0021-7557/96/72-05/295

Jornal de Pediatria - Vol. 72, N5, 1996 295

Jornal de Pediatria Copyright 1996 by Sociedade Brasileira de Pediatria

ARTIGO ORIGINAL

Intoxicao pelo chumbo: Zinco protoporfirina no sangue de crianas de Santo Amaro da Purificao e de Salvador, BA
Lead poisoning: Zinc protoporphyrin in blood of children from Santo Amaro da Purificao, Bahia, Brazil
Fernando M. Carvalho1, Annibal M. S. Neto1, Maria F. T. Peres2, Henrique R. Gonalves2, Gustavo Cardoso Guimares2, Cludio J. B. de Amorim2, Jos A. S. Silva Jr.2, Tania M. Tavares3

Resumo
Um estudo epidemiolgico de corte transversal avaliou a intoxicao por chumbo em todas as 101 crianas de um a cinco anos de idade, residentes num raio de 500 metros de uma fundio de chumbo, a qual funcionava desde 1960 em Santo Amaro da Purificao (BA). A intoxicao por chumbo foi avaliada atravs de dosagem da concentrao de zinco protoporfirina em sangue total (ZPP). Os resultados foram comparados com aqueles obtidos para 98 crianas da mesma faixa etria, de uma creche de Salvador. Em Santo Amaro, a mdia geomtrica da ZPP foi de 65,5mg/dl (DPG = 1,7), muito acima portanto do limite de normalidade de 30,0 mg/dl recomendado pelo CDC-EUA. Uma criana, excluda das anlises estatsticas, apresentou resultado de ZPP muito elevado: 789mg/dl. Em Salvador, a mdia geomtrica de ZPP foi de 31,0 mg/dl (DPG = 1,6). Valores de ZPP extremamente elevados (acima de 156,0 mg/dl) foram observados em 8% das crianas de Santo Amaro e em nenhuma (0%) das crianas de Salvador, sendo esta diferena estatstica altamente significante. Anemia estava presente em 35,0% das crianas de Santo Amaro e em 25,5% das crianas de Salvador. Crianas de um ano de idade apresentaram nveis mais elevados de ZPP e anemia. No foi encontrada associao estatstica marcante entre os nveis de ZPP e de anemia. A contaminao por chumbo desta populao infantil manteve-se em nvel permanentemente elevado durante, pelo menos, o perodo de 1980 a 1992. Em dezembro de 1993 a fundio encerrou definitivamente suas atividades industriais em Santo Amaro da Purificao.
J. pediatr. (Rio J.). 1996; 72(5):295-298: intoxicao pelo chumbo, zinco protoporfirina, anemia, deficincia de ferro.

Abstract
A cross-sectional epidemiological study has investigated lead poisoning among all the 101 children aged 1 to 5 years, living at less then 500 m from a lead smelter which has been operating since 1960 in Santo Amaro da Purificao, State of Bahia, Brazil. Lead poisoning was evaluated by determining the concentrations of zinc protoporphyrin (ZPP) in whole blood. Results were compared with those obtained from 98 children of the same age range, in a nursery from Salvador, capital of the State of Bahia. In Santo Amaro, ZPP geometric mean was 65.5 mg/dl (geometric S.D. = 1.7), much higher, therefore, than the normal threshold of 30 mg/dl recommended by the CDC - USA. A child was excluded from statistical analyses because of very high ZPP level: 789 mg/dl. In Salvador, ZPP geometric mean was 31.0 mg/dl (geometric SD = 1.6). Extremely elevated ZPP levels (above 156 mg/dl) were observed in 8% of the children from Santo Amaro and in none (0%) of the children from Salvador, this statistical difference being highly significant. Anaemia was present among 35.0% of the children from Santo Amaro and among 25.5% of those from Salvador. One year-old children showed the highest levels of ZPP and anaemia. No marked statistical association was found between ZPP levels and anaemia. Lead contamination of this children population remained in a permanently high level during, at least, the period from 1980 to 1992. In December, 1993 the lead smelter has definitively ceased its industrial activities in Santo Amaro da Purificao.
J. pediatr. (Rio J.). 1996; 72(5):295-298: lead poisoning, zinc protoporphyrin, anemia, iron deficiency.

1. Professor Adjunto. Departamento de Medicina Preventiva da UFBA. 2. Estudantes de Medicina da UFBA, bolsistas do CNPq. 3. Professora Adjunto, Departamento de Qumica Analtica da UFBA.

Introduo O chumbo um metal pesado que no tem, at o momento, qualquer efeito fisiolgico conhecido. No entanto, h sculos j se conhecem os efeitos deletrios ao organismo decorrentes da sua exposio ambiental. A 295

296 Jornal de Pediatria - Vol. 72, N5, 1996 presena desse metal no ambiente deve-se principalmente a processos industriais, o que torna a intoxicao por chumbo um problema de sade ambiental parcialmente passvel de preveno. As crianas so particularmente susceptveis aos efeitos txicos do chumbo1. Os mtodos para avaliao da exposio ambiental ao chumbo e seus efeitos txicos no organismo humano incluem a determinao das concentraes de chumbo (PbS) e da Zinco Protoporfirina (ZPP) no sangue. Na presena de intoxicao pelo chumbo, este inibe a enzima ferroquelatase, fazendo com que no lugar do ferro junte-se o zinco protoporfirina IX, formando a Zinco Protoporfirina. Outra condio que cursa com aumento nos nveis de ZPP a deficincia de ferro. ZPP elevado, portanto, muito sugestivo de sideropenia e/ou intoxicao por chumbo2. Estudos da relao dose-resposta mostraram que os nveis de ZPP no sangue total comeam a se elevar a nveis de chumbo no sangue de 15-20 g/dl3. Desde a dcada de 70, o conhecimento da intoxicao por chumbo vem aumentando substancialmente, e os efeitos adversos ao organismo humano vm sendo identificados a nveis de PbS cada vez mais baixos. Inicialmente considerava-se 60 g/dl como valor mximo tolerado de PbS. Em 1985, este nvel caiu para 25 g/dl; em 1991 estudos epidemiolgicos identificaram efeitos nocivos a nveis to baixos quanto 10 g/dl4. Em decorrncia da diminuio do nvel de PbS tolervel, a ZPP que inicialmente era tida como um mtodo de triagem eficiente para intoxicao por chumbo, passou a ser considerada pouco sensvel na deteco de crianas com PbS inferior a 25 g/ dl. Em decorrncia disto, o PbS passou a ser recomendado como mtodo de escolha para uma triagem primria. Muitos desses recentes avanos no conhecimento j foram incorporados legislao e prtica dos servios de sade pblica e vigilncia epidemiolgica dos Estados Unidos da Amrica4. No entanto, em reas nas quais a intoxicao por chumbo acha-se presente de forma endmico-epidmica, com nveis elevados de PbS, o ZPP ainda se mostra um mtodo de triagem til, principalmente quando considerada a facilidade de execuo do mtodo. Desde 1960, uma fundio primria de chumbo, produzindo cerca de 12.000 toneladas por ano, causou intensa poluio ambiental na regio de Santo Amaro da Purificao, no Recncavo Baiano. As repercusses da poluio por chumbo e cdmio sobre o ambiente e sobre a sade das populaes residentes ao seu redor foram relatadas em vrios estudos epidemiolgicos5-9. Em 1980 a indstria foi pressionada pelo rgo estadual de proteo ambiental a adotar uma srie de medidas visando o controle da poluio. Um decreto do Governo do Estado da Bahia10, datado de outubro de 1980, determinou, dentre outras, a adoo imediata pela empresa da seguinte medida: constituio dos meios indispensveis relocalizao da populao situada num raio de 500m da fbrica. O presente trabalho foi realizado com o objetivo de determinar os nveis de ZPP no sangue de crianas residen-

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tes na periferia de uma fundio primria de chumbo, localizada em Santo Amaro da Purificao, em comparao com uma populao de crianas de uma creche de Salvador, Bahia. Material e Mtodos Em Santo Amaro, realizou-se um estudo de corte transversal, sendo examinadas todas as 101 crianas de um a cinco anos de idade residentes a menos de 500 metros de uma fundio primria de chumbo. Maiores detalhes sobre os procedimentos metodolgicos adotados neste estudo e sobre o histrico da intoxicao por chumbo em crianas de Santo Amaro podem ser encontrados em outras publicaes5,7,9. Uma amostra aleatria estratificada de 98 crianas, de idade semelhante s da rea exposta, foi tomada da creche Manso do Caminho, freqentada pela populao carente de Salvador. A coleta de dados em Santo Amaro realizouse em fevereiro de 1992 e, em Salvador, em agosto de 1993. Uma amostra de sangue foi retirada de cada criana atravs de puno digital e coletada em tubos heparinizados. As concentraes de ZPP foram determinadas em sangue fresco, com um hematofluormetro, modelo 206, produzido pela AVIV BIOMEDICAL INCORPORATED, seguindo-se as instrues do fabricante. O hematcrito foi determinado em um microcentrifugador marca IEC DAMON. Anemia foi definida por um hematcrito < 32%. As distribuies dos valores de ZPP eram bastante assimtricas e justificaram o uso da mdia geomtrica(G) e respectivo desvio padro(DPG). A anlise estatstica foi realizada atravs dos testes estatsticos do qui-quadrado, teste exato de Fisher e testes t para amostras independentes11. Resultados A Tabela 1 mostra que, adotando-se os critrios recomendados pelo CDC 4, apenas 3% das crianas de Santo Amaro apresentam valores normais (< 30 g/dl) de ZPP enquanto que em Salvador 60,2% da populao estudada estava dentro da faixa de normalidade. Essa diferena foi altamente significante do ponto de vista estatstico (X 21 = 72, 67; P< 0,000001). Valores extremamente elevados de ZPP estavam presentes em 8% das crianas de Santo Amaro e em 0% (nenhuma) das crianas de Salvador. Esta comparao tambm revelou diferena estatstica altamente significante (P= 0,0067). Uma criana de dois anos de idade, residente em Santo Amaro, foi excluda da anlise por apresentar um valor anmalo de ZPP (789 g/dl). Um ms aps, esta criana apresentava ZPP = 715g/dl, hematcrito = 21%, PbS = 41 g/dl e ferritina srica = 4 ng/ml. A mdia geomtrica de ZPP em crianas de Santo

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Tabela 2 - Prevalncia (%) de anemia segundo nveis de zinco protoporfirina (ZPP) no sangue em crianas de Santo Amaro da Purificao e de Salvador, BA, 1992-1993 ZPP N n Normal (<30g/dl) Minimamente elevado (30 - 66g/dl) Moderadamente elevado (67 - 155g/dl) Extremamente elevado (>156g/dl) Total 3 53 0 20 Santo Amaro Anemia % 0,0 38,5 59 30 N Salvador Anemia n 12 8 % 20,3 26,7

36

11

30,6

56,6

50,0

0,0

100

35

35,0a

98

25

25,5b

a,b - X21 = 2,11; P>0,45

estatisticamente significante (X21 = 2,11; P>0,45). Em Santo Amaro, as 35 crianas anmicas apresentaram mdia geomtrica de ZPP igual a 72,2 g/dl (DPG = 1,7). Entre as 65 crianas no anmicas, essa mdia foi de 61,2 g/dl (DPG = 1,6). Em 98 crianas de Salvador, as 25 crianas anmicas apresentaram mdia geomtrica de ZPP igual a 35,9 g/dl (DPG = 1,8). Entre as 73 no anmicas, essa mdia foi de 29,6 g/dl (DPG = 1,6). A Tabela 2 ainda revela que os nveis de ZPP e a prevalncia de anemia no apresentam uma relao doseresposta clara e consistente, em crianas de Santo Amaro. Entretanto, entre as crianas de Salvador, a prevalncia de anemia tendeu a se elevar proporcionalmente ao aumento nos trs nveis de ZPP. A Tabela 3 mostra que, em todos os grupos etrios, as mdias de ZPP foram mais elevadas em crianas de Santo Amaro do que nas de Salvador. Os nveis de ZPP tenderam a diminuir com a idade em ambos os grupos, sendo este fenmeno mais evidente nas crianas da creche. Crianas de um ano apresentaram as mdias mais elevadas de ZPP, bem como as mais elevadas prevalncias de anemia. Em Santo Amaro, os nveis mdios de ZPP permaneceram elevados mesmo nas faixas etrias de quatro e cinco anos. Discusso A populao de Santo Amaro da Purificao, em especial suas crianas e os trabalhadores da fundio, vem apresentando alto grau de exposio a metais pesados, como chumbo e cdmio. Em dezembro de 1993 a fundio encerrou definitivamente suas atividades industriais em Santo Amaro. Esta empresa deixou um legado que inclui 230 desempregados, vrios trabalhadores e outros moradores da cidade intoxicados, e contaminou o ambiente com 500.000 toneladas de escria contendo 2-3% de chumbo e 500 toneladas de cdmio. A contaminao da populao infantil, expressa pelas dosagens de ZPP, manteve-se em nvel permanentemente elevado durante, pelo menos, o perodo de 1980 a 1992, em que foi monitorada atravs de estudos epidemiolgicos9. Estudos anteriores, realizados em 19805,14 e em 19857, em crianas de Santo Amaro, tambm no encontraram evidncias de associao estatstica marcantes entre os nveis de ZPP e anemia. Anemia um achado laboratorial freqente em crianas com quadro clnico plenamente instalado de intoxicao por chumbo4. Entretanto, em estudos de base populacional em reas poludas, nem sempre os nveis de hemoglobina/hematcrito apresentam correlao negativa, estatisticamente significante, com os nveis de chumbo no sangue. No se pode assegurar que o excesso de 10 pontos percentuais na prevalncia de anemia em crianas de Santo Amaro (35,5%) em relao s de Salvador (25,5%) foi exclusivamente devido exposio ao chumbo. Faltam informaes sobre outras possveis causas de anemia nessas populaes, tais como os nveis de ferro no organismo, estado nutricional, parasitoses intestinais etc.

Amaro foi de 65,5 g/dl (DPG = 1,7) e de 31g/dl (DPG = 1,6) em crianas de Salvador (t 196 = 10,49; P< 0,0005). A mdia aritmtica e respectivo desvio padro de ZPP em Santo Amaro foi de 75,3 44,7 (mediana = 63 e amplitude de variao = 19 - 275) g/dl e, em Salvador, foi de 35,5 22,4 (mediana = 26 e amplitude de variao = 11 - 132) g/ dl. A anemia estava presente em 35% das crianas de Santo Amaro e em 25,5% das crianas de Salvador (Tabela 2). Entretanto, essa comparao no apresentou diferena

Tabela 1 - Nveis de Zinco Protoporfirina (ZPP) no sangue de crianas de Santo Amaro da Purificao e de Salvador, BA, 1992-1993 ZPP Santo Amaro n Normal* (<30g/dl) Minimamente elevado (30 - 66g/dl) Moderadamente elevado (67 - 155g/dl) Extremamente elevado** (>156g/dl)
Total

Salvador n 59 30 9 0 98 % 60,2 30,6 9,2 0,0 100,0

% 3,0 53,0 36,0 8,0 100,0

3 53 36 8 100

* Normal x somatrio dos outros trs nveis, Santo Amaro versus Salvador: X21 = 72,67; P<0,000001. ** Extremamente elevado x somatrio dos outros trs nveis, Santo Amaro versus Salvador: Teste exato de Fisher, P = 0,0067.

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Tabela 3 - Mdia geomtrica (G) e respectivo desvio padro (DPG) dos nveis de zinco protoporfirina (ZPP, em g/dl) e prevalncia (%) de Anemia segundo idade (anos) em crianas de Santo Amaro e de Salvador, BA, 1992-1993 Idade Santo Amaro ZPP n 1 2 3 4 5 Total 18 18 14 27 23 100 Ga 87,4 65,8 51,5 67,4 58,1 65,5 DPG 1,7 1,6 1,6 1,6 1,7 1,7 55,6 33,3 21,4 29,6 34,8 35,0 Anemia n 18 19 13 26 22 98 ZPP Gb 50,8 49,1 23,7 23,6 22,8 31,0 DPG 1,5 1,6 1,3 1,2 1,3 1,6 50,0 15,8 23,1 26,9 13,6 25,5 < 0,005 < 0,10 < 0,0005 < 0,0005 < 0,0005 < 0,0005 Salvador Anemia Pa,b

Em pases centrais, comumente assumido que a deficincia de ferro precede a intoxicao pelo chumbo, no tempo. Considerando-se os altos nveis de contaminao ambiental por chumbo em Santo Amaro, razovel assumir que essas crianas vem sendo expostas a doses macias de chumbo desde os primeiros dias de vida e, provavelmente, desde a vida intra-uterina. A deficincia de ferro, por sua vez, costuma ocorrer mais tarde na vida, no primeiro ou segundo ano, associada a deficincias nutricionais e s mudanas relacionadas ao crescimento (deficincia fisiolgica). Se os efeitos txicos do chumbo sobre a sntese do heme, em particular a inibio da ferroquelatase, ocorrem antes do estabelecimento da deficincia de ferro, as concentraes de ferro srico podem aumentar14. A falta de informao sobre a seqncia no tempo desses diversos eventos (anemia, exposio ao chumbo, deficincia de ferro, ZPP, etc) torna difcil a interpretao da causalidade da anemia e de suas possveis interaes.

Referncias bibliogrficas
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