Conceptos actuales en la ciruga de los nervios perifricos Parte III: cundo se debe operar un nervio lesionado?

Mariano Socolovsky, Gilda Di Masi, Alvaro Campero

Servicio de Neurociruga, Instituto de Neurociencias, Hospital de Clnicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina Correspondencia: Av Crdoba 2351, Piso 9, Capital Federal E-mail: socolovsky@ciudad.com.ar RESUMEN Objetivo. Uno de los factores ms importantes que determina el pronstico de recuperacin de una lesin de nervio perifrico es el momento en el cual sta es reparada. El objetivo de este trabajo es determinar el intervalo correcto que debe transcurrir desde que se produce una lesin hasta se aborda quirrgicamente. Estudios seleccionados. Son los citados en las referencias Sntesis de los datos. Se describen las clasificaciones actualmente empleadas, y se citan los diferentes mecanismos fisiopatolgicos que provocan las lesiones. En base ellos, se establecen dos grandes grupos: lesiones cerradas y abiertas. Las primeras son las que generalmente requieren una conducta inicial expectante y una ciruga en diferido no antes de los tres meses de transcurrido el trauma. En cambio, las lesiones abiertas, cortantes o contuso-cortantes, se deben explorar en forma rpida para efectuar una reconstruccin cuando es factible, o limpiar y reparar los bordes del nervio seccionado cuando no es posible efectuar una reparacin directa sin injerto interpuesto en agudo. Existen algunas excepciones a estos principios de manejo, que tambin son analizadas en esta presentacin. Conclusiones. La indicacin precisa del momento adecuado para reparar un nervio lesionado se basa en algunos simples principios de clasificacin y fisiopatologa del trauma a los nervios perifricos. Palabras clave: Nervios perifricos; Microciruga; Timing quirrgico; Trauma neurolgico. ABSTRAC Objective: In Peripheral nerve lesions, one of the most critical factors regarding the final functional outcome is surgical timing. The purpose of the present work is to determine actual indications of peripheral nerve trauma exploration and repair. Selected articles: Are quoted in the references Obtained data: Peripheral nerve lesions clasification and physiopathology are throughoutly analysed. Two groups of injuries were established: open and closed peripheral nerve trauma. In the latter, conservative inicial management and surgery after three or more months is the rule. Meanwhile, open lesions must be acutely explorated and repared of the nerve gap when a direct suture is posible. If not, reparation of the nerve endings and claning of the injury site should be done. Exceptions to this principles are mentioned. Conclusions: Timing of exploration and repair of peripheral nerve injuries are based on a few notions on clasification and physiopathology of nerve trauma. Key words: Peripheral nerve; Neurological trauma; Microsurgery; Surgical timing

INTRODUCCIN Las lesiones agudas de los nervios perifricos son una complicacin del trauma de las extremidades. En la poblacin civil, afecta a cerca del 3% de los pacientes con

politraumatismos1,2, mientras que en poca de guerra este porcentaje puede elevarse hasta el 10%3-5. Dado que suele afectar a la poblacin econmicamente activa, su costo social es nada despreciable6. Un adecuado manejo de estas lesiones da como resultado, en muchos casos, el restablecimiento de la funcin perdida. Actualmente est bien establecido el porcentaje de recuperacin que posee cada nervio en particular en una poblacin seleccionada, luego de ser sometido a una reconstruccin con injerto interpuesto de nervio sural. Tal es as, que los mejores resultados se consiguen al reparar los nervios radial y citico poplteo interno (entre 88% y 100% en las lesiones en antebrazo y rodilla respectivamente, y 66% a 54% en las que se presentan en axila, brazo y muslo), y los peores con el nervio citico poplteo externo (56,3% en lesiones distales, es decir rodilla, y slo 13,8% en lesiones en glteo y muslo)7. Ahora bien, uno de los factores ms importantes para obtener estos resultados es el momento en el que se efecta la reconstruccin quirrgica, es decir, el timing quirrgico8-11. Dado el hecho de que en muchas ocasiones la funcin perdida de los nervios retorna en forma espontnea, si la ciruga es realizada demasiado precozmente, estaremos incurriendo en una temeridad teraputica, es decir, sometiendo al enfermo a una ciruga que no requiere. Por el otro lado, si actuamos demasiado tarde, le estaremos restando chances de recuperacin, ya que el msculo que no recibe inervacin se dirige irremediablemente hacia la atrofia, y cuanto mayor sea el tiempo transcurrido desde la lesin hasta su reparacin, mayor la atrofia y menores las posibilidades de xito12. En la prctica habitual, es mucho ms frecuente encontrar el segundo caso (pacientes derivados en forma tarda) que el primero13. El objetivo de este trabajo es, mediante la informacin disponible en la literatura, precisar el momento adecuado en el que se deben intervenir las lesiones de los nervios perifricos. Expresamente no nos referiremos a las lesiones plexuales, las cuales entran dentro de una categora distinta y sern fruto de una investigacin ulterior. MATERIALES Y MTODOS Para la preparacin del presente trabajo se ha realizado un anlisis de la bibliografa citada en las referencias. Asimismo, se estudi la casustica personal de uno de los autores (MS), que constituye una serie de 318 procedimientos de ciruga de los nervios realizados entre junio 2002 y marzo 2007. Sin incluir a las cirugas de exploracin y reconstruccin de plexo braquial -que si bien forman parte del trauma a los nervios fueron excluidos de este anlisis debido a su diferente mecanismo y tratamiento con respecto al resto de las lesiones- se obtuvieron un total de 86 cirugas por trauma a los nervios. La experiencia obtenida en estos casos fue volcada en la redaccin del presente trabajo de revisin. DISCUSIN Primer paso: cmo se clasifican las lesiones de los nervios perifricos?

En 1943, un cirujano ortopedista ingls con gran experiencia en lesiones nerviosas abiertas (por arma blanca) obtenida durante la Primera Guerra Mundial, y en lesiones por proyectiles de armas de fuego durante la Segunda Guerra Mundial, describi la neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis, tres grados ordenados en forma creciente de lesin nerviosa. Al da de hoy, la clasificacin de este notable mdico, Sir Herbert Seddon, es la ms utilizada en el mundo, ya que permite no slo comprender la fisiopatologa lesional, sino tambin establecer un probable pronstico y sobre todo una conducta teraputica adecuada14-16. La neurapraxia es un bloqueo en la conduccin nerviosa a nivel local, sin afectacin axonal y por lo tanto sin degeneracin walleriana distal. Si uno tuviera la oportunidad de observar el nervio a simple vista no detectara anomala alguna, y si lo hiciera bajo microscopio tal vez se observara una desmielinizacin focal. La funcin se recupera en forma rpida, como mximo en un par de semanas, y la restitutio ad integrum es la regla. La axonotmesis es una lesin propia del axn, asociada a degeneracin walleriana distal. El endoneuro y el perineuno estn intactos, lo que garantiza una correcta gua del axn en regeneracin hasta el extremo distal del sitio de lesin, siendo la velocidad de desplazamiento de las fibras la clsicamente descripta de 1 a 1,5 mm diarios17,18. La recuperacin de la funcin tambin es la regla en este tipo de lesin, aunque con una demora mayor a la neurapraxia, de hasta 6 meses La neurotmesis es el grado mximo de lesin, con seccin completa del nervio, prdida absoluta de la funcin, y ausencia de todo tipo de recuperacin espontnea. Unos pocos aos despus, otro destacado cirujano, Sir Sydney Sunderland, estableci la clasificacin que lleva su nombre, en la cual agrega dos grados ms a los tres descriptos anteriormente, colocndolos entre la axonotmesis y la neurotmesis de Seddon19, 20 (Tabla 1).
Tabla 1. Clasificacin de Sunderland

El tercer grado de Sunderland es una lesin asociada del axn y el endoneuro, lo cual genera una recuperacin como la de la axonotmesis, pero que no es completa, ya que algunos axones no logran atravesar el sitio de la lesin. El cuarto grado es similar a la neurotmesis, slo que el aspecto del nervio es en continuidad, ya que ambos extremos seccionados del nervio se hallan unidos por tejido conectivo cicatrizal, pero no por tejido nervioso. En la prctica, distinguir clnicamente entre segundo y el tercer grado de Sunderland es difcil antes del

sexto mes (es decir, no siempre la recuperacin completa se produce antes de dicho momento) y la diferencia entre cuarto y quinto grado slo se hace durante la exploracin quirrgica, lo cual es en realidad poco til desde el punto de vista del manejo de la lesin. En otras palabras, si bien la clasificacin de Sunderland es ms precisa que la de Seddon, en la prctica es mucho menos utilizada, ya que agrega complejidad sin asociar mayor utilidad en el manejo de esta patologa. Por ltimo, Susan Mackinnon y Lee Dellon establecieron un sexto grado de lesin, en la cual coexisten varios o los cinco grados de Sunderland en forma irregular dentro del mismo nervio21 En resumen, concluiremos en este punto que la clasificaci n de tres grados de lesin establecida por Seddon, permite justificar una conducta expectante inicial en la mayor parte de las lesiones, aguardando la recuperacin espontnea caractersticas de la neurapraxia y la axonotmesis22. En el caso de que sta no se produzca, se interpreta el dficit como asociado a neurotmesis y se indica la exploracin y reconstruccin quirrgica del nervio afectado. Las clasificaciones de Sunderland y Mackinnon no aportan, a nuestro entender, grandes diferencias teraputicas respecto de la de Seddon. Segundo paso: lesiones cerradas versus abiertas El anlisis de la fisiopatologa lesional es fundamental, y podemos abocarnos a ella una vez comprendido el punto anterior referente a la clasificacin del trauma a los nervios. Debemos establecer si se trata de una injuria nerviosa abierta o cerrada, ya que, como veremos ms adelante, la conducta vara en cada una de ellas23 (Esquema 1). Existe una serie bien conocida de noxas capaces de lesionar un nervio, a saber:
Esquema 1

Las heridas por arma blanca, que son aquellas que poseen filo en alguno de sus bordes, son abiertas, y suelen asociarse con mayor frecuencia que las anteriores a seccin nerviosa y por ende a neurotmesis. No slo entendemos como arma blanca a un cuchillo, sino tambin a otros elementos tan diversos como una hlice, una piedra filosa, un trozo de vidrio, una pala, etctera. Este tipo de lesiones suelen ser cortantes (cuando poseen bordes limpiamente seccionados) o contusocortantes (cuando poseen desgarros y ruptura de los tejidos). Las heridas por proyectil de arma de fuego, que si bien son penetrantes se consideran cerradas ya que no hay apertura y exposicin tisular, poseen gran energa cintica, generan calor cerca del nervio y muchas veces se asocian a recuperacin espontnea. Esto ocurre porque el proyectil no siempre atraviesa el tejido nervioso, sino que lo calienta o traumatiza indirectamente, provocando neurapraxia o ms frecuentemente axonotmesis4,5,24-26. Las fracturas de huesos largos provocan lesiones cerradas en los nervios adyacentes. Tpico es el caso de la fractura de hmero asociada a parlisis radial. Generalmente son neurapraxia o axonotmesis, y debemos esperar la recuperacin espontnea antes de proceder a la exploracin27,28. Las lesiones por estiramiento de un nervio son tambin cerradas. Las avulsiones

de plexo braquial (que en forma expresa no abordaremos en este trabajo), o las lesiones del nervio citico poplteo externo asociadas a las luxaciones graves de rodilla con ruptura de ambos ligamentos cruzados y del ligamento lateral externo, son casos frecuentes de este tipo de injuria. La conducta inicial suele ser expectante, hasta que la falta de recuperacin justifique la exploracin y eventual reparacin del nervio. La isquemia aguda es la presin excesiva sostenida durante horas sobre un nervio adyacente a una estructura sea o ligamentaria dura. El caso ms conocido es la llamada "parlisis del sbado por la noche", en la que un individuo, probablemente bajo efectos de alcohol o drogas, permanece durante el sueo con la cabeza apoyada sobre su mano en extrema flexin. El nervio sufre entonces una isquemia aguda, de la cual raramente no se recupera en forma espontnea, constituyendo entonces una neurapraxia o a lo sumo una axonotmesis. La aplicacin de inyecciones dentro de un nervio es un tipo de lesin iatrognica29,30. El grado de afectacin nerviosa depender mayormente de la cantidad de lquido inyectada y del vehculo en el que est diluido el principio activo. Son especialmente graves las inyecciones de sustancias oleosas dentro del nervio citico a nivel de la regin gltea. Por ltimo, hay un grupo de mecanismos de lesin ms indirectos, como el calor, la radiacin o la electricidad, que tambin siendo cerrados se asocian a una lesin nerviosa ms difusa, generalmente con afectacin extensa, y que tambin requieren una conducta inicial expectante8,21. Lesiones abiertas: no esperemos demasiado Ante la presencia de una herida abierta en un miembro con afectacin de la funcin de un nervio perifrico, la opcin ideal es la exploracin de la zona y la reparacin del nervio en agudo, en la guardia y antes de cerrar la herida en forma primaria. No obstante, esto slo es posible en aquellas heridas cortantes no desgarradas, generadas por un objeto de mucho filo (por ejemplo, un cuchillo). La seccin limpia de un nervio permite un afronte correcto y una sutura sin tensin del tipo trmino-terminal. Sin embargo, en la mayora de los casos, las heridas cortantes se asocian a una contusin y desgarro de los tejidos, incluyendo a los extremos nerviosos seccionados. Esto impide la neurorrafia en agudo y determina que el cirujano deba dejar reparados en el campo quirrgico ambos cabos nerviosos, para encontrarlos luego fcilmente, y diferir la sutura nerviosa unas dos o tres semanas, para permitir que los extremos a unir no estn inflamados y se puedan suturar sin temor a que sufran retracciones fibrticas tardas8,21. Por esta misma razn, nunca se debe realizar una neurorrafia con injerto interpuesto de nervio sural en forma primaria y en agudo8,21. Otro factor importante a tener en cuenta si se decide realizar una reparacin primaria trmino-terminal en agudo en la guardia, y para que sus resultados sean superiores a los de una reparacin en diferido, esta tarea debe ser efectuada con adecuada tcnica quirrgica. Ello implica empleo de magnificacin con microscopio, sutura de nylon 9.0 o 10.0 de calibre, y correcta tcnica de sutura epineural con instrumental de microciruga31- 36. En caso de no contarse en ese momento con instrumental y microscopio, se deben dejar reparados ambos cabos

nerviosos y diferir la reparacin hasta contar con las mejores condiciones. Cualquier intento de sutura nerviosa que no sea efectuado en la forma indicada redundar en trauma innecesario a los cabos nerviosos, mayor fibrosis en el sitio de unin y peores resultados funcionales a largo plazo21. Es mejor aguardar unos pocos das, a lo sumo semanas, y efectuar una buena reparacin, que hacerla en malas condiciones en el momento agudo. Una situacin repetida es aquella que se presenta en un paciente al cual le han efectuado una sutura en la emergencia sin la tcnica microquirrgica correcta, que no tiene signos de recuperacin de la fuerza o la sensibilidad a los 6 u 8 meses de efectuada la misma, y en la cual existe la duda sobre si la falta de recuperacin se debe a que no ha transcurrido el tiempo necesario o al fracaso de la sutura misma. Esta duda redundar muchas veces en demora en reexplorar el nervio, lo cual a su vez conlleva mayor atrofia muscular y peores resultados finales. En la prctica habitual, en las heridas profundas de los miembros, ocurre que en muchos casos se realiza una limpieza de la herida y un cierre de los planos sin exploracin y mucho menos reparacin del nervio. El paciente suele consultar con el dficit instalado sin mejora y una herida cortante completamente cicatrizada de semanas o meses de evolucin. Esta lesin nerviosa sera incorrectamente manejada si se considerase como cerrada y se aguardara la recuperacin espontnea entre 3 y 6 meses caracterstica de la axonotmesis. Existe consenso actual en la literatura en el sentido de no diferir excesivamente la ciruga de exploracin y reconstruccin en las heridas abiertas, ya que en su mayora se asocian a una seccin neurotmsica del nervio (dudosamente el diagnstico sea de axonotmesis, ya que es poco probable que la reparacin de una herida cortante no requiera una sutura nerviosa). El tiempo ideal para la reparacin de este tipo de lesiones abiertas, ya cerradas y cicatrizadas, es de alrededor de un mes desde el traumatismo, lo suficiente para que los cabos proximal y distal no estn inflamados y sea posible realizar una sutura trmino-terminal o con injerto, de acuerdo a lo que sea necesario para evitar la tensin en el sitio de la neurorrafia6,21 En conclusin, respecto a las heridas abiertas que afectan a un nervio, podemos establecer que la mejor teraputica es la exploracin precoz y la reparacin directa con tcnica microquirrgica adecuada. Si hay prdida de sustancia nerviosa que impida una sutura trmino-terminal, se difiere dos a tres semanas la reparacin con o sin injerto de nervio sural. Si la herida no fue explorada en agudo o si no se contaban en ese momento con los elementos adecuados para reparar el nervio, debe realizarse la ciruga a partir de las tres semanas de transcurrido el trauma, lo antes posible. Lesiones cerradas: esperar sin desesperar El manejo diferido es la regla en las lesiones cerradas de los nervios: no existe en ellas prcticamente ninguna indicacin de exploracin primaria en agudo (ms adelante se mencionarn algunas excepciones). Habitualmente la espera es de tres meses, tiempo en el cual se debe realizar un seguimiento cercano del paciente y su dficit mediante la evolucin clnica y electromiogramas seriados. Este ltimo estudio nunca debe pedirse antes de las tres semanas y desde ese

momento, de acuerdo a la evolucin, se podrn repetir cada uno o dos meses. Si habiendo transcurrido tres meses de la lesin no se observa ningn tipo de mejora sensitiva o motora, se indica la ciruga. Ya durante la exploracin, en ocasiones se observa que el nervio no se encuentra seccionado. Si este es el caso, el monitoreo neurofisiolgico con Potenciales de Accin de Nervio (PAN) adquieren una relevancia elevada, ya que permiten determinar en el intraoperatorio si la lesin no conduce y por ende se debe realizar su reseccin y reemplazo por injerto de sural; o por el contrario, si conduce PAN slo ser suficiente con una neurolisis6,36. Si la mejora se presenta en forma espontnea al cabo de tres meses, pero no es sostenida en el tiempo, o si es parcial a los seis meses, igualmente se debe explorar el nervio. En estos casos de retorno parcial de la funcin, una neurolisis suele ser suficiente como tratamiento quirrgico, y los PAN no poseen tanta importancia como la mencionada anteriormente para determinar la conducta intraoperatoria. Esto se debe a que prcticamente queda descartada la posibilidad de tener que seccionar el nervio y reemplazarlo por injerto atento a que al menos parcialmente el impulso se conduce a travs de la lesin, lo cual explica la mejora clnica del paciente antes de la ciruga. La excepcin a la regla: lesiones cerradas en las que no se debe esperar Existen dos situaciones en las cuales las lesiones cerradas de los nervios se exploran antes de transcurridos los tres meses. La primera es cuando un nervio lesionado se encuentra en la zona en la que se llevar a cabo una ciruga por otra causa. Tpico caso es aquel en el cual un cirujano vascular debe intervenir una arteria o vena lesionada adyacente a un nervio37. Otro caso frecuente es cuando un ortopedista debe realizar una reparacin sea abierta, por ejemplo colocar una placa en el hmero, exponiendo el nervio radial en las cercanas26,38. En ambos procedimientos, un cirujano habituado al manejo de lesiones debera estar presente en la ciruga, con lo cual se evitar que el paciente deba ser sometido a un nuevo procedimiento ms tardamente, para reparar un nervio seccionado o comprimido. La segunda situacin en la cual no se debe respetar la exploracin diferida de las lesiones cerradas es cuando el nervio afectado se encuentra en un compartimiento no distensible de un miembro, que pueda ser afectado por compresin asociada a edema. Por ejemplo, un nervio mediano "aprisionado" en el compartimiento anterior del antebrazo o un citico poplteo externo en la cabeza del peron, ameritan un diagnstico cuidadoso de la causa de la compresin y una eventual ciruga descompresiva en agudo si as es requerido. Los neurocirujanos, habituados a las descompresiones cerebrales y medulares rpidas, comprenden bien la importancia de evitar la isquemia del tejido nervioso cuando est sometido a presiones ms altas que la arterial. Fuera de estas dos situaciones descriptas, las lesiones traumticas cerradas de los nervios deben aguardar su tiempo correcto de exploracin, que nunca es antes de los tres meses del trauma que las gener.

CONCLUSIN Las lesiones de los nervios perifricos suponen un dficit funcional del miembro afectado que puede ser revertido si se tratan en forma adecuada. El momento en el que se opera una lesin, sumado al empleo de la tcnica de reconstruccin microquirrgica cuidadosa, son los factores ms importantes en el resultado final del tratamiento. Las lesiones abiertas con afectacin nerviosa deben considerarse quirrgicas en el corto plazo. Las lesiones cerradas suelen, salvo las dos excepciones descriptas en el texto, explorarse a partir de los tres meses y hasta los seis meses del trauma. Un hecho frecuentemente observado en la prctica es la evaluacin de lesiones nerviosas que han perdido su tiempo de reparacin ideal, lo cual conduce a secuelas permanentes. Es importante destacar que estas dilaciones no se ven tanto dentro de la comunidad neuroquirrgica, aunque s en otras especialidades que "descreen" de la utilidad de las reparaciones rpidas o consideran que una neurorrafia puede ser efectuada sin el instrumental o la magnificacin adecuadas. Es deseable que en el futuro todo nervio lesionado en forma traumtica sea referido rpidamente a quienes se encuentren habituados al tratamiento de este tipo de lesiones. Ello redundar en mejores resultados funcionales en los pacientes que sufren estas lesiones.

Lesiones del nervio se puede clasificar en tres tipos: Neuropraxia - bloque fisiolgico de la conduccin del nervio con un axon sin una interrupcin anatmica. Muchos nios con lesin del plexo braquial tienen neuropraxia y se recuperan espontneamente porque neuropraxia tiende a desaparecer dentro de 4 a 6 semanas. Axonotmesis - interrupcin anatmica del axon con ninguna o parcial interrupcin del sistema de tejido conector . Este tipo de lesin del nervio requiere que el axon vuelva a crecer hacia el msculo en cuestin lo cual toma una considerable cantidad de tiempo. Este recrecimiento puede ser inhibido por la formacin de cicatriz. Si los pacientes con axonotmesis requieren tratamiento quirrgico depende del nmero de axons dislocados y el alcance de la formacin de la cicatriz en el lugar de la lesin del nervio. Cuando un axon se disloca, hay una demora de 2-4 semanas antes de que el axon comiense a regenerarse. Axons crecen en adultos cerca de 1 pulgada al mes, lo que siginifica que se requerirn varios meses para que el axon crezca hacia los msculos en el brazo. Sin embargo, el axon podra regenerarse ms rapidamente en nios, y la distancia a ser cubierta es mucho menor. Cuando un msculo pierde su inervacion , los receptores del nervio desaparecern entre un perodo de entre 12 a 18 meses. Esto afecta el tiempo de intervencin neuroquirrgica porque una reparacin hecha muy tarde no tendr receptores en los msculos para los nervios que crecen.

Neurotmesis - rotura anatmica completa de ambos el axon y todo el tejido conector alrededor (rotura del nervio) Lesin del plexo braquial algunas veces se asocia con neurotmesis. Este es el tipo de lesin ms severa del nervio y no tiene probabilidad de recuperacin espontnea. Se necesita tratamiento quirrgica temprano.
http://brachialplexus.wustl.edu/spanish/Therapy0.htm

Clasificacin de las lesiones nerviosas traumticas perifricas

Las dos clasificaciones ms utilizadas para las lesiones traumticas del nervio perifrico son las de Seddon y de Sunderland. La de Seddon es la ms utilizada en la literatura. Seddon ha utilizado los trminos de neurapraxia, axonotmesis y neurotmesis para describir las lesiones del nervio perifrico . CLASIFICACIN CLASIFICACIN PATOLOGA PRONSTICO SEDDON SUNDERLAND Neurapraxia Primer grado Lesin mielnica o Recuperacin ad Isqumica integrum en semanas o pocos meses Axonotmesis Prdida axonal De bueno a pobre dependiendo de las estructuras de soporte y de la distancia al msculo Segundo grado Prdida axonal Bueno, Tubos endoneurales dependiendo de la indemnes distancia al Perineuro intacto msculo Epineuro intacto Tercer grado Prdida axonal Pobre Tubos endoneurales Reinervacin lesionados aberrante Perineuro intacto Puede ser necesaria Epineuro intacto la ciruga Cuarto grado Prdida axonal Pobre Tubos endoneurales Reinervacin

aberrante Generalmente es necesaria la ciruga Neurotmesis Quinto grado No hay probabilidad de recuperacin espontnea Es necesaria la ciruga Pronstico resrvado tras la ciruga La neurapraxia es una lesin comparativamente leve con dficit motor y sensitivo pero sin ninguna evidencia de degeneracin Walleriana. El nervio conduce normalmente con la estimulacin distal. La desmielinizacion focal y/o la isquemia se cree son las etiologas del bloqueo de la conduccin. La recuperacin ser completa y puede ocurrir dentro de horas, de das, de semanas, o hasta algunos meses. La axonotmesis se ve normalmente en lesiones por golpes o contusin, por estiramiento del nervio (por ejemplo vehculo de motor o cadas), o lesiones de la percusin (por ejemplo de heridas de tiro). Los axones y su vaina de mielina se rompen, pero el tejido circundante (es decir, los tubos de Schwann, el endoneurium y el perineurium) permanecen parcialmente o completamente intactos. A parece la degeneracin Walleriana, pero solamente un nuevo crecimiento subsecuente del axn puede proceder a lo largo de los tubos endoneurales intactos. La recuperacin depende en ltima instancia del grado de desorganizacin interna en el nervio as como la distancia al rgano diana. La Neurotmesis describe un nervio que ha sido totalmente separado o que presenta una desorganizacin tan marcada por el tejido cicatricial que imposibilita el crecimiento del axn, como en lesiones cortantes, algunas lesiones por traccin y percusin. El pronstico para la recuperacin espontnea es extremadamente pobre sin la intervencin quirrgica.

lesionados Perineuro lesionado Epineuro intacto Prdida axonal Tubos endoneurales lesionados Perineuro lesionado Epineuro lesionado

Sunderland utiliza un esquema subdividido en cinco grupos en vez de tres. La lesin del primer grado representa el bloqueo de la conduccin con el tejido conectivo totalmente intacto y corresponde en la clasificacin de Seddon a la neurapraxia. El pronstico es bueno. La lesin de segundo grado implica transeccin del axn pero con el endoneuro y el tejido conectivo totalmente intacto. La recuperacin puede ocurrir por el nuevo crecimiento del axn a lo largo de los tubos endoneurales. El tercer grado de lesin representa la transeccin del axon y los tubos endoneurales, pero el perineuro circundante est intacto. La recuperacin depende de lo bien que los axones puedan cruzar el sitio de la lesin y encontrar los tubos endoneurales. El cuarto grado de lesin implica prdida de continuidad de los axones, de los tubos endoneurales y del perineuro. Los fascculos del nervio estn seccionados, y la continuidad del tronco nervioso se mantiene solamente por el epineuro. Las lesiones por traccin producen comnmente este grado de lesin. El pronstico es generalmente pobre sin la intervencin quirrgica por la marcada desorganizacin interna y el tejido cicatricial circundante. La lesin de quinto grado describe el transeccin del tronco entero del nervio y es similar al neurotmesis de Seddon. Algunos autores han descrito otro grado de lesin, conocida como sexto grado. Es una lesin en la que se mezcla prdida de axones (axonotmesis) y bloqueo de la conduccin en otros axones. Este tipo de lesin es bastante comn y requiere la colaboracin de un buen estudio electromiogrfico para diferenciarla de la lesin completa.