Feridas/lceras de Presso

Ferida
umarupturanapele,membranamucosaouemqualquerestruturadocorpocausada porumagentefsico,qumicooubiolgico.

lcera de Presso
Regies localizadas de isqumia e necrose tecidular, que se desenvolvem pela compresso prolongada dos tecidos moles entre proeminncias sseas e a superfcie externa. ROCHA et al. (2005) No tratamento das leses de presso importante fazer uma boa avaliao sistmica e local, limpeza, desbridamento e escolher adequadamente a cobertura de acordo com a fase de cicatrizao ou complicao apresentada.

Fisiopatologia
Presso extrnseca sobre a pele excede a presso mdia de enchimento capilar Reduo do fluxo sanguneo e oxigenao tecidual

Estmulo prolongado e frico

Hipxia, acidose, hemorragia intersticial, produtos txicos, necrose e depsitos de fibrina

A formao de uma ulcera de presso ocorre quando h uma presso nos tecidos igual ou superior a 32mmHg durante 1 a 2 horas.

Avaliao Sistmica: Anamnese, exame fsico e exames complementares. Avaliao Local: Etiologia; Rompimento das estruturas; Extenso; Profundidade;
Aparncia; Colorao; Entre outros.

Etiologia:
Agudas quando h ruptura da vascularizao com desencadeamento imediato de hemostasia. Ex.: Leses Cirrgicas

Crnicas feridas que se formam quando uma condio predisponente impede a capacidade dos tecidos de manter a sua integridade e curar-se por si s. Apresentam longa cicatrizao ou apresentam frequentes recidivas. Ex: Feridas Ulcerativas (lcera de presso, venosa, arterial, diabtica e neurognica); Afeces Dermatolgicas (psorase, leses fngicas, linfomas); Iatrognicas (leses provocadas por extravasamento de medicamentos em quimioterapia). Drenantes fstulas, drenos e estomas.

Classificao das feridas:

Rompimento de estruturas Abertas Sem aproximao dos bordos; Fechadas Com aproximao e sutura dos bordos.

Extenso Pequena menor que 50 cm2; Mdia maior que 50 cm2 e menor que 150 cm2; Grande maior que 150 cm2 e menor que 250 cm2; Extensa - maior que 250 cm2.

rea = cm2 (altura X largura X profundidade) Profundidade Superficial At derme; Profunda Superficial At ao tecido subcutneo; Profunda Total Msculo e estruturas adjacentes.

Aparncia Necrtica Presena de placa necrtica ou tecido necrosado;

Infectada Presena de processo inflamatrio e ensudao; Com crosta Exsudado que solidificou, composta por clulas mortas (retardam a cicatrizao); Granulada Formao de tecido vascular novo (angiognese) e matriz de colagnio; Epitelizada Formao e migrao de clulas epiteliais sobre uma superfcie durante o processo ade cicatrizao.

Cor do leito da ferida Vermelho Indica tecido de granulao saudvel e limpo; Amarelo Indica presena de exsudado, descamao e inflamao; Preto Indica presena de tecidos necrosados.

Factores que Influenciam a Taxa de Cicatrizao

Irrigao sangunea; Oxigenao; Flutuaes de temperatura; Desidratao; Localizao da ferida; Idade da ferida; Stress mecnico; Extenso da perda de tecido; Tipo de tecido envolvido; Corpos estranhos; Tcnica cirrgica; Macerao da pele; Tecido necrosado; Infeco local.

Processo de Cicatrizao
Fase Inflamatria Fase Reconstrutiva Fase de Maturao

Fase Inflamatria (3 6 dias) Traumatismo = vasoconstrio = ferida sangrante = cogulo de fibrina. Tecidos circundantes = vasodilatao = aumenta a quantidade de leuccitos nas paredes dos vasos dilatados. Capilares (ferida) tornam-se mais permeveis e o exsudado inflamatrio infiltra-se na rea da ferida e nos tecidos adjacentes. Aumento dos sinais cardinais da inflamao: rubor, calor, tumor e dor. Aco de limpeza e defesa Vo sendo substitudos por fibroblastos

Processo de Fagocitose

Neutrfilos (penetram na ferida)

Fase Reconstrutiva (2 24 dias) Remoo do tecido morto e bactrias = cicatrizao. Granulao, contraco e epitelizao. Angiogenese formao de nova vascularizao. Sntese de colagnio -responsvel pela fora de tenso da ferida. Migrao de clulas endoteliais para o leito da ferida (epitelizao). Fase de Maturao Existe destruio e substituio de tecido; O colagnio anteriormente distribudo ao acaso, vai ser substitudo por novas fibras dispostas de forma conveniente, ao longo das linhas de tenso.

A resistncia da cicatriz aumenta gradualmente at ficar semelhante ao tecido normal, mas nunca ficar com a fora de tenso igual da pele.

Cicatrizao
Primeira Inteno Inciso limpa em que os bordos da ferida esto aproximados por sutura, onde existe pouca perda de tecido e existe pouco ou nenhum exsudado. Segunda Inteno Ocorre perda acentuada de tecido; Presena de infeco; Leso deixada aberta, para cicatrizar espontaneamente. Terceira Inteno Consiste na abordagem cirrgica em que a ferida foi deixada cicatrizar por 2 inteno, com limpeza, desbridamento de tecidos desvitalizados, aproximao dos bordos e sutura; A ferida pode ser deixada aberta para drenagem, podendo ser indicada a permanncia de um dreno.

Preveno de lceras de Presso

Factores de Riscos Internos: Idade Limitao da mobilidade Desidratao Deficiente Estado de Nutrio Peso Corporal Incontinncia Urinria e Fecal Doenas Associadas

Factores de Riscos de Externos: Presso Foras de Toro Frico e Irritao Humidade Temperatura Ambiente

Localizao
Isquitica (24%) Sacrococcgea (23%) Trocantrica (15%) Calcnea (8%) Malolos laterais (7%) Cotovelos (3%) Occipital (1%) Escpulas

Estadio

II

III

IV

Estadio I Caracterizado por um eritema no braquevel. (no desaparece a presso) Verifica-se descolorao da pele e mudana da consistncia tecidual (edema, endurecimento ou amolecimento). Existe compromisso da circulao e precede a soluo de continuidade. Estadio II Perda parcial da pele , que envolve epiderme, derme ou ambas. A lcera superficial a apresenta-se como abraso ou flictena (de contedo plasmtico, hemtico ou purulento). Estadio III Perda total da pele, com leso ou necrose do tecido celular subcutneo, no chegando fscia muscular. Ferida exsudativa de aspecto avermelhadobrilhante, frgil, sangrante e irregular.

Estadio IV Destruio extensa ou leso dos msculos, ssos, ou outras estruturas de suporte como os tendes ou articulaes. Feridas com reas de tecido desvitalizado (necrose) de cor negra ou acastanhada.

Avaliao de Doentes com Feridas

ITENS DE AVALIAO PROBLEMAS POTENCIAIS / REAIS Manuteno de um ambiente seguro Infeco Idade Problemas socioeconmicos Comunicao Stress e ansiedade Respirao Doena Cardiovascular Alimentao Maus cuidados nutricionais Eliminao Uremia Dilise peritoneal prolongada Incontinncia Higiene Pessoal Maus padres de higiene Controlo da Temperatura Corporal Hipertermia (infeco) Desidratao e anorexia Expresso da Sexualidade Ferida desfigurante M imagem pessoal Sono Maus hbitos /alterao Morte Estadios terminais da doena Interveno mdica e outros Radioterapia Drogas citotxicas

Tratamento
Princpios do tratamento de feridas Localizao da ferida Profundidade da ferida Forma e tamanho da ferida Quantidade de exsudado presente Estadio da ferida

Objectivos Limpeza da ferida; Diminuir a dor e desconforto; Diminuir a dependncia do doente; Diminuir o odor; Aumentar a qualidade de vida; Aumentar a confiana do doente; Melhorar a imagem corporal.

Princpios da Realizao de Pensos Lavagem das mos antes e depois do procedimento; Aps a higiene e fora do horrio das refeies; Fora do horrio da limpeza das salas; Manter a assepsia; No caso de vrios pensos (no mesmo doente) iniciar pela ferida mais limpa; Colocar data de abertura em produtos reutilizveis; Limpeza da ferida do menos infectado para o mais infectado; Se existir exsudado, deve-se colher amostra (indicao mdica); Irrigar com soluo salina (soro fisiolgico); Manter o leito da ferida hmido e a pele ao redor seca.

Tipos de Penso Passivo (Tradicional)

No mais do que um simples protector da superfcie da ferida. A desvantagem deste tipo de material advm da rpida tendeno para a saturao com o exsudado, secura e aderncia superfcie da ferida. Interactivo

Capaz de interagir com a superfcie da ferida com o objectivo de criar um ambiente ptimo para a cicatrizao no que diz respeito ao grau de humidade e ocluso. Tem um custo mais elevado que os pensos tradicionais. Demonstrou uma melhoria acentuada no bem estar dos doentes. Penso Ideal CARACTERIZAO Constituem uma barreira impermevel e eficaz contra as bactrias Impede a contaminao da ferida Impede a infeco cruzada, pelas bactrias da superfcie da ferida Impedem o reaparecimento ou prolongamento da resposta inflamatria que influencia o processo de cicatrizao

REQUISITOS Impermevel s bactrias

Livre de partculas e contaminantes txicos das feridas

Remoo no traumtica Pensos secos aderem mais facilmente ao leito da ferida causando trauma porque o exsudado seco adere ao penso

Desbridantes (Autoltico Hidrogis; Enzimtico)

AUTOLTICOHIDROGIS Propriedades Indicaes

Gel transparente, viscoso e estril, base de gua e outros. Penso: pouco a moderada quantidade de exsudado de feridas planas Gel: em feridas com pouca a moderada quantidade de exsudado Desbridamento de leses necrticas

Mudana de Penso At 3 dias, dependendo da quantidade de exsudado Exemplos Gel com copolmero de amida Intrasite gel Gel de Alginato de Sdio Nu-gel Agua, polietilenoglicol, carboximetilcelulose desdio, pectinaVarihesive Hidrogel

ENZIMTICOS Propriedades Indicaes

Preparaes farmacuticas constitudas por uma ou mais enzimas, actuando como desbridantes locais. Dissoluo da crosta ou camada fibrosa presente na ferida. Tm a propriedade de digerir o tecido necrtico e absorver exsudados sem ocasionar dano no novo tecido de granulao.

Mudana de Penso Exemplos

Diariamente

Ulcerase

Absorventes (alginatos; espumas; hidrocolides; hidrofibras; carvo activado)

ALGINATOS Propriedades Indicaes

Fibras extradas de algas marinhas Feridas moderada a extremamente exsudativas; Pode usar-se nas feridas infectadas; til para preenchimento de feridas com formas irregulares (cavidades, abcessos e fstulas) til para o desbridamento de tecido desvitalizado hmido. Diariamente nas leses infectadas ou com muito exsudado.

Mudana de Penso Exemplos

Requer mudanas frequentes (de 1 a 4 dias)

Sais do polmero do cido algnico Sorbogan Fibras de alginato de clcio Kaltostat Fibras de alginato de sdio-clcio Kalginate,

ESPUMAS Propriedades Indicaes

Penso composto por uma base de poliuretano. Feridas moderada a extremamente exsudativas; Leses com tecido de granulao; til para o preenchimento de feridas com grandes cavidades (incises cirrgicas abertas, quisto pilonidal, lcera de presso); til em doentes com feridas sensveis ou delicadas.

Mudana de Penso

Penso at ao max. 5 dias (pensos cavitrios) Penso at 7 dias dependendo da quantidade deexsudado Mudar o penso sempre que se encontre repassado

Exemplos Poliuretano Allevyn (cavity, adhesive), Tielle Poliuretano + Poliacrilato de sdio -Cutinova (hidro. thin, cavity)

HIDROCOLIDES Propriedades Indicaes

Colides absorventes base de Carboximetilcelulose, pectina e gelatina. Penso: pouco a moderada quantidade de exsudado; Pasta: aumenta a absoro til para preencher cavidades e fistulas; P: o que tem maior capacidade de absoro-moderada a excessiva quantidade de exsudado; til para o desbridamento tanto de tecido desvitalizado hmido como seco.

Mudana de Penso Exemplos

A mudana do penso varia de acordo com a fase da ferida: Desbridamento 24 a 48h ; Granulao-3 a 4 dias; Sempre que se observem fugas de exsudado. Carboximetilcelulose de sdio + gelatina e oupectina revestido por poliuretano adesivo Askina Biofilme

HIDROFIBRAS Propriedades Penso macio e flexvel que mantm a sua integridade tanto no estado seco como no hmido; 1oo% de carboximetilcelulose sdica. Indicaes Feridas altamente exsudativas; Feridas infectadas (sob superviso mdica). Mudana de Penso

Mudar diariamente em feridas infectadas; Pode permanecer at 7 dias dependendo da quantidade de exsudado.

Exemplos Fibras de carboximetilcelulose de sdio-Aquacel

CARVO ACTIVADO Propriedades Indicaes

Carvo activado com prata incorporada numa manga de nylon Feridas com mau odor e exsudativas; Feridas infectadas.

Mudana de Penso

A mudana do penso deve ser diariamente nas leses infectadas; Mudar frequentemente, dependendo do volume do exsudado;

Exemplos Carvo activado-Actisorb; Askina Carbosorb, Carbosorb Carvo activado com prata-Actisorb plus Carvo activado + fibras de alginato e de carboximetilcelulose de sdio-Carboflex

Impregnados

O prprio material de penso impregnado com uma gordura e/ou frmaco; as gazes gordas apresentam pouca aderncia ao leito da ferida, so pouco absorventes e na presena de exsudado deixam trespassar. Necessitam de renovao frequente (diariamente); as gazes medicadas colocadas numa ferida que abrange 30% da superfcie corporal podem ocasionar absoro sistmica. Gazes medicadas (Iodo 10% - Inadine; xido de zinco Varicex)

Filmes

FILMES PELCULAS SEMI-PERMEVEIS Propriedades

Pelcula fina de poliuretano em adesivo acrlico, permevel ao vapor de gua e oxignio, mas impermevel gua e bactrias. Preveno de lceras de presso; Erictemas /Flictenas; Feridas com tecido de granulao.

Indicaes

Mudana de Penso Exemplos

................................................................................................. Poliuretano Opsite Cutifilm Silicone -Varehesive extrafinoe Askina biofilm Copolmero acrlico Opsitee Band aid spray

Hemostticos

Esponja de gelatina (Curaspon; Spongostan) Gefoam Gaze iodoformada Iodofrmio 8,3 % Celulose oxidada Surgicel Esponja de colagnio com gentamiciina Cronocol

Tratamento por Presso Positiva Oxigenoterapia Hiperbrica Indicaes Embolia gasosa Toxicidade por monxido de carbono Gangrena gasosa Anemia associada com perda sbita de sangue Leso necrtica por radiao Abcesso cerebral Queimaduras Feridas de difcil cicatrizao, entre outras.

Escala da Braden
Percepo Sensorial, Mobilidade e Actividade so determinantes clnicos de exposio para intensa e prolongada presso Humidade, Nutrio e a Frico medem a tolerncia presso. Uma baixa contagem de pontos, nesta escala, traduz-se numa baixa habilidade funcional, estando o doente em alto risco para desenvolver a lcera de presso. A pontuao pode ir de 4 a 23. PONTUAO Maior que 16 pontos 16 pontos 13 14 pontos = ou menor 12 pontos RISCO Sem risco Risco mnimo Risco moderado Risco elevado

Preveno
Identificar indivduos em risco; Manter a integridade da pele; Proteger os tecidos contra foras mecnicas; Promover a educao; Inspeccionar a pele; Limpeza da pele sem friccionar; Hidratar e proteger a pele; Nutrio adequada; Reabilitao e fisioterapia; Mudana de decbito de 2/2h com proteco; No apoiar sobre proeminncias sseas; Roupas de cama lisas; Roupas sem pregas e botes; Alinhar o corpo; No elevar demasiado a cabeceira; Evitar a frico; Utilizar tcnicas adequadas.

Noes Preventivas: o Mobilizao do doente com auxlio de lenol (resguardo) o Tcnica de alvio de presso em doentes de cadeiras de rodas o Posicionamento de doente com auxlio de almofadas o Colcho anti-escaras o Calcanheiras o Assento anti-escaras

Procedimento de Tratamento
Avaliao Inicial Caractersticas da ferida e Estado Nutricional; Elaborao do plano de tratamento, tendo em conta estado nutricional, mobilidade/actividade do doente e o tipo de penso deve ser efectuada avaliao sempre que feito pendo e ao 7 dia, se melhorou manter plano, se piorou reformular plano de aco.

ALTO RISCO
HIGIENE Cuidados de higiene dirios e em SOS, com ajuda parcial ou total Observao da integridade cutnea e aplicao de creme hidratante diria Com frequncia em doentes que apresentem incontinncia de um ou dois esfncteres Alternar decbitos de 2 em 2 horas (1/1 hora) ou de acordo com a situao clnica e tolerncia Estimulao automobilizao e/ou mobilizaes passivas Levante para cadeiro, sempre que a situao o permite, no ultrapassando o tempo estabelecido para a mudana de decbito Enfermagem Avaliao nutricional segundo a folha de protocolo ( entrada e semanalmente) Ajuda parcial ou total na ingesto da dieta Aplicao de superfcies de alvio de presso (colches)

MOBILIDADE

NUTRIO E HIDRATAO MEDIDAS ADICIONAIS

MODERADO RISCO
HIGIENE Cuidados de higiene dirios e em SOS, com ajuda parcial ou total Observao da integridade cutnea e aplicao de creme diria Sempre que necessrio, em doentes com incontincia de um ou dois esfncteres Alternar decbitos de 2 em 2 horas ou de acordo com a situao clnica e tolerncia Estimulao automobilizao e/ou mobilizaes passivas Levante para cadeiro, sempre que a situao o permite, no ultrapassando o tempo estabelecido para a mudana

MOBILIDADE

NUTRIO E HIDRATAO MEDIDAS ADICIONAIS

de decbito Avaliao nutricional segundo a folha de protocolo Ajuda parcial ou total na ingesto da dieta Aplicao de almofadas nos diferentes decbitos

BAIXO RISCO
HIGIENE Cuidados de higiene dirios e em SOS, com ajuda parcial ou total Observao da integridade cutnea e aplicao diria de creme hidratante Com maior frequncia em doentes com incontinncia Mudana de decbitos de 3 em 3 horas ou de acordo com a situao clnica e tolerncia Estimulao automobilizao e/ou mobilizaes passivas Levante para cadeiro, sempre que a situao o permite, no ultrapassando o tempo estabelecido para a mudana de decbito Avaliao nutricional segundo a folha de protocolo Ajuda parcial ou total na ingesto da dieta Aplicao de almofadas nos diferentes decbitos

MOBILIDADE

NUTRIO E HIDRATAO MEDIDAS ADICIONAIS

SEM RISCO
HIGIENE MOBILIDADE ACTIVIDADE NUTRIO E HIDRATAO Superviso, estimulao e/ou ajuda para o auto cuidado diariamente e em SOS Estimulao e/ou ajuda na mobilizao Estimulao e/ou ajuda na deambulao, sempre que se justifique Avaliao nutricional segundo a folha de protocolo Superviso da dieta