UVEITIS

Prof. Dr. Basilio Rojas U.

La vea es la capa vascular del globo ocular, ubicada entre la esclera y la retina. Ricamente vascularizada se la puede dividir en tres zonas: grandes vasos, medianos y la coriocapilaris, que se encuentra ntimamente relacionada con la retina. Topogrficamente se la puede dividir en uvea anterior: iris y cuerpo ciliar y uvea posterior o coroides; entre ambas existe otra zona, llamada intermedia (pars plana) que puede ser asiento de importante patologa. Segn la ubicacin anatmica pueden ser: Anterior (iritis, iridociclitis, ciclitis) Posterior (coroiditis) Intermedia (pars planitis) Panuveitis (compromiso global de la vea)

Segn su curso clnico, puede ser: Agudas Crnicas Recidivantes

Segn su forma clnica y patologa: No granulomatosas Granulomatosas

Las uvetis no granulomatosas son habitualmente anteriores con reaccin inflamatoria caracterizada por infiltracin linfocitaria, de clulas plasmticas y ocasionalmente con mononucleares. Su intensidad es variable y puede llegar a ser tan notable como para producir acmulos de clulas blancas en la zona inferior de la cmara anterior formando un depsito de aspecto purulento, pero asptico, que se denomina hipopion que desaparece con el tratamiento adecuado y no tiene indicacin de drenaje quirrgico. Las uvetis granulomatosas son habitualmente posteriores, aunque se la puede encontrar en cualquier parte de la vea. Se caracterizan por ndulos ricos en clulas epiteliodeas y clulas gigantes rodeadas de linfocitos. En la superficie posterior de la crnea suelen verse depsitos inflamatorios constituidos principalmente por clulas epiteliodeas y macrfagos. Una uvetis diagnosticada como no granulomatosa en los inicios del cuadro clnico puede evolucionar a la forma granulomatosa y por este motivo algunos autores prefieren no usar esta clasificacin.

Desde el punto de vista etiolgico se pueden clasificar en uvetis endgenas o uvetis exgenas. Las endgenas pueden ser infecciosas y no infecciosas. Las infecciosas se deben a diferentes agentes: Virus, Bacterias, Parsitos, Hongos. Mientras que las no infecciosas se manifiestan como procesos inflamatorios relacionados con el sistema inmunolgico del organismo, alterado por diversas enfermedades, muchas de ellas procesos autoinmunes, los que pueden ser desencadenados por infecciones exgenas, gastrointestinales o de otra ubicacin. Las uvetis exgenas se producen siempre por una solucin de continuidad del globo ocular, ya sea un traumatismo penetrante, lceras corneales, procesos degenerativos crneo esclerales, tumores o por ciruga intraocular. De tal modo que hay accin directa y presencia del agente patgeno: Bacterias, Virus u Hongos, producindose una panoftalmitis. Inflamacin uveales sin reconocimiento del germen causal tambin pueden observarse en ojos traumatizados y la alteracin se atribuye al dao mecnico de los tejidos oculares, especialmente del cristalino. Los cuerpos extraos intraoculares causan severa inflamacin uveal y es importante sospecharlos en pacientes que presentan uvetis de curso crnico con antecedentes inciertos de traumatismo o accidente laboral (industria del fierro, picapedreros, construccin, campesinos, etc.) o en trabajadores que golpean fierro sobre piedras o fierro sobre fierro. Una radiografa oportuna rbito ocular puede aclarar el diagnstico. Las caractersticas clnicas, tanto sintomticas como signolgicas permiten clasificar, en la mayora de los casos el tipo de uvetis en cuestin, orientando su estudio de laboratorio, tratamiento y pronstico. La uvetis anterior o iridociclitis generalmente es aguda con hiperemia conjuntival superficial y profunda o periquertica (alrededor de la crnea) destacando su color violceo que no cede a la instilacin de vaso constrictores, como ocurre en la hiperemia conjuntival superficial. El paciente se queja de dolor, rechazo a la luz (fotofobia), visin borrosa (las conjuntivitis no producen visin borrosa mantenida) y epifora. El examen de polo anterior sin instrumentos especializados slo permitir ver la crnea algo deslustrada, miosis o pupila ms pequea y en algunos casos deformada. El estudio ms especializado determinar que existen depsitos puntiformes en la cara posterior de la crnea (precipitados querticos) cuyo nmero y tamao dependen del grado de inflamacin. La cmara anterior, llena de humor acuoso normalmente, es un espacio pticamente vaco y que segn la importancia de la inflamacin mostrar mayor o menor compromiso de su transparencia. El examen al biomicroscopio demostrar la presencia de clulas inflamatorias que flotan en el humor acuoso, el cual ha perdido su transparencia lo que refleja la rotura de la barrera hemato-acuosa por la inflamacin, permitiendo la entrada de protenas de alto peso molecular y clulas a la cmara anterior. Tambin se producen adherencias del borde pupilar y la cara anterior del cristalino, son las llamadas sinequias posteriores, las que pueden ser parciales, que al dilatar la pupila deforman su borde dando el aspecto de pupila en forma de trbol; cuando las sinequias son tan extensas que comprometen todo el borde pupilar se habla de seclusin pupilar. Si la inflamacin se intensifica, toda el rea pupilar aparece cubierta por una capa fibrinosa, situacin que se denomina oclusin pupilar. Si la pupila est secluda se interrumpe el paso normal de humor acuoso de la cmara posterior a la cmara anterior empujando el iris hacia adelante

danto el aspecto de iris bomb o iris en tomate, cuya complicacin mayor es el glaucoma secundario por oclusin del seno camerular (normalmente el humor acuoso filtra hacia el exterior a travs del seno camerular, trabculo y canal de Schlemm; si esta va est obstruida aumenta la presin intraocular) En la forma granulomatosa de uvetis anterior el comienzo es insidioso, con escasas molestias y dolor ocasional. La visin es borrosa en grado variable, al igual que la congestin periquertica. Los precipitados querticos suelen ser ms grandes y pigmentados (en grasa de cordero). Puede haber hipopion igual que en las no granulomatosas. La tendencia a las sinequias pupilares es mayor y se presenta infiltracin inflamatoria del iris. Cundo sospechar una uvetis anterior? En presencia de un ojo con hiperemia violcea, periquertica, doloroso y sin secrecin. La visin es borrosa, puede haber visin de manchas flotantes (entopsias), fotofobia y epifora discreta. Tambin pueden orientar la inflamacin (ojo rojo) recurrente con visin borrosa, el examen del iris y las sinequias posteriores . Ante esta sospecha Cmo tratar?. El mdico general puede iniciar un tratamiento con analgsicos orales, colirio antibitico (CAF-Tobramicina Gentamicina, etc.), antinflamatorios por va oral y derivar al paciente a un especialista. El diagnstico diferencial se debe hacer con los siguientes cuadros clnicos: Glaucoma agudo: dolor intenso, edema corneal, midriasis fija, prdida brusca e importante de la visin. La cmara anterior estar notablemente estrecha y el ojo muy duro y sensible a la palpacin. Conjuntivitis Serosa, Mucosa o Purulenta: Hiperemia conjuntival superficial, secrecin abundante, sensacin de cuerpo extrao y visin conservada. Queratitis: Epfora abundante, fotofobia marcada, hiperemia superficial y profunda, discreta. Disminucin de visin si est comprometida el rea pupilar de la crnea o hay edema difuso. Inflamaciones Epiesclerales y Esclerales: dolor a la palpacin o espontneo, hiperemia profunda localizada (botn epiescleral) sin compromiso visual o escaso. Cuerpo extrao Corneal: Blefaroespasmo, epifora importante y fotofobia, sensacin de cuero extrao e hiperemia mixta. Compromiso visual segn la ubicacin.

Las complicaciones de la Uveitis anterior son: Glaucoma secundario, por inflamacin trabecular, acmulo de clulas inflamatorias en el trabculo, por sinequias anteriores (adherencias entre la crnea y el iris) y por oclusin del seno camerular producido por el iris bomb. Catarata, ms frecuente en uvetis crnicas recidivantes y en uvetis posteriores. Seclusin y Oclusin pupilar, con severa prdida de la visin.

El tratamiento que efecta el especialista en los casos de uvetis anterior: Analgsicos por va oral. Midriticos, cicloplgicos: colirio de atropina al 1% una gota 3 veces al da. En casos de sinequias firmes que impiden una midriasis efectiva se debe recurrir, adems, a otros midriticos en dosis repetidas, como tropicamida 1%, ciclopentolato 1% o fenilefrina 2,5%, o bien instilados en conjunto sobre una mota de algodn en el fondo de saco conjuntival inferior (mota midritica). La midriasis impide la seclusin y oclusin pupilar y la cicloplegia (paralisis de la acomodacin) reduce el dolor. El uso de estos frmacos debe ser controlado y bien dosificado para evitar efectos secundarios, especialmente en nios y ancianos. Antinflamatorios pueden ser administrados por va general o tpicos, colirios mixtos de antibiticos y corticoides, o antinflamatorios no corticoidales. Antibiticos por va general y tpicos. Su uso depende del criterio del mdico tratante, basado en las posibles causas etiolgicas.

La uvetis anterior puede estar relacionada con enfermedades sistmicas que se deben considerar en la investigacin clnica y de laboratorio para determinar su etiologa. Algunas de estas enfermedades son: Sndrome HLA B 27 positivos. La incidencia de uvetis anterior entre pacientes HLA B 27 positivo es de 43 a 58%, puede ser bilateral en el 80% de los casos, no siempre simultnea. La uvetis puede presentarse sola o asociada con alguna enfermedad inflamatoria sistmica como la espondilitis anquilosante, el sndrome de Reiter, artritis psoriasica o enfermedad intestinal inflamatoria. Artritis reumatoide juvenil. Aproximadamente un 20% de los pacientes portadores de ARJ desarrollan uvetis anterior, que suele ser bilateral, en la mayora de los casos la enfermedad articular precede a la uvetis, la cual puede ser tan severa y complicada que lleva a la ceguera. Enfermedades infecciosas: queratitis por herpes simples, herpes zoster oftlmico, toxoplasmosis, sfilis y tuberculosis. Pueden presentarse como uvetis anterior granulomatosa o no granulomatosa.

La uvetis intermedia se manifiesta clnicamente como un proceso inflamatorio de la pars plana, retina perifrica y vtreo, produciendo sintomatologa variable segn su intensidad, curso y complicaciones. Se presenta en sujetos jvenes, sanos, con escasa inflamacin de polo anterior y sntomas caracterizados por visin borrosa y entopsias (visin de mancha flotantes) siendo bilateral en un 50 a 80% de los casos. Puede seguir un curso benigno o crnico recidivante complicndose con edema macular cistoide, catarata, glaucoma y desprendimiento de retina. Por sus complicaciones el pronstico debe ser reservado. El diagnstico diferencial se debe hacer con sarcoidosis, enfermedad de Behet, esclerosis mltiple, vitreitis idioptica y otras. El tratamiento tpico o sistmico depende del compromiso uveal y retinal agudo, y de las complicaciones.

La uvetis posterior, tambin llamada coroiditis, corresponde a la inflamacin uveal que ocurre por detrs del cuerpo ciliar y pars plana y cuando se compromete la retina se la denomina corioretinitis. Generalmente es de tipo granulomatoso, con escaso compromiso del polo anterior. Cuando la inflamacin compromete el polo anterior y posterior se denomina panuveitis. Los sntomas son de comienzo insidioso con hiperemia conjuntival superficial y profunda, escaso dolor y compromiso visual variable dependiendo del compromiso retinal y vtreo que generalmente se produce. Su curso es crnico y el pronstico puede ser de gravedad cuando se complica con catarata, glaucoma, neovascularizacin y desprendimiento de retina. Es preciso extremar el estudio para determinar la etiologa y as hacer que el tratamiento sea lo ms especfico posible, lo que no se consigue en muchos casos, debindose recurrir a tratamientos con corticoides o inmunosupresores, para evitar las complicaciones. El examen oftalmoscpico vtreo retinal permite ver la localizacin y extensin del proceso, aunque no siempre puede dar una idea de etiologa. Las lesiones corodeas aparecen como placas blanquecinas, algo solevantadas, generalmente con edema en la retina suprayacente, al lado de las cuales se pueden ver otras lesiones de bordes pigmentados, sin edema y que son la evidencia de procesos antiguos cicatrizados que dan la caracterstica de enfermedad inflamatoria recidivante. La visin estar alterada segn el compromiso del rea papilomacular. La vitretis tambin influye en la prdida de visin y puede ser tan importante la opacidad de vtreo, que impide el examen de la retina haciendo difcil la evaluacin del caso, debindose recurrir a la ecografa vtreo retinal. La uvetis puede ser de causa endgena o exgena. Tambin se debe considerar el compromiso uveal por vecindad, es decir, enfermedades oculares que pueden generar respuesta inflamatoria uveal, como es el caso de las uvetis producidas por el cristalino; las iridociclitis secundarias a escleritis o a queratitis; las coroiditis producidas en el curso de una retinitis, como ocurre en la toxoplasmosis, la candidiasis y algunas virosis.