PROLOGO

EDUCACION PARA LA SALUD

A continuacin daremos una intervencin sobre los signos vitales comenzando por: TEMPERATURA Identificar la capacidad del cliente para iniciar medidas preventivas de salud y reconocer la alteracin de la temperatura corporal. Educar a los clientes y a los miembros de su familia sobre las medidas para prevenir estas alteraciones. Ensear a los clientes los factores de riesgo de golpe de calor de hipotermia y congelacin: fatiga, desnutricin , hipoxemia ropa fr!a y h"meda intoxicacin et!lica Ensear a los clientes los factores de riesgo de golpe de calor e#ercicio vigoroso con tiempo c$lido y h"medo ropa a#ustada en ambiente c$lidos e#ercicios en ambientes poco ventilados exposiciones repentinas a climas c$lidos poca ingestin de l!%uidos antes, durante y despu&s del e#ercicio Ensear a los clientes la importancia de tomar y continuar los antibiticos seg"n se haya prescrito hasta %ue el tratamiento este completo.

VELOCIDAD DEL PULSO 'os clientes %ue tomen medicamentos cardiacos prescritas deben aprender a valorar su propia velocidad de pulso para detectar efectos secundarios de la medicacin. 'os clientes en rehabilitacin cardiaca deben aprender a valorar su propia velocidad del pulso para determinar la respuesta al e#ercicio.

PRESION ARTERIAL

Ensea a los clientes los riesgos de hipertensin. 'as personas con historia familiar de hipertensin tienen un riesgo importante. 'a obesidad, &l h$bito de fumar, el consumo de alcohol en cantidades importantes, los valores de

colesterol y triglic&ridos sangu!neos elevados y la exposicin continua al estr&s son factores relacionados con la hipertensin

'os pacientes con hipertensin deben aprender sus valores de presin arterial, los cuidados y el tratamiento de seguimiento a largo plazo, la ausencia habitual de s!ntomas, la capacidad de la terapia para controlar, pero no para curar, los beneficios del seguimiento constante de un plan de tratamiento Ensear a los clientes la importancia de los tamaos adecuados del manguito de presin arterial para el uso domiciliario Ensear al cuidador principal a tomar la (A a la misma hora cada d!a y despu&s de %ue el cliente haya descansado brevemente. )omar la (A sentado o tumbado, utilizando la misma posicin y el mismo brazo cada vez %ue se tome la presin. Ensear al cuidador principal %ue si es dif!cil escuchar la presin, es posible %ue el manguito este demasiado flo#o no sea suficientemente grade o sea demasiado estrecho %ue el estetoscopio no este sobre el pulso arterial %ue el manguito se haya deshinchado demasiado r$pido o despacio, o %ue el manguito no se haya bombeado sufiecientemente para las lecturas sistlicas

RESPIRACIONES

'os clientes %ue presentan una disminucin de la ventilacin pueden beneficiarse del aprendiza#e del e#ercicio de la respiracin profunda y tos.

Ensear a los miembros de la familia a contactar con enfermeras de atencin domiciliaria si se producen fluctuaciones en la velocidad respiratoria Ensear a los clientes los signos y s!ntomas de la hipoxemia: cefalea, somnolencia, confusin, color oscuro, falta de aliento, disnea Ensear al cliente el efecto de conductas de alto riesgo, como fumar, sobre la saturacin de oxigeno.

SIGNOS VITALES
*oncepto +ignos vitales, cardinales o de vida. Indican el funcionamiento del cuerpo en relacin con el estado de salud,enfermedad del su#eto. *aracter!sticas -enerales .ensurables (recisos /ar!an en relacin al ciclo vital 'a edad, el estr&s, el e#ercicio, la obesidad, el sexo, los f$rmacos, el clima, la alimentacin, los cambios de posicin, las hormonas, las variaciones diurnas, son todos factores %ue afectan los signos vitales. El control de los mismos es una funcin independiente de enfermer!a y no un procedimiento autom$tico y de rutina, consiste en una evaluacin cient!fica a conciencia.

+e los controla a intervalos regulares *uando m$s cr!tico sea el estado del paciente, mayor ser$ la frecuencia con %ue se los mida y eval"e. +e controlan los cambios %ue manifiesta el cliente a causa de: 0. Intervenciones %uir"rgicas 1. (rocedimientos diagnsticos invasivos 2. Administracin de f$rmacos:3 antes y despu&s de suministrarlos4

*uando se los compara con par$metros anteriores, muestran los cambios positivos o negativos %ue se producen en el cliente. +e registran en el momento de la admisin en la correspondiente lista cr!tica completa. +e tiene en cuenta las normas de servicio de una unidad representado siempre las necesidades del cliente.

+e registran en las correspondientes ho#as de datos en un registro de enfermer!a.

'os signos vitales son: )emperatura corporal (ulso 5espiracin (resin Arterial

TEMPERATURA
Concepto- E%uilibrio ante el calor producido y el calor perdido. Clasificacin: )emperatura interna o central )emperatura externa o perif&rica

Mecanis o Re!"la#o$ El centro de control de la temperatura interna del cuerpo se localiza en el hipot$lamo en la parte inferior del cerebro. 'os receptores sensoriales cut$neos participan tambi&n como mecanismo regulador de la temperatura externa o perif&rica.

MECANISMO DE TEMPERATURA CORPORAL 'a actividad de medicin de la temperatura puede delegarse al personal auxiliar Informar a cuidador de la v!a y del dispositivo adecuado para medir temperatura. Informar y observar al cuidador colocando adecuadamente al cliente para la medicin de la temperatura rectal. Informar al cuidador los factores %ue pueden aumentar o disminuir falsamente la temperatura Informar al cuidador de la frecuencia de medicin de la temperatura.

6eterminar %ue cuidador conoce los valores habituales del cliente. Informar al cuidador de la necesidad de informar sobre cual%uier anomal!a %ue deba ser reconfirmada por la enfermera

E%UIPOS )ermmetro adecuado (auelo suave 'ubricantes 3solo para las mediciones rectales4 '$piz , ho#a de flu#o de los signos vitales o formulario de registro -uantes desechables, funda de pl$stico de termmetro o protector del sensor desechable

PASOS 0. /alorar los signos y s!ntomas de alteraciones de la temperatu, ra y los factores %ue influyen en la temperatura corporal.

&UNDAMENTOS 0. 'os signos y s!ntomas f!sicos pue, den indicar temperatura anmala. 'a enfermera puede valorar exacta, mente la valoracin de las variacio, ciones.

1.6eterminar cual%uier actividad previa %ue pudiese interferir con la exactitud de la medicin de la temperatura. *uando se tome la temperatura oral,si el cliente ha

1.7umar o la ingesta oral de l!%uidos puede provocar lecturas falsas de temperatura en cavidad oral.

fumado o ha ingerido bebidas calientes o fr!as comida, espe, rar de 18 a 28 minutos antes de medir la temperatura.

2.6eterminar la zona de medicin de temperatura y el dispositivo ade, cuado para el cliente.

2. 5ealizar la eleccin seg"n las venta#as e inconvenientes de cada zona.

9.Explicar la forma en la %ue se to, mar$ la temperatura y la importan, cia de mantener la posicin ade, cuada hasta %ue finalice la lectura

9. *on frecuencia los clientes sien, ten la curiosidad por las mediciones y debe advertirles %ue no retire el termmetro demasiado pronto pa, leer los resultados.

:.'avarse las manos

:.5educe la transmisin de micro, organismos.

;.Ayuda al cliente a ponerse en una posicin cmoda %ue proporcione un acceso sencillo ala zona de medicin

;.Asegura la comodidad y la exactitud de la lectura de tempe, ratura

<. =btener la lectura de la tempera, tura A..edicin de la temperaturas oral con el termmetro de cristal: 04(onerse guantes desechables .antener las precauciones est$n, 6ares al exponerse a l!%uidos *orporales. 14 +u#eta el extremo del termme, )ro de cristal3 si esta codificado por co, 'ores, el extremo ser$ azul4 con las puntas de los dedos. 24 'eer el valor del mercurio mientras se gira lentamente el termmetro a la altura de los o#os. El mercurio debe estar por deba#o 2:,:>* 3?:,?>74.Antes de utilizar 'a lectura del termmetro debe ser inferior a la temperatura del paciente. 94Introducir el termmetro en la cu, bierta protectora de pl$tico protege del contacto con la saliva. 5educe la contaminacin del bulbo del termmetro.

:4(ide al cliente %ue habr$ la boca +uavemente el termmetro deba#o

El calor de los vasos sanguineos superficiales de la bolsa sublin,

de la lengua en la bolsa sublingu, al lateral al centro de la mandibula ;4pedir al cliente %ue su#ete el ter, mmetro con los labios cerrados. Advertir al cliente %ue no mordis, %ue el termmetro

lingual produce lectura de tempe, ratura. .antiene una posicin correcta del termmetro durante el regis, tro. 'a ruptura del termmetro puede lesionar la mucosa y provo, car intoxicacin por mercurio.

<4.antener el termmetro en esta (osicin durante 2 minutos o el tiempo %ue sea necesario de acuerdo con los est$ndares de la institucin @4+acar el termmetro con cuidado sacar y desechar la cubierta protec, tora de pl$stico en un recipiente ade, cuado, si se ha utilizado. -irar suave, mente hasta %ue aparezca la escala.

'os estudios var!an respecto a la duracin del registro.

Evita la contaminacin asegura la lectura exacta.

?4limpiar cual%uier secrecin con alg"n pauelo suave y limpio

Evita el contacto de la enfermera con cual%uier otro micoorganismo

.edicin de la temperatura oral con termmetro el&ctrico PASOS 04 (onerse guantes desechables. 14 +acar el termmetro de la unidad de carga. su#etar el sensor oral 3punta azul4a la unidad del termmetro. Agarra la parte superior del tubo del sensor, con cuidado de no presionar el botn del expulsin. 24 6eslizar la cubierta de pl$stico desechable del sensor encima del sensor del termmetro hasta %ue la cubierta %uede trabada en su sitio. 94 (edir al cliente %ue abra la boca despu&s, colocar suavemente el sensor del termmetro deba#o de la lengua en la bolsa sublingual posterior lateral al centro de la mand!bula inferior. :4 (edir al cliente %ue su#ete el termmetro con los labios cerrados. ;4 .antener el sensor del termmetro hasta %ue suene la seal audible y la temperatura del cliente aparezca en la pantalla digital. <4 Apretar la cubierta del censor del termmetro para desechar la cubierta de pl$stico del sensor en un recipiente adecuado. @4 /olver a colocar el sensor el la zona de almacena#e de la unidad del termmetro.

&UNDAMENTOS , , , , Atilizar una cubierta de sensor oral. Bue puede %uitarse sin contacto f!sico, minimiza la necesidad de utilizar guantes. 'a carga proporciona potencia a la bacteria. El botn de expulsin libera la cubierta de pl$stico del sensor desde la punta. 'a cubierta suave de pl$stico no se romper$ en la boca del cliente y evita la transmisin de microorganismos entre clientes. El calor de los vasos sangu!neos de la bolsa sublingual produce la lectura de la temperatura con el termmetro el&ctrico, las temperaturas de bolsa sublingual posterior derecha o iz%uierda son significativamente superior %ue las de la zona de deba#o de la parte frontal de la lengua. .antiene la posicin correcta del termmetro durante el riesgo. (ara asegurar una lectura precisa , el sensor debe pertenecer en posicin hasta %ue se oiga la seal. 5educe la transmisin de microorganismos (rotege el sensor. /olver a colocar el sensor provoca autom$ticamente la desaparicin de la lectura digital. .edicin de la temperatura rectal con termmetro de cristal 04 *orrer la cortina alrededor de la cama yCo cerrar la puerta de la habitacin. Ayudar al cliente colocarse en posicin de +ims con la pierna superior flexionada. (oner a un lado la ropa de la cama para descubrir "nicamente la extremidades inferiores del cliente tapadas con una s$bana o manta

, , , ,

. 14 (onerse guantes desechables

24 +u#eta el extremo del termmetro de cristal3si esta codificado por colores, el extremo ser$ ro#o4con la punta de los dedos. 94 'eer el valor de mercurio mientras se gira suavemente el termmetro a la altura d los o#os. +i el mercurio est$ por encima de los valores deseados, su#etar firmemente el extremo del termmetro, ale#arlo de ob#etos slidos y sacudirlo con la mueca hacia aba#o. :4 Introducir el termmetro en la cubierta protectora de pl$stico ;4 (oner una cantidad generosa de lubricante en un pauelo. .o#ar el extremo despuntado el termmetro en el lubricante, de 1,: a 2,: cm para los adultos. <4 *on la mano no dominante, separa las nalgas del cliente para exponer el ano. (edir al cliente %ue respire lentamente y se rela#e.

@4 En adultos introduce suavemente el termmetro en el ano en direccin al ombligo 2,:cm.no forzar el termmetro. ?4 +i durante la introduccin se nota resistencia, sacar inmediatamente el termmetro. Do forzar nunca el termmetro 084+u#etar el termmetro el tiempo suficiente seg"n los est$ndares de la institucin. 004Buitarse los guantes y desecharlos en un recipiente adecuado.

&UNDAMENTOS

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.antiene la privacidad del cliente, minimiza su turbacin y fomenta la comodidad. Expone la zona para la colocacin correcta del termmetro. .antiene las precauciones est$ndares al exponerse a l!%uidos corporales 5educe la contaminacin del bulbo del termmetro. El termmetro debe de estar por deba#o de 2:,:>* antes de utilizarse, la lectura del termmetro debe ser inferior a la temperatura del paciente. (rotege del contacto con la heces. 'a lubricacin minimiza el traumatismo de la mucosa rectal durante la introduccin. 'os pauelos evitan la contaminacin del lubricante restante den envase. Expone el ano completamente para la introduccin del termmetro. 5ela#a el esf!nter anal para una introduccin m$s sencilla del termmetro.

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Asegura la exposicin adecuada de las paredes de los vasos sangu!neos de la pared rectal. Evita traumatismos de la mucosa. 'os termmetros de cristal pueden romperse Evita lesiones al cliente. 'os estudios var!an acerca de la duracin correcta del registro lo recomendable son 1 minutos. 5educe la transmisin de microorganismos

.edicin de la temperatura rectal con un termmetro electrnico PASOS 04 *on la mano dominante separar las nalgas del cliente para exponer el ano pedir al cliente %ue respire despacio y se rela#e. 14 +acar al termmetro de la unidad e carga su#etando el sensor rectal3punta ro#a4 a la unidad del termmetro. 24 6eslizar la cubierta del sensor desechable del sensor encima del termmetro hasta %ue la cubierta %uede trabada en posicin. .antener el termmetro en posicin hasta %ue suene la seal audible y la temperatura del cliente aparezca en la pantalla digital sacar el sensor del termmetro del ano. 94 Apretar el botn de expulsin del tubo del termmetro para desechar la cubierta de pl$stico del sensor en un recipiente adecuado. :4 /olver a colocar el sensor en la posicin de almacena#e de la unidad del termmetro ;4 'impiar la zona anal del cliente con un pauelo suave para %uitar el lubricante o las heces y desechar el pauelo. Ayudar al cliente a colocarse en una posicin cmoda <4 Buitarse los guantes y desecharlos en un recipiente adecuado. 'avarse las manos @4 /olver a colocar el termmetro en el cargador. &UNDAMENTOS , , 5educe la transmisin de microorganismos 'a carga proporciona potencia a la bater!a. El botn de expulsin libera la cubierta de pl$stico del sensor desde la punta.

, , , , , , , ,

'a cubierta del sensor evita la transmisin de microorganismos entre clientes (ara asegurar una lectura exacta, el sensor debe mantenerse en posicin hasta %ue se oiga la seal. 5educe la transmisin de microorganismos (rotege el sensor ./olver a colocarlo el sensor provoca autom$ticamente desaparicin de la lectura digital (roporciona comodidad e higiene 5educe la transmisin de microorganismos .antiene la carga de la bater!a (roporciona privacidad y minimiza la turbacin

Me#icin #e te pe$at"$a a'ila$ con te$ et$o #e c$istal PASOS 04 'avarse las manos 14 *orrer la cortina alrededor de la cama o cerrar la puerta 24 Ayudar al cliente a colocarse en posicin supina o sentado 94 Buitar la ropa y de#ar descubierto los hombros y el brazo :4 Introducir el termmetro en el centro de la axila, ba#ar el brazo por encima del termmetro y colocar el brazo encima del pecho del cliente ;4 +u#etar el termmetro en posicin durante 2 minutos o el tiempo necesario <4 Buitar el termmetro sacar el protector del pl$stico y limpiarlo de secreciones con un pauelo @4 'eer el termmetro a la altura de los o#os

?4 -uardar el termmetro en un recipiente protector adecuado 084Ayudar al cliente a ponerse ropa y taparse 004'avarse las manos &UNDAMENTOS , , , , , , , , , , , , , 5educe la transmisin de microorganismos mantiene la carga de la bater!a (roporciona privacidad y minimiza la turbacin (roporciona un acceso f$cil a la axila Expone la colocacin correcta del termmetro Antes de la colocacin el termmetro debe de estar por deba#o de la temperatura del cliente .antiene la colocacin del termmetro contra los vasos sangu!neos de la axila 'os estudios var!an sobre la duracin correcta del riesgo. Evita el contacto de la enfermera con microorganismos a la contaminacin Asegura una lectura exacta 7omenta la participacin en los cuidados y la comprensin del estado de salud 'os termmetros de cristal no deben compartiese entre clientes a menos %ue se realice una desinfeccin total entre mediciones. 6evuelve la sensacin de bienestar 5educe la transmisin de microorganismos

.edicin de temperatura axilar con termmetro electrnico 04 'avarse las manos

14 *orrer la cortina alrededor de la cama 24 *olocar el cliente en posicin supina o sentado 94 Buitar la ropa y de#ar descubierto los hombros y el brazo :4 +acar el termmetro de la unidad de carga asegur$ndose %ue el sensor oral 3punta azul4 esta su#eto a la unidad del termmetro ;4 6eslizar la cubierta de pl$stico desechable del sensor encima del termmetro hasta %ue %uede trabada en posicin <4 'evantar el brazo del cliente, examinar si hay alguna lesin en la piel o una transpiracin excesiva. Introducir el censor en el centro de la axila, ba#ar el brazo por encima del sensor y colocarlo encima del pecho del paciente @4 .antener el sensor en posicin hasta %ue suene la seal audible y la temperatura aparezca en la pantalla digital ?4 Buitar el sensor de la axila 084/olver a colocar el sensor en posicin d e almacenamiento de la unidad del termmetro 004Ayudar al cliente a colocarse en una posicin cmoda 014'avarse las manos 024/olver a colocar la unidad del termmetro en el cargador &UNDAMENTOS , , (roporciona una acceso sencillo a la axila Expone la axila para una colocacin correcta desde la punta del

, , , , , ,

'a cubierta e pl$stico suave del sensor evita la transmisin de microorganismos entre clientes .antiene la posicin correcta del sensor contra los vasos sangu!neos de la axila El sensor debe mantenerse en posicin hasta %ue se oiga la seal para asegurar una lectura correcta 5educe la transmisin de microorganismos 6evuelve la comodidad y fomenta la privacidad .antiene la carga de bater!a

)emperatura de membrana timp$nica con termmetro electrnico 04 Ayuda al cliente a colocarse en una posicin cmoda con la cabeza hacia el lado contrario a la enfermera 14 +acar la unidad del termmetro de la base de carga con cuidado de no presionar el botn de expulsin 24 6eslizar la cubierta desechable del esp&culo encima del extremo de la lenta tipo otoscopio hasta %ue %uede trabada en posicin, con cuidado de no tocar la cubierta de la lente. 94 Introducir el esp&culo en el canal auditivo siguiendo las instrucciones del fabricante para la colocacin del sensor timp$nico :4 )an pronto como el sensor este en posicin, apretar el botn de rastreo de la unidad. .antener el termmetro en posicin hasta %ue suene la seal audible y la temperatura del cliente aparezca en la pantalla digital ;4 *on cuidado sacar el esp&culo del canal auditivo

<4 Apretar el botn de expulsin de la unidad para desechar la cubierta de pl$stico del sensor en un recipiente adecuado @4 +i es necesaria una segunda lectura, volver a colocar la cubierta de la lente del sensor y esperar de dos a tres minutos ?4 /olver a colocar la unidad en la base de carga 084Ayudar al cliente a colocarse en una posicin cmoda 004'avarse las manos &UNDAMENTOS , , , , , , Asegura la comodidad y expone el canal auditivo para la medicin exacta de la temperatura 'a base proporciona energ!a a la bater!a 6ebe impedirse %ue la lente est& cubierta de suciedad, huellas de los dedos o cerca de los o!dos para asegurar una v!a ptica despe#ada 'a colocacin correcta del sensor respecto al canal auditivo asegura la lectura exacta )irar del o!do endereza el canal auditivo externo permitiendo una exposicin m$xima de la membrana timp$nica Apretar el botn de rastreo provoca la deteccin de la energ!a de infrarro#os. (ara asegurar una lectura exacta, la punta del otoscopio debe permanecer en posicin hasta %ue se oiga la seal. 5educe la transmisin de microorganismos. (rovoca autom$ticamente la desaparicin de la lectura digital 'a cubierta del lente no debe contener cerumen para mantener la v!a ptica El tiempo permite %ue el canal auditivo recupere la temperatura habitual (rotege la punta sensorial

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6evuelve la comodidad y la sensacin de bienestar 5educe la transmisin de microorganismos 7omenta la participacin en los cuidados y la comprensin del estado de salud +e utiliza para comparar mediciones futuras de la temperatura

&ACTORES %UE IN&LU(EN EN LA PRODUCCI)N DE CALOR )asa metablica basal., *antidad de energ!a %ue utiliza el cuerpo durante la vigilia y el descanso. +e relaciona proporcionalmente con la edad. A mayor edad menor es la tasa metablica las mu#eres presentan menor tasa metablica Actividad muscular.,el e#ercicio muscular aumenta la produccin de calor. +istema hormonal., Eormonas tales como la tiroxina y adrenalina, noradrenalina, progesterona, modifican la produccin de calor. 'a edad., En los nios y en los ancianos la temperatura corporal es inferior a los adolescentes y adultos debido a la influencia ambiental, a la regulacin central a la disminucin de los movimientos. .ecanismos %ue influyen en la perdida de calor Evaporacin., m&todo f!sico de perdida de calor influenciado por la humedad relativa. 5adiacin., transferencia de calor de una persona a un ob#eto con el %ue se encuentra en contacto *onduccin,)ransferencia de calor de la mol&cula de una persona a otra por contacto.

*olocacin de paos h"medos,fr!os en la zona de importante irrigacin sangu!nea *IPERTERMIA *onsiste en la temperatura corporal elevada relacionada con la incapacidad del organismo para fomentar la perdida de calor o reducir la produccin de calor. .ientras la fiebre se mueve de manera ascendente en el punto fi#o la hipertermia produce una recarga de los mecanismos termoreguladores del organismo ,cual%uier trastornos del hipot$lamo puede alterar los mecanismos de p&rdida de calor. 'a hipertermia maligna es una infeccin hereditaria de produccin incontrolada de calor %ue ocurre cuando las personas susceptibles reciben ciertos f$rmacos anest&sicos. -olpes de calor., 'a exposicin prolongados al sol o las temperaturas ambientales altas pueden sobrecargar los mecanismos de p&rdida de calor en el organismo, el calor tambi&n paraliza la funcin hipotal$mica. Estas condiciones causan un golpe de calor, una crisis t&rmica peligrosa con un alto !ndice de mortalidad. 'os clientes con riesgos incluyen a%uellos %ue son muy #venes o muy vie#os o a%uellos con enfermedades cardiovasculares, hipotiroidismo, diabetes o alcoholismo. )ambi&n est$n en riesgo a%uellos clientes %ue toman medicamentos %ue disminuyen la capacidad del organismo para perder calor E#. 7enotiazinas, anticolin&rgicos , diur&ticos, anfetaminas y antagonistas de los receptores betaadren&rgicos . Intervenciones de enfermeria ante la fiebre , , Encear al cliente a %ue debe ligera las ropas de abrigo y a mantener el pi#ama y la ropa de cama secos *ontrolar la temperatura en el domicilio y a tomar paracetamol cada 9 horas seg"n prescripcin para temperatura superiores a 2?>*

EI(=)E5.IA 'a perdida de calor durante una exposicin prolongada al fr!o sobrecarga la capacidad al organismo para producir calor , causando hipotermia. 'a hipotermia esta clasificada mediante mediciones de la temperatura central. (uede ser involuntaria, como consecuencia de caer en el hielo de un lago helado.'a hipotermia puede ser inducida voluntariamente durante procedimientos %uir"rgicos para reducir la demanda metablica y las necesidades de oxigeno del organismo. -eneralmente la hipotermia accidental se desarrolla gradualmente y puede pasar inadvertida durante varias horas. *uando la temperatura de la piel desciende a 2:>*3?:>74, el cliente sufre temblores incontrolados, p&rdida de memoria, depresin y falta de #uicio. *uando la temperatura corporal desciende por deba#o de los 29,9>*, el corazn, el ritmo respiratorio y la presin arterial descienden. 'a piel se vuelve siantica. +i la hipotermia avanza, el cliente sufre arritmias cardiacas, p&rdida de conciencia y ausencia de respuestas ante est!mulos y respiraciones y pulso extremadamente lentos.

Clasificacin #e la +ipote$ ia >* 'eve .oderada -rave (rofunda 22,0>,2;> 28,0>,22 1<,28> F1<> >7 ?0,:>,?;,@> @;,0>,?0,9> @8,;>,@;> F@8,;>

El tratamiento principal para la hipotermia consiste en prevenir un descenso posterior de la temperatura corporal, eliminando ropas h"medas y coloc$ndole una secas y abrigando al cliente cubri&ndolo con mantas. +i el cliente est$ conciente ser!a bueno %ue consuma cosas calientes como sopas.

PULSO
*oncepto., =nda de sangre creada por la contraccin del ventr!culo iz%uierdo del corazn , la sangre pasa a todo el cuerpo a trav&s de las arterias, las ondas puls$tiles se palpan sobre la superficie sea %ue lleva su mismo nombre 'a velocidad del pulso esta regulada por el +DA. *lasificacin., +e clasifica en dos tipos de pulso (ulso perif&rico y pulso apical o central (ulso perif&rico., +e controla a trav&s de la palpacin en distintas zonas del cuerpo y permiten valorar la irrigacin sangu!nea arterial

'as zonas bilaterales son @: , , , , , , , , , )emporal *arot!dea Eumeral o bra%uial 5adial 7emoral o inguinal (opl!tea )ibial posterior 6orsalis ped!s 'os pulsos se controlan con mayor frecuencia son radial y humeral debido a %ue se los localiza con facilidad

G=DA+ 6E '=*A'IGA*IHD 6E' (A'+=

(ulso apical o central., +e controla con el m&todo acustatorio en la punta del $pice del corazn. 'a ubicacin anatmica es el cuarto o %uinto espacio intercostal, l!nea media clavicular del lado iz%uierdo del esternn 7actores %ue influyen en el pulso Edad: a mayor edad mayor frecuencia +exo :en el hombre es mas ba#a %ue en la mu#er E#ercicio: aumenta con la actividad f!sica 7iebre: Aumenta como respuesta a da vasodilatacin perif&rica %ue acompaa a la fiebre y disminuye la presin arterial. *aracter!sticas del pulso perif&rico. Al momento de valorar el pulso el cliente deber$ tener las siguientes caracter!sticas : 7recuencia., *antidad de latidos o pulsaciones controladas en un minuto /alores de distribucin aceptables del ritmo cardiaco 'actantes Dios pe%ueos (reescolares Dios en edad escolar Adolecentes Adultos 018,0;8 Cmin ?8,098Cmin @8,018Cmin <:,088Cmin ;8,?8Cmin ;8,088Cmin

+e conoce como normocardia o eucardia al valor de la frecuencia cardiaca registrada en un minuto seg"n la edad. Alteraciones de la frecuencia Ta,"ica$#ia o ta,"isfi! ia., +upera los valores esperados #oven con m$s de 088 latidos por minutos -$a#ica$#ia o .$a#isfi! ia /-6isminucin dela frecuencia en un minuto 3e#. Adulto con menos de ;8 latidos por minutos Rit os., Intervalo de tiempo entre cada pulsacin 5!tmico o regular: intervalos iguales A$$0t icos o i$$e!"la$: intervalos desiguales Intensidad ., refle#o de la amplitud de la onda puls$til. (uede ser d&bil de acuerdo al volumen de sangre %ue pasa por la articulaciones contracciones ventriculares Tens0on : *alidad de la pared arterial en relacin a su elasticidad y rigides al agrado de comprensin %ue se e#erza sobre la misma. A plit"#: volumen de sangre expulsada por el ventr!culo iz%uierdo en cada contraccin. An impulso amplio es un impulso lleno, con suficiente volumen de sangrado An impulso no amplio es un pulso d&bil, con insuficiente volumen de sangre arterial. An pulso filiforme es un impulso d&bil %ue puede aparecer y desaparecer gradualmente, y %ue se oblitera con facilidad 'a amplitud puede , entonces registrarse como pulso lleno %ue refle#a una intensidad fuerte o pulso d&bil no amplio %ue refle#a una intensidad d&bil

+e denomina pulso saltn o fuerte %ue se palpa con facilidad , de tensin dura y dif!cil de obliterar CARATERISTICAS DEL PULSO APICAL 7recuencia , ritmo intensidad y amplitud mencionadas en el punto anterior son datos de valoracin %ue el enfermo debe registrar al controlar el pulso apicl o central. 'a tencin deber$ omitirse, pues no puede ser palpada. El latido responde al cierre de las v$lvula auriculoventriculares y no a la calidad de la arteria. P$oce#i iento E,"ipo 5elo# con segundero (lanilla de registro Estetoscopio para el control del pulso central o apical 1ONAS DEL PULSO TEMPORAL., su localizacin est$ en hueso temporal de la cabeza , encima y lateral del o#o Esta zona es f$cilmente accesible utilizada para valorar el pulso en nios CAROTIDA/- A lo largo del borde medio del m"sculo eternocleidomastoideo en el cuello. Esta zona es muy f$cil acceso utilizado en pacientes en estado de shocI 7isiolgico o en un paro cardiaco cuando otras zonas no son palpables

APICAL/- En el cuarto o %uinto espacio intercostal en la l!nea clavicular media iz%uierda. Gona utilizada para auscultar el pulso apical -RA%UIAL., Estar!a entre los m"sculos b!ceps y tr!ceps en la fosa anterior cubital. Gona utilizada para valorar el pulso en nios RADIAL., lado radial o del pulgar del antebrazo en la mueca en esta zona habitual utilizamos para valorar perif&ricamente el car$cter del pulso y valorar el estado de circulacin hacia la mano CU-ITAL/- 'ado cubital del antebrazo en la mueca. Gona utilizada para valorar el estado de la circulacin hacia la mano.Gona tambi&n utilizada para realizar la prueba de Allen 7E.=5A'., 6eba#o del ligeramente inguinal, entre la s!nfisis del pubis y la espina il!aca anterior superior. Gona utilizada para valorar el car$cter del pulso durante un shocI fisiolgico o un paro cardiaco cuando otros pulsos no son palpables utilizada para realizar para valorar el estado de circulacin de la pierna POPLITEA/- 6etr$s de la rodilla en la fosa popl!tea. Gona utilizada para valorar el estado de circulacin hacia la parte inferior de la pierna POSTERIOR DE LA TI-IA/, En el lado anterior del tobillo, deba#o del mal&olo medio. Gona utilizada para valorar el estado de la circulacin hacia el pie

DORSAL DEL PIE/-A lo largo de la parte superior del pie, entre los tendones extensores de los dedos gordo y primero Gona utilizada para valorar el estado de la circulacin hacia el pie

USO DEL ESTETOSCOPIO *uando la enfermera valora el pulso apical utiliza el estetoscopio 'as : partes principales del estetoscopio. 'os auriculares de goma deben enca#ar perfectamente en las ore#as de la enfermera, los biauriculares deben estar en el $ngulo y con la fuerza suficiente de manera de %ue los auriculares se apoyen firmemente en las ore#as sin provocar incomodidad. (ara asegurar la me#or recepcin del sonido cuando el estetoscopio est$ en posicin, los auriculares siguen el contorno del canal auditivo apuntando hacia la cara. El tubo polivinilo debe ser flexible y de 28 a 98 cm de longitud. An tuba mas largo disminuye la transmisin de las ondas de sonido. El tubo debe tener unas paredes gruesas y ser moderadamente r!gido para eliminar la transmisin de ruido ambiental, para evitar %ue el tubo se doble y distorsionar la transmisin de las ondas de sonido los estetoscopios pueden tener uno o m$s tubos. 'os tubos dobles favorecen la calidad de los sonidos minimizando el n"mero de curvas %ue la onda de sonido realiza antes de alcanzar el auricular.. 'a campana y el diafragma forman piezas de trax del estetoscopio. El diafragma es la parte circular plana de la pieza del torax cubierta con un disco delgado de pl$stico. )ransmite sonidos intestinales pulmonares y cardiacos se auscultan utilizando el estetoscopio

VALORACION DE PULSOS APICAL ( RADIAL a4 )omar nota de los factores de riesgo de alteraciones en el pulso apical b4 /alorar los signos y s!ntomas de volumen sistlico y de gasto cardiaco como disnea, fatiga, dolor del pecho, ortopnea, s!ncope , palpitaciones 1., valorar los factores %ue normalmente influyen en la velocidad del pulso apical. a4 Edad b4 E#ercicio

c4 *ambios de posicin d4 .edicaciones e4 )emperatura f4 Estr&s emocional, ansiedad y miedo 2., 6eterminar el ritmo apical basal a partir del registro del cliente. 9., Explicar %ue se valorara el pulso o el ritmo cardiaco. Animar al cliente a rela#arse y a estar en silencio. :.,'avarse las manos. ;., +i es necesario, correr la cortina alrededor de la cama o cerrar la puerta &UNDAMENTOS +iertos estados ponen a los clientes en riesgo de las alteraciones del pulso el ritmo cardiaco puede verse afectado por enfermedades del corazn, arritmias cardiacas, inicio s"bito del dolor en el pecho o del dolor agudo en cual%uier lugar, pruebas diagnosticas cardiovasculares invasivas, cirug!a , perfusin repentina de un gran volumen de l!%uido I/ o de una hemorragia 'os signos y s!ntomas f!sicos pueden indicar alteracin en la funcin cardiaca (ermite a la enfermera a valorar con precisin la presencia y el significado de las alteraciones del pulso El rango de distribucin aceptable del ritmo del pulso cambia con la edad. 'as actividades f!sicas re%uieren un aumento de gasto cardiaco %ue se satisface mediante el aumento del ritmo cardiaco y del volumen de sistlico *uando se pasa de estar tumbado a estar sentado o estar de pie el ritmo cardiaco aumenta temporalmente

'os antirr!tmicos, los simpsticonim&ticos afectan al ritmo del pulso grandes dosis de analg&sicos narcticos pueden reducir el ritmo cardiaco los anest&sicos generales disminuyen el ritmo cardiaco los estimulantes del sistema nervioso 'a fiebre o la exposicin a climas c$lidos aumentan el ritmo cardiaco con la hipotermia el ritmo cardiaco disminuye (rovocan estimulacin del sistema nervioso simp$tico, con un aumento del ritmo cardiaco (ermite a la enfermera valorar si hay cambios en el estado (roporciona una comparacin de mediciones futuras del pulso apical 'as actividades y la ansiedad pueden elevar el ritmo card!aco. 'a voz del cliente interfiere con la capacidad de la enfermera para oir los tonos cuando se mide el pulso apical 5educe la transmisin de microorganismos .antiene la privacidad

PULSO APICAL PASOS 0., Ayudar al paciente a ponerse en posicin supina o sentarse. Apartar la ropa de la cama y la del cliente para de#ar el esternn y el lado iz%uierdo del pecho al descubierto. 1., 'ocalizar las seales anatmicas para identificar el punto de impulso m$ximo tambi&n llamado impulso apical. El esternn con la base en la parte superior

2., *olocar el diafragma del estetoscopio en la palma de la mano entre : y 08 segundos 9., *olocar el diafragma del estetoscopio encima del (I. en el e%uipo EI* en la '.* iz%uierda y auscultar los tonos cardiacos. :., si el ritmo apical es regular contar durante 28 segundos y multiplicado por 1 ;., +i el ritmo apical o el cliente est$ recibiendo medicacin cardiovascular contar durante un minuto

&UNDAMENTOS Atilizar seales anatmicas permite colocar correctamente el estetoscopio encima de la cumbre del corazn, aumentando la capacidad para o!r claramente los tonos del corazn. +i es imposible palpar el (I. colocar al cliente sobre el lado iz%uierdo. +i existe una enfermedad card!aca grave, el (I. puede localizarse a la iz%uierda de la '*. o en el sexto EI*. *alentar el diafragma met$lico o de pl$stico evita %ue el cliente se sobresalte y est& m$s cmodo. (ermite estirar el tubo del estetoscopio sin pliegues %ue distorsionan la transmisin de los tonos. *on el diafragma los tonos normales se oyen m$s altos y se oyen me#or. El ritmo apical se determina con exactitud slo cuando la enfermera es capaz de auscultar claramente los tonos. 'a medicin del tiempo empieza por cero. +e cuenta cuando se ausculta el primer tono despu&s de empezar la medicin del tiempo. El ritmo apical regular puede valorarse en 28 segundos

El ritmo regular se valora con m$s precisin cuando se emite un intervalo m$s largo 'a concurrencia regular de arritmia en un minuto puede indicar contraccin ineficaz del corazn y alteraciones del grado card!aco

PULSO RADIAL 0., Ayuda al cliente a colocarse en posicin supina o sentado 1. +i est$ en posicin supina, colocar el antebrazo del cliente recto del lado del cuerpo o cruzado en la parte inferior del pecho o en la parte superior del abdomen con la mueca extendida . +i est$ sentado doblar el codo del cliente a ?8> y apoyar la parte inferior del brazo en una silla o en el brazo de la enfermera. 7lexionar levemente la mueca con la palma hacia aba#o. 2. *olocar las puntas de los dos primeros dedos de la mano encima de las estr!as a lo largo del lado radial o del pulgar de la parte inferior de la mueca del cliente 9. (resionar ligeramente contra el radio, eliminar inicialmente el pulso y despu&s rela#ar la presin de manera %ue el pulso empiece a ser f$cilmente palpable :. 6eterminar la fuerza del pulso. Dotar si el avance del vaso %ue salta contra la punta de los dedos es fuerte d&bil o ensartado

;. Ana vez %ue se note el pulso de manera regular, mirar el segundo, mirar el segundero del relo# y empezar a contar, cuando la manecilla pase por un n"mero de la esfera del relo# empezar a contar cero , uno , dos , as! sucesivamente <. +i el pulso es regular contar el ritmo durante 28 segundos y multiplicar el total por 1 @. +i el pulso es irregular, contar el ritmo durante ;8 segundos. /alorar la frecuencia y la pauta de la irregularidad. &UNDAMENTOS (roporciona un acceso libre a la zona del pulso 'as puntas de los dedos son las partes mas sensibles de la mano para palpar la pulsacin arterial. El pulgar de la enfermera tiene pulsacin %ue puede interferir con la precisin El pulso se valora con m$s exactitud con una presin moderada. 6emasiada presin ocluye el pulso y altera el flu#o sangu!neo

'a fuerza refle#a el volumen de sangre eyectado contra la pared arterial con cada contraccin card!aca

El ritmo se determina con exactitud slo cuando la enfermera est$ segura de %ue puede palpar el pulso. 'a medicin del tiempo empieza por cero . se cuenta una cuando se palpa el primer latido despu&s de empezar al medicin del tiempo An recuento durante 28 segundos es exacto para los ritmos del pulso r$pidos lentos o regulares 'a contraccin ineficaz del corazn suspende la transmisin de la onda del pulso, interfiriendo con el gasto card!aco, provocando un pulso irregular

RESPIRACI)N
CONCEPTO/, Es el intercambio gaseoso de oxigeno y dixido de carbono. *orrespondiente a una ventilacin formada por una inhalacin y exhalacin El centro regulador de la respiracin se encuentra en el bulbo ra%u!deo

TIPOS DE RESPIRACI)N

5espiracin externa o hematosis: Intercambio de gases %ue se realiza a nivel alveolar

5espiracin Interna o )isular., Intercambio de gases %ue se realiza a nivel celular

Valo$es #e la $espi$acin: /alores normales 5eci&n nacido: 28,:8 por minuto. 'actante: 28,2: por minuto. 0 ao: 1:,28 por minuto. (re escolar: 1: por minuto. Escolar: 0@,19 por minuto. 01 aos: 0;,18 por minuto. Adulto: 01,18 por minuto.

MECANISMOS DE LA RESPIRACI)N

Aun%ue normalmente la respiracin es un traba#o muscular pasivo esta implicado en el movimiento de los pulmones y de la pared tor$cica. 'a inspiracin es un proceso activo . durante la inspiracin el centro respiratorio env!a impulsos a lo largo del nervio fr&nico, provocando la contraccin del diafragma . los rganos abdominales se mueven hacia aba#o y delante, aumentando el tamao de la capacidad tor$cica para introducir el aire en los pulmones. El diafragma se mueve aproximadamente 0cm y las costillas se retraen hacia arriba desde la l!nea media

del cuerpo aproximadamente de 0,1 a 1,:cm durante una respiracin normal rela#ada una persona inhala :88ml de aire . esta cantidad se denomina volumen tidal. 6urante la respiracin, el diafragma se rela#a y los rganos abdominales vuelven a sus posiciones originales . los pulmones y la pared tor$cica vuelven a sus posiciones rela#adas . la espiracin es un proceso pasivo. 'a velocidad y la profundidad normal de la ventilacin, eupnea, se interrumpe suspirando. El suspiro , una respiracin prolongada m$s profunda, es un mecanismo fisiolgico protector para expandir las v!as a&reas y los alveolos pe%ueos ventilados durante una respiracin normal. 'a valoracin precisa de las respiraciones depende del reconocimiento de la enfermera de los movimientos tor$cicos y abdominales normales.

'a pared tor$cica sube y ba#a suavemente. 'a contraccin de los m"sculos intercostales entre las costillas o la contraccin de los m"sculos del cuello y los hombros, los m"sculos accesorios de la respiracin , no es visible. 6urante una

respiracin tran%uila normal, los movimientos del diafragma provoca %ue la cavidad abdominal suba y ba#e lentamente

VALORACION DE LA RESPIRACI)N

'a respiracin son el signo vital mas f$cil de valorar, aun%ue a menudo son el signo vital medio de manera m$s desordenada. Ana enfermera no debe estimar las respiraciones, la medicin precisa re%uiere observacin y palpacin del movimiento de la pared tor$cica. An cambio repentino en la naturaleza delas respiraciones puede ser importante dado %ue esta respiracin est$ vinculada con la funcin de numerosos sistemas del organismo , cuando se produce un cambio la enfermera debe tener en cuenta todas las variables por e#emplo una disminucin de la respiracin en un cliente %ue ha sufrido un traumatismo craneal puede significar una lesin en el tronco del enc&falo un traumatismo abdominal puede lesionar el nervio fr&nico, responsable de la contraccin del diafragma. 'a enfermera debe conocer el alcance de la lesin y las complicaciones para el sistema respiratorio.

Ana enfermera experta no permite %ue la enfermera sepa %ue est$ valorando las respiraciones. An cliente %ue conoce las intenciones de la enfermera puede alterar conscientemente la velocidad y la profundidad de la respiracin. 'a valoracin puede realizarse me#or inmediatamente despu&s de medir la velocidad del pulso, con la mano de la enfermera todav!a sobre la mueca del cliente mientras la suya descansa sobre el pecho o el abdomen. *uando se valoran las respiraciones de

un cliente, la enfermera debe tener presente la velocidad y la pauta respiratoria habitual del cliente, la influencia de cual%uier trastorno o enfermedad tiene sobre la funcin respiratoria, la relacin entre la funcin respiratoria y la cardiovascular y la influencia de los tratamientos sobre las respiraciones. 'as mediciones ob#etivas de una valoracin del estado respiratorio incluyen la velocidad y la profundidad de la respiracin y el ritmo de los movimientos de ventilacin

VELOCIDAD RESPIRATORIA

*uando se mide la velocidad de la ventilacin o de la respiracin, la enfermera observa una inspiracin y una espiracin completas. 'a velocidad respiratoria var!a con la edad. 'a zona de destruccin habitual de la velocidad respiratoria disminuye a lo largo de la vida. An mecanismo de control de la respiracin %ue ayuda a la valoracin de la enfermera es el monitor de apnea. Este mecanismo utiliza sondas fi#adas en la pared tor$cica del cliente %ue percibe el movimiento. 'a ausencia del movimiento de la pared tor$cica es interpretada por el monitor como apnea y dispara una alarma. El monitor de apnea se utiliza con frecuencia con lactantes en el hospital y en el domicilio para observar si se producen episodios de apnea prolongados. El control no invasivo proporciona informacin %ue ayuda a la enfermera a valorar la velocidad, la profundidad y el ritmo de respiracin con m$s conocimientos.

PRO&UNDIDAD DE LA VENTILACI)N 'a profundidad de la respiracin se valora mediante la observacin del grado de recorrido o movimiento de la pared tor$cica . la enfermera describe sub#etivamente los movimientos de ventilacin como profundos , normales o poco profundos. Ana respiracin profunda indica una expansin total de los pulmones con

exhalacin completa . las respiraciones son poco profundas o superficiales cuando solo pasa una pe%uea cantidad de aire a trav&s de los pulmones y el movimiento de la ventilacin es dif!cil de ver . si la enfermera observa %ue el recorrido del pecho es anormalmente superficial, se utilizan t&cnicas m$s ob#etivas.

RITMO DE VENTILACION

'a pauta de la respiracin puede determinarse observando el pecho o el abdomen. 'a respiracin diafragm$tica es el resultado de la contraccin y la rela#acin del diafragma y se observa me#or en los movimientos abdominales.

-eneralmente los hombres y los nios sanos presentan respiracin diafragm$tica las mu#eres tienden a utilizar los m"sculos tor$cicos para respirar y los movimientos se observan en la parte superior de pecho. 'as respiraciones fatigosas generalmente implican a los m"sculos accesorios de la respiracin visible en el cuello. *uando algo como un cuerpo extrao interfiere con el movimiento el aire %ue entra y sale de los pulmones los espacios intercostales se retraen durante la inspiracin . cuando el flu#o de salida del aire est$ obstruido es evidente una fase de respiracin m$s larga. *on la respiracin normal despu&s de cada ciclo respiratorio se produce un intervalo regular. 'os lactantes tienden a respirar con menos regularidad. 'os nios pe%ueos pueden respirar lentamente durante unos segundos y de repente hacerlo m$s r$pidamente . mientras se valoran las respiraciones, la enfermera estima el intervalo de tiempo posterior a cada ciclo respiratorio. 5especto al ritmo la respiracin es regular o irregular.

VALORACI)N DE LA DI&USI)N ( LA PER&USI)N

'os procesos respiratorios de la difusin y la perfusin pueden evaluarse mediante la medicin de la saturacin de oxigeno de la sangre. El flu#o sangu!neo a trav&s de los capilares pulmonares proporcionan glbulos ro#os para la fi#acin

del oxigeno. Ana vez %ue el ox!geno se difunde desde los alveolos a la sangre pulmonar, la mayor parte del ox!geno se fi#a en las mol&culas de hemoglobina de los glbulos ro#os .

CLASI&ICACI)N DE LA RESPIRACI)N

/oluntaria ., la %ue el cliente puede controlar y modificar de manera concisa Involuntaria., 'a %ue el cliente no puede controlar ni modificar.

&ACTORES %UE IN&LU(EN EN LA RESPIRACI)N :

Edad: A mayor edad mayor frecuencia. +exo : En los hombres, %ue tienen mayor capacidad pulmonar %ue las mu#eres y en ella disminuye . E#ercicio: Aumenta con la actividad f!sica

Estr&s : Aumenta por la accin de l +D+ 7iebre : Aumenta por %ue el metabolismo se modifica .edio Ambiente: las temperaturas elevadas a la altitud se alteran 7$rmacos: *iertas drogas la var!an =tros factores se tienen en cuenta como la postura, las emociones. 'a digestin, el consumo de tabacos, las patolog!as respiratorias, el posoperatorio, el deporte

VALORACI)N EN&ERMERIA

DE

LA

RESPIRACI)N

EN

LA

INTERVENCI)N

DE

PASOS

0. 6eterminar la necesidad de valorar las respiraciones del cliente. a., Anotar los factores de riesgo de las alteraciones respiratorias b., valorar los signos y s!ntomas de las alteraciones respiratorias como apariencia azulada o ciantica del lecho de las uas, labios membrana de mucosa y piel agitacin irritabilidad confusin , estado de conciencia, dolor ante la inspiracin, respiracin fatigosa o dificultosa sonidos respiratorios adventicios, incapacidad para respirar espont$neamente, esputo espeso y espumosos, teidos de sangre o abundantes al toser.

1. /alorar los valores de laboratorio pertinentes a., -ases de la sangre arterial normales estor valores pueden variar entre los centros: pE <,2:, <,9:

(a*=1 2:, 9: (a=1 +a=1 @8,088 ?9,?@J

b., =ximetria del pulso puede ser aceptable para ciertas condiciones de enfermedades crnicas, menos del @:J es anmalo

c., 5ecuento sangu!neo completo, normal en adultos : 304 Eemoglobina de 09 K 0@ gC088ml mu#eres 01, 0; gC088ml hombres 314 Eematcritos 98 a :9J hombres 2@a 9<J en mu#eres 324 recuento de glbulos ro#os9,; a ;,1 millones hombres :,9 millones en las mu#eres

2. 6eterminacin de los valores basales previos de la frecuencia respiratoria para el registro del cliente. 9. Asegurarse de %ue el cliente est$ en una posicin cmoda preferentemente sentado o tumbado con la cabeza de la cama elevada de 9: a ;8 grados.

&UNDAMENTOS

*iertas condiciones pone al cliente en riesgo de alteraciones en la ventilacin detectados a trav&s de cambios en la frecuencia, la profundidad y el ritmo respiratorio. 'a fiebre, el dolor la ansiedad, las enfermedades de la pared de los m"sculos tor$cicos las ropas %ue

oprimen el pecho o el abdomen la digestin g$strica, las enfermedades pulmonares crnicas 3enfisema, bron%uitis, asma4 las lesiones traum$ticas de la pared tor$cica con o sin colapso en el te#ido pulmonar , la presencia de un tubo tor$cico , las infecciones respiratorias 3 neumon!a, bron%uitis aguda4 los signos y s!ntomas pueden indicar alteraciones en el estado respiratorio relacionados con la ventilacin los gases de la sangre arterial miden el pE de la presin parcial de =1 y *=1 y la saturacin arterial de =1 %ue refieren el estado de oxigenacin del cliente. A menudo un +p=1 inferior al @:Jva acompaado de cambios en la frecuencia , profundidad y el ritmo respiratorio El recuento sangu!neo completo mide el recuento de los glbulos ro#os, el volumen de glbulos ro#os y la concentracin de hemoglobia, %ue refle#a la capacidad del cliente para transportar.=1 (ermite a la enfermera valorar si hay cambios en el estado proporciona comparaciones con mediciones respiratorias futuras 'a posicin sentada recta favorece el movimiento de ventilacin completa.

MEDICION DE LA SATURACI)N DE O2IGENO

El reciente desarrollo de un dispositivo seguro, el oxigeno del pulso, permite la medicin indirecta de la saturacin de oxigeno en la base de datos de los signos vitales del cliente. El ox!geno de pulso es una sonda con un diodo %ue emite luz y un foto detector

*onectado en un cable a un ox!metro emite longitudes de ondas de luz %ue son absorbidas por las mol&culas de homoglobina oxigenada y desoxigenada . la luz refle#ada por las mol&culas de hemoglobina es procesada por el ox!metro %ue calcula la saturacin del pulso.

MEDICI)N DE LA SATURACI)N DE O2IGENO

PASOS

0. 5evisas los registros m&dicos del cliente si hay prescripcin m&dica o consultar los est$ndares del centro o el manual de procedimiento para criterios de cuidados 1. 6eterminar los valores basales previos de la +p=1 en el registro del cliente 2. Explicar el propsito del procedimiento al cliente y cmo se medir$ la saturacin de ox!geno. Ensear al cliente a respirar con normalidad 9. /alorar la zona m$s apropiada para colocar la sonda del sensor . la zona debe tener circulacin local adecuada y estar seca :. 'avarse las manos ;. *olocar el cliente en una posicin cmoda. +i se ha elegido el dedo como zona de control, apoyar la parte inferior del brazo <. Ensear al cliente a respirar normalmente @. +i se ha de utilizar el dedo, eliminar cual%uier resto de esmalte de uas del dedo %ue se ha de valorar como acetona

?. +u#etar la sonda del sensor a la zona de control. Ensear al cliente %ue la sonda pinza no le doler$

08. Encender el ox!metro activando el botn de entendido. =bservar en la pantalla la forma, intensidad de la onda del pulso y el pitido audible *orrelacionar la velocidad del pulso del ox!metro con el pulso radial del cliente las diferencias re%uieren una reevaluacin de la sonda del ox!metro y pueden re%uerir una revaloracin de la velocidad del pulso 00. .antener la sonda en posicin hasta %ue la lectura del ox!metro alcance un

valor constante y la pantalla del pulso alcance una intensidad total durante cada ciclo card!aco 01. +i esta planificado un control continuo verificar los l!mites de la alarma de la +p=1 y el volumen de la alarma prefi#ados por el fabricante a menos del @:J 02. *omentar los hallazgos con el cliente, seg"n sea necesario 09. +i est$n planificadas mediciones intermitentes o reconocimientos r$pidos %uitar la sonda y apagar el ox!metro guarda la sonda en un sitio adecuado

&UNDAMENTOS

*iertas condiciones sit"an a los clientes en riesgo de una disminucin de la saturacin de ox!geno: una funcin respiratoria comprometida aguda o crnica, la recuperacin de anestesia general o sedacin consciente o una lesin y traum$tica de la pared tor$cica con o sin colapso del te#ido pulmonar, dependencia ventiladora cambios en la oxigenoterapia suplementaria 'os signos y s!ntomas f!sicos pueden indicar saturacin de ox!geno anmala (ermite a la enfermera valorar con exactitud variaciones en la saturacin de ox!geno 'a informacin de los valores basales puede proporcionar una base para comparar y ayudar en la valoracin del estado actual y la evaluacin de las investigaciones.

(romociona la cooperacin del cliente aumenta la conformidad. Evita grandes fluctuaciones de la ventilaciones por minutos y posibles errores en la lectura 'a vasoconstriccin perif&rica puede interferir en la determinacin de la +p=1 5educe la transmisin de microorganismos Asegura la colocacin de la sonda y disminuye el movimiento %ue

interfiere en la determinacin de la +p=1 Evita grandes fluctuaciones en la velocidad y profundidad respiratoria y posibles cambios. Asegura lectura exacta , las coberturas opacas disminuyen el movimiento del artefacto

PRESION ARTERIAL

CONCEPTO/- (resin %ue e#erce sobre las paredes de la arteria como resultado de la contraccin de los ventr!culos. Es mensurable y uno de los registros a tener en cuenta en la valoracin del cliente.

En la lectura de la presin arterial se utilizan estos dos valores, las presiones sistlica y diastlica. -eneralmente, se escriben uno arriba del otro o uno antes del otro. 'a lectura con valores de

018C@8 o menos son normales 098C?8 o m$s indican hipertensin arterial Entre 018 y 02? para el n"mero m$s elevado, o entre @8 y @? para el n"mero m$s ba#o es prehipertensin

Clasificacin #e la P$esin A$te$ial

P$esin Sistlica/- (resin de la sangre arterial %ue e#erce como resultado de la contraccin ventricular, se la denomina tambi&n presin m$xima. P$esin Diastlica/- (resin %ue la sangre arterial e#erce durante la rela#acin ventricular, se la denomina tambi&n presin m!nima.

&acto$es ,"e Infl"3en en la P$esin A$te$ial/-

E#a#., En el adulto mayor la calidad de las paredes arteriales pueden provocar elevacin de la presin arterial E4e$cicio.,El e#ercicio f!sico, %ue aumenta el gasto card!aco, eleva el promedio ventricular Est$5s/- Aumenta por accin del +D+ y la vasoconstriccin arterial. Dolo$., Eleva valor promedio. O.esi#a#., Eleva el valor promedio. Se'o/, 'a elevacin de la (.A. en el hombre es m$s fuerte %ue en las mu#eres. &6$ acos/, pueden modificar el valor promedio. Va$iaciones Di"$nas., El metabolismo influye en la presin arterial, %ue tiene valores inferiores por la maana

VALORACION DE LA PRESI)N ARTERIAL

'a presin arterial puede valorarse directamente 3 de manera invasiva4 o indirecta 3 de manera no invasiva4 el m&todo directo re%uiere de la introduccin de un cat&ter delgado en la arteria. An tubo conecta al cat&ter con un e%uipo electrnico de monitorizacin. El monitor muestra ondas y una lectura constante de la presin arterial. A causa del riesgo de perdida repentina de sangre arterial, la monitorizacin invasiva de la tensin arterial solo se utiliza en instalaciones de los cuidados intensivos. El m&todo no invasivo m$s frecuente re%uiere el uso de un esfigmomanmetro y un estetoscopio. 'a enfermera mide la presin

indirectamente mediante la auscultacin o la palpacin. 'a auscultacin es la t&cnica m$s ampliamente utilizada.

E%UIPOS DE LA PRESION ARTERIAL

Antes de valorar la presin arterial, la enfermera debe sentirse cmoda utilizando el esfigmomanmetro y el estecoscopio. An esfingonmetro consta de un manmetro de presin, un manguito de tela o de vinilo oclusivo %ue incluye una c$mara de goma hinchable y un bulbo de presin con la v$lvula de liberacin %ue hincha la c$mara. 'os dos tipos de manmetros son el aneroide y el de mercurio ambos tipos pueden instalarse en la pared y transportarse

El manmetro aneroide tiene un indicador circular encerrado en un cristal %ue contiene una agu#a %ue registra calibracin milim&tricas. Antes de utilizar el

modelo aneroide, la enfermera debe asegurarse de %ue la punta apunte hacia el cero y de %ue el manmetro est$ correctamente calibrado. 'os esfigmomanmetros aneroides re%uieren una calibracin biom&trica a intervalos regulares para verificar su exactitud. 'os manmetros aneroides tienen la venta#a de ser ligeros, port$tiles y compactos. A causa de %ue las partes met$licas del

.odelo aneroide est&n su#etas al aumento o disminucin de la temperatura, el instrumento aneroide es menos fiable %ue el de mercurio. 'os manmetros de mercurio son m$s exactos %ue los aneroides. Do son necesarias calibraciones repetidas. El manmetro de mercurio es un tubo en posicin vertical %ue contiene mercurio la presin creada al hinchar la c$mara marca el peso de la columna de mercurio en direccin ascendente hacia afuera contra la gravedad.

'as calibraciones milim&tricas marcan el peso de la columna de mercurio debe estar en cero. (ara asegurar la lectura exacta, la columna de mercurio descender$ libremente mientras se libera la presin. 'as lecturas exacta se obtiene mirando el menisco del mercurio a la altura del o#o. Este es el punto donde la parte superior en forma de media luna de la columna de mercurio se alinea con la escala del

manmetro, mirar por encima o por deba#o provoca distorsin en la lectura. 'as desventa#as del manmetro de mercurio son las posibilidades de rotura y la liberacin del mercurio es un riesgo para la salud. 'os manguitos de compresin de tela o de vinilo desechable contiene una c$mara hinchable y se presenta en diversos tamaos. El tamao elegido es proporciona a la circunferencia de la extremidad %ue se est$ valorando.

Antes de utilizar el esfigmomanmetro, la enfermera deber!a examinar la v$lvula de liberacin y el bulbo de presin. 'a v$lvula debe estar limpia y moverse libremente en todas direccin.

TRASTORNOS DE LA PRESI)N ARTERIAL

(ueden presentarse tales como la Eipertensin , Eipotensin, Eipotensin =rtost$tica. EI(E5)ED*I=D., la alteracin m$s habitual de la tensin arterial es la hipertensin. Es un factor principal subyacente a las muertes por accidentes cerebro vasculares y es un factor contribuyente a los infartos de miocardio 3ata%ues card!acos4.'a presin es un trastorno con frecuencia asintom$tico caracterizado por una tensin arterial persistentemente elevada. El diagnstico de hipertensin arterial en adultos se realizara cuando la medidas de los dos o m$s lecturas diastlicas es como m!nimo de dos visitas de ?8mmEg o superior cuando la medida de m"ltiples tensiones arteriales sistlicas en dos o m$s visitas es continuamente superior a 02:mmEg. +e han desarrollado categor!a de la hipertensin y determina la intervencin m&dica. Ana mediacin elevada de la presin arterial no se califica como un diagnstico de hipertensin sin embargo , si la enfermera valora una lectura alta durante la primera medicin de la tensin arterial, se anima al cliente a %ue vuelva durante los 1 meses siguientes para realizarse la exploracin. 'a hipertensin est$ asociada con el engrosamiento y la p&rdida de elasticidad de las paredes arteriales. 6entro de los vasos gruesos y poco el$stico la resistencia vascular perif&rica aumentada. El corazn debe bombear continuamente contra

una resistencia mayor. *omo resultado, el flu#o de sangre hacia rganos vitales como el corazn, el cerebro y los riones disminuye. 'os medicamentos m$s comunes para tratar la hipertensin son: 7urosemida, espironolactona, metolazona, bencetiazida, %ue son diur&ticos y act"an disminuyendo la tensin arterial reduciendo la reabsorcin del sodio y de agua por parte de los riones disminuyendo as! el volumen de l!%uidos circulantes.

*IPOTENSI)N
-eneralmente se considera la existencia de hipotensin cuando la tensin arterial sistlica disminuye hasta ?8mmEg o por deba#o. Aun%ue algunos adultos normalmente tienen una tensin arterial, ba#a para la mayor!a de las personas una tensin arterial ba#a es un hallazgo anmalo asociado con una enfermedad. 'a hipotensin se produce a causa de la dilatacin de las arterias del lecho vascular, la perdida de una cantidad sustancial de volumen de sangre 3hemorragia4 o la insuficiencia del m"sculo cardiaco para bombear correctamente3 infarto del miocardio4. 'a hipotensin asociada con la palidez, piel moteada, frialdad, confusin, aumento del ritmo cardiaco o disminucin de la evacuacin urinaria es peligrosa y debe informarse inmediatamente al m&dico

*IPOTENSI)N ORTOSTATICA
)ambi&n llamada hipotensin postural, se produce cuando una persona con tensin normal desarrolla s!ntomas y presin arterial ba#a cuando se levanta hacia una posicin erecta. *uando un individuo sano cambia una posicin tumbado A una posicin sentada o de pie, los vasos sangu!neos perif&ricos de las piernas se contraen y esto evita % la sangre c concentre en la piernas a causas de la gravedad. 'os clientes tienen una disminucin del volumen sangu!neo, sus vasos sangu!neos ya est$n contra!dos. *uando un cliente con un volumen reducido se

pone de pie, hay una disminucin significativa de la tensin arterial con un aumento del ritmo card!aco para compensar la disminucin del gasto cardiaco los clientes deshidratados, an&micos o %ue han sufrido una estancia en cama o una perdida reciente de sangre.

PASOS
0. +ienta a la persona en posicin cmoda, con brazos y piernas rela#adas, evitando cruzarlos. En caso de %ue la persona est& inconsciente o no pueda sentarse, mantenla acostada y prosigue con la toma.

1. 2.

*oloca el brazo sobre el nivel del corazn, si la persona est$ sentada %ue descanse el brazo sobre una mesa, si est$ acostada simplemente %ue extienda su brazo. *oloca la banda del esfigmomanmetro, alrededor de su brazo sin ropa, por encima de la flexura del codo, a dos traveces de dedo 31 cm.4. 'a banda no debe %uedar muy apretada, se recomienda una soltura donde %uepan dos dedos entre el brazo y el mango. Identifi%ue y palpe el latido del Lpulso bra%uialM producido por la arteria del brazo 3se localiza a dos cent!metros por encima del pliegue del codo, en la cara interna del brazo4. +obre este latido, apoye la campana del estetoscopio. Identifi%ue y palpe el latido del pulso radial 3pulso localizado a la altura de la mueca cercano al borde correspondiente al dedo pulgar4 en el mismo brazo %ue realizar$ la medicin. Nombee la pera con rapidez hasta %ue la presin alcance 28 mm Eg por encima del momento en %ue desapareci el pulso radial %ue est$bamos palpando 3esto ocurre por%ue al comprimirse el brazo, se comprime la arteria y desaparece el pulso4. 6esinfle el manguito lentamente observando la escala del tensimetro, haciendo %ue la presin disminuya 1 a 2 mm Eg por segundo. El primer latido %ue se escucha corresponde a la presin sistlica cuyo valor no deber$ ser mayor a 02? mm de .ercurio 3mmEg4.

9. :. ;.

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08.

A partir de ese momento seguiremos desinflando el manguito e iremos escuchando los latidos %ue primero crecen en intensidad y luego decrecen.

00. 01.

En el momento en %ue desaparece el latido realizamos una nueva lectura del tensimetro y estableceremos la presin diastlica o m!nima, la cual no debe superar los @? mmEg. *on ello el paciente obtendr$ la medicin de su presin arterial.

&UNDAMENTOS

Es importante seguir una serie de conse#os previos a la toma de la tensin arterial, ya %ue de lo contrario se puede estar realizando una sobrevaloracin de la medicin.

Eay %ue evitar realizar e#ercicio antes de la medicin. Eay %ue descansar antes un m!nimo de 08 minutos, puesto %ue la actividad f!sica puede modificar la informacin verdadera. +e recomienda estar muy atento para escuchar el pulso del corazn, memoriza o anotar el n"mero %ue el marcador indic en el primer latido. +e recomienda de#ar pasar por lo menos 2 minutos antes de tomar nuevamente la presin, en caso de no haber oido los latidos. 5epita el proceso en el brazo opuesto para corroborar %ue los registros sean sim&tricos en ambos brazos. )ome en cuenta %ue si el paciente es hipertenso puede ser conveniente inflar el manguito a una presin de 118 mmEg o 1:8 mmEg.

La7a#o 3 #esinfeccin #e las

anos

Es una de las pr$cticas de antisepsia m$s importantes, ya %ue las manos son el principal veh!culo de contaminacin exgena de la infeccin intrahospitalaria. 'as bacterias presentes en la piel se encuentran principalmente en la capa crnea, pero tambi&n pueden estar presentes en otros estratos e incluso en los conductos y gl$ndulas sudor!paras. Estas bacterias %ue viven en profundidad y %ue slo comienzan a ser eliminadas despu&s de 0: minutos de en&rgico cepillado, determinan %ue sea imposible esterilizar la piel sin destruirla

O-8ETIVOS
O *onocer la correcta t&cnica de lavado de manos O 5ealizar lavado de manos seg"n t&cnica O 7amiliarizarse con la t&cnica de lavado %uir"rgico de manos O *onocer en %ue situaciones se debe realizar &ste procedimiento, a trav&s de +ituaciones simulada +e consideran dos tipos de lavado de manos: O *l!nico y %uir"rgico. El lavado de manos cl0nico se realiza con agua y #abn neutro durante un tiempo %ue var!a seg"n los autores desde 9: se!"n#os +asta los #os in"tos y a continuacin en#uague. El secado se debe realizar con toalla de papel

Este lavado se realizar$ to#as las veces %ue sea necesario, en general siempre antes 3 #esp"5s de entrar en contacto con cada paciente, y especialmente siempre %ue se den las siguientes circunstancias: O Al ingresar al servicio O Antes y despu&s de atender a pacientes O A la salida de la habitacin. O 6espu&s de ir al P.*. O 6espu&s de limpiarse la nariz. O Antes y despu&s de comer. O Antes y despu&s de manipular y realizar cual%uier procedimiento al paciente. O +iempre %ue se utilicen guantes. O +e debe utilizar #abn l!%uido en envase no reutilizable, ya %ue el #abn en pastillas frecuentemente se contamina. O.se$7aciones: Es importante retirar todas las #oyas, mantener las uas cortas y sin esmalte. T5cnica #el la7a#o #e anos cl0nico

0. 5etire o s"base el relo# +obre la mueca, retire anillos. +i tiene mangas largas s"balas hasta el codo. 1. *ol%uese frente al lavamanos sin tocarlo con el cuerpo. 2. Abra la llave del agua, de#e correr el agua hasta el final del procedimiento. 9. .o#e bien las manos y muecas.

:. Apli%ue #abn antis&ptico en las manos. ;. Qunte las manos, frtelas haciendo movimientos de rotacin. <. Entrelace las manos y frote los espacios interdigitales, haciendo movimientos hacia arriba y hacia aba#o @. 7riccione las yemas de los dedos, de una mano con la otra para lavar las uas. ?. 7rtese las muecas. 08.En#uague bien las manos ba#o el chorro de agua teniendo presente tenerlas en declive 3m$s ba#as %ue los codos4 con el fin de %ue el agua escurra hacia la punta de los dedos. Do to%ue ni llave ni lavamanos, si esto sucediera deber!a volver a lavarse las manos.

00.+&%uese bien con toalla de papel desechable desde la punta de los dedos hacia la mueca, sin volver atr$s. 01.*ierre la llave de agua con la toalla de papel desechable.

02.Elimine la toalla en el recept$culo, con tapa y pedal

TEMAS : SIGNOS VITALES TEMPERTURA REPIRACIN PULSO PRESION ARTERIA

LAVADO DE MANOS

NIN'I=-5A7IA:

7undamentos de Enfermeria Autor : (oothers .anual de (rocedimientos N$sicos de Enfermeria Autor: .ar!a In&s -ames Qohana 7ornes /ives

INTEGRANTES DEL GRUPO: