Sunteți pe pagina 1din 8

NGRIJIREA PACIENILOR COMATOI COMA - DATE TEORETICE GENERALE Definiie: Coma = stare patologic caracterizat prin pierderea strii

de contien, implicnd reducerea reaciilor fa de stimulii externi la forme elementare, cu suprimarea motilitii voluntare i pstrarea n grade variabile a funciilor vegetative, circulatorii i respiratorii. Fenomen pasiv, rezultat din abolirea strii de vigilitate, traducnd suspendarea activitii sistemului reticular activator ascendent ( !""# i implicnd ntreruperea conexiunilor dintre organele de sim, pontomezencefal, nucleii talamici i cortexul cerebral. Mecanisme fiziopatologice: $istrugerea anatomic a centrilor vitali din trunc%iul cerebral sau cortexul cerebral ( come anatomice, neurologice#& 'ntreruperea proceselor metabolice neuronale (come metabolice# prin( 'ntreruperea aportului substratului energetic (%ipoxie, isc%emie, %ipoglicemie#& "lterarea transmiterii neuronale (intoxicaii metabolice endogene ) uremie, intoxicaii alcoolice, toxice sau medicamentoase, epilepsie#. Clasificarea etiologic a comelor: Come de cauz neurologic: Boli cerebro-vasculare( *emoragii intracerebrale (*+", anevrisme, malformaii arterio,venoase, %emoragii intratumorale, boli de snge#& *emoragii subara%noidiene (anevrisme, malformaii arterio,venoase, posttraumatic#& -nfarcte cerebrale (tromboze, embolii, vasculite#. Posttraumatice: .ontuzii& $ilacerri& *emoragii intracerebrale posttraumatice& *ematom subdural& *ematom epidural. Infecii: /eningite& 0ncefalite& "bcese cerebrale. Tumori cerebrale: +umori cerebrale primitive& +umori cerebrale secundare (metastaze#. Epilepsia (status epilepticus)

Come de cauz nonneurologic: Encefalopatii metabolice: *ipoglicemie& .etoacidoz diabetic& *iperglicemie& 1remie& -nsuficien %epatic& 2orfirie& /ixedem& *iponatremie& *ipercalcemie& *ipocalcemie. Encefalopatii hipoxice: 0ncefalopatia %ipertensiv& -nsuficiena cardiac sever& 0ncefalopatia %ipercapnic din cordul pulmonar cronic decompensat. Encefalopatii toxice: -ntoxicaia alcoolic&

-ntoxicaii medicamentoase (opiacee, barbiturice, cocain#& -ntoxicaia cu monoxid de carbon& -ntoxicaiile cu metale grele. au!e fi!ice: *ipotermia& *ipertermia. "t#ri careniale( $eficit de vitamin 34& $eficit de acid nicotinic& $eficit de vitamin 345. Infecii sistemice severe: epticemii& 0ndocardite. Boli hematologice: indroame de %ipervscozitate (paraproteinemii#& indroame anemice severe. $isfuncii en%ocrine: "feciuni tiroidiene& "feciuni paratiroidiene& "feciuni ale suprarenalelor.

Inciden: .omele = 6 7 dintre consultaiile din serviciile de urgen &recvena relativ# a comelor 'n funcie %e etiologie: 857 come( intoxicaii alcoolice, traumatisme craniene i vertebromedulare, boli cerebrovasculare& 487 come cu alte etiologii( epilepsie, intoxicaii, come diabetice, uremice, %epatice, infecii severe. EVALUAREA PACIENTULUI INCONTIENT 0valuarea strii de contien presupune investigarea celor trei aspecte ale comportamentului contient( Rspunsul globilor oculari; Rspunsul verbal; Rspunsul motor. "precierea se va face n funcie de comportamentul spontan, rspunsul la stimulii verbali i dureroi, fiecare tip de rspuns fiind cuantificat cu un puncta9. uma acestora reprezint scorul G !"G#$ de evaluare al profunzimii comei. 2arametru evaluat $esc%iderea oc%ilor +ip de rspuns pontan ;a stimuli verbali ;a stimuli dureroi <ul 0xecutarea comenzilor ;ocalizarea durerii !eacie de retragere Flexie anormal 0xtensie <ul ?rientat .onfuz Fr sens unete incompre%ensi, bile <ul 5 4 = > : 6 5 4 > : 6 5 4 2uncta9 : 6

!spunsul motor

!spuns verbal

.?! @;" @?A

+?+";

6,4=

2rofunzimea comei( .om profund( cor = 6,>& .om medie( cor = =,4B& .om superficial( cor = 4B,4:.

%valuarea pacientului incon&tient: $esc%iderea oc%ilor& starea pupilei !spunsul motor i verbal "eminificaie: "scultarea comenzilor simple demonstreaz un grad superficial al comei i permite aprecierea evoluiei ca favorabil CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 'ipul respiraiei: !espiraie .%eDne, toEes& *iperventilaie& !espiraie ataxic (neregulat ca ritm i profunzime#. "emnificaii: ;eziune la nivelul <.& .auz metabolic& .auz toxic sau metabolic. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC #c(ii: Pupilele (dimensiuni, egalitate, rspuns fotomotor#( -negalitate pupilar (Fig 4# Gradul de rspuns con&tient(

&igura ( ) Inegalitate pupilar# (mi%ria!# %reapt#, mio!# st*ng#) /idriaz progresiv& /idriaz fix. "emnificaii: emn de focalizare neurologic& indrom de %ipertensiune intracranian& -n9urie grav <. (punte#. +i,c#rile globilor oculari -eflexul cornean: "tingerea corneii determin n mod normal reflexul de clipire (Fig. 5#

&igura . ) Testarea reflexului cornean "emnificaie: +estarea integritii nervilor cranieni F i F--& "bsena unilateral a reflexului este semn de focalizare neurologic& "bsen bilateral a reflexului n coma profund. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

"imetria facial: asimetria feei (dispariia ridurilor de mimic la nivelul unui %emifacies, pierderea tonusului muscular# = semn de paralizie CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Refle)ul de deglutiie( $ispare la pacientul comatos& 2aralizia nervilor cranieni F i G--. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Inspecia cefei: !edoarea cefei (apare n meningite i %emoragii subara%noidiene#& "bsena micrilor spontane ale gtului (n fracturile coloanei cervicale#. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Rspunsul motor al e)tremitilor la stimulii durero&i: observarea micrilor spontane ale extremitilor i a celor determinate de apsarea ferm a unei artriculaii "bsena micrilor spontane i provocate de durere n coma profund CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Refle)ele osteo*tendinoase: reflexul bicipital i rotulian !eflexe exagerate unilateral (posibil focalizare#& !eflexe absente unilateral (semn de paralizie#& !eflexe abolite bilateral (com profund#. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Refle)e anormale +patologice,: -eflexul Babins/i (dorsiflexia %alucelui H a celorlalte degete ) Fig. 6# semnific leziune controlateral a tractului corticospinal (semn de focalizare neurologic#

&igura 0 ) Ilustrarea reflexului Babins/i CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC -osturi anormale: spontane sau declanate de stimuli dureroi Postur# flasc#, areactiv# la %urere (leziuni cerebrale extensive#& Postura %e %ecorticare (tripl flexie a membrelor superioare, cu rotaie intern a pumnului i extensia membrelor inferioare ) Fig. :# n cazul leziunilor cerebrale sau a depresiei metabolice funcionale cerebrale grave&

&igura 1 ) Postura anormal# %e %ecorticare Postura %e %ecerebrare (extensia braelor i antebraelor, flexia minilor cu rotaie extern a pumnului i extensie complet a membrelor inferioare ) Fig. ># n cazul leziunilor severe, ireversibile ale <. (prognostic nefast#.

&igura 2 ) Postura anormal# %e %ecerebrare CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 'onusul muscular: !igiditateaI flaciditatea extrem a flexorilor sau extensorilor membrelor n paralizii (spasticeIflate# CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC .uncia respiratorie: <umrul i periodicitatea respiraiilor& "scultaia pulmonar. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC .uncia cardio*vascular: /onitorizarea +", F. (puls#& "ritmii. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Monitorizarea eliminrilor: $iurez (incontinen urinar sau glob vezical cu fals incontinen#& 0liminrile fecale (encomprezis, diaree, constipaie#& CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Monitorizarea temperaturii corporale: $eterminarea tJ. rectale (niciodat oraleK#, mai fidel dect cea axilar la pacientul incontient CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC Monitorizarea electroliilor CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC

DIAGNOSTICE DE NURSING LA PACIENTUL INCONTIENT $eficit al eliminrii secreiilor din cile aeriene superioare datorat abolirii mecanismelor normale de aprare ale tractului respirator superior, cauzat de disfuncia centrilor nervoi superiori& !isc crescut pentru apariia deficitului volemic datorat incapacitii de ingestie a lic%idelor& !isc crescut pentru alterarea integritii mucoasei bucale datorat respiraiei orale, abolirii reflexului de deglutiie i incapacitii ingestiei de lic%ide& !isc crescut pentru alterarea integritii cutanate datorat imobilizrii prelungite sau agitaiei motorii& !isc crescut pentru apariia leziunilor corneene datorat abolirii sau diminurii reflexului cornean de clipire& "lterarea termoreglrii datorat suferinei centrilor de termoreglare %ipotalamici, cauzat de suferina cerebral& "lterarea eliminrii urinare (incontinenI retenie urinar# datorat abolirii controlului contient al miciunii cauzat de sufeina centrilor nervoi& "lterarea eliminrii fecale (encomprezisI diareeI constipaie# datorat abolirii controlului contient al defecaiei cauzat de suferina centrilor vnervoi& "lterarea relaiilor normale de familie datorat situaiei de criz cauzate de incontiena persoanei suferinde. CCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCCC 3ot#: ( $iagnostic actual de ngri9ire ( !isc crescut - !/0 D% 1/GRI2IR% ! -!CI%/'0 0I I/C#/3'I%/'

OBIECTIVELE DE NGRIJIRE PE DURATA PERIOADEI DE INCONTIEN /eninerea libertii cilor aeriene superioare& /eninerea ec%ilibrului volemic (%idric i electrolitic#& 2strarea integritii cutanate, cu evitarea apariiei leziunilor de decubit (escarelor# i a leziunilor traumatice (accidentale#& 2strarea integritii mucoasei buzelor i cavitii bucale& 2strarea integritii corneii, cu evitarea Eeratietelor i a apariiei ulcerelor corneene& /eninerea ec%ilibrului termic& /eninerea eliminrii urinare& /eninerea eliminrii fecale& uportul psi%ologic al familieiIaparintorilor pacientului incontient. INTERVENIILE DE NGRIJIRE: Meninerea libertii cilor aeriene superioare: .ontrolul cavitii bucale i ndeprtarea eventualelor proteze dentare& -ntroducerea unei canule oro,faringiene pentru a preveni obstruarea cilor aeriene superioare prin cderea bazei limbii i nc%iderea glotei& 2lasarea pacientului n poziia de siguran (decubit lateral sau pronaie L# pentru a preveni obstruarea cilor aeriene i eventuala aspiraie a lic%idelor de vrstur 4n absena unor contrain%icaii specifice (fracturile %e coloan# cervical#, stop car%io-respirator care impune resuscitarea) pacientul incon,tient nu va fi po!iionat nicio%at# 'n %ecubit %orsal5 ;a pacienii cu sindrom de %ipertensiune intracranian este necesar i ridicarea cptiului patului la :>J pentru a preveni aspirarea secreiilor n cile aeriene inferioare& /eninerea libertii cilor aereien superioare va fi asigurat prin aspirarea repetat a secreiilor faringiene, la interval de 4>,5B min& /onitorizare prin ascultarea zgomotelor respiratorii cu stetoscopul i urmrirea frecvenei i regularitii respiraiei. Evoluie a,tetptat#: "scultaie pulmonar normal& "bsena tulburrilor frecvenei i ritmului respirator Evoluie %efavorabil#: "pariia semnelor de insuficien respiratorie, datorat ventilaiei spontane ineficiente +#suri: "nunarea medicului& ?xigenoterapie (prescris de medic#, cu oxigen umidifiat i cu presiune pozitiv, pe sond nazalI canula oro, faringian& 2regtirea trusei de intubaie oro,tra%eal n vederea ventilaiei mecanice asistate !sigurarea ec(ilibrului volemic &i nutriional: 1rmrire prin evaluarea periodic a strii de %idratare, a aspectului mucoaselor i a tonusului musculare& +estarea periodic a reflexului de deglutiie& /onitorizarea electroliilor i a altor constante de laborator recomandate de medic& "sigurarea parenteral a fluidelor, pe durata abolirii reflexului de deglutiie, cu supraveg%erea atent a cantitii i ritmului de administrare a fluidelor (stabilite de medic#& ;a pacientul intubat dup stabilizarea condiiei clinice este posibil alimentaia enteral pe sond nazo,gastric (lic%ide, soluii macromoleculare i glucidice#. Evoluie a,teptat#: "bsena semnelor de des%idratare& Falori normale ale electroliilor serici. Meninerea integritii mucoasei orale: -nspecia periodic a cavitii bucale (uscciune, leziuni inflamatorii, cruste#& 'n absena unei igiene orale riguroase pacientul incontient prezint risc crescut pentru apariia parotiditei septice& .urirea limbii, ndeprtarea crustelor i aspirarea secreiilor& 1ngerea buzelor cu un strat subire de ulei de parafin. Evoluie a,teptat#: /ucoas bucal curat, umed, intact.

Meninerea integritii tegumentelor( %vitarea apariiei escarelor prin( sc%imbarea repetat a poziiei, la 4,5 ore interval& 2strarea aternutului curat, uscat, ntins fr cute& 2rote9area proeminenelor osoase de spri9in (mi9loace pneumatice#& 0vitarea manipulrii pacientului prin tragere,trre (doar ridicareK#& -gien riguroas a tegumentelor prin splare la pat, uscare, talcare& %vitarea rnirilor accidentale la pacienii incontieni i agitai prin mi9loace speciale de protecie (protecii textileIpneumatice#& /obilizare i gimnastic pasiv a extremitilor pentru a evita contracturile musculare& 2oziionarea antebraelor n abducie, cu degetele minilor n flexie i uoar supinaie a minii (prevenirea atitudinilor vicioase#. Evoluie a,teptat#: "bsena escarelor& 2strarea elasticitii i integritii tegumetare. Meninerea integritii corneene: "bolirea reflexului cornean i pstrarea fantelor palpebrale desc%ise deremin uscarea i iritarea corneii, favoriznd apariia Eeratitei i a ulcerelor corneene. plarea (separat# a oc%ilor cu tampoane sterile de bumbac i ser fiziologic steril& -nstilarea repetat de metilceluloz, lacrimi artificiale sau ser fiziologic sterile, cte 5 x 5pic, la 5,: ore& /eninerea ocluziei palpebrale ntre reevalurile periodice. Evoluie a,teptat#: "spect normal al corneii (absena inflamaiei i ulceraiilor# !sigurarea eliminrii urinare normale: 'n cazul reteniei de urin se impune instituirea sonda9ului vezical cu sistem nc%is de drean9 urinari clamparea intermitent a sondei FoleD (pentru meninerea tonusului vezicii urinare#& /eninerea unei diureze = >BB ) 4BBB mlIzi& +oaletarea i aseptizarea atent a meatului urinar pe durata meninerii sonda9ului urinar& uprimarea ct mai precoce a sondei vezicale, odat cu meninerea unei condiii cardiovasculare stabile, cu verificare periodic (orar# a eventualei reapariii a globului vezical& .olectarea urinii pe catetere extern penian (tip prezervativ# sau tampoane absorbante la femei& $up reluarea strii de contien se recomand gimnastic precoce de reeducare a vezicii urinare. Evoluie a,teptat#: /iciuni spontane& "bsena globului vezical. !sigurarea eliminrii fecale: 0valuarea periodic a distensiei abdominale( ascultarea zgomotelor %idroaerice (sesizarea din timp a parezelor digestive# i msurarea perimetrului abdominal& Risc de diaree prin( infecii, efect secundar al antibioticelor, nutriie enteral %iperosmolar& %ncomprezis& Constipaie cu formare de fecaloame, favorizat de imobilizare i absena fibrelor alimentare& 1tilizarea pungilor colectoare pentru fecale& .lisme evacuatorii, repetate la interval de 5 zile (dac nu exist sindrom de %ipertensiune intracranian# sau supozitoare cu glicerin, eventual laxative administrate pe sonda de nutriie enteral. Evoluie a,teptat#: 0liminare zilnic a scaunului& caun cu aspect normal. !sigurarea suportului psi(ologic al familiei pacientului incon&tient: !eacia de criz determinat n cadrul familiei de instalarea strii de incontien a pacientului, cu prognostic incert, determin manifestri variate( anxietate, refuzul realitii, furie, remucare, durere, vinovie, reconciliere etc& +oate aceste sentimente trebuie exprimate& -nformare corect a familiei asupra strii de sntate i evoluiei pacientului& 'ncura9area comunicrii verbale i gestuale dintre mebrii familiei i pacientul incontient (meninerea stimulrii senzoriale# i participarea acestora la ngri9irea bolnavului& "sistarea familiei, prin informare, n luarea deciziei fa de ngri9irea postspital. !lte intervenii de nursing la pacientul incon&tient:

!sigurarea securitii fizice a bolnavului (evitarea rnirilor accidentale#( uporturi moi& 0vitarea constrngerilor de orice natur odat cu redobndirea strii de contien. %vitarea deprivrii senzoriale pe durata perioadei de incontien( timulare senzorial permanent prin vorbitul cu pacientul incontient (evitnd discuiile cu coninut negativ la adresa evoluiei i prognosticului#& 0misiuni +F, radio, zgomote nregistrate din mediul familiar sau de lucru& ontact fi!ic( atingere, masa9& +eninerea ritmului circa%ian (iluminare#& 1ncura4area capacitii de auto5ngri4ire odat cu redobndirea strii de contien i planificare gradula a activitilor zilnice simple. %ttp(IIMMM.google.roINO=comePetiologieQ%l=roQprmd=imvnsQei=fcDo1?OR0Sz/t"a-p:@S"gQstart=:BQsa =<Qbav=on.5,or.rCgc.rCpM.rCOf.Qfp=e=c=cacd:afaba8dQbpcl=68=5>T:>QbiM=4B5:Qbi%==6: