La historia clnica como instrumento de calidad

Dra. Adriana Silvia Velito Dr. Sergio Ramiro Tejada Soriano

CURSO ANUAL DE AUDITORA MDICA DEL HOSPITAL ALEMN 2010

La Historia Clnica: Aspectos ticos y Legales

1.1.- Concepto La historia clnica puede definirse desde diferentes perspectivas: desde el punto de vista gramatical, desde el aspecto jurdico, concepto mdico-asistencial, o bien entendindose desde el rea de la medicina legal, definindose en tal circunstancia como el documento mdicolegal donde queda registrada toda la relacin del personal sanitario con el paciente, todos los actos y actividades mdico-sanitarias realizados con l y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la finalidad de facilitar su asistencia, desde su nacimiento hasta su muerte, y que puede ser utilizada por todos los centros sanitarios donde el paciente acuda.

1.2.- Finalidad La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.

Puede considerarse que la historia clnica es el instrumento bsico del buen ejercicio sanitario, porque sin ella es imposible que el mdico pueda tener con el paso del tiempo una visin completa y global del paciente para prestar asistencia.

No obstante, aunque el objetivo primordial de dicho documento es el asistencial, no pueden ni deben obviarse otros aspectos extasistenciales de la historia clnica:

a. Docencia e investigacin: a partir de las historias clnicas pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas, publicaciones cientficas. 2

b. Evaluacin de la calidad asistencial: la historia clnica es considerada por las normas deontolgicas y por las normas legales como un derecho del paciente derivado del derecho a una asistencia mdica de calidad. Puesto que se trata de un fiel reflejo de la relacin mdico-paciente as como un registro de la actuacin mdico-sanitaria prestada al paciente, su estudio y valoracin permite establecer el nivel de calidad asistencial prestada. c. Administrativa: la historia clnica es elemento fundamental para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias. d. Mdico-legal:

Se trata de un documento pblico/semipblico: estando el derecho al acceso limitado.

Puede considerarse como un acta de cuidados asistenciales. Existe obligacin legal de efectuarla por normativas vigentes: Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales.

Elemento de prueba en los casos de responsabilidad mdica profesional: tiene un extraordinario valor jurdico en los casos de responsabilidad mdica profesional, al convertirse por orden judicial en la prueba material principal de todos los procesos de responsabilidad profesional mdica, constituyendo un documento mdicolegal fundamental y de primer orden. En tales circunstancias la historia clnica, es el elemento que permite la evaluacin de la calidad asistencial tanto para la valoracin de la conducta del mdico como para verificar si cumpli con el deber de informar, de realizar la historia clnica de forma adecuada y eficaz para su finalidad asistencial, puesto que el incumplimiento de tales deberes tambin constituyen causa de responsabilidad profesional.

Testimonio documental de ratificacin/veracidad de declaraciones sobre actos clnicos y conducta profesional.

Instrumento de dictamen pericial: elemento clave en la elaboracin de informes mdicolegales sobre responsabilidad mdica profesional. El objeto de estudio de todo informe pericial sobre responsabilidad mdica profesional es la historia clnica, a travs de la cual se valoran los siguientes aspectos: enumeracin de todos los documentos que la integran, reconstruccin de la historia clnica, anlisis individualizado de los actos mdicos realizados en el paciente, personas que intervinieron durante el proceso asistencial, etc.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial, por incumplimiento de la normativa legal. Defecto de gestin de los servicios clnicos. Riesgo de potencial responsabilidad por perjuicios al paciente, a la institucin, a la administracin.

Riesgo mdicolegal objetivo, por carencia del elemento de prueba fundamental en reclamaciones por malpraxis mdica.

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Confidencialidad El secreto mdico es uno de los deberes principales del ejercicio mdico cuyo origen se remonta a los tiempos ms remotos de la historia y que hoy mantiene toda su vigencia. La obligacin de secretos es uno de los temas del derecho sanitario que ms preocupa dada la creciente dificultad de su mantenimiento, el secreto no es absoluto, en la prctica mdica pueden surgir situaciones de conflicto entre el deber de secreto y el principio de beneficencia del mdico, fuerte proteccin legal del derecho a la intimidad.

El secreto mdico, la confidencialidad e intimidad y la historia clnica, son tres cuestiones que se implican recprocamente y se relacionan. La historia clnica es el soporte documental biogrfico de la asistencia sanitaria administrada a un paciente, por lo que es el documento ms privado que existe en una persona.

2.- Seguridad Debe constar la identificacin del paciente as como de los facultativos y personal sanitario que intervienen a lo largo del proceso asistencial.

3.- Disponibilidad Aunque debe preservarse la confidencialidad y la intimidad de los datos en ella reflejada, debe ser as mismo un documento disponible, facilitndose en los casos legalmente contemplados, su acceso y disponibilidad.

4.- nica La historia clnica debe ser nica para cada paciente por la importancia de cara a los beneficios que ocasiona al paciente la labor asistencial y la gestin y economa sanitaria.

5.- Legible Una historia clnica mal ordenada y difcilmente inteligible perjudica a todos, a los mdicos, porque dificulta su labor asistencial y a los pacientes por los errores que pueden derivarse de una inadecuada interpretacin de los datos contenidos en la historia clnica.

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Veracidad La historia clnica, debe caracterizarse por ser un documento veraz, constituyendo un derecho del usuario. El no cumplir tal requisito puede incurrirse en un delito tipificado en el actual Cdigo Penal como un delito de falsedad documental.

2.- Exacta

3.- Rigor tcnico de los registros Los datos en ella contenida deben ser realizados con criterios objetivos y cientficos, debiendo ser respetuosa y sin afirmaciones hirientes para el propio enfermo, otros profesionales o bien hacia la institucin.

4.- Completa Debe contener datos suficientes y sintticos sobre la patologa del paciente, debindose reflejar en ella todas las fases mdicolegales que comprenden todo acto clnico-asistencial. As mismo, debe contener todos los documentos integrantes de la historia clnica, desde los datos administrativos, documento de consentimiento, informe de asistencia, protocolos especiales, etc.

5.- Identificacin del profesional Todo facultativo o personal sanitario que intervenga en la asistencia del paciente, debe constar su identificacin, con nombre y apellidos de forma legible, rbrica y nmero de matrcula.

OTROS ASPECTOS DE LA HISTORIA CLINICA 1.- Propiedad La naturaleza jurdica de la historia clnica ha sido una cuestin tremendamente debatida, pues de su determinacin derivan su eficacia jurdica, el acceso a sus datos

y el poder de disposicin de stos, las garantas de la intimidad y del secreto profesional y los lmites que por razones de inters pblico pueden oponerse a su estricta observancia.

En la historia clnica confluyen derechos e intereses jurdicamente protegidos, del mdico, del paciente, de la institucin sanitaria e incluso pblicos.

Las doctrinas sobre la propiedad de la historia clnica son muy variadas:

Propiedad del mdico Propiedad del paciente Propiedad de la institucin

2.- Custodia 3.- Acceso 4.- Almacenamiento y conservacin

HISTORIA CLINICA INFORMATIZADA La historia clnica el elemento central de la creacin de redes de informtica o de telecomunicacin mdica por las grandes ventajas que proporciona la incorporacin de los datos de las historias a los sistemas informticos en todas las facetas de la medicina ya que facilita, la investigacin, la docencia, la asistencia mdica, la labor de enfermera, la gestin administrativa y econmica.

Sin embargo, la informatizacin de los historiales tiene como inconveniente principal el poner en peligro algunos de los derechos fundamentales del paciente, como son el derecho a la intimidad y confidencialidad del enfermo.

Otro inconveniente sera la prdida brusca, total o parcial de los datos.

Para evitar tales inconvenientes sera necesario:

Derecho a la informacin de que la confidencia hecha al mdico y sus hallazgos y deducciones van a ser informatizados.

Derecho a la libertad para decidir mediante consentimiento si sus datos son informatizados o no.

Derecho a la intimidad. Concienciacin del personal que manipula la informacin. Acceso restringido.

Evaluacin de la calidad de las historias clnicas

Necesidad de controlar la calidad de las historias clnicas La historia clnica es un documento esencial para la asistencia, con implicaciones legales y que adems desempea otras funciones: docencia, investigacin, evaluacin de calidad y gestin de recursos. Para ello la historia clnica ha de reunir una serie de caractersticas en cunto a: contenido informativo, ordenacin lgica, normalizacin documental y legibilidad, que se hallan recogidas en diversas recomendaciones, normas y legislacin al respecto. A modo de sntesis, se puede afirmar que la historia clnica debe contener suficiente informacin para identificar al paciente, justificar el diagnstico y tratamiento, y documentar los resultados de la asistencia. Sin embargo, la historia clnica lejos de ser un producto individual, es fruto de un equipo por lo que, habitualmente, en la confeccin de la misma intervienen diferentes y diversos profesionales (mdicos, enfermera, fisioterapeutas, farmacuticos, y otros). Por otra parte, la cumplimentacin de esta documentacin constituye una actividad derivada de la atencin al paciente, la cual en ocasiones se presta en circunstancias poco favorables. Todo ello da lugar a que la documentacin presente en la historia clnica no sea la adecuada o no se halle tan completa como sera deseable. Para garantizar que la historia clnica sea un medio de comunicacin de la informacin acerca de la atencin prestada al paciente, que sirva de evidencia de la evolucin de los pacientes, de sus enfermedades y tratamientos, para fines legales, financiacin de la asistencia, docencia, gestin de la calidad y por fin, proporcione datos clnicos para actividades administrativas, de investigacin y docencia, se debe controlar la calidad de la historia clnica.

Enfoques en la evaluacin de las historias clnicas La evaluacin de la calidad de las historias clnicas, en la prctica, se plantea desde dos enfoques diferentes que a su vez implican planteamientos y resultados distintos. 1. Un primer tipo de evaluacin cuyo objetivo es lograr historias completas o de calidad. En este contexto, calidad, no es ms que el grado en que la historia cumple una serie de requisitos establecidos previamente. Para ello, se revisan las historias y las deficiencias detectadas en las mismas se corrigen en un plazo de tiempo determinado y pactado previamente con el autor de la historia. A su vez dentro de este enfoque podemos distinguir dos tipos de anlisis o revisin de la historia clnica: la revisin cuantitativa y la cualitativa. - La revisin cuantitativa, en la que se revisa la presencia de los diferentes documentos que integran la historia, la cumplimentacin de los mismos, as como, otros aspectos tales como su ordenacin. Se trata, por tanto, de una evaluacin objetiva que es realizada por personal formado en Documentacin Mdica. - La revisin cualitativa, es una evaluacin con una mayor carga de subjetividad y en la que se analiza el contenido informativo de la historia. Corresponde su realizacin a los facultativos de los servicios clnicos. 2. Un segundo planeamiento consiste en la realizacin de una revisin (que puede ser cuantitativa o cualitativa) de las historias y de cuyos resultados se informa a los autores (servicios clnicos) para que conozcan los posibles dficits y se adopten las medidas de correccin, si procede, en la futura elaboracin de las historias. Es decir, no se completan las historias en las que se han detectado las deficiencias. Los estudios acerca de la calidad de la historia clnica se pueden clasificar en funcin de las siguientes caractersticas:

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Momento de la revisin Evaluacin retrospectiva En los hospitales la revisin se ha realizado tradicionalmente de forma retrospectiva tras finalizar la asistencia. Se realiza en el activo de historias clnicas o en el serio de la comisin de historias clnicas y tiene la ventaja de que se revisa la historia completa, aunque se produce una demora en corregir o completar la documentacin.

Evaluacin concurrente La revisin se realiza mientras el paciente est siendo atendido, se realiza en la unidad de enfermera. Se ha comprobado que mejora el porcentaje de historias completas lo que facilita el uso de la informacin de las historias, si bien el coste es mayor, pues su implantacin puede requerir personal adicional as como un espacio extra en el control de enfermera. En hospitales o centros de larga estancia, las evaluaciones se realizan durante el perodo de residencia de los pacientes, de forma quincenal, mensual o trimestral.

mbito o cobertura del anlisis Revisin nicamente de determinados documentos A determinados documentos de la historia clnica se le otorga una mayor importancia bien por constituir en s mismos un resumen del resto, informe de alta, o por la trascendencia de los datos que en los mismos se registran, informe de la intervencin, informe histopatolgico.

Revisin por muestreos seccionados Se realiza la revisin de una muestra del total de las historias.

Revisin de todos los documentos de la historia clnica 11

Periodicidad Estudios puntuales En determinadas situaciones o cuando no es posible la realizacin de una evaluacin sistemtica, se realizan estudios de calidad, siendo procesos de evaluacin con objetivos muy definidos y limitados en el tiempo.

Monitorizacin La monitorizacin es un caso especial en donde la revisin de historias se transforma en vigilancia sistemtica y continuada de determinados parmetros establecidos a priori. Por tanto, consiste en una revisin permanente de determinados indicadores para los que se establecen niveles ptimos y donde se vigila permanentemente su cumplimiento.

Objetivos de la revisin Como hemos indicado anteriormente, el objetivo de la revisin puede ser el establecimiento de un procedimiento que, de forma rutinaria, permita que se detecten y se corrijan los dficits en las historias revisadas. Otro objetivo puede consistir en la evaluacin de la calidad de la documentacin de las historias para detectar los dficits y proponer medidas correctoras para futuras situaciones.

Diferencias entre evaluacin de la calidad de las historias clnicas y asistencial No se debe confundir, por tratarse de cuestiones distintas, la evaluacin de la calidad de la historia clnica con la evaluacin de la calidad de la asistencia. Las revisiones cuantitativas y cualitativas son anlisis de la documentacin de las historias clnicas diseados para ayudar al personal sanitario a mejorar su documentacin. La revisin cuantitativa y cualitativa da como resultado una mayor

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cumplimentacin o exhaustividad de las historias clnicas y contribuye a una mejora prctica en el uso de la historia clnica. Las evaluaciones o revisiones de calidad de la asistencia, por otra parte, son realizadas por grupos de clnicos para asegurar que la atencin prestada sea de calidad. Utilizan las historias clnicas como documentacin de la atencin prestada, pero su objetivo bsico se centra en la atencin realizada, no en la forma en cmo sta se document. Por tanto, en los estudios de calidad de la historia, al revisar la documentacin clnica lo que estamos evaluando es cmo se documenta la asistencia y no la calidad de sta. Aunque con frecuencia se afirma que la presencia de historias clnicas completas y realizadas de forma adecuada se suele asociar con una mayor calidad del proceso asistencial.

Diseo del estudio En general, los estudios sobre calidad de las historias clnicas suelen plantearse mediante diseo transversal y revisin retrospectiva. No obstante, el tipo de diseo puede variar en funcin de cada caso. De todas maneras, en este tipo de estudios creemos que, en principio, su realizacin de forma habitual y, sobre todo, la comunicacin de sus resultados y conclusiones a los usuarios de las historias supone ya de por s, al margen de la mayor o menor rigurosidad metodolgica, una labor indispensable, gracias a la cual se acaba implicando y concienciando a todos los usuarios de la historia clnica de la importancia de este tema. Las evaluaciones concurrentes utilizan mtodos de muestreos no probabilsticos mientras que, las evaluaciones retrospectivas emplean mtodos probabilsticos. La tcnica de muestreo deber disearse de forma que asegure que la muestra de historias incluida represente adecuadamente a la totalidad de las historias o poblacin a estudio. 13

Tabla 2. Normas para la valoracin de la historia clnica 1. Ordenacin general de la HC: Segn el esquema designado por la Comisin de historias y vigente 2. Identificacin del paciente: Si consta el nombre y apellidos y nmero de historia en todos los documentos. 3. Identificacin del mdico. Si consta el nombre y apellidos en todos los documentos. 4. Hoja anamnesis: Si existe dicha hoja cumplimentada y si al final se escribe con diagnstico o diagnsticos diferenciales. 5. Exploracin fsica bsica Si existe una exploracin fsica. 6. Comentarios y evolucin diaria mdica: Si todos los das hay comentarios mdicos, reflejo de un pase de vista. 7. rdenes de tratamiento mdico: Si existen diariamente. 8. Hojas de observacin de enfermera: Si existen diariamente con anotaciones de la atencin. 9. Hojas de constantes de enfermera: Si existen diariamente con la toma de datos clnicos. 10. Informes de radiodiagnstico: Si existen o solo hay radiografas. 11. Protocolo preoperatorio: Si existe E.C.G., radiografa de trax y analtica preoperatoria. 12. Hoja de anestesia: Si est cumplimentada o no. 13. Informe del cirujano: Si est cumplimentado o no sobre intervencin practicada. 14

14. Informes de Anatoma Patolgica sobre muestras: Si existen o no, siempre que se hayan remitido dichas muestras. 15. Existencia de informe de Alta: Hay: 3 puntos No hay: 0 puntos 16. Grado de cumplimentacin del Alta: Debe constar: - Si est identificado el paciente y el mdico responsable - Antecedentes - Anamnesis de enfermedad actual - Exploracin clnica y complementarias - Tratamientos y evolucin - Estado al alta - Diagnstico principal - Procedimientos realizados - Consejos y medicacin

Revisin cuantitativa Concepto Es la revisin de la historia clnica para garantizar que est completa y rene los estndares establecidos para ella (establecidos de forma institucional o normativa). La realizacin de este anlisis es responsabilidad del servicio de documentacin mdica. La revisin de las historias clnicas tiene lugar mediante un procedimiento por escrito desarrollado de forma consensuada entre el departamento de documentacin mdica y los servicios clnicos de acuerdo con las normas de la institucin. Requiere estndares y normas de procedimiento previos. Por tanto,
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hay que establecer un producto de anlisis de los distintos documentos de forma muy precisa.

Objetivo El propsito es la deteccin, de forma rutinaria, de omisiones evidentes en la cumplimentacin de la historia, que se puedan corregir de forma fcil en el normal desarrollo de la actividad hospitalaria. Lo que se persigue es que las historias se hallen ms completas.

Resultados La deteccin de deficiencias especficas, y la correccin (completar la historia) por parte del mdico que prest la asistencia en un breve plazo de tiempo pactado.

Componentes de la revisin o anlisis cuantitativo El anlisis cuantitativo comprende la revisin de los siguientes aspectos de la historia clnica: 1. Correcta identificacin del paciente en todos los documentos. 2. Presencia de todos los documentos necesarios y grado de

cumplimentacin. 3. Autentificacin: anotaciones fechadas y firmadas. 4. Normalizacin de documentos. 5. Ordenacin de la historia. 6. Prcticas o uso de anotaciones correctas.

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Revisin de la identificacin Habitualmente, tanto si se realiza de forma concurrente o retrospectiva, la revisin cuantitativa se inicia con la comprobacin de la correcta identificacin del paciente (al menos nombre del paciente y nmero de historia) en cada una de las hojas de la historia clnica. Ante la ausencia de datos identificativos en alguna hoja, se revisa la misma al objeto de determinar si pertenece al paciente cuya historia est siendo revisada. El anlisis concurrente permite la correccin con mayor facilidad de las ausencias o errores en la identificacin de los documentos. Presencia de todos los documentos necesarios y grado de

cumplimentacin de los mismos. La historia clnica se halla integrada en parte por documentos de uso comn, bsicos y que deben ser habituales en cualquier historia del centro. As, en el episodio del ingreso de un paciente en el hospital debe existir la hoja de anamnesis, la de examen fsico, notas de evolucin, informe de alta, etc. Por otra parte, la existencia de otros documentos depender del curso que haya seguido el paciente. Si al paciente se le realizaron pruebas diagnsticas, interconsultas o intervencin quirrgica, existirn documentos que informen de estas actividades. En todo caso se debe especificar qu documentos se revisan, y en qu momento. Resulta habitual verificar: - La existencia de informe de alta con la cumplimentacin del diagnstico principal, diagnsticos secundarios y procedimientos. - La presencia y grado de cumplimentacin de: anamnesis y exploracin fsica, informes de interconsultas cuando aparezca una peticin de interconsulta, informe histopatolgico cuando el informe quirrgico
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indique que el tejido fue extirpado, informes preanestsicos, anestsico y postoperatorio. Existen diversas propuestas sobre qu documentos revisar y de qu tems debemos evaluar su cumplimentacin.

Autentificacin: anotaciones fechadas y firmadas La revisin cuantitativa tambin debe comprobar que todas las anotaciones realizadas en la historia y los informes de la misma se hallen fechadas y firmados. As tras la realizacin del anlisis cuantitativo se notificarn las ausencias al respecto.

Normalizacin documental Se comprueba el grado de normalizacin en los formatos de los documentos, en la titulacin de los mismos, en el espacio dedicado a la identificacin del paciente.

Ordenacin de la historia Se comprueba el grado de ordenacin de los documentos que integran la historia clnica, segn el protocolo de ordenacin adoptado o vigente en el centro.

Prcticas de buena documentacin en las historias Bajo esta denominacin nos referimos a una serie de aspectos de las anotaciones que se realizan en la historia clnica, tales, como la forma de corregir los errores cometidos en la elaboracin de la historia, la existencia de espacios en blanco entre los documentos de la historia que deben ser rayados
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completamente para evitar la interpolacin posterior, especialmente en las notas de evolucin y rdenes mdicas. La correccin de los errores en la historia clnica es un aspecto particularmente importante de la documentacin en los EE.UU. Las modificaciones o alteraciones de los datos en las historias en entornos como el norteamericano fcilmente dan lugar a demandas legales. Por ello, existen guas en las que se indica cmo se ha de proceder en estos casos. As cuando es necesario corregir un error (esto sucede cuando el mdico ha escrito en la historia clnica de un paciente equivocado), el facultativo o persona que escriba suele trazar una lnea fina a travs de las lneas o prrafos errneo, la frase anotacin errnea se aade una nota que explica el error (tal como historia clnica de paciente equivocada), fecha y su inicial, y posteriormente se inserta la anotacin correcta en orden cronolgico indicando a que anotacin reemplaza sta.

Revisin cualitativa Concepto Es la revisin de la historia clnica para garantizar que: 1. contiene suficiente informacin para justificar el diagnstico, el tratamiento y el resultado de la asistencia; 2. todas las opiniones se hallan apoyadas en hallazgos; y 3. no existen discrepancias o errores. Por tanto, se revisa el contenido de la historia clnica para detectar inconsistencias y omisiones que pudieran significar que la historia clnica no es adecuada o se halla incompleta. La responsabilidad de este tipo de revisin recae en los facultativos y el comit de historias clnicas.

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Objetivo Esta revisin se realiza para hacer la historia clnica ms completa, al igual que el cuantitativo, y adems, proporciona informacin para las actividades de gestin de calidad. La prctica de este tipo de revisin favorece una mayor especificidad en la codificacin de diagnsticos y procedimientos y la adecuada seleccin del diagnstico principal.

Resultados Deteccin de deficiencias corregibles, de patrones de mala

documentacin (no corregibles) y de sucesos potencialmente evitables.

Componentes del anlisis cualitativo 1. Completa y coherente anotacin de diagnsticos. 2. Coherencia en las anotaciones de todos los que intervienen en el cuidado del paciente. 3. Descripcin y justificacin de la evolucin. 4. Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias. 5. Prcticas de documentacin: legibilidad, uso de abreviaturas, evitar observaciones o comentarios ajenos, inexplicables omisiones de tiempo. 6. Presencia de sucesos potencialmente evitables.

Completa y coherente anotacin de diagnstico Cuando ingresa el paciente en el hospital se produce un diagnstico de ingreso que es la razn de la admisin. Tras la anamnesis y exploracin fsica se documenta una impresin diagnstica o diagnstico provisional que
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habitualmente

debe

ser

confirmado

mediante

estudios

pruebas

complementarias. En muchas ocasiones, la impresin diagnstica inicial no puede concretarse a un nico diagnstico provisional, sino que, puede tratarse de diferentes patologas con manifestaciones similares. Este hecho se refleja en la historia clnica como diagnstico diferencial entre las distintas enfermedades o con expresiones del tipo: a descartar, sospecha de. En e l caso de que se realice una intervencin quirrgica, se encontrar en la historia clnica el diagnstico preoperatorio, que traduce la indicacin de la ciruga y lo que se espera encontrar en el acto quirrgico. En el informe de la intervencin figurar el diagnstico postoperatorio que describe los hallazgos clnicos producidos en la intervencin. El informe quirrgico deber contener ambos diagnsticos: pre y postoperatorio. El diagnstico anatomopatolgico, cuando se haya realizado, completa el diagnstico postoperatorio. Al finalizar el episodio, se documentan los diagnsticos y procedimientos en el informe de alta. En el que deben figurar el diagnstico principal, diagnsticos secundarios (complicaciones y comorbilidades relacionadas con el ingreso), procedimiento principal y otros procedimientos. De lo que se trata es de la deteccin de inconsistencias o incoherencias obvias en la documentacin en lo que se refiere a los diagnsticos. Para ellos se realiza una revisin de las diversas expresiones diagnsticas que se hallan descritos a lo largo de la historia clnica, que reflejan el grado de comprensin del estado del paciente en el momento en el que fueron registrados. En todo caso debe existir cierta coherencia entre los diversos diagnsticos que se van describiendo desde el ingreso hasta el alta.

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Coherencia en la informacin registrada Otro aspecto en el que se realiza especial hincapi es en la coherencia de las anotaciones hechas en la historia por los distintos miembros del equipo asistencial participantes en la atencin del paciente. As, se revisa la historia para determinar si la documentacin escrita por el personal sanitario muestra coherencia. Las reas en la que, habitualmente, pueden existir inconsistencias son las notas de evolucin del paciente escritas por diferentes miembros del equipo asistencial, las rdenes de tratamiento y el registro de la medicacin suministrada. Un ejemplo de esta falta de consistencia o coherencia se dara si en la grfica o en las observaciones de enfermera se indica que el paciente ha tenido un pico febril, mientras que, en las notas de evolucin el mdico indica que el paciente se halla apirtico.

Descripcin y justificacin de la evolucin Adems de la coherencia, la historia clnica debe documentar los resultados de las pruebas diagnsticas, tratamiento, instrucciones dadas al paciente y la localizacin del paciente. Expresiones habituales del tipo: El resultado de la prueba es normal, el paciente sigue bien o se le dan instrucciones al paciente son ejemplos de generalizaciones que no describen nada. La historia clnica debe mostrar los argumentos o razones que conducen a cada decisin, aunque la decisin sea no tomar ninguna medida. Esto es especialmente importante cuando se produce un cambio en los planes de tratamiento. Se incluye en este apartado la revisin cronolgica de las hojas de la historia clnica del paciente ingresado para determinar si se refleja la localizacin general del paciente en todo momento o si se producen lapsos de
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tiempo. Las notas de enfermera en las que se indica cundo deja el paciente la unidad y cundo retorna se pueden usar como referencia para la obtencin de este tipo de datos.

Registro de todas las autorizaciones de consentimiento informado necesarias

El mdico debe dejar constancia en la historia de la informacin proporcionada al paciente para que ste de su consentimiento informado o su negativa al mismo.

Presencia de sucesos potencialmente evitables Por ltimo, la revisin cualitativa puede detectar lo que se denomina sucesos potencialmente evitables. Con este trmino se denomina a aquellos sucesos adversos que se producen a lo largo de la asistencia o como resultado de ella y que pueden derivar en reclamacin o demanda judicial.

Revisin legal Algn autor, fundamentalmente norteamericano, habla de un tercer tipo de revisin de la historia clnica, al que denomina revisin legal. sta consiste en realidad en hacer hincapi en la revisin de aquellos aspectos de la historia con mayor repercusin legal. Se ha evidenciado que las demandas y pleitos por responsabilidad mdica se asocian con la existencia de una documentacin incompleta e inadecuada en la historia clnica. Para ello, se comprueba: la legibilidad de las anotaciones, la forma de realizar la correccin de los errores en la documentacin, si las anotaciones estn firmadas por la persona que ha hecho la observacin o quin realiz las
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pruebas o tratamiento, que los informes escritos por residentes o personal en formacin estn firmados con el visto bueno del mdico responsable, la ausencia de documentos mal archivados (de otras personas) y la presencia de todos los consentimientos informados.

Resultados de las revisiones de historias clnicas En aquellas revisiones cuyo objetivo es la deteccin de dficits para la adopcin de futuras medidas de mejora, los resultados del anlisis se suelen ofrecer en forma de porcentajes de cumplimentacin o puntuaciones en una escala numrica obtenida tras la valoracin del grado de coincidencias de los distintos criterios con el estndar utilizado.

Los anlisis de las historias clnicas como instrumento de acreditacin En el caso de que la evaluacin se haya planteado para mejorar la calidad de las mismas historias que se revisan. Tras su revisin, a las historias clnicas con dficits concretos que puede completar el mdico se les denomina historias clnicas incompletas. Se le notifica al mdico que tiene historias clnicas incompletas y se cuenta con que las complete en un perodo de tiempo especificado. Cuando una historia clnica permanece incompleta tras expirar el plazo de tiempo definido para ello, se habla de historia clnica punible. Habitualmente, los centros sanitarios determinan y monitorizan su tasa de historias clnicas incompletas y su tasa de historias clnicas punibles. Se ha de tener en cuenta que los resultados de las revisiones de las historias clnicas se utilizan como instrumento de acreditacin del centro sanitario.

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Cuando en un hospital se produce un exceso de historias punibles puede suceder que el hospital reciba lo que se denomina Recomendacin tipo 1 que es un aviso para que tome medidas y resuelva su situacin si quiere seguir con la acreditacin. Las guas indican que cualquiera de las siguientes situaciones pueden dar lugar a que la institucin reciba este tipo de aviso. - Cuando el nmero de historias punibles supera al 50% del nmero de altas de un mes. - Cuando el nmero de historias clnicas punibles debidas a la ausencia de anamnesis y exploracin fsica excede del 2% de la media de altas. - Cuando el nmero de historias clnicas punibles debidas a la ausencia de informe quirrgico excede del 2% de la media de intervenciones quirrgicas mensuales.

Bibliografa - Decreto 56/1988, de 25 de abril, del Conseil de la Generalitat Valenciana, por el que se aprueba la obligatoriedad de la Historia Clnica, DOGV 817, 1988. - Orden de 6 de septiembre de 1984, del Ministerio de Sanidad y Consumo, por la que se regula la obligatoriedad del informe de alta, BOE 221, 1984. - Rodrguez Rodrguez J.P., Sastre Barcel J., Prez Cascales C.I., Ibarra Snchez J.M. Diseo de un sistema de evaluacin de la calidad formal de la historia clnica. Todo Hosp 1994; 109:49. - Saudo Garca S., Canga Villegas E. La historia clnica. En: Lpez Domnguez O. editor. Gestin de pacientes en el hospital. El servicio de Admisin y Documentacin Clnica. Madrid: Olalla, 1999; 339-80.

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