Ministerul Sntii

Ghid
de management al infarctului miocardic
Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 608bis din 03/09/2009, Actul a intrat in vigoare la data de 03 septembrie 2009 RESPONSABIL: Prof. Dr. Drago Vinereanu, Preedinte Comisia de Cardiologie a Ministerului Sntii Grupul de Lucru asupra managementului infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST al Societii Europene de Cardiologie Autori/Membrii Grupului de Lucru: Frans Van de Werf, Preedinte (Belgia), Jeroen Bax (Olanda), Amadeo Betriu (Spania), Carina BlomstromLundqvist (Suedia), Filippo Crea (Italia), Volkmar Falk(Germania), Gerasimos Filippatos (Grecia), Keith Fox (UK), Kurt Huber (Austria), Adnan Kastrati (Germania), Annika Rosengren (Suedia), P. Gabriel Steg (Frana), Marco Tubaro (Italia), Freek Verheugt (Olanda), Franz Weidinger (Austria), Michael Weis (Germania) Commitetul ECS pentru Ghidurile Practice (CPG): Alec Vahanian, Preedinte (Fran), John Camm (UK), Raffaele De Caterina (Italia), Veronica Dean (Frana), Kenneth Dickstein (Norvegia), Gerasimos Filippatos (Grecia), Christian Funck-Brentano (Frana), Irene Hellemans (Olanda), Steen Dalby Kristensen (Danemarca), Keith McGregor (Frana), Udo Sechtem (Germania), Sigmund Silver (Germania), Michal Tendera (Polonius), Petr Widimsky (Republica Ceh), Jose' Luis Zamorano (Spain) Revizori: Sigmund Silver (Revizor Coordonator) (Germania), Frank V. Aguirre (USA), Newer Al-Attar (Frana), Eduardo Algeria (Spania), Felicia Amoretti (Italia), Werner Bender (Austria), Ole Reinhardt (Germania), Nicholas Danchin (Frana), Carlo Did Mario (UK), Radius Dude (Polonia), Dietrich Gulag (Germania), Siren Halverson (Norvegia), Philip Kaufmann (Elveia), Ran Kornowski (Israel), Gregory Y. H. Lip (UK), Frans Rutten (Olanda) Cuvinte-cheie Infarct miocardic acut Supradenivelare de segment ST Boal cardiac ischemic Terapie de reperfuzie Prevenie secund

A. PREAMBUL Ghidurile i documentele elaborate prin consensul experilor rezum i evalueaz toate dovezile disponibile actual pe o anumit tem, cu scopul de a ajuta medicii n alegerea strategiilor terapeutice optime pentru pacienii cu o patologie specific, innd cont de impactul asupra strii de sntate, de raportul risc-beneficiu al unei explorri diagnostice sau metode de tratament. Ghidurile nu reprezint substitute pentru tratatele medicale. Implicaiile legale ale ghidurilor medicale au fost discutate anterior. Un numr mare de ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor au aprut n ultimii ani, sub egida Societii Europene de Cardiologie (ESC) sau a altor organizaii i societi. Datorit impactului ghidurilor asupra practicii clinice, au fost stabilite criterii de calitate ale acestora cu scopul unor decizii transparente. Recomandrile ESC pentru alctuirea i tematica ghidurilor pot fi gsite pe pagina ESC (www.escardio.org/knowledge/guidelines/rules). Pe scurt, sunt alei experi n domeniu care realizeaz o recenzie cuprinztoare a dovezilor publicate pentru managementul i/sau prevenirea unei anumite stri patologice. Nu sunt luate n considerare rezultatele studiilor clinice nepublicate. Este realizat o evaluare critic a mijloacelor de diagnostic i a procedurilor terapeutice, inclusiv evaluarea raportului risc/beneficiu. Acolo unde exist date, sunt incluse aprecieri asupra strii de sntate n populaiile largi. Puterea evidenelor n favoarea sau mpotriva unei proceduri sau atitudini terapeutice specifice este judecat conform unor scale de gradare a recomandrilor i niveluri de eviden, aa cum este artat mai jos n Tabelul 1 i 2. Experilor alei n grupul de redactare li se cere s furnizeze declaraii asupra oricror relaii ce pot fi privite ca un potenial sau real conflict de interese. Aceste declaraii sunt nregistrate la Casa Inimii Europene, sediul ESC. Orice modificri survin n timpul perioadei de redactare, trebuie notificate la nivelul ECS. Raportul Grupului de Lucru a fost finanat n ntregime de ctre ESC, fr nicio implicare din partea altei organizaii. Comitetul pentru Ghiduri Practice (CPG) al ESC supervizeaz i coordoneaz redactarea unor noi ghiduri i documente elaborate prin consensul experilor, produse de grupurile de lucru sau la ntruniri de consens. Comitetul este responsabil i de aprobarea acestor ghiduri i documente de consens sau declaraii. n momentul n care documentul a fost finalizat i aprobat de ctre toi experii implicai n Grupul de Lucru, acesta este prezentat specialitilor din afar pentru recenzie. Documentul este revizuit i n final, aprobat de Comitetul pentru Ghiduri Practice i apoi publicat. Dup publicare, difuzarea mesajului este de o importan covritoare. Publicarea rezumatelor, a formelor de buzunar i a formatelor electronice tip PDA sunt foarte utile. Totui, inspectorii au raportat c potenialii beneficiari ai ghidurilor adesea nu sunt informai de existena acestora sau pur i simplu nu le aplic n practic. Din acest motiv, programele de implementare sunt necesare i reprezint o component important n difuzarea cunotinelor. n acest sens sunt organizate ntruniri de ctre ESC. ntrunirile pentru implementarea ghidurilor se pot realiza i la nivel naional, odat ce ghidurile au fost aprobate de ctre membrii ESC i chiar traduse, acolo unde este necesar. Programele de implementare sunt necesare deoarece s-a constatat c prognosticul poate fi influenat favorabil de aplicarea temeinic a recomandrilor. De aceea, grupul de redactare a Ghidurilor i documentelor elaborate prin consensul experilor nu au ca int doar integrarea celor mai recente date, dar constituie i o metod didactic i de implementare a recomandrilor. Conexiunea ntre cercetare, elaborarea ghidurilor i implementarea lor n practic clinic poate fi integr doar dac se raporteaz aplicarea ghidurilor n clinic. Se poate verifica, de asemenea, impactul implementrii ghidurilor asupra strii de sntate a pacienilor. Ghidurile i recomandrile trebuie s ajute medicii n deciziile de zi cu zi; totui decizia terapeutic final asupra unui pacient individual trebuie luat de ctre medic. Pentru ca acest ghid s fie util practicienilor, rezultatele studiilor pe care se bazeaz ghidul nu sunt discutate n detaliu, n mod special cele care au fost publicate cu ani n urm. Pentru detalii, cititorii pot consulta publicaiile din lista bibliografic. Trebuie recunoscut c, fie i cu aceste studii clinice excelente, rezultatele rmn deschise interpretrilor, iar opiunile terapeutice pot fi limitate n funcie de resurse. Grupul de Lucru i d seama de faptul c mijloacele de diagnostic i

opiunile terapeutice nu pot fi disponibile n toate rile. Chiar i n rile dezvoltate, raportul cost-eficien devine o problem de importan din ce n ce mai mare cnd se ia n discuie decizia asupra strategiilor terapeutice. Valabil pentru orice ghid, acesta nu este unul prescriptiv. Pacienii variaz de la unul la cellalt, n consecin abordarea individual este vital, i, de asemenea revin roluri importante judecii clinice, experienei i bunului-sim. Comparativ cu ghidul din 2003, modificarea cea mai important din documentul de fa se refer la terapia antitrombotic i la alegerea ntre reperfuzia mecanic versus reperfuzia farmacologic. Tabelul 1. Clase de recomandare
Clase de recomandare Definiie Clasa I Dovezi i/sau acordul unanim asupra beneficiului i eficienei unei proceduri diagnostice sau tratament Clasa II Dovezile sunt contradictorii sau exist o divergen de opinie privind utilitatea/eficacitatea tratamentului Clasa IIa Dovezile/opiniile pledeaz pentru beneficiu/eficien Clasa IIb Beneficiul/eficiena sunt mai puin concludente Clasa III Dovezi i/sau acordul unanim c tratamentul nu este util/eficient, iar n unele cazuri poate fi chiar duntor

Tabelul 2. Nivele de eviden

Nivel de eviden A Date provenite din mai multe studii clinice randomizate sau meta-analize Nivel de eviden B Date provenite dintr-un singur studiu randomizat sau mai multe studii mari, nerandomizate Nivel de eviden C Consensul de opinie al experilor i/sau studii mici, studii retrospective, registre

B. INTRODUCERE 1. Definiia infarctului miocardic acut Infarctul miocardic acut poate fi definit din perspective diferite, raportat la caracteristicile clinice, electrocardiografice (ECG), biochimice i patologice. Ghidul de fa se refer la pacienii care se prezint cu simptome de ischemie i supradenivelare de segment ST persistent pe ECG (STEMI). Marea majoritate a acestor pacieni va prezenta o cretere tipic a biomarkerilor de necroz miocardic i va progresa ctre infarct miocardic cu und Q. Un alt ghid a fost conceput de ctre un alt Grup de Lucru al ESC pentru pacienii care se prezint cu simptome de ischemie, dar fr supradenivelare de segment ST persistent. 2. Patogeneza infarctului miocardic acut cu supradenivelare de segment ST Majoritatea cazurilor de STEMI sunt produse prin ocluzia unei artere coronare principale. Ocluzia coronarian i reducerea fluxului sangvin coronarian sunt produse de obicei prin ruptura unei plci de aterom i formarea consecutiv a unui tromb ocluziv. ntr-o anumit msur, pot fi implicate vasoconstricia coronarian concomitent i microembolizarea. Mai puin frecvent, un tromb se poate forma la nivelul unei eroziuni superficiale ale suprafeei endoteliale. Riscul de ruptur a plcii depinde de compoziia acesteia i vulnerabilitatea ei (tipul de plac) i gradul de stenoz (mrimea plcii). Trei sferturi din infarctele cu trombi evolueaz la nivelul plcilor ce realizeaz stenoze uoare-moderate. Chiar pri ale arborelui coronarian care sunt normale dup criterii angiografice, ascund poteniale substaniale de ateroscleroz. n mod particular, plcile cu remodelare semnificativ exterioar, sau 'cretere compensatorie' pot avea capsul subire, fibroas i coninut lipidic crescut, fr a invada lumenul. Totui, stenozele severe sunt la fel de dispuse evenimentelor de ruptur a plcii, ca i stenozele uoare. Exist adesea o ntrziere (pn la 2 sptmni) ntre ruptura plcii i consecinele clinice. Inflamaia joac un rol important n instabilitatea plcii, i, de aceea, n patogeneza sindroamelor coronariene acute. Nivelurile circulante ale markerilor inflamatori precum proteina C reactiv (CRP) i interleukina-6 se coreleaz cu evoluia clinic i prognosticul n sindroamele coronariene acute.7-9 Variaia circadian a STEMI, cu o inciden crescut la primele ore ale dimineii, poate fi explicat prin combinaia dintre stimularea beta-adrenergic (crete tonusul vascular i presiunea sangvin), hipercoagulabilitatea sngelui i hiperreactivitatea trombocitelor. Activitile care se asociaz cu creterea stimulrii simpatice i vasoconstricie, precum stressul fizic i emoional, pot constitui de asemenea triggeri ai rupturii plcii i trombozei coronariene.10 Necroza miocardic determinat de ocluzia complet a arterei coronare ncepe s se dezvolte dup 15-30 min de ischemie sever (n lipsa fluxului anterograd sau din colaterale) i progreseaz dinspre subendocard spre subepicard ntr-o manier dependent de timp ('fenomenul valului'). Reperfuzia, inclusiv recrutarea vaselor colaterale, poate salva miocardul la risc n a dezvolta necroz, iar fluxul anterograd subcritic, dar persistent, poate extinde fereastra de timp pentru salvarea miocardului. Rspunsul trombotic la ruperea plcii este unul dinamic: tromboza i liza cheagului, adesea asociat cu vasospasmul, se produc simultan i pot provoca obstrucia intermitent a fluxului i embolizare distal.11 Absena vindecrii unei plci vechi

(reendotelizare incomplet) i formarea trombilor joac un rol important n apariia trombozei ocluzive brute. La 25-30% din pacienii care au fost supui interveniei percutanate primare (PCI), angiografia iniial a artat o arter responsabil de infarct patent.12 La aceti pacieni se bnuiete o liz endogen spontan nainte de efectuarea angiografiei. Att trombocitele, ct i fibrina sunt implicate n evoluia trombului coronar persistent. n timp ce adeziunea i agregarea plachetar iniiaz formarea trombului mural, fibrina are un rol important n stabilizarea ulterioar a trombului proaspt i fragil. 3. Istoria natural a STEMI Istoria natural a STEMI este greu de stabilit, dintr-o serie de motive: existena obinuit a infarctelor silenioase, frecvena morii subite n afara spitalului, precum i variatele metode i definiii utilizate n diagnostic. Studiile desfurate n comuniti au artat c rata de fatalitate la pacienii cu un presupus infarct miocardic sau sindrom coronarian acut n prima lun este de aprox. 50%, iar dintre aceste decese, aproximativ o jumtate apar n primele 2 ore.13 Mortalitatea iniial nalt se pare c a suferit puine modificri n ultimii ani, n contrast cu mortalitatea intraspitaliceasc.14 n opoziie cu mortalitatea din comunitate, s-a nregistrat o scdere semnificativ a mortalitii la pacienii tratai n spital. nainte de introducerea unitilor de terapie intensiv coronarian n anii '60, mortalitatea intraspitaliceasc era n medie de aprox. 2530%. O recenzie sistematic a studiilor de mortalitate din era pre-reperfuzie de la mijlocul anilor '80 a artat o medie de fatalitate intraspitaliceasc de aprox. 16%. Odat cu rspndirea folosirii interveniilor coronariene, a agenilor fibrinolitici, terapiei antitrombotice i preveniei secundare, mortalitatea la o lun s-a redus la 4-6%, cel puin n situaia centrelor care au participat la ultimele trialuri pe scar larg randomizate i care sunt calificai pentru fibrinoliz i/sau intervenii coronariene.15,16 Totui, datele de mortalitate din registre sunt mult mai mari, sugernd c pacienii inclui n studiile randomizate17 sunt la risc mai mic comparativ cu pacienii 'reali'. C. PRIMUL CONTACT MEDICAL I AJUTORUL MEDICAL DE URGEN Tratamentul optim al STEMI ar trebui s fie bazat pe implementarea unui sistem medical de urgen (EMS) care s supravegheze o reea ntre spitalele cu variate nivele tehnologice, interconectate printr-un serviciu eficient de ambulan (sau elicopter). Figura 1 Managementul pre-spital

EMS = sistem medical de urgen STEMI = infarct miocardic avut cu supradenivelare de segment ST; MG = medic generalist; PCI = intervenie coronarian percutanat; Sgei groase = flux ideal pt. pacient; Linia punctat = de evitat Caracteristicile de baz ale unei asemenea reele sunt: definirea clar a ariilor geografice de interes, protocoale comune, bazate pe stratificarea riscului i transportul cu ambulane (sau elicoptere) dotate cu echipamentul i echipele corespunztoare. Echipamentul logistic al unei asemenea reele este discutat n seciunea I. Un astfel de sistem de ngrijire regional, bazat pe diagnosticul n prespital, triajul i transportul rapid spre cel mai important centru, este cheia de succes al tratamentului i mbuntete semnificativ prognosticul.18,19 Pentru alegerea strategiei de reperfuzie, vezi Figura 2.

1. Diagnosticul iniial i stratificarea precoce a riscului Diagnosticul rapid i stratificarea precoce a riscului la pacienii care se prezint cu durere toracic acut, sunt importante pentru a identifica pacienii la care interveniile precoce pot mbunti prognosticul. Pe de alt parte, atunci cnd diagnosticul de STEMI a fost exclus, atenia se poate concentra asupra identificrii altor cauze cardiace sau non-cardiace de simptomatologie asemntoare, precum disecia de aort, tromboembolismul pulmonar i pericardita. n primul rnd trebuie efectuat un diagnostic de lucru al STEMI (Tabelul 3). Tabelul 3. Diagnosticul iniial
Istoric de durere toracic/discomfort Supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng nou aprut (presupus). Adesea sunt necesare nregistrri ECG repetate. Creterea markerilor de necroz miocardic (CK-MB, troponine). Nu trebuie ateptat rezultatul pentru a iniia tratamentul de reperfuzie. Ecocardiografia 2D pentru a exclude ischemia miocardic major sau alte cauze de durere/discomfort toracic

CK-MB creatinkinaza izoenzima MB Acesta se bazeaz de obicei pe istoricul de durere/discomfort thoracic cu durata de 10-20 min, sau mai mult (care nu rspunde complet la nitroglicerin). Sunt posibile i alte localizri precum regiunea epigastric sau interscapulovertebral. Indicii importante le reprezint istoricul anterior de boal arterial coronarian i iradierea durerii spre gt, mandibul, membrul superior stng. Durerea poate s nu fie sever, i n mod particular la pacienii vrstnici, pot fi obinuite alte forme de prezentare, precum fatigabilitatea, dispneea, lipotimia sau sincopa. Nu exist semne fizice individuale pentru diagnosticul STEMI, ns muli pacieni prezint semne ale activrii sistemului nervos autonom (paloare, transpiraii), sau hipotensiune ori puls slab. Se pot ntlni, de asemenea, puls neregulat, bradicardie sau tahicardie, zgomotul 3, i raluri bazale. Un traseu ECG trebuie obinut ct de curnd posibil. Chiar i n stadiul precoce, ECG-ul poate fi rareori normal. n cazul STEMI sau n caz de bloc major de ramur stng presupus nou, trebuie insituit terapia de reperfuzie, iar msurile pentru iniierea tratamentului trebuie luate ct de rapid cu putin. Totui, ECG-ul poate fi echivoc n primele ore, i chiar i n infarctele dovedite pot s nu apar semnele clasice de supradenivelare de segment ST i unde Q nou aprute. Trebuie efectuate nregistrri ECG seriate i, acolo unde este posibil, ECG-ul actual trebuie comparat cu nregistrrile precedente. nregistrri suplimentare ale derivaiilor V7-V8 sau V4R sunt utile pentru a pune diagnosticul n anumite cazuri (infarct posterior, respectiv infarct de ventricul drept). Monitorizarea ECG trebuie iniiat ct de curnd posibil pentru a identifica aritmiile amenintoare de via. La pacienii cu evoluie lent sau infarct miocardic dubitabil, trebuie obinute ECG-uri seriate pentru a observa evoluia infarctului. n faza acut sunt prelevate probe sangvine pentru markerii serici de necroz, dar nu trebuie ateptat rezultatul acestora pentru iniierea tratamentului de reperfuzie. Descoperirea nivelurilor crescute ale markerilor de necroz pot fi uneori de folos n decizia de a efectua coronarografia (de exemplu, la pacienii cu bloc major de ramur stng). Ecocardiografia bidimensional a devenit o tehnic util la patul bolnavului, pentru triajul pacienilor cu durere toracic acut. Tulburrile regionale de kinetic apar la cteva secunde dup producerea ocluziei coronariene, nainte de producerea necrozei. Totui, tulburrile de kinetic nu sunt specifice pentru STEMI i pot fi cauzate de ischemie sau infarct vechi. Ecocardiografia bidimensional este n mod particular valoroas atunci cnd diagnosticul de STEMI este incert, i sunt luate n considerare i alte cauze de durere toracic, precum disecia de aort, revrsatul pericardic sau embolia pulmonar. Efectuarea ecocardiografiei nu ar trebui s ntrzie iniierea tratamentului. Absena tulburrilor de kinetic exclude ischemia miocardic major. Vrsta naintat, clasa Killip nalt, frecvena cardiac crescut, tensiunea sistolic sczut i localizarea anterioar a infarctului au fost identificai ca cei mai importani predictori independeni de mortalitate precoce n studiile clinice20 i registre.17-21 Aceste caracteristici conin majoritatea informaiilor prognostice i sunt obinute din datele clinice disponibile la momentul primului contact medical. Ali predictori independeni sunt infarctul n antecedente, nlimea, durata pn la iniierea terapiei, diabetul, greutatea, fumatul.20 2. Ameliorarea durerii, dificultii n respiraie i a anxietii Ameliorarea durerii este de importan vital, nu numai din raiuni umanitare, dar i deoarece durerea se asociaz cu activarea simpatic care determin vasoconstricie i creterea lucrului mecanic. Opioizii i.v. sunt analgeticele cele mai folosite n acest context (de exemplu, 4-8 mg morfin, cu doze suplimentare de 2 mg repetate la interval de 5-15 min, pn la ameliorarea durerii); injeciile intramusculare trebuie evitate (Tabelul 4). Efectele secundare includ grea i vrstur, hipotensiune i bradicardie i depresie respiratorie. Antiemeticele (de exemplu, metoclopramid 5-10 mg i.v.) pot fi administrate simultan cu opioizii. Tabelul 4. Ameliorarea durerii, dispneei i anxietii
Recomandri Clasa^a Nivelul^b Opioizi i.v. (4-8 mg morfin) cu doze suplimentare de 2 mg la 5-15 minute I C (2-4 L/min) n caz de dispnee sau alte semne de insuficien cardiac I C

 Tranchilizante - la pacieni foarte anxioi IIa C

^a Clasa de recomandare ^b Nivel de eviden Hipotensiunea i bradicardia rspund de obicei la atropin (0.5-1 mg i.v., pn la o doz total de 2 mg), iar depresia respiratorie poate necesita support ventilator. Oxigenul (2-4 L/min, administrat pe masc facial sau narine) trebuie administrat la pacienii dispneici sau care prezint alte semne de insuficien cardiac sau oc (vezi de asemenea Tabelul 15). Monitorizarea neinvaziv a saturaiei n oxigen este de ajutor n decizia de administrare a oxigenului, sau, n cazurile severe, de necesarul suportului ventilator. Antiinflamatoarele non-sterioidiene (AINS) nu trebuie administrate pentru ameliorarea durerii din cauza posibilelor efecte protrombotice. Anxietatea este rspunsul natural la durere i la circumstanele care deriv din producerea infarctului. Discuia cu pacienii i rudele lor este de mare importan. Dac pacientul devine excesiv de agitat, poate fi necesar adiministrarea unui tranchilizant, ns doar opioizii pot fi suficieni n majoritatea cazurilor. 3. Stopul cardiac n primele ore dup STEMI se produc multe decese prin fibrilaie ventricular (FV). Implementarea unui sistem care s se ocupe de stopul cardiac n afara spitalului este esenial pentru efectuarea resuscitrii cardio-pulmonare prompte, defibrilrii precoce, dac este necesar i al suportului avansat al vieii. Disponibilitatea defibrilatoarelor automate externe este un factor cheie n creterea supravieuirii. Cititorii sunt trimii la ultimul ghid de resuscitare cardio-pulmonar oferit de Consiliul European de Resuscitare.22 D. NGIJIREA N PRE-SPITAL SAU NGRIJIREA INTRASPITALICEASC PRECOCE 1. Restaurarea fluxului coronarian i reperfuzia tisular miocardic La pacienii cu prezentare clinic de STEMI n primele 12 ore de la debutul simptomelor i cu supradenivelare persistent de segment ST sau bloc major de ramur stng nou instalat sau presupus nou, trebuie efectuat reperfuzie mecanic precoce (PCI) sau farmacologic. Exist un acord general c terapia de reperfuzie (PCI primar) trebuie avut n vedere dac exist dovezi clinice i/sau electrocardiografice de ischemie n desfurare, chiar dac, anamnestic, simptomatologia a nceput cu > 12 ore anterior, deoarece debutul precis al simptomelor rmne adesea neclar. Totui, nu exist accord cu privire la beneficiul PCI la pacienii care se prezint la > 12 ore de la debutul simptomatologiei, n absena dovezilor clinice i/sau electrocardiografice de ischemie n desfurare. ntr-un studiu randomizat, la pacienii cu STEMI care s-au prezentat fr simptome persistente, ntre 12 i 48 ore de la debut (n = 347), PCI a fost asociat cu salvarea semnificativ a miocardului, conferind un suport pentru o strategie invaziv la aceti pacieni, dar prognosticul clinic nu a fost mai bun.23 n studiul OAT care a inclus 2166 pacieni stabili cu un vas ocluzionat responsabil de infarct, la 3-28 zile de la debut, PCI nu a mbuntit prognosticul clinic24, inclusiv n subgrupul celor 331 pacieni randomizai ntre 24 i 72 ore de la debutul infarctului.25 Nicio recomandare ferm nu poate fi fcut, avnd n vedere datele actuale limitate (Tabelul 5). Tabelul 5. Terapia de reperfuzie
Recomandri Clas^a Nivel^b Terapia de reperfuzie este indicat tuturor pacienilor cu istoric de durere toracic/discomfort I A cu debut < 12 ore i supradenivelare de segment ST persistent sau bloc major de ramur stng (presupus) nou Terapia de reperfuzie trebuie avut n vedere dac exist dovezi clinice i/sau ECG de ischemie IIa C n desfurare chiar dac, conform pacientului, simptomatologia a nceput cu > 12 ore anterior Reperfuzia prin PCI poate fi avut n vedere la pacienii stabili care se prezint la > 12-24 IIb B ore de la debut PCI pentru o arter responsabil de infarct ocluzionat total > 24 ore de la debutul simptomelor III B la pacienii stabili fr semne de ischemie PCI primar Tratamentul de prim intenie dac este efectuat de o echip experimentat, ct mai curnd I A posibil dup primul contact medical (PCM) Timpul de la PCM la umflarea balonului trebuie s fie < 2 ore la orice caz, i < 90 min la I B pacienii prezentai precoce (de exemplu < 2 ore) cu infarct mare i risc sczut de sngerare Indicat pentru pacienii n oc i pentru cei cu contraindicaii de fibrinoliz, indiferent I B de ntrziere Co-terapia antiplachetar Aspirin I B AINS i inhibitori selectivi COX-2 III B Doza de ncrcare clopidogrel I C Antagoniti GPIIb/IIIIa Abciximab IIa A

 Tirofiban IIb B Eptifibatid IIb C Terapia antitrombotic Heparin I C Bivalirudin IIa B Fondaparinux III B Dispozitive auxiliare Aspirarea trombului IIb B PCI de salvare Dup eecul fibrinolizei la pacienii cu infarcte mari, dac este efectuat n primele 12 ore IIa A de la debut Terapia fibrinolitic^c n absena contraindicaiilor (vezi tabel 7) i dac PCI primar nu poate fi efectuat n timpul I A recomandat (vezi mai sus i Figura 2) Trebuie administrat un agent fibrin specific I B Iniierea n prespital a terapiei fibrinolitice IIa A Co-terapia antiplachetar Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/formule non-enterice) sau aspirin I B i.v. plus Clopidogrel doza oral de ncrcare dac < 75 ani I B Dac > 75 ani, ncepe cu doza de ntreinere IIa B Co-terapia antitrombotic cu alteplase, reteplase, tenecteplase: Enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta > 75 ani, fr bolus i I A ncepe cu prima doza s.c. redus dac enoxaparina nu e disponibil: un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, I A urmat de perfuzie i.v. ajustat funcie de greutate, cu prima determinare a PTT la 3 ore Cu streptokinaz: Un bolus i.v. de fondaparinux, urmat de doza s.c. la 24 ore sau IIa B Enoxaparin bolus i.v. urmat la 15 min de prima doz s.c.; dac vrsta > 75 ani, fr bolus i IIa B ncepe cu prima doz s.c. redus sau: un bolus de heparin i.v. ajustat n funcie de greutate, urmat de perfuzie i.v. ajustat IIa C funcie de greutate

^a Clas de recomandare ^b Nivel de eviden ^c Pentru doze, vezi Tabelele 8, 9 i 10 Diferite strategii de reperfuzie sunt prezentate n Figura 2. n aceast figur primul contact medical este locul (ambulan sau spital) unde, cel puin n principiu, terapia de reperfuzie trebuie administrat. Limitele de timp (n cretere) pentru diverse strategii de reperfuzie sunt, de asemenea, descrise schematic. a. Intervenia coronarian percutanat Rolul PCI n primele ore ale STEMI poate fi divizat n PCI primar, PCI combinat cu terapia farmacologic de reperfuzie (PCI facilitat) i PCI de salvare dup eecul reperfuziei farmacologice. Un Ghid ESC separat acoperind toate indicaiile de PCI, a fost publicat anterior.26 PCI primar i ntrzierea de timp PCI primar este definit ca angioplastie i/sau montare de stent fr terapie fibrinolitic anterioar sau concomitent, i reprezint opiunea terapeutic preferat atunci cnd poate fi efectuat rapid de o echip experimentat (Tabelul 5). O echip experimentat include nu doar cardiologi intervenioniti, ci i ajutoare pricepute. Aceasta nseamn c doar spitalele cu un program stabilit de cardiologie intervenional (24 ore/7 zile) ar trebui s foloseasc PCI primar drept opiune terapeutic de rutin la pacienii care se prezint cu simptome i semne de STEMI. Rate mai sczute ale mortalitii printre pacienii supui PCI primare au fost constatate n centrele cu un volum mare de proceduri PCI.27,28 PCI primar este eficient n asigurarea i meninerea patenei arterei coronare i evit o parte a riscurilor hemoragice ale fibrinolizei. Trialuri clinice randomizate ce au comparat PCI primar dependent de timp cu fibrinoliza intra-spital, au artat eficacitate mai mare n restaurarea patenei, rat mai mic de reocluzie, mbuntirea funciei reziduale a ventriculului stng (VS) i prognostic clinic mai bun n cazul PCI primar.29 Implantarea de rutin a stenturilor coronariene la pacienii cu STEMI, scade nevoia de revascularizare, dar nu este asociat cu reducerea mortalitii sau ratei de reinfarctizare30,31 cnd este comparat cu angioplastia primar. n plus, cteva trialuri clinice randomizate cu urmrire pe termen mediu, incluznd pacienii cu STEMI, au artat c stenturile acoperite reduc riscul de reintervenie comparativ cu stenturile metalice, fr a

avea un impact semnificativ asupra trombozei intrastent, infarctului miocardic recurent i decesului.32-34 Ca i n cazul altor prezentri clinice ale bolii arteriale coronariene, datele pe termen lung asupra eficacitii i siguranei stenturilor acoperite la pacienii cu STEMI, sunt nc ateptate. Att studiile randomizate, ct i registrele au indicat c ntrzierea ndelungat de timp pn la PCI primar se asociaz cu un prognostic clinic mai prost.35,36 ntrzierea de timp poate fi definit ca: timpul de la debutul simptomelor la primul contact medical (PCM), timpul de la PCM la sosirea n laboratorul de cateterism, timpul de la PCM la introducerea tecii, timpul de la PCM la inflaia balonului. 'ntrzierea de timp pn la PCI' reprezint diferena teoretic ntre timpul de la PCM la inflaia balonului minus timpul de la primul contact medical la terapia fibrinolitic (= 'u-balon' minus 'u-ac'). Extensia conform creia ntrzierea de timp pn la PCI diminueaz avantajele PCI comparativ cu fibrinoliza, a constituit subiectul multor analize i dezbateri. Datorit faptului c niciun studiu nu fost destinat acestei probleme, este nevoie de precauie n interpretarea rezultatelor acestor analize post-hoc. Din trialuri randomizate s-a calculat c ntrzierea de timp pn la PCI care poate atenua beneficiile interveniei mecanice variaz ntre 6.037 i 11.038 minute, n funcie de agentul fibrinolitic folosit.39 ntr-o alt analiz a acestor trialuri, a reieit un beneficiu al PCI primar comparativ cu terapia fibrinolitic pn la o ntrziere de timp pn la PCI de 120 minute.40 Pentru 192.509 pacieni inclui n registrul NRMI 2-441, media calculat a ntrzierii de timp pn la PCI la care ratele de mortalitate ale celor dou strategii de reperfuzie au fost egale, a fost de 114 min. Acest studiu a indicat de asemenea c aceast ntrziere de timp a variat considerabil n funcie de vrst, durata simptomelor, localizarea infarctului: de la < 1 or pentru un infarct anterior la un pacient < 65 ani, care s-a prezentat < 2 ore de la debut, la aproape 3 ore pentru un infarct non-anterior la un pacient > 65 ani, prezentat la > 2 ore de la debut. Dei aceste rezultate au derivat din analize post-hoc ale unui registru iar ntrzierile de timp raportate au fost uneori inexacte, acest studiu sugereaz c este adecvat mai degrab o abordare individual fa de una uniform n alegerea modalitii optime de reperfuzie, atunci cnd PCI nu poate fi efectuat cu o ntrziere scurt de timp. innd cont de studiile i registrele sus-menionate, PCI primar (inflaia balonului) trebuie efectuat n toate cazurile n dou ore de la PCM. La pacienii prezentai precoce cu o mare cantitate de miocard la risc, ntrzierea trebuie s fie mai mic. Dei nu au fost efectuate studii specifice, o ntrziere maxim de 90 min de la PCM pare a fi o recomandare rezonabil la aceti pacieni. Pacienii care prezint contraindicaii la terapia fibrinolitic au o morbiditate i o mortalitate mai mare dect cei eligibili pentru aceast terapie. PCI primar poate fi efectuat cu succes la aceti pacieni.42 PCI primar este terapia de preferat la pacienii cu oc.43 Cu excepia pacienilor n oc cardiogen, doar leziunea responsabil poate fi dilatat n faza acut. Revascularizarea complet a leziunilor neresponsabile poate fi efectuat ntr-un timp ulterior, n funcie de ischemia rezidual. PCI facilitat PCI facilitat este definit ca tratamentul farmacologic de reperfuzie administrat nainte de PCI planificat, cu scopul de a acoperi ntrzierea de timp pn la PCI. Terapia litic cu doz ntreag, terapia litic cu jumtate de doz mpreun cu inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa sau inhibitor de glicoprotein GP IIb/IIIa singur, au fost testate pentru aceast indicaie. Nu exist nicio dovad a vreunui beneficiu clinic semnificativ cu niciunul dintre aceti ageni.16,12,44,45 n ciuda faptului c pre-PCI ratele de paten au fost mai nalte cu terapie litic, nu a fost constatat niciun beneficiu asupra mortalitii, dar i mai multe complicaii hemoragice. Ratele de paten pre-PCI cu abciximab sau doz mare de tirofiban nu au fost mai mari comparativ cu placebo. PCI facilitat nu este recomandat, aa cum a fost testat n aceste studii. PCI de salvare PCI de salvare este definit ca PCI efectuat la nivelul unei artere coronare care a rmas ocluzionat n ciuda terapiei fibrinolitice. Identificarea non-invaziv a eecului fibrinolizei rmne o provocare, dar rezoluia < 50% a supradenivelrii de segment ST n derivaiile cu cea mai mare supradenivelare la 60-90 min de la debutul trombolizei a fost folosit ca un surogat. PCI de salvare s-a dovedit a fi fezabil i relativ sigur. ntr-un studiu randomizat ce cuprinde 427 pacieni (REACT), evenimentul supravieuire la 6 luni de la eecul fibrinolizei a fost semnificativ mai mare cu PCI de salvare comparativ cu repetarea administrrii de agent fibrinolitic sau tratament conservator.46 O meta-analiz recent, inclusiv REACT, a artat c PCI de salvare se asociaz cu o reducere semnificativ a insuficienei cardiace i reinfarctizrii i cu o tendin de scdere a tuturor cauzelor de mortalitate, comparativ cu strategia conservatoare, cu un cost, totui, al creterii riscului de accident vascular cerebral i complicaii hemoragice.47 PCI de salvare trebuie avut n vedere atunci cnd exist dovezi de eec al fibrinolizei, bazat pe semne clinice i rezoluie insuficient a supradenivelrii de segment ST (< 50%), dac exist dovada clinic sau ECG de infarct mare, i dac procedura poate fi efectuat cu o ntrziere rezonabil de timp (pn la 12 ore de la debutul simptomelor). Terapia antitrombotic i dispozitive adjuvante (Tabelele 6 i 9) Aspirina, AINS, inhibitorii COX-2. Aspirina trebuie administrat tuturor pacienilor cu STEMI ct de curnd dup ce diagnosticul este probabil. Exist doar cteva contraindicaii de utilizare a aspirinei, ns aceasta nu trebuie administrat pacienilor cu hipersensibilitate cunoscut la aspirin, hemoragie gastrointestinal activ, tulburri de coagulare cunoscute, sau boli hepatice severe. Ocazional, aspirina poate declana bronhospasmul la pacienii astmatici. Aspirina trebuie iniiat la o doz de 150-325 mg n form masticabil (formulele enterice nu trebuie administrate din cauza debutului lent al aciunii). O abordare alternativ, n special dac ingestia oral nu este posibil, este administrarea aspirinei i.v. n doz de 250-500 mg, dei nu exist date disponibile ale acestei strategii. O doz mai mic (75-160 mg) va fi administrat apoi oral, zilnic, pentru toat viaa. S-a demonstrat c AINS (altele dect aspirina) i inhibitorii selectivi de ciclooxigenaza (COX-2) cresc

riscul de deces, reinfarctizare, ruptur cardiac i alte complicaii la pacienii cu STEMI: este indicat oprirea acestor medicamente la momentul producerii STEMI.48,49 Clopidogrel. Dei clopidogrelul este mai puin studiat la pacienii cu STEMI tratai cu PCI primar, exist numeroase dovezi ale eficacitii acestuia ca terapie antiplachetar adjuvant deasupra aspirinei la pacienii care efectueaz PCI.50-52 Bazat pe aceste date, clopidogrelul trebuie administrat la toi pacienii cu STEMI care vor efectua PCI. Se ncepe cu o doz de ncrcare de cel puin 300 mg, ns o doz de ncrcare de 600 mg realizeaz o inhibare mai rapid i mai puternic a agregrii plachetare.53,54 Aceasta trebuie urmat de o doz zilnic de 75 mg. Tabelul 6. Tratamentul antitrombotic fr terapie de reperfuzie
Recomandri Clas^a Nivel^b Co-terapia antiplachetar^c Dac nu primete deja aspirin oral (solubil sau masticabil/formule non-enterice) sau I A doza i.v. dac nu este posibil oral Doz oral de clopidogrel I B Co-terapia antitrombotic Fondaparinux bolus i.v., urmat la 24 ore de o doz s.c. I B Dac fondaparinux nu este disponibil: enoxaparin bolus i.v., urmat la 15 min de prima I B doz s.c.; dac vrsta > 75 ani, fr bolus i ncepe cu prima doza s.c. redus sau Heparin i.v. urmat de perfuzie i.v. ajustat n funcie de greutate cu primul control I B a PTT dup 3 ore

^a Clas de recomandare ^b Nivel de eviden Tabelul 7. Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice

^c Pentru doze vezi tabelele 9 i 10

Contraindicaii absolute Accident vascular cerebral hemoragic sau accident vascular de origine necunoscut n orice moment Accident vascular cerebral ischemic n ultimele 6 luni Traumatisme ale sistemului nervos central sau neoplasme Traumatism major recent/chirurgie/traumatism cranian (n ultimele 3 sptmni) Hemoragie gastrointestinal n ultima lun Coagulopatii cunoscute Disecie de aort Puncii necompresibile (de ex. Biopsie hepatic, puncie lombar) Contraindicaii relative Accident ischemic tranzitor n ultimele 6 luni Terapie anticoagulant oral Sarcin sau 1 sptmn postpartum Hipertensiune refractar (tensiunea arterial sistolic > 180 mm Hg i/sau tensiunea arterial diastolic > 110 mm Hg) Boal hepatic avansat Endocardit infecioas Ulcer peptic activ Resuscitare prelungit

Antagonitii de GP IIb/IIIa. Inhibitorii plachetari de GP IIb/IIIa blocheaz calea final a agregrii plachetare. Cele mai multe studii asupra antagonitilor de GP IIb/IIIa n STEMI s-au concentrat pe abciximab, comparativ cu ceilali doi membri ai familiei, tirofiban i eptifibatid. Cteva trialuri randomizate au apreciat valoarea peri-procedural a administrrii i.v. de abciximab plus aspirin i heparin. O recenzie sistematic a acestor trialuri a artat c abciximabul reduce mortalitatea la 30 zile cu 32% fr s influeneze riscul de accident vascular cerebral hemoragic i sngerare major.55 Tabelul 8. Doze ale agenilor fibrinolitici
Contraindicaii specifice Tratament iniial Streptokinaza (SK) 1.5 milioane uniti n 30-60 min Administrare anterioar de SK sau anistreplaz Alteplaza (t-PA) 15 mg bolus i.v. 0.75 mg/kg n 30 min, apoi 0,5 mg/kg n 60 min Doza total nu trebuie s depeasc 100 mg Reteplaza (r-PA) 10 U + 10 U i.v. la distan de 30 min Tenecteplaza (TNK-tPA) Bolus unic i.v. 30 mg dac < 60 kg 35 mg dac 60 pn la < 70 kg 40 mg dac 70 pn la < 80 kg 45 mg dac 80 pn la < 90 kg 50 mg dac >= 90 kg

Tabelul 9. Doze ale co-terapiei antiplachetare

Cu PCI primar Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250-500 mg dac ingestia oral nu este posibil Clopidogrel Doz oral de ncrcare de cel puin 300 mg, preferabil 600 mg Inhibitori GP IIb/IIIa Abciximab: bolus i.v. de 0.25 mg/kg, urmat de perfuzie 0.125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore) Cu tratament fibrinolitic Aspirin Doz oral de 150-325 mg sau doz i.v. de 250 mg dac ingestia oral nu este posibil Clopidogrel Doz de ncrcare de 300 mg dac vrsta <= 75 ani, 75 mg dac > 75 ani Fr terapie de reperfuzie Aspirin Doz oral de 150-325 mg Clopidogrel Doz oral de 75 mg

Abciximabul nu are un impact semnificativ asupra patenei vaselor responsabile de infarct, iar administrarea lui nainte de o procedur PCI planificat nu ofer avantaje comparativ cu administrarea lui n laboratorul de cateterism44. Abciximabul se administreaz i.v. ca bolus de 0.25 mg/kg, apoi perfuzie 0.125 g/kg/min (maxim 10 g/min pentru 12 ore). Totui, rmne de elucidat dac abciximabul confer un beneficiu suplimentar pacienilor cu STEMI care au primit un tratament optim cu clopidogrel nainte de PCI. n studiul on-TIME 2 (n = 984) iniierea n pre-spital a bolusului de tirofiban n doz mare, n asociere cu aspirina, clopidogrel (600 mg) i heparin a mbuntit rezoluia segmentului ST, dar nu a fost asociat cu o paten mai mare a vasului responsabil de infarct sau cu un beneficiu clinic semnificativ n comparaie cu placebo.45 Heparina. Heparina reprezint terapia anticoagulant standard n timpul PCI. Lipsa trialurilor clinice randomizate cu heparin vs. placebo n timpul PCI n STEMI se datoreaz convingerii puternice c terapia anticoagulant reprezint o cerin n timpul procedurii. Heparina se administreaz ca un bolus i.v., cu o doz de start obinuit de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Se recomand efectuarea procedurii sub control al timpului de coagulare activat (ACT): heparina trebuie administrat n doze care menin un ACT de 250-350 s (200-250 s, dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Heparinele cu greutate molecular mic (LMWH) au fost studiate ntr-un numr limitat de pacieni cu STEMI ce au efectuat PCI primar. De aceea, exist puine date care s susin folosirea lor n locul heparinei n acest context. Bivalirudina. Inhibitorul direct al trombinei, bivalirudina, a fost investigat ca i tratament antitrombotic adjuvant la pacienii care efectueaz PCI. n studiul 'Armonizarea prognosticului cu revascularizarea i implantarea stenturilor n infarctul miocardic acut' (HORIZONS-AMI), 3602 pacieni care au efectuat PCI au fost randomizai orb pentru a primi fie bivalirudin i provizoriu inhibitor GP IIb/IIIa, fie heparin (sau enoxaparin) plus inhibitor GP IIb/IIIa.56 End-point-ul primar, indicele compozit la 30 zile a incidenei de evenimente adverse cardiace majore sau sngerare semnificativ, a fost semnificativ mai mic cu bivalirudin, datorit unei reduceri de 40% a sngerrilor majore (P < 0.001). Mortalitatea de toate cauzele la 30 zile a fost cu 1% mai mic (P < 0.0047), dar tromboza acut intrastent a aprut mai frecvent (P < 0.001). Bivalirudina se administreaz ca bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or, fr a fi ajustat n funcie de ACT i terminat de obicei la sfritul procedurii. Fondaparinux. Fondaparinux, un inhibitor al factorului Xa, a fost comparat cu heparina sau placebo la 12 092 pacieni cu STEMI, tratai cu ageni fibrinolitici sau PCI, sau fr terapie de reperfuzie.57 n subsetul pacienilor cu PCI, fondaparinuxul s-a asociat cu o inciden nesemnificativ mai crescut de 1% de deces sau infarct recurent la 30 zile. Aceast descoperire, mpreun cu tromboza de cateter, nu permit folosirea fondaparinuxului ca unic anticoagulant la pacienii care efectueaz PCI. Dispozitive auxiliare. Dispozitive auxiliare care au ca scop prevenirea embolizrii distale, au fost investigate n cteva studii randomizate. Meta-analizele derivate din aceste studii au artat rezultate heterogene, fr niciun beneficiu clinic n ciuda ratei mici de embolizare distal angiografic.58 ntr-un studiu recent randomizat cu 1071 pacieni, aspirarea trombului nainte de PCI s-a asociat cu mbuntirea reperfuziei tisulare (grad de blush miocardic, MBGs) i mbuntirea supravieuirii la 1 an comparativ cu PCI convenional59,60. Vezi de asemenea seciunea D.1.d. i Tabelul 13. b. Tratamentul fibrinolitic Dovezi ale beneficiului Beneficiul terapiei fibrinolitice este bine stabilit61: sunt prevenite aproximativ 30 decese precoce la 1.000 pacieni tratai, cu 20 decese prevenite la 1.000 pacieni tratai ntre 7 i 12 ore de la debut. Cel mai mare beneficiu absolut apare la pacienii cu risc crescut, dei beneficiul proporional poate fi similar. ntr-un subgrup de 3.300 pacieni cu vrste peste 75 ani prezentai n primele 12 ore de la debut cu supradenivelare de segment ST sau bloc major de ramur stng, ratele de mortalitate au fost semnificativ sczute cu terapie fibrinolitic62. Timpul pentru administrarea tratamentului Analize ale studiilor n care > 6000 pacieni au fost randomizai care au beneficiat de fibrinoliz n pre-spital sau intraspitaliceasc, au artat o reducere semnificativ (17%) a mortalitii precoce cu tratamentul n pre-spital.63 ntr-o metaanaliz a 22 trialuri64, s-a constatat o reducere mult mai semnificativ a mortalitii la pacienii tratai n primele 2 ore,

comparativ cu cei tratai mai trziu. Aceste date susin iniierea tratamentului fibrinolitic n prespital, dac aceast strategie de reperfuzie este indicat. Mai multe analize recente post-hoc ale unor trialuri randomizate i registre, au confirmat utilitatea clinic a fibrinolizei n pre-spital16,65-67. Cele mai multe studii au raportat date prognostice similare celor cu PCI primar, angiografia precoce i PCI fiind efectuate celor care au necesitat intervenia. Totui, n timp ce fibrinoliza n prespital se asociaz cu prognostic clinic similar sau mai bun comparativ cu PCI primar la pacienii prezentai precoce, nu a fost efectuat o analiz prospectiv randomizat. Riscurile fibrinolizei Terapia fibrinolitic se asociaz cu un risc mic, dar semnificativ de accidente vasculare cerebrale61, cu riscul cel mai mare n prima zi de tratament. Accidentele vasculare cerebrale precoce sunt n general atribuite hemoragiei cerebrale, cele care se produc mai trziu sunt mai frecvent trombotice sau embolice. Vrsta avansat, subponderalitatea, sexul feminin, boli cerebrovasculare anterioare i hipertensiunea sistolic i diastolic la prezentare sunt predictori importani ai hemoragiei intracraniene.68 n ultimele trialuri, hemoragia intracranian apare n 0.9-1.0% din populaia total studiat69,70. Hemoragiile majore non-cerebrale (complicaiile hemoragice care necesit transfuzii sangvine sau care sunt amenintoare de via) pot s apar la 4-13% din pacienii tratai69,71. Cele mai frecvente surse de sngerare sunt peri-procedurale. Predictori independeni ai hemoragiei non-cerebrale i la pacienii care nu efectueaz PCI sunt vrsta naintat, subponderalitatea, i sexul feminin. Administrarea de streptokinaz poate fi asociat cu hipotensiune, dar reaciile alergice severe sunt rare. Administrarea de rutin a hidrocortizonului nu este indicat. Cnd apare hipotensiunea, aceasta trebuie tratat prin oprirea perfuziei i ridicarea picioarelor pacientului. Ocazional, poate fi nevoie de atropin sau expansiunea volumului intravascular. Streptokinaza nu ar trebui readministrat niciodat, din cauza anticorpilor care-i pot altera aciunea i din cauza riscului de reacii alergice. Comparaie ntre agenii fibrinolitici n studiul GUSTO72 o perfuzie accelerat de agent fibrin-specific, t-PA (activatorul tisular al plasminogenului, alteplaz), concomitent cu heparin i.v. ajustat n funcie de aPTT (timp parial de tromboplastin activat), au determinat 10 decese mai puin la 1.000 pacieni tratai comparativ cu streptokinaza, dar cu preul a trei accidente vasculare cerebrale. n evaluarea beneficiului clinic net al t-PA (supravieuirea fr deficit neurologic), trebuie luat n considerare faptul c doar unul dintre aceste trei accidente vasculare cerebrale a supravieuit cu un deficit neurologic rezidual. Mai multe variante ale t-PA au fost studiate. Bolusul dublu de r-PA (reteplaz) nu ofer niciun avantaj comparativ cu regimul accelerat de t-PA, cu excepia administrrii mai uoare70. Bolusul unic ajustat n funcie de greutate de TNK-tPA (tenecteplaz) este echivalent cu regimul accelerat de t-PA n ceea ce privete mortalitatea la 30 zile i cu o rat semnificativ mai mic a hemoragiilor noncerebrale i necesar mai mic de transfuzii sangvine69. Terapia fibrinolitic cu bolusuri este mai uor de folosit n pre-spital. Implicaii clinice Acolo unde exist dotrile adecvate, cu o echip antrenat de medici sau paramedici capabili sa analizeze sau s transmit unui spital ECG pentru supervizare, fibrinoliza n pre-spital este recomandat dac aceasta reprezint cea mai adecvat strategie de reperfuzie. Scopul este de a ncepe terapia fibrinolitic n 30 min de la sosirea ambulanei (Tabelul 5). Pentru pacienii care au ajuns la spital, scopul este de a iniia fibrinoliza n 30 min (timp u-ac). Contraindicaii ale terapiei fibrinolitice (Tabelul 7) Contraindicaiile absolute i relative ale terapiei fibrinolitice sunt prezentate n Tabelul 7. Diabetul (i n mod particular retinopatia diabetic) i resuscitarea cu succes nu reprezint contraindicaii ale terapiei fibrinolitice. Terapia fibrinolitic nu trebuie administrat pacienilor refractari la resuscitare.73 Repetarea administrrii unui agent fibrinolitic Dac exist dovad de ocluzie persistent, reocluzie sau reinfarctizare cu recurena supradenivelrii de segment ST, pacientul trebuie transferat imediat ntr-un spital cu faciliti pentru PCI. Dac PCI de salvare nu este disponibil, poate fi avut n vedere o a doua administrare de agent fibrinolitic non-imunogenic, n caz de infarct mare i dac riscul de sngerare nu este crescut,74 dei n studiul REACT readministrarea unui agent fibrinolitic nu a fost mai avantajoas fa de terapia conservatoare.46 Angiografia dup terapia fibrinolitic (Tabelul 11) Dac terapia de reperfuzie a avut succes (rezoluia segmentului ST cu > 50% la 60-90 min, aritmii tipice de reperfuzie, dispariia durerii toracice), angiografia este recomandat dac nu exist contraindicaii. n studiul CARESS, o strategie mai conservatoare cu trimiterea pacienilor pentru explorare angiografic doar n caz de eec al fibrinolizei, s-a asociat cu un prognostic clinic mai prost comparativ cu strategia care trimitea toi pacienii pentru angiografie i PCI (dac exist indicaie).75 Cu scopul de a evita o PCI precoce n timpul perioadei protrombotice care urmeaz fibrinolizei, pe de o parte, iar pe de alt parte pentru a minimaliza riscul de reocluzie, este recomandat o fereastr de timp de 3-24 ore dup fibrinoliz cu succes16,76-78.

10

Tabelul 11. Angiografia n timpul spitalizrii dup terapie fibrinolitic i la pacienii care nu au primit terapie de reperfuzie
Recomandri Clas Nivel Dovezi de fibrinoliz euat sau rezultat incert imediat IIa B Ischemie recurent, reocluzie dup fibrinoliz iniial cu succes imediat I B Dovezi de succes al fibrinolizei n 3-24 de ore de la fibrinoliz IIa A Pacieni instabili care nu au primit terapie de reperfuzie imediat I C Pacieni stabili care nu au primit terapie de reperfuzie nainte de externare IIb C

Tabelul 10. Doze ale co-terapiei antitrombotice

Cu PCI primar Heparin Bolus i.v. n doza uzual de start de 100 U/kg (60 U/kg dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Dac procedura se efectuez sub ghidaj ACT (timp de coagulare activat), heaprina este administrat la o doz ce menine un ACT de 250-350 s (200-250 s dac sunt folosii antagoniti de GP IIb/IIIa). Perfuzia trebuie ntrerupt la sfritul procedurii. Bivalirudin Bolus i.v. de 0.75 mg/kg, urmat de perfuzie de 1.75 mg/kg/or neajustat n funcie de ACT i ntrerupt la sfritul procedurii Cu tratament fibrinolitic Enoxaparin La pacienii < 75 ani i niveluri ale creatininei 2.5 mg/mL sau 221 mol/L (brbai) sau 2 mg/mL sau 177 mol/L (femei): 30 mg bolus i.v., urmat la 15 min de doza s.c. de 1 mg/kg la 12 ore pn la externare, pentru maxim 8 zile. Primele dou doze s.c. nu trebuie s depeasc 100 mg. La pacienii > 75 ani: fr bolus i.v.; se ncepe cu prima doz s.c. de 0.75 mg/kg, cu maxim 75 mg pentru primele dou doze s.c. La pacienii cu clearance al creatininei < 30 mL/min, indiferent de vrst, dozele s.c. sunt repetate la 24 ore. Heparin Bolus i.v. de 60 U/kg, maxim 4000 U, urmat de perfuzie i.v. de 12 U/kg, cu maxim 1000 U/or pentru 24-48 ore. aPTT int 50-70 s, monitorizat la 3, 6, 12 i 24 ore. Fondaparinux Bolus i.v. 2.5 mg, urmat de 2.5 mg s.c. o dat pe zi, pn la 8 zile sau pn la externare dac creatinina 3 mg/mL sau 265 mol/L Fr terapie de reperfuzie Fondaparinux La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic Enoxaparin La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic Heparin La fel ca dozele pentru tratament fibrinolitic

Terapia anticoagulant i antiplachetar adjuvant (Tabelele 5, 9 i 10). Dovezile convingtoare ale eficienei aspirinei au fost oferite de studiul ISIS-2,79 n care beneficiile aspirinei i streptokinazei erau aditive. Prima doz de aspirin de 150325 mg trebuie mestecat (nu formule enterice din cauza debutului lent al aciunii), apoi trebuie administrat o doz oral mai mic (75-100 mg) zilnic. Dac ingestia oral nu este posibil, aspirina poate fi administrat i.v. (250-500 mg). n studiul CLARITY, pacieni < 75 ani au fost tratai cu un regim fibrinolitic standard i randomizai cu clopidogrel n doz de ncrcare de 300 mg, urmat de 75 mg pe zi sau placebo i aspirin, inclusiv n ziua angiografiei, maximum 8 zile (n medie 3 zile). La 30 zile, terapia cu clopidogrel a redus indicele compozit de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic recurent sau ischemie recurent, determinnd reducerea necesarului de revascularizare de urgen cu 20%. Ratele de sngerare major i hemoragie intracranian au fost similare n ambele grupuri. n studiul COMMIT80, 45.852 pacieni chinezi de orice vrst (dar < 1000 pacieni > 75 ani) cu suspiciune de infarct miocardic (93% cu STEMI) au fost randomizai pe clopidogrel 75 mg (fr doz de ncrcare) sau placebo plus aspirin. Clopidogrelul a redus semnificativ indicele compozit de deces, infarct miocardic sau accident vascular cerebral, ceea ce corespunde la 9 evenimente mai puin la 1000 pacieni tratai pentru 2 sptmni. Corespunztor celor prezentate, este recomandat folosirea de rutin a clopidogrelului n faza acut. n dou studii mari randomizate, o combinaie cu jumtate de doz de agent fibrinolitic i doz ntreag de abciximab nu reduce mortalitatea, dar s-a asociat cu un risc crescut de complicaii hemoragice, n mod special la vrstnici comparativ cu doza ntreag de terapie litic Heparina este larg folosit n timpul i dup fibrinoliz, mai ales cu alteplaz. Heparina nu mbuntete liza imediat a trombului, dar patena coronarian evaluat n orele sau zilele de dup fibrinoliza cu alteplaz pare a fi mai bun cu heparin i.v.83. Nicio diferen de paten nu a fost semnalat la pacienii tratai cu heparin i.v. sau s.c i streptokinaz.84 Administrarea heparinei i.v. pn la externare nu s-a dovedit a preveni reocluzia dup demonstrarea angiografic a succesului fibrinolizei85. Perfuzia de heparin dup terapia fibrinolitic poate fi ntrerupt la 24-48 ore. Monitorizarea atent a terapiei cu heparin i.v. este absolut necesar; valori ale aPTT > 70 se asociaz cu probabilitate mai mare de deces, sngerare i reinfarctizare86. Ajustarea dozei de heparin n funcie de greutate poate scdea riscul de complicaii hemoragice non-cerebrale.82 n studiul ASSENT-3 (n = 6095), o doz standard de enoxaparin n asociere cu tenecteplaz pentru maxim 7 zile82 a redus riscul de reinfarctizare intra-spital sau ischemie refractar intra-spital comparativ cu heparina. Totui, n ASSENT-3

11

PLUS (n = 1639),87 administrarea n pre-spital a aceleiai doze de enoxaparin a avut ca urmare creterea semnificativ a ratei de hemoragie intracranian la pacienii vrstnici. n studiul larg ExTRACT (n = 20 506), s-a administrat o doz mai mic de enoxaparin pacienilor > 75 ani i celor cu funcie renal afectat (clearance creatinin estimat < 30 mL/min). Tratamentul cu enoxaparin a fost asociat cu reducerea semnificativ a riscului de deces i reinfarctizare la 30 zile comparativ cu o doz de heparin ajustat n funcie de greutate, dar cu costul unei creteri semnificative a complicaiilor hemoragice non-cerebrale. Beneficiul clinic net (absena decesului, infarctului non-fatal, hemoragiei intracraniene) a fost n favoarea enoxaparinei. Beneficiul a fost constatat indiferent de tipul de agent fibrinolitic i de vrsta pacientului. n studiul mare OASIS-6, o doz mic de fondaparinux, un inhibitor indirect sintetic al factorului Xa, s-a dovedit superior comparativ cu placebo sau heparina n prevenirea decesului i a reinfarctizrii la 5.436 pacieni care au primit terapie fibrinolitic57. n subgrupul de 1.021 pacieni unde s-a administrat concomitent heparin, fondaparinux nu a fost superior heparinei n prevenirea decesului, reinfarctizrii sau complicaiilor hemoragice majore.90 ntr-un studiu mare cu streptokinaz,91 nu s-a constatat nicio reducere a mortalitii la 30 zile, dar semnificativ mai puine reinfarctizri cu bivalirudin, inhibitor direct al trombinei, administrat pentru 48 ore, comparativ cu heparina, totui cu preul unei creteri modeste i nesemnificative a complicaiilor hemoragice non-cerebrale. Bivalirudina nu a fost studiat n asociere cu agenii fibrin-specifici. Inhibitorii direci ai trombinei nu sunt recomandai ca medicaie adjuvant a terapiei fibrinolitice. c. Terapia antitrombotic fr tratament de reperfuzie La pacienii care se prezint n interval de 12 ore de la debutul simptomelor, i la care nu s-a administrat terapia de reperfuzie, sau la pacienii prezentai dup 12 ore, aspirina, clopidogrelul i un agent antitrombotic (heparina, enoxaparina sau fondaparinux), trebuie administrate ct de curnd posibil92-94 (Tabelul 8). n OASIS-6 s-a dovedit superioar heparinei ntr-un subgrup de 1.641 pacieni i poate fi antitromboticul de preferat pentru aceast indicaie.95 Dac coronarografia/PCI este necesar la un pacient aflat sub tratament cu fondaparinux, este recomandat un bolus de 5000 U i.v. de heparin pentru evitarea trombozei de cateter. Dozele recomandate sunt ilustrate n Tabelele 9 i 10. La majoritatea pacienilor care nu a primit terapie de reperfuzie, angiografia nainte de externare este recomandat, similar pacienilor cu fibrinoliz reuit (Tabelul 11), dac nu exist contraindicaii. d. Prevenirea i tratamentul obstruciei microvasculare i leziunii de reperfuzie Fenomenul de 'no-reflow' la pacienii cu STEMI se caracterizeaz prin reperfuzie miocardic inadecvat dup redeschiderea cu succes a arterei coronare epicardice responsabil de infarct. n funcie de tehnica folosit, 10-40% din pacienii supui terapiei de reperfuzie pentru STEMI pot avea semne de 'noreflow'.96-99 Fenomenul de 'no-reflow' poate aprea ca i consecin a embolizrilor microvasculare formate din resturile trombotice sau ateromatoase (bogate n lipide), leziunilor de reperfuzie, distrugerilor microvasculare, disfunciei endoteliale, inflamaiei i edemului miocardic.100,101 Fenomenul de 'no-reflow' poate determina ischemie miocardic prelungit, poate avea drept consecin aritmii severe sau deteriorare hemodinamic critic i se asociaz cu un risc semnificativ crescut de complicaii clinice.97,102 Anularea fenomenului de 'no-reflow' se asociaz cu un efect favorabil asupra remodelrii ventriculului stng, chiar i n absena mbuntirii semnificative a funciei contractile regionale.103 Tehnicile diagnostice104 de identificare a fenomenului de 'no-reflow' dup PCI includ gradarea angiografic a fluxului n vasul responsabil de infarct i a 'blushului' (vezi Tabelul 12) i msurarea velocitii fluxului intracoronar (decelerarea rapid a velocitii fluxului diastolic)105. Tehnicile non-invazive care au fost utilizate sunt analiza rezoluiei segmentului ST, ecocardiografia de contrast, tomografia cu emisie de fotoni, tomografia cu emisie de pozitroni (PET) i rezonana magnetic cu contrast mbuntit (RMN). Diagnosticul de 'no-reflow' se pune cnd postprocedural fluxul TIMI este < 3 sau dac fluxul TIMI este 3, cnd MBG (grad de blush miocardic) este 0 sau 1, sau atunci cnd rezoluia segmentului ST la 4 ore de la procedur este < 70%.102 Tabelul 12. Gradarea fluxului coronar i a blushului miocardic
TIMI 0 Nu exist flux anterograd dincolo de ocluzie TIMI 1 Substana de contrast trece dincolo de obstrucie, dar nu opacifiaz ntreg patul coronarian distal de obstrucie TIMI 2 Substana de contrast trece de obstrucie i opacifiaz patul coronar distal de obstrucie. Totui, rata de ptrundere n vas a substanei de contrast distal de obstrucie sau rata clearance-ului acesteia din patul distal (sau amndou) sunt perceptibil mai lente comparativ cu ptrunderea n sau clearance-ul la nivelul ariilor comparabile, neperfuzate de vasul anterior ocluzionat, de exemplu, artera coronar opus sau patul coronarian proximal de obstrucie. TIMI 3 Fluxul anterograd n patul distal de obstrucie apare la fel de prompt ca i fluxul anterograd n patul proximal de obstrucie, iar clearance-ul substanei de contrast este la fel de rapid ca i clearance-ul dintr-o zon neimplicat a aceluiai vas sau dintr-o arter opus. MBG 0 Fr blush miocardic sau staining blush (datorat legrii substanei de contrast n spaiul extravascular) MBG 1 Blush miocardic minim MBG 2 Blush miocardic moderat, mai mic dect cel obinut n timpul angiografiei la nivelul unei artere contralaterale sau ipsilaterale, neresponsabil de infarct MBG 3 Blush miocardic normal, comparabil cu cel obinut n timpul angiografiei la nivelul unei artere contralaterale sau ipsilaterale, neresponsabil de infarct

Gradele de flux n vasul responsabil de infarct realizat de grupul TIMI. Gradul de blush miocardic (MBG) este un parametru densitometric, semi-cantitativ, care depinde de faza tisular a

12

perfuziei miocardice care apare ca i 'blush' sau 'ground-glass' dup o achiziie radiologic suficient de lung, cu 25 cadre/sec. MBG se msoar la pacienii cu flux TIMI 3 i are la baz principiul conform cruia un pat microvascular conservat permite trecerea facil a substanei de contrast din sistemul arterial n sistemul venos al circulaiei coronare, ceea ce corespunde unui 'blush' semnificativ la nivel miocardic. Administrarea intracoronarian de vasodilatatoare precum adenozina, verapamilul, nicorandilul, papaverina i nitroprusiatul, n timpul i dup PCI primar, s-a dovedit c mbuntete fluxul n artera coronar responsabil de infarct i perfuzia miocardic, i/sau reduce dimensiunea infarctului, dar lipsesc studiile mari randomizate prospective.104,108 Perfuzia i.v. cu doz mare de adenozin s-a asociat, de asemenea, cu o reduce a dimensiunilor zonei de infarct, dar prognosticul clinic nu s-a mbuntit semnificativ (Tabelul 13).109 Abciximabul, antagonistul receptorilor GP IIb/IIIa s-a demonstrat c mbuntete perfuzia tisular110,111 i este recomandat ca co-terapie antitrombotic n PCI primar (vezi seciunea D.1.a.). Folosirea dispozitivelor adjuvante pentru prevenirea embolizrii distale este discutat n seciunea D.1.d. Tabelul 13. Recomandri pentru prevenirea i tratamentul fenomenului de 'noreflow'
Recomandri Clas^a Nivel^b Prevenire Aspirarea trombului IIa B Abciximab 0.25 mg/kg bolus i perfuzie 0.125 g/kg/min pentru 12-24 ore IIa B Tratament Adenozin: 70 g/kg/min i.v. timp de 3 ore n timpul i dup PCI IIb B Adenozin: bolus intracoronar 30-60 g n timpul PCI IIb C Verapamil: bolus intracoronar 0.5-1 mg n timpul PCI IIb C

^a Clas de recomandare; ^b Nivel de eviden. e. Bypassul coronarian Numrul de pacieni care necesit bypass aorto-coronarian (CABG, coronary artery bypass graft) n faza acut, este limitat, dar CABG poate fi indicat dup eecul PCI, ocluzie coronarian care nu se preteaz la PCI, prezena simptomelor refractare dup PCI, oc cardiogen sau complicaii mecanice precum ruptura de ventricul, regurgitarea mitral acut, sau defectul septal interventricular112,113. Dac pacientul necesit implantare de stent de urgen pentru leziunea responsabil, dar revascularizare chirurgical ulterioar, este recomandat folosirea stenturilor metalice n locul celor acoperite, pentru evitarea trombozei de stent perioperator. La pacienii cu indicaie de CABG, de exemplu boal multivascular, se recomand tratarea leziunii responsabile de infarct prin PCI i efectuarea ulterioar a CABG, n condiii mai stabile. 2. Insuficiena de pomp i ocul a. Caracteristici clinice Insuficiena cardiac se datoreaz afectrii miocardice, dar poate fi i consecina aritmiei i a complicaiilor mecanice precum regurgitarea mitral sau defectul septal interventricular. Insuficiena cardiac n timpul fazei acute a STEMI se asociaz cu un prognostic prost pe termen scurt i lung.114 Caracteristicile clinice constau n dificultate n respiraie, tahicardie sinusal, zgomot trei i raluri pulmonare, bazale sau extinse la ntreaga arie pulmonar. Gradul de insuficien poate fi ncadrat conform clasificrii Killip: clasa 1, fr raluri sau zgomot trei; clasa 2, congestie pulmonar cu raluri < 50% din cmpul pulmonar sau zgomot trei; clasa 3, edem pulmonar cu raluri peste 50% din cmpul pulmonar; clasa 4, oc. Categoriile hemodinamice care pot s apar n STEMI sunt ilustrate n Tabelul 14. Msurile generale includ monitorizarea pentru aritmii, verificarea anomaliilor electrolitice i prezena condiiilor concomitente precum valvulopatii sau boal pulmonar. Congestia pulmonar poate fi evaluat cu ajutorul aparatelor radiologice portabile. Ecocardiografia este un instrument cheie de diagnostic i trebuie efectuat pentru aprecierea extensiei afectrii miocardice i posibile complicaii, precum regurgitarea mitral i defectul septal ventricular. b. Insuficiena cardiac uoar (clasa Killip II) Oxigenul trebuie administrat precoce pe masc sau sond nazal, dar trebuie precauie n cazul prezenei bolii pulmonare cronice. Este indicat monitorizarea saturaiei n oxigen a sngelui periferic. Grade uoare de insuficien rspund adesea rapid la nitrai i diuretice, precum furosemid 20-40 mg i.v. lent, repetat la 14 ore interval, dac este necesar. Doze mai mari pot fi necesare la pacieni cu insuficien renal sau uz cronic de diuretice. Dac nu este prezent hipotensiunea, sunt indicai nitraii i.v. Doza de nitrai trebuie ajustat n funcie de tensiunea arterial pentru evitarea hipotensiunii. Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sau un blocant de receptor de angiotensin (BRA) dac IECA nu este tolerat, trebuie iniiat n 24 ore n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale semnificative (Tabelul 15). Vezi de asemenea seciunea D.5. c. Insuficiena cardiac sever i ocul (clasele Killip III i IV) Trebuie administrat oxigen iar pulsoximetria este indicat pentru monitorizarea saturaiei n oxigen. Gazele sangvine trebuie verificate regulat i poate fi necesar ventilaia pe masc de CPAP sau intubare orotraheal i suport ventilator. Ventilaia non-invaziv trebuie luat n considerare ct de curnd posibil la fiecare pacient cu edem pulmonar acut

13

cardiogen. Intubarea i ventilaia mecanic trebuie restrnse la pacieni la care oxigenarea nu este adecvat cu administrarea de oxigen pe masc facial sau ventilaie non-invaziv sau la pacienii epuizai respirator cu hipercapnie.115 Tabelul 14. Categorii hemodinamice
Normal Tensiune arterial normal, frecven cardiac i respiratorie normale, circulaie periferic bun Stare hiperdinamic Tahicardie, zgomote cardiace puternice, circulaie periferic bun Hipotensiune Bradicardie Hipotensiune 'cald', bradicardie, venodilataie, presiune venoas jugular normal, perfuzie tisular sczut. Apare de obicei n infarcte inferioare, dar poate fi produs i de opioizi. Rspunde la atropin sau pacing Infarct de ventricul drept Presiune venoas jugular crescut, perfuzie tisular sczut sau oc, bradicardie, hipotensiune Hipovolemie Venoconstricie, presiune venoas jugular sczut, perfuzie tisular sczut. Rspunde la perfuzie cu fluide Insuficien de pomp Congestie pulmonar Tahicardie, tahipnee, raluri bazale Edem pulmonar Tahicardie, tahipnee, raluri peste 50% din cmpul pulmonar oc cardiogen Semne clinice de perfuzie tisular sczut (oligurie, scderea capacitii mentale), hipotensiune, puls slab, tahicardie, edem pulmonar

Dac pacientul nu este cu hipotensiune, trebuie administrat nitroglicerina i.v., ncepnd cu 0.25 g/kg/min i crescnd la fiecare 5 min, pn apare o scdere a tensiunii arteriale sistolice >= 30 mm Hg sau pn tensiunea arterial sistolic scade < 90 mm Hg. Agenii inotropi pot fi valoroi n condiii de hipotensiune. Dopamina este preferat atunci cnd presiunea sangvin este foarte sczut ntr-o doz de 5-15 g/kg/min. Dac sunt prezente semne de hipoperfuzie renal, trebuie avut n vedere dopamina n doz de < 3.0 g/kg/min. Dovezile din studiile clinice sunt limitate (Tabelul 15). Tabelul 15. Tratamentul insuficienei de pomp i ocului cardiogen
Recomandri Clas^a Nivel^b Tratamentul insuficienei cardiace uoare (clasa Killip II) O2 I C Diuretice de ans, de ex furosemid 20-40 mg i.v. repetat la 1-4 ore interval dac e necesar I C Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea I C Inhibitori ECA n absena hipotensiunii, hipovolemiei sau insuficienei renale I A BRA (valsartan) dac IECA nu este tolerat I B Tratamentul insuficienei cardiace severe (clasa Killip III) O2 I C Suport ventilator n funcie de gazele sangvine I C Furosemid: vezi mai sus I C Nitrai dac nu e prezent hipotensiunea I C Ageni inotropi: dopamin IIb C i/sau dobutamin IIa B Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant IIb B Revascularizare precoce I C Tratamentul ocului (clasa Killip IV) O2 I C Suport ventilator mecanic n funcie de gazele sangvine I C Evaluare hemodinamic cu cateter cu balon flotant IIb C Ageni inotropi: dopamin IIb B i/sau dobutamin IIa C Balon de contrapulsaie intraaortic I C Dispozitive de asistare VS IIa C Revascularizare precoce I B

^a Clas de recomandare; ^b Nivel de eviden. Cateterizarea arterei pulmonare poate fi avut n vedere la pacienii care nu rspund la tratament. Pacienii cu insuficien cardiac acut pot prezenta stunning (reperfuzie, dar cu ntrzierea recuperrii funciei contractile) sau miocard viabil hipoperfuzat. Identificarea miocardului viabil urmat de revascularizare poate conduce la mbuntirea funciei VS. ocul cardiogen ocul cardiogen reprezint starea clinic de hipoperfuzie caracterizat prin presiune sistolic < 90 mm Hg i o presiune central de umplere (presiunea capilar) > 20 mm Hg sau un index cardiac < 1.8 L/min/mp, produs prin pierderea extensiv de esut miocardic viabil. ocul este considerat, de asemenea, prezent, dac inotropele i.v. sau balonul de contrapulsaie intraaortic sunt necesare pentru a menine presiunea sangvin sistolic > 90 mm Hg i un index cardiac > 1.8 L/min/mp. Diagnosticul de oc cardiogen trebuie pus atunci cnd alte cauze de hipotensiune au fost excluse, precum hipovolemia, reacii vasovagale, tulburri electrolitice, efecte secundare farmacologice, tamponad sau aritmii. Se asociaz de obicei cu afectare extensiv a VS, dar poate aprea i n infarctul de ventricul drept (vezi mai sus). Funcia ventriculului stng i complicaiile mecanice asociate trebuie evaluate urgent prin ecocardiografie Doppler bidimensional. Evaluarea hemodinamic cu cateter cu balon flotant trebuie avut n vedere. O presiune de umplere (n capilarul pulmonar) de cel

14

puin 15 mm Hg trebuie avut n vedere, cu un index cardiac > 2 L/kg/min. n anumite cazuri de oc cardiogen, agenii inotropi pot stabiliza pacienii la risc de colaps hemodinamic progresiv sau pot servi ca punte ctre o terapie definitiv. Dopamina < 3 g/kg/min poate fi administrat pentru mbuntirea funciei renale. Dopamina n doze mai mari sau dobutamina 5-20 g/kg/min poate fi administrat pentru mbuntirea sau stabilizarea statusului hemodinamic. Tratamentul suportiv cu balon pomp este recomandat ca punte ctre interveniile mecanice. PCI de urgen sau tratamentul chirurgical pot fi salvatoare de via i pot fi avute n vedere ntr-un stadiu precoce.43,116 Dac niciuna dintre acestea nu sunt disponibile sau pot fi folosite dup o ntrziere lung, trebuie administrat terapia trombolitic. Dispozitivele de susinere a VS au fost folosite la pacieni care nu au rspuns la tratamentul standard, inclusiv balonul de contrapulsaie intraaortic i ca o punte ctre transplantul cardiac, dar experiena este limitat.117-119 Figura 2 Strategii de reperfuzie

Sgeata groas indic strategia preferabil. 3. Complicaiile mecanice: Ruptura miocardic i insuficiena mitral a. Ruptura miocardic Ruptura acut de perete liber Este caracterizat prin colaps cardiovascular cu disociaie electromecanic, respectiv activitate electric cu pierderea debitului cardiac i a pulsului. Este de obicei fatal n cteva minute i nu rspunde la manevrele standard de resuscitare cardio-respiratorie. Foarte rar exist timp suficient pentru a aduce pacientul n sala de chirurgie. Ruptura subacut de perete liber n aproximativ 25% din cazuri ruptura este subacut (tromboz sau adeziuni nchiznd ruptura), oferind timpul necesar pentru realizarea interveniei. Tabloul clinic poate simula reinfarctizarea, din cauza recidivei dureroase i a supradenivelrii segmentelor ST, dar mai frecvent apare o deteriorare hemodinamic brusc cu hipotensiune tranzitorie sau persistent. Semnele clasice ale tamponadei cardiace pot aprea, aceasta putnd fi confirmat ecocardiografic. Doar prezena revrsatului lichidian pericardic nu este suficient pentru a diagnostica ruptura subacut de perete liber, deoarece prezena lichidului este relativ frecvent dup un infarct miocardic acut. Tipic se descrie o mas intrapericardic ecodens compatibil cu un tromb (hemopericard). Intervenia chirurgical

15

imediat este recomandat. Ruptura de sept interventricular Diagnosticul rupturii de sept interventricular, iniial suspectat n faa unei deteriorri clinice brutale severe, este confirmat de auscultaia unui suflu sistolic intens, ecocardiografic i/sau detectnd o cretere a oxigenrii sngelui din ventriculul drept. Ecocardiografia precizeaz localizarea i dimensiunea defectului septal ventricular. Un unt stnga-dreapta poate fi evideniat prin Doppler color i poate fi cuantificat prin Doppler pulsat. Tratamentul farmacologic cu vasodilatatori cum ar fi nitroglicerina iv, poate aduce ameliorri dac pacientul nu se afl n oc cardiogenic, dar cea mai eficient metod de suport hemodinamic este BCPIA, n ateptarea interveniei chirurgicale. Intervenia chirurgical n urgen este singura metod ce ofer o ans de supravieuire n cazurile defectelor septale ventriculare largi post-infarct, complicate cu oc cardiogenic120,121. Chiar dac nu exist instabilitate hemodinamic, intervenia chirurgical este de obicei indicat precoce din cauza riscului de cretere a defectului122. Cu toate acestea nc nu exist un consens cu privire la momentul optim pentru intervenia chirurgical reparatorie, ce poate fi dificil n prezena esutului necrotic friabil. nchiderea percutanat cu succes a defectului a fost descris dar este nevoie de mai mult experien pentru a putea fi recomandat. b. Insuficiena mitral Insuficiena mitral este frecvent i survine de obicei n primele 2 pn la 7 zile dup infarct. Exist 3 mecanisme ale insuficienei mitrale acute n acest context: (i) dilatarea inelului valvei mitrale secundar disfunciei i dilatrii ventriculului stng; (ii) disfuncia muchilor papilari, de obicei secundar unui infarct miocardic inferior; (iii) ruptura trunchiului sau vrfului muchiului papilar. n majoritatea cazurilor, insuficiena mitral acut este secundar disfunciei muchilor papilari mai frecvent dect rupturii. Cea mai frecvent cauz a rupturii pariale sau totale de muchi papilar este infarctul mic al muchiului papilar posteromedial, irigat de o ramur a arterei coronare drepte sau circumflexe.123 Ruptura muchiului papilar se prezint tipic ca o deteriorare hemodinamic brusc. Secundar creterii abrupte i severe a presiunii din atriul stng, suflul este de obicei puin intens. Radiografia toracic arat congestie pulmonar (putnd fi unilateral). Prezena i severitatea insuficienei mitrale sunt cel mai bine evaluate prin ecocardiografie Doppler color. Iniial poate fi observat un ventricul stng hiperkinetic. Atriul stng este de obicei de dimensiuni normale sau uor mrit. La unii pacieni ecocardiografia transesofagian este necesar pentru a stabili un diagnostic de certitudine. Cateteterismul arterial pulmonar poate fi folosit pentru a ghida tratamentul pacientului; curba de presiune capilar pulmonar blocat poate arta unde v largi. Majoritatea pacienilor cu insuficien mitral acut trebuie operai precoce deoarece se pot deteriora rapid. ocul cardiogenic i edemul pulmonar cu insuficien mitral sever necesit intervenie chirurgical de urgen. Majoritatea pacienilor necesit introducerea BCPIA n timpul pregtirilor pentru coronarografie i chirurgie. nlocuirea valvular este intervenia de elecie pentru ruptura muchiului papilar cu posibilitatea efecturii unei plastii n cazuri selecionate.124 4. Aritmii i tulburri de conducere n faza acut O aritmie amenintoare de via, cum ar fi tahicardia ventricular (TV), fibrilaia ventricular (FV) i blocul atrioventricular total, poate fi prima manifestare a unei ischemii miocardice i necesit corecie imediat. Aceste aritmii sunt principala cauz de moarte subit cardiac (MSC) la pacienii cu sindrom coronarian acut. FV sau TV susinut au fost raportate la 20% din pacienii diagnosticai cu STEMI.125 Mecanismele aritmiei n faza ischemic acut pot fi diferite de cele observate n bolile cardiace ischemice cronice stabile. Deseori aritmiile sunt manifestarea unei tulburri subiacente severe cum ar fi ischemie persistent, insuficiena de pomp sau dezechilibrele unor factori endogeni cum ar fi niveluri anormale ale potasiului, dezechilibre autonome, hipoxia i dezechilibre acido-bazice, ce pot necesita msuri corective. Necesitatea i urgena tratrii aritmiei depind n principal de consecinele hemodinamice ale tulburrii de ritm. Recomandrile sunt redate n tabelurile 16 i 17. a. Aritmiile ventriculare Incidena FV n primele 48 de ore de la debutul unui STEMI pare a fi n scdere mulumit folosirii n cretere a terapiei de reperfuzie i a beta-blocantelor.126 FV survenind precoce la debutul unui STEMI a fost asociat cu o cretere a mortalitii intraspitaliceti dar nu i a mortalitii pe termen lung. Determinanii majori ai riscului de MSC se coreleaz mai mult cu severitatea bolii cardiace dect cu frecvena sau clasificarea aritmiilor ventriculare127,128. Folosirea profilactic a beta-blocantelor n STEMI reduce incidena FV.129 Similar, corecia hipomagneziemiei i a hipokaliemiei este ncurajat din cauza contribuiei poteniale a tulburrilor electrolitice la apariia FV. Profilaxia cu lidocain reduce incidena FV dar pare a fi asociat unei mortaliti crescute probabil secundar bradicardiei i asistolei i de aceea a fost abandonat. n general tratamentul este indicat pentru a preveni morbiditatea potenial i pentru a reduce riscul de MSC. Nu exist raiune pentru a trata aritmiile ventriculare asimptomatice n absena acestor beneficii poteniale. Ritmuri ventriculare ectopice Extrasistolele ventriculare sunt frecvente n faza iniial a infarctului. Indiferent de complexitatea lor (complexe QRS polimorfe, scurte pase de extrasistole ventriculare, fenomen R/T), valoarea lor predictiv pentru FV este chestionabil. Nu necesit terapie specific. Tahicardia ventricular i fibrilaia ventricular TV nesusinut (sub 30 sec) i ritmul idioventricular accelerat, survenind n contextul unui STEMI, nu reprezint marcri predictivi valizi pentru FV precoce. n consecin, aceste aritmii nu necesit tratament antiaritmic profilactic. TV susinut

16

sau cu deteriorare hemodinamic (survenind n aproximativ 3% din cazuri) necesit terapie de supresie, enumerat n tabelul 16 i redat n ghidurile de tratament ale aritmiilor ventriculare.130 TV fr puls i FV trebuie tratate conform ghidurilor de resuscitare.22 Tratamentul intravenos profilactic cu amiodarona plus un beta-blocant poate fi continuat dup resuscitare. Tabelul 16. Managementul aritmiilor i al tulburrilor de conducere din faza acut
Recomandri Clas Nivel TV instabil hemodinamic i FV Cardioversie electric I C TV monomorf susinut, hemodinamic instabil, refractar la cardioversia electric Amiodarone i.v. IIa B Lidocaina sau sotalol i.v. IIa C Stimulare anti-tahicardic endocavitar n caz de rezisten la cardioversie sau repetitiv n IIa C ciuda medicaiei antiaritmice TV monomorf nesusinut n salve repetitive Amiodarone, sotalol sau beta-blocante i.v. IIa C TV polimorf Dac QT normal Sotalol sau alt beta-blocant, amiodarone sau lidocaina i.v. I C Dac QT este prelungit Corectarea tulburrilor electrolitice, a se lua n considerare magneziul, stimulare anti-tahicardic, isoproterenol sau lidocain I C Angiografie de urgen I C Controlul AV n fibrilaia atrial I.v. Beta-blocante sau blocante de calciu non-dihidropiridinice (diltiazem, verapamil) - n I C cazul absenei insuficienei cardiace, bronhospasmului sau BAV (doar pentru beta-blocante) I.v. Amiodarone pentru a ncetini un rspuns ventricular rapid i a ameliora funcia VS I C I.v. Digoxin dac disfuncie sistolic sever i/sau insuficien cardiac IIb C Cardioversie electric n caz de compromitere hemodinamic sau de ischemie persistent, I C sau cnd controlul rspunsului AV nu poate fi obinut medicamentos Anticoagulare pentru fibrilaie atrial I.v. Administrare de doze-terapeutice de heparin nefracionat sau fracionat I C Bradicardie sinusal asociind hipotensiune I.v. Atropin I C Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I C BAV II - Mobitz 2 sau BAV III cu bradicardie provocnd hipotensiune sau insuficien cardiac I.v. Atropin I C Stimulare cardiac temporar n cazul absenei rspunsului la atropin I C

b. Aritmiile supraventriculare Fibrilaia atrial (FA) care complic pn la 10-20% din STEMI, este mai prevalent la pacienii vrstnici i la cei cu leziune sever de ventricul stng i insuficien cardiac. Incidena accidentelor vasculare cerebrale (AVC) este mai mare la pacienii cu STEMI i FA n comparaie cu cei fr FA. FA este asociat cu o mortalitate intra-spitaliceasc crescut131. Recomandrile specifice tratamentului pacienilor cu FA n contextul unui STEMI sunt bazate n principal pe consens132. n multe cazuri aritmia este bine tolerat i nu necesit tratament. n alte cazuri frecvena cardiac rapid contribuie la insuficiena cardic i necesit un tratament prompt (tabelul 16). Antiaritmicele de clasa IC nu ar trebui folosite. Administrarea unui anticoagulant este indicat la pacienii care nu primeau deja. Alte tahicardii supraventriculare sunt rare i de obicei auto remisive. Pot rspunde la manevra de palpare a sinusului carotidian. Beta-blocantele pot fi eficace dac nu sunt contraindicate. Adenozina iv poate fi administrat dac starea hemodinamic este stabil; ECG-ul trebuie monitorizat n timpul administrrii. c. Bradicardia sinusal i blocul atrioventricular Bradicardia sinusal Bradicardia sinusal este frecvent (9-25%) n prima or, n special n infarctele inferioare113. n unele cazuri responsabili sunt opioizii. Dac se asociaz unei degradri hemodinamice, trebuie tratat (tabelul 16). Blocul atrioventricular Informaii provenind din patru studii mari randomizate sugereaz c blocul atrioventricular (BAV) survine n aproape 7%134 i blocul de ramur persistent n pn la 5,3% din cazurile de STEMI.135 Pacienii cu BAV peri-infarct au o mortalitate mai mare intraspitaliceasc i tardiv, fa de cei cu conducere AV pstrat.134 Mortalitatea crescut este corelat mai mult cu extensia leziunii miocardice necesar apariiei blocului, dect cu blocul n sine. Dei stimularea cardiac nu a artat o cretere a supravieuirii pe termen lung, poate n continuare fi indicat n bradiaritmii simptomatice asociate STEMI136. BAV de gradul I nu necesit tratament. BAV asociat infarctului inferior este de obicei tranzitoriu, cu complexe QRS nguste, cu ritm de scpare peste 40 bpm i mortalitate joas, n timp ce BAV ascociat infarctului anterior este mai frecvent localizat sub nodul AV i se asociaz cu un ritm de scpare instabil, cu QRS largi, secundar unei leziuni extinse de necroz miocardic. Un bloc major de ramur stng (BRS) nou aprut indic necroz anterioar ntins cu probabilitate mare de a dezvolta BAV complet i insuficien cardiac. Implantarea preventiv a unui electrod de stimulare cardiac temporar poate fi necesar. Abordul venei subclavii stngi trebuie evitat dup fibrinoliz sau n prezena tratamentului antitrombinic. Recomandrile de stimulare cardiac permanent pentru tulburri persistente ale conducerii AV (la peste 14 zile) secundare unui STEMI se regsesc n ghidul ESC pentru stimulare cardiac.137

17

Tabelul 17. Dozele antiaritmice recomandate intravenos

Medicament Bolus Perfuzie de ntreinere Amiodarone 150 mg n 10 min. Bolusuri suplimentare de 150 mg pot fi administrate pe 1 mg/min timp de 6 ore, perioada de 10-30 min pentru aritmii recurente, dar limitate la un total apoi 0,5 mg/min, de 6-8 bolusuri n 24 de ore dup bolusul iniial Esmolol 500 microg/kg ntr-un minut urmat de 50 microg/kg/min timp de 4 min 60-200 microg/kg/min Metoprolol 2,5-5 mg n 2 min; pn la trei doze Atenolol 5-10 mg (1 mg/min) Propranolol 0,15 mg/kg Digoxin 0,25 mg la fiecare 2 ore, pn la un total de 1,5 mg Lidocain 0,5-0,75 mg/kg Sotalol 20-120 mg n 10 min (0,5 - 1,5 mg/kg). Se poate repeta dup 6 ore (maximum 640 mg/24 ore) Verapamil 0,075-0,15 mg/kg n 2 min Diltiazem 0,25 mg/kg n 2 min Atropin Bolus rapid de minim 0,5 mg, repetat pn la o doz total de 1,5-2,0 mg (0,04 mg/kg) Isoproterenol 0,05-0,1 microg/kg/min, pn la 2 microg/kg/min. Dozele se adapteaz n funcie de ritmul i frecvena cardiac

5. Terapii profilactice de rutin n faza acut a infarctului miocardic Recomandrile sunt enumerate n tabelul 18. a. Medicamente antitrombotice: aspirina, clopidogrel i antitrombinice Vezi tratamente de reperfuzie (tabelul 5) b. Medicamente antiaritmice Tratamentul antiaritmic profilactic nu este justificat. Tabelul 18. Terapii profilactice de rutin n faza acut a STEMI
Recomandare Clasa de Nivel de indicaie eviden Aspirin: doz de ntreinere 75-100 mg I A Clopidogrel: doz de ntreinere de 75 mg I A Ageni neselectivi i selectivi COX2 III C Beta-blocant i.v. IIb A Beta-blocant oral I A IEC: peros n prima zi - pentru toi pacienii fr contraindicaie IIa A - pentru pacienii la risc nalt I A Nitrai IIb A Inhibitori calcici III B Magneziu III A Lidocain III B Perfuzie cu soluie glucoz-insulin-potasiu III B

c. Beta-blocantele Beneficiul pe termen lung al beta-blocantelor dup STEMI a fost bine stabilit (vezi mai jos); rolul utilizrii de rutin intravenos este mai puin clar stabilit. Dou studii randomizate folosind beta-blocante intravenos la pacienii primind tromboliz138,139 au fost prea mici pentru a permite nite concluzii clare. O analiz post-hoc a utilizrii atenololului n studiul GUSTO-I i o reevaluare sistematic a mai multor studii nu a susinut folosirea beta-blocantelor intravenos de rutin.140,141 n trialul COMMIT CCS 2, metoprololul intravenos urmat de administrarea peros pn la externare sau pn la 4 sptmni la 45.852 de pacieni suspeci de infarct,142 nu a ameliorat supravieuirea n comparaie cu placebo. Mai puini pacieni dintre cei tratai cu metoprolol au suferit reinfarctare sau FV, dar efectul benefic a fost contrabalansat de o cretere semnificativ a incidenei ocului cardiogenic. Folosirea precoce a beta-blocantelor intravenos este clar contraindicat la pacienii cu semne clinice de hipotensiune sau de insuficien cardiac congestiv. Folosirea precoce poate fi asociat cu un beneficiu modest la pacienii stabili hemodinamic i la risc sczut. Totui, la majoritatea pacienilor este prudent a se atepta stabilizarea nainte de a ncepe terapia beta-blocant oral. d. Nitraii Trialul GISSI-3143 a evaluat la 19.394 de pacieni utilizarea de rutin a unei terapii folosind nitrai n patch-uri transdermice, n comparaie cu folosirea lor n cazuri selecionate pe baza persistenei ischemiei miocardice. Nu s-a observat o reducere semnificativ a mortalitii n cazul administrrii de rutin. Trialul ISIS-4144, n care mononitratul oral a fost

18

administrat n acut i continuat o lun nu a artat la rndul lui nici un beneficiu. Folosirea de rutin a nitrailor n faza a acut a unui STEMI nu i-a demonstrat n mod convingtor utilitatea i, ca atare, nu este recomandat. e. Inhibitorii calcici O meta-analiz a trialurilor folosind inhibitorii calcici n fazele precoce ale unui STEMI a artat o tendin advers nesemnificativ.145 Nu exist justificare pentru folosirea profilactic a inhibitorilor calcici n faza acut. f. Inhibitorii enzimei de conversie (IEC) i blocanii receptorilor de angiotensin (BRA) Este actualmente clar stabilit faptul c IEC ar trebui administrai la pacienii cu fracie de ejecie alterat (FE < 40%) sau care au prezentat insuficien cardiac precoce post-infarct. GISSI-3143, ISIS-4144 i Studiul Chinezesc146 au artat c administrarea din prima zi a IEC reduce mortalitatea n urmtoarele 4 pn la 6 sptmni post-infarct - cu un procent mic dar semnificativ. O evaluare sistematic a trialurilor folosind IEC precoce n STEMI indic faptul c acest tratament este sigur, bine tolerat, i asociat cu o reducere mic dar semnificativ a mortalitii la 30 de zile, cu un beneficiu maxim observat n prima sptmn144. IEC ar trebui administrai n primele 24 de ore, n absena contraindicaiilor147. Opiniile difer n continuare n ceea ce privete administrarea de IEC la toi pacienii sau doar la cei la risc nalt. Pacienii care nu tolereaz IEC ar trebui s primeasc BRA (vezi Secia H). Dozele sunt precizate n tabelul 19. Tabelul 19. Dozele inhibitorilor sistemului renin-angiotensin-aldosteron n trialurile post-infarct miocardic
Studiu Doza iniial Doz int 143 GISSI-3 lisinopril 5 mg iniial Pn la 10 mg/zi 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore, 25 mg la 10-12 ore Pn la 50 mg x 2/zi ISIS-4 captopril144 CHINESE captopril146 6,25 mg iniial, 12,5 mg la 2 ore dac este tolerat Pn la 12,5 mg x 3/zi 7,5 mg iniial, repetat dup 12 ore i dublat n mod repetat dac este tolerat Pn la 30 mg x 2/zi SMILE zofenopril214 AIRE ramipril213 2,5 mg x 2/zi, crescut la 5 mg x 2/zi dac este tolerat Pn la 5 mg x 2/zi SAVE captopril212 Test cu 6,25 mg, crescut, dac este tolerat, pn la 25 mg x 3/zi Pn la 50 mg x 3/zi TRACE trandolapril215 Test cu 0,5 mg Pn la 4 mg/zi VALIANT valsartan221 20 mg iniial, titrat n 4 trepte Pn la 160 mg x 2/zi OPTIMAAL losartan220 12,5 mg Pn la 50 mg/zi EPHESUS eplerenone222 25 mg iniial Pn la 50 mg/zi

g. Magneziu Trialul ISIS-4144 nu sprijin folosirea magneziului, dei s-a remarcat c dozele folosite n trial nu au fost cele optime. Trialul larg MAGIC a confirmat c nu exist o indicaie clar pentru administrarea de rutin de magneziu i.v. la pacienii cu STEMI.148 h. Glucoz-insulin-potasiu Dei studii mici au artat un efect favorabil asupra metabolismului ischemiei miocardice, o infuzie cu doze mari de glucoz-insulin-potasiu a avut un efect neutru asupra mortalitii, stopului cardiac i ocului cardiogenic la cei peste 20000 de pacieni urmrii n trialul CREATE-ECLA94. Ca o consecin, nu are indicaie n tratamentul STEMI. 6. Gestionarea tipurilor specifice de infarct a. Infarctul de ventricul drept Recunoaterea infarctului de ventricul dret este important deoarece se poate manifesta ca un oc cardiogenic, dar strategia terapeutic adecvat este destul de diferit de cea din ocul datorat disfunciei severe de ventricul stng. Infarctul de ventricul drept poate fi suspectat n faa triadei specifice dar puin sensibile: hipotensiune, cmpuri pulmonare fr raluri i presiune venoas jugular crescut la un pacient cu STEMI inferior. Supradenivelarea segmentului ST n V4R este foarte sugestiv pentru diagnostic; aceast derivaie trebuie nregistrat n toate cazurile de infarct miocardic acut inferior cu oc, dac nu este efectuat de rutin. Unde Q i supradenivelarea segmentului ST n V1-V3 de asemenea sugereaz infarct de ventricul drept. Ecocardiografia poate confirma diagnosticul. Grade variate de afectare a ventriculului drept pot fi gsite n STEMI inferior. Cnd infarctul de ventricul drept poate fi implicat n hipotensiune sau oc, este important meninerea presarcinii ventriculului drept. Este preferabil de evitat (dac posibil) folosirea medicamentelor vasodilatatoare cum ar fi opioizii, nitraii, diureticele i IEC/BRA. Umplerea cu fluide i.v. poate fi eficace n multe cazuri; iniial ar trebui administrate rapid. Monitorizarea hemodinamic atent este necesar n timpul umplerii intravenoase. Infarctul de ventricul drept deseori se complic cu FA. Aceasta trebuie rapid corectat, ntruct contribuia pompei atriale la umplerea ventricular este important dat fiind contextul. De asemenea, dac apare un BAV, stimularea bi-cameral ar trebui efectuat. Angioplastia trebuie efectuat ct de devreme posibil ntruct poate duce la o mbuntire rapid a strii hemodinamice.149 Au fost cteva ntrebri legate de eficacitatea tratamentului trombolitic n cazurile de infarct de ventricul drept,150 dar cu siguran c este indicat n cazurile n care angioplastia nu este disponibil. b. Infarctul miocardic la pacienii diabetici Pn la 20% din pacienii cu infarct au diabet, i aceast cifr este n cretere151-153. Fapt important, pacienii cu diabet se pot prezenta cu simptome atipice i insuficiena cardiac la ei este o complicaie frecvent. Pacienii diabetici care sufer un STEMI au o mortalitate dubl n comparaie cu pacienii non-diabetici154,155. n ciuda acestui fapt, pacienii cu diabet nu beneficiaz de acelai tratament extins ca i pacienii non-diabetici. Aceasta s-a demonstrat a se asocia cu un rezultat mai prost, i se presupune a fi n legtur cu teama complicaiilor legate de tratament156,157. Tromboliza nu trebuie evitat la pacienii cu diabet la care este indicat, chiar i n prezena retinopatiei158. Mai mult, tratamentul cu statine, beta-blocante, i

19

IEC pare a fi cel puin la fel de eficace i de sigur la pacienii diabetici ca i la cei non-diabetici157,159-161. Deteriorarea metabolismului glucidic la pacienii internai pentru un sindrom coronarian acut, reflectnd rspunsul la stresul acut legat de disfuncia brusc a funciei ventriculare stngi, pare a avea un efect asupra evoluiei. Niveluri nalte ale glicemiei la internare se asociaz cu rate crescute ale mortalitii la pacienii diabetici cu STEMI162,163. O atenie strict la controlul glicemiei folosind infuzie cu insulin urmat de un tratament multi-doze cu insulin, s-a artat a reduce mortalitatea pe termen lung n comparaie cu antidiabeticele orale folosite de rutin la pacienii diabetici164-166. n studiul mai recent DIGAMI-2 (1253 pacieni), mortalitatea nu a diferit n mod semnificativ ntre pacienii diabetici randomizai fie tratamentului cu infuzie acut de insulin urmat de insulino-terapie pe termen lung, fie tratamentului cu infuzie de insulin urmat de control standard al glicemiei, fie controlului standard al metabolismului glucidic, reflectnd cel mai probabil o lips a diferenei n controlul glicemic ntre cele trei grupuri.167 Deoarece hiperglicemia rmne unul din cei mai importani predictori ai prognosticului n acest studiu, putem considera rezonabil meninerea nivelurilor glicemiei n limite normale la pacienii diabetici. Niveluri int pentru glicemie ntre 90 i 140 mg/dl (5-7,8 mmol/l), au fost sugerate168. O atenie special trebuie acordat evitrii scderii glicemiei sub 80-90 mg/dl (4,4-5 mmol/l), ntruct ischemia indus de hipoglicemie poate de asemenea influena negativ prognosticul n sindroamele coronariene acute la pacienii diabetici169. c. Pacienii cu disfuncie renal Rata mortalitii la 2 ani la pacienii cu STEMI cu boal renal terminal (clearance al creatininei sub 30 ml/min) este mult mai mare dect n populaia general, 170 ceea ce poate fi explicat pe de o parte printr-o prevalen mai mare a factorilor de risc cardio-vasculari la aceti pacieni i pe de alt parte de faptul c strategiile de reperfuzie acut sunt oferite mai rar acestor pacieni din pricina riscului hemoragic crescut i al insuficienei renale secundare substanei de contrast171,172. Dei recomandrile pentru pacienii cu STEMI i disfuncie renal sunt n esen aceleai ca cele pentru pacienii fr disfuncie renal, riscul unei degradri ulterioare a funciei renale trebuie luat n considerare n momentul administrrii substanei de contrast pentru angioplastia primar i n momentul prescrierii unor medicamente cum ar fi IEC, BRA i diuretice. E. GESTIUNEA EVOLUIEI ULTERIOARE INTRASPITALICETI Gestiunea evoluiei ulterioare intraspitaliceti va fi determinat de mrimea miocardului necrozat, caracteristicile demografice ale pacienilor i de prezena/absena comorbiditilor. n timp ce pacientul devenit asimptomatic, cu minim leziune miocardic, poate prsi spitalul dup cteva zile, n special dup o angioplastie reuit, pacienii cu disfuncie ventricular stng semnificativ sau la risc de a dezvolta noi evenimente pot necesita o durat mai lung de spitalizare. 1. Mobilizarea Pacienii cu leziune miocardic semnificativ ar trebui s respecte un repaus strict la pat n primele 12-24 de ore, rstimp n care se poate vedea dac infarctul se va complica sau nu. n cazurile necomplicate, pacientul poate sta n poziie eznd la marginea patului trziu n cursul primei zile i i se poate permite auto-ngrijirea i auto-alimentarea. Deplasarea poate ncepe ziua urmtoare i astfel de pacieni pot merge 200 m pe plat i urca scri dup cteva zile. Cei care au prezentat insuficien cardiac, oc sau aritmii semnificative ar trebui s respecte repausul la pat o perioad mai lung i activitatea lor fizic ar trebui crescut progresiv, depinznd de simptome i de extinderea leziunii miocardice. 2. Gestiunea complicaiilor specifice intraspitaliceti a. Tromboza venoas profund i trombembolismul pulmonar Aceste complicaii sunt relativ rare dup un infarct, exceptnd la pacienii meninui mult timp la pat secundar insuficienei cardiace. Astfel de pacieni pot beneficia de folosirea dozelor profilactice de heparin fracionat i de folosirea ciorapilor elastici. Atunci cnd survin, ar trebui tratai cu doze anticoagulante de heparin fracionat, urmat de anticoagulare oral timp de 3-6 luni. b. Tromboza intraventricular i embolie sistemic Ecocardiografia poate arta prezena de trombi intraventriculari, n special la pacieni cu infarct ntins anterior. Dac trombii sunt mobili i protuberani, ar trebui tratai iniial cu heparin nefracionat i.v. sau heparin fracionat, i ulterior cu anticoagulant oral timp de 3-6 luni cel puin. c. Pericardita Pericardita acut poate complica STEMI cu necroz transmural. Produce creterea durerii toracice i poate fi interpretat greit ca reinfarctizare sau angin. Durerea se distinge prin caracterul su ascuit i prin influenarea sa de ctre poziia corpului i respiraie. Diagnosticul poate fi confirmat de frecatura pericardic. Dac durerea este semnificativ, poate fi tratat cu doze nalte de aspirin i.v. (1000 mg/24 ore) sau AINS. Revrsatul hemoragic cu tamponad este rar i este n principal asociat tratamentului antitrombinic. Poate fi de obicei recunoscut ecocardiografic. Tratamentul este pericardiocenteza n cazul compromiterii hemodinamice. Tratamentul antitrombinic trebuie ntrerupt mai puin n situaia n care exist o indicaie absolut pentru continuarea sa. d. Aritmii ventriculare tardive TV i FV survenind n primele 24-48 de ore au o valoare predictiv sczut pentru riscul de recuren aritmic pe termen lung. Aritmiile dezvoltate tardiv sunt la risc de recuren i sunt asociate cu un risc crescut de MSC173. Insuficiena cardiac trebuie tratat agresiv, i trebuie cutat i corectat ischemia miocardic la pacienii cu tahiaritmii ventriculare. Revascularizarea miocardic ar trebui efectuat, atunci cnd este adecvat, pentru reducerea riscului de MSC

20

la pacienii cu FV sau TV polimorf.130 Nu exist studii controlate de evaluare a efectului revascularizrii miocardice asupra TV sau FV dup STEMI. Studii observaionale sugereaz c revascularizarea este puin probabil s previn stopul cardiac recurent la pacienii cu disfuncie ventricular stng marcat sau cu TV monomorf susinut, chiar dac aritmia iniial pare a fi rezultatul unei ischemii tranzitorii174,175. Mai multe studii clinice prospective multicentrice au documentat ameliorarea supravieuirii folosind defibrilatorul cardiac implantabil (DCI) la pacienii la risc nalt, cu disfuncie sistolic ventricular stng (FE < 40%) secundar unui infarct176178 . n comparaie cu terapia convenional folosind medicamente antiaritmice, terapia folosind DCI a fost asociat cu reducerea mortalitii ntre 23 i 55% n funcie de gradul de risc al grupului de pacieni analizai. De aceea DCI este terapia de elecie pentru reducerea mortalitii la pacienii cu disfuncie sistolic ventricular stng semnificativ, care prezint TV susinut hemodinamic instabil sau care au fost resuscitai n urma unei FV ce nu a survenit n primele 24-48 de ore postinfarct130. Ablaia cu unde de radio-frecven poate fi util n cazuri selecionate - n momentul punerii n eviden al unei aritmii ventriculare curabile, cum ar fi TV fascicular. Pacienii cu TV monomorf susinut fr instabilitate hemodinamic au n general - dar nu ntotdeauna, un risc relativ sczut pentru MSC (2% pe an).179 Dac episoadele sunt relativ rare, folosirea doar a DCI poate fi cea mai potrivit terapie, cu scopul de a reduce relativa ineficacitate i riscul efectelor secundare tratamentelor medicamentoase antiaritmice. Implantarea DCI este n acest context o alternativ terapeutic rezonabil pentru tratamentul TV recurente susinute la pacienii cu funcie ventricular stng normal sau aproape normal. Testrile medicamentoase ghidate de studiul electrofiziologic pentru evaluarea eficacitii tratamentului antiaritmic au fost abandonate. Avnd n vedere c nu exist dovezi c supresia TV-urilor nesusinute asimptomatice poate prelungi viaa, nu exist indicaie de tratament al TV nesusinut, exceptnd situaia cnd se asociaz cu instabilitate hemodinamic. Sotalolul i amiodarona ar fi n acest caz cele mai adecvate, dac TV urile nesusinute sunt neresponsive la tratamentul beta-blocant. n studiile mari randomizate, cu excepia beta-blocantelor, medicamentele antiaritmice nu au artat o eficacitate n gestionarea pacienilor suferind de aritmii ventriculare sau n prevenirea MSC, i nu ar trebui folosite ca terapie primar n acest scop. Tratamentul cu amiodarona poate fi luat n considerare n anumite situaii speciale. Studiul SCD-HeFT nu a artat beneficiul utilizrii amiodaronei la pacienii cu insuficien cardiac n clas funcional NYHA II (New York Heart Association) i chiar a artat un potenial efect negativ al amiodaronei la pacienii cu insuficien cardiac clasa NYHA III, cu fracie de ejecie a ventriculului stng sub 35%176. e. Ischemia i angina post-infarct Angina sau ischemia recurent sau reinfarctizarea n faza precoce post-infarct, urmnd unei trombolize cu succes sau unei angioplastii, este o indicaie absolut pentru o angiografie coronarian n urgen i, dac e indicat, angioplastie sau revascularizare chirurgical. Dei analizele mai multor trialuri au identificat prezena permeabilitii vasului responsabil de infarct ca un bun marcr prognostic pe termen lung, nu s-a demonstrat ca benefic angioplastia tardiv avnd ca unic scop restaurarea fluxului coronarian. n studiul OAT, angioplastia arterei nchise responsabile de infarct, n zilele 3 pn la 28 dup evenimentul acut, efectuat la 2166 de pacieni stabili (fr durere toracic sau semne de ischemie miocardic persistent), nu a redus mortalitatea, rata de reinfarctizare sau incidena insuficienei cardiace, i a fost asociat cu un exces de reinfarctizare n cursul celor 4 ani de urmrire24. Revascularizarea chirurgical prin pontaj aorto-coronarian poate fi indicat dac simptomele nu sunt controlate de alte metode sau dac angiografia coronarian arat leziuni cum ar fi stenoza de TC sau boal de trei vase cu disfuncie sistolic VS. F. EVALUAREA RISCULUI 1. Indicaii i planificare Mai multe scoruri de risc au fost dezvoltate pe baza unor parametri uor identificabili n faza acut anterior reperfuziei.20,21,180 Dup tratamentul de reperfuzie, sunt importante identificarea pacienilor la risc de a dezvolta evenimente ulterioare cum ar fi reinfarctizare sau deces, i intervenia cu scopul de a preveni aceste evenimente. Deoarece riscul evenimentelor scade cu timpul, evaluarea precoce a riscului este indicat. Dac nu a fost evaluat prin ventriculografie n faza acut a infarctului, dimensiunea zonei de infarct i funcia VS n repaus trebuiesc evaluate ecocardiografic n primele 24-48 de ore. Planificarea investigaiilor ulterioare depinde de posibilitile tehnice locale i de faptul dac a beneficiat de angiografie i angioplastie. Avnd n vedere utilizarea crescut a angioplastiei primare, evaluarea riscului nainte de externare a devenit mai puin important din moment ce se poate presupune c leziunea coronarian responsabil de infarct a fost tratat i c prezena sau absena altor leziuni semnificative a fost deja evaluat. Dac n ciuda angiografiei efectuate n faza acut exist ndoieli legate de prezena unei posibile ischemii inductibile n zona infarctat sau neinfarctat, un test de efort (pe biciclet sau covor rulant) sau evaluare imagistic de stres (folosind scintigrafie, ecocardiografie, RMN) este indicat n extern n urmtoarele 4-6 sptmni (tabelul 20). Avantajele relative sau dezavantajele testelor de stres la pacienii post-STEMI nu sunt bine stabilite. Dac principala ngrijorare este riscul aritmic, studii electrofiziologice suplimentare pot fi necesare naintea externrii (vezi mai jos). Toi pacienii necesit un bilan al marcrilor de risc metabolic incluznd colesterolul total, LDL colesterolul, HDL colesterolul, trigliceridele i glicemie plasmatic, ct i funcia renal. S-a demonstrat c nivelul mediu al lipidelor variaz puin n primele 4 zile dup un sindrom coronarian acut i poate fi folosit pentru deciziile terapeutice ulterioare.181

21

2. Evaluarea viabilitii miocardice Disfuncia VS dup STEMI poate fi secundar necrozei, siderrii miocardului viabil persistent n zona infarctat, hibernrii miocardului viabil, sau unei combinaii ale celor trei181^b. Siderarea simpl recupereaz n mod obinuit n 2 sptmni dup leziunea ischemic acut, dac reperfuzia a fost realizat, dar, dac episoade ischemice persist, siderarea recurent se poate transforma n hibernare i necesit revascularizare pentru recuperarea funciei. Aceste concepte au o mare importan la pacientul cu disfuncie sistolic VS sever secundar unui STEMI atunci cnd este evaluat necesitatea revascularizrii n vederea ameliorrii funciei cardiace. Mai multe tehnici diagnostice pot detecta miocardul viabil. Dintre acestea, scintigrafia miocardic de perfuzie convenional (cu thallium 201 sau technetium 99m) sau ecocardiografia de stres (de obicei cu dobutamin) sunt cele mai larg rspndite, n timp ce RMN-ul i PET-scanul sunt mai puin disponibile. Tabelul 20. Evaluri imagistice: momentul efecturii lor i utilitatea lor
La prezentare n primele 48 de ore nainte sau dup externare Ecografie de repaus Dac este necesar Pentru evaluarea funciei ventriculare Pentru funcia VS, insuficien pentru diagnostic stngi i cutarea de trombi intracardiacicardiac, oc sau suflu nou aprut ECG de stres Pentru ischemie Scintigrafie de Pentru viabilitate i ischemie, perfuzie de stres dimensiunea infarctului Ecografie de stres Pentru viabilitate i ischemie PET (repaus) Pentru viabilitate RMN (repaus, stres, cu Pentru funcia VS, dimensiunea substan de contrast) infarctului, viabilitate i ischemie

PET = tomografie cu emisie de pozitroni RMN = rezonan magnetic nuclear VS = ventricul stng 3. Evaluarea riscului aritmic pentru prevenia MSC Prevenia primar (profilaxia) se refer la tratamentul unor indivizi care sunt la risc dar nu au prezentat niciodat aritmie ventricular amenintoare de via sau un episod de MSC. Pacienii fr aritmii simptomatice i cei la care fracia de ejecie VS este > 40% sunt la un risc foarte sczut de MSC i nu necesit explorri suplimentare. Tratamentul profilactic nu este indicat n acest caz. Factorii care n plus de o fracie de ejecie VS sczut au fost artai a contribui la creterea riscului de MSC includ prezena de TV nesusinut, insuficiena cardiac simptomatic, TV monomorf susinut inductibil la studiul electrofiziologic. Este important de subliniat faptul c abilitatea clinicianului de a stratifica pacienii folosind marcri de risc alii dect cei menionai este relativ limitat din pricina absenei unor studii largi prospective. Dei alternana undelor T i alte tehnici ECG (variabilitatea/turbulena frecvenei cardiace, dispersia QT, sensibilitatea baroreflexa, potenialele tardive) pot fi utile, studii suplimentare sunt necesare pentru a clarifica suplimentar rolul acestora n evaluarea riscului de MSC n diferite situaii clinice. G. REABILITARE CARDIAC I SFATURI LA EXTERNARE Reabilitarea are ca scop recuperarea unei viei ct mai normale posibil, inclusiv ntoarcerea la munc. Trebuie s ia n calcul factori fizici, psihologici i socio-economici. Reabilitarea ar trebui oferit pacienilor dup STEMI. Procesul de reabilitare ar trebui nceput ct de curnd posibil dup internare i continuat n sptmnile i lunile urmtoare. Programele de reabilitare ar trebui s fie multidisciplinare i s urmreasc reducerea factorilor de risc pentru boala cardiac ischemic (vezi seciunea H183). Programele de reabilitare la domiciliu sau la spital par a avea beneficii similare184. Detaliile programelor de reabilitare sunt discutate ntr-o lucrare publicat de grupul de lucru ESC despre reabilitarea cardiac i exerciiul fiziologic.185 1. Aspecte psihologice i socio-economice Anxietatea este aproape inevitabil, att la pacieni ct i la anturaj, astfel nct comunicarea explicaiilor adecvate cu privire la boal i o atitudine reconfortant sunt de mare importan. Este de asemenea necesar s se previn asupra strilor de iritabilitate i depresie ce survin frecvent la ntoarcerea acas. Negarea bolii este de asemenea frecvent; dei n faza acut poate avea un efect protectiv, face dificil acceptarea ulterioar a diagnosticului. Studii largi au artat rolul factorilor psihosociali ca factori de prognostic n boala cardiovascular,186 cu nivelul de eviden cel mai ridicat n ceea ce privete depresia post-infarct ca factor negativ. Cu toate acestea, nu este nc clar dac depresia este un factor de risc independent (dup ajustare n funcie de factorii de risc convenionali), i nu sunt nc dovezi c tratamentul specific viznd aceti factori mbuntete prognosticul187,188. Problema ntoarcerii la munc i reluarea activitilor cotidiene ar trebui discutate anterior externrii. 2. Sfaturi pentru modul de via Cauzele posibile ale bolii coronariene ar trebui discutate cu pacienii i partenerii lor n timpul spitalizrii, i oferirea unor sfaturi individualizate adaptate cu privire la un regim dietetic sntos, controlul greutii, fumat i exerciiu fizic (vezi

22

seciunea H).183 3. Activitatea fizic Toi pacienii ar trebui s primeasc sfaturi cu privire la activitatea fizic n funcie de gradul lor de recuperare dup evenimentul acut, lund n considerare vrsta lor, nivelul activitii lor fizice anterior infarctului i limitrile lor fizice. n cazuri selecionate poate fi de ajutor o evaluare printr-un test de efort, care nu numai c va oferi informaii clinice utile dar poate i re-asigura un pacient anxios. O meta-analiz a programelor de reabilitare efectuat n epoca anterioar reperfuziei miocardice care includea exerciiul fizic, sugera o reducere semnificativ a mortalitii189, rezultat recent confirmat de o alt meta-analiz cuprinznd studii efectuate pn n 2003190. H. PREVENIA SECUNDAR. Boala cardiac ischemic este o boal cronic i pacienii care au recuperat dup un STEMI sunt la risc nalt pentru noi evenimente coronariene i moarte prematur. Opt pn la 10% din pacienii sechelari de infarct prezint un infarct recurent n primul an dup externare,191 i mortalitatea dup externare rmne mult mai mare dect n populaia general. Mai multe intervenii bazate pe dovezi pot mbunti prognosticul. Dei gestiunea pe termen lung a acestui larg grup de pacieni va fi responsabilitatea medicului de familie i generalist, aceste intervenii vor avea o ans mai mare de a fi implementate dac sunt iniiate n timpul spitalizrii. n plus, modificrile stilului de via ar trebui explicate i propuse pacientului naintea externrii. Cu toate acestea, obiceiurile de o via nu sunt uor de schimbat, i implementarea i urmrirea n timp a acestor schimbri sunt o misiune pe termen lung. Din acest punct de vedere, o colaborare apropiat ntre cardiolog i medicul generalist este extrem de important. Recomandrile sunt redate n tabelurile 21 i 22. 1. ncetarea fumatului Pacienii neselecionai prezentnd un sindrom coronarian acut care fumeaz au un risc de 2 ori mai mare de a se prezenta cu un STEMI fa de cei nefumtori192, indicnd un puternic efect protrombotic al fumatului. Dovezile din studii observaionale arat c cei care opresc fumatul au o mortalitate mai redus cu cel puin o treime n urmtorul an, n comparaie cu cei care continu s fumeze193. Opritul fumatului este probabil una din cele mai eficace msuri de prevenie secundar i mult energie trebuie dedicat acestui scop. Pacienii nu fumeaz n faza acut a STEMI i perioada de convalescen este momentul ideal pentru personalul medical specializat de a interveni n ajutarea sevrajului tabagic. Cu toate acestea, reluarea fumatului este frecvent odat cu ntoarcerea la domiciliu, i necesit un suport continuu i sfaturi n timpul reabilitrii. Tratamentul substitutiv nicotinic, bupropione i antidepresivele pot fi utile183. Patch-urile cu nicotin pot fi folosite n siguran n sindroamele coronariene acute194. Un studiu randomizat a demonstrat eficacitatea programului ghidat de asistent195. Un protocol de ncetare a fumatului ar trebui adoptat n fiecare spital. 2. Diet, suplimente dietetice i controlul ponderal Dovezi provenind din analiza unor studii randomizate asupra alimentaiei n prevenia secundar au fost recent publicate196. Ghidurile actuale de prevenie183 recomand (i) consumul unei game variate de alimente; (ii) ajustarea aportului caloric cu scopul de a evita greutatea excesiv; (iii) consumul crescut de fructe i legume, cereale integrale, pete (n special cel uleios), carne alb, i produse degresate; (iv) nlocuirea grsimilor saturate i trans cu grsimi mononesaturate i polinesaturate din legume i surse marine, i reducerea grsimilor la < 30% din aportul caloric total, din care mai puin de o treime ar trebui s fie saturate; (v) reducerea aportului de sare dac tensiunea arterial este crescut. Multe alimente semipreparate i preparate au un coninut bogat n sare i grsimi de o calitate ndoielnic. Nu exist dovezi cu privire la folosirea unor suplimente nutritive anti-oxidante, unor diete cu index glicemic sczut sau terapii de scdere a homocisteinemiei dup STEMI. Rolul suplimentelor cu acizi grai omega 3 n prevenia secundar este nc neclar183. n singurul studiu randomizat efectuat la pacieni post-infarct miocardic, trialul GISSI prevenzione, s-a artat ca 1 g de ulei de pete suplimentar unei diete mediteraneene reduce semnificativ mortalitatea total i cardiovascular197. Cu toate acestea o meta-analiz ce a inclus studiul GISSI prevenzione nu a artat nici un efect asupra mortalitii sau evenimentelor cardiovasculare198. Obezitatea este o problem n cretere la pacienii cu STEMI. Cel puin o treime din femeile europene i unul din patru brbai cu sindroame coronariene acute, cu vrst sub 65 de ani, au un indice de mas corporal - IMC, de peste 30 kg/m2.199 Ghidurile actuale ESC183 definesc un IMC sub 25 kg/m2 ca fiind optim i recomand scderea n greutate atunci cnd IMC depete 30 kg/m2 sau atunci cnd circumferina abdominal este > 102/88 cm (brbai/femei), deoarece scderea n greutate poate ameliora muli din factorii de risc legai de obezitate. Cu toate acestea nu s-a demonstrat c scderea n greutate per se reduce mortalitatea. Tabelul 21. Tratamentul medical pe termen lung dup STEMI
Recomandri Clas Nivel Antiagregante/anticoagulante Aspirin tot restul vieii (75-100 mg zilnic) pentru toi pacienii fr alergie I A Clopidogrel (75 mg zilnic) timp de 12 luni pentru toi pacienii, indiferent de tratamentul fazei IIa C acute Clopidogrel (75 mg zilnic) la toi pacienii cu contraindicaie la aspirin I B Anticoagulant oral cu INR ntre 2 i 3 la pacienii cu intoleran la aspirin i clopidogrel IIa B Anticoagulant oral la valoarea recomandat a INR-ului n funcie de indicaia clinic I A (FA, tromboz de VS, valv mecanic)

23

 Anticoagulant oral (cu INR ntre 2 i 3) n plus de aspirin n doze mici (75-100 mg) pacienilor cu IIa B risc nalt de accident tromboembolic Anticoagulant oral n plus de aspirin i clopidogrel (implantare recent de stent pe lng indicaia IIb C anticoagulrii orale) Anticoagulant oral n plus de aspirin sau clopidogrel (implantare recent de stent pe lng IIb C indicaia anticoagulrii orale i risc hemoragic crescut) Beta-blocante Beta-blocante orale tuturor pacienilor care tolereaz medicaia i fr contraindicaii, indiferent I A de valorile TA sau a funciei VS IEC i BRA IEC ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de valorile TA sau a IIa A funciei VS BRA ar trebui administrai tuturor pacienilor fr contraindicaie, care nu tolereaz IEC, IIa C indiferent de valorile TA sau a funciei VS Statine Statinele trebuie administrate ct de repede posibil tuturor pacienilor fr contraindicaii, I A indiferent de valorile colesterolului, cu scopul de a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2.5 mmol/l) (vezi de asemenea tabelul 22) Imunizarea pentru influenza Tuturor pacienilor I B

3. Activitatea fizic Exerciiul terapeutic a fost mult timp folosit n scopuri de reabilitare n urma unui STEMI, i beneficiul exerciiului fizic regulat a fost bine stabilit la pacienii cu boal cardiac ischemic stabil. Patru mecanisme sunt considerate ca fiind mediatori importani n reducerea incidenei evenimentelor cardiace: (i) ameliorarea funciei endoteliale; (ii) reducerea progresiei leziunilor coronariene; (iii) reducerea riscului trombogenic; (iv) ameliorarea circulaiei colaterale. ntr-o metaanaliz larg, antrenamentul fizic - ca parte din programul de reabilitare coronarian, a fost asociat cu o reducere de 26% a mortalitii cardiace la pacienii cu boal cardiac ischemic.200 Trebuie apreciat c pe lng efectul benefic asupra mortalitii, exerciiul fizic de reabilitare are i alte efecte benefice. Capacitatea de efort, tolerana cardio-respiratorie la efort i percepia unei stri de bine au fost de asemenea ameliorate, cel puin n timpul perioadei de antrenament, chiar la pacienii vrstnici. Treizeci de minute de exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cel puin de 5 ori pe sptmn, sunt recomandate.183 Fiecare cretere cu un stadiu al capacitii de efort este asociat cu o reducere a riscului de mortalitate de toate cauzele de 8-14%. 4. Tratamentul antiagregant i anticoagulant Meta-analiza "The Antiplatelet Trialist Collaboration" 201 a artat o reducere de 25% a reinfarctizrii i decesului la pacienii post-infarct. n trialurile analizate, dozele de aspirin au variat ntre 75 i 325 mg zilnic. Exist dovezi c dozele mici sunt eficace i cu mai puine efecte secundare.201 Studiile clinice folosind anticoagulant oral (antagonist de vitamina K) la pacieni post-infarct, efectuate naintea folosirii aspirinei pe scar larg, au artat un efect benefic n prevenia reinfarctizrii i a decesului.202,203 Aspirina poate fi nlocuit cu anticoagulante orale la INR-ul recomandat n funcie de patologia asociat (ex: fibrilaie atrial, tromb de ventricul stng, valve mecanice). ntr-o meta-analiz larg pe pacieni cu sindrom coronarian acut urmrii timp de 5 ani (incluznd peste 10000 de pacieni cu infarct), combinaia de aspirin cu anticoagulare oral la un INR ntre 2 i 3 a prevenit 3 evenimente adverse majore i a cauzat o hemoragie major, la 100 de pacieni tratai, n comparaie cu aspirina folosit singur.204 Aceast combinaie pare a fi rezonabil n tratamentul supravieuitorilor unui STEMI care sunt la risc nalt tromboembolic. La unii pacieni, exist indicaie pentru o dubl antiagregare i tratament anticoagulant oral (ex: implantare de stent i FA). n absena unor studii prospective randomizate, nici o recomandare ferm nu poate fi fcut.205-207 Tripla terapie pare a avea un raport risc/beneficiu acceptabil atta timp ct coterapia cu clopidogrel este pe termen scurt i riscul de sngerare este sczut.205,206 Anticoagulantele orale mpreun cu o terapie cu clopidogrel pe termen scurt poate fi o alternativ la pacienii cu risc mai mare de sngerare.205 Cel mai important, stenturile farmacologic active ar trebui evitate la pacienii care necesit anticoagulare oral. Tabelul 22. Gestionarea pe termen lung a factorilor de risc specific coronarieni i a disfunciei VS
Recomandri Clas Nivel ntreruperea fumatului Evaluarea strii fumatului i sfaturi pentru oprirea fumatului i evitarea fumatului pasiv, oferite I B la fiecare consultaie Bupropione i tratament substitutiv nicotinic pacienilor ce continu s fumeze I B Antidepresive IIa C Activitate fizic Exerciiu fizic de intensitate moderat, aerob, cu test de efort prealabil, cel puin de 5 ori pe I B sptmn

24

 Programe de reabilitare cardiac cu supraveghere medical pentru pacienii la risc nalt I B Gestionarea diabetului Modificarea stilului de via i tratament farmacologic pentru obinerea unei HbA1c sub 6.5% I B Modificri intensive ale celorlali factori de risc (hipertensiune, obezitate, dislipidemie) I B Coordonarea cu un medic diabetolog I C Diet i scdere n greutate 2 Scderea n greutate se recomand pentru un IMC peste 30 kg/m i cnd circumferina abdominal este I B peste 102/88 cm (brbai/femei) Diet hiposodat i srac n grsimi saturate, i aport regulat de fructe, legume i pete I B Consum crescut de acizi grai omega 3 IIb B Suplimentare cu 1 g de ulei de pete la pacienii cu aport sczut de grsime de pete IIa B Consumul moderat de alcool nu trebuie descurajat I B Controlul tensiunii arteriale Modificri ale stilului de via i tratament farmacologic pentru a obine TA sub 130/80 mmHg I A Controlul lipidic Statine tuturor pacienilor fr contraindicaie, indiferent de nivelurile colesterolului, debutate I A ct de curnd posibil, pentru a obine un LDL colesterol sub 100 mg/dl (2.5 mmol/l) Reducerea suplimentar a LDL colesterol sub 80 mg/dl (2.0 mmol/l) ar trebui luat n considerare la IIa A pacienii la risc nalt Modificri accentuate ale stilului de via dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1.7 mmol/l) I B i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l) Suplimente de fibrai i acizi grai omega 3 ar trebui luate n considerare la pacienii care nu IIa B tolereaz statinele, n special dac trigliceridele sunt peste 150 mg/dl (1.7 mmol/l) i/sau HDL colesterolul este sub 40 mg/dl (1.0 mmol/l) Gestionarea insuficienei cardiace i a disfunciei de VS Beta-blocante orale tuturor pacienilor fr contraindicaie I A IEC tuturor pacienilor fr contraindicaie I A BRA (valsartan) tuturor pacienilor fr contraindicaie care nu tolereaz IEC I B Antagoniti de aldosteron dac FE este sub 40% i exist semne de insuficien cardiac sau diabet, I B dac creatinina este sub 2.5 mg/dl la brbai i sub 2.0 mg/dl la femei i potasiul este sub 5.0 mmol/l Terapie de resincronizare cardiac la pacienii cu FE sub 35% i durat a complexului QRS peste I A 120 ms care rmn n clasa NYHA III-IV n ciuda unui tratament medical optimal, atunci cnd se poate exclude siderarea miocardic Prevenia morii subite cardiace Defibrilator cardiac implantabil dac FE < 30-40% i clasa NYHA este II sau III, la minim 40 de zile I A dup STEMI Defibrilator cardiac implantabil dac FE < 30-35% i clasa NYHA este I la minim 40 de zile dup STEMI IIa B

Anticoagulantele orale pot fi luate n considerare la pacienii care nu tolereaz aspirina sau clopidogrelul. Clopidogrelul (administrat suplimentar aspirinei timp de 3-12 luni, medie la 9 luni) a fost studiat n prevenia secundar la 12562 de pacieni dup un sindrom coronarian acut fr supradenivelare persistent de segment ST.208 S-a constatat o scdere de 20% a riscului relativ n ceea ce privete obiectivul compozit de deces din cauze cardiovasculare, infarct miocardic non-fatal, sau AVC la 12 luni. Cu toate acestea, a fost un numr semnificativ mai mare de hemoragii n grupul tratat cu clopidogrel, dei episoadele hemoragice amenintoare de via sau AVC-urile hemoragice au avut o inciden similar n cele 2 grupuri. Utilizarea clopidogrelului pentru angioplastia primar i n asociere cu terapia fibrinolitic a fost descris mai sus (vezi terapia de reperfuzie seciunea D.1.). Durata optim a tratamentului cu clopidogrel dup STEMI nu a fost determinat. Lund n considerare efectul pe termen lung al clopidogrelului la pacienii dup un sindrom coronarian acut fr supradenivelare de segment ST din trialul CURE i lund n considerare recomandrile actuale pentru pacienii non-STEMI2, un tratament de 12 luni este recomandat, indiferent de implantarea sau nu a unui stent50,208. Pacienii care au primit un stent farmacologic activ pot necesita o durat mai lung de tratament tienopiridinic, dei aceast problema nc nu a fost clarificat de studii specifice. 5. Beta-blocantele Mai multe trialuri i meta-analize au demonstrat c beta-blocantele reduc mortalitatea i reinfarctizarea cu 20-25% la pacienii ce au recuperat dup un infarct. Majoritatea trialurilor au fost efectuate naintea erei reperfuziei. O meta-analiz a 82 de trialuri randomizate ofer dovezi puternice n favoarea folosirii pe termen lung a beta-blocantelor pentru reducerea mortalitii i morbiditii dup STEMI chiar i n condiiile coadministrrii de IEC.141 Reducerea semnificativ a mortalitii observat sub beta-blocante n insuficiena cardiac n general sprijin n plus utilizarea lor dup STEMI.

25

Dovezi din toate studiile disponibile sugereaz ca beta-blocantele ar trebui folosite pe termen nedefinit la toi pacienii care au recuperat dup un STEMI i care nu prezint contraindicaie141. 6. Inhibitorii calcici Trialurile cu verapamil209 i diltiazem210 au sugerat c pot preveni reinfarctizarea i decesul. ntr-un trial de 874 de pacieni cu STEMI tratai cu fibrinoliz dar fr insuficien cardiac, folosirea 6 luni a diltiazemului (300 mg/zi) a redus incidena interveniilor coronariene211. Folosirea verapamilului i a diltiazemului poate fi adecvat cnd beta-blocantele sunt contraindicate, n special n bolile pulmonare obstructive. Pruden trebuie avut n prezena disfunciei de VS. Trialurile folosind dihidropiridinice au euat n a arta un beneficiu n termeni de ameliorare al prognosticului; acestea ar trebui folosite doar n cazul unor indicaii clinice clare cum ar fi HTA sau angina145. 7. Nitraii Nu exist dovad c nitraii orali sau transdermici amelioreaz prognosticul. Studiile ISIS-4144 i GISSI-3143 au euat n a arta vreun beneficiu la 4-6 sptmni dup eveniment. Nitraii sunt n continuare prima linie de tratament n angina pectoral. 8. Inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei i blocanii de receptor al angiotensinei Mai multe trialuri au demonstrat ca IEC reduc mortalitatea dup STEMI complicat cu disfuncie sistolic (FE < 40%)212215 . Exist o indicaie n favoarea folosirii IEC la pacienii: care au prezentat insuficien cardiac n faza acut, chiar dac simptomele/semnele nu mai persist; care au o FE < 40%; sau un scor de cinetic miocardic de > 1.2, n absena contraindicaiilor. Aa cum s-a discutat mai sus, exist o indicaie pentru administrarea de IEC la toi pacienii cu STEMI chiar de la momentul internrii, n absena contraindicaiilor143,144,216. Se opun acestei strategii terapeutice incidena crescut a hipotensiunii i insuficienei renale le cei care au primit IEC n faza acut, i slabul beneficiu al pacienilor avnd un risc relativ sczut, cum ar fi pacienii cu un infarct inferior limitat. n favoarea folosirii lor sunt observaiile provenind din studii pe populaii cu boal cardiovascular stabil dar fr disfuncie VS care au un beneficiu, incluznd reducerea mortalitii i a incidenei AVC-urilor.217-219 Folosirea IEC trebuie luat n considerare la toi pacienii cu ateroscleroz, dar, avnd n vedere efectele relativ modeste, utilizarea lor pe termen lung nu poate fi considerat ca obligatorie la pacienii post-STEMI care sunt normotensivi, fr insuficien cardiac sau disfuncie sistolic de VS. Dou trialuri au evaluat BRA n contextul STEMI ca o alternativ la IEC: studiul OPTIMAAL cu losartan (50 mg) a euat n a demonstra superioritate sau non-inferioritate fa de captopril (50 mg x 3/zi)220. Studiul VALIANT a comparat valsartan singur (160 mg x 2/zi), doza maxim de captopril (50 mg x 3/zi) i asocierea celor dou (valsartan - 80 mg x 2/zi i captopril - 50 mg x 3/zi). Mortalitatea a fost similar n cele 3 grupuri, dar ntreruperea tratamentului a fost mai frecvent n grupurile primind captopril221. n concluzie, valsartanul folosit n dozele din studiu reprezint o alternativ la IEC la pacienii care nu tolereaz IEC i au semne clinice de insuficien cardiac sau/i o FE < 40%. 9. Blocada aldosteronului Studiul EPHESUS a randomizat 6642 de pacieni post-STEMI cu disfuncie sistolic de VS (FE < = 40%) i insuficien cardiac sau diabet, la un tratament cu eplerenone, un blocant selectiv al receptorului de aldosteron, sau placebo. Dup o urmrire n medie de 16 luni, s-a constatat o reducere relativ de 15% a mortalitii totale i o reducere de 13% a criteriului compus din deces i spitalizare pentru evenimente cardiovasculare222. Cu toate acestea, hiperkaliemia a fost mai frecvent n grupul primind eplerenone. Rezultatele sugereaz c blocarea aldosteronului poate fi luat n considerare la pacienii postSTEMI cu FE < 40% i insuficien cardiac sau diabet, atta timp ct creatinina este < 2.5 mg/dl la brbai i < 2.0 mg/dl la femei, iar kaliemia este < 5 mEq/l. Controlul de rutin al nivelului seric al potasiului este obligatoriu i trebuie s fie cu att mai riguros n caz de asociere a altor medicaii economisitoare de potasiu. 10. Controlul tensiunii arteriale Conform ghidurilor ESC pentru gestiunea hipertensiunii arteriale, obiectivul este obinerea unei tensiuni arteriale < 130/80 mmHg la pacienii cu AVC, infarct miocardic, boal renal i diabet223. Farmacoterapia recomandat post-STEMI (beta-blocante, IEC, BRA) va ajuta obinerii acestui obiectiv, n adiie cu modificrile stilului de via, respectnd activitatea fizic i pierderea ponderal. Farmacoterapie adiional poate fi necesar. 11. Gestiunea diabetului Tulburrile metabolismului glucidic sunt frecvente la pacienii cu boal coronarian i trebuie cutate n mod activ. Din moment ce un test de toleran la glucoz anormal este un factor de risc semnificativ pentru apariia unor evenimente cardiovasculare ulterioare unui infarct miocardic224, este important testarea toleranei nainte sau imediat dup externare225. La pacienii cu diabet diagnosticat, obiectivul este de a atinge o HbA1c < 6.5%. Aceasta necesit modificri importante ale stilului de via (diet, activitate fizic, pierdere ponderal), de obicei n adiie farmacoterapiei. Coordonarea cu un medic diabetolog este recomandat. La pacieni cu glicemii a jeun anormale sau toleran alterat la glucoz, sunt indicate actualmente doar modificrile stilului de via225. 12. Interveniile asupra profilului lipidic Mai multe trialuri au demonstrat fr echivoc beneficiile folosirii pe termen lung a statinelor n prevenia unor noi accidente ischemice i a mortalitii la pacienii cu boal cardiac ischemic. Obiectivele int stabilite de "the Fourth Joint Task Force of the ESC and other societies" la pacienii dup infarct sunt: colesterol total - 175 mg/dl (4.5 mmol/l), cu un obiectiv secundar de 155 mg/dl (4.0 mmol/l) dac este realizabil, i pentru LDL cholesterol - 100 mg/dl (2.5 mmol/l) cu un obiectiv secundar de 80 mg/dl (2.0 mmol/l), dac este realizabil183. Dei tratamentul farmacologic este foarte eficient n

26

tratamentul dislipidemiei din boala cardiac, dieta rmne n continuare necesar la toi pacienii cu boal coronarian. Cele mai recente controverse privind tratamentul hipo-lipemiant au fost concentrate asupra strategiilor intensive vs. terapie hipolipemiant standard. O meta-analiz recent a studiilor randomizate ce au comparat diferitele intensiti ale terapiei cu statine a identificat 7 astfel de studii, cu un total de 29395 de pacieni cu boal cardiac ischemic226. Comparativ cu regimurile de statin mai puin intensive, regimurile mai intensive reduc suplimentar nivelurile de LDL colesterol i reduc riscul de infarct miocardic i de AVC. Dei nu s-a observat nici un efect pe mortalitate la pacienii cu boal cardiac ischemic cronic [odds ratio (OR) 0.96, interval de ncredere (CI) 95% 0.80-1.14], mortalitatea de toate cauzele a fost redus la pacienii cu sindrom coronarian acut, secundar regimului intensiv cu statine (OR 0.75; CI 0.61-0.93). Toate cele 7 trialuri au raportat evenimentele n funcie de braul randomizat mai degrab dect n funcie de nivelul de LDL colesterol atins. Aproximativ jumtate din pacienii tratai cu regimuri mai intensive cu statine nu au atins nivelul int pentru LDL colesterol sub 80 mg/dl (2.0 mmol/l), i nici unul dintre trialuri nu a testat terapii combinate. Analiza sprijin folosirea unor regimuri mai intensive cu statin la pacienii cu boal coronarian documentat. Dovezile sunt insuficiente cu privire la tratarea pn la atingerea anumitor niveluri int de LDL colesterol, folosind terapii hipo-lipemiante combinate pentru a obine aceste niveluri. La pacienii cu intoleran la statine sau cu contraindicaie, pot fi luate n considerare alte terapii hipolipemiante. ntr-un studiu folosind gemfibrozil (un fibrat),227 pacienii cu niveluri ale HDL colesterol < 40 mg/dl (1.04 mmol/l) dar cu LDL colesterol < 140 mg/dl (3.6 mmol/l) i trigliceride < 300 mg/dl (7.7 mmol/l) i cu antecedent de infarct, au beneficiat de pe urma gemfibrozil, cu o scdere de 24% a obiectivului combinat de deces secundar unei boli coronariene, infarct non-fatal i AVC. n studiul BIP, administrarea bezafibrate-ului la pacieni cu antecedent de infarct sau angin stabil i cu HDL colesterol sczut [< 45 mg/dl (1.2 mmol/l)] a fost asociat cu o scdere nesemnificativ de 7.3% a incidenei re-infarctizrii fatale sau non-fatale sau a MSC. Un beneficiu mai important a fost vzut pentru acest obiectiv la pacienii cu niveluri bazale nalte ale trigliceridelor228. Ezetimibe, un produs care reduce absorbia intestinal a colesterolului, scade LDL colesterolul (i proteina C reactiv), dar nu exist dovezi clinice care s sprijine folosirea sa curent la supravieuitorii unui STEMI. 13. Vaccinare pentru influenza Imunizarea pentru influenza este indicat la toi pacienii cu boal coronarian i deci i la cei care au supravieuit unui STEMI229,230. 14. Terapia de resincronizare cardiac La pacienii suferind de insuficien cardiac, ce rmn simptomatici n clasele III i IV NYHA n ciuda unei terapii medicale optimale, cu o FE < 35%, dilataie de VS, ritm sinusal i complexe QRS largi (120 ms), terapia de resincronizare cardiac (CRT) este o opiune terapeutic acceptabil, n cazul n care se estimeaz o supravieuire de minim un an ntr-o clas funcional rezonabil137. Pacienii pot fi evaluai n vederea CRT ori de cte ori siderarea de miocard viabil poate fi exclus. 15. Implantarea profilactic de defibrilator cardiac implantabil DCI-ul este unicul tratament antiaritmic specific dovedit a fi eficace n reducerea riscului de MSC i a mortalitii globale. Terapia preventiv folosind DCI a fost artat a reduce riscul de MSC la dou grupuri de pacieni: (i) pacieni cu FE < 40% i care au TV nesusinute spontane i TV susinut monomorf inductibil de studiul electrofiziologic231 i (ii) pacienii cu FE < 30% secundar unui infarct miocardic survenit cu cel puin 40 de zile n urm, atunci cnd se afl n clasa funcional II sau III NYHA.176,232-234 Avnd n vedere cele de mai sus, terapia cu DCI dup STEMI este rezonabil la pacienii cu FE < = 30% pn la 35% i care se prezint n clas funcional I NYHA sub tratament medical optimal. n general, implantarea unui DCI ar trebui decalat la minim 40 de zile dup evenimentul acut. Evaluarea necesitii unui DCI i implantarea trebuiesc decalate la minim 3 luni dup procedura de revascularizare, pentru a oferi funciei ventriculare timpul necesar recuperrii. Tratamentul medical antiaritmic nu este indicat pentru reducerea mortalitii. I. LOGISTICA NGRIJIRILOR 1. ngrijirea pre-spitaliceasc a. ntrzierea datorat pacientului Perioada cea mai critic din evoluia unui STEMI este faza foarte precoce, la debut, cnd pacientul prezint frecvent durere intens i este la risc pentru stop cardiac. Mai mult, cu ct anumite terapii sunt administrate mai precoce - respectiv terapia de reperfuzie, cu att efectul benefic este mai mare ("time is muscle"). Da, n general trece o or sau mai mult pn la solicitarea asistenei medicale. Pacienii vrstnici, femeile, diabeticii i pacienii cu insuficien cardiac congestiv sunt la risc de a ntrzia solicitarea ajutorului medical. Oferirea informaiilor necesare pacientului i familiei sale privind simptomele bolii coronariene i ale infarctului, i cum ar trebui s reacioneze n cazul apariiei lor, ar trebui s fac parte din ngrijirea fireasc a pacienilor suferind de boal cardiac ischemic. Beneficiul educaiei publicului general n a reduce timpul de ntrziere datorat pacientului este nesigur. Publicul trebuie mcar s fie contient de cum poate apela ambulana. b. Sistemul medical de urgene Un sistem de urgene cu un numr telefonic de apelare unic doar pentru urgenele medicale este important pentru a evita ntrzieri suplimentare.235 Dispecerii au grade variabile de pregtire medical. O tele-consultaie cu un centru de referin cardiologic ar fi ideal dar este disponibil ntr-un numr limitat de ri. Un protocol scris de gestiune a acestei patologii, adus la zi i distribuit, este extrem de important.236 Dei folosirea sistemului medical de urgene scade timpul necesar

27

prezentrii,237 acest sistem este sub-folosit238 n numeroase ri. c. Educaia medical a publicului n resuscitarea cardio-respiratorie Serviciul de ambulan (elicopterul) are un rol critic n gestiunea STEMI,239 i ar trebui privit nu doar ca un mod de transport ci i ca un loc de diagnostic precoce, triaj i tratament.240 Ambulanele ar trebui s fie capabile s ajung la pacienii cu dureri toracice n maximum 15 minute de la efectuarea apelului telefonic. Calitatea ngrijirilor oferite depinde de nivelul de pregtire al personalului implicat. La un nivel foarte simplu, ntregul personal al ambulanei ar trebui pregtit pentru recunoaterea simptomelor unui STEMI, administrarea de oxigen, ameliorarea durerii i oferirea manevrelor de resuscitare de BLS la nevoie. Toate ambulanele de urgen (elicoptere) ar trebui echipate cu aparate de ECG cu 12 derivaii i defibrilatoare, i cel puin o persoan din echip ar trebui s fie antrenat n efectuarea manevrelor de ALS. Echipajul ambulanei ar trebui s fie capabil s recunoasc un ECG diagnostic i s l interpreteze sau s l transmit astfel nct acesta s poat fi evaluat de un personal experimentat dintr-o unitate de terapie intensiv cardiac sau de altundeva. nregistrarea unui ECG anterior internrii poate accelera semnificativ gestiunea tratamentului241,242 i crete semnificativ probabilitatea terapiei de reperfuzie243,244. Ambulanele cu medici, disponibile doar n anumite ri, pot oferi servicii diagnostice i terapeutice mai avansate, incluznd adiministrarea de opioizi i de fibrinoliz. Avnd n vedere c administrarea tromboliticelor pre-spital este cea mai eficace metod de scurtare a intervalelor de timp pentru acest tip de terapie de reperfuzie245, pregtirea personalului para-medical pentru a asuma aceste funcii este recomandat246. n anumite regiuni, sisteme de ambulan aeriene pot ameliora semnificativ intervalele de timp i prognosticul247. e. Reele Aa cum este indicat mai sus, implementarea unei reele de spitale conectate printr-un sistem eficient de ambulane (elicopter) i folosind un protocol comun este cheia unei gestiuni optime a pacienilor cu STEMI. Cu o astfel de reea implementat, intervalele de timp int ar trebui s fie: < 10 min pentru transmiterea ECG-ului; < 5 min pentru tele-consultaie; < 30 min de la ajungerea ambulanei i demararea tratamentului trombolitic; i < 120 min de la ajungerea ambulanei pn la prima inflaie a balonului intra-coronarian. Calitatea ngrijirii, folosirea terapiei de reperfuzie adecvate, intervalele de timp, i evoluia pacientului ar trebui msurate comparativ la intervale regulate de timp pentru a permite luarea msurilor adecvate pentru mbuntirea sistemului. f. Medicii generaliti n multe ri, medicii generaliti joac nc un rol important n ngrijirea precoce n STEMI. n aceste ri ei sunt deseori primii apelai de pacient. Dac rspund repede, pot fi foarte eficieni din moment ce cunosc pacienii la un nivel personal i pot efectua i interpreta ECG-ul, pot administra opioizi, pot suna ambulana i pot efectua defibrilare n cazurile necesare242,248. n alte circumstane, consultaia cu un medic generalist este una din cauzele creterii intervalului de timp pre-spital249,250. g. Procedurile de internare Procesarea pacienilor odat ajuni la spital trebuie s fie rapid, innd cont n mod particular de diagnostic i necesitatea administrrii de tromboliz sau a efecturii unei angioplastii primare - dac este indicat. Candidaii pentru angioplastie primar trebuie admii direct n sala de cateterism, scurt-circuitnd camera de urgen i/sau terapia intensiv cardiac, n timp ce pacienii candidai la tromboliz trebuie tratai direct n camera de urgen251. 2. Unitatea de terapie intensiv cardiac (UTIC) Pacienii cu STEMI ar trebui internai n UTIC, dup terapia de reperfuzie, care este administrat n ambulan, n camer de urgen sau n laboratorul de cateterism. UTIC-ul ar trebui s fie echipat n mod adecvat i deservit de un personal specializat - incluznd medici i asistente, avnd n vedere complexitatea crescnd a pacienilor din ce n ce mai vrstnici i mai bolnavi. a. Monitorizare non-invaziv Monitorizarea ECG pentru aritmii i variaii de segment ST ar trebui iniiat imediat la orice pacient suferind de STEMI. Aceasta ar trebui continuat cel puin 24 de ore. Monitorizarea ECG suplimentar pentru aritmii depinde de riscul evaluat i de posibilitile tehnice. Cnd un pacient prsete UTIC-ul, monitorizarea ritmului poate fi continuat, dac e necesar, prin telemetrie. O edere prelungit n UTIC este adecvat la pacienii cu insuficien cardiac persistent, oc, aritmii severe de faza acut, ntruct riscul unor evenimente ulterioare este nalt. b. Monitorizare invaziv Toate UTIC-urile ar trebui s aib posibilitatea logistic i aptitudinea personalului necesare unei monitorizri invaziv ale presiunilor arteriale sistemic i pulmonar. Monitorizarea presiunii arteriale sistemice ar trebui efectuat la pacienii aflai n oc cardiogenic. Cateterele arteriale pulmonare au fost folosite mult timp n UTIC la pacieni instabili hemodinamici. Cu toate acestea, studii recente252-254 nu au artat un beneficiu al folosirii acestora de rutin, asupra mortalitii sau duratei de edere la spital. O utilizare mai restrns este recomandat. 3. Perioada dup externare Servicii de reabilitare multidisciplinar ar trebui s fie disponibile i o urmrire a programului de prevenie secundar ar trebui organizat naintea externrii. J. LIPSA DE DOVEZI Exist puin experien legat de folosirea angioplastiei primare la pacienii cu STEMI la mai mult de 12 ore de la debutul

28

simptomelor. Transportul pacienilor din comunitatea de provenien ntr-un centru capabil de angioplastie primar rmne o provocare. Chiar i n cele mai bune reele, muli pacieni sunt tratai prin angioplastie primar n afara ferestrei de timp recomandate. Nu se tie dac fibrinoliza pre-spital, n timpul transportului ctre un centru de angioplastie primar, la pacienii care se prezint devreme de la debutul simptomelor, ar putea fi benefic dac intervenia de angioplastie nu poate fi efectuat n fereastra de timp recomandat. Cardiologii din spitalele regionale sunt nc nesiguri n legtur cu ce tratamente farmacologice ar trebui s debuteze nainte de transport. Un numr de pacieni necesit anticoagulare oral dup o angioplastie primar cu stent. Nu se tie dac asocierea aspirinei i/sau antagonitilor de ADP, cu cumarinice este eficace i sigura la toi pacienii, la fel cum necunoscut rmne i durata de recomandat a acestei asocieri. Studii randomizate la pacieni cu complicaii mecanice lipsesc. K. PROCEDURILE GRUPULUI DE LUCRU Acest Grup de Lucru a fost creat de ESC n 2006. Membrii individuali au fost invitai s aduc la zi seciunile ghidului din 2003 n domeniile lor de expertiz. Acestea au fost discutate la ntlnirile din Frankfurt - 16 martie 2007 i 8 ianuarie 2008. Dup mai multe reviziuiri, documentul final a fost propus pentru aprobare n data de 19 august 2008, Comitetului de Ghiduri de Practic Medical. Asistena procesrii acestui document a fost oferit de Veronica Dean, Karine Piellard (ESC), Krista Bogaert, Anita Meuris i Roos Struyven (Universitatea din Leuven). Ghidurile au fost dezvoltate fr implicare din partea industriei. Recomandrile i ghidurile deseori nu au fost implementate n practic, i tratamente a cror slab utilitate a fost demonstrat continu s fie larg folosite. De exemplu, registre mari au demonstrat c aproximativ 30% din toi pacienii cu STEMI nu au beneficiat de terapia de reperfuzie.255-257 Este o mare nevoie de a continua educaia medical continu i de folosire a unui audit permanent pentru asigurarea implementrii ghidurilor. Grupurile de Lucru ar trebui s joace un rol activ n acest sens. Versiunea electronic a acestui document este disponibil n limba englez pe situl Societii Europene de Cardiologie: www.escardio.org la seciunea "Informaii tiinifice"/Ghiduri.

29