 5,8% control dieta 5,8% sondaje vesical WONCA Historia clnica Entrevista domiciliaria Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

Bilbao Curiel I et al, 199411

Corral Santovea R, 199618 Cruz Jentoft AJ et al, 199115 De Francisco Casado MA, 199735 632 visitas, media 3,8 visita/ paciente (DE 3,2) Tiempo medio por visita 8,3-14,5 minutos 20,49% valoracin inicial y seguimiento del problema 9,54% curas de heridas

Eiroa P et al, 199636

87

ANEXO VII (continuacin)

Autor/Ao Escobar J, 199037 Escudero MC et al, 2000 Media visitas de enfermera 3,6 (DE 5,2) visitas/paciente/ao Ancianos inmovilizados la media fue de 5,6 (DE 8,67) Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

88

Farrero E et al, 199838 Gallego Casado P et al, 199539 Toma de tensin arterial Control de frecuencia cardiaca Extraccin de analticas Determinacin de glucemia capilar Curas La media de visitas anual tanto mdico/enfermera 5,2% por paciente No existe una evaluacin de la visita domiciliaria. Se aplica el PAE y los diagnsticos de enfermera para definir los problemas de salud en base a necesidades humanas

Garca Bermejo S et al, 199723 Gen J et al, 199952 Granollers S, 19995

1990-1994 el 65,71% de las visitas fue realizado por enfermera; 6,6 visitas/paciente/ao Visita semanal o quincenal por enfermera/fisioterapeuta/mdico 44% reciben visita domiciliaria Tratamiento de fisioterapia respiratoria por fisioterapeuta Cura de lceras Sondaje vesical No se evala la visita, se centra en la evaluacin de problemas de salud invalidantes y patologas, entre otros tems

Gell R et al, 199852 Hernando J et al, 199241

ANEXO VII (continuacin)

Autor/Ao Iturria Sierra JA et al, 199710 Lpez O et al, 199942 Martnez Marcos M, 199843 Media 3,4 visitas/paciente 16,1% evaluacin y seguimiento del plan de cuidados 8,1% toma tensin arterial 7% valoracin inicial 4,5% curas 4,1% cuidados de dieta hiposdica Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

Masdeu M et al, 19926 Oss F et al, 19954 3.132 visitas realizadas 5,09 (809) visitas enfermera/paciente VS 2,67 (424) visitas mdico/paciente 11,90% enfermera/cura/paciente 46,98% total de visitas realizadas por enfermera 3.132 visitas realizadas 5,09 (809) visitas enfermera/paciente VS 2,67 (424) visitas mdico/paciente 11,90% enfermera/cura/paciente 46,98% total de visitas realizadas por enfermera

Oss F et al, 199431

89

ANEXO VII (continuacin)

Autor/Ao Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

90

Palomo L et al, 1,7 visitas/paciente/mdico 21,7% (42) fueron visitados 19988 por 3 profesionales 78,2% (151) fueron visitados 2 o ms veces Pedreny Oriol R Tiempo de enfermera et al, 198644 por paciente 24 minutos 100% educacin para la salud 83% higiene y movilizacin 78% cura de lceras 32% sondajes

Ramrez Alesn MV et al, 19973 Roca Roger M et al, 200045 Rodrguez Serrano MV et al, 199317 Segura Noguera JM et al, 199730 Segura Noguera JM et al, 199412 Segura Noguera JM et al, 199846 4-6 visitas/ao/paciente/enfermera 2-3 visitas/ao/paciente/mdico Duracin de la visita 15-30 minutos

ANEXO VII (continuacin)

Autor/Ao Segura Noguera JM et al, 200047 Soler JM et al, 199448 Sorochan M, 19949 Torres Alegre P 183 visitas en 1994 et al, 199649 7,62 visitas/paciente/ao Toma de tensin arterial Vacunacin antitetnica Vacunacin antigripal Curas lceras por presin Test glucemia Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

Vzquez C et al, 199550

91

ANEXO VI CARACTERSTICAS CLNICO-EPIDEMIOLGICAS

Autor/Ao Abarca MJ et al, 199132 Problemas de salud De 75 historias revisadas: 54 h. alteracin nutricin 22 h. alteracin eliminacin 51 h. dficit de movilidad 2,8 problemas/paciente 84,4% aparato circulatorio 64,1% afectacin msculo-esqueltica Carcinoma de prstata Alteracin bienestar Alto riesgo integridad cutnea Sndrome dficit de atencin a uno mismo Alteracin patrn sueo Alteracin movilidad Baja autoestima Alto riesgo de traumatismo 22,7% aparato circulatorio 9,1% sistema nervioso y sentidos 8,8% alteraciones mentales Inicio: Parcialmente dependiente 3/14 tems Independiente 4/14 tems Dependiente 7/14 tems Final: Independiente 14/14 tems Nivel de dependencia valorado por el modelo de Virginia Henderson Diagnsticos mdicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia Instrumentos de medida

lamo MC et al, 199933

lvarez L et al, 199334

Bilbao Curiel I et al, 199411

4,2 problemas/paciente

8,1% HTA 5,5% artrosis y afines 4,2% DM

73,5% reciben cuidados de salud

Corral Santovea R, 199618 Cruz Jentoft AJ et al, 199115

81

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao De Francisco Casado MA, 199735 Eiroa P et al, 199636 Escobar J, 199037 Escudero MC et al, 2000 61,8% procesos crnicos incacapacitantes distribuidos en: 22,4% asma o BOC 5,3% ICC 38,2% osteoartrosis de MMII 10,5% depresin/ansiedad 1,3% enfermedad mental 11,8% IAM 3,9% ACVA 2,3% Parkinson (Referentes a la oxigenoterapia domiciliaria) 63% (81) EPOC 24% (30) otras enfermedades obstructivas 13% (17) enfermedades no respiratorias (cardiopatas principalmente) 20% insuficiencia cardiaca 32% insomnio 29% obesidad 32% estreimiento 14% artrosis 40% alto riesgo de lesin 32% alto riesgo de traumatismo 34% incontinencia 67,8% dficit de autocuidados 0=51,3% >1=48,7% Capacidad para ABVD para evaluar el estado funcional SPMSQ para evaluar el estado mental Problemas de salud Diagnsticos mdicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia Instrumentos de medida

82

Farrero E et al, 199838

Gallego Casado P et al, 199539

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao Garca Bermejo S et al, 199723 Problemas de salud 51,3% dificultad para ver 41,2% dificultad para or 38% incontinencia urinaria 22,3% incontinencia fecal Diagnsticos mdicos 56% cardiovascular 43% HTA 41% trastornos neurolgicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia 14,8% incapacidad fsica severa 10% incapacidad mental severa Instrumentos de medida Incapacidad fsica: escala de la Cruz Roja

Gen J et al, 199952 Granollers S, 19995 HTA DM Neoplasias Patologa del aparato locomotor ACVA Demencia Patologa respiratoria 26 pacientes con enfermedad respiratoria crnica 2,8 patologa/paciente EPOC 16 Bronquiectasias 7 Paquipleuritis 3 27% sistema cardiocirculatorio (HTA) 14% sistema locomotor (artrosis) 25% son dependientes (en 6 funciones) 31% silla de ruedas 40% ayuda para moverse 62% autosuficientes 17% ayuda parcial 21% ayuda completa Instrumento de medida utilizado: funcin ventilatoria Encuestas Historias clnicas

Gell R et al, 199840

Hernando J et al, 199241

Iturria Sierra JA et al, 199710

Capacidad para autocuidados Continencia Movilidad Estado mental

ndice de Katz Cuestionario de Pfeiffer

83

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao Lpez O et al, 199942 Problemas de salud Diagnsticos mdicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia Incapacidad fsica: 0-11% (9); 1-13,4% (11);... 5-25,6% (21) Incapacidad psquica: 0-39% (32); 1-19,5% (16);... 5-4,9% (4) 40,6% riesgo de lesin 33,7% dficit de autocuidado para el mantenimiento integridad de la piel 9,9% alteracin de la eliminacin (106) pacientes con autonoma o precisan poca ayuda (35) pacientes semidependientes (3) pacientes dependientes Instrumentos de medida Incapacidad fsica y psquica: escala de la Cruz Roja

84

Martnez Marcos M, 199843

Anlisis de Cluster

Masdeu M et al, 19926 Oss F et al, 19954 Oss F et al, 199431 Palomo L et al, 19988 (93) riesgo de muerte leve (108) menos grave (32) demencia senil (28) enfermedad cerebrovascular (23) artrosis ndice de Katz Perfil de salud de Nottingham Capacidad de ayuda familiar

Pedreny Oriol R et al, 198644

Enfermedades dermatolgicas y problemas genitourinarios

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao Problemas de salud Diagnsticos mdicos 41,8% incontinencia urinaria 33,6% HTA 23,4% ACVA 22,4% DM y artrosis Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia Instrumentos de medida Historias clnicas

Ramrez Alesn MV 25,8% aparato circulatorio 15,3% genitourinario et al, 19973 14,3% sistema nervioso

Roca Roger M et al, 200045 Rodrguez Serrano MV et al, 199317 Segura Noguera JM 25% incontinencia et al, 199730 urinaria 5% lceras por decbito 7% patologa respiratoria 29% HTA 15% DM 23% problemas ostearticulares 16% problemas neurolgicos 35% problemas ostearticulares 19% problemas neurolgicos 16% cardiovasculares Las mujeres representaron un menor grado de autonoma ndice de Katz

Segura Noguera JM et al, 199412

77% dificultad para la deambulacin 18% encamados

Segura Noguera JM et al, 199846

56% no alteracin test salud mental 18% deterioro severo ndice Katz: A 41%; B 16%; C 13%; G 10%

ndice de Katz Short Portable Mental Status Questionnaire

85

ANEXO VI (continuacin)
Autor/Ao Segura Noguera JM et al, 200047 Problemas de salud Diagnsticos mdicos Diagnsticos enfermeros Nivel de autonoma/ dependencia ndice Katz: A 41%; B 16%... G 10% No alteracin mental 56% Instrumentos de medida ndice de Katz Short Portable Mental Status Questionnaire

86

Soler JM et al, 199448 Sorochan M, 19949 Torres Alegre P et al, 199649 9,37% (6) lesiones frecuentes 7,81% (5) incuplimiento tratamiento 7,81% dieta inadecuada 7,81% falta de higiene 2,16 patologa/paciente HTA 26,92% (114) Incontinencia urinaria 17,30% (9) Artrosis 9,61 (5) 21,25% dficit de autocuidados ABVD 18,75% deterioro de la movilidad fsica 15% dficit para el mantenimiento de la integridad cutnea 11,25% alteracin modelos de eliminacin urinaria La poblacin de estudio es incapacitada Datos obtenidos mediante la historia clnica

Vzquez C et al, 199550

Grado de incapacidad/ grado de inmovilidad

Neurolgicos (deterioro cognitivo, ictus, enfermedad Parkinson, hidrocefalia) Traumatolgicos (fractura de cadera)

71 pacientes algn grado de inmovilidad; 24 encamados 44 cama/silln 3 deambulan con ayuda

ndice de Katz ndice de Lawton-Brody Escala de incapacidad fsica/psquica de Cruz Roja Examen cognitivo de Lobo Test de Yesavage para estado afectivo

Leyenda
ABVD: actividades bsicas de la vida diaria; ACVA: accidente cerebrovascular agudo; BOC: bronquitis crnica; DX: diagnstico; DM: diabetes mellitus; EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; HTA: hipertensin arterial; ICC: insuficiencia cardiaca congestiva; IAM: infarto agudo de miocardio; MMII: miembros inferiores.

ANEXO VII CARACTERSTICAS DE LA VISITA DOMICILIARIA Y ACTIVIDADES REALIZADAS

Autor/Ao Abarca MJ et al, 199132 lamo MC et al, 199933 lvarez L et al, 199334 13 visitas en 50 das 0,26 visitas/da 7,80 visitas/mes 291 visitas 1 visita/bienal/paciente 2,3 visitas/mdico 3,8 visitas/enfermera Muchas actividades no estn ordenadas por frecuencia, sino que es todo un plan de cuidados Educacin para la salud (sin cuantificar) 25,2% toma tensin arterial 14% extracciones 10,3% glucemias 5,8% control dieta 5,8% sondaje vesical WONCA Historia clnica Entrevista domiciliaria Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

Bilbao Curiel I et al, 199411

Corral Santovea R, 199618 Cruz Jentoft AJ et al, 199115 De Francisco Casado MA, 199735 632 visitas, media 3,8 visita/ paciente (DE 3,2) Tiempo medio por visita 8,3-14,5 minutos 20,49% valoracin inicial y seguimiento del problema 9,54% curas de heridas

Eiroa P et al, 199636

87

ANEXO VII (continuacin)

Autor/Ao Escobar J, 199037 Escudero MC et al, 2000 Media visitas de enfermera 3,6 (DE 5,2) visitas/paciente/ao Ancianos inmovilizados la media fue de 5,6 (DE 8,67) Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

88

Farrero E et al, 199838 Gallego Casado P et al, 199539 Toma de tensin arterial Control de frecuencia cardiaca Extraccin de analticas Determinacin de glucemia capilar Curas La media de visitas anual tanto mdico/enfermera 5,2% por paciente No existe una evaluacin de la visita domiciliaria. Se aplica el PAE y los diagnsticos de enfermera para definir los problemas de salud en base a necesidades humanas

Garca Bermejo S et al, 199723 Gen J et al, 199952 Granollers S, 19995

1990-1994 el 65,71% de las visitas fue realizado por enfermera; 6,6 visitas/paciente/ao Visita semanal o quincenal por enfermera/fisioterapeuta/mdico 44% reciben visita domiciliaria Tratamiento de fisioterapia respiratoria por fisioterapeuta Cura de lceras Sondaje vesical No se evala la visita, se centra en la evaluacin de problemas de salud invalidantes y patologas, entre otros tems

Gell R et al, 199852 Hernando J et al, 199241

ANEXO VII (continuacin)

Autor/Ao Iturria Sierra JA et al, 199710 Lpez O et al, 199942 Martnez Marcos M, 199843 Media 3,4 visitas/paciente 16,1% evaluacin y seguimiento del plan de cuidados 8,1% toma tensin arterial 7% valoracin inicial 4,5% curas 4,1% cuidados de dieta hiposdica Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

Masdeu M et al, 19926 Oss F et al, 19954 3.132 visitas realizadas 5,09 (809) visitas enfermera/paciente VS 2,67 (424) visitas mdico/paciente 11,90% enfermera/cura/paciente 46,98% total de visitas realizadas por enfermera 3.132 visitas realizadas 5,09 (809) visitas enfermera/paciente VS 2,67 (424) visitas mdico/paciente 11,90% enfermera/cura/paciente 46,98% total de visitas realizadas por enfermera

Oss F et al, 199431

89

ANEXO VII (continuacin)

Autor/Ao Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

90

Palomo L et al, 1,7 visitas/paciente/mdico 21,7% (42) fueron visitados 19988 por 3 profesionales 78,2% (151) fueron visitados 2 o ms veces Pedreny Oriol R Tiempo de enfermera et al, 198644 por paciente 24 minutos 100% educacin para la salud 83% higiene y movilizacin 78% cura de lceras 32% sondajes

Ramrez Alesn MV et al, 19973 Roca Roger M et al, 200045 Rodrguez Serrano MV et al, 199317 Segura Noguera JM et al, 199730 Segura Noguera JM et al, 199412 Segura Noguera JM et al, 199846 4-6 visitas/ao/paciente/enfermera 2-3 visitas/ao/paciente/mdico Duracin de la visita 15-30 minutos

ANEXO VII (continuacin)

Autor/Ao Segura Noguera JM et al, 200047 Soler JM et al, 199448 Sorochan M, 19949 Torres Alegre P 183 visitas en 1994 et al, 199649 7,62 visitas/paciente/ao Toma de tensin arterial Vacunacin antitetnica Vacunacin antigripal Curas lceras por presin Test glucemia Visitas Actividades realizadas Instrumentos Criterios evaluacin de la VDPE

Vzquez C et al, 199550

91

9.

Bibliografa

1. 2. 3.

Espinosa J, Muoz F. Evaluacin de los programas de atencin domiciliaria en atencin primaria de salud. Cuadernos de Gestin 1995; 1 (1): 24-32. Imserso. Las personas mayores en Espaa. Informe 2000. 2000. Ramrez MV, Lpez A, Fidalgo MJ, De Diego M, Artiach G, Alba R. Problemas de salud en los pacientes incluidos en el protocolo de visita domiciliaria. Salud Rural 1997; 6: 33-7. Oss F, Loperena C, Ancizu P. Atencin a domicilio, una alternativa para el anciano terminal. Pulso 1995; (2): 22-3. Granollers S, Lpez R. Atencin domiciliaria dirigida a 132.106 habitantes durante cinco aos de programa: anlisis de la experiencia y de los resultados obtenidos. Rev Multidisciplinar de Gerontologa 1999; 9: 94-9. Masdeu M, Prez M. Servicio de atencin domiciliaria. Todo Hosp 1992; 84: 43-5. Sundstrm G, Tortosa M. Effects of rationing home-help services in Spain and Sweden, a comparative analysis. Ageing and Society 1999; 19 (3): 343-61. Palomo L, Gervs J, Garca A, Prez de Arriba J, Velasco J, Tejerina M. Estado de salud, capacidad de ayuda familiar y utilizacin de servicios sanitarios por pacientes crnicos confinados a domicilio. SEMERGEN 1998; 24 (6): 441-53. Sorochan M, Lynn B. Es un ahorro la asistencia domiciliaria? Salud Mundial 1994; 47 (4): 18-9. Iturria J, Mrquez S. Servicios sanitarios y sociales: necesidades, preferencias y utilizacin por los ancianos tras un periodo de hospitalizacin. Rev Esp Salud Pblica 1997; 71 (3): 281-91. Bilbao I, Gastaminza A, Garca J, Quindimil J, Lpez J, Huidobro L. Los pacientes domiciliarios crnicos y su entorno en atencin primaria de salud. Aten Primaria 1994; 13 (4): 188-90. Segura J, Bastida N, Mart N, Gonzlez C. Atencin domiciliaria: estudio previo a la implantacin de un programa. Aten Primaria 1994; 14 (6): 852. Escudero M, Ibez A, Gonzlez E, Snchez F, Utrilla F, Hidalgo M et al. Incidencia y factores predictores de atencin domiciliaria de enfermera en poblacin anciana. Enferm Clin 2000; 11 (3): 91-6. Monogrfico Excerpta. La Atencin Domiciliaria en Espaa (Cien referencias comentadas). Index de Enfermera 1992; 1 (2): 7-23. Cruz A. La asistencia geritrica a domicilio, un beneficio para muchos. Modern Geriatrics 1991; 3 (10): 347-8. Ministerio de Sanidad y Consumo. Instituto Nacional de la Salud. Criterios de ordenacin de servicios sanitarios para la atencin sanitaria a personas mayores. 1995. 93

4. 5.

6. 7. 8.

9. 10.

11.

12. 13.

14. 15. 16.

17. 18. 19.

Rodrguez M. Situacin actual de la ayuda domiciliaria en Europa. Rev Gerontolgica 1993; 3: 29-31. Corral R. Los pacientes opinan sobre la visita domiciliaria. Rev Rol Enferm 1996; (214): 19-22. Elkan R, Kendrick D, Dewey M, Hewitt M, Robinson J, Blair M et al. Effectiveness of home based support for older people: systematic review and metaanalysis. BMJ 2001; 323: 719-25. Van Haastregt J, Diederiks J, Van Rossum E, De Witte LP, Crebolder H. Effects of preventive home visits to elderly people living in the community: systematic review. BMJ 2000; 320: 754-8. Direccin General de Programas Asistenciales. Servicio de Atencin Primaria PyE. Una propuesta de enfermera para la mejora de la atencin domiciliaria: la enfermera comunitaria de enlace. 2000. Boada M, Pea-Casanova J, Bermejo F, Guilln F, Hart W, Espinosa C et al. Coste de los recursos sanitarios de los pacientes en rgimen ambulatorio diagnosticados de enfermedad de Alzheimer en Espaa. Med Clin (Barc) 1999; 113 (18): 690-5. Garca S, Lekube K, Andikoetxea A, Solar Barruetabea M, Olaskoaga Arrate A. Caractersticas socioeconmicas, problemas y necesidades de salud de los pacientes crnicos domiciliarios. Aten Primaria 1997; 20 (5): 230-6. Iturria J, Mrquez S. Situacin de los ancianos tras un episodio de hospitalizacin: estado de salud, recursos, materiales y apoyo social. Rev Gerontolgica 1996; 6: 92-7. Junquero A, Arias A, Balaguer M, Lpez T, Mart B, Olcina F et al. Unidades de hospitalizacin a domicilio. Estudio multicntrico en la Comunidad Valenciana. Rev Rol Enferm 1994; (193): 29-33. Marco M, Abad J. Atencin domiciliaria de enfermera en un servicio especial de urgencias; caractersticas de la poblacin atendida. Aten Primaria 2000; 25 (4): 248-52. Oterino D, Peir S, Ridao M, Marchan C. Variations in diagnostic and therapeutic intensity between home and conventional hospitalization. Int J for Quality in Health Care 1998; 10 (4): 331-8. Oterino D, Ridao M, Peir S, Marchan C. Hospitalizacin a domicilio y hospitalizacin convencional. Una evaluacin econmica. Med Clin (Barc) 1997; 109 (6): 207-11. Palomo L, Gervs J. Mortalidad a los 2 aos en pacientes crnicos confinados en el domicilio. Aten Primaria 2000; 25 (3): 176-80. Segura J, Bastida N, Mart N, Riba M. Enfermos crnicos domiciliarios. Anlisis descriptivo y de supervivencia a los 2 aos de la implantacin de un programa de atencin domiciliaria. Aten Primaria 1997; 19 (7): 351-6. Oss F, Loperena C, Ancizu P, Extremeran V. Atencin a domicilio: alternativa al anciano terminal. Gerokomos 1994; 5 (11): 51-7. Abarca M, Garca C, Martn S, Molina A, Ruiz C. Desarrollo de un programa de atencion domiciliaria al anciano. Notas de Enfermera 1991; 7: 383-9.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27.

28.

29. 30.

31. 32.

94

33.

lamo M, Artiles M, Santiago P, Bernal I, Aguiar J, Gmez A. Apoyo social funcional percibido por los pacientes en programa de atencin domiciliaria en los medios rural y urbano. Aten Primaria 1999; 24 (1): 26-31. lvarez L, Castanedo C, Fernndez M. Mtodo y resultados en la atencin domiciliaria a un anciano con carcinoma de prstata. Enferm Clin 1993; 3 (5): 202-8. de Francisco M. Anlisis del coste de la visita domiciliaria de enfermera a inmovilizados. Aproximacin al estudio de la eficiencia. Aten Primaria 1997; 19 (3): 110-6. Eiroa P, Vzquez-Vizoso F, Veras R. Discapacidades y necesidades de servicio en las personas mayores detectadas en la encuesta de salud OARS-Vigo. Med Clin (Barc) 1996; 106 (17): 641-8. Escobar J. Atencin domiciliaria al anciano. Enferm Cient 1990; (94): 43-5. Farrero E, Prats E, Maderal M, Gir E, Casoliv V, Escarrabil J. Utilidad de la visita a domicilio en el control y valoracin del uso apropiado de la oxigenoterapia continua domiciliaria. Archivo de Bronconeumologa 1998; 34 (8): 374-8. Gallego P, Carra B, Morente M, Calvo C, Sanz C. Visita domiciliaria. Diagnsticos mdicos y de enfermera. Rev Rol Enferm 1995; (202): 14-8. Gell R, Gonzlez A, Morante F, Sangens M, Sotomayor C, Caballero C et al. Mejor en casa: un programa de asistencia continuada para los pacientes con enfermedad respiratoria crnica avanzada. Archivo de Bronconeumologa 1998; 34 (11): 541-6. Hernando J, Iturrioz P, Torn P, Arratibel I, Arregui A, Merino M. Problemas y necesidades de salud de los pacientes crnicos domiciliarios. Aten Primaria 1992; 9 (3): 133-6. Lpez O, Lorenzo A, Santiago P. Morbilidad en cuidadores de pacientes confinados en su domicilio. Aten Primaria 1999; 24 (7): 404-10. Martnez M. Coste de la atencin enfermera: visita domiciliaria de enfermera: niveles de dependencia en funcin del consumo de recursos. Metas Enferm 1998; (4): 25-8. Pedreny R, Caja C, Icart MT, Aguera B, Fabrelles N. Evaluacin del servicio de visitas domiciliarias (y II). Rev Rol Enferm 1986; (98): 19-25. Roca M, beda I, Fuentelsaz C, Lpez R, Pont A, Garca L et al. Impacto del hecho de cuidar en la salud de los cuidadores familiares. Aten Primaria 2000; 26 (4): 53-67. Segura J, Bastida N, Mart N, Riba M. Los enfermos crnicos domiciliarios y su repercusin en los cuidadores principales. Aten Primaria 1998; 21 (7): 431-6. Segura J, Barreiro M, Bastida N, Collado D, Gonzlez M, Linares C et al. Enfermos crnicos domiciliarios: valoracin integral fsico-cognitiva y cadas durante tres aos de seguimiento. Aten Primaria 2000; 25 (5): 35-43. Soler J, Solanas J, Ros A, Sempere E. Prevalencia poblacional de ancianos que requieren asistencia crnica domiciliaria. Med Clin (Barc) 1994; 103 (13): 517-8. 95

34.

35.

36.

37. 38.

39. 40.

41.

42. 43.

44. 45.

46. 47.

48.

49. 50.

Torres P. Visita domiciliaria a la poblacin incapacitada: problemas y necesidades de salud. Enferm Cient 1996; (170-171): 54-6. Vzquez C, Lzaro M, Verdejo C, Royuela T, Torrijos M, Ribera J. Sndrome de inmovilidad en pacientes atendidos en una unidad de ayuda a domicilio. An Med Interna 1995; 12 (10): 489-91. Cuado A, Gil M, Ruiz J, Silveira J, Caballero L, Garca F. Efecto de una visita enfermera estructurada e individualizada en la ansiedad de los pacientes quirrgicos. Ensayo clnico aleatorizado. Enferm Clin 1999; 9 (3): 14-20. Gen J, Contel J. Propuestas para desarrollar la atencin domiciliaria. Aten Primaria 1999; 23 (4): 183-6. Shamian J, Chalmers B. Health and cost-effective nursing services. Review of the literature and policy recommendations. Toronto: 1996. Stuck A, Siu A, Wieland G, Adamis J, Rubenstein L. Comprehensive geriatric assessment: a meta-analysis of controlled trials. Lancet 1993; 342: 1032-6. Clark J. Preventive home visits to ederly people. BMJ 2001; 3236: 708. Mira J, Aranaz J. La satisfaccin del paciente como una medida del resultado de la atencin sanitaria. Med Clin (Barc) 2000; 114 (Suppl 3): 26-33. Prieto M, Lozano O, Muoz-Arroyo R, Pascual N. Nuevo instrumento para medir y analizar la calidad percibida de la atencin domiciliaria. Rev Clin Esp 2001; 16: 593-4. Programa de atencin al adulto anciano. Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza. Protocolo de atencin al adulto anciano. Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza. Anexos del programa de atencin al adulto anciano. Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza. Programa de la persona mayor. Atencin Primaria rea 3. Zaragoza. Protocolo de atencin domiciliaria. Atencin Primaria rea 3. Zaragoza. Programa de atencin domiciliaria. Distrito Atencin Primaria de Salud. Cdiz. Gua de promocin de salud de las personas mayores. Generalitat Valenciana. Programa de atencin domiciliaria con equipo de soporte (ESAD). Atencin Primaria reas 2 y 5. Zaragoza. Evaluacin del programa de atencin primaria - Centro de Salud Casco Viejo. Iruea Pamplona. Programa de atencin domiciliaria. Centro de Salud La Pea. Bilbao. Programa de atencin domiciliaria y criterios de evaluacin del programa. Atencin Primaria. Navarra. Visita domiciliaria. lneas para la elaboracin de un programa. Atencin Primaria. Palencia.

51.

52. 53. 54. 55. 56. 57.

58. 59. 60. 61. 62. 63. 64. 65. 66. 67. 68. 69.

96

70.

Protocolos de atencin domiciliaria de: enfermos neuromusculares, terminales, cerebrovasculares, mentales con demencia y osteoarticulares. rea Hospitalaria Virgen del Roco. Sevilla. Atencin al adulto: atencin domiciliaria a pacientes inmovilizados. Atencin Primaria. Huesca. Programa de garanta de calidad de la consulta de enfermera. Atencin Primaria rea 3. Zaragoza. Protocolo bsico de atencin domiciliaria en red reconvertida de atencin primaria. rea hospitalaria Virgen del Roco. Sevilla. Grupo de trabajo de atencin domiciliaria Osakidetza. Evaluacin del protocolo de atencin domiciliaria. Distrito Atencin Primaria Sevilla Este-Sur. Programa atencin domiciliaria. Atencin Primaria. Catalua. Programa de atencin domiciliaria en un centro de salud urbano. Centro de Salud Delicias Sur. Zaragoza. Protocolos de atencin domiciliaria de enfermera. Distrito Sanitario AlcalMartos. Jan.

71. 72. 73. 74. 75. 76. 77. 78.

Otra bibliografa consultada: Aguiar J, Fernndez J, Torrano C, Gonzlez E, Rodrguez M, Martnez M. Manejo de los pacientes con cncer terminal en un centro de atencin primaria. Aten Primaria 1994; 14 (1): 555-8. Amezcua M, Arroyo M, Montes N, Lpez E, Pinto T, Cobos F. Cuidadores familiares: su influencia sobre la autonoma del anciano incapacitado. Enferm Clin 1996; 6 (6): 233-41. Aparicio M, Martorell A. Atencin domiciliaria al enfermo terminal. Gerokomos 1993; 4 (9): 104-8. Bascuana J, Sanz R, De la Pea M, Candel I. Atencin domiciliaria al paciente VIH terminal. An Med Interna 1997; 14 (2): 93-7. Bazo M, Domnguez-Alcn C. Los cuidados familiares de salud para las personas ancianas. Quaderns de Serveis Socials 1996; 11: 23-7. Belenguer M, Aliaga F. Autonoma funcional y ocupacin del tiempo libre en personas mayores. Rev Rol Enferm 2000; 23 (3): 231-4. Bentez M, Hernndez P, Barreto J. Evaluacin geritrica exhaustiva en atencin primaria: valoracin de su utilidad. Aten Primaria 1994; 13: 20-6. Bentez M, Castaeda P, Gimeno V, Gmez L, Duque A, Pascual L et al. Documento de Consenso SECPAL-semFYC. Atencin al paciente con cncer en fase terminal en el domicilio. Aten Primaria 2001; 27 (2): 123-6. Briggs J. Atencin domiciliaria para los ancianos discapacitados. Salud Mundial 1994; 47 (4): 10-1. 97

 Busquet X, Porta M, Jariod M, Busquet C, Snchez A, Duocastella P. La atencin domiciliaria al enfermo de cncer terminal: valoracin y propuestas de mdicos y enfermeras. Aten Primaria 1994; 13 (6): 291-9. Canes C, Lindstrm A. Present i futur de latenci domiciliria. Quaderns de Serveis Socials 1996; 11: 28-31. Contel J. La atencin domiciliaria como modelo de atencin compartida. Aten Primaria 2000; 25 (8): 22-8. Contel J, Gonzlez M. Reflexin sobre la implementacin de programas de atencin domiciliaria. Enferm Clin 1995; 5 (5): 205-11. Contel J. Experiencia de atencin domiciliaria en Holanda e Inglaterra. Rev Rol Enferm 1996; (217): 74-8. Corral R, Caas J, Fernndez P. Encuesta de opinin sobre el personal de enfermera de Atencin Primaria en la visita domiciliaria. Cent Salud 1995; 2 (3): 109-12. Corts JA, Mndez-Bonito E, Koutsourais R, Utrilla J, Macas J, Casado M et al. Cul es la prevalencia de ancianos de alto riesgo en atencin primaria? Aten Primaria 1996; 18 (6): 327-31. De Pedro J, Gallo J, Zaforteza C, Bover J, Bover A. Problemas de las personas mayores al alta de un hospital de agudos. Gerokomos 2001; 12 (1): 29-32. Deeks J. Systematic reviews of evaluations of diagnosis and screening tests. BMJ 2001; 323: 157-62. Flores E. Diagnsticos enfermeros en atencin primaria en la poblacin anciana mayor de 65 aos. Enferm Clin 1996; 6 (6): 242-8. Gascn J, Lpez M, Gaona J, Saura J, Saturno P, Grupo de evaluacin y mejora de los protocolos clnicos. Evaluacin de la calidad de los denominados protocolos clnicos de atencin primaria elaborados en la Comunidad Autnoma de Murcia. Aten Primaria 1999; 23 (4): 204-10. Gil M. Cuidados domiciliarios en el anciano. Gerokomos 1994; 5 (10): 16-20. Gonzlez A, Martnez L, Alonso R, Cano E. Cuidados al paciente geritrico por los equipos de atencion primaria (EAP). Geritrika 1994; 10 (3): 35-44. Gonzlez J, Jaramillo E, Rodrguez L, Guilln F, Salgado A. Estudio evolutivo de los pacientes en asistencia geritrica domiciliaria a los 18 meses. Rev Clin Esp 1990; 187 (4): 165-9. Gonzlez J. Asistencia primaria a domicilio, hospitalizacin a domicilio, asistencia geritrica a domicilio. Med Clin (Barc) 1992; 98 (1):38. Gonzlez J, Salgado A. Manejo del paciente anciano en atencin primaria. Lneas gua. Aten Primaria 1992; 9 (4): 219-26. Guilln F. Atencin geritrica domiciliaria: presente y futuro. Rev Clin Esp 1992; 191 (8): 403-4. Gutirrez J, Carceller P, Monedero M, Nieto F. El inters por la atencin domiciliaria. Aten Primaria 1998; 21 (6): 413-4. 98

 Hernndez A. Programa de ayuda a domicilio para personas mayores ciegas y deficientes visuales. Integracin 1994; 16: 24-31. Isasi C. Visita domiciliaria de enfermera al anciano. Oiarri 1998; (14): 4-6. Lacasa C, Flors M, Ris H. Desenvolupament de latenci domiciliria a Catalunya. Enquesta als EAP. Salut Catalunya 1993; 7 (5): 222-5. Lau J, Ioannidis J, Schmid C. Quantitative synthesis in systematic reviews. Ann Intern Med 1997; 127: 820-6. Lindoso T, Valencia S, Fernndez A, lvarez S, lvarez J. Monitorizar un programa de atencin domiciliaria. Rev Rol Enferm 1994; (188): 13-6. Lpez R, Agera B. Atenci domiciliria: avaluaci de 5 anys de funcionamient del programa. Salut Catalunya 1995; 5 (9): 203-7. Lpez R, Juli M. Cuidados de enfermera en la vejez. Diseo de un programa en atencin primaria de salud dirigido a ancianos mayores de 70 aos. Enferm Clin 1999; 9 (5): 220-5. Lpez R, Maym N. Programacin de la atencin domiciliaria. Monografas Clnicas de Aten Primaria 1991; 3 (9): 21-3. Mateo M, Cambra E, Blasco R, Buisn M. Evaluacin de la calidad asistencial al anciano en la atencin domiciliaria de enfermera. Salud y Ciencia 1993; 2 (4): 147-9. Pont A, Granollers S. Calidad de vida en los ancianos. Un estudio descriptivo. Rev Rol Enferm 1992; (165): 21-6. Porto B, Fernndez M, Carams S, Besada M, Fernndez O, Hermida M. Atencin domiciliaria a ancianos. Rev Rol Enferm 1988; (116): 21-4. Puig C, Hernndez-Monsalve L, Gervs J. Los enfermos crnicos recluidos en el domicilio y su repercusin en la familia. Una investigacin cualitativa. Aten Primaria 1992; 10 (1): 550-2. Sanz-Ortiz J, Llamazares A. Atencin domiciliaria en una unidad de cuidados paliativos. Med Clin (Barc) 1993; 101: 446-9. Serra J, Rexach L, Cruz A, Gil P, Ribera J. Asistencia geritrica domiciliaria: veinte meses de experiencia. Rev Clin Esp 1992; 191 (8): 405-11. Steel K, Gezairy H. La asistencia domiciliaria en un mundo que envejece. Salud Mundial 1994; 47 (4): 3. Sterne J, Egger M, Davey Smith G. Investigating and dealing with publication and other biases in meta-analysis. BMJ 2001; 323: 101-5. Tilquin C, Ferrs l, Portella E. Estrategias de medida de los cuidados de enfermera. Gac Sanit 1992; 6: 71-7. Valls M, Gutirrez V, Luquin A, Martn M, Lpez F. Problemas de salud y sociales de los cuidadores de los pacientes con demencia. Aten Primaria 1998; 22 (8): 481-5. Zunzunegui M. Los cuidadores principales de las personas mayores. Revista Gerontolgica 1993; 3: 73-4. 99