Sunteți pe pagina 1din 182

COALA SANITAR POSTLICEAL

SF. VASILE CEL MARE


PLOIETI

LUCRARE DE DIPLOM

COORDONATOR:
PROF. PAN MAGDALENA
ABSOLVENT:
ZAMFIR ZIZI ISABELA

- PROMOTIA 2007 -

PLANUL LUCRRII
NGRIJIRI SPECIFICE ASISTENTEI MEDICALE
ACORDATE PACIENILOR CU ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL
CAPITOLUL I
l.1 Noiuni de anatomie i fiziologie
I.2 Definiie. Etiologie. Clasificare.
I.3 Evaluarea unor semne, simptome, probleme ale pacienilor cu AVC
I.4 Participarea asistentei medicale la acte de investigaii
I.5 Participarea asistentei medicale la intervenii autonome i delegate
I.6 Evaluare (evoluie, complicaii, prognostic)
I.7 Educaie pentru sntate
I.8 Msuri de securitate a muncii n domeniul sanitar
CAPITOLUL II
Plan de ngrijire al pacientilor cu AVC
II.1 Culegerea datelor
II.2 Analiza i interpretarea datelor
II.3 Planificarea ngrijirilor
II.4 Aplicarea ngrijirilor
II.5 Externarea bolnavului
CAPITOLUL III EVALUARE FINAL
CAPITOLUL IV ANEXE. BIBLIOGRAFIE

CAPITOLUL I

I.1. NOTIUNI DE ANATOMIE SI FIZIOLOGIE A


SISTEMULUI NERVOS (S.N)
S.N. receptioneaza, transmit si integreaza informatiile din mediul
extern si intern, coordoneaza activitatea tuturor organelor, precum si relatiile
organismului. Proprietatea S.N. de a realiza aceasta coordonare se numeste
functie integrative.
SISTEMUL NERVOS VEGETATIV ( SNV)
Coordoneaza activitatea organelor interne : bataile inimii, presiunea
sanguina, distributia sangelui, frecventa miscarilor respiratorii, secretia. Cele
doua componente ale S.N.V. sunt: simpaticul si parasimpaticul. Cele mai
multe organe prezinta atat inervatie simpatico, cat si parasimpatica, dar
efectele stimularii sunt antagonice sau opuse. In realitate, cele doua
componente vegetative actioneaza complementar. Exista organe in care atat
simpaticul cat si parasimpaticul exercita acelasi tip de efecte.
Mecanismul de functionare al S.N.V. este reflexul vegetativ.
Arcul reflex vegetativ are aceleasi componente ca cel somatic
prezentand astfel: receptorii viscerali, centrii nervosi vegetativi si caile
eferente. Parasimpaticul are actiune antagonista, el creste anabolismul.
Unitatea anatomo-functionala a S.N. este NEURONUL. Este alcatuit
din cirp celular si prelungirile sale: axoni si dendrite. Circulatia influxului
nervos la nivelulsinapsei se face intr-o singura directie. Energia care circula
de-a lungul fibrei nervoase se numeste influx nervos. Influxul nervos este
transmis spre organul reflector la nivelul terminatiilor cu ajutorul unui

mediator

chimic:

NORADRENALINA

in

cazul

simpaticului

si

ACETILCOLINA in cazul parasimpaticului. S.N.V. este dependent de


S.N.C. alcatuiti din urmatoarele organe nervoase aflate in succesiune:
1. Maduva spinarii
2. Trunchiul cerebral
3. Cerebelul (creierul mic)
4. Diencefalul
5. Emisferele cerebrale
1. MADUVA SPINARII
Este adapostita in canalul vertebral si se intinde de la orificiul
occipital pana la nivelul vertebrei a II-a lombara, de unde se continua cu o
formatiune subtire numitafilum terminal, alcatuit din celule gliale. Este
invelita in trei membrane conjunctive numite meninge spinale (duramater,
arahnoida, piamater). Intre duramater si peretele osos se gaseste un spatiu
plin cu o grasime fluida, intre duramater si arahnoida esteun spatiu virtual,
iar intre arahnoida si piamater se gaseste lichidul cefalorahidian (L.C.R.).
Volumul lui este apreciat la 150-190 ml.
Maduva spinarii este conectata cu receptorii si efectorii prin cei 31 de
perechi de nervi spinali care corespund celor 31 de segmente medulare
numite neurometre.
- 8 perechi nervi cervicali
- 12 perechi nervi toracali
- 5 perechi nervi lombari
- 5 perechi nervi lombari
- 1 pereche nervi coccigieni

Fiecarui nerv i se descriu urmatoarele componente: 2 radacini, un


trunchi comun si 4 ramuri (comunicativa alba, meningeala, dorsala si
ventrala). Radacinile si trunchiul se afla in canalul vertebral si se imparte in
cele 4 ramuri.
2. TRUNCHIUL CEREBRAL
Reprezinta organul nervos care se afla in cintinuarea maduvei spinarii.
Prezinta urmatoarele componente:
1. Bulbul rahidian
2. Puntea lui Varolio
3. Mezencefalul
Din punct de vedere al configuratiei externe se prezinta sub forma
unei coloane longitudinale cu 2 fete (fata anterolaterala si fata posterioara).
Functiile trunchiului cerebral sunt:
1. Functia relexa se realizeaza prin substanta cenusie reprezentata de
anumiti nuclei. Nucleii senzitivi sunt nuclei terminali ai nervilor senzitivi si
ai ramurilor senzitive ale nervilor micsti cranieni. Centrii nervosi sau reflecsi
se afla in nuclei somatomotori (pentru reflexele somatice) si in nuclei
vegetativi (pentru reflexele vegetative).
2. Functia de conducere a trunchiului cerebral se realizeaza prin substanta
alba alcatuita din urmatoarele tipuri de fibre: fibre lungi ascendente si
descendente, fibre de asociatie care fac legatura intre nucleii trunchiului
cerebral si fibre ale pedunculilor cerebelosi prin care formatiunile
trunchiului cerebral se leaga de cerebel.

3. CEREBELUL (CREIERUL MIC)


Este situat in etajul inferior al cutiei craniene, inapoia trunchiului
cerebral, fiind acoperit de emisferele cerebrale, doua la numar, conectate
printr-o formatiune denumita VERMUS; prezinta trei lobi (anterior,
posterior, tiocunonodular). Are greutatea de circa 150 grame si o forma
ovoida, turtita.
Structural, cerebelul este alcatuit din: substanta cenusie ce formeaza
scoarta cerebrala, iar in interior substanta alba are forma coroanei unui
arbore.
Cerebelul nu comanda, ci regleaza comenzile corticale, comparand
comanda cu executia ei de catre organele efectoare (muschii somatici).
Cerebelul stabileste legaturi cu celelalte etaje ale S.N.C. prin aferente
si eferente; primeste aferenta de la maduva si bulb prin pedunculii cerebelosi
superiori si cei inferiori. Joaca un rol important in functia de echilibru.
4. DIENCEFALUL
Reprezinta creierul intermediar, asezat in prelungirea trunchiului
cerebral; esteacoperit dorsal de creierul mare. Diencefalul este alcatuit din
mase

de

substanta

nervoasa:

TALAMUS,

NIPOTALAMUS,

METATALAMUS, EPITALAMUS. Talamusul este reprezentat prin doua


mase ovoidale de substanta cenusie ce delimiteaza portiunea pe valuri
ventriculul al III-lea. Hipotalamusul este portiunea diencefalului situata
dedesubtul si inaintea talamusului si formeaza podeaua ventriculului al IIIlea. Metatalamusul este format din doua perechi de corpi geniculari
unilaterali. Epitalamusul este format dintr-un nucleu in care se inchid
reflexele olfactivo-somatice (miscarile capului si corpului legate de miros) si
glanda epifiza.

5. EMISFERELE CEREBRALE
Reprezinta segmentul cel mai dezvoltat al S.N.C. Cele doua emisfere,
dreapta si stanga sunt separate prin fisura interemisferica si conectate in
partea bazala prin formatiuni de substanta alba.
Emisferele cerebrale cuprind patru lobi: frontal, parietal, temporal si
occipital. Structural, emisferele cerebrale sunt alcatuite din substanta cenusie
dispusa la suprafata, formand scoarta cerebrala si substanta alba la interior,
alcatuita din fibre de asociatie, comisurate si de proiectie. Talamusul este
unit cu scoarta cerebrala prin fibre talamo-corticale si fibre cortico-talamice.
Din punct de vedere functional, scoarta este un sistem unitar, compus
din lanturi verticale de neuroni. Neuronii sunt asezati in scoarta cerebrala in
lanturi sinaptice, prin care sunt transmise impulsurile.
Scoarta cerebrala este segmentul cel mai dezvoltat al S.N.C. la om. La
nivel cortical ajung toate informatiile si de aici pornesc comenzile pentru
activitatea motorie.
Scoarta cerebrala reprezinta segmentul superior de integrare a
organismului ca un tot unitar in echilibru dinamic cu mediul inconjurator.
Vascularizatia arteriala a creierului isi are originea in cele doua artere
vertebrale. Arterele vertebrale se unesc pe linia mediana dand nastere
trunchiului basilar, care se imparte in doua ramuri terminale divergente:
arterele cerebrale posterioare. Arterele carotide interne se impart in: artera
cerebrala anterioara si mijlocie, artera carotidiana anterioara si artera
comunicativa posterioara. Tot acest sistem de anastomoze realizeaza un
circuit inchis (poligonul lui Willis).
Nervii cranieni sunt: motori, senzitivi, micsti

1. Nervii olfactivi-senzitivi conduc impulsuri declansate de miros la scoarta


cerebrala.
2. Nervii optici conduc impulsuri declansate de stimului luminosi la scoarta
cerebrala.
3. Nervii oculacuatori pun in actiune o parte din muschii globilor oculari si
ridica pleoapa superioara.
4. Nervii troheali sunt nervi motori ai muschiului oblic superior de la fiecare
ochi.
5. Nervii trigemeni, nervi micsti, sunt formati din trei ramuri: oftalmica,
maxilara, mandibulara.
6. Nervii obduces sunt nervi motori ai muschiului drept extern al globului
ocular.
7. Nervii faciali, nervi micsti, asigura sensibilitatea gustativa, inervatia
musculaturii mimicii, secretia glandelor salivare sublinguale si submaxilare,
secretia glandelor lacrimare.
8. Nervii vestibulo-cohleari sunt nervi senzitivi si sunt formati din doua
componente: ramura cohleara (acustica) si ramura vestibulara.
9. Nervii glosofaringieni au originea in bulb, sunt nervi micsti.
10. Nervii vagi sunt nervi micsti, au originea in bulb, controleaza activitatea
majoritatii organelor interne (inima, plamani, stomac).
11. Nervii accesori au originea in bulb si maduva cervicala; sunt nervi
motori.
12. Nervii nipogrosi sunt nervi motori, au originea in bulb; inerveaza
musculatura limbii.

NOTIUNI DESPRE BOALA


Un accident vascular este un proces neurologic acut in raport cu unul
din procesele patologice: intrinsece, embolice, presiune de perfuzie si
vascozitatea sanguina.
Functionalitatea cerebrala necesita un aport continuu de sange
oxigenat.
Se impune ca prin investigatii atente clinice si paraclinice sa se
precizeze diagnosticul corect:
- hemoragie intracerebrala
- hemoragie intrarahidiana
- hematom intracerebral
- accident vascular ischemic
si sa se eticheteze cu termenul generic de ACCIDENT VASCULAR
CEREBRAL.
MODIFICARI CIRCULATORII CEREBRALE
Modificarile circulatorii cerebrale sunt strans corelate cu modificarile
hemodinamice generale, dar indeosebi cu ocluziile vasculare embolice sau
embolice cerebrale care evolueaza concomitent cu cele coronariene. Sub
raportul

anatomic,

modificarile

circulatorii

cerebrale

pot

provoca

ramolismente cerebrale, leziuni cerebrale multiple, leziuni cerebrale difuze


si edem cerebral.
Vascularizatia cerebrala este asigurata de un sistem arterial provenit
din ramuri ale arterelor carotide interne si vertebrale, care se anastomozeaza
la baza creierului si formeaza poligonul lui Willis.
Scaderea tensiunii arteriale sub limita de 70 mm Hg duce la leziuni
cerebrale ischemice; la batrani, jumatate din numarul necropsiilor arata

tromboze unilaterale sau chiar bilaterale, fara ca acestia sa fi prezentat


semne de suferinta in timpul vietii.
Rezistenta tesuturilor de hipoxie este influentata de acumularea de
metabolite, ca acidul lactic care determina scaderea ph-ului celulei si edem
tisular consecutiv. Supravietuirea unui organ supus la hipoxie-anoxie este la
randul sau determinata de o serie de factori secundari care influenteaza
transportul oxigenului in timpul fazei de refacere. Edemul tesutului nervos
reduce perfuzia sanguina si deci transportul de oxigen. Aparitia cefaleei, la
bolnavi cu insuficienta cardio-respiratorie cronica, se explica prin dilatarea
vaselor cerebrale si edem cerebral. Paralizia de nervi oculamotori poate fi
intalnita, fiind determinata de edemul cerebral.
PATOLOGIA CIRCULATIEI CEREBRALE
Este dominata de tulburarile de circulatie arteriala. Se disting doua
tipuri de sindrom clinic variabil: insuficienta circulatorie cronica si
insuficienta circulatorie acuta.
INSUFICIENTA

CIRCULATORIE

CRONICA

are

simptomatologie discreta
INSUFICIENTA CIRCULATORIE ACUTA are simptomatologie
de focar, uneori dramatica, manifestarile fiind cunoscute sub numele de:
ACCIDENTE VASCULARE CEREBRALE. Cand accidentul vascular
cerebral se instaleaza mortal, lovind bolnavul in plina sanatet aparenta, este
denumit ictis apoplectic.
Edemul cerebral sau encefalopatia hipertensiva apare de obicei ca
urmare a unei tulburari circulatorii consecutive, unei hipertensiuni arteriale
si mai rar unui produs infectios alergic sau toxic.

Obstructia arterei cerebrale determina ischemia in tesutul conjunctiv.


Ischemia nu este totala decat in regiunea vecina obliterarii, unde tesutul este
definitiv pierdut din punct de vedere functional. In zonele invecinate insa,
edemul si vasodilatatia uneori in timp, explicand evolutia clinica adesea
favorabila unor ramolismente trombolice.
I.2.DEFINITIE, ETIOLOGIE, CLASIFICARE
DEFINITIE: Hemoragia cerebrala reprezinta una dintre marile drame ale
patologiei neurologice. Poate fi definita drept o forma severa de boala
vasculara cerebrala, care se caracterizeaza prin revarsarea de sange in
parenchimul cerebral, dupa o ruptura vasculara. Se impune o atentie
deosebita in delimitarea in mod clar a hemoragiei intracerebrale primare de
celelalte hemoragii produse prin factori etiologici: traumatisme, anevrisme
arteriale, leziuni vasculare inflamatorii, formatiuni arterio venoase sau
angiomatoase, tumori.
Hemoragia cerebrala reprezinta 3,5 5 % din totalul bolilor organice
ale sistemului nervos si 20 % din totalul afectiunilor vasculare cerebrale cu
caracter ictal.
S-au delimitat mai multe entitati care trebuie sa fie conturate pentru a
nu se crea confuzii; hemoragia propriu-zisa, hematom intracerebral primar
sau secundar.
Ca atare, hemoragia cerebrala reprezinta un varsamant sanguin difuz,
care infiltreaza si dilacereaza tesutul cerebral, revarsat care are unele
localizari predilecte.
Hemoragia cerebrala realizeaza tablouri clinice grave si are rareori
sanse de vindecare spontana sau terapeutica. In schimb, hematomul este o

colectie hematica bine definita, localizata in substanta alba, care debuteaza


brusc, evolueaza ca un proces expansiv intracranian, intr-o perioada de timp
variabila, fara o cauza aparent decelabila, isi mareste volumul prin
mecanisme osmotice si impune o singura modalitate terapeutica: interventia
chirurgicala conservata fiind inoportuna.
EPIDEMIOLOGIE
Accidentele vasculare cerebrale constituie in prezent a III-a cauza de
deces, dupa bolile cardiace si neoplaziile maligne.
Frecventa: - hemoragii cerebrale (12 %)
- hemoragii subarahnoidiene (NSA 18 %)
- AVC ischemic, embolic (11 %)
Incidenta 200 cazuri / 100.000 locuitori.
Este mai des intalnit la barbati decat la femei. Largirea gamei de
investigatii paraclinice a contribuit la o considerabila imbunatatire a
posibilitatilor de diagnostic clinic al bolilor cerebrale.
ETIOLOGIE
PRINCIPALII FACTORI ETIOLOGICI
HIPERTENSIUNEA ARTERIALA (HTA)
Din statistici rezulta foarte numeroase cazuri cu hipertensiune
secundara altor afectiuni: pielonefrite, glomerulonefrite cronice, rinichi
polichistic, artera renala absenta, sindromul Cushing, intoxicatii cu metale
grele. Hemoragia pantina poate fi corelata cu gradul de severitate al HTA,
este predominanta atunci cand hipertensiunea este de origine nefritica.
Tratamentul corect si sustinut al HTA a micsorat mult riscul aparitiei

hemoragiei cerebrale. Nu pot fi ignorati si alti factori de risc, care determina


instalarea accidentelor vasculare cerebrale: ateroscleroza cerebrala, bolile
cardiace, arteriopatiile de diverse etiologii, diabetul, obezitatea, alcoolismul,
tabagismul.
Timpul de supravietuire, unde tensiunea arteriala este peste 251 mm
Hg este maximum 7 zile de la debut. Se remarca prezenta inundatiei
ventriculare si a uni edem cerebral generalizat. Profunzimea comei la intrare
este cu atat mai mare cu cat tensiunea arteriala sistolica este mai ridicata,
evident in concordanta cu gravitatea leziunilor cerebrale.
Debutul hemoragiei cerebrale la varste tinere se produce semnificativ
mai frecvent la valori tensionale inalte. In hemoragia cerebrala, HTA ar
putea avea o contributie directa si independenta de alti factori.
Efectele HTA asupra arterelor cerebrale pot fi sintetizate astfel:
a) accelereaza dezvoltarea aterosclerozei in arterele cerebrale mari si
faciliteaza aparitia aterosclerozei in arterele cu calibre mai mici;
b) modifica structura peretilor arteriali, in sensul ca produce degenerarea
fibrelor musculare si inlocuirea acestora cu tesut fibros;
c) produce necroza arteriolara;
d) determina aparitia anevrismelor miliare;
e) modifica bariera hematoencefalica si faciliteaza fie vasodilatatia pasiva,
fie vasoconstrictia intensa cu aparitia microinfarctelor cerebrale, mai ales in
zonele de granita dintre teritoriile arteriale;
f) impinge limita inferioara a autoreglarii circulatiei cerebrale la valori mai
inalte ale tensiunii arteriale.

ATEROSCLEROZA CEREBRALA
Se considera actualmente drept cea mai importanta si mai frecventa
afectiune din patologia cerebrala. Ateroscleroza este implicata atat in
rupturilevasculare generatoare de masive hemoragii, cat si in initierea
dezvoltarii proceselor trombolitice, care realizeaza infarcte cerebrale
hemoragice. Hemoragia cerebrala se intalneste mai frecvent in cazuri de
hipertensiune mare permanenta (cu maxima peste 200 mm Hg),
hipertensiune moderata dar cu paroxisme mari si brutale, hipertensiunea
maligna (cu maxima peste 250 mm Hg), hipertensiune moderata, dar cu
paroxisme mari si brutale, hipertensiune aparuta la varste mai tinere (40-50
ani), cu evolutie rapida.
De asemenea, in cazurile cu hipertensiune precoce, asociata cu leziuni
renale sau cu semne de decompensare cardiaca, in cazurile cu hipertensiune
cu modoficari severe ale arterelor retiniene.
Hipertensiunea moderata a pletonicilor, hipertensiune moderata si
labila a persoanelor tinere neurotice, hipertensiunea de menopauza si
hipertensiunea moderata a batranilor alteromatosi determina rareori
hemoragii cerebrale. Atat ateroscleroza, cat si aterioscleroza pot fi la
originea unor anevrisme cerebrale.
ANEVRISME CEREBRALE
Printre factorii determinanti ai hemoragiei cerebrale, se pastreaza
anevrismele congenitale sau dobandite, nedecelabile arteriografic sau
microscopic, care realizeaza o hemoragie cerebrala pura, la tineri
nehipertensivi si chiar la unii adulti cu HTA. Ruptura anevrismului se
datoreaza modificarilor de structura ale peretelui anevrismal si unor factori
functionali. Cercetari histologice au aratat ca aceste anevrisme supermiliare
sunt simple hematoame morale, care se dezvolta in cursul paroxismului

apoplectic. Unele hemoragii cerebrale sunt rezultatul unei afectiuni difuze, al


unei dezorganizari a parenchimului cerebral, care precede extravazarea si
ca, de fapt, revarsatul hemoragic rezulta din foarte numeroase mici vase,
care se denudeaza si se slabesc ca urmare a afectarii cerebrale primare
care reprezinta preludiul apoplexiei.
Hemoragiile cerebrale de origine hipertensiva apar ca hematoame
compacte si ca focare infarctoide, caracterizate prin conglomerate de
extravazari punctiforme. Se stie ca putamenul si claustrumul sunt zonele
cerebrale cel mai adesea afectate.
PRINCIPALII FACTORI PATOGENI
Mecanismele patogenice ale hemoragiei cerebrale s-au largit luanduse in considerare si alte numeroase modificari vasculare, inclusiv leziunile
morale, diversele anevrisme miliare aterosclerotice inflamatorii si chiar
traumatice sau superficiale sau intraventriculare. Vulnerabilitatea arterelor
cerebrale la formarea de anevrisme si la ruptura, poate fi legata de tunica
musculara subtire a arterelornucleilor bazali. S-a demonstrat ca vasele pe
care se nasc anevrismele miliare sunt afectate de obicei de grade de
ateromatoza si de aterioscleroza si de subtierea tunicii si a laminei elastice.
Hemoragiile prin rupturi capilare sunt hemoragiile datorate rupturii
unui vas doar prin forta presiunii sanguine sau ca o sechela. Ruptura unei
artere, cu producerea de semne clinice fulgeratoare, apare la ganglionii
bazali si punte. Arterele cerebrale au pereti musculari si adventitiali mai
subtiri decat arterele sisematice. Se stie ca arterele sanatoase nu se pot rupe
sub o tensiune arteriala normala sau chiar patologica. Sunt hemoragii
datorate rupturii endoteliului capilar sau venos, sunt constituite din cateva
enorme colectii de sange si rezulta, probabil, din ruptura a mii de capilare,

ramuri terminale ale arteriolelor si ale venelor. O brusca scadere a presiunii


sanguine la un bolnav hipertensiv, pare sa constituie un mecanism
precipitant. Acesti bolnavi prezinta o serie de semne clinice premonitorii
(ameteli, vertij, pierderi deconstienta).
PRINCIPALII FACTORI DECLANSATORI
Se considera ca exista numerosi factori favorizanti si declansatori care
duc la instalarea brutala a hemoragiei cerebrale: eforturile si oboseala fizica,
emotiile negative si pozitive, variatiile bruste de temperatura sau in timpul
actului sexual, sedentarismul, menstruatia, sarcina, nasterea, prezenta unor
dureri viscerale, altifactori care declanseaza cresterea brusca a tensiunii
arteriale (consumul de alcool, abuzuri alimentare).
ALTI FACTORI ETIOPATOGENICI
Hemopatiile sim alte diateze hemoragice, hemofilia sunt frecvente
hemoragiile intracerebrale.
Trombocitopenia si alte purpure hemoragiile intracraniene sunt
relativ frecvente, mai ales la adulti. Trombocitopenia primara hemoragica
poate rareori sa declanseze hemoragii cerebrale.
Leucemiile acute si cronice limfoide sau mieloide - pot sa apara atat
hemoragii cerebrale intraparenchimoase cat si subarahnoidiene. Zonele
predilecte ale hemoragiei cerebrale din leucemii sunt scoarta cerebrala si
substanta alba subcorticala. Hemoragia cerebrala reprezinta cea mai grava
complicatie neurologica in leucemii. Hemoragia cerebrala reprezinta de cele
mai multe ori complicatii ale terapiei cu anticoagulante.
Hemoragiile intracerebrale traumatice sunt destul de frecvente si pot
sa apara dupa cateva zile sau saptamani dupa impactul traumatic.

Bolile de colagen, bolile infectioase, diverse viroze neurotrope,


intoxicatii, reticuloza paraproteinica, tumori cerebrale, angiopatia cerebrala
amiloida.
CLASIFICARE
Hemoragie cerebrala intraparenchimoasa supratentoriala:
- hemoragie din zona nucleilor bazali;
- hemoragie talamica, hipotalamica, atipica, lobara;
- hemoragie ventriculara;
Hemoragie cerebrala intraparenchimoasa subtentoriala:
- hemoragie de trunchi cerebral;
- hemoragie cerebeloasa
Hemoragiile pot forma diverse sindroame:
- sindroame hemoragice bulbare;
- sindroame hemoragice pedunculare.
I.3 EVALUAREA UNOR SEMNE, SIMPTOME, PROBLEME ALE
PACIENTILOR CU A.V.C.
Spre deosebire de ischemii, care produc leziuni cu o geografie statistic
stabila, care a permis conceptualizarea unor sindroame vasculare, leziunile
hemoragice au o variabilitate mai mare de la caz la caz cu tulburari de ordin
general mai marcate si au simptomatologie care depaseste teritoriul lezat
prin tulburari la nivelul structurilor vecine si chiar la distanta. De asemenea,
dinamica lor in timp este mai schimbatoare. Toate acestea ingreuneaza dar
nu exclud posibilitatea unor corelatii anatomoclinice.

Exista cazuri in care se produc mici hemoragii in teritoriile terminale


ale arterelor trunchiului cerebral. Acestea dau o simptomatologie mai mult
sau mai putin superpozabila pe sindroame provocate de ischemii. Se gaseste
o topografie, cateodata mai extinsa, apar uneori fenomene generale (febra);
se ivesc mai frecvent fenomenele iritative sub forma unor contractii tonice,
unor miscari clonice sau chiar a unor convulsii in member sau la nivelul
focarului, se poate ivi un trismus sau o deviere ca aceste fenomene
iritative apar in functie de capriciile topografice ale focarului hemoragic.
Hemoragia cerebrala apare ca o complicatie a aterosclerozei cu HTA,
mai rar fara hipertensiune, in arterite sifilitice, in tromboze si embolii
septice, rareori ca o complicatie a sarcinii, in boli ale sangelui, in unele
intoxicatii. Focarul hemoragic apare de obicei masiv dar la examinarea mai
de aproape, se constata existenta mai multor focare reunite intre ele.
TABLOUL CLINIC
Este variabil, in functie de masivitatea hemoragiei, de localizarea
acesteia si de debut. De obicei debutul este brusc dar instalarea poate fi
rareori, in unele circumstante gradate. Oricare ar fi forma clinica, se pot
intalni semne proclamate variabile:
- cefalee cu localizare variabila;
- varsaturi, ameteli, stari de neliniste;
- confuzie mintala, stari de rau, convulsii;
- deficite motorii sub forma de monopareze sau hemipareze;
- tulburari vizuale, somnolenta;
- parestezii in member, alte tulburari psihice.
S-au mai descris ca semne promotorii:
- acufene, epictxis, stari premonitorii de depresie;
- anxietate si iritabilitate.

Aceste simptome preced accidentul vascular hemoragic, cu o perioada


mai mult sau mai putin apropiata dar, de obicei, coma se instaleaza rapid, cel
mai adesea catadismic, in cel mult 30 minute. S-au gasit semne de iritatie
meningeala: semnul lui Kernig, in 55 % din cazurile in care moartea a fost
datorata hemoragiei cerebrale.
SIMPTOMATOLOGIA CLINICA IN PERIOADA DE STARE
Atacul (ictus) apoplectic se declanseaza dramatic, cel mai adesea fara
semne prodomale la un bolnav de obicei tanar, hipertensiv sau atromatos, de
cele mai multe ori in timpul zilei, in plina activitate, cel mai adesea dupa un
focar favorizant, dar de mai multe ori fara o cauza aparte. Tabloul clinic este
dominat de starea comatoasa asociata cu importante tulburari neurologice
vegetative si cu alte semne neurologice. Coma este de obicei profunda de la
inceput, bolnavii nereactionand la stimuli receptivi si neschitand vreo
miscare. Uneori bolnavii sunt stuporosi. Faciesul vultures, asociat cu
obezitatea caracteristica majoritatii acestor bolnavi, constituie asa-zisul
habitus apoplecticus. Bolnavul prezinta grave tulburari respiratorii,
respiratie stertoroasa si periodica de tip Cheyne-Stakes, fenomene de
bronhoplegie, cu acumulare de mucozitati in rinofaringe, in trahee si in
bronhii.
Se poate asista la o stare febrila, care creste in functie de gravitatea
accidentului vascular si de complicatiile care apar. Desi coma este profunda
de la inceput sau rapid progresiva, uneori ea nu este nici stabila si nici in
mod necesar progresiva; in caz de febra (atingand sau depasind 40 0C, semn
de prognostic infaust), se constata prezenta tahicardiei. Tensiunea arteriala
scade in momentul instalarii ictusului, datorita fenomenelor de soc dar
uneori poate sa se mentina foarte scurta. Totdeauna trebuie examinata

deglutitia care prezinta o deosebita valoare prognostica si de apreciere a


gradului comei. Cand deglutitia este intarziata sasu abolita, cu sau fara
fenomene de tuse, prognosticul este grav. Bolnavul mai prezinta:
inconstienta sau retentie de urina, oligurie, albuminurie si/sau glicozurie.
De multe ori se pot constata si edeme cutanate, precum si tulburari
trafice (chiar escare) precoce, indeosebi pe partea hemiplegiei. Edemul
pulmonar reprezinta unul dintre fenomenele de mare gravitate ale
apoplexiei. Crizele epileptice survin destul de rar, aparitia acestora sugerand
intruzia sangelui in spatiile subarahnoidiene. Semnele neurologice sunt
dependente de sediul leziunii si pot fi chiar mascate de gradul comei. Exista
situatii in care se pot constata spasticitatea de partea paraliziei care ne poate
sugera: hemoragie ventriculara, prezenta unei hemoragii mai vechi sau a
unui alt accident vascular cerebral anterior, hemoragii bilaterale, hemoragii
petesiale si in cortex. Se remarca o hipotonie generalizata. Sensibilitatea nu
se poate examina. Reflexele osteotendinoase si abdominale sunt abolite (cele
osteotendinoase fiind exagerate de partea hemiplegiei). Semnul lui Babinski
este prezent de partea hemiplegiei dar de multe ori bilateral, situatie care
constituie un semn de inundatie ventriculara (dar nu intotdeauna). Reflexul
corneean este abolit bilateral sau de partea paralizata, pupilele sunt egale sau
inegale si nu reactioneaza la lumina. Pupila midriatica de partea hemiplegiei
poate constitui un semn de angajare hipocampica.
Midriaza biliara poate sugera o leziune in trunchiul cerebral.
Strabismul divergent sugereaza un prognostic grav. In situatiile in care coma
ne mascheaza simptomele, pentru a ne informa asupra sediului leziunii vom
depista prin diverse manevre de care parte este mai exprimata hipotonia, in
sensul ca de o parte a hemiplegiei asistam la o mai evidenta pasivitate
musculara si la o hiperexcitabilitate articulara, precum si la o cadere mai

rapida a membrelor. De asemenea, se remarca o deviere conjugata a capului


si a ochilor pe partea leziunii (bolnavul isi priveste leziunea). Rareori globii
oculari pot fi deviati in sus (in hemoragii ventriculare si de mezencefal).
Hipotonia musculara si pareza faciala se evidentiaza si la nivelul hemifetei
respective (bolnavul isi fumeaza pipa si se constata si semnul panzei de
corabie), existand uneori o deplasare a maxilarului de partea sanatoasa. Pot
exista uneori intrigari de posturi de extensie si de flexie sau de spasticitate
si de flesciditate, care sugereaza hemoragii hipotalamice. In multe cazuri, se
pot constata hemoragii retiniene si edeme papilare. Examinarile L.C.R. por
evidentia un lichid sanguinolent. In unele cazuri grave pot sa apara
hemoragii digestive cu hematemeza si cu metena, generate de leziunile
diencefalice.
HEMORAGIA CEREBRALA ACUTA
Are un debut de asemenea brusc, dar mai putin dramatic. Debuteaza
cu cefalee, apoi, in decurs de cateva secunde sau minute se instaleaza o
coma mai putin profunda care se poate agrava. Tulburarile vegetative sunt
de intensitate mai redusa, iar semnele neurologice se pot evidentia in functie
de localizarea hemoragiei cerebrale. Gradul comei marcheaza fluctuatiile in
zilele urmatoare, putand progresa si conducand la exitus in 3-5 zile de
obicei, alteori in 7-10 zile, prin complicatiile care apar. Exista situatii in care
coma se amelioreaza progresiv si bolnavul supravietuieste cu sechele
importante dar in cazurile in care coma ramane putin profunda pana in faza
terminala.

I.4 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA ACTE DE


INVESTIGATII
Investigarea paraclinica a bolnavilor cu AVC hemoragic trebuie
efectuata esalonat, tinandu-se seama de gradul de invazivitate a metodei, pe
de o parte, si beneficiul terapeutic ce decurge din acesta, pe de alta parte.
Atitudinea unui bolnav neurologic ne poate da de mai multe ori informatii in
precizarea diagnosticului. Aceste atitudini sunt determinate de paralizii,
hipertonii musculare, atrofii musculare, miscari involuntare, dureri.
Examenul clinic de urgenta al bolnavilor este necesar sa fie urmat de
examinarea fundului de ochi. Este bine sa nu se apeleze la substante
pupilodilatatoare pentru a nu masca aparitia unor modificari pupilare, cum ar
fi mirioza, ce apare in cursul dezvoltarii unui hematom intracranian acut.
Examenul fundului de ochi fara dilatare permite evidentierea unei eventuale
staze papilare, care contraindica efectuarea punctiei rahidiene. Examinarea
fundului de ochi este utila la bolnavii cerebrovasculari pentru ca ofera
indirect informatii asupra starii arterelor mici si a arteriolelor cerebrale mari.
Se intalneste staza papilara in hemoragia cerebrala, insotita de edem
cerebral. Se poate spune ca examenul fundului de ochi reflecta in special
gravitatea

insuficientei

circulatorii

cerebrale

(iacunarism

cerebral).

Conceptul de arterioscleroza retiniana este un aspect sindromologic


oftalmoscopic care acopera trei entitati nosologice diferite:
a) Ateromatoza
b) Arterioscleroza hipertensiva
c) Arterioscleroza de involutie
Efectuarea radiografiei craniene simple (fata si profil) este utila mai
ales daca bolnavul a cazut consecutiv ictusului cerebral si s-a traumatizat in

regiunea craniana sau in cazul cand este gasit cazut, mai ales in stare de
coma sau cu afazie si nu exista date anamnestice asupra momentului si
conditiilor ictusului.
Efectuarea punctiei rahidiene va fi efectuata dupa examinarea
fundului de ochi, care sa ne asigure ca bolnavul nu prezinta semne de
hipertensiune intracraniana, in caz contrar punctia putand duce rapid la
moartea pacientului. In hemoragia cerebrala LCR este hipertensiv (tasneste
prin ac), poate contine sange (microscopic sau macroscopic) si albumine in
procent crescut. Se constata cresterea lacticorahiei. LCR este hemoragic la
20 % dintre bolnavi. Punctia rahidiana va fi efectuata de catre medic; acesta
va fi ajutat de una sau doua asistente medicale; una ii serveste materialele
necesare pregatite pentru punctie, iar cealalta va mentine bolnavul in
conditie corespunzatoare (cocos de pusca sau spate de pisica) si va
supraveghea pacientul in timpul si dupa efectuarea punctiei.
Examenul sangelui evidentiaza uneori bilirubinemie, o leucocitoza
variabila si o hiperglicemie cu caracter tranzitoriu. Se constata cresterea
transaminazelor fara ca modoficarea acestor valori sa aiba semnificatie atat
de precisa ca modificarile LCR.
La examenul urinei se poate constata o albuminurie si o glicozurie,
rezultat al unor fenomene de iritatie centrala.
Electroencefalografia arata in proportie de 20 % din cazuri modificari
cu caracter difuz sau prezenta unor focare cerebrale. Este o metoda de
explorare a activitatii bioelectrice cerebrale. Examenul EEG, fiind un
examen dinamic, se efectueaza pe o durata de timp variabila, minute, ore sau
zile, in functie de scopul urmarit. Pacientul trebuie sa stea asezat intr-un
fotoliu speciel sau intins in pat, cu ochii inchisi si pe cat posibil fara sa fie
preocupat mintal de vreo problema.

Camera in care se face inregistrarea trebuie izolata fonic, electric si de


lumina. Biocurentii cerebrali se inscriu pe hartie sub forma unor curbe
continue de aspect variat. Aceste variatii ale formei curbelor au fost
denumite unde cerebrale. In cazuri patologice se intalnesc unde delta de
forma sinusoidala, grupate sau izolate. Aceste unde se intalnesc in tumori
cerebrale, encefalite, epilepsie, accidente vasculare cerebrale. Poate da
informatii privitoare la stadiul evolutiv si asupra diagnosticului. Examinarea
repetata la scurte intervale de timp permite diferentierea unui AVC de un
proces expansiv intracranian. Perturbarea starii de constienta se exprima
electroencefalografic, in raport cu gravitatea acestuia. In starile de
obnubilare si coma, apare o activitate lenta globala, ducand la stergerea
anomaliei de focar. Cand hemoragia este importanta si apar modoficari de
stari de constienta, se instaleaza o activitate lenta, difuza, si .
Arteriografia cerebrala poate aduce date importante in precizarea
existentei hemoragiei si a locului de producere a accidentului. Arteriografia
cerebrala are indicatii limitate in hemoragia cerebrala.
Deplasarea vaselor este evidentiata in general numai in hematoamele
intracerebrale mari. Este o radiografie craniana efectuata dupa injectarea in
arterele carotide si/sau vertebrale a unei substante de contrast rodate. Inainte
de examen, asistenta medicala va face bolnavului testul de toleranta la iod si
ii va administra o fiola de Fenobarbital pentru a preveni o eventuala criza
convulsiva, in momentul injectarii substantei de contrast. Dupa examen va
supraveghea atent pacientul si va semnala medicului aparitia eventualelor
tulburari.
Stincigrafia cerebrala este o metoda recenta de explorare a creierului
si maduvei spinarii cu ajutorul izotopilor radioactivi. Metoda se bazeaza pe
proprietatea unor tesuturi anormale (tumorale, inflamatorii) de a capta si fixa

anumite substante marcate cu izotopi radioactivi, numite substante trasoare.


Acesti izotopi (I131, Te99) au avantajul lipsei de nocivitate pentru bolnavi.
Radiatiile emise de acesti izotopi sunt detectate cu ajutorul scintigrafului.
Substanta radioactiva se administreaza bolnavului pe gura sau parenteral. Cu
2-3 zile inainte de injectarea substantei trasoare, se administreaza bolnavului
solutia ...... 3 x 10 picaturi/zi pentru a preveni iradierea lui in urma
eventualei localizari a izotopului in unele organe interne sau glande.
Scintigrafia cerebrala arata prezenta focarelor hemoragice situate superficial.
Tomografia computerizata (CT) permite diferentierea unui infarct
cerebral care se prezinta ca o zona hipotensiva in comparatie cu hemoragia
cerebrala care apare hiperdensa. Hemoragia cerebrala este diagnosticata
imediat dupa instalarea ictusului. Aceasta apare ca o zona hiperdensa, situata
mai ales in zona nucleilor centrali. Ulterior edemul dispare, iar in decursul
saptamanilor densitatea focarului se diminueaza progresiv. Ulterior, aceasta
zona cerebrala distrusa este foarte mica, ceea ce explica evolutia clinica
surprinzator de buna a bolnavului. Cu ajutorul CT se poate diagnostica pana
in ziua a doua de obicei si o hemoragie meningeala.
Masurarea debitului sanguin cerebral se bazeaza pe determinarea
clearance-ului cerebral al unui gaz inert radioactiv. Metoda consta in
injectarea intravenoasa sau intraarteriala a unei solutii cu continut de 133
Xenon sau inhalarea de 133 Xenon sub forma gazoasa. Ritmul de epurare al
Xenonului din creier este inregistrat extracranian.
La bolnavii cu AVC la care arteriografia cerebrala este normala, se
pot observa modificari regionale de flux cerebral. Metoda are importanta in
aprecierea oportunitatilor si eficientei de by-pass.

I.5 PARTICIPAREA ASISTENTEI MEDICALE LA


INTERVENTIILE AUTONOME SI DELEGATE
PRIMELE MASURI DE URGENTA
In primul rand, se impune o atitudine adecvata in ceea ce priveste
transportul bolnavului. S-a convenit, in principiu, ca daca la domiciliu exista
conditii prielnice de asistenta medicala imediata, sa se evite deplasarea.
Daca insa dramaticul ictus survine pe strada, la locul de munca sau in alte
locuri, deplasarea pacientului devine fortuit inevitabila. Ca atare, ea trebuie
facuta cu multa prudenta, cu mijloace adecvate (brancarde speciale si salvare
antisoc) si cu menajamentele necesare starii grave a bolnavului. Desigur,
tratamentul bolnavului la distanta foarte mare este daunator, acesta
contribuind la extinderea hemoragiei si a edemului cerebral si la agravarea
starii de coma si a fenomenelor de focar. Ca atare, tot cu salvarea antisoc se
pot transporta la cel mai apropiat spital unde se aplica metode de reanimare
si de terapie adecvate. Ideal ar fi ca bolnavul sa poata sa fie internat intr-un
serviciu specializat de neurologie, neurochirurgie sau de urgenta. S-a mai
propus ca in prima saptamana de boala, pacientii sa fie ingrijiti la domiciliu.
Se poate presupune in general ca un bolnav care nu suporta un transport
pana la o unitate spitaliceasca apropiata nu mai poate beneficia de
posibilitati terapeutice. La fiecare caz trebuie bine deliberat, estimandu-se
riscurile unei asistente, in conditii necorespunzatoare sau intr-un mic spital
rural sau orasenesc, riscurile transportului precum si avantajele reale ale unei
asistente

calificate,

intr-un

centru

specializat.

In

hemoragiile

cerebromeningiene, dupa ameliorarea clinica este necesara mentinerea


repausului prelungit incapabil din punct de vedere neurologic; nu trebuie

considerat drept un bolnav cronic, irecuperabil si abandonat, ci trebuie


incepute metodele de recuperare, de reabilitare pentru reducerea sechelelor
neurologice si evitareaaparitiei complicatiilor de tipul artrozelor, escarelor
etc.

MASURI DE ORDIN GENERAL, COMUNE TUTUROR FORMELOR


DE A.V.C.
1. Se impune profilaxia hemoragiei cerebrale, prin tratarea energica si
consecventa a afectiunilor raspunzatoare si a factorilor de risc: HTA,
ateroscleroza,

diabetul,

malformatiile

vasculare

cerebrale,

diatezele

hemoragice, cardiopatiile. Tratarea corecta a HTA a avut si are drept rezultat


o apreciabila prelungire a duratei medii de viata a hipertensivilor si o scadere
remarcabila a frecventei AVC.
2. Bolnavii cu AVC, indeosebi cu hemoragii, necesita o asistenta medicala
calificata. Asistenta bolnavilor cu AVC nu trebuie lasata in sarcina
serviciilor de medicina generala, nici a serviciilor de medicina interna,
intrucat multitudinea de entitati nosologice si de factori etiopatogenici
pretind investigatii de specialitate pentru un diagnostic corect si pentru
prescrierea celor mai judicioase indicatii terapeutice diferentiate.
3. Ingrijirea unui bolnav cu atac vascular cerebral supraacut sau acut, in stare
de coma, ridica importante probleme ale medicilor neurologi, neurochirurgi
si reanimatori, cat si ale personalului mediu auxiliar. Este preferabil ca acesti
bolnavi sa fie concentrati intr-un sector al clinicii sau serviciului pentru a se
putea forma o echipa de personal calificat si instruit in permanenta pentru
ingrijirea bolnavilor cu tulburari de constiinta si cu tulburari vegetative.

4. La bolnavii comatosi trebuie sa se asigure inca din primul moment


posibilitatile adecvate de ventilatie pulmonara. Bolnavii vor fi plasati in
saloane bine aerisite, cu temperatura constanta, pe paturi multifunctionale.
Atat trunchiul cat si capul vor fi mai ridicate, in vederea favorizarii
circulatiei generale si a respiratiei. Bolnavii vor fi bine acoperiti ,
supravegheati in mod continu si se va evita acesul persoanelor straine pe
sectie. Membrele paralizate vor fi asezate pe pat astfel : bratul in abductie,
antebratul in extensie, iar membrele inferioare in extensie, cu grija
permanenta de corectare a tendintei de rotatie interna a membrului inferior si
de echinism al piciorului. Se scot protezele dentare, se curata cu grila si
sistematic cavitatea bucala de mucozitati si de resturi alimentare. Este bine
ca inlaturarea mucozitatilor depozitate pe limba, pe gingii si pe buze sa se
faca de 2-3 ori pe zi, cu ajutorul unor tampoane de vata imbibate in glicerina
boraxata, la care se poate adauga stamicina, in cazul in care apar micoze.
Dimineata si seara, gura se va dezinfecta cu solutie de acid boric 1% pentru
prevenirea infectiilor cailor respiratorii superioare. Se poate folosi solutia :
bicarbonat de sodiu (20 g); NaCl (9g);glicerina (20g); romazulan (5ml); apa
( 100g) , cu efect emolient, antimicotic si deodorant.
La bolnavii in coma , ce mentin gura deschisa, se poate alica pe gura
un tifon umed, astfel incat sa se permita umezirea aerului inspirat. Mai este
necesar sa se faca instalatii conjuctivale sau sa se aplice unguente oftalmice
pentru prevenirea ulceratiilor corneene. Se aplica aspiratie secretiilor
traheobronsice cu sonde si dispozitive speciale in aspiratie.
In cazul secretiilor abundente, se culca bolnavul pe o parte, pentru a nu
se inspira mucozitatile bucofaringiene si/sau resturile alimentare. Trebuie
precizat ca AVC impune evitarea unor manevre care pot agrava leziunile
cerebrale. Astfel, este contraindicat drenajul de prostata. De cele mai multe

ori datorita starii de coma si/sau trimusului, este necesara introducerea unei
canule de tip Guedel.
5. O atentie deosebita trebuie acordata profilaxiei aparitiei focarelor
congestive pulmonare hipostatice si a escarelor . In acest scop se recomanda
o riguroasa igiena corporala, schimbarea frecventa a pozitiei bolnavului,
utilizarea saltelelor din material plastic buretat, masarea usoara a zonelor
care vin mai mult in contact cu planul patului, procedee de sterilizare a
incaperilor cu dispozitive speciale cu ultraviolete ; regiunile sa fie pudrate cu
talc, iar tegumentele sa fie tratate cu toata atentia prin pansamente aseptice,
utilizandu-se unguente cu antibiotice.
6. Se acorda importanta tulburarilor sfincteriene, prin aplicarea de sonde
uretrale a demeure intrucat sondajele repetate favorizeaza infectiile vezicale.
De asemenea, in mod periodic, administrandu-se si antibiotice in caz de
infectii urinare.
7. Se practica imediat investigatiile cardiace, pentru a se institui de urgenta
terapia pentru fenomenele de insuficienta cardiocirculatorie si pentru
aritmiile cardiace. Trebuie sa se tina seama de faptul ca exista cardiopatii
preexistente, manifestate clinic ; insuficienta cardiaca latenta actualizata si
exacerbata de dezechilibrul hidroelectrolitic, de hipoxie si de hipercapnie,
insuficienta acuta cardiaca dreapta prin bronhoembolie pulmonara, embolii
arteriale multiple. In situatiile instalarii unui stop cardiac , se iau masurile
bine cunoscute de resuscitare caediaca, masaj cardiac extern cu ritm de 90100 in primele 2-4 minute, apoi de 60 asociat cu respiratie artificiala
( metoda Silvester). Masajul se continua pana la reaparitia clinica a
contractiilor cardiace, se pot injecta si 20 mg adrenalina intracardiac. Atunci
cand nu se poate realiza masajul cardiac extern, se efectueaza masajul
cardiac intern sau asociat cu masaj cardiac extern. Sunt si situatii in care

resuscitarea este ineficienta sau bolnavul ramane in stare de coma profunda


prin leziune cerebrala cu evolutie spre coma depasita. Se mai poate incerca
inca din primul stadiu al resuscitarii cardiace defibrilarea cu un defibrilator
cu curent de 400- 1200 volti, in situatia unui colaps circulator de
acompaniament al leziunilor vasculare cerebrale. Circulatia si metabolismul
intim tisular pot fi ajutate si cu amine tetastimulente si substante
stimulatoare. In situatiile de dereglare circulatorie , in sensul unei HTA ( sau
cresterii unei HTA) se procedeaza la reducerea valorilor tensionate, pana la
o maxima de 160-180 mmHg.
8. Se practica determinarile hidroelectrolitica, valabile hematoclitului ale
pH- ului, ale glicemiei si ale ureei sanguine, in vederea reechilibrarii
hidroelecrolitice.
9. Trebuie sa se acorde o mare atentie alimentatiei bolnavului . Se stie ca
numai solutiile concentrate de glucoza, hidrolizante si alte preparate
concentrate de proteine nu sunt suficiente pentru a satisface nevoile
energetice si calorice si ca atare inca din a 2-a zi dupa internare, trebuie sa se
instituie o alimentatie pe cale digestiva, utilizandu-se o sonda nezogastrica
in situatiile in care pacientul prezinta tulburari de deglutitie. Astfel,
alimentatia se face cu pastrarea rapertului glucide/proteine = 4:1 . Astfel ,
bolnavilor cu tulburari de deglutitie fara intoleranta digestiva, li se va
administra o alimentatie cu un debit slab continuu, constand in propulsarea
continua de alimente omogenizate de consistenta variabila, prin banda
nezogastrica.
Ratia alimentara consta din produse alimentare de baza simple sau din
preparate fine :
- lapte partial smantanit (100g);
- carne de vita (100g);

- piure de morcovi (50g);


- galbenus de ou (17g);
- hidrosol polivitaminal (2g);
- apa (600-1500 ml).
Dupa necesitati , numarul de calorii se poate marii, ajungandu-se
cantitatile administrate per kg, greutate corporala. La bolnavii cu
tulburari de constiinta prelungita, se pot administra parental solutii
concentrate de aminoacizi-aminofuzin, precum si vitamine de dexfroza
33%.

1.6. EVALUARE. EVOLUTIE, COMPLICATII,


PROGNOSTIC
S-au descries mai multe tipuri de evolutie ale AVC ului hemoragic:
evolutia acuta bifazica cu un debut brusc, cu denivelarea starii de
constienta si semen focale, tablou ce dureaza cateva zile, dupa care
urmeza o agravare progresiva, rareori o evolutie favorabila;
evolutia acuta trifazica la modelul present se adauga o revenire de o a
II-a intensificare a simptomologiei;
forma recurentiala manifestata prin accidente cerebrovasculare
repetitive, urmate de restabiliri partiale, aici incadrandu-se hemoragia
supraacuta letala care survine la cateva ore dupa o sangerare de o mai
mica intensitate.;
forma pseudo-tumorala (Slow-Stroke) , atacul aploplectic lent. Apare
rar cu o progresiune lenta a simptomelor neurologice si o denivelare
progresiva a nivelului de constienta. Acest tip evolutiv se preteaza la
diagnosticul diferential cu procesele expansive intracraniene;
evolutia

cu

complicatii

extracerebrale

(cardiace,

pulmonare,

hemoragii, digestive), de obicei de prognostic nefavorabil . Cauzele cu


hemoragie cerebrala care supravietuiesc, raman cu gravesechele si
recuperarea functionala este mult mai redusa, iar o parte dintre
hemiplegici au si afazie. In focarele mari hemoragice , sangele se
resoarbe prin transportul efectuat de macrofagele denumite corpi
granulate, care i-au nastere din microglie si elemente conjuctive.
Focarele hemoragice pastreaza mult timp urma hemoragiei, prin
coloratia bruna a leziunilor si incustrarea cu hemosiderina a elementelor

nevrologice si mezenchimatoase. De cele mai multe ori focarul se


transforma intr-o cavitate chistica neregulata in jurul caruia apare o scleroza
nevroglina anizomorfa. Leziunea in focar determina degenerari la distanta
ale fasciculilor care sunt intrerupte si atrofii ale sistemelor neuronale, in
special prin degenerescenta retrograda.
Inundatia ventriculara apare ca o complicatie a unei hemoragii in
parenchim. Perforatia este determinate de propagarea hemoragiei de-a lungul
vasului din care acesta s-a produs. Odata patruns in ventricul, sangele se
raspandeste in ventricului al III lea, pe care il destind provocand simptome
grave de stupefiere a centrilor superiori si patrunde apoi in apeductul lui
Sylvius in ventriculul al Iv lea.
Compresiunea si edemul duc la angajarea lobului temporal,
resuscitarea trunchiului cerebral sau la angajarea amigdalelor cerebeloase in
gura occipitala mare cu comprimarea bulbului si stop resirator.
Prognosticul hemoragiei cerebrale este dat prin mortalitatea ridicata,
cat si prin sechelele grave la cazurile care supravietuiesc. Mortalitatea este
estimata la 60-80% din cazuri, din ansamblul cazurilor letale 65% mor in
primele trei zile, 90%mor in prima saptamana, iar restul pana la patru
saptamani . In hemoragia supraacuta mortalitatea este 100% in primele ore,
maximum pana la trei zile prin fenomene de suferinta ale trunchiului
cerebral consecutive.
In hemoragiile acute si subacute, rata de mortalitate este mai redusa.
Gravitatea prognosticului este data de urmatoarele elemente: varsta inaintata,
HTA maligna, debutul brutal, coma profunda, hipertensiunea , ictusurile,
hemoragiile

retiniene,

LCR

intens

sanguinizat,

aparitia

infectiilor

bronhopulmonare si urinare. Focarul hemoragic este construit dintr-o masa


sanguina coagulanta, compacta, omogena, de 200-350 ml sange.

Hemoragia subrahnoidiana este o complicatie a hemoragiei cerebrale.


Cel mai afectat este spatial subarahoidian frontal, dupa care urmeaza spatial
chiosmotic. Dupa 2-4 zile de la debutul hemoragiei, in jurul hemoragiei,
apar zone de infarct datorita obliterarii vaselor marginale, consecutive
procesului hemoragic. Dupa 2-3 saptamani, la periferia focarului hemoragic
primar apar numeroase mici zone de ramolitie care formeaza un fel de
capsula.

1.7. EDUCATIA PENTRU SANATATE


Educatia pentru sanatate constituie astazi un element indispensabil al
oricarei activitati medico-sanitare. Principiul profilaxiei se bazeaza pe
intelegerea relatiei dialectice dintre organism si mediu.
Obiectivul principal pentru sanatate consta in dezvoltarea in randul
populatiei, incepand cu varsta copilariei a unei conceptii si a unui
comportament igienic, in scopul apararii sanatatii proprii, dezvoltarii
armonioase si intaririi organismului. Educatia pentru sanatate se realizaeza
pe urmatoarele cai:
a- raspandirea in randul populatiei a cunostintelor medicale si a
notiunilor igenico-sanitare elementare;
b- cultivarea unei opinii de masa in favoarea profilaxiei, element
indispensabil in realizarea marilor actiuni de sanatate publica;
c- formarea si dezvoltarea unor deprinderi si obisnuinte igienice;
d- dezvoltarea in randul populatiei a sentimentelor de responsabilitate in
apararea sanatatii proprii si colective;
e- instruirea si educarea bolnavilor cu privire la cerintele si normele
regimului igienico-dietetic;
Organismul uman nu face parte dintr-o lume speciala rezervata
medicilor. Orice om simplu are dreptul sa cunoasca acest mecanism
extrem de perfectionat care este motorul uman.
POSTEUR VALLERY RODOT

Igiena studiului, igiena vederii, odihna rationala, igiena somnului, a


alimentatiei, folosirea judicioasa a timpului liber, a vacantelor sunt tot atatea
elemente tematice de baza ale educatiei pentru sanatate.
Masurile de prevenire primara se refera la masurile luate ca parintii sa
nu abuzeze de alcool, mai ales in timpul conceperii copilului. Mama sa se
fereasca in timpul sarcinii de boli ca rubeola, sifilisul si sa respecte regimul
dietetic. Evitarea expunerii la caldura excesiva. Tratarea corecta a HTA si
activitatii vizuale.
Masurile de prevenire secundara au in vedere depistarea precoce a
afectiunilor neurologice, tratarea lor corecta si prevenirea complicatiilor.
Masurile de prevenire tertiala vizeaza reintegrarea psiho-sociala a
pacientilor cu AVC, epilepsie, Parkinson.
Reabilitarea acestor bolnavi reprezinta un ansamblu de metode active,
din ce in ce mai perfectionate, care vizeaza in primul rand mentinerea si
reducerea pacientilor intr-o stare fizica si neuropsihica satisfacatoare si apoi
progresiv si sistematic, recuperarea si readaptarea motorie, precum si
reinsertia socioprofesionala si psihica a bolnavilor cu diverse infirmitati.
Stabilirea planului de reabilitare trebuie sa se faca pe etape , in raport cu
evolutia clinica si biologica a fiecarui bolnav.
Terapia de reabilitare se face in raport cu evolutia bolnavului. In
primele 14-21 zile se va urmari prevenirea contracturilor.
Membrele vor fi asezate in pozitii cat mai fiziologice, se practica
miscari passive usoare, blande, pentru mentinerea mobilitatii si diverselor
articulatii. O mare importanta in primele 14-21 zile, detine si fizioterapia
pulmonara, care consta in : manevre usoare de tapotaj thoracic, drenajul
postural al secretiilor, intretinerea unei perfecte toalete a cavitatii bucale si a
cailor aeriene superioare. Reantrenarea deglutitiei si a mastcatiei se poate

intensifica ritmul de reantrenare a deglutitiei si masticatiei, marindu-se


cantitatea de lichide, semisolide si solide, in functie de posibilitatile de
masticatie si de deglutitie ale bolnavilor.
Dupa 2-3 saptamani se intensifica metodele de reabilitare prin
kinoterapie, hidroterapie, mobilizarea bolnavului,psihoterapie, logopedie.
Recuperarea va avea rezultate variabile, in functie de extensia si de
intensitatea leziunilor, de localizarea acestora in emisfera cerebrala.
Se impune psihoterapia in vederea adeziunii bolnavului la programul
de reabilitare si a depasirii handicapului fizic si psihic generat de infirmitate.
Reantrenarea motorie gradat, incepand cu miscari elementare si cotinuand cu
miscari complexe (ridicare in pozitie sezand, mobilizarea membrelor
paralizate, alimentarea fara ajutor, utilizarea toaletei, deschiderea si
inchiderea usii, a robinetului). Durata artrostatiunii se va creste progresiv, in
functie de toleranta individuala si de comportarea tensiunii arteriale.
Miscarile pasive care se efectueaza si apoi cele pe care le dirijam la bolnav
trebuie sa nu fie standardizate , ci adaptate si differentiate in functie de
gradul de topografie a deficitului motor al fiecarui bolnav.
Deosebit de utile s-au dovedit galuarizarile usoare pe membrele
paralizate, aplicate cu precadre de grupe musculare mai afectate. Pe masura
ce

bolnavul

recupereaza

miscarile

active,

se

reduce

progresiv

galvanoterapia.
Mersul va fi initial sustinut de o persoana, apoi bolnavul va merge
singur intre doua bare paralele, ulterior sprijinit in baston si in final fara
folosirea carjelor sau a bastoanelor.
Reeducarea vorbirii si a gestualitatii se face cu ajutorul logopedului,
dar si cu ajutorul personalului medical si mediu, precum si al anturajului.

Daca dupa trecerea fenomenelor acute, bolnavul ramane cu oarecare


deficit al functiilor respiratorii, este necesar sa se inceapa exercitii de
respiratie, de recuperare respiratorie, cautandu-se antrenarea si dezvoltarea si
a altor grupe musculare care pot sa faciliteze respiratia.
Obiectivul final al reabilitarii este resocializarea bolnavului,
reinseratia in mediul familial si plasarea sa intr-o activitate posibila si
adecvata capacitatilor recuperate. Terapeutica ocupationala nu numai ca
sustrage bolnavul de la preocuparile sale si-l inconjoara, dar si amelioreaza
forta, coordonarea si randamentul activitatilor motorii.
Din pacate, prea putini bolnavu cu hemoragie cerebrala supravietuiesc
pentru a putea beneficia de intreg ansamblul de reabilitare.

1.8. MASURI DE SECURITATE A MUNCII IN


DOMENIUL SANITAR
Normele de securitate a muncii in domeniul sanitar sunt
reglementatari

cu aplicabilitate nationala si cuprind prevederi minimal

obligatorii pentru desfasurarea diferitelor activitati in conditii de securitate.


La locurile de munca in care se desfasoara diverse activitati in
domeniul sanitar vor fi repartizate numai personae care au fost instruite din
punct de vedere al securitatii muncii.
Astfel persoanele care lucreaza in domeniul sanitar vor fi informate cu
privire la :
a- riscurile la care sunt expuse privind contactarea unor boli;
b- partile periculoase ale echipamentelor tehnice : buteliile de O2,
aparatura elecrica de protectie in cazul resuscitarii cardiorespiratorie etc.;
c- dispozitive de protectie existente in serviciul de radiologie (ecran
de protectie, manusi, sorturi);
d- mijloacele de protectie

si autoprotectie pentru a evita

contaminarea cu produse de excretie (urina, materii fecale, sputa


lichid de ascita);
e- modul de interventie in caz de avarii sau accidente;
f- semnificatia marcajelor si inscriptiilor diverselor ambalaje
(recipiente de sticla, cutii, flacoane);
g- semnificatia tablitelor de avertizare cu semnul de pericol biologic,
de iradiere;
h- purtarea echipamentului de protectie;
Echipamentul de protectie este alcatuit din :

- halat alb;
- calota;
- papucii ce pot fi usor decontaminati.
Vestiarele echipamentului individual de protectie vor fi
separate pentru imbracamintea personala de exerior. Echipamentul de
protectie se utilizeaza numai in incinta spitalului, acesta va fi schimbat cu
hainele personale le iesirea din tura, dupa o spalare si aseptizare a mainilor.
Tehnica spalarii mainilor ar trebui sa dureze 15-30 secunde. Pe
mainile ude aplicam 3-5 ml sapun sau un antiseptic care este special si se
freaca mainile 5 secunde pentru fiecare dintre cei 6 pasi aratati mai jos:
Cand ar trebui spalate mainile?
- ori de cate ori mainile sunt vizibil murdare;
- inainte de contactul cu pacientul;
- inainte de baie;
- dupa contactul cu sangele sau cu produsele de excretie;
- dupa indepartarea manusilor;
- inainte si dupa parasirea saloanelor;
- inainte de manuirea hranei;
- inainte de procedurile aseptice ( ingrijirea unei rani, injectii, punctii);
- inainte de contactul cu orice alt pacient.
Cei 6 pasi ai spalarii mainilor
1- mainile pe fetele palmare;
2- mainile pe fetele dorsale;
3- palmele- interdigital;
4- degetele cu palma opusa;
5- policele cu palma opusa;

6- unghiile prin rotatii cu palma opusa.

Se interzice efectuarea oricarei interventii cu mainile

umede la echipamentele tehnico-electrice si se interzice descompletarea


echipamentului electroizolant ( podele, covoare, electroizolante);

In sectiile de anestezie , terapie intensive si bloc

operator unde se lucreaza si cu gaze narcotice inflamabile, se interzice


purtarea imbracamintei din fibre sintetice sau lana;

Se interzice ca in timpul desfasurarii unor tehnici

medicale sa se manance sau sa se atinga gura sau fata, cu mainile;

Se vor utiliza grupuri sanitare separate de cele

destinate bolnavilor;

Depozitarea rezidurilor menajere de va face separat

de cele rezultate din activitatea medicala;

Se cere respectarea intocmai a procedeelor de lucru

privind examinarea , investigarea si aplicarea tratamentelor.

CAPITOLUL II

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI


D.F. 68 ANI

II.1 CULEGEREA DATELOR


SURSA DE INFORMARE
- indirecta: echipa de ingrijire , foaia de observatie, familia
METODA DE CULEGERE A DATELOR
- observarea pacientului;
- consultarea surselor secundare : faia de observatie
- interviul
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
Date fixe
Nume si prenume : D.F.
Data nasterii : 24.01.1939
Sex: masculine
Starea civila : casatorit
Religie : ortodoxa
Ocupatie: pensionar
Date variabile :
Domiciliul : Mizil , str. Avram Iancu nr. 30
Conditii de viata : - fumator
- locuieste intr-o casa cu trei camere, bine
intretinuta, cu toate dependintele necesare
unui trai decent

- are doua fete si un baiat


GUSTURI SI OBICEIURI PERSONALE
Mod de alimentatie : alimentatie condimentata, hipersodata
Mod de petrecere al tipmului liber:
- se odihneste 2 ore in fiecare dupa-amiaza;
- urmareste programele TV, citeste carti de
actiune;
-merge in vizita la prieteni, merge pe jos 2 km
in fiecare zi;
STAREA DE SANATATE ANTERIOARA
Date antropometrice :
Greutate : 96 kg
Inaltime : 1,78 m
Grupa sangvina : OI, Rh
Limite senzoriale :
- acuitate auditiva si acuitatea vizuala in limite
fizilogice;
- somn linistit cu ore suficiente
- prezinta proteza dentara mobila;
- se alimenteaza suficient;
- eliminari fiziologice.
Antecedente heredo-colaterale (AHC):
- fara importanta
Antecedente personale- patologice (APP) :
- HTA

- hemipareza stanga
- colecistectomie
INFORMATII LEGATE DE BOALA:
a- motivele internarii : pacientul prezinta brusc in dimineata zilei
de 08.03.2007 reaparitia deficitului motor stang cu instalarea
brusca a starii de coma grad 5;
b- istoricul bolii : pacientul in varsta de 68 ani, cunoscut cu HTA
si hemipareza stanga, remisa aproape complet cu tratament
cronic ambulator hipotensor inconstant, prezinta brusc in ziua
internarii, pierderea constiintei si reaparitia deficitului motor,
simptome pentru care familia solicita salvare si este adus in
spital si internat la sectia de Neurologie a spitalului Schuller Ploiesti
c- Diagnostic la internare: -AVC hemoragic de emisfera dreapta
-hemiplagie stanga recidivata
-HTA puseu
-coma grad 5
d- Data internarii: 8.03.2007
Data externarii: 10.03.2007
e-Reteaua de sustinere a pacientului:
-sotie, copii si nepoate
f- Conditii psiho-sociale:
- pacientul este echilibrat din punct de vedere psihic
- traieste in relatii armonioase cu familia si prietenii
- in seara precedenta ictusului s-a certat cu un vecin

EXAMEN CLINIC GENERAL:


- stare generala: alterata, greutate 96 kg, stare de constienta: alterata
- mucoase: normale
- tesut conjunctiv adipos: in exces
- ganglioni limfatici: nu se palpeaza
- muschi: relief prezent
- sistem osteoarticular integru morfologic
- aparat respirator: torace normal conformat
respiratie stertoroasa
murmur vezicular prezent bilateral
- aparat cardiovascular: T.A.=200/100 mm Hg
A.V.=120/minut
Fibrilatie atriala
- aparat digestive: varsaturi alimentare, abdomen mobil cu respiratie
- ficat, cai biliare: ficat in limite normale, cai biliare colecistectomie
- aparat urogenital: rinichi nepalpabili
glob vezical: sonda urinara

EXAMEN NEUROLOGIC:
I.

Atitudini particulare fara importanta

II.

Miscari involutare:

membre stangi ( descarcare de

catecolamine)
- crize Jacksoniene motorii
III

Semne mengeniale: absente

IV

Nervii cranieni:
a) nervul olfactiv nu se poate examina
b) nervul optic: nu se poate examina
c) nervul oculomotor globi oculari cu axe paralele, cu
deviatie conjugate a capului si globi oculari deviate spre
stanga
- pupile miotice, cu diametrul < de 3 mm
d) nervul trigemen
- componenta senzitiva reflex corneean prezent bilateral
-componenta motorie reflex maseterin prezent
e) nervul facial; pareza faciala de tip central
f) nervul acustico-vestibular:
- componenta cobleara ( tulburari subiective,
acuitate auditiva) nu se poate examina
- componenta

vestibulara:

vertij

absent,

Romberg absent
- proba bratelor intinse si indicatiei
- probe instrumentale
g) nervul glosofaringian deglutitia pentru solide abolita
h) nervul vag si splinal:
- componenta comuna vago-splinala-reflex velopalatin

diminuat;

deglutitie

pentru

lichide

diminuata
- componenta externa spinala examenul reliefului
si miscarile muschiului sternocleidomastoidian si
trapez, torticolis normale
V.

Mortalitatea: 1. ortostatiunea si mersul imposibile

2.

miscarile
musculara

active

segmentare,

segmentara

forta

hemiplegie

stanga ( membrul stang cade mai repede


pe planul patului)
3. tonus muscular hipotonie membrele
stangi
4. coordonarea miscarilor nu coopereaza
VI.

Reflectivitate:
1. Reflexe normale:
a) reflexe osteotendinoase stangi abolite
b) reflexe cutanate ( abdominal, platar )
extensie bilateral
c) reflexe de postura reflexul de postura
reflexul gambierului anterior absent
2. Reflexe patologice Babinski pozitiv bilateral

VII. Sensibilitatea:
Subiectiva: ( hiperestezie, hiperpatie, parestezii) nu
coopereaza
Obiectiva: a) elementara surepficiala, profunda,
vasocerebrala nu coopereaza
b) sintetica nu se examineaza
VIII. Sfinctere si functia genetica
- glob vezical sonda urinara
IX.

Troficitate, vasomotricitate (atrofii musculare cu sau


fara fasciculatii, fanere, tegumentare, paloare,eritem,
edem) normala

X.

Limbaj nu coopereaza

XI.

Praxia:

1. simbolica (gesturi instructive si automate)


nu se poate examina
2. de utilizare (evocarea formulei kinetice) nu
coopereaza

XII. Psihic coma grad 5


Diagnostic boli interne: Boala cardiaca ischemica
Fibrilatie atriala
Artimie cardiaca

II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA


DATELOR
ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR
FUNDAMENTALE

Nevoi
fundmentale
A respira si a
avea o buna
circulatie

Manifestari de
independenta
-

Manifestari de
dependenta
Tahipnee (22resp/min)
Hipertensiune arteriala
(TA= 200/100mmHg)

Probleme de
dependenta
-alterarea
respiratiei
- alterarea
circulatiei

Grad de
Sursa de
dependenta dificultate
4
Ordin fizic

A se bea si a se
manca

- mucoasa bucala roz


- gingii roz

-varsaturi alimentare

A elimina

-diureza 1200ml

-retentie urinara
-varsaturi alimentare
diaforeza
- hemiplagie stanga
- hipotonie musculara
- pareza faciala
- coma grad 5

A se misca si a
avea o buna
postura
A dormi si a se
odihni

-alimentatie
inadecvata prin
deficit
- eliminari
inadevcate

Ordin fizic

- alterarea
mobilitatii
fizice
- dificultate in a se
odihni

Ordin fizic
Ordin
psihic
Ordin fizic
Ordin
psihic
Ordin fizic
Ordin
psihic

Nevoi
fundmentale
A-si mentine
temperatura
corpului in limite
mormale
A se imbraca si
a se dezbraca
A invata cum
sa si pastreze
sanatatea

Manifestari de
independenta
-

- mobilitatea
articulatiilor
-

A fi ingrijit curat, - par scurt


de a-si proteja
- urechi curate
tegumentele
- unghii scurte

Manifestari de
dependenta
- febra moderata
(temperatura= 38,80C)
tegumente
hipertermice
- hemiplagie stanga
- hipotonie musculara
- nerespectarea
tratamentului
- tegumente
hipertermice
- diaforeza

Probleme de
Grad de
dependenta
dependenta
-imposibilitatea de
4
a-si mentine
temperatura
corpului constanta
- imposibilitatea
4
de a se imbraca si
dezbraca
- imposibilitatea de
4
a respecta
tratamentul

Sursa de
dificultate
Ordin fizic
Lipsa de
cunostinte

- dificultate de a fi
curat ingrijit si
a-si proteja
tegumentele

Ordin fizic

Grad de dependenta :
- numar de puncte acordate: 56 puncte
- grad de dependenta IV, pacient cu dependenta totala

Ordin fizic
Ordin fizic

MANIFESTARI DE DEPENDENTA
Tahipnee (22 respiratii/min)
Respiratie stertoasa

Fibrilatie arteriala

Hipertensiune arteriala (T.A.=200/100 mm Hg)

cefalee

varsaturi alimentare

retentie de urina

diaforeza

febra moderata (T = 38,6C)

hiperemie tegumentara

hemiplagie stanga

hipotonie stanga

hipotonie musculara

pareza faciala stanga

crize motorii Jacksoniene

coma grad 5

PROBLEME ACTUALE

alterarea respiratiei

alterarea circulatiei

alimentatie inadecvata prin deficit

alterarea eliminarilor urinare

dificultate de a-si mentine temperatura corpului constanta

dificultate de a fi curat, ingrijit, si de a-si proteja tegumentele

alterarea mobilitatii fizice

dificultate de a se realiza

dificultate de a se recrea

alterarea comunicarii verbale

PROBLEME POTENTIALE
alterarea eliminarilor intestinale

alterarea tegumentelor

risc de accidente

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE
1. Alterarea respiratiei, din cauza procesului patologic, manifestata prin
tahipnee si resriratie stetoroasa.
2. Alterarea circulatiei, din cauza bolii, manifestata prin hipertensiune
arteriala, fibrilatie arteriala si edem cerebral.
3. Alimentatie inadecvata prin deficit, din cauza AVC-ului, manifestata
prin varsaturi alimentare.
4.

Alterarea eliminarilor din cauza AVC-ului, manifestata prinretentie

urinara, varsaturi alimentare si diaforeza.

5.

Alterarea mobilitatii fizice din cauza hemiplagiei stangi,

manifestataprin hipotonie musculara.


6. Dificultate de a-si mentine temperatura corpului constanta din cauza
bolii, manifestata prin febra moderata, tegumente hiperemice si
diaforeza.
7.

Lipsa autonomiei in ingrijirile personale, datorita comei, manifestata

prin hemiplagie stanga, hipotonie musculara si crize motorii Jacksoniene.


8.

Alterarea comunicarii verbale, datorita AVC-ului, manifestata prin

coma de grad 5.
9.

Posibila alterare a eliminarilor intestinale, din cauza imobilitatii,

manifestata prin constipatie.


10. Riscul atingerii integritatii pielii, din cauza bolii, manifestata prin
escare de decubit.
11. Risc de accidentare din cauza AVC-ului, manifestata prin caderi,
loviri.

II.3.

PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

OBICTIVE
Pacientul sa prezinte o
circulatie adecvata in
decurs de 24 ore

Pacientul sa aiba o
respiratie adecvata in
decurs de 3 ore

Pacientul sa nu mai

Interventiile asitentei medicale


Autonome
Delegate
- asistenta medicala
-recolteaza probe
aplica tehnici de
biologice pentru
favorizare a circulatiei
examene de laborator
- asigura pacientului un
-administreaza
microclimat
medicamentele:
corespunzator
-antiaritmice
- administreaza
Digoxin 1f
medicamentul prescris de -hipotensive:
medic si urmareste
Furosemid 1f
efectul acestuia
-MgSO4 1f
- monitorizeaza tensiunea
arteriala si pulsul,
valorile masurate vor fi
trecute in foaia de
observatie
- masoara functiile vitale
din 30 in 30 de minute
-permeabilizeaza caile
respiratorii
-asistenta umezeste aerul
din incapere,
indeparteaza secretiile
nazale
-asigura un aport
suficient de lichide de 24
ore
-administreaza
medicamentele si
urmareste efectul
acestora
-urmareste ritmul
respiratiei si
amplitudinea miscarilor
toracice
-aseaza pacientul in

-se administreaza:
-antispatice
-sulfat de magneziu
(MgSO4)

-se administreaza:

prezinte varsaturi
alimentare pe parcursul
a 12 ore

decubit lateral
-aseaza musama si aleza
pentru protejarea
lenjeriei de pat
-cu mana dreapta
asistenta tine fruntea
pacientului si cu mana
stanga tavita renala ce va
fi mentinuta in dreptul
barbiei
-asistenta va observa
aspectul varsaturilor si
raporteaza medicului
-dupa varsaturi asistenta
medicala curata cavitatea
bucala a pacientului de
eventualele resturi
alimentare
-degetele index si mediu
vor fi infasurate cu o
compresa sterila imbibata
in ser fiziologic caldut
-se va scoate proteza
dentara care va fi asezata
intr-un pahar cu apa
-manevrarea protezei
dentare necesita multa
atentie
-reechilibrarea
hidroelectrolitica a
pacientului
-supravegheaza
permanent pacientul,
urmareste rezultatul
analizelor de laborator si
modificarile anormale
vor fi raportate medicului
Pacientul sa nu mai
-efectueaza toaleta
prezinte retentie urinara regiunii perineale
in decurs de 12 ore
-asigura cearceafuri

Ser fiziologic 500 ml


Metoclopramid 1f
Dexamethasona 1f
Memotal 2f
Algocalmin 1f
Vitamina C 3f

-sonda vezicala Foley


nr 16 a demeure

curate
-pregateste materialele
necesare sondajului
vezical
-dezbraca bolnavul si
efectueaza sondajul
vezical
ii monteaza o sonda a
demeure sonda Foley nr
16
Pacientul sa atinga o
-aseaza membrele
autonomie maximala in pacientului in pozitie
deplasare in decurs de 3 functionala
ore
-mobilizeaza pasiv
membrele pacientului de
mai multe ori
Pacientul sa prezinte
-asigura pacientului
temperatura corpului
lenjerie de pat si de corp
constanta pe toata
curata si uscata
perioada spitalizarii
-efectueaza igiena
corporala, toaleta partiala
-aplica comprese reci,
pungi cu gheata,prisnite
-administreaza
medicamentelesi
urmareste efectul lor
-monitorizeaza functiile
vitale
-masoara temperatura in
axila de doua ori pe zi,
dimineata si seara
-verifica functionarea
termometrului

Pacientul sa fie
compensat sensorial in
termen de 3 zile

-asistenta pregateste
bolnavul pentru diverse
examinari ale simturilor

-administreaza
tratamentul prescris de
medic

-se administreaza:
Ser fiziologic 500 ml
Algocalmin 1f
Vitamina C 1f
Ceftiaxon 1g/8h
Gentamicina 80 mg/8h
14-22-6

-administreaza
tratamentul prescris de
medic

Pacientul sa prezinte o
circulatie adecvata in
decurs de 24 ore

Pacientul sa aiba o
respiratie adecvata in
decurs de 3 ore

si ii aplica ingrijiri dupa


aceea
-dupa punctia rahidiana,
bolnavul este asezat in
decubit dorsal
-efectueaza exercitii
pasive si active
pacientului pentru a
prevenii complicatiile
musculare
-asistenta medicala aplica
tehnici de favorizare a
circulatiei
-asigura pacientului un
microclimat
corespunzator
-administreaza
medicamentul prescris de
medic si urmareste
efectul acestuia
-monitorizeaza tensiunea
arteriala si pulsul,
valorile masurate vor fi
trecute in foaia de
observatie
-masoara functiile vitale
din 30 in 30 min
-permeabilizeaza caile
respiratorii
-asistenta umezeste aerul
in incapere, indeparteaza
secretiile nazale
-asigura un aport
sufficient de lichide pe
24 ore
-administreaza
medicamentele si
urmareste efectul lor
-urmareste ritmul
respiratiei si

-recolteaza probe
biologice pentru
examene de laborator
-administreaza
medicamente
-antiaritmice;
Dignoxin 1f
-hipotensive:
Furosemin 1f
MgSO4
-deplentive:
Manitol 21% 250 ml

Se administreaza:
-antispastice
-Sulfat de Magneziu

Pacientul sa nu mai
prezinte varsaturi
alimentare pe parcursul
a 12 ore

amplitudinea miscarilor
toracice
-aseaza pacientul in
deosebit lateral
-aseaza musama pentru
protejarea lenjeriei de pat
-cu mana dreapta
asistenta tine fruntea
pacientului si cu mana
stanga tavita renala ce va
fi mentinuta la nivelul
barbiei
-asistente observa
aspectul varsaturilor si
raporteaza medicului
-dupa varsaturi asistenta
medicala curata cavitatea
bucala a pacientului de
resturi alimentare
-degetele index si mediu
vor fi infasurate in
compresa sterile imbibata
in ser fiziologic caldut
-se va scoate proteza
dentara care va fi asezata
intr-un pahar cu apa
-in timpul curatarii
danturii, limba este tinuta
cu spatula sau e prinsa cu
pensa linguala; cavitatea
bucala se poate curata si
cu degetul aratator
infasurat si imbibat cu
glicerina boraxata sau
zeama de lamaie
-inainte de inceperea
toaletei cavitatii bucale,

se pune un prosop
- proteza dentara va fi
spalata zilnic, paharul in
care este pusa proteza
dentara va fi
netransparent, si se
acopera cu o compresa
inmuiata in aceeasi
solutie
- se va instila in sacii
conjuctivali cate o
picatura de vitamina A
de doua ori pe zi
- unghiile vor fi taiate
scurt
- pacientul va fi intors
din ora in ora in decubit
dorsal, lateral stang, apoi
lateral drept cu capul
intr-o parte

II.4 APLICAREA INGRIJIRILOR

Data

Problemele pacientului Obiective

08.03
ora 11
am

Alterarea circulatiei
HTA
(TA =200/100mmHG)
Fibrilatie atriala
Edem cerebral

Pacientul sa
prezinte o
circulatie
adecvata in
12 h

09.03
ora 8
am

Alterarea circulatiei
HTA
Fibrilatie arteriala
Edem cerebral

Pacientul sa
prezinte o
circulatie
adecvata in
timp de 6 ore

Data

Problemele pacientului Obiective

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
-asistenta aplica tehnici -recolteaza probe
de favorizare a
biologice pentru
circulatiei
examenul de
-asigura pacientului un laborator
climat corespunzator
-se administreaza
0
(T=18-20 C)
Digoxin 2 f i.v.
-masoara functiile
Furosemid 2 f /zi
vitale,iar valorile
MgSO4
inregistrate le noteaza Manitol 20%
in foaia de observatie
-asistenta aplica tehnici -se recolteaza probe
de favorizare a
biologice pentru
circulatiei
examene de laborator
-microclimat
-se administreaza :
corespunzator
Digoxin 2 f /zi
0
(t=18-20 C)
Furosemid 2 f/zi
-monitorizeaza
MgSO4 1 f/zi
functiile vitale
Manitol 20 %

Evaluare

Interventiile asistentei medicale

Evaluare

Ora 23
TA= 175/100
Puls = 122 p/m

Ora 14
TA- 168/70
mm
Puls- 105 p/min
Obiectiv esuat
Ora 20 p.m.
TA- 150/90mm
Obiectiv partial
realizat
Ora 02 a.m.
Ta-150/95 mm
Puls-96 p/min

10.03
ora 8
am

TA= 180/70 mmHg


Alterarea circulatiei
Fibrilatie arteriala
120 pulsatii/min

Pacientul sa
prezinte o
circulatie
adecvata in 6
ore

08.03
ora 11
am

Alterarea respiratiei
Tahipnee (22 res/m)
Respiratie stertoasa

Pacientul sa
aiba o
respiratie
adecvata in 3
ore

Data

Problemele pacientului Obiective

Autonome
Delegate
-asigura un climat
-se administreaza :
adecvat afectiunii
Ser fiziologic
pacientului, ferit de
Manitol 20% - 250ml
galagie
Digoxin 2 f /zi
-masoara functiile
vitale
-asistenta va urmari
-se administreaza
permeabilitatea cailor
MgSO4 1 f
respiratorii superioare
-indeparteaza secretiile
bronhice cu aspiratorul
-asistenta umezeste
aerul din camera
-indeparteaza secretiile
nazale
asigura un aport
suficient de lichide /zi
-urmareste ritmul
respiratiei
-aspira secretiile
traheobronsice cu
aspiratorul sau cu
seringa Guyon
-previne caderea
Interventiile asistentei medicale

Ora 14
TA=
145/100mm
Puls= 98 p/min
Ora 14
22 resp/min
respiratie
stertoasa
Ora 17 pm
22 resp/min
respiratie
stertoasa
Ora 20 pm
21 resp/min
respiratie
stertoasa
Ora 23 pm
22 resp/min
respiratie
stertoasa
Evaluare

9.03
ora 8
am

Tahipnee
(22 resp/min.)
Respiratie stertoasa

Pacientul sa
aiba o
respiratie
adecvata in 6
ore

10.03
ora 8
am

Tahipnee
(24 res/min)
Respiratie stertoasa

Pacientul sa
prezinte o
respiratie
adecvata in
6h

Data

Problemele pacientului Obiective

Autonome
Delegate
posterioara a limbii pe
orificiul glotic prin
pozitia capului si cu
pipa Guedel
-asistenta aspira
Se administreaza
secretiile
tratamentul indicat de
traheobronsice cu
medic:
apsiratorul sau cu
-algocalmin 1 f iv
seringa Guyon
-ser fiziologic 500 ml
-recolteaza probe
biologice
-urmareste efectul
medicamentelor
-monitorizeaza
functiile vitale si
vegetative
-secretiile
Se administreaza :
traheobronsice se
MgSO4 1 f
aspira cu aspiratorul
Ser fiziologic 500 ml
sau cu seringa Guyon
-asigura un
microclimat
corespunzator
-asigura o pozitie care
Interventiile asistentei medicale

Ora 14
25respiratii/min
respiratie
stertoasa
Ora 20
24respiratii/min
restiratie
stertoasa
obiectiv esuat

18respiratii/min
Ora 22
16respiratii/min
Obiectiv
realizat

Evaluare

8.03
ora 11
am

Alimentatie inadecvata Pacientul sa


prin deficit
nu prezinte
Varsaturi alimentare
varsaturi
alimentare in
6h

Data

Problemele pacientului Obiective

Autonome
sa favorizeze o buna
respiratie
-asigura un
microclimat
corespunzator
-aseaza pacientul in
decubit lateral
-asistenta observa
aspectul varsaturilor si
raporteaza medicului
-dupa incetarea
varsaturii, asistenta
curata cavitatea bucala
a pacientului de
eventualele resturi
alimentare cu ajutorul
degetelor index si
mediu ce au fost
infasurate cu un tifon
-se va scoate proteza
dentara care va fi
asezata intr-un pahar
cu apa

Delegate
Se administreaza ;
Ser fiziologic 500 ml
Metoclopramid 1 f
Algocalmin 1 f
Dexamethasona 1 f

Interventiile asistentei medicale

Ora 17
-pacientul a
prezentat
varsaturi
alimentare in
cantitate
minima
obiectiv
nerealizat
Ora 22
-pacientul a
prezentat
varsaturi
alimentare si la
ora 19 de
atunci nu a mai
varsat
obiectiv realizat

Evaluare

9.03
ora 8
am

10.03
ora 8
am

Data

Autonome
-manevrarea protezei
dentare necesita multa
atentie
-reechilibrarea
hidroelectrolitica a
pacientului
-supravegheaza
permanent pacientul
Pacientul sa
-reechilibrarea
nu mai
hidroelectrolitica a
prezinte
pacientului
varsaturi
-asigurarea unui climat
alimentare pe corespunzator
parcursul
spitalizarii
Pacientul sa
nu mai
prezinte
varsaturi
alimentare pe
parcursul
spitalizarii
Problemele pacientului Obiective

Delegate

Metoclopramid 1f im Pacientul nu a
Vitamina C
mai avut
Ser fiziologic 500 ml varsaturi
alimentare

Interventiile asistentei medicale

Pacientul nu a
mai avut
varsaturi
alimentare
Obiectiv
realizat

Evaluare

8.03
ora 11
am

9.03
ora 8
am

Data

Alterarea eliminarilor
urinare
Retentie urinara

Pacientul sa
nu mai
prezinte
retentie
urinara in 12
ore

Pacientul sa
nu mai
prezinte
retentie
urinara pe
parcursul a
24 ore

Problemele pacientului Obiective

Autonome
-asistenta realizeaza
toaleta regiunii
perineale
-asigura cearceafuri
curate
-pregateste materialele
necesare sondajului
vezical
-sezbraca bolnavul si
efectueaza sodajul
vezical/aplica
termofoare invelite in
flanela pentru a evita
apartitia arsurilor
-ii monteaza o sonda
vezicala,sonda Foley
nr.16, a demeure
-toaleta regiunii
-verifica
functionalitatea sondei
Foley pentru a nu se
produce cai false

Delegate
-sondaj vezical cu
sonda Foley nr. 16

Interventiile asistentei medicale

Ora 23
Pacientul nu
mai prezinta
retentie urinara
Obiectiv
realizat

10.03.
Ora 11 am
Pacientul nu
mai prezinta
retentie
urinara.La
cererea familiei
pacientul e
externat motiv
pentru care se
Evaluare

Autonome
8.03
ora
11am

Alterarea mobilitatii
fizice

Pacientul sa
atinga o
autonomie
maximala in
deplasare in 2
zile

8.03
ora
11am

Dificultatea de a-si
mentine temperatura
corpului constanta
Tegumente hiperemice

Pacientul sa
prezinte
temperatra
corpului
constanta in

-aseaza membrele
pacientului in pozitie
functionala
-mobilizeaza pasiv
membrele pacientului
de mai multe ori pe zi
-stabileste un program
in care sa alterneze
perioadele de odihna
cu cele de exercitii
-urmareste efectul
medicamentelor
administrate
-urmareste rezultatul
examenelor de
laborator, iar
modificarile sunt
raportate medicului
-asigura pacientului
lenjerie de pat si de
corp curate
-efectueaza igiena,
toaleta partiala pe

Delegate
scoate sonda
-se recolteaza sangele 10.03.
pentru examene de
ora 11 am
laborator
-pacientul in
-se administreaza
coma de gradul
tratamentul:
5 este externat
Ser glucozat 5%
la cererea
Dexamethasona 2 f
familiei la ora
Algocalmin 1 f in
22
perfuzie
-pacient
Vitamina C 2 f
comatos cu
Manidol 20% 250ml dependenta
Furosemid 2f/zi
totala
MgSO4
Obiectiv
nerealizat

-recolteaza sange
pentru examene de
laborator
-administreaza
tratamentul :

Data

Problemele pacientului Obiective


24 h

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
regiuni
Ser fiziologic 500 ml
-aplica comprese reci, Algocalmin 1 f
pungi cu gheata
Vitamina C
-masoara temperatura
corpului in axial de 2
ori/zi

Evaluare
T= 38,60C
Transpiratii
profuse
Tegumente
hiperemice
Ora 19
T= 38,90C
Transpiratii
profunde

TRATAMENT
Nr
crt
1

Denumirea
medicamentelor
Manitol 20%

Mod de administrare

Ser fiziologic

Perfuzie intravenoasa

Furosemid

Intramuscular

MgSO4

Intravenos foarte lent

Dexamethasona

In perfuzie venoasa

Metoclopramid

In perfuzie intravenoasa

Memotal

Intravenos

Perfuzie intravenoasa 40
picaturi

Actiune

Mod de
prezentare
-diuretic osmotic
-solutie
-depletiv (scade presiunea
perfuzabila
intracraniana)
-sac din PVC
plastic
-mareste volemia, debitul cardiac -saci din PVC
si diureza
-mentine echilibrul acido-bazic
-diuretic
-fiole de 2 ml
-antihipertensiv
-antiemetizanta si antisoc
-fiole de 10
ml
-antiinflamator
-fiole de 2 ml
-imunosupresor
-antiemeric, propulsive,
-fiole de 10
antivomitiv
ml
-accelereaza tranzitul intestinal
-irigator cerebral
-fiole de 10
ml

Doza
zilnica
500ml
(250*2)
1000 ml
(500*2)
2 fiole / zi
1 fiola / zi
2 fiole / zi
2 fiole/zi
2 fiole/zi

II.5 EXTERNAREA

Pacientul D.F. in varsta de 68 ani, domiciliat in Mizil, cu AVC de


hemiplegie stanga remisa complet in ambulator. Hemiplegia recidiveaza pe
data de 8.03.2007.
Sub influienta tratamentului:
- depletive : Manitol 20%
Furosemid
- hipertensive : sulfat de magneziu
- anaritmice : Dignoxin
- antibiotice : Ceftriaxon, Gentamicina
Cu o evolutia nefavorabila , pacientul face crize Jackonsiene pe data de
09.03.2007, ora 20.
Se administreaza Phenlydan, dar nu pot fi remise.
Este externat pe 10.03.2007, la ora 22 cu diagnosticul de coma depasita,
AVC hemoragic, HTA grad 3, la cererea familiei.

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTULUI V.M. 80 ANI

II.1. CULEGEREA DATELOR

SURSA DE INFORMARE
- indirecta : echipa de ingrijire , foaia de observatie, familia
METODA DE CULEGERE A DATELOR
- obsevarea pacientului
- consultarea surselor secundare : interviul
DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTULUI
Date fixe:
Nume si prenume : V.M.
Data nasterii : 09.09.1927
Sex : masculin
Starea civila : casatorit
Religie : ortodoxa
Nationalitate : romana
Ocupatie : pensionar
Date variabile:
Domiciliul : jud. Prahova, sat Stachiojd. Nr. 304
Conditii de viata : fumator, nu consuma alcool, bea cafea, locuieste
singur, sotia este decedata de 2 ani , are o casa cu 3 camere, bine
intretinuta , dependinte modeste. Are 2 baieti casatoriti in aceeasi
comuna.
GUSTURI PERSONALE
Mod de alimentatie : alimentatie mixta, se alimenteaza cat mai natural ,
ii place mult puiul fript, ii plac prajiturile.

Mod de petrecere al timpului liber:


- merge in vizita la prieteni
- urmareste programele TV, citeste zilnic ziarele
sportive
- se odihneste 2 ore /zi in fiecare dupa-amiaza
- sfarsitul de saptamana il petrece cu nepotii sai

STAREA

ANTERIOARA
a- Date antropometrice:
Greutatea = 79 kg
Inaltimea = 1,80 m
Grupa sanguina = B III (-)
b- Limite sezoriale:
- Acuitate auditiva putin diminuata
- Acuitate vizuala in limite fiziologice
- Somn relativ linistit
- Alergic la Biseptol
- Se alimenteaza insuficient calitativ si cantitativ
c.- Antecedente heredo-colaterale:
mama hipertensiva
- fratele ciroza hepatica
d.- Antecedente personale: fara importanta
INFORMATII LEGATE DE BOALA

DE

SANATATE

Motivele internarii: pacientul prezinta in dimineata internarii deficit


motor al membrelor drepte, greturi, varsaturi, tulburari de constienta.
Istoricul bolii: pacientul in varsta de 80 de ani, boala debuteaza cu o
saptamana in urma cand prezinta varsaturi alimentare si in dimineata
internarii prezinta deficit motor drept si greturi asociate cu varsaturi
alimentare.
Diagnostic la internare: AVC hemoragic de emisfera stanga
Hemiplegie dreapta
Data internarii: 2.03.2007, ora 12
EXAMEN NEOROLOGIC
I. Atitudini particulare: redoare in ceafa, coma grad 2
II. Miscari involuntare: redoare in ceafa, coma grad 2
III. Semne meningeala: redoare in ceafa, coma grad 2
IV. Nervii cranieni
- nervul olfactiv: nu colaboreaza
- nervul optic: acuitate vizuala nu colaboreaza
camp vizual nu colaboreaza
fund de ochi pupile inegale
- nervul oculomotor pupile inegale, reflexe pupilare prezente
- nervul trigemen: 1) componenta senzitiva reflex corneean diminuat pe
dreapta
2) componenta motorie (reflex, miscarile muschilor
masticatori masetari) pastrata
- nervul facial: paralizie faciala centrala
- nervul acustico-vestibular:
1) componenta coleara: nu colaboreaza

2) componenta vestibulara: vertij, nistagmus, Raiberg, nu colaboreaza


Proba bratelor intinse: hemiplagie dreapta
- nervul glosofaringian nu coopereaza (deglutitia pentru solide)
- nervul vag si spinal
a) componenta comuna vago-spinala reflex velo-palatin si faringian
prezente
b) componenta externa spinala examenul refului si miscarile
muschiului sternocleidomastoidian si
trapez, torticolis nu se poate
examina
- nervul hipoglos: nu se poate examina
V. Mobilitatea tonus muscular: hipotonie dreapta
- miscarile active: segmentare rabolite pe dreapta
- coordonarea miscarilor: nu colaboreaza
VI. Reflectivitate:
1) Reflexe normale:
a) ROT diminuate pe dreapta
b) Cutanate abdominale, plantere in diminuare pe dreapta
2) Reflexe patologice Babinski pozitiv pe dreapta
VII. Sensibilitatea:
1) Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) nu colaboreaza
2) Obiectiva elementara: nu coopereaza
3) Obiectiva sintetica: nu coopereaza
VIII. Sfinctere si functia genetica:
- relaxarea sfincteriana
IX. Troficitate, vasomotricitate: nu are tulburari
X. Limbaj coma grad 2

XI. Praxia 1. Simbolica (gesturi instructive si automate) nu colaboreaza


2. De utilizare (evocarea formulei kinetice) nu colaboreaza
XII. Psihic: coma grad 2
EXAMENUL PE APARATE:
Examenul obiectiv: - starea generala: alterata
- starea de nutritie: dificila
- starea de constienta: prezenta
- facies: asimetric pe dreapta
- tegumente, mucoase palide, tenace
- fanere: norma implantate
- tesut conjunctiv adipos normal reprezentat
- ganglioni limfatici: nepalpabili
- sistem osteotendinos integru, mobil, hemiplagie
dreapta
APARAT RESPIRATOR:
- Respiratie ritmica: 18 respiratii/minut
- Torace simetric
- Hipersonoritatea

pulmonara-murmur

vezicular

aspru
APARAT CARDIO-VASCULAR:
- T.A. = 180/90 mm Hg
- A.V. = 86 pulsatii / min
- Socul apexianin nivel VI, zgomote cardiace
ritmice

APARAT DIGESTIV :
- abdomen suplu si nedureros la palpare

FICAT , CAI BILIARE :


- Nepalpabil
APARAT URO-GENITAL:
- rinichi nepalpabil, relaxare sfincteriana

II.2. ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoi
fundamentale
A respira si a
avea o buna
respiratie
A bea si a manca

Manifestari de
independenta
-puls amplu
-18 respiratii/ min

Manifestari de
dependenta
HTA
(TA = 180/90 mmHg)

Probleme de
dependenta
Alterarea circulatiei

-gingii roz
-dentitie buna

-greata
-varsaturi alimentare

A elimina

-diureza
1200 ml/ 24h
-un scaun / 2 zile

-incontinenta urinara
-varsaturi alimentare

Alimentare
inadecvata prin
deficit
Alterarea eliminarilor

-hemiplagie dreapta
-hipotonie musculara
-pareza faciala dreapta
-coma grad 2

Alterarea mobilitatii
fizice

Dificultate in a se
odihni

A se misca si a
avea o buna
postura
A dormi si a se
odihni

Grad de
dificultate
3

A se imbraca si
dezbraca

-mobilitate
articulara

-hemiplagie dreapta
-hipotonie musculara

Dificultate de a se
imbraca si dezbraca

A invata cum sati pastrezi


sanatatea
A evita
pericolele

-deprinderi
igienice

-coma grad 2

Imposibilitatea de a
respecta tratamentul

-securitate sociala

-hemiplegie dreapta
-hipotonie

Dificultate de a evita
pericolele

Surs de
dificultate
Ordin fizic
Lipsa de
cunostinte
Ordin fizic
Ordin fizic
Ordin
psihic
Ordin fizic
Ordin
psihic
Ordin fizic
Ordin
psihic
Ordin fizic
Ordin
psihic
Ordin fizic
Ordin
psihic
Ordin fizic

Nevoi
fundamentale
A comunica cu
semenii

Manifestari de
independenta

A se recreea
A actiona dupa
credinta si dupa
valori

-libertatea de
exprimare a
credintei

Manifestari de
dependenta
-coma grad 2

Probleme de
dependenta
Alterarea
comunicarii verbale

Grad de
dificultate
2

-inactivitatea
-edem cerebral
-dificultatea de a
practica religia

Dificultatea de a se
recreea
Dificultatea de a
practica religia

Surs de
dificultate
Ordin fizic
Ordin
psihic
Ordin fizic

Ordin fizic

GRADUL DE DEPENDENTA
- Numar de puncte acordate = 35 puncte
- Grad de dependenta = III
- Pacient cu dependenta majora

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE
1. Alterarea circulatiei din cauza bolii, manifestata prin HTA, tahicardie si
edem cerebral.
2. Alimentatie inadecvata prin deficit, din cauza AVC-ului, manifestata prin
great si varsaturi alimentare.
3. Alterarea eliminarilor urinare, din cauza AVC-ului, manifestata prin
incontinenta de urina.
4. Alterarea mobilitatii fizice, din cauza hemiplegiei drepte, manifestata prin
hipotonie musculara.
5. Alterarea comunicarii verbale, din cauza bolii, manifestata prin hipotonie
musculara.
6. Lipsa autonomiei in ingrijirile personale, datorita comei, manifestata prin
hemiplegie greapta si hipotonie musculara.
7. Dificultatea de a-si mentine temperatura corpului constanta, din cauza
bolii, manifestata prin febra si tegumente hiperemice.
8. Deficit de a actiona dupa credinte si valori din cauza AVC-ului,
manifestata prin coma de grad 2.
9. Posibila alterare a respiratiei, din cauza procesului patologic, manifestata
prin respiratie Cheyne-Stoles sau Kussmall.
10. Posibila alterare a eliminarilor intestinale din cauza imobilitatii,
manifestata prin constipatie.
11. Alterarea conceptiei despre sine, din acuza bolii, manifestata prin pareza
faciala dreapta de tip central.

II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Interventiile asistentei medicale


Obiective
Autonome
Delegate
Pacientul sa
-monitorizeaza tensiunea
-la indicatia medicului,
prezinte o circulatie arteriala si pulsul
recolteaza sange pentru
adecvata in 24 h
-noteaza valorile obtinute
examene de laborator
in foaia de temperatura
-administreaza:
-asigura pacientului un
Manitol 20% 250 ml x 2
microclimat corespunzator, Ser fiziologic 500 ml x2
temperatura camerei sa fie Aspacardin 2 tb
de 200C
Nimotop 3 tb
-asistenta medicala aplica
Dexamethasona 1 f / 8 h
tehnici defavorizare a
(80 mg) 14-22-6
circulatiei
-masoara functiile vitale de
mai multe ori pe zi si
valorile obtinute sunt
raportate medicului
-administreaza
medicamentele si observa
efectul lor
-daca apar modificari in
starea pacientului sa
raporteze medicului
-recolteaza probe biologice
pentru examene de
laborator, valorile sunt
trecute in foaia de
observatie
Pacientul sa nu mai -pacientul este asezat in
prezinte varsaturi si decubit lateral ,protejand
greturi in decurs de lenjeria de pat si de corp cu
3 ore
musama si aleza
-sustine pecientul in timpul
varsaturilor: cu mana
stanga tine fruntea si cu
mana dreapta tine tavita
renala in dreptul barbiei
-asistenta observa aspectul
varsaturilor si anunta
medical

Interventiile asistentei medicale


Obiective
Autonome
Delegate
-dupa incetarea
varsaturilor, asistenta
medicala curata cavitatea
bucala de eventualele
resturi alimentare cu
degetul index si mediu
infasurate intr-o compresa
sterile
-varsaturile se pastreaza in
tavita renala
-reechilibrarea
hidroetrolitica a pacientului
se incepe imediat dupa
incetarea varsaturilor
-supravegheaza permanent
pacientul, urmareste
rezultatul analizelor de
laborator, modificarile
aparute vor fi anuntate
medicului
Pacientul sa nu mai -efectueaza toaleta regiunii - sondaj vezical cu sonda
prezinte
perinale
Foley nr. 16 a demeure
incontinenta
-asigura pacientului
urinara in decurs de cearceafuri curate
2 zile
-pregateste bolnavul pentru
sondaj vezical
- pregateste materialele
necesare efectului
sondajului
- dupa efectuarea
sondajului vezical,
asistenta medicala schimba
lenjeria de pat si de corp a
pacientului
-supravegheaza buna

Obiective

Pacientul sa atinga
o autonomie
maxima in
deplasare in decurs
de 14 zile

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
functionare a sondei a
demeure
- verifica diureza, aspectul
urinei, cantitatea de urina
este trecuta pe foaia de
temperatura
- daca apar modificari
privind aspectul sau
cantitatea diurezei, se
raporteaza medicului de
garda
- schimba pozitia
- aplica tratamentul:
bolnavului la interval de 2 Manitol 20 % 250 ml
ore
Ser fiziologic 500 ml
- aseaza membrele
Memotal 2 f
pacientului in pozitie
Nimotop 3 tb
functionala
Vitamina B6 4 f
- mobilizeaza pasiv
Aspacardin 2 tb
membrele pacientului de
Vitamina K 4 f
mai multe ori pe zi

- dupa ameliorarea starii


pacientului este mobilizat
activ
- cand pacientul devine
constient, asistenta il
incurajeaza sa se
mobilizeze in pat,
incurajeaza mersul si
anticipeaza ajutorul de care
poate avea nevoie pacientul
pentru progresul obtinut
Pacientul sa
- asigura pacientului un
- aplica pacientului
foloseasca mijloace mediu de securitate fizica
tratamentul indicat de catre
de comunicare non si psihica
medic
verbale in decurs
- cerceteaza posibilitatile
de 21 de zile
de comunicare ale

Interventiile asistentei medicale


Obiective
Autonome
Delegate
pacientului
- inavata pacientul sa
utilizeze mijloace de
comunicare non verbale
Pacientul sa-si
- asigura pacientului
- se administreaza:
dezvolte
conditii de mediu adecvate Ser fiziologic 500 ml
capacitatea pentru
- efectueaza toaleta
Ringer 500 ml
ingrijirile personale generala a corpului,
Glucoza 5 % 500 ml
in decurs de 21 zile mentinerea temperaturii
Algocalmin 2 f
0
apei de 22 C si a camerei
Vitamina K 4 f
0
de 21 C
Vitamina C 4 f
- asistenta medicala ii
Nimotop 3 tb
asigura pacientului lenjeria
curata si uscata
- pacientul este schimbat
dupa efectuarea toaletei
generale
- pacientul este acoperit cu
o patura pentru a se evita
aparitia complicatiilor
pulmonare
- dupa scoaterea sondei,
bazinetul sau urinarul vor fi
sterilizate, spalate si va
avea grija ca acestea sa fie
la indemana pacientului
- se va avea grija, la
inceputul evolutiei, ca
bolnavul sa nu-si miste
capul pentru a evita
inundarea ventriculilor
cerebrali
- urmareste efectul
medicamentelor
administrate

Obiective
Pacientul sa
prezinte
temperatura
constanta a
corpului pe
parcursul a 48 ore

Pacientul sa aiba
acces la predicile
religioase pe

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
- asistenta medicala
- se adiministreaza:
supravegheaza starea
Ringer 500 ml
pacientului
Vitamina C 4 f
- masoara temperatura
Algocalmin 3 f
corporala in axil cu
Vitamina B6 4 f
termometrul de doua ori pe Ceftraixon 1 g
zi, dimineata de seara
- noteaza valorile masurate
in foaia de temperatura,
orice modificare aparuta in
starea pacientului va fi
anuntata medicului
- asigura conditii de
microclimat corespunzator,
aerisita, cu pat, cearsafuri
curate si bine intinse
- patul va fi izolat cu un
paravan
- temperatura camerei va fi
de 18 0C
- patul va fi prevazut cu
aparatori laterale
- aplica comprese reci,
umede pe fruntea
bolnavului, schimbate o
data la 5 minute
- aplica impachetari cu
alcool, prisnite sau pungi
cu gheata
- schimba lenjeria de corp a
pacientului ori de cate ori
este nevoie
- urmareste nivelul de
transpiratie al bolnavului
- asistenta medicala
- se administreaza
faciliteaza satisfacerea
medicatia prescrisa de catre
convingerilor, accesul
medic si urmareste efectul

Interventiile asistentei medicale


Obiective
Autonome
Delegate
parcursul
preotului la patul
medicamentelor
spitalizarii
bolnavului
Pacientul sa
- asistenta medicala curata
prezinte cai
cavitatea bucofaringiana de
respiratorii
mucozitati de resturi
permeabile pe
alimentare, prin
parcursul
badijonarea cu un tampon
spitalizarii
de vata imbibat in glicerina
- umidificarea aerului din
incapere
- elibereaza caile aeriene
respiratorii superioare
Pacientul sa
- tegumentele vor fi spalate
prezinte
cu apa calduta si sapun, vor
tegumentele curate fi limpezite si sterse cu un
si integre pe toata
prosop
perioada spitalizarii - dupa aceea vor fi
frictionate cu alcool
mentolat
- pentru mucoasa se va
folosi un tampon de vata
imbibat in alcool boric 1 %
- limba, buzele si gingiile
se vor sterge cu glicerina
boraxata o data pe zi;
pentru a se evita uscarea si
craparea buzelor acestea
vor fi unse cu ceara sau
vaselina, dupa care se
aplica pe gura un tifon
inmuiat in Ser fiziologic
- pentru a se preveni
uscarea corneei va fi
necesara spalarea ochilor
cu acid boric sau ceai de

Obiective

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
musetel; pleoapele vor fi
apoi acoperite cu cate o
compresa inmuiata in
aceeasi solutie
- se va instila in sacii
conjunctivali cate o
picatura de Vitamina A o
data la 12 ore
- organelor genitale li se va
asigura o stare perfecta de
igiena
- pavilionele auriculare vor
fi sterse cu Ser fiziologic
caldut
- unghiile se vor taia pentru
a evita accidentele
- pacientul va fi intors din
ora in ora in decubit dorsal,
decubit lateral stang,
decubit lateral drept, iar
dupa ameliorarea starii
bolnavului, acesta va fi
asezat
- lenjeria de pat si de corp
va fi permanent schimbata,
uscata si bine intinsa pe pat

II.4 APLICAREA INGRIJIRILOR

DATA
1
25.03.
ora 12

PROBLEME

OBIECTIVE

2
Alterarea
circulatiei
TA=180mmHg
Edem cerebral

3
Pacientul sa
prezinte o circulatie
adecvata in decurs
de 24 ore

INTERVENTIILE ASISTENTEI
MEDICALE
Autonome
Delegate
4
5
- monitorizeaza
- se administreaza:
tensiunea arteriala Manitol 20 % 250
si pulsul; noteaza ml
valorile
Ringer 200 ml
pacientului in
Aspacardin 2 tb
foaia de
Nimotop 3 tb
temperatura
Dexamethasona 1
- asigura
f/8 h (80 mg)-14pacientului un
22-6
microclimat
corespunzator;
temperatura
camerei 18-20 0C;
camera va fi
spatioasa si
aerisita
- asistenta
medicala aplica
tehnici de
favorizare a
circulatiei

EVALUARE
6
26.03., ora
12:00:
TA=160/90 mm
Hg
Edem cerebral
diminuat
Obiectiv partial
realizat

26.03.
ora 8

Alterarea
circulatiei
TA=170/100
mm Hg
Edem cerebral

Pacientul sa
prezinte o circulatie
adecvata in decurs
de 24 ore

4
- recolteaza probe
biologice pentru
examene de
laborator
- masoara functiile
vitale de mai
multe ori pe zi, iar
valorile obtinute
se noteaza in foaia
de temperatura
- se urmaresc
rezultatele
examenelor de
laborator, se
noteaza in foaia de
observatie si se
raporteaza
medicului valorile
anormale
- asigura
pacientului un
microclimat
adecvat

Manitol 250 ml *2
Ringer 500 ml *2
Aspacardin 3 tb
Nimotop 3 tb
Dexamethasona 1
f/8 h

27.03., ora 8:
TA=160/90 mm
Hg
Puls=80
pulsatii/min
Nu prezinta
cafalee

1
13.04.,
ora 8

2
Circulatie
inadecvata
TA=165/80
mm Hg

3
Pacientul sa
prezinte o circulatie
adecvata in 4 ore

25.03.,
ora 12

Alimentatie
Pacientul sa nu mai
inadecvata prin prezinte greturi si
deficit
varsaturi in 4 ore
Varsaturi
alimentare
Greturi

4
- invata pacientul
sa reduca sarea din
alimentatie
- invata pacientul
sa nu mai
consume cafea si
alcool si sa se
prezinte periodic
la medic
- asistenta
medicala asigura
pacientului un
microclimat
corespunzator,
aeriseste camera,
patul va fi curat
- pacientul e
asezat in pozitie
decubit lateral
- asistenta
protejeaza lenjeria
de pat si de corp
cu musama si
aleza

5
Aspacardin 3 tb
Nimotop 3 tb

6
13.04., ora 12:
TA=150/90 mm
Hg
Puls=82
pulsatii/min
Obiectiv realizat

Ser glucozat 5 %
250 ml
Metoclopramid 1 f
Vitamina C 2 f

Ora 16:
Varsaturi
alimentare
incoercibile
Ora 20:
Varsaturi
alimentare
consistente
Ora 24:
Obiectiv
nerealizat

4
- in timpul
varsaturilor
asistenta sustine
pacientul: cu mana
stanga sus tine
capul si cu mana
dreapta tine tavita
renala in dreptul
barbiei
- observa
varsaturile si
anunta medicul de
garda
- dupa incetarea
varsaturilor curata
cavitatea bucala
- imediat dupa
incetarea
varsaturilor se
incepe
reechilibrarea
hidroelectrolitica
- supravegheaza
mereu pacientul, ii

26.03.,
ora 8

Alimentatie
inadecvata prin
deficit
Varsaturi
alimentare
Greturi

Pacientul sa nu mai
prezinte greturi si
varsaturi alimentare
in timp de 12 h

13.04.,
ora 8

Alimentatie
Pacientul sa nu mai
inadecvata prin prezinte greturi in
deficit
timp de 4 h
Greturi

4
urmareste valorile
examenelor de
laborator, iar
valorile anormale
sunt anuntate
medicului
- reechilibrarea
hidroelectrolitica a
pacientului,
minutios efectuata
- supravegherea
permanenta a
pacientului,
urmareste
rezultatele
examenelor de
laborator
- observa aspectul
varsaturilor
- invata pacientul
sa manance doar
ce ii place, sa nu
manance repede
- invata pacientul

Ringer 250 ml
Vitamina C 2 f
Metoclopramid 3 f

26.03., ora 20
Pacientul
prezinta greturi
A avut varsaturi
alimentare la ora
16
Obiectiv partial
realizat

Metoclopramid 3 tb 13.04., ora 12


inainte de masa
Pacientul nu
prezinta greturi
Obiectiv realizat

25.03.,
ora 12

Eliminari
urinare
inadecvate,
incontinenta
urinara

4
cand sa ia
antiemetice
(Metoclopramid)
- se ofera un ceai
caldut cu lamaie si
lapte
Pacientul sa nu mai - asigura
prezinte
pacientului un
incontinenta urinara microclimat
in 2 zile
adecvat
- efectueaza
toaleta regiunii
perineale inaintea
efectuarii
sondajului vezical
- asistenta
schimba lenjeria
de pat si de corp a
pacientului
- supravegheaza
buna functionare a
sondei a
demeure
- noteaza diureza

Administreaza
tratament:
Manitol 20 % 500
ml
Vitamina C 2 f
Algocalmin 2 f
Sondaj vezical,
sonda a demeure

Sondaj vezical
cu sonda Foley:
Pacientul
prezinta spontan
emisie de urina

28.03.,
ora 8

Eliminari
urinare
inadecvate
Incontinenta
urinara

13.04.,
ora 8

Eliminari
urinare
inadecvate
Incontinenta
urinara

4
si aspectul ei in
foaia de
temperatura
Pacientul sa nu mai - asigura
prezinte
pacientului un
incontinenta urinara microclimat
in 2 zile
corespunzator
- asigura
cearseafuri curate
si lenjerie de corp
curate si uscate
- noteaza diureza
si aspectul in foaia
de temperatura
Pacientul sa nu mai - verifica emisiile
prezinte
urinare dupa
incontinenta urinara scoaterea sondei:
in 4 h
observa caracterul
acestora-daca sunt
spontane sau
pacientul simte
daca daca
mictioneaza
- efectueaza

Manitol 250 ml
Ringer 250 ml
Ser glucozat 5 %
Algocalmin 2 f
Nimotop 3 tb
Vitamina K 4 f
Vitamina B6 2 f

30.03., ora 8:
Pacientul
prezinta emisii
spontane de
urina in prezenta
sondei a
demeure
Obiectiv
nerealizat

La indicatia
medicului se scoate
sonda vezicala

13.04., ora 12:


Pacientul
prezinta spontan
emisie de urina
normala,
sfincterele
controlate
Obiectiv realizat

25.03.,
ora 12

Alterarea
mobilitatii
fizice
Hemiplagie
dreapta
Hipotonie
musculara

4
toaleta regiunii
perineale cu
atentie
- asigura lenjerie
curata
La fel si bazinetul
Pacientul sa atinga
- asistenta
o autonomie
medicala aseaza
maximala in
membrele
deplasare in timp de pacientului in
10 zile
pozitie functionala
- mobilizeaza
pasiv membrele
pacientului de mai
multe ori/zi pentru
a preveni
complicatiile
- supravegheaza
mereu pacientul
- monitorizeaza
functiile vitale si
vegetative
- urmareste efectul
medicamentelor

Se administreaza:
Manitol 20 % 500
ml
Ser fiziologic 500
ml
Ringer 500 ml
Memotal 2 f
Nimotop 3 tb
Vitamina B6 4 f
Aspacardin 2 tb

5.04., ora 8:
Pacient cu
hemiplegie
dreapta spastica
Usoara
hipotonie
musculara
Obiectiv
nerealizat

6.04.,
ora 8

Alterarea
mobilitatii
fizice
Hemiplagie
dreapta
Hipotonie
musculara

4
administrate si
rezultatul
analizelor de
laborator
Pacientul sa atinga
- asistenta
o autonomie
medicala planifica
maximala in
cu pacientul un
deplasare in timp de program de
7 zile
exercitii fizice
- pacientul e
incurajat sa se
mobilizeze in pat
- incurajeaza
mersul si
anticipeaza
ajutorul de care
poate avea nevoie
pacientul
- invata pacientul
sa foloseasca
mijloace pentru
deplasare
incurajeaza
pacientul pentru

Dexamethasona 3 f
Nimotop 3 tb
Aspacardin 2 tb
Memotal 4 tb

13.04., ora 8:
Hemiplagie
drepata
Obiectiv partial
realizat

25.03.,
ora 12

Alterarea
comunicarii
verbale
Coma grad 2

Pacientul sa
foloseasca mijloace
de comunicare
nonverbale in timp
de 19 zile

25.03.,
ora 12

Lipsa
autonomiei
ingrijirii
personale
Hipotonie
musculara

Pacientul sa-si
dezvolte capacitatea
pentru ingrijirile
personale in timp de
20 zile

4
progresul obtinut
- asigura
pacientului un
mediu de
securitate fizica si
psihica
- cerceteaza
posibilitatile de
comunicare ale
pacientului
- urmareste efectul
medicamentelor
administrate si
anunta medicul la
aparitia unor
reactii adverse
- asigura
pacientului
conditii de mediu
adecvate, lenjeria
de pat va fi curata,
bine intinsa pe pat,

- recolteaza probe
biologice pentru
examene de
laborator
- aplica tratamentul
indicat de catre
medic:
Manitol 500 ml
Ringer 500 ml
Memotal 2 f
Dexamathasona 2 f
Nimotop 3 tb

13.04., ora 8:
Pacientul
constient
comunica verbal
cu membrii
echipei de
ingrijire, familia
si prietenii. Nu
intampina
dificultati in
articularea
cuvintelor. Debit
verbal clar si
lent
Obiectiv realizat
si pacientul este
externat
13.04., ora 22:
Pacientul este
externat.
Prezinta deficit
motor drept total
cu usoara

- recolteaza sange
pentru examene de
laborator
- administreza
medicamentele
indicate de medic

4
fara cusaturi,
lenjeria de corp va
fi lejera pentru a
nu stanjeni
circulatia
- asigura un
microclimat
corespunzator,
T=18-20 0C
- mobilizeaza
membrele
pacientului pasiv
si activ
- igiena cavitatii
bucale se va face
cu glicerina
boraxata
- se instileaza in
sacii conjunctivali
Vitamina A cate 2
picaturi de 2 ori/zi
pentru a preveni
uscarea corneei
- tegumentele vor

6
hipotonie
musculara,
deficit in a se
ingriji.
Obiectiv
nerealizat

25.03.,
ora 12

Deficit de a-si
mentine
temperatura
corpului
constanta.
Febra 37,8 0C
Tegumente
hiperemetice

4
fi bine spalate si
frictionate cu
alcool mentolat
- pregateste
pacientul pentru
punctie lombara si
efectuarea
tomografiei
computerizate
Pacientul sa
- asigura un
prezinte
microclimat
temperatura
corespunzator,
constanta in timp de patul va fi izolat
24 h
cu un paravan
- supravegheaza
starea generala a
pacientului
- masoara
temperatura in
axila de 2 ori/zi
- noteaza valorile
masurate in foaia
de temperatura

Se administreaza:
Vitamina C
Algocalmin 3 f
Ceftriaxon 1 g/8 h

26.03., ora 16
T = 37,9 0C
Obiectiv
nerealizat

1
27.03.,
ora 8

2
Deficit de a-si
mentine
temperatura
corpului
constanta
Febra 37,8 0C
Tegumente
hiperemice

13.04.,
ora 8

25.03.,
ora 12

Deficit de a
actiona dupa
credinte si
valori

3
Pacientul sa
prezinte
temperatura
constanta in timp de
24 h

- aplica
impachetari cu
alcool sau pungi
cu gheata
- schimba lenjeria
de corp a
pacientului de cate
ori este nevoie
Pacientul sa
- masoara
prezinte
temperatura in
temperatura
axila de 2 ori/zi
constanta in timp de - aplica comprese
4h
reci pe fruntea
bolnavului
- asigura un
microclimat
corespunzator
Pacientul sa aiba
- asistenta
acces la predicile
medicala
religioase in timp de faciliteaza
15 zile
satisfacerea
convingerilor sale
prin accesul
preotului la patul
bolnavului

5
Se administreaza:
Ceftriaxon 1 g/6 h

6
28.03., ora 12:
T=37,3 0C
Obiectiv realizat

13.04., ora 12
T = 36,9 0C
Obiectiv realizat

13.04., ora 8
Pe parcursul
spitalizarii, dupa
ameliorarea
starii bolnavului,
pacientul a fost
spovedit si

25.03.,
ora 12

13.04.,
ora 8

25.03.,
ora 12

Posibila
alterare a
respiratiei

Pacientul sa
prezinte cai
respiratorii
permeabile in timp
de 48 ore

Pacientul sa
prezinte o respiratie
adecvata in timp de
4 ore
Posibila
Pacientul sa
alterare a
prezinte
tegumentelor si tegumentele si

- asistenta curata
cavitatea
bucofaringiala de
mucozitati si
resturi alimentare
prin badijonarea
cu un tampon de
vata imbibat in
glicerina asociata
cu stamicina
- umidifica aerul
din camera
- umidifica aerul
din incapere
- efectueaza cu
pacientul exercitii
de respiratie
- asistenta
efectueaza toaleta
generala a

6
impartasit
Pacientul este
satisfacut de
serviciile
religioase

13.04., ora 12
Pacientul respira
normal
Obiectiv realizat
Pacientul
prezinta
tegumente

2
mucoaselor

3
mucoasele integre
pe perioada
spitalizarii

4
corpului, pe
regiuni
- spala
tegumentele cu
apa calduta si
sapun, apoi sunt
sterse cu prosopul
- pentru ingrijirea
mucoasei bucale
se foloseste un
tampon de vata
imbibat in acid
boric
- pentru a se evita
uscarea si craparea
buzelor se vor
unge cu ceara
labiala
- pentru a preveni
uscarea corneei
este necesara
spalarea ochilor cu
acid boric sau ceai

6
Pacientul
prezinta
tegumente
integre, fara
leziuni
Pacientul
prezinta
mucoase integre
curate
Obiectiv realizat

4
de musetel
- pleoapele vor fi
apoi acoperite cu
cate o compresa
inmuiata in
aceeasi solutie
- regiunea
perineala va fi
atent ingrijita,
zilnic
- unghiile vor fi
taiate si pilite
pentru a se evita
leziuni de grataj
- lenjeria de pat si
de corp va fi
permanent
schimbata, uscata
si curata; lenjeria
de pat sa fie bine
intinsa, fara cute si
fara cusaturi

EXAMENE DE LABORATOR
Analiza ceruta
UREE SANGUINA
IONOGRAMA SERICA
SANGUINA

Mod de prelevare
Punctie venoasa
Punctie venoasa 5-10 ml
sange in sticlute
heparinizate

GLICEMIE

Punctie venoasa 5 ml
sange

COLESTEROL

Punctie venoasa 5 ml
sange
Punctie venoasa 5 ml
sange

HEMOLEUCOGRAMA

ACID URIC

Punctie venoasa 5 ml
sange

CREATININA

Punctie venoasa 5 ml
sange

Valori normale
0,20 0,40 g
Na- = 135 150 mEq/l
K+ = 3,5 5 mEq/l
Ca+ = 4,5 5,5 mEq/l
Cl- = 95 110 mEq/l
0,80 1,20 g
1,40 2,80 g
Hemoglobina 13-17
Hematocrit 40-52 %
Eritrocite 4.500.0005.500.000/mm3
Leucocite 4.2008.000/mm3
Reticulocite = 10-15 %
0,246 mg %
0,6 1,2 mg %

Valori obtinute
48
Na- = 136 mEq/l
K+ = 4,6 mEq/l
Ca+ = 5,1 mEq/l
Cl- = 98 mEq/l
1,51
1,42
1,00
1,44
1,82
Hb = 12 g
Ht = 40 %
Eritrocite=4.200.000/mm3
Leucocite=8.500/mm3

6 mg %
7 mg %
5 mg %
0,8 mg %
0,9 mg %

TRATAMENT
Nr.crt.
1.

Denumirea
Mod de administrare
medicamentelor
Manitol 20 %
Perfuzie intravenoasa
40 picaturi/min

2.

Ser fiziologic

Perfuzie intravenoasa

3.

Memotal

Injectia intramusculara

4.

Vitamina C

Injectie intramusculara

5.

Vitamina K

6.

Dexametasona

In perfuzie
intravenoasa
In perfuzie venoasa

7.

Algocalmin

In perfuzie
intravenoasa

Actiune
- diuretic osmotic
- depletiv
- mareste volemia,
debitul cardiac si
diureza
- mentine echilibrul
acido-bazic
- irigator cerebral
- depletiv
- vindecarea fracturilor
- favorizeaza
depunerea de Ca
- mareste imunitatea
- hemostatic
- antihemoragic
- corticosteroid
- imunosupresor
- antiinflamator
- antipiretic
-analgezic
- antispastic

Mod de
prezentare
Solutie
perfuzabila
Sac din PVC,
din plastic
Saci din PVC

Doza
zilnica
250 ml +
250 ml

- fiole de 10 ml

2 fiole/zi

Fiole de 2-5 ml

2 fiole/zi

Fiole de 1 ml
Fiole de 2 ml

2 fiole/zi
4 fiole/zi
2-3 fiole/zi

Fiole de 2 ml

3 fiole/zi

500 ml +
500 ml

Nr.crt.
8.

Denumirea
Mod de administrare
medicamentelor
Metoclopramid
Cale orala

9.

Nimotop

Cale orala

10.

Aspacardin

Per os

11.

Fenobarbital

Per os

12.

Tramal

In perfuzie
intravenoasa

Actiune
- antiemetic
- antivomitiv
- propulsiv
- previne leziunile
cerebrale
- amelioreaza
metabolismul
miocardic
- atenueaza senzatia de
oboseala
- creste capacitatea de
utilizare a O2
- favorizeaza sinteza
intracelulara a
fosfatilor donatori de
O2
- hipnotic
- sedativ
- anticonvulsivant
- antiepileptic
- slab antispastic
- antitermic puternic

Mod de
prezentare
Tablete

Doza
zilnica
3 tablete/zi

30 mg/tb

3 tablete/zi

Tablete

2 tablete/zi

Tablete 100 mg

2 tablete/zi

Fiole

2 fiole/zi

Nr.crt.
13.

Denumirea
Mod de administrare
medicamentelor
Ceftriaxon
Injectie i.m.

14.

Vitamina B6

Injectie i.m.

Actiune
- cefalosporina
semisintetica
- antibacterian
- antibiotic bactericid
- metabolismul
aminoacizilor

Mod de
prezentare
Flacoane 1 10g

Doza
zilnica
1 g/8 h/zi
1 g/ 12 h/zi

Comprimate a
250 mg
Fiole 5 ml

4 fiole/zi

EXTERNAREA

EPICRIZA
Pacientul V.M. in varsta de 80 de ani, in antecedente cu HTA, se interneaza cu
deficit motor total stang, cu instilatia totala.
Bilantul general bun: TA = 170/90 mm Hg, compensate cardiorespirator.
Examen neurologic: hemiplegie stanga, coma grad 2 la internare, LCR
hemoragic.
Evolutie favorabila sub depletive, hemostatice. Devine constienta, ramane cu
deficit motor total stang. Recomandari la externare: Rp, gimnastica, masaj, control dupa
1 luna.

BILANTUL AUTONOMIEI
Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie independent
Nevoia de a bea si a manca independent
Nevoia de a se misca si a avea o buna postura hemiplegie dreapta
Nevoia de a dormi si a se odihni independent
Nevoia de a se imbraca si dezbraca hemiplegie dreapta
Nevoia de a-si mentine temperatura corpului constanta independent
Nevoia de a invata cum sa-ti pastrezi sanatatea independent
Nevoia de a fi curat, ingrijit independent
Nevoia de a evita pericolele dificultate in a evita pericolele
Nevoia de a comunica independent
Nevoia de a se recrea independent
Nevoia de a actiona dupa credinte si valori independent

PLAN DE INGRIJIRE AL PACIENTEI N.I. 56 ani

II.1 CULEGEREA DATELOR


SURSA DE INFORMARE
- indirecta: echipa de ingrijire, foaia de observatie, familia

METODA DE CULEGERE A DATELOR


- observarea pacientei
- consultarea surselor secundare: familia, foaia de observatie

DATE PRIVIND IDENTITATEA PACIENTEI


Date fixe:
Nume si prenume: N.I.
Data nasterii: 28.02.1951
Sex: feminin
Stare civila: casatorita
Religie: ortodoxa
Nationalitate: romana
Ocupatie: pensionara
Date variabile:
Domiciliu: Ploiesti, judetul Prahova, Str. Sabinelor nr. 8, Bl. 2B, ap. 24
Conditii de viata: nefumatoare, nu consuma alcool, consumatoare inraita de cafea;
locuieste cu sotul intr-un apartament de doua camere. Are doua fete casatorite si doua
nepoate. Locuinta este bine intretinuta.

GUSTURI SI OBICEIURI PERSONALE


Mod de alimentatie: alimentatie mixta, cat mai naturala; pacienta detine notiuni de
gastronomie
Mod de petrecere a timpului liber:
- merge in vizita la prieteni si la rude

- ii place sa citeasca si sa urmareasca programele TV


- se odihneste in fiecare dupa amiaza 1-2 ore
- sfarsitul de saptamana il petrece cu familia

STAREA DE SANATATE ANTERIOARA


Date antropometrice:
Greutate = 74 kg
Inaltime = 1,70 m
Grupa sangvina: AII, Rh+
Limite senzoriale:
- Acuitate auditiva
- Acuitate vizuala in limitele fiziologice
- Somn linistit, suficient, conform varstei
- Eliminari urinare si intestinale adecvate varstei
- Se alimenteaza bine
Antecedente heredo-colaterale:
- mama: hipertensiva
- tatal: obez
Antecedente personale:
- fiziologice: menarha 13 ani
menopauza 48 ani
- patologice: HTA

INFORMATII LEGATE DE BOALA


Motivele internarii: pacienta prezinta deficit motor al membrelor de partea stanga,
cefalee si varsaturi alimentare
Istoricul bolii: pacienta in varsta de 56 de ani, in urma unor emotii puternice la care a
fost supusa, a prezentat brusc, pe data de 29.10.2006, la ora 18:15 cefalee, varsaturi

alimentare, scaderea fortei musculare de partea stanga si ameteli, motiv pentru care este
adusa de urgenta si internata in Sectia Neurologie pentru tratament de specialitate.
Diagnostic la internare: - Hemoragie cerebrala
- Hemiplegie stanga

- HTA
Data internarii: 29.10.2006, ora 18:30
Data externarii: 29.10.2006, ora 22:15

EXAMEN NEUROLOGIC:
I. Atitudini particulare fara importanta
II. Miscari involuntare - absente
III. Semne meningeale - absente
IV. Nervi cranieni:
a) Nervul olfactiv nu coopereaza
b) Nervul optic nu coopereaza
c) Nervul oculomotor pupile egale, reflexe pupilare prezente
- ptoza palpebrala bilaterala
d) Nervul trigemen: a) componenta senzitiva reflex corneean
diminuat pe stanga
b) componenta motorie pastrata
e) Nervul facial asimetria faciala fante palpebrale, mimica voluntara, examenul
gustului in cele 2/3 anterioare ale limbii in limite normale
f) Nervul acustico-vestibular: - componenta cohleara (tulburari
subiective, acuitate auditiva), nu
coopereaza conducerea osoasa si
aeriana
- componenta vestibulara vertij,

nistagmus, Romberg, nu se poate


examina
g) Nervul glosofaringian examenul gustului in 1/3 posterioara a limbii,
deglutitia pentru solide nu coopereaza
h) Nervul vag si spinal:
- Componenta comuna vago-spinala reflex velo-palatin
prezent bilateral
- Componenta externa spinala examenul reliefului si miscarile
muschiului sternocleidomastoidian si trapez, corticolis nu se
poate examina
V. Mobilitatea: - Ortostatiunea si mersul - imposibile
- Miscarile active segmentare, forta segmentara, probe
pareza pe stanga
- Tonus muscular hipotonie stanga
- Coordonarea miscarilor nu coopereaza
VI. Reflectivitate:
1. Reflexe normale:
a) osteotendinoase pe stanga diminuate fata de dreapta
b) cutanate abdominale, plantare in diminuare pe stanga
c) reflexe de postura (reflexul gambierului anterior) normal
2. Reflexe patologice Babinski pozitiv pe stanga
VII. Sensibilitatea:
1. Subiectiva (hiperestezie, hiperpatie, parestezii) nu coopereaza
2. Obiectiva elementara:
a) superficiala
b) profunda
c) vasocerebrala

nu coopereaza

VIII. Sfinctere si functia genetica:


- incontinenta urinara
IX. Troficitate, vasomotricitate atrofii musculare cu/fara fasciculatii, fanere,
tegumente, paloare, eritem, edem
X. Limbaj nu coopereaza
XI. Praxia: 1. Simbolica (gesturi instructive si automate)
2. De utilizare (evocarea formulei kinetice) nu coopereaza
XII. Psihic nu coopereaza

EXAMENUL PE APARATE
EXAMENUL OBIECTIV
- Starea generala - alterata
- Stare de constienta partial pastrata
- Talie - medie
- Tegumente - hiperemice
- Mucoase normal colorate
- Fanere normal implantate
- Tesut conjunctiv adipos normal reprezentat
- Ganglioni limfatici - nepalpabili
- Sistem osteotendinos integru, mobil
APARAT RESPIRATOR
- Torace normal conformat
- 18 respiratii/minut
- Murmur vezicular normal
APARAT CARDIO-VASCULAR
- TA 200/100 mm Hg

- AV = 18 pulsatii/minut
APARAT DIGESTIV
- Varsaturi, ameteli, abdomen suplu
FICAT, CAI BILIARE
- de marime si constitutie normala
APARAT URO-GENITAL
- rinichi nepalpabili
SISTEM NERVOS
- asimetrie faciala stanga observabila

II.2 ANALIZA SI INTERPRETAREA DATELOR


ANALIZA SATISFACERII NEVOILOR FUNDAMENTALE

Nevoi
fundamentale
0

A RESPIRA

A AVEA O
BUNA
CIRCULATIE

A BEA SI A
MANCA

Manifestari de
independenta
1

aplitudine
respiratorie
normala
-

-dentitie
buna
-digestie
lenta
-mucoasa
bucala roz
-gingii roz
A ELIMINA
-diureza
1200-1400
ml
-urinaculoare
galben
deschis
- transpiratie
-pH=5,2 usor
alcalina
A SE MISCA -atitudine si
SI A AVEA O postura
BUNA
adecvate
POSTURA
A DORMI SI
-

Manifestari de
dependenta
2

Probleme de
dependenta
3

Grad
4

Sursa de
dificultate
5

-respiratie
superficiala, 14
respiratii/minut
respiratie
Cheyne-Stokes
- HTA
(TA=200/100
mm Hg)
- tahicardie (86
pulsatii)
- edem
cerebral cefalee
- varsaturi
alimentare

- alterarea
respiratiei

odin fizic

- circulatie
inadecvata

ordin
fizic

- hidratare
inadecvata
- alimentatie
inadecvata prin
deficit

ordin
fizic

- incontinenta
urinara
-varsaturi
alimentare
-diaforeza

-alterarea
eliminarilor
urinare
-alterarea starii
generale

ordin
fizic

odin fizic
ordin
psihic

ordinfizic

-hemiplegie
-alterarea
stanga
mobilitatii fizice
-hipotonie
musculara
-letargie, coma -imposibilitatea

A SE ODIHNI
0

A-SI
MENTINE
TEMPERATURA
CORPULUI
CONSTANTA
A SE
IMBRACA SI
DEZBRACA
A INVATA
CUM SA-TI
PASTREZI
SANATATEA
A FI CURAT,
INGRIJIT SI
A-SI
PROTEJA
TEGUMENTELE

gradul 4
1

o. psihic

- piele de
culoare roz

- febra
moderata
38,2 0C

- dificultate de
a-si mentine
temperatura
corpului
constanta

ordin fizic

- mobilitatea
articulatiilor

- hemiplegie
stanga
- hipotonie
musculara

- dificultatea de
a se imbraca si
dezbraca

- afazie,
letargie

- dificultate de a
invata cum sa-si
pastreze
sanatatea
- lipsa
autonomiei in
ingrijirile
personale

ordin fizic
ordin
psihic
lipsa de
cunostinte
ordin fizic
lipsa de
cunostinte

ordin fizic
lipsa de
cunostinte

- risc de
accidente
- risc de infectii
- alterarea
comunicarii
verbale

ordin fizic
ordin
psihic
ordin fizic
ordin
psihic

- imposibilitatea
de a se recrea

- par scurt,
curat
- mucoasa
nazala umeda
- unghii de
culoare roz,
scurte, curate
- piele neteda
A EVITA
- securitate
PERICOLELE psihologica

- hiperemie
tegumentara
- diaforeza

A
COMUNICA
CU SEMENII

- afazie
- letargie

A SE
RECREA

de a se odihni

- acuitate
vizuala
- expresie
nonverbala
_

- hemiplegie
stanga

- inactivitate
- cefalee

ordin
social
ordinfizic
ordin
psihic

A FI
OCUPAT IN
VEDEREA
REALIZARII

- autocritica

A ACTIONA - credinta
DUPA
- libertatea
CREDINTE
- religia
SI DUPA
VALORI
A PRACTICA
RELIGIA

- afazie

- imposibilitatea
de a se realiza

- culpabilitate

- incapacitatea
de a-si exercita
religia

Total
puncte
50

GRAD DEPENDENTA numar de puncte = 50


- gradul IV pacienta cu dependenta totala

MANIFESTARI DE DEPENDENTA:
- hipertensiune arteriala ( tensiunea arteriala 200/10 mmHg);
- respiratie superficiala respiratie Cheyne-Stokes 14 respiratii / minut;
- tahicardie 90 pulsatii / minut;
- ameteli;
- varsaturi alimentare;
- cefalee;
- febra moderata ( temperatura 38,2 0C);

ordin
psihic
ordin
social
ordin
fizic
ordin
fizic
ordin
psihic
ordin
social

- stare de constienta alterata coma gradul IV;


- letargie;
- afazie;
- asimetrie faciala;
- hemiplagie stanga;
- hiperemie tegumentara, diaforeza;
- incontinenta urinara;
- hipotonie musculara;

PROBLEME ACTUALE
- circulatie inadecvata;
- alterarea respiratiei;
- hidratare inadecvata;
- alimentatie inadecvata prin deficit;
- imposibilitate de a se recreea;
- alterarea comunicarii verbale;
- lipsa autonomiei in ingrijirile personale;
- dificultate de a invata cum sa-si pastreze sanatatea;
- dificultate de a-si mentine temperatura corpului constanta;
- alterarea mobilitatii fizice;
- alterarea eliminarilor urinare;
- incapacitatea de a-si exercita/ practica religia.

PROBLEME POTENTIALE:
- posibila alterarea a eliminarilor intestinale;
- risc de acidente ( cadre, lovire);

- riscul atingerii integritatii pielii;


- riscul deteriorarii dinamicii familiale.

DIAGNOSTIC DE INGRIJIRE
1. Circulatie inadecvata, din cauza bolii, manifestata prin tahicardie,
hipertensiune arteriala si edem cerebral;
2. Alterarea respiratiei, din cauza bolii, manifestata prin respiratie
superficiala si respiratie Cheyne-Stokes;
3. Alimentatie inadecvata prin deficit , datorata AVC-ului , manifestata
prin varsaturi alimentare;
4. Alterarea eliminarilor urinare, datorita AVC-ului , manifestata prin
incontinenta urinara;
5. Alterarea mobilitatii fizice, din cauza hemiplagiei stangi, manifestata
prin hipotonie musculara;
6. Alterarea comunicarii verbale, datorita AVC-ului, manifestata prin
afazie, letargie si coma grad IV;
7. Lipsa autonomiei in ingrijirile personale, din cauza bolii, manifestata
prin letargie si coma gradul IV;
8. Dificultatea de a invata cum sa-si pastreze sanatatea datorita comei,
manifestata prin afazie si cefalee;
9. Dificultatea de a-si mentine temperatura corpului , in limite normale,
din cauza comei, manifestata prin febra moderata;
10.Risc de accidente din cauza AVC-ului , manifestata prin caderi,loviri;
11.Riscul atingerii integritatii pielii, din cauza bolii, manifestata prin
hiperemice si escare de decubit.

II.3. PLANIFICAREA INGRIJIRILOR

Obiective
Permeabilizarea
cailor respiratorii si
mentinerea
unei
respiratii adecvate

Pacienta sa prezinte
o circulatie adecvata
si tensiunea arteriala
in limite normale pe
parcursul
a
30
minute

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
-asistenta medicala umezeste aerul -se administreaza O2
din incapere
4l/minut cu intermitente
-asigura o temperatura a camerei de de 15-20 minute
18-200C
-se administreaza sulfat
-asigura un aport suficient de de magneziu (MgSO4)
lichide
1f i.v.
-asistenta asigura pacientului o -recolteaza
probe
pozitie adecvata pentru a-i facilita biologice
respiratia: picioare mai ridicate,
capul intors intr-o parte
-asistenta indeparteaza secretiile
nazale cu ajutorul unui tampon cu
vata imbibat in glicerina sau acid
boric 1%
-camera va fi aerisita permanent,
-asistenta pregateste bolnava pentru
punctie lombara
-asistenta administreaza medicamentele prescrise de medic si
urmareste efectul acestora
-supravegherea bolnavei va fi
permanenta iar masurarea functiilor
vitale se va face din 10 in 10 minute
-aplica tehnici de favorizare a -se
administreaza
circulatiei
hipotensive: MgSO4
-pacienta va fi imbracata cu 1 fiola
imbracaminte lejera, pentru a nu Furosemid 1 fiola
stanjeni circulatia
-asigura pacientei un microclimat
corespunzator
-supravegheaza pacienta permanent,
iar eventualele complicatii aparute
vor fi raportate medicului
-masoara tensiunea arteriala si
pulsul la intervale de 10 minute

Obiective
Pacienta sa nu mai
prezinte varsaturi in
decurs de 30 minute

Pacienta sa nu mai
prezinte
incontinenta urinara
in decurs de 2 ore

-administreaza medicamentele
Interventiile asistentei medicale
Autonome
Delegate
indicate de medic
-observa efectul acestora
-asistenta aseaza pacienta in pozitie -se
administreaza
decubit lateral
antivomitive:
-protejeaza lenjeria cu musama si Metoclopramid 1 f
aleza
Antitermice : MgSO4 1 f
-ii sprijina capul cu mana stanga iar
cu mana dreapta ii tine tavita renala -la indicatia medicului:
la nivelul barbiei
reechilibrare
-cu un tampon de vata curata hidroelectrica
prin
cavitatea bucala de eventualele instituirea unei perfuzii
resturi alimentare ramase dupa venoase cu:
varsaturi
Ser glucozat 5% 500ml
-asistenta
observa
aspectul MgSO4 1f
varsaturii si raporteaza medicului
Furosemid 1f
-administreaza
medicatia
si Metroclopramid 1f
urmareste efectul acesteia
Fitomenadiona 1 f
-dupa incetarea varsaturii, vor fi Algocalmin 2 f
indepartate musamaua si aleza si va Vitamina C 10% 2f
fi schimbata lenjeria de pat
-asistenta echilibreaza hidroelectric Sondaj vezical
pacienta
Sonda a demeure la
-observa efectul medicamentelor indicatia medicului
administrate
-supravegheaza starea pacientei,
perfuzia si ritmul de curgere
picatura cu picatura
-eventualele reactii adverse vor fi
raportate medicului, pacienta va fi
supravegheata permanent
-se monteaza pacientei o sonda
vezicala Foley a demeure , dupa o
toaleta
riguroasa
a
regiunii
perineale
-pentru a se evita infundarea sodei,
in fiecare zi se va face spalatura pe
sonda cu ser fiziologic incalzit usor,

Obiective

Pacienta sa atinga
un mximum in
deplasare
pe
parcursul a doua
luni
Pacienta
sa
foloseasca mijloace
de
comunicare
verbala
Pacienta
sa-si
dezvolte capacitatea
pentru a se hrani
singura,
a
se
imbraca singura, a
se spala singura, a
folosi
toaleta
singura sau
cu
ajutor in decurs de
trei zile
Pacienta sa prezinte
mucoase
si
tegumente integre in
decurs de doua ore

prin pensarea sondei si se introduce


Interventiile asistentei medicale
Autonome
Delegate
ser fiziologic dupa care se retrage
serul
-supravegherea pacientei
-asigura cearceafuri curate
-aseaza membrele pacientei in
pozitie functionala
-mobilizeaza
pasiv
membrele
pacientei de mai multe ori pe ora
-cercetarea
posibilitatilor
de
comunicare ale pacientei
-pacienta in coma gradul 4
-asistenta executa toaleta cavitatii
bucale, toaleta generala pe regiuni
pentru evitarea complicatiilor ce pot
duce la exitusul pacientei
-lenjerie curata, bine intinsa pe pat,
fara cusaturi si cute
-tegumentele vor fi spalate cu apa
calduta si sapun , limpezite si vor fi
sterse cu un prosop
-se frictioneaza tegumentele cu
alcool mentolat
-pentru toaleta mucoasei bucale se
va folosi un tampon de vata
inmuiata in solutie de acid boric 1%
, limba si gingiile se vor sterge cu
glicerina boraxata o data la doua ore
-pentru a feri buzele de uscare si
crapare, ele vor fi unse cu vaselina
si apoi se va aplica un tifon imbibat
in solutie de ser fiziologic
-asistenta va avea grija ca acest
tifon sa se mentina in stare umeda
-pentru prevenirea uscarii corneei,
va fi necesara spalarea ochilor cu
acid boric 4% sau ceai de musetel

Obiective

Pacienta sa prezinte
o temperatura a
corpului in limite
normale in decurs
de doua ore
Pacienta sa nu se
raneasca pe timpul
spitalizarii

caldut, pleoapele vor fi apoi


Interventiile asistentei medicale
Autonome
Delegate
acoperite cu cate o compresa
inmuiata in aceeasi solutie
-se va instila in sacii conjuctivali
cate o picatura de Vitamina C , o
data la trei ore
-organele genitale vor fi tinute intro riguroasa igiena
-pavilioanele auriculare vor fi
spalate cu ser fiziologic caldut
-unghiile vor fi taiate scurt
-pacienta va fi intoarsa din ora in
ora din decubit dorsal, decubit
lateral stag apoi drept si chiar in
decubit ventral cu capul intors intro parte
-igiena corporala
-administreaza
-comprese reci, impachetari prisnite medicamentele
( alcool +apa), pungi cu gheata ce antipiretice :
trebuie schimbate des, la intervale Algocalmin 2 f
regulate
Vitamina C 2 f
-patul va fi prevazut cu materiale
auxiliare ce vizeaza protejarea
pacientei
-asistenta va avea grija sa fie atasate
gratarele de protectie

II.4 APLICAREA INGRIJIRILOR

Data

Problema

29.X
ora
18,3
0

Alterarea
respiratiei
Respiratie
superficiala
14 respiratii/min

Ora
19,0
0

Respiratie
Cheyne-Stokes

Obiective

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
Permeabilizarea -asistenta medicala
-recolteaza probe
cailor respiratorii umezeste aerul din incapere de sange pentru
in decurs de 30
-asigura un aport suficient
laborator
min
de lichide pe cale parentala -administreaza
-asistenta medicala
medicamentele:
indeparteaza secretiile
Sulfat de
nazale/traheobronsice cu
magneziu 1 f i.v.
ajutorul unui port-tampon cu
vata imbibat in acid boric
sau glicerina boraxata
-pregateste aspiratorul de
secretii traheobronsice si
aspira secretiile existente
Mentinerea unei -asistenta ii asigura
-administreaza
respiratii
pacientei o pozitie adecvata medicamentele
adecvate in
oentru favorizarea
prescrise de
decurs de 30 min respiratiei: drenaj postural medic si
picioarele mai ridicate fata
urmareste efectul
de cap si capul intors intr-o acestora
parte
-temperatura camerei va fi
de 18-200C, pregateste
bolnava pentru punctie
rahidiana la nivelul lombar
-urmareste efectul
medicamentelor

Evaluare
Ora 19,00
14 respiratii/min
respirata devine
stertoroasa obiectiv
nerealizat

Ora 19,30
16 respiratii/min
obiectiv realizat
ora 21,30
10 respiratii/min

Data

Problema

Ora
22,0
0

29.X
0ra
18,3
0

Circulatie
inadecvata
Tahicardie
86 puls/min
HTA (TA=
200/100mmHg)

Obiective

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
Mentinerea unei -pacienta va fi supraveghea- Perfuzie cu:
respiratii
ta permanent, urmareste
Manitol 10%
adecvate in
ritmul respirator si
250ml
decurs de 30 min amplitudinea miscarilor
Ser glucozat 5%
toracice
500ml
-camera va fi aerisita
Sulfat de
temperatura camerei 18magneziu 1f i.v.
0
20 C
-se administreaza
-umezirea aerului din
O2 pe masca
incapere
4l/minut cu
-instituirea unei linii
intermitente
venoase si montarea unei
perfuzii
Pacienta sa
-asistenta medicala aplica
Administreaza
trezinte o
tehnici de favorizarea
hipotensive:
circulatie
circulatiei
Furosemid 1f
adecvata pe
-pacienta va fi imbracata cu i.m.
parcursul a 30
imbracaminte lejera , pentru MgSO4 1 f
min
a nu stanjeni circulatie
Depletive:
-asigura pacientei un
Furosemid
microclimat corespunzator
MgSO4 1 f
-administreaza
Manitol 250 ml
medicamentele si urmareste Ser glucozat 5%
efectul acestora
500ml

Evaluare
Ora 22,15
Stop respirator
Obiectiv
nerealizat

Ora 19,00
TA =
180/100mmHg
P=80
pulsatii/min
Obiectiv partial
realizat

Data

Ora
19,0
0

Ora
22,0
0

Problema

Obiective

HTA
Pacienta sa
(TA=180/100mmHg) trezinte o
circulatie
adecvata pe
parcursul a 30
min
HTA
(TA=150/78mmHg)

Pacienta sa
prezinte o
circulatie
adecvata pe
parcursul a 15
min

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
-supravegheaza permanent
pacienta, masoara
functiile vitale,
eventualele complicatii
vor fi raportate medicului
-pregateste pacienta
-administreaza
pentru punctie rahidiana la medicamentele
nivelul lombar
la indicatia
-supravegherea
medicului
permanenta a pacientei
-masurarea tensiunii
arteriale si a pulsului la
intervale regulate
-supravegheaza pacienta
-administreaza
dupa efectuarea punctiei
medicamentele
-masurarea tensiunii
la indicatia
arteriale si a pulsului
medicului

Evaluare

Ora 19,30
TA=150/78mmHg
P=80 pulsatii/min
Obiectiv partial
realizat
Ora 21,30
P=5 pulsatii/min
Ora 22,15
TA= 90/50mmHg
P= 8 pulsatii/min

Data
29.X
ora
18,3
0

Problema
Alimentaie
inadecvata prin
deficit
Varsaturi
alimentare

Obiective
Pacienta sa nu
mai prezinte
varsaturi
alimentare pe
parcursul a 30
min

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
-asistenta medicala aseaza
Ser glucozat
pacienta in decubit lateral
5% 500 ml
stang
MgSO4 1 f
-protejeaza patul cu musama Metoclopramid
si aleza
1f
-ii sprijina capul cu mana
Algocalmin 1f
stanga iar cu mana dreapta ii i.m.
tine tavita renala la nivelul
barbiei
-cu ajutorul unui tampon de
vata, curata cavitatea bucala
de eventualele resturi
alimentare ramase dupa
varsatura
-asistenta medicala observa
aspectul varsaturilor,
cantitatea, consistenta si
ritmul acestora,dupa care
raporteaza medicului
-dupa incetarea varsaturilor,
vor fi indepartate musamaua
si aleza

Evaluare
Ora 19,00
Pacienta a
prezentat
varsaturi
alimentare
consistente
Obiectiv
nerealizat

Data

Ora
19,0
0

Problema

Varsaturi
alimentare

Obiective

Acelasi obiectiv

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
-daca este nevoie lenjeria de
pat va fi schimbata
-reechilibrarea hidroelecrica
a pacientei
-instituie o perfuzie,
administreaza
medicamentele prescrise de
medic
-supravegheza starea
pacientei, supravegheaza
perfuzia si ritmul de curgere
-eventualele reactii adverse
vor fi raportate medicului
-supravegherea permanenta
a pacientei
-administreaza
Ser glucozat 5%
medicamentele prescrise de 500ml
medic si urmareste efectul
MgSO4 1f in
acestora
perfuzie
Metoclopramid
1f i.v.
Algocalmin 1f

Evaluare

Ora 19,30
Pacienta nu mai
prezinta varsaturi
alimentare de 30
de minute

Data
29.X.
ora
18,3
0

Problema
Alterarea
eliminarilor
urinare
Incontinenta
urinara

Obiective

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
Pacienta sa nu
-asistenta medicala asigura
Sondaj vezical,
mai prezinte
pacientei un mediu
sonda a
incontinenta
corespunzator, adecvat starii demeure nr. 18
urinara in decurs sale
la indicatia
de 2 ore
-asigura cearceafuri curate
medicului
-schimba lenjeria de pat
dupa ce monteaza pacientei
o sonda Foley a demeure
-toaleta regiunii perineale va
fi riguroasa , atat inainte de
sondaj cat si dupa sondaj
-zilnic se va face spalatura
pe sonda pentru a evita
infundarea acesteia
-se penseaza sonda la una
din extremitati, se introduce
ser fiziologic usor incalzit,
dupa care se retrage si se da
drumul la pensa
-supravegheaza pacienta si
monitorizeaza functiile
vitale

Evaluare
Ora 21,30
Pacienta nu mai
prezinta
incontinenta
urinara

Data

Problema

29.X.
ora
18,3
0

Alterarea
mobilitatii fizice
Hipotonie
musculara

29.X.
ora
18,3
0

Alterarea
comunicarii
verbale
Afazie, letargie

Obiective
Pacienta sa
atinga o
autonomie in
deplasare pe
parcursul a 13
zile

Pacienta sa
foloseasca
mijloace de
comunicare non
verbale in decurs
de 1 ora

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
-aseaza membrele pacientei -administrarea
in pozitie functionala
medicamentelor
-mobilizeaza pasiv
prescrise de
membrele inferioare cat si
medic,
cele superioare
respectand
modul de
administrare ,
ziua si doza de
administrare
-recolteaza probe
biologice pentru
examene de
laborator
-administreaza
tratamentul
-cercetarea posibilitatilor de
comunicare ale pacientei
-observa modificarile
aparute in starea pacientei,
raporteaza medicului
modificarile aparute in
starea pacientei

Evaluare
pacienta a
decedat in urma
unui stop
respirator pe
parcursul primei
zile de spitalizare
stare comatoasa
obiectiv
nerealizat
ora 19,30
Pacienta a intrat
in coma
-coma grad 4
Obiectiv
nerealizat

Data
Ora
19,3
0
29.X.
ora
18,3
0

Problema

Obiective

Coma grad 4
Lipsa autonomiei
in ingrijirile
personale

Pacienta sa-si
dezvolte
capacitatea
pentru : a se
hrani singura, a
se imbraca, a se
spala singura, a
folosi toaleta
singura sau cu
ajutor in decurs
de 14 zile

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
-supravegheaza permanent
pacienta, monitorizeaza
functiile vitale
-igiena corporala
Se administreaza
-asistenta aplica comprese
Ser glucozat 5%
reci, impachetari , prisnite
250ml
( alcool + apa), pungi cu
Algocalmin 1f in
gheata
perfuzie
-pungile cu gheata cat si
Vitamina C 2f
compresele vor fi schimbate
des, mai ales pungile cu
gheata
-monitorizeaza functiile
vitale
-administreaza tratamentul
prescris de medic

Evaluare
Ora 20,30
Obiectiv
nerealizat
Ora 19,00
T=38,10C
Ora 19,30
T= 38,10C
Ora 20,00
T=37,90C
Ora 20,30
T= 38,10C
Ora 21,00
T=38,40C
Ora 21,30
T=38,10C
Ora 22,00
T=38,00C
Ora 22,15
T= 37,30C
Obiectiv realizat

Data

Problema

29.X.
ora
18,3
0

Riscul atingerii
integritatii pielii
Tegumente
hiperemice

Obiective

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
Pacienta sa
-asistenta asigura lenjerie
trezinte mucoase curata, bine intinsa pe pat,
si tegumente
fara cute si cusaturi
integre in decurs -cearceafurile vor fi
de 2 ore
schimbate de cate ori este
nevoie
-tegumentele vor fi spalate
cu apa calduta si sapun
-tegumentele vor fi
limpezite si sterse cu prosop
-dupa ce au fost spalate ,
tegumentele vor fi
frictionate cu alcool
mentolat
-pentru mucoasa bucala se
va folosi un tampon de vata
inmuiata in solutie de acid
boric 1%, in vederea
efectuarii toaletei
-limba, buzele si gingiile se
vor sterge cu glicerina
boraxata o data la doua ore
-pentru a feri buzele de
uscare si crapare, ele vor fi
unse cu vaselina si apoi se

Evaluare
Ora 20,30
Pacienta prezinta
mucoase si
tegumente
integre
Obiectiv realizat
Ora 22,15
Mucoasele si
tegumentele sunt
integre

Data

Problema

Obiective

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
va aplica peste gura un tifon
imbibat cu solutie de ser
fiziologic
-asistenta medicala va avea
grija ca acest tifon sa se
mentina umed
-pentru prevenirea uscarii
corneei este necesara
spalarea ochilor cu acid
boric 4% sau ceai de
musetel caldut, pleoapele
vor fi apoi acoperite cu cate
o compresa inmuiata in
aceeasi solutie
-se va instila in sacii
conjuctivali cate o picatura
de vitamina A o data la trei
ore
-organele genitale vor fi
tinute intr-o stare perfecta de
igiena
-pavilioanele auriculare vor
fi sterse cu ser fiziologic
caldut

Evaluare

Data

Problema

29.X. Risc de accidente:


ora
caderi, loviri
18,3
0

Obiective

Interventiile asistentei medicale


Autonome
Delegate
-unghiile vor fi taiate scurt
pentru a prevenii aparitia
escarelor
-pacienta va fi intoarsa din
ora in ora in decubit dorsal,
decubit lateral stang si apoi
drept si chiar in decubit
ventral cu capul intors intr-o
parte
Pacienta sa nu se -patul pacientei va fi
raneasca in
prevazut cu materiale
cursul spitalizarii auxiliare ce vizeaza
securitatea pacientei
-asistenta va avea grija ca
gratarele sa fie atasate,
fixate bine pentru a nu pune
in pericol viata pacientei

Evaluare

Pe parcursul
spitalizarii in
decurs de 3 ore si
30 minute nu
s-au produs
accidente care sa
pericliteze starea
pacientei
Obiectiv realizat

EXAMENE DE LABORATOR
Data Analiza ceruta
29.X. GLICEMIE

Mod de prelevare
Punctie venoasa 5-10 ml sange
2 ml. Pe 4mg. Florura de Na
29.X. UREE SANGUINA 5 ml. sange
CREATININA
5 ml. sange
COLESTEROL
5 ml. sange
REZERVA
5 ml. sange in sticlute heparinizate
ALCALINA
TRANSAMINAZE 5-10 ml. sange
TIMP DE
PROTOMBINA

4,5 ml. sage cu 0,5 ml. Oxalat de K

HEMOGLOBINA
HEMATOCRIT
VITEZA DE
SEDIMENTARE A
HEMATIILOR

2 ml. sange
2 ml. sange
1,6 ml. sange-0,4 ml. Citrat de Na
3,8 %

Valori normale
0,80- 1,20 mg %

Valori obtinute
0,89 mg %

0,20-0,40 g
0,6-1,2 mg %
1,80- 2,80 mg %
55- 65 %

0,37 g
0,9 mg %
1,90 mg %
68 %

TGO-2-20i
TGP- 2-16i
T.Quick= 12-14"
T.Howell = 120"230"
Protombina activa =
85-100%
11-15 g
35-46 %
1 h- 2-13 mm/ h
2 h- 12-17 mm/ h

TGO- 10i
TGP- 8i
T.Quick= 12"
T.Howell = 180"
Protombina activa =
82%
9g
30 %
1 h- 22 mm/h
2 h- 30 mm/h

TRATAMENT
Nr
crt
1

Denumirea
medicamentului
Sulfat de magneziu
MgSO4

Forma de prezentare

Actiune

MgSO4 2g
Apa distilata 10 ml

Furosemid

Furosemida 0,020 g
Apa distilata 2 ml

Metoclopramid

Fitomenadiona
Vitamina K1

Clorhidrat de
metoclopramid 5 mg
Excipienti:
Clorura de Na
Fosfat disodic
Acid citric
Apa distilata
Fitomenadiona 1 ml

-spasmolitica , antianalifilactica,
anticonvulsivanta si sedativa
-antiemetizanta si antisoc
-actioneaza asupra musculaturii
bronsice
-diuretic
-hipotensor
-depletiv
-antiemetic, propulsiv si
antivomitiv
-accelereaza golirea stomacului si
tranzitul intestinal

Algocalmin

Metamizol sodic

-antihemoragic cu actiune
antagonista , anticoagulantelor de
tip curmanic
-stimuleaza sinteza protrombinei
si factorilor coagularii
-analgezic, antipiretic cu actiune
intensa la administrarea
intravenoasa

Mod de
prezentare
Fiole de 10
ml

Doza
zilnica
1 fiola de
10 ml i.v.

Fiole de 2
ml

1 fiola/zi de
2 ml

Fiole de 2
ml

1 fiola/zi de
2 ml

Fiole de 1
ml

2 fiole/zi de
1 ml

Fiole de 2
ml

2 fiole/zi de
2 ml

Nr
crt

Denumirea
medicamentului

Forma de prezentare

Vitamina C 10 %

Acid ascorbic 0,50 g


Apa distilata 5 ml

Ser glucozat 5 %

200 cal/ l

Manitol 20%

Actiune
-antispastic puternic miotrop, slab
antiinflamator
-grabeste vindecarea plagilor
-favorizeaza depunerea Ca in oase
si vindecarea fracturilor
-mareste rezistenta la infectii
-in metabolismul
glucidelor,proteinelor, grasimilor
-contribuie la cresterea
proteinelor, amelioreaza
troficitatea ficatului, imbunatateste
functia miocardului bolnav,
echilibreaza T.A.
-depletiv
-diuretic

Mod de
prezentare

Doza
zilnica

Fiole de 5
ml

2 filoe/zi de
5 ml

Sac de PVC 250 ml/zi


Netoxic,
250 ml/zi
apirogen
contine
glucoza

II. 5. EXTERNAREA

Pacienta N.I. in varsta de 56 ani, cu diagnosticul de hemoragie


cerebrala, decedeaza pe data de 29.X. 2006, la ora 22,15.
Supusa unui tratament depletiv ( cu Manitol, Furosemid si MgSo4 ) si
hemostatice ( Vitamina C, Vitamina K), se efectueaza punctie rahidianaLCR hemoragic, cu o evolutie de 3 ore si 45 minute, pacienta decedeaza prin
stop respirator.
BILANTUL AUTONOMIEI
- pacienta decedata: - stop respirator
- hipotensiune arteriala
- hemiplegie stanga

CAPITOLUL III
EVALUAREA FINALA

Cazul 1
D.F.
68 ani (24.I.1939)
Sex: masculin
Casatorit, religie otodoxa
Nationalitate :romana
Pensionar
DOMICILIUL
Localitatea : Mizil
Str. Avram Iancu, nr. 30
CONDITII DE VIATA
-fumator
-nu consuma cafea
-nu consuma alcool
-locuieste singur intr-o casa cu trei
camere, bine intretinuta cu toate
dependintele necesare unui trai
decent
-are trei copii (doua fete si un baiat)

Cazul 2
V.M.
80 ani (09.IX. 1927)
Sex: masculin
Casatorit , religie ortodoxa
Nationalitate : romana
Pensionar
DOMICILIUL
Localitatea : Starchioj, nr. 304
CONDITII DE VIATA
-fumator
-consuma cafea
nu consuma alcool
-locuieste singur intr-o casa cu trei
camere, bine intretinuta
-are doi baieti casatoriti in aceeasi
comuna

Cazul 3
N.I.
56 ani (28.II.1951)
Sex : femeiesc
Casatorita, religie ortodoxa
Nationalitate :romana
Pensionara
DOMICILIUL
Localitatea : Ploiesti
Str. Sabinelor , nr.8, bl.4B,ap.24
CONDITII DE VIATA
-nefumatoare
-consumatoare inraita de cafea
-nu consuma alcool
-locuieste cu sotul intr-un apartament
de doua camere, bine intretinut
-are doua fete casatorite

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:

-AVC hemoragic de emisfera dreapta -AVC hemoragic de emisfera stanga


-hemiplegie dreapta

DIAGNOSTIC LA INTERNARE:
-Hemoragie cerebrala
-HTA

DATA INTERNARII

DATA INTERNARII

DATA INTERNARII

8.IV.2007, ora 11,00


DATA EXTERNARII

25.III.2007, ora 12,00


DATA EXTERNARII

29.X.2006, ora 18,30


DATA EXTERNARII

10.IV. 2007, ora 22,00

13.IV. 2007, ora 12,00

29.X. 2006 ,ora 22,15

MOD DE ALIMENTATIE

MOD DE ALIMENTATIE

Alimentatie condimentata,
hipersodata
DATE ANTOPOMETRICE

Alimentatie mixta

-greutate : 96 kg
-inaltime :1,78 m
grupa sanguina : 01
-Rh negativ (-)
MOD DE PETRECERE A
TIMPULUI LIBER
-se odihneste 2 ore in fiecare dupaamiaza
-urmareste programele TV
-citeste carti de actiune
-plimbari in parc

-greutate : 79 kg
-inaltime :1,80 m
grupa sanguina : BIII
-Rh negativ (-)
MOD DE PETRECERE A
TIMPULUI LIBER
-citeste presa sportiv azilnic
-urmareste programene TV
-sfarsitul de saptamana il petrece in
compania copiilor

DATE ANTOPOMETRICE

MOD DE ALIMENTATIE
Alimentatie mixta
DATE ANTOPOMETRICE
-greutate : 74 kg
-inaltime :1,70 m
grupa sanguina : AII
-Rh pozitiv (+)
MOD DE PETRECERE A
TIMPULUI LIBER
-urmareste programele TV
-merge in vizita la prieteni si la rude

LIMITE SENZORIALE
-acuitatea auditiva si vizuala in
limite fiziologice
-somn linistit
-prezinta proteza dentara
-eliminari adecvate

LIMITE SENZORIALE
-acuitate vizuala in limite fiziologice
-acuitate auditiva diminuata
-somn relativ linistit
-nu prezinta proteza dentara
-eliminari adecvate

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
-fara importanta

ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
-tata- obez
-frate ciroza hepatica
ANTECEDENTE PERSONALE
-patologia fara importanta

ANTECEDENTE PERSONALE
-HTA
-hemipareza stanga
-colecistectomie

LIMITE SENZORIALE
-acuitate auditiva si vizuala in limite
normale
-somn linistit, suficient
-nu prezinta proteza dentara
-eliminare urinara si intestinala
adecvate
ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE
-mama- hipertensiva
-tata - obez
ANTECEDENTE PERSONALE
-fiziologie : menarha la 13 ani
menopauza la 48 ani
-patologice :HTA

MANIFESTARI DE
DEPENDENTA LA INTERNARE
-tahipnee (22 respiratii/ minut)

MANIFESTARI DE
DEPENDENTA LA INTERNARE
-hipertensiune arteriala

MANIFESTARI DE
DEPENDENTA LA INTERNARE
-respiratie superficiala

-hipertensiune arteriala (HTA)

-T.A. = 180/90 mmHg

(14 respiratii/minut)

-T.A. = 200/100 mmHg

-edem cerebral (cefalee)

-hipertensiune arteriala (HTA)

-fibrilatie artriala ( 120 pulsatii

-greata

-T.A.=20/100 mmHg

/minut)

-varsaturi alimentare

-respiratie Cheyene Stokes

-edem cerebral (cefalee)

-incontienta urinara

-tahicardie (18 pulsatii/minut)

-respiratie stertoroasa

-hemiplegie dreapta

-edem cerebral (cefale)

-varsaturi alimentare

-hipotonie dreapta

-varsaturi alimnentare

retentie urinara

-febra

-incontienta urinara

-hemiplegie stagna

-pareza faciala de tip central

-hemiplegie stanga

-hipotonie musculara

-tegumente hipermice

-hipotonie musculara

-diaforeza

-coma grad 2

-diaforeza

-pareza faciala

-febra

-febra

-tegumente hiperemice

-tegumente hiperemice

-afazie-letargie-coma grad 4

-crize Jaksoniene motorii

PROBLEME DE DEPENDENTA
CAZ 1

PROBLEME DE DEPENDENTA
CAZ 2

-alterarea respiratiei
-alterarea circulatiei
-alimentatie inadecvata prin deficit
-eliminare inadecvata
-alterarea mobilitatii fizice
-imposibilitatea de a-si mentine
temperatura corpului constanta
-dificultate de a se imbraca si
dezbraca
-imposibilitatea de a se imbraca si
dezbraca
-imposibilitatea de a respecta
tratamentul
-dificultatea de a fi ingrijit, curat
-dificultatea de a infrunta pericolele
-risc de accidente
alterarea comunicarii verbale
-imposibilitatea de a se recrea
-imposibilitatea de a se realiza

-alterarea circulatiei
-alimentatie inadecvata prin deficit
-alterarea eliminarilor urinare
-alterarea mobilitatilor fizice
-dificultate de a se imbraca si
dezbraca
-posibila alterare a tegumentelor
-alterarea conceptiei despre sine
-posibila alterare a circulatiei

PROBLEME DE DEPENDENTA
CAZ 3
-alterarea respiratiei
-circulatie inadecvata
-alimentatie inadecvata prin deficit
-alterarea eliminarilor urinare
-alterarea mobilitatilor fizice
-dificultatea de a-si mentine
temperatura corpului constanta
-dificultate de a invata cum sa-si
pastreze sanatatea
-dificutete de a se imbraca si
dezbraca
-lipsa autonomiei in ingrijirile
personale
-risc de accidente
-risc de infectii
-alterarea comunicarii verbale
-imposibilitatea de a se realiza
-imposibilitatea de a se recrea
-incapacitatea de a-si exercita religia

INTERVENTIILE ASISTENTEI
CAZ 1
-umezeste aerul din camera
-urmareste permeabilizarea cailor
respiratorii superioare
-inlatura secretiile nazale
-asigura un aport suficient de lichide
parental sau endonazal
-urmareste ritmul respiratiei si
amplitudinea miscarilor respiratorii
-previne caderea posterioara a limbii
pe orificiul glotic prin pozitia
capului si cu pipa Gueddel
-monitorizeaza functiile vitale si
vegetative
-asigura pacientului o pozitie care
sa-i favorizeze o buna respiratie
-administreaza medicamentele la
indicatia medicului
-instituie o linie venoasa pentru
montarea unei perfuzii cu Manitol
20% 250ml, Ser glucozat 5% 250ml,
Ringer 250 ml
-aplica tehnici de favorizare a
circulatiei
-asigura pacientului un microclimat
corespunzator
-aseaza pacientul in decubit lateral
stang, aseaza musama si aleza,

INTERVENTIILE ASISTENTEI
CAZ 2
-asigura un microclimat corespunzator, camera va fi spatioasa si
aerisita
-aplica tehnici de favorizare a circulatiei
-masoara functiile vitale de mai
multe ori pe zi si valorile obtinute
sunt notate in foaia de temperatura
-administreaza medicamentele si
observa efectul acestora
-daca apar modificari in starea
pacientului va anunta medicul
-recolteaza probe biologice pentru
examenele de laboratorsi urmareste
valorile obtinute
-asigura pacientului o pozitie
adecvata in timpul varsaturilor
-aseaza pacientul in decubit lateral,
protejeaza lenjeria de pat si de corp
cu musama si aleza
-suatine pacientul in timpul
varsaturilor astfel: cu mana stanga
tine fruntea si cu mana dreapta tine
tavita renala in dreptul barbiei
-observa aspectul varsaturilor si
anunta medicul

INTERVENTIILE ASISTENTEI
CAZ 3
-umezeste aerul din camera
-asigura un aport de lichide pe cale
parenterala
-indeparteaza secretiile nazale sau
traheobransice cu ajutorul unui
tampon de vata imbibat in glicerina,
pregateste aspiratorul de secretii
traheobronsice si aspira secretiile
existente
-asigura pacientei o pozitie adecvata
pentru a favoriza respiratia: pozitie
de drenaj postural, pozitia
Irendeleuburg
-asigura temperatura camerei de 18200C
-pregateste bolnava pentru punctie
rahidiana la nivelul lombar
-administreaza medicamente la
indicatia medicului si urmareste
efectul acestora
-supravegheaza permanent pacienta
-urmareste ritmul respiratiei si
amplitudinea miscarilor respiratorii
-instituirea unei linii venoase si
montarea unei perfuzii cu Manitol
20% 500ml,MgSO4 1f, O2 4l/min cu
intermitenta de 10 min

INTERVENTIILE ASISTENTEI
CAZ 1
pentru protejarea lenjeriei de pat
-se scoate proteza dentara care va fi
asezata intr-un pahar cu apa,
manevrarea protezei dentare necesita
multa atentie
-supravegheaza permanent pacientul
-curata cavitatea bucala de
eventualele resturi alimentare
-urmareste rezultatul analizelor de
laborator
-pregateste materialele necesare
sondajului vezical
-se monteaza o sonda Foley nr.16 a
demeure
-aseaza membrele pacientului in
pozitie functionala
-asigura pacientului lenjerie de pat si
de corp uscata si curata
-efectueaza igiena corporala, toaleta
partiala
-aplica comprese reci, pungi cu
gheata, prisnite
-monitorizeaza functiile vitale
-masoara temoeratura corporala in
axila cu termometrul de doua ori pe
zi,dimineata si seara, verifica
functionarea termometrului
INTERVENTIILE ASISTENTEI

INTERVENTIILE ASISTENTEI
CAZ 2
-dupa incetarea varsaturilor, curata
cavitatea bucala de eventualele
resturi alimentare cu degetul index si
mediu infasurate intr-o compresa
sterila
-reechilibrarea hidroelectrolitica a
pacientului se incepe imediat dupa
incetarea varsaturilor
-supravegheaza permanent pacientul,
urmareste rezultatul analizelor de
laborator, modificarile aparute vor fi
anuntate medicului
-se administreaza : Ser gluconat 5%
250ml; Metoclopramid 1f. ;
Vitamina C 2f.
-se efectueaza toaleta regiunii
perineale
-asigura pacientului cearceafuri
curate
-pregateste pacientul pentru sondaj
vezical, dupa efectuarea sondajului
vezical se schimba lenjeria de pat
daca s-a patat
-supravegheaza buna functionare a
sondei, verifica diureza, aspectul
urinei
-aseaza membrele pacientului in
INTERVENTIILE ASISTENTEI

INTERVENTIILE ASISTENTEI
CAZ 3
-asistenta medicala aplica tehnici de
favorizare a circulatiei
-pacienta va fi imbracata cu
imbracaminte lejera pentru a nu
stanjeni circulatia
-asigura pacientei un microclimat
corespunzator
-administreaza medicamentele si
urmareste efectul acestora
-supravegheaza permanent pacienta
-masoara functiile vitale
-supravegheaza permanent pacienta
-administreaza medicatia la indicatia
medicului
-asistenta aseza pacienta in decubit
lateral stang
-protejeaza patul cu musama si aleza,
sprijina capul cu mana stanga si cu
mana dreapta ii tine tavita renala la
nivelul barbiei
-cu ajutorul unui tampon de vata se
curata cavitatea bucala de
eventualele resturi alimentare dupa
varsaturi
-schimba lenjeria de pat daca este
nevoie
-reechilibreaza hidroelecric pacienta
INTERVENTIILE ASISTENTEI

CAZ 1
-pregateste bolnavul pentru diverse
examinari ale simturilor si ii aplica
ingrijiri dupa accea
-efectueaza exercitii pasive ai active
pacientului pentru a prevenii
complicatiile musculare si articulare
-administreaza medicamentele,
observa efectul acestora
-recolteaza probe biologice pentru
examene de laborator
-scoate proteza dentara si efectueaza
igiena cavitatii bucale
-se efectueaza toaleta generala pe
regiuni pentru evitarea complicatiilor
-asigura aportul de lichide
-asigura lenjerie curata, bine intinsa
pe pat, fara cute si cusaturi pentru a
se evita aparitia escarelor de decubit
-tegumentele vor fi spalate cu apa
calduta si sapun , se limpezesc si se
sterg cu un prosop
-se frictioneaza tegumentele cu
alcool mentolat
-limba , buzele si gingiile se vor
aterge cu glicerina boraxata
-buzele vor fi unse cu vaselina si
apoi se va aplica pe gura un tifon
imbibat in solutie de ser fiziologic
INTERVENTIILE ASISTENTEI

CAZ 2
pozitie functionala
-dupa ameliorarea starii pacientului,
acesta este mobilizat activ
-asigura pacientului un mediu de
securitate fizica si psihica
-cerceteaza posibilitatile de
comunicare ale pacientului, invata
pacientul sa utilizeze mijloace de
comunicare non-verbale
-asigura pacientului conditii de
mediu adecvate
-ii asigura pacientului lenjerie curata
si uscata
-pacientul este schimbat dupa
efectuarea toaletei generale
-bolnavul este acoperit cu o patura
pentru evitarea aparitiei
complicatiilor pulmonare
-dupa scoaterea sondei, bazinetul sau
urinarul inainte de a fi folosite , sunt
sterilizate
-se va avea grija ca pacientul sa nu-si
miste capul pentru a evita extinderea
ravarsatului sangiun
-urmareste efectul medicamentelor
administrate
-supravegheaza starea generala a
bolnavului, asigura conditii de
INTERVENTIILE ASISTENTEI

CAZ 3
cu instituirea unei perfuzii cu: Ser
glucozat 5% 500ml; MgSO4 1 f;
Metoclopramid 1f; Algocalmin 1f;
Vitamina C 2f
-schimba lenjeria de pat, dupa ce
monteaza pacientei o sonda Foley a
demeure la indicatia medicului,
efectueaza toaleta regiunii perineale
-zilnic se va face spalatura pe sonda
pentru a se evita infundarea acesteia
-supravegheaza pacienta si
monitorizeaza functiile vitale
-se administreaza Diazepam 1f
-aseaza membrele pacientei in
pozitie functionala
-mobilizeaza membrele inferioare si
cele superioare
-cerceteaza posibilitatile de
comunicare ale pacientei
-observa eventualele modificari
aparute in starea pacientei
-monitorizeaza functiile vitale,
efectueaza igiena corporala, aplica
comprese reci, impachetari, prisnite,
pungi cu gheata, compresele vor fi
schimbate des
-asigura lenjerie curata, bine intinsa
pe pat, fara cute si cusaturi
INTERVENTIILE ASISTENTEI

CAZ 1
-proteza dentara va fi spalata zilnic ;
pentru a preveni uscarea corneei este
necesara spalarea ochilor cu acid
boric 1% sau ceai de musetel caldut
-se va instila in sacii conjuctivali
vitamina de doua ori pe zi cate o
picatura
-se vor imobiliza membrele stangi
pentru a se evita ranirile, din cauza
crizelor Jaksoniene motorii
-se administreaza : Phenloydan 1f in
perfuzie lenta

CAZ 2
microclimat , patul va fi izolat cu un
paravan
-aplica impachetari cu alcool,
prisnite sau pungi de gheata
-schimba lenjeria de corp a
pacientului ori de cate ori este
nevoie
-urmareste nivelul de transpiratie al
bolnavului
-faciliteaza satisfacerea convingerilor sale prin accesul preotului la
patul bolnavului
-curata cavitatea bucofaringiana de
mucozitati si resturi alimentare
-pacientul va fi intors permanent din
2 in 2 ore

INTERVENTIILE ASISTENTEI

INTERVENTIILE ASISTENTEI

CAZ 3
-cearceafurile vor fi schimbate ori de
cate ori este nevoie
-tegumentele vor fi spalate cu apa
calduta si sapun , vor fi limpezite si
sterse, tegumentele vor fi frictionate
cu alcool mentolat
-pentru mucoasa bucala se va folosi
un tampon de vata inmuiat in solutie
de acid boric 1%
-limba, gingiile si buzele se vor
sterge cu glicerina boraxata o data la
doua ore
-pentru a se feri buzele de uscare si
caprare, acestea vor fi unse cu
vaselina, si apoi se aplica pe gura un
tifon imbibat in solutie de ser
fiziologic; acest tifon trebuie
mentinut umed
-pentru prevenirea uscarii corneei
este necesara spalarea ochilor cu
acid boric sau ceai de musetel caldut,
pleoapele vor fi apoi acoperite cu
cate o compresa inmuiata in aceeasi
solutie
-organele genitale vor fi mentinute
intr-o stare perfecta de curatenie
-pavilioanele uriculare vor fi sterse
cu ser fiziologic caldut
INTERVENTIILE ASISTENTEI

CAZ 1

CAZ 2

CAZ 3
-unghiile se vor taia pentru a preveni
aparitia de ragadele
-pacienta va fi intoarsa din ora in
ora, in decubit dorsal, decubit lateral
stang, decubit lateral drept si chiar
decubit lateral ventral cu corpul
intors intr-o parte
-patul va fi prevazut cu materiale
auxiliare, aparatori laterale

CONCLUZII
CAZ 1
Pacientul D.F. in varsta de 68 ani ,
prezinta o evolutie nefavorabila cu
instalarea completa a unor crize
motorii Jaksoniene ce nu pot fi
remise.
Pacientul este externat in coma
profunda la cererea familiei.

CONCLUZII
CAZ 2
Pacientul V.M. in varsta de 80 ani,
in antecedente cu HTA, se
interneaza in sectia Neurologie cu
deficit motor total drept cu instalatie
totala.
Bilant general bun:
TA= 180-90 mmHg compensate
cardiorespirator
Examen neurologic :
-hemiplegie dreapta, coma gradul 2
la internare
-LCR hemoragic
Evolutie favorabila sub depletive si
hemostatice. Devine constient,
ramane cu deficit motor total drept.
Recomandari la exernare:
-gimnastica , masaj, control la 30
zile

CONCLUZII
CAZ 3
Dupa o evolutie de 3 ore si 30
minute, sub tratament cu hemostatice
si depletive , pacienta decedeaza in
urma unui stop respirator.
Evolutie nefavorabila sub tratament
cu depletive si hemostatice.

CONCLUZII
Accidentul vascular cerebral este un proces neurologic acut.
Hemoragia cerebrala reprezinta un revarsat sanguin difuz, care infliltreaza si
clacereaza tesutul cerebral, revarsat care are unele localizari predilecte.
Principalii factotri etiologici sunt hipertensiunea arteriala, ateroscleroza cerebrala si anevrismele cerebrale.
Factorii favorizanti: eforturile si oboseala fizica, emotii, stari de
incordare, expunerile la soare, variatii bruste de temperatura, efort de
defecatie, sedentarismul , menstruatia, sarcina, nasterea, prezenta unor dureri
viscerale, consumul de alcool, abuzuri alimentare.
Manifestari de dependrnta: cefalee, varsaturi, ameteli, confuzie,
convulsii, stari de neliniste, deficiente motorii, tulburari vizuale, somnolenta,
parastezii in membre, alte tulburari respiratorii, tulburari vegetative
(bradicardie , hipertermie, cresterea tensiunii arteriale).
Interventiile asistentei medicale:
- atitudinea adecvata in ceea ce priveste transportul bolnavului;
- profilaxia hemoragiei cerebrale prin tratarea energetica si consec-venta a
actiunilor raspunzatoare si a factorilor de risc : HTA , ateroscleroza , diabet,
cardiopatie;
- asigura o ventilatie pulmonara adecvata;
- aseaza membrele pacientului in pat astfel: bratul in abductie, antebratul in
extensie, degetele in extensie, isr membrele inferioare in extensie;
- se scot protezele dentare, se curata cavitatea bucala de mucozitati si de
resturi alimentare;
- inlaturarea mucozitatilor depozitate pe limba, gingii si buze;
- aplicarea unui tub umed pe gura la bolnavii in coma;

- instilatii conjuctivale;
- asoiratia secretiilor traheobronsice cu sonde si dispozitive speciale de
aspiratie;
- profilaxia focarelor congestive pulmonare hipostatice si a escarelor;
- aplicarea de sonde uretrale a demeure;
- investigatii cardiace;
- se instituie o sonda nazogastrica in cazul in care bolnavul prezinta tulburari
de deglutitie ; la bolnavii cu tulburari de constiinta prelungita se pot
administra solutii concentrate de aminiacizi si vitamine in dextroza;
- pentru combaterea HTA , se administreaza hipotensoare, moderate
(diuretice);
- pentru diminuarea edemului cerebral se administreaza :
a- solutii hiperonice Glucoza 33%, Manitol 20%, Glicerol 10%;
b- diuretice administrate in perfuzii lente cu Furosemid;
c- Dexamethasona
- tratament hemostatic dupa : recunoasterea unui eventual defect de coagulare;
- investigatii : tomografia computerizata, punctie lombara;
- terapie hematologica;
- pentru stimularea metabolismului cerebral si pentru ameliorarea suferintelor
tisulare;
- pentru combaterea starilor de agitatie psihomotorie : Diazepam;
- pentru combaterea varsaturilor : Torecan, Propiozin;
- pentru combaterea hipertermiei se administreaza antibiotice : Ampicilina ,
Gentamicina, Kanamicina, Ceftriaxon.

Reabilitarea acestor bolnavi reprezinta un ansamblu de metode active,


din ce in ce mai perfectionate, care vizeaza mentinerea si aducerea
pacientilor intr-o stare fizica si neuropsihica satisfacatoare si apoi progresiv
si sistematic , recuperarea si readaptarea motorie.

CAPITOLUL IV
ANEXE

PARTICIPAREA ASISTENTEI LA PUNCTIA RAHIDIANA


Punctia rahidiana reprezinta vpatrunderea cu un ac special printre
vertebre, in spatiul subrahinoidian la nivelul lombar sau suboccipital.
SCOP:
-

explorator pentru masurarea tensiunii lichidului

cefalo-rahidian;
-

recoltarea sau executarea mielografiilor;

terapeutic

sindromului

pentru

descompunerea

in

cursul

de hipertensiune intracraniana pentru introducerea de

medicamente si anestezice;
MATERIALE NECESARE:
-

masa acoperita cu camp steril;

ace pentru punctia rahidiana cu mandrin, lungi de

3-10 cm;
-

seringi de 2, 5, 10, 20 ml;

campuri sterile , comprese sterile, 2-3 eprubete

sterile, medii de cutura, recipiente pentru recoltarea lichidului, manometru


care masoara presiunea LCR;
-

substante de contrast , daca se efectueaza

mielografie;
-

medicamente : antibiotice, hormoni, anestezice.


TEHNICA :

- se pregateste materialul necesar efectuarii punctiei si se aduce langa


bolnav;
- se pregateste bolnavul : se anunta bolnavul;
- se verifica temperatura camerei;
- bolnavul este condus la sala de tratament sau la sala de operatie , se
izoleaza patul cu paravan, se explica bolnavului pozitia exacta pe care trebie
sa o mentina, se dezbraca, se aseaza in pozitie sezandala marginea mesei de
examinare cu picioarele atarnate;
- se incruciseaza mainile pe piept si capul este aplecat inainte , spatele se
inconvoaie in forma de arc si se apasa moderat capul in regiunea occipitala;
- bolnavul va fi acoperit cu exceptia locului punctiei, se impinge inpoi zona
epigastrica, se spala locul punctiei, la nevoie se rade parul, locul este ales de
medic de regula pentru punctia lombara D 12-L1 , L4-L5 pentru punctie dorsala
D6-D7;
- bolnavul va fi asezat ghemuit cu genuchii adusi spre marginea patului, cu
capul aplecat inainte, astfel incat sa fie arcuit, pozitie numita cocos de
pusca;
- asistenta sustine ceafa cu o mana si coapsele cu cealalta;
- se dezinfecteaza cu alcool locul punctiei pe o suprafata de 10/10 cm cu
tinctura de iod, se izoleaza locul cu camp steril, se ofera medicului manusi
sterile, pensa pentru a-si alege acul pentru punctie;
- bolnavul este supravegheat tot timpul;
- i se ofera medicului manometrul Claude pentru masurarea presiunii LCR,
se recolteaza probe in eprubete ;
- i se ofera seringa cu substante medicamentoase;
- dupa retragerea acului , se badijoneaza locul punctiei cu iod si se aplica
pansament steril si se fixeaza cu leucoplast.

INGRIJIREA BONAVULUI DUPA PUNCTIE


Bolnavul este transportat in pozitie orizontala cu caruciorul. Se aseaza
pacientul in decubit dorsal, fara perna timp de 24 ore, se serveste si se
alimenteaza la pat. Dupa 24 ore , i se ofera pacientului perna. Nu se
alimenteaza bolnavul cel putin 6 ore. A treia zi dupa punctie, se aseaza in
pozitie sezanda. La indicatia medicului se rehidrateaza cu solutii
hipoizotonice.
Eprubeta cu lichi se plaseaza imediat in thermostat.
ACCIDENTE
- ameteli, tuburari vizuale, cefale, grata, tuse, varsaturi, hemoragii prin ac;
daca persista se repeta punctia intr-un spatiu intervertebral superior;
- contractura fetei, a gatului sau a unuia dintre membre prin atingerea
ramurilor nervilor spinali, socul reflex.
Daca in cursul punctiei s-a evacuat o cantitate mai mare de lichid, bolnavul
va fi asezat in pozitie Trendeleuburg moderata, cateva ore. Va fi
supravegheat cu atentie 24 ore.

SCARA GLASGOW

DESCHIDEREA
OCHILOR (E)

CEL MAI BUN RASPUNS


MOTOR (M)

RASPUNS VERBAL (V)

SPONTANA
DUPA O COMANDA CU

4 pct.

VOCE INALTA
CONDUSA PRINTR-O

3 pct.

STIMULARE

2 pct.

DUREROASA
NUL
IN FLEXIE
RIGIDITATE DE

1 pct.
4 pct.

DECORTICARE
RIGIDITATE DE

3 pct.

DECEREBRARE
NUL
ORIENTAT
CONFUZ, DEZORIENTAT
PROPORTII INCOERENTE
SUNETE

2 pct.
1 pct.
5 pct.
4 pct.
3 pct.

NEINTELIGIBILE
NUL

2 pct.
1 pct.

BIBLIOGRAFIE
1. C. VOICULESCU, I.C. PETRICEICU- Anatomia si
fiziologia omului, Editia a IV a
2. ARSENI CONSTANTIN Bolile vasculare ale creerului si
maduvei spinarii
3. CONSTANTIN POPA Neurologie, Editura Nationala
1997
4. AGENDA MEDICALA, 2006
5. MACOVEI HARRY Accidentul vascular cerebral
6. CAROL MOZES- Tehnica ingrijirii bolnavului
7. LUCRETIA TITIRCA Urgente medico-chirurgicale
8. POPOVICI M. Ingrijirea bonavului imobilizat
9. BALTA GEORGETA Tehnici de ingrijire specifice
bolnavilor

Esenta nursingului este grija.

Leninger, 1984

Nursingul este o arta:


Si pentru a-l practica la nivel de arta,
e nevoie de aceeasi exclusiva devotiune
si aceeasi serioasa pregatire
precum munca oricarui pictor sau sculptor;
caci se compara oare
manuirea panzei sau a marmurei neinsufletite
cu cea a trupului viu,
templu al spiritului divin?
Nursingul este una dintre marile arte :
Aproape ca am spus
Cea mai presus dintre marile arte.

Florence Nightingale