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2do. Semestre
Licenciatura en Enfermera
Vacunas:
Alergias
Antecedentes quirrgicos ( y no
quirrgicos)
Incapacidades
Fracturas
Tipo Rh
Traumatismos
Accidentes
Transfusiones de sangre
Causa _______________________
Finado (muerte)
Peso:
Fr=
IMC :
T/A =
Tc=
Estado Mental:
Alerta: ______________Confuso__________ Aturdido________________
Orientado __________________ Desorientado ______________________
Deprimido _________ Irritable __________Mareado__________________
Cooperador ____________
Estado Neurolgico:
Escala de Glasgow _____________________
Orientado (tiempo Lugar y persona) ______________
Orientacin___________ Vrtigo_________ Sncope__________
Cefaleas_______ Crisis convulsivas________ Marcha__________
Temblores_______________ Reflejos: pupilares______________
Tendinosos____________
CABEZA Y CUERO CABELLUDO:
Tamao y forma:
Macrocefalia ______________________________
Microcefalia ______________________________
Normo cfalo _____________________________ Deformidad ______________
Heridas________ Fracturas__________ Cicatrices_______________________
Nota: Aparentes o visibles
Pupilas
Exotropa (desviacin del ojo hacia el lado temporal de la cabeza)___
Isotropa (desviacin del ojo hacia el lado nasal) _______________
Diplopa (visin doble)________ Nistagmos (movimiento espasmdico irregular
de los ojos_____________ Ceguera________________
Midriasis (pupilas grandes)__________________ Miosis (pupilas
pequeas)_________________
Reflejo foto-motor (reaccin a luz) __________________________ Pupilas
Reactivas a la luz __________________, Normo Reflexivas________________ Hiper
reflexivas _____ Hipo reflexivas _________
OJOS:
Lentes________ Lentes de contacto______________Prtesis _______________
Visin borrosa________ presentacin de cataratas_________________________
Tirigios________ hemorragias vasculares_________________________________
Petequias_______ ictericia______ palidez de la conjuntiva___________________
CARA:
Ictericia______ Edema______ Anemia_______ Redonda_______
Larga______ Acn, barros_______ Paos________
Valoracin msculo-esqueltica
EXTREMIDADES:
Tamao__________ Forma____________ Simetra___________
Inflamaciones________ Temperatura________ color__________
Pigmentacin_______ Prtesis________ Cicatrices____________
Hematomas________ Contusiones_________ Fractura_________
Erupciones________ Ulceras_________ Paresias_____________
Parestesia_________Parlisis_______ Ayuda de sostn________
Catter perifrico ______ numero de catter _____________
Solucin Instalada ________Gts por minuto ____________
ARTICULACIONES:
Simetra______________ Movilidad activa__________________
Movilidad pasiva______________ deformaciones______________
Rigidez_________ Anquilosis_________ Masas_______________
Inflamacin___________ Derrames_________ Dolor__________
Crepitacin___________ Sensibilidad__________
MUSCULOS:
Simetra__________ Debilidad___________ Tamao__________
Calambres_________________ Contracturas________________
Espasmos_________________ Tono______________________
Rigidez___________________________
ESPALDA:
Edema de sacro__________________ Dolor_________________
Desviaciones de columna: Escoliosis (Desviacin del raquis con convexidad lateral)
_______________ Lordosis (corcova con prominencia anterior) ________________
Valoracin tegumentaria:
Color_________ pigmentacin____________ Sudacin_________
Lesiones____________________ sequedad_________________
Erupciones e irritaciones________________________________
Vascularizacin_______________ Contusiones_______________
Equimosis________________ manchas_____________________
Temperatura_________________ hemorragia________________
Masas_____________ Petequias____________ textura_______
Cicatrices_________ Lunares___________ hematomas_________
Turgencia____________ Edema________ Olores_____________
Prurito____________ Pelo____________ Uas______________
Callosidades_________ Hongos_________ Deformidades_______
Valoracin respiratoria:
NARIZ:
Simetra_________ Deformaciones__________ tabique________
Hemorragia______ sensibilidad_______ Enrojecimiento________
Deformaciones__________ Secreciones_________ olfato______
Dolor nasal__________ Edema_________
TORAX:
Tamao__________ Expansin_________ Forma_____________
Sensibilidad_________ Simetra________ Crepitaciones_______
Deformidades__________________
TRAQUEA:
Desviaciones__________ Anomalas__________ Osteoma_______
PATRONES RESPIRATORIOS:
__________________________________________________
VALORACIN CARDIOVASCULAR:
Patrones cardiacos:
Frecuencia________ Intensidad_________ regularidad________
Soplos_______ Ritmo_______ Movimientos precordiales________
Marcapasos__________________
Valoracin del sistema digestivo:
BOCA Y GARGANTA:
Olor____________ Garganta____________ caries___________
Inflamaciones__________ Habla__________ Encas__________
Prtesis dentaria________________ Infeccin_______________
Dolor__________ Mucosas____________ Mastica____________
Lengua___________ Traga__________ Dentadura____________
Lesiones___________ sensibilidad al fro o al calor____________
Edema_______ Reflejo vmito________ Oclusin dental________
Hemorragia______________ Paladar (deformidades) __________
ABDOMEN:
Tamao__________ Contorno_________ Simetra____________
Masas___________ Grasas__________ Vello_______________
Tono muscular________ Turgencia________ cicatrices_________
Ombligo________ Estras___________ Distensin____________
Gases__________ Borde heptico__________ Dolor__________
Ruidos ausentes__________ Desviaciones quirrgicas___________
Apetito_____ Anorexia_____ Diarrea_____ Estreimiento_________
RECTO:
Pigmentacin________ Hemorroides________ lesiones_________
Grietas_______ Abscesos_______ Masas_______ Dolor_______
Prurito_______ Sensibilidad__________ Quemazn___________
Valoracin del sistema reproductor femenino:
GENITALES:
Labios mayores____________ labios menores________________
Orificio vaginal_______ Secreciones_______ Inflamacin_______
Dolor_______ Sensibilidad_______ Prurito______ Regla_______
Menopausia____ Papanicolaou_____ Embarazos____ Cirugas_____
MAMAS:
Contorno_______ tamao______ Simetra_______ Color_______
Cicatrices_______ Masas______ Movilidad_______ Dolor______
Sensibilidad_______ Tumefaccin________ Piel de naranja______
PEZONES:
Color______ Secrecin______ Hemorragia______ Dolor________
Grietas_________ Inversin_________ Ulceras______________
AXILAS:
Adenopatas__________ Inflamacin_________ Aumento de tamao___________
Sensibilidad________________