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Item 287 : Rfraction et anoma ies de a rfraction

Date de cration du document

2010-2011

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Table

des

matires

ENC :......................................................................................................................................................2 I Les principales dfinitions............................................................................................................... 3 II Accomodation..................................................................................................................................6 III Anomalies de la rfraction............................................................................................................7 III.1 Etude de la rfraction.............................................................................................................7 III.2 Myopie..................................................................................................................................... 8 III.3 Hypermtropie...................................................................................................................... 10 III.4 Astigmatisme.........................................................................................................................11

OBJECTIFS
!"C :

Sa#oir dfinir $acuit #isue e tant sur e p an opti%ue %ue p&'sio o(i%ue) Conna*tre es moda its et es conditions de sa mesure) + partir de notions simp es d$opti%ue, comprendre a rfraction, e r- e de $oei dans a construction de $ima(e) Sa#oir dfinir $oei emmtrope) Sa#oir e.p i%uer en %uoi consistent es amtropies : a) a m'opie et sa correction, /) $&'permtropie et sa correction, c) $asti(matisme) Sa#oir dfinir a pres/'tie, ses cons%uences, son mode de correction opti%ue) Conna*tre es principa es moda its de traitement des trou/ es de a rfraction : unettes - enti es - c&irur(ie)

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LES PRINCIP LES D!FINITIONS

0es ra'ons umineu. tra#ersent es mi"ieu# tran$%arent$ de "&oei" (d1a#ant en arri2re : corne, c&am/re antrieure, crista in, #itr), sont transforms en si(na ectri%ue par a rtine puis transmis au corte. occipita par 1intermdiaire du nerf opti%ue et des #ois opti%ues) 0a umi2re se propa(e en i(ne droite dans 1espace, mais ors%u1e e rencontre une surface sparant deu. mi ieu. transparents d1indice diffrent, sa direction se modifie : ce p&nom2ne de d#iation est appe r'raction) 0es ra'ons umineu. tra#ersent ainsi des $ur'ace$ de r'raction et des mi"ieu# r'rin(ent$ dont 1ensem/ e constitue 1apparei dioptri%ue de 1oei ) 0es deu. ments rfractifs es p us importants de 1oei sont a corne ( 34 dioptris) et e crista in ( en#iron 56 dioptries)) 01oei est donc un s'st2me opti%ue comp e.e compos de p usieurs dioptres, dont a puissance tota e de con#er(ence est d1en#iron 78 dioptries) Dans 1oei opti%uement norma ou emmtro%e, es ra'ons para 2 es se concentrent sur a rtine, donnant spontanment une ima(e nette) 01 oei" amtro%e est un oei porteur d1une anom ie de rfraction) 01ima(e d1un o/9et situ : 1infini ne se forme pas sur a rtine et ce ui-ci est donc #u f ou) ;'opie et &'permtropie sont des amtropies dites sp&ri%ues, 1anoma ie opti%ue tant a m<me %ue %ue soit e p an dans e%ue se trou#e e ra'on umineu.) 0e %unctum remotum est dfini par e point e p us oi(n %ue peut #oir 1oei de fa=on nette : 1infini pour 1oei emmtrope) 0e %unctum %ro#imum est e point e p us proc&e %ue peut #oir 1oei de fa=on nette en accomodant ( de 1ordre de 7 cm pour 1oei emmtrope) (Fi(ure 1))
Fi(ure 1* %unctum remotum + et %unctum %ro#imum d&accommodation ,P- de "&emmtro%e ,E-. m/o%e ,0- et 1/%ermtro%e ,2-

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Les principales amtropies sont : 5) la myopie : c1est un oei %ui est trop con#er(ent ou trop on( par rapport : sa con#er(ence : 1ima(e de 1o/9et o/ser# se forme en a#ant de a rtine : i est donc #u f ou) 2) lhypermtropie : c1est un oei %ui n1est pas asse> con#er(ent ou %ui est trop court par rapport : sa con#er(ence : dans ce cas, 1ima(e se forme #irtue ement en arri2re de a rtine) 6) lastigmatisme : dans ce cas, a rfraction de 1oei n1est pas a m<me se on e p an dans e%ue se trou#ent es ra'ons incidents, e p us sou#ent par dfaut de sp&ricit de a face antrieure de a corne (asti(matisme cornen antrieur) : dans un oei asti(mate, 1ima(e d1un point n1est pas punctiforme mais forme de deu. i(nes perpendicu aires : 1oei perce#ra donc une ima(e f oue) L&acuit 3i$ue""e (+V) correspond au pou#oir de discrimination de 1oei et est dfinie par a p us petite distance entre 2 points (minimum spara/ e), c1est : dire 1in#erse du pou#oir sparateur de 1oei e.prime en minute d1arc (an( e minimum de rso ution)( Fi(ure 2)) 01+V est un des param2tres fonctinne s (a#ec a #ision des cou eurs et a #ision des contrastes) propre : a macu a) Cette +V est mesure d1a/ord sans correction puis a#ec a correction opti%ue %ui donne a mei eure +V)
Fi(ure 2 * acuit 3i$ue""e an(u"aire. notion de "&an("e minimum de r$u"ution)

Angle = (distance d entre 2 points) / (D : distance dobservation)

L& 4 de "oin est mesure a#ec des c&e es dont a p us uti ise en Fance pour a #ision de oin est 1chelle de Monoyer (5874), (radue en di.i2mes) 0a tai e des ettres est ca cu e de te e sorte %u1: 4 m2tres de distance, a ecture des p us fins caract2res corresponde : un pou#oir sparateur de 5 minute d1arc)?ne acuit #isue e de 58@582mes %ui est considre comme norma e en #ision de oin permet de distin(uer deu. points spars par un an( e d1une minute d1arc) Cette c&e e suit une pro(ression dcima e entre c&a%ue i(ne : 1cart en an( e de rso ution est p us petit entre 8 et 58@58 %u1entre 5 et 6@58) Cette c&e e pri#i (ie ainsi a mesure des /onnes +V au dtriment des mau#aises +V) Des c&e es simi aires sont disponi/ es pour es (ens i ettrs (c&e e des ! de Sne en, c&e e des anneau. /riss de 0ando t)) A 1in#erse de nou#e es c&e es d1+V : progression logarithmique entre c&a%ue i(ne sont actue ement pri#i (ies car passer d1une i(ne : une autre (en &aut ou en /as de 1c&e e) correspond : une pro(ression identi%ue de a tai e des

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ettres et donc de 1an( e minimum de rso ution) L& 4 de %r5$, est mesure sur 1chelle de Parinaud %ui est ue : une distance de 66 cm et dont a tai e des ettres est dcroissante (c&e e de Rossano-Beiss pour es (ens i ettrs)) Parinaud 53 correspond : a ecture des ettres es p us (rosses, Parinaud 2 et 5,4 : a ecture des ettres es p us fines (Fi(ure 6))
Fi(ure 6 * e#em%"e d&une "ettre E a3ec 7 8 m5tre$ une di''rence de 1 minute d&arc entre c1a9ue :arre du E ,7 (auc1e-. Ec1e""e de 0ono/er ,7 (auc1e- %our "a 3i$ion de "oin et de Parinaud ,7 droite- %our "a 3i$ion de %r5$

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II

CCO0OD TION

1) P1/$io"o(ie 0e cristallin est suspendu : 1intrieur du ( o/e par un i(ament asti%ue, a zonule, %ui s1ins2re en prip&rie sur e musc e ci iaire) 0ors%ue ce ui-ci se contracte en #ision de pr2s, a >onu e se re Cc&e automati%uement, modifiant a forme du crista in et au(mentant son pou#oir de con#er(ence ou de rfraction) Cette fonction essentie e permettant : 1oei norma de #oir net : a fois de oin et de pr2s s1appe e 1accomodation) 01 amplit de daccommodation , dfinie par a diffrence du pou#oir dioptri%ue de 1oei de oin et de pr2s, est important c&e> 1enfant (en#iron 53 dioptries : 58 ans) et diminue pro(ressi#ement a#ec 1C(e pour dispara*tre #ers 1C(e de 78 ans) Cette perte de 1amp itude d1accommodation dfinit a presbytie %ui est induite par e (rossissement du crista in, a fai/ esse re ati#e du musc e ci iaire et : a perte d1 asticit de a capsu e ou en#e oppe crista inienne) 0a pres/'tie est responsa/ e d1une /aisse d1acuit #isue e de pr2s) 0a ecture norma e : 68 cm de#ient diffici e, e su9et a tendance : oi(ner e te.te, i a /esoin de umi2re) cet inconfort (n2re des si(nes de Dfati(ueE : cp&a e, 'eu. rou(es, picotements, ou armoiement) 0a pres/'tie serait ressentie p us t-t c&e> 1&'permtrope et sera compense par a m'opie des indi#idus m'opes %ui retireront a ors eur unette pour mieu. #oir de pr2s) 0a pres/'tie doit <tre compense par 1ad9onction d1une correction constitue de verres sphriques convexes) Si e patient a d9: une correction de oin, a correction de pres/'tie #ient a ors en addition de ce e-ci) I peut s1a(ir de #erres correcteurs ne ser#ant %u1: a #ision de pr2s (#erre monofoca ), ou de #erres a#ec doubles foyers ( /ifoca : sparation nette entre #ision de oin et de pr2s) ou mieu. par des #erres pro(ressifs ( a puissance du #erre #arie de fa=on pro(ressi#e depuis sa partie &aute %ui correspond : a #ision de oin 9us%u1: sa partie /asse %ui permet a #ision de pr2s par une addition) Cette correction peut (a ement <tre ra ise par lentilles de contact multifocales, par c&irur(ie rfracti#e cornenne (non encore #a ide) ou par a mise en p ace d1un imp ant crista inien mu tifoca ors de a c&irur(ie de a cataracte) Cette addition au(mente a#ec 1importance de a pres/'tie %ui s1a((ra#e a#ec 1C(e : - : 1C(e de 34 ans : addition de 5 dioptrie, - : 1C(e de 78 ans : addition de 6 dioptries)

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2)

Pat1o"o(ie

!n de&ors de a pres/'tie, i e.iste des circonstances oF a #ision de pr2s est diminue a ors %ue a #ision de oin est conser#e) 0es paralysies de laccommodation s1o/ser#ent principa ement an cas : - de prise mdicamenteuse : ps'c&otropes antic&o iner(i%ues, su/stances atropini%ues, - de paralysie oculo-motrice : para 'sie de a IIIi2me paire crCnienne, - de maladies gnrales : dip&trie, encp&a ite, into.icarin au p om/, /otu isme) A 1oppos, e.istent des spasmes de laccommodation se traduisant par des cp&a es, une #ision trou/ e et une sensation de rapetissement des o/9ets) 0es spasmes de 1accomodation s1o/er#ent principa ement en cas d1anoma ies de a rfraction ma corri(es (&'permtropie) ou ap2s un traumatisme)

III

NO0 LIES DE L

R!FR CTION

III)1 ET;DE DE L

R!FR CTION

C&e> un su9et sain et emmtrope, 1+V est satisfaisante spontanment) ?ne mau#aise +V est due : : - une maladie de loeil ou des voies optiques : 1+V n1est pas am iora/ e, - une anomalie de la rfraction : 1+V est am iora/ e par e port d1une correction opti%ue) Lt de de la r!raction est donc essentie e : tout e.amen op&ta mo o(i%ue en permettant de faire a distinction entre anoma ie de 1apparei opti%ue et pat&o o(ie ocu aire) 01 e.amen de a rfraction fait appe : des mt&odes o/9ecti#es : G kratomtrie et mesure de lastgmatisme : e Hratom2tre ou astigmatomtre de aval est un apparei %ui tudie a rf e.ion sur a corne de 2 mires p aces concentri%uement par rapport : e e) 0a mesure se fait d1a/ord dans un mridien apr2s affrontement des mires, puis on tudie a #ariation de cet affrontement apr2s rotation des mires de I8J) 01empi2tement des mirs (mesure en dioptries) dfinit 1asti(matisme) 0a mesure de 1ast(matisme au Ka#a ne permet %ue de mesurer 1asti(matisme cornen, sans apprcier e r- e de 1asti(matisme d1ori(ine crista inienne) Cependant, en prati%ue, 1asti(matisme cornen antrieur rend compte e p us sou#ent de 1asti(matisme tota du ( o/e ocu aire (Fi(ure 6))

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G rfractomtres automatiques : ces apparei s mesurent automati%uement a rfraction (amtropie et asti(matisme)) I s1a(it d1un e.amen de routine, rapide, et tr2s efficace) Luand a rtine macu aire du patient est a i(ne sur e s'st2me de mesure, 1apparei met un faisceau infrarou(e) 0a rtine i umine met : son tour un faisceau rf c&i %ui est ainsi ana 's par e s'st2me de dtection, permettant ainsi a mesure de 1amtropie, de 1a.e et a puissance des mridiens principau. (asti(matisme tota )) A 1issue de a mesure de a Hratomtrie et de a rfractomtrie automati%ue, des #erres sp&ri%ues (con#e.es ou conca#es) ou c' indri%ues (con#e.es ou conca#es) de puissance #aria/ e sont interposs en a#ant de 1oei pour permettre a meille re A" corrige (mthode s b#ective) ) C&e> 1enfant, a skiascopie est un e.amen o/9ectif permettant de conna*tre a rfraction ( o/a e de 1oei , consistant : pro9eter un faisceau umineu. sur 1oei : 1aide d1un miroir p an) Compte tenu du pou#oir d1accomadation important c&e> 1enfant, cet e.amen ncessite 1insti ation pra a/ e d1un c'c op (i%ue (atropine ou c'c opento ate) pour para 'ser 1accommodation)
Fi(ure 6:i$ * $ti(matom5tre de Ja3a"

Les mires sont pro#etes s r la corne p is a!!rontes dans n mridien a!in dobtenir la vale r de la $ratomtrie s r la%e principal& La m'me mes re est ens ite ralises s r n a%e ( )*+ : ces de % mes res permettent ainsi de conna,tre la $ratomtrie s r de % a%es distants de )*+

III)2 0<OPIE 01oei m'ope est un oei trop puissant par rapport : sa on(ueur) Cette anoma ie intresse 54 : 28M de a popu ation dans es pa's occidentau. (p us fr%uente en +sie)) Ici e punctum remotum est : distance finie du ( o/e ocu aire ( vision de loin !lo e ) et 1ima(e d1un point situ : 1infini de forme en a#ant de a rtine) Par contre, e punctum pro.imum est p us proc&e du ( o/e ocu aire %ue c&e> e suet emmtrope et a vision de pr-s est nette (Fi(ure =))

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- Support de Cours (Version PDF) Fi(ure = * Fo/er ima(e F& de "&oei" m/o%e

Nn distin(ue 6 t'pes de m'opie : - myopie dindice , par au(mentation de 1indice de rfraction des mi ieu. tansparents (surtout e crista in)) Ce t'pe de m'opie est parfois o/ser# au stade de d/ut de a cataracte (cataracte nuc aire)) - myopie de co rb re , par au(mentation de a cour/ure cornenne (e.) : 34 dioptries)) - myopie a%ile , par au(mentation de a on(ueur a.ia e antro-postrieure de 1oei ) !n c ini%ue, on spare : - e myopie !aible (infrieure : 7 dioptries), %ui n1est %u1une simp e anoma ie de a rfraction ou amtropie et %ui se sta/i ise (nra ement c&e> 1adu te 9eune, - a myopie !orte (Dm'opie ma adieE, suprieure : 7 dioptries ou on(ueur a.ia e O 27 mm) est une affection &rditaire d/utant dans 1enfance, #o uant sur p usieurs annes, se manifestant par un a on(ement pro(ressif du ( o/e ocu aire et une au(mentation pro(ressie#e de a m'opie (m'opie a.i e)) LA" corrige d s #et myope est so vent rd ite (entre 5 et 4@58) du fait de 1atteinte rtinienne concomitante) 0a m'opie forte s1accompa(ne de comp ications ocu aires parfois (ra#es, te es %ue le glaucome chronique ! angle ouvert, la cataracte et surtout le dcollement de la rtine) 01tirement c&roni%ue de a rtine par distension du ( o/e ocu aire peut se traduire par des >ones d1atrop&ie, de rupture de a c&oriortine et@ou d1&morra(ie touc&ant prfrentie ement a macu a) La correction de la myopie se fait par e port de unettes composes de verres sphriques concaves (ou n(atifs), de enti es de contact (soup es ou ri(ides) : /ord prip&ri%ue p us pais %u1au centre (conca#e) (Fi(ure 8)) La chir rgie r!ractive par p&oto-a/ ation au laser "xcimer est actue ement propose pour es m'opes fai/ es ou mo'ennes) Cette p&oto-a/ ation est ra ise sous anest&sie topi%ue, en soins e.ternes, apr2s a/rasion de 1pit& ium cornen ou ra ise apr2s dcoupe d1un #o et superficie cornen a#ec c&arni2re (tec&ni%ue du 0+SIP)) Ces tec&ni%ues reposent sur a modification de a puissance rfracti#e de a surface de a corne par e /iais de a modification de sa cour/ure) Ces tec&ni%ues sont (a ement uti ises pour a correction de 1&'permtropie et de 1asti(matisme) Dans e cadre de a m'opie forte, a correction opti%ue peut <tre ra ise ors d1une chirurgie du cristallin (notamment %uand ce ui-ci commence : s1opacifier) en adaptant ainsi a puissance de

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1imp ant crista inien) 0es tec&ni%ues de c&irur(ie rfracti#e #o uent tr2s rapidement et font appe actue ement : des lasers femtosecondes pour o/tenir une p&otodisruption et ainsi une a/ ation tissu aire par #aporisation, sans a trer 1pit& ium cornen ou a mem/rane de QoRmann)
Fi(ure 8 * Correction o%ti9ue %ar 3erre de "&oei" m/o%e

III)6 2<PER0!TROPIE C1est une anoma ie de a rfraction %ui est tr2s rpandue, notamment c&e> 1enfant (#oir c&apitre DStra/isme de 1enfantE) car a croissance du ( o/e n1est pas ac&e#e et 1oei est trop court pour son pou#oir de rfraction) A 1in#erse de a m'opie, 1ima(e d1un point situ : 1infini se forme en arri-re de la rtine ) 01oei &'permtrope n1est pas asse> con#er(ent et e punctum remotum est situ en arri2re de a rtine (ima(e #irtue e) : la vision de loin est !lo e ) 0e punctum pro.imum est p us oi(n du ( o/e ocu aire %ue c&e> e su9et emmtrope et a vision de pr-s est !lo e (Fi(ure >)) !n cas d1&'permtropie modre, e su9et 9eune peut pa ier : son pou#oir de rfraction par au(mentation de 1accomodation) Si 1effort d1accomodation se pro on(e ( ecture pro on(e, tra#ai sur ordinateur), e su9et &'permtrope souffre d1une ast&nopie accomodati#e se traduisant par des cp&a es et une sensation de trou/ e #isue de pr2s) La correction de lhypermtropie se fait par e port de unettes composes de verres sphriques convexes (ou positifs), de enti es de contact (soup es ou ri(ides) : /ord prip&ri%ue con#e.e ou par c&irur(ie rfracti#e (Fi(ure ?))
Fi(ure > * Fo/er ima(e F& de "&oei" 1/%ermtro%e

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- Support de Cours (Version PDF) Fi(ure ? * Correction o%ti9ue %ar 3erre de "&oei" 1/%ermtro%e

III)=

STI@0 TIS0E

Dans cette anoma ie de a rfraction ocu aire, a corne n1a p us a forme d1une ca otte de sp&2re de cour/ure r(u i2re) 0a corne est une s r!ace tori. e oF es mridiens prsentent des rayons de co rb re di!!rents ) 01asti(matisme est dit rgulier ors%u1i e.iste 2 mridiens principau., perpendicu aires 1un : 1autre, et est dit irr(u ier (p us rare) ors%u1i n1e.iste pas de s'mtrie entre es 2 mridiens principau.) 01ima(e du point : 1infini n1est pas un point comme dans e cas des amtropies sp&ri%ues, mais 2 droites perpendicu aires appe es focales) Se on a position des foca es, on distin(ue : - es asti(matismes m'opi%ues S foca es en a#ant de a rtine - es asti(matismes &'permtropi%ues S foca es en arri2re de a rtine - es asti(matismes mi.tes S foca es de part et d1autre de a rtine) La vision est !lo e de loin comme de pr-s et s1accompa(ne d1une fati(ue #isue e, en particu ier ors de a ecture) 01asti(matisme peut (a ement <tre responsa/ e d1un ddou/ ement des ima(es %ui est asse> #ocateur) La correction de lastigmatisme se fait par e port de unettes composes de verres cylindriques convexes #ou positifs$ ou concaves #ou ngatifs$ , de enti es de contact ri(ides (Da/sor/antE 1asti(matisme)) 01asti(matisme peut (a ement se corri(er c&irur(ica ement (p&oto-a/ ation par aser : e.cim2tres ou tec&ni%ue 0+SIP))

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