MDULO 4

STOLKINER: PRCTICAS EN SALUD MENTAL (7152)

INTRODUCCIN

Nuestro anlisis epistemolgico no arribar a ningn tipo de definicin de Salud Mental en cuanto concepto, por considerar que la misma se fundara en un equvoco de raz dualista. Reconocemos, sin embargo, que e iste un campo de prcticas sociales que se denominan de Salud Mental. !n el mismo coe isten " antagonizan cuerpos conceptuales diversos, entran en contradiccin formas #egemnicas " alternativas, se imbrincan ideologas " teoras. !s en este espacio en donde se devela en forma ms clara el carcter indefectiblemente poltico de toda prctica en salud. $or otro lado, este campo de prcticas no es #omologable, de ninguna manera, a la psiquiatra.
1 ALGUNAS ACLARACIONES ACERCA DE LA EPISTEMOLOGA EN LA CUAL NOS SITUAMOS

%a suposicin de la e istencia de una epistemologa en cuanto &ciencia de las ciencias', capaz de dar cuenta de la &validez' de un campo del saber, nos parece una perpetuacin del pensamiento positivista. $ara nosotros, una apro imacin epistemolgica consiste en el develamiento de la filosofa implcita en un cuerpo terico " la conte tualizacin simultnea de esa filosofa en las determinantes #istricas, que la ubican en su lugar de representacin de una ideologa. (onsideramos que no #a" una distincin ta)ante entre ciencia e ideologa, esta relacin no es de ruptura sino de articulacin. 2 La salud mental en uant! !n e"t! ! #e"#esenta $%n Las concepciones dualistas y sus distintas representaciones del Bienestar de la Psique %a concepcin dualista *mente + cuerpo, est contenida en los orgenes del pensamiento occidental desde los primeros sistemas filosficos *no siendo sin embargo e clusiva del mismo,. $lanteada la e istencia de una &psique', es dable suponer un &estado ptimo' posible de la misma. !stado de bienestar que nosotros llamaremos salud. -ambi.n una doctrina dualista contendr un supuesto de cul es la relacin entre tal &psique' " el &soma'. Platn y la filosofa idealista / &el alma debe dominar al cuerpo como el amo al esclavo'. !l alma platnica es inmortal, precede " antecede al cuerpo " logra el conocimiento pese a la enga0osa sensorialidad, por &reminiscencia' de su contacto con las esencias inmutables. Su bienestar deviene de las virtudes como la )usticia " la pureza/ &el alma que me)or #a"a visto las esencias deber formar un #ombre consagrado a la sabidura, a la belleza, al amor'. !l bienestar est definido por la presencia de las &virtudes esenciales'. Nos #allamos ante una definicin positiva del t.rmino de Salud Mental, co#erente con la definicin positiva que la cultura griega dar de la salud del cuerpo/ no slo ausencia de enfermedad sino despliegue de sus potencialidades de fuerza, belleza " placer.. %a enfermedad es la ausencia de las virtudes que caracterizan " definen a la salud. !l delirio se desvincula de la enfermedad/ &el delirio inspirado por los dioses es a lo que debemos nuestros ms grandes bienes'. !l esencialismo idealista sub"ace en las concepciones &naturalistas' e &innatistas' Aristteles; filosofa base de la lgica formal/ " se estructura el empirismo como base del conocimiento. %os sentidos e teriores son la va por la cual el intelecto capta &la forma' de las sustancias materiales. !l alma es indispensable del cuerpo, como la forma lo es de la sustancia. %os &sentidos interiores' *sentido comn, imaginacin, memoria, etc, son los encargados de escindir las formas de los contenidos perceptivos, mediante un proceso de abstraccin. %a salud de tal mente

MDULO 4

ser el correcto funcionamiento lgico del intelecto. %a psique consiste en la adecuacin de sus sentidos interiores a una norma ideal/ las le"es de la lgica universales " trascendentales al su)eto. Si $latn se ligaba a lo innato, 2ristteles remite a lo adquirido *por la va del empirismo, " replica en muc#as concepciones de Salud Mental como &correcta percepcin de la realidad' *siendo esta realidad considerada como factible de una sola forma &ob)etiva' de representacin,. El !#den &eudal' el s!met$m$ent! 3urante la !dad Media, en el orden feudal, la refle in acerca del #ombre " la naturaleza se realiza en el campo del pensamiento religioso. %os #ombres se dividen en &pastores' o &doctos', " en &reba0o' o &simples'. !stos ltimos deben ser guiados por su tendencia al desorden, producto de las amenazas del mal. !n este conte to la dualidad alma + cuerpo se convierte en antagonismo " luc#a despiadada. !l su)eto est dividido en un cuerpo origen de las cadas " las degradaciones, puerta de entrada del demonio4 " un alma capaz de toda perfeccin. $odemos deducir que &el bienestar del alma' en esta .poca es el estado de gracia al cual se llega por la va del sometimiento. %a enfermedad adquiere un carcter moral, es el producto de la &cada', del permitir que el demonio entre o se apodere del alma por la va de los sentidos " del cuerpo, o por va de la &soberbia' del pensamiento al cuestionar el dogma eclesistico. !sta connotacin de la enfermedad sigue vigente an en algunas instancias ideolgicas. -ambi.n surge en la concepcin positivista el criterio de salud como acatamiento o sometimiento a la norma. !l delirio es considerado segn la )erarqua del que delira/ tanto puede ser posesin demonaca como . tasis mstico. 2lterna as entre su e presin m ima del malestar del alma o de su bienestar. !ste es el campo de representaciones que !uropa trae a 2m.rica durante la conquista como una forma ms de e)ercer el dominio. El "ensam$ent! m!de#n!' la #a(%n ) !n $en $a 5n nuevo orden comienza a gestarse en los burgos *ciudades,, donde los artesanos agrupados en corporaciones " los encargados del comercio van reclamando, no sin conflicto, poderes antagnicos a los e istentes. !ste nuevo orden se acompa0a de nuevas formas de representacin. Bacon permite entrever una ciencia e perimental. !l alma sigue siendo espacio de lo teolgico, pero lo natural es pensado desde la lgica, la mecnica " la percepcin emprica. 3escartes/ el su)eto cartesiano est dividido en dos sustancias distintas por naturaleza/ res cogitans *pensante, " res e tensa *material,. Se reservan para la materia los principios de la fsica que Ne6ton estableciera como orden del cosmos. !n cuanto a la mente, conciencia pura, tiene sus propias le"es, las de la razn4 tal razn " su buen desempe0o, se constituir en el modelo de &bienestar de la psique'. 2mbas sustancias, cogitans " e tensa entran en contacto con la glndula pineal, centro del cerebro. !sta doctrina impregn la psicologa acad.mica desde entonces #asta nuestros das. 3e esta concepcin, segn se eli)a como prioritario uno de sus e)es, se desprenden distintas relaciones entre mente " cuerpo/ biologismo, psicologismo o interaccionismo. La Re*!lu $%n +#an esa' la l$,e#tad (on la Revolucin 7rancesa " la Revolucin 8ndustrial 8nglesa surge el concepto de libertad e igualdad entre los #ombres, )unto con el del valor del individuo. !ste concepto idealista de libertad individual en cuanto esencia de lo #umano es, quizs, la representacin de &bienestar sub)etivo' que aporta esta .poca *consecuentemente con el de alienacin o ena)enacin como enfermedad,. Rousseau/ !sta libertad consistente en la evitacin de toda su)ecin e trnseca, es la base del ideario pedaggico *!milio,4 encontrar un sano desarrollo en contacto con la naturaleza " a distancia de la sociedad, de esa misma sociedad que debe regirse por un contrato entre los #ombres. %o sano es la potencialidad natural que se despliega en el su)eto libre4 lo enfermo proviene de la

MDULO 4

influencia social. Su repercusin en 2. %atina se liga a las independencias con respecto al poder colonial. Sin embargo, la sociedad regida por contrato deviene en el imperio napolenico. %a Revolucin 8ndustrial somete a los #ombres &libres de elegir' a interminables )ornadas de traba)o, a la insalubridad " al sufrimiento.
- LAS TEORAS

Comte sistematiza simultneamente la necesidad de liberar a las ciencias empricas de la metafsica " de ofrecer un nuevo modelo poltico en donde se institu"e una nueva razn de poder/ la ciencia. !l positivismo como ideario abarca " fundamenta desde una concepcin del conocimiento #asta un modelo poltico de estado. !l empirismo llega a su m ima e presin. !n 2. %atina este ideario est ligado a la constitucin de los estados liberales. :a)o el influ)o positivista los problemas psquicos o de la mente se categorizan en enfermedad " se lo supone *co#erentemente, como localizado en un rgano/ el cerebro. !n nuestro pas vemos surgir instituciones manicomiales con carcter de #ospital en las cuales se investiga, se ense0a " se desarrolla la ciencia.. 3erivan de esta concepcin tambi.n las grandes categorizaciones de cuadros " nosografas psiquitricas del siglo pasado, meticulosamente registradas " observadas en el &#ombre asilar'. %o observado ob)etivamente, en la medida en que se repite, constitu"e la norma. %o que se desva de la norma constitu"e una alteracin de ese orden que la ciencia convalida. ;e all el criterio de salud + enfermedad. %a diferencia entre lo normal " lo patolgico es una diferencia e clusivamente de grado o desviacin. %o sano ser as lo normal, la ausencia de desviacin de la norma *salud ser ausencia de enfermedad,. !n (omte lo mental no e iste, es reemplazado por la conducta en tanto fenmeno observable " factible de e perimentacin. !n este sentido afirma la imposibilidad de una ciencia psicolgica autnoma *lo que en los seres #umanos no es atribuible a la fisiologa lo es a la sociologa. EE.UU/ Surge en el conte to del pragmatismo una teora que afirma #acer de la psicologa una ciencia natural/ el conductismo. (onstru"e un modelo de determinaciones posibles de la conducta #umana " sus formas de encarrilamiento. Repercute en la educacin " en las t.cnicas terap.uticas. !l positivismo es el sost.n de los modelos tecnocrticos en Salud Mental4 " su concepto de normatividad como salud, e tendido a la conducta socialmente adaptada es un concepto vigente en muc#as de las prcticas de Salud Mental. !n el pro"ecto de S<inner, la ciencia de la conducta parece ofrecerse como forma de mantenimiento de la esttica social perfecta, cu"o carcter de perfeccin, =qui.n define>. !ncontramos en esta propuesta un modelo de prevencin/ programar cientficamente para evitar que aparezcan conductas fuera de la norma, es el criterio normativizante de prevencin unidireccional dirigido a su)etos pasivos. Sin embargo, el conductismo pone en )uego la e istencia de determinantes e trnsecas a lo biolgico, en contra de las teoras innatistas. El mate#$al$sm! .$st%#$ !' la d$al/ t$ a del su0et! s! $al Mientras el positivismo se constitua como culminacin del empirismo, el idealismo desembocaba en la estructura del pensamiento de ;egel " su filosofa de la #istoria, colocando la dial.ctica en oposicin al mecanicismo.4 tambi.n ligado al sue0o de un estado perfecto, producto final de la conciencia. 3esde la matriz de este pensamiento, Mar replantea la interpretacin de la #istoria asignndole un su)eto/ el comunismo *tampoco es a)eno a su pensamiento el sue0o de una sociedad perfecta,. 2l sentar las bases de una ciencia de la #istoria, simultneamente enuncia las caractersticas de un su)eto activo de la misma en cambio permanente. !l individuo desaparece radicalmente en cuanto e)e central. !l su)eto social de Mar no es un individuo sino un con)unto de ellos/ una clase. !s intil buscar en la psicologa de Mar una psicologa del individuo.

MDULO 4

El "s$ !an1l$s$s' la !nst$tu $%n su,0et$*a !l psicoanlisis rompe con el racionalismo cartesiano " nos presenta un su)eto dividido en consciente + inconsciente, eludiendo la divisin mente + cuerpo. %o psquico resulta un ob)eto de e istencia terica. %o normal no difiere esencialmente de lo patolgico " a su vez el concepto de normatividad en cuanto normatividad de regularidades observables no le es constitutivo. %a concepcin de salud que puede encontrarse sera la de la capacidad de romper el circuito de repeticin en el cual se desenvuelve el destino personal, resignificndolo. 2dems, aportar este su)eto de bienestar inestable " dinmico, en bsqueda permanente, amenazado por la repeticin. !s indudable su repercusin en las prcticas de Salud Mental, en la medida en que rompe con la concepcin causalista " biologista de la psicopatologa *instaurada por el positivismo, e introduce una nueva concepcin de la cura.
2 ALGUNAS RE+LE3IONES SO4RE SALUD MENTAL COMO CATEGORA

&Salud Mental' debe ser entrecomillada. !n la medida en que se tiende a romper el dualismo mente + cuerpo " se integra las determinaciones sociales " culturales, las lneas entre salud " salud mental se tornan convergentes #asta la integracin. !n las definiciones que encontramos de Salud Mental resuenan concepciones positivistas *&conducta normal o adaptada',4 racionalistas *correcto funcionamiento de las funciones mentales,4 aristot.licas *adecuada percepcin de la realidad,4 platnicas *armonioso desenvolvimiento de potencialidades naturales,. -odas encubren ba)o una supuesta ob)etividad un soporte ideolgico. Salud no puede definirse en forma de una categora absoluta, ob)etiva e inmutable *de tipo <antiano,. No tenemos una piedra cientfica sobre la cual edificar nuestras prcticas4 nos toca construirla " reconstruirla )unto con .llas. !s por eso que definimos &salud' como el m imo bienestar posible en cada momento #istrico " circunstancia determinada, producto de la interaccin permanente de transformacin recproca entre el su)eto *su)eto social, " su realidad. Se torna as en una definicin abierta que debe cubrirse en cada circunstancia, su)eta a tomas de posicin ideolgicas " polticas. $ara nosotros el principal indicador de Salud Mental de una comunidad o poblacin sern sus niveles de participacin " vas de organizacin " aceptacin de las diferencias *no de las contradicciones,.
5 LAS PR6CTICAS DE LA SALUD MENTAL

! isten diversas formas de definir planes, acciones " programas de Salud Mental. Sus instituciones, sus orientaciones preventivas *o la ausencia de .llas, " an sus t.cnicas terap.uticas se enmarcan " son determinadas por concepciones ideolgico + polticas diversas de la Salud &$blica'. !n .llas encontraremos operando, en forma implcita, los supuestos filosfico + ideolgicos enunciados anteriormente. La !n e" $%n l$,e#al $lantea el cuidado de la salud como una responsabilidad individual basada en la &libertad de eleccin'. !s fcil leer en .lla el ideario filosfico de &%ibertad' *idealista, de la Revolucin 7rancesa. !n ella se mantiene la consideracin de lo privado de la salud, reservndose la intervencin de lo pblico para aquellos individuos o grupos de indigentes que no pueden valerse por sus propios medios. !l estado debe ocuparse de las medidas preventivas *consideradas como marginales, " de administrar las institucione para indigentes. !l resto de las prcticas en salud, consideradas en forma mercantil, quedan en mano del libre )uego de la oferta " la demanda. !l modelo de atencin en salud, co#erente con esta propuesta es el llamado Modelo M.dico ;egemnico. Sus caractersticas son/ biologicismo, a#istoricidad, asocialidad, individualismo, mercantilismo, eficacia pragmtica. (omo vemos, tiene caractersticas bsicas del modelo positivista. Se trata de una prctica centrada en lo curativo, que se refle)a en la medicina del rgano,

MDULO 4

" que suma la eficacia de la alta tecnologa o tecnologa de punta en salud. %o preventivo son acciones especficas " puntuales. Se basa en lo normal *en el sentido normativo, para definir lo sano. Salud es ausencia de enfermedad o el silencio de los rganos. Mantiene una concepcin dualista velada por su biologicismo. !n Salud Mental la asistencia difiere segn sea pblica o privada. !n la privada las posibilidades terap.uticas varan segn lo que ofrezca el momento sociocultural. %a pblica se centra en el #ospital psiquitrico, desvinculada de la poblacin. 2mbas *pblica " privada, coinciden en su nula intencionalidad de actuar sobre los determinantes sociales que interactan en el malestar del paciente " por lo tanto se reducen a lo curativo. !n la pblica, particularmente, priva el mandato custodial sobre el curativo. :uena parte de los profesionales se transforman en traba)adores a sueldo. %a necesidad de e pandir el mercado conlleva a la medicalizacin de la vida. !sta tendencia a la inversin de tecnologa de alta comple)idad no encuentra campo en las prcticas psiquitricas. No obstante, siempre e iste el recurso de la industria de los psicofrmacos. C!n e" $%n te n! #1t$ a n!#mat$*a %a #emos ligado a la concepcin desarrollista. -iene sus races en la d.cada del ?A, cuando el principio de la regulacin del libre mercado mostr sus fisuras, obligando al mundo occidental a aceptar una prctica nacida en los pases socialistas/ la planificacin. %a planificacin normativa mantiene el sue0o positivista de la sociedad cientficamente programada. !l estado de)a de ser el me)or garante del contrato " pasa a tener una participacin ms activa en el ordenamiento de las lneas a seguir por la sociedad. %a equiparacin poder + saber del positivismo coloca a los recursos de la planificacin en manos de los t.cnicos. %a salud es reconocida en su dimensin social, incorporndose aportes de la Medicina Social 7uncionalista, pluricausalista. Sin embargo mantiene, aunque velado, el concepto positivista de la salud en cuanto normalidad. Se desplaza el e)e de la demanda e plcita *modelo liberal, al diagnstico de las necesidades de la poblacin, necesidades evaluadas como tal por los t.cnicos. !sta concepcin asigna particular importancia a la prevencin, dentro de un esquema que podramos llamar &prevencin normativa'. No e clu"e actividades de promocin de salud, basadas fundamentalmente en la educacin " el saneamiento ambiental. !n Salud Mental esta &prevencin normativa' reconoce su afinidad con el sue0o positivistaBconductista. Se #alla al filo de la evitacin de conductas consideradas &inadaptadas' *no olvidemos que incluso se gesta un nuevo cuadro psicopatolgico/ sociopata, luego psicopata,. !n !!55 aparecen los primeros (entros de Salud Mental de la (omunidad, en los a0os CA. !n nuestros pases/ aqu tambi.n sub"ace el dualismo, desvinculndose Salud Mental del resto de las prcticas en salud. Surgen, sin embargo, los servicios de psicopatologa en #ospitales generales, los centros perif.ricos de Salud Mental " el uso de t.cnicas terap.uticas combinadas con psicofrmacos, )unto con las medidas de readaptacin a la sociedad del paciente psiquitrico. Se incorpora el traba)o en equipos multidisciplinarios, co#erentemente con el criterio multicausal. Se mantiene el concepto esencialista de la enfermedad como algo que le sucede al su)eto, aunque se reconoce que pueda tener causalidad social. C!n e" $%n "a#t$ $"at$*a $nte7#al %a participacin es &en s' un #ec#o de &Salud Mental', en la medida que permite a las poblaciones *" a los su)etos, salir de un lugar imaginario *" real, de sometimiento a una autoridad sentida como omnipotente " arbitraria. %a ruptura de los vnculos de servidumbre real, entra en interaccin dial.ctica con la ruptura de las formas de servidumbre imaginaria. 3entro de esta concepcin se tiende a acciones integrales, incorporando lo especfico de salud mental en las acciones generales de salud en relacin permanente con otras prcticas sociales como educacin, cultura, etc. !sta propuesta supone rupturas radicales con la concepcin positiva de la ciencia, el causalismo " el mecanicismo.

MDULO 4

%as teoras que entran en prcticas de esta ndole, son necesariamente transformadoras, pero se debe recurrir a referentes conceptuales dismiles *que van desde el psicoanlisis #asta la economa,. %a concepcin de salud implcita en este tipo de prcticas es la de un proceso de bsqueda " constitucin de situaciones nuevas. !l criterio de normalidad no define la salud, " por ende sus acciones preventivas consisten en facilitar procesos en los cuales emergen conflictos " se transforman situaciones productoras de malestar. No se trata de propuestas adaptativas. %a posibilidad de desarrollo de propuestas de esta ndole est bsicamente relacionada con las posibilidades " formas de participacin popular en nuestros pases.

MDULO 4
GONZLEZ GARCA G Y TOBAR: SALUD PARA LOS ARGENTINOS (2 51) CAPTULO 1

%a mundializacin de la economa no llega a la salud. %a salud sigue siendo nacional. Reforma es un proceso orientado a introducir cambios sustantivos, en diferentes instancias del sector salud. (onsideramos aqu que reformar el sistema es alterar sus valores centrales, es decir, modificar todo o parte de sus principios, propsitos " valores. !l desafo para los sistemas consiste en equilibrar los crecientes aumentos de la demanda con la limitacin de los recursos. -anto el volumen de los recursos como los motivos por los cuales la demanda crece son diferentes en cada caso. !n los pases ms pobres se trata de e pandir las formas de atencin primaria a los #abitantes de zonas rurales. $ara los pases ms desarrollados que conquistaron una alta esperanza de vida, es ob)etivo prioritario que todos tengan acceso a servicios con los mismos niveles de calidad " comple)idad "a que influ"en muc#os factores tales como los cambios en el traba)o, el enve)ecimiento de la poblacin " la rpida incorporacin de nuevas tecnologas de diagnstico " curacin. $ara conseguir me)ores resultados de salud #ace falta partir de una concepcin poltica, econmica " social ms amplia. ;ace falta una estrategia interdisciplinaria. Sin embargo, en los ltimos tiempos, antes que superar el enfoque m.dico curativo para incorporar un paradigma sanitario comple)o e interdisciplinario, #emos retrocedido #acia modelos reduccionistas. $ara algunos la solucin a los problemas de salud consiste en reemplazar a m.dicos por economistas/ all donde los sanitaristas vean slo un problema de equidad en el acceso a los servicios de salud, los economistas identifican e clusivamente problemas de costos prestacionales. =!stamos conduciendo nuestro sistema por el camino correcto>. %as e periencias de reforma en otros pases no siempre son aplicables en 2rgentina. %as reformas sanitarias no se importan. $or eso, es preciso partir de la evaluacin de los problemas de salud de la 2rgentina, comenzando por su poblacin " siguiendo por su sistema " sus polticas de salud. Se trata de una accin poltica en la cual la ciencia " la t.cnica pueden ofrecer aportes " alimentar la toma de decisiones, pero nunca reemplazar la racionalidad poltica. 5na vez definidas las prioridades en salud se pueden identificar alternativas para el desarrollo de acciones acordes con esas prioridades. %a evaluacin de las medidas debe completarse desde la propia ptica sanitaria. 3e lo contrario corremos el riesgo de avanzar #acia una reforma que sea ms financiera que sanitaria. !l desafo de la reforma del sistema de salud involucra un fuerte componente poltico ideolgico. Se busca reformar un sistema privilegiando determinados valores.
POLTICA DE SALUD8 ESTADO DE SALUD DE LA PO4LACIN 9 SISTEMA DE SALUD

7ormular polticas es establecer prioridades e involucra la definicin del rol del !stado en la salud. !l estado de salud de la poblacin constitu"e una dimensin de la calidad de vida de los pueblos. !l sistema de salud inclu"e todas las funciones que el !stado " la sociedad desempe0an en salud. 2 su vez, una poltica de salud implica la definicin de la salud como un problema pblico en el cual el !stado asume un rol activo " e plcito. 2s la poltica de salud es el resultado de una gran variedad de factores. $or un lado, es consecuencia de necesidades " demandas en el campo de la salud. $or otro, del surgimiento de tecnologas. $ero fundamentalmente, del balance de fuerzas sociales cambiantes en valores centrales de la sociedad/ la concepcin de la solidaridad " la equidad. 7ormular polticas de salud involucra identificar alternativas para las lneas de accin, establecer prioridades, dividir las tareas " articular recursos.
:CMO E;ALUAR LAS RE+ORMAS DE LOS SISTEMAS DE SALUD<

MDULO 4

;a" *al!#es s! $ales = "!l>t!s ,1s$ !s4 en segundo lugar estn los "#$n $"$!s #e t!#es del s$stema " por ltimo l!s "#!"%s$t!s, que deberan guiar el sistema. ;al!#es s! $ales = "!l>t$ !s' son la base de la realizacin !stado + Sociedad. Son los pilares sobre los que se constru"e la gobernabilidad, el consenso " la democratizacin del poder. F Justicia social' se puede traducir en dos premisas/ fomentar la inclusin social " favorecer la solidaridad. %a )usticia social en relacin a la salud significa tambi.n no operar con una definicin de salud restringida. %a salud plena no involucra slo el combate a la enfermedad, significa la resultante de condiciones de alimentacin, #abitacin, ingresos, medio ambiente, traba)o, transporte, recreacin, libertad, acceso a la propiedad " a los servicios *entre ellos, los de salud,. %a salud es el resultado de las formas de organizacin social de la produccin, las cuales pueden generar grandes desigualdades en los niveles de vida. %a salud es tambi.n un condicionante de la inclusin social. !l desempleo es una enfermedad " a la vez es difcil conseguir empleo sin salud. F Ciudadana' %a Reforma (onstitucional de 1GG@ otorga a la salud el status de derec#o del pueblo " deber del !stado. !n otras palabras/ plantea a la salud como una cuestin de ciudadana. %a proclamacin del derec#o a la salud implica un compromiso poltico con la universalizacin del acceso a la salud. P#$n $"$!s #e t!#es' se derivan de los valores sociales " polticos. F olidaridad! implica que todos contribu"an al sistema segn sus posibilidades, de modo que cada persona pueda recibir atencin cuando lo necesite. %a solidaridad se establece desde los sanos #acia los enfermos " de los que pueden pagar #acia los que no pueden. Nadie sabe cundo puede enfermar. $uesto que todos podemos llegar a enfermar en algn momento de nuestras vidas, la solidaridad es esencialmente )usta, pues implica que la totalidad de los usuarios del sistema se beneficien eventualmente de ella. F Pluralidad! implica que la poblacin e)erza su libertad de eleccin entre varias opciones que conforman un sistema plural, donde se combina lo me)or de los sistemas pblico " privado. $or un lado, el sistema puede ofrecer a los usuarios la libre eleccin entre prestadores primarios. $or otro lado, puede implicar la opcin por diversos sistemas de seguro o prestatarias *obras sociales "Bo prepagos,. F Eficiencia! tiene dos componentes/ la eficiencia t.cnica + #acer a menos costo + " la eficiencia asignativa + #acer lo ms til + %a eficiencia es una necesidad total de la administracin cuando los recursos son escasos. !n salud ser cada da ms eficiente no tiene que ver con ser me)or administrador/ tiene que ver con conquistar ma"or )usticia social. F Calidad! puede ser entendida como la medida en que los servicios me)oran la salud. !l principio de la calidad implica que los servicios generen el m imo me)oramiento posible de los niveles de salud, satisfaciendo las e pectativas de sus usuarios por una atencin buena, oportuna, contnua, cort.s " respetuosa *calidez,. P#!"%s$t!s' son los ob)etivos ltimos del sistema. %os valores " principios reci.n mencionados deben dar sustento a los propsitos. F Uni"ersalidad! ningn modelo de atencin de la salud se propone de)ar afuera a nadie, " an cuando un sector queda e cludo, siempre se declara formalmente la intencin de incluir o incorporar a todos. F Aumento de la "ida saludable! todos los sistemas estn tratando de aumentar la calidad de vida antes que la cantidad de vida. F E#uidad! involucra/ a? igualdad de salud4 ,? igualdad de tratamiento para igual necesidad4 ? igualdad de acces4. a? 8gualdad de salud/ la salud, como el ingreso no puede redistribuirse, pero s pueden redistribuirse los cuidados de la salud. !s importante distinguir entre tratamiento igualitario " tratamiento equitativo. !quidad no es que todos reciban lo mismo, sino que cada uno reciba lo que necesita. F Satisfaccin/ otra cuestin que se plantea, vinculada con la calidad, es la desconfianza e insatisfaccin creciente respecto de los sistemas de salud. %a aparicin de formas alternativas

MDULO 4

de medicina es testimonio de ello. !n la ltima d.cada #a surgido una variedad de medicinas alternativas. CAPTULO 5 %as mltiples formas en que el sistema de servicios de atencin de la salud se desarroll en nuestro pas, de manera sucesiva " a la vez paralela, dieron como resultado un modelo mi to. 3entro de ese sistema mi to se pueden distinguir los denominados &subsistemas' o &subsectores'. -odos ellos se orientan a un fin general comn/ brindar atencin de la salud, pero se diferencian en relacin a qui.nes acceden a los servicios, a los riesgos que son cubiertos, a los alcances de la cobertura " a las fuentes de financiamiento. !n general se identifican tres subsistemas/ pblico, seguridad social *obras sociales, " privado/ definidos fundamentalmente por el origen de los recursos, la poblacin ob)etivo " los servicios que brindan. 2simismo, e iste un cuerpo legal que protege al traba)ador en el ambiente de traba)o, que permite distinguir un cuarto componente dentro del sistema de atencin general/ el de la salud laboral. $or otro lado, adems de los subsectores mencionados, debe considerarse que diferentes grupos poblacionales buscan respuestas a sus problemas de salud en modelos informales de atencin. Se trata de las llamadas &medicinas tradicionales' o &alternativas'. %a consolidacin del modelo argentino de sistemas de salud puede ser esquematizada en cuatro captulos o fases/ a, el desarrollo de los servicios pblicos, b, la consolidacin de las obras sociales, c, la propagacin de los seguros privados, d, la vuelta al !stado. El Estado argentino comienza a incorporar funciones para incorporar funciones en relacin a la salud durante la d.cada del @A. !s el inicio de una etapa en la cual la salud es asumida como un deber de !stado. 2parecen entonces los polticos de salud que tenan como prioridad asegurar el acceso a la atencin a todo el pueblo argentino. !ntre 1G@E " 1GD@ se desarrolla una importante infraestructura de atencin estatal. Son los a0os del ministro de salud del Iral. $ern, el doctor Ramn (arrillo que, entre otras conquistas sanitarias, duplic la capacidad #ospitalaria argentina. $as obras sociales! son esquemas de proteccin social " sanitaria que surgen como producto " consecuencia del esfuerzo " organizacin de los traba)adores. 3urante las d.cadas del DA " EA las obras sociales registraron un gran crecimiento pero orientaron su demanda de atencin #acia el sector privado de prestadores, de)ando de lado la alternativa de desarrollo de sus propios establecimientos " del uso de los #ospitales pblicos. Juizs el ma"or determinante de ese desencuntro entre las obras sociales " el subsector pblico #a"an sido los muc#os a0os de gobiernos no democrticos, el antiperonismo gobernante " el consecuente antisindicalismo, por un lado " en un sentido opuesto, la desconfianza de los dirigentes sindicales en los gobiernos de la .poca. 2 partir de los a0os CA, " durante las d.cadas de los HA " los GA, se registra el desarrollo de formas pri"adas como empresas de medicina prepaga o planes m.dicos de clnicas " sanatorios, de ad#esin voluntaria, dirigidos en general a los sectores de ma"ores recursos. !l rol protagnico del !stado va deca"endo progresivamente, su capacidad instalada se deteriora " los altos stoc<s de capital incorporados #asta los a0os DA no son repuestos, de modo que el subsector pblico va perdiendo su liderazgo como financiador " proveedor de servicios. !l saldo del modelo econmico implementado por el gobierno militar entre 1GCC " 1GH1 en el sector salud fue un importante incentivo a los prestadores para la importacin de tecnologa m.dica fundamentalmente en las reas de diagnstico, terapia intensiva " neonatologa. %a sobreoferta de tecnologa incorporada en forma masiva ", en muc#os casos, acrticamente, precipit la crisis de la financiacin de las obras sociales, las cuales comenzaron a poner freno a su cobertura " a incorporar copagos. !sta situacin se aceler dramticamente durante las #iperinflaciones de finales de los a0os HA. 7rente a la retraccin de las prestaciones cubiertas por el subsector de la seguridad social, el subsector pblico debi enfrentar ma"ores demandas por servicios. 2parecieron, en algunos casos, modalidades emergenciales de financiamiento, como la reacudacin directa de asociaciones cooperadoras de los #ospitales, que permiten la adquisicin de equipamientos e insumos. No obstante, la falta de una coordinacin de estas incorporaciones de

MDULO 4

1A

capital, as como la ausencia de una red )erarquizada de establecimientos, #izo que esta incorporacin de tecnologa frecuentemente no #a"a constituido "a inversiones oportunas en el sentido de su eficacia " efectividad. %os a0os de desregulacin de la oferta de m.dicos, tecnologa " camas #ospitalarias, comienzan a cobrarse su precio en cada de ingresos profesionales " crisis econmica de los sistemas pblico " privado. Ka para fines de los a0os GA " principios del nuevo milenio, el subsector de las obras sociales se encuentra enormemente debilitado " debe enfrentar una crisis de financiamiento sin precedentes. $or su parte, el subsector privado va perdiendo afiliados debido a la crisis econmica que vuelve m cara la oferta de servicios ", por lo tanto, produce un desplazamiento de la demanda. 3e este modo, el subsector p%blico se encuentra sobree igido. 2 partir de la crisis desatada entre los a0os 9AAA " 9AA1, el !stado comienza a recuperar su rol para salvar de un colapso inminente al sistema de salud. 2s, an a pesar del deterioro que #aba venido padeciendo la capacidad instalada en el sector pblico " no obstante la p.rdida de legitimidad sufrida por las autoridades sanitarias pblicas, la salud pblica empieza a retomar protagonismo. %as reformas comenzaron a #acerse a partir del a0o 9AA9, con una serie de polticas concretas para #acer funcionar al sector de manera ms efectiva " eficiente. +!#tale(as = de,$l$dades de la e@u$dad en el s$stema de salud' la principal debilidad en su con)unto es la gran estratificacin de los usuarios en t.rminos de cobertura " espectro de prestaciones, conforme con su capacidad de pago. %a fortaleza es que, a pesar de su estado de deterioro, la infraestructura pblica dispone de una amplia capacidad para reducir las desigualdades sociales en salud. %os servicios pblicos son los que tienen ma"or capacidad de promover la equidad. Un$*e#sal$dad = $udadan>a' en los servicios pblicos rige el principio de universalidad integral. -odo est disponible para todos. !n general puede afirmarse que #a" una fuerte seleccin natural de los usuarios de los establecimientos pblicos " que quienes pueden recurrir a servicios privados no utlizan los servicios pblicos. Satisfaccin/ e isten mltiples motivos de insatisfaccin dentro del sistema. Juienes ms reclaman una redefinicin del sistema son quienes cuentan con ma"or cobertura m.dica. !n las obras sociales la ma"or parte de las que)as corresponde a las trabas burocrticas seguidas por la falta de cobertura " los copagos. !n relacin a los m.dicos los niveles de insatisfaccin no son altos. 2umento de la vida saludable/ las acciones centradas e clusivamente en la atencin m.dica detentan una ba)a capacidad de aumentar la vida saludable de la poblacin. Nuestro pas no #a alcanzado un alto desarrollo de las polticas de promocin " prevencin ni realiza acciones intersectoriales para me)orar la salud de la poblacin, pero quien ms #a contribudo en este sentido es el sector pblico. S!l$da#$dad' el principio de la solidaridad est mu" vinculado a la equidad en el acceso " los resultados. !n el sector pblico el financiamiento es solidario porque todos pagamos los impuestos con que se pagan los servicios de acceso universal, pero que son utilizados por quienes ms los necesitan. ;a", entonces, solidaridad orgnica o entre clases. Mientras que en las obras sociales e iste un financiamiento solidario de los sanos a los enfermos pero dentro de una misma categora social *solidaridad mecnica, + tipos de solidaridad descriptos por 3ur<#eim + Plu#al$dad' es la capacidad que cada usuario tiene de elegir su servicio de salud. -ericamente el sector pblico debera contar con una oferta programada de servicios de salud en la cual la capacidad de eleccin de los usuarios fuera ms reducida. $ero esto no ocurre, " residentes de una localidad acuden a servicios de otras de la misma manera que patologas de ba)a comple)idad son atendidas en servicios de referencia. E&$ $en $a' el principal problema del sistema de salud argentino es el escaso grado de complementariedad " coordinacin entre )urisdicciones " subsectores, lo cual genera duplicaciones *de acciones, de cobertura, de gasto, " superposiciones *de funciones " responsabilidades,. !n segundo lugar, todo el sistema se caracteriza por una escasa capacidad de gestin.

MDULO 4

11

UGALDE Y !ACKSON: LAS POLTICAS DE SALUD DEL BANCO MUNDIAL: UNA RE"ISIN CRTICA (715#) !ste artculo e amina las recomendaciones sobre polticas sanitarias del :anco Mundial presentadas en su INFORME SOBRE EL DESARROLLO M NDIAL !""# IN$ER%IR EN SAL D. (onclumos que el enfoque del :M sobre el sector salud corresponde a su modelo ideolgico de desarrollo que favorece a las naciones del Norte a e pensas de los pobres del Sur. 8nvertir en Salud es de escaso valor como gua para los que formulan polticas de salud " podra ser utilizado para denegar servicios esenciales de salud a los pobres del tercer mundo. !n los ltimos a0os el :M se #a convertido en la principal fuente internacional de pr.stamos " a"uda para el sector salud, superando tanto a la Lrganizacin Mundial de la Salud como a 5N8(!7 *por lo que #a recibido numerosas crticas, tanto de sectores conservadores como de izquierda/ los primeros, alegando que el :M invierte e ageradamente en pr.stamos al sector pblico, " los segundos, por los desastrosos resultados producidos en los pases en los que se aplican sus polticas,. 8nvertir en Salud es un informe en el cual el :M realiza una declaracin sobre su posicin con respecto a las polticas oficiales de salud,. =!s la consecucin de la Salud $blica compatible con los dems intereses del :anco, inclu"endo la bsqueda de utilidades>
CRITICAS SO4RE EL 4ANCO MUNDIAL

(asi todos los crticos estn de acuerdo con que el :M #a producido un gran nmero de problemas en el tercer mundo " que el :anco mismo #a estado financiando " promoviendo pro"ectos destructivos del medio ambiente. !stas crticas #an llegado desde los pases en vas de desarrollo desde #ace muc#os a0os las cuales se #an manifestado a trav.s de movimientos sociales " protestas populares que se #an opuesto a las polticas " pro"ectos del :M.
EL 4ANCO MUNDIAL

!l :M desempe0a dos funciones/ es un banco " es una institucin de desarrollo. (omo banco, su funcin primaria es la de permanecer rentable " solvente, mediante la recuperacin de los pr.stamos concedidod. !l poder de voto en las decisiones del :M est determinado por el tama0o de las contribuciones de cada pas miembro. !l :M no es una institucin democrtica. Sus polticas son decididas e implementadas de acuerdo con los intereses de los accionistas que lo controlan, es decir, !!55, Iran :reta0a, 2lemania, 7rancia " Mapn. %as decisiones del :M favorecen a las corporaciones transnacionales establecidas en los pases industriales del Norte. !n este sentido, el :M " el 7M8 #an facilitado la globalizacin de la economa al transferir capital del Norte al Sur " devolverlo con intereses. !l :anco #a alegado que su ob)etivo primario es el de &reducir la pobreza' mediante la promocin del desarrollo " del crecimiento econmico. Su rol es el de proveer capital que de otro modo no estara disponible para pro"ectos de infraestructura a gran escala los cuales son necesarios para la industrializacin e incremento de la productividad. -ericamente, la industrializacin a"udar a los pobres al crear una ma"or riqueza material. 3esde su inicio, se pens que esto podra llevarse a cabo mediante la e plotacin de los &infinitos recursos naturales' de un pas. Sin embargo, debido a las protestas por el deterioro del medio ambiente que causa el desarrollo econmico, la visin del :M de &prosperidad sin lmites' se #a convertido en &desarrollo sustentable', segn el cual la satisfaccin de las necesidades presentes no deben comprometer la posibilidad de las generaciones futuras de satisfacer sus propias necesidades. 3esde el punto de vista del :M, pr.stamos de capital a intereses comerciales " la promocin del desarrollo, son compatibles. Su propsito como institucin de a"uda al desarrollo se convierte tanto en el prete to como en el funcionamiento de sus pr.stamos.

MDULO 4

19

!n teora, el :M debera a"udar al mundo en desarrollo. !n la prctica, est dedicado a obtener beneficios de los pr.stamos que concede a los pases en desarrollo. %os crticos sociales se limitan a se0alar lo que est sucediendo/ la creciente deuda del tercer mundo, la brec#a cada vez ms amplia entre ricos " pobres " entre naciones, el deterioro del medio ambiente, al mismo tiempo que las utilidades del :M continan siendo altas a0o tras a0o. Sus crticos acusan al :M de ser en buena parte la causa de esos problemas en lugar de a"udar a aliviarlos.
LA IDEOLOGA DE DESARROLLO DEL 4M

!l :M no #a sido capaz de definir &desarrollo' de una manera clara o sistemtica. !n general, el :anco considera que una ma"or produccin de bienes materiales " el crecimiento econmico son las claves para resolver la ma"ora de los problemas #umanos. !l :M se enfrenta al siguiente dilema/ su constitucin slo le permite conceder pr.stamos a gobiernos4 por otro lado, la crtica neoliberal de sus accionistas principales lo acusa de apo"ar pro"ectos de desarrollo en los que se favorece al sector pblico en detrimento del sector privado. !l :anco #a respondido a la crtica incrementando su retrica sobre la necesidad del &mercado libre' como la avenida a trav.s de la cual debera darse el desarrollo. %a manera en la que la ideologa del desarrollo del :M se #a conformado corresponde en un grado mu" alto a los intereses " sabidura convencional de sus accionistas principales. Sin embargo, muc#os estudios #an demostrado empricamente que el crecimiento econmico " el aumento de produccin de bienes materiales no necesariamente conducen a una me)or calidad de vida para la ma"ora. 8gualmente, investigaciones sobre pro"ectos agrcolas financiados por el :M demostraron que estos pro"ectos aumentaban la pobreza de la poblacin rural. !n definitiva, #a" evidencia para afirmar que los pr.stamos " las polticas del :M no benefician a los pobres del mundo. 2plicando los propios principios del :M, podemos concluir que en la medida en que la pobreza aumenta, el estado de salud de la poblacin empeora.
LA GLO4ALIAACIN DE LA +ORMULACIN DE POLTICAS DE SALUD

%as siguientes son algunas posibles razones que e plican la ingerencia del :M en la formulacin de polticas sanitarias. F (omo resultado de que otras agencias internacionales no lo estn #aciendo. $or lo tanto, los pr.stamos requieren la definicin de polticas " que el :M e i)a a los gobiernos su cumplimiento. F -iene como e cusa los pr.stamos al sector salud para imponer sus polticas neo + liberales en el sector salud. (on los pr.stamos para la salud tambi.n consigue pro"ectar una imagen positiva " contrarrestar las crticas que #a recibido por su falta de inter.s en me)orar el bienestar de los pobres. 5na lectura cuidadosa del informe sugiere que su ob)etivo principal es el de promover, dentro del sector salud, su propia ideologa del desarrollo. !l 8nforme minimiza el papel que los gobiernos deben )ugar en las intervenciones en salud pblica " en la prestacin de servicios de salud, coloca la ma"or parte de la responsabilidad en los individuos, no critica las responsabilidades que las empresas tienen en la produccin de enfermedad "a bien sea a trav.s del deterioro del medio ambiente o de accidentes de traba)o, " da rienda suelta a las corporaciones multinacionales como las industrias farmec.uticas o agropecuarias para que obtengan los ma"ores beneficios posibles de los pobres del tercer mundo.
LAS LIMITACIONES DEL AN6LISIS DE COSTO)E+ICACIA EN LA +ORMULACIN DE POLTICAS DE SALUD

2lgunos de los efectos serios del 8nforme/ fallas tericas, la falta de datos confiables para el anlisis de costoBeficacia, " dudas sobre la calidad de los datos econmicos " epidemiolgicos sobre los que se basa el informe. 5n problema metodolgico adicional/ %a (arga Ilobal de Morbilidad *(IM, se

MDULO 4

1?

mide a trav.s del Nndice 2O23, medida que combina los a0os de vida saludable perdidos a causa de mortalidad prematura " los perdidos como resultado de discapacidad. %a elaboracin de 2O23s #a proporcionado pingPes ganancias a la 5niversidad de ;arvard " a la !scuela de Salud " Medicina -ropical de %ondres por derec#os de autora del m.todo para calcular el 2O23. %os fondos para estos pagos provienen de los escasos fondos de los pases en vas de desarrollo. 5na seria falla del informe es que no define los t.rminos de salud e in&alide'. %as preferencias sociales " los valores influ"en la manera en que las diferentes culturas " grupos .tnicos definen estos conceptos. $or lo tanto, es cuestionable si es posible llegar a definiciones universales, sin ellas, no puede calcularse la (IM " el 8nforme pierde su fundamento terico. Si los ministerios de salud pblica del tercer mundo constru"en ndices 2O23 siguiendo la metodologa del 8nforme, podran )ustificar la reduccin de la financiacin de muc#os servicios de salud " acabar financiando slo los servicios de ba)o costo. !llo queda claro en el uso del t.rmino ser&icios cl(nicos esenciales que est definido de manera diferente segn se aplique a naciones industriales o a pases en vas de desarrollo. $ara .stos, servicios esenciales son prestaciones o servicios de ba)o costo, mientras que para aquellos, inclu"en desde servicios primarios #asta terciarios especializados. !l 8nforme desaconse)a intervenciones necesarias para salvar las vidas de los pobres del tercer mundo que requieren #ospitalizacin. 2dems, los pases del tercer mundo en los que los servicios de salud estatales #an crecido desmesuradamente " se concentran en e ceso en la asistencia discrecional a e pensas de los servicios esenciales para los grupos pobres, ese sistema pblico tiene que reducirse. !sto significa limitar la inversin pblica en establecimientos de atencin terciaria de la salud " en formacin de especialistas ", en algunos casos, transferir las instalaciones de atencin discrecional al sector privado. =!n qu. medida los servicios &discrecionales' son &e cesivos' en los pases del tercer mundo>. Si los servicios discrecionales salvan vidas, =cmo puede )ustificarse la recomendacin de que no se usen>. %os ciudadanos de cada pas o sus legtimos representantes, deben decidir los servicios de salud a los cuales tienen derec#o todos los ciudadanos. !l concepto de servicio de salud esencial carece de significado fuera de conte to. -odas las intervenciones que salvan vidas son esenciales para aquellos pacientes que moriran a menos que tengan acceso a ellas. 2n intervenciones que no salvan vidas son esenciales para aquellos que sufren.
PRI;ATIAACIN8 COMPETENCIA 9 DESCENTRALIAACIN

!l ob)etivo de los autores del informe no es buscar soluciones a la ineficiencia del sector pblico sino en cmo limitar sus funciones. !s decir, se asume desde un principio que las funciones del sector pblico deben reducirse a un mnimo. (on respecto a la privatizacin, el 8nforme dice que en los pases en desarrollo en los que el sistema pblico tiene prcticamente el monopolio de la asistencia sanitaria, es probable que un sistema mi to que e ponga los servicios pblicos a la competencia resulte ms eficiente " me)ore la calidad de la atencin. Oarias investigaciones #an sugerido que la venta de servicios #a tenido en muc#os lugares un impacto negativo en la salud de los pobres. !l :M demuestra una falta de conocimiento de la economa dom.stica de los pobres cuando comenta que los campesinos " los #abitantes de las barriadas marginales estn dispuestos a pagar por los servicios de salud. %os pobres siempre #an pagado en efectivo o en especie los servicios de salud *consultas, medicamentos, parteras, etc, " no es sorprendente que cuando la gente se enferma, el recuperar la salud es una prioridad. %o que el :M parece ignorar es que despu.s de que los pobres pagan los servicios de salud tienen menos dinero para otras necesidades bsicas tales como comida/ la salud de un miembro del #ogar me)ora mientras que el estado de nutricin de los dem sufre. 7inalmente, la recomendacin del 8nforme con respecto a la descentralizacin es problemtica. $ara el :M, la descentralizacin de los servicios de salud representa una &poltica que puede me)orar tanto la eficiencia como la capacidad de responder a las necesidades locales'. %a descentralizacin

MDULO 4

1@

#a mostrado ser una medida que aumenta el control central ms que una que implemente principios democrticos o que responda a las presiones polticas de los de aba)o. %a descentralizacin no puede ser recomendada sin tener en cuenta las realidades #istricas, polticas, sociales " geogrficas de cada pas. Naturalmente, en aquellos pases en los que lo #izo, los gastos producidos por el fracaso de la descentralizacin no los cubre el :anco sino el gobierno. !n otras palabras, las recomendaciones del :M estn contribu"endo al empobrecimiento de los pases.
4ENE+ICIOS PARA LAS MULTINACIONALES

!l 8nforme del :M #ace #incapi. primordialmente en la conducta individual " presta menos atencin al entorno fsico " social. !sto es consistente con la preocupacin implcita del :M de no interferir con el esfuerzo de enriquecimiento de las corporaciones multinacionales. !l anlisis que #ace el :M sobre la malnutricin es particularmente revelador " confirma la dimensin ideolgica del informe, pues afirma que en gran medida la malnutricin se debe al ba)o consumo de protenas " de energa asociado a la pobreza, pero no son menos importantes las carencias de micronutrientes fundamentales. !l reducir la deficiencia protenica + calrica implicara plantear temas polticos delicados tales como la reforma agraria " el comportamiento del sector agroindustrial. 5n gran nmero de estudios confirma que la agroindustria usa tierras que antes estaban dedicadas a la produccin de cultivos de subsistencia para producir alimentos para la e portacin. %os beneficiarios de pr.stamos del :M para la agricultura son las compa0as transnacionles de importacin " e portacin, importantes agroindustrias, " las industrias qumicas que se enriquecen con ventas cuantiosas de fertilizantes, pesticidas " fungicidas. !l :M se opone categricamente a la interferencia de los gobiernos del tercer mundo con las fuerzas del mercado en el sector de los alimentos, e cepto en casos e traordinarios como, por e)emplo, las #ambrunas. Muc#os pases en vas de desarrollo #aban establecido polticas de control de precios de alimentos bsicos, pero el :M #a e igido su eliminacin al imponer los a)ustes estructurales. 8gualmente, el 8nforme evade las crticas a las compa0as farmac.uticas internacionales. 3e acuerdo con el :M, los gobiernos no deberan reducir los gastos en medicinas a trav.s de la fabricacin de gen.ricos, "a que crearan una competencia desleal contra las compa0ias farmac.uticas occidentales " sus subsidiarias. Se opone categricamente a la produccin pblica " nacional de medicamentos, a las restricciones a la importacin " al proteccionismo. !s difcil e plicar por qu. el 8nforme no discute la contribucin del sector privado a los problemas de salud del tercer mundo, por e)emplo los causados por productos qumicos cancergenos pro#ibidos en los !!55 pero e portados " usados en muc#os pases del tercer mundo. !l informe trata sumariamente los problemas de salud causados por contaminantes industriales, aunque recomienda que el sector pblico, no la industria contaminante, se #aga cargo de limpiar los desec#os de las industrias puesto que no #a" mercado para el aire " el agua limpios.

MDULO 4

1D

GALENDE: DE UN $ORIZONTE INCIERTO% PSICOANLISIS Y SALUD MENTAL (715 )

EL CUERPO 9 LA ;IDA COMO 4IEN PB4LICO

2ntes el !stado implementaba polticas de proteccin de los riesgos, primero en !uropa, luego en !!55 " en 2. %atina, .stas estaban basadas en concebir a la vida de los individuos como un valor pblico. %a actual privatizacin, a partir de la llamada medicina prepaga, " la mara0a de contratos entre centros de diagnstico, sanatorios, prestadores " obras sociales, etc., que en general son nombrados " asumidos como &los trmites' que #a" que realizar frente a cualquier necesidad de atencin, #a generado para m.dicos, personal au iliar " enfermos, la mentalidad " el trato del &cliente'. K, como es lgico, ba)o estos valores mercantiles, la estratificacin " )erarquizacin de los individuos resulta inevitable. No se trata de cuidar m.dicamente de quien est enfermo, sino de que quien est enfermo es un cliente que compra " paga por lo que consume. !l cuerpo " la vida se tornan crecientemente privados, carecientes de lo que, por su condicin de bien social " derec#os ciudadanos, aseguraba su proteccin solidaria. Muc#o ms an, la salud mental de los individuos, su preservacin o restablecimiento, est regresando al mbito de lo personal, del que la Salud Mental de los a0os EA la #aba liberado. =Oolveremos tambi.n a las polticas de la beneficencia " la caridad>.
SALUD MENTAL' LA DO4LE ;CTIMA DEL ACUSTE

%a salud mental es doblemente vctima de estas poltcas porque, por otra parte, se ve enfrentada a un crecimiento de la demanda de atencin " a una comple)idad ma"or de los problemas que debe encarar, " al mismo tiempo, el proceso de privatizacin en salud que analizamos modifica todos los criterios de cobertura en el sector privado, #aci.ndola ms restrictiva " discrecional, )unto al empobrecimiento del sector pblico que #a modificado los valores " criterios de atencin. =(mo enfrentar entonces este doble problema de una fragilizacin de la vida social, que cobra sus vctimas en la salud mental de las personas, provocando nuevas patologas ms comple)as por su imbrincacin ma"or con las condiciones de vida, )unto con un retorno a criterios puramente asistencialistas " restrictivos de la atencin, condicionados por consideraciones de la economa sin ninguna relacin con la racionalidad m.dico + psicolgica sobre los problemas que debemos abordar>. !l sector pblico tiende a focalizar sus acciones de salud sobre los sectores de la poblacin ms pobres e indigentes. !l sector privado, con los nuevos rasgos empresariales que comentamos, se #ace cargo de una cobertura restringida " ordenada por criterios " valores econmicos. %os fundamentos de una atencin comunitaria de la salud mental, que #ace de pivote a la racionalidad con la cual se constru"eron las alternativas a la atencin psiquitrica desde los criterios de salud mental, #an sido puestos en crisis por estas tendencias. El sector p%blico' %o pblico fue desde los orgenes de la Salud Mental el referente principal de todas las politicas de atencin que se propusieron, las que unan su carcter de globalidad a los mismos rasgos e istentes en lo pblico. !n la actualidad lo pblico es slo un sector en Salud, " en proceso de ac#icamiento " redefinicin de sus funciones. !ste descubrimiento de la importancia esencial de la comunidad para las acciones de salud mental obedeci a que se #aba comprendido que los procesos de integracin social desempe0aban un papel determinante tanto en la produccin de patologas mentales como en los procesos de reparacin. Se pudo entender que la emergencia de las diferentes formas de sufrimiento mental de las personas estaban estrec#amente ligadas a los sistemas locales que cada comunidad pone en )uego para las significaciones culturales, la creacin de consensos acerca de las normas que regulan las conductas de los individuos " las formas de reconocimiento en las relaciones interpersonales, esenciales para la constitucin de la identidad

MDULO 4

1E

social de los individuos. $rivar al individuo de ese actual comunitario implica despo)arlo de los recursos que el grupo de interacciones directas provee para la elaboracin de lo #istrico vivencial de cada persona. $or lo mismo se desprende el papel esencial que tiene el grupo comunitario en el proceso de curacin del sufrimiento mental, " sobre todo en la prevencin del surgimiento de .ste. %os sistemas de integracin que pone en funcionamiento una comunidad local, slo cumplen este papel en el mantenimiento de la sociabilidad de los individuos " en la preservacin de su salud mental en la medida que sean a su vez facilitadores de una integracin al sistema social global " a su cultura. %as polticas limitadas a la insercin social de los individuos discriminados por cualquier rasgo *#omose uales, sidticos, enfermos mentales, discapacitados, etc, no alcanzan si no estn dirigidas a una integracin social real *que en ningn caso debe confundirse con capacidades de adaptacin resignada, "a que se trata de capacidades de accin en la sociedad,, que requiere de abolir la discriminacin por una integracin del rasgo diferente a la simblica en que se desenvuelven las interacciones de la sociedad. Si agregamos que, para el caso de 2. %atina, a la masificacin *de la sociedad, se a0ade la miseria. (omo parte de esta tendencia a focalizar las acciones de lo pblico sobre los con)untos sociales ms empobrecidos, las acciones de las polticas comunitarias, subvirtiendo los principios que las fundaron, son dirigidas crecientemente #acia funciones ms ligadas a la contencin social " al apaciguamiento de los sufrimientos provocados por el a)uste. 3e este modo la integracin de las acciones de Salud Mental con otros sectores, se va transformando en una poltica de control social de las poblaciones carecientes, los #ogares de menores, los )uzgados de menores, la escuela careciente, los programas sociales, la violencia social, las adicciones, el maltrato familiar, etc. (ada vez ms el rostro de la Salud Mental pblica en las acciones comunitarias se confunde con los rostros de la pobreza, la e clusin social " sus vicisitudes. 2l mismo tiempo asistimos a un cierto retorno del modelo asilar, no "a por va de las internaciones masivas en #ospicios sino por el modelo de relacin asistencialista que se va imponiendo en las instituciones de salud del !stado, que abandonadas las premisas de la prevencin " los principios comunitarios, responden a la demanda con la prescripcin de medicamentos. El sector pri"ado' Ka no est constitudo por los consultorios " las peque0as empresas m.dicas. 2#ora tiende a ser #egemonizado por las grandes empresas, que realizan su inversin en Salud ba)o la e pectativa de la ganancia econmica, " sobre todo por el crecimiento de los seguros privados. %os principios de su participacin en salud son a)enos a las ideas de lo comunitario " a la prevencin de riesgos. Slo resulta funcional a sus fines la asistencia a los que demandan ser atendidos. !n el caso de Salud Mental, que por una cuestin de mercado inclu"en en su oferta de cobertura, tratan de abordarla con criterio de gasto m.dico " no con principios de salud. No pudiendo ignorar el prestigio que en la 2rgentina tienen, sobre todo entre las clases medias urbanas, los tratamientos de los padecimientos psquicos sobre la base de las psicoterapias, " el psicoanlisis en particular, los inclu"en en su oferta pero los limitan " restringen en la prctica. 5na serie de factores que fueron esenciales para el proceso de reconversin de los sistemas de atencin psiquitrica #acia los criterios de Salud Mental, son molestos para los principios econmicos de esta cobertura privada. !n primer lugar la comprensin comunitaria de los problemas de salud mental, que e igira refle)ar en la oferta de atencin la comple)idad de la determinacin de las patologas " la utilizacin de estrategias comunitarias para los tratamientos4 la participacin de los propios pacientes " las familias en los tratamientos4 el desarrollo de las acciones preventivas, que obligara a intervenciones sociocomunitarias ms amplias4 los principios del m.todo psicoanaltico, que requiere traspasar la demanda e plcita del paciente " sensibilizar el tratamiento, la frecuencia de sesiones " su duracin, a los tiempos del inconsciente.No pudiendo guiar la cobertura por la racionalidad de estos factores, la atencin que prestan los seguros se apo"a en modelos m.dicos asistencialistas que, aparentemente, requieren menos costos. Resulta claro entonces que el problema de este proceso de privatizacin no afecta solamente al financiamiento de la atencin, no se trata solamente de qui.n " cmo se paga, sino que trastrueca principios " conocimientos propios de las diversas disciplinas que intervienen, de sus m.todos en los tratamientos, de los criterios de sus profesionales.

MDULO 4

1C

!ste desarrollo del sector privado se va constitu"endo en el e)e de un cambio en las prcticas del campo de la salud mental. 7acilita una acentuacin de las prestaciones sobre la base de la prescripcin de medicamentos, lo cual #a permitido un retorno de las vie)as ideas biologistas sobre la naturaleza de las enfermedades mentales. 8mpone los valores de ciertas psicoterapias cu"os postulados " prcticas tenan poco o ningn prestigio entre los profesionales del campo de lo mental, o que #aban sido cuestionadas por las consecuencias de la utilizacin de la sugestin o los conse)os directivos. !ste aval a esos tratamientos es slo efecto de que los m.todos que practican son ms funcionales a los requerimientos econmicos de estas empresas/ eficacia superficial sobre la demanda, rapidez de resultados sobre los sntomas, pragmatismo en los principios terap.uticos. !n el caso particular de los psicoanalistas, los efectos de su inclusin por los seguros de salud *por razones de me)orar la oferta, tienen consecuencias importantes para esta e periencia, "a que alteran elementos doctrinarios que son esenciales para el psicoanlisis. !n general, estas empresas imponen a los psicoanalistas, al igual que a los otros profesionales, ciertos criterios para los tratamientos/ frecuencia semanal de sesiones, duracin limitada del tiempo de tratamiento, obligatoriedad de llevar #istorias clnicas que son supervisadas por la institucin, en algunos casos necesidad de realizar evaluaciones peridicas de sus tratamientos, retribucin escasa *en general sucede que el pago que la empresa #ace al psicoanalista es del mismo monto del que el paciente efecta con el tic<et moderador, pero est intermediado por la empresa,. 2lgunas empresas #an avanzado ms an, tratando de imponer ciertos criterios sobre las modalidades mismas de la atencin, a)enas a los principios del m.todo que aplican los profesionales. !s claro que este encuentro entre los requerimientos de las empresas aseguradoras " los psicoanalistas no proviene de una libre eleccin de .stos de participar con sus tratamientos en estas instituciones, sino que resulta de la p.rdida de la demanda de atencin que sufren los consultorios de los psicoanalistas, la que es aprovec#ada por las empresas para imponer sus condiciones.
CONDICIONES DE EMPLEO 9 RETRI4UCIN DE LOS PRO+ESIONALES

;asta los a0os DA la atencin se e)erca en el sector pblico " en consultorios privados, " la retribucin consista en un salario fi)o en el #ospital " el pago por el enfermo de un #onorario que el m.dico fi)aba en su consultorio. %os primeros psiclogos " psicoanalistas tomaron de esta modalidad del e)ercicio liberal de la medicina sus propios criterios de empleo " retribucin. $ero tambi.n se copiaron para sus prcticas especficas muc#os de los rasgos que la caracterizaban/ se vincul el traba)o en el #ospital *entonces slo de ma0ana, a la atencin de los ms necesitados de la sociedad, " el confort, la privacidad, el dominio " el prestigio personal del especialista, como criterio de seleccin de los #onorarios que se fi)aban ", por lo mismo, del nivel econmico de los enfermos que atendan. -anto en el #ospital como en los consultorios privados ba)o estas caractersticas, la )erarquizacin pareca natural/ la ma"or e periencia " capacidad de los profesionales mereca reconocimiento en el #ospital, mu" ligados como estaban a la docencia " formacin m.dica, " mereca tambi.n reconocimiento en el monto de #onorarios que cobraba a sus pacientes privados. (uando las obras sociales incorporaron a m.dicos " psiclogos en sus prestaciones, siguieron tambi.n estos mismos criterios/ salario " relacin de dependencia en algunos casos, pago de #onorarios por prestacin, esta vez a cargo de la misma institucin o de forma mi ta entre la obra social " el paciente. !n la medida en que el !stado comenz a restringir sus prestaciones " la demanda de atencin en salud mental creci en los #ospitales, )unto al aumento notable del nmero de profesionales &psi', se difundi el traba)o llamado ad #onrem, es decir una asignacin de tareas en el sector pblico de la salud sin retribucin al profesional que las asuma. %os cambios en las retribuciones tambi.n modificaron los criterios de reconocimiento profesional " )erarquizacin. %os m.dicos ms reconocidos no se incorporaron a esta atencin, que retribua con un mismo #onorario " con pocas diferencias salariales a profesionales de distinta e periencia " antigPedad. !n el caso de psiclogos " psicoanalistas, las e clusiones de cobertura en salud mental de estas instituciones, o las restricciones que se imponan, #icieron que slo las que contaban con ma"or capacidad econmica

MDULO 4

1H

incorporaran profesionales de esta especialidad, en general )venes en formacin " escasamente retribudos. !ste panorama caracteriz a mu" grandes rasgos el traba)o " las remuneraciones de los profesionales &psi' #asta #ace unos a0os, " en la actualidad se mantienen algunos de ellos pero en franco proceso de reestructuracin. %os pases que implementaron sistemas de seguridad social fueron orientndose #acia una organizacin de los cuidados en salud que parte del &m.dico generalista'. !sto supone el pasa)e obligatorio para cualquier enfermo por este m.dico, antes de acceder a la atencin del especialista. !n estos pases *8nglaterra en primer lugar, al cual siguieron !spa0a, 8talia, Irecia, 2ustria, 3inamarca, 7inlandia, el sistema nacional de salud dispone que cada usuario est. inscripto en la cpita de algn generalista, como contrapartida para la obtencin de la totalidad de los cuidados en salud gratuitos. !l generalista puede atender a sus pacientes en su consultorio o en alguna institucin m.dica del servicio. No es un asalariado del sistema, sino que recibe una retribucin de acuerdo con el nmero de personas que tiene en su lista, " el valor de la cpita vara de acuerdo con la edad de aqu.llas, "a que se considera que una ma"or edad equivale a una ma"or utilizacin de los servicios de salud. !n el caso de !spa0a " otros pases, estos mismos generalistas, o los especialistas de la seguridad social, pueden atender a otros pacientes privadamente en sus consultorios si son requeridos para ello. %a derivacin a los especialistas puede ser #acia un centro del mismo sistema de salud, en cu"o caso es absolutamente gratuito, o a algn especialista elegido por el paciente, en cu"o caso .ste paga un #onorario regulado por el !stado. !n algunos pases se #a impuesto el llamado tic<et moderador, es decir que el paciente paga una parte de los #onorarios del especialista, en general dirigido a conservar algunos rasgos del e)ercicio liberal, como son el pago directo " la libre eleccin del m.dico. !sto es predominantemente en 7rancia. %os psiclogos, psiquiatras " psicoanalistas, )unto a otros profesionales &psi', se desempe0an con estos mismos criterios, reciben sus pacientes derivados para tratamiento o en consulta por un m.dico generalista " perciben remuneraciones iguales a las de otros especialistas. !sto facilita en muc#o que el tema del dinero ocupe un lugar ma"or en el debate social " poltico " un lugar menor en la relacin entre m.dicos " enfermos. %a inclusin de los psiclogos " psicoanalistas en estos sistemas #a sido variable segn los pases. !n 8nglaterra es predominante, se tiende a la formacin de consultorios mltiples o clnicas, en las que los psicoanalistas llevan adelante sus tratamientos pagados por la seguridad social. !n !spa0a es variable/ en algunas regiones llegan a una inclusin del HAQ, " en otras, como (atalu0a, es ms parcial. !n 7rancia se est produciendo una inclusin creciente, a pesar de la difusin " el prestigio que all tienen el e)ercicio liberal " el tic<et moderador. *!n (anad, 7rancia e 8nglaterra, !s notorio que para un especialista, las diferencias entre desempe0arse en la seguridad social o en la prctica liberal de consultorio privado, a los fines de la retribucin, no superan el 9AQ *calculado sobre los salarios medios de cada pas,. 3e todas maneras, siendo en !uropa altos los salarios promedio respecto de la 2rgentina, se observa que los especialistas no suelen traspasar un ingreso cuatro veces ma"or al ingreso promedio de los asalariados. !n la 2rgentina el rumbo seguido por las retribuciones #a sido ms #eterog.neo que .ste que resumimos. %as obras sociales primero, luego los seguros privados " las llamadas prepagas, #an generado una nivelacin #acia aba)o de los #onorarios promedio de la prctica liberal, que se unen a las ba)as retribuciones *o ninguna, en casi la mitad de los profesionales que se desempe0an ad #onrem, en el sector pblico. $ara la poblacin profesional de la (apital 7ederal " la provincia de :uenos 2ires *DAQ del total del pas, se observa que un profesional que se desempe0e @A #oras semanales recibe en el subsector de seguros R9AAA mensuales4 en el sector pblico, R19AA, " en la prctica liberal de consultorio, RHAAA. !sto equivale, segn los salarios promedio de esta misma regin, a unos ? salarios promedio en los seguros " 11 en la prctica liberal. (omo #emos visto respecto de !uropa " !stados 5nidos, se trata de una desproporcin notable. 5n condicionante ms de este cambio que produce el proceso de privatizacin empresarial de la salud lo constitu"e el #ec#o de que, a diferencia de los pases de !uropa en que la derivacin tiene carcter de sistema por el m.dico generalista, en este sistema esa funcin suele e)ercerla un admisor de la misma institucin

MDULO 4

1G

con carcter ms de regla institucional. $ero la prctica liberal en la 2rgentina supera mu" ampliamente la retribucin comparada con los seguros en todos esos pases. =Ju. es lo que ocurre>. Jue en la 2rgentina el ingreso profesional no puede establecerse #omog.neamente sobre la base de @A #oras semanales, es decir de empleo pleno, dado que e iste un subempleo de la oferta profesional. !ste subempleo, como es lgico, encarece los costos totales de retribucin. %o cierto es que la situacin de las retribuciones profesionales en el caso de Salud Mental es atpica, creando un terreno mu" f.rtil para el avance de los seguros privados, que pueden captar la demanda privada derivndola desde los consultorios liberales #asta sus coberturas, para lo cual emplean profesionales con retribuciones ? @ veces ms ba)as que las que esos mismos profesionales cobran en sus consultorios. K adems, al mismo nivel de prctica liberal de consultorios privados " el confort de la privacidad. Lbviamente la situacin de los profesionales &psi', " de los psicoanalistas en particular, respecto de sus retribuciones se ir #aciendo ms insostenible, "a que los seguros privados, alentados adems por la desregulacin de las obras sociales, irn vaciando de pacientes el mercado liberal para captarlos con una cobertura que podrn brindar con los mismos caracteres de los consultorios privados. !n un mercado *para utilizar sus t.rminos, sobreofertado de profesionales " sin ningn respaldo corporativo, dispuestos por lo tanto a adecuar sus retribuciones con la e pectativa de no ser e cludos de la profesin " a aceptar los criterios de estas instituciones sobre los tratamientos, los seguros tienen todo a su favor para esta ampliacin de mercado que se proponen. Nuevamente, la salud mental, esta vez tambi.n la de los mismos profesionales &psi', ser la vctima de estos desarrollos. (on respecto a la situacin del psicoanlisis/ en la actualidad su ubicacin en el sector pblico lo limita a las intervenciones asistenciales de una patologa de nuevo tipo/ depresiones, violencia familiar, maltrato infantil, sintomatologa corporal inespecfica *difcilmente acotable ba)o la idea de las enfermedades psicosomticas,, adicciones, alco#olismo, etc., frente a las cuales sufren dificultades para su aborda)e con el m.todo psicoanaltico. Ms an en las condiciones que se imponen en la actualidad al desempe0o en los #ospitales " centros de salud. !n el pasado " en sus orgenes, el psicoanlisis se abocaba al tratamiento de las neurosis, a los psicticos " luego al tratamiento de ni0os. !ste cambio de las problemticas clnicas sucede tambi.n en la prctica privada. !n .sta converge, adems de lo novedoso de las manifestaciones clnicas, el peso de una cultura que se #a #ec#o a)ena a los valores e ideales del psicoanlisis. %a velocidad de los ritmos que impone esta cultura para todos los mbitos de la vida, el prestigio de las intensidades " la fugacidad de las e periencias afectivas opuestos al valor de la refle in " la profundidad, el reclamo de ma"or pragmatismo en la vida social a)eno a los tiempos " las vacilaciones del deseo inconsciente, el reclamo de un acallamiento rpido de los sntomas que impide que pueda tomrselos como gua para el acceso a la neurosis infantil, dificultad en el despliegue " la utilizacin de la transferencia. 3e #ec#o, el psicoanlisis se disfuncionaliza respecto de los valores de esta cultura, de)ando ms lugar a las psicoterapias sugestivas, a los ideales de la mstica, a la administracin de la energa, al dominio de la mente, al conse)o o la imposicin directiva franca. No es que los nuevos pacientes se sometan a las diversas bateras de estas nuevas psicoterapias4 ms bien las desean, " este deseo responde a la cultura de la .poca, a sus ideales " a sus simblicas particulares. !s de temer que las fuerzas con)untas de estos factores empu)en al psicoanlisis, al menos en el terreno de los tratamientos, a su empare)amiento con las otras psicoterapias, tal como parece insinuarse en la oferta diversificada que algunos seguros de enfermedad estn promoviendo.