EVALUACIN CLNICA Y RADIOGRFICA DE IMPLANTES POSTEXTRACCIN CON CARGA INMEDIATA VERSUS IMPLANTES CONVENCIONALES CON CARGA INMEDIATA EN EL SECTOR

ANTEROSUPERIOR

Investigador ANTONIO DAZ CABALLERO Candidato a doctorado en ciencias biomdicas Magister en educacin Especialista en periodoncia Odontlogo Universidad de Cartagena

Coinvestigadores Eliana Daz Arroyo Carlos A. Leal Acosta Maira M. Osorio Torralvo Andrea E. Ubaque Londoo

Asesor metodolgico

FARITH GONZLEZ MARTNEZ Odontlogo especialista en investigacin social Magster en salud pblica Coordinador lnea de epidemiologa oral Grupo de investigacin Promouc Director de la Asociacin Colombiana de Facultades de Odontologa (ACFO)

UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ODONTOLOGA CARTAGENA DE INDIAS

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La prdida de rganos dentarios se origina principalmente por caries dental seguida de enfermedad periodontal, fallas en el tratamiento endodntico, por razones preprotsicas, razones ortodnticas, trauma dentoalveolar, por peticin del paciente entre otras causas (1). La ausencia de rganos dentarios desencadena en el paciente maloclusiones, desviaciones de la lnea media, asimetras esquelticas especialmente en el tercio inferior de la cara, inconformidad esttica y la consecuente disfuncionalidad del sistema estomatogntico (2). Una de las opciones de tratamiento que demostr ser una de las mas aceptadas por estos es la que se realiza con implantes dentales debido a que proporcionan comodidad al no emplear materiales protsicos de gran tamao y un tallado de rganos dentarios sanos (3). No obstante una de las incertidumbres que impiden una mejor aprobacin por el paciente es el tiempo que transcurre desde la primera intervencin quirrgica hasta la rehabilitacin definitiva que puede tardar varios meses (4). En la bsqueda de la solucin a este problema cronolgico y esttico-funcional autores como Pearrocha et al concluyen que la colocacin de un implante inmediato a una exodoncia disminuye el tiempo pronosticado para la rehabilitacin definitiva o prtesis (5). Velasco Ortega et al obtuvieron resultados de un 100% de xito en los implantes con carga funcional inmediata para el tratamiento de mandbulas edntulas. Demostrando as que es aplicable la colocacin de una prtesis en un implante seguida de su inmediata ubicacin alveolar obteniendo los mismos resultados que en aquellos colocados luego de la osteointegracin; asegurando un menor tiempo de rehabilitacin (6). En este sentido autores como Lindeboom et al (7) demostraron resultados radiogrficos similares al ao de evaluacin tanto en los implantes de carga inmediata como en los de carga temprana y no encontraron diferencias relevantes entre los dos grupos, en consecuencia se concluye que podran utilizarse las dos tcnicas en cualquier caso y dependera exclusivamente del criterio que posea el profesional para optar por uno u otro. Contrario al estudio de Branemark en el cual reporta que al aplicar fuerzas inmediatas a implantes recientes podra ocasionar la fibrosis de la interfase implante-hueso lo que traera como consecuencia la prdida de ste (4).

Sin embargo Woo et al afirman que la colocacin inmediata de un implante dental despus de la extraccin tiene varias ventajas: se mantienen las dimensiones horizontales y verticales de los tejidos seos y mantiene la angulacin natural preexistente. No obstante esta tcnica an no est recomendada en los sitios infectados, debido al riesgo de interferencia microbiana con la oseointegracin (8). En contraste Shabahang et al sostienen que los implantes colocados en regiones adyacentes en lesiones perirradiculares no afectan negativamente la oseointegracin (9). Basados en la descripcin anterior, los autores plantean el siguiente interrogante: Existen diferencias clnicas y radiogrficas estadsticamente significativas entre implantes postextraccin con carga inmediata e implantes convencionales con carga inmediata en el sector anterosuperior?

2. OBJETIVOS

2.1 OBJETIVO GENERAL Determinar las diferencias clnicas y radiogrficas entre implantes postexodoncia y convencionales con carga inmediata en el sector anterosuperior en pacientes que acuden a la facultad de odontologa de la Universidad de Cartagena

2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS Determinar radiogrficamente la prdida sea alveolar distal y mesial del lecho implantario. Evaluar radiogrficamente la osteointegracin del implante al mes, a los 3, 6 y 12 meses. Valorar clnicamente el grosor vestbulo-palatino del hueso y reborde seo antes y despus de colocado el implante. Evaluar el grado de movilidad del implante en el momento de su colocacin, al mes, a los 3 y 6 meses. Evaluar la profundidad de sondeo a los 3 meses de la colocacin del implante. Determinar el ndice de inflamacin gingival al mes, a los 3 y 6 meses de la colocacin del implante. Determinar la cantidad de placa bacteriana en la superficie marginal del implante al mes, a los 3 y 6 meses de la colocacin del implante. Determinar el grado de satisfaccin esttica y funcional del paciente.

3. MARCO TERICO

3.1 Implantes dentales Los implantes dentales tienen como finalidad la simulacin de las races naturales (10) de rganos dentarios que fueron extrados o simplemente aquellos que nunca tuvieron un proceso de formacin biolgico conocido como anodoncia verdadera, ante esta situacin surgen los implantes dentales como una modalidad teraputica alternativa a otros mtodos de tratamiento para el edentulismo como las prtesis parciales fijas, las prtesis parciales removibles o las prtesis mucosoportadas (11). 3.2 Procesos consecutivos a una extraccin dental en el tejido seo de soporte La prdida de dientes es seguida de una reabsorcin sea irreversible. No tratar las enfermedades periodontales causa una reabsorcin sea y una inevitable prdida de rganos dentarios. Los eventos que se pueden presentar posteriormente a una extraccin dental son: en primer lugar, la formacin de un coagulo sanguneo el cual rellena el alveolo con una red de fibrina. Las clulas polimorfonucleares y los fibroblastos invaden el coagulo; posteriormente el tejido de granulacin empieza a desarrollarse despus de 2 a 3 das; Al cuarto da, el tejido epitelial crece por fuera del borde del alveolo y los osteoclastos reabsorben la cresta alveolar; al sptimo da el tejido conectivo contiene pocas reas de desarrollo de tejido seo; luego de esto se completa la epitelizacin a los 20 das, cuando empieza la mineralizacin, produciendo tejido seo que posteriormente experimenta remodelacin; al cuarto da despus de la extraccin la altura de la cresta sea disminuye alrededor de una tercera parte. De este modo la extraccin dental es seguida de una reabsorcin sea tridimensional, que obstaculiza los procedimientos restaurativos dentales. El anclaje de dientes en la cresta alveolar permite la restauracin ya sea con implantes o prtesis removibles, pero esto tambin depende de la cantidad y la calidad de hueso maxilar y mandibular para obtener buenos resultados funcionales y cosmticos. Los pacientes que tienen una adecuada cantidad y calidad de hueso alveolar la reabsorcin sea es menos marcada en el tiempo de prdida dental (12). 3.3 Estabilidad primaria del implante El primer resultado clnico del procedimiento quirrgico es la estabilidad primaria del implante el cual consiste en una fijacin rgida de ste dentro la cavidad sea del husped con ausencia de movimiento. Una movilidad excesiva del implante puede aumentar la formacin de una membrana fibrosa alrededor del implante causando la separacin de la interfase hueso-implante inhibiendo la oseointegracin (4). Una buena estabilidad del implante minimiza las tensiones distorsinales en la regeneracin de tejido facilitando la osteognesis y el crecimiento seo. Por lo contrario el movimiento y la pobre

estabilidad implantaria da como resultado la formacin de un tejido fibroso (13).La estabilidad primaria del implante en el momento de la implantacin est relacionado con la cantidad y calidad de hueso en el sitio receptor, el tipo de diseo usado y la tcnica quirrgica empleada (14). 3.4 Oseointegracin La respuesta inicial del husped despus de la implantacin es caracterizada por una reaccin inflamatoria obtenida principalmente por el trauma quirrgico inevitable y modificada por la presencia del implante, se considera una consecuencia fisiolgica al evento traumtico, procesos macroscpicos de transporte y reacciones moleculares en la interfaz de tejido-implante (15). Inmediatamente despus del dao quirrgico las paredes del hueso son cubiertas rpidamente de sangre, siendo esta el primer tejido que entra en contacto con la superficie del implante luego de su colocacin en la cavidad sea (16). Posterior a este evento migran las primeras clulas inflamatorias al tejido periimplantario, en primer lugar granulocitos polimorfonucleares seguidas de los monocitos. Despus que la sangre entra en contacto con la superficie del implante, algunas protenas son absorbidas desde los fluidos tisulares y sanguneos. La respuesta tisular temprana del husped involucra la aposicin de una matriz no colagenosa sobre la superficie del implante generadas por clulas osteognicas y que posteriormente se calcificar a travs de diversas protenas de fijacin que atraen y diferencian clulas ya sea de la lnea osteognica o clulas mesenquimales que aportaran a la nueva formacin sea. Con esto se determina la gran importancia que imprime el desempeo de las clulas osteoblsticas en la oseointegracin y cuyo comportamiento se condiciona a los diferentes tratamientos de las superficies del implante obteniendo resultados como el aumento de la velocidad de cicatrizacin en aquellos que proporcionan rugosidades (17). Posteriormente se da el depsito de nueva matriz calcificada sobre la superficie del implante seguida de la disposicin del entrelazado seo y las trabculas que se desarrollan en direcciones tridimensionales y delimitando los espacios medulares. Este tejido consiste en un entrelazado seo y es particularmente conveniente para el proceso de cicatrizacin del implante ya que se encuentra en intimo contacto con las clulas recin formadas (18). 3.5 Implantes convencionales En el sistema de implantes convencionales propuesto inicialmente por Branemark se recomendaba un periodo de cicatrizacin de 9 a 12 meses desde la extraccin del diente hasta la colocacin del implante. Segn el tiempo transcurrido entre la exodoncia y la implantacin Pearrocha et al establecieron una clasificacin, relacionando la zona receptora con la terapia a realizar: inmediata, cuando el hueso remanente es suficiente para asegurar la estabilidad primaria del implante, que se inserta en el mismo acto que la exodoncia (Implantes inmediatos primarios); reciente, si entre la exodoncia y la implantacin transcurren unas 6-8 semanas, tiempo en que

cicatrizan los tejidos blandos, que permitirn una adecuada cobertura mucogingival del alvolo (Implantes inmediatos secundarios); diferida, cuando la zona receptora no es ptima para una implantacin inmediata o reciente, primero se realiza la terapia de promocin sea con injertos seos y/o membranas de barrera y unos seis meses despus, proceder a la insercin del implante (Implantes diferidos); madura, si han transcurrido ms de nueve meses. Se encuentra hueso maduro (19). La implantacin tarda es ms exitosa debido a que el hueso maduro y la enca sana son las mejores condiciones para evitar las complicaciones postimplantarias. Una de las desventajas de este tipo de implantacin es la reabsorcin de la cresta sea y adems el paciente debe esperar 6 u 8 meses para la cicatrizacin (20). 3.6 Implantes postexodoncia Los implantes postexodoncia o inmediatos son aquellos que se colocan seguidos de la extraccin dental (21) est indicada cuando existe un alveolo intacto y los tejidos blandos y duros son saludables o libres de patologas. Una hemorragia vigorosa sigue la extraccin dental lo cual indica un excelente potencial de regeneracin. En estas instancias, se obtienen los objetivos con la estabilizacin apical de los implantes y se mantiene un vaco circunferencial entre el implante y la pared del alveolo. La fragilidad de la pared bucal y la invasin del hueso interdental adyacente pueden poner en peligro el resultado esttico secundario a la resorcin sea, resultando en recesin de demasiado tejido blando y prdida de la forma en filo de cuchillo de la papila interdental (22). La principal desventaja del implante inmediato es la alta incidencia de prdida del implante debido a que la enca y el lecho son contaminados y traumatizados. La principal ventaja del implante inmediato es el corto tiempo de tratamiento, la conservacin de la cresta sea y el exacto posicionamiento del implante en el alveolo (20) adems de evitar un segunda ciruga de implantacin (5). Esto fue sustentado por Schultes et al en un estudio donde los resultados obtenidos en cuanto al porcentaje de oseointegracin para los implantes inmediatos fue del 75% mientras que en los implantes tardos fue del 88%. El hueso alrededor del implante es completamente reabsorbido las primeras 4 a 6 semanas y es reemplazado por nuevo hueso periimplantario. Se demostr que la zona de tejido conectivo de la interface implante-hueso es levemente ms amplia en los implantes inmediatos que en los implante retardados. La gran distancia inicial entre hueso e implante en implantes inmediatos fue cubierta por hueso nuevo. La reabsorcin de 1 mm de hueso es normal despus de un implante inmediato (20). Adicionalmente con los implantes post exodoncia se evita la reabsorcin vestibular la cual ocurre en un 25% dentro del primer ao despus de la exodoncia (21). As mismo Chang et al afirman que la colocacin inmediata de un implante dental despus de la extraccin tiene varias ventajas: se mantienen las dimensiones horizontales y verticales de los tejidos seos y mantiene la angulacin natural preexistente (8).

Degidi et al demostraron que los implantes inmediatos tienen una gran tasa de supervivencia contrario a lo que Branemark apuntaba. Estos implantes tienen como objetivo minimizar el tiempo de restauracin en el paciente. Se mencionan algunos aspectos que acondicionan el xito del implante como la cantidad de cirugas, la calidad y cantidad de hueso, as como tambin las caractersticas de la prtesis que se coloca relacionados con los factores oclusales (23). Villa et al realizaron un estudio cuyo propsito fue evaluar la tasa de supervivencia de implantes colocados inmediatamente despus de la extraccin dental con carga inmediata y temprana de dientes con lesiones endodnticas y periodontales o races fracturadas en el maxilar. Despus de un ao result un 97.4% de supervivencia (24). Con respecto a la colocacin de implantes postexodoncia en alveolos de dientes con lesin periapical estos ofrecen ventajas como minimizar el nmero de procedimientos quirrgicos combinando la extraccin, la colocacin del implante e injerto de hueso en una sola cita. La desventaja de esta tcnica es la potencial contaminacin para el implante durante el periodo de cicatrizacin inicial debido a los remanentes de la infeccin. Lindeboom et al reportaron una tasa de supervivencia del 92% para implantes postexodoncia versus 100% para implantes convencionales. En promedio la estabilidad del implante, la esttica gingival y la resorcin sea radiogrfica, y los cultivos periapicales no fueron significativamente diferentes entre los implantes postexodoncia y los convencionales (25). 3.7 Tipos de carga Aparicio et al clasificaron los tipos de carga en: no carga es decir sin carga masticatoria, no funcional inmediata es una carga inferior a la considerada normal para ese individuo en una posicin bucal especfica y funcional se refiere a la carga o funcin que recibe una prtesis en contacto oclusal completo y que se transmite directamente sobre el implante/pilar. La carga funcional a su vez de acuerdo al tiempo de funcin puede ser: funcional inmediata es la carga que se produce dentro de las 48 siguientes a la insercin del implante, funcional temprana es la carga que se produce en el perodo entre 2 14 das siguientes a la implantacin, funcional retrasada es la carga aplicada tras 2 semanas de implantacin y antes de completarse la aposicin sea periimplantaria y la carga funcional diferida es la carga aplicada tras la aposicin sea periimplantaria de 3 a 6 meses despus de la implantacin (26). Un estudio de Se-Hoon et al tuvo como propsito comparar las reacciones seas periimplantarias en implantes inmediatos y en los tardos. En donde result que los implantes de carga tarda superan a los de carga inmediata ya que los estudios clnicos apuntan a una mejor oseointegracin y conservacin alveolar debido probablemente a que la magnitud de la carga oclusal interfiere en el xito de estos procesos (27).

En un estudio realizado por Glauser R. et al se report la prdida de tres implantes debido a una infeccin postoperatoria en el rea de regeneracin sea guiada dando como resultado el xito del 97.1% de los implantes con carga inmediata durante un periodo de cinco aos. En los exmenes realizados durante este periodo, hubo ausencia de placa bacteriana marginal y ausencia de sangrado al sondeo en un 75% y en un 74% respectivamente y no variaron al cabo de un mes de seguimiento (28). Lindeboom et al realizaron un estudio en donde la carga temprana de implantes que soportan prtesis totales en un maxilar edntulo mostr altas tasas de xito similar a aquellos que usaron los protocolos estndar de oseointegracin de 6 meses. La carga inmediata en unidades dentales sin ferulizar en el maxilar podra estar asociada con un incremento en la taza de falla del implante. La estructura sea en el maxilar superior es trabecular naturalmente e implantes nicos que soportan una corona pueden estar expuestos a fuerzas nocivas en comparacin con varios implantes que estn conectados entre s con prtesis rgidas. La carga inmediata de implantes nicos en el maxilar no est ampliamente investigada. Muchos estudios en implantes nicos con carga inmediata estiman provisionalizacin inmediata de un nico implante sin contacto oclusal ni contacto en excntrica. Kan et al report 100% de xito en implantes inmediatamente provisionalizados en el maxilar anterior a un ao de seguimiento (29). Chauts et al compar las tazas de supervivencia en implantes nicos inmediatamente cargados en alveolos postexodoncia con aquellos inmediatamente cargados en sitios ya cicatrizados. La taza de supervivencia fue del 82.4% para carga inmediata en sitios postexodoncia versus 100% para inmediatamente cargados en sitios ya cicatrizados (29). Susarla S et al realizaron un estudio que consisti en una muestra de pacientes que tenan uno o dos implantes Bicon, colocados en un periodo de trece aos. Entre sus variables est el mtodo de la carga de implantacin convencional (3 a 8 meses) o inmediatamente despus de la insercin. La estimacin de supervivencia sin ajustar a un ao de los implantes convencionales e inmediatos eran el 95.5% y el 90.3%, respectivamente. Y se relacionaron con el fracaso: la carga inmediata, el empleo de tabaco e implantaciones ms cortas (30). 3.8 Evaluacin clnica y radiogrfica La prdida de altura de la cresta sea puede ser evaluada mediante el sondeo periodontal y radiografas intraorales adems se pueden usar varios parmetros clnicos como: Inflamacin, sangrado, bolsas periodontales y la acumulacin de placa bacteriana. Igualmente existen cuatro criterios clnicos usados para la evaluacin del hueso alveolar previos a una restauracin dental. En primera instancia se tiene en cuenta el criterio anatmico en donde se valora la calidad y la cantidad de hueso disponible para la restauracin dental. Posteriormente se considera el criterio metablico en el cual se evala la capacidad fisiolgica del hueso para responder a las intervenciones teraputicas. Seguidamente se incluye el criterio funcional valorando en este la

fuerza funcional que puede ser aplicada en el hueso. Y por ltimo se evala el criterio prosttico en el cual se examinan los parmetros biomecnicos que probablemente afectan la prtesis futura (12). La Academia Americana De Radiologa Oral Y Maxilofacial considera que las radiografas intraorales proveen informacin detallada en el hueso trabecular y la relacin de estructuras anatmicas en el lugar del rea del implante. Las ventajas de la radiografa intraoral son su bajo costo, generalmente bien toleradas por los pacientes, y provee una alta resolucin de las imgenes en el lugar del implante. Las desventajas incluye una imagen geomtrica no reproducible, distorsiones que son inherentes en una radiografa intraoral y falta de informacin transversal la cual es importante en la evaluacin del lugar del implante. Las radiografas panormicas son parte del protocolo utilizado para una evaluacin preoperatoria del lugar del implante tambin para la evaluacin del xito de este. Las ventajas de la imagen panormica incluyen visualizacin de las estructuras anatmicas, bajo costo y disponibilidad. Las desventajas incluyen que la magnificacin en el plano horizontal no es uniforme. La amplificacin del plano vertical es relativamente estable a diferencia del plano horizontal el cual es sumamente variable dependiendo de la posicin en el arco, la distancia, y la posicin de objeto respecto al lente focal y la ubicacin del paciente. Para una adecuada planificacin del tratamiento el clnico debe evaluar el tejido seo residual teniendo en cuenta aspectos como su altura, anchura, y la densidad, as como si hay un eje apropiado de orientacin, para un resultado restaurativo acertado. Los mtodos empleados para evaluar el sitio de colocacin del implante ms utilizados son la radiografa periapical y panormica seguidas por la tomografa computarizada, la radiografa oclusal y la tomografa (31).

3.9 Factores que afectan la osteointegracin Despus de la colocacin de implantes endseos hay tres posibles respuestas que pueden ocurrir en los tejidos del husped: proceso inflamatorio agudo o crnico, causando falla temprana del implante; formacin de tejido conectivo alrededor del implante causando falla en la osteointegracin y formacin de tejido seo vivo y funcional alrededor del implante resultando en osteointegracin. La falla del implante se divide en falla temprana, antes de la osteointegracin, y falla tarda, despus que el implante recibe carga oclusal (32). El xito de la oseointegracin depende de algunos factores como el biomaterial y propiedades superficiales (33), cantidad y calidad apropiada de hueso, no ocurrencia de complicaciones quirrgicas como recalentamiento y contaminacin, sobrecarga oclusal y peri-implantitis. Los factores sistmicos que influencian la respuesta del husped parecen ser un riesgo para la prdida del implante. En un estudio retrospectivo realizado por Montes et al las causas de prdida del implante identificadas fueron condiciones iatrognicas, como tcnica quirrgica inadecuada, contaminacin y trauma oclusal 17.5%, pobre cantidad y calidad de hueso 3%, peri-implantitis 1%. La mayora de los

pacientes no presentaron causa clnica de prdida aparente 75%. La falla ms frecuente fue en la regin posterior mandibular. 58.5% (32). La osteoporosis sistmica disminuye el contacto del implante con el hueso como se demostr en estudios histolgicos en animales. Sin embargo este deterioro no causa fracaso de los implantes clnicamente por lo tanto no es contraindicacin declarada la colocacin de implantes dentales para los pacientes que padecen de osteoporosis. No obstante hay que ser prudentes en la colocacin de implantes dentales en el maxilar superior en pacientes con osteoporosis severa ya que es mucho ms afectado por esta patologa (34). Laine et al evaluaron clnica, radiogrfica y microbiolgicamente las razones de porqu los implantes fallan. Los pacientes no tenan ningn sntoma de fracaso, los clnicos notaron estos ltimos por la inestabilidad obvia de la restauracin protsica (35). Segn Sverzut et al el uso del tabaco no represent un factor de riesgo para la prdida temprana de implantes dentales. Sin embargo la accin vasoconstrictora de la nicotina; el incremento de la adhesin y agregacin plaquetaria; los niveles agregados de fibringeno, hemoglobina y viscosidad de la sangre; niveles elevados de carboxihemoglobina en la sangre; la funcin defectuosa y leucocitos neutrfilos polimorfonucleares son posibles mecanismos que conllevan a una cicatrizacin defectuosa. Se supone que la disminucin de la funcin de los neutrofilos polimorfononucleares disminuye la resistencia a las infecciones (36). Segn Haas la prdida sea marginal alrededor de los implantes osteointegrados entre fumadores y no fumadores quienes adems tenan una mala higiene oral fue casi tres veces mayor en los primeros (37). En el paciente diabtico, comparado con la poblacin general, se observa un mayor ndice de fracaso. La mayora de ellos se producen durante el primer ao de carga funcional, lo que parece sealar a las complicaciones microvasculares de la enfermedad como posible factor causal. Dichas complicaciones comprometen tambin la cicatrizacin de los tejidos blandos. Se hace necesario establecer unas consideraciones especiales para la colocacin de implantes en el paciente diabtico. El buen control de la glicemia plasmtica, junto con otras medidas, ha demostrado mejorar los porcentajes de supervivencia de los implantes en estos pacientes (38). Por otro lado se encuentra el consumo crnico de alcohol que se asocia con efectos patolgicos en el hueso y se correlaciona con un incremento en el riesgo de osteoporosis y fracturas. Los efectos negativos del consumo de alcohol tambin influencia los procesos de reparacin de hueso y la oseointegracin de los implantes (39). 3.10 Profilaxis antibitica Mazzocchi et al estudiaron 736 implantes dentales en 437 pacientes los cuales no recibieron ningn tipo de profilaxis antibitica, pero si recibieron la terapia

antiinflamatoria (nimesulide 100 mg dos veces al da) tres das despus de la colocacin de los implantes. La cicatrizacin fue evaluada 4 y 6 meses despus. En general se observaron pocas complicaciones. En total se perdieron 20 implantes en 20 pacientes, 7 implantes (0.95%) en el maxilar superior (1 anterior, 6 posteriores) y 13 (1.77%) en el maxilar inferior (3 anteriores y 10 posteriores) (40).

3.11 Aspectos mdico legales Una de las dificultades a las que puede conducir una rehabilitacin fija ya sea con implantes o con una PPF convencional son las implicaciones mdico legales que surgen de las malas prcticas por parte del clnico al no tener en cuenta la condicin anatmica del paciente. Estas rehabilitaciones que toman el aspecto esttico solamente pueden propiciar al desequilibrio funcional o por lo contrario aquellas en las que se mira slo lo funcional pueden tener complicaciones estticas. Un punto importante del que se habla es de la comunicacin mdico paciente en donde debe ponerse de manifiesto de manera completa y clara los posibles riesgos de las fallas del tratamiento, las complicaciones y sobre la participacin activa del paciente en la consecucin del xito del procedimiento. En general se habla de los aspectos legales de los procedimientos por la gran importancia de la esttica en nuestros tiempos (41).

3. MATERIALES Y MTODOS Es un estudio experimental in vivo que se realizar en la facultad de

odontologa de la Universidad de Cartagena.

Para la realizacin de este estudio se colocarn 40 implantes inmediatos a la extraccin dental y 40 implantes convencionales ambos con carga inmediata en pacientes que acudan a la facultad de odontologa de la universidad de Cartagena entre Junio de 2008 a Junio de 2009. Los pacientes sern seleccionados de forma no probabilstica, teniendo en cuenta los siguientes criterios de seleccin: Criterios de inclusin: pacientes que presenten edentulismo parcial y exodoncia indicadas en el sector anterosuperior y que diligencien un consentimiento informado por escrito. Criterios de exclusin: pacientes con enfermedades sistmicas no controladas como: diabetes, hipertensin arterial, osteoporosis, VIH positivos, con terapia de inmunosupresin. Al igual que pacientes alcohlicos y fumadores. Presencia de lesiones periapicales en el lecho del implante, densidad del reborde alveolar insuficiente, pacientes con volumen y bruximos,

maloclusiones, presencia de periodontitis crnica leve, moderada y severa, periodontitis agresiva, enfermedad gingival, pacientes que padecieron infarto agudo del miocardio reciente, pacientes con transtornos de la coagulacin, pacientes con alergias a algn material de uso granulomas periapicales, procesos fistulosos agudos. Luego de esto los pacientes sern asignados en forma aleatoria, utilizando la rutina aleator del programa STATA versin 10.0 para Windows. Teniendo en

cuenta una distribucin homognea de acuerdo a las posibles variables confusoras. De esta forma se codificarn a los individuos seleccionados en cada grupo con las letras A y B, evitando que los examinadores conozcan el grupo al que pertenece el implante utilizado como unidad de anlisis, de esta forma se aplicara la tcnica de enmascaramiento que controlara el sesgo de informacin.

VARIABLES CLNICAS: Grado de inflamacin: Se realizar la evaluacin utilizando como parmetro el ndice gingival de Loe y Silness el cual se basa en la exploracin visual y la introduccin de una sonda periodontal de punta redonda (sonda de la OMS) ejerciendo una presin de 50g permitiendo evaluar la presencia o ausencia de sangrado. La cuantificacin del ndice numrico se asigna con base a la percepcin subjetiva del examinador sobre el grado inflamacin descrita de la siguiente forma: Grado 0. Enca normal, ninguna inflamacin, ningn cambio de color, ninguna hemorragia. Grado l. Inflamacin leve: cambio leve de color, edema ligero. Sin hemorragia al sondeo. Grado 2. Inflamacin moderada: enrojecimiento, edema, brillo. Hemorragia al sondeo. Grado 3. Inflamacin intensa: enrojecimiento y edema intensos, ulceracin. Tendencia a hemorragia espontanea

Movilidad: Se evaluara con el ndice de movilidad de Miller colocando un instrumento romo frente al implante o a la prtesis que se apoya en el implante, comprobando si el implante gira o se deprime. La cuantificacin del ndice numrico se asigna con base a la percepcin subjetiva del examinador sobre el grado de movilidad. Naturaleza de la variable: Cualitativa.

 Grado 0. No hay movimiento. Grado l. Aumento apreciable de la movilidad. Grado 2. Movilidad visible pero < de lmm. Grado 3. Movilidad mayor de 1 mm en cualquier direccin.

Profundidad Sondeo: se realizar colocando una sonda periodontal a una presin mxima de 50g para evaluar 3 puntos en la cara vestibular (mesial, distal y medio) al igual que en la cara lingual o palatina a partir del tercer mes de implantacin.

Normal = 2 a 6mm Anormal < 6mm

ndice de placa bacteriana: se determinar la cantidad de placa bacteriana de las superficies de la prtesis con el ndice de placa de Silness y Loe de la siguiente manera:

0 1 2 3

No hay placa No hay placa a simple vista. Hay placa cuando se realiza el pasaje de sonda explorador por el rea dentogingival Hay placa bacteriana a simple vista Hay placa bacteriana a simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales. Puede haber clculos.

Anlisis radiogrfico: para la evaluacin de la altura sea se tomarn radiografas intraorales utilizando la tcnica radiogrfica del paralelismo de cono largo centrando el rayo en la cresta alveolar. Las imgenes se digitalizarn y la altura sea (distancia entre el hombro del implante y el primer contacto hueso-implante) se estimar en mesial y distal de cada implante.

EVALUACIN CLNICA Y RADIOGRFICA DE IMPLANTES POSTEXTRACCIN CON CARGA INMEDIATA VERSUS IMPLANTES CONVENCIONALES CON CARGA INMEDIATA EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR.

N DE HISTORIA: __________________ FECHA: __________________________ NOMBRE: _______________________________ EDAD: ____________________ DIRECCIN: ______________________________ TELFONO: ______________ OCUPACIN: _____________________ PROCEDENCIA: __________________ ESTRATO_____________ EXAMINADOR ________________________________

1. Nmero de rgano dentario remplazado por implante: ____________ 2. Tipo de implantes: ___________________________ 3. ndice gingival segn Le y Silness.
Colocar el cdigo correspondiente en la tabla de acuerdo al grado de inflamacin gingival a travs de la valoracin clnica del color y la presencia de sangrado gingival al sondeo suave o espontneo.

Grado 0: Ausencia de inflamacin Grado 1: Inflamacin leve. Grado 2: Inflamacin moderada Grado 3: Inflamacin severa

N del Implante

Grado

4.

Profundidad de sondeo: una sonda

Evaluar en las 6 zonas del tejido gingival de cada implante, a travs de la introduccin de

tipo OMS, colocando en mm el valor de la profundidad del surco (distancia que hay entre el margen gingival y el fondo del surco) en la casilla correspondiente a cada zona.

Profundidad de sondeo N de implante M Lingual / palatino Me D M Vestibular Me D

5. ndice de movilidad del implante segn Miller

Colocar el cdigo correspondiente en la tabla de acuerdo al grado de movilidad del implante a travs de la valoracin clnica con los mangos de dos espejos en sentido vestbulo-lingual.
N de implante Grado

Grado 0: No hay movimiento. Grado 1: Aumento apreciable de la movilidad. Grado 2. Movilidad visible pero < de 1 mm. Grado 3. Movilidad mayor de 1 mm en cualquier direccin.

6. ndice de placa bacteriana segn Silness y Loe:

Colocar el cdigo correspondiente en la tabla de acuerdo a la cantidad de placa bacteriana detectada a travs de la valoracin clnica de las superficies de la prtesis realizando el pasaje de la sonda periodontal sobre estas.

0- No hay placa 1- No hay placa a simple vista. Hay placa cuando se realiza el pasaje de sonda explorador por el rea dentogingival 2- Hay placa bacteriana a simple vista 3- Hay placa bacteriana a simple vista rodeando el diente, incluso por espacios interdentales. Puede haber clculos
N de implante Grado

7. Anlisis radiogrfico de la perdida sea alveolar distal y mesial del lecho implantario: colocar en el lugar correspondiente en milmetros la distancia observada entre el hombro del implante y el primer contacto hueso-implante.
Cresta alveolar mesial mm mm mm Cresta alveolar distal mm mm mm

N Implante

8. Evaluar radiogrficamente la osteointegracin del implante: Marcar con una x la presencia de

radiopacidad a nivel del implante

Implante N
1er mes
Presencia Ausencia

2do
Presencia Ausencia

3er mes
Presencia Ausencia

6to mes
Presencia Ausencia

12 meses
Presencia Ausencia

Cervical Radiolucidez Medio Apical

EVALUACIN CLNICA Y RADIOGRFICA DE IMPLANTES POSTEXTRACCIN CON CARGA INMEDIATA VERSUS IMPLANTES CONVENCIONALES CON CARGA INMEDIATA EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR

DOCUMENTO DE IDENTIDAD __________________ FECHA___________________ NOMBRE: ___________________________________ EDAD: ____________________

Marque con una x la respuesta a las siguientes preguntas: GRADO DE SATISFACCIN DEL PACIENTE 1. Siente algn tipo de dolor en la zona donde estn ubicados los implantes? Si___ No___

2. Tiene algn problema o dificultad con el habla? Si ___ No___

3. Se atreve a rer con esta prtesis? Si ___ No___

4. Puede comer cmodamente despus de procedimiento? Si ___ No___

5. Est satisfecho en general con el tratamiento recibido y el resultado de ste? Si ___ No___

6. Repetira el tratamiento? Si ___ No___

Cada SI vale 1 Cada NO vale 0

Resultados_______________________ Insatisfaccin: 0-2 Satisfaccin parcial: 3-4 Alta satisfaccin: 5- 6

Examen clnico El examinador consignar en el instrumento los resultados obtenidos mediante la valoracin de la salud periodontal del implante utilizando diversos ndices de evaluacin como:

ndice gingival de Loe y Silness el cual se basa en la exploracin visual donde se evalan los cambios en la consistencia, color y textura de la enca; y la presencia o ausencia de edema y ulceracin. Adems se realizara la

introduccin de una sonda periodontal de punta redonda (sonda de la OMS) ejerciendo una presin de 50 gr permitiendo evaluar la presencia o ausencia de sangrado gingival. El ndice de movilidad de Miller se determinar mediante el grado de desplazamiento en sentido vestbulo-lingual/palatino del implante generado por la fuerza ejercida en sentido antero posterior con los mangos de dos espejos colocados en las superficies vestibular y lingual/palatina de la

prtesis del implante. Adems se evaluar la profundidad de sondeo mediante la introduccin de una sonda periodontal de la OMS a una presin de 50 gr evaluando tres puntos en las superficie vestibulares y palatino/lingual, teniendo en cuenta que en los puntos mesial y distal se considerar el error de clivaje por la inclinacin que se le dar a la sonda periodontal restndole as 1 mm al valor obtenido.

Posteriormente se realizar el pasaje de la sonda periodontal en las superficies vestibular palatina/lingual de la prtesis del implante para determinar la presencia de placa bacteriana en estas superficies utilizando los parmetros del ndice de Silness y Loe.

Anlisis radiogrfico: para la evaluacin de la altura sea se tomarn radiografas intraorales periapicales utilizando la tcnica radiogrfica del paralelismo de cono largo centrando el rayo en la cresta alveolar. Las imgenes se digitalizarn y seguidamente se estimara la altura sea (distancia entre el hombro del implante y el primer contacto hueso-implante) en mesial y distal de cada implante.

Anlisis estadstico Inicialmente se realizar un anlisis descriptivo; para las variables cuantitativas se obtendrn promedios y desviacin estndar para los dos grupos y para las variables cualitativas se estimar la presencia del evento a travs de proporciones de incidencia. Para comparar los resultados de los dos grupos se tendrn en cuenta las Razones de incidencia (RR), con intervalos de confianza del 95%. Por ltimo para establecer diferencias estadsticamente significativa entre las proporciones de los dos grupos se utilizar la prueba chi cuadrado asumiendo una significancia de 0.05 y para comparar los promedios se utilizar la prueba t student asumiendo varianzas iguales. Generacin de nuevo conocimiento

Resultado/Producto esperado Validacin de la tcnica de colocacin de implantes inmediatos con carga inmediata.

Indicador

Beneficiario

ndice de movilidad de Miller, ndice de placa acteriana de !ilness " #oe, ndice de gingival de #oe " !ilness, profundidad de sondeo, estudio radiogr$fico.

%omunidades acadmicas locales, regionales, nacionales e internacionales

Fortalecimiento de la comunidad cientfica

Resultado/Producto Indicador esperado &ivulgacin " sociali'acin de los resultados o tenidos (rtculos pu licados " eventos para sociali'ar los resultados %omunidades acadmicas locales, regionales, nacionales e internacionales Beneficiario

Apropiacin social del conocimiento

Resultado/Producto Indicador esperado Ma"or utili'acin de la tcnica de implantes pos e)traccin con carga inmediata como alternativa de tratamiento. *umero de implantes +ue permanecen e)itosamente en oca. Beneficiario

Personal profesional.

Impactos esperados:
Plazo (aos) despus de Impacto finalizado el proyecto: corto esperado (1-4 ), mediano (5-9), largo (10 o ms) &isminucin del edentulismo en el sector anteriosuperior de la po lacin. /tili'acin de esta tcnica por parte de los odontlogos. verificable Indicador

,- a.os

ANEXOS

EVALUACIN CLNICA Y RADIOGRFICA DE IMPLANTES POSTEXTRACCIN CON CARGA INMEDIATA VERSUS IMPLANTES CONVENCIONALES CON CARGA INMEDIATA EN EL SECTOR ANTEROSUPERIOR UNIVERSIDAD DE CARTAGENA FACULTAD DE ODONTOLOGA

Fecha ___________

Consentimiento informado N de historia______________

Yo ________________________________identificado como aparece al pie de mi firma, en plena facultades acepto y autorizo a la Facultad de Odontologa de la Universidad de Cartagena a travs de su equipo de docentes y estudiantes a realizar el plan de tratamiento el cual consiste en: la colocacin de implantes dentales a nivel del sector antero-superior en reemplazo de el (los) rgano (s) dentario (s) ____________________. La Facultad de Odontologa de la Universidad de Cartagena por medio de su equipo de docentes y estudiantes, me ha explicado en forma suficiente y adecuada en qu consiste el tratamiento a realizar y me ha propuesto como posibles alternativas de este la rehabilitacin con prtesis parcial fija y prtesis parcial removible. Adems me ha explicado cules son sus consecuencias, ventajas, riesgos, posibles complicaciones o molestias que pueden presentarse y me ha permitido hacer las preguntas necesarias las cuales me respondieron en forma satisfactoria. Me ha sealado como los riesgos ms comunes y frecuentes del tratamiento a desarrollar los siguientes: la prdida del implante, dolor post operatorio, trauma quirrgico, sangrado, infeccin del sitio receptor e inflamacin de los tejidos adyacentes. Adems me comprometo a continuar asistiendo a los controles clnicos y radiogrficos previstos por el equipo de docentes y estudiantes de la Facultad de Odontologa de la Universidad de Cartagena que se realizarn posterior a la colocacin de los implantes dentales. Comprendo las implicaciones del presente consentimiento y dejo constancia que los espacios en blanco han sido llenados antes de mi firma.

_____________________________ Firma del paciente

ndice derec0o

_______________________ Testigo D.I. No.

ndice derec0o

D.I. No.

El suscrito _________________________ deja constancia que ha explicado la naturaleza, propsitos, ventajas, riesgos y alternativas del tratamiento sealado y que ha respondido todas las preguntas formuladas por el paciente.

CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES Una vez seleccionados los pacientes segn los criterios de la investigacin se realizarn las siguientes actividades: 1) Explicacin y firma del consentimiento informado 2) Orden de radiografa panormica y periapicales y los siguientes exmenes paraclnicos: Hemograma completo, Glicemia en ayunas, TPT y TP. 3) Diligenciamiento de la historia clnica 4) Toma de impresiones con alginato para la elaboracin de los modelos de estudio y realizacin de provisionales. 5) Exodoncia de rganos dentarios con la colocacin inmediata del implante y provisionalizacin con carga funcional. 6) Colocacin de implantes dentales convencionales y provisionalizacin con carga funcional. 7) Retiro de sutura a los ocho das del procedimiento quirrgico. 8) Seguimiento de la evolucin al mes, a los tres, a los seis y doce meses aplicando el instrumento para la recoleccin de datos. Nota: Se realizar la toma de fotografas antes, durante y despus del procedimiento quirrgico.

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