Disfona funcional / Disfona musculo Tensional

La disfona funcional Fue descrita por primera vez en mil seiscientos por Girolamo Fabrizzio enfermedad de los predicadores. Recin despus de 1960 se comienza a hablar de Disfuncin dando origen al trmino disfona funcional como una alteracin de la voz producida por una defectuosa ejecucin de la misma, en la cual no hay alteracin orgnica demostrable (se ha descartado el problema orgnico). Por otro lado la escuela francesa adopta el trmino Disfuncional : Demostrando que la desorganizacin de la funcin fonatoria, como resultado de la alteracin fono-respiratoria o a travs del sobreesfuerzo vocal, es susceptible por s sola a generar una alteracin vocal y pudiese terminar produciendo una lesin orgnica de la laringe.

No excluye en absoluto la posibilidad de que una lesin orgnica participe en un trastorno fonatorio. La escuela francesa a travs de LE Heuche (1982)una alteracin de las cualidades de la voz ; Elige el termino Disfona disfuncional simple si no presentan lesiones larngeas especficas y Disfona disfuncional complicada si las hay. La disfona funcional es una alteracin de la funcin vocal mantenida fundamentalmente por un trastorno en el acto vocal, donde nos encontramos en presencia de unas cuerdas vocales integras anatmicamente pero deficientes funcionalmente.

Lo que existe en esta patologa es un exceso de la tensin muscular (contractura) o insuficiencia de la misma (relajacin). Adems esta diferencia refiere al aspecto de la laringe durante la exploracin, es ms correcto hablar de disfonas funcionales con aspecto hipertnico o hipotnico de la laringe. La disfona funcional hipercintica (hipertnica) se define como: Un grupo de alteraciones de la voz que cursan con una actividad excesiva de los msculos larngeos durante la fonacin hipertona de la musculatura extrnseca de la laringe, mostrando una laringe alta e inclinada hacia atrs con un vestbulo estrecho; Una hipertona de la musculatura intrnseca de la laringe, lo que determina las configuraciones glticas.

La disfona funcional hipocintica (hipotnica) se define por la existencia de insuficiencia de la tensin de la musculatura extrnseca e intrnseca larngea. En la descripcin pura de la disfona funcional podemos concluir: 1. Fenmeno descrito solo en referencia a la dinmica larngea 2. Se presenta la Dinmica larngea actuando en conjunto hipo o hper lo que se contradice con la fisiologa larngea dado que cada musculo tiene una funcin especfica, de agonista, antagonista o sinergista. 3. Se describen como agentes causales el uso , abuso y mal uso de la voz 4. La base del Diagnostico se realiza solo sobre la accin fonatoria larngea Su sintomatologa ms frecuente es: (kotby 1995) 1. Fatiga vocal despus de su uso , en relacin al tiempo , producto de esto se presentan Quiebres vocales, reduccin del rango tonal y alteracin del timbre. Como consecuencia Una desorganizacin evidente del comportamiento vocal 2. Sequedad tirantez y dolor de garganta 3. Aclaracin frecuente de la garganta (carraspeo) 4. Sensacin de cuerpo extrao ; producto de secreciones acumuladas La escuela americana a travs de Morton cooper 1973 propone el Dg de parafonia funcional; Definida como una voz anormal funcional, voz cansada spera o dbil Sin participacin orgnica o neurolgica.

Entre los trminos que entran en la parafonia funcional figuran: 1. 2. 3. 4. Laringitis inespecfica Crnica ( Baker ) Disfona hipercinetica o hipocinetica ( Arnold ) , Fonastenia ( flatau ) Disfona hiperfuncional o hipofuncional (Froeschels).

Ms tarde Bonnee (1984) clasifica como disfona funcional incapacidad del paciente para aproximar sus cuerdas vocales de un modo optimo; la aproximacin es demasiado laxa o demasiado ajustada.

DMT
Disfona funcional como un diagnstico de deterioro de la voz en ausencia de cambios estructurales y o enfermedad neurogenica de la laringe .La teora actual de la disfona es que hay mltiples factores etiolgicos que contribuyen al problema de voz. El proceso fonatorio es multifactorial y no todo ocurre en la laringe como inicio y termino de la fonacin. El estado larngeo y la configuracin gltica finalmente es el lugar donde se manifiestan signos y sntomas. Diagnstico La disfona suele ser causada por problemas derivados de una serie de factores que interactan: Uso habitual de la voz Posturas inadecuadas Conductas vocales que terminan en signos acsticos Las emociones en el perfil psicolgico del individuo Manifestaciones del RGE Alteraciones neuromusculares Asociadas a enfermedades orgnicas de las mucosas.

La DMT es Bsicamente un trastorno producido por un uso inadecuado de los msculos que intervienen en la fonacin y adems un entrenamiento inadecuado para satisfacer las necesidades relacionadas con su demanda vocal. El concepto central es la relacin de los msculos y grupos musculares, el comportamiento de la musculatura intrnseca y extrnseca de la laringe no se considera un hecho aislado. Sino relacionado con los grupos musculares de la cintura escapular, respiratorios y posturales. Los individuos de mayor riesgo son aquellos que estn bajo un stress sicolgico crnico especialmente relacionado a sus profesiones

Signos y sntoma de una DMT

Para que una alteracin de la voz sea considerada DMT y bajo la mirada de un proceso multifactorial los signos y sntomas que un paciente debe presentar se describen como: 1. 2. 3. 4. Alineacin postural inadecuada ATM con poca movilidad Retraccin lingual Tensin musculatura suprahioidea

1.-Signos y sntomas Musculoesqueletales 2.-Signos y sntomas sicolgicos 3.-Signos y sntoma acstico perceptuales

4.-Signos y sntomas Laringoscopicos

1. 2. 3. 4. 5.

soplo y estridencia Tono descendido Ataque vocal Duro reduccin del registro agudo Quiebres tonales

Una postura inadecuada puede ser el inicio del mal uso muscular, esto se explica bajo el concepto de El cuerpo y sus relaciones, dualidad Postura-Respiracin. Los msculos segn su composicin de fibras los podemos dividir en: 1. tnicos, altamente resistentes a la fatiga (encargados principalmente de la postura ); tienden al acortamiento 2. y fasicos; umbral de fatiga muy bajo (encargado de movimientos ); tienden al debilitamiento Cada musculo del cuerpo tiene una combinacin de ambas predominando un tipo de fibras segn la accin a realizar, pero tambin existen msculos en que el porcentaje de fibras est muy cercano uno con otro, El diafragma posee 52 % de fibras tnicas y 48% de fibras fasicas en este caso el musculo puede ser reclutado para una u otra funcin (postural o respiratoria) dependiendo de la demanda.

A nivel de columna Dorso-lumbar el mal uso muscular por una postura inapropiada rompe el equilibrio entre la alineacin y la actividad respiratoria. Un dorso curvo acorta los msculos tnicos y debilita los respiratorios (fasicos) impidiendo un buen movimiento diafragmtico, costal y msculos abdominales (debilitamiento) en consecuencia: capacidad respiratoria baja , incoordinacin fono-respiratoria, presin subglotica disminuida.

De la misma manera la relacin entre la hiperlordosis y las limitaciones diafragmticas, escoliosis y acortamiento muscular del lado de la desviacin, el mal uso de los msculos contribuye a crear tcnicas inapropiadas al hablar o cantar afectando el uso de los msculos de la postura, respiracin, fonacin y resonancia, el ambiente de trabajo y el estilo de posturas corporales. El mal uso de escapula en posicin de abduccin comprometen la musculatura dorsal, cervical y suprohioidea. A nivel de la columna cervical la compensacin se basa en: 1. La posicin adelantada de la cabeza , 2. Que acorta los msculos posteriores del cuello (tnicos ) 3. y coloca en posicin de tensin los msculos anteriores, musculatura suprahioidea con tensin aumentada 4. Cuya consecuencia es el cambio de posicin del hiodes por consiguiente la laringe, 5. Generalmente en posicin elevada y en un sentido anteroposterior. Funcionalmente los constrictores de la faringe cambian de posicin y se hace ms difcil adecuarse a los cambios de configuracin del tracto vocal. Una cabeza adelantada: Produce una lengua en retraccin generando un grado de tensin importante en el Hiogloso lo que le impide realizar movimientos de adecuacin al sonido y al habla.

El maxilar producto de esta misma posicin, disminuye su grado de movilidad lo que finalmente redunda en pobres movimientos de apertura y cierre. La hipertonicidad de los msculos suprahioideos es una caracterstica de la DMT el rea suprahioidea 1. Depresin de la mandbula 2. Ascenso larngeo y retraccin lingual 3. Es as como el mal uso de este grupo muscular pueden restringir los movimientos de la laringe, mandbula y lengua. Los msculos de la espalda abdomen, cuello y trax producen una incoordinacin fonorespiratoria trayendo como consecuencia 1. 2. 3. 4. 5. El mal uso de la cabeza y el cuello Especficamente de la lengua Los msculos suprahioideos , Msculos extrnsecos de la laringe La caja torcica est en posicin inspiratoria durante el habla mantenindose una alta presin Intratoraccica durante la fonacin se observa comnmente una elevacin de la clavcula

Como mecanismo compensatorio perdida de aire del hiatus gltico durante la fonacin lo que limita el poder vocal un movimiento inhibido del brazo involucra la contraccin de la parte superior de la espalda y cuello causando abduccin y elevacin de la escapula los hombros estn constantemente contrados al igual que la parte superior de la espalda Esta mala posicin influye en la respiracin y esta comnmente asociada con la hper extensin del cuello y retraccin de la cabeza la cual se produce por la tensin de los msculos del cuello trapecio , esternocleidomastoideo , y occipitales este mal uso restringe claramente la libertad de movimiento de la cabeza sobre el cuello y contribuye a que la mandbula tome una posicin inadecuada la hiperextensin del cuello restringe la movilidad de la laringe colocando la laringe en una posicin elevada. algunos individuos adoptan posturas de compensacin que refuerzan el, mal uso realizado, la retraccin de la cabeza se hace evidente al cantar notas agudas.

Durante el habla los movimientos de la ATM dentro de la articulacin temporomandibular, requiere que los msculos de la cara estn relajados especialmente el masetero y otros elevadores de la mandbula. La tensin muscular excesiva genera trastornos musculares en la zona baja de la cara produciendo restriccin en los movimientos mandibulares durante el habla y el canto, la sencilla accin inicial de depresin mandibular no es posible realizar. Otros movimientos anteroposteriores pueden reemplazar la posicin de elevacin durante el habla produciendo movimientos compensadores en cabeza y cuello pero especialmente en la lengua, msculos superiores y extrnsecos de la laringe.

Todo esto produce movimientos deficientes de la ATM que pueden ser fcilmente identificados en la prolongacin de vocales y en las emisiones agudas. Una reduccin en la apertura bucal puede dar como resultado una resonancia oral pobre y baja proyeccin vocal.

Los signos y sntomas acstico perceptuales se caracterizan por:

1. 2. 3. 4. 5. Soplo y estridencia Tono descendido Ataque vocal Duro Reduccin del registro agudo Quiebres tonales

Se puede establecer correlacin entre la severidad del soplo-turbulencia del aire en la glotis-l tamao del hiato posterior. La estridencia est directamente relacionada con la sobre aduccin cordal, existiendo un hiato posterior pareciera que no pueden convivir ambos signos Diferentes grados de estridencia se relacionan con la produccin de conductas que incrementan la tonicidad de los msculos tiroaitenoideos esperndose que se incremente la periodicidad de la vibracin de las cuerdas vocales y que se reduzca el ruido. Este aumento de tonicidad se da en los dos tercios anteriores de la cuerda vocal lo que se condice con un ataque vocal duro que refleja el intento de compensar el cierre incompleto del cierre gltico y la consiguiente perdida de aire El rango de tono vocal se caracteriza por ser bajo , que se explica por una contraccin isomtrica mantenida del musculo tiroaritenoideo Lo que no permite la elongacin de la cuerda vocal. Los quiebres tonales se manifiestan en el ascenso de la escala cuando se quiere lograr un cambio de registro, registro que se ve limitado hacia los agudos por una contraccin isomtrica mantenida del musculo tiroaritenoideo y la imposibilidad en los cambios de registro de abandonar la contraccin muscular de las fibras del tiroaritenoideo para pasar a un aumento de la onda mucosa que produce el registro superior.

Los signos y sntomas psicolgicos

Los factores sicolgicos pueden contribuir a los trastornos de voz a travs de mecanismos del sistema muscular voluntario e involuntario, con una gran actividad del sistema simptico que acta por va neural y hormonal (norepinefrina). El factor gatillante es el stress considerado como un modelo circular que constituye una cadena dinmica produciendo una reaccin mental y biolgica, esta cadena se constituye de: estresores, reacciones neuroendocrinas , signos fsicos y cambios orgnicos, aspectos cognitivos, efectos sobre el comportamiento a corto y largo plazo .

Los individuos de mayor riesgo son los que estn bajo un estrs sicolgico crnico especialmente asociado a sus profesiones. Los signos y sntomas son clasificados como sntomas tensionales los cuales se presentan en personas que se encuentran extremadamente ansiosas y presentan una sobreactividad del sistema nervioso autnomo voluntario. La tensin se genera como reaccin del cuerpo a los estmulos estresores en respuesta a un estado ansioso, en ocasiones manifestndose una coincidencia entre factores estresores y sntomas ( estado agudo ), como sequedad de la mucosa en el tracto vocal , acentuando el RGF , cambios en patrones respiratorios todo eso puede llevar la persona a estados de tensin muscular . En otras ocasiones la respuesta puede ser a conflictos emocionales no resueltos asociados a un estilo de personalidad, (estados crnicos). Siempre involucra a los msculos voluntarios de la fonacin generando la hipertensin muscular que se da en individuos preocupados por su voz y las reas anatmicas asociadas con la fonacin son en gran medida blanco del stress sicolgico. Cuando estos factores son la etiologa primaria de un trastorno de voz, estudios revelan que las caractersticas sicoconductuales sugieren una fuerte relacin entre la incidencia de lesiones vocales y ciertas caractersticas sicolgicas del individuo como la ansiedad, la tensin, la frustracin y la agresividad comunicacional. Los sntomas tensionales se originan en una hiperactividad de los sistemas; nervioso autnomo y voluntario en individuos que presentan un grado de alerta indebido y ansiedad. Esto ocasiona un uso muscular inadecuado generalmente con una hipertonicidad muscular generalizada, cuando esta hipertonicidad se da en la musculatura intrnseca y extrnseca dela laringe es un componente en las disfona por uso muscular inadecuado

La DMT es clasificada basndose en la diferencia de los rasgos laringoscopicos especficamente en los cambios en la mucosa de las cuerdas vocales
CLASIFICACION PROPUESTA EN 1993 Clasifican la disfona musculo tensional, manteniendo las cuatro caractersticas anteriores: 1. 2. 3. 4. Musculoesqueletales, Sicolgicas, Acsticas, y segn configuracin gltica en:

Tipo 1: Disfona msculo tensional de Morrison: El largo de la abertura gltica posterior e hiato interaritenoideo (Desorden larngeo isomtrico Tipo I de Morrison) 1. Los 2/3 anteriores de la porcin vibratoria de las ccvv son presionadas junto con el 1/3 posterior, junto al hiato interaritenoideo. 2. Esta postura vocal solo producir una marcada disfona, caracterizada por un pobre, bajo y soplado control de los registros altos. 3. Tienen frecuentemente quiebres tonales. Si se deja sin corregir, 1. El trauma de la mucosa con la interseccin de los 2/3 anteriores con el tercio posterior ocurrir frecuentemente, produciendo plipos o ndulos suaves. 2. Morrison report que la postura est asociada con una musculatura suprahioidea extremadamente contracturada. En algunos casos 1. Los cartlagos aritenoides estn inclinados hacia delante, tapando el hiato interaritenoideo. 2. As como el msculo cricoaritenoideo posterior falla (CAP) al momento de proveer oposicin suficiente al estiramiento anterior de las ccvv, por debajo de la tensin del mecanismo cricotiroideo.

Tipo2: Contraccin lateral (hiperaduccin gltica y/o supragltica) (Morrison Tipo 2)

A travs de la endoscopa: 1. Los pacientes con este tipo de fonacin habitualmente usan sus voces con estiramiento y adelgazamiento de las ccvv 2. Y la circunferencia del vestbulo larngeo est distorsionada desde su forma general, 3. Llegando a ser ovalada (por ejemplo desde la forma de una manzana a la de una pera). Esto es a menudo: 1. Evidencia visual de hiperactividad en las ccvv falsas, reflejando el esfuerzo en la musculatura subyacente para proveer compresin medial.

Esto parece como que el problema es una fatiga vocal debido a una actividad persistente e inapropiada cricotiroidea. Eventualmente: 1. El msculo y el ligamento se estiran, de modo que en los estadios finales del sndrome se encorvan (semejante a un arco) 2. y no son capaces de lograr un cierre completo o una compresin media (Tipo 5 de Morrison: Disfona psicgena con cuerdas encorvadas). El resto de los msculos tiroaritenoideos, 1. Los cuales se echan en el doblez ariepigltico formando un esfnter (muscular y tiroepigltico), aparecen reclutados para intentar contraer el estiramiento Vocal. **Ejemplo del atleta con los msculos buenos fatigados. Tipo 3: Contraccin Anteroposterior (AP) supragltica (Sndrome Bogart-BacallideKoufman) Visualmente, 1. este tipo de fonacin muestra la compresin del vestbulo larngeo de atrs hacia Delante, por lo que aparece ms ancho que largo. 2. La porcin anterior de las ccvv esta frecuentemente tapada por la actividad de la epiglotis y de la base de la lengua 3. Mientras que la porcin posterior puede estar tapada por los aritenoides, mientras aparece tirada hacia delante. Estos pacientes son ms difciles de ver durante la fonacin. Esta fonacin tiene varios tipos en grados. La porcin vibratoria de las ccvv es aun visible. Las experiencias clnicas sugieren que la fonacin de las ccvv falsas tiende a ocurrir Cuando: 1. Los msculos de las ccvv verdaderas estn fallando; 2. Las ccvv estn tan tiesas que es necesario un esfuerzo extra para producir la fonacin; 3. El esfuerzo vocal total ocurre en la ausencia de patologas de ccvv, usualmente donde los factores primarios son las emociones o el entrenamiento psicolgico excesivo Hallazgos palpatorios son siempre variables entre pacientes y no pueden asumirse en progreso Esta fonacin puede ocurrir en una habitual elevacin o descenso larngeo. Cuando la laringe esta elevada Los msculos tirohioideos estn ms tensos y existe una hiperactividad a nivel muscular. Es evidencia visual frecuente la ligera actividad en los msculos de apoyo y perceptualmente La voz puede sonar 1. Apretada 2. Ataque glotal duro 3. Constriccin faringe 4. Pobre resonancia

Tipo 5: Disfona psicgena con una reverencia.

El resto de los msculos tiroaritenoideos, que se encuentran en los pliegues que forman el esfnter ariepigltico, parecen ser reclutados para tratar de contrarrestar el tramo vocalis. Otros msculos, menos adecuadas para la tarea, se les contrat para tratar de Apuntalar los msculos de abanderamiento, fatigados. El pliegue vocal arqueado que representa el estadio final de este tipo de fonacin habitual es muy familiar en la clnica. En estadios anteriores, previo a la descompensacin, el tracto vocal supragltico puede mostrar una compresin lateral Esto puede reflejar actividad en los msculos constrictores medios e inferiores. Hallazgos palpatorios 1. CT cerrado 2. Tensin en los msculos tirohioideos. 3. La laringe est usualmente elevada en fonacin 4. y es a menudo evidente una hiperactividad en el grupo muscular genihioideo. 5. La nica cosa buena acerca de la configuracin es que la inclinacin anterior de la laringe hace mucho ms fcil la examinacin. La caracterstica ms importante de este tipo de fonacin es el cierre del visor CT y esto necesita Por lo tanto tener prioridad en el tratamiento. Puberfona (Tipo 6 de Morrison: Disfona psicognica adolescente con pliegues encorvados) Varones post pber con una endocrinologa normal conservan un alto tono de sus aos prepubers, usando el falsetto habitual en el discurso presente Esto es generalmente relacionado con 1. dificultades emocionales 2. combinado con hbitos de produccin vocal que desarrollan la mantencin del tono estable durante el periodo que la voz es quebrada En la examinacin 1. ccvv largas y delgadas 2. las cuales pueden tambin estar encorvadas, 3. dependiendo de la duracin del uso de la voz de esta manera 4. Y la cantidad de fuerza que se necesit. Para producir esta imagen, el visor CT est cerrado y la laringe elevada durante el discurso. Al natural, la voz baja (ideal) puede ser oda en tos espontanea, risa o algn otro gesto vegetativo. Es muy importante eliminar alguna patologa de ccvv. Hay enormes variaciones en estos pacientes Algunos son inconscientes de lo alto que suena su voz y otros muestran preocupacin al respecto.