Prezentare de caz

Prezint cazul M. I., de sex femeiesc, în vârstă de 1 an 4 luni care se internează în urgență
pentru:
 hemipareză dreaptă
 pareză facială dreaptă de tip central
 somnolenţă
Antecedente heredo-colaterale: părinţii neagă
Antecedente personale fiziologice: prima sarcina, cu evoluţie afirmativ fiziologică,
naştere la IX luni, prezentaţie craniană, mama nu poate preciza indicele Apgar sau existenţa unor
complicaţii la naştere, alimentat natural 6 luni, diversificare incorectă la 3 luni, vaccinare
incompletă, profilaxia rahitismului nu s-a efectuat.
Antecedente personale patologice: bronşită acută la vârsta de 8 luni, mama nu poate
preciza tratamentul urmat.
Dezvoltarea psihomotorie: ţine capul la 6 luni, şade fără sprijin la 1 an, merge cu sprijin la
1 an 3 luni, primele cuvinte la 1 an.
Ancheta socială: familie de rommi, părinţii trăiesc în concubinaj, este singurul copil al
cuplului, nivel socio-economic şi educaţional şi cultural scăzut, viaţa familială controlată de
obiceiurile şi tradiţiile etniei romme.
Istoricul bolii: din relatarea mamei, cu aproximativ 3 zile înaintea internării, copilul
prezintă o criză comiţială de tip jacksonian, predominent facio-brahială dreaptă, cu instalarea
ulterioară a unui deficit motor la nivelul hemicorpului drept şi a asimetriei bucale, copilul
devenind mai somnolent, este internată la Sp. Pediatrie T. pe perioada 21-24.02. cu dg: Pareză
facială dreaptă de tip central. Hemipareză dreaptă. Consult la Sp. Infecţioase (24.02.) cu dg:
Hemipareză dreaptă, apreciindu-se că nu este de etiologie infecţioase. La Sp. Pediatrie H. se
efectuază; EEG: Traseu cu asimetrie în derivaţiile stângi; Fund de ochi: normal ambii ochi. Se
recomandă transferul la Pediatrie pentru investigaţii clinico-biologice suplimentare.
Examen somatic la internare: G=11kg, T=70cm, PC=43,5cm, stare generală uşor
influenţată, afebrilă, apetentă, facies: asimetria comisurii bucale, deviate la stânga, tegumente
uscate, ţesut conjunctiv subcutanat: normal reprezentat, sistem ganglionar superficial: nepalpabil,
sistem muscular: deficit motor hemicorp drept cu hipotonie , sistem osteorticular: fontanela
anterioară deschisă 3/4cm, brăţări rahitice, mătănii costale, şanţ Harison, aparat respirator: relaţii
normale, aparat cardiovascular: relaţii normale, aparat digestiv: faringe congestionat, ficat la 2 cm
sub rebordul costal, de consistenţă parenchimatoasă, margine anterioară rotunjită, suprafaţă netedă,
mobil cu respiraţia, aparat uro-genital: relaţii normale.
Examen neurologic la internare: fără atitudini particulare, nu stă în picioare fără sprijin, nu
merge singură, motilitate activă şi forţă segmentară diminuate la nivelul hemicorpului drept,
hipotonie musculară hemicorp drept, fără mişcări involuntare, ROT mai vii pe dreapta, reflex
cutanat plantar: bilateral în flexie, fără tulburări trofice sau vegetative, nervi cranieni: pareză
facială de tip central, fără semne de iritaţie meningeană.

Examen psihic la internare: contact psihic mai dificil, mimică mobilă, expresivă, în
conformitate cu stările afective, câmp de conştienţă clar, limbaj receptiv: înţelege comenzile

1
verbale simple, limbaj expresiv: foloseşte câteva cuvinte cu sens “ma-ma, ta-ta, dă", este ataşată de
mamă cu care interacţionează bine, prezintă anxietate de separaţie şi de contact, prezent jocul
senzorio-motor, capacităţi de autoservire: duce alimente solide la gură, ţine biberonul, apetit
capricios, din afirmaţiile mamei mai somnolentă, control sfincterian neformat.
Diagnostic al etapei anamnestico-clinice:
• Hemipareză dreaptă
• Pareză facială dreaptă de tip central
• Angină acută eritematoasă
• Rahitism carenţial

Examinări interdisciplinare:
Examen ORL (27.02.): otic normal

Investigaţii paraclinice-în ordinea efectuării lor:

• Examen fund de ochi (25.02.): normal ambii ochi
• EEG (26.02.): Traseu theta-delta polimorf, cu asimetrie interemisferică, mai lent în
derivaţiile stângi, pe care fond apar câteva descărcări de unde lente mediovoltate şi vârfuri-
undă în TOS, cu tendinţă la generalizare pe perioadă scurtă de timp 2s, asimetrie între
derivaţiile TOS şi TOD, între derivaţiile TPS şi TPD, traseu mixt: lezional şi iritativ.

TFS

TFD

TPS

TPD

PP

TOS

TOD

OO

• CT cerebral nativ (01.03.): imagine spontan hiperdensă cu densitate de sânge vechi, de

14.3 mm la nivelul nucleilor bazali şi cu edem în jur, fără efect de masă, fontanela frontală
largă, se suspicionează existenţa unui mic hematom intracerebral cu edem în jur, în
remisiune.
• Radiografie craniu (11.03.): sutură coronară dehiscentă 3 mm, fontanela anterioară
deschisă, cu diametru de 3/4 cm, perimetru cranian normal, PC=43.5 cm, şea urcească
corespunzătoare vârstei

Diagnostic de transfer pe secţia ATI (11.03.):

2
 • Stop cardio-respirator resuscitat
• Sindrom HIC
• Hematom de nuclei bazali stângi
• Hemipareză dreaptă
• Pareză facială dreaptă de tip central
• Ptoză palpebrală stângă
• Stomatită candidozică
• Rahitism carenţial
Examen somatic ATI: stare generală uşor influenţată, afebrilă, inapetentă, tegumente şi
mucoase palide, transpirate, stetacustic pulmonar: FR= 30 resp/ min, relaţii normale, aparat
cardio-vascular: AV= 120b/ min, relaţii normale, aparat digestiv: relaţii normale, aparat uro-
genital: relaţii normale.
Examene biologice:
• 11.03.2004- Hb= 11,1 g%, E= 4.240.000/mm³, Tr= 969.000/mm³, L=
14.400/mm³,VSH= 22mm/h, CRP= pozitiv, Proteine= 74,9g/l, Ty= 3UML, GOT=
18U/l, GPT= 77U/l, Glicemie= 10,6 mmol/l
• 12.03.2004: Hb= 12,3 g%, E=4.080.000/mm³, Tr= 322.000/mm³, L= 5.000/mm³,
VSH= 22mm/h, CRP= pozitiv, Proteine= 74,9g/l, Ty= 3UML, GOT= 18U/l, GPT=
77U/l, Glicemie= 10,6 mmol/l.
• Ionograma: Na= 121mmol/l, K= 2.98mmol/l, Ca= 2.6mmol/l, Cl= 80mmol/l,
Ca ionic= 1.22mmol/l, Mg= 0.9mmol/l, Fe= 13.3mmol/l.
• ASTRUP (11.03.2004): ph= 7.47, P CO2= 26.5mmHg, BE= -3, SaO2= 98% -100%
Diagnostic de transfer pe secţia NPI (15.03.):
• Status post stop cardio-respirator resuscitat
• Sindrom HIC
• Hematom de nuclei bazali stângi
• Hemiplegie dreaptă
• Pareză facială dreaptă de tip central
• Ptoză palpebrală stângă
• Rahitism carenţial
Examen fund de ochi (15.03.): OS: papilă cu contur prezent net, cu vase uşor turgide,
OD: papilă cu contur bine delimitat, cenuşie de la ora 12 la 6, cu vase turgide.
RMN craniu nativ+ SDC (15.03.): arie de hipersemnal spontan în T1 şi T2 şi hiposemnal
FLAIR, cu aspect de sângerare, situată în nucleii bazali stg., fără priză de contrast, cu dimensiunea
maximă de aproximativ 3/2 cm, placată pe marginea externă a ventriculului III şi a cornului
anterior al ventriculului lateral stg., cu edem interstiţial periventricular ce sugerează o hidrocefalie
tetraventriculară acută severă. În secvenţa T2 atât în ventriculul III cât şi ventriculul IV se
vizualizează o tulburare a fluxului LCR, probabil cauza hidrocefaliei.
Consult neurochirurgical: Hemoragie periventriculară în capul nucleului caudal stâng;
Hidrocefalie acută severă; Imagistic necesită drenaj ventricular extern, Prognostic infaust.
Diagnostic pozitiv (16.03.):
• Comă gr.II/III
• Sindrom HIC
• Hematom de nuclei bazali stângi
• Hidrocefalie tetraventriculară severă acută
• Hemiplegie dreaptă
• Pareză facială dreaptă de tip central
• Ptoză palpebrală stângă
• Rahitism carenţial

3
 Transfer Neurochirurgie- Sp. Judeţean:
Diagnostic de internare:
• Hidrocefalie internă acută severă tetraventriculară
• Accident vascular hemoragic în nucleii bazali stângi
Examen somatic la internare:
• Stare generală influenţată
• Afebriă
• Ex. neurologic:
◊ atitudine conştientă, somnolentă, SC Glasgow 9 (M4= retrage membrul ca
răspuns la durere, V1= nu emite sunete, O4= deschide ochii spontan )
◊ ortostaţiune, mers imposibile
◊ motilitate la stimuli nociceptivi, răspunde în flexie orientat pe dreapta şi extensie
pe stânga, deschide ochii spontan, nu vorbeşte
◊ reflexe cutanate: abdominale prezente bilateral
• Ex. psihic:
◊ somnolentă, necooperantă

Diagnostic diferenţial şi discuţii

Hemipareza, hemiplegia- topografie:

• Leziunea unilaterală a căii piramidale la nivel cerebral sau la nivel spinal (cervical înalt)
• Hemipareza, plegia corticală, asociată deseori cu crize jacksoniene, elemente afazice,
agnozice, apraxice, sdr. de hemisomatoagnozie, sdr. senzitiv cortical, grasping reflex,
distribuţie inegală la mb. sup şi inf.
• Hemipareza, plegia capsulară, cu distribuţie egală la mb. sup. şi inf.
• Hemiplegii alterne prin leziuni de tr. cerebral, cu hemiplegie alternă leziunii, cu prezenţa
de partea leziunii a paraliziei unuia sau a mai multor nervi cranieni
• Hemiplegia cruciată, cu leziunea la nivelul decusaţiei piramidale bulbare, cu paralizia mb.
sup. ipsilateral şi a mb. inf. contralateral

Hemipareza, hemiplegia-etiologie:
Cu instalarea rapidă:
• Leziuni vasculare: hemoragie cerebrală, embolie cerebrală (afectări mitrale), infarct
cerebral, hematom intracerebral primar
• Unele tumori cerebrale: glioame sau metastaze, prin puseu de edem cerebral, hemoragie în
tumoră sau angajare
• Traumatisme craniocerebrale prin lezarea directă a parenchimului sau prin mecanisme
vasculare
• Postictal, poate mima un deficitul major ca şi în cazul unui AVC
• Embolii gazoase: rare
• Encefalite virale sau bacteriene
• Abcese cerebrale
• Encefalopatii toxico-metabolice endogene: diabet, uremie, dezechilibre hidro-electrice
severe sau exogene: intoxicaţie cu alcool, barbiturice, saturnină
Paralizia facială:
• Se pune problema de dg. între paralizie de tip central şi cea periferică
• Paralizia de tip central (supranucleară) cu respectarea parţială a facialului sup., musculatura
inervată de n. facial sup. având o reprezentare corticală bilaterală

4
• Grad redus de afectare-pareză
• Asociat la un sdr. piramidal ipsilateral
• Lipsa modificărilor EMG, a modificărilor reflexe sau glandulare
Paralizia facială periferică:
• Prin leziuni nucleare, în porţiunea intrapontină, prin afecţiuni vasculare, tumorale sau
inflamatorii; se asociază cu o leziune piramidală alternă
• Prin leziuni infranucleare: leziuni suprageniculate, leziuni între ggl. geniculat şi originea r.
m. stapedius (suprastapediale), infrastapediale, infracordale, distale de gaura
stilomastoidiană, de cauze tumorale, traumatice, inflamatorii, infecţioase
Hemoragiile cerebrale- etiologie:
• Malformaţiile arterio-venoase: reprezintă sursa cea mai frecventă de hemoragie cerebrală
non-traumatică, reprezintă canale vasculare cu pereţi foarte subţiri, care conectează
elementele arteriale cu elementele venoase, în timpul dezvoltării embrionare a creierului,
care nu au involuat, hemoragia rezultată prin ruptura acestor canale, este controlată mai
dificil, decât în cazul rupturii vaselor normale, cu un perete muscular gros, localizarea
anatomică a MAV este fie superficială sau profundă, la nivelul cortexului şi a substanţei
albe, evoluţia clinică tipică, este de deteriorare neurologică progresivă cu fiecare
hemoragie succesivă.
• Tumori cerebrale: cu origine în ţ. nervos, meninge sau resturile embrionare, 50 % tipuri
de glioame care amintesc de stadiile succesive ale glioblastelor (astrocitoame,
glioblastoame, meduloblastom etc.). Cu cât cel. au aspect embriologic mai tânăr, cu atât
tumora e mai malignă, 15% meningioame de obicei benigne, bine încapsulate, superficiale,
sângerânde, se pot extirpa integral, 8% neurinoame provenite din teaca Schwann, 6-7% t.
hipofizare: adenoame şi craniofaringioame, 10% metastaze ale neo. bronhopulmonare,
mamare, renale etc, 2/3 supratentoriale, 1/3 subtentoriale, la cele congenitale
simptomatologia apare la naştere sau imediat după naştere.
• Anevrisme cerebrale: reprezintă sursa hemoragiei cerebrale în ~ 1/3 din cazuri, ruptura
anevrismelor este rară la copilul mic, ruptura lor duce cel mai des al hemoragii
subarahnoidiene.
Hipertensiunea intracraniană acută:
• Cefalee severă
• Vărsături "în jet“
• Paralizii ale nervilor cranieni III, VI cu tulburări ale mişcărilor oculare
• Tulburări vestibulare: nistagmus
• Semne de iritaţie meningeană: redoarea cefei, s. lui Kernig, s. lui Brudzinski
• Crize comiţiale: pot fi primul şi chiar cel mai important semn de HIC la copilul mic
• Tulburări vegetative: modificări de ritm cardiac (bradicardia, aritmii), modificări de ritm
respirator-semn de deosebită gravitate în sdr. HIC, creşteri tensionale, modificări
vasomotorii, tulburări sudorale, dereglări termice, hipersalivaţie- traduc suferinţa centrilor
vegetativi hipotalamici şi ai trunchiului cerebral
• Alterarea stării de conştienţă cu confuzie în cazurile severe
• Edem palilar cu hemoragii papilare

HIC- evoluţie:
- Faza compensată:
◊ este faza iniţială
◊ mărimea de volum a neurocraniului este compensată prin evacuarea
rezervelor venoase intracraniene
- Faza decompensată:

5
 ◊ complicaţii circulatorii
◊ complicaţii mecanice
Tratament:
• Depletiv:
◊ Manitol 20% 100 ml, PEV
◊ Furosemid f 20 ml ¼, PEV
• Antiinflamator:
◊ HSH f II, PEV
◊ Solu-medrol, 250mg, PEV
• Antibiotic:
◊ Ceftriaxon 0.5 g/zi, PEV
◊ Biseptol tb., p.o. ½- 0- ½
• Antipiretic:
◊ Paracetamol sup. 250 mg, 1- 1- 1
• Antihemoragic:
◊ Fitomenadion f, i.m., 1f/zi
◊ Tarosin, tb., p.o. 1/4- 1/4- 1/4
• Anticomiţial:
◊ Diazepam tb. 2mg, p.o.,o singură administrare
◊ Fenobarbital tb. 0.015g, p.o., 1- 0- 2
◊ Depakine sirop, 50mg/ml. p.o., 1ml- 0- 1ml

• Neurotrofic:
◊ Vitamina B1 f, PEV
◊ Vitamina C f, PEV
◊ Piracetam tb., p.o. 1/2- 1/2- 0
• Antimicotic:
◊ Rp. cu Stamicin
• Decongestionant nazal:
◊ DNF cu micerină, instilaţii nazale, 2 pic-2pic-2pic
Reechilibrare hidro-electrolitică:
• 250ml gucoză 10%
• 6ml NaCl 5.8%
• 10ml KCl 7.4 %

Regim alimentar:
• Regim desodat copil mic

Evoluţie:
• În primele 4 zile de spitalizare prezintă o uşoară ameliorare a sindr. neurologic, cu apariţia
unui sindrom febril, pentru care se introduce în schema terapeutică antibiotice
• În a 5-a zi de spitalizare apare ptoză palpebrală OS, candidoză bucală
• Starea se menţine staţionară până în a 8-a zi, când apar tuse seacă şi rinoree seroasă
• Începând cu a 9-a zi, prezintă câte o vărsătură alimentară pe zi
• Din a 11-a zi apar “vărsături în jet, cu bombarea F.A., la Ex. F.O.: vase turgide, se
suplimentează terapia depletivă
• În 16- a zi, ora 22.-Stop cardiorespirator resuscitat manual, F.A. în tensiune, vărsături "în
jet", redoare de ceafă, somnolenţă
• Se transferă pe secţia ATI, unde starea se menţine staţionară

6
• în ziua 20-a se transferă pe secţia NPI, cu agravarea stării clinice, instalarea comei gr.II/III
• În ziua 21-a se transferă pe secţia Neurochirurgie a Sp. Jud. ; la o oră după internare,
părinţii cer externarea pacientei contrar indicaţiilor medicale

Prognostic:
• Factori de prognostic:etiologia, vârsta de apariţie a hidrocefaliei, intervalul dintra apariţia
hidrocefaliei şi intervenţia de drenaj
• Imediat: sever, în lipsa efectuării drenajului ventricular, existând riscul repetării stopului
respirator pe fondul tulburărilor de ritm respirator şi de ritm cardiac, prin compresiunea
realizată pe centrii respiratori şi cardiaci
• La distanţă: în lipsa tratamentului chirurgical mortalitatea este de 80%, cu reducerea
mortalităţii în hidrocefalia tratată la ~ 17%
• La supravieţuitori se observă următoarele sechele:
• Intelectuale, cu un QI mediu < populaţia normală, cu afectarea mai ales a performanţelor
non-verbale (tulb. vizuo-spaţiale, de lateralizare, deficit de atenţie, şi tulb. ale înţelegerii
sintaxice.)
• Motorii şi senzoriale: la 20% asociate cu deficit intelectual
• Comportamentale: 11-18%, par legate de retardul mental- ADHD
• Epileptice:25-50%
• Endocrine: 5-11% pubertate precoce